REHABILITACE U SRDEČNÍCH ONEMOCNĚNÍ Wlofgang Langlosch NEMOCI VĚNČITÝCH CÉV SRDCE Srdce má za úkol zásobit celý organismus dostatkem krve. Ve stresu a při fyzické námaze je nezbytné, aby se množství krve, protékající srdcem, zvýšilo a tak zajistilo zvýšenou potřebu kyslíku v tkáních. Nerovnováha mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou prostřednictvím věnčitých tepen se nazývá "srdeční insuficience". Všechny klinické, funkční a morfologické změny, k nimž dochází při trvalé nebo přechodné nedostatčené dodávce krve do srdce, se nazávají ischemická choroba srdeční. Tato choroba má několik různých klinických projevů, i když je třeba si uvědomovat, že se jedná o výsledný stav mnohaleté atherosklerózy, což je základní proces, zužující koronární arterie v důsledku hromadění atheromat ve stěně cév. Snížení zásobení srdce krví může způsobit řada faktorů, včetně ucpání nebo výrazného zúžení koronárních arterií, koronárního spasmu, koronární embolie, agregace trombocytů a trombózy. Při přechodné srdeční insuficienci nejsou koronární arterie schopny poskytnout potřebné množství krve, aby zabezpečilo energetickou potřebu srdečního svalu. To se zvláště často stává v podmínkách zvýšené fyzické zátěže. Výsledekm je ischemie myokradu, kterou pacient pociťuje jako akutní bolest na hrudi neboli anginu pectoris. Pokud koronární insuficience přetrvává, pak to vede buď k srdečnímu infarktu nebo ke smrti v důsledku komorové fibrilace (náhlé selhání srdce). Téměř 66% všech smrtí v důsledku akutníhho srdečního selhání proběhne v prvních 15 minutách po začátku epizody koronární insuficience, a ke zbylým 34% smrtí dochází v následujících 24 hodinách. Při infarktu myokardu je poškozena část srdeční svaloviny čili myokardu. Přesná lokalizace poškození myokardu závisí na místě ucpání věnčité tepny. Existuje mnoho věnčitých tepen a některé nebo všechny z nich mohou být poškozeny. Podle množství výrazně ucpaných cév diagnostikueme buď jedno- dvou- nebo třícévový infarkt. Pokud je kromě výrazného ucpání pravé věnčité tepny, levé přední sestupné věnčité tepny a levé okružní tepny výrazně zúžena i levá hlavní věnčitá tepna, říkáme tomu čtyřcévový infarkt. Poškození myokardu může zanechat v srdeční svalovině rozsáhlé jizvy a ty zase mohou vést k poruchám srdeční činnosti, jako jsou extrasystoly, komorová tachykardie nebo dokonce komorová fibrilace. Souhrnně řečeno, angina pectoris, infarkt myokardu, komorové arytmie a náhlé srdeční selhání jsou různými projevy poškození věnčitých tepen srdce. Během jednoho roku po prodělání infarktu myokardu přibližně 16% pacientů trpí anginou pectoris a u téměř dalších pěti procent se vyvine angina pectoris každým dalším rokem. Incidence opakovaných infarktů myokardu je téměř 5% ročně a další 3% pacientů zemřou v důsledku srdečního selhání. Roční mortalita je u starších pacientů přibližně 5%, u mladších asi 2,7%. Dlouhodobou prognózu po infarktu myokardu ovlivňuje řada faktorů. Patří se rozsah a závažnost atherosklerózy věnčitých tepen, množství postižených tepen, lokalizace závažných zúžení, míra poškození funkce levé komory, závažnost abnormalit srdečních stěn a prevalence srdečních arytmií. Kromě toho standardní rizikové faktory, jako je kouření, hypertenze a hypercholesterolemie (zvláště vysoká koncentrace LDL (low density lipoprotein) frakce cholesterolu) také přispívají k dalšímu zhoršení ischemické choroby srdeční. Psychologická zátěž a infarkt myokardu Ze zvýšeným rizikem ischemické choroby srdeční se pojí celá řada psychosociálních faktorů, jako je chování typu A, hostilita, náročné povolání, deprese a malá podpora ze strany okolí (Blumenthal a kol. 1987, Hecker a kol. 1988). Syndrom "vitálního vyčerpání", který zahrnuje pocity únavy, vyčerpání a deprese, je často prožíván krátce před infarktem myokardu (Appels a kol. 1987). Tyto faktory mohou být důležité nejen před infarktem nebo jiným projevem ischemické choroby srdeční, ale také v období po infarktu.
-#-
Kromě toto jsou náhlé srdeční příhody pro řadu pacientů velice stresující a vedou k emočnímu rozrušení, narušení sociálních a profesionálních vztahů a přehodnocení dlouhodobých živoních plánů. V akutné fázi zjišťujeme vysokou hladinu úzkosti a deprese a negativně ovlivněny mohou být i rodiny pacientů (Mayou a kol. 1987). Další reací, která byla popsána u pacientů s onemocněním srdce je popírání, i když to, zda má tato strategie pozitivní nebo negativní vliv na výsledný stav není jasné (Levin a kol. 1987). Řada těchto problémů přetrvává i po propuštění pacienta do domácího ošetřování. Mayou a kol. (1978) zjistili, že emoční porucha přetrvávala u 66% pacientů, kteří prodělali infarkt, ještě rok poté, zatímco Croog a Levine (1977) zjistili u 55% pacientů přetrvávající depresi. V řadě studií bylo zjištěno důležité pozorování, že psychosociální dopad neodpovídá závažnosti infarktu nebo jiných tělesným příznakům. Proměnné jako návrat do práce, dlouhodobé psychické přizpůsobení a invalidita nejsou prostými produkty tělesného postižení (Wiklund a kol. 1984). Přesnějším ukazatelem dlouhodobého emocionálního i sociálního stavu pacienta je jeho psychický stav během prvních dvou měsíců po prodělání infarktu (Mayou a kol. 1984). Pacienti, kteří zpočátku reagují špatně mají větší riziko, že se budou cítit špatně i rok a více od infarktu. Tato zjištění ukazují na důležitost poskytnutí psychologické pomoci pacientům, kteří prodělali srdeční infarkt, během prvních několika týdnů jejich rehabilitace. PRÁCE PSYCHOLOGA V REHABILITACI KARDIAKŮ Psycholog se může účastnit rehabilitace kardiaků v rámci hospitalizace několika způsoby: a) Může zasahovat v oblastech, které mají těsnou souvislost s patogenezí ischemické choroby srdeční a o nichž se předpokládá, že ovlivňují buď rozvoj atherosklerózy věnčitých tepen nebo některý klinický projev ischemické choroby srdeční v budoucnu b) Může pomoci pacientům adaptovat se jak na trauma prodělaného infarktu, tak na omezení spojená s touto nemocí c) Může pomoci při řešení problémů spojených s prováděním nezbytných kardiologických vyšetření. Tyto úkoly se nejlépe plní, pokud je klinický psycholog plně včleněn do léčebného týmu, takže jeho činnost je organizována jako styčná služba. Je charakterizována úzkou spoluprací s lékaři i ošetřujícím personálem, účastí na klinickém rozhodování a přístupem ke všem spolupracovníkům na oddělení (Lipowski 1967). Tento typ práce by se neměl omezovat pouze na práci zaměřenou na pacienta, ale měla by zahrnovat i ošetřující lékaře a snahu o vytvoření týmové práce. Omezení práce pouze na pacienta je oprávněno pouze v úvodní fázi vytváření této služby, kdy je cílem prokázat přínos klinické psychologie (Goldberger a Sluzki 1971). Pokud však trvá příliš dlouho, může to bránit vytvoření spolupracujícího interdisciplinárního týmu a zvyšuje to nebezpečí, že pacient bude vnímat doporučení k psychologovi jako výraz odmítnutí ze strany svého lékaře. Přístup Rehabilitačního centra Benedikta Kreuze (BKR) BKR je specializované středisko rehabilitace kardiaků. Snažíme se zabezpečit spojení práce zaměřené na pacienta i na terapeutický tým pomocí těchto organizačních opatření: 1. Psychologové jsou přiděleni na jednotlivá oddělení a odpovídají za psychodiagnostiku a psychoterapii pacientů tohoto oddělení. 2. Psycholog se jednou týdně účastní vizity. To slouží několika cílům: především to pacientům jasně ukazuje, že psycholog patří k terapeutickému týmu, čímž se snižuje sociální stigma poskytování psychologické pomoci, za druhé to dává psychologovi příležitost pozorovat přímo interakci mezi lékařem a pacienty, za třetí to poskytuje psychologovi příležitost prokázat posun od primárně kardiálního k více biobehaviorálnímu chápání rehabilitačního plánu a tím ovlivnit
-#-
kolegy lékaře, aby chápali pojem rehabilitace šířeji, a za čtvrté to umožňuje psychologovi, aby se seznámil se všmi pacienty nově přijatými na oddělení. 3. Terapeutický tým, který odpovídá za oddělení, se jednou týdně schází na konferenci, jíž se účastní lékař, psycholog, sociální pracovnice a fyzioterapeutka. Probírá se tělesný stav každého pacienta a plánuje se další postup. Je důležité, aby byly diagnostické i léčebné návrhy formulovány v řeči srozumitelné všem členům týmu, tedy vyhýbající se komplikovaným teoretickým psychologickým/psychosomatickým formulacím (Halhuber 1985). Také je nezbytné, aby psycholog, pracující v této oblasti, měl dobré znalosti základních kardiologických pojmů a teorií. 4. Psycholog je veden k tomu, aby pracoval na oddělení a udržoval těsné vztahy s ošetřujícím personálem za účelem podpory vzájemné výměny informací. 5. Lékaři i ošetřující personál a všichni další spolupracovníci léčebného týmu mohou kdykoli psychologa upozornit na nutnost práce s kterýmkoli pacientem na oddělení. Pokud je pacient v akutní psychické krizi, psycholog se snaží jej kontaktovat tentýž den a okamžitě s ním začít pracovat. 6. Pacienti jsou k psychologické léčbě doporučeni různými způsoby: členy léčebného týmu, ošetřujícím personálem, na žádost samotného pacienta nebo na návrh psychologa. Pokud v jedné nemocnici pracuje více klinických psychologů, mělo by být jejich včlenění na kardiologické oddělení doplněno vytvořením oddělení klinické psychologie, které slouží jako styčná služba. Stzčná psychologická služba je charakterizována těsnou spoluprací s lékaři i ošetřujícím personálem, účastí na vizitách a snadnou dostupností pro lékaře i ošetřující personál. Styčný psycholog je včleněn do terapeutického týmu lékařů a sester. Kliničtí psychologové jsou v rámci kardiologické rehabilitace vystaveni mnoha problémovým situacím (Lipowski 1967). Jde o problémy v souvislosti s výběrem pacientů s vážnými psychologickými problémy, potíže s motivací pacientů ke změně žitovního stylu a chování, problémy s personálem, který si nevšímá nebo přehlíží psychologické problémy. Kromě toho psycholog často nemůže přímo ovlivnit délku hospitalizace pacienta. Zvládání a řešení těchto problémů je snazší v homogenní skupině, která se vyznačuje soudržností, otevřenou komunikací, vzájemnou důvěrou a orientací na vzájemnou spolupráci. Tím se také snižuje riziko, že se psycholog začne identifikovat s čistě kardiologickým pohledem na příčiny a léčebu ischemické choroby srdeční. V ideálním případě psychologové - jak je tomu i v BKR - by měli mít vlastní oddělení, aby se tím posílila identita klinické psychologie a aby si mohli poskytovat vzájemnou podporu. Také to umožňuje výcvik, supervizi a podporu a může podporovat další rozvoj biobehaviorálního chápání srdečních onemocnění. PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA Diagnostické úkoly Jedním z úkolů psychologického vyšetřní v rámci kardiologické rehabilitace je co nejdříve určit ty pacienty, kteří mohou mít z psychologického zásahu prospěch. To zahrnuje paciety kteří jsou emocionálně rozrušeni, kteří udávají množství příznaků nebo si často stěžují na psychické potíže, kteří používají nevhodné způsoby zvládání běžného každodenního stresu nebo u nichž se prokáže zvýšená reaktivita na stres v těch fyziologických a endokrinních veličinách, o nichž se předpokládá, že zvyšují riziko závažných srdečních komplikací. Můžeme použít řadu metod vyšetření úzkosti a deprese, včetně sebehodnotících škál jako je Beckův depresivní inventář (Beck a kol. 1961), Spielbergerův STAI (State-Trait Anxiety Inventory), Profily nálady (McNair 1981), Zungova škála deprese (Zung 1965) nebo Depresivní škály Pearlina a Liebermana (1979). Pozorovatelem hodnocené škály jako je Hamiltonova škála úzkosti a deprese (Hamilton 1970) mohou mít také význam, jak to ukazuje Taylor (1981), který prokázal, že rozhovor terapeuta s pacientem je účinnější při určování jedinců vhodných pro léčbu deprese než sebehodnotící škály.
-#-
Chování typu se obvykle považuje za nevhodný způsob zvládání životních problémů, je důležité, aby si toho byl psycholog vědom. V původních sděleních se uvádí, že styl reagování charakterizovaný agresivní gestikulací a hlasitou řečí se pojí s vyšší četností infarktů (Rosenman 1978). Později byly přidány další charakteristiky chování a interpersonálního stylu, dříve se zdůrazňovala ambicióznost a časový tlak, v poslední době spíše hostilita (Hecker a kol. 1988). Existuje několik dotazníků vhodných k určování chování typu A, např. Bortnerova škála, Jenkinsův přehled denních aktivit nebo Framinghamská škála typu A, ale každý z těchto dotazníků zachycuje odlišný aspekt chování typu A. Za nejspolehlivější nástroj k určení tohoto typu chování je všeobecně považován strukturovaný rozhovor (Rosenman 1978). Systém skórování tohoto rozhovoru, vyvinutý Dembrowskim a McDougallem (1983) poskytuje nejen klasifikaci globálního chování typu A, ale umožňuje hodnocení osmi jednotlivých složek. Provedění tohoto rozhovoru však vyžaduje speciální trénink. Celkové skóre schování typu A, odvozené z rozhovoru, jen slabě koreluje s výsledky, získanými pomocí dotazníků, takže otázka, který způsob použít, závisí především na účelu vyšetření. K získání informací o pacientově reaktivitě na tělesnou a psychickou zátěž můžeme také využít psychofyziologických testů. Tyto informace jsou zvláště užitečné ke zjištění pacientů, kteří na zátěžové podněty reagují zvýšením srdeční nebo endokrinní reaktivity nebo arytmiemi, snížení ST úseku na EKG nebo anginou pectoris. Mohou být také užitečné při vyšetřování pacientů, kteří si stěžují na srdeční potíže a přitom nevykazují známky ischemie myokardu, nebo při pracovním poradenství u pacientů, kteří se mají vrátit do náročných povolání. Krom měření fyziologické aktivity nám psychologické vyšetření umožňuje pozorovat pacientovo chování ve standardních zátěžových situacích. Zvládání emocionálních reakcí na jednotce koronární péče Kornfeld (1980) popsal tři skupiny psychologických problémů u pacientů v kardiologické péči: a) reakce na vlastní závažnou nemoc b) problémy vztahující se k léčebným procedurám na jednotce koronární péče c) psychologické problémy, spojené s odsunem z jednotky koronární péče Nejčastější emocionální reakce zahrnuje příznaky úzkosti a deprese (Hackett a kol. 1968). Během prvních 24 hodin po akutním srdečním záchvatu u většiny pacientů převažuje úzkost. Během druhého nebo třetího dne se do popředí dostává popření, zatímco během čtvrtého a pátého dne převažují depresivní pocity (Geiger 1975). Retrospektivní zkoumání Caye a kol. (1972) však jasně prokázalo, že se jedná převážně o mírné poruchy a že většina pacientů se na jednotce koronární péče cítí v bezpečí a klidně. I jiní lidé, účastnící se péče o pacienta, mohou prožívat psychické potíže. Koronární péče je velmi náročná pro příbuzné a může v extrémních případech vést u nich k rozvoji deprese nebo jiných psychiatrických nemocí (Schroeder 1971). Také u očetřujícího personály byly zjištěny pocity bezradnosti a bezmoci a může být někdy potřeba poskytnout podporu i jemu. Pacientům s mírnými emočními poruchami postačuje obvykle podpora ze strany ošetřujících lékařů (Philip 1985), ale u pacientů s výraznými psychickými problémy je vhodné zapojit klinického psychologa. To je zvláště důležité u pacientů, kteří ztratili víru v ty složky intenzivní péče, které jim do té doby poskytovaly pocit bezpečí. Klapp (1985) považuje za cíle psychologického zásahu na jednotce koronární péče zvýšit pocit bezpečí u pacienta a působit proti těm složkám intenzivní léčebné péče, které jej mohou snižovat. Během akutních léčebných zákroků je nejvhodnější výrazně podpůrný přístup. Pokud úzkost či deprese přetrvávají i nadále, může být indikována terapie zvládání úzkosti nebo kognitivní terapie deprese. Obecně se uznává, že tera peutický přístup na jednotce koronární péče má být podpůrný empatický, chápající a snižující úzkost (Razin 1982). To se týká jak konkrétních zásahů psychologa, tak přístupu lékařů a ošetřujícího personálu. Podpůrný rozhovor by měl vycházet ze způsobů, jimiž pacient zvládá svou současnou situaci, protože jde obvykle o optimální projev,
-#-
jehož je pacient v současné době schopen (Köhle a Gaus, 1986). Pacientům je třeba dát příležitost aby verbalizovali své pocity a úzkosti, protože jim to může pomoci (Freyberger 1969), i když je třeba se vyhnout dalšímu zvyšování emocionálního vzrušení. U pacientů, kteří jsou na umělém dýchání a proto nemohou mluvit, je zvláště důležitá podpůrná nonverbální komunikace, jako jsou tělesné dotyky. Klapp (1985) ukázal, že tato fáze koronární péče je vnímána jako její nejvíce ohrožující a zatěžující složka. Uvolňující a podpůrné rozhovory někdy také vyžadují příbuzní pacientů, aby dokázali zůstat s vážně nemocným pacientem (Baumann 1985). Protože kontakt s příbuznými může být někdy pro samotné pacienty zatěžující a zneklidňující (Brown 1976), je třeba zajistit, aby příbuzní nebyli viditelně rozrušeni do té míry, že jejich bezmocnost by pacient prožíval jako další stress. Proto někdy potřebují pomoci, aby byli schopni pacientovi poskytnou podporu a povzbuzení, útěchu nebo prostě blízkost (Baumann 1985). Nároky na terapeutický tým někdy vedou k tomu, že i samotný tým potřebuje podporu. Ta může spočívat v radách, jak jednat s určitým pacientem, nebo se týkat problémů mezi členy týmu. Ke snížení emočního stresu při péči o pacienty bylo využito Bálintovských skupin nebo podobných skupinových přístupů, které poskytují čelnům týmu podporu a povzbuzují je, aby si vyměňovali své zkušenosti z péče o pacienty. V BRK se například jednou za dva týdny koná skupina ošetřujícího týmu, kterou vede psycholog z jednotky koronární péče, a ta zlepšuje atmosféru na oddělení a snižuje míru nemocnosti ošetřujícího personálu (Baumann 1985). Dalšími cíli týmové supervize je hodnotit očekávání týmu pokud jde o možnosti intenzivní péče a umožnit osvojení si nových účinných způsobů zvládání problémů zdravotní péče o pacienty. Úloha klinického psychologa na jednotce koronární péče je tedy rozmanitá. Poskytování psychologické podpory jak pacientům, tak členům týmu, představuje zvláštní problém, protože psycholog je jednak členem týmu, jednak jeho terapeutem. Jedním z řešení tohoto problému je udržovat si určitý odstup od terapeutického týmu (Klapp 1985), ale to má tu nevýhodu, že psycholog nemůže být do týmu plně včleněn. Zvládání náročných kardiologických procedur Jednou z vyšetřovacách metod v kardiologii, které je podrobena řada pacientů, je katetrizace pomocí plovoucího Swan-Ganzova katetru. Kardiologové tuto metodu považují za nejpřímější, poloinvazivní vyšetření, které lze provést bez velkého zatížení pacienta a nepřináší mnoho problémů (Görnant 1982). Z hlediska pacienta však může být pocit nebezpečí podstatně větší a Egger (1985) zjistil, že pacienti se cítí před touto procedureou úzkostní a nervózní. Koronární angiografie je procedura, při níž je zjišťována průchodnost věnčitých tepen tak, že se do tepen zasune katetr a aplikuje se do nich na rentgenu viditelná látka. Průchod barviva cévami a všechny obstrukce jsou zaznamenány na rtg film. Tato procedura se obvykle provádí bez celkové anestezie a v mnoha pacientech budí silnou úzkost. Salm (1980) zjišťoval emoční stav pacientů před koronární angiografií a rozlišil tři aspekty: bdělou zaměřenost ("pacient ví, k čemu je vyšetření potřebné"), strach a rozrušení ("pacient je během rozhovoru o vyšetření úzkostný) a nedůvěřivý postoj ("pacient hodně mluví o úzkosti druhých pacientů). Byla zkoumána řada postupů, zaměřených na zvládání úzkosti, a jsou probrány dále. Kendall a kol. (1979) srovnávali účinnost dvou různých forem psychologické přípravy na koronární angiografii s dvěma kontrolními procedurami. Při kognitivně behaviorálním přístupu byl pacient nejdříve informován, že nácvik by měl snížit jeho úzkost během angiografie a že lepší zvládání stresu a úzkosti je jeho hlavní součástí. Stres je popsán jako reakce, kterou prožívá každý a kterou musí zvládnout a terapeut uvede několik příkladů situací, které způsobují stres a možnosti, jak je zvládnout. Pak pacienta požádá, aby sám popsal, v kterých situacích pociťuje stres a terapeut s ním probírá úspěšné strategie zvládání stresu, které v minulosti použil. Dalším krokem je spojit tyto strategie se stresory, které v pacientovi budí úzkost během lékařských procedur. Pacientovi doporučíme, aby chápal úzkost vzbuzující podněty jako signály
-#-
k použití kognitivních postupů a pak zhodnotil, nakolik to ovlivnilo jeho prožívání. Terapeut pak s pacientem nacvičuje celý řetěz chování, od rozpoznání úzkost vzbuzující situace, přes využití kognitivních technik až po zhodnocení této situace jako příkladu úspěšného zvládnutí vlastního stresu. Kognitivně behaviorální intervence tedy používala těchto postupů: označení stresu, určení podnětů, vedoucích ke stresu, probrání kognitivních technik ke zvládání stresu, zpevnění vlastních kognitivních postupů pacienta a procvičování kognitivních postupů. Výukový (či informativní) přístup se omezil pouze na to, že pacientovi byly vysvětleny principy funkce srdce na modelu a bylo mu ukázáno, jak probíhá angiografické vyšetření pomocí dvou kardiálních katetrů. Pacient také dostal psaný text o funci srdce a o katetrizaci. Třetí skupině pacientů byla věnována nespecifická pozornost a čtvrtá prošla jen standardní klinickou přípravou. Pacienti, kteří byli zařazeni do kognitivně behaviorální terapie, do informativního přístupu nebo kterým byla věnována nespecifická pozornost byli v den vyšetření méně úzkostní než pacienti, kteří prošli jen běžnou klinickou přípravou. Po vyšeření byla úzkost u prvních dvou skupin pacientů nižší než u obou kontrolních skupin a kongnitivně behaviorální přístup jediný vedl ke snížení úzkosti i za delší dobu po vyšetření. Hübel (1986) měl k dispozici pouze půl až třičtvrtě hodiny na to, aby psychologicky připravil pacienty, kteří měli jeden den podstoupit plovoucí katetrizaci a další den koronární angiografii. Pacienti byli rozděleni na "senzitivní" a "potlačující". Dostali nejdříve podrobné informace o nadcházejícím vyšetření a o jeho průběhu. Poté si "senzitivní" pacienti měli představit, že ke katetrizaci dojde v příštím okamžiku a měli popsat, jaké myšlenky a představy v nich tato fantazie vyvolává. Další postup byl tento: Nejdříve pacienti popsali se myšlenky a určili negativní hodnocení. Potom si vytvořili konstruktivní a uklidňující alternativy a naučili se nahradit negativní myšlenky myšlenkami pozitivními. Nácvik tohoto vnitřního dialogu pak pokračoval tím, že terapeut poskytl signál, vyvolávající negativní představy, např. "Lékaři může nástroj upadnout" a pacient měl okamžitě říci alternativní pozitivní myšlenku, např. "Tento postup je zcela spolehlivý a léčebný tým se umí vypořádat se všemi potížemi". Za vhodné pozitivní myšlenky terapeut pacienta okamžitě pochválil a ocenil. "Potlačující" pacienti byli nejdříve požádáni, aby si představili, že ke katetrizaci srdce dojde během několika minut. Potom měli na stupnici od jedné do deseti určit, jakou úzkost v nich tato představa vyvolala. Pak měli svou pozornost zaměřit na určitý předmět v místnosti a ten měli nahlas podrobně popsat a poté opět zhodnotit míru své úzkosti a neklidu. Snížení hladiny úzkosti pak bylo vysvětleno jako vliv odvedení pozornosti. Po této demonstraci byl pacientovi vysvětlen postup, který měl sledovat: určení úzkosti a myšlenek vedoucích ke zneklidnění, volba techniky odvedení pozornosti, soustředěné použití techniky odvedení pozornosti a pozitivní zhodnocení dosaženého snížení hladiny úzkosti. Terapeut navrhl pacientovi něklik technik odvedení pozornosti, jako je zaměření pozornosti na určitý předmět v okolí nebo soustředění na vizuální představy. Každá možnost, která pacientovi připadala nadějná, byla pak podrobně prodiskutována vzhledem k jejímu možnému využití během katetrizace srdce. Poté následovala fáze praktického nácviku, při němž dal terapeut nejdříve signál, vyvolávající negativní představu angiografického vyšetření a pacient pak stručně popsal vhodný způsob odvedení pozornosti. Nejvhodnější způsoby odvedení pozornosti terapeut okamžitě zpevňoval pochvalou. V malé srovnávací studii se prokázalo, že ti pacienti (jak "senzitivní", tak "potlačující"), kteří se účastnili psychologické přípravy, potřebovali na kardiální katetrizaci méně času, měli menší zvýšení krevního tlaku bezprostředně před kardiální katetrizací a během procedury lépe spolupracovali než pacienti, kterým se dostalo pouze nespecifické pozornosti.
-#-
Další studii o psychologické přípravě na koronární angiografii, přizpůsobené způsobu zvládání problémů u pacienta, uveřejnili Watkins a kol. (1986). Účastníci byli rozlišeni na "sledovače" (monitors) a "nevšímače" (blunters) na základě Millerovy škály behaviorálního stylu, která hodnotí zájem o informace v ohrožujících situacích. "Sledovači" jsou ti, kteří aktivně hledají další informace, zatímco "nevšímači" raději zaměří svou pozornost jinam a informacím se vyhýbají. Pacienti dostali buď pouze informace o proceduře, která je čeká, nebo informace o proceduře a informace o pocitech, které mohou očekávat nebo neprošli žádnou přípravou. Ukázalo se, že skupina bez přípravy poté prožívala větší úzkost neř obě skupiny, kterým byly poskytnuty instrukce. Projevilo se však také ovlivnění mezi iformacemi a stylem zvládání problémů: "sledovači" měli největší prospěch z informací o proceduře i pocitech, zatímco "nevšímači" byli méně úzkostní a měli pomalejší puls během katetrizace pokud jim byly poskynuty pouze informace o proceduře. Podle těchto studií se zdá, že kognitivně behaviorální intervence je praktická a ekonomická metoda psychologické přípravy na srdeční katetrizaci. Některé účinky jsou však relativně omezené a tyto metody nemusí postačovat u vysoce úzkostných pacientů. Tito pacienty vyžadují více času, jednak proto, abychom pro ně našli nejvhodnější individuální přístup ke zvládání stresu, spojeného se srdeční katetrizací, jednak proto, abychom je naučili bezpečně zvládat tyto techniky i ve stresujících podmínkách. ZMĚNA RIZIKOVÉHO CHOVÁNÍ Přednášky o zdravém způsobu života Přednášky o zdravém způsobu života, jak je provádíme v BKR, jsou skupinová sezení (v zásadě výukově orientovaná), zaměřená na podání informací o obvyklých rizikových faktorech srdečních onemocnění. Obecným cílem je, aby pacienti přešli od převážně pasivního postoje vůči své nemoci, kdy chápou léčbu především jako úkol lékařů, k postoji osobní odpovědnosti za své budoucí zdraví. Jsou jim navrhnuty potřebné změny v chování, i když jim není poskytnut žádný specifický behaviorální nácvik. Předpokládáme, že nově získané znalosti mohou přispět ke změně postoje, což může podnítit změny v chování, které pak budou udržovány pomocí pozitivního a negativního zpevňování. Nepochybně by v některých případech byly účinnější specifické postupy behaviorální modifikace, ale pokud jde o rutinní prostředky, poskytované všem pacientům, pak výukový program představuje účinný první krok. Tyto semináře o zdravém způsobu života jsou obvykle doplněny nabídkou dalších skupinových sezení, jejichž cílem je dosáhnou změny postojů a chování, jako je například nácvik odvykání kouření, nácvik relaxace, nácvik zvládání stresu apod. V BKR doporučujeme pacientům, aby navštívili některé nebo všechny z následujících 90 minutových seminářů, které obvykle vede jeden z lékařů. a) Možnosti pacientů se srdečním onemocněním Výukovým cílem je, aby pacienti pochopili zákadní patofyziologický mechanismus infarktu myokardu a anginy pectoris, aby znali standardní rizikové faktory a jejich význam pro ischemickou chorobu srdeční a aby byli informováni o základních lékařských opatřeních a osobním způsobu chování, který tyto rizikové faktory omezuje. Sezení začínáme diskusí o očekáváních a nedějích, které pacienti spojují se svým pobytem na oddělení vzhledem ke své ischemické nemoci srdeční. b) Stres jako rizikový faktor Výukovým cílm je, aby pacienti pochopili co je to stres a stresová reakce a aby si uvědomili kumulující se vliv stresorů a jednotlivých složek chornické stresové reakce. Pacienti by měli být dále schopni rozpoznat ve svém běžném životě stresory, kterým se mohou vyhnout, a je jim doporučeno zapojit se do nácviku relaxace a zvládání stresu, který se na oddělení provádí. c) Správná výživa Cílem těchto dvou devadesátiminutových seminářů, které vede dietní sestra, je umožnit pacientům pochopit rizikové faktory ischemické choroby srdeční vztahující se k nevhodným stravovacím návykům a pak jim poradit, jak dosáhnout a udržet si přiměřenou váhu.
-#-
Pacienti jsou také informováni o denní potřebě kalorií vzhledem k práci, kterou vykonávají, o zdravotních důsledcích nadváhy, volbě zdravé diety a o přípravě chutných jídel s nízkým obsahem soli a tuků. Také je zdůrazněn význam normalizace hladiny triglycerolů a cholesterolu v krvi. d) Šance pro kuřáky: protikuřácký program Tento seminář je zaměřen jak na pacienty, kteří s kouřením po prodělání srdečního infarktu přestali, ale dosud si nejsou zcela jisti, zda dokáží nekouřit i v podmínkách běžného života, tak na pacienty kteří stále kouří. Výukovým cílem je, aby pacienti pochopili, že kouření je naučené chování, které se lze odnaučit pomocí technik sebekontroly. Doporučujeme účast v protikuřáckém programu. e) Tělesné cvičení Výukovým cílem tohoto semináře, který vede kardiolog, je umožnit pacientům, aby poznali svou maximální tělesnou schopnost přijímat zátěž a doporučit jim zahájit nácvik zvýšení tělesné zdatnosti, který je přizpůsoben jejich možnostem. Pacientům jsou také poskytnuty rady, který typ cvičení je pro ně vhodný, jaký to bude mít vliv na jejich zdraví a kterému typu cvičení by se měli vyhýbat. f) Propuštění z nemocnice Tento seminář je zaměřen tak, aby pacientům pomohl realizovat jejich "zdraví prospěšný" životní styl i po návratu do běžného života. Výukovým cílem je připravit pacienta na mnohotné potíže, které často působí proti zdraví prospěšnému chování v běžném životě; zdůraznit dlouhodobý pozitivní efekt spojený se zdravým životním stylem a motivovat pacienty, aby si začali konkrétně plánovat jednotlivé změny ve svém chování ve svém běžném životě. Jako doplněk dostanou pacienti dotazník, jako přípravu na závěrečný rozhovor s ošetřujícím lékařem. g) První pomoc v případě srdečních nebo dechových potíží Tento závěrečný seminář, který vede odborník v oblasti první pomoci, je určen především příbuzným pacientů. Výukovým cílem je naučit je účinně provádět opatření první pomoci v případě náhlé příhody způsobené srdeční nebo dechovou zástavou. Účastníci jsou informováni o možných příčinách a příznacích srdeční zástavy, stejně jako o nebezpečích, které jsou spojeny s déletrvající zástavou srdce a dýchání. Dozvědí se základní postupy poskytování první pomoci v těchto případech a nacvičují si je na modelu. NÁCVIKOVÉ PROGRAMY, ZAMĚŘENÉ NA ZMĚNY CHOVÁNÍ A POSTOJŮ Zjištění Owense a kol. (1978) jasně pokázala, že výkové programy lze úspěšně provádět s pacienty po jejich přeložení z jednotky koronární péče. Zlepšená úroveň znalostí, týkajícíc se důležitých oblastí, byla zjištěna jako po propuštění, tak o šest měsíců později. Na druhé straně, výsledky Younga a kol. (1982) ukázaly, že programy orientované převážně výukově mají omezenou účinnost, protože bylo prokázáno, že dodržování lékařských doporučení po jednom roce výrazně pokleslo. Jednou z možností je, že zlepšení výsledků hospitalizočních rehabilitačních výukových programů je možno dosáhnout důkladnějšími nácvikovými programy. Zdá se, že účinnost těchto postupů při změně pacientova chování, zaměřené na snížení rizika postupu ischemické choroby srdeční záviší na tom, jak podrobné a přesné informace o smyslu využívání principů změny chování pacientovi poskytneme (Lovibond a kol. 1986). Popíšeme si nyní tři nácvikoé programy, které probíhají v BKR. Nekuřácký program V BKR jsme vytvořili zkrácenou dvoutýdenní verzi původního destitýdenního programu "Šance pro kuřáky", který vychází z principů sebekontroly. Tento skupinový program začíná sebesledováním, včetně záznamů situací, v nichž pacient kouří, a vytvoření grafu, v němž jsou uvedeny počty cigaret vykouřených během deseti dnů. Potom pacienti dostanou dotazník "Pravidla sebekontroly", z nějž si pacienti vyberou pravidla, která by pro ně mohla být užitečná a smysluplná. Pak s pacienty probereme standardní behaviorální postupy, jako je zvýšení náročnosti kouření přidáním určitých řetězců chování,
-#-
například vynesením popelníku po každé cigaretě, a využití sebeodměnvání za žádoucí chování. Pacienti si zaznamenávají všechna sebekontrolní pravidla spolu se smyslem toho, proč se rozhodli nekouřit a výhodami, které jim nekouření přinese. Také uvedou zdravotní rizika dalšího kouření a výhody abstinence od nikotinu. V druhé části programu jsou určeny bezprostřední cíle. Zdůrazníme, že pro to, aby došlo k omezení kouření, je nezbytné okamžitě se odměnit za dosažení určitého postupného cíle. Pokud se objeví těžkosti při snížení množství vykouřených cigaret a dodržování pravidel sebekontroly, probereme s pacientem otázky motivace a případně zavedeme opatření pro zvýšení motivace. Příbuzní, personál a pacienti, kteří se programu neúčastní, jsou pacientem informováni, že se rozhodl definitivně přestat s kouřením; pacienta požádáme, aby si představil pozitivní důsledky nekouření a negativní důsledky pokračující konzumace cigaret. Seer a kol. (1985) léčili tímto programem 54 kuřáků, trpících ischemickou chorobou srdeční. Na počátku nácviku byl průměr vykouřených cigaret 10,2. Podle katamnestického dotazníku, který pacienti vyplňovali osm měsíců po ukončení terapie, klesl počet vykouřených cigaret na 4,9 denně, přičemž polovina pacientů zcela abstinovala. Vzhledem k tomu, že jde o vlastní údaje pacientů, je třeba je brát s jistou opatrností. Greenberg a Bowen (1985) zastávají mínění, že aktivnější zapojení lékařů po propuštění z nemocnice zvyšuje pravděpodonost dlouhodobé abstinence. Vedlejším příznakem přerušení kouření je často přibírání na váze, takže doporučují využívat současně postupů k předejití zvýšení váhy. Lovibond a kol. (1986) také zdůrazňují, že současná modifikace několika rizikových faktorů je výhodná a může snížit riziko, že určité zdraví škodlivé chování je v programu opomenuto. Nácvik relaxace Jak zdůrazňují ve svém přehledu Chesney a Ward (1985), relaxační metody jsou účinným prostředkem kontroly kardiovaskulární reaktivity, vyvolané stresem. Nejčastěji používanými postupy jsou svalová relaxace, autogenní trénink, meditativní techniky a biologická zpětná vazba. V BKR provádíme kurs relaxace, který sestává z pěti sezení a kombinuje svalovou relaxaci s autogenním tréninkem. Účast v tomto kursu je dobrovolná, ale může být jednotlivým pacientům specielně doporučena jejich lékařem nebo psychologem. Systém svalového napětí a uvolnění vychází z postupu popsaného Bernsteinem a Borkovcem (1973). V prvních dvou sezeních si pacienti procvičují cyklus napětí a uvolnění. Ve třetím sezení se přidává autogenní trénink. Cvičení, v nichž si pacienti představují "tíhu" a "teplo", jsou prováděna ve fázi prohloubené svalové relaxace. Na závěr jsou vysvětlena a včleněna dechová cvičení. Doporučujeme břišní dýchání a pokud pacientovi dělá potíže se jej naučit, ukázalo se, že je výhodné podpořit proces učení pomocí biologické zpětné vazby, znázorňující dechové funkce. Jakmile se pacient naučil techniku správného dýchání, přístroj odnímáme, aby se naučil své dýchání kontrolovat sám. Na konci každého sezení dostávají pacienti písemné informace o provedených cvičeních a jsou vyzváni, aby je před dalším sezením aspoň dvakrát denně opakovali. Na začátku dalšího sezení pacienti popíšou své prožitky při nácviku a proberou se případné těžkosti, s nimiž se setkali. Zdůrazníme význam využití relaxace v každodenním životě. Pacientům je zvláště doporučeno, aby využívali relaxačních technik v přítomnosti podnětů, které v nich vyvolávají napětí, a to především dechových cviření, spojených se svalovou relaxací. Jsou jim uvedeny příklady situací, v nichž je vhodné využít relaxace: zvonění telefonu, naskočí červená, když se blíží ke křižovatce, vyrušení v práci otázkami spolupracovníka, pozorování nešikovného a pomalého způsobu, s nímž jiný pracovník plní určitý úkol, nutnost čekání ve frontě. Zdůrazníme však, že dechové cvičení by postupně ztratilo svůj zklidňující efekt, pokud by nebylo pravidelně procvičováno společně s uvolněním svalů nebo autogenním tréningem. Společně s tím, podobně jako při
-#-
nácviku zvládání úzkosti podle Suinna (1974), doporučujeme používat relaxaci preventivně, kdy si v uvolněném stavu pacient představuje očekávanou stresovou situaci a představuje si vhodné způsoby chování v této situaci. Konečně pacientům doporučujeme, aby využívali rychlé relaxace ke snížení celkového napětí, nervozity a neklidu. Obecným cílem je používat relaxace jako metody sebekontroly v nejrůznějších situacích běžného života. Strategie zvládání stresu Byla provedena řada studií, využívajících různé formy nácviku zvládání stresu u pacientů kterí prodělali infarkt (viz Nunes a kol. 1987). Nácvik zvládání stresu (NZS), který požíváme v BKR, vychází z transakčního pojetí stresu Lazaruse a Launiera (1978), podle něhož je stres chápán jako výsledek situace, osoby a vzájemné interakce těchto faktorů. Ústřední význam v tomto transakčním pojetí má kognitivní zhodnocení situace pacientem. Cílem je dospět ke správnému rozhodnutí, který způsob zvládnutí stresu v dané situaci použít. Způsoby zvládání stresu jsou rozděleny do čtyřech skupin: získávání informací, přímá akce, zastavení akce a intrapsychické zvládání úzkosti. Abychom zhodnotili účinnost různých možnosti zvládnutí stresu, musíme uvážit jejich adaptivní hodnotu (Cohen a Lazarus 1979). Při nácviku zvládání stresu u pacientů po infarktu myokardu, prováděném za hospitalizace, musíme vzít v úvahu tyto faktory: 1. Pozornost je třeba zaměřit především na změnu kognitivních faktorů. 2. Je třeba zjistit co nejširší repertoár dostupných strategií zvládání stresu, zahrnující jak postupy orientované na zvládání úkolů, tak formy zvládání stresu zaměřené na emoce. 3. Pro zvládání stresu v jednotlivých situacích musíme využívat pružných strategií, umožňujících racionální volbu nejlepšího způsobu zvládnutí daného stresu. 4. Individuální schopnosti zvládat stres, zvláště ty, které mají protektivní vliv u ischemické choroby srdeční (např. nezdolnost, sociální podpora), je třeba podle možností posílit. 5. Je třeba zdůraznit preventivní aspekty nácviku zvládání stresu. 6. Je také třeba zdůraznit vzájemně se posilující vliv účinného zvládání stresu a zdravého způsobu života při sekundární prevenci. 7. Je třeba se zaměřit na změnu těch osobních postojů a přesvědčení, která vedou ke způsobm chování, zvyšujícím psychosociální riziko vzniku ischemické choroby srdeční. 8. Uplatnění nově naučených způsobů zvládání stresu je třeba procvičovat jak v představovaných problematických situacích, tak pomocí scének. Protože hlavní důraz je na změny v kognitivních procesech, tento program vychází z technik a principů, které jsou odvozeny z kognitivní terapie. Vzhledem k omezenému času a vzhledem k nemožnosti probrat během léčby všechny důležité zdroje běžného stresu, je velmi zajímavý Nácvik očkování proti stresu (Stress Inoculation Training, SIT) (Meichenbaum 1977). SIT obsahuje výukovou fázi, která je následována nácvikovou fází a jeho cílem je změna vnitřního dialogu. Existují důkazy (Langosch a kol. 1982), že nácvik zvládání stresu snižuje nemocnost během prvního roku po propuštění z nemocnice. V rozsáhlé kontrolované studii se prokázalo, že program zaměřený na změnu chování typu A, vytvořený Friedmanem a kol. (1986), snižuje úmrtnost na opakovaný infarkt myokardu. Tato terapie zahrnuje komplexní program nácviku relaxace, kognitivní restrukturace a nácviku sociálních dovedností a je třeba dalšího výzkumu, aby bylo možno rozlišit jednotlivé účinné složky tohoto programu. Nácvik zvládání stresu prováděný v BKR trvá pět sezení, každé v trvání 105 minut, přičemž posledních 25 minut je vždy věnováno nácviku relaxačních technik. Tento nácvik relaxace je zkrácenou formou postupů popsaných dříve. Jednotlivá sezení mají tento obsah: První sezení a) Cíle: úvod do modelu léčeby, určení složek stresové reakce, demonstrace významu zvýšené kardiovaskulární reaktivity jako složky stresové reakce u pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu.
-#-
b) Postup: účastníci popíší případy situací nebo okolností běžného života, které jsou pro ně stresující a popíší, jaké pocity nebo chování svědčí o tom, že byli ve stresu. Terapeut potom prozkoumá sdělení jednotlivých pacientů podle schématu napsaného na tabuli, které zahrnuje tyto kategorie: 1) nároky, 2) osobní zkušenosti, postoje a přesvědčení, 3) tělesné příznaky a psychické příznaky, 4) způsoby chování. V následující diskusi ujasní, že příčinou stresové reakce je interakce mezi nároky situace a osobními charakteristikami, jako jsou ambice, odpovědnost, perfekcionismus, strach ze selhání, strach z kritiky atd., které zvyšují pravděpodobnost, že jedinec vnímá nároky situace jako stresující. Behaviorální složka stresové reakce je probírána především vzhledem ke zvýšení rizika srdečních potíží, jako je zvýšení kouření, přejídání se tučnými jídly, nedostatek tělesného pohybu a zdraví škodlivé jednání jako je nadměrný konzum alkoholu nebo léků. Zdůrazníme, že stresová reakce zvyšuje incidenci a závažnost standardních rizikových faktorů pro ischemickou chorobu srdeční a proto může její postup urychlovat. Na závěr tohoto sezení dostanou pacienti text, v němž jsou uvedena nejdůležitější probíraná fakta. Druhé sezení a) Cíle: zlepšení schopnosti rozpoznat příznaky syndromu vitálního vyčerpání (Appels a kol. 1987) a depresivní rozlady, chápání těchto příznaků jako varovných signálů a jako podnětů k zahájení takových činností, které podporují regeneraci sil. b) Postup: účastníci si projdou soupis příznaků vitálního vyčerpání a reaktivních depresivních rozlad a označí všechny příznaky nebo způsoby chování, které zažili v průběhu předchozího roku. Pak je jim popsán model, podle něhož jsou tyto příznaky nespecifickými prodromy některé z klinických manifestací ischemické choroby srdeční a jako ukazatele chornického nadměrného stresu. Pacientům doporučíme, aby je chápali jako varovné signály, které ukazují na nezbytnost zahájit aktivity sloužící k relaxaci a regeneraci sil. Pacienti pak určí, jakým způsobem by mohli tyto regenerační aktivity včelnit do svého života a je jim doporučeno, aby jim věnovali více času. Z adomácí úkol dostanou pacienti seznam možných aktivit (např. čas strávený v rodinném kruhu, čas strávený zájmovou činností, tělesné cvičení), v němž mají vyznačit všechny formy chování, které by chtěli v budoucnu uplatnit. Jako orientační pomůcku pro rozpoznání tělesně stresujících činností dostanou pacienti dalí seznam, v němž je uvedena míra stresu spojená s různými tělesnými činnostmi. Třetí sezení a) Cíle: plánování přímých regenerativních činností, časový rozpis budoucího režimu, úvod do vysvětlení myšlenek jako podmíněných podnětů, které vyvolávají emoční a fyziologické reakce. b) Postup: pacientů se ptáme, jaké fyzické aktivity hodlají v budoucnu provádět. Zdůraníme, že je především důležitý způsob, jakým je budou provádět: bez přehnaných ambicí, bez důrazu na výkon, bez časového tlaku, brát je více jako hru a dodržovat limity stanovené lékařem. V rámci skupiny se pacienti dohodnou na časovém rozpisu těchto aktivit v budoucnu - kolik času hodlají strávit v práci, kolik s rodinou, při zájmové činnosti, odpočinku, relaxaci, tělesném cvičení, s přáteli apod. Ve skupině jsou pak probrány nereálné plány a plány, které neposkytují dostatek času pro zdraví prospěšné aktivity a navrhnou se potřebné změny. Terapeut vysvětlí, že tento časový rozpis je formou smlouvy a měl by být brán stejně vážně jako každá jiná dohoda. Pacienti si pak odnášejí písemnou podobu časového rozpisu a je jim doporučeno, aby ji v budoucnu provnávali se svým skutečným časovým rozvrhem, a aby se snažili jej dodržovat co možná nejvíce. Aby si pacienti lépe uvědomili význam myšlenek v regulaci emočních reakcí, používáme metody vizualizace. Pacienty požádáme, aby si živě představili běžnou stresující situaci a aby si všímali svých emočních reakcí a nepříjemných pocitů. Tyto emoční reakce a nepříjemné pocity okamžitě poté popíšou. V následující diskusi se zaměříme na tyto body:
-#-
za prvé, že myšlenky a představy mohou způsobit stresovou reakci za druhé, že doporovodné fyziologické procesy lze chápat jako reakce typu boj-útěk za třetí, že pro účinné zvládání stresu je třeba změnit myšlenky, které vyvolávají stresovou reakci a za čtvrté, že svalová relaxace je vhodná techniky ke snížení fyziologické složky stresové reakce. Na závěr se zdůrazní význam osobních vlastností při vzniku srdečních onemocnění, s tím, že zvýšené riziko je u osob s chováním typu A. Všem pacientům stručně popíšeme chování typu A a vyzveme je, aby určili, které jeho aspekty se jich týkají. Čtvrté sezení a) Cíle: rozlišení myšlenek vyvolávajících stres, určení iracionálních postojů, nácvik techniky zastavení myšlenek. b) Postup: po provedení sebeklasifikace v dotazníku chování typu A je obvykle ukáže, že většina pacientů u sebe našla některý z jeho aspektů. Na základě výsledků intervenční studie Fiedmana a kol. (1986) probereme možnosti zmírnění formy chování typu A a tím snížení rizika dalšího infarktu v blízké budoucnosti. Dále uvedeme soupis postojů a myšlenek, které se pojí s chováním typu A, jejichž změna je prvním, rozhodujícím krokem ke zmírnění tohoto způsobu chování. V následující diskusi vysvětlíme, že myšlenky jako "Musím být nejméně tak dobrý jako moji kolegové - pokud možno ještě lepší", "Nikdy nesmím udělat chybu, musím vždycky všechno pevně pod kontrolou" jsou iracionální automatické požadavky, které ovlivňují chování. Pomocí dalšího vizualizačního cvičení, při němž pacienty požádáme, aby si delší dobu představovali jinou běžnou stresující situaci, si pak pacienti nacvičují techniku přerušení negativních myšlenek. Páté sezení a) Cíle: vytvoření podpůrného vnitřního dialogu, nácvik strategií zvládání stresu, přehled možností zvládání stresu po infarktu. b) Postup: vycházíme ze zkušeností pacientů, že technika přerušení myšlenek je sice přerušuje, ale neukončuje, a popíšeme jim, jak je třeba úmyslně obrátit pozornost na jiné myšlenky. Pacientům poskytneme seznam jiných možných myšlenek, které směřují k odvedení pozornosti, k sebepovzbuzení a k orientaci na problém a vyzveme je, aby si zvolili ty, které jim mohou nejlépe pomoci. Pak nacvičujeme metodu zvládání stresu tím, že si pacienti představují běžnou stresující situaci, uvědomují si myšlenky, které se jim přitom vynořují a stresovou reakci, poté přeruší negativní myšlenky příkazem "stop!" a soustředí se na pomáhající myšlenky. Tento postup opakujeme tak dlouho, až pacienti získají dostatečnou kontrolu nad stresujícími myšlenkami a nad svým vnitřním neklidem. Nakonec dostanou pacienti písemné shrnutí možností jak zvládat stres a řešit problémy. Nácvik končí diskusí, v níž terapeut podporuje motivaci pacientů uplatnit postupy, kterým se během léčby naučili, při zvládání stresujících událostí a doporučí jim další literaturu k prostudování. Závěrečné poznámky Jak ukazuje tato kapitola, rozsah aktivit psychologa v rámci kardiologické rehabilitace je rozmanitý. Kromě aktivit zaměřených na pacienty je mnohdy vhodné nabídnout ošetřujícímu personálu i lékařům určitý psychologický výcvik. Důležitou částí práce je také plánování a provádění biobehaviorálního výzkumu. Pouze současná práce ve všech třech těchto oblastech dlouhodbě zajistí plné začlenění psychologa do léčby srdečních onemocnění. Systematický výzkum je také potřebný pro budoucnost, aby bylo možné zhodnotit účinnost jednotlivých intervencí, určit účinné složky intervence a zjistit, pro které pacienty je tato intervence nejvhodnější. Stejně jako v jiných oblastech změny chování i zde je vždy problémem přenesení
-#-
změn, dosažených během hospitalizace, do běžných životních situací. Proto je třeba prozkoumat účinek doplňkových podpůrných sezení, které by pacientům pomohly vytrvat u změněných postojů a chování.
-#-
