.;:'"l
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN SA.J.'!KSI ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA
�-f� ·..
'-;�-·�_;;;.;;,_ ��
1/i:::r\TC.��: <:=iJ .:.'\G;,\ .
:��001\�S:.L,
?.�?J3�:��
LAPORAN REALI SASI ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 20xx Kementerian NegarajLembaga Unit Organisasi
No Urut
1 XX
Kode dan Nama Program
2 (3)
XXX (4)
..... .............. (1) .................... (2) .
Pagu Anggaran
I
Realisasi Anggaran
(audited)
(miliar rupiah)
Rincian Sisa Anggaran
Sisa Anggaran.
SAYD
I
.
I
4
5 (3-4)
6
7
8
999,99(5)
999,99(6 )
999,99(7)
999,99 (8)
999,99 (9)
999,99 (10)
I
999,99
999,99
999,99
I
999,99
I
999,99
I
Penjelasan*l
SAYTD
3
I
Jumlah
Bukan Hasil. Optimalisasi
Hasil Optimalisasi
I
9 'T"
(11)
999,99
Bukti-bukti pengeluaran Laporan Realisasi Anggaran Belanja tersebut di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
............... , .......................... 20xx Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku Penanggung jawab Program (12) ttd xxxxxx
NI P/NRP
(13) (14)
�w '
MEt,fll:llii<EU/\NGAN nEPUI.iLII< INDONESIA
-2PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN REALISASI ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 20xx URAIAN
NO (1)
Diisi clengan nama clan kocle kementerian negarajlembaga.
(2)
Diisi clengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarajlembaga.
(3)
Diisi clengan nomor urut.
(4)
Diisi clengan kocle clan nama program.
(5)
Diisi dengan pagu anggaran kementerian negarajlembaga yang clitetapkan clalam Anggaran Penclapatan clan Belanja Negara (APBN) tahun anggaran sebelumnya (apabila terclapat pagu APBN-Perubahan, maka pagu yang digunakan adalah pagu APBN- Perubahan).
(6)
Diisi clengan realisasi anggaran (audited) tahun anggaran sebelumnya yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan (BPK).
(7)
Diisi clengan sisa anggaran berupa selisih antara pagu anggaran (kolom 3) dengan realisasi anggaran (audited) (kolom 4) tahun anggaran sebelumnya.
(8)
Diisi clengan sisa anggaran yang berasal clari Hasil Optimalisasi yang belum digunakan pacla tahun anggaran sebelumnya, dengan ketentuan sebagai berikut:
(9)
a.
Hasil Optim.alisasi berasal clari paket-paket pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah clicapai (bukan berasal clari paket-paket pekerjaan swakelola);
b.
Sumber dana Hasil Optimalisasi berasal clari rupiah murn1 (bukan berasal dari Penerin1aan Negara Bukan Pajak/HibahjPinjamanjBadan Layanan Umum (BLU), Surat Berharga Syariah Negara/ Project Based Sulculc (SBSN/PBS) clan Rupiah Murni Penclamping); clan
c.
Harus clilengkapi clengan Ikhtisar Kontrak Hasil Optimalisasi tahun anggaran sebelumnya sumber dana rupiah murni.
Diisi clengan sisa anggaran bukan clari 1-Iasil Optimalisasi, yang berasal clari Sis a Anggaran Yang Dapat Dipertangungjawabkan (SAYD) pada tahun anggaran sebelumnya.
( 10) Diisi clengan sisa anggaran bukan dari 1-Iasil Optimalisasi, yang berasal clari Sisa Anggaran Yang Ticlak Dapat Dipertangungjawabkan (SAYTD) pada tahun anggaran sebelumnya.
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-3NO
URAIAN
(11) Diisi clengan penjelasan berupa uraian clan rincian nilai atas Sisa Anggaran Yang Dapat Dipertanggungawabkan (SAYD), clan clapat clitambahkan pacla halaman tersencliri apabila kolom ini ticlak mencukupi. Contoh: Bukan 1-Iasil Optimalisasi yang clapat clipertanggungjawabkan sebesar Rp338.93 miliar, yang terdiri clari, antara lain:
(SAYD)
a. sisa anggaran belanja pegawai sebesar Rp263.29 miliar; b. sisa anggaran belanja operasional kantor sebesar Rp23.35 miliar; c.
sisa pagu anggaran PHLN sebesar Rp15.05 miliar; clan
d. sisa anggaran belanja kegiatan swakelola sebesar Rp37. 24 miliar. (12) Diisi dengan nama jabatan Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur JenderaliKepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program. (13) Diisi clengan nanl.a pejabat Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur Jencleral/Kepala BaclanjPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program. (14) Diisi dengan Nomor Incluk PegawaiiNomor Register Pegawai pejabat Sekretaris Jencleral I Sekretaris UtamaiDirektur Jencleral I Kepala Badan I Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttcl.
MUHAMAD CHATIB BASRI
·..
: ·
·fJ ::. LAMPIRAN II PERATURAN MENTERl KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 158/PMK.02/20 14 TENTANG TATA CARA PEMBERlAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN SANKSI ATAS PELAKSANAAN ANGGARAN BELANJA KEMENTERlAN NEGARA/ LEMBAGA
�";��� �•.•�·,;:;.:c.tJ.;..';_·
1/.:=NTE::Z: ::\=?�!t:� .._:
·<:::L.�.t;s.�.\ J\DC-\::2:,:..,
IKHTISAR KONTRAK HASIL OPTIMALISASI TAHUN ANGGARAN 20xx SUMBER DANA RUPIAH MURNI ............... .. . . ( 1) (2)
Kernenterian Negara/Lembaga Unit Organisasi
.
.
"
.
(miliar rupiah) -
No. Urut
1 X (3)
Tgl. dan No. DIPA
I
2 xxxx
(4)
Kode dan Nama Program
Pagu Kontrak (DIPA)
3
4
xxxx
(5)
999,99 (6)
Kontrak Nilai Kontrak
I
5
I
Tgl. dan No. Kontrak
6
999,99 ( 7 )
Sisa Pagu Kontrak (DIPA)
Penje1asan
7 =A-5
8
I
xxxxx (8)
999,99 (9)
xxxxxx
(10)
I
Jumlah
Dokumen kontrak dan bukti-bukti pengeluaran anggaran atas pelaksanaan kontrak tersebut di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
............... , .......................... 20xx Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Direktur JenderaljKepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku Penanggung jawab Program ( 1 1) ttd xxxxxx:xxxxxx
NIP/NRP
( 12) (13)
P_f/;v
MENTE!lii
-2PETUNJUK PENGISIAN IKHTISAR KONTRAK 1-IASIL OPTIMALISASI TAHUN ANGGARAN 20xx SUMBER DANA RUPIAH MURNI URAIAN
NO (1)
Diisi dengan nama dan kocle kementerian negarajlembaga.
(2)
Diisi dengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negara/lembaga.
(3)
Diisi clengan nomor urut.
(4)
Diisi clengan tanggal clan nomor Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) tahun anggaran sebelumnya.
(5)
Diisi clengan kode dan nama program.
(6)
Diisi clengan alokasi pagu paket pekerjaan kontrakual clari suatu kegiatan pada program terkait, yang terclapat clalam DIPA tahun anggaran sebelumnya.
(7 )
Diisi dengan nilai kontrak pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah tercapai.
(8)
Diisi clengan tanggal clan nomor kontrak pekerjaan kontraktual clari suatu kegiatan yang target sasarannya telah tercapai.
(9)
Diisi clengan hasil lebih atau sisa pagu kontrak yang tercantum dalam DIPA tahun anggaran sebelumnya, yang diperoleh dari selisih pagu kontrak clalam DIPA (kolom 4) dengan nilai kontrak pekerjaan kontraktual (kolom 5) dari suatu kegiatan yang target sasarannya telah clicapai.
(10) Diisi clengan penjelasan atas hasil lebih atau SISa pagu kontrak yang tercantum clalam DIPA tahun anggaran sebelumnya yang cliperoleh pada kolom 7 (kolom 4 kolom 5) -
C01itoh: Kolom 7 Sisa pagu kontrak DIPA Rp 100,00 miliar, maka pacla Kolom 8 penjelasan cliisi clengan Hasil Optimalisasi belum cligunakan pacla tahun anggaran sebelumnya atau Hasil Optimalisasi telah cligunakan pacla tahun anggaran sebelumnya. (11) Diisi clengan nama jabatan Sekretaris Jencleral/Sekretaris Utama/Direktur Jenderal/Kepala Baclan/Pejabat Eselon I s elaku Penanggung jawab Program.
MENTER! KEUANGAN P,EPUBLIK INDONESIA
-3NO
URAIAN
(12) Diisi dengan nama pejabat Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utama/Direktur Eselon I selaku Penanggung jawab JenderaljKepala BadanjPejabat Program. (13) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai/Nomor Register Pegawai pejabat Sekretaris Jenderalj Sekretaris Utama/Direktur Jenderalj Kepala Badanj Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BA SRI
.;.�-:�
LAMPIRA...N III PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESLA. NOMOR 158/PMK.02/2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PENGHARGAAN DAN PENGENAAN BELANJA ANGGARAN PELAKSANAAN ATAS SANKSI KEMENTERIAN NEGARI\/ LEMBAGA
��,lJTI \
-::.
'�,�K"';.c,.o.\.;;.:�
!\��t\"";EF:1
<=L:-�·--.��G.L..:<
K:=.?L.:3�:� .\DO���S)-.
LAPORAN CAPAIAN KINERJA PENGANGGARAN TAHUN ANGGARAN 20xx Kementerian NegarajLembaga
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Persentase Penyerapan Anggaran
No. Urut
Kode dan Nama Unit Eselon I
1
2
3
XXX (3)
XXX (4)
XX
(2)
( 1)
Persentase Realisasi Capaian Output
(audited}
I
I
4
Capaian Kinerja Penganggaran
Opini BPK-
I
5
Terpenuhi/Tidak Terpenuhi (7)
XXX (6)
XXX (5)
6
I
---
-
Bukti capaian kinerja tersebut di atas disimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
20xx Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/Direktur Jenderal/Kepala Badan/Pejabat Eselon I Selaku Penanggung jawab Program (8) . . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ttd xxxxxx
NIP/NRP
(9) (10)
?/f&J
MEf\JTEilii<EUAf\JGJ\f\J rlE:T'UFILII< lf\JDOf\JESIA
-2PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN CAPAIAN KINERJA PENGANGGARAN TAHUN ANGGARAN 20xx URAIAN
NO
( 1)
Diisi clengarr nama clan kocle kementerian negarallembaga.
(2)
Diisi clengan nomor urut.
(3)
Diisi clengan nama clan kocle unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarallembaga.
(4)
Diisi clengan persentase penyerapan anggaran yang telah eli audit BPK pacla unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pada kementerian negarallembaga apabila clibanclingkan clengan pagu APBN (apabila terclapat APBN- Perubahan, pagu yang cligunakan aclalah pagu APBN- Perubahan).
(5)
Diisi dengan persentase realisasi capaian output unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pacla kementerian negarallembaga yang tercantum pada aplikasi evaluasi kinerja penganggaran.
(6)
Diisi clengan opini Baclan Pemeriksa Keuangan atas laporan keuangan unit eselon I atau unit lain setingkat eselon I pada kementerian negarallembaga.
(7)
Diisi clengan melingkari "Terpenuhi" apabila: a.
persentase penyerapan anggaran paling seclikit 95% (sembilan puluh lima persen);
b. persentase realisasi capaian output paling sedikit 95% (sembilan puluh lima persen); clan c.
laporan keuangan kementerian negarallembaga berpredikat Wa.Jar tanpa pengecualian.
Apabila salah satu persyaratan tersebut ticlak tercapai, lingkari "Tidak Terpenuhi".
(8)
Diisi clengan nama jabatan Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur Jencleral I Kepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
(9)
Diisi clengan nama pejabat Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur Jencleral I Kepala BaclaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-3-
NO
URAIAN
(10)
Diisi dengan Non1or Induk PegawaiiNomor Register Pegawai pejabat Utama I Direktur Jenderal I Kepala JenderallSekretaris Sekretaris BadaniPejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KIWANGAN REPUBLIK INDONESIA
158/PMK.02/2014
NOMOR TENTANG
TATA CAI
ATAS
PELAKSANAAN
ANGGARAN
BELANJA
KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA
lv1ENTEFlii<EUANGAN nET'UL1LII< INDOI'JESIA
LOGO (1) KEMENTERIAN NEGARA I LEMBAGA (2) UNIT ESELON I . . . (3) Alamat . . . . . . . . . . (4) .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. _.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
}
.
.
.
KOP kementerian negaral lembaga
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : . . (6) (5) Tanggal.. . . .
.
.
.
.
.
.
.
Kocle clan Nama Unit Organisasi Kocle clan Nama Program
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
:
.
.
.
.
.
.
.
.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . .. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. .
.
.
.
.
.
.
.
.
(7) (8)
Dalam rangka pemberian penghargaan clan pengenaan sanksi atas pelaksanaan anggaran belanja kementerian negarallembaga Tahun Anggaran 20xx pacla Tahun Anggaran 20xx yang tercakup clalam kocle clan nomenklatur tersebut eli atas, yang bertancla tangan eli bawah ini Sekretaris JenclerallSekretaris UtamaiDirektur JencleraliKepala BaclaniPejabat Eselon I*) selaku Penanggung jawab Program pacla kem.enterian negarallembaga .. . . . (9) clengan ini menyatakan bahwa: .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
1. laporan realisasi anggaran belanja Tahun Anggaran 20xx telah sesuai clengan yang tercantum clalam laporan keuangan yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan,
2. ikhtisar kontrak Hasil Optimalisasi Tahun Anggaran 20xx sumber dana rupiah murni telah sesuai clengan clokumen kontrak clan bukti-bukti pengeluaran anggaran atas pelaksanaan pekerjaan kontraktual yang sasarannya telah clicapai, 3. persentase penyerapan anggaran Tahun Anggaran 20xx sebesar ............. persen (10) clihitung clari realisasi anggaran yang tercantum eli laporan Keuangan yang telah cliauclit oleh Baclan Pemeriksa Keuangan clibanclingkan clengan pagu Anggaran Penclapatan dan Belanja Negara (APBN) I APBN-Perubahan ) tahun anggaran 20xx, ......................... ( 1 1) ·k
4. persentase realisasi capaian output Tahun Anggaran 20xx mencapai .......... persen (12); clan
.
5. opm1 BPK atas audit Laporan Keuangan KementerianiLembaga Tahun Anggaran 20xx berpreclikat . . (13) .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Seluruh clokumen tersebut eli atas clisimpan oleh Penanggung jawab Program untuk kelengkapan aclministrasi clan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini clibuat clengan sebenarnya. *) coret salah satu
............. , .................... 20xx Sekretaris JencleraliSekretaris Utamal Direktur Jencleral I Kepala Badan I Pejabat Eselon I Selaku Penanggung jawab Program ( 14) ·
ttcl
.. . . NIP INRP .. . . . .
.
.
.
.
.
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
. . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
( 15)
. . (16) .
MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
-2PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK URAIAN
NO (1)
Diisi dengan logo kementerian negarallembaga.
(2)
Diisi dengan uraian nama kementerian negarallembaga.
(3)
Diisi clengan uraian nama unit eselon I.
(4)
Diisi dengan alamat kementerian negarallembaga atau unit eselon I.
(5)
Diisi clengan nomor surat.
(6)
Diisi clengan tanggal.
(7)
Diisi clengan kocle clan nama unit organisasi.
(8)
Diisi dengan kode clan nama program.
(9)
Diisi dengan uraian nama kementerian negarallembaga.
( 10)
Diisi
clengan
persentase
penyerapan
anggaran
pacla
kementerian
negarajlembaga. (11)
Apabila
terclapat
APBN-Perubahan,
pagu
yang
digunakan
adalah
pagu
APBN-Perubah an. (12)
Diisi
clengan
persentase
realiasasi
capman
output
pacla
kementerian
negarallembaga. (13)
(14)
Diisi dengan opini Baclan Pemeriksa Keuangan atas laporan keuangan pacla kementerian negara/ lembaga. Diisi dengan nama jabatan Sekretaris JencleraliSekretaris UtamaiDirektur Jenderal I Kepala
BaclaniPejabat
Eselon
I
selaku
Penanggung
jawab
Program. (15)
Diisi clengan nama pejabat Sekretaris JenderaliSekretaris UtamaiDirektur
J encleral IKepala
BaclaniPejabat
Eselon
I
selaku
Penanggung
jawab
Program. {16)
Diisi clengan Nomor Induk PegawaiiNomor Register Pegawai pejabat Sekretaris Jenderall Sekretaris UtamaiDirektur JenderaliKepala Badanl Pejabat Eselon I selaku Penanggung jawab Program.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
MUHAMAD CHATIB BASRI
