revalidatie doet het goed, maar kan nog beter

Innoveren:

jaargang 19

nummer 1

revalidatie doet het goed, maar kan nog beter

Locked-in: gevangen in je eigen lichaam | Revalidatie vergelijken Veranderingen in de bekostiging | Impuls voor telerevalidatie Robotondersteunde therapie werkt | Weekendtherapie na CVA

maart 2013

inhoud Revalidatie Magazine  | jaargang 19  |   n ummer 1  |   M AARt 2013

Wilt u reageren op RM? Hebt u een idee voor een artikel? De redactie hoort het graag: [email protected]. 4 Gevangen in je eigen lichaam  Wie wordt getroffen door het locked-in syndroom, heeft uiterst ernstige lichamelijke beperkingen. 6 Berichten 7  Robotondersteunde therapie werkt Robotondersteunde armtherapie blijkt net zo effectief te zijn als persoonlijk begeleide therapie.

8

10 ‘Het brein heeft geen weekend’ Omdat intensief oefenen na een CVA essentieel is, bieden enkele revalidatiecentra ook in het weekend therapie. De revalidatiesector is behoorlijk innovatief. 11 ‘Ik stel nu positieve doelen’ Dit blijkt uit een onlangs verschenen rapport  Sidney Bito. waarin het Innovatieprogramma Revalidatie is geëvalueerd. De onderzoekers constateren wel dat 15 De professor tijdgebrek en productiegerichtheid de innovatie Corry van der Sluis. kracht soms belemmeren. • John Ekkelboom 16 Tele-NU! Het project Tele-NU! moet de telerevalidatie in een hogere versnelling brengen. 17 Column Dooien. 20 Het standpunt  Geriatrische revalidatie is óók revalidatie! 21 De Specialisten  Zitadviesteam.

Revalidatiesector dynamisch en innovatief

18

Bekostiging in transitie Begin 2013 ging de revalidatiesector over op een nieuw financieringssysteem, het zogenaamde ‘spoor 2’ van de DBC’s. Ook moeten artsen vanaf dit jaar de zorgvraag registreren. Een overzicht van de stand van zaken. • Adri Bolt

12 Revalidatie vergelijken In het project Inzicht in Revalidatie zijn indicatoren ontwikkeld, die patiënten, zorgverzekeraars én revalidatie-instellingen meer inzicht moeten geven in de kwaliteit en effectiviteit van revalidatie. • Adri Bolt

COLOFON Revalidatie Magazine is een uitgave van Revalidatie Nederland. Het tijdschrift verschijnt viermaal per jaar. Redactie Steven Berdenis van Berlekom MBA (hoofdredacteur, directeur Zorg en Innovatie revalidatiecentrum De Hoogstraat) - Drs. Karin van Londen (senior communicatieadviseur Revalidatie Nederland) - Drs. Annelies van Lonkhuyzen (eindredacteur). Redactieraad Dr. Renata Klop (programmacoördinator ZonMw) - drs. Judith Boot (kwaliteitsfunctionaris Sophia Revalidatie) - John Ekkelboom (journalistiek adviseur) - Drs. Hans Slootman (revalidatiearts Stichting Heliomare) - Drs. Ria Zondervan (kwaliteits- en communicatieadviseur Reade) - Heidi Wals (secretariaat en communicatie VRA). Redactieadres Revalidatie Nederland - Samantha de Jong - Postbus 9696 - 3506 GR Utrecht - (030) 2739384 [email protected]. Vormgeving AC+M, Maarssen. Foto’s Foto omslag is gemaakt door Inge Hondebrink - Foto’s worden bij de artikelen gekozen, maar worden niet altijd op de betreffende locatie gemaakt. Abonnementen Revalidatie Nederland - Samantha de Jong - Postbus 9696 - 3506 GR Utrecht - (030) 2739384 - [email protected]. Abonnementsprijs Jaarabonnement particulieren € 36,95 - Studenten € 18,48 - Instellingen € 72,95 - Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag - Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar Revalidatie Nederland. Advertenties Bureau van Vliet - Postbus 20 - 2040 AA Zandvoort - telefoon (023) 5714745 - fax (023) 5717680 - [email protected]. Overnemen en vermenigvuldigen van artikelen Dit is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van Revalidatie Nederland.

Foto: Inge Hondebrink

Gevangen in je eigen lichaam Wie wordt getroffen door het locked-in syndroom, heeft van het ene op andere moment uiterst ernstige lichamelijke beperkingen. ‘Het komt weinig voor, maar door de grote impact op de patiënt en zijn omgeving verdient dit grote aandacht’, zegt onderzoeker Roy Kohnen. Revalidatie is onontbeerlijk. • Door Alice Broeksma

Locked-in syndroom (LIS) wordt bijna altijd plotseling veroorzaakt door een bloeding of infarct in de ventrale pons: een soort verbindingsstation in de hersenstam tussen de grote hersenen en het ruggenmerg. De hersenen zelf functioneren normaal. Het syndroom kent drie varianten. Bij het klassieke type is sprake van verlamming van armen, benen en aangezichtsspieren. Hierdoor is spreken en vaak ook slikken niet mogelijk. Maar het bewustzijn is intact en er kan worden gecommuniceerd via

Hulpmiddelen Hulpmiddelen zijn van het grootste belang voor LIS-patiënten. Zo kunnen mensen die hun oogbewegingen kunnen controleren, op die manier een cursor over een toetsenbord sturen en zo woorden vormen. Er wordt op het moment hard gewerkt aan hulpmiddelen die door gedachten kunnen worden aangestuurd, en die ook het controleren van beweging mogelijk maken. De ‘wilsactiviteit’ binnen

oogbewegingen of knipperen. Bij een incomplete LIS is meer motoriek overgebleven; bij een totale LIS is de verlamming juist totaal en kunnen zelfs de ogen of oogleden niet meer worden bewogen. In alle gevallen is de patiënt opgesloten in het eigen lichaam, niet in staat tot praten maar bewust en doorgaans nog alles voelend: aanraking, kou, warmte, pijn, jeuk, smaak. Het is niet goed te voorspellen in hoeverre herstel zal optreden; ook niet aan de hand van een CT-scan of EEG. In de eerste maanden kunnen zenuwcellen en zenuwbanen zich herstellen. Daarna kan iemand met LIS zeker nog vooruitgaan, maar dan door efficiënter gebruik van nog aanwezige functies en het gebruik van hulpmiddelen. Sommige aandoeningen kunnen lijken op LIS, zoals een hoge dwarslaesie of progressieve aandoeningen als MS of ALS. Maar de oorzaken verschillen en daarmee ook de beperkingen en behandelmogelijkheden. Zo ligt bij mensen die na een hoge dwarslaesie niet kunnen spreken de oorzaak in een zwakke longfunctie, waardoor zij ook beademing nodig hebben.

de hersenen wordt daarbij door elektroden doorgegeven aan het hulpapparaat - computerscherm met keuzemenu - dat een beweging in gang zet. ‘Het was al bekend wat er met externe elektroden kan worden gedaan,’ zegt psycholoog Femke Nijboer, woordvoerder van het BrainGain Consortium, samenwerkingsverband van meer dan twintig partners waaronder UMC St. Radboud, Universiteit Twente en Universiteit Maastricht. ‘Nieuw in ons land is het implanteren van elektroden in de hersenen zélf.’ Nederland begint daar dit jaar mee, met een ander systeem dan in Amerika waar de methode al wordt toegepast door elektrodes met micro-pinnetjes in de hersenen vast te zetten. ‘Bij ons zal er een soort velletje op de hersenen worden gelegd. Minder invasief en waarschijnlijk veiliger, met oog op infectiegevaar en littekenweefsel.’ Deze door het UMC Utrecht ontwikkelde, draadloze brain-computer interface kan na implantatie tot een jaar blijven zitten. Einddoel is het systeem zo robuust maken dat verlamde patiënten er thuis hun hulpapparaten mee kunnen bedienen. Nijboer wil LISpatiënten echter geen valse hoop geven. ‘Of de methode ook goed werkt bij meer hersenschade en bepaald medicijngebruik, is nog de vraag.’

4

RM 1 2013

Kwaliteit Roy Kohnen is specialist ouderengeneeskunde bij MeanderGroepZL; zijn beroepsgroep houdt zich ook bezig met jongere, chronische patiënten. Kohnen bekeek hoe vaak klassieke LIS voorkomt in Nederlandse verpleeghuizen en vond slechts twee patiënten. De bedoeling is dat hij binnenkort een promotieonderzoek start. Hij wil onder meer weten hoeveel mensen met LIS er bekend zijn buiten de verpleeghuizen, en hoe de LIS-patiënt de kwaliteit van zijn leven ervaart. De laatste vraag werd in 2011 beantwoord in een Frans onderzoek van onder anderen Marie-Aurélie Bruno en de gerenommeerde neuroloog Steven Laureys. Ruim tweederde van de deelnemers zei positief gestemd te zijn, een derde was dat niet. Zeven procent van de patiënten had een euthanasiewens. Kohnen: ‘Wij willen in Nederland gaan kijken wat bijdraagt aan die wens en of er een verband is tussen het lage aantal patiënten en medische beslissingen rondom het levenseinde, zoals euthanasie.’

Spiermogelijkheden uitbuiten Nederlandse revalidatieartsen weten wat er bij LIS moet gebeuren, zegt Wip Bakx, revalidatiearts bij Adelante in Hoensbroek. ‘We werken eerst aan het optimaliseren van de medische toestand. Zorgen voor goede voeding, het voorkómen van huidproblemen en contracturen. Ook wordt gewerkt aan het niet meer in bed liggen, aan passief rolstoelgebruik dus. Er zijn veel hulpmiddelen om spiermogelijkheden uit te buiten, voor communicatie en activiteiten. Als iemand maar één vinger kan bewegen, kan daarmee een pc worden gebruikt of een elektrische rolstoel worden bestuurd. Ook als iemand alleen nog maar de ogen kan bewegen, proberen we alle mogelijkheden te optimaliseren. Maar de uitkomst kan beperkt zijn. Zo kan soms voor het vormen van één woord een aantal oogbewegingen nodig zijn; dat is dus een langzaam proces.’ Dat ons land niet voldoende behandelmogelijkheden zou bieden, zoals wel eens wordt verondersteld, spreekt de revalidatiearts tegen. ‘Wat echter voorkomt, is dat de familie veel hoop heeft en niet kan accepteren dat er geen behandelmogelijkheden zijn voor herstel op stoornisniveau. Wij Nederlandse artsen zeggen waar het op staat als we denken dat bepaalde behandelingen geen meerwaarde hebben. Dat is voor sommige families moeilijk te accepteren. Die geven dan duizenden euro’s uit voor een buitenlandse behandeling, die in onze ogen niet bewezen is. Natuurlijk kan iedere kleine vooruitgang helpen in het dagelijks leven, maar vaak wordt die vooruitgang in een later stadium ook zonder verdergaande revalidatie bereikt. Vooral vroege intensieve revalidatie verbetert de prognose, weten we uit onderzoek.’

Vechtersmentaliteit Wim Tusveld werd in 1996 getroffen door een hersenstam­ infarct. Hij was toen 51 jaar. Na maanden in coma en een periode van revalidatie, lukte het toch om - met hulpmiddelen, thuis- en mantelzorg - weer thuis te kunnen wonen. Voor lotgenoten zette Tusveld in 2002 een internetpagina op; hij is ook voorzitter van de LIS-werkgroep van patiëntenvereniging Cerebraal. Over zijn ervaringen schreef hij via speciale computeraanpassingen het boek Wat ik nog zeggen wil. ‘Het is alsof men de klap heeft gekregen van het doorbreken van de geluidsbarrière. Een voorspelbaar verloop is er niet en van de locked-in, partner en naaste familie wordt bijzonder veel uithoudingsvermogen gevergd en fysieke en geestelijke kracht, een vechtersmentaliteit. Een hechte relatie en warm gezin zorgde in mijn geval voor een waardevol gevoel. Mijn handicap is ernstig, maar niet levensbedreigend en met een goede fysiotherapie ook nog volkomen pijnloos. 99 procent van de LIS-patiënten kan helder denken en heeft goede cognitieve eigenschappen. Het is me slechts voor een klein deel gelukt uit mijn lichaamsgevangenis te ontvluchten. Desondanks voel ik me gelukkig.’ Tusveld waarschuwt voor zijn groep wél voor de mogelijk ernstige gevolgen van bezuinigingen in de zorg. RM 1 2013

5

b e richt e n

Robotondersteunde therapie werkt Foto: Ivo Lindner / Locatie: De Vogellanden

Gift sportpakketten Revalidatie Nederland is een samenwerking aangegaan met de Edwin van der Sar Foundation, die zich inzet voor mensen met een hersen­beschadiging. De foundation heeft ter onder­steuning van hun revalidatie sport- en bewegingspakketten ter beschikking gesteld, met daarin onder meer evenwichts- en coördinatiespellen. Deze sportpakketten vertegenwoordigen per stuk een waarde van zo’n 1.000 euro. Vorig jaar is aan 25 revalidatie-instellingen een pakket toegekend, en ook dit jaar zullen 25 pakketten worden toegekend.

Mensen die na een beroerte een verlamde arm hebben, kunnen trainen met robotondersteunde apparatuur. Het blijkt net zo effectief te zijn als trainen onder constante begeleiding van een therapeut, en door het gebruik van games wordt het oefenen nog leuker ook. games worden gespeeld. Door het gedeeltelijk opheffen van de zwaartekracht die op de arm werkt, kunnen mensen met een minimale armfunctie al in een vroeg stadium starten met het oefenen van bijvoorbeeld reikbewegingen.

Handboek muziektherapie

Vervolg Revalidatie, Sport en Bewegen Al langer zetten revalidatiecentra extra gelden in om revalidanten - juist ook op de langere termijn - meer aan het bewegen te krijgen. Sinds 2006 gebeurt dit vanuit het programma Revalidatie, Sport en Bewegen, waarin revalidanten konden kennismaken met allerlei vormen van sport. De financiering van dit programma liep af, maar heeft nu voor drie jaar een vervolg gekregen. In deze periode zullen de achttien deelnemende revalidatie-instellingen - voor zover ze dat nog niet hebben gedaan - ook allemaal een sportloket oprichten. Revalidanten kunnen daar terecht voor een sport- en beweegadvies, aansluitend bij de lokale mogelijkheden. Als onderdeel van het vernieuwde Revalidatie, Sport en Bewegen is verder wetenschappelijk onderzoek gestart naar de effecten van het programma op het beweeg- en sportgedrag en de gezondheid van mensen. Het onderzoek wordt uitgevoerd door het Centrum voor Revalidatie - UMCG, de Rijksuniversiteit Groningen en de Hanzehogeschool Groningen. Revalidatie, Sport en Bewegen wordt gecoördineerd door Gehandicaptensport Nederland. Bij de uitvoering wordt nauw samengewerkt met veel partijen in de zorg en de sport, waaronder NOC*NSF. Het programma wordt gefinancierd door het ministerie van VWS.

6

Wetenschap en organisatie

Erasmus Universiteit, Rotterdam. Per 15 november 2012 is neurorevalidatiearts Gerard Ribbers vanuit Rijndam revalidatiecentrum benoemd als bijzonder hoogleraar neurorevalidatie. Zijn aandachtsgebied is nietaangeboren hersenletsel.  rasmus Universiteit, Rotterdam. Op 21 november 2012 promoveerde E neuropsycholoog Hanane El Hachioui op het proefschrift Aphasia after stroke: the SPEAK study.  otterdam. Eind vorig jaar heeft Stichting Rotterdams Kinderrevalidatie R Fonds Adriaanstichting steun toegezegd aan het IIIe Programma Revalidatieonderzoek, het nieuwe onderzoeksprogramma van de Nederlandse revalidatiesector dat dit jaar van start gaat. Eerder was al steun toegezegd door Fonds NutsOhra, Johanna KinderFonds, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen VRA, Revalidatiefonds, Revalidatie Nederland en ZonMw. Rotterdam. Per 1 januari 2013 is de afdeling revalidatiegeneeskunde van het Erasmus MC overgenomen door Rijndam revalidatiecentrum. Gezamenlijk richten de twee organisaties een kenniscentrum in, waarbij het Erasmus MC de regie krijgt over het wetenschappelijk onderzoek.  ijksuniversiteit Groningen. Per 1 januari 2013 is ir. Bart Verkerke aan R de afdeling revalidatiegeneeskunde benoemd als hoogleraar biomedische productontwikkeling.  wolle. Per 1 januari 2013 is Fenna Eefting benoemd als bestuurder Z van revalidatiecentrum De Vogellanden. Daarvoor was zij zorgmanager bij het Hart & Long Centrum van de Isala Klinieken. Arnhem. In januari 2013 behaalde Groot Klimmendaal het HKZcertificaat. Het is het dertiende revalidatiecentrum dat voldoet aan de kwaliteitsnormen van het HKZ-certificatieschema voor de medischspecialistische revalidatie.  rasmus Universiteit, Rotterdam. Op 9 januari 2012 promoveerde E revalidatiearts Wilma van der Slot op het proefschrift Health issues and Participation in Adults with Cerebral Palsy.

Magic Carpet

Rijksuniversiteit Groningen. Op 15 januari 2013 hield hoogleraar revalidatiegeneeskunde Michiel Reneman zijn oratie Pijnrevalidatie werkt.!?...

Onlangs heeft revalidatiecentrum Het Roessingh als eerste zorginstelling in Nederland twee ‘Magic Carpets’ in gebruik genomen: een grote vloerprojectie die reageert op beweging. De Magic Carpets worden onder andere gebruikt voor motorische oefeningen van zowel kinderen als volwassenen, en om bewegen te stimuleren. Revalidanten kunnen door bijvoorbeeld te lopen, met een bal te rollen of bewegingen te maken met armen of benen de projectie op de vloer veranderen: vissen wegjagen, voetballen, tekeningen inkleuren, enzovoort. Of het is zaak om hun balans te bewaren terwijl de projectie hen voor uitdagingen plaatst. Het Magic Carpet kan ook worden bestuurd met de ogen, en kan dus worden gebruikt door mensen met zeer beperkte bewegingsmogelijkheden.

Radboud Universiteit, Nijmegen. Op 15 februari 2013 promoveerde bewegingswetenschapper Roos van Swigchem op het proefschrift Control of complex gait - the adaptability of gait in chronic stroke and the effects of functional electrical stimulations.

RM 1 2013

Variatie De ArmeoBoom werd onderzocht in het ROBAR-project (‘ROBotonder­ steunde ArmRevalidatie in de vroege fase na CVA’). Er is een vergelijking gemaakt tussen robotondersteunde therapie en intensieve arm-/handtraining. Twee groepen revalidanten werden gedurende zes weken drie keer dertig minuten per week behandeld, waarbij de reguliere therapiesessies werden vervangen door de experimentele of de controlebehandeling. Aan het begin en eind van de trainingsperiode werden bij beide groepen testen afgenomen. Daaruit bleek dat beide intensievere therapievarianten even veel verbetering geven van de armfunctie en arm- en handvaardigheid. Daarbij zijn zowel therapeuten als revalidanten erg positief over de robotondersteunde therapie. Uit de evaluatie kwam naar voren dat het motiverende aspect van de games bijzonder wordt gewaardeerd. Bovendien biedt de ArmeoBoom veel meer variatie in trainingsmogelijkheden voor deze motorisch nog zeer beperkte patiëntengroep.

 adboud Universiteit, Nijmegen. Per 1 november 2012 is bewegingsweR tenschapper Vivian Weerdesteyn benoemd als universitair hoofddocent.

 niversiteit Twente, Enschede. Op 28 maart 2013 spreekt Karlein U Schreurs, GZ-psycholoog en bijzonder hoogleraar aan de faculteit gedragswetenschappen, haar oratie uit. Dit gebeurt na afloop van het symposium Acceptance & Commitment Therapy bij chronische pijn. Nijmegen. Per 1 april 2013 is Bertjo Renzenbrink benoemd als directeur van het revalidatiecentrum van de Sint Maartenskliniek. Hij volgt Willem Romijn op, die op 1 januari 2013 afscheid heeft genomen.

Uitbreiden Het ROBAR-project werd al in juni 2012 afgerond, maar de zeven revalidatiecentra die meededen aan het onderzoek zijn gebruik blijven maken van de ArmeoBoom. Zij kijken ook naar mogelijkheden om de toepassing uit te breiden naar andere doelgroepen, zoals mensen die al langer een CVA hebben en mensen met niet-aangeboren hersenletsel of een dwarslaesie. Enkele centra passen de therapie al toe bij deze groepen. Het ROBAR-project heeft laten zien dat robotapparatuur de mogelijkheid biedt om in de toekomst therapeuten te ontlasten en revalidanten zelfstandiger te laten trainen. Daarnaast heeft het project aangetoond dat de Nederlandse revalidatiecentra open staan voor de toepassing van robotica in de revalidatie en dat het mogelijk is om een robotondersteunde behandeling succesvol te implementeren.

Foto: Inge Hondebrink / Locatie: Sint Maartenskliniek

Muziektherapie is in ongeveer de helft van de Nederlandse revalidatiecentra beschikbaar, en in die centra wordt er druk gebruik van gemaakt. De therapievorm kan dan ook een waardevolle aanvulling zijn op het behandelprogramma. Er kan mee worden gewerkt aan lichamelijke doelen - zoals het oefenen van de handfunctie of voor mensen met afasie van spraak - en aan sociaal-emotionele doelen - zoals het versterken van het zelfvertrouwen of het verwerken van emoties. In het onlangs verschenen handboek Muziektherapie in de revalidatie komen al deze aspecten aan bod. In het boek wordt aandacht besteed aan concrete behandelmogelijkheden, maar bijvoorbeeld ook aan de toegenomen kennis over de invloed van muziek op de hersenen en aan de middelen die de muziektherapeut ter beschikking staan. Meer informatie op www.muziektherapie-revalidatie.nl.

In de periode vlak na een beroerte is intensieve therapie noodzakelijk om de arm- en handvaardigheid te verbeteren. Armtherapie betekende tot nu toe individuele begeleiding door een fysio- of ergotherapeut, waar mogelijk aangevuld met groepstherapie. Dit is arbeidsintensief, en dat terwijl de kosten van de zorg zwaar onder druk staan. Om toch de therapie te kunnen intensiveren, kunnen revalidatierobots uitkomst bieden. Met behulp van robotondersteuning kunnen revalidanten deels zelfstandig trainen en daarnaast kan met deze technologie op een objectieve manier hun voortgang worden geregistreerd. Een belangrijke gemeenschappelijke component in bestaande revalidatierobots is de automatische zwaartekrachtcompensatie. Die is ook aanwezig in de ArmeoBoom: een elektromechanisch systeem dat is gekoppeld aan een laptop waarop

Anke Kottink-Hutten, onderzoeker Roessingh Research & Development Gerdienke Prange, senior onderzoeker Roessingh Research & Development Het ROBAR-project maakte deel uit van het Innovatieprogramma Revalidatie van ZonMw en Revalidatie Nederland. Zeven revalidatiecentra waren bij het project betrokken en gebruiken de ArmeoBoom nog steeds: Centrum voor Revalidatie – UMCG, De Hoogstraat, Groot Klimmendaal, Het Roessingh, Reade, Rijndam en Sint Maartenskliniek. Projectpartners waren Snoek-advies en de Universiteit Twente. Meer informatie staat op http://robar.rrdweb.nl. RM 1 2013

7

Bekostiging in transitie Begin 2013 ging de revalidatiesector over op een nieuw financieringssysteem, het zogenaamde ‘spoor 2’ van de diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s). Ook moeten artsen vanaf dit jaar de zorgvraag registreren. Een overzicht van de stand van zaken. • Door Adri Bolt ‘Nieuw in 2013 is dat de financieringssystematiek zeven diagnosegroepen koppelt aan de DBC’s’, vertelt Christianne Lennards. Zij is voorzitter van de raad van bestuur van Revant en bestuurslid van Revalidatie Nederland (RN). Bij RN is ze tevens voorzitter van de bestuurscommissie Sturing en Financiering. ‘Afhankelijk van de diagnose bepalen het aantal gewogen behandeluren en de vraag of het gaat om klinische of poliklinische revalidatie vervolgens welke DBC van toepassing is.’ Die gewogen behandeluren zijn ook nieuw. ‘Zo telt een uur bij de fysiotherapeut voor 1, maar een uur bij de arts voor 2,9 uur.’ Een derde verschil met het oude systeem is dat de arts voor de behandeling de zorgvraag registreert. Schaduwbudget Even recapituleren. Januari 2009 startten alle revalidatie-instellingen met de registratie volgens een nieuwe DBC-systematiek. Volgens die systematiek werden de revalidatie-DBC’s bepaald door het aantal uren behandeling dat een revalidant binnen een bepaalde periode had gekregen. Zo waren er zeven poliklinische revalidatie-DBC’s. De eerste bestond uit nul tot twee behandeluren, de tweede uit twee tot zes behandeluren, et cetera. Per DBC had de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een prijs vastgesteld, waar ook de overheadkosten binnen vielen. Maar ondertussen bleef de feitelijke bekostiging van de revalidatie gebaseerd op het oude registratiesysteem op basis van revalidatiebehandeluren

De prijs van een DBC De volgende zeven diagnosegroepen zijn aan de DBC’s gekoppeld: bewegingsapparaat, amputatie, hersenen, neurologie, dwarslaesie, organen en chronische pijn. Aan alle diagnoses zijn DBC’s op zeven niveaus verbonden. De eerste twee niveaus zijn voor alle diagnoses gelijk. De daarop volgende zijn diagnosespecifiek, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen poliklinische en klinische behandeling. Zo bestaat er op niveau 3 zowel een poliklinische als een klinische DBC voor ‘hersenen’. Poliklinisch krijgt de instelling een vergoeding van 2.417 euro, klinisch een vergoeding van 7.861 euro. Poliklinisch krijg de patiënt daarvoor tussen de 9 en 50 gewogen behandeluren, klinisch tussen de 9 en 34. Voorbeeld van een relatief dure DBC is de klinische behandeling van een dwarslaesie op niveau 7. Dan gaat het om meer dan 429 gewogen behandeluren, en dat kost 122.406 euro.

8

RM 1 2013

(RBU’s) en verpleegdagen. Dit systeem wordt geleidelijk vervangen door daadwerkelijke bekostiging aan de hand van DBC’s. ‘Vanaf 2012 factureren we de DBC’s. Dit gebeurt onder de term DOT, die toen is ingevoerd en die staat voor ‘DBC’s op weg naar transparantie’. Er is een transitieperiode van toepassing, om te voorkomen dat de financiële effecten te groot zijn voor instellingen. Daarom maken we met de verzekeraars naast afspraken over het DBC-budget ook afspraken over het zogenaamde schaduwbudget, gebaseerd op de oude budgetparameters: de werkelijk gemaakte RBU’s en verpleegdagen. In 2012 en 2013 bedraagt het risico voor de instelling 5 procent van het verschil tussen de gecontracteerde DBC’s en het schaduwbudget. Dus wanneer het schaduwbudget bijvoorbeeld een miljoen euro hoger is dan de inkomsten volgens de DBC’s, krijgt de instelling 95 procent van dat miljoen vergoed. In 2014 wordt dat 70 procent, in 2015 waarschijnlijk 30 procent of helemaal niets meer.’ Zorgvraagindex Een DBC wordt vanaf 2013 bepaald aan de hand van de diagnosegroep, het aantal gewogen behandeluren en de vraag of de behandeling klinisch of poliklinisch is. Dat gebeurt nog steeds nadat de behandeling is afgerond. Daarnaast moeten revalidatieartsen vóór aanvang van de behandeling aangeven wat de ‘zorgvraag’ is. Die registreren zij met behulp van de ‘zorgvraagindex’, die is gebaseerd op het ICF-systeem. Bij dit classificatiesysteem wordt gekeken naar persoonlijke factoren, zoals leeftijd en conditie, naar externe factoren, zoals het sociale netwerk, en naar de participatieambitie. Momenteel wordt de zorgvraag alleen nog geregistreerd; er gebeurt verder niets mee. ‘Het is de bedoeling dat de zorgvraag straks mede voorspelt in welke DBC de patiënt gaat uitkomen’, vertelt Gerlof Balk, revalidatiearts bij Revalidatie Friesland en secretaris van de VRA, vereniging van revalidatieartsen. ‘We gaan de komende tijd kijken of dat inderdaad zo is. Het zou mooi zijn als dat voor 80 procent van de patiënten zou lukken.’ Christianne Lennards: ‘De NZa wil de zorgvraag waarschijnlijk al snel koppelen aan de DBC’s. Als RN vinden wij dat de instellingen eerst het nieuwe systeem goed in de vingers moeten krijgen. Want elke nieuwe verandering levert weer veel extra werk op. Je moet de kosten volgens het nieuwe systeem goed leren inschatten, want je wil wel weten welke producten winst of verlies opleveren in je instelling. Daarop moet gestuurd kunnen worden.’

Illustratie: Roel Seidell

Ook Balk vindt dat het voortdurende vernieuwingsproces in de bekostiging ‘erg veel tijd opslokt’. Wel noemen Lennards en Balk het positief dat de introductie van de zorgvraagindex het standaardiseren van de behandeling bevordert. Balk: ‘Het is een prikkel om na te denken over een optimale inrichting van behandelingen. Dat kan leiden tot meer standaardisering, en tot kwaliteitsverbetering. Maar er moet voldoende ruimte overblijven om in te spelen op de afwijkende situaties, op de waarschijnlijk ongeveer 20 procent revalidanten bij wie je het behandelpad niet goed kunt voorspellen.’ Perverse prikkels In het nieuwe systeem wordt een totaalpakket gefinancierd, en niet alleen de directe behandeluren. Want ook uren waarin een behandelaar niet rechtstreeks met een revalidant werkt, kunnen van belang zijn voor die revalidant. Het DBC-systeem nodigt uit om tot een duidelijk prijskaartje voor een duidelijk behandelpakket te komen. En dat maakt vergelijking beter mogelijk, want het wordt bijvoorbeeld zichtbaar als in de ene plaats een pijnpatiënt vaak in een duurdere DBC valt dan in de andere. Maar naast deze positieve prikkels kent het systeem ook ‘perverse prikkels’, stelt Balk. ‘Je zou bijvoorbeeld kunnen proberen je behandelingen zo in te richten dat je met je gewogen behandeluren telkens onderaan in de DBC uitkomt. Maar dat is heel lastig, en zou als het goed is ook tot vragen van zorgverzekeraars leiden.’

Lennards: ‘Je krijgt ook meer geld voor een langer traject, zonder dat vast hoeft te staan dat dat langere traject echt meerwaarde heeft. Dat gebrek aan inzicht bestond eerder ook, maar is nu nog niet opgelost. Op termijn wil de NZa dat wel doen, door het voorspellen van de DBC aan de hand van de zorgvraag.’ Een andere perverse prikkel die is gebleven, is de betere beloning van de klinische DBC’s. ‘Het is financieel gezien heel interessant om patiënten langdurig klinisch te behandelen. RN heeft ervoor gepleit om het onderscheid tussen klinische en poliklinische DBC te laten vervallen; daarmee zou je instellingen prikkelen om meer ambulant te gaan denken. Maar de NZa en expertisecentrum DBCOnderhoud wilden het onderscheid handhaven.’ De politiek blijft ambivalent omgaan met marktwerking in de zorg, zo bleek bijvoorbeeld bij het afschaffen van de vrije tandartstarieven toen ze hoger uitvielen dan verwacht. ‘Ik hoop niet dat binnenkort blijkt dat we na jarenlange inspanningen om de DBC-structuur op poten te zetten alsnog weer op budgettering over moeten gaan. Hopelijk gaan we juist de andere kant uit, richting vrije prijsvorming van de DBC’s. Dan komen de instellingen zelf meer aan het stuur te staan en zijn er meer onderhandelingsmogelijkheden met de zorgverzekeraar.’ De revalidatie is een heel kleine sector, vergeleken met de ziekenhuissector. Jaarlijks gaat er circa 450 miljoen euro in om; dat is ongeveer even veel als in twee middelgrote ziekenhuizen. RM 1 2013

9

‘Het brein heeft geen weekend’

2009 3 FEBRUARI 1984 | geboren 1 JANUARI 2008 T/M 16 FEBRUARI 2008 | ziekenhuis 16 FEBRUARI 2008 T/M 28 OKTOBER

Foto: Inge Hondebrink

2008

2008 | klinische revalidatie BEGIN 2009 TOT ZOMER 2009 | poliklinische revalidatie

Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat het na een CVA essentieel is om dagelijks intensief te oefenen. Daarom wordt er sinds januari 2012 ook in het weekend geoefend op de afdeling neurorevalidatie van De Hoogstraat Revalidatie. Ook in enkele andere revalidatiecentra, zoals bij Revant, wordt ervaring opgedaan met therapie in het weekeind.

Foto: Inge Hondebrink

tend nog meer dan anders samenwerken met de verpleging. Verpleegkundigen kunnen meeoefenen en zo weer ideeën opdoen waarmee zij samen met revalidanten aan de slag kunnen.’ De therapie op zaterdag is alleen bedoeld voor mensen die echt nog niet naar huis kunnen: het uitgangspunt is dat het altijd beter is om naar huis te gaan en daar in de bekende omgeving samen met partner of andere naasten dagelijkse handelingen te oefenen.

‘De oefenmomenten van klinische revalidanten werden voorheen vooral bepaald door de werkstructuur: er waren op vijf werkdagen therapeuten aanwezig, dus kon er op vijf dagen begeleid worden geoefend. Dat is niet logisch: het brein heeft immers geen weekend. Kijkend naar de herstelmogelijkheden, lag het voor de hand om het therapieaanbod beter te verdelen over de hele week’, aldus Eugenie Brinkhof, projectleider bij De Hoogstraat Revalidatie. Begonnen werd met therapie op zaterdag, waarbij het accent net als door de week ligt op functioneel oefenen, dus de dagelijkse handelingen gebruiken als oefenmomenten. ‘Dat begint al bij het opstaan en aankleden. Op zaterdagochtend zijn een fysio- en ergotherapeut dan ook al vroeg aanwezig om samen met de verpleging revalidanten te assisteren bij hun ochtendritueel, en om al doende te

10

RM 1 2013

oefenen. Daarna wordt het plan voor de rest van de ochtend besproken, aan de hand van ieders doelen. Er is bijvoorbeeld de mogelijkheid om naar buiten te gaan, om in de oefenzaal arm-/handtraining te doen of om te fitnessen. Alle handelingen - als je naar buiten gaat lopen naar de kamer om de jas op te halen, jas aantrekken - worden aangegrepen om te oefenen.’ Sfeer Niet alle therapeuten vonden het leuk om op zaterdag te werken. Maar doordat de diensten verdeeld worden, valt de frequentie mee: ongeveer eens per zeven weken. ‘En het werken op zaterdag zelf vinden alle therapeuten leuk om te doen. De sfeer is heel anders dan door de week. Je werk wordt veel minder bepaald door de agenda, waarbij je een half uur per revalidant hebt. Een groot bijkomend voordeel van deze aanpak is dat behandelaars op zo’n och-

Meer in groepen Geregeld wordt de vraag gesteld hoe de zaterdagtherapie gefinancierd wordt in deze tijd van beperkte financiële middelen. ‘Het komt erop neer dat we de beschikbare therapiecapaciteit anders hebben verdeeld over de week. Er zijn geen extra uren bijgekomen, dus is de zorg er niet duurder door geworden. Door op alle dagen van de week creatief om te gaan met de mogelijkheden, bijvoorbeeld door meer in groepen te organiseren, wordt aan revalidanten zeven dagen in de week gelegenheid geboden om te oefenen.’ Want op dit moment wordt bij De Hoogstraat ook gewerkt aan het vergroten van het aantal oefenmogelijkheden op zondag. Hierbij gaat de verpleging een belangrijke rol spelen. Zij zullen straks tijd vrijmaken om naast hun dagelijkse werk revalidanten te begeleiden bij het gebruik van de gids Zelf oefenen na een beroerte. Ook familieleden die op bezoek zijn, zullen hierbij worden betrokken. Het zijn allemaal manieren om het oefenen te intensiveren en zo het herstel te bevorderen.

‘Ik stel nu positieve doelen’ Sidney Bito is net 29, maar heeft al een heel leven achter de rug. Hij kwam van Curaçao naar Nederland, waar hij op het foute pad raakte. Uiteindelijk zou een schietpartij zijn leven radicaal veranderen. • Door Annelies van Lonkhuyzen ‘Ik ben op mijn zeventiende vanuit Curaçao naar Nederland gekomen. Mijn moeder had dat geregeld, want de mogelijkheden om te studeren zijn daar veel minder. Ik hing ook rond op straat, ging met verkeerde jongens om. Mijn moeder durfde niet te vertellen dat ik moest vertrekken, want ze was bang dat ik dan iets zou verzinnen. Ik hoorde het pas op de dag dat ik zou vliegen. Eigenlijk wou ik wegrennen, maar daarvoor had ik te veel respect voor mijn moeder. Dus ben ik naar Nederland gevlogen, samen met mijn zus. We gingen wonen bij mijn oom, die had gezorgd dat ik een opleiding metaalbewerken kon doen. Ik sprak nauwelijks Nederlands, dus sloot ik me op school aan bij een groepje Antillianen. Daar zocht ik mijn basis. Maar die jongens waren ook met foute dingen bezig: rondhangen, jointjes roken, niet of stoned op school komen. Al snel werd ik van school getrapt, en dan gaat het van erger naar slechter. Je gaat zelf drugs verkopen om geld te krijgen en dat lukt goed, totdat je wordt gepakt. Op mijn negentiende kwam ik vast te zitten. Toen ik vrijkwam ging ik weer naar school, maar dat duurde niet lang. Ik had niets geleerd, mijn gedachten zaten op geld maken, uitgaan, genieten. Op straat ben je ook een baasje als je in de gevangenis hebt gezeten, dus ging ik nog dieper in het spel. Tot ik 23 was en een jongen waar ik al een tijd ruzie mee had me heeft neergeschoten. Ik was uitgenodigd bij zijn nicht en dat kon hij niet hebben. De kogel ging vlak onder mijn hart door mijn rug: daardoor heb ik een dwarslaesie opgelopen.

me altijd: “jongen, doe iets met je leven”, maar ik had nooit geluisterd. Ik dacht: dit is mijn ultieme waarschuwing, ik krijg niet nog een kans. Maar ik miste mijn oude leven wel en ik dacht aan wraak, en je komt niet verder als je zo denkt. Eigenlijk was mijn leven uitzichtloos tot ik dacht: ik moet gaan sporten. Tijdens mijn revalidatie had ik rolstoelbasketbal gedaan, en dat vond ik leuk. Ik begon te fietsen met de handbike en ging basketballen. Toen ik kon meedoen aan Alpe d’HuZes - de Alpe d’Huez op fietsen voor de kankerbestrijding - stelde ik een doel: de snelste tijd rijden voor iemand met mijn beperking. Het was voor het eerst in mijn leven dat ik een positief doel stelde, en dat ook bereikte. Dat voelde goed! Omdat ik snel had gereden, viel ik op bij wielerunie KNWU. Sinds kort heb ik professionele begeleiding, met als doel om me naar de Paralympische Spelen in Rio te brengen. Er zijn sterke fietsers in mijn klasse, dus het wordt hard werken, maar het moet kunnen lukken. En als ik daar ben wil ik ook winnen, want voor mij telt alleen de eerste plaats. Ondertussen ga ik door met mijn opleiding tot receptionist, en daarna wil ik verder in het toerisme. Ik blijf positieve doelen stellen en ben hartstikke blij dat mijn leven is zoals het nu is, en niet meer zoals vroeger.’ Op 13 juni doet Sidney Bito mee aan de eerste HandbikeBattle, waarin de acht in dwarslaesie gespecialiseerde revalidatiecentra uit ons land het tegen elkaar opnemen. Het evenement, met Coloplast als hoofdsponsor, vindt plaats in Oostenrijk. Ook individuele renners kunnen deelnemen.

Wilma Jentink, teammanager De Hoogstraat Revalidatie

Na mijn revalidatie wist ik niet wat ik wilde. Ik wilde in ieder geval niet terug in de wereld waar ik uit kwam. Mijn moeder waarschuwde

Informatie: www.handbikebattle.nl.

RM 1 2013

11

Foto: Inge Hondebrink

Met financiële steun van het Innovatie­ programma Revalidatie hebben ziekenhuizen en revalidatiecentra de afgelopen twee jaar hard gewerkt om de behandelrichtlijn voor CVA in de praktijk te implementeren. Hierbij is gebruik gemaakt van knowledge brokers: verpleegkundigen en therapeuten die fungeren als bruggenbouwers tussen

Revalidatiesector dynamisch en innovatief

wetenschap en praktijk. Een van hen is Annemieke Roelofs, senior verpleegkundige op de afdeling neurologie van het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen. ‘Mijn teamleider vroeg of fysiotherapeut Jenny Joosten en ik deze taak op ons wilden nemen. Wij zijn beiden nogal vooruitstrevend. We hebben destijds eerst een cursus in Utrecht gevolgd met andere knowledge brokers uit het land. We kregen verdieping in de neurorevalidatie en we leerden een projectplan op te zetten en hoe we onze

‘Leuk om collega’s enthousiast te maken’

eigen collega’s moesten bijscholen in het implementeren van projecten. Ons project was het implementeren van de oefengids voor CVA-patiënten in een oefengroep. De bedoeling is de intensiteit van het oefenen te verhogen. Alle paramedici en verpleegkundigen van onze afdeling hebben we inmiddels bijgeschoold. Hoewel in het begin sommigen nogal terughoudend waren, hebben we vrijwel iedereen enthousiast gekregen. Eén collega vindt het gewoon niet leuk om te doen en haar zullen we dan ook nooit inplannen als begeleider van die oefeningen. Hoewel dit project is afgerond, gaan Jenny en ik verder met het implementeren van andere projecten. We willen de samenwerking tussen verpleegkundigen en paramedici versterken en meer revaliderend gaan werken op de afdeling. In ons volgende project kijken we of het mogelijk is enkele malen per week verpleegkundigen en paramedici in te zetten tijdens de revalidatie van CVApatiënten. Zo zou ‘s morgens de transfer van de patiënt samen met een fysiotherapeut kunnen gebeuren, kan een ergotherapeut assisteren bij het douchen of kan een logopedist samen met een verpleegkundige kijken naar slikproblemen of de mondverzorging. Dit idee willen we verder uitwerken. Alles doen we overigens in nauw overleg met de revalidatieafdeling van de Sint Maartenskliniek, onze ketenpartner, die regelmatig patiënten van ons overneemt voor verdere revalidatie.’

12

RM 1 2013

De revalidatiesector is behoorlijk innovatief. Dit blijkt uit het onlangs verschenen rapport Innovatie in de Revalidatie, waarin het Innovatieprogramma Revalidatie is geëvalueerd. De onderzoekers constateren wel dat tijdgebrek en productiegerichtheid de innovatiekracht soms belemmeren. • Door John Ekkelboom ‘Ik heb met bewondering en verwondering de revalidatiesector onder de loep genomen. Die is dynamisch, innovatief en professioneel. Er zijn zeker mogelijkheden om de getoonde innovatiekracht te behouden en te versterken.’ Dat zegt Kim Putters, hoogleraar Management van Zorg­ instellingen aan het instituut Beleid Management & Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit in Rotterdam. Samen met innovatiedeskundige Maarten Janssen en Annemiek Stoopendaal, organisatieantropoloog en voorheen ergotherapeut, evalueerde hij in het afgelopen jaar het Innovatieprogramma Revalidatie (2009-2012) op verzoek van ZonMw en Revalidatie Nederland. De resultaten zijn vastgelegd in het rapport Innovatie in de Revalidatie, dat onlangs is verschenen. Putters legt uit dat het innovatieve karakter van de revalidatie vanuit verschillende invalshoeken is bekeken. ‘Zo hebben we bestuurders en professionals uit de revalidatie geïnterviewd, groepsgesprekken gehouden, mensen van ZonMw en van Revalidatie Nederland gesproken, zogenaamde ‘velddocumenten’ zoals notulen en andere evaluaties bestudeerd en vijf projecten uit het innovatieprogramma middels een case study bestudeerd.’ Om de diverse innovatiestadia tegen het licht te houden, kozen de onderzoekers voor twee projecten in de ontwikkelingsfase en twee in de implementatiefase. Een project viel in beide categorieën. Productie Op de vraag of de revalidatiesector de afgelopen jaren innovatiever is geworden mede dankzij het innovatieprogramma, kan Putters geen antwoord geven. Het onderzoek was daar ook niet op gericht, en bovendien bestond er geen nulmeting. ‘Wel kunnen we op basis van gelijksoortige onderzoeken die we elders in de zorg hebben gedaan, de revalidatiesector vergelijken met andere sectoren. Dan komt de revalidatiesector er goed uit. Er wordt daar veel onderzoek gedaan en er heerst een cultuur die van nature gericht is op verbetering van behandelingen en technologieën.’ De onderzoekers zagen ook factoren die innovatie bemoeilijken. Putters, die naast hoogleraar tevens PvdA-senator en ondervoorzitter van de Eerste Kamer is met onder andere zorg in zijn portefeuille, noemt vooral de sterke productiegerichtheid van de revalidatie, waardoor er bij behandelaars weinig tijd is voor onderzoek of verandering van werkwijze. ‘In

ieder gesprek merkten we weer dat er weinig ruimte is voor ontwikkeling en implementatie van innovaties. Daarom zijn velen blij met initiatieven als de knowledge brokers (zie pagina 12). Immers, met hen wordt die ruimte weer enigszins gecreëerd.’ Niet nieuw Opvallend vindt hij ook dat er binnen de sector verschillend tegen innovatie wordt aangekeken. Zo zijn er mensen die innovatie uitsluitend zien als iets geheel nieuws, zoals een nieuwe technologie, behandeling of nieuw medicijn. Anderen beschouwen het doorontwikkelen van iets bestaands ook als innovatie. Putters: ‘Sommigen vinden dat er in dit laatste geval geen sprake is van echte innovatie, terwijl dat wel degelijk zo is. Een innovatie hoeft niet per se nieuw te zijn. Bovendien staat een innovatie nooit geheel op zichzelf en afgezonderd van de omgeving waarin die uiteindelijk wordt toegepast. Juist het doorontwikkelen van bestaande behandelingen is belangrijk. Door innovatie als een proces te zien, waarvan ook het opstellen van richtlijnen en de implementatie onderdeel uitmaken, betrek je de context erbij waarin de revalidant en de professional met een innovatieve ontwikkeling iets kunnen.’ De revalidatie zou volgens de hoogleraar nog innovatiever kunnen zijn, door meer samenspraak te zoeken met de revalidant en samenwerking met partijen buiten de revalidatiesector. Hij denkt daarbij aan nieuwe vormen van behandeling in de thuisomgeving, door bijvoorbeeld eHealth en nieuwe combinaties van zorg en werken. Daarbij moet dan in de (para-) medische opleidingen aangehaakt worden. Vliegwielfunctie Innovatie gaat niet vanzelf, weet Putters. Vaak zijn het professionals die als motor fungeren, maar zonder de steun van een raad van bestuur en het management is zo’n proces gedoemd te mislukken. Hij juicht het innovatieprogramma van ZonMw en Revalidatie Nederland toe, omdat zo’n collectieve actie ruimte creëert en legitimatie biedt om met innovatie bezig te mogen zijn. ‘Voor Revalidatie Nederland ligt er een mooie kans om de kennisdeling te bevorderen. Het vorig jaar gelanceerde Revalidatie Kennisnet, met als doel innovatieve ontwikkelingen te bunRM 1 2013

13

‘We blijven erg in tradities hangen’

Een hoogleraar revalidatiegeneeskunde aan het woord

‘ Handrevalidatie moet uit de schaduw treden’ Corry van der Sluis (Lippenhuizen, 1964) studeerde geneeskunde aan de

Foto: Inge Hondebrink

Foto: Inge Hondebrink / Locatie: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis

D e p rof e ssor

RUG. Sinds de afronding van haar opleiding tot revalidatiearts in 1996 is zij staflid van de afdeling revalidatiegeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Op 1 april 2011 werd ze benoemd tot hoogleraar revalidatiegeneeskunde aan de RUG. Van der Sluis is getrouwd en heeft drie kinderen. Haar hobby’s zijn hardlopen, zwemmen, lezen en pianospelen.

delen en daarvan te leren dwars door de sector heen, is wat dat betreft een prima initiatief. Op zichzelf is deze portal ook een innovatie. Jammer dat revalidanten er nog geen gebruik van kunnen maken. Zij zouden via kennisnet relevante informatie kunnen krijgen en reacties kunnen geven. Als alle betrokken partijen en disciplines aanhaken, krijgt kennisnet de beoogde vliegwielfunctie die moet leiden tot meer kennisdeling en professionalisering.’ Sceptisch Dat het innovatieprogramma zo grondig is geëvalueerd, beschouwen Pieter Windt en Sander Geurts als zeer zinvol. Windt is als bestuurder van Het Roessingh voor deze evaluatie geïnterviewd en Geurts werkt als hoogleraar revalidatiegeneeskunde van het UMC St Radboud mee aan verschillende projecten die in het innovatieprogramma zijn opgenomen. Geurts zegt dat hij aanvankelijk enigszins sceptisch was over een innovatieprogramma, omdat het vaak moeite kost inhoudelijke routines van professionals te doorbreken en werkprocessen anders in te richten. Dit gevoel heeft inmiddels plaats gemaakt voor enthousiasme, vanwege de interessante projecten die zijn verwezenlijkt. ‘Er gebeuren binnen onze sector veel goede en innovatieve dingen. Helaas worden die maatschappelijk soms nog onvoldoende erkend. We moeten onszelf beter verkopen. Dat is noodzakelijk om te overleven, zeker in deze slechte economische tijd. Gelukkig timmert Revalidatie Nederland de laatste jaren goed aan de weg. Het initiatief tot het innovatieprogramma is hiervan een mooi voorbeeld.’ Revalidatiearts als dirigent Pieter Windt onderschrijft deze ontwikkeling en benadrukt dat de revalidatiesector zich bij uitstek leent om innovaties mogelijk te maken. Hij noemt het een overzichtelijke en open sector, waarbinnen de verschillende revalidatie-instellingen veel samenwerken, kennis uitwisselen en gezamenlijk onderzoek doen. ‘Er is veel meer bereidheid tot samenwerken dan in andere zorgbranches. Natuurlijk kennen wij in onze sector ook het risico van de marktwerking, maar dat heeft nog nauwelijks geleid tot navelstaren of elkaar vliegen afvangen.’ Geurts constateert dat professionals vaak onvoldoende beseffen hoe belangrijk innovatie is

14

RM 1 2013

voor het eigen voortbestaan. Hij vindt dat de revalidatiearts de rol van dirigent op zich moet nemen om innovatieprocessen van de grond te krijgen. Analoog aan deze metafoor hoeft de revalidatiearts volgens hem niet de hele symfonie te schrijven, maar wel de richting van dat muziekstuk aan te geven. ‘Je hoeft niet per se zelf onderzoek te doen, maar je moet wel academisch kunnen denken, betrokken zijn bij onderzoek, ideeën genereren en collega’s inspireren. Paramedici moeten zeker bij dat proces worden betrokken, want onder hen zit veel talent met goede ideeën. Dat alles moet je benutten om tot een goede compositie te komen.’ Putters vult aan dat ook het iBMG-onderzoek aantoont dat paramedici vaak de motor voor innovatie zijn. Verankeren Volgens Roessingh-bestuurder Windt is er pas echt sprake van innovatie als deze in de praktijk ook daadwerkelijk gestalte krijgt. Deze implementatiefase verloopt nogal eens stroef en moeizaam, is zijn ervaring. Hij noemt twee belangrijke oorzaken. ‘De een ligt buiten onze sector en heeft te maken met de wet- en regelgeving. Zo zijn wij als Roessingh sterk op het gebied van telerevalidatie. Probleem is dat de tariefstructuur niet is toegesneden op contacten met patiënten via de monitor. Financiering is een externe barrière, maar er is ook een interne barrière die we als sector nu moeten doorbreken: dat we nieuwe toepassingen ook verankeren in de behandelwijze van onze professionals. We blijven erg in tradities hangen. We hebben redelijk afgebakende domeinen, vertrouwde werkwijzen en weinig concurrentie, waardoor soms de sense of urgency ontbreekt om te veranderen. Het is essentieel om traditionele behandelmethoden constant tegen het licht te houden van nieuwe kennis.’ Verder raadt Windt revalidatie-instellingen aan om zich bij innovaties meer te focussen. ‘Kijk op welke onderdelen je koploper, early adopter of volger wil zijn. Zo kunnen we voor elkaar een voorbeeldfunctie hebben en met meer kracht de innovaties oppakken. Dat is noodzakelijk om de toenemende zorgvraag optimaal te kunnen beantwoorden.’ Het rapport ‘Innovatie in de Revalidatie’ is te vinden op www.revalidatienederland.nl, knoppen ‘Projecten’ en ‘Innovatieprogramma Revalidatie’.

Centrum voor Bewegingswetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en met veel instellingen in binnen- en buitenland. De aandacht gaat vooral uit naar het trainen van mensen in het gebruik van een armprothese. Dat proces wordt alsmaar complexer, omdat dergelijke prothesen dankzij de digitalisering over steeds meer functies beschikken.

Door John Ekkelboom ‘De handrevalidatie zou meer zichtbaar moeten worden, zodat verwijzers beter weten wat wij te bieden hebben.’ Dat zegt Corry van der Sluis, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder arm- en handrevalidatie, aan de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Ze beseft dat de handrevalidatie niet het grootste onderwerp is binnen de revalidatie. Toch is de doelgroep volgens haar aanzienlijk groter dan patiënten met traumatische of aangeboren handletsels, de mensen aan wie nu meestal wordt gedacht voor revalidatie. ‘Maar bij andere revalidantengroepen zijn er veel mensen die ook handproblemen hebben. Denk aan reuma-, CVA- en dwarslaesiepatiënten. Zij krijgen voor die problemen lang niet altijd de gepaste revalidatie. De handrevalidatie is te bescheiden. We moeten meer op de voorgrond treden.’ Gelukkig wordt er tegenwoordig meer wetenschappelijk onderzoek gedaan naar arm- en handrevalidatie. Zelf timmert Van der Sluis ook flink aan de weg om haar vakgebied op deze manier voor het voetlicht te brengen en meer aanzien te geven. De nadruk van haar onderzoek ligt op patiënten met armamputaties, waarbij ze nauw samenwerkt met het

Een substantieel deel van de amputatiepatiënten kiest voor een myo-elektrische handprothese, waarbij de prothesehand kan worden aangestuurd via spierspanning. Zij trainen eerst met een losse myo-elektrische hand die met elektroden aan de stomp is verbonden. Van der Sluis wilde weten of er voor deze dure en kwetsbare oefenapparatuur geen goedkoper alternatief is. Samen met collega’s vergeleek ze deze aanpak met een trainingstechniek waarbij de elektroden via een interface zijn verbonden met een computer. Met spiersignalen kunnen de patiënten dan op het beeldscherm allerlei opdrachten uitvoeren. De studie liet vergelijkbare resultaten zien. Van der Sluis weet uit de literatuur dat het bovendien belangrijk is zo snel mogelijk na de amputatie te starten met oefenen. ‘Dat kan normaal pas nadat de wond is genezen. We hebben gekeken of het mogelijk is om in die beginfase de niet-aangedane arm te trainen met een zogenaamde armprothese-simulator. Dit blijkt inderdaad te werken. Zo train je alvast de hersenen, waar later de aangedane zijde van kan profiteren.’ Inmiddels werkt Van der Sluis aan nieuwe studies. Zo wil ze meer weten over overbelastingsklachten bij mensen met armamputaties. ‘Het gaat vaak om jonge mensen die jarenlang eenhandig functioneren. Door overbelasting hebben ze dikwijls pijn, tinteling en stijfheid in nek, rug of schouders. Deze problematiek willen we eerst eens nauwkeurig in kaart brengen.’ Verder is de hoogleraar projectleider van het implementatietraject PPP-Arm protocol, wat staat voor Protocollering Prijssystematiek Prothesiologie van de Arm. Het doel is te komen tot een uniform landelijk voorschrijfbeleid voor armprothesen. Van der Sluis: ‘Met de implementatie van dit protocol kunnen we een belangrijke stap zetten naar de opzet van een landelijke database van armamputatiepatiënten en naar het landelijk gebruik van dezelfde meetinstrumenten. De implementatie zal de komende twee jaar haar beslag krijgen.’ RM 1 2013

15

Foto: Inge Hondebrink

column

Wat houdt het project in? ‘Om zorgverleners zo goed mogelijk te laten kennismaken met telerevalidatie, hebben we twee toepassingen gekozen die onafhankelijk van diagnosegroepen overal inzetbaar zijn: FaceTalk en Telerevalidatie.nl. FaceTalk maakt met behulp van een beeldscherm communicatie tussen zorgprofessionals en patiënt en tussen zorgprofessionals onderling mogelijk. Er kunnen tot twaalf mensen tegelijk online met elkaar praten. Telerevalidatie.nl bestaat uit de behandelmodules ‘videotraining’, ‘teleconsultatie en communicatie’ en ‘monitoring van de gezondheidsstatus’. De module videotraining stelt de therapeut in staat om geselecteerde oefeningen te illustreren met een filmpje en gesproken en geschreven tekst en om een terugkoppeling op de uitvoering door de patiënt te krijgen. De module over teleconsultatie geeft patiënt en therapeut de mogelijkheid om berichten aan elkaar te typen en kent een beeldbellen-functie voor direct contact. Via de monitoringmodule, tenslotte, worden er via de webomgeving op vaste tijdstippen vragen gesteld aan de patiënt over zijn gezondheidsstatus, ervaren klachten en beperkingen. In de deelnemende revalidatie-instellingen wordt een telemedicine-oefenruimte gerealiseerd met de Telerevalidatie-modules en FaceTalk. Zorgverleners in de centra worden getraind in het gebruik van de toepassingen en krijgen protocollen aangereikt, waarna ze aan de slag kunnen met telerevalidatie. Tijdens periodieke bijeenkomsten worden de opgedane ervaringen en suggesties teruggekoppeld. Een ander belangrijk onderdeel van het project is het creëren van een denktank, die is bedoeld om zorgprofessionals te inspireren en te motiveren, om zo het draagvlak voor telerevalidatie te vergroten en de implementatie te versnellen.’

Tele-NU! Telerevalidatie in hogere versnelling

Training via internet, gegevens vanuit huis terugkoppelen, virtuele spreekkamers. Telemedicine - het op afstand verlenen van zorg - heeft veel voordelen. Voor de patiënt, voor de zorgverlener en vanuit kostenoogpunt voor de hele samenleving. Toch komt telemedicine bij de Nederlandse revalidatiecentra nog niet goed van de grond. Om de implementatie te versnellen, is het project Tele-NU! opgezet. • Door Anita Drost. Tele-NU! is in januari 2013 gestart in opdracht van Revalidatie Nederland en in samenwerking met het Revalidatiefonds. Het project met een looptijd van een jaar moet telemedicine toegankelijker maken voor alle revalidatiecentra in Nederland. Professor Miriam Vollenbroek, clustermanager Technology assisted pain rehabilitation bij Roessingh Research and Development in Enschede en mede-auteur van het projectvoorstel Tele-NU!, geeft een toelichting. Wat kan telemedicine voor de revalidatie betekenen? ‘In de hele zorg ontwikkelt telemedicine zich in hoog tempo. Patiënten die er gebruik van maken zijn doorgaans erg enthousiast. Juist in de revalidatie, waar mensen vaak langdurig en intensief behandeld worden, kan telemedicine de zorg efficiënter maken en de kwaliteit verbeteren. Zo scheelt het de patiënt tijd en reiskosten en geeft het meer vrijheid om zelf de intensiteit, frequentie en tijdstip van oefenen te kiezen. De behandeling is daardoor beter te integreren in het dagelijks leven. Ook wordt de vertaalslag van toepassen van het aangeleerde in de eigen omgeving vergemakkelijkt. Maar telemedicine maakt de zorg niet alleen

16

RM 1 2013

toegankelijker, de zorg wordt er ook goedkoper door. Heel belangrijk gezien de verwachte toenemende vraag naar zorg en het dreigende personeelstekort. Verder kan telemedicine bijdragen aan een betere overdracht in een eerder stadium naar de eerste lijn, aan een betere uitwisseling van informatie tussen professionals onderling en aan het assessment van een patiënt. Bijvoorbeeld in de vorm van objectieve metingen in iemands dagelijks functioneren. Ik verwacht dat telemedicine de revalidatie op termijn verder brengt in het evidence-based handelen, doordat de patiënt bij deze manier van werken veel intensiever gemonitord wordt.’ Waarom is Tele-NU! opgestart? ‘Hoewel er in de revalidatiesector zeker belangstelling is voor telemedicine, komt het toch moeizaam van de grond. Er zijn wel initiatieven en projecten, maar vaak stranden die tijdens de fase van implementatie in de praktijk. Dat komt vooral doordat zorgverleners het omgaan met de nieuwe technologie spannend vinden en niet precies weten wat ze ermee kunnen. In het Tele-NU!-project willen we alle Nederlandse revalidatie-instellingen uitrusten met alles wat nodig is om telemedicine-diensten te kunnen leveren.’

Hoe wordt er op het project gereageerd en wat zijn de verwachtingen? ‘De reacties zijn enthousiast, er hebben zich twintig revalidatie-instellingen aangemeld. De instellingen die nog niet meedoen willen wel, maar niet nu. Zij kunnen straks wellicht aansluiten bij het initiatief dat een aantal revalidatiecentra genomen heeft en waarmee zij de telemedicine in de revalidatie door krachtenbundeling zo willen organiseren dat de sector daarin een voortrekkersrol gaat vervullen.’ Telemedicine kost geld: wie gaat dat betalen? ‘Ik merk dat revalidatie-instellingen geïnteresseerd zijn in de mogelijkheden van telemedicine en niet alleen kijken naar het kostenplaatje. Maar natuurlijk blijft het ook na deelname aan Tele-NU! wel nodig om te investeren in de aanschaf van telemedicine-middelen. Deze investeringen kunnen worden terugverdiend door de arbeidsbesparing die ze opleveren. Helaas moeten we constateren dat het huidige bekostigingssysteem, dat uitgaat van verrichtingen in fysieke aanwezigheid van de revalidant, in de praktijk nog belemmerend kan werken: daarin zit geen ruimte voor dit soort behandelvormen. Gelukkig zien de meeste zorgverzekeraars het belang van telemedicine en werken zij actief mee aan oplossingen hiervoor. Wij pleiten bij het ministerie van VWS voor sturen op gezondheidsuitkomsten, in plaats van verrichtingen. Wanneer we als revalidatiesector inderdaad de wens hebben om voorop te lopen in telemedicine, moeten we durven innoveren en de academische wereld nauw bij het proces betrekken.’

Dooien Nog niet zo lang geleden lag ik te luisteren naar de dooi. Dat klonk als Afrikaanse muziek. Het ritme van kruiend ijs tegen de boot waarin ik woon. Het geluid van ijsschotsen die breken, bewegen en schuren. De dag ervoor had ik ook al die ervaring toen een ijsbreker door het ijs op de Amstel voer. Nu dreven er door dit gebaande pad kleine ijsschotsen richting het centrum van de stad. Af en toe liftte een krijsende meeuw op zo’n ijsschots een stukje mee. Je kon ze goed zien omdat het bijna volle maan was. Van het schuine dak van de boot schoven dikke plakken ijs met sneeuw naar beneden; ze maakten een ploffend geluid op het ijs rondom de boot. Daar kon je twee dagen eerder nog lopen. Op een laagje vastgevroren sneeuw die kraakte onder je schoenen zoals het dunne suikerlaagje op de crème brûlée als je er een lepeltje in steekt. Ik heb lang staan kijken en luisteren naar die prachtige bewegingen en geluiden die drijvend ijs kan maken. Die ochtend op mijn werk kwam ik bij de koffiemachine meneer De Bruin in zijn rolstoel tegen. Ik was nog vol van mijn nachtelijke uitzicht en begon er enthousiast over te vertellen. Meneer De Bruin keek mij boos aan. ‘Dokter, weet je hoe het voelt als je in je rolstoel naar buiten moet en je handen vriezen vast aan de hoepels van je wielen? Als je het koud hebt omdat je geen winterjas aan kan omdat je dan niet in je rolstoel past? En alles onder de pekel en de prut zit, zodat niemand je binnen laat omdat je je banden niet kan vegen? Dan kan ik geen crème brûlée meer zien.’ En boos reed hij weg. Maar hé, het dooide en de lente kwam eraan. Hans Slootman

Hans Slootman is revalidatiearts bij Heliomare in Wijk aan Zee.

Tele-NU! wordt gefinancierd door het Revalidatiefonds. De uitvoering is in handen van Roessingh Research and Development, in samenwerking met Revalidatie Nederland en het Revalidatiefonds. Meer informatie staat op www.telenu.nl. RM 1 2013

17

Foto: Inge Hondebrink / Locatie: De Hoogstraat

Revalidatie vergelijken

In het project Inzicht in Revalidatie zijn indicatoren ontwikkeld, die patiënten moeten steunen bij hun keuzes binnen de revalidatiezorg. Ook maken de indicatoren het mogelijk om inkoopinformatie te verstrekken aan zorgverzekeraars. En ze kunnen door revalidatie-instellingen worden gebruikt om de eigen minder sterke punten te verbeteren. • Door Adri Bolt

18

De indicatoren

Het traject

De praktijk

De cliënten

Vanaf 2013 registreren Nederlandse revalidatiecentra en revalidatieafdelingen van ziekenhuizen gegevens waarmee patiënten en zorgverzekeraars de geleverde zorg kunnen vergelijken. Dat gaat aan de hand van 21 ‘indicatoren’, die allemaal iets zeggen over de zorg. Er zijn twee groepen indicatoren: productindicatoren en ervaringsindicatoren. Indicatoren uit de eerste groep geven objectieve informatie die verband houdt met de kwaliteit van de zorg. De revalidatie-instelling beantwoordt hiervoor vragen over het registreren van complicaties en over het vóórkomen van valincidenten en van decubitus. Dit laatste in het algemeen, en in het bijzonder bij de op dit punt meest kwetsbare groep, de dwarslaesiepatiënten. Ook geeft de instelling aan of bepaalde meetinstrumenten gebruikt worden voor resultaatmetingen bij kinderen, Parkinson- en CVA-patiënten en mensen met een beenamputatie of chronische pijn. Bij de CVA-patiënten wordt ook daadwerkelijk gevraagd naar een behandelresultaat: dat is voor het eerst. Verder levert de instelling informatie over de doelmatigheid van de zorg bij verschillende patiëntgroepen. Belangrijk criterium daarbij is de vraag welk percentage van de uit klinische revalidatie ontslagen volwassen patiënten weer zelfstandig thuis gaat wonen. En de instelling levert informatie over wachttijden, over behaalde certificaties en accreditaties en over de samenwerking met patiëntenorganisaties. De ervaringsindicatoren zeggen iets over de beleving van revalidanten. Deze informatie wordt verzameld met behulp van enquêtes die instellingen geautomatiseerd afnemen bij revalidanten. Het gaat daarbij om vragen over een aantal aandachtspunten. Hoe tevreden is de revalidant over verschillende aspecten van het behandeltraject? Zou de revalidant de instelling aanbevelen? Wat vindt de revalidant van de privacy, de bejegening, de fysieke toegankelijkheid, het behandelplan en de behandeldoelen, de informatievoorziening en de samenwerking binnen het behandelteam?

‘Revalidanten kunnen vanaf de tweede helft van 2014 de scores van instellingen op de indicatoren vergelijken’, zegt Jeroen Schols. Hij is namens Revalidatie Nederland (RN) projectleider van Inzicht in Revalidatie. Naast RN participeren ook Zorgverzekeraars Nederland, het steunpunt voor medezeggenschap LSR en de vereniging van revalidatieartsen VRA in het project. Opdrachtgever is het bureau Zichtbare Zorg, dat weer onderdeel is van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat bureau moet de transparantie in de zorg bevorderen. Ook revalidatie-instellingen zullen in de loop van 2014 hun eigen scores kunnen vergelijken met, bijvoorbeeld, het landelijk gemiddelde. Voor zorgverzekeraars wordt het 2015 of 2016, voordat zij de verzamelde informatie kunnen benutten voor hun inkoop. Schols: ‘De zorgverzekeraars zijn met name geïnteresseerd in de uitkomsten op resultaatmetingen en doelmatigheid. Die moeten nog verder ontwikkeld worden voordat ze relevante informatie opleveren.’ Wel heeft een aantal grote zorgverzekeraars deelname aan Inzicht in Revalidatie al opgenomen in de inkoopvoorwaarden voor 2013. Dat de indicatoren nu geregistreerd worden, is een belangrijke stap in het traject naar meer transparantie. RN en VRA namen hiertoe het initiatief toen bleek dat de indicatoren voor de ziekenhuiszorg niet goed toepasbaar waren voor de revalidatie. Er lag al een basis: RN en VRA hadden vanaf 2003 de Basisset Prestatieindicatoren Revalidatiecentra, met name voor intern gebruik binnen de sector. ‘We bekeken welke indicatoren uit die set al ver genoeg ontwikkeld waren om openbaar te maken, en dus om instellingen extern te laten vergelijken.’ Acht van de ruim twintig indicatoren uit de basisset bleken geschikt. Die werden aangevuld met indicatoren afkomstig uit bestaande meetinstrumenten als de CQ-index. ‘Zo beschikken we over steeds betere middelen om de transparantie te vergroten en de kwaliteit te verbeteren.’

‘De vragen die worden gesteld aan revalidanten zijn momenteel een hot item binnen de instellingen. Daarbij gaat het niet zozeer om de inhoud: de vragen komen onder meer uit de veel gebruikte CQ-index en zijn gekozen in overleg met patiëntenorganisaties. Het gaat vooral om de manier waarop ze uitgevraagd worden.’ Aan het woord is Femke Stoop. Als kwaliteitsadviseur bij het Rijnlands Revalidatie Centrum dacht ze mee over de meetinstrumenten die worden gebruikt voor Inzicht in Revalidatie. ‘RN heeft zijn best gedaan om het instellingen gemakkelijk te maken. Ze hoeven alleen het mailadres van revalidanten in te voeren; vervolgens krijgen die automatisch de vragenlijst toegestuurd. Lastig is wel dat revalidatie-instellingen vaak al een eigen manier van uitvragen hebben, dus dat vraagt afstemming. Maar ik denk dat we hier in de praktijk uit zullen komen.’ Revalidatieartsen moeten de meeste informatie aanleveren voor de indicatorenset, maar dat zal geen probleem zijn, verwacht de kwaliteitsadviseur. ‘Voor hen is het routine om dit ook mee te nemen. Het mag nog wel wat meer gaan leven.’ Stoop noemt de indicatorenset ‘een mooi, afgewogen geheel’ en benadrukt dat hiermee een grote stap wordt gezet. ‘Zo zorgden de zorgverzekeraars dat er een indicator kwam die iets zegt over doelmatigheid. Het is best spannend dat instellingen nu vergeleken zullen worden op inzet en resultaat, al is dat voorlopig alleen nog bij CVA-patiënten. Want uiteindelijk gaat het natuurlijk om dat resultaat. De grote uitdaging voor de komende tijd is de ontwikkeling van meer en betere uitkomstindicatoren, want het is heel lastig om het effect van behandelingen in beeld te brengen. Dat kost tijd, maar ik denk zeker dat Inzicht in Revalidatie het proces heeft versneld.’

De indicatoren werden onder meer ontwikkeld om cliënten van informatie te kunnen voorzien. Maar ook breder is nagegaan hoe de informatievoorziening voor cliënten eruit zou moeten zien. André Bons, senior beleidsmedewerker bij het LSR, landelijk steunpunt op het gebied van medezeggenschap, was voorzitter van de werkgroep die zich hiermee bezighield. ‘Wij hebben ons afgevraagd wat voor cliënten relevante informatie is bij de keuze voor een instelling. Daarbij gaat het – naast natuurlijk de reistijd, voor de meeste mensen een zwaarwegende factor – om sterk uiteenlopende zaken, van de parkeergelegenheid tot de in de instelling vertegenwoordigde specialismen.’ Vervolgens bedacht de werkgroep hoe deze informatie overzichtelijk kon worden aangeboden. ‘We besloten de zogeheten etalage-informatie toe te voegen aan de productinformatie en de ervaringsinformatie uit de indicatoren. Etalage-informatie is informatie waarmee de instellingen zichzelf graag in de etalage zetten, zoals informatie over de aanwezigheid van voorzieningen om verwanten te laten overnachten. Instellingen mogen zelf aangeven op welke informatie over zichzelf ze graag de aandacht vestigen.’ Ook bedacht de werkgroep via welke kanalen die informatie verspreid zou kunnen worden. ‘We zochten voor iedereen toegankelijke kanalen, en kwamen uit op de websites ZorgkaartNederland, Independer en KiesBeter.’ Cliënten zouden op basis van de informatie bewuster moeten gaan kiezen, en zo door ‘te stemmen met de voeten’ de concurrentie bevorderen. Daarover heeft André Bons echter zijn twijfels. ‘Waarschijnlijk zal de bereikbaarheid van de instelling heel belangrijk blijven bij de keuze.’ Maar de informatie kan ook worden gebruikt door patiëntenverenigingen en cliëntenraden, om druk uit te oefenen. ‘Als deze cliëntengroepen actief met de indicatoren aan de slag gaan, zullen ze echt gaan leven voor revalidanten. Zo kunnen de indicatoren een middel worden om verbeteringen binnen revalidatie-instellingen te realiseren.’

RM 1 2013

RM 1 2013

19

HET STANDPUNT

D E S PE C I A L I S T E N

Hebt u ook een standpunt dat u kwijt wilt? Mail met [email protected].

Geriatrische revalidatie is de revalidatievariant - naast medisch-specialistische revalidatie - voor minder belastbare ouderen, die plaatsvindt in verpleeghuizen. Per 1 januari van dit jaar is de vergoeding van deze revalidatie overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, waar medisch-specialistische revalidatie al onder viel. In revalidatiekringen is dit uiteraard niet onopgemerkt gebleven, want waar regelgeving in beweging is worden domeinen en budgetten belangrijk. Het zal voor revalidatiecentra niet meteen een genoegen zijn geweest dat verpleeghuizen vanuit hetzelfde potje ook revalidatie gingen bieden. Revalidatieartsen en specialisten ouderengeneeskunde zijn elkaar in de aanloop naar de overheveling meer dan voorheen tegengekomen, bijvoorbeeld in de ‘proeftuinen geriatrische revalidatie’. Gezamenlijk is ook een triageinstrument voor geriatrische revalidatie ontwikkeld. Partijen zijn zeker geen vreemden meer voor elkaar, maar hebben ook hun eigen belangen. Zo zal de komende jaren de doorontwikkeling van de diagnose-behandelcombinaties afstemming vergen. Niemand is daar helemaal gerust op bij gelijkblijvend of krimpend macrobudget, maar dat we elkaar nodig hebben, daarvan is iedereen wel overtuigd. Verpleeghuizen met veel revalidatieplaatsen konden altijd met moeite het hoofd boven water houden. Zij zaten in een spagaat tussen hun AWBZ-budget van maximaal vier uur behandeling per week en de veel grotere zorgvraag van hun revalidanten. Ook de AWBZtweedeling in somatiek en psychogeriatrie is remmend geweest. Geriatrische revalidatie richt zich bij uitstek op patiënten met meerdere gezondheidsproblemen: bijvoorbeeld met hartfalen of Parkinson, maar ook met verwardheid of beginnende dementie. Het geïntegreerd

20

RM 1 2013

behandelen van die diverse problemen is juist het kenmerk van de ouderenzorg. De geriatrische revalidatie stond dan ook op achterstand en was twee decennia geleden nog weggemoffeld onder de term ‘reactivering’. Niemand kon zich iets voorstellen bij revalidatie in een verpleeghuis. Ik herinner me een chirurg die informeerde of ik ‘ook een fysiotherapeut had in dat verpleeghuis’, zodat hij zijn patiënt na een heupoperatie kon overplaatsen. Revalidatie vergt een andere zorgcultuur, en dat hebben verpleeghuizen moeten leren. Een benadering waarbij de revalidant continu wordt uitgenodigd zelfstandig te zijn, te doen

plinaire revalidatie nodig, bij een deel gaat het eerder om ‘herstel’ en reactivering. Een aanzienlijk deel van de oudere revalidanten heeft voornamelijk psychogeriatrische problematiek. Voor al deze groepen zullen er behandelprogramma’s moeten komen. Geriatrische revalidatie is nu ondergebracht in dezelfde financiering als medisch-specialistische revalidatie, eerstelijnsbehandelingen en huisartsenzorg. Dit zijn allemaal onderdelen van hetzelfde zorgtraject en financiering uit één bron draagt bij aan ontschotting. Het is belangrijk te begrijpen wat de ander in de zorgketen doet, en om af te spreken hoe er wordt samengewerkt.

‘Het gaat om een grote patiëntengroep’ wat hij ‘net wel’ kan. Een benadering waarbij op de afdeling en in de oefenzaal doelgericht wordt getraind, op een aantrekkelijke manier. Het lukt de verpleeghuizen steeds beter en er zijn aanwijzingen dat ruim 70 procent van de mensen die er revalideren weer zelfstandig kunnen wonen. Specialisten ouderengeneeskunde kunnen een kaderopleiding volgen van twee jaar om zich toe te leggen op geriatrische revalidatie. Dit is geen halfbakken variant van de specialisatie tot revalidatiearts, maar een aanvulling op het eigen medisch specialisme. Doel is goed toegerust te zijn voor het behandelen van deze grote en groeiende patiëntengroep. In de geriatrische revalidatie staan we voor flinke opgaven. Voor een aantal diagnosegroepen, zoals mensen met een CVA of amputatie, zijn behandelprogramma’s beschikbaar, maar hoe zit het bijvoorbeeld met neurologische aandoeningen als Parkinson of MS bij geriatrische patiënten? Een deel van hen heeft multidisci-

Bij kwetsbare ouderen, die na een revalidatietraject mogelijk toch zorgafhankelijk blijven, geldt dit zeker. Geschikte zorg is voor deze groep vaak lastig te vinden; het is zoeken, passen en meten. Al voordat de geriatrische revalidatie werd overgeheveld, verdwenen begeleiding en huishoudelijke zorg naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, dus naar de gemeenten. Die kant van de keten staat nog op zichzelf en dat geeft verbrokkeling. Het geriatrische revalidatietraject houdt niet op bij ontslag uit de zorginstelling. Al naar gelang de individuele situatie moet een passend vervolg kunnen plaatsvinden. Hier en daar leveren verpleeghuizen al een variant van poliklinische revalidatie, en ook daarbij is samenwerking tussen instellingen wenselijk en zinvol. Alweer een reden om elkaar op te zoeken! Aafke de Groot, specialist ouderengeneeskunde GERION VUmc, [email protected]

Wat > Zitadviesteam (ZAT) bij Heliomare Revalidatie in Wijk aan Zee Wie > revalidatiearts, ergotherapeut, fysiotherapeut, revalidatietechnicus en op afroep een decubitusverpleegkundige Waarom > oplossen van zitproblematiek bij rolstoelgebruikers Gesprek met > Ellen Kaandorp, ergotherapeut

Door Kitty Rotteveel

Foto: J.M. Pasma

Geriatrische revalidatie is óók revalidatie!

Met welke problemen houdt het Zitadviesteam zich bezig? ‘We zien mensen die rolstoelgebonden zijn, bijvoorbeeld door een dwarslaesie, CVA of ALS, en die problemen hebben bij het zitten. Veelvoorkomende zitproblemen zijn pijn, benauwdheid, decubitus of het ervaren van onvoldoende ondersteuning. Zitproblemen kunnen leiden tot beperkingen in het dagelijks leven en op termijn tot vergroeiingen. Er zijn verschillende oorzaken: bekkenscheefstand, spasticiteit, een veranderde stand van de wervelkolom, maar ook een verkeerd afgestelde rolstoel. Mensen komen ook met heel concrete vragen bij ons. Wil iemand vanuit zijn stoel kunnen computeren? Dan passen we het zitten hierop aan, zonder dat het ten koste gaat van andere activiteiten die iemand wil doen, zoals koken en autorijden.’ Hoe werkt het team? ‘Revalidanten worden bij complexe vragen soms aangemeld door afdelingen binnen Heliomare, maar de meeste mensen komen van buiten. We doen met ons team een probleemanalyse van anderhalf uur en beginnen met het maken van een foto om de uitgangspositie vast te leggen. Dan gaan we in gesprek: wat is het probleem, zit iemand ook nog in een andere stoel, welke transfers maakt iemand vanuit de rolstoel naar andere zitplaatsen? We observeren de zithouding en de fysiotherapeut doet een lichamelijk onderzoek om te bepalen welke bewegingsbeperkingen de zithouding kunnen beïnvloeden. We bekijken de huid om eventuele decubitus te beoordelen. Pas dan stellen we een advies op.’ Wat dóen jullie vervolgens? ‘Om te beginnen bespreken we leefregels - hoe lang zit iemand, wordt er gewisseld van hou-

ding, enzovoort - en geven we voorlichting over de zithouding zelf. Verder kunnen we de instellingen van de stoel veranderen, door te sleutelen of door steun te creëren met behulp van foam. Als ingrijpender correcties aan de rolstoel nodig zijn, verwijzen we naar de leverancier. Zo nodig bieden we ook behandeling. Als iemand al langer geen therapie heeft gehad, kan het nuttig zijn om de uitgangssituatie te verbeteren, zodat die persoon beter in de rolstoel kan zitten. Drie maanden na het afronden van een hulptraject hebben we altijd een telefonische evaluatie.’ Kun je een paar voorbeelden geven van oplossingen? ‘Onze oplossingen zijn voor iedereen verschillend en soms heel simpel. Een verandering in afstelling van de stoel van één centimeter kan al een groot verschil maken. We zien soms mensen die zo slecht zitten dat ze grote delen

van de dag in bed doorbrengen. Het is heel fijn als we hen dan met eenvoudige hulpmiddelen kunnen laten ervaren dat het probleem goed oplosbaar is. Een jonge rolstoeler ontdekte dat hij nooit ontspannen zat tegen zijn rolstoelrugleuning. Met een meer ontspannen zithouding verdwenen zijn rug- en schouderklachten. Een mevrouw met een hoge dwarslaesie dacht dat het onontkoombaar was dat ze met de jaren meer scheefzakte. Maar ze bleek een bekkenscheefstand te hebben ontwikkeld, en dankzij een correctie in haar kussen en meer steun in de rug kon ze weer meer activiteiten zelfstandig doen. Eigenlijk lukt het bijna altijd om het probleem op te lossen. Dat komt doordat we als team hebben geleerd om véél beter te observeren. Onze handen zaten te los, we wilden gelijk gaan sleutelen. Nu kijken we samen, ieder vanuit zijn vakgebied, en komen daardoor tot een goed gefundeerde hypothese.’ RM 1 2013

21