Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen multiple sclerose

Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen multiple sclerose

Astrid Slettenaar Monique Booij Lisette Trommelen-Verharen Tiny Kempkens Kitty Harrison Klaas Arts Annette Baars onder redactie van Leo Visser

inhoud

Alle rechten voorbehouden De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enig andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de Stichting Verpleegkundig Specialisten MS. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail uitsluitend aanvragen bij de Stichting Verpleegkundig Specialisten MS (VSMS). De Stichting VSMS ervaart geen aansprakelijkheid voor mogelijke onvolkomenheden in de richtlijn. Elke hulpverlener blijft zelf verantwoordelijk voor zijn of haar beroepsuitoefening. De richtlijn is samengesteld op basis van de stand van de wetenschap op het moment van publicatie. Gewijzigde wetenschappelijke inzichten worden meegenomen in de revisie van de richtlijn (raadpleeg hiervoor www.vs-ms.nl). © 2015, Stichting Verpleegkundig Specialisten MS Lelfert 8, 6102 AM Echt [email protected]

inhoud

Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen multiple sclerose

Initiatief De Stichting Verpleegkundig Specialisten MS (SVSMS), de Landelijke Vereniging MSverpleegkundigen (LVMSV) en de MS-werkgroep als onderdeel van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie hebben in 2014 met het project ‘de MS-RICHTLIJN THERAPIETROUW’ als doelstelling de bereikte consensus uit het ‘MS-Delphi-project’ vast te leggen in een richtlijn en deze te implementeren in de werkwijze van de MSverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en neurologen.

Organisatie De organisatie is in handen van de Stichting Verpleegkundig Specialisten MS die inhoudelijk en financieel eindverantwoordelijk is voor de vormgeving en implementatie van de Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen bij multiple sclerose.

Betrokken personen, organisaties, verenigingen, instanties en stichtingen • Bayer Healthcare • Biogen Idec • Landelijke Vereniging MS-verpleegkundigen • Merck Serono • MS-vereniging Nederland • Nationaal MS Fonds • Nederlandse Vereniging voor Neurologie; een afvaardiging van hun MS-werkgroep • Psychologen • Stichting Verpleegkundig Specialisten MS • Teva Nederland • Ariez BV uitgeverij

3

inhoud

Financiering Door middel van multisponsoring van de vier farmaceutische bedrijven Bayer Healthcare, Biogen Idec, Merck Serono en Teva Nederland met eerstelijns injectiebehandelingen en Ariez BV.

Stichting Verpleegkundig Specialisten MS Voorzitter: Astrid Slettenaar ([email protected]) Penningmeester en 2de secretaris: Monique Booij ([email protected]) Secretaris en 2de penningmeester: Tiny Kempkens ([email protected]) Bestuurslid: Lisette Trommelen ([email protected])

4

inhoud

2015 - Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen multiple sclerose

Inhoudsopgave Samenstelling werkgroep

8

Klankbordgroep (meeleesgroep)

9

Algemene inleiding

13

Therapietrouw bij MS 14 Probleemstelling en doelstelling 14 Doelgroep 15 Knelpuntenanalyse 15 Uitgangsstellingen 15 Methodiek 16 Wetenschappelijke bewijsvoering 16 Indeling van de onderbouwing naar 18 mate van bewijskracht Totstandkoming van de aanbevelingen 18 Patiëntenperspectief 18 Implementatie en evaluatie 18 Juridische betekenis van de richtlijn 19 Herziening 20 Literatuurlijst 20 Hoofdstuk 1 Therapietrouw

23

Inleiding 23 Definitie van therapietrouw 23 Stellingen 24 Literatuurselectie 24 Therapietrouw 25 Therapietrouw in cijfers 25 Risicofactoren 25

5

Impact van therapietrouw 27 Screening van therapietrouw 28 Therapietrouw verbeteren 29 MS-zorg multidisciplinair 29 Studies uitgevoerd door fabrikanten 30 Therapietrouw bij kinderen en 30 adolescenten Conclusie op niveau van bewijs 31 Aanbevelingen 33 Literatuurlijst 34 Hoofdstuk 2 Griepachtige verschijnselen

39

Inleiding 39 Literatuurselectie 40 Uitwerking onderwerp 41 Conclusie op niveau van bewijs 45 Aanbevelingen 47 Literatuurlijst 48 Hoofdstuk 3 Injectieplaatsreacties

53

Inleiding 53 Uitwerking onderwerp 53 Literatuurselectie 54 Injectieplaatsreacties 54 Lipoatrofie 57 Onmiddellijke post-prikreactie 58 Conclusie op niveau van bewijs 58 Overweging 59 Aanbevelingen 60 Literatuurlijst 61 Hoofdstuk 4 Vermoeidheid

65

Inleiding 65 Literatuurselectie 66 Vermoeidheid 67 Conclusie op niveau van bewijs 77

6

inhoud

Overweging 80 Aanbevelingen 80 Literatuurlijst 81 Hoofdstuk 5 Depressie

87

Inleiding 87 Literatuurselectie 88 Depressie 88 Conclusie op niveau van bewijs 95 Aanbevelingen 98 Literatuurlijst 98 Hoofdstuk 6 Angst

103

Inleiding 103 Literatuurselectie 104 Angststoornissen 104 Injectiegerelateerde angst 105 Conclusie op niveau van bewijs 107 Aanbevelingen 109 Literatuurlijst 109 Hoofdstuk 7 Cognitie

113

Inleiding 113 Stellingen 113 Literatuurselectie 114 Cognitieve stoornissen 114 Cognitie en therapietrouw 114 Screening van cognitieve stoornissen 115 Cognitie en kwaliteit van leven 116 Conclusie op niveau van bewijs 116 Overweging 117 Aanbevelingen 118 Literatuurlijst 118 Overige Referenties 121 Handige adressen 126 7

inhoud

Samenstelling werkgroep Werkgroepleden Voorzitter: Annette Baars, master neurorevalidatie, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Financiën: Mirna den Exter, accountant Taxxellent Schrijvers en tevens leden Monique Booij, verpleegkundig specialist, Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout Kitty Harrison, verpleegkundig specialist, Tergooi, Blaricum Tiny Kempkens, verpleegkundig specialist, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Astrid Slettenaar, verpleegkundig specialist, Medisch Spectrum Twente, Enschede Lisette Trommelen, verpleegkundig specialist, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg

Schrijvers van de verschillende onderwerpen Therapietrouw Kitty Harrison Griepachtige verschijnselen Tiny Kempkens Injectieplaatsreacties Monique Booij Vermoeidheid Lisette Trommelen Depressie Astrid Slettenaar, Klaas Arts en Lisette Trommelen Angst Astrid Slettenaar en Klaas Arts Cognitie Kitty Harrison

Werkwijze werkgroep De onderwerpen die het meest van invloed zijn op therapietrouw zijn verdeeld over de leden. De voorzitter zorgde voor de coördinatie en onderlinge afstemming en hield het tijdspad in de gaten.

8

S A M E N S T E L L IN G WERKGROEP

inhoud


Klankbordgroep Farmacie Biogen Idec, Evelyn Wiglema Bayer Healthcare, Sean de Jong Merck Serono, Gert de Voer TEVA Nederland, Diana Neele

Neurologen Klaas Arts, Winkler Kliniek, Pro Persona Wolfheze Martijn Beenakker, Medisch Centrum Leeuwarden Erwin Hoogervorst, Antonius Ziekenhuis, Utrecht Nynke Kalkers, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Marieke van der Meer, Ziekenhuis Amstelland, Amstelveen Jik Nihom, Medisch Spectrum Twente, Enschede Leo Visser, St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Psychologen Yvonne Bol, GZ-psycholoog, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Floris Kuipéri, klinisch psycholoog, Geldersche Vallei, Ede

MS-verpleegkundigen Hester Bongenaar, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Martine Meeuwesen, Amphia Ziekenhuis, Breda/Oosterhout Ingrid Mevissen-Smeets, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen Bertine Timmermans, Orbis Medisch Centrum, Sittard-Geleen

9

K L A N K B OR D GR OEP

inhoud

Verpleegkundige specialisten MS Regi Bockhorni da Silva, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Lies Braam, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Ans Tordoir, St. Maartenskliniek, Nijmegen

Patiëntenvereniging MS-vereniging Nederland, Jacqueline Solleveld

Stichting Nationaal MS Fonds, Astrid Hussaarts

10

K L A N K B OR D GR OEP

inhoud

Algemene inleiding

inhoud

ALGEMENE INLEIDING

inhoud


Algemene inleiding Multiple sclerose (MS) is een chronische, progressieve aandoening van het centrale zenuwstelsel en is de meest voorkomende invaliderende neurologische ziekte bij jongvolwassenen in de westerse wereld.1 Het treft vooral jonge mensen tussen 20 en 50 jaar en de prevalentie is tweeënhalf keer groter bij vrouwen dan bij mannen.2 In ons land zijn naar schatting 17.000 mensen die aan deze aandoening lijden en ieder jaar komen daar ongeveer 350 mensen bij.3 Bij slechts één episode van klachten of verschijnselen verdacht voor MS wordt gesproken van een clinically isolated syndrome (CIS). Volgens de gereviseerde McDonaldcriteria 2010 mag men na twee objectiveerbare (klinische) aanvallen spreken van MS, mits deze twee aanvallen een verschillende klinische uiting hebben of er anderszins – na MRI – bewijs is voor twee lokalisaties.2 Als gevolg van de ziekte treden er toenemende lichamelijke en cognitieve beperkingen op.1 Vermoeidheid is waarschijnlijk de meest voorkomende klacht, maar deze patiëntengroep heeft ook vaak te kampen met cognitieve stoornissen. Daarnaast heeft ongeveer 50% van de mensen met MS regelmatig een sombere stemming of een periode hiervan.2 Genezing van MS is tot op heden niet mogelijk, zodat medicamenteuze behandeling beperkt is tot vermindering van de relapsfrequentie, versnelling van het herstel van relapsen en symptoombehandeling.2 In Nederland zijn vier injectiebehandelingen geregistreerd in de eerstelijns injectietherapie voor mensen met MS; • Avonex® (interferon-bèta 1a, 30 μg 1 x per week i.m.) • Rebif® (interferon-bèta 1a, 22 of 44 μg 3 x per week s.c.) • Betaferon® (interferon-bèta 1b, 250 μg/ml om de dag s.c.) • Copaxone® (glatirameer acetaat, 20 mg/ml 1 x daags s.c.) Andere doseringen zijn in Nederland nog niet goedgekeurd of worden nog niet vergoed.

13

A L GE ME N E IN L E IDING

inhoud

Binnen de geïntegreerde multidisciplinaire zorg van mensen met MS ligt een belangrijke rol voor de verpleegkundige. Zij of hij richt zich op de care-aspecten van optimale zorg.2 Daarnaast is de rol van de verpleegkundige van groot belang bij het begeleiden bij het opstarten van eerstelijns injectietherapiebehandelingen en de vervolgmonitoring ten aanzien van therapietrouw.4,5 In Nederland zijn 120 verpleegkundigen gespecialiseerd in MS en 15 verpleegkundig specialisten met aandachtsgebied MS werkzaam. In deze richtlijn wordt de verpleegkundige met zij weergegeven.

Therapietrouw bij MS Medicatie vergeten of bewust niet innemen komt vaak voor, ook bij mensen met MS. Dit heeft te maken met compliance (therapietrouw). Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 70% van de patiënten een behandeling niet trouw blijft om diverse redenen.6 Er zijn dus verschillende factoren van invloed op therapietrouw. Het verloop van de ziekte is ondanks een behandeling erg onzeker. Dat maakt het erg moeilijk om de mensen met MS ervan te overtuigen dat therapietrouw belangrijk blijft.7 Daarnaast zijn er verschillen in de voorlichting en de adviezen die verpleegkundigen aan patiënten verstrekken inzake het monitoren van de bijwerkingen. Het gevolg is dat patiënten onvolledige en/of onjuiste informatie en verpleegkundige adviezen ontvangen en de mogelijkheid bestaat dat patiënten vroegtijdig met de eerstelijnsbehandeling stoppen.8 In 2013 heeft het MS-Delphi-project plaatsgevonden. Met behulp van MS-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten is in verschillende ronden op systematische wijze inzicht verkregen in therapietrouw in relatie tot injectieplaatsreacties, griepachtige verschijnselen, vermoeidheid, depressie, angst en cognitie. De resultaten, conclusie en aanbevelingen worden uitgewerkt in deze richtlijn en er zal vervolgens een implementatie van de richtlijn plaatsvinden.

Probleemstelling en doelstelling De therapietrouw bij het gebruik van eerstelijnstherapie door middel van injectietherapie bij mensen met MS is niet zo hoog, de voorlichting en de adviezen van verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en neurologen zijn niet eenduidig en regelmatig stoppen patiënten vroegtijdig met de behandeling.4

14


inhoud


De bedoeling van deze richtlijn is het ondersteunen van zorgverleners bij het realiseren van een uniforme werkwijze wat betreft het omgaan met therapietrouw bij mensen met MS die eerstelijns injectietherapie volgen.

Doelgroep De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners met voorschrijfbevoegdheid of die betrokken zijn bij de begeleiding van mensen met MS die worden behandeld met een eerstelijns injectietherapie.

Knelpuntenanalyse Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2012 een werkgroep samengesteld bestaande uit verpleegkundig specialisten MS (zie Samenstelling werkgroep en Klankbordgroep). Tijdens een bijeenkomst op 23 april 2013 heeft er een uitgebreide knelpuntenanalyse plaatsgevonden. De werkgroep heeft uit de knelpunten een selectie gemaakt. Er is vanuit de literatuur gekeken welke onderwerpen de meeste invloed hebben op therapietrouw bij het gebruik van eerstelijns injectiebehandelingen. Deze onderwerpen zijn:

• Griepachtige verschijnselen • Injectieplaatsreacties • Vermoeidheid • Depressie • Angststoornissen/angst voor injecties • Cognitiebeperkingen Uitgangsstellingen Binnen de gekozen onderwerpen werden uitgangsstellingen geformuleerd. Deze stellingen zijn terug te vinden in de afzonderlijke hoofdstukken. Om consensus te bereiken over de uitgangsstellingen, zijn deze voorgelegd aan een groep van 25 verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten met aandachtsgebied MS. Door middel van de digitale Delphi-methode is over deze stellingen consensus bereikt.

15


inhoud

Methodiek De algemeen geaccepteerde methodiek voor richtlijnontwikkeling is Evidence Based Richtlijnen Ontwikkeling (EBRO). Deze methode wordt gevolgd bij de ontwikkeling van de richtlijn. EBRO is een methode in richtlijnontwikkeling die de hoogste graad van bewijs toekent aan systematische reviews waarin afzonderlijke onderzoeken worden samengevat volgens een gestructureerde methode. Meestal zijn er niet voor alle uitgangsvragen waarop de richtlijn antwoord geeft hoge niveaus van bewijs beschikbaar. De afweging voor de uiteindelijke aanbeveling wordt echter expliciet gemaakt op basis van een systematische samenvatting van de beschikbare kennis, van zowel wetenschappelijke studies als klinische expertise en voorkeuren van de patiënt (www.zonmw.nl/nl/themas/thema-detail/richtlijnontwikkeling/ontwikkeling-richtlijnenen-standaarden).

Wetenschappelijke bewijsvoering De aanbevelingen in deze richtlijn zijn gebaseerd op resultaten uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door systematische zoekacties in de Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR, via Wiley Inter Science), Medline en Embase (beiden via OvidSP) en in CINAHL (via Ebscohost). Zoekacties vonden plaats in 2014. Om recente kennis te verwerken is in de richtlijn met name gebruik gemaakt van literatuur na het jaar 2000. Voor het jaar 2000 is er weinig wetenschappelijk bewijs gepubliceerd over therapietrouw bij eerstelijnsmiddelen, aangezien de registratiestudies toen nog liepen. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands en Engels. Voor de patiëntenpopulatie werden de MeSH (Medical Subject Heading)-termen ‘multiple sclerosis’, ‘multiple sclerosis, relapsing-remitting’ gebruikt, aangevuld met de woorden ‘multiple’ of ‘disseminated’ naast ‘sclerosis’ in titel of samenvatting. Daarnaast is er gezocht op: adherence, compliance, cognition, flu-like symptoms, depression, (injection) anxiety, injection site reaction en fatigue. Belangrijke selectiecriteria waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomized controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT’s). Waren deze niet voorhanden, dan werd verder gezocht naar vergelijkend cohortonderzoek, vergelijkende patiënt-controlestudies of niet-vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd beoordeeld aan de hand van evidence-based-richtlijnontwikkeling (EBRO)-beoordelingsformulieren.

16


inhoud


Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies. Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose*

A1

Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2

Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

B

Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

Niet-vergelijkend onderzoek

D

Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde studies niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

17


inhoud

Op basis van vooraf opgestelde criteria zijn de ‘methodologisch beste’ artikelen geïncludeerd. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar niveau van bewijs. Daarbij is de indeling gebruikt die is weergegeven in Tabel 1, pagina 15: de mate van bewijskracht, het niveau van bewijs en de geselecteerde literatuur in de tekst.

Indeling van de onderbouwing naar mate van bewijskracht De beschrijving en beoordeling van de artikelen staan in de teksten onder het kopje Samenvatting van de literatuur. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een Conclusie, waarbij het niveau van bewijskracht van het meest relevante bewijs is weergegeven (zie Tabel 2).

Totstandkoming van de aanbevelingen Voor een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijke bewijs, andere aspecten van belang, zoals patiëntvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten. Deze aspecten worden besproken na de Conclusie in de Overige overwegingen. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsmogelijkheden. De aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het bijbehorend format heeft als doel ruimte te bieden voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en het bevorderen van de duidelijkheid voor de gebruiker van de richtlijn.

Patiëntenperspectief De concept-richtlijn is voorgelegd aan de patiëntenvereniging, de Multiple Sclerose Vereniging Nederland en de Stichting Nationaal MS Fonds.

Implementatie en evaluatie Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met de implementatie en de

18


inhoud


Tabel 2. Niveau van bewijskracht van de conclusie. Conclusie gebaseerd op 1

Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2

2

Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

3

Eén onderzoek van niveau B of C

4

Mening van deskundigen

uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder relevante beroepsgroepen en organisaties. De implementatie van deze richtlijn valt samen met het gebruik van eerstelijnstherapie in de vorm van tabletten. Mensen met MS krijgen meer keuzemogelijkheden en zijn niet meer aangewezen op alleen injectietherapie. Injectietherapie zal echter voorlopig blijven bestaan en daarnaast zullen er zeker mensen zijn die deze vorm van therapie blijven gebruiken. Dat maakt deze richtlijn dus zeker niet overbodig. Dit betekent dat mensen die injectietherapie krijgen en dit blijven gebruiken, een goede follow-up moeten hebben, gebaseerd op deze richtlijn. Evaluatie zal hoe dan ook belangrijk blijven.

Juridische betekenis van de richtlijn Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen aanbevelingen die zorgverleners zouden moeten gebruiken om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, moeten zorgverleners kunnen afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit wel worden beargumenteerd, gedocumenteerd en in overleg met de patiënt worden gedaan.

19


inhoud

Herziening Uiterlijk in 2018 wordt door de Stichting Verpleegkundig Specialisten MS (SVSMS) en de Landelijke Vereniging MS-verpleegkundigen (LVMSV) na raadpleging van of op advies van een andere participerende werk-/klankbordgroep bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen wanneer nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten. Het voorstel van de werkgroep is om de richtlijn in ‘dynamische vorm’ jaarlijks bij te stellen en aan te vullen indien noodzakelijk.

Literatuurlijst 1.

Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, et al. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis:

epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry 2002;59(11):1862-8.

2.

CBO, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Vereniging MS Nederland. Richtlijn multiple sclerose. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum, 2012. ISBN 978 90 368 02680.

3.

RIVM. Cijfers (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV-2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,

Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2009. Te raadplegen via www.nationaalkompas.nl>

Nationaal Kompas Volksgezondheid\Gezondheidstoestand\Ziekten en aandoeningen.

4.

Remington G, Rodriguez Y, Logan D, et al. Facilitating medication adherence in patients with multiple sclerosis.

Int J MS Care 2013;5(1):36-45.

5.

Ross AP. Strategies for optimal disease management, adherence, and outcomes in multiple sclerosis patients.

Neurology 2008;71(suppl 3):S1-2.

6.

Rheiner NW. A theoretical framework for research on client compliance with a rehabilitation program. Rehab

Nurs Res 1995;4:90-7.

7.

Caon C, Saunders C, Smrtka J, et al. Injectable disease-modifying therapy for relapsing-remitting multiple

sclerosis: a review of adherence data. J Neurosci Nurs 2010;42(5 suppl):S5-9.

8.

Baars A, Harrison K, Minis MA, et al. Therapietrouw bij mensen met MS. Tijdschr Verpleegkundigen

2012;(6):42-5.

20


inhoud

HOOFDSTUK 1

Therapietrouw

inhoud

HOOFDSTUK 1

inhoud


Therapietrouw KITTY HARRISON

Inleiding De disease modifying therapy (DMT) bij multiple sclerose (MS), die met injectietherapie wordt ingezet, is een immuunmodulerende behandeling die het ziekteproces vertraagt. De behandeling levert niet direct zichtbaar resultaat op, terwijl de patiënt wel last ondervindt van de bijwerkingen. Het vergeten van een dosering of het bewust niet innemen van medicatie is een problematiek die bij veel therapieën voorkomen, ook bij mensen met MS. Dit heeft te maken met compliance (therapietrouw). De begrippen ‘adherence’ en ‘compliance’ zijn synoniemen en betekenen: de mate waarin de patiënt zijn medicatie neemt volgens de voorgeschreven dosering én het voorgeschreven tijdsinterval. Medicatie non-adherence kan grofweg worden ingedeeld als opzettelijke en onopzettelijke non-adherence. Wanneer de patiënt de intentie heeft om de behandeling te volgen, maar niet in staat is dit te doen door beperkingen in capaciteit en/of middelen (bijvoorbeeld vergeten, slecht begrip), dan is de patiënt onbedoeld niet-therapietrouw. Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 70% van de patiënten de behandeling niet trouw blijven vanwege diverse redenen en daardoor vroegtijdig stoppen met de behandeling. Tot op heden is er geen gouden standaard beschikbaar om therapietrouw te bevorderen.

Definitie van therapietrouw Er bestaan verschillende definities van therapietrouw. De definitie van de World Health Organization (WHO) is volgens de werkgroep de meest geschikte voor gebruik in de klinische praktijken, deze luidt: ‘The extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet, and/ or executing lifestyle changes – corresponds with agreed recommendations from a health care provider’.1

23

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

Belangrijk in de definitie van de WHO is de onderkenning dat de patiënt aanpassingen doet in zijn gedrag wat betreft inname van medicatie, het volgen van een dieet en/of veranderingen in leefstijl, zodanig dat deze correspondeert met de aanbevelingen van de zorgverlener.

Stellingen De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen: • Wanneer een patiënt goed is geïnformeerd over de behandeling van MS, heeft dat een positief effect op de motivatie en de therapietrouw van deze patiënt. • Wanneer een patiënt vóór het starten van de eerstelijnsbehandeling voorlichting krijgt (met als functies informatie, instructie, educatie en begeleiding), heeft dat een positief effect op de motivatie en de therapietrouw van deze patiënt. • Elke MS-patiënt die start met een eerstelijnsbehandeling dient bij ieder contact te worden geïnformeerd over het belang van continuering van deze behandeling. • De therapietrouw wordt verhoogd als de mening van de patiënt bij de medicatie keuze wordt meegewogen. • Het is van belang om na te vragen hoe vaak een injectie is gemist in de afgelopen twee weken. • Het betrekken van de partner/mantelzorger bij de behandeling is van essentieel belang om therapietrouw te waarborgen. • Een paar gemiste injecties hebben geen effect op de effectiviteit van de be handeling. • Voor patiënten met een eerstelijnsbehandeling heeft het geen invloed op de effec tiviteit van de behandeling als ze tijdens een vakantie de therapie tijdelijk stoppen. Dit hoofdstuk behandelt het onderwerp ‘therapietrouw’ bij mensen met MS die een immuunmodulerende therapie door middel van injecties gebruiken. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar therapietrouw bij mensen met MS, waaronder de risicofactoren, de impact, de meetschalen die kunnen worden gebruikt en factoren die therapietrouw kunnen bevorderen. Dat is de reden waarom de MS-Delphi-ronden zijn ontwikkeld die hebben geleid tot deze richtlijn.

Literatuurselectie Search naar ‘multiple sclerose’, ‘medication’ en ‘adherence’. Alleen Engelstalige arti-

24

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


kelen zijn meegenomen in deze literatuurstudie. Daarnaast zijn er artikelen gebruikt die het thema therapietrouw binnen het sociaal-economische vlak of bij adolescenten belichten.

Therapietrouw Therapietrouw van een patiënt is essentieel voor het slagen van de behandeling. Als de patiënt zijn voorgeschreven medicatie niet of niet correct inneemt, faalt de beste therapie. Om de therapietrouw te kunnen verbeteren, moet men zich daar in de eerste plaats natuurlijk van bewust zijn. Daarnaast is het van belang te weten wat er misgaat en waarom, zodat hierop kan worden ingespeeld. Het is ook noodzakelijk de therapietrouw van de patiënt te kunnen inschatten om een correct beleid te voeren. Het verloop van MS is ondanks een behandeling erg onzeker. Dat maakt het moeilijk om patiënten ervan te overtuigen dat therapietrouw belangrijk blijft.2

Therapietrouw in cijfers Uit onderzoek blijkt dat de therapietrouw bij MS-patiënten niet zo hoog is, tussen 65 en 87%.3 Evaluaties van interferon-bèta (IFNB) en glatirameer acetaat (GA) geven aan dat ongeveer 60 tot 76% van de mensen met MS de voorgeschreven therapie volgt gedurende twee tot vijf jaar. Ter vergelijking: een therapietrouw van 62 tot 64% bij patiënten die insuline spuiten bij diabetes type 2 en 68 tot 79% bij patiënten met orale medicatie voor hartfalen.4-6 De meeste patiënten die met immuunmodulerende therapie stoppen, doen dit binnen twee jaar. In een cohortstudie met een studiepopulatie van 632 patiënten zijn in totaal 107 patiënten met immuunmodulerende therapie gestopt. Ongeveer 49% hiervan (n=52) is binnen twee jaar gestopt (zie Figuur 1, pagina 24).7

Risicofactoren Er is voldoende niveau-1 bewijs in de literatuur dat direct starten met de behandeling van immuunmodulerende therapie bij het optreden van een eerste klinische manifestatie verdacht voor de ontwikkeling van relapsing-remitting MS (RRMS) leidt tot lagere relapsfrequentie en minder ziekteprogressie gemeten met de EDSS ten opzichte van uitgestelde behandeling.8

25

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

30 Patiënten (%)

25

n=29 n=23

n=21

20 15

n=14

10

n=9 n=5

5 0

jaar 1

jaar 2

jaar 3

jaar 4

jaar 5

jaar 6

n=3

n=3

jaar 7

jaar 8

Figuur 1. Aantal en percentage van mensen met MS die elk jaar stoppen met interferon bèta of glatirameer acetaat gedurende 8 jaar follow-up (n=107).7

De ernst van de ziekteverschijnselen, polysymptomatische presentatie, de vrees van patiënt of arts voor het optreden van een recidief, afwijkingen op MRI, zoals hoge lesion load en aankleurende lesies, doen eerder besluiten tot behandeling. Angst voor bijwerkingen en toedieningswijze, geringe klinische verschijnselen, onzekerheid over het effect op de progressie en beperkte afwijkingen bij MRI-onderzoek leiden eerder tot een afwachtend beleid.9 Een goede afstemming, realistische voorlichting en het samen met de patiënt tot zijn keuze komen, leiden tot een hogere therapietrouw. Vanwege economische, klinische en sociale impact is het van belang de patiënten die in aanmerking komen voor immuunmodulerende therapie vooraf te screenen op te verwachten therapietrouw. Therapietrouw van een patiënt is essentieel voor het slagen van de behandeling. Als de patiënt zijn voorgeschreven medicatie niet of niet correct inneemt, faalt de therapie. Om de therapietrouw te kunnen verbeteren, moet men zich daar in de eerste plaats natuurlijk van bewust zijn. Daarnaast is het van belang te weten wat er misgaat en waarom, zodat hierop kan worden ingespeeld. Het is ook noodzakelijk de therapietrouw van de patiënt te kunnen inschatten om een correct beleid te voeren. Ziektegerelateerde stress, traumavermijdende copingstijl, de leeftijd bij diagnose en het opleidingsniveau moeten in acht worden genomen bij het motiveren van mensen met MS die immuunmodulerende therapie gebruiken. Deze uitdagingen starten in het begin van de ziekte en zetten zich voort tijdens de

26

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


behandeling. Uit onderzoek blijkt dat therapietrouw, ook na introductie van de oraal toegediende therapieën, waarschijnlijk een probleem blijft.10 Patiënten met MS die injectietherapie gebruiken krijgen met verscheidene barrières te maken. De belangrijkste zijn problemen met de injecties (het tijdstip, de toediening), ervaren effectiviteit en bijwerkingen. Daarnaast wordt er vaak met therapie begonnen in een vroeg stadium van de ziekte. Hierdoor kan het voor patiënten moeilijker worden zich te committeren aan een behandeling als ze de diagnose nog niet hebben verwerkt. Bovendien kunnen patiënten die geen terugval of tekenen van progressie ervaren, denken dat ze geen therapie nodig hebben. Het verloop van de ziekte is ondanks een behandeling erg onzeker. Dat maakt het erg moeilijk om patiënten te overtuigen dat therapietrouw belangrijk blijft.2 Patiënten die door hun behandelaren meer empatisch werden benaderd, zoals het bevorderen van zelfmanagement, het geven van een doel in de behandeling en het bevorderen van minder formele relaties met patiënten, hadden een hoge mate van therapietrouw. Het bespreken van specifieke wensen, aandacht voor de ‘emotionele status’ en de verwachtingen van de patiënten waren gerelateerd aan betere therapietrouw.11 Er zijn echter ook verschillen in de voorlichting en de adviezen die de MS- verpleegkundigen aan patiënten verstrekken. Het gevolg hiervan is dat patiënten onvolledige en/of onjuiste informatie en verpleegkundige adviezen ontvangen, waarbij de mogelijkheid bestaat dat patiënten vroegtijdig met de behandeling stoppen.12

Impact van therapietrouw Therapietrouw kan gevolgen hebben voor zowel patiënten (minder relapsen, minder ziekenhuisopnamen, betere kwaliteit van leven), als economische implicaties (minder kosten voor medische zorg vanwege minder ziekenhuisopnames), als sociale voordelen (minder ziektedagen op het werk, minder functieverlies).3,13 In een multicentrum observationele studie werden 2468 patiënten gevolgd in het internationale Global Adherence Project (GAP).14 Patiënten werden gedurende gemiddeld 31 maanden behandeld met ziektemodulerende therapie. Ongeveer 75% van de patiënten (n=1.923) waren therapietrouw binnen de injectietherapieën. De meest voorkomende reden van niet therapietrouw zijn is het simpel vergeten om te injecteren (50,2%). Andere injectiegerelateerde redenen (32%) waren onder andere perceptie van de werkzaamheid van de behandeling, vermoeidheid, frequentie van toediening en bijwerkingen. Mensen met een grotere therapietrouw hadden een

27

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

betere kwaliteit van leven en minder neuropsychologische problemen dan mensen die niet therapietrouw waren. Mensen met een grotere therapietrouw waren binnen een kortere tijd na hun diagnose begonnen met de behandeling. Vrouwen hadden een grotere therapietrouw dan mannen. De kosten van de behandeling van MS zijn hoog. In het klimaat van bezuinigingen en vergoeding door de verzekeraars zal steeds kritischer worden gekeken naar de economische effecten van therapietrouw. Therapietrouw werd geassocieerd met een significant lager aantal ernstige relapses en lagere totale kosten voor gezondheidszorg gedurende meer dan twee jaar.15

Screening van therapietrouw In een overzichtsartikel van het New England Journal of Medicine worden twee methodes beschreven om therapietrouw te meten.16 1. De directe methode baseert zich op de objectieve meting van het medicijn of zijn metaboliet in het bloed. Deze methode is het meest betrouwbaar. 2. De indirecte methode maakt gebruik van vragenlijsten, het tellen van pillen, patiëntendagboeken, het meten van klinische parameters en zelfreporting. Dit zijn de meest gebruikelijke en toegankelijke methoden. Deze indirecte methoden zijn echter minder nauwkeurig; patiënten overdrijven hun therapietrouw vaak bij het invullen van de vragenlijsten vanwege sociaal wenselijk oogpunt.17 De meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan bij patiënten is ‘het stellen van open vragen, zonder verwijtende ondertoon’.18 Een veelgebruikte gevalideerde vragenlijst om therapietrouw te voorspellen is de Morisky Medication Adherence Scale (MMAS). De oorspronkelijke vragenlijst dateert uit de jaren 80 van de vorige eeuw en bestaat uit vier vragen over medicatiegebruik waarop men ja of nee kan antwoorden.19 Enkele jaren geleden werd een nieuwere versie van deze schaal ontwikkeld, bestaande uit acht vragen.20 Het is een eenvoudige vragenlijst die het effect van een interventie meet. De Engelse versie is gevalideerd, de Nederlandse echter niet. De Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire (MS-TAQ) is ontwikkeld aan de hand van een overzicht van wetenschappelijke literatuur en ervaringen van patiënten via een enquête op het forum ‘PatientsLikeMe.com’.21 De MS-TAQ bestaat uit 13 items over de belemmeringen voor therapietrouw, 10 vragen over bijwerkingen en zeven vragen over coping-stijlen die mensen met MS hanteren. Zelfrapportage die

28

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


online wordt verzameld heeft een aantal nadelen, waaronder een selectiebias en responsbias. Diagnoses die werden ingevuld door patiënten konden niet worden bevestigd door een neuroloog. Ondanks deze zwakke punten kan de MS-TAQ-schaal worden gebruikt als een objectieve lijst voor het vragen naar het naleven van de behandeling. Om methodologische beperkingen binnen het onderzoek naar therapietrouw inzichtelijk te maken is er een longitudinale studie gedaan waarin retrospectieve zelfrapportages, het gebruik van dagboeken om therapietrouw in te rapporteren en een nieuw elektronisch controleapparaat met elkaar werden vergeleken. In een periode van acht weken gebruikten de proefpersonen een medicatiedagboek en een naaldcontainer die elektronisch de tijd en datum van elke gebruikte naald rapporteerde. De patiënten rapporteerden therapietrouw aan het begin en einde van de studie, met name de gemiste doses. Alle maatregelen van therapietrouw waren sterk gecorreleerd. Patiënten rapporteerden betere therapietrouw dan werd aangegeven door medicatiedagboeken en elektronische bewaking van de gebruikte naalden. Bijna 20% van het cohort vertoonde slechte therapietrouw. De resultaten ondersteunen het gebruik een elektronische monitoring van gebruikte naalden als een effectief middel voor het meten van therapietrouw in de behandeling van MS. Daarentegen kunnen de onderzoeken waarin alleen zelfrapportage wordt gebruikt een slechte therapietrouw onderschatten.22

Therapietrouw verbeteren Korte telefonische begeleiding, met behulp van de principes van motiverende gespreksvoering, kan worden toegepast om therapietrouw te verbeteren. In gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek werden 19 mensen met MS, die werden behandeld met ziektemodulerende therapie, in drie telefonische interviews gevraagd het aantal gemiste doseringen te rapporteren. Tijdens die telefonische consulten werd herhaaldelijk het belang van behandeling en therapietrouw besproken. De controlegroep werd niet telefonisch benaderd. Deelnemers in de interventiegroep rapporteerden betere therapietrouw ten opzichte van de controlegroep. Conclusie: korte telefonische counseling is een veelbelovende methode voor het verbeteren van medicatietherapietrouw.23

MS-zorg multidisciplinair Binnen de geïntegreerde multidisciplinaire zorg van MS-patiënten ligt een belangrijke rol voor de MS-verpleegkundige. Zij richt zich op de care-aspecten van optimale zorg.8

29

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

De rol van de MS-verpleegkundige is van groot belang bij het begeleiden van het opstarten van de behandelingen en de vervolgmonitoring ten aanzien van therapietrouw.3,24 Zelfmanagement, zelfredzaamheid, ‘hoop’, het hebben van lichamelijke beperkingen en de begeleiding door behandelaren, zijn sterke voorspellers van therapietrouw.25 De laatste jaren zijn er enkele systematische reviews gepubliceerd waarin het nut van ‘begeleid zelfmanagement’ duidelijk wordt aangetoond. Dit bestaat uit een combinatie van educatie, het opstellen van een zelfmanagementplan en regelmatige controles bij de arts.26

Studies uitgevoerd door fabrikanten Ondanks vele pogingen om therapietrouw te verbeteren en het gebruik van ziektemodulerende therapie te vergemakkelijken, is het naleven van een voorgeschreven therapie nog steeds een probleem voor de langetermijnbehandeling van MS-patiënten. De verschillende farmaceuten hebben studies naar therapietrouw uitgevoerd bij hun eigen product. BiogenIdec heeft een nieuwe auto-injector op de markt gebracht.27 Deze voorgevulde injectietechniek is speciaal ontworpen om de belemmeringen voor de intramusculaire zelfinjectie te overwinnen en de technische aspecten van het injectieproces te vergemakkelijken. Hierdoor kan bij patiënten die IFNB-1a i.m. gebruiken de therapietrouw worden vergroot. De RebiSmartTM heeft de mogelijkheid de injectie, via comfortinstellingen per patiënt, te reguleren.1,28 Daarnaast wordt iedere injectie opgenomen in de doseringgeschiedenis. Het gebruik van de RebiSmartTM heeft de potentie therapietrouw te vergroten.29 Tijdens een studie met IFNB-1b s.c. toonde men aan dat het gebruik van de auto-injector tijdens de studie de sterkste voorspeller was van therapietrouw.30 Momenteel wordt in Duitsland de BETAPATH uitgevoerd. Het doel van deze studie is het evalueren van de invloed van een digitale agenda (met en zonder een herinneringsfunctie) op therapietrouw aan IFNB-1b s.c. in de dagelijkse klinische praktijk.31 Naast het gebruik van voorgevulde spuiten en het gebruik van een auto-injector brengen door de fabrikant geleverde patiëntondersteuningsprogramma’s verbetering in de naleving van s.c. glatirameer acetaattherapie.32

Therapietrouw bij kinderen en adolescenten Er zijn geen artikelen gevonden in deze categorie. Uit onderzoek bij andere chronische

30

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


ziektebeelden, zoals astma, blijkt dat ouders een grote rol spelen in de therapietrouw van hun kinderen. Het percentage van therapietrouw bij kinderen jonger dan 18 jaar ligt ongeveer op 84%.33 Veel van de jongeren hebben moeite om de injecties te integreren in hun dagelijks leven. Specifieke strategieën zijn nodig om bij jongeren therapietrouw te bespreken, onder andere realistische voorlichting aan de adolescenten en hun familie, het stimuleren van een netwerk met mentoren en positieve rolmodellen.34

Conclusie op niveau van bewijs Niveau 2

Factoren identificeren die een effect hebben op therapietrouw is de eerste stap in het verbeteren van therapietrouw van patiënten met MS. Hierdoor worden de voordelen en langetermijneffecten maximaal haalbaar. B Devonshire 201114

Niveau 2

De meest toegankelijke methode om therapietrouw na te gaan is ‘het stellen van open vragen zonder verwijtende ondertoon’. B MacLaughlin 200518

Niveau 3

De Morisky Medication Adherence Scale geeft een goede indruk van het risicoprofiel voor therapiefalen en moet standaard worden afgenomen bij iedere MS-patiënt. B Morisky 198619

Niveau 3

De MS-TAQ-schaal voorspelt een gekwantificeerd niveau van therapietrouw en kan worden gebruikt als een objectieve lijst voor discussies over het naleven van de behandeling. C Wicks 201121

31

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

Niveau 2

Korte telefonische counseling vertegenwoordigt een veelbelovend mechanisme voor het verbeteren van therapietrouw. B Turner 201423

Niveau 2

Onderzoeken waarin alleen zelfrapportage wordt gebruikt kunnen een slechte therapietrouw onderschatten. C Bruce 201022

Niveau 2

Oorzaken van onvoldoende therapietrouw zijn bijwerkingen, ervaren gebrek aan effectiviteit en depressies. B Kern 200835

Niveau 3

Zelfredzaamheid, eigenwaarde, ‘hoop’ en de mate van invaliditeit zijn voorspellers voor de mate van therapietrouw. C Fraser 200325

Niveau 3

Ziektegerelateerde stress, trauma vermijdende coping-stijl, de leeftijd bij diagnose, duur van de ziekte en het niveau van opleiding moeten in acht worden genomen bij het motiveren van mensen met MS die ziektemodulerende therapie gaan gebruiken. B Grytten 201310

Niveau 4

Het gebruik van de nieuwe auto-injector kan bij patiënten die IFNB-1a i.m. gebruiken de therapietrouw vergroten. D Philips 201127

32

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


Niveau 4

Het gebruik van de RebiSmart heeft de potentie de therapietrouw te vergroten. D Lugaresi 201329

Niveau 4

Naast het gebruik van voorgevulde spuiten en het gebruik van een auto-injector, brengen door de fabrikant geleverde patiëntondersteuningprogramma’s verbetering in de naleving van s.c. glatirameeracetaattherapie. D Jones 201232

Aanbevelingen 1. Laat in de meeste gevallen de keuze voor een ziektemodulerende therapie aan de patiënt. 2. Weeg de voordelen van vroeg starten met therapie af tegen verwerkings problematiek van de diagnose. 3. Geef realistische en eerlijke informatie over de effectiviteit en duur van de behandeling. 4. Geef realistische en eerlijke informatie over de te verwachten bijwerkingen. 5. Neem (ziektegerelateerde) stress, traumavermijdende coping-stijl, leeftijd, duur van de ziekte en het niveau van opleiding in acht bij de voorlichtingsgesprekken. 6. Maak eventueel gebruik van een screeningsinstrument zoals de Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) om therapiefalen in te schatten (de Nederlandse variant is nog niet gevalideerd). 7. De MS-TAQ-schaal kan worden gebruikt om therapietrouw te bespreken met de patiënt. 8. Bespreek de behandelingen voor de injectiegerelateerde bijwerkingen. 9. Herhaal periodiek de informatie en educatie. 10. Integreer motiverende gespreksvoering in de gesprekken over therapietrouw. 11. Bespreek de therapietrouw en stel de volgende vraag: “Hoeveel injecties heeft u de laatste maand gemist?” 12. Breng factoren die therapietrouw verminderen in kaart, zoals griepachtige

33

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

13. 14. 15. 16. 17.

verschijnselen, injectieplaatsreacties, vermoeidheid, depressie, angststoornissen/ angst voor injecties en cognitie. Onderwijs de patiënten in het aanleren van de juiste injectietechniek. Controleer regelmatig leveren nierfuncties en volledig bloedbeeld. Zorg voor een open behandelaar-patiëntrelatie. Stel de adviezen af op de persoonlijke situatie van de patiënt. Laat de patiënt regelmatig voor follow-up naar het ziekenhuis komen.

Literatuurlijst 1.

Lugaresi A. Addressing the need for increased adherence to multiple sclerosis therapy: can delivery techno-

logy enhance patient motivation? Expert Opin Drug Deliv 2009;6(9):995-1002.

2.


sclerosis: a review of adherence data. J Neurosci Nurs 2010;42(5 suppl):S5-9.

3.


Int J MS Care 2013;5(1):36-45.

4.

Haas J, Firzlaff M. Twenty‐four‐month comparison of immunomodulatory treatments – a retrospective open

label study in 308 RRMS patients treated with beta interferons or glatiramer acetate (Copaxone®). Eur J

Neurol 2005;12(6):425-31.

5.

O’Rourke KE, Hutchinson M. Stopping beta-interferon therapy in multiple sclerosis: an analysis of stopping

patterns. Mult Scler 2005;11(1):46-50.

6.

Ruggieri RM, Settipani N, Viviano L, et al. Long-term interferon-bèta treatment for multiple sclerosis. Neurol

Sci 2003;24(5):361-4.

7.

Río J, Porcel J, Téllez N, et al. Factors related with treatment adherence to interferon b and glatiramer acetate

therapy in multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11(3):306-9.

8.



9.

Visser LH, Van der Zande A. Reasons patients give to use or not to use immunomodulating agents for multiple

sclerosis. Eur J Neurol 2011;18(11):1343-9. 10.

Grytten N, Aarseth JH, Espeset K, et al. Stoppers and non‐starters of disease‐modifying treatment in multiple

sclerosis. Acta Neurol Scand 2013;127(2):133-140.

11.

Mohr DC, Goodkin DE, Masuoka L, et al. Treatment adherence and patient retention in the first year of a

phase-III clinical trial for the treatment of multiple sclerosis. Mult Scler 1999;5(3):192-7.

12. Baars A, Harrison K, Minis MA, et al. Therapietrouw bij mensen met MS. Tijdschr Verpleegkundigen 2012;6:42-5. 13.

34

Kleinman NL, Beren IA, Rajagopalan K, et al. Medication adherence with disease modifying treatments for

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud


multiple sclerosis among US employees. J Med Econ 2010;13(4):633-40.

14.

Devonshire V, Lapierre Y, Macdonell R, Ramo-Tello C, Patti F, Fontoura P, Suchet L, Hyde R, Balla I, Frohman EM,

Kieseier BC; GAP Study Group. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational study

on adherence to disease-modifying therapies in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Eur J

Neurol. 2011 Jan;18(1):69-77.

15.

Ivanova JI, Bergman RE, Birnbaum HG, et al. Impact of medication adherence to disease-modifying drugs on

severe relapse, and direct and indirect costs among employees with multiple sclerosis in the US. J Med Econ

2012;15(3):601-9. 16.

Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353(5):487-97.

17.

Zeller A, Ramseier E, Teagtmeyer A, et al. Patients’ self-reported adherence to cardiovascular medication using

electronic monitors as comparators. Hypertens Res 2008;31(11):2037-43.

18.

Maclaughlin EJ, Raehl CL, Treadway AK, et al. Assessing medication adherence in the elderly: which tools to

use in clinical practice? Drugs Aging 2005;22(3):231-55.

19.

Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication

adherence. Med Care 1986;24(1):67-74.

20.

Krousel-Wood M, Islam T, Webber LS, et al. New medication adherence scale versus pharmacy fill rates in

seniors with hypertension. Am J Manag Care 2009;15(1):59-66.

21.

Wicks P, Massagli M, Kulkarni A, et al. (2011). Use of an online community to develop patient-reported outcome

instruments: the Multiple Sclerosis Treatment Adherence Questionnaire (MS-TAQ). J Med Internet Res 2011;

13(1). 22.

Bruce JM, Hancock LM, Lynch SG. (2010). Objective adherence monitoring in multiple sclerosis: initial validation

and association with self-report. Mult Scler 2010;16(1):112-20.

23.

Turner AP, Sloan AP, Kivlahan DR, et al. Telephone counseling and home telehealth monitoring to improve

medication adherence: results of a pilot trial among individuals with multiple sclerosis. Rehabil Psychol

2014;59(2):136-46. 24.

Ross AP. Tolerability, adherence, and patient outcomes. Neurology 2008;71(suppl 3):S21-3.

25.

Fraser C, Hadjimichael O, Vollmer T. Predictors of adherence to glatiramer acetate therapy in individuals with

self-reported progressive forms of multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2003;35(3):163-70.

26.

Treadaway K, Cutter G, Salter A, et al. Factors that IFNluence adherence with disease-modifying therapy in

MS. J Neurol 2009;256(4):568-76.

27.

Phillips JT, Fox E, Grainger W, et al. (2011). An open-label, multicenter study to evaluate the safe and effective

use of the single-use autoinjector with an Avonex® prefilled syringe in multiple sclerosis subjects. BMC

Neurol 2011;11(1):126.

28.

Di Cantogno EV, Russell S, Snow T. Understanding and meeting injection device needs in multiple sclerosis:

a survey of patient attitudes and practices. Patient Prefer Adherence 2011;5:173.

29.

Lugaresi A.RebiSmart™(version 1.5) device for multiple sclerosis treatment delivery and adherence. Expert

35

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

Opin Drug Deliv 2013;10(2):273-83.

30.

Pozzilli C, Schweikert B, Ecari U, et al. Supportive strategies to improve adherence to IFN bèta-1b in multiple

sclerosis - results of the bètaPlus observational cohort study. J Neurol Sci 2011;307(1-2):120-6.

31.

Zettl UK, Bauer-Steinhusen U, Glaser T, et al. Evaluation of an electronic diary for improvement of adherence

to interferon beta-1b in patients with multiple sclerosis: design and baseline results of an observational

cohort study. BMC Neurol 2013;13(1):117.

32.

Jones JL, Scheidt DJ, Kaushal RS, et al. Assessing the role of patient support services on adherence rates in

patients using glatiramer acetate for relapsing-remitting multiple sclerosis. J Med Econ 2012;16(2):213-20.

33.

Klok T. Determinants of adherence to inhaled corticosteroids in children with asthma. 2013. Te raadplegen via

www.tedklok.nl/category/phdthesis. 34.

Krupp LB, MacAllister WS. Treatment of pediatric multiple sclerosis. Curr Treat Options Neurol 2005;7(3):191-9.

35.

Kern S, Reichmann H, Ziemssen T. (Adherence to neurologic treatment. Lessons from multiple sclerosis).

Nervenarzt 2008;79(8):877-8, 880-2, 884-6.

36

HOOF D S T UK 1

-

THERAPIETROU W

inhoud

HOOFDSTUK 2

Griepachtige verschijnselen

inhoud

HOOFDSTUK 2

inhoud


Griepachtige verschijnselen TINY KEMPKENS

Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de invloed van griepachtige verschijnselen op de therapietrouw bij de eerstelijns injectiebehandelingen bij multiple sclerose (MS). Er zijn verschillende medicijnen die tot doel hebben het ziekteverloop bij MS te beïnvloeden. Deze medicijnen worden toegediend om de mogelijkheid op een exacerbatie te verkleinen en de ziekteprogressie te vertragen. Hierbij kan worden gekozen voor behandeling met interferon-bèta (IFNB) of glatirameer acetaat (GA). Exacerbaties kunnen door deze behandeling milder en korter verlopen.1 Het nadeel van het gebruik van IFNB, met name in de eerste maanden na het begin van de therapie, zijn de optredende griepsymptomen. Bij het gebruik van GA komen griepachtige verschijnselen niet tot nauwelijks voor.2,3 Voor het vergelijken van de studies is het vaak moeilijk om te interpreteren wat onder griepachtige symptomen wordt verstaan. Vaak wordt gesproken over griepachtige symptomen, maar er is ook literatuur waarbij naast griepachtige symptomen, koorts en hoofdpijnklachten worden vermeld. Onder een griepachtig symptoomcomplex wordt verstaan: koorts, rillingen, gewrichtspijn, malaise, transpireren, hoofdpijn of spierpijn. Dit is hoofdzakelijk het gevolg van de farmacologische werking van het geneesmiddel.4 Ook worden in verschillende studies zeer uiteenlopende cijfers gevonden over de griepachtige verschijnselen als bijwerking bij de disease modifying therapies (DMT’s). In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt bijvoorbeeld gevonden dat de bijwerking ‘griepachtige verschijnselen’ zeer vaak (>10%) voorkomt bij IFNB.4 In de SmPC van GA staan griepachtige verschijnselen niet vermeld. Griep wordt wel gemeld bij meer dan 10% van de patiënten; het verschil met placebo is echter minder dan 2%. Aangezien griepachtige verschijnselen niet tot nauwelijks zijn gerapporteerd bij mensen die GA gebruiken, gaan we in dit hoofdstuk met name in op het bevorderen van therapietrouw bij de IFNB-gebruikers.

39

HOOF D S T UK 2

-

GRIEPACHTIGE VERSCHIJNSELEN

inhoud

Meer dan 10% van alle MS-patiënten die zijn behandeld met eerstelijnsmedicatie IFNB geeft aan last te hebben van griepachtige symptomen of griepverschijnselen.5 Griepachtige symptomen zijn een van de meest voorkomende IFNB-gerelateerde bijwerkingen.2,6,7 Griepachtige symptomen komen bij 50 tot 70% van de patiënten voor die zijn behandeld met een IFNB.8 Het exacte mechanisme waardoor IFNB griepachtige symptomen veroorzaakt is niet geheel duidelijk. IFNB veroorzaakt onder meer veranderingen in cytokineniveaus. Griepachtige symptomen zijn significant geassocieerd met de behandeling van IFNB-1b en -1a-behandeling. De incidentie van griepachtige verschijnselen is als volgt vermeld:2 • 52-77% van de patiënten behandeld met IFNB-1b s.c. • 53-76% van de patiënten behandeld met IFNB-1a i.m. • 56-69% van de patiënten behandeld met IFNB-1a 22 μg s.c. • 45-69% van de patiënten behandeld met IFNB-1a 44 μg s.c. Het optreden van griepachtige symptomen na IFNB-behandeling is een bekende bijwerking. Beïnvloedende factoren zoals body mass index (BMI) en leeftijd kunnen hierop mogelijk van invloed zijn. Zestig procent van de patiënten tussen 18-28 jaar ervaart griepachtige symptomen, tegenover 37% van de patiënten tussen 42-50 jaar gedurende de behandeling. Tevens neemt men waar dat patiënten met een lager lichaamsgewicht meer griepachtige verschijnselen ervaren tegenover patiënten met een normaal of hoger lichaamsgewicht. Als mogelijke verklaring hiervoor wordt aangegeven dat de patiënten met een lager lichaamsgewicht meer hinder kunnen ervaren van gemedieerde veranderingen in cytokineniveaus.8 In de systematische review van Giovannoni wordt de bijwerking griepachtige verschijnselen genoemd als de meest voorkomende bijwerking bij interferonen.2 In andere studies wordt overigens niet gevonden dat de griepachtige verschijnselen de belangrijkste reden zijn voor het staken van de behandeling.5,9

Literatuurselectie Er werd gezocht naar ‘multiple sclerosis’ [Mesh, ‘multiple sclerosis’[tiab], ‘MS’[tiab] ‘interferon-beta’[Mesh], ‘interferon beta-1b’ [Supplementary Concept], ‘interferon beta-1a’ [Supplementary Concept], ‘interferon beta’[tiab], “copolymer 1” [Supplementary Concept], “glatirameer acetaat”[tiab], ‘copolymer’[tiab], ‘immunomodulati*’[tiab] OR ‘DMT’[tiab], ‘influenza’, ‘human’[Mesh], ‘influenza*’[tiab] en ‘flu’[tiab]. Hierop waren 72 hits waarvan er uiteindelijk 27 bruikbaar bleken. Deze artikelen zijn weer beoor-

40

HOOF D S T UK 2

-


inhoud


deeld op bruikbaarheid in relatie met interferon-bèta, glatirameer acetaat en flu-like symptoms. Veel artikelen waren niet bruikbaar in verband met overlap en het begrip griep in plaats van griepachtige symptomen. De gehele search heeft plaatsgevonden in Pubmed vanaf het jaar 2000. Er is gebruik gemaakt van onderwerpgerichte MeSH-termen en van vrije tekst. Tevens werd gebruikgemaakt van OR- en AND-combinaties. Bij de verschillende searches werden dezelfde artikelen gevonden.

Uitwerking onderwerp De bijwerking griepachtige symptomen is een veel voorkomende bijwerking die wordt gemeld bij de behandeling van patiënten met MS met een DMT. Het is een van de voornaamste factoren die de behandeling negatief beïnvloedt. Ongeveer 50% van de MS-patiënten geeft op een bepaald moment van de behandeling aan problemen te hebben met de verdraagzaamheid van de behandeling. Dit kunnen naast griepachtige symptomen ook huidreacties, depressie, vermoeidheid of afwijkingen in het bloedbeeld zijn. Er zijn strategieën beschikbaar om de tolerantie te beheren en te monitoren. Therapietrouw kan hierdoor positief worden beïnvloed.8 De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen: • Het is belangrijk om MS-patiënten bij het begin van de behandeling met IFNB te adviseren om op of vlak voor het injectiemoment paracetamol of ibuprofen te gebruiken om griepachtige verschijnselen na de injectie te voorkomen. • Patiënten die IFNB subcutaan toedienen hebben minder last van griepachtige verschijnselen dan patiënten die interferon intramusculair toedienen. • Het is belangrijk om bij MS-patiënten die ’s avonds IFNB injecteren en daarbij forse griepachtige verschijnselen krijgen het advies te geven om ‘s morgens te injecteren. • Wanneer patiënten in de eerste maand na het starten met IFNB-1a (s.c.)-injecties onveranderd forse griepverschijnselen ervaren, is het van belang de dosering te verlagen. • Wanneer patiënten zes maanden na het starten met IFNB-1a (s.c.) in een dosering van 44 μg onveranderd griepachtige verschijnselen ervaren, is het verstandig om de dosering te verlagen tot 22 μg.

41

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

Het is belangrijk om MS-patiënten bij de start van de behandeling met IFNB te adviseren om op of vlak voor het injectiemoment paracetamol of ibuprofen te gebruiken om te voorkomen dat ze na de injectie griepachtige verschijnselen krijgen. Bij het starten van de eerstelijnstherapie is het belangrijk om de patiënt vooraf goed te informeren over de werking en de mogelijke bijwerkingen van de medicatie. Open communicatie tussen zorgverlener en patiënt is hierbij belangrijk. Bespreek met de patiënt het gebruik van anti-inflammatoire medicatie (NSAID’s) of paracetamol voor en na de injectie.8,10,11 Patiënten die IFNB subcutaan toedienen, hebben minder last van griepachtige verschijnselen dan patiënten die IFNB intramusculair toedienen. De interferonen zijn onderverdeeld in IFNB-1a en IFNB-1b.De IFNB-1a kunnen weer worden onverdeeld in de i.m. (1 x per week) en de s.c. (3 x per week) toe te dienen medicatie. Uit allerlei studies blijkt dat het voorkomen van griepachtige verschijnselen verschilt tussen deze verschillende IFNB. In een systematische review van Giovannoni worden 151 studies (n=18.331) vergeleken, waarvan 33% randomized controlled trials (RCT’s) en 62% observationele studies.2 Totaalscore griepachtige verschijnselen: IFNB-1a i.m. (n=3.921) 55%, IFNB-1a s.c. (n=2.682) 28%, IFNB-1b s.c. (n=3.960) 30%. In de studie van Comi et al. (n=517, waarvan n= 346 effectieve medicatie) wordt gesteld dat het verschil van griepachtige verschijnselen tussen IFNB-1a i.m. (n=175) en s.c. (n=171) wordt veroorzaakt door schommelingen in de serumspiegel.12 Frequent injecteren, meerdere malen per week, voorkomt sterke schommelingen in de serumspiegel en kan leiden tot minder griepachtige verschijnselen. IFNB-1a s.c. geeft dus minder schommelingen dan IFNB-1a i.m. Bij Gobbi et al. (n=546) wordt gevonden dat griepachtige verschijnselen voorkomen bij 47% van de patiënten met IFNB-1a i.m., 40% bij IFNB-1a s.c., 26% bij IFNB-1b s.c. en 2% bij GA (totaalscore griepachtige verschijnselen 31%).13 In de studie van Devonshire (n= 643) worden de volgende percentages genoemd: IFNB-1a i.m. 29%, IFNB-1a s.c. 3 x 22 μg 7%, IFNBa-1a s.c. 3 x 44 μg 17%, IFNB-1b s.c. 11% en GA 3% (totaal griepachtige verschijnselen 13%).11 Het is belangrijk om bij MS-patiënten die ’s avonds IFNB injecteren en daarbij forse griepachtige verschijnselen ontwikkelen, het advies te geven om ‘s morgens te injecteren. Er is een interventiestudie gedaan waarbij een kwantitatieve evaluatie werd gehouden.14 Hierbij werd gekeken of injecteren van IFNB in de ochtend minder griepachtige

42

HOOF D S T UK 2

-


inhoud


verschijnselen liet zien dan injecteren in de avonduren. Het standaardadvies is om ’s avonds te injecteren met IFNB bij patiënten met griepachtige verschijnselen. Bij patiënten die ’s avonds echter veel griepachtige verschijnselen krijgen, kan het verlichting geven om in de ochtend te injecteren. Het toedienen van injecties in de ochtend kan meer effect hebben op het verminderen van de interleukine-6-afscheiding, die mogelijk bijdraagt aan de griepachtige verschijnselen. In deze studie (n=105) injecteren 98 patiënten IFNB in de avond injecteren.14 Van deze groep hebben 88 patiënten aanhoudende griepachtige verschijnselen. Bij 50 van de eerder genoemde 88 patiënten is de interventie toegepast om in de ochtend te injecteren. Na één maand ervaren 29 patiënten een vermindering van griepachtige verschijnselen. De patiënten gaven aan minder NSAID’s en paracetamol te gebruiken. Bovendien verbeterde de slaap. Tevens nam de vermoeidheid af. De patiënten die IFNB-1a en IFNB-1b gebruiken kunnen verschillend reageren op de overstap van de avond- naar de ochtendinjectie. Er bestaat geen gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijst voor het bijhouden van griepachtige symptomen. Tijdens het onderzoek werd gebruikgemaakt van een numerieke schaal. Het voordeel van deze schaal was dat het gemakkelijk is in de uitvoering, individueel antwoord kan worden gegeven en de mogelijkheid om longitudinaal te evalueren. De gunstige effecten van de omschakeling van de avond naar de ochtend waren significant voor kwalitatieve, maar niet voor kwantitatieve maatregelen. Deze bevindingen kunnen te wijten zijn aan het placebo-effect. Patiënten die deelnamen aan het onderzoek verwachtten een vermindering van de griepachtige symptomen.14 Wanneer patiënten in de eerste maand na het starten met IFNB-1a (s.c.)-injecties onveranderd forse griepverschijnselen ervaren, is het van belang de dosering te verlagen. Griepachtige symptomen zijn een ernstige belemmering bij de behandeling met IFNB. De ernst waarin griepachtige symptomen worden ontwikkeld en worden gemeld is verschillend. De meeste MS-patiënten krijgen binnen 2 tot 8 uur na een injectie deze symptomen en deze kunnen tot ≥24 uur duren.8,15 De griepachtige symptomen kunnen afnemen na verloop van tijd bij voortzetting van de behandeling met IFNB, ongeacht het middel dat wordt gebruikt.15 De incidentie van griepachtige symptomen daalde tot 8% na 1 jaar IFNB-1b s.c.-behandeling, 34% na 1,0-1,5 jaar IFNB-1a i.m.-behandeling en 22 % na 1,0-1,5 jaar behandeling met IFNB-1a 44 μg s.c.8 Naïeve MS-patiënten hebben meer kans om griepachtige symptomen te ontwikkelen dan de patiënten die eerder werden behandeld met IFNB. Onderbreking van de behandeling met IFNB kan leiden tot een

43

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

herhaling van de griepachtige symptomen.8 Om op de lange termijn therapietrouw te maximaliseren, moeten patiënten worden geïnformeerd over mogelijke griepachtige verschijnselen die ze kunnen ervaren na de start of het opnieuw beginnen van IFNBbehandeling. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de frequentie waarmee deze symptomen zich kunnen voordoen en over het gebruik van NSAID’s en paracetamol. Deze medicatiestrategieën zijn succesvol in het verminderen van de ernst en het voorkomen van griepachtige verschijnselen. In uitzonderlijke gevallen moet de dosis IFNB worden aangepast. Dosistitratie van IFNB, met daarna een geleidelijke verhoging gedurende de eerste vier weken, kan helpen de griepachtige symptomen te verlichten. Meestal kan de patiënt na vier weken weer beginnen met de volledige dosis met minimale griepachtige verschijnselen.8 Wanneer patiënten zes maanden na het starten met IFNB-1a (s.c.) in een dosering van 44 μg onveranderd griepachtige verschijnselen ervaren, is het verstandig om de dosering te verlagen tot 22 μg. In de SmPC van Rebif® staat het volgende vermeld: ‘De hoogste incidentie van bijwerkingen geassocieerd met de behandeling met Rebif is gerelateerd aan het griepachtig syndroom. Griepachtige verschijnselen lijken het meest prominent aanwezig te zijn aan het begin van de behandeling en nemen bij voortgezette behandeling in frequentie af. Ongeveer 70% van de patiënten die wordt behandeld met Rebif, ervaren binnen de eerste zes maanden na aanvang van de behandeling het typisch griepachtige syndroom ten gevolge van interferongebruik. De meeste bijwerkingen die optreden bij gebruik van IFNB-1a zijn over het algemeen mild en reversibel en reageren goed op vermindering van de dosis. Bij ernstige of aanhoudende ongewenste effecten kan de dosis tijdelijk worden verlaagd of de behandeling tijdelijk worden onderbroken.16 Er is een kleine pilotstudie gehouden waarbij werd gekeken wat het effect is van dosisreductie bij IFNB-1a i.m. op de griepachtige verschijnselen.17 Aan deze studie hebben 47 patiënten deelgenomen van verschillende afkomst. Het gaat om patiënten met een klinische en MRI-diagnose van relapsing-remitting MS die niet eerder waren blootgesteld aan IFNB-therapie en die van plan waren te beginnen met IFNB-1a i.m.-therapie. Van de 47 patiënten hebben 36 patiënten de studie voltooid. De duur van de studie bedroeg minimaal vier weken. In deze studie werd een groep van 47 IFNB-1a-i.m.-patiënten verdeeld over een groep met dosistitratie, zowel titratie met halve als kwartdoseringen werd meegenomen, en een groep zonder dosistitratie. De

44

HOOF D S T UK 2

-


inhoud


titratie- en de niet-titratiegroep zijn verdeeld over de mogelijkheid om acetaminofen of ibuprofen te gebruiken om flu-like symptoms (FLS) te verminderen. In de eerste twee weken van de behandeling was er een positief effect van dosistitratie op het optreden van FLS. Acetaminofen en ibuprofen bleken beide even effectief in het verminderen van FLS. Er werd een statistisch significant voordeel voor titreren gevonden. Tevens heeft er een uitgebreide titratiestudie plaatsgevonden bij 234 gezonde proefpersonen bij wie de titratie IFNB-1a i.m. werd geëvalueerd gedurende acht weken.18 Het betrof een gerandomiseerde, dosisgeblindeerde statistisch gepowerde studie. In deze studie werden twee titratieregimes onderzocht. In één groep werden de personen in vier weken getitreerd tot de volledige dosis (1/4, 1/2, 3/4 en volledige dosis, in de andere groep werd de volledige dosis vanaf week 7 toegediend (2 weken 1/4 dosis, 2 weken 1/2 dosis en 2 weken 3/4 dosis). In de groep personen met snelle titratie werden minder vaak griepachtige verschijnselen waargenomen. Deze griepachtige verschijnselen waren tevens minder ernstig van aard. Conclusie van deze studie: titratie van IFNB-1a i.m. waarbij men vanaf week 4 de volledige dosis toedient, is de beste wijze van titratie. De gevonden verschillen zijn significant voor titratie versus geen titratie. Deze studie heeft ertoe bijgedragen dat de dosistitratie is opgenomen in de SmPC-tekst van IFNB-1a i.m. Voor IFNB-1b wordt het dosistitratieschema aanbevolen dat is gebaseerd op de ervaringen in de gerandomiseerde fase 3 BENEFIT-studie.19,20


Er is veel onderzoek verricht naar de verdraagzaamheid en naleving van het gebruik van DMT’s. Griepachtige verschijnselen is een van de meest voorkomende bijwerkingen. Er is geen duidelijk verschil in de verdraagzaamheid van de diverse middelen. A2 Giovannoni 20122

Niveau 1

Verdraagzaamheid en veiligheid bevorderen de therapietrouw, evenals zorgvuldige behandelcontrole, patiënteducatie en managementstrategieën. A2 Singer 20088

45

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

Niveau 2

Goede kennis over het ziektebeeld multiple sclerose en de behandeltherapieën stimuleert de patiënt om therapietrouw te zijn. C Saunders 201021

Niveau 2

Het identificeren van factoren die therapietrouw beïnvloeden is de eerste stap in het verbeteren van therapietrouw bij MS-patiënten met langdurige DMT-behandeling. B Devonshire 201111

Niveau 2

Injectie van IFNB in de ochtend zorgt voor een vermindering van griepachtige symptomen bij veel MS-patiënten. B Nadjar 201114

Niveau 2

Dosistitratie van IFNB-1a i.m. is te overwegen. Door middel van onderzoek is gebleken dat de griepachtige verschijnselen daardoor minder ernstig van aard waren. C Matson 201118

Niveau 2

Een patiënt die goed geïnformeerd is over de mogelijke bijwerkingen en met name de griepachtige verschijnselen van IFNB kan hier in de opstartperiode en gedurende de behandeling beter mee omgaan. B Bayas 200015

Niveau 2

Het verlichten van de griepachtige symptomen bij het gebruik van IFN kan door middel van dosistitratie en analgetica. C Brandes 200717

46

HOOF D S T UK 2

-


inhoud


Niveau 1

Bij het opstarten en het voortzetten van de behandeling met DMT kunnen griepachtige verschijnselen en griep voorkomen. A2 Bijsluitertekst (SmPC) IFNB16,29 en GA25

Niveau 1

Het optimaliseren van zorg, toepassen van evidence base strategieën en het inzetten van interventies bevorderen de therapietrouw. B Remington 20139

Niveau 3

Moeilijke verdraagzaamheid van DMT kan ertoe bijdragen dat de patiënt stopt met de behandeling met daarbij het risico op progressie van de ziekte. B Fox 20135

Aanbevelingen De eerstelijns injectietherapie, waaronder IFNB en GA, worden reeds langdurig gebruikt bij de behandeling van MS. Hierdoor zijn nu langetermijngegevens bekend over de veiligheid van deze middelen. Er is ervaring variërend van 20 tot 25 jaar (de eerste IFNB-1b werd in de dagelijkse praktijk vanaf 1993 in de Verenigde Staten gebruikt). Dit geeft naast de mogelijke bijwerkingen die kunnen ontstaan een positieve bijdrage aan de behandeling voor de meeste patiënten. De effectiviteit van deze middelen is door vele onderzoeken aangetoond. De mate van effectiviteit toont verschillen op basis van gerandomiseerde studies en een recente Cochrane-meta-analyse (o.a. INCOMIN, interferon bèta dose reduction study, EVIDENCE en CombiRx, waaruit blijkt dat er wel verschillen in effectiviteit zijn.6,22-24 De griepachtige symptomen kunnen een grote rol spelen in de mate van therapietrouw bij de behandeling van MS. De hieronder vermelde aanbevelingen kunnen een positieve bijdrage leveren aan de behandeling met IFNB en GA bij MS. Om op de lange termijn therapietrouw te maximaliseren moeten patiënten over het volgende worden geïnformeerd:

47

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

• •

• •

•

IFNB en GA zijn bewezen effectief en veilig. Er is voldoende informatie over de bijwerkingen en verdraagzaamheid van de behandeling met IFNB en GA. Ondersteuning door en frequent contact met de MS-verpleegkundige. Ondersteuning van de verpleegkundige van de ondersteuningsprogramma’s van de fabrikanten tijdens de opstartfase van de behandeling, ondersteuning gedurende de gehele behandelperiode. Regelmatig contact met de behandelend neuroloog.

Aangezien GA geen tot nauwelijks griepachtige verschijnselen geeft, gelden onderstaande aanbevelingen alleen voor IFNB: • Voorlichting over de manifestatie en de frequentie van griepachtige symptomen bij IFNB heeft een positief effect op therapietrouw. • Dosistitratie bij IFNB kan worden toegepast bij klachten over griepachtige verschijnselen. • Frequenter injecteren met IFNB kan een vermindering geven van de griepachtige verschijnselen. • Het tijdstip van toediening van IFNB bespreken. Toediening in de ochtend of voor de nacht kan leiden tot vermindering van de griepachtige verschijnselen. • Het gebruik van paracetamol 1.000 mg of brufen 400 mg voor en na de injectie kan de griepachtige verschijnselen verminderen. • Dosisreductie kan de griepachtige verschijnselen verminderen. • Het bijhouden van een dagboek en het scoren van bijwerkingen door de patiënt kan een duidelijk beeld geven in het ervaren van de griepachtige verschijnselen en kan de patiënt helpen om hiermee beter om te gaan. • Eventueel tijdelijk gebruik van slaapmedicatie kan de patiënt helpen hiermee beter om te gaan. • Bij aanhoudende griepachtige verschijnselen kan eventueel een andere therapie worden overwogen. • Ondersteuning van de verpleegkundige van de ondersteuningsprogramma’s van de fabrikanten tijdens de titratieperiode van de IFNB-behandeling.

Literatuurlijst 1.

Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al. Immunomodulators and immunosuppressants for multiple sclerosis:

a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD008933.

48

HOOF D S T UK 2

-


inhoud


2.

Giovannoni G, Southam E, Waubant E. Systematic review of disease-modifying therapies to assess unmet

needs in multiple sclerosis: tolerability and adherence. Mult Scler. 2012 Jul;18(7):932-46.

3.

Mikol DD, Barkhof F, Chang P, et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate

in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbif vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD]

study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet Neurol 2008;7(10):903-14.

4.

Farmacotherapetisch Kompas. Geraadpleegd op 27 maart 2014 via www.farmacotherapeutischkompas.nl.

5.

Fox RJ, Salter AR, Tyry T, et al. Treatment discontinuation and disease progression with injectable disease-

modifying therapies: findings from the North American Research Committee on Multiple Sclerosis Database.

Int J MS Care 2013;15(4):194-201.

6.

Panitch H, Goodin D, Francis G, et al. Benefits of high-dose, high-frequency interferon beta-1a in relapsing–

remitting multiple sclerosis are sustained to 16 months: final comparative results of the EVIDENCE trial.

J Neurol Sci 2005;239(1):67-74.

7.

Giovannoni G, Barbarash O, Casset-Semanaz F, et al. Safety and immunogenicity of a new formulation of

interferon β-1a (Rebif® new formulation) in a phase IIIb study in patients with relapsing multiple sclerosis: 96-

week results. Mult Scler 2009;15(2):219-28.

8.

Singer B, Lucas S, Kresa-Reahl K,et al. Optimizing adherence to multiple sclerosis therapies: managing tole-

rability and monitoring safety. Int J MS Care 2008;10(4):113-26.

9.


Int J MS Care 2013;15(1):36-45.

10.

Bandari DS, Sternaman D, Chan T, et al. Evaluating risks, costs, and benefits of new and emerging therapies

to optimize outcomes in multiple sclerosis. J Manag Care Pharm 2012;18(9):1-17.

11.

Devonshire V, Lapierre Y, Macdonell R, et al. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational-

study on adherence to disease-modifying therapies in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis.

Eur J Neurol 2011;18:69-77.

12.

Comi G, De Stefano N, Freedman MS, et al. Comparison of two dosing frequencies of subcutaneous interferon

beta-1a in patients with a first clinical demyelinating event suggestive of multiple sclerosis (REFLEX): a phase 3

randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012;11(1):33-41.

13.

Gobbi C, Zecca C, Linnebank M, et al. Swiss analysis of multiple sclerosis: a multicenter, non-interventional,

retrospective cohort study of disease-modifying therapies. Eur Neurol 2013;70(1-2):35-41.

14.

Nadjar Y, Coutelas E, Prouteau P, et al. Injection of interferon-beta in the morning decreases flu-like syndrome

in many patients with multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2011;113(4):316-22.

15.

Bayas A, Rieckmann P. Managing the adverse effects of interferon-β therapy in multiple sclerosis. Drug Safety

2000;22(2):149-59. 16.

Rebif® European Summary of Product Characteristics, 2014.

17.

Brandes DW, Bigley K, Hornstein W, et al. Alleviating flu-like symptoms with dose titration and analgesics in MS

patients on intramuscular interferon beta 1a therapy: a pilot study. Curr Med Res Opinion 2007;23(7):1667-72.

49

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

18.

Matson MA, Zimmerman Jr TR, Tuccillo D, et al. Dose titration of intramuscular interferon beta-1a reduces the

severity and incidence of flu-like symptoms during treatment initiation. Curr Med Res Opinion 2011;27(12):

2271-8. 19.

Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al; BENEFIT Study Group. Long-term effect of early treatment with

interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension

of the phase 3 BENEFIT trial. Lancet Neurol. 2009 Nov;8(11):987-97.

20.

Betaferon® European Summary of Product Characteristics, 2014.

21.

Saunders C, Caon C, Smrtka J, et al. Factors that influence adherence and strategies to maintain adherence

to injected therapies for patients with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2010;42(5):S10-8.

22.

Durelli L, Verdun E, Barbero P, et al. Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a

for multiple sclerosis: results of a 2-year prospective randomised multicentre study (INCOMIN). Lancet

2002;359(9316):1453-60. 23.

Barbero P, Verdun E, Bergui M, et al. High-dose, frequently administered interferon beta therapy for relapsing-

remitting multiple sclerosis must be maintained over the long term: the interferon beta dose-reduction study.

J Neurol Sci 2004;222(1-2):13-9.

24.

Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR, et al. Randomized study combining interferon and glatiramer acetate in

multiple sclerosis. Ann Neurol 2013;73(3):327-40.

25. Glatiramere Acetate (Copaxone superscript registered tekentje) European Summary of Product Characte

ristics, 2014.

50

HOOF D S T UK 2

-


inhoud

HOOFDSTUK 3

Injectieplaatsreacties

inhoud

HOOFDSTUK 3

inhoud


Injectieplaatsreacties MONIQUE BOOIJ

Inleiding Mensen met MS die worden behandeld met immuunmodulerende injectietherapie ervaren regelmatig huidreacties.1 Als definitie van injectieplaatsreacties wordt gehanteerd: alle plaatselijke of gegeneraliseerde afwijkingen van de huid gedurende het gebruik en gerelateerd aan het gebruik van de medicatie.1 De huidbijwerkingen zijn lokale injectieplaatsreacties, zoals erythema, induratie, zwelling, hematomen, pijn en pruritus in het injectiegebied. Deze bijwerkingen zijn over het algemeen gering en hebben meestal geen invloed op het voortzetten van de behandeling. Andere gemelde huidbijwerkingen zijn lipoatrofie, huidnecrose en abcesvorming.1 Deze zijn heftiger en langduriger aanwezig met minder kans op geheel herstel.2 In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de gebruikte stellingen van het MS-Delphi-project voor injectieplaatsreacties, de preventie en de adviezen bij injectieplaatsreacties en de onmiddellijke post-prikreactie (immediate post injection reaction; IPIR) die alleen bij glatirameer acetaat als injectiegerelateerde bijwerking is beschreven in de Summary of Product Characteristics (SmPC).3

Uitwerking onderwerp In de MS-Delphi-ronden zijn de stellingen over injectieplaatsreacties aan bod gekomen die in dit hoofdstuk verder worden uitgewerkt. Gebleken is echter dat voor de MSDelphi-ronden de stelling: Huidreacties op de injectieplaats komen vaker voor bij glatirameer acetaat dan na injectie van interferon-bèta subcutaan op een beperkte wijze is verantwoord. Bij de uitwerking van deze stelling voor de richtlijn Therapietrouw bleek dat hierdoor een volledige verantwoording niet mogelijk was, zodat de stelling is aangepast. • Huidreacties op de injectieplaats komen niet vaker voor na injectie van glatirameer acetaat dan na injectie van interferon-bèta subcutaan. • Wanneer patiënten bij injecties met interferon-bèta pijn ervaren, is het kiezen van een dunnere naald een geschikte oplossing.

53

HOOF D S T UK 3

-

INJECTIEPLAATSREACTIES

inhoud

•

•

•

Wanneer patiënten na de eerstelijns injectiebehandeling roodheid van de huid en zwelling op de injectieplaatsen ervaren, is het advies om voorafgaand aan de injecties plaatselijk de huid te koelen. Voor alle eerstelijnsbehandelingen in de thuissituatie geldt: het vooraf wassen van de huid met zeep is goed, het ontsmetten met alcohol niet. Het is bij iedere controle noodzakelijk dat niet alleen het injectierotatieschema van de patiënt wordt besproken, maar ook de injectieplaatsen worden gezien en bevoeld door de verpleegkundige.

Literatuurselectie Voor het beantwoorden van de stellingen van de MS-Delphi-ronden voor het hoofdstuk over injectieplaatsreacties bij eerstelijns injectiebehandeling bij MS zijn uit 192 hits in totaal 23 studies geselecteerd. De gebruikte zoektermen zijn: ‘multiple sclerosis‘, ‘interferon bèta’, ‘glatiramer acetate’, ‘injectionsite reaction’, ‘skin reaction’, ‘skin care’, ‘injection therapy’, ‘adverse events’ en ‘post injection reaction’. De meeste studies waren een systematische review, gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) of observationele studies. Er is gebruikgemaakt van een ‘Best Practice’-document ontwikkeld door een panel van Canadese MS-verpleegkundigen (Canadian MS clinic nurses). Uit de Nederlandse Richtlijn Multiple Sclerose is het hoofdstuk De immuunmodulerende en immuunsuppressieve behandeling geraadpleegd.4 Daarnaast is de SmPC-tekst geraadpleegd van Avonex®, Betaferon®, Copaxone® en Rebif®.3,5-7

Injectieplaatsreacties Huidreacties op de injectieplaats komen niet vaker voor na injectie van glatirameer acetaat dan na injectie van interferon-bèta subcutaan. De prevalentie van injectieplaatsreacties, die bij verschillende onderzoeken is gevonden, loopt nogal uiteen. Er zijn veel onderzoeken gedaan, maar er zijn grote verschillen in de opzet van het onderzoek, wel of geen dosistitratie, wel of geen auto-injector, de aantallen patiënten, de duur van de studies en de uitkomstmaten. Daarnaast worden er verschillende definities gebruikt van injectieplaatsreacties en ontbreekt in veel studies de specificatie van de verschillende injectieplaatsreacties. In een recente systematische review van Balak et al. worden in alle onderzoeken (n=106) injectieplaatsreacties gemeld bij interferon-bèta (IFNB), subcutaan (s.c.) en intramusculair (i.m.), en bij glatirameer acetaat (GA).1 Daarvan waren 41 RCT-studies of cohortstudies waarin de incidentie van huidreacties tijdens het gebruik van de

54

HOOF D S T UK 3

-


inhoud


immuunmodulerende behandelingen werd gerapporteerd: 2-33% bij IFNB-1a i.m., 13-89% bij IFNB-1a s.c., 22-96% bij IFNB-1b s.c. en 7-90% bij GA. In drie afzonderlijke vergelijkingsstudies tussen IFNB s.c. en GA, de BEYOND-studie, de REGARD-studie en de Combi RX- studie, worden kleine verschillen gevonden tussen het aantal injectieplaatsreacties.8-10 Dit waren echter geen eindpunten in de studies en de verschillen waren niet eenduidig. Daarnaast worden in de SmPC-tekst de volgende injectieplaatsreacties gemeld: vaak (≥1/100, <1/10) bij IFNB-1a s.c., 85% bij IFNB-1b s.c., soms (≥1/1000, <1/100), vaak (≥1/100, <1/10) bij GA. De conclusie is dat in de review van Balak et al. ongeveer 90% van de patiënten die zijn behandeld met IFNB s.c. en GA injectieplaatsreacties aangeeft tegenover ongeveer 33% van de patiënten die zijn behandeld met IFNB i.m.1 De gevonden verschillen in de afzonderlijke vergelijkingsstudies van O’Connor et al., Mikol et al. en Lublin et al. waren niet eenduidig.8-10 Wanneer patiënten bij injecties met interferonen pijn ervaren, is het kiezen van een dunnere naald een geschikte oplossing. In bijna alle gevonden onderzoeken en de SmPC-teksten van IFNB wordt pijn gemeld als bijwerking van de injectiebehandelingen. De percentages van de gemelde bijwerking verschillen per studie. Pijn wordt vaak gemeld samen met roodheid en deze zijn de meest gemelde bijwerkingen. Pijn op de injectieplaats kan zich 24 tot 48 uur na de injectie openbaren. De SmPCteksten geven geen verschillen aan in pijn tussen IFNB-1a i.m. en s.c. en IFNB-1b s.c. Eén van de factoren die van invloed is op pijn bij de injectieplaats, is de naalddikte (Gauge; dunnere naald bij hogere Gauge). Andere factoren zijn de vorm van de naald, het soort medicijn, het gebruiken van hulpstoffen, de temperatuur van de vloeistof, de osmolariteit, de PH-waarde van de injectievloeistof, de locatie van de injectie en de snelheid van het injecteren. Daarnaast is de individuele perceptie van pijn bij de patiënt van invloed op het ervaren van pijn.11 In de BRIGHT-studie injecteren de patiënten IFNB- 1b met een 30 Gauge-naald en IFNB1a s.c. met een 27 Gauge-naald.12 Bij de toepassing van de 30 Gauge-naald (IFNB-1b) geven bijna alle patiënten vermindering van de pijn aan (70-90%). De pijn is gemeten direct na de injectie, na 30 en na 60 minuten met een visual analogue scale (VAS). In de studie van Jaber et al. geven patiënten die IFNB-1a s.c. 44 µg of 22 µg injecteren met een 29/5 Gauge-naald minder pijn aan dan bij een 27/3 Gauge-naald.13 Bij het injecteren van IFNB-1a i.m. met een dunnere naald wordt in de studie van Freedman niet het verschil in pijn gemeld, maar een verschil in comfort en minder angst voor het injecteren bij patiënten die injecteren met een 1,25 inch/23 of een

55

HOOF D S T UK 3

-


inhoud

1,25 inch/25 Gauge-naald.14 Een extra vermelding bij het intramusculair injecteren is dat de lengte van de naald in relatie tot de body mass index (BMI) van de patiënt lang genoeg moet zijn om intramusculair te injecteren. Wanneer patiënten na de eerstelijnsinjectie roodheid van de huid en zwelling op de injectieplaatsen ervaren, is het advies om voorafgaand aan de injecties plaatselijk de huid niet te koelen. Zoals in de vorige stelling ook al is aangegeven, zijn pijn en roodheid op de injectieplaats de meest voorkomende injectieplaatsreacties bij interferon-bèta en glatirameer acetaat. Pijn en roodheid treden op na de injectie en komen vaak tegelijk voor.11 Bij de toediening met IFNB-1a i.m. komt erytheem minder vaak voor dan bij IFNB-1a s.c., IFNB -1b s.c. en GA.1 Erytheem wordt gekarakteriseerd door kleurverandering van de huid ten gevolge van vaatverwijding en is een aanwijzing voor een ontstekingsproces. De oorzaken van erytheem en pijn zijn niet geheel duidelijk.11 Buttman et al. geven aan dat het vrijkomen van chemokine na het injecteren een van de onderliggende oorzaken van erytheem kan zijn.15 Andere factoren die van invloed zijn op het ontstaan van erytheem zijn de aard van de medicatie, de diepte van het injecteren, injecteren op plaatsen met minder subcutaan vetweefsel (armen), injecteren met een auto-injector en een ‘droge’ naald.11 Zwelling op de injectieplaats wordt meestal veroorzaakt door vochtophoping in het weefsel en kan zacht of stevig aanvoelen.16 Een reactie van roodheid en een witte vlek in het midden van de injectieplaats gedurende 24 uur na de injectie kan voorkomen bij glatirameer acetaat. Hiervoor blijkt het injectiegebied van de buik minder gevoelig te zijn.17 Singer et al. beschrijven dat bij GA en alle IFNB een warm kompres voorafgaand aan de injectie lokale injectieplaatsreacties vermindert, doordat het de capillaire opname van het geneesmiddel verhoogt. Het vooraf verwarmen van de huid ontspant de huid en bevordert een gemakkelijke opname van medicatie door de huid.18 Voor alle eerstelijnsbehandelingen in de thuissituatie geldt: het vooraf wassen van de huid met zeep is goed, het ontsmetten met alcohol niet. Het desinfecteren van de huid met alcohol of andere desinfectiemiddelen voordat een subcutane of intramusculaire injectie wordt gegeven, is al sinds jaar en dag een veel uitgevoerde handeling. Het doel is het voorkomen van een infectie door bacteriën op de huid bij de injectieplaats. Er is echter geen eenduidig beleid omtrent het wel of niet desinfecteren van de huid. Het achterwege laten van ontsmetten van de huid blijkt niet gepaard te gaan met infecties op de injectieplaats.19 Volgens de aanbevolen

56

HOOF D S T UK 3

-


inhoud


standaard vanuit de World Health Organisation (WHO) is desinfecteren van de huid niet meer noodzakelijk tenzij de huid zichtbaar vies is.20 Het is aan te raden de huid voorafgaand aan de injectie schoon te maken. Wassen met water en zeep is hiervoor een goed alternatief.11 Het herhaald gebruiken van alcoholdeppers kan irritatie geven aan de huid. Het gebruik van alcoholdeppers is wel aan te raden bij patiënten die reizen of incidenteel in het ziekenhuis moeten injecteren. Wanneer er toch gebruik wordt gemaakt van alcoholdeppers, dan dient de huid voor de injectie 60 seconden droog te zijn.11 Het is bij iedere controle noodzakelijk dat niet alleen het injectierotatieschema van de patiënt wordt besproken, maar ook de injectieplaatsen worden gezien en bevoeld door de verpleegkundige. Bij de behandeling van IFNB en GA is het voor de preventie van induratie, zwelling, roodheid, necrose en lipoatrofie belangrijk dat tijdens de controlebezoeken de injectietechniek en het roteren van de injectieplaatsen wordt besproken door de behandelaren.11 Daarnaast is het bij het monitoren van de injectieplaatsen op roodheid en induratie nodig de huid te zien (inspectie) en te voelen (palperen). Door het voorzichtig palperen van de injectieplaatsen met de vingers zijn onderhuidse verhardingen en verdikkingen voelbaar. Voor het vroeg signaleren van huidreacties is het van belang dat zowel de patiënt en partner als de zorgverlener deze inspectie en palpatie regelmatig uitvoeren.11 Ook ter preventie van lipoatrofie is het van belang zo veel mogelijk de injectieplaats te roteren en regelmatige inspectie en palpatie van alle injectieplaatsen door de patiënt, de partner én de zorgverlener uit te voeren.11

Lipoatrofie De definitie van lipoatrofie is de gelokaliseerde afname van subcutaan (onderhuids) vetweefsel als gevolg van intradermale tussenhuidse of subcutane injectie van medicatie.17 Lipoatrofie is gemeld bij glatirameer acetaat, interferonen, corticosteroïden, insuline, vasopressine, humaan groeihormoon, ijzer dextran, DTP-vaccin en antihistamine.17 De mate en de ernst van lipoatrofie kunnen verschillen en kunnen op één of meerdere injectieplaatsen ontstaan. Langdurige panniculitis (ontsteking van onderhuids vetweefsel) kan een voorstadium van lipoatrofie zijn. Lipoatrofie wordt vaker gemeld bij injecties met GA dan bij IFNB-injecties en meer bij vrouwen dan bij mannen.17 Ondanks dat het mechanisme waarom lipoatrofie ontstaat niet helemaal helder is, zijn lokale allergische reactie, een vertraagd mechanisme van overgevoeligheid of ontsteking aanwezig op de injectieplaats mogelijke oorzaken.17 Bij te weinig rotatie

57

HOOF D S T UK 3

-


inhoud

van subcutane injectieplaatsen kan lipoatrofie ontstaan. Bij intramusculaire injecties kan lipoatrofie ontstaan wanneer door foutieve injectietechnieken subcutaan wordt geïnjecteerd in plaats van intramusculair.21 Preventie voor het ontstaan van lipoatrofie is gerichte voorlichting aan de patiënt en de partner voor de start van de injectiebehandeling; het tijdig herkennen van (voorstadium) lipoatrofie door de patiënt, de partner en de zorgverlener.11 Daarnaast is het aan te bevelen gebruik te maken van een rotatieschema en zo veel mogelijk de injectieplaats te roteren. Is er sprake is van lipoatrofie of een voorstadium hiervan, dan is het advies op deze injectieplaats niet meer te injecteren.11 Extra aandacht van de zorgprofessionals op het ontstaan van lipoatrofie is nodig. Patiënten herkennen zelf vaak geen lipoatrofie. Meestal wordt dit ontdekt door de zorgverlener na zorgvuldige inspectie.21

Onmiddellijke post-prikreactie De immediate post injection reaction (IPIR) wordt alleen bij GA en niet bij IFNB beschreven als een injectiegerelateerde bijwerking waardoor het toch in dit hoofdstuk is opgenomen. Als definitie staat hierbij beschreven: een onmiddellijke post-injectiereactie die gepaard gaat met ten minste één of meer van de volgende symptomen: vasodilatatie, pijn op de borst, dyspneu, palpaties of tachycardie. Deze symptomen kunnen binnen enkele minuten na injectie van glatirameer acetaat optreden. De meeste van deze symptomen veroorzaken normaal gesproken geen problemen en verdwijnen gewoonlijk binnen een halfuur. Indien de symptomen langer dan een halfuur aanhouden, dient onmiddellijk contact te worden opgenomen met een arts of spoedeisende hulp van een ziekenhuis.3 Voorafgaand en gedurende de behandeling met GA adviseren de neuroloog, de verpleegkundig specialist, de MS-verpleegkundigen en de verpleegkundigen van het ondersteuningsprogramma de patiënt om IPIR zo veel mogelijk te voorkomen.


Huidreacties op de injectieplaats komen niet vaker voor na injectie van glatirameer acetaat dan na injectie van interferon-bèta subcutaan. B Balak 20121

58

HOOF D S T UK 3

-


inhoud


Niveau 3

Wanneer patiënten bij injecties pijn ervaren, is het kiezen van een dunnere naald een geschikte oplossing. C McEwan 201011

Niveau 3

Wanneer patiënten na eerstelijns injectiebehandeling roodheid van de huid en zwelling op de injectieplaatsen ervaren, is het eerste advies om voorafgaand aan de injecties plaatselijk de huid niet te koelen. C McEwan 201011, Singer 200818

Niveau 3

Voor alle eerstelijns injectiebehandelingen in de thuissituatie geldt: het vooraf wassen van de huid met zeep is goed, het ontsmetten met alcohol niet. C McEwan 201011

Niveau 4

Het is bij iedere controle noodzakelijk dat niet alleen het injectierotatieschema van de patiënt wordt besproken, maar ook de injectieplaatsen worden gezien en bevoeld door de verpleegkundige. D McEwan 201011

Overweging Uit de literatuur blijkt dat vooral in het begin van de behandeling de huidreacties bij patiënten negatieve gevoelens veroorzaken ten aanzien van de injectietherapie.2 Het blijkt dat het aanwezig zijn van injectieplaatsreacties invloed heeft op de motivatie en op de therapietrouw van de patiënt en dat huidbijwerkingen één van de redenen is om de therapie te staken.2,22 De meeste kans op het stoppen met de injectietherapie is in de eerste zes maanden van de behandeling.23 O’Rourke en Hutchinson geven aan dat patiënten met bijwerkingen van het injecteren na ongeveer 13 maanden de IFNB- behandeling staken.24 Voor het kunnen voortzetten van de behandeling is het voor patiënten van groot belang de bijwerkingen tot het minimum te beperken.25 Interessant is te vermelden dat patiënten op vragen van de neuroloog minder vaak

59

HOOF D S T UK 3

-


inhoud

injectieplaatsreacties aangeven dan bij de MS-verpleegkundige.21 Verder leiden heftige en voortdurende injectieplaatsreacties bij het gebruik van immuunmodulerende injectietherapie bij patiënten tot vermindering van de kwaliteit van leven.17,21

Aanbevelingen Voorafgaand aan de start van de injectiebehandeling ontvangen patiënten specifieke informatie, instructie en begeleiding over de injectiebehandeling van onder andere de neuroloog, de verpleegkundig specialist, de MS-verpleegkundige en de verpleegkundige van het ondersteuningsprogramma. Daarnaast blijken periodieke controles bij de behandelaren op ontstane (huid)bijwerkingen en injectietechniek van groot belang.11 Tijdens deze controles dient de motivatie, de therapietrouw en de strategie van injecteren met de patiënt te worden besproken.2 De beoordeling van de injectieplaatsen kan het best worden uitgevoerd door het inspecteren en palperen van de huid door zorgprofessionals. Daarnaast is het patiënten aan te bevelen om zelf de injectieplaatsen te inspecteren en te palperen en injectieplaatsreacties te noteren in een medicatiedagboek.11 Het periodiek verstrekken van onderstaande gerichte adviezen kan een positieve bijdrage leveren aan de preventie van injectieplaatsreacties, zoals erytheem en pijn, induratie, zwelling, hematomen, lipoatrofie, necrose en bij de onmiddellijke post-injectiereacties.11

•

Adviseer de patiënt en eventueel de partner om de injectieplaats goed te observeren en palperen om afwijkingen tijdig te herkennen. • De patiënt houdt een dagboek bij wanneer en welke huidreacties optreden en op welke locatie is geïnjecteerd. • De medicatie dient op kamertemperatuur te zijn voordat de injectie wordt geplaatst. • Maak voorafgaand aan de injectie de huid schoon met water. • Het gebruik van alcoholdeppers is alleen aan te raden bij het injecteren tijdens reizen of bij verblijf in het ziekenhuis. • Injecteer alleen in onbeschadigde en soepele huid. • De naald dient vrij te zijn van medicatie. • De injectiespuit of auto-injector dient loodrecht op de huid te worden geplaatst om de injectie uit te voeren. • Controle van de huid na injectie (inspectie en palpatie) door de patiënt en even tueel de partner. • Adviseer patiënten om te wisselen van injectieplaats. Gezond weefsel absor

60

HOOF D S T UK 3

-


inhoud


• •

•

•

beert de medicatie goed en helpt huidreacties te voorkomen. Bespreek het belang van injectieplaatswisselingen ook met de partner. Om roodheid en zwelling op de injectieplaats na het injecteren te verminderen: voorafgaand aan de injectie de huid van de injectieplaats verwarmen. Het toepassen van een koude kompres op de injectieplaats na het injecteren vermindert de roodheid en zwelling. Adviseer de patiënt en eventueel de partner de arts te raadplegen bij aanhoudende zwelling van de injectieplaats langer dan een paar dagen om een infectie uit te sluiten.

Onmiddellijke post-prikreactie (IPIR) • Injecteer op een rustig moment in de dagplanning. • Het is niet aan te bevelen kort na een warme maaltijd te injecteren. • Het is niet aan te bevelen om na een warm bad te injecteren. • Meld een onmiddellijke post-prikreactie bij de behandelaar. • Mocht er een post-prikreactie ontstaan, noteer de opgetreden symptomen, de tijdsduur van de reactie en het herstel in het injectielogboek en informeer de behandelaar hierover.

Literatuurlijst 1.

Balak D, Hengstman G, Cakmak A, et al. Cutaeous adverse events associated with disease –modifying treatment

in multiple sclerosis: a systimatic review. Mult Scler 2012;18(12):1705-17.

2.

Frohman EM, Brannon K, Alexander S, et al. Disease modifying agent related skin reactions in multiple sclerosis:

prevention, assessment, and management. Mult Scler 2004;10(3):302-7.

3.

Copaxone® European Summary of Product Characteristics, 2014.

4.


Bohn Stafleu van Loghum, 2012. ISBN 978 90 368 02680, Hfdst 3, 35-58.

5.

Avonex® European Summary of Product Characteristics, 2014.

6.


7.

Rebif® European Summary of Product 0Characteristics, 2014.

8.

O’Connor P, Filippi M, Arnason B, et al. 250 μg or 500 μg interferon beta-1b versus 20 mg glatiramer acetate in re-

lapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study. Lancet Neurol 2009;8(10):889-97.

9.

Mikol DD, Barkhof F, Chang P, et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate

in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbif vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease

[REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet Neurol 2008;7(10):903-14.

61

HOOF D S T UK 3

-


inhoud

10.

Lublin FD, Cofield SS, Cutter GR, et al. Randomized study combining interferon and glatiramer acetate in

multiple sclerosis. Ann Neurol 2013;73(3):327-40.

11.

McEwan L, Brown J, Poirier J, et al. Best practice in skin care for the multiple sclerosis patient receiving

injectable therapie. Int J MS Care 2010;12:177-89.

12.

Baum K, O’Leary C, Ferrer FC, et al. Comparison of injection site pain and injection site reactions in relapsing-

remitting multiple sclerosis patients treated with interferon beta-1a or 1b. Mult Scler 2007;13(9):1153-60.

13.

Jaber A, Bozzato GB, Vedrine L, et al. A novel needle for subcutaneous injection of interferon beta-1a: effect

on pain in volunteers and satisfaction in patients with multiple sclerosis. BMC Neurol 2008;8(1):38.

14.

Freedman MS, Cox D, Rosebrough T. A prospective baseline versus on-treatment study assessing patient

perceptions of using a smaller needle when injecting intramuscular interferon beta-1a (Avonex). J Neurosci

Nurs 2008;40(6):350-5.

15.

Buttmann M, Goebeler M, Toksoy A, et al. Interferon- ß injections in patients with multiple sclerosis initiate

inflammatory skin reactions by local chemokine induction. J Neuroimmunol 2005;168:175-82.

16. Kohl KS, Walop W, Gidudu J, et al. Induration at or near injection site: case definition and guidelines for

collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2007;25(31):5839-57.

17.

Edgar C, Brunet D, Fenton P, et al. Lipoatrofy in patients with multiple sclerosis on glatirameer acetate. Can J

Neurol Sci 2004;31:58-63.

18.

Singer B, Lucas S, Kresa-Reahl K, et al. Optimizing adherence to multiple sclerosis therapies. Int J MS Care

2008;10:113-26. 19. Lieffers MA, Mokkink HG. Desinfecteren van de huid vóór injecties niet van invloed op het ontstaan van

infecties; een literatuurstudie. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146(16):765-7.

20.

Šakić B, Milutinović D, Simin D. An assessment of intramuscular injection practices among nursing students

and nurses in hospital settings: is it evidence-based? S East EurHealth Sci J 2012;2(2).

21.

Balak D, Hengstman G, Hajdarbegovic E, et al. Prevalence of cuteneous adverse events associated with long-

term disease-modifying therapy and their impact on health-related quality of life in patients with multiple

sclerosis: a cross sectional study. BMC Neurol 2013;13:146.

22.

Devonshire V, Lapierre Y, Macdonell R, et al. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational


Eur J Neurol 2011;18:69-77.

23.

Tremlett HL, Oger J. Interrupted therapy: stopping and switching of the beta- interferons prescribed for MS.

Neurology 2003;6(4):551-4.

24.

O’Rourke K E, Hutchinson M. Stopping beta-interferon therapy in multiple sclerosis: an analysis of stopping


25.

Beer K, Muller M, Hew- Winzeler AM, et al. The prevalence of injections-site reactions, with disease-modifying

therapies and their effect on adherence in patients with multiple sclerosis: an observational study. BMC

Neurol 2011;11:144:2-7.

62

HOOF D S T UK 3

-


inhoud

HOOFDSTUK 4

Vermoeidheid

inhoud

HOOFDSTUK 4

inhoud


Vermoeidheid LISETTE TROMMELEN

Inleiding Vermoeidheid bij MS is een zeer complexe materie die veel voorkomt en grote invloed heeft op de kwaliteit van leven.1,2 Meer dan driekwart van alle patiënten met MS heeft last van vermoeidheid.3-7 Hoewel de vermoeidheid doorgaans een fluctuerend karakter heeft, beperkt de vermoeidheid MS-patiënten bij allerlei dagelijkse activiteiten.8-12 Van de MS-patiënten ervaart 55% vermoeidheid als het zwaarste symptoom van MS.13 Zelfs al hebben mensen weinig tot geen neurologische klachten, dan nog kan vermoeidheid de persoon met MS ernstig beperken in het dagelijks leven.1 Vermoeidheid is opgenomen in deze richtlijn, omdat vermoeidheid in meerdere studies wordt gezien als één van de factoren die kan leiden tot therapie-uitval bij eerstelijns MS-medicatie.14-19 Het is daarom belangrijk om de vermoeidheid bij MS te behandelen. De etiologie van de vermoeidheid bij MS is echter zeer divers en ingewikkeld. De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen: • Het vinden van een goede behandeling tegen vermoeidheid bij MS is vaak een moeizaam proces. Deze vermoeidheid heeft immers verschillende oorzaken, die onderling samenhangen en elkaar beïnvloeden. • Vermoeidheid bij MS wordt niet alleen veroorzaakt door immunologische ont regeling; het heeft daarom zin om andere factoren te onderzoeken. • Bij het opstellen van een behandelplan voor vermoeidheid is het belangrijk om te signaleren of de patiënt angstig is. • Het is waarschijnlijk dat een ontkennende coping-strategie vermoeidheids klachten bij MS kan verergeren. Cognitieve gedragstherapie werkt mogelijk gunstig op vermoeidheid. • Patiënten met catastroferende gedachten over hun ziekte MS hebben een grotere kans op vermoeidheidsklachten.

65

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

•

De ernst van de vermoeidheidsklachten wordt beïnvloed door de mate waarop de patiënt zijn of haar ziekte ervaart (de ziekteperceptie). • Het is noodzakelijk om niet alleen naar vermoeidheidsklachten bij MS-patiënten te vragen, maar deze klachten ook op een bepaald moment te objectiveren met een meetinstrument. • Voor het meten van vermoeidheid bij MS is de MFIS een betrouwbaar en valide meetinstrument. Dit heeft op dit moment de voorkeur om vermoeidheid bij MS in kaart te brengen. Vermoeidheid bij MS kan alleen subjectief worden gemeten of vastgesteld. • • De medicatie die regelmatig wordt voorgeschreven om vermoeidheid te ver minderen bij MS (zoals amantadine, pemoline, modafinil en aminopyridine) is niet bewezen effectief. • Bij patiënten met MS bij wie de vermoeidheid bij warmte toeneemt, heeft het koelen van het lichaam tijdelijk een positief effect op deze vermoeidheid. • Het gebruik van alle eerstelijns injectiebehandelingen heeft mogelijk invloed op vermoeidheid die bij MS-patiënten frequent optreedt. Vermoeidheid kan de therapietrouw van eerstelijnsbehandelingen bij MS beïn• vloeden. • Patiënten die interferonen of glatirameer acetaat gebruiken hebben meestal evenveel vermoeidheidsklachten.

Literatuurselectie In de literatuur is allereerst algemeen gezocht op ‘multiple sclerose’, ‘fatigue’, ‘intervententions’ en ‘treatment’. Dit leverde 38 bruikbare artikelen op. Verder werd gezocht op ‘multiple sclerose’, ‘interferonen’ en ‘fatigue’ en op ‘multiple sclerose’, ‘glatirameer acetaat’ en ‘fatigue’. Dit leverde 77 respectievelijk 26 hits op, waaruit 19 bruikbare artikelen zijn geselecteerd. Bij de search naar ‘fatigue’, ‘adherence’, ‘medication’, ‘immunomodulatory medication’, ‘interferonen’ en ‘glatirameer acetaat’ werden 7 geschikte artikelen gevonden. De gehele search was in PubMed, vanaf het jaar 2000. Er werd gebruikgemaakt van MeSH (onderwerpsgericht) of vrije tekstwoorden. Tevens werd gebruikgemaakt van ORen AND-combinaties. Bij de verschillende searches werden dezelfde artikelen gevonden. Daarnaast is de Richtlijn Multiple Sclerose als leidraad gebruikt voor de diagnostiek en behandeling van vermoeidheid bij MS.20 Ook werd het hoofdstuk vermoeidheid van het boek Effectief verplegen gebruikt als naslagwerk.21

66

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


Vermoeidheid Hoewel vermoeidheid bij MS vaak voorkomt en ook veel onderzoek is gedaan naar vermoeidheid bij MS, blijft het, op basis van deze onderzoeken, toch moeilijk om sterke conclusies te kunnen trekken over vermoeidheid bij MS. Dit komt onder andere doordat de etiologie van de vermoeidheid bij MS zeer divers en ingewikkeld is. Ten eerste ontbreekt het aan een eenduidige definitie van het begrip vermoeidheid. Sommige definities beschrijven vermoeidheid als ‘een allesoverheersend en een aanhoudend gevoel van uitputting met als gevolg een verminderd vermogen tot verrichting van lichamelijke of geestelijke activiteiten’.22 Andere definities bevatten kenmerken zoals gebrek aan energie, slaperigheid, sufheid en het onvermogen zich te concentreren.21 Daardoor wordt het begrip vermoeidheid op verschillende manieren geïnterpreteerd. Zo ook door mensen met klachten van vermoeidheid. Mensen melden vermoeidheid, maar hebben bijvoorbeeld last van zwakte, evenwichtsverlies of slaperigheid.23,24 Het vinden van een goede behandeling tegen vermoeidheid bij MS is vaak een moeizaam proces. Deze vermoeidheid heeft immers verschillende oorzaken, die onderling weer samenhangen en elkaar beïnvloeden. Men mag stellen dat de factoren van vermoeidheid heel divers zijn. Hierdoor is wetenschappelijk onderzoek naar deze factoren ook zeer uiteenlopend. Het is een haast onmogelijk doel om in deze richtlijn compleet te kunnen zijn. Er is desondanks toch getracht een zo redelijk mogelijk overzicht te schetsen van de belangrijkste factoren die in deze tijd de aandacht hebben in de wetenschap. Allereerst is vermoeidheid een multifactoriële klacht die in de gehele bevolking voorkomt, ongeacht of men een chronische aandoening heeft. Achterberg et al. hebben in het hoofdstuk Vermoeidheid het fatigue-model van Piper opgenomen om inzicht te kunnen krijgen in de klacht vermoeidheid (zie Figuur 1, pagina 66).21 Dit model zou als basis kunnen worden gebruikt om de vermoeidheid bij patiënten met MS te kunnen exploreren. In het centrum van dit model worden subjectieve (perceptie) en objectieve (fysiologie, biochemie en gedrag) kenmerken benoemd. De factoren die vermoeidheid kunnen beïnvloeden worden buiten het centrum van het model benoemd. Om de MS-patiënt met vermoeidheid te begeleiden moet men dus eerst meer inzicht krijgen in de vermoeidheidsklachten die specifiek bij de individuele patiënt voorkomen. Het vinden van een goede behandeling wordt bemoeilijkt doordat vermoeidheid van MS-patiënten verschillende oorzaken kan hebben die onderling kunnen samenhangen en elkaar beïnvloeden.25

67

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

Innate host factors Accumulation of metabolites

Life event patterns Social patterns Perception Changes in regulation/ transmission patterns

Fatigue manifestation

Psychological patterns

Psychological

Changes in energy and energy substrate patterns

Activity/rest patterns

Biochemical

Behavioral

Sleep/wake patterns

Symptom patterns Disease patterns

Environmental patterns Treatment patterns

Figuur 1. The integrated fatigue model.21

Ook oorzaak en gevolg van vermoeidheid is niet altijd even duidelijk. Is de patiënt vermoeid omdat hij depressief is of is hij zo depressief omdat hij zo onverklaarbaar vermoeid is door de MS? Slaapt hij slecht omdat hij depressief is of is hij depressief omdat hij slecht slaapt en daardoor moe is? Daar komt nog bij dat de verschillende oorzaken van vermoeidheid elkaar onderling kunnen beïnvloeden. Zo kunnen een depressie en slaapproblemen beide vermoeidheid veroorzaken, maar ze hebben ook nog onderling invloed op elkaar.26,27 Vermoeidheid bij MS wordt niet alleen veroorzaakt door immunologische ontregeling. Daarom heeft het zin om andere factoren te onderzoeken. In de wetenschappelijke literatuur wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire vermoeidheid. De primaire vermoeidheid bij MS wordt veroorzaakt door neurochemische processen van de ziekte MS zelf.8 Deze vermoeidheid onderscheidt zich van ‘normale’ vermoeidheid door een aantal kenmerken. De primaire vermoeidheid bij MS neemt vaak toe bij warmte, komt plotseling opzetten, beïnvloedt het fysiek functioneren, beperkt iemand in zijn prestaties en geeft problemen

68

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


in het dagelijks functioneren.23 Vermoeidheid is vaak het eerste symptoom van MS en gaat vaak vooraf aan een exacerbatie.20 Voor primaire vermoeidheid bestaat geen afdoende behandeling. Behandeling is gericht op het in stand houden van de fysieke conditie, energiemanagement, het behandelen van een exacerbatie van MS en het koelen van het lichaam.20 Bij secundaire vermoeidheid is vermoeidheid een gevolg van andere verschijnselen die vaak bij MS voorkomen. In de CBO-richtlijn Multiple Sclerose wordt aanbevolen om bij vastgestelde vermoeidheid een brede biopsychosociale analyse naar de oorzaken en onderhoudende factoren te verrichten. Want naast de invloed van biomedische factoren spelen ook psychosociale factoren een rol bij het ontstaan of in stand houden van de vermoeidheid. Factoren die aandacht behoeven tijdens de anamnese van MS-vermoeidheid zijn depressie, pijn, spasticiteit, medicatie, slaapstoornissen, cognitieve problematiek, angst en cognities (gedachten) over de vermoeidheid, over- en onderbelasting en conditieverlies. Naast een lichamelijk onderzoek is ook oriënterend laboratoriumonderzoek gewenst, gericht op infecties, anemie en schildklierfunctie.20 De laatste jaren worden ook steeds meer onderzoeken gedaan die een te laag vitamine-D-gehalte in relatie proberen te brengen met vermoeidheidsklachten bij MS. In deze onderzoeken is geen verband gevonden tussen een laag vitamine-D-gehalte en vermoeidheid bij MS.28,29 Er is onlangs in een onderzoek van Knippenberg et al. wel een positieve relatie gevonden tussen verminderde blootstelling aan zonlicht en vermoeidheid bij MS.30 Naast de bovenstaande factoren die specifiek bij MS-vermoeidheid worden beschreven, moet men de vermoeidheid ook in algemene zin blijven exploreren, zoals beschreven door Achterberg et al.21 Bij het opstellen van een behandelplan voor vermoeidheid is het belangrijk om te signaleren of de patiënt angstig is. Er kan worden aangenomen dat klachten van angst de vermoeidheid kunnen beïnvloeden.31,32 Angst heeft weer een sterke correlatie met depressie en depressie ook weer met vermoeidheid. Het is echter nog onduidelijk op welke manier angst en depressie samenhangen met vermoeidheid en hoe ze elkaar onderling beïnvloeden. Deels wordt het vóórkomen van vermoeidheid, angst en depressie verklaard door de pathosfysiologische mechanismen van de MS zelf. Daaraan kunnen biochemische stoornissen in de hersenen bijdragen, zoals ontstekingen en neuro-endocriene disfunctie. Bij dit laatste speelt falen van de hypofyse-bijnier-as, met cortisoltekort, mogelijk een specifieke rol.31 Verder dragen structurele laesies bij aan het ontstaan

69

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

van dit symptomencomplex. Er wordt een correlatie gevonden tussen de locatie, namelijk parietotemporale en frontale laesies, en depressie en vermoeidheid. Zowel witte- als grijzestofbeschadigingen spelen hierbij een rol.33 Maar er wordt ook verondersteld dat het onvoorspelbare, grillige en chronische karakter van MS en de gevolgen van de ziekte een rol spelen bij het ontstaan van angst, depressieve gevoelens en vermoeidheid.31,32,34 Aan de andere kant is in deze studie en ook in andere studies aangetoond dat niet alle vermoeide patiënten een depressie of angststoornis hebben.34 Patiënten met catastroferende gedachten over hun ziekte MS hebben een grotere kans op vermoeidheidsklachten. De ernst van de vermoeidheidsklachten wordt beïnvloed door de mate waarop de patiënt zijn of haar ziekte ervaart (de ziekteperceptie). Catastroferende interpretaties van MS-symptomen kunnen vermoeidheid verergeren en/of in standhouden.32,35 Patiënten die catastroferen hebben overdreven negatieve gevoelens of gedachten en blijven deze herhalen. Zij ervaren hun symptomen veel sterker, gedragen zich hulpelozer en zijn veel sterker gericht op tekenen van vermoeidheid.1 Ook de overtuiging dat symptomen een gevolg zijn van directe schade aan het lichaam verergert de vermoeidheid.32 Bij het ontstaan van catastroferende gedachten spelen volgens Bol et al. angst, vermijdingsgedrag en depressie een grote rol.1 Verder beïnvloeden angst, depressie en catastroferende gedachten over MS weer in grote mate de ziekteperceptie.35 Aan de andere kant hebben patiënten die hun ziekte als een bedreiging zien, meer catastroferende gedachten en vermoeidheidsklachten, hetgeen uiteindelijk het coping-proces negatief beïnvloedt.32 Uit verschillende wetenschappelijke onderzoeken blijkt dat de dreiging van de ziekte die een patiënt ervaart, de interpretatie hiervan en het gedrag dat hieruit ontstaat, bijdragen aan vermoeidheid.31,32,35 Het is waarschijnlijk dat een ontkennende coping-strategie vermoeidheidsklachten bij MS kan verergeren. Cognitieve gedragstherapie werkt mogelijk gunstig op vermoeidheid. De ontkennende coping-strategie wordt omschreven als een alles-of-niets-strategie waarbij patiënten met MS over hun grenzen gaan om bepaalde doelen te bereiken, zonder rekening te houden met de MS, met als gevolg dat men langer dan normaal moet herstellen en uitrusten van deze inspanning. Daarom wordt deze coping-strategie als ineffectief ervaren.35 Uit de literatuur blijkt bovendien dat de kans op ineffectief

70

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


coping-gedrag wordt vergroot door de aanwezigheid van angst, depressie, catastroferende gedachten en de ziekteperceptie die de patiënt heeft over MS.1,31,35 Ineffectieve coping, gevoelens van hulpeloosheid, somberheid, angst, depressie en cognitieve problemen kunnen naast de oorzaak ook het gevolg zijn van de vermoeidheid.8,20 Cognitieve gedragstherapie (CGT) heeft een positief effect op deze MS-vermoeidheid. In een RCT van Van Kessel et al. wordt aangetoond dat CGT een gunstig effect heeft op MS-vermoeidheid en dat dit effect ook na zes maanden nog aanwezig is.36 Knoop et al. concluderen in hun onderzoek dat de verandering over gedachten/overtuigingen van vermoeidheid een cruciale rol spelen in de CGT bij MS-vermoeidheid.35 Nieuw onderzoek van CGT in relatie met MS-vermoeidheid zijn op mindfulness gebaseerde interventies. Simpson et al. onderzochten in een systematische review de effecten van op mindfulness gebaseerde interventies bij patienten met MS en includeerden drie studies.37-40 De auteurs concludeerden dat op mindfulness gebaseerde interventies onder andere effectief waren wat betreft kwaliteit van leven, mentale gezondheid en een aantal symptomen zoals pijn en vermoeidheid. De studie die de beste kwaliteit had was van Grossman et al.39 Zij onderzochten een 8-weekse mindfulnesstraining gelijkend op MBSR (mindfulnesstraining gebaseerd op stressreductie) bij 150 mensen met MS vergeleken met care as usual. De interventiegroep bleek na de training significant minder vermoeidheid en depressie te rapporteren en een betere kwaliteit van leven te ervaren vergeleken met de controlegroep. Ook na zes maanden was dit effect nog zichtbaar. Het is noodzakelijk om niet alleen naar vermoeidheidsklachten bij patiënten met MS te vragen, maar deze klachten ook op een bepaald moment te objectiveren met een meetinstrument. Voor het meten van vermoeidheid bij MS is de MFIS een betrouwbaar en valide meetinstrument, dat op dit moment de voorkeur heeft om vermoeidheid bij MS in kaart te brengen. Vermoeidheid bij MS kan alleen subjectief worden gemeten of vastgesteld. Het is belangrijk om vermoeidheid bij MS vast te stellen zodat inzicht wordt verkregen op het verloop van de vermoeidheid en het effect te kunnen bepalen van interventies die worden toegepast om de vermoeidheid te verminderen. Maar vermoeidheid is lastig te meten. Vermoeidheid is een subjectieve ervaring die de patiënt zelf het beste kan aangeven. Door deze zelfrapportage is de objectiviteit van deze meetschalen verminderd door retrospectieve bias en sociale wenselijkheid en ontbreekt het daardoor aan een ‘hard’ criterium waarlangs men het effect kan afmeten.23,31

71

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

Daarnaast moet worden overwogen, door het fysieke en psychosociale aspect van MS-vermoeidheid, deze vermoeidheid multidimensionaal te benaderen. In de MS-richtlijn adviseert men om met onderstaande vragenlijsten de vermoeidheid te meten.20 De FSS De Fatigue Severity Scale (FSS) is een vragenlijst (zelfrapportage) met in totaal 9 items. De items worden gescoord op een schaal van 1 (helemaal oneens) tot 7 (helemaal eens). Hoe hoger de score, des te groter is de vermoeidheid. Een score ≥4 betekent een matige tot hoge vermoeidheid bij MS.41 De FSS is ontworpen om vermoeidheid te herkennen en te diagnosticeren en wordt in dit onderzoek gebruikt om het onderscheid te maken tussen vermoeid en niet-vermoeid. Betrouwbaarheid, interne consistentie en validiteit blijken acceptabel indien een afkapscore van ≥4 wordt gehanteerd.20,41 De FSS is een valide instrument voor het onderscheiden van vermoeidheid die door patiënten met een somatische ziekte wordt ervaren.41 De MFIS De Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) is de verkorte versie van de FIS en meet de ervaren impact van vermoeidheid op het dagelijks functioneren, uitgedrukt in de subschalen fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren over de vier weken voorafgaand aan de meting. Het is een meetschaal met 21 items die scoort van 0 tot en met 4, waarbij 0 ‘nooit’ en 4 ‘bijna altijd’ representeert, afhankelijk van de mate waarin de invuller vindt dat de stelling van toepassing is. De totaalscore bevindt zich tussen 0 en 84. Het is een meetschaal die is gebaseerd op zelfrapportage. De beschikbaarheid van de drie subschalen, fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren, kan nuttig zijn voor onderzoekers die geïnteresseerd zijn in de uitkomsten van de verschillende subschalen. De drie subschalen correleren echter sterk met elkaar, wat het nut tot op zekere hoogte begrenst. De MFIS is in het Nederlands vertaald en door Kos beoordeeld op validiteit.42 Deze studie toont aan dat de Nederlandse versie van de MFIS een betrouwbaar, valide en een responsief instrument is om de impact van vermoeidheid op het dagelijks functioneren te beoordelen. Het is waarschijnlijk dat de (Nederlandse) MFIS discrimineert (p<0,0001) en betrouwbaar is (p<0,0001) om vermoeidheid bij MS te meten.20 CIS20R De Checklist Individual Strength (CIS20R) is een vragenlijst van 20 items die de ervaren

72

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


vermoeidheid meet over de twee weken voorafgaand aan de meting. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen vier dimensies: subjectief gevoel van vermoeidheid, vermindering van de motivatie, activiteit en concentratie. De 20 stellingen worden gescoord op een 7-punts Likert-schaal waarbij 1 ‘ja dat is waar’ en 7 ‘nee dat is niet waar’ representeert.20 In de CBO-richtlijn is beschreven dat gezien het multidimensionele aspect van vermoeidheid er meerdere meetinstrumenten zouden kunnen worden gebruikt om deze aspecten te meten. In de praktijk is dit vaak niet haalbaar en draagt het niet altijd bij aan een betere behandeling van de vermoeidheid. De vraag welk meetinstrument moet worden gebruikt om mensen met MS te screenen op vermoeidheid en in welke fase van de aandoening is niet eenduidig te beantwoorden. Het ontbreken van de exacte etiologie en consensus over een definitie van vermoeidheid is hier mede debet aan.20 De MFIS lijkt een goed inzicht te geven in de vermoeidheid op het fysiek, psychisch en sociale functioneren. Waarschijnlijk heeft deze schaal in de praktijk daarom de voorkeur. Er is bovendien een valide verkorte versie, de MFIS-5. De FSS maakt meer onderscheid in wel of niet vermoeid, maar heeft geen specifieke subschalen (fysiek, psychisch en sociaal). Voor de CIS20R-vragenlijst is minder sterk bewijs gevonden in de Richtlijn Multiple Sclerose dan voor de FSS en MFIS.20 De medicatie die regelmatig wordt voorgeschreven om vermoeidheid te verminderen bij MS (zoals amantadine, pemoline, modafinil en aminopyridine) is niet bewezen effectief. Bij patiënten met MS die een toenemende vermoeidheid hebben bij warmte, heeft het koelen van het lichaam tijdelijk een positief effect op deze vermoeidheid. Na het afnemen van de anamnese en het meten van de vermoeidheid is de volgende stap het behandelen van de vermoeidheid. Deze behandeling is niet eenvoudig. Zoals eerder beschreven zijn de oorzaken divers en zijn er vaak meerdere oorzaken die elkaar onderling weer beïnvloeden. Vaak wordt daarom voor de behandeling een combinatie van interventies toegepast vanuit verschillende invalshoeken van verschillende disciplines. Dergelijke interventies zorgen ervoor dat mogelijk de vermoeidheid afneemt en de kwaliteit van leven voor de MS-patiënt verbetert.19,43 Toch blijken deze interventies per persoon een wisselend effect te hebben.1,20,36 Het bewijs in de literatuur over het directe effect van de behandeling op vermoeidheid (enkel of een combinatie van interventies) door middel van aerobictraining, medicamenteuze behandeling en koelen van lichaam blijft mager.20

73

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

In een meta-analyse van Pilutti et al. werd slechts een kleine verbetering gezien op de vermoeidheid door oefentherapie.44 Rietberg et al. onderzochten de fysieke activiteit in relatie met vermoeidheid.45 Er werd geen significante relatie gevonden tussen fysieke activiteit en vermoeidheid, alleen op de fysieke subschaal van de MFIS. In dit onderzoek wordt aangegeven dat er dus maar een zwakke relatie wordt gevonden omdat vele patiëntkarakteristieken, zoals bijvoorbeeld angst, depressie, type MS en leeftijd, de uitkomst van de meetschalen beïnvloeden. De medicamenteuze behandeling bestaat vaak uit het behandelen van de primaire vermoeidheid met amantadine, pemoline, modafinil en aminopyridine. Het effect van deze medicamenteuze behandeling is, hoewel sommige mensen er baat bij hebben, in de wetenschappelijke literatuur dan ook onvoldoende vastgesteld.20 Secundaire vermoeidheid kan medicamenteus worden behandeld met bijvoorbeeld antidepressiva of slaapmedicatie, als problemen op die gebieden de oorzaak zijn van de vermoeidheid. Deze middelen kunnen echter ook weer vermoeidheidsklachten geven.46 Het gebruik van koelvesten blijkt een tijdelijk effect te hebben op MS-vermoeidheid die verergert door warmte.47 Cognitief-gedragsmatige therapie die is gericht op het leren omgaan met de vermoeidheid door middel van conservatie en coping-strategieën lijkt een beter effect te hebben op de vermoeidheid.20,37,48 Op dit moment loopt er nog een RCT (TREFAMS-studie) in Nederland waarin het effect van aerobictraining, cognitieve gedragstherapie of energiemanagement op vermoeidheid wordt gemeten.49 Het gebruik van alle eerstelijns injectiebehandelingen heeft invloed op de vermoeidheid die bij patiënten met MS frequent optreedt. Kunnen eerstelijns injectiebehandelingen bij MS een beïnvloedende factor zijn voor het ontstaan en/of in standhouden van vermoeidheid bij MS? Uit onderstaande onderzoeken blijkt zowel een toename als een afname van vermoeidheid bij patiënten die IMT gebruiken. In de Summary of Product Characteristics (SmPC’s) van Avonex® (IFNB-1a i.m.) en Rebif® (IFNB-1a s.c.) staat moeheid vermeld als mogelijke bijwerking.50,51 In Schwid et al. wordt voor IFNB-1a i.m. en s.c. vermoeidheid beschreven als adverse event.52 In de SmPC’s van Betaferon® (IFNB-1b) en Copaxone® (glatirameer acetaat) wordt asthenie vermeld.53,54 Asthenie kan worden omschreven als krachteloosheid, geestelijke of lichamelijke zwakte. Zoals eerder in dit hoofdstuk is beschreven, is het

74

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


voor veel patiënten moeilijk om deze klachten met vermoeidheid te onderscheiden.23 In dit kader kan specifiek worden gesteld dat men als zorgverlener rekening moet houden met het ervaren van vermoeidheidsklachten ten gevolge van medicatie bij patiënten die opstarten of al langere tijd deze medicatie gebruiken. In de BEYOND-studie, waarin de effectiviteit van IFNB-1b 250 en 500 µg en GA worden vergeleken, worden de patiënten (n=1884; verdeeld over drie groepen) twee jaar gevolgd.55 Dit onderzoek was opgezet om de effectiviteit van IFNB-1b te beoordelen. In deze studie wordt vermoeidheid als een adverse event genoemd. In alle drie de onderzoeksgroepen geeft iets meer dan 20% aan vermoeidheid te ervaren als bijwerking. Er wordt in deze studie niet vermeld hoe deze vermoeidheid is gemeten en hoe hoog de vermoeidheidsscores van te voren waren. Daarmee is de betrouwbaarheid van dit percentage zwak. In de NARCOMS-studie (n= 9.205) wordt door 47,2% van de Disease Modifying Treatment (DMT)-gebruikers vermoeidheid gemeld ten opzichte van 26,9% van patiënten die geen DMT gebruiken.3 Daarbij wordt opgemerkt dat patiënten die geen DMT gebruiken waarschijnlijk over het algemeen minder symptomen ervaren van de MS. In het onderzoek van Patti bleven de vermoeidheidsscores drie jaar stabiel bij patiënten (n=459) die werden behandeld met IFNB-1a s.c., gemeten met de FIS (Fatigue Impact Scale, dit is een uitgebreid meetinstrument voor vermoeidheid waarvan de MFIS weer is afgeleid).56 Bij deze onderzoekspopulatie valt op dat de vermoeidheidsscores al laag waren bij de start van DMT. In Jongen et al. staat beschreven dat patiënten die GA gebruiken een hogere score voor kwaliteit van leven hebben die parallel loopt aan vermindering van de vermoeidheidsklachten.2 Zij vergeleken twee groepen, waarbij de ene groep nog geen DMT heeft gehad en de andere wel (totale n=197; met voorbehandeling n= 106; zonder voorbehandeling n=91). De vermoeidheid werd met behulp van de FIS gemeten. Na zes maanden was er significante verbetering bij vermoeidheid in beide groepen, na 12 maanden was er wel een significante verbetering in de naïeve groep en op de totaalscore van beide groepen, maar niet in de al behandelde groep. Jongen et al. hebben deze studie (n=67) nog verlengd door de vermoeidheid te meten bij 18 en 24 maanden.57 Er bleek dat de verbetering op de FIS zich voortzette bij 18 en 24 maanden, zowel in de naïve (n=38) als in de eerder behandelde (n=29) groep. Ziemsen bespreekt een studie waarin een afname van de vermoeidheid wordt gevonden, zes maanden na start met een DMT.58,59 In deze studie worden 228 patiënten (waarvan 195 met RRMS) behandeld met DMT (n=85 met IFNB en n=133 met GA). Beide groepen lieten na zes maanden een afname zien van vermoeidheid op de FIS.

75

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

Bij het vergelijken van beide groepen was er in de GA-groep een significante verbetering op de totaalscore van de FIS. Een eerdere prospectieve studie van Ziemsen et al. bij 291 MS-patiënten liet, één jaar na de start van GA, een significante verbetering bij moeheid zien, gemeten met een Visual Analogue Scale en de FIS.60 Vermoeidheid kan de therapietrouw van eerstelijnsbehandelingen bij MS beïnvloeden. Uit meerdere studies blijkt dat vermoeidheid bij MS een negatieve invloed heeft op de therapietrouw bij eerstelijnsmedicatie. In de review (waarin 24 studies) van Menzin et al. wordt vermoeidheid als een reden genoemd waardoor de therapietrouw afneemt.14 Ook in een review van Remington (met vier studies) wordt expliciet vermeld dat vermoeidheid een reden van therapieontrouw kan zijn.61 Bischoff et al. beschrijven dat van de 396 patiënten die zijn gestopt met DMT ongeveer driekwart dit op eigen initiatief doet.15 Vermoeidheid wordt daarbij genoemd als één van de redenen om te stoppen met de medicatie. Devonshire et al.beschrijven de factoren die de therapietrouw kunnen beïnvloeden.17 Zij maken daarbij onderscheid tussen injectiegerelateerde en niet-injectiegerelateerde factoren. Van 2.648 patiënten bleek ten minste 10% niet therapietrouw te zijn door niet-injectiegerelateerde redenen, waaronder vermoeidheid. 32% was niet therapietrouw door injectiegerelateerde redenen waaronder ‘moe van het injecteren’. In Caon et al. wordt gesteld dat vermoeidheid een negatief effect heeft op de therapietrouw en extra begeleiding vraagt van professionals.62 Dat hier het eerste jaar van de opstart van DMT nadrukkelijk aandacht voor moet zijn, bepleiten ook Jongen et al., die vermelden dat de meeste uitvallers optreden tijdens de eerste 6-12 maanden na de start van DMT.63 Ross geeft aan dat bijwerkingen, waaronder vermoeidheid, voor driekwart de reden vormen om de behandeling met DMT te onderbreken.18 Costello et al. beschrijven specifiek dat er in een studie van O’Rourke et al. bij patiënten die IFNB gebruiken (n=396) en die acht jaar zijn gevolgd, 16% therapieontrouw is door de vermoeidheid.64,65 Patiënten die interferonen of glatirameer acetaat gebruiken hebben meestal evenveel vermoeidheidsklachten. In de dagelijkse praktijk wordt aangenomen dat van de verschillende eerstelijnsmedicatie het gebruik van GA de vermoeidheid op termijn laat verminderen. Er zijn meerdere artikelen die concluderen dat de vermoeidheid bij het gebruik van GA afneemt.2,57,59,60

76

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


De onderzoeken van Jongen laten een afname zien van vermoeidheid.2,57 Er is echter geen controlegroep en de onderzoekspopulatie is klein (n=67 in referentie 57). In het artikel van Ziemssen et al. wordt beschreven dat het gebruik van GA gepaard gaat met een afname van vermoeidheid (n=291).60 Er is echter geen controlegroep in dit onderzoek. In het onderzoek van Hadjimichael et al. wordt in een cohortonderzoek (n=9.205) geen significant verschil gevonden tussen vermoeidheidsscores van patiënten met IFNB of GA.3 Wel wordt in dit onderzoek een significante verbetering gevonden bij vermoeidheid als patiënten overstappen van IFNB naar GA. In dit onderzoek zaten patiënten in verschillende stadia van DMT-gebruik. Daarbij moet ook worden bedacht wat de reden was voor de switch van DMT. Actievere ziekte kan hier een confounding factor zijn, die een deel van de hogere vermoeidheidsscores verklaart. In dit onderzoek heeft overigens geen correctie plaatsgevonden voor de invloed van depressie op de vermoeidheidsscores. Yildiz et al. vergeleken in een studie MS-patiënten die natalizumab (n=94) gebruikten met een gematchte controlegroep bestaande uit IFNB (n=31) en GA (n=22) op het voorkomen en de ernst van de vermoeidheid.66 In dit onderzoek waren geen significante verschillen tussen gebruikers van GA en IFNB op de vermoeidheidsscores, waarbij moet worden opgemerkt dat er sprake is van kleine onderzoekspopulaties en het hoofddoel van dit onderzoek de vergelijking van natalizumab was met een gematchte controlegroep bestaande uit IFNB/GA. Voor een betrouwbaar oordeel ontbreekt het echter nog steeds aan goed opgezette RCT’s en meerdere langetermijnstudies die het bewijs sterker kunnen aantonen. Dat deze studies zeer complex zullen zijn is ook het gevolg van het multifactoriële karakter van vermoeidheid.

Conclusie op niveau van bewijs

Niveau 2

Vermoeidheid is multifactorieel, waarbij factoren elkaar onderling weer beïnvloeden, zowel fysieke als psychosociale factoren. B Bol 200931, Kos 200727

77

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

Niveau 2

Angst, depressie, catastroferende gedachten en de ziekteperceptie hebben een negatieve invloed op vermoeidheid bij MS. B Knoop 201235, Bol 200931

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de (Nederlandse) MFIS voldoende discrimineert (p<0,0001) en betrouwbaar is (p<0,0001) voor het meten van vermoeidheid bij MS. B Kos 200342, Rietberg 201067

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat de FSS intern consistent, valide en betrouwbaar is voor het meten van vermoeidheid bij MS. B Krupp 198968, Flachenecker 200269, Dijcks 201041

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de CIS20R een betrouwbare vragenlijst is voor het meten van vermoeidheid bij MS. B Rietberg 201067

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de FSS, de MFIS en de CIS20R voor een deel verschillende aspecten van vermoeidheid meten bij MS. B Rietberg 201067

Niveau 2

Vragenlijsten over vermoeidheid zijn gebaseerd op zelfrapportage en daardoor is de objectiviteit verminderd. B Bol 200931

Niveau 1

Oefentherapie heeft maar een klein effect op de mate van vermoeidheid. A1 Pilutti 201344

78

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


Niveau 1

Cognitief-gedragsmatige therapie die is gericht op het leren omgaan met de vermoeidheid door middel van conservatie en copingstrategieën lijkt een positief effect te hebben op de vermoeidheid. A2 Simpson 201437, Van Kessel 200836, Mathiowetz 200748

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat een koelpak/koelvest korte tijd (uren tot dagen) voor vermindering van de ervaren vermoeidheid kan zorgen bij mensen met MS, bij wie de vermoeidheid toeneemt bij toename van de temperatuur. A2 Nilsagard 200647

Niveau 2

Het bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandeling (amantadine, pemoline, modafinil, aminopyridine) is onvoldoende vastgesteld voor vermoeidheid. A2 Weinshenker 199270, Branas 200010

Niveau 1

Bij het opstarten van DMT dient men rekening te houden met een toename van ervaren vermoeidheid of asthenie wat als vermoeidheid kan worden geïnterpreteerd door de patiënt. A2 SmPC Avonex® (IFNB-1a i.m.) 201450, SmPC Betaferon® (IFNB-1b) 201453, SmPC Copaxone® (glatirameer acetaat) 201454, SmPC Rebif® (IFNB-1a s.c.) 201451 B Raine 200823

Niveau 2

Het is waarschijnlijk dat vermoeidheid de therapietrouw van eerstelijnsbehandelingen bij MS negatief beïnvloedt. B Menzin 201314, Remington 201361

Niveau 3

Het is waarschijnlijk dat vermoeidheidsscores verbeteren als een behandeling met een interferon wordt omgezet in glatirameer acetaat. De omzetting van glatirameer acetaat naar een interferon laat een lichte toename van de vermoeidheid zien. B Hadjimichael 20083

79

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

Niveau 3

Het gebruik van glatirameer acetaat lijkt een positief effect te hebben op de mate van vermoeidheid. B Jongen 201457 en 20102 C Ziemssen 200958 en 200860, Metz 200459

Overweging Een ander aspect dat terugkomt in de literatuur is ‘het injecteren moe zijn’.17,18,64 Dit is het fenomeen dat mensen na jaren de rol die het injecteren en de MS in hun leven inneemt moe zijn. Cognitie, fysieke gesteldheid (bijvoorbeeld fijne motoriek), depressie, vermoeidheid en support uit de gezondheidszorg, van medewerkers of van familie hebben hier invloed op. De hierboven beschreven vermoeidheid betreft dus meer een motivatieprobleem dan echt vermoeid zijn in algemene zin en zal in dit hoofdstuk verder niet worden besproken.

Aanbevelingen • Vermoeidheid zo breed mogelijk onderzoeken als een multifactorieel probleem met zowel fysieke als psychosociale factoren. • Medicatie, waaronder ook de immuunmodulerende medicatie, onderzoeken in het kader van de vermoeidheid. • Bij het opstarten van de eerstelijnsmedicatie extra aandacht hebben voor vermoeidheid. • Bij het onderzoek naar de factoren van vermoeidheid aandacht hebben voor het voorkomen van angst, depressie, catastroferende gedachten en de ziekte perceptie die mensen hebben. De MFIS of de MFIS-5 gebruiken voor het meten van de vermoeidheid. • • Overwegen om de FSS te gebruiken voor de bepaling van wel of geen ver moeidheid en de CIS20R voor subjectief ervaren vermoeidheid, afname van motivatie, activiteit en concentratie. Overwegen om cognitief-gedragsmatige therapie toe te passen bij vermoeidheid • bij MS. • In overweging nemen dat oefentherapie mogelijk een beperkt direct positief effect kan hebben bij MS-vermoeidheid.

80

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


•

•

•

In overweging nemen dat koelvesten een tijdelijke verlichting kunnen geven bij MS-vermoeidheid die toeneemt bij warmte. Bij een farmacologische behandeling overwegen amantadine of modafinil in specifieke gevallen te gebruiken als proefbehandeling voor vermoeidheid bij mensen met MS. In het kader van de therapietrouw de vermoeidheid onderzoeken, meten, behandelen en bespreken met de patiënt.

Literatuurlijst 1.

Bol Y. Understanding fatigue in multipele sclerose; from a psychological perspective. Maastricht: Neuro-

Psych Publishers, 2010.

2.

Jongen PJ, Lehnick D, Sanders E, et al. Health-related quality of life in relapsing remitting multiple sclerosis

patients during treatment with glatiramer acetate: a prospective, observational, international, multi-centre

study. Health Qual Life Outcomes 2010;8:133.

3.

Hadjimichael O, Vollmer T, Oleen-Burkey M. Fatigue characteristics in multiple sclerosis; the North American

Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS) survey. Health Qual Life Outcomes 2008;6:100.

4.

Bergamaschi R, Romani A, Versino M, et al. Clinical aspects of fatigue in multiple sclerosis. Funct Neurol

1997;12(5):247-51. 5.

Fisk JD, Pontefract A, Ritvo PG, et al. The impact of fatigue on patients with multiple sclerosis. Can J Neurol

Sci 1994;21:9-14.

6.

Murray TJ. Amantadine therapy for fatigue in multiple sclerosis. The Canadian journal of neurological sciences.

J Canadien Sci Neurol 1985;12(3):251-4.

7.

Freal JE, Kraft GH, Coryell JK. Symptomatic fatigue in multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1984;

65(3):135-8. 8.

Krupp L. Fatigue in multiple sclerosis: a guide to diagnosis and management. New York: Demos Medical

Publishing Inc, 2004.

9.

Rosenberg JH, Shafor R. Fatigue in multiple sclerosis: a rational approach to evaluation and treatment. Curr

Neurol Neurosci Rep 2005;5:140-6.

10.

Brañas P, Jordan R, Fry-Smith A, et al. Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic

review. Health Technol Assess 2000;4(27):1-61.

11.

Bakshi R, Miletich RS, Henschel K, et al. Fatigue in multiple sclerosis: cross sectional correlation with brain

MRI findings in 71 patients. Neurology 1999;53:1151-3.

12.

Krupp LB, Alvarez LA, LaRocca NG, et al. Fatigue in multiple sclerosis. Arch Neurol 1988;45(4):435-7.

13. Khan F, Amatya B, Galea M. Management of fatigue in persons with multiple sclerosis. Front Neurol 2014;5:177.

81

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

14. Menzin J, Caon C, Nichols C, et al. Narrative review of the literature on adherence to disease-modifying

therapies among patients with multiple sclerosis. J Managed Care Pharm 2012;19(1 Suppl A):S24-40.

15.

Bischoff C, Schreiber H, Bergman A. Background IFNormation on multiple sclerosis patients stopping ongoing

immunomodulatory therapy: a multicenter study in a community-based environment. J Neurol 2012;259(11):2347-53.

16.


to optimize outcomes in multiple sclerosis. J Managed Care Pharm 2011;18(9):1-17.

17.

Devonshire V, Lapierre Y, Macdonnel R, et al. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational

study on adherence to disease-modifying therapies in patients with relapsing remitting multiple sclerosis.

Eur J Neurol 2011;18(1):69-77.

18.

Ross AP. Tolerability, adherence, and patient outcomes. Neurology 2008;71(24 Suppl 3):S21-3.

19.

Costello K, Harris C. Differential diagnosis and management of fatigue in multiple sclerosis: considerations

for the nurse. J Neurosci Nurs 2003;35(3):139-48.

20.



21.

Achterberg T, Bours G, Eliens A, et al. Effectief verplegen 1; 3e geheel herziene druk. Dwingeloo: KAVANAH, 2008.

22.

Gordon M. Handleiding verpleegkundige diagnostiek. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2002.

23.

Raine CS, McFarland HF, Hohlfeld R. Multiple sclerosis, a comprehensive text. Saunders Elsevier, 2008.

24. Merkelbach S, Schulz H, Kölmel HW, et al. Fatigue, sleepiness, psysical activity in patients with multiple

sclerosis. J Neurol 2011;258(1):74-9.

25.

Krupp LB, Serafin DJ, Christodoulou C. Multiple sclerosis-associated fatigue. Expert Rev Neurother 2010;

10(9):1437-47. 26.

Braley TJ, Chervin RD. Fatigue in multiple sclerosis: mechanisms, evaluation, and treatment. Sleep 2010;

33(8):1061-7. 27.

Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, et al. Origin of fatigue in multiple sclerosis: review of the literature. Neuro-

rehabil Neural Repair 2008;22(1):91-100.

28.

Ashtari F, Ajalli M, Shaygannejad V, et al. The relation between vitamin D status with fatigue and depressive

symptoms of multiple sclerosis. J Res Med Sci 2013;18(3):193-7.

29.

Knippenberg S, Bol Y, Damoiseaux J, et al. Vitamin D status in patients with MS is negatively correlated with

depression, but not with fatigue. Acta Neurol Scand 2011;124(3):171-5.

30.

Knippenberg S, Damoiseaux J, Bol Y, et al. Higher levels of reported sun exposure, and not vitamin D status, are

associated with less depressive symptoms and fatigue in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2014;129(2):123-31.

31.

Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, et al. The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: a review.

J Psychosom Res 2009;66(1):3-11.

32.

Skerrett TN, Moss-Morris R. Fatigue and social impairment in multiple sclerosis: the role of patients’ cognitive

and behavioral responses to their symptoms. J Psychosom Res 2006;61(5):587-93.

33.

Fischer A, Heesen C, Gold SM. Biological outcome measurements for behavioural interventions in multiple

sclerosis. Ther Adv Neurol Disord 2011;4(4):217-29.

82

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud


34.

National Collaborating Centre for Chronic Conditions. National clinical guideline for diagnosis. 2004. Geraad-

pleegd op 15 maart 2011 via www.nice.org.uk.

35. Knoop H, Van Kessel K, Moss-Morris R. Which cognitions and behaviours mediate the positive effect of

cognitive behavioural therapy on fatigue in patients with multiple sclerosis? Psychol Med 2012;42(1):205-13.

36.

Van Kessel K, Moss-Morris R, Willoughby E, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavior therapy

for multiple sclerosis fatigue. Psychosom Med 2008;70(2):205-13.

37.

Simpson R, Booth J, Lawrence M, et al. Mindfulness based interventions in multiple sclerosis - a systematic

review. BMC Neurol 2014;14:15.

38.

Mills N, Allen J. Mindfulness of movement as a coping strategy in multiple sclerosis: a pilot study. Gen Hosp

Psychiatry 2000;22(6):425-31.

39.

Grossman P, Kappos L, Gensicke H, et al. MS quality of life, depression, and fatigue improve after mindfulness

training: a randomized trial. Neurology 2010;75(13):1141-9.

40.

Tavee J, Rensel M, Pope Planchon S, et al. Effects of meditation on pain and quality of life in multiple sclerosis

and polyneuropathy: a controlled study. Int J MS Care 2011;13(S2):163-8.

41.

Dijcks B, Heijnen L, Nes J. Meetinstrumenten in de zorg. Uitgebreide toelichting van het meetinstrument

Fatigue Severity Scale FSS. 2010. Geraadpleegd op 24 november 2011 via www.meetinstrumentenzorg.nl

42.

Kos D, Kerckhofs E, Nagels G, et al. Assessing fatigue in multiple sclerosis: Dutch modified fatigue impact

scale. Acta Neurol Belg 2003;103(4):185-91.

43.

Johnson SL. (2008). The concept of fatigue in multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2008;40(2):72-7.

44.

Pilutti LA, Greenlee TA, Motl RW, et al. Effects of exercise training on fatigue in multiple sclerosis: a meta-analysis.

Psychosom Med 2013;75(6):575-80.

45.

Rietberg MB, Van Wegen EE, Uitdehaag BM, et al. The association between perceived fatigue and actual

level of physical activity in multiple sclerosis. Mult Scler 2011;17(10):1231-7.

46.

Farmacotherapeutisch Kompas. Geraadpleegd op 27 maart 2014 via www.farmacotherapeutischkompas.nl.

47.

Nilsagård Y, Denison E, Gunnarsson LG. Evaluation of a single session with cooling garment for persons with

multiple sclerosis - a randomized trial. Disabil Rehabil: Assist Technol 2006;1(4):225-33.

48.

Mathiowetz VG, Matuska KM, Finlayson ML, et al. One-year follow-up to a randomized controlled trial of an

energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Int J Rehabil Res 2007;30(4):305-13.

49.

Beckerman H, Blikman LJ, Heine M, et al. The effectiveness of aerobic training, cognitive behavioural therapy,

and energy conservation management in treating MS-related fatigue: the design of the TREFAMS-ACE

programme. Trials 2013;14(1):250.

50.

Avonex® European Summary of Product Characteristics, 2014.

51.

Rebif® European Summary of Product Characteristics, 2014.

52.

Schwid SR, Panitch HS. Full results of the evidence-dose-response-European North American comparative

efficacy (EVIDENCE) study: a multicenter, randomized, assessor-blinded comparison of low-dose weekly versus

high-dose, high-frequency interferon bèta-1a for relapsing multiple sclerosis. Clin Ther 2007;29(9):2031-48.

53.


83

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

54.

Copaxone® U.K. Summary of Product Characteristics, 2014.

55.

O’Connor P, Filippi M, Arnason B, et al. (2009). 250 microg or 500 microg interferon beta-1b versus 20 mg

glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study.

Lancet Neurol 2009;8(10):889-97.

56.

Patti F, Amato MP, Trojano M, et al. Quality of life, depression and fatigue in mildly disabled patients with

relapsing-remitting multiple sclerosis receiving subcutaneous interferon beta-1a: 3-year results from the

COGIMUS (COGnitive Impairment in MUltiple Sclerosis) study. Mult Scler 2011;17(8):991-1001.

57.

Jongen PJ, Lehnick D, Koeman J, et al. Fatigue and health-related quality of life in relapsing-remitting multiple

sclerosis after 2 years glatiramer acetate treatment are predicted by changes at 6 months: an observational

multi-center study. J Neurol 2014;261(8):1469-76.

58.

Ziemssen T. Multiple sclerosis beyond EDSS: depression and fatigue. J Neurol Sci 2009;277:S37-41.

59.

Metz LM, Patten SB, Archibald CJ, et al. The effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis

fatigue. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1045 7.

60.

Ziemssen T, Hoffman J, Apfel R, et al. Effects of glatiramer acetate on fatigue and days of absence from work

in first-time treated relapsing-remitting multiple sclerosis. Health Qual Life Outcomes 2008;6:67.

61.

Remington G, Rodriguez Y, Logan D, et al. Facilitating Medication Adherence in Patients with Multiple Sclerosis.

Int J MS Care 2013;15(1):36-45.

62.


sclerosis: a review of adherence data. J Neurosci Nurs 2010;42(5):S5-S9.

63. Jongen PJ, Hengstman G, Hupperts R, et al. Drug adherence and multidisciplinary care in patients with

multiple sclerosis: protocol of a prospective, web-based, patient-centred, nation-wide, Dutch cohort study in

glatiramer acetate treated patients (CAIR study). BMC Neurol 2011;11:40.

64.

Costello K, Kennedy P, Scanzillo J. Recognizing nonadherence in patients with multiple sclerosis and maintaining

treatment adherence in the long term. Medscape J Med 2008;10(9):225.

65.

O’Rourke KE, Hutchinson M. Stopping beta-interferon therapy in multiple sclerosis: an analysis of stopping


66.

Yildiz M, Tettenborn B, Putzki N. Multiple sclerosis-associated fatigue during disease-modifying treatment

with natalizumab, interferon-beta and glatiramer acetate. Eur Neurol 2011;65(4):231-2.

67.

Rietberg M, Van Wegen E, Kwakkel G. Measuring fatigue in patients with multiple sclerosis: reproducibility, respon-

siveness and concurrent validity of three Dutch self-report questionnaires. Disabil Rehabil 2010;32(22):1870-6.

68.

Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, et al. The fatigue severity scale: application to patients with multiple

sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46(10):1121-3.

69.

Flachenecker P, Kümpfel T, Kallmann B, et al. Fatigue in multiple sclerosis: a comparison of different rating

scales and correlation to clinical parameters. Mult Scler 2002;8(6):523-6.

70. Weinshenker B, Penman M, Bass B. A double-blind, randomized, crossover trial of pemoline in fatigue

associated with multiple sclerosis. Neurology 1992;42(8):1468-71.

84

HOOF D S T UK 4

-

VERMOEIDHEID

inhoud

HOOFDSTUK 5

Depressie

inhoud

HOOFDSTUK 5

inhoud


Depressie ASTRID SLETTENAAR, LISETTE TROMMELEN EN KLAAS ARTS

Inleiding Depressie is een benaming voor een stemmingsstoornis die zich kenmerkt door een verlies van levenslust of zware neerslachtigheid. Depressie is een veelvoorkomend symptoom bij multiple sclerose (MS) en een van de voornaamste factoren die de kwaliteit van het leven negatief beïnvloedt. Ongeveer 50% van de MS-patiënten maakt op een bepaald moment van hun ziekte een depressie door. Als gevolg van niet-onderkenning en onderdiagnose worden psychische stoornissen, zoals een depressie, bij MS onvoldoende behandeld. Dit heeft onder andere gevolgen voor de therapietrouw. De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen: • De therapietrouw (compliance, adherence) van MS-patiënten is sterk afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een depressie en deze moet daarom ade quaat worden gediagnosticeerd en zo mogelijk behandeld. Er zijn geen verschillen tussen de verschillende eerstelijns injectiemiddelen in • het ontstaan van depressie. • De diagnose van een depressie bij MS-patiënten is ingewikkeld, omdat moeheid en slaapstoornissen kenmerkend zijn voor een depressie, maar bij MS ook een direct gevolg van de ziekte kunnen zijn. • MS-patiënten met een depressie kunnen volgens de gangbare richtlijnen worden behandeld, omdat hun depressie goed reageert op gangbare behandelingen met antidepressiva of cognitieve gedragstherapie. Depressies treden bij MS-patiënten vooral frequent op in het eerste jaar na de • diagnose. • MS-verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij het vaststellen van depressies en cognitieve stoornissen.

87

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

•

Het antwoord op de simpele vraag ‘Bent u depressief?’ geeft vaak al een duide lijke indicatie voor de aanwezigheid van een depressie. Dit hoofdstuk behandelt het onderwerp ‘depressie’ die voorkomt bij mensen met MS. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar stemmingsstoornissen bij MS, waaronder de prevalentie, de oorzaak, de diagnostiek, de behandeling en de relatie met andere MS-symptomen. Depressie speelt in het leven van iemand met MS een belangrijke rol, zowel voor de kwaliteit van leven als voor de therapietrouw. Een onbehandelde depressie heeft een lage therapietrouw van immuunmodulerende behandelingen tot gevolg. Dat is de reden waarom het thema ‘depressie’ is opgenomen in de MS-Delphi-ronden en dit nu is opgenomen in deze richtlijn.

Literatuurselectie Voor de bespreking van de MS-Delphi-stellingen zijn in totaal 35 studies en 4 boeken geselecteerd die zijn gepubliceerd na 1994. Zes artikelen dateren van 1994 tot 2000. De overige zijn na 2000 gepubliceerd.

Depressie Prevalentie Depressies komen bij mensen met MS minstens driemaal zo vaak voor als bij de normale populatie.1 Tussen 40 en 60% van de MS-patiënten maakt op enig moment van hun ziekte een depressie door.2,3 Onderzoek geeft een jaarlijkse prevalentie weer van 20% en een lifetime-prevalentie van 50%.4 Bij 45,7% van de patiënten treedt al een depressie op in het eerste jaar na de diagnose.5 Het aantal MS-patiënten met suïcide als doodsoorzaak is tot zeven keer hoger dan in de normale populatie.6 De therapietrouw (compliance, adherence) van MS-patiënten is sterk afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een depressie en deze moet daarom adequaat worden gediagnosticeerd en zo mogelijk behandeld. Uit onderzoek blijkt dat depressies bij MS te weinig gediagnosticeerd en onvoldoende behandeld worden.2,3,7 Dit heeft onder andere gevolgen voor de therapietrouw: onbehandelde depressies leiden tot een forse therapie-uitval. Bij een adequate behandeling van depressies neemt de therapietrouw juist toe. Dit is onder andere

88

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


aangetoond bij de behandeling met interferon-bèta (IFNB).8,9 In de studie van Mohr et al. bij MS-patiënten die met IFNB-1b werden behandeld, was de therapietrouw 86% bij MS-patiënten met een behandelde depressie en 38% bij een onbehandelde depressie.8 In een retrospectieve studie werd gekeken naar het effect van depressie op de therapietrouw bij MS-patiënten die met IFNB, glatirameer acetaat (GA) of natalizumab werden behandeld.10 MS-patiënten met een depressie bleken maar voor de helft therapietrouw aan hun MS-medicatie ten opzichte van de mensen zonder een depressie. De patiënten met een depressie die langer dan zes maanden met antidepressiva werden behandeld, hadden een hogere therapietrouw. Er zijn geen verschillen tussen de verschillende eerstelijns injectiemiddelen in het ontstaan van depressie. De mogelijke relatie tussen het optreden van een depressie tijdens het gebruik van immuunmodulerende therapie is al jaren onderwerp van discussie. Veel voorschrijvers van eerstelijnsbehandelingen bij MS zijn ervan overtuigd dat er tijdens het gebruik van IFNB vaker een depressie ontstaat dan bij GA. Om deze reden wordt patiënten, die in het verleden een depressie hebben doorgemaakt, vaak GA voorgeschreven. IFNB wordt vaak beschouwd als significante factor voor het veroorzaken van depressieve symptomen of het verergeren van reeds bestaande klachten.11 Deze overtuiging is onder andere het gevolg geweest van enkele gepubliceerde casussen van suïcide of een poging tot suïcide.12,13 Vervolgens verstrekte de CHAMPS-studie hierover nog meer gegevens. In een studiepopulatie van 383 patiënten was de prevalentie van een depressie 20%, terwijl dit in de placebogroep maar 13% was (p=0,05).14 Bovendien vonden Arnett en Randolph in een longitudinale studie dat het gebruik van interferonbèta het risico op een depressie kan vergroten.15 Voorschrijvers dienen zich bewust te zijn van deze mogelijke bijwerking.16 Anderzijds zijn er studies die geen enkele relatie aantonen tussen de behandeling met IFNB en het ontstaan van een depressie bij mensen met MS.17-20 De PRISMSstudie (Prevention of Relapses and Disability by IFNB-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis) van Patten liet bijvoorbeeld geen verschil zien in de mate van depressie tussen de behandelde groep en de placebogroep.19 Patten heeft vervolgens nog een meta-analyse verricht in 2005. Hierin worden zes randomized controlled trials en 17 ongepubliceerde postmarketingstudies geanalyseerd voor wat betreft de incidentie van depressies bij MS-patiënten behandeld met IFNB-1a versus placebo. Na zes maanden werden er bij de met IFNB-1a behandelde patiënten

89

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

5-18% meer depressies gezien dan bij de met placebo behandelde patiënten, maar dat verschil was na twee jaar verdwenen. Bij de patiënten die de behandeling afbraken, was er geen verschil tussen de met IFNB-1a en de met placebo behandelde patiënten. Er was geen verschil in suïciderisico tussen de met IFNB en de met placebo behandelde patiënten.21 In de review van Goeb et al. die een jaar later verscheen, leiden interferonen niet vaker tot depressies dan placebo in 14 van de 16 studies.22 In de analyse van Smith et al. van de gepubliceerde studies waarin het optreden van depressies wordt gerapporteerd, wordt een niet-significante toename van het risico van depressie vastgesteld bij IFNB-1a-producten en een niet-significante afname bij IFNB-1b.23 In de meest recente studie (n=112) analyseerden Kirzinger et al. de relatie tussen de verschillende eerstelijns injectiebehandelingen en het optreden van depressies bij mensen met RRMS. Er werden geen verschillen gemeten in de toename van depressieve symptomen bij mensen die IFNB of GA gebruikten.24 Bij het uitwerken van deze stelling is een aantal studies besproken waaruit blijkt dat er wel aanwijzingen zijn voor een relatie tussen het gebruik van IFNB en een depressie. Vervolgens zijn de tegenhangers hiervan besproken. Om nog wat extra informatie toe te voegen aan deze discussie, is ook gekeken naar een vergelijkende studie. In de studie van Kim et al. werden de effecten van IFNB-behandelingen (1a en 1b) vergeleken met andere behandelingen (GA en mitoxantron).25 Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in het optreden van depressies. In de literatuur is er nooit een associatie van GA met een verhoogde incidentie van depressies gevonden. Naar aanleiding van bovenstaande uiteenzetting kan worden geconcludeerd dat er aanwijzingen zijn gevonden voor een relatie tussen interferon en het ontstaan van een depressie, maar dat deze relatie veel geringer lijkt te zijn dan lange tijd werd gedacht. In de meest recente literatuur en in de vergelijkingsstudie is tot nu toe geen statistisch significant verschil gevonden tussen de verschillende medicamenteuze behandelingen van MS voor wat betreft hun effect op het ontstaan of het voortduren van een depressie. Zowel bij IFNB-1a, IFNB-1b als GA werd een depressie echter gemeld als bijwerking. Daarnaast is een zware depressie een contra-indicatie voor het starten van interferon.26 Voorschrijvers moeten daarom tijdens het gebruik van een eerstelijnsbehandeling bij mensen met MS goed monitoren op een depressie of een verergering van depressieve klachten.

90

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


De diagnose van een depressie bij MS-patiënten is ingewikkeld, omdat moeheid en slaapstoornissen kenmerkend zijn voor een depressie, maar bij MS ook een direct gevolg van de ziekte kunnen zijn. De diagnostiek van depressie bij MS kan lastig zijn en bovendien onbetrouwbaar worden wanneer men zonder meer de in de psychiatrie gangbare instrumenten gebruikt. Deze interpreteren namelijk een aantal lichamelijke klachten als aanwijzingen voor het bestaan van een depressie, terwijl deze klachten ook een uiting kunnen zijn van MS.1 Het gaat daarbij om zogenoemde ‘vitale symptomen’ van een depressie, zoals moeheid, slapeloosheid, verminderde eetlust, verminderde concentratie en vergeetachtigheid. Deze stoornissen treden ook frequent op bij niet-depressieve patiënten met MS en kunnen daarom leiden tot overdiagnostiek van depressie bij MS-patiënten.1 Wanneer men er te snel vanuit gaat dat deze symptomen bij de ziekte MS horen, kan juist weer onderdiagnostiek van depressies bij MS-patiënten optreden.3 In de DSM-IV- en DSM-5-criteria spelen deze lichamelijke symptomen een belangrijke rol bij de classificerende diagnose; deze criteria zijn daarom niet goed bruikbaar voor de diagnose van depressies bij MS-patiënten.1 Hetzelfde geldt voor instrumenten als de Beck Depression Inventory (BDI) en de Hamilton Depression Rating Scale (HDR-S).2,11 Extra aandacht voor dit probleem lost helaas niet alle diagnostische problemen op en kan zelfs tot nieuwe problemen leiden. Er zijn twee instrumenten waarbij de diagnostiek van depressie niet is gebaseerd op lichamelijke symptomen en die daarom bruikbaar zijn bij MS-patiënten. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), die 14 vragen omvat, is gevalideerd voor MS.27 Er is ook een Nederlandse versie; deze is gevalideerd voor verschillende populaties.28 Ook de Beck Depression Inventory-Fast Screen for medical patients (BDI-FS), die 7 vragen omvat, is gevalideerd voor MS.29,30 Maar ook zonder deze instrumenten kan met een redelijke tot hoge betrouwbaarheid de aanwezigheid van een depressie bij MS-patiënten worden vastgesteld. Wanneer de simpele vraag ‘Bent u depressief?’ door de MS-patiënt met ‘ja’ wordt beantwoord, blijkt die patiënt in ongeveer 90% van de gevallen inderdaad een depressie te hebben.31 De belangrijkste vaststelling is in ieder geval dat professionals een groot deel van de depressies bij hun MS-patiënten op het spoor kunnen komen, simpelweg door er naar te vragen. Wezenlijk is hier dat ze er niet vanzelfsprekend van uitgaan dat somberheid bij een akelige diagnose als MS hoort en dus geen aparte behandeling behoeft.1

91

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

34,7% [33,4-36,0]

Multiple Sclerose

33,4% [32,4-34,5]

M. Parkinson M. Alzheimer/ dementie

31,5% [30,8-32,3] 22,4% [21,7-23,0]

Epilepsie Alle patiënten in de database

8,3% [8,3-8,3]

0%

10%

20% % patiënten

30%

40%

Figuur 1. Incidentie van depressie bij neurologische aandoeningen.5

MS-patiënten met een depressie kunnen volgens de gangbare richtlijnen worden behandeld, omdat hun depressie goed reageert op gangbare behandelingen met antidepressiva of cognitieve gedragstherapie. Bij de behandeling van depressie bij MS kan in principe de gangbare Multidisciplinaire richtlijn Depressie worden gevolgd.2,32 Het is wel verstandig om rekening te houden met de bijwerkingen van de gangbare antidepressiva. Deze kunnen bij MS versterkt optreden en voor veel klachten zorgen, zoals problemen bij mictie en ontlasting en verergering van de cognitieve problemen door de anticholinerge effecten van tricyclische antidepressiva (TCA).3 Het is ook verstandig om er rekening mee te houden dat de meest gebruikte antidepressiva (SSRI’s, TCA’s) bij de lichte vormen van depressie uitsluitend en bij ernstige depressies grotendeels werkzaam zijn door een sterk placebo-effect.33 Het lijkt daarom raadzaam om lichtere vormen van depressie vooral te (laten) behandelen met cognitieve gedragstherapie en andere vormen van psychotherapie.2 Depressies treden bij MS-patiënten vooral frequent op in het eerste jaar na de diagnose. Een comorbide depressie wordt veel gezien bij chronische neurologische ziekten.

92

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


De incidentie bij MS lijkt sterk op die bij andere chronische neurologische ziekten. In Figuur 1, ontleend aan een artikel van Thielscher et al., staat het percentage patiënten met een neurologische aandoening die in de eerste vijf jaar na de diagnose een depressie ontwikkelt.5 In deze studie werd een database gebruikt met 43.000 patiënten bij wie voor het eerst een neurologische ziekte werd geconstateerd en die gedurende vijf jaar konden worden gevolgd. De lifetime-prevalentie van depressies bij MS is ongeveer 50%, bij de ziekte van Parkinson ongeveer 40%. MS verschilt ook niet van andere chronische ziekten in het moment van optreden van de depressies tijdens het beloop: bij een groot deel van de patiënten treedt de depressie al in het eerste jaar op (zie Figuur 2).5 Wat opvalt, is dat bij alle onderzochte ziekten de meeste depressies in het eerste jaar optraden. Dat suggereert dat het optreden van een depressie bij deze chronische

100% 90% 80% 70% 60%

9,5%

12,0%

12,3%

10,1%

13,2%

11,3%

13,1%

14,5%

14,0%

13,0%

16,2%

16,7%

51,4%

44,0%

45,7%

47,9%

M. Alzheimer/ dementie

Epilepsie

Multiple Sclerose

M. Parkinson

10,4% 11,8% 16,7%

50%

15,9%

40% 30% 20% 10% 0%

binnen 5e jaar

binnen 4e jaar

binnen 3e jaar

binnen 2e jaar

binnen 1e jaar

Figuur 2. Moment van optreden van depressie bij neurologische aandoeningen.5

93

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

neurologische aandoeningen niet in de eerste plaats samenhangt met neuropathologische processen of cerebrale schade, maar met problemen rond de acceptatie van de ziekte, het veranderde toekomstperspectief en andere psychosociale factoren.1 Net als bij de ziekte van Parkinson is een depressie regelmatig het eerste symptoom van MS, ruim voordat de eerste neurologische symptomen zich openbaren. Sullivan et al. vonden zelfs bij 52% van de MS-patiënten uit hun populatie een depressieve episode in de periode voorafgaand aan het begin van de MS.34 Deze cijfers zijn weer een argument voor de organische basis van depressies bij MS en de ziekte van Parkinson en plaatsten de bevindingen van Thielscher et al. in een ander perspectief. MS-verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij het vaststellen van depressies. Uit onderzoek blijkt dat neurologen vaak niet goed inschatten wat voor impact een depressie op het leven van MS-patiënten heeft.1,35 Het gevolg is dat MS-patiënten met een depressie daarom onvoldoende worden behandeld door neurologen. In een onderzoek van Mohr et al. bleek dat bij 67 MS-patiënten met een ernstige depressie: • 65,6% daarvoor niet werd behandeld; • 4,7% een subtherapeutische dosering antidepressiva kreeg; • 26,1% een te lage dosering antidepressiva kreeg; • 3,1% een adequate dosering antidepressiva kreeg.7 Het werk van de verpleegkundige is cruciaal bij de zorg voor de patiënten met MS en hun families. De MS-verpleegkundigen hebben zich ontwikkeld tot goed geschoolde verpleegkundigen (hbo-niveau) die een goede kennis hebben van de ziekte MS, het ziekteverloop, de symptomen en behandelingen. Daarbij is er niet alleen aandacht voor de fysieke beperkingen, maar ook voor de psychosociale impact.36 Eén van de kerntaken van de MS-verpleegkundige is door middel van klinisch redeneren kunnen signaleren en beoordelen welke zorg de individuele patiënt nodig heeft. De MS-verpleegkundige moet in staat zijn depressieve en/of cognitieve klachten te signaleren en te bespreken in een multidisciplinair MS-team, zodat de MS-patiënt bij de juiste zorgverlener terechtkomt.37 Het antwoord op de simpele vraag ‘Bent u depressief?’ geeft vaak al een duidelijke indicatie voor de aanwezigheid van een depressie. Zonder de HADS en BDI kan redelijk tot zeer betrouwbaar de aanwezigheid van een depressie bij MS-patiënten worden vastgesteld. Wanneer de simpele vraag ‘Bent u depressief?’ door de MS-patiënt met ‘ja’ wordt beantwoord, blijkt die patiënt in ongeveer 90% van de gevallen inderdaad een depressie te hebben.31 Het resultaat

94

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


is minder betrouwbaar bij de patiënten die met ‘nee’ antwoorden, want deze blijken in 30% van de gevallen toch een depressie te hebben. Deze screening kan nog betrouwbaarder worden door twee vragen toe te voegen, namelijk de twee vragen die zijn gesteld in de studie van Mohr et al.: 1. Heeft u in de afgelopen twee weken vaak last gehad van zich down, depressief of hopeloos voelen? 2. Heeft u in de afgelopen twee weken vaak last gehad van weinig interesse of plezier hebben in het doen van dingen?40 De belangrijkste vaststelling is in ieder geval dat professionals een groot deel van de depressies bij hun MS-patiënten op het spoor kunnen komen, simpelweg door ernaar te vragen.1


Niet-erkende en niet-behandelde depressies bij MS-patiënten hebben negatieve gevolgen voor de therapietrouw. B Mohr 19978 C Ziemssen 20099

Niveau 2

Er zijn aanwijzingen dat mensen met MS die eerder een depressie hebben doorgemaakt en interferon-bèta gaan gebruiken een grotere kans hebben op een recidief. A2 Goeb 200622

Niveau 2

Uit de meest recente literatuur lijkt de relatie tussen interferon-bèta en depressie veel geringer dan gedacht. Verschillende studies laten zien dat er een verband is tussen interferon-bèta en depressie, andere studies tonen dit verband niet aan. A Kirzinger 201324 B Arts 20131

95

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

Niveau 1

Zowel bij IFNB-1a, IFNB-1b als glatirameer acetaat is depressie gemeld als ‘ongewenst voorval’ tijdens klinische studies. Een zware depressie is een contra-indicatie voor het starten van interferon-bèta. A2 SmPC Avonex®, Betaferon®, Copaxone® en Rebif® 201426

Niveau 2

Er is geen studie die aantoont dat glatirameer acetaat een negatief effect heeft op depressie. A Kirzinger 201324, Kim 201225

Niveau 1

Er werden geen verschillen gemeten in de toename van depressieve symptomen bij mensen die interferon-bèta of glatirameer acetaat gebruikten. A Kirzinger 201324

Niveau 3

De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is een prima instrument voor de diagnose van depressies bij MS-patiënten, juist omdat hiermee niet naar het bestaan van vermoeidheid, eetstoornissen of slaapproblemen wordt gevraagd. C Honarmand 200927

Niveau 2

De vraag ‘Bent u depressief?’ is zeer sensitief voor het constateren van een depressie. 90% van de mensen die deze vraag positief beantwoordt, blijkt inderdaad een depressie te hebben. De vraag wordt nog betrouwbaarder door twee vragen toe te voegen. B Vahter 200731, Mohr 200738

96

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


Niveau 2

De DSM-IV- en DSM-5-criteria, de Beck Depression Inventory (BDI) en de Hamilton Depression Rating Scale (HDR-S) zijn niet goed bruikbaar voor de diagnose van depressies bij MS-patiënten B Arts 20131, Siracusano 201211, Feinstein 20112

Niveau 2

Bij de behandeling van depressie bij MS kan de gangbare Multidisciplinaire richtlijn Depressie worden gevolgd. B Spijker 201332, Feinstein 20112

Niveau 3

Er is een duidelijke relatie tussen het ontstaan van depressie, angst en vermoeidheid bij MS-patiënten. B Wood 201239

Niveau 3

De meeste depressies treden op in het eerste jaar na het stellen van de diagnose MS. B Arts 20131 C Thielscher 20135

Niveau 2

MS-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten MS spelen een grote rol bij het signaleren van een depressie bij MS-patiënten. A2 Halper 201136

97

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

Aanbevelingen 1. Alert zijn op depressies vanwege de negatieve invloed op therapietrouw. 2. MS-verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten moeten een actieve rol vervullen bij het signaleren van een depressie bij MS. 3. De prevalentie van depressie is met name het eerste jaar na het stellen van de diagnose MS hoog. 4. Stel de vraag ‘Bent u depressief?’ voordat iemand start met eerstelijns injectie behandelingen. 4a. Als een patiënt de vraag met ‘ja’ beantwoordt, kan aanvullend de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) worden ingezet. 4b. Als een patiënt de vraag met ‘nee’ beantwoordt, kunnen de volgende twee vragen aanvullend worden gesteld: 1. Heeft u in de afgelopen twee weken vaak last gehad van zich down, depressief of hopeloos voelen? 2. Heeft u in de afgelopen twee weken vaak last gehad van weinig interesse of plezier hebben in het doen van dingen? 5. Mensen met MS tijdens het gebruik van eerstelijnsbehandeling goed monito ren op het ontstaan van een depressie of een verergering van depressieve klachten. 6. De lichtere vormen van depressie (laten) behandelen met cognitieve gedrags therapie en andere vormen van psychotherapie. 7. Voor behandeling van depressie kan de Multidisciplinaire richtlijn Depressie worden gevolgd (derde revisie 2013 van het Trimbosinstituut).32 De plaatsbepaling van de behandeling is gebaseerd op een stepped care-model. In dit model worden de lichtere vormen van depressie niet-medicamenteus behandeld. Voorbeelden hiervan zijn zelfmanagement (wel of niet ondersteund met e health) en cognitieve gedragstherapie.

Literatuurlijst 1.

Arts NJ. Depressies bij multiple sclerose. Tijdschr Neuropsych Gedragsneurol 2013;1:12-21.

2.

Feinstein A. Multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2011;17(11):1276-81.

3.

Serafin DJ, Weisbrot DM, Ettinger AB. Depression and multiple sclerosis. In: Kanner AM. Depression in

neurologic disorders: diagnosis and management. Oxford: Blackwell, 2012, 157-76.

4.

Sadovnick AD, Remick RA, Allen J, et al. Depression and multiple sclerosis. Neurology 1996;46:628-32.

5.

Thielscher C, Thielscher S, Kostev K. The risk of developing depression when suffering from neurological

98

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud


diseases. Ger Med Sci 2013;11:Doc02.

6.

Turner AP, Williams RM, Bowen JD, et al. Suicidal ideation in multiple sclerosis. Arch Physic Med Rehabil

2006;87(8):1073-8. 7.

Mohr DC, Hart SL, Fonareva I, et al. Treatment of depression for patients with multiple sclerosis in neurology

clinics. Mult Scler 2006;12(2):204-8.

8.

Mohr DC, Goodkin DE, Gatto N, et al. Depression, coping and level of neurological impairment in multiple

sclerosis. Mult Scler 1997;3(4):254-8.

9.

Ziemssen T. Multiple sclerosis beyond EDSS: depression and fatigue. J Neurol Sci 2009;277:S37-41.

10. Tarrants M, Oleen-Burkey M, Castelli-Haley J, et al. The impact of comorbid depression on adherence to

therapy for multiple sclerosis. Mult Scler Int 2011;2011:271321.

11.

Siracusano A, Niolu C, Ribolsi M, et al. Neuropsychiatric dysfunction in multiple sclerosis, 2012. Chapter 11,

depression and anxiety, 85-99.

12.

Klapper JA. Interferon beta treatment of multiple sclerosis. Neurology 1994;44(1):188-90.

13.

Pandya R, Patten S. Depression in multiple sclerosis associated with interferon beta-1a (Rebif). Canadian J

Psychiatry. 2002 ;47(7) :686.

14.

Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyeli-

nating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343(13):898-904.

15.

Arnett PA Randolph JJ. Longitudinal course of depression symptoms in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg

Psych 2006;77:606-10.

16.

Fragoso YD, Frota ER, Lopes JS, et al. Severe depression, suicide attempts, and ideation during the use of

interferon beta by patients with multiple sclerosis. Clin Neuropharm 2010;33(6):312-6.

17.

Feinstein A, O’Connor P, Feinstein K. Multiple sclerosis, interferon beta-1b and depression. J Neurol 2002;

249(7):815-20. 18.

Mohr DC, Goodkin DE. Treatment of depression in multiple sclerosis: review and meta‐analysis. Clin Psychol:

Sci Pract 1999;6(1):1-9.

19.

Patten SB, Metz LM. Interferon bèta-1a and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: an analysis

of depression data from the PRISMS clinical trial. Mult Scler 2001;7(4):243-8.

20.

Zephir H, De Seze J, Stojkovic T, et al. Multiple sclerosis and depression: IFNluence of interferon b therapy.

Mult Scler 2003;9(3):284-8.

21.

Patten SB, Francis G, Metz LM, et al. The relationship between depression and interferon beta-1a therapy in

patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11(2):175-81.

22.

Goeb JL, Even C, Nicolas G, et al. Psychiatric side effects of interferon-bèta in multiple sclerosis. Eur Psych

2006;21(3):186-93. 23.

Smith B, Carson S, Fu R, et al. Drug class review: Disease-modifying drugs for multiple sclerosis. 2010.

24.

Kirzinger SS, Jones J, Siegwald A, et al. Relationship between disease-modifying therapy and depression in

multiple sclerosis. Int J MS Care 2013;15(3):107-12.

99

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

25.

Kim S, Foley FW, Picone MA, et al. Depression levels and interferon treatment in people with multiple sclerosis.

Int J MS Care 2012;14(1):10-6.

26.

Summary of product characteristics Avonex®, Betaferon®, Copaxone® en Rebif®, 2014.

27. Honarmand K Feinstein A. Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for use with multiple

sclerosis patients. Mult Scler 2009;15:1518-24.

28.

Spinhoven PH, Ormel J, Sloekers PP, et al. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale

(HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med 1997;27:363-70.

29.

Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II fast screen for medical patients manual. London: The Psychological

Corporation, 2000.

30. Benedict RH, Fishman I, McClellan MM, et al. Validity of The Beck Depression Inventory-Fast Screen in

multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:393-6.

31.

Vahter L, Kreegipuu M, Talvik T, et al. One question as a screening instrument for depression in people with

multiple sclerosis. Clin Rehabil 2007;21:460-4.

32.

Spijker J, Bockting CL, Meeuwissen JA, et al. Multidisciplinaire richtlijn Depressie (Derde revisie). Richtlijn

voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een depressieve stoornis.

Utrecht: Trimbos-instituut, 2013.

33.

Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of

data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5(2):e45.

34.

Sullivan MJ, Weinshenker B, Mikail S, et al. Screening for major depression in the early stages of multiple

sclerosis. Canadian J Neurol Sci 1995;22(3):228-31.

35.

Ziemssen T. Symptom management in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2011;311:S48-52.

36.

Halper J, Harris C. Nursing practice in multiple sclerosis. Third Edition. A core curriculum. Springer Publishing

Company, 2011.

37.

V&VN. Beroepsprofiel verpleegkundige, deel 3. Te raadplegen via www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=

FZhPgDg_3n8%3d&tabid=5302. 38. Mohr DC, Hart SL, Julian L, et al. Screening for depression among patients with multiple sclerosis: two

questions may be enough. Mult Scler 2007;13:215-9.

39.

Wood B, Van der Mei IA, Ponsonby A-L, et al. Prevalence and concurrence of anxiety, depression and fatigue

over time in multiple sclerosis. Mult Scler 2012;19:217.

100

HOOF D S T UK 5

-

DEPRESSIE

inhoud

HOOFDSTUK 6

Angst

inhoud

HOOFDSTUK 6

inhoud


Angst ASTRID SLETTENAAR EN KLAAS ARTS

Inleiding Angststoornissen komen frequent voor bij multiple sclerose (MS). Het voorkomen van deze stoornissen zijn echter minder goed onderzocht dan depressies bij MS, hoewel angststoornissen ook een oorzaak van invaliditeit zijn. Er zijn meerdere angststoornissen. Kenmerk hiervan is abnormale of ongepaste angst, waarbij vaak een scala aan lichamelijke symptomen optreedt, zoals vermoeidheid, overbeweeglijkheid, hoofdpijn, misselijkheid, gevoelloosheid in handen en voeten, spierspanning, spierpijnen, moeite met slikken, bij vlagen een moeizame ademhaling, concentratieproblemen, rillingen, zenuwtrekken, irritatie, agitatie, transpireren, rusteloosheid, slapeloosheid, opvliegers en huiduitslag. Ten slotte is er meestal een onvermogen om volledige controle te krijgen over de angst.1 De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen zijn: • De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is een prima instrument voor de diagnose van angststoornissen en depressies bij MS-patiënten, juist omdat hiermee niet naar het bestaan van vermoeidheid, eetstoornissen of slaapproblemen wordt gevraagd. • Er is een duidelijke relatie tussen het ontstaan van depressie, angst en ver moeidheid bij MS-patiënten. • Bij de diagnostiek en behandeling van angststoornissen bij MS-patiënten dient men rekening te houden met de omstandigheid dat de partners ook vaak een angststoornis ontwikkelen. Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van angst bij patiënten met MS. Er is ook geen literatuur beschikbaar waaruit blijkt dat angst van invloed is op de therapietrouw bij patiënten met MS. De experts zijn er echter wel van overtuigd dat dit een belangrijke rol speelt. Dat is de reden waarom het thema ‘angststoornissen’ is opgenomen in de MS-Delphi-ronden en nu ook in deze richtlijn. In dit hoofdstuk wordt ook een specifieke angst besproken, namelijk de angst voor

103

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud

injecteren of geïnjecteerd worden. Uit de beperkte literatuur blijkt wel dat prikangst een belangrijke relatie heeft met de therapietrouw.

Literatuurselectie Voor de bespreking van de MS-Delphi-stellingen en de paragraaf over prikangst zijn in totaal 13 studies en 1 boek geselecteerd die dateren van na het jaar 2000. Zeven studies en het boek gingen over angststoornissen bij MS. De overige zes studies gingen over de angst voor injecteren bij MS en de relatie met therapietrouw. De artikelen die daarnaast nog zijn gebruikt voor de wetenschappelijke onderbouwing van dit hoofdstuk zijn Bol et al., Feinstein, Beck et al., Benedict et al., Honarmand et al., Vahter et al. en Mohr et al.2-8 De studies betreffen alle een cohortonderzoek.

Angststoornissen Prevalentie De prevalentie van angststoornissen die in het onderzoek bij MS-patiënten is gevonden, loopt uiteen van 19 tot 90%.1 Dit betekent dat volgens enkele studies angststoornissen bij MS nog vaker voorkomen dan stemmingsstoornissen. De bevindingen in de latere onderzoeken zijn waarschijnlijk het meest realistisch. Daarbij wordt vastgesteld dat 3040% van de MS-patiënten op enig moment tijdens de ziekte een angststoornis ontwikkelt.9,10 Dit is driemaal hoger dan in de algemene populatie. Net als bij depressies, wordt bij angststoornissen de hoogste prevalentie gezien in het eerste jaar nadat de MS is gediagnosticeerd, namelijk 34%.1 In een Nederlandse studie waarbij 101 MS-patiënten gedurende twee jaar waren gevolgd, bleek de angst in het verloop van die twee jaar weinig te veranderen. De patiënten werden kort na het stellen van de diagnose MS geïncludeerd. De ziektegerelateerde stress nam in die eerste jaren na de diagnose weliswaar af, maar dat leidde niet tot een duidelijke afname van de angst.11 Risicofactoren voor angststoornissen zijn vrouwelijk geslacht, aanwezige depressie en beperkte sociale steun.10 De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is een prima instrument voor de diagnose van angststoornissen en depressies bij MS-patiënten, juist omdat hiermee niet naar het bestaan van vermoeidheid, eetstoornissen of slaapproblemen wordt gevraagd. De HADS is zeer goed bruikbaar voor de diagnostiek van angststoornissen bij mensen met MS. De validatiestudie van Hornamand en Feinstein toont aan dat een afkapwaarde van >7 hierbij optimaal is.6 Meer uitleg over het gebruik van de HADS staat in Hoofdstuk 5 Depressie.

104

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud


Bij de diagnostiek en behandeling van angststoornissen bij MS-patiënten dient men rekening te houden met de omstandigheid dat de partners vaak ook een angststoornis ontwikkelen. In een studie van Janssens et al. werd het voorkomen van angststoornissen niet alleen bij MS-patiënten, maar ook bij hun partners onderzocht.9 Daarbij werd bij de partners van de onderzochte MS-patiënten een nog hogere prevalentie van angststoornissen gevonden dan bij de patiënten zelf: 40% bij de partners en 34% bij de patiënten. Er is een duidelijke relatie tussen het ontstaan van depressie, angst en vermoeidheid bij MS-patiënten. Behalve aan depressies, lijdt een groot deel van de MS-patiënten ook aan vermoeidheid en aan angst. Over het optreden van angststoornissen bij MS is helaas erg weinig bekend. Gevonden prevalenties variëren van 19 tot 90%.1 In het onderzoek van Janssen et al. is vastgesteld dat 30-40% van de MS-patiënten op enig moment tijdens de ziekte een angststoornis ontwikkelt.9 Er bestaat een sterke samenhang tussen het optreden van vermoeidheid, angst en depressie bij patiënten met MS. Deze factoren voorspellen elkaar beter dan welke andere factor ook. En op dezelfde wijze wordt de aanwezigheid van angst het beste voorspeld door de variabelen depressie en/of vermoeidheid en vermoeidheid door depressie en/of angst.12 Gezien de hoge incidentieen prevalentiecijfers van deze drie stoornissen is het niet verwonderlijk dat ze frequent samen worden gezien. Op grond van het enige gepubliceerde onderzoek naar patronen in de prevalentie van de comorbiditeit van angst, depressie en moeheid bleken deze stoornissen veel sterker samen te hangen dan op grond van het toeval zou worden verwacht: van de 81 MS-patiënten met een EDSS-score lager dan 3, hadden alle patiënten die op het moment van onderzoek een depressie hadden tevens klachten over vermoeidheid (1,2%) of tevens last van zowel angst als vermoeidheid (8,6%).13 Van de 107 MS-patiënten met een EDSS-score van 3 of hoger had 3,8% alleen last van een depressie, 2,8% van zowel een depressie als angst, 3,8% van zowel een depressie als vermoeidheid en 14,2% van een depressie, angst én vermoeidheid. Het is daarom waarschijnlijk dat de gevonden comorbiditeit is terug te voeren op causaliteit: deze stoornissen veroorzaken elkaar en/of houden elkaar in stand.14

Injectiegerelateerde angst Prikangst en prikfobie zijn een essentieel probleem voor veel mensen met MS.15 Een specifieke fobie mag worden gediagnosticeerd wanneer een patiënt intense angst en vermijding van een niet gevaarlijke stimulus aangeeft en wanneer deze angst en

105

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud

vermijding duidelijk van invloed zijn op het dagelijks leven van de patiënt of leed veroorzaakt.16 De prevalentie van injectiefobie wordt geschat tussen 3,5 en 22% in de algemene populatie.17-19 MS-patiënten rapporteren over het algemeen niet veel angst. De meeste patiënten (58,6%) worden niet nerveus van de gedachte aan de injectie.20 In deze paragaaf wordt dieper ingegaan op de injectiegerelateerde angst en de relatie tussen prikangst en therapietrouw. Patiënten die de noodzaak voor levenslange therapie moeilijk accepteren, maken zich zorgen over de bijwerkingen of zijn bang voor de vele injecties.21 Uit een ander onderzoek blijkt dat de meest frequente reden voor therapieontrouw is vergeten te injecteren (50%) en injectiegerelateerde problemen (32%).22 Hieronder wordt verstaan angst gerelateerd aan de injectie, huidreacties en pijn. Patiënten zijn niet in staat om de mate van prikangst in te schatten voor aanvang van de injectietherapie. Uit de studie van Mohr et al. blijkt dat bijna de helft van de patiënten aangeeft (extreem) veel prikangst te hebben.23 Tijdens de therapie geeft echter 18% aan dat ze ook daadwerkelijk prikangst ervaren. De mate van ervaren angst om te injecteren heeft een relatie met therapietrouw. De methode van injecteren (subcutaan of intramusculair) maakt daarbij niet uit.23 Recentelijk met MS gediagnosticeerde patiënten die prikangst hebben, injecteren meestal niet zelf, maar laten dit de partner of verzorger doen. De therapietrouw is lager bij mensen die niet zelf injecteren.23 Patiënten die vertrouwen op hun injectietherapie, hebben andere methoden om hun angst onder controle te houden: ze laten zich in het ziekenhuis injecteren of thuis door naasten of verzorgenden. Wanneer anderen injecteren, verlaagt dit de therapietrouw, omdat therapietrouw dan niet alleen van de patiënt afhangt, maar ook van de betrouwbaarheid en beschikbaarheid van de ander. Patiënten die zich in het ziekenhuis laten injecteren, lopen een nog groter risico op therapieontrouw, door bijkomende mobiliteitsbeperkingen, vervoersproblemen of beide.23 Prikangst is ook een obstakel voor therapietrouw. Deze blijkt echter met de juiste interventie wel positief te beïnvloeden.15 In de studie van Mohr et al. hebben patiënten zes weken lang cognitieve gedragstherapie ondergaan om hun zelfzorgvermogen te verbeteren en de prikangst te verminderen. De resultaten waren erg bemoedigend en suggereren dat psychologische behandeling effectief is bij mensen met prikangst. Er trad een significante verbetering op van de zelfzorg en een afname van de injectiegerelateerde angst.15 Uit het onderzoek van Turner et al. blijkt dat wanneer er bij aanvang van de therapie sprake is van prikangst, dit een voorspellende waarde heeft voor een lagere therapie-

106

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud


trouw bij vier en zes maanden.20 Patiënten rapporteren over het algemeen niet veel angst. De meeste patiënten (58,6%) werden niet nerveus van de gedachte aan de injectie. Patiënten die therapieontrouw waren, hadden een hoger angstniveau bij aanvang van de therapie.20

Conclusie op niveau van bewijs

Niveau 3

Angststoornissen komen frequent voor bij MS. Deze stoornissen zijn minder goed en minder vaak onderzocht dan depressie bij MS. B Siracusano 20121

Niveau 3

De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is een prima instrument voor de diagnose van angststoornissen bij MS-patiënten, juist omdat hiermee niet naar het bestaan van vermoeidheid, eetstoornissen of slaapproblemen wordt gevraagd. C Honarmand 20096

Niveau 3

Er is een duidelijke relatie tussen het ontstaan van depressie, angst en vermoeidheid bij MS-patiënten. B Wood 201213

Niveau 3

Ruim 30% van de MS-patiënten ontwikkelt op enig moment tijdens de ziekte een angststoornis. Bij de partners van deze patiënten is een nog hogere prevalentie van angststoornissen gevonden. B Janssens 20039

Niveau 3

Er is een relatie tussen degene die injecteert en therapietrouw. De therapietrouw is lager bij mensen die niet zelf injecteren. B Mohr 200123

107

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten van te voren niet goed kunnen inschatten hoe ze reageren op het injecteren. De verwachte prikangst blijkt namelijk niet overeen te komen met de injectiegerelateerde angst die patiënten ook daadwerkelijk ondervinden. B Mohr 200123

Niveau 3

De ervaren angst is wél gerelateerd aan therapietrouw. De prevalentie van ervaren prikangst bij MS-patiënten is gelijk aan de prevalentie in de algemene populatie. B Mohr 200123

Niveau 3

Patiënten die therapieontrouw zijn, ervaren veel angst bij het starten van de behandeling. B Turner 200920

Niveau 3

Er zijn geen verschillen gevonden in het ervaren van prikangst tussen de verschillende medicamenten (interferon-bèta en glatirameer acetaat). B Turner 200920

Niveau 3

Prikangst heeft vaak een relatie met verminderde therapietrouw. B Turner 200920

Niveau 3

Door cognitieve gedragstherapie kan er een significante verbetering van de zelfzorg ontstaan en een verlaging van de prikangst. B Mohr 200215

Niveau 3

Prikangst is een obstakel voor therapietrouw, maar blijkt met de juiste interventie wel positief te beïnvloeden. B Mohr 200215

108

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud


Aanbevelingen Angst • Gebruik de HADS als screeningsinstrument voor de aanwezigheid van een ge generaliseerde angststoornis bij MS-patiënten. • Angststoornissen bij MS worden in principe hetzelfde behandeld als angst stoornissen bij de algemene populatie. De volgende richtlijn kan worden aan gehouden: Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (3e revisie, 2013). • Wees alert op het feit dat de partners van MS-patiënten ook vaak een angst stoornis ontwikkelen. Prikangst • Cognitieve gedragstherapie leidt tot een verbetering van de zelfzorg en een verlaging van de prikangst. • Beoordeel de zelfzorg van een patiënt, eventueel met behulp van de MSSE (Multiple Sclerosis Self-Efficacy). Dit is een geschikte zelfscorelijst om de mate van zelfzorg bij een patiënt te inventariseren. De lijst heeft een voorspellende waarde voor de therapietrouw en blijkt erg betrouwbaar. • Zelf injecteren is aan te raden zodat patiënten: - meer verantwoordelijkheid dragen voor hun ziekte; - kosten besparen; - minder een beroep hoeven te doen op hulpverleners en mantelzorgers. • Help patiënten bij het zelf injecteren. • Roep hulp van familie, verzorgers en instructieverpleegkundigen in bij het ondersteunen van de patiënt. Pas motiverende gespreksvoeringstechnieken toe. • • Overweeg het aanbevelen van mindfulnesstrainingen en geleide fantasie. • Overweeg het gebruik van dunnere en/of kortere naalden. • Switch zo nodig naar een andere eerstelijns injectiebehandeling die wel een auto-injector heeft. • Kijk naar de mogelijkheid om te switchen naar orale medicatie.

Literatuurlijst 1.

Siracusano A, Niolu C, Ribolsi M, et al. Neuropsychiatric dysfunction in multiple sclerosis, 2012. Chapter 11,

depression and anxiety, 85-99.

2.

Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, et al. The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: a review.

J Psychosom Res 2009;66(1):3-11.

109

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud

3.

Feinstein A. Multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2011;17(11):1276-81.

4.

Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II fast screen for medical patients manual. London: The Psychological

Corporation, 2000.

5.

Benedict RH, Fishman I, McClellan MM, et al. Validity of The Beck Depression Inventory-Fast Screen in

multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:393-6.

6.

Honarmand K, Feinstein A. Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for use with multiple

sclerosis patients. Mult Scler 2009;15:1518-24.

7.

Vahter L, Kreegipuu M, Talvik T, et al. One question as a screening instrument for depression in people with

multiple sclerosis. Clin Rehabil 2007;21:460-4.

8.

Mohr DC, Hart SL, Julian L, et al. Screening for depression among patients with multiple sclerosis: two

questions may be enough. Mult Scler 2007;13:215-9.

9.

Janssens AC, Van Doorn PA, De Boer JB, et al. Impact of recently diagnosed multiple sclerosis on quality of

life, anxiety, depression and distress of patients and partners. Acta Neurol Scand 2003;108:389-95.

10.

Korostil M, Feinstein A. Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple sclerosis patients. Mult Scler

2007;13:67-72. 11.

Janssens AC, Buljevac D, Van Doorn PA, et al. Prediction of anxiety and distress following diagnosis of multiple

sclerosis: a two-year longitudinal study. Mult Scler 2006;12(6):794-801.

12. Brown RF, Valpiani EM, Tennant CC, et al. Longitudinal assessment of anxiety, depression and fatigue in

people witch multiple sclerosis. Psychol Psychother 2009;82(pt1):41-56.

13.

Wood B, Van der Mei IA, Ponsonby A-L, et al. Prevalence and concurrence of anxiety, depression and fatigue

over time in multiple sclerosis. Mult Scler 2012;19:217.

14.

Arts NJ. Depressies bij multiple sclerose. Tijdschr Neuropsych Gedragsneurol 2013;1:12-21.

15.

Mohr DC, Cox D, Epstein L, et al. Teaching patients to self-inject: pilot study of a treatment for injection anxiety and

phobia in multiple sclerosis patients prescribed injectable medications. J Behav Ther Exp Psychiatry 2002;33(1):39-47.

16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), 5th ed.

Washington DC: American Psychiatric Association, 2013.

17.

Bienvenu OJ, Eaton WW. The epidemiology of blood-injection-injury phobia. Psychol Med 1998;28(5):1129-36.

18.

Agras S, Sylvester D, Oliveau D. The epidemiology of common fears and phobia. Comprehens Psychiatry

1969;10(2):151-6. 19.

Costello CG. Fears and phobias in women: a community study. J Abnormal Psychol 1982;91(4):280.

20.

Turner AP, Williams RM, Sloan AP, et al. Injection anxiety remains a long-term barrier to medication adherence

in multiple sclerosis. Rehabil Psychol 2009;54(1):116-21.

21.

Ross AP. Tolerability, adherence, and patient outcomes. Neurology 2008;71(24 Suppl 3):S21-3.

22.

Devonshire V, Lapierre Y,Macdonell R, et al. The Global Adherence Project (GAP): a multicenter observational


Eur J Neurol 2011;18:69-77.

23.

Mohr DC, Boudewyn AC, Likosky W, et al. Injectable medication for the treatment of multiple sclerosis: the

Influence of self-efficacy expectations and injection anxiety on adherence and ability to self-inject. Ann Beh

Med 2001;23(2):125-32.

110

HOOF D S T UK 6

-

ANGST

inhoud

HOOFDSTUK 7

Cognitie

inhoud

HOOFDSTUK 7

inhoud


Cognitie KITTY HARRISON

Inleiding Cognitie is het vermogen Informatie uit het dagelijks leven te interpreteren ofwel het vermogen om te gaan met kennis. Cognitieve veranderingen komen veel voor bij Multiple Sclerose (MS). Ongeveer 43 tot 70% van de mensen met MS ervaart cognitieve veranderingen.1 Deze kunnen variëren van mild tot zeer ernstig en ze kunnen al vroeg in het ziekteproces optreden. Cognitieve veranderingen kunnen optreden zonder dat ze gepaard hoeven gaan met fysieke veranderingen. Het gaat om stoornissen op het gebied van de snelheid van informatieverwerking, leren en geheugen, uitvoerende controlefuncties (abstractievermogen, cognitieve flexibiliteit, planning en organisatie van handelen) en visuele perceptuele en visuospatiële functies.2-4 Een lage snelheid van informatieverwerking en geheugenbeperkingen hebben de hoogste prevalentie.5 Cognitieve problematiek heeft invloed op vele levensgebieden. Het is daarmee aannemelijk dat deze ook invloed kunnen hebben op medicijngebruik, omdat de instructie vergeten wordt, omdat überhaupt vergeten is om te injecteren of omdat de instructie niet begrepen is. Dit kan een reden zijn dat handelingen bij het injecteren niet goed worden uitgevoerd. Hoewel cognitieve stoornissen frequent voorkomen, is er nauwelijks onderzoek gedaan naar de effecten die cognitieve stoornissen hebben op therapietrouw.

Stellingen De stellingen uit de MS-Delphi-ronden die in dit hoofdstuk aan de orde komen: • Cognitieve beperkingen zijn bij mensen met MS moeilijk te diagnosticeren, omdat de tests vaak geen goed beeld geven van wat de patiënten in het dage lijks leven nog kunnen en omdat de patiënten hun cognitieve beperkingen zelf niet goed kunnen inschatten. • De therapietrouw van MS-patiënten is afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van een depressie of cognitieve stoornissen. Deze moeten daarom adequaat worden gediagnosticeerd en zo mogelijk behandeld.

113

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud

•

Cognitieve stoornissen zijn bij MS-patiënten soms moeilijk te diagnosticeren, omdat een eveneens aanwezige depressie kan leiden tot cognitieve klachten en de prestaties in neuropsychologische tests in negatieve zin kan beïnvloeden.

Literatuurselectie Search naar ‘multiple sclerose’, ‘medication’, ‘cognition’ en ‘adherence’. Hierop waren 250 hits waarvan er uiteindelijk 14 artikelen bruikbaar bleken.

Cognitieve stoornissen Een lage snelheid van informatieverwerking wordt beschouwd als een centraal probleem bij MS vanwege de negatieve weerslag op andere cognitieve functies.4,6 Eenvoudige inventarisatie van cognitieve veranderingen moeten daarom standaard deel uitmaken van de neurologische en verpleegkundige onderzoeken die de patiënt tijdens de controles op de polikliniek ondergaat.

Cognitie en therapietrouw In het artikel van Bruce wordt voor het eerst zichtbaar gemaakt dat emotionele problemen, persoonlijkheid en cognitie van invloed zijn op therapietrouw bij patiënten met MS.7 In dit prospectieve onderzoeken werden 55 proefpersonen geïncludeerd. Zij mochten geen alcohol- of drugsverslaving hebben, geen andere ziekte dan MS, geen relaps of een methylprednisolonkuur hebben ontvangen binnen vier weken voor de start van de studie, geen historie van leermoeilijkheden, in ieder geval twee maanden de eerstelijnsinjectietherapie gebruiken en hierbij geen assistentie van mantelzorgers nodig hebben. De therapietrouw werd gemonitord door middel van een elektronisch deksel op de naaldencontainer. De proefpersonen moesten de gebruikte naalden via deze deksel in de container weggooien. Daarnaast moesten ze een dagboekje bijhouden met daarin de dagen en het tijdstip van injecteren. Zowel aan het begin als aan het eind van de studie moesten de deelnemers door middel van zelfrapportage hun therapietrouw noteren. Zij moesten het aantal gemiste doses tot acht weken voor aanvang en gedurende de acht weken van de studie schatten. Daarnaast ondergingen de deelnemers een aantal testen op het gebied van psychologisch, emotioneel en cognitief functioneren. De vermoeidheid werd gemeten met de MFIS. Dit is de eerste studie met een objectieve therapietrouwmonitoring waar-

114

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud


bij de invloed van neuropsychiatrische symptomen op langdurig medicijngebruik bij MS werd onderzocht. MS-patiënten met deze stoornissen hadden bijna vijf keer meer kans op vermindering van therapietrouw. Slechte therapietrouw was geassocieerd met geheugenproblemen, angst, depressie, neuroticisme en minder nauwgezetheid. Deze resultaten laten het belang zien van het uitvoeren van een grondig psychiatrische en neuropsychologische evaluatie wanneer de patiënten problemen hebben met therapietrouw. Bevindingen suggereren dat farmacologische of psychotherapeutische behandeling, gebruik van een alarm, het aanbieden van organisatie en structuur kunnen leiden tot een betere therapietrouw bij MS.

Screening van cognitieve stoornissen Uit het oogpunt van efficiëntie wordt er in de praktijk gebruikgemaakt van vragenlijsten om het cognitief functioneren in kaart te brengen. Het is belangrijk op te merken dat vragenlijsten geen vervanging zijn van neuropsychologisch testonderzoek. De samenhang tussen cognitieve klachten en cognitieve stoornissen, zoals die door cognitieve testen worden vastgesteld, is gering. Vragenlijsten zijn bruikbaar indien de patiënt ziekte-inzicht heeft en er geen sprake is van depressie, angst of vermoeidheid. Een veelgebruikte vragenlijst is de Cognitive Failure Questionnaire, die is gevalideerd voor de Nederlandse populatie, zodat het niveau van ervaren cognitieve klachten van MS-patiënten kan worden afgezet tegen gezonde personen.8 Omdat de cognitieve stoornissen bij MS specifieke domeinen betreffen en de afwijkingen subtiel kunnen zijn, wordt in een review een testbatterij aanbevolen als basis voor neuropsychologisch onderzoek in de klinische praktijk, namelijk de Minimal Assessment of Cognitive Functions in MS (MACFIMS).9 De MACFIMS is samengesteld door een expertgroep uit de Verenigde Staten en bestaat uit zeven testen op de vijf cognitieve domeinen die bij mensen met MS frequent zijn aangedaan, namelijk snelheid van informatieverwerking (Symbol Digit Modalities Test; Paced Auditory Serial Addition Test 2.0 en 3.0), leren en geheugen (California Verbal Learning Test, second edition; Brief Visuospatial Memory Test-Revised), executief functioneren (Delis-Kaplan Executive Function System Sorting Test), visuospatiële waarneming (Benton Judgment of Line Orientation Test) en woordvloeiendheid (Controlled Oral Word Association Test). De afnameduur is ongeveer 90 minuten. Van de Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire (MSNQ) bestaan twee versies: een vragenlijst met 15 items die door de patiënt zelf wordt ingevuld (MSNQ-P) en een versie die door een ‘informant’ (partner, kind, ander familie-

115

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud

lid of naastbetrokkene) wordt ingevuld (MSNQ-I). De MSNQ-I heeft de voorkeur boven de MSNQ-P om MS-patiënten te screenen op cognitieve stoornissen.10 Van de MSNQ bestaat een gevalideerde Nederlandse versie. Eenvoudige inventarisatie van cognitieve veranderingen moeten daarom standaard deel uitmaken van de neurologische en verpleegkundige onderzoeken die de patiënt tijdens de controles op de polikliniek ondergaat. In veel gevallen worden cognitieve veranderingen toegeschreven aan vermoeidheid, een depressie of andere emotionele stoornis. Het is daarom van belang ook op deze stoornissen te screenen.

Cognitie en kwaliteit van leven Cognitieve beperkingen hebben een grote invloed op het sociaal functioneren, de mogelijkheden om te werken en de kwaliteit van leven.11,12 Zelfs kleine cognitieve veranderingen kunnen al een grote invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt.


Farmacologische of psychotherapeutische behandeling, gebruik van een alarm en het aanbieden van organisatie en structuur kunnen leiden tot een betere therapietrouw bij MS. B Bruce 20107

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de MS Neuropsychological Screening Questionnaire (MSNQ) sensitief is voor cognitieve stoornissen bij mensen met MS, mits er geen depressieve klachten zijn. B Benedict 200413

Niveau 3

Cognitieve beperkingen hebben een grote invloed op het sociaal functioneren, de mogelijkheden om te werken en de kwaliteit van leven. B Mitchell 200511

116

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud


Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de Minimal Assessment of Cognitive Functions in MS (MACFIMS) mensen met MS goed kan onderscheiden van gezonde controlepersonen en ook een goed onderscheidend vermogen heeft voor zowel relapsing-remitting als voor secundair progressieve MS. B Benedict 20061

Niveau 3

De MSNQ-I heeft de voorkeur boven de MSNQ-P om MS-patiënten te screenen op cognitieve stoornissen. B Sonder 201210

Niveau 3

The PROMIS Cognitive Abilities and Cognitive Concerns Scales zijn korte, psychometrisch onderbouwde meetschalen om een belangrijke dimensie van het functioneren en de gezondheid voor mensen met MS te beoordelen. B Becker 201414

Overweging Vragenlijsten zijn bruikbaar indien de patiënt ziekte-inzicht heeft en er geen sprake is van depressie, angst of vermoeidheid. Het gebruik van vragenlijsten is geen vervanging van neuropsychologisch testonderzoek. Neem de testen bij voorkeur af op een tijdstip dat de patiënt het minst last heeft van vermoeidheid. Neem geen psychologische testen af tijdens een relaps maar bij voorkeur vier tot zes weken erna. Houd er rekening mee dat andere medicatie van invloed kan zijn op de cognitieve prestaties van MS-patiënten.5

117

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud

Aanbevelingen • Vraag naar factoren die van invloed zijn op de cognitie: - Fysieke factoren: visuele en motorische beperkingen, pijn en urineweg infecties. - Medicatie: psychofarmaca, spasmolytica, (medicinale) cannabis. - Vermoeidheid. - Depressie, angst, verwerkingsproblemen. • Vraag naar cognitieve veranderingen, ook via hetero-anamnese bij de partner. • Verricht standaard een kort screenend onderzoek, gebruik daarbij de PASAT of de SMDT. • Gebruik zelfrapportagevragenlijsten zoals de Cognitive Failure Questionnaire (CFQ). Dit is een vragenlijst met 25 items, gevalideerd voor de Nederlandse populatie. • Gebruik eenvoudige stap-voor-stap instructies, zelfs in voor de hand liggende situaties. • Geef schriftelijke instructie in combinatie met mondelinge. • Herhaal instructies. • Zorg ervoor dat de sessies waarin informatie wordt gegeven niet te lang duren. • Raad het gebruik aan van een melding dat het tijd is voor de injectie, via de telefoon, de akoestische reminderfunctie of een wekker. • Bespreek de mogelijkheid dat een mantelzorger de injectie klaarmaakt voor gebruik en in sommige gevallen de injectie ook geeft. • Betrek partner, familieleden en mantelzorgers bij de interventies. • Draag zorg voor een rustige omgeving voor het aanleren van injecteren. • Verwijs laagdrempelig naar de neuropsycholoog voor een NPO en/of revali datieteam.

Literatuurlijst 1.

Benedict RH, Cookfair D, Gavett R, et al. Validity of the minimal assessment of cognitive function in multiple

sclerosis (MACFIMS). J Int Neuropsychol Soc 2006;12(4):549-58.

2.

Wishart H, Sharpe D. Neuropsychological aspects of multiple sclerosis: a quantitative review. J Clin Exp

Neuropsychol 1997;19(6):810-24.

3.

Zakzanis KK. Distinct neurocognitive profiles in multiple sclerosis subtypes. Arch Clin Neuropsychol

2000;15(2):115-36. 4.

118

Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;7(12):1139-51.

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud


5.



6.

Denney DR, Lynch SG, Parmenter BA, et al. Cognitive impairment in relapsing and primary progressive multiple

sclerosis: mostly a matter of speed. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:948-56.

7.

Bruce JM, Hancock LM, ArnettP, et al. Treatment adherence in multiple sclerosis: association with emotional

status, personality, and cognition. J Behav Med 2010;33(3):219-27.

8.

Ponds R, Van Boxtel M, Jolles J. De cognitive failure questionnaire. Tijdschr Neuropsychol 2006;1:37-42.

9.

Benedict R, Fischer J, Archibald C, et al. Minimal neuropsychological assessment of MS patients: a consensus

approach. Clin Neuropsychol 2002;16(3):381-97.

10.

Sonder JM, Mokkink LB, Van der Linden FA, et al. Validation and interpretation of the Dutch version of the

Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire. J Neurol Sci 2012;320(1-2):91-6.

11.

Mitchell AJ, Benito-León J, González JM, et al. Quality of life and its assessment in multiple sclerosis: inte

grating physical and psychological components of wellbeing. Lancet Neurol 2005;4(9):556-66.

12.

Jongen PJ, Wesnes K, Van Geel B, et al. Relationship between working hours and power of attention, memory,

fatigue, depression and self-efficacy one year after diagnosis of clinically isolated syndrome and relapsing

remitting multiple sclerosis. PLoS One 2014;9(5):e96444.

13. Benedict R, Cox D, Thompson L, et al. Reliable screening for neuropsychological impairment in multiple

sclerosis. Mult Scler 2004;10(6):675-8.

14.

Becker H, Stuifbergen A, Lee H, et al. Reliability and validity of PROMIS cognitive abilities and cognitive concerns

scales among people with multiple sclerosis. Int J MS Care 2014;16(1):1-8.

119

HOOF D S T UK 7

-

COGNITIE

inhoud

OVERIGE REFERENTIES

inhoud


Overige referenties Hoofdstuk 1 Therapietrouw • Agashivala N, Wu N, Abouzaid S, et al. Compliance to fingolimod and other disease modifying treatments in

multiple sclerosis patients, a retrospective cohort study. BMC Neurol 2013;13(1):138.

•


to optimize outcomes in multiple sclerosis. J Manag Care Pharm 2012;18(9):1-17.

•

Beer K, Müller M, Hew-Winzeler AM, et al. The prevalence of injection-site reactions with disease-modifying

therapies and their effect on adherence in patients with multiple sclerosis: an observational study. BMC

Neurol 2011;11(1):144.

•

Bischoff C, Schreiber H, Bergmann A. Background IFNormation on multiple sclerosis patients stopping

ongoing immunomodulatory therapy: a multicenter study in a community-based environment. J Neurol 2012;

259(11):2347-53.

•

Boyko AN. Clinical effects and tolerability of high-dose, high-frequency recombinant interferon bèta-1a in

patients with multiple sclerosis: maximizing therapy through long-term adherence. Exp Opinion Biol Ther

2010;10(4):653-66.

•

Brandes DW, Callender T, Lathi E, et al. A review of disease-modifying therapies for MS: maximizing adherence

and minimizing adverse events. Curr Med Res Opinion 2008;25(1):77-92.

•

Brandes DW, Raimundo K, Agashivala N, et al. Implications of real-world adherence on cost-effectiveness

analysis in multiple sclerosis. J Med Econ 2013;16(4):547-51.

•

Bruce JM, Lynch SG. Multiple sclerosis: MS treatment adherence - how to keep patients on medication?

Nature Rev Neurol 2011;7(8):421-2.

•

Caon C, Saunders C, Smrtka J, et al. Introduction: adherence to disease-modifying therapies - key to optimizing

outcomes in relapsing multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2010;42(5 Suppl):S1-4.

•

Costello K, Kennedy P, Scanzillo J. Recognizing nonadherence in patients with multiple sclerosis and maintaining

treatment adherence in the long term. Medscape J Med 2008;10(9):225.

•

DiMatteo MR. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50

years of research. Med Care 2004;42(3):200-9.

•

Dor A, Lage MJ, Tarrants ML, et al. Cost sharing, benefit design, and adherence: the case of multiple sclerosis.

Adv Health Econ Health Serv Res 2010;22:175-93.

121

OV E R IG E R E F E R E NTIES

inhoud

•

Fox RJ, Salter AR, Tyry T, et al. Treatment discontinuation and disease progression with injectable disease-

modifying therapies: findings from the north american research committee on multiple sclerosis database.

Int J MS Care 2013;15(4):194-201.

•

Frohman E, Phillips T, Kokel K, et al. Disease-modifying therapy in multiple sclerosis: strategies for optimizing

management. Neurologist 2002;8(4):227-36.

•

Giovannoni G, Rhoades RW. Individualizing treatment goals and interventions for people with MS. Curr Opin

Neurol 2012;25(suppl):S20-7.

•

Giovannoni G, Southam E, Waubant E. Systematic review of disease-modifying therapies to assess unmet

needs in multiple sclerosis: tolerability and adherence. Mult Scler 2012;18(7):932-46.

•

Halpern R, Agarwal S, Borton L, et al. Adherence and persistence among multiple sclerosis patients after one

immunomodulatory therapy failure: retrospective claims analysis. Adv Ther 2011;28(9):761-75.

•

Halpern R, Agarwal S, Dembek C, et al. Comparison of adherence and persistence among multiple sclerosis

patients treated with disease-modifying therapies: a retrospective administrative claims analysis. Patient

Prefer Adherence 2011;5:73-84.

•

Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyeli-

nating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343(13):898-904.

•

Jongen PJ, Hengstman G, Hupperts R, et al. Drug adherence and multidisciplinary care in patients with multiple

sclerosis: protocol of a prospective, web-based, patient-centred, nation-wide, Dutch cohort study in glatiramer

acetate treated patients (CAIR study). BMC Neurol 2011;11:40.

• •

Klauer T, Zettl UK. Compliance, adherence, and the treatment of multiple sclerosis. J Neurol 2008;255(6):87-92. Kozma CM, Dickson M, Phillips AL, et al. Medication possession ratio: implications of using fixed and variable

observation periods in assessing adherence with disease-modifying drugs in patients with multiple sclerosis.

Patient Prefer Adherence 2013;7:509.

•

Lafata JE, Cerghet M, Dobie E, et al. Measuring adherence and persistence to disease-modifying agents

among patients with relapsing remitting multiple sclerosis. J Am Pharm Assoc 2008;48(6).

•

Lugaresi A, Ziemssen T, Oreja-Guevara C, et al. Improving patient-physician dialog: commentary on the results

of the MS Choices survey. Patient Prefer Adherence 2012;6:143-52.

•

Marcum ZA, Sevick MA, Handler SM. Medication nonadherence: a diagnosable and treatable medical condition.

JAMA 2013;309(20):2105-6.

•

Menzin J, Caon C, Nichols C, et al. Narrative review of the literature on adherence to disease-modifying

therapies among patients with multiple sclerosis. J Manag Care Pharm 2013;19(1 suppl):1a.

•

Mohr DC, Boudewyn AC, Likosky W, et al. Injectable medication for the treatment of multiple sclerosis: the

IFNluence of self-efficacy expectations and IFNection anxiety on adherence and ability to self-inject. Ann

Behav Med 2001;23(2):125-32.

•

Mohr DC, Goodkin DE, Likosk W, et al. Therapeutic expectations of patients with multiple sclerosis upon

122


inhoud


initiating interferon beta-lb: relationship to adherence to treatment. Mult Scler 1996;2(5):222-6.

•

Owens GM, Olvey EL, Skrepnek GH, et al. Perspectives for managed care organizations on the burden of

multiple sclerosis and the cost-benefits of disease-modifying therapies. J Manag Care Pharm 2013;19

(1 suppl A):S41-53.

•

Ožura A, Kovač L, Šega S. Adherence to disease-modifying therapies and attitudes regarding disease in

patients with multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2013;115:S6-11.

•

Patti F. Optimizing the benefit of multiple sclerosis therapy: the importance of treatment adherence. Patient

Prefer Adherence 2009;4:1-9.

•

Ross AP. Strategies for optimal disease management, adherence, and outcomes in multiple sclerosis patients.

Neurology 2008;71(24 suppl 3):S1-2.

•

Reynolds MW, Stephen R, Seaman C, et al. Healthcare resource utilization following switch or discontinuation

in multiple sclerosis patients on disease modifying drugs. J Med Econ 2010;13(1):90-8.

•

Reynolds MW, Stephen R, Seaman C, et al. Persistence and adherence to disease modifying drugs among

patients with multiple sclerosis. Curr Med Res Opin 2010;26(3):663-74.

•

Rolnick SJ, Pawloski PA, Hedblom BD, et al. Patient characteristics associated with medication adherence.

Clin Med Res 2013;11(2):54-65.

•

Saunders C, Caon C, Smrtka J, et al. Factors that IFNluence adherence and strategies to maintain adherence

to injected therapies for patients with multiple sclerosis. J Neurosci Nurs 2010;42(5 suppl):S10-8.

•

Singer B, Lucas S, Kresa-Reahl K, et al. Optimizing adherence to multiple sclerosis therapies: managing

tolerability and monitoring safety. Int J MS Care 2008;10(4):113-26.

•

Smrtka J, Caon C, Saunders C, et al. Enhancing adherence through education. J Neurosci Nurs 2010;42

(5 suppl):S19-29.

•

Steinberg SC, Faris RJ, Chang CF, et al. Impact of adherence to interferons in the treatment of multiple

sclerosis. Clin Drug Invest 2010;30(2):89-100.

•

Tan H, Yu J, Tabby D, et al. Clinical and economic impact of a specialty care management program among

patients with multiple sclerosis: a cohort study. Mult Scler 2010;16(8):956-63.

•

Tanasescu R, Constantinescu CS. Pharmacokinetic evaluation of fingolimod for the treatment of multiple

sclerosis. Exp Opin Drug Metabol Toxicol 2014;10(4):621-30.

•

Thannhauser JE, Mah JK, Metz LM. Adherence of adolescents to multiple sclerosis disease-modifying therapy.

Pediat Neurol 2009;41(2):119-23.

•

Turner AP, Kivlahan DR, Sloan AP, et al. Predicting ongoing adherence to disease modifying therapies in

multiple sclerosis: utility of the health beliefs model. Mult Scler 2007;13(9):1146-52.

•

Wong J, Gomes T, Mamdani M, et al. Adherence to multiple sclerosis disease-modifying therapies in Ontario

is low. Canadian J Neurol Sci 2011;38(3):429-33.

123


inhoud

Hoofdstuk 2 Griepachtige verschijnselen • Avonex European Summary of Product Characteristics, 2014. • Bischoff C, Schreiber H, Bergmann A. Background information

on multiple sclerosis patients stopping

ongoing immunomodulatory therapy: a multicenter study in a community-based environment. J Neurol 2012;

259(11):2347-53.

• •

Copaxone U.K. Summary of Product Characteristics, 2014. Filipi ML, Beavin J, Brillante RT, et al. Nurses’ perspective on approaches to limit flu-like symptoms during

interferon therapy for multiple sclerosis. Int J MS Care 2014;16(1):55-60.

•

CBO, Nederlandse Vereniging Neurologie, Vereniging MS Nederland. Richtlijn multiple sclerose. Houten:


Hoofdstuk 3 Injectieplaatsreacties • Baum K.. Safety and tolerability of a ‘refrigeration-free’ formulation of interferon beta 1b-results of a double

blind, multicentre, comparitive study in patients with relapsong remitting or secondary progressive multiple

sclerosis. J Int Med Res 2006;34:1-12.

•

Devonshire V, Arbizu T, Borre B, et al. Patient-related suitability of a novel electronic device for self- injection

of subcutaneous interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis: an international, single-arm, multicentre,

phase IIIb study. BMC Neurol 2010;30;10:28..

•

Remmington G, Rodriguez Y, Logan D, et al. Facilitating medication adherence in patients with multiple sclerosis.

Int J MS Care 2013;15:36-45.

Hoofdstuk 4 Vermoeidheid • Caon C, Saunders C, Smrtka J, et al. Injectable disease-modifying therapy for relapsing-remitting multiple

sclerosis: a review of adherence data. J Neurosci Nurs 2010;42(5):S5-9.

•

Veauthier C, Radbruch H, Gaede G, et al. Fatigue in multiple sclerosis is closely related to sleep disorders:

a polysomnographic cross-sectional study. Mult Scler 2011;17(5):613-22.

Hoofdstuk 5 Depressie • Mikol DD, Barkhof F, Chang P, et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a with glatiramer acetate

in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbif< i> vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease

[REGARD] study): a multicentre, randomised, parallel, open-label trial. Lancet Neurol 2008;7(10):903-14.

•

O’Connor P, Filippi M, Arnason B, et al. 250 μg or 500 μg interferon beta-1b versus 20 mg glatiramer acetate in

relapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study. Lancet Neurol 2009;8(10):889-97.

124


inhoud


•

Pompili M, Forte A, Palermo M, et al. Suicide risk in multiple sclerosis: a systematic review of current literature.

J Psychosom Res 2012;73(6):411-7.

Hoofdstuk 6 Angst • Van Balkom AL, Van Vliet IM, Emmelkamp PM, et al. Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (derde revisie).

Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis.

Utrecht: Trimbos-instituut, 2013.

•

Fraser C, Polito S. A comparative study of self‐efficacy in men and women with multiple sclerosis. J Neurosci

Nurs 2007;39(2):102-6.

•

Moreau T, Schmidt N, Joyeux O, et al. Coping strategy and anxiety evolution in multiple sclerosis patients

initiating interferon-beta treatment. Eur Neurol 2009;62(2):79-85.

•


Int J MS Care 2013;15(1):36-45.

Hoofdstuk 7 Cognitie • Amato MP, Zipoli V, Portaccio E. Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and

longitudinal studies. J Neurol Sci 2006;245(1-2):41-6.

•

Boringa JB, Lazeron RH, Reuling IE, et al. The brief repeatable battery of neuropsychological tests: normative

values allow application in multiple sclerosis clinical practice. Mult Scler 2001;7(4):263-7.

•

Chiaravalloti ND, Leavitt VM, Lengenfelder J, et al. The relative contributions of processing speed and cognitive

load to working memory accuracy in multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2011;33(5):580-6.

•

Langdon DW, Amato MP, Boringa J, et al. Recommendations for a Brief International Cognitive Assessment

for Multiple Sclerosis (BICAMS). Mult Scler 2012;18(6):891-8.

•

Langdon DW, Benedict RH, Wicklein EM, et al. Reports of patients and relatives from the CogniCIS study

about cognition in clinically isolated syndrome: what are our patients telling us? Eur Neurol 2013;69(6):346-51.

•

Leavitt VM, Lengenfelder J, Moore NB, et al. The relative contributions of processing speed and cognitive

load to working memory accuracy in multiple sclerosis. J Clin Exp Neuropsychol 2011;33(5):580-6.

•

Pöttgen J, Dziobek I, Reh S, et al. Impaired social cognition in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2013;84(5):523-8.

•

Strober L, Englert J, Munschauer F, et al. Sensitivity of conventional memory tests in multiple sclerosis:

comparing the Rao Brief Repeatable Neuropsychological Battery and the Minimal Assessment of Cognitive

Function in MS. Mult Scler 2009;15(9):1077-84.

125


inhoud

Handige adressen Landelijke Vereniging MS Verpleegkundigen E-mail: [email protected] www.msnetwerk.nl Stichting Verpleegkundig Specialisten MS E-mail: [email protected] www.vs-ms.nl Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) E-mail: [email protected] www.neurologie.nl MS Vereniging Nederland (MSVN) E-mail: [email protected] www.msvereniging.nl Nationaal MS Fonds E-mail: [email protected] www.nationaalmsfonds.nl www.msyoung.nl www.mscollecte.nl

126

Farmaceutische bedrijven Bayer Healthcare B.V. www.bayer.nl Biogen Idec International B.V. E-mail: [email protected] www.biogenidec.nl Merck B.V. / Merck Serono B.V. E-mail: [email protected] www.merck.nl www.merckserono.com Teva Nederland B.V. E-mail: [email protected] www.tevanederland.nl

Uitgeverij Ariez BV E-mail: [email protected] www.ariez.nl

HA N DIG E A D R E S S EN

inhoud

inhoud

inhoud

Richtlijn therapietrouw eerstelijns injectiebehandelingen multiple sclerose

Recommend Documents