Review Kebijakan
Anggaran Kesehatan Nasional Apakah merupakan Anggaran Yang “Kurang” atau “Berlebih”?
Pendahuluan Pembiayaan kesehatan oleh pemerintah pusat di Indonesia dalam kurun waktu 5 tahun terakhir ini melonjak drastis. .
25
7 Triliun di tahun 2005 menjadi hampir 27 Triliun ditahun 2011 ini
20
15
Alokasi 10
5
0
Tahun 2004
Tahun 2005
Tahun 2006
Tahun 2007
Tahun 2008
Sumber Data: Profil Anggaran Kesehatan Kementrian Kesehatan 2004-2010
Tahun 2009
Tahun 2010*
Pendahuluan • Kenaikan ini dipicu oleh adanya berbagai kebijakan pemerintah untuk meningkatkan proporsi pembiayaan untuk kesehatan. • Kaitan lainnya adalah untuk mengejar ketertinggalan Indonesia dalam pencapaian target indicator MDG.
Trillions
Sumber Dana Pemerintah dibanding dengan sumber dana lainnya 160
140
120
100 Pengeluaran Rumah Tangga NGO/LSM
80
Asuransi Swasta Perusahaan swasta dan BUMN 60
Jaminan Sosial Kesehatan Sumber dana pemerintah (pusat dan daerah)
40
20
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Tahun Source: National Health Account Country Table, WHO 2009
Tujuan Seminar 1. Mereview anggaran kesehatan kementrian kesehatan beberapa tahun terakhir 2. Membahas usulan strategi kebijakan penganggaran Kementrian Kesehatan 4 tahun mendatang (2011 – 2014)
Materi Seminar Pembicara 1. Review Umum Kebijakan Anggaran Kesehatan Kemkes Saat Ini Pembicara 2. Usulan untuk Kebijakan Anggaran Kesehatan Indonesia 5 tahun mendatang. Diskusi umum arah kebijakan pembiayaan dan penganggaran kesehatan di masa mendatang
Pembicara 2:
Usulan untuk Kebijakan Anggaran Kesehatan Indonesia 5 tahun mendatang?
Bahan Diskusi (Pembicara 2) 1. Apakah anggaran ini dapat terserap dengan baik? 2. Bagaimana analisis anggaran dan penyerapan dalam konteks desentralisasi? 3. Apakah ada potensi untuk dinaikkan lagi mengingat amanah UU Kesehatan yang 5% dari APBN. Penutup: Usulan Kebijakan
Pertanyaan 1 Apakah anggaran ini dapat terserap dengan baik?
Grafik Serapan Anggaran Kementrian Kesehatan 2004-2010 25
20
15
Alokasi Realisasi
10
5
0
Tahun 2004
Tahun 2005
Tahun 2006
Tahun 2007
Tahun 2008
Sumber Data: Profil Anggaran Kesehatan Kementrian Kesehatan 2004-2010
Tahun 2009
Tahun 2010*
Data Alokasi dan Realisasi Dana Pemerintah per Kementrian tahun 2010 Alokasi (Triliun Rp)
Realisasi (Triliun Rp)
Pendidikan
63.4
52.0
28.4%
82.00%
11.4
Pertahanan Pekerjaan Umum
42.9
39.2
24.2%
91.30%
3.7
36.1
29.7
41.4%
98.40%
0.6
Kepolisian
27.8
24.4
27.8%
87.90%
3.4
Kesehatan
23.8
22.5
23.1%
94.50%
1.3
Perhubungan
17.6
16.9
23.9%
95.80%
0.7
Keuangan
15.4
14.6
32.7%
95.00%
0.8
Kementrian
Serapan Serapan Kuartal 2(%) Kuartal 4(%)
Sumber data: Analisis Penyerapan Anggaran Kementrian dan Lembaga, Kemenkeu, 2010
Sisa (triliun Rp)
Grafik Serapan Anggaran tahun 2010 70.0
60.0
50.0
40.0
Alokasi (Triliun Rp)
30.0
Realisasi (Triliun Rp)
20.0
10.0
Kementrian Pendidikan
Kementrian Pertahanan
Kementrian Pekerjaan Umum
Kepolisian
Kementrian Kesehatan
Kementrian Perhubungan
Kementrian keuangan
Sumber data: Laporan Analisis Penyerapan Anggaran Kementrian dan Lembaga, Kemenkeu, 2010
Gambaran Serapan Dana Pemerintah untuk Sektor Kesehatan 25.00
20.00
15.00
alokasi
10.00
realisasi
5.00
-
Dana Kementrian Kesehatan
Dana DAK Kesehatan
Sumber Data: Indonesia Revised Budget Note, MoF, 2011
Dana Dekonsentrasi Kesehatan
Pembagian Dana Kementrian Kesehatan Sumber Data: Profil Anggaran Kesehatan Kementrian Kesehatan 2010 JAMKESMAS 30.42% Setjen 10.67%
Inspektorat jenderal 0.34% Bin Kesmas (diluar BOK dan Jamkesmas) 6.68%
PPSDM 11.12% Bin Yanmed (diluar Jamkesmas) 29.40% Litbangkes 1.01% Binfar dan Alkes 4.35%
P2PL 6.01%
Thousands
Grafik Serapan Anggaran Kemenkes per unit utama (tahun 2009, dlm Triliun Rp) 7.00
6.00
5.00
4.00
Alokasi 3.00
Realisasi
2.00
1.00
Setjen
Inspektorat jenderal
Bin Kesmas
Bin Yanmed
P2PL
Binfar dan Alkes
Sumber Data: Profil Anggaran Kesehatan Kementrian Kesehatan 2010
Litbangkes
PPSDM
Bagaimana keadaa di daerah? Studi Kasus Alokasi dan Realisasi Anggaran Program KIA di beberapa Propinsi Tahun 2009
Komposisi Alokasi-Realisasi Anggaran Belanja Program Prop. Nusa Tenggara Timur (juta Rupiah) Column1 MNCH - Health Care Services MNCH Prevention and Health Promotion MNCH - Program Management and Administration MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization MNCH Investment MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl. MNCH - Human Resource Improvement MNCh Monitoring Evaluation
TOTAL
Alokasi APBN Alokasi APBD Realisasi APBD Dekonsentrasi Dinkes Prop NTT Dinkes Prop NTT Prop NTT
Realisasi APBN Dekonsentrasi Prop NTT
TOTAL Alokasi
TOTAL Realisasi SISA
461.06
238.00
1,000.00
538.00
1,461.06
776.00
685.06
387.45
200.00
-
-
387.45
200.00
187.45
749.71
387.00
3,327.14
1,790.00
4,076.85
-
-
364.31
196.00
364.31
196.00
168.31
-
-
284.39
153.00
284.39
153.00
131.39
2,615.27
1,350.00
-
-
2,615.27
1,350.00
1,265.27
-
-
1,983.27
1,067.00
1,983.27
1,067.00
916.27
-
-
1,178.44
634.00
1,178.44
634.00
544.44
4,213.48
2,175.00
8,137.55
4,378.00
12,351.03
6,553.00
2,177.00
Penyerapan
1,899.85
5,798.03
53.06%
Komposisi Alokasi-Realisasi Anggaran Belanja Program Prop. Nusa Tenggara Timur (juta Rupiah) 14,000.00 12,000.00 10,000.00
MNCh - Monitoring Evaluation
8,000.00
MNCH - Human Resource Improvement
6,000.00
MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl.
4,000.00 2,000.00 -
MNCH - Investment MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization MNCH - Program Management and Administration MNCH - Prevention and Health Promotion MNCH - Health Care Services
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Jawa Barat (juta Rupiah), 2009 APBN Dekonsentrasi Prop
APBD Dinkes Prop Realisasi APBD MNCH - Health Care Services MNCH - Prevention and Health Promotion MNCH - Program Management and Administration MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization
Realisasi Dekonsentrasi
TOTAL Alokasi
TOTAL Realisasi
1,300.00
1,243.71
-
-
1,300.00
1,243.71
814.00
778.75
2,072.00
1,098.16
2,886.00
1,876.91
-
-
551
275.50
551
275.50
-
-
368
191.36
368
191.36
MNCH - Investment MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl. MNCH - Human Resource Improvement
-
-
-
-
-
-
234.00
223.87
1,718.00
927.72
1,952.00
1,151.59
-
-
3,913.00
1,917.37
3,913.00
1,917.37
MNCh - Monitoring Evaluation
-
-
286
145.86
286
145.86
SERAPAN
95.67%
SERAPAN
51.14%
SERAPAN
60.43%
Thousands
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Jawa Barat (juta Rupiah), 2009 10.00 9.00 8.00
MNCh - Monitoring Evaluation
7.00
MNCH - Human Resource Improvement
6.00
MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl.
5.00
MNCH - Investment
4.00
MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization
3.00
MNCH - Program Management and Administration
2.00
MNCH - Prevention and Health Promotion
1.00
MNCH - Health Care Services
APBD Dinkes Prop
Realisasi APBD
APBN Dekonsentrasi Prop
Realisasi Dekonsentrasi
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Kalimantan Barat (juta Rupiah), 2008 APBN Dekonsentrasi Prop
APBD Dinkes Prop Realisasi APBD MNCH - Health Care Services MNCH - Prevention and Health Promotion MNCH - Program Management and Administration MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization MNCH - Investment MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl. MNCH - Human Resource Improvement MNCh - Monitoring Evaluation
Realisasi Dekonsentrasi
TOTAL Alokasi
TOTAL Realisasi
1,500.00
1,350.00
-
-
1,500.00
1,350.00
650.00
617.50
2,000.00
1,400.00
2,650.00
2,017.50
-
-
650
455.00
650.00
455.00
-
-
400
280.00
400.00
280.00
-
-
-
-
0.00
-
500.00
485.00
1,500.00
900.00
2,000.00
1,385.00
-
-
3,900.00
1,950.00
3,900.00
1,950.00
SERAPAN
92.55%
400 SERAPAN
280.00 59.49%
400.00 SERAPAN
280.00 68.56%
Thousands
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Kalimantan Barat (juta Rupiah), 2008 10.00 9.00 8.00
MNCh - Monitoring Evaluation
7.00
MNCH - Human Resource Improvement
6.00
MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl.
5.00
MNCH - Investment
4.00
MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization
3.00
MNCH - Program Management and Administration
2.00
MNCH - Prevention and Health Promotion
1.00
MNCH - Health Care Services
APBD Dinkes Prop
Realisasi APBD
APBN Dekonsentrasi Prop
Realisasi Dekonsentrasi
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Papua (juta Rupiah), 2008 APBD Dinkes Prop MNCH - Health Care Services MNCH - Prevention and Health Promotion MNCH - Program Management and Administration MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization MNCH - Investment MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl. MNCH - Human Resource Improvement MNCh - Monitoring Evaluation
Realisasi APBD APBN OTSUS Prop Realisasi OTSUS
TOTAL Alokasi
TOTAL Realisasi
10,220.00
7,869.40
-
-
10,220.00
7,869.40
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4,522.00
4,120.00
4,522.00
4,120.00
-
-
2,536.00
2,485.00
2,536.00
2,485.00
SERAPAN
77.00%
SERAPAN
93.58%
SERAPAN
83.77%
Thousands
Komposisi Realisasi Alokasi Anggaran Belanja Program Prop. Papua (juta Rupiah), 2008 12.00
10.00
MNCh - Monitoring Evaluation MNCH - Human Resource Improvement
8.00 MNCH - Drugs, MedEquip, Nut Suppl. MNCH - Investment
6.00
MNCH - Advocacy Communication Social Mobilization MNCH - Program Management and Administration
4.00
MNCH - Prevention and Health Promotion 2.00
MNCH - Health Care Services
APBD Dinkes Prop
Realisasi APBD
APBN OTSUS Prop
Realisasi OTSUS
Penafsiran (1) • Setiap tahun ada sisa di seluruh Kementrian • Sisa yang paling sedikit adalah di Kementrian Pekerjaan Umum • Kementerian PU dan Kementerian Kesehatan mempunyai ciri yang sama: menjalankan kegiatan publik yang banyak di luar gedung (Public Work dan Public Health) • Perbedaannya: Kementerian PU menggunakan model kontrak untuk menjalan kegiatannya.
Penafsiran (2) • Laju percepatan anggaran di semester 3 dan 4 sangat cepat • Ada kecenderungan setiap tahun realisasi berusaha mengejar anggaran di 25 ujung tahun • Ada pertanyaan mengenai 20 efisiensinya 15
Alokasi
10
Realisasi
5
0
Tahun 2004
Tahun 2005
Tahun 2006
Tahun 2007
Tahun 2008
Tahun 2009
Tahun 2010*
Penafsiran (3) • Sisa anggaran terjadi di daerah sulit seperti NTT • Ada kemungkinan kekurangan SDM untuk menjalankan anggaran kesehatan • Apabila tidak dilakukan intervensi dapat menyebabkan semakin parahnya ketidak adilan geografis
Diskusi 2
Bagaimana analisis anggaran dan penyerapan dalam konteks kebijakan desentralisasi?
Analisis kebijakan menggunakan Segitiga Kebijakan Context
Actors
Isi (Content)
Process
Analisis Kebijakan Pembiayaan Pemerintah untuk Kesehatan Analisis Isi (Content): Penganggaran kesehatan pemerintah selama ini terdiri dari berbagai sumber dana yaitu: 1. Dana Pemerintah Pusat dalam APBN: Dana Kementrian, Dana Dekonsentrasi, Dana Tugas Pembantuan. 2. Dana Pemerintah Pusat yang menjadi APBD: Dana Alokasi Umum dan Dana Alokasi Khusus 3. Dana Bantuan Sosial; Jamkesmas, Jampersal, BOK (?) Setiap isi kebijakan mempunyai berbagai masalah tersendiri.
Konteks Penyusunan Kebijakan Penganggaran Kesehatan • Kebijakan penganggaran kesehatan berada dalam suasana desentralisasi kesehatan. • Pada tahun 2004 sampai dengan 2009, berada dalam lingkup UU 33 tahun 2004, PP mengenai Dana Perimbangan (PP 55 tahun 2005), Permenkeu mengenai DAK 175/2009. • Pada tahun 2008 terbit PP 7 yang mengatur mengenai Dana Dekonsentrasi. • Kebijakan penganggaran di tahun 2011-2014 harus mengacu pada berbagai aturan di atas
Proses Kebijakan • Kebijakan penganggaran kesehatan dalam rangka percepatan pencapaian indikator MDG ditetapkan dengan keputusan politik presiden. Ditetapkan sejak 2003 • Untuk tahun 2010-2014 telah dinyatakan pagu anggaran dengan kenaikan sangat besar dibandingkan tahun-tahun sebelumnya. • Penentuan kegiatan penganggaran tahunan dilakukan dalam siklus tahunan. Dana harus dialokasikan berdasarkan jenisnya (DAU, DAK, Dana Dekonsentrasi, Tugas Pembantuan, Jamkesmas, BOK, dll).
Pelaksanaan kebijakan penganggaran (1) Dana Dekonsentrasi • Sebagian besar dana pemerintah pusat yang berasal dari Dana Dekonsentrasi mengalami hambatan dalam pencairan (biasanya sekitar bulan Agustus tahun berjalan). • Absorbsi anggaran dekon yang relatif lebih rendah dibandingkan dengan dana lainnya • Berbagai laporan di daerah menyatakan tidak terserapnya dana dekonsentrasi secara optimal. • Sebagian pejabat belum memahami makna dana dekonsentrasi sesuai PP 07/2008
Pelaksanaan kebijakan penganggaran (2) DAK • Kebijakan Dana Alokasi Khusus terbatas pada fasilitas fisik, peralatan, dan obat. • Juknis DAK terbaru untuk kesehatan juga masih menyatakan hal yang sama hanya ditambahkan titik berat kegiatan adalah untuk percepatan indikator MDG
• Kelemahan DAK; membutuhkan semacam dana pendamping APBD yang menyedot anggaran kesehatan untuk fisik, peralatan, dan obat • Akibatnya terjadi kekurangan dana untuk operasional dan di beberapa daerah dilaporkan adanya kelebihan anggaran untuk fisik. (Kelas III di RSD dapat lebih baik dibanding kelas I)
Pelaksanaan Kebijakan (3) Dana Tugas Pembantuan Dana BOK: belum dapat dilihat
Aktor Pelaku dalam berbagai dana (1) • Dana Dekonsentrasi: Kebijakan penggunaan dana dekonsentrasi terutama dipegang oleh Kementrian Kesehatan. Dana dekonsentrasi terutama digunakan untuk tugas pemerintah pusat yang dilimpahkan ke propinsi. Penggunaannya dibatasi oleh PP 7 tahun 2008 yang tidak boleh melimpahkan ke Kabupaten/Kota.
• Dana Alokasi Khusus: Terlihat Pemegang kebijakan utama adalah Kementrian Keuangan dan DPR. Kementrian Kesehatan tidak terlalu berperan dalam menentukan aturan pengelolaan DAK Dalam UU seharusnya justru Kementerian Kesehatan yang menentukan aturannya..
Aktor Pelaku dalam berbagai dana (2) • Dana Tugas Pembantuan: Selama ini dipergunakan untuk RS melalui DitJen Bina Upaya Kesehatan, sebagian besar untuk peralatan kesehatan di Rumah Sakit. Ada beberapa masalah hukum terkait dengan Dana TP • Dana Jamkesmas: Kebijakan berada di Pusat Jaminan PembiayaanKesehatan di Kementrian Kesehatan. Alokasi berdasarkan penggunaan fasilitas oleh masyarakat miskin (pelayanan kuratif). Sebagian dipergunakan untuk pelayanan operasional promosi di Puskesmas. • Dana Jampersal: Kebijakan dibawah direktorat kesehatan ibu, tetapi belum ada analisis dan evaluasi awal tentang dana jampersal ini, terutama terkait dengan alokasi anggarannya yang mencapai 1,2T • Dana APBD: Berada di pemerintah propinsi dan kabupaten/kota
Tantangan yang dihadapi di masa mendatang
Dana dekonsentrasi: • Masih ada kemungkinan terlambat diturunkan, • Dana Dekon mungkin sulit dilaksanakan, Akibatnya mempunyai risiko tidak terserap kembali
Dana Alokasi Khusus • Meningkatkan proyek-proyek fisik dan obat, • Tidak dapat dipergunakan untuk meningkatkan kegiatan operasional. • Ada kemungkinan masih bertumpu pada fisik sehingga terjadi pembangunan berkelibihan (Kasus di beberapa tempat di Indonesia Timur memperlihatkan bahwa DAK yang pro-poor ini justru menimbulkan masalah (contoh:Kelas III lebih bagus di bandingkan Kelas I atau bahkan VIP, pembelian Inkubator tiap tahun, dsb)
Tantangan umum yang dihadapi di masa mendatang • Timing penyaluran • Penyerapan anggaran yang masih terkesan berakselerasi di akhir tahun. • DAK yang masih belum bisa operasional • TP yang dijadikan tempat BOK
Diskusi 3: Apakah ada potensi untuk dinaikkan lagi mengingat amanah UU Kesehatan yang 5% dari APBN
Peningkatan anggaran di masa mendatang: • Perlu dikaji secara keseluruhan • Ada kemungkinan sulit dilakukan peningkatan anggaran apabila situasi tidak berubah
Penutup Usulan-usulan untuk Kebijakan Pembiayaan Kesehatan di tahun-tahun mendatang: 1. Terkait dengan aturan penyaluran dana pusat ke daerah berdasarkan kebijakan desentralisasi 2. Terkait dengan anggaran khusus untuk daerah yang sulit. 3. Melibatkan berbagai komponen masyarakat (civil society) untuk membantu mengarahkan pembiayaan kesehatan
Usulan 1 • Terkait dengan aturan penyaluran dana pusat ke daerah berdasarkan kebijakan desentralisasi
Usulan Kebijakan Bagi Pemerintah Pusat (1) Dana Dekonsentrasi: •Secara umum diharapkan untuk mengurangi besaran Dana Dekonsentrasi dan mengalihkan ke Dana Alokasi Khusus. •Hal ini sesuai dengan UU Keuangan dalam Desentralisasi (UU 33 tahun 2004). •Dana Dekonsentrasi ditujukan untuk membiayai kegiatan pusat yang dilimpahkan ke daerah sesuai dengan PP 7 tahun 2008 kepada pemerintah propinsi untuk memenuhi fungsi supervisi, fasilitasi, monitoring dan evaluasi. •Diharapkan ada penurunan sisa anggaran dari dana dekonsentrasi
Usulan Kebijakan Bagi Pemerintah Pusat (2) Dalam DAK ada beberapa usulan 1. Alokasi anggaran pusat DAK dapat dipergunakan untuk operasional. Usulan ini dilakukan oleh Kemenkes 2. Dana pendamping dari daerah disesuaikan dengan tingkat kemampuan fiskal daerah. Semakin besar kemampuan fiskal maka prosentasenya diharapkan semakin besar. 3. Mengacu ke SPM Kesehatan 4. Alokasi anggaran diharapkan menggunakan formula yang berbasis pada variabel variabel yang mempengaruhi besarnya biaya operasional, kemampuan fiskal daerah, dan status kesehatan ibu dan anak di daerah. 5. BOK sebaiknya masuk ke DAK bukan TP.
Catatan untuk Kemampuan fiskal • Di berbagai daerah terdapat bukti adanya kemampuan fiscal tinggi untuk kesehatan • Namun kemampuan fiskal ini tidak dipergunakan untuk kesehatan • Daerah tetap bertumpu pada pemerintah pusat • Perlu terus dipicu dengan berbagai kebijakan
Usulan Kebijakan Bagi Pemerintah Pusat (3) Catatan: • BOK sebaiknya masuk sebagai DAK untuk menjamin sustainabilitas • Perlu evaluasi terhadap Jampersal, khususnya target, benefit dan outcomes yang dituju.
Usulan 2 • Penganggaran untuk daerah sulit
Untuk daerah yang sulit seperti NTT dan Papua • Meningkatkan dana investasi untuk sarana kesehatan • Menggunakan model model inovasi untuk pengadaan SDM secara jangka pendek, dengan cara kontrak berkelompok • Mendidik dan melatih tenaga kesehatan setempat
Usulan 3 Untuk Civil Society • Lebih aktif membantu Kementerian Kesehatan dalam melakukan hubungan kerja dengan DPR dan Kementerian Keuangan • Lebih aktif membantu Dinas Kesehatan dalam melakukan hubungan kerja dengan DPRD dan PemDa
Terimakasih
