Depressies bij multiple sclerose

Depressies bij multiple sclerose

MULTIPLE SCLEROSE

thema

DEPRESSIES BIJ MULTIPLE SCLEROSE

Klaas Arts*

Samenvatting

Inleiding

De kwaliteit van leven bij patiënten met multiple sclerose (MS) wordt in de eerste plaats bepaald door psychische problemen en nauwelijks door neurologische uitvalsverschijnselen en beperkingen. De belangrijkste factor is het al of niet aanwezig zijn van een depressie. Helaas is daarvoor in de afgelopen decennia nauwelijks aandacht geweest, vaak omdat neurologen dachten dat somberheid er nu eenmaal bij hoorde of omdat ze dachten dat de impact van de lichamelijke beperkingen veel groter was. Op deze wijze werd en wordt een groot deel van de depressies bij MS nooit goed gediagnosticeerd en nooit behandeld. In dit artikel worden de epidemiologie, de diagnostiek en de behandelmogelijkheden van depressies bij MS beschreven. Bij de diagnostiek zijn de DSM-criteria en de belangrijkste diagnostische instrumenten voor depressie niet zonder meer te gebruiken, omdat deze er van uit gaan dat lichamelijke problemen als verminderde eetlust en slaapstoornissen argumenten zijn voor het bestaan van een depressie, terwijl dat bij MS-patiënten niet het geval hoeft te zijn. Deze symptomen kunnen ook een direct gevolg van de MS zijn. Bij de behandeling moet meer rekening worden gehouden met de bijwerkingen van de gebruikte middelen, omdat bij MS-patiënten sommige bijwerkingen gemakkelijker optreden en bovendien een grotere impact kunnen hebben. Dit is een extra argument om MS-patiënten met depressies in eerste instantie te behandelen met psychologische behandelmethoden, waarbij de effecten van cognitieve gedragstherapie momenteel het best zijn onderbouwd. De invloed van bèta-interferonen op het ontstaan en de verergering van depressies lijkt veel geringer te zijn dan lange tijd werd gedacht.

Multiple sclerose (MS) is een progressieve aandoening van het centrale zenuwstelsel die zeer grillig en onvoorspelbaar kan verlopen. In de meest voorkomende vorm (relapsing remitting multiple sclerosis, RRMS) zijn er episodes met uitvalsverschijnselen die plotselinge optreden (de zogenoemde schubs) en aanvankelijk steeds weer volledig lijken te herstellen – in het verloop van een aantal weken tot maanden. Meestal is er dan echter al lang sprake van een ziekteproces dat blijvende schade aanricht. Maar door het compensatie- en adaptatievermogen van het centrale zenuwstelsel leidt deze schade soms heel lang niet tot klinisch zichtbare symptomen of problemen. Afhankelijk van de ernst en het type van de ziekte (zie hiervoor de toelichting in het kader op pag. 13), treedt er na verloop van tijd – variërend van enkele maanden tot vele jaren – blijvende achteruitgang op. De symptomen van de ziekte verdwijnen niet meer volledig en definitieve invaliditeit is het gevolg. Omdat bij MS de demyelinisaties, het axonverval en de grijze stofbeschadiging overal in het centrale zenuwstelsel kunnen optreden, is het klinische beeld zeer divers. Bij de ene patiënt staan verlammingen op de voorgrond, bij de andere sensibiliteitsstoornissen, visusstoornissen, coördinatiestoornissen, cognitief verval of zelfs psychiatrische stoornissen. Omdat MS sinds ongeveer een eeuw geldt als een neurologische ziekte, die door neurologen behandeld moet worden, is er altijd veel aandacht geweest voor de eerstgenoemde groepen van symptomen, maar nauwelijks voor het cognitieve verval en de psychiatrische stoornissen. Dit is vooral opmerkelijk omdat Jean-Martin Charcot (1825-893), de Franse neuroloog die in 1886 als eerste een goede beschrijving van MS gaf en deze ziekte duidelijk afgrensde van de ziekte van Parkinson,1 al direct had gezien dat de ziekte gepaard

*Drs. N.J.M. Arts, gedragsneuroloog, Winkler Kliniek, centrum voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie van Pro Persona in Wolfheze en Thalamus, polikliniek voor neuropsychiatrie van Pro Persona in Wolfheze. Correspondentie: [email protected]

12

Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en Gedragsneurologie – NR 1 – MEI 2013

van mentale verzwakking plotseling psychische stoornissen ziet ontstaan die de gedaante kunnen aannemen van de een of andere klassieke vorm van krankzinnigheid.”2 Tegenwoordig is de woordkeuze in de geestelijke gezondheidszorg wat diplomatieker, maar in essentie geeft Charcot hier een goede samenvatting van het hele palet aan psychische stoornissen dat bij MS kan ontstaan. Achtereenvolgens komen de kenmerkende cognitieve stoornissen (geheugenstoornissen, traagheid, achteruitgang in het globale intellectueel functioneren), apathie, dwanglachen


kon gaan met allerlei psychische problemen. Zijn beschrijvingen daarvan zijn ook nu nog niet achterhaald: “Er is een uitgesproken verzwakking van het geheugen; de begripsvorming is traag; de intellectuele en affectieve vermogens zijn in hun totaliteit vervlakt. Met betrekking tot alle aangelegenheden lijkt bij de zieken een soort van onverschilligheid te overheersen, die bijna onnozel aandoet. Het is niet ongewoon om ze op het ene moment zonder enige reden dom te zien lachen, en dan weer zonder enige grond juist in tranen te zien uitbarsten. Het is ook niet ongewoon dat men tijdens zo’n toestand

Multiple sclerose in het kort

thema

sel. Dit leidt tot beschadiging en verlies van myeline en tot axonverval. Sommige patiënten hebben geluk. Wanneer in het ziekteproces de demyelinisatie en het aansluitende herstel langdurig de ziekte bepalen, wordt het klinische beeld langdurig gekenmerkt door het optreden van plotselinge uitvalssymptomen die steeds weer volledig lijken te herstellen. Gedurende jaren of zelfs decennia wordt tussen deze exacerbaties dan geen blijvende achteruitgang gezien, ook al zal er ondertussen duidelijke, subklinische schade ontstaan. Bij andere patiënten treedt vroeg axonschade of grijze stofschade op, en dan ontstaat een beeld dat veel sneller tot blijvende symptomen leidt. In de praktijk leidt dit tot verschillende verloopsvormen van de ziekte. Momenteel worden er in de literatuur vier verloopsvormen onderscheiden. Bij de relapsing-remitting-vorm treden er periodes met al dan niet ernstige symptomen op, waartussen een volledig herstel wordt gezien. Dit type gaat in ongeveer 80% van de gevallen geleidelijk over in een secundair progressieve vorm, waarbij de symptomen gaandeweg in ernst toenemen, al dan niet met incidentele exacerbaties of geringe remissies. Een derde vorm is de progressieve relapsing MS, waarbij wel exacerbaties en remissies optreden, maar het herstel is nooit volledig en vanaf het begin is er een achteruitgang in functioneren. Ten slotte is er een primair progressieve vorm, waarbij er van meet af aan sprake is van een continue, geleidelijke achteruitgang, zonder exacerbaties of remissies van symptomen. Deze laatste vorm is het meest gevreesd en leidt het snelst tot invaliditeit en de dood.


MULTIPLE SCLEROSE

Met het blote oog en op een MRI is de ziekte zichtbaar als ‘plaque’ in de witte stof, die verspreid door het brein en in het ruggenmerg kunnen worden aangetroffen. De precieze localisatie van de plaques bepaalt wat de symptomen van de ziekte zijn. De plaques zijn ontstekingsprocessen die leiden tot een beschadiging van de myelineschede rond axonen, waardoor de zenuwgeleiding verstoord raakt. Pas vrij recent is ontdekt dat bij MS ook de axonen te gronde kunnen gaan, zelfs in een vroege fase van de ziekte. Na demyelinisatie kan nog een goed herstel optreden, maar de beschadiging en teloorgang van axonen leidt tot blijvende stoornissen en invaliditeit. MS is altijd gezien als een ziekte van de witte stof, maar in de laatste jaren is duidelijk geworden dat er ook schade in de grijze stof ontstaat. Het is nog niet duidelijk of er een direct verband bestaat met de witte stofschade of dat er sprake is van parallel verlopende processen. Het ontstaansmechanisme van MS is ten dele opgehelderd, maar de oorzaak is nog altijd onbekend. Waarschijnlijk gaat het hier om een auto-immuunziekte: lichaamseigen eiwitten, met name myeline, worden voor eiwitten van vijandelijke indringers aangezien en daarom gericht beschadigd. Door een onbegrepen gebeurtenis, mogelijk een virusinfectie, worden in het immuunsysteem autoreactieve T-cellen geactiveerd. Deze T-cellen dringen binnen in het centrale zenuwstelsel en worden daar verder geactiveerd. Hierdoor wordt een kettingreactie in gang gezet die uiteindelijk leidt tot een beschadiging van de bloed-hersenbarrière en het binnendringen van cytokinen en immuuncompetente cellen in het hersenweef-

13

MULTIPLE SCLEROSE

thema


en dwanghuilen, en ten slotte de psychiatrische stoornissen aan bod. Charcot’s inzichten in de psychische aspecten van MS zijn in het eerste driekwart van de twintigste eeuw vooral vergeten, genegeerd of tegengesproken. In een overzichtsartikel in de Annual Review of Neuroscience uit 1982 viel nog te lezen dat neurologen vrij algemeen van mening waren dat psychische stoornissen alleen optreden bij chronische, ernstig gehandicapte MS-patiënten.3 Pas vanaf de jaren tachtig werden de psychische aspecten van MS geleidelijk herontdekt.4 Vooral Rao4-6 en Feinstein7 hebben hier een voortrekkersrol gespeeld. De gebrekkige belangstelling voor de psychische aspecten van MS heeft waarschijnlijk ook te maken met de omstandigheid dat deze niet of nauwelijks met de zichtbare wittestofafwijkingen op de MRI te correleren waren. Tegenwoordig weten we dat de cognitieve stoornissen van MS vrij aardig lijken te correleren met de moeilijk zichtbare en pas recent goed beschreven grijzestofschade.8 Voor depressies en angststoornissen, de belangrijkste psychiatrische complicaties van MS, geldt dit in veel mindere mate, al worden ook hier met moderne technieken steeds duidelijker correlaties gevonden.9

Kwaliteit van leven bij MS Dat de belangstelling van neurologen en andere behandelaars zo langdurig bijna uitsluitend de lichamelijke beperkingen van MS heeft gegolden, is waarschijnlijk deels veroorzaakt doordat zij meenden dat deze beperkingen er ook voor de patiënten het meest toe deden. Deze veronderstelling bleek onjuist. Het steeds geavanceerdere wetenschappelijk onderzoek naar de ‘gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven’ (health-related quality of life, of HRQoL) bracht in de afgelopen decennia aan het licht dat bij MS-patiënten de kwaliteit van leven slechts in geringe mate bepaald wordt door de ernst of de duur van de lichamelijke beperkingen. Daarom heeft men ook moeten vaststellen dat de hoogte van de EDSS-score (Expanded Disability Status Scale) – die alleen de lichamelijke invaliditeit kwantificeert – of de uitgebreidheid van de afwijkingen op een MRI niet of nauwelijks de ervaren kwaliteit van leven voorspellen.10-12 Even verrassend is het enorme belang van de tot dan toe vrijwel genegeerde psychische stoornissen en beperkingen. De kwaliteit van leven van een MS-patiënt hangt bovenal af van de aan- of afwezigheid van een depressie.10-12 Andere factoren die van groot belang zijn voor de kwaliteit van leven bij MS-patiënten zijn de aanwezigheid van cognitieve stoornissen en allerlei psychosociale factoren, zoals autonomie en ondersteuning vanuit de omgeving. Daarmee

14

wordt bij MS een patroon gezien dat ook gevonden wordt bij andere chronische neurologische ziektes.13 Historisch gezien is de desinteresse voor de psychische gevolgen van MS een gemiste kans. Juist in het tijdperk waarin de lichamelijke beperkingen van MS nauwelijks effectief te behandelen waren, zouden effectieve behandelingen van de psychische klachten veel verschil gemaakt hebben voor MS-patiënten. Die behandelingen waren destijds beschikbaar. Inmiddels zijn er meerdere zeer effectieve ziektemodulerende behandelingen voor MS ontdekt. Daarover kan iedereen verheugd zijn, maar het risico is niet denkbeeldig dat deze nieuwe behandelingen zoveel aandacht en energie opeisen van artsen en patiënten, dat de MS-patiënten andermaal het risico lopen dat er te weinig aandacht is voor hun psychische stoornissen en beperkingen. Deze vrees wordt overigens bewaarheid in de weinige studies die aan dit probleem zijn gewijd.14,15

Incidentie en prevalentie Er is veel discussie over de wijze waarop depressies in de moderne psychiatrie gedefinieerd worden; de brede definities van de DSM-classificatie leiden volgens velen tot overdiagnostiek en tot een ziektecategorie die voor wetenschappelijk onderzoek onaanvaardbaar breed is. Bij neuropsychiatrische ziektebeelden wordt dit probleem nog eens gecompliceerd doordat veel klachten en symptomen van de neurologische aandoening ook geïnterpreteerd kunnen worden als uitingen van een depressie. Of klachten ‘een depressie’ genoemd gaan worden, is daarom voor een belangrijk deel afhankelijk van het gekozen instrument. Maar welk instrument er ook gekozen wordt, depressies zijn in bijna ieder onderzoek de stoornissen die de grootste invloed hebben op de ervaren kwaliteit van leven. En ze zijn niet zeldzaam. Tussen de 40% en 60% van de MS-patiënten maakt op enig moment tijdens hun ziekte een depressie door.14,16-18 De jaarlijkse prevalentie is ongeveer 20%, maar er zijn ook grote studies waarbij prevalenties boven de 40% worden gevonden.19 Dit betekent dat depressies bij MS minstens drie maal zo vaak voorkomen dan bij de normale populatie. Vergelijkbare, ofschoon iets lagere cijfers worden gevonden bij de ziekte van Parkinson en CVA’s.17,20-22 Tot voor kort wisten we niet in hoeverre deze cijfers vertekend werden door selectie-effecten; de meeste onderzoeken werden gedaan bij patiënten die een specialistische (poli)kliniek bezochten en dan zijn de patiënten die thuis tevreden op de bank zitten onvoldoende vertegenwoordigd. Daar lijkt


100%

60%

10.1%

13.2%

11.3%

13.1%

14.5%

14.0%

13.0%

16.2%

16.7%

15.9%

44.0%

45.7%

47.9%

multiple sclerose

ziekte van Parkinson

11.8% 16.7%

50%

Het suïciderisico ligt bij MS-patiënten waarschijnlijk minstens twee keer zo hoog als bij de normale populatie; sommige studies vinden zelfs een suïciderisico dat zeven of veertien keer zo hoog is.23 Net als bij de ziekte van Parkinson is een depressie regelmatig het eerste symptoom van MS, ruim voordat de eerste neurologische symptomen zich openbaren.24 Sullivan e.a.25 vonden zelfs bij 52% van de MS-patiënten uit hun populatie een depressieve episode in de periode voorafgaand aan het begin van de MS. Deze cijfers zijn weer een argument voor de organische basis van depressies bij MS en de ziekte van Parkinson, en plaatsten de bevindingen van Thielscher e.a.17 in een ander perspectief.

40% 30%

51.4%

20% 10% 0% dementie epilepsie (Alzheimer e.a.) in het 5e jaar in het 4e jaar

in het 3e jaar in het 2e jaar


70%

12.3%

in het 1e jaar

Deel van de depressieve patiënten met een eerste diagnose van een depressie in het 1e, 2e, 3e, 4e en 5e jaar na de indexdatum (i.e.: de datum waarop de diagnose van de neurologische aandoening werd gesteld); naar Thielscher e.a.17

nu verandering in te komen dankzij een interessante studie van Thielscher e.a..17 Zij onderzochten de incidentie van depressies bij patiënten met chronische neurologische ziektes in de eerste vijf jaar na het stellen van de diagnose. Daarbij konden ze de gegevens gebruiken uit de IMS Disease Analyzer database, waarin sinds 2002 automatisch de geanonimiseerde patiëntgegevens uit de computers van ongeveer 3.000 aangesloten praktijken van huisartsen en specialisten in Duitsland worden opgeslagen (diagnosen volgens ICD-10, medicatievoorschriften volgens ATC-classificatie, diverse medische en demografische gegevens; de kwaliteit van de data wordt voortdurend gecontroleerd door IMS). 42.914 patiënten met MS, dementie, de ziekte van Parkinson of epilepsie werden geïncludeerd. Na analyse van de databestanden bleek dat 34,7% van de MS- patiënten in de eerste vijf jaar na de diagnose een depressie ontwikkelde, tegen 33,4% bij de ziekte van Parkinson, 31,5% bij dementie en 22,4% bij epilepsie. In figuur 1 is te zien op welk tijdstip na de diagnose de meeste depressies optraden bij de verschillende aandoeningen. Wat opvalt, is dat bij alle onderzochte ziekten de meeste depressies in het eerste jaar optraden. Dat suggereert dat het optreden van een depressie bij deze chronische neurologische aandoeningen niet in de eerste plaats samenhangt met neuropathologische processen of cerebrale schade, maar met problemen rond de acceptatie van de ziekte, het veranderde toekomstperspectief en andere psychosociale factoren.

Ontstaansmechanismen Hoe moeten we de samenhang tussen MS en depressies begrijpen? In de literatuur worden meerdere mogelijke mechanismen beschreven. De belangrijkste daarvan worden uitvoerig geanalyseerd door Vattakatuchery e.a..26 Het eerste mechanisme dat zij noemen, is dat de depressies direct veroorzaakt worden door de cerebrale schade. Wanneer dit zo is, zou men bij MS-patiënten met depressies relatief meer cerebrale schade verwachten, of meer schade met een strategische lokalisatie. Beide werden ook inderdaad gevonden in meerdere studies: correlaties met de totale omvang van de schade en correlaties met schade gelokaliseerd in de temporale of frontale kwabben. De meeste van de gevonden correlaties zijn echter vrij grof en niet consistent; bovendien zijn de meeste studies oud en van een matige of slechte kwaliteit. Het grootste probleem is dat vooral gepoogd is om te correleren met goed zichtbare atrofie of demyeliniserende laesies op een MRI of zelfs een CT. De minder goed zichtbare vormen van schade, zoals axonverval of grijzestofpathologie, waarvan we nu weten dat ze voor het ontstaan van psychische symptomen waarschijnlijk veel belangrijker zijn, konden dus helemaal niet worden meegenomen in deze studies. Waarschijnlijk zullen studies met meer geavanceerde technieken, zoals voxel-based morfometrie en DTI, hier in de toekomst meer duidelijkheid verschaffen. Van cognitieve stoornissen bij MS wordt steeds aannemelijker dat ze correleren met de ernst van de grijzestofschade.8 Bij depressies lijkt dat veel minder duidelijk het geval te zijn. Er zijn echter toenemend aanwijzingen dat het optreden van depressies gecorreleerd is met schade in de fronto-temporale gebieden.9 Voorlopig is het frequente optreden van depressies voordat de diagnose MS is gesteld,24,25


thema

10.4% 80%

12.0%

MULTIPLE SCLEROSE

9.5% 90%

15

MULTIPLE SCLEROSE

thema


het sterkste argument voor de hypothese dat depressies een direct gevolg zijn van de cerebrale schade. Een andere hypothese voor het ontstaan van depressies bij MS is dat er sprake is van een immuungemedieerd proces. Bij MS-patiënten worden tijdens een depressie hogere concentraties van cytokines en andere aanwijzingen voor een toename van ontstekingsreacties gevonden. Bij aandoeningen waar cytokines therapeutisch worden ingezet, zoals hepatitis C, wordt een relatie gezien tussen een verhoging van cytokines en de aanwezigheid van symptomen die verband zouden kunnen houden met een depressie – zoals verminderde eetlust, gewichtsafname, slaapstoornissen, psychomotore retardatie en anhedonie26 (waarbij we natuurlijk moeten aantekenen dat deze symptomen ook als directe gevolgen van het pathologische proces kunnen optreden, en niet zonder meer een argument voor de aanwezigheid van een depressie zijn; zie hiervoor de paragraaf over diagnostiek, verderop in dit artikel). Ook bij ernstige depressies zijn verhogingen van cytokines vastgesteld. Sommige cytokines zouden kunnen zorgen voor een up-regulatie van serotonine-transporters, zodat er minder serotonine beschikbaar is voor synaptische transmissie. De depressieve symptomen worden mogelijk veroorzaakt door de directe effecten van cytokines op de hypothalamus. Kortom, er zijn aanwijzingen voor een relatie tussen verhoogde immunologische activiteit en depressies bij MSpatiënten, ook al zijn de details van dit verband nog lang niet duidelijk.26 Een derde hypothese is dat depressies bij MS worden veroorzaakt door bepaalde therapieën, waarbij dan met name gedacht wordt aan interferon-bèta. De verdenking hierop rees na enkele berichten over suïcides bij MS-patiënten en enkele kleinere studies. Inmiddels is duidelijk geworden dat interferon-bèta hoogstens bij een gering aantal patiënten tot een verhoging van de kans op een (toename van de) depressie leidt. Later in dit artikel zal ik daar uitvoeriger bij stilstaan. Depressies kunnen in principe ook veroorzaakt worden door allerlei psychosociale factoren. Wanneer iemand de diagnose MS krijgt, heeft dat verregaande psychische en sociale consequenties. MS treft mensen in de bloei van hun leven, in hun meest productieve fase, en hun toekomstperspectief wordt ineens ongewis. Het onvoorspelbare en grillige verloop van de ziekte maakt het moeilijk om er mee te leren leven. Bijna alle levensgebieden kunnen verstoord worden: opleiding, werk, hobby’s, vriendschappen, relaties en gezinsleven. De hierboven besproken studie van Thielscher e.a.,17 die in het overzicht van Vattakatuchery e.a.26 nog

16

niet kon worden meegenomen, laat overtuigend zien dat psychosociale factoren een vrij grote rol moeten spelen bij het ontstaan van een depressie. Anders is moeilijk te verklaren waarom bij alle chronische neurologische aandoeningen vrijwel hetzelfde patroon in het optreden van depressies wordt gevonden: een sterk verhoogde incidentie met een opvallende piek in het eerste jaar na de diagnose. Samenvattend kan gesteld worden dat depressies bij MS-patiënten waarschijnlijk multifactorieel bepaald zijn, en dat psychosociale factoren een grote rol lijken te spelen.

Diagnostiek Het belang van een adequate diagnose van depressies bij MS is groot. Niet alleen zijn depressies de belangrijkste determinant van de ervaren kwaliteit van leven, ze hebben daarnaast een negatieve impact op het cognitief functioneren, op het sociaal functioneren en op de therapietrouw.27 Bovendien leiden depressies tot een verhoging van het aantal zelfmoorden bij MS-patiënten.23,28 De diagnostiek van depressies bij multiple sclerose kan lastig zijn, en bovendien onbetrouwbaar worden, wanneer men zonder meer de in de psychiatrie gangbare instrumenten gebruikt. Deze interpreteren namelijk een aantal lichamelijke klachten als aanwijzingen voor het bestaan van een depressie, terwijl deze klachten ook een uiting kunnen zijn van multiple sclerose. Het gaat daarbij om zogenoemde ‘vitale symptomen’ van een depressie, zoals moeheid, slapeloosheid, verminderde eetlust, verminderde concentratie en vergeetachtigheid. Deze stoornissen treden ook frequent op bij niet-depressieve patiënten met MS en kunnen daarom leiden tot een overdiagnostiek van depressie bij MS-patiënten. In de DSM-IV-TR- en DSM-5-criteria spelen deze lichamelijke symptomen een belangrijke rol bij de classificerende diagnose; deze criteria zijn daarom niet goed bruikbaar voor de diagnose van depressies bij MS-patiënten. Hetzelfde geldt voor instrumenten als de Beck Depression Inventory (BDI) en de Hamilton Depression Rating Scale (HDR-S).22,14 Extra aandacht voor dit probleem lost helaas niet alle diagnostische problemen op en kan zelfs tot nieuwe problemen leiden. Moeheid, slapeloosheid, verminderde eetlust, verminderde concentratie en vergeetachtigheid hoeven bij MS niet op een depressie te wijzen, maar kunnen dat wel. Wanneer men er te snel van uit gaat dat deze symptomen bij de ziekte MS horen, kan juist weer onderdiagnostiek van depressies bij MSpatiënten optreden.18


Associaties met moeheid en angst Behalve aan depressies, lijdt een groot deel van de MS-patiënten ook aan moeheid en aan angst. Meer dan 90% van de MS-patiënten klaagt over moeheid en snelle vermoeibaarheid, die niet te verklaren zijn vanuit een geleverde inspanning.39 Het gaat hier om een blijvend gevoel van gebrek aan energie, dat al aanwezig is bij het opstaan. Deze moeheid kan in alle stadia van de ziekte optreden en heeft net als depressies een grote impact op de kwaliteit van leven. De oorzaak wordt nog nauwelijks begrepen, maar het is wel waarschijnlijk dat er een directe relatie met het onderliggende ziekteproces bestaat. De behandeling is niet gemakkelijk. Er zijn echter duidelijke aanwijzingen dat de beleving van moeheid bij


thema


MS-patiënten sterk onderhevig is aan psychische factoren en deze zijn wel behandelbaar.39 Er zijn bovendien aanwijzingen dat de moeheid kan afnemen door een behandeling met amantadine.40 Het optreden van angststoornissen bij MS is helaas erg slecht onderzocht en de gevonden prevalenties variëren van 19 tot 90%.22 Een belangrijk deel van deze spreiding is natuurlijk te verklaren door verschillen in definities, in de gebruikte instrumenten, in de onderzochte populaties, en in de wijze waarop de comorbiditeit met depressies is verwerkt. De bevindingen in latere onderzoeken zijn waarschijnlijk het meest realistisch. Daarbij wordt vastgesteld dat 30-40% van de MS-patiënten op enig moment tijdens de ziekte een angststoornis ontwikkelt. In een van deze onderzoeken41 wordt overigens bij de partners van de onderzochte MS-patiënten een nog hogere prevalentie van angststoornissen gevonden dan bij de patiënten zelf: 40% bij de partners en 34% bij de patiënten. Er bestaat een sterke samenhang tussen het optreden van vermoeidheid, angst en depressie bij patiënten met MS. Deze factoren voorspellen elkaar beter dan welke andere factor ook. Of we nu kijken naar ziektefactoren, demografische factoren, cognitie, stresserende momenten, psychosociale variabelen of de levensstijl van de MSpatiënt – geen van deze factoren voorspelt zo goed het optreden van een depressie dan de aanwezigheid van vermoeidheid en/of angst. En op dezelfde wijze wordt angst het beste voorspeld door depressie en/of vermoeidheid en vermoeidheid door depressie en/of angst.42 Gezien de hoge incidentie- en prevalentiecijfers van deze drie stoornissen is het niet verwonderlijk dat ze frequent tezamen gezien worden, maar in het enige gepubliceerde onderzoek naar patronen in de prevalentie van de co-morbiditeit van angst, depressie en moeheid,43 bleken deze stoornissen veel sterker te clusteren dan op grond van het toeval te verwachten valt: van de 81 MS-patienten met een EDSS-score onder de 3, hadden alle patiënten die op het moment van onderzoek een depressie hadden, tevens klachten over vermoeidheid (1,2%) of tevens last van zowel angst als vermoeidheid (8,6%). Van de 107 MS-patiënten met een EDSS-score van 3 of hoger, had 3,8% alleen last van een depressie, 2,8% van zowel een depressie als angst, 3,8% van zowel een depressie als vermoeidheid, en 14,2% van een depressie, angst én vermoeidheid. Het is daarom waarschijnlijk dat de gevonden co-morbiditeit is terug te voeren op causaliteit: deze stoornissen veroorzaken elkaar en/of houden elkaar in stand.

MULTIPLE SCLEROSE

Er zijn twee instrumenten waarbij de diagnostiek van depressie niet gebaseerd is op lichamelijke symptomen en die daarom bruikbaar zijn bij MS-patiënten: 1. De Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).29 Deze schaal, die 14 vragen omvat, is gevalideerd voor MS.30 Er is ook een Nederlandse versie; deze is gevalideerd voor verschillende populaties31 en beschikbaar via het internet.32 2. De Beck Depression Inventory-Fast Screen for medical patients (BDI-FS).33 Ook deze schaal, die 7 vragen omvat, is gevalideerd voor MS.34 Een Nederlandse versie is in ontwikkeling bij uitgeverij Pearson en waarschijnlijk eind 2014 beschikbaar. Maar ook zonder deze instrumenten kan met een redelijke tot hoge betrouwbaarheid de aanwezigheid van een depressie bij MS-patiënten worden vastgesteld. Wanneer de simpele vraag “Bent u depressief?” door de MS-patiënt met “ja” wordt beantwoord, blijkt die patiënt in ongeveer 90% van de gevallen inderdaad een depressie te hebben.35,36 Het resultaat is minder betrouwbaar bij de patiënten die met “nee” antwoorden, want deze blijken in 30% toch een depressie te hebben. Deze screening kan nog betrouwbaarder worden door een of twee vragen toe te voegen.37,38 De belangrijkste vaststelling is in ieder geval dat huisartsen en neurologen een groot deel van de depressies bij hun MS-patiënten op het spoor kunnen komen, simpelweg door ernaar te vragen. Wezenlijk is hier dat artsen er niet vanzelfsprekend vanuit gaan dat somberheid bij een akelige diagnose als MS hoort en dus geen aparte behandeling behoeft. De helft van de MS-patiënten heeft nooit een depressie en we zouden er naar moeten streven dat de andere helft er ook vrij van blijft.

17

Behandeling

MULTIPLE SCLEROSE

thema


Het diagnosticeren van depressies bij MS-patiënten is niet alleen belangrijk omdat het de stoornissen zijn met de grootste negatieve impact op de door hen ervaren kwaliteit van leven; het zijn ook een stoornissen die goed behandelbaar zijn. Gezien het sterk verhoogde suïciderisico23 gaat het bij depressies – anders dan bij veel andere stoornissen waaraan MS-patiënten lijden – bovendien om een doodsoorzaak die in principe goed te voorkomen is. Er zijn weinig studies gedaan naar de behandeling van depressies bij MS-patiënten, maar de schaarse bevindingen wijzen alle in dezelfde richting: de farmacologische behandeling van depressies bij MS is in principe gelijk aan die bij depressies in de normale populatie; alleen moet er nu veel meer rekening worden gehouden met de bijwerkingen van de medicatie.14,44,40 Onproblematisch is deze aanbeveling niet. Omdat de farmacologische effectiviteit van SSRI’s bij niet de niet zeer ernstige vormen van depressie gering of nihil is,45,46 en de effectiviteit waarschijnlijk grotendeels of geheel moet worden toegeschreven aan placebo-effecten, lijkt terughoudendheid hier toch wel op zijn plaats.44 Behandelaren staan hier voor een lastig dilemma: enerzijds zou men farmacotherapeutisch willen behandelen omdat dit bewezen effectief is, al was het maar door het grote placebo-effect; anderzijds wil men zijn kwetsbare MS-patiënten niet blootstellen aan bijwerkingen van behandelingen die hun effectiviteit (vrijwel) geheel uit het placebo-effect halen. Zelf los ik dit probleem regelmatig op door eerst een behandeling met amantadine te proberen. Er zijn aanwijzingen dat dit middel een positief effect heeft op de moeheidsklachten40 waaraan ongeveer 85% van de MS-patiënten lijdt.40,47 En moeheidsklachten dragen waarschijnlijk bij aan het ontstaan van depressies bij MS-patiënten, zoals we eerder al zagen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat NMDA-antagonisten als amantadine een duidelijk antidepressief effect hebben. Van de NMDA-antagonist ketamine is dit aangetoond, maar ook bij amantadine zijn er aanwijzingen gevonden voor een antidepressief effect.48-50 Kortom, geconfronteerd met de keuze tussen een middel waarvan de effectiviteit nog onvoldoende is bewezen (amantadine) en een middel waarvan de effectiviteit als onvoldoende is bewezen (SSRI’s)44-46, neig ik tot het eerste, vooral omdat amantadine voor MS-patiënten veel minder onaangename bijwerkingen heeft dan een SSRI, en waarschijnlijk in gelijke mate profiteert van het grote placebo-effect.

18

Tricyclische antidepressiva zijn waarschijnlijk effectiever, maar hebben meer bijwerkingen dan SSRI’s, vooral bij MS-patiënten. De anticholinerge effecten van deze middelen kunnen een negatieve invloed op cognitie, blaasfunctie en ontlasting hebben.18 Door de problemen met farmacotherapeutische behandelingen van depressies bij MS- patiënten, wordt het belang van psychologische interventies steeds groter. Bij een recente Cochrane analyse51 zijn duidelijke aanwijzingen gevonden voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij de acceptatie van de ziekte MS, het ontwikkelen van copingmechanismen en het bestrijden van depressies. In een vergelijkende studie52 bleek CGT even effectief te zijn dan een behandeling met de SSRI sertraline.

De impact van MS-therapieën Door enkele studies is in het verleden de indruk ontstaan dat de behandeling met interferon een sterk verhoogd risico op depressies tot gevolg heeft.53-55 Dat beeld moet worden bijgesteld. In nieuwere, grotere studies wordt bij interferonen soms een geringe, maar meestal geen toename gevonden van het optreden of verergeren van depressies in vergelijking met placebo. Volgens de review van Goeb e.a.,56 waarin de relatie tussen depressie en de behandeling met interferonen wordt onderzocht, leiden interferonen niet vaker tot depressies dan placebo in 14 van de 16 studies. In de meta-analyse van Patten e.a.57 worden 6 randomized controlled trials en 17 ongepubliceerde postmarketing studies geanalyseerd voor wat betreft de incidentie van depressies bij de behandeling van MS met interferon bèta-1a versus placebo. Na 6 maanden worden er bij de met interferon behandelde patiënten 5-18% meer depressies gezien dan bij de met placebo behandelde patiënten, maar dat verschil is na twee jaar verdwenen. Bij de patiënten die de behandeling afbraken, was er geen verschil tussen de met interferon en de met placebo behandelde patiënten. Er was geen verschil in suïciderisico tussen de met interferon en de met placebo behandelde patiënten. In de analyse van Smith e.a.58 van alle gepubliceerde trials waarin het optreden van depressies wordt gerapporteerd, wordt een niet-significante toename van het risico op depressie vastgesteld bij interferon bèta-1a producten en een niet-significante afname bij interferon bèta-1b. Het is niet onwaarschijnlijk dat het geringe verschil in het voorkomen van depressies bij interferonen en placebo mede is veroorzaakt door interferonbijwerkingen als moeheid en asthenie,59 die volgens


MS. Voor dit tijdschrift en voor de werkgroepen Gedragsneurologie van de NVN en Neuropsychiatrie van de NVvP is hier een mooie rol weggelegd. Daarnaast kan hier een belangrijke rol worden gespeeld door klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen.

2

3 4

5

6

7

8

Wie moet behandelen? Wie heeft de beste papieren om de MS-patiënt met een depressie te behandelen? Is dat de psychiater, die het meeste verstand heeft van depressies? Of juist de neuroloog, die het beste de impact van de depressiebehandeling op de ziekte en de overige symptomen kan beoordelen? Op het eerste gezicht lijkt dit een lastig probleem. Veel algemeen neurologen hebben weinig verstand van psychiatrische stoornissen, of in ieder geval weinig ervaring met de behandeling ervan. Maar algemeen psychiaters hebben een vergelijkbaar probleem: ze weten meestal weinig van MS en overzien niet de gevolgen die de MS voor diagnostiek en behandeling kan hebben. Misschien is een pragmatische oplossing hier de beste: de behandeling van depressies bij MS-patiënten kan plaats vinden door neurologen die zich hebben verdiept of laten bijscholen in de diagnostiek en behandeling van depressies, of door psychiaters die zich hebben verdiept of laten bijscholen in de diagnostiek en behandeling van

9

10

11

12

13

Arts N. Introduction. In: Charcot J. Lectures, Vol. I. (Tr. of: Leçons sur les maladies du système nerveux, Vol. 1;1872) Nijmegen: Arts & Boeve, 2000. Charcot JM. Leçons sur les maladies du système nerveux, Vol. 1. Paris: Delahaye & Lecrosnier, 1872. (vert.: K. Arts.) McKhann GM. Multiple sclerosis. Annu Rev Neurosci 1982;5:219-39. Rao SM. Neuropsychology of multiple sclerosis: a critical review. J Clin Exp Neuropsychol 1986;8:50342. Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology 1991;41:685-91. Rao SM, Leo GJ, Ellington L, Nauertz T, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II. Impact on employment and social functioning. Neurology 1991;41:692-6. Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. New York: Cambridge University Press, 1999, 2nd ed: 2007. Geurts JJ, Calabrese M, Fisher E, Rudick RA. Measurement and clinical effect of grey matter pathology in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2012;11:1082-92. Gallo A, Sacco R, Tedeschi G. Mood dysfunctions in MS and neuroimaging. In: Nocenti U, Caltagirone, Tedeschi G. Neuropsychiatric Dysfunction in Multiple Sclerosis. Milan: Springer-Verlag Italia, 2012:107-11. Benito-Leon J, Morales JM, Rivera-Navarro J, Mitchell A. A review about the impact of multiple sclerosis on health-related quality of life. Disabil Rehabil 2003;25:1291-303. Miller DM, Allen R. Quality of Life in Multiple Sclerosis: Determinants, Measurement, and Use in Clinical Practice. Curr Neurol Neurosci Rep 2010;10:397-406. Mitchell A, Benito-Leon J, Morales Gonzalez JM, Rivera-Navarro J, Quality of life and its assessment in multiple sclerosis: integrating physical and psychological components of wellbeing. Lancet Neurol 2005;4:556-66. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality


thema

1


Literatuur

MULTIPLE SCLEROSE

DSM-IV-TR en sommige instrumenten (BDI en HDR-S) als aanwijzing voor het bestaan van een depressie worden geïnterpreteerd. In onderzoeken waarbij goed gevalideerde depressieschalen zijn gebruikt, is nooit een verschil gevonden tussen interferonen en placebo.59-61 In studies waarbij de prevalentie van depressies bij de behandeling met bèta-interferon werd vergeleken met die bij andere therapieën (mitoxantrone en/of glatirameeracetaat) werd geen verschil gevonden.62,63 In de moderne overzichtsartikelen wordt daarom geadviseerd om depressieve patiënten goed te informeren en goed te volgen wanneer zij met interferonen behandeld (gaan) worden, maar ze deze therapie niet te onthouden.14,56,64 De nadruk op een goede monitoring van de depressie wordt vooral ingegeven door de overweging dat niet kan worden uitgesloten dat bij een klein deel van de patiënten een toename van de depressie optreedt onder invloed van interferon.56,64 Bij behandelingen met glatirameeracetaat, nataluzimab, fingolimod of mitoxantrone is tot nu toe geen enkele aanwijzing voor een verhoging van het risico op depressies gevonden.58,62,65,66 Bij de behandeling met fingolimod zijn wel aanwijzingen gevonden voor een verbetering van de HRQoL en een afname van depressies.67 Van methylprednisolon en andere corticosteroïden is bekend dat ze een heel scala aan psychiatrische complicaties kunnen veroorzaken, waaronder depressies,68 maar goede studies bij MS-patiënten lijken tot nu toe niet gedaan te zijn.

19

14 15


16

17

18

thema

19

20

MULTIPLE SCLEROSE

21

22

23

24 25

26

27

28 29

30

20

of life research: a meta-analysis. Qual Life Res 1999;8:447–59. Feinstein A. Multiple sclerosis and depression. Mult Scler 2011;17:1276-81. Mohr DC, Hart SL, Fonareva I and Tasch ES. Treatment of depression for patients with multiple sclerosis in neurology clinics. Mult Scler 2006;12:204–8. Wallin MT, Wilken JA, Turner AP, Williams RM, Kane R. Depression and multiple sclerosis: Review of a lethal combination. J Rehabil Res Dev 2006;43:4562. Thielscher C, Thielscher S, Kostev K. The risk of developing depression when suffering from neurological diseases. Ger Med Sci 2013;11:Doc02. Serafin DJ, Weisbrot DM, Ettinger AB, Depression and multiple sclerosis. In: Kanner AM. Depression in Neurologic Disorders: Diagnosis and Management. Oxford: Blackwell, 2012:157-76. Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, et al: Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample. Am J Psychiatry 2002;159:1862–8. Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson’s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:i48–52. Kanner AM. Depression in Neurologic Disorders: Diagnosis and Management. Oxford: Blackwell, 2012. Siracusano A, Niolu C, Sacchetti L, Ribolsi M. Depression and anxiety. In: Nocenti U, Caltagirone, Tedeschi G. Neuropsychiatric Dysfunction in Multiple Sclerosis. Milan: Springer-Verlag Italia, 2012:8597. Pompili M, Forte A, Palermo M, Stefani H, Lamis DA, Serafini G, Amore M, Girardi P. Suicide risk in multiple sclerosis: a systematic review of current literature. J Psychosom Res 2012;73:411-7. Zarei M: Clinical characteristics of cortical multiple sclerosis. J Neurol Sci 2006;245:53–58. Sullivan MJ, Weinshenker B, Mikail S, Edgley K. Depression before and after diagnosis of multiple sclerosis. Mult Scler. 1995;1:104-8. Vattakatuchery JJ, Rickards H, Cavanna AE. Pathogenic mechanisms of depression in multiple sclerosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011;23:261-76. Mohr DC, Goodkin DE, Likosky W, Gatto N, Baumann KA and Rudick RA. Treatment of depression improves adherence to interferon Beta-1b therapy for multiple sclerosis. Arch Neurol 1997;54:531–3. Feinstein A. Multiple sclerosis, depression and suicide. BMJ 1997;315:691–2. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67:36170. Honarmand K and Feinstein A. validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for use

31

32 33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43


with multiple sclerosis patients. Mult Scler 2009;15:1518–24. Spinhoven P, Ormel J, Sloekers PP, Kempen GI, Speckens AE, Van Hemert AM. A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different groups of Dutch subjects. Psychol Med. 1997;27:363-70. http://www.psychiatrieweb.mywebhome.nl/pw.somatisatie/files/docs/hadscore.pdf. Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II fast screen for medical patients manual. London: The Psychological Corporation, 2000. Benedict RH, Fishman I, McClellan MM, Bakshi R andWeinstock-Guttman B. Validity of the Beck Depression Inventory-Fast Screen in multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:393–396. Vahter L, Kreegipuu M, Talvik T, Gross-Paju K. One question as a screening instrument for depression in people with multiple sclerosis. Clin Rehabil 2007;21:460-4. Manoj H, Sivan M. Study to establish the usefulness of the one question ‘Are you depressed?’ in screening people with multiple sclerosis for depression. Clin Rehabil 2007;21:1143. Mohr DC, Hart SL, Julian L, Tasch ES. Screening for depression among patients with multiple sclerosis: two questions may be enough. Mult Scler 2007;13:215-9. Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a “help” question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study. BMJ 2005;331:884. Bol Y, Duits AA, Hupperts RM, Vlaeyen JW, Verhey FR. The psychology of fatigue in patients with multiple sclerosis: A review. J Psychosom Res. 2009;66:3-11. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn multipele sclerose. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2012. Janssens AC, van Doorn PA, de Boer JB, van der Meché FG, Passchier J, Hintzen RQ. Impact of recently diagnosed multiple sclerosis on quality of life, anxiety, depression and distress of patients and partners. Acta Neurol Scand 2003;108:38995. Brown RF, Valpiani EM, Tennant CC, Dunn SM, Sharrock M, Hodgkinson S, Pollard JD. Longitudinal assessment of anxiety, depression, and fatigue in people with multiple sclerosis. Psychol Psychother 2009;82:41-56. Wood B, van der Mei IAF, Ponsonby AL, Pittas F, Quinn S, Dwyer T, Lucas RM, Taylor BV. Prevalence and concurrence of anxiety, depression and fatigue over time in multiple sclerosis. Mult Scler 2012;19:217-24.


thema


57 Patten SB, Francis G, Metz LM, Lopez-Bresnahan M, Chang P, Curtin F. The relationship between depression and interferon beta-1a therapy in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:175-81. 58 Smith B, Carson S, Fu R, McDonagh M, Dana T, Chan BKS, Thakurta S, Gibler A. Drug Class Review: Disease-modifying Drugs for Multiple Sclerosis: Final Update 1 Report [Internet]. Portland (OR): Oregon Health & and Science University, 2010. 59 Patten SB. Psychiatric side effects of interferon treatment. Curr Drug Saf 2006;1:143-50. 60 Patten SB, Metz LM. Interferon beta-1a and depression in relapsing-remitting multiple sclerosis: an analysis of depression data from the PRISMS clinical trial. Mult Scler 2001;7:243-8. 61 Patten SB, Metz LM. Interferon beta-1a and depression in secondary progressive MS: data from the SPECTRIMS Trial. Neurology 2002;59:744-6. 62 Patten SB, Fridhandler S, Beck CA, Metz LM. Depressive symptoms in a treated multiple sclerosis cohort. Mult Scler 2003;9:616-20. 63 Kim S, Foley FW, Picone MA, Halper J, Zemon V. Depression Levels and Interferon Treatment in People with Multiple Sclerosis. Int J MS Care 2012;14:10–6. 64 Fragoso e.a., 2010 Fragoso YD, Frota ER, Lopes JS, Noal JS, Giacomo MC, Gomes S, Gonçalves MV, da Gama PD, Finkelsztejn A. Severe depression, suicide attempts, and ideation during the use of interferon beta by patients with multiple sclerosis. Clin Neuropharmacol 2010;33:312-6. 65 Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. NEJM 2006;354:899-910. 66 Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA, et al. Natalizumab plus interferon beta-1a for relapsing multiple sclerosis. NEJM 2006;354(9):911-23. 67 Montalban X, Comi G, O’Connor P, Gold S, de Vera A, Eckert B, Kappos L. Oral fingolimod (FTY720) in relapsing multiple sclerosis: impact on health-related quality of life in a phase II study. Mult Scler 2011;17:1341-50. 68 Kenna HA, Poon AW, de los Angeles CP, Koran LM. Psychiatric complications of treatment with corticosteroids: review with case report. Psychiatry Clin Neurosci 2011;65:549-60.

MULTIPLE SCLEROSE

44 Koch MW, Glazenborg A, Uyttenboogaart M, Mostert J, De Keyser J. Pharmacologic treatment of depression in multiple sclerosis. (Review) Cochrane Database Syst Rev. 2011;16;(2):CD007295. 45 Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Medicine 2008;5:e45. 46 Fountoulakis KN, Moller H-J. Efficacy of antidepressants: a re-analysis and re-interpretation of the Kirsch data. Int J Neuropsychopharm 2010;14:1–8. 47 Rosenberg JH, Shafor R. Fatigue in Multiple Sclerosis: A Rational Approach to Evaluation and Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5:140-6. 48 Zarate C, Machado-Vieira R, Henter I, Ibrahim L, Diazgranados N, Salvadore G. Glutamatergic Modulators: The Future of Treating Mood Disorders? Harv Rev Psychiatry 2010;18:293–303. 49 Huber TJ, Dietrich DE, Emrich HM. Possible use of amantadine in depression. Pharmacopsychiatry 1999;32:47-55. 50 Maeng S, Zarate CA. The Role of Glutamate in Mood Disorders: Results from the Ketamine in Major Depression Study and the Presumed Cellular Mechanism Underlying its Antidepressant Effects. Curr Psychiatry Rep 2007;9:467–74. 51 Thomas PW, Thomas S, Hillier C, Galvin K, Baker R. Psychological interventions for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004431. DOI: 10.1002/14651858.CD004431.pub2. 52 Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin D, Bostrom A, Epstein L. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group therapy,and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2001;69:942–949. 53 IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsing remitting multiple sclerosis. 1. Clinical results of a multi-centre, randomized, double-blind placebo controlled trail. Neurology 1993;43:655–61. 54 Mohr DC, Likosky W, Boudewyn AC, Marietta P, Dwyer P, Van der Wende J, Goodkin DE. Side effect profile and adherence to in the treatment of multiple sclerosis with interferon beta-1a. Mult Scler 1998;4:487-9. 55 Neilley LK, Goodin DS, Goodkin DE, Hauser SL. Side effect profile of interferon beta-1b in MS: results of an open label trial. Neurology. 1996;46:552-4. 56 Goeb JL, Even C, Nicolas G, Gohier B, Dubas F, Garré JB. Psychiatric side effects of interferon-beta in multiple sclerosis. Eur Psychiatry 2006;21:186-93.

21

Depressies bij multiple sclerose

Recommend Documents