MOŢNOSTI REHABILITACE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury

MOŢNOSTI REHABILITACE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ bakalářská práce

Autor: Zuzana Kuchařová Vedoucí práce: prof. MUDr. Jaroslav Opavský CSc. OLOMOUC 2008

Jméno a příjmení autora: Zuzana Kuchařová Název bakalářské práce: Moţnosti rehabilitace u roztroušené sklerózy mozkomíšní. Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: prof.. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. Rok obhajoby bakalářské práce: 2008

Abstrakt: Roztroušená skleróza (RS) nebo z anglického (multiple sclerosis MS) lat. (sklerosis cerebrospinalis multiplex) je onemocnění CNS, na jehoţ vzniku se podílejí autoimunitní mechanismy a při němţ dochází k postiţení jednak myelinu, a jednak k postiţení axonů. Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu při postiţení RS. RS se projevuje atakovitým průběhem s následnou remisí. RS je dlouhodobá choroba, která se vyvíjí po dobu 30 aţ 40 let s progresivním nepolevujícím nárůstem invalidity. Při léčbě roztroušené sklerózy, je důleţité změřit přesný dopad léčení na vývoj invalidity. Klinický obraz pacientů s RS je velmi variabilní. Dle formy RS se posléze odvíjí další léčba. Pro tyto pacienty je nezbytně důleţitý aktivní a kladný přístup interdisciplinárního rehabilitačního týmu. Důleţitá je včasná, trvalá a cílená rehabilitace, která by měla být samozřejmou součástí komprehenzivního přístupu k nemocným s RS. Rehabilitační péče, vyţaduje kladný přístup, pečlivost a toleranci ze strany terapeuta vzhledem k individuálním potřebám a potíţím daného pacienta. Samozřejmě v případě přítomnosti neurologického deficitu nebo rozvoji funkčních poruch hybného systému je nutné odborné vedení fyzioterapeutem nebo jiným odborníkem.

Klíčová slova: Roztroušená skleróza mozkomíšní, farmakoterapie, fyzioterapie, rehabilitace, spasticita.

Souhlasím s půjčováním diplomové (bakalářské) práce v rámci knihovních sluţeb.

Author’s name and surname: Zuzana Kuchařová Title of the bachelor thesis: Means of Rehabilitation for Multiple Sclerosis Cerebrospinal. Department: Department of Physiotherapy Supervisor: prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. The year of the presentation: 2008

Abstract: Multiple sclerosis (MS) or from lat. (sklerosis cerebrospinalis multiplex) is a CNS illness, in the origin of which anti-immune mechanisms take share, during which myelin on one hand and axons on the other hand are affected. Lack of axons is responsible for permanent disablement while affecting by MS. MS comes to light by an attacking progress with consequent remission. MS is a long-lasting illness that develops in course of 30 – 40 years with a progressive unremitting growth of disablement. When curing multiple sclerosis it is important to measure a definite cure impact on disablement development. Clinical picture of patients with MS is very varied. Based on MS form further treatment is eventually derived. For those patients an active and positive approach of an interdisciplinary rehabilitation team is absolutely necessary. Timely, permanent and targeted rehabilitation that should be a matter- of-course part of a comprehensive approach to patients with MS is important. Rehabilitation treatment requires a positive approach, accuracy and toleration on part of the therapist with respect to individual needs and troubles of the patient in question. Naturally, if neurological deficit occurs or functional disorders of movement system develop, professional guidance by physiotherapist or another expert is necessary.

Key

words:

Multiple

sclerosis

cerebrospinal,

pharmacotherapy,

rehabilitation, spastic.

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

physiotherapy,

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením prof. MUDr. Jaroslava Opavského, CSc. a ţe jsem uvedla všechny pouţité literární a odborné zdroje a dodrţovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne…………2008

…………………….

Děkuji prof. MUDr. Jaroslavu Opavskému CSc. za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí cenných rad. Dále pak všem, kteří mi při psaní této bakalářské práce jakkoliv pomohli a podporovali mě.

OBSAH 1

ÚVOD…………………………………………………………….……...….…..8

2

HISTORIE………………………………………………………...…….……....9

3

VÝSKYT………………………………………………………...…….………10

4

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ………………….….……....11

4.1

Etiopatogeneza…………………………………………………...……….……11

4.2

Klinický obraz…………………...........………………………...………….….12

4.2.1. Postiţení zrakové dráhy…………………………………………...……….…..13 4.2.2. Poruchy citlivosti……………………………………………….….….……….14 4.2.3 Poruchy pohyblivosti………………………………………………..…………14 4.2.4

Mozečková symptomatika………………………………...………….….…….15

4.2.5

Postiţení hlavových nervů……………………………………………………..15

4.2.6

Kmenové příznaky…………………………………………………….....…….16

4.2.7 Sfinkterové poruchy a sexuální potíţe………………………………..………..16 4.2.8 Bolest, záchvatovité projevy, parestezie……………………………..…..…….17 4.2.9 Únava a poruchy spánku……………………………………………..………...18 4.2.10 Psychické a kognitivní poruchy………………………………………………..18 4.3

Průběh RS…………………………………………………………..……..…....21

4.4

Laboratorní a další pomocná vyšetření……………………………..……....…..22

4.4.1. Magnetická rezonance(MRI)………………………………………..………….22 4.4.2. Vyšetření mozkomíšního moku……………………………………..……….…23 4.4.3. Elektrofyziologické vyšetření………………………..……………………...….23 4.5

Farmakoterapie u RS………………………………………………….……...…24

4.5.1 Přírodní a doplňková léčba……………………………………..……………….26 4.5.2 Dieta: (dle Springhill centra)……………………………………………………27 4.6

Léčba RS ve zvláštních situacích………………………….………………...….27

4.6.1 Děti……………………………………………………..…………………...…..27 4.6.2 Ţeny s RS uţívající hormonální kontracepci…………………………….…..….28 4.6.3 Ţeny plánující graviditu, gravidní a kojící………………………………..……..28 4.6.4 Ţeny v menopauze…………………………………………………….…..…….29 4.6.5 Těţké infekce……………………………………………………………...….....29 4.7

Funkční diagnostika, problematika práceschopnosti pacienta, problematika

aktivního zapojení pacienta do společnosti………………..………………………….…30 4.8

Funkční stupnice hodnotící tíţi postiţení u RS…………………….…..….…..…30

5

REHABILITACE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ……........44

5.1

Terapeutické strategie u RS………………………………………………............47

5.1.1 Rehabilitace pacientů s RS se spasticitou ……………………………….…...…..50 5.1.2 Rehabilitace a inkontinence močového měchýře………………..…….….....…....54 5.1.3 Rehabilitace a střevní potíţe………………………………………….………......55 5.1.4 Rehabilitace a sexuální dysfunkce…………………………………..….……...…56 5.1.5 Rehabilitace a problémy mozečkové, poruchy koordinace………..…….…...…..56 5.1.6 Rehabilitace a problémy s únavou………………………….…………..…...……56 5.2

Vyuţití fyzikální terapie v léčbě spasticity u RS………………………….……...57

5.3

Rehabilitace v akutním stádiu a v subautním stádiu roztroušené sklerózy

mozkomíšní………………………………………………………………………….……59 5.3.1 Léčební tělesná výchova (LTV) pro pacienty s RS……………………………….60 5.3.2 Metody uţívané při terapii RS, především v léčbě spasticity………….……….…64 5.3.3 Metody uţívané při terapii RS, především v léčbě poruch koordinace pohybu..…70 6

NOVÉ TRENDY V TERAPII U RS………………………………………..….....72

7

KAZUISTIKA…………………………………….………………………………74

8

DISKUZE…………………………………………………………………….…...78

9

ZÁVĚR….........…………………………………………………………….….….83

10

SOUHRN………………………………………………………………..…...……85

11

SUMMARY……………………………………………………….………………86

12

REFERENČNÍ SEZNAM……………………………………………………..…..87

13

PŘÍLOHY………………………………………………………………….…....…91

1

ÚVOD Roztroušená skleróza ( RS ) nebo z anglického (multiple sclerosis MS) lat.

(sklerosis cerebrospinalis multiplex), je onemocnění CNS, na jehoţ vzniku se podílejí autoimunitní mechanismy a při němţ dochází k postiţení jednak myelinu a jednak k postiţení axonů. Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu při postiţení RS (Havrdová, E., 2005). Dle Jedličky, P, a Nebudové, J. (1989), je příčinou RS hlavně imunologicky podmíněný zánět, jenţ způsobuje destrukci myelinové pochvy, tím poruchu funkce nervových vláken a axonů. Roztroušená skleróza je časté neurologické onemocnění, které vede ve většině případů k pozvolné invalidizaci nemocného. RS probíhá ve formě náhlého opakovaného zhoršení stavu pacienta (ataky) a poté následuje postupná úprava stavu nemocného (remise) (Jedlička,

P.Nebudová J., 1989). Roztroušená skleróza se objevuje ve dvou formách a to

relabující-remitentní a chronicko-progresivní forma RS. Úprava stavu nemocného není vţdy úplná, neboť u většiny pacientů se stav po atace zhorší (Opavský, J., 2007). Toto zhoršení stavu se týká především pohybových schopností pacienta, které se po několikaleté nemoci mohou zhoršit natolik, ţe je pacient nakonec zcela upoután na lůţko. Pacient pak můţe podlehnout interkurentnímu onemocnění nebo sepsi z dekubitů. Zde pak můţeme zapracovat z hlediska léčebné rehabilitace, a to tak, ţe se budeme snaţit upravit stav pacienta po atace, či v období stavu remise pracovat na zlepšení zejména pohybových dovedností pacienta s RS. V této bakalářské práci se budeme zabývat jednotlivými technikami a metodami fyzioterapie a léčebné rehabilitace, kterými bychom pozitivně mohli ovlivnit stav pacienta s RS. Cílem fyzioterapie u nemocného s RS bude pak zlepšení kvality ţivota pacienta a v neposlední řadě jeho začlenění do společnosti, jako plnohodnotného občana, který bude alespoň částečně práceschopný, dokud to bude jeho zdravotní stav dovolovat.

8

2

HISTORIE Roztroušená skleróza byla jako samostatná neurologická jednotka popsaná pod

názvem Sclérosa en plaques Jeanem-Martinem Charcotem v roce 1868. Podal také přesný histologický popis demyelinizace, pochopil její vztah ke klinickému obrazu a navrhl diagnostická kritéria zahrnující triádu nesoucí jeho jméno. Po několika pokusech léčit tuto nemoc, došel k závěru, ţe se tato nemoc vyléčit nedá. K průlomu v terapii došlo aţ v 60. letech 20. století a to přesně v roce 1968, kdy byly publikovány předběţné výsledky studie srovnávající délku relapsu po aplikaci ACTH proti placebu. Úspěch ACTH a kortikoidů tak zahájil éru farmakoterapie u roztroušené sklerózy. I dnes je ale roztroušená skleróza ještě chorobou, která mate a přináší pacientovi i lékaři stále překvapení a dovede zaskočit v nečekané chvíli (Havrdová, E., 2005).

9

3

VÝSKYT Výskyt RS se liší v závislosti na etnickém původu a geografické oblasti. Toto

onemocnění se objevuje nejčastěji u indoevropské rasy, hlavně u osob skandinávského původu. Markantní výskyt je v mírném pásmu, především u více zalidněné severní polokoule. Zde prevalence dosahuje okolo 300 nemocných na 100 000 obyvatel, kdeţto v některých jiţních oblastech je prevalence pouze několik nemocných na 100 000 obyvatel. (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005). Jedlička (2005) uvádí jako příklad Sicílii, kde

je výskyt relativně vysoký, ale na Maltě ve stejné zeměpisné šířce je prevalence velmi nízká, proto je dle Jedličky (2005) rozhodující genetický faktor. Predisponována je populace s vysokým výskytem antigenu HLA D2. DR4 a DQ. coţ odpovídá indoevropské populaci. V Asii se vyskytuje nejčastěji forma RS, která se nazývá neuromyelitis optica (Devicova choroba). Zajímavé je, ţe se RS nevyskytuje v rovníkové Africe. V ČR je prevalence asi 100 – 300 obyvatel na 100 000 obyvatel. Naopak Jedlička (2005) uvádí, ţe výskyt nemocných v ČR je asi jen 70 nemocných na 100 000 obyvatel. Nemoc se nejčastěji vyskytuje okolo 20. – 40. roku. Jen málo případů je, ţe se RS vyskytne u dětí či v pozdním věku. Chorobou trpí více ţeny, a to 2 : 1 (Havrdová, E., 2005).

10

4

ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA MOZKOMÍŠNÍ Susane Edwards (1996) popisuje RS jako zánětlivé demyelinizační onemocnění,

které je nejčastější příčinou neurologického handicapu u mladých dospělých lidí. Dle Evy Havrdové (2005) se na vzniku RS uplatňují autoimunitní mechanismy, kdy dochází jednak k postiţení myelinu, ale hlavně axonů. „Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu u RS.“ (Havrdová, E., 2005, 12). Ztracenou funkci axonů ještě však nedokáţeme ovlivnit (Jedlička, P.,

Nebudová, J., 1989). Podle Amblera (2004) není příčina RS jednoznačně

známá. „Naším cílem je nedopustit vývoj stavu, ve kterém bychom jiţ nemocnému nebyli schopni účinně pomoci.“ (Jedlička, P., 1989). Je nutné systematické sledování kaţdého pacienta. Za velmi důleţité se povaţuje začátek chronickoprogresivního stádia nemoci a dále je nutné uplatnit všechny nejúčinnější formy léčby. 4.1

Etiopatogeneza RS je charakterizována mnohočetnými zánětlivými infiltráty v CNS a to hlavně

v bílé hmotě. V infiltrátech nalézáme aktivované T-lymfocyty a makrofágy, méně však Blymfocyty. Havrdová (2005, 13) konstatuje, ţe:„…v akutních loţiscích je přítomna lokalizovaná porucha hematoencefalické bariéry.“ T-lymfocyty, makrofágy a další imunokompetentní buňky prostupují přes hematoencefalickou bariéru a pak v mozku napadají a destruují myelin (Ambler, Z., 2004). “Histologicky nacházíme roztroušená loţiska ztráty myelinu, uloţená perikapilárně nebo perivenózně, v akutním stádiu s perivaskulárním infiltrátem, v chronickém stádiu nahrazená astrogliální jizvou.“ (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005, 203).

V CNS je myelin tvořen oligodendrocyty a V PNS je tvořen Schwannovými buňkami Bazický protein, coţ je hlavní bílkovinná komponenta, je imunologicky specifická pro CNS i PNS, ale ostatní komponenty jsou pro celý nervový systém společné. „K demyelinizaci dochází proto jen v centrálním myelinu, vznikají vícečetná, nepravidelně rozloţená loţiska, která se nazývají plaky.“ (Ambler, Z., 2004, 256). Tyto loţiska jsou nepravidelně rozloţená. V takovém loţisku, pak dochází k destrukci myelinové pochvy, ztrátě axonů v bílé hmotě mozku a míchy. Naopak podle Pfeiffera (2007) se plaky také vyskytují v šedé hmotě, pouze v menším mnoţství. Pfeiffer se dále zmiňuje o tom, ţe:„…jsou popsány i případy, kdy byly náhodně nalezeny při pitvě plaky rotroušené 11

sklerózy u osob, které o ní nikdy nevěděly.“Alespoň částečné zachování oligodendroglie rozhoduje o moţnosti alespoň částečné reparace-remyelinizace, ale k tomu je zapotřebí dle Havrdové (2005) sníţení zánětlivé aktivity. Ničení vlastních nervových vláken v místě léze je nejzávaţnějším dějem při RS, a dosud není zcela známo, kolika mechanismy probíhá. Dle Havrdové (2005) je vnímavost vůči chorobě daná především geneticky. Genů vnímavosti je kolem 20. Agresivita a typ průběhu nemoci jsou zřejmě dány také geneticky. Na rozdíl od Havrdové (2005), tvrdí Pfeiffer (2007), ţe existuje pouze nevýrazná dědičnost, bez genových důkazů, snad pouze dědičnost menší odolnosti myelinu proti poškození. Havrdová (2005), také tvrdí, ţe samo genetické pozadí nestačí, objevuje se mnoho zevních faktorů, řada z nich je však dosud neznámých. Za důleţité se povaţují infekce, které mohou spustit ataku nemoci, a také objevení prvních p, a také objevení prvních příznaků, coţ je často vázáno na předchozí, většinou virový infekt. Za další faktor můţeme povaţovat stres, hlavně chronický, jenţ mění nastavení hypotalamo-hypofyzoadrenální osy. Dále nedostatek vitamínu D (Havrdová, E., 2005). Z přednášky prof. Opavského vyplývá, ţe na vzniku RS se podílí nejen faktory popsané výše, ale i hormonální výkyvy jako je začátek menstruace, těhotenství, porod interubce a nebo nadměrná fyzická zátěţ. Etiologický faktor, který je dle Jedličky (2005) zatím hypotetický, je ten jenţ u vnímavé populace spustí řetězec dějů, vedoucí k demyelinizaci a poruše funkce axonu. Vnímavost populace je dána schopností vytvářet si antigeny MHC II. třídy typu DR a DQ. „Vnímavost zvyšuje současná produkce antigenů B7 a A3.“ (Jedlička, P.

Keller, O., 2005, 205).

Tento předpokládaný etiologický faktor je nejspíše virus. Podezřelé jsou viry typu paramyxovirů, např. spalničkový virus, influenzy, parainfluenzy, pertuse aj. V poslední době se přišlo nato, ţe je zde i moţnost působení EB-viru a to u nemocných s permanentní infekcí B-lymfocytů tímto virem, jak popisuje Jedlička (2005). 4.2

Klinický obraz „Akutní vznik neurologických příznaků je dán demyelinizací centrálních drah, tedy

kondukčním blokem, který způsobí výpadek funkce.“(Havrdová, E., 2005, 17). O typu klinických příznaků rozhoduje lokalita v CNS, tedy kde se zánětlivý infiltrát vytvořil. Dle Jedličky (1989) bývají často postiţena mnohočetná loţiska, která spolu vzájemně nesouvisejí, coţ vytváří u rozvinutého onemocnění velmi sloţitý klinický obraz. Jde hlavně o postiţení bílé hmoty zrakových fascikulů, kmenových struktur převáţně vestibulárního 12

aparátu kmenového, mozečkových struktur jeho drah v mozkovém kmeni, dále senzitivních a motorických drah na všech úrovních, v centrum semiovale, v kapsule, v mozkovém kmeni a také v míše. Dalšími významnými symptomy jsou poruchy sfinkterů a v neposlední řadě také změny psychické (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005). Začátek

nemoci se projeví různou symptomatologií. Roztroušenou sklerózu dělíme na 4 typy dle manifestujících se příznaků. Symptopmatika u RS je velmi variabilní a závislá na tom, ve které části CNS je problém. 1. Spinální forma: U těchto pacientů můţeme pozorovat paretické příznaky, pyramidové jevy spastické velmi často paraparéza dolních končetin. Dále poruchy čití. 2. Kmenová forma: U pacientů můţeme sledovat dysartrie (skandovaná řeč), poruchy polykání, poruchy vidění ve smyslu hlavně diplopie, anizokorie, nystagmu a internukleární oftalmopatie. 3. Mozečková forma: Celkové mozečkové postiţení např. (poruchy taxe, intenční tremor, pozitivní fenomén odrazu atd.). 4. Cerebrální forma: Jsou pozorovatelné psychické změny v chování pacienta, a to buď stavy tupé euforie či stavy depresivní. Za symptomy, nejvíce negativně ovlivňující pacienta s RS opovaţujeme: 4.2.1 Postiţení zrakové dráhy Postiţení zrakové dráhy se projeví v jejím retrobulbárním průběhu aţ do oblasti chiasma opticum. Toto postiţení se ohlásí retrobulbární neuritidou, coţ nemocní popisují jako náhlou ztrátu zraku či zhoršení zraku na jednom oku, při normálním očním pozadí nebo zešednutí zrakového pole s neostrým vnímáním (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005).

Většinou se pak stav rychle upravuje. Podle Jedličky (2005), ale nemusí být průběh zrakových obtíţí vţdy takto benigní. Někdy dochází ke ztrátě zraku ve středu zorného pole, kdy nemocný vidí jen periferii. Úplná ztráta zraku však můţe postihnout i celý rozsah perimetru. Toto se pak pozvolna upravuje, ale většinou jiţ s trvalým defektem. Pacient můţe vidět také rozmazaně, dvojitě či jakoby „skrz mlhu“.(Jedlička, P., 1989). Dle Havrdové (2005) se můţe objevit i porucha barevného vidění, bolest při pohybech bulbu nebo výpadky zorného pole. Také se často objevuje nystagmus, u RS je často nystagmus nesymetrický. „Rytmické pohyby vykonává vţdy pouze jedno oko, buď abdukující nebo addukující.“ (Jedlička, P., 1989, 219). U zvláště těţkých forem nachází oftalmolog edém papily při těţké poruše vizu. Tento stav se nazývá intraokulární neuritida a je nejtěţší formou postiţení zrakového nervu v rámci 13

RS (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005). Zrakové potíţe se objevují u 25 % nemocných.

Častější je útočnější forma nemoci, která se v 50 % projevuje změnami hybnosti a v 15 % změnami citlivosti (Lenský, 1996). 4.2.2 Poruchy citlivosti Je další příznak RS (hypestezie, parestezie, hyperestezie a to bez typické periferní distribuce) (Havrdová, E., 2005). Tyto pocity se častěji objevují na horních končetinách, výjimkou ale není brnění na dolních končetinách (Jedlička, P., 1989). Problémy se projevují pocity brnění nebo poruchou čití nebo poruchou aferentace. Pocity brněni jsou subjektivním pocitem pacienta a nelze je nijak objektivizovat. Postihují nejrůznější oblasti těla, většinou bez přesné hranice. Často dochází k pozvolnému sníţení citlivosti na dolních končetinách, doprovázené parézou nebo paraplegií, ale často se stane, ţe i při velmi těţkém motorickém deficitu zůstane taktilní čití normální. Asi nejvýznamnější poruchou senzitivního systému je porucha aferentace, která postihuje spíše dolní končetiny a způsobuje jejich ataxii. Ataxii je moţno zjistit testem pata-koleno, kdy se nemocný snaţí sjet patou od kolena po přední hraně tibie dolů a to zvláště se zavřenýma očima. Ataxie dolních končetin je příčinou subjektivně udávané poruchy chůze (Jedlička, P., Keller, O., 2005). Dle Pfeiffera (2007) je zvláštní, ţe se často objevuje nevýbavnost koţních břišních reflexů a často i reflexů kremasterových , o tomto se také zmiňuje Ambler (2004). 4.2.3 Poruchy pohyblivosti Nutno dodat, ţe nejzávaţnějším příznakem jsou bezesporu poruchy centrální hybnosti, jak popisuje Havrdová (2005). Jsou provázeny spasticitou, vyššími reflexy a přítomností pyramidových jevů spastických. Tyto problémy se během průběhu nemoci mohou různě kombinovat a tak pacienta invalidizovat. Amber (2004) tvrdí, ţe na počátku onemocnění nebývá výrazná spasticita ani paréza. Nemocní často udávají zvýšenou únavnost a nejistotu při chůzi. Pociťují také výraznou slabost a neobratnost horní končetiny. Později na končetinách a trupu nacházíme typické známky centrální parézy. Spasticita, pyramidové jevy spastické a parézy se nemusejí na počátku onemocnění manifestovat ve vzájemné proporci, aţ při plně rozvinutém obraze se nacházejí všechny současně. Spasticita se většinou vyvíjí po řadu let trvání nemoci, pouze výjimečně můţe být patrná jako jeden z prvotních projevů jak popisuje Jedlička (2005). Tyto problémy postihují především dolní končetiny ve smyslu spastiské parézy aţ paraplegie. V dalším vývoji onemocnění postihuje paréza i horní končetiny, nejprve převáţně akrálně, takţe se 14

přes obraz triparézy vyvine kvadruparéza aţ kvadruplegie (Jedlička, P.,

Keller, O.,

2005). Jedním z dominantních příznaků jsou poruchy lokomoce. „ Funkční lokomoce vyţaduje koordinaci, sílu a zdatnost a toto vše můţe být sníţeno při demyelinizačním procesu CNS.“ (Vacek, J., 2000, 112). Nejběţnější změny stereotypu chůze jsou: zkrácení délky kroku, zpomalení chůze, vyšší kadence, sníţení exkurzí pohybu kyčelních a kolenních kloubů s menší elevací těţiště a zvýšením sklonu trupu (Vacek, 2000). Podle Vacka se prvotní únava a slabost později manifestuje šouráním špiček z omezení flexorů a odřením mediální hrany podráţky při cirkumdukující chůzi, postupně dochází k progresi. U více neţ 80 % pacientů s RS nacházíme spastickou paraparézu nebo oboustranné pyramidové příznaky se zvýšením reflexů (Matthews, 1994). U RS se většinou setkáváme s kombinací slabosti, spasticity a určitého stupně ataxie (Vacek, 2000), přičemţ Matthews (1994) dodává, ţe tato spastická a ataktická chůze je typická aţ pro pozdější stádia RS. 4.2.4 Mozečková symptomatika Mozečková poruchy jsou také časté, jsou různé intenzity kolísající od lehké ataxie jedné končetiny aţ po těţkou ataxii chůze a poruch rovnováhy, na které se podílí někdy i spinální ataxie. Objevit se můţe i výrazný intenční třes (Ambler, Z., 2004). Intenční tremor můţeme pozorovat převáţně na horních končetinách, ale ataxii pozorujeme jak na horních, tak i na dolních končetinách. Toto se špatně odlišuje od ataxie způsobené poruchou aferentace. Pokud postihuje ataxie obě horní končetiny nebo stejnostranné končetiny, bude se nejspíše jednat o ataxii způsobenou poruchou mozečku. Intenční třes vyšetříme zkouškou prst-nos, kdy se pacient se zavřenýma očima musí dotknout špičky nosu. Tremor můţe být pro pacienta velmi obtěţující, protoţe se zvětšuje při zatíţení končetiny sklenicí, nebo jinou podobnou činností, takţe brání nemocnému v napití. Dle Jedličky (2005) je často tremor výrazný jiţ na začátku onemocnění a můţe v klinickém obrazu dominovat. Dle Havrdové (2005) se dále objevuje dyskoordinace, dysartrie a mozečková skandovaná řeč. Mozečkové příznaky chybí u spinální formy RS. 4.2.5 Postiţení hlavových nervů Havrdová (2005) popisuje, ţe můţe dojít, ale podstatně méně často, k postiţení hlavových nervů. Objevuje se internukleární oftalmoplegie i další poruchy optomotoriky, včetně nystagmu. Poměrně málo častá je paréza nervus facialis, ale naopak dosti často je u pacientů neuralgie trigeminu.

15

4.2.6 Kmenové příznaky Nejčastěji se projevuje centrálním vestibulárním syndromem a to buď jako akutní vestibulární syndrom nebo jako postupně se rozvíjející vestibulární porucha. Nacházíme často horizontální oboustranný nystagmus titubaci ve stoji a úchylku při chůzi a to ve směru nejvíce vyjádřeného nystagmu v tomto případě jde o centrální dysharmonický vestibulární syndrom. Častěji se vetibulární syndrom projevuje pozvolna. Nacházíme fixační nystagmus jedním nebo oběma směry v horizontální rovině. Můţe se dále objevit vertikální nystagmus zpravidla nejdříve nahoru a potom dolů. Rotační a diagonální nystagmy jsou velmi vzácné, jak popisuje Jedlička (2005). Dalším příznakem nemoci můţe být závrať (rotační, pocity tahu jedním směrem), někdy můţe být tento příznak tak intenzivní, ţe pacient není schopen ani stoje ani chůze, coţ popisuje Havrdová (2005). 4.2.7 Sfinkterové poruchy a sexuální potíţe Obtěţující mohou být pro nemocného sfinkterové potíţe, které tuto chorobu také provázejí (vezikoureterální dyssynergie-urgence, zpoţděný start, retence, inkontinence a jejich kombinace, obstipace, inkontinence stolice. Někdy mohou být jen malého stupně, tak nemocnému pouze znepříjemňují ţivot, ale mohou se stát také dominantní potíţí nemocného s RS. Z hlediska problémů týkajících se těchto potíţí, je pro pacienta lepší pokud trpí inkontinencí moči, neţ retencí moči. Retence moči vyţaduje cévkování pacienta a toto můţe potom vést k infekcím močových cest, coţ v horším případě vede i ke smrti pacienta (Jedlička, P.

Keller, O., 2005). Inkontinence

stolice je méně častá oproti zácpě, kterou trpí velké procento pacientů s RS. Také sexuální potíţe nejsou u RS zvláštností. U ţen pozorujeme frigiditu a u muţů erektilní poruchy. Jak popisuje Jedlička (2005). Dle Havrdové (2005) trpí 60% muţů s RS erektilní dysfunkcí. Cassidy, Katz a Mills (1997) popisují, ţe se dysfunkce močového měchýře objevuje jiţ v prvních fázích nemoci. Močový měchýř bývá zřídka kdy zcela v pořádku a to hlavně v případě progresivního průběhu RS. 80-90% pacientů udává potíţe týkajících s močového měchýře. Dle Cassidyho, Katze a Millse (1997) jsou nejčastější urologické nálezy jsou areflexie detrusoru, hyperreflexie detrusoru a hyperreflexie detrusoru často spojená s dyssynergií sfinkteru a detrusoru (DSD). Problém udrţení moči a vyprázdnění močového měchýře je problém v centru mikce a v oblasti sakrální míchy. S přerušením vzestupných aferentních impulzů z detruzoru do mostu, inhibice parasympatických vláken do dertruzoru jsou ztraceny během plnění močového měchýře. A detruzor se kontrahuje v době, kdy se obsah moč. měchýře zvyšuje (selhání udrţení moči). Dyssynergie mezi sfinkterem 16

a detrusorem nastane v důsledku abnormální koordinace zevního sfinkteru. Dertrusor se kontrahuje a močový měchýř se vyprázdní. To vyplývá z obstrukce a nemoţnosti se vyprázdnit kvůli nehodící se kontrakci zevního sfinkteru a malému odtoku moči či s neúplným vyprázdněním močového měchýře. Léze zpúsobují mnohé problémy s močovým měchýřem při RS. Při lézích lokalizovaných především v oblasti míchy. Je zde silný vztah mezi dysfynkcí močového měchýře a postiţením pyramidové dráhy. Stejně jako Havrdová (2005) zaznamenávají Cassidy, Katz a Mills (1997), ţe pacienti ve velké míře trpí problémy ve svém sexuálním ţivotě. Na rozdíl od Havrdové (2005) udávají skutečnost, ţe se sexuální problémy objevují u podstatně většího procento muţů trpících RS a to u 91% muţů a 72% ţen. Sexuální potíţe spíše ale zaznamenáme u těţkých forem RS. U všech pacientů, kdy nehledíme na stupeň postiţení, se objevují tyto potíţe u 71-74% pacientů. Sexuální potíţe u ţen mohou být multifaktoriální, a zařazujeme sem hlavně ztrátu citlivosti perinea, oslabení svalů pánevního dna, spasticitu adduktorů, abnormní kontrakce močového měchýře během pohlavního styku, deprese. U muţů jde o problémy v oblasti erektility, kdy dochází k rapidnímu poklesu erekce u pohlavního aktu. A k tomu dojde spíše neţ ke ztrátě ejakulace. Mezi další časté problémy u muţů zařazujeme slabou erekci, celková slabost, spasticita, frigidita. Zdá se, ţe důleţité faktory při impotenci jsou plaky, které jsou lokalizované uvnitř lumbální míchy. 4.2.8 Bolest, záchvatovité projevy, parestezie Dle Havrdové (2005) je nutné u RS rozpoznat příčinu bolesti. Můţe jít například o abnormální elektrickou vodivost demyelinizovaných nervových vláken, působící třeba neuralgii trigeminu nebo tonické záchvaty (bolestivé tonické spasmy, decharge coţ je pocit elektrického výboje v páteři při předklonu hlavy. Také můţe jít o neurogenní bolest paroxysmální (dysestezie, parestezie, sevření okolo pasu), a to v důsledku poškození spinotalamické dráhy. Musíme také vyloučit bolest sekundárně danou (vertebrogenními a svalovými

potíţemi

při

asymetrickém

zatěţování

paretických

končetin

často

doprovázené skoliózami, osteoporózou, imobilizací pacienta na nevhodných vozících, spasticitou, svalovými kontrakturami atd.). Neurogenní bolest se snaţíme ovlivnit antiepileptiky (karbamazepin, gabapantin). Další skupinu bolestí léčíme antirevmatiky a rehabilitací. Klasická analgetika pouţíváme jen v těch případech, kde není moţné bolest zvládnout výše popsanými způsoby.

17

4.2.9 Únava a poruchy spánku U pacientů s RS můţeme pozorovat patologickou únavu, která se objevuje aţ u 85% z nich. Toto je způsobeno multifaktoriálně a to tak, ţe nervový vzruch je veden menším počtem vláken, z nichţ je část chronicky demyelinizována (Havrdová, E., 2005). Podobně tato procentuální vyjádření uvádí ve své studii také Zálišová (2000), která uvádí, ţe ze vzorku 380 pacientů pociťuje závaţnou únavu 79% z nich. Na vzniku únavy se u respondentů nejvíce podílí fyzická sloţka, psychosociální a kognitivní sloţka. Pocity únavy se zvyšují s délkou trvání nemoci. Zálišová (2000) dále tvrdí, ţe se únava zvyšuje při bolesti, depresi a spasticitě. Dále více neţ polovina respondentů poukazuje na to, ţe se cítí mnohem více unaveni po nedávno prodělaném infekčním onemocnění, v horké nebo vlhkém prostředí, při zvýšené fyzické aktivitě, depresi, poruchách spánku, stresu, medikamentózní léčbě a dlouhodobé nečinnosti. Ze studie dále vyplývá, ţe se skoro všichni pacienti pokusili únavu ovlivnit spánkem a odpočinkem během dne, vyhýbáním se činnostem zvyšující únavnost, cvičením, změnou stravovacích návyků, vitamínovou léčbou, pitím kofeinových nápojů a uţíváním antidepresiv, většinou však bez valného efektu. Za pozitivní můţeme povaţovat fakt, který vyplývá z této studie, kdy 83% pacientů cvičí alespoň 3krát týdně a to jógu, plavání, anebo posilování. Ale pouze 6% pacientů cvičí pod odborným dohledem. Dle Zálišové (2000) se objevuje u pacientů s RS vysoká četnost nočního probouzení, dlouhá doba usínání, motorický neklid, pocit neodpočinutí po nočním spánku a časné ranní probouzení a to aţ 3krát více neţ v běţné populaci. Za nejčetnější poruchu spánku povaţuje neurogenní dysfunkci močového měchýře, spasticitu, spasmy, úzkost, depresi, bolest, krátkodobé přerušení dýchání a periodický pohyb končetin. 4.2.10 Psychické a kognitivní poruchy Pacient můţe dále trpět kognitivními poruchami (poruchy paměti a koncentrace) a afektivními poruchami (deprese, demence, bipolární porucha), epileptickými záchvaty, extrapyramidovými poruchami (akinézy, dyskinézy), kmenovými příznaky. Psychiatrické onemocnění jsou mnohem častější u pacientů s RS, neţ u normální populace. Můţeme pozorovat celý rozsah psychických symptomů jako je podráţděnost, hněv, ale i celková tělesná a duševní zvadlost. Tyto stavy jsou pak častější neţ apatie, stavy méněcennosti a ústupu (Cassidy, J., W., Katz, D., I.,

Mills, V., M., 1997).

Havrdová (2005)také uvádí, ţe u více neţ poloviny pacientů s RS se objevuje deprese. Tuto skutečnost tedy nesmíme podceňovat neboť sebevraţednost je u těchto lidí několikanásobně zvýšena. Také Turner, A., P., Williams, R., M., Bowen, J., D., Kivlahan, 18

D., R. a Haselkorn, J., K. (2006) se zmiňují o velmi vysokém počtu pacientů s RS trpících depresemi. Pokud pacient trpí silnými depresemi, je pak pouze malý krok k sebevraţedným představám, které nakonec mohou vyústit v sebevraţdu. Často se nepodaří zjistit u pacientů přítomnost deprese uvádí Turner, A., P., Williams, R., M., Bowen, J., D., Kivlahan, D., R. a Haselkorn, J., K. (2006). Depresi dokáţeme rozpoznat pouze u 1 pacienta ze 3.. Jejich další studie ukázaly, ţe mnohem větší procento výskytů dokonaných sebevraţd je ve skupině, kdy pacienti trpí progresivní formou RS. Také pacienti z niţších sociálních vrstev vykazují větší míru sebevraţedného chování, neţ pacienti z vyšších sociálních vrstev. Pacienti jsou více ohroţeni sebevraţedným chováním, pokud se u nich vyskytují tyto tři problémy, popisují Turner, A., P., Williams, R., M., Bowen, J., D., Kivlahan, D., R. a Haselkorn, J., K. (2006) a to sníţená pohyblivost, problémy s močovým měchýřem a problémy s defekací. Pfeiffer (2007) zase uvádí, ţe byly opakovaně zaznamenány případy, kdy měli pacienti nepřiměřeně veselou náladu při celkově špatném stavu. Jako důvod uvádí souvislost s loţisky ve frontálních lalocích jako klinické známky morie (plané vtipkování). Z některých klinických studií vyplývá, ţe pacienti s RS trpí depresí, psychickými poruchami, více neţ pacienti s jinými chronickými chorobami. Diagnostika deprese můţe být u nemocných s RS obtíţnější, neboť řada depresivních projevů je vysvětlována existující nemocí. (menší výkonností, častější únava, více si stěţují na tělesné obtíţe neţ na depresivní náladu, poruchy spánku). Samotná RS negativně ovlivňuje psychosociální situaci pacientů, vede k funkčnímu omezení, a to pak vyvolává rozvoj a prohloubení deprese. Turner, A., P., Williams, R., M., Bowen, J., D., Kivlahan, D., R. a Haselkorn, J., K. (2006). Důleţité je upozornit na velmi častou koexistenci RS a deprese, její multifaktoriální etiopatogenezi a nutnost včasného zahájení adekvátní terapie. Při psychiatrickém vyšetření byly zaznamenány tyto další poruchy: poruchy usínání, přerušovaný spánek, předčasné probouzení nemocných. Kromě známých neurologických příznaků se u pacientů s RS vyskytují i problémy psychické. Kaňovský, P., Mareš, J., Muchová, B., Sládková, V., Ticháčková, A. a Urbánek, K. (2006), uváddějí stejně jako Pfieffer (2007) například typickou ueforii, ale naopak tito autoři popisují euforii jako vzácnější nebo pozorovanou spíše u nemocných s déle trvajícím onemocněním. To znamená, kdy uţ převaţuje ztráta axonů s následnou atrofií mozkovou nad zánětlivou sloţkou. Byl totiţ prokázán vztah mezi euforií a rošířením komor, lézí frontálních laoků, bazálních ganglií a lymbického systému. Příčinou je nejspíše přerušení fronto-lymbikých a temporo-lymbických drah. Dalším 19

z příznaků u nemocných s RS je takzvaná emoční disregulace jako jsou: emoční inkontinence, spastický pláč a smích a dále pseudobulbární afekt, popisují Kaňovský, P., Mareš, J., Muchová, B., Sládková, V., Ticháčková, A. a Urbánek, K. (2006). Další problémy mohou být u pacientů ve smyslu kognitivních dysfunkcí Poznání dysfunkce můţe přispět k omezení kaţdodenních aktivit pacientů s RS. Poslední studie ukazují, ţe 45 aţ 65% pacientů s RS je velmi oslabených (paměť, učení, pozornost, výkonné funkce, zrakově-prostorová orientace). Studie ukázaly na MRI (magnetické rezonanci) spontánní procesy a funkční reorganizaci v mozku u pacientů s RS. Ukázalo se, ţe mozek má určité kompenzační mechanismy, kterými reaguje na patologické procesy, jenţ se v něm odehrávají. Proto často dochází pouze k mírnému zhoršení stavu pacienta, popisuje Penner, Opwiz a Kappos (2007). Otázkou je, Zda jsou tyto mechanismy dostatečně silné na to, aby udrţely pacienta v dobrém stavu. Tyto mechanismy je moţno ovlivnit pomocí kognitivní rehabilitace. Problém spočívá v tom, ţe ještě stále nejsme schopni objektivně zhodnotit a změřit, jak moc je kognitivní rehabilitace pro tyto pacienty účinná, uvádějí Penner, Opwiz a Kappos (2007). Existují souvislosti mezi rychlosti zpracování informací a průběhem nemoci a pracovní situací. Poznávací dysfunkce přispívají k sociálnímu a profesionálnímu handicapu. Před 30 lety poznávací funkce byly zhoršeny přibliţně u 3% pacientů s RS. Poslední studie ale ukazují, ţe četnost zhoršení je během celého ţivota mezi 43 a 72%. Naopak rozumové funkce a jazykové schopnosti jsou zachovány během období nemoci. Je zde porucha dlouhodobé paměti, naopak krátkodobá paměť je neporušena. Porucha pozornosti a sníţení rychlosti zpracovaní informací. Výkonné funkce jako abstraktní úvahy, slovní plynulost, schopnost plánování a řešení problémů jsou také u pacientů s RS sníţeny.

Poslední

zkoumání ukazují nevratné axonální ztráty a atrofii mozku u pacientů s RS v počátečních stádiích nemoci. To svědčí o tom, ţe poruchy poznávacích funkcí se mohou objevovat i v počátečních stádiích (Faiss, Kopp, Kuke,

Schulz, 2006). Další příznaky pak můţeme

označit jako sekundární vznikající jako komplikace primárních. Jedná se například o infekce močových cest, svalové atrofie, sníţenou hustotu kostí, dechové komplikace, kontraktury, megacolon a proleţeniny. Terciální příznaky jsou sociální, pracovní a psychologické komplikace primárních a sekundárních symptomů. RS jako chronické onemocnění výrazně ovlivňuje kvalitu ţivota nemocných. To je částečně způsobeno tím, ţe nemocní nemají kontrolu nad svým onemocněním, které je omezuje v nejproduktivnější části ţivota. Částečně tím, ţe somatické symptomy mohou omezovat sociální vztahy, mohou mít vliv na vzdělání, 20

pracovní příleţitosti, výsledky v zaměstnání, trávení volného času, způsob rodinného ţivota a ekonomickou situaci ( Herdková, J., 2004 ). 4.3

Průběh RS Vývoj této nemoci je velmi variabilní. Existují formy maligní, to znamená, ţe je

nemocný během několika let upoután na lůţko posléze dojde k úmrtí. V literatuře je většinou uvedeno, ţe pacient zmírá během 5-ti aţ 7-mi let od stanovení diagnózy. Nebo je průběh nemoci benigní tedy mnohem lehčí, kdy je pacient i po 20 letech nemoci, stále mobilní a jeho symptomatologie je spíše lehčí, jak uvádí Ambler (2004). Toto onemocnění je charakteristické střídáním období remisí a atak. Období remise je období mezi dvěma atakami a je to relativní období klidu. Období ataky znamená prudké zhoršení stavu pacienta. Po období ataky se většinou zhoršuje celkový stav pacienta, nemusí to být však podmínkou. Havrdová (2005)popisuje takové průběhy roztroušené sklerózy. RS můţe mít průběh: 1. Benigní: Tento průběh choroby je pro pacienta lepší neboť můţe probíhat roky. Střídá se období remisí a atak. Remise je relativní klid a ataka znamená takzvané ohlášení se nemoci a po atace je pacient většinou v horším stavu. V tomto stravu opět setrvává po určitou dobu, neţ se objeví další ataka a tato doba mezi remisí a atakou je u kaţdého pacienta individuální. 2. Maligní: Pacient umírá většinou do 5- ti let od ohlášení se příznaků choroby a jeho zdravotní stav jde prudce dolů. A: Průběh relaps remitentní (stadium atak a remisí) U 85% pacientů začíná RS vznikem ataky, která trvá různě dlouhou dobu u různých pacientů. Po atace se stav pacienta upravuje a je následován opět různě dlouhou dobou remise, coţ je klidové období po atace. Období atak trvá asi 5 – 15 let. Některé ataky mohou zanechat následky, a to v podobě patologického neurologického nálezu či invalidity, ale některé stavy se po atace upraví natolik, ţe je stav shodný se stavem před atakou. Většinou ale s postupem nemoci ubývá schopnost reparace a stavy po atakách jsou zhoršené. V době ataky je velmi nápadná zánětlivá aktivita na MRI. B: Průběh chronicko-progresivní (sekundárně progresivní)

21

Je to plynulé pokračování období relaps remitentního. Zánětlivá aktivita se zmenšuje, jsou patrné větší degenerativní procesy v CNS. Ataky jiţ nejsou tak nápadné, dochází spíše k nárůstu invalidity. C: Primárně progresivní průběh U tohoto průběhu nemoci nejsou přítomny ataky, invalidita se vyvíjí pozvolna, většinou v podobě spastické paraparézy dolních končetin. D: Průběh relabující-progredující Tento průběh se vyznačuje neúplnou úzdravou z atak a toto stadium je charakteristické progresí i mezi atakami. Zánětlivá a degenerativní aktivita je u tohoto typu choroby nejvyšší a pacienty s RS těţce invalidizuje, a to během několika málo let. Pacienti většinou zmírají jiţ po 5- ti letech od objevení se prvních příznaků této choroby. Definice ataky a progrese dle Havrdové z roku 2005: Ataka je období vyznačující se vznikem nových nebo zhoršení jiţ existujících neurologických příznaků, které trvají alespoň 24 hodin a nejsou spojeny s probíhající horečnatou infekcí. Progrese je stav kdy dochází k trvalému zhoršení objektivního neurologického nálezu, který trvá 3 – 6 měsíců. 4.4

Laboratorní a další pomocná vyšetření K potvrzení RS slouţí kromě klinického obrazu další laboratorní a instrumentální

vyšetření. Tyto vyšetření nám pomohou stanovit diagnózu při ne zcela vyhraněném klinickém obrazu, jak popisuje Jedlička (2005). Do 60. let 20. století byla diagnostika RS čistě diagnostickou záleţitostí. V 60. letech vznikla Schumacherova diagnostická kritéria. Pro klinické studie v 80. letech pak vznikla kritéria Poserova doplněná o tehdy dostupné laboratorní vyšetření – mozkomíšní mok a evokované potenciály. Dostupnost MRI však změnila situaci natolik, ţe si vynutila vznik nejnovějších kritérií, publikovaných skupinou kolem McDonalda, a to v roce 2001. Od této doby je moţno diagnostikovat RS jiţ v prvním roce nemoci (s prvními příznaky, které nazýváme „klinicky izolovaný syndrom“ z angl. Clinically Isolated Syndrome – CIS), popisuje Havrdová (2005). 4.4.1 Magnetická rezonance (MRI) Jde o vyšetření první volby při snaze o potvrzení diagnózy RS. Podle Obenbergera 22

a Seidla (1996) není moţné stanovit diagnózu RS jako stoprocentní, neboť stanovení diagnózy je vţdy zatíţeno pravděpodobnostní chybou. Dle nich MRI zůstane vţdy pouze pomocnou vyšetřovací metodou, která nemůţe nahradit anamnézu s klinickým vyšetřením ani suplovat paletu dalších pomocných vyšetřovacích metod. Výhodou je ale neinvazivnost a nesmírná citlivost, kdy jde o schopnost zobrazit loţiska nemoci (plaky) klinicky jinak zcela němých. „ Pro odlišení vícečetných lézí jiní nezánětlivé i zánětlivé etiologie není vţdy jednoznačně moţné.“ (Jedlička, P.

Keller, O., 2005, 209). Docela specifická je

lokalizace loţisek postihující periventrikulární bílou hmotu, v první řadě corpus callosum. Loţiska můţeme hledat dále v oblasti bílé hmoty hemisfér i subkortikálně. Patognostické lokalizace jsou také v zadní jámě lební, v kmeni, mozečku a v krční míše. MRI nám vytváří obrazy typu T a T2. Na T1 obrazech můţeme pozorovat menší počet hypointenzivních loţisek, které svědčí o tkáňové destrukci. Na T2 obrazech jsou jednotlivé plaky patrné jako hyperintenzivní loţiska. Sekvence FLAIR vyruší signál mozkomíšního moku a zachová T2 váţení a vzniknou tedy i loţiska uloţená periventrikulárně (Jedlička, P.

Keller, O., 2005).

4.4.2 Vyšetření mozkomíšního moku Toto vyšetření je pro pacienta poněkud nepříjemné oproti MRI. Informuje nás o stavu hematoencefalické bariéry zjištěním mnoţství celkové bílkoviny nebo výpočtem průniku albuminu do likvoru. Hodnota celkové bílkoviny bývá zvýšena, hodnota je přes 1,5g. Cytologické vyšetření ukáţe počet buněk a jejich kvalitu v likvoru. Dále se uţívá vyšetření izoelektrickou fokulací při němţ dojde k rozdělení bílkovinného spektra v gamapásmu na jednotlivé segmenty, které označujeme jako oligoklonální prouţky a nacházejí se jak v likvoru, tak v séru. Průkazný nález jsou dva pruhy v likvoru, coţ je u 90% pacientů s RS pozitivní, jak dále popisuje Jedlička (2005). 4.4.3 Elektrofyziologické vyšetření Dělá se vyšetření zrakových, sluchových, somatzosenzorických a motorických evokovaných potenciálů (EP). Zrakové evokované potenciály nám většinou ukáţí prodlouţení vlny P100, coţ pak svědčí o demyelinizačním procesu zrakového nervu. Vyšetření sluchových potenciálů je dle Jedličky (2005) málo citlivé. Somatosenzorické evokované potenciály bývají prodlouţené v určitých úsecích a to krčním, hrudním, hemisferálním a potvrzují tak víceloţiskovost postiţení.

23

4.5

Farmakoterapie u RS Samotnou příčinu RS v dnešní době ještě nedokáţeme léčit a musíme se zatím

spokojit pouze s potlačováním příznaků této nemoci, říká Bobrovová (2007). Dle Jedličky (2005) se za posledních 20 let velmi ustálil standardní postup léčby RS. Ačkoliv zatím ještě stále neznáme kauzální léčbu u RS je důleţitá její včasná diagnostika a správně indikovaná symptomatická terapie včetně rehabilitace, která má u tohoto onemocnění nezastupitelnou roli, řáká Obenberger a Seidl (1996). Ve farmakoterapii RS nejvíce uţíváme kortikosteroidy, imunosupresiva a v současné době také imunomodulaci. Kortikosteroidy omezují vznik a působení zánětlivých cytokinů a dále stimulují tvorbu protizánětlivých cytokinů a mají antiproliferativní účinek. Imunosupresiva omezí proliferaci a tím brání klonální expanzi senzibilizovaných lymfocytů. V terapii je dle Jedličky (2005) nejlépe uţít polyterapii míněnou jako kombinaci všech tří popsaných moţností. Jedlička (2005) říká, ţe ve stadiu prvních příznaků léčbu není potřeba zahajovat, stačí pouze podpůrná léčba vitamíny, naopak Havrdová (2005) tvrdí, ţe léčbu je nutno zahájit co nejdříve a to neţ dojde k větší manifestaci klinických příznaků. Dle Jedličky zahájíme léčbu, aţ pokud zanechaly první projevy nemoci významnější deficit. Většinou podáváme kortikoidy, a to Prednison 20 mg 1-2krát denně, ráno a v poledne, pouze při těţších atakách 3krát denně, tedy i večer. Akutní léčba spočívá v rychlém podání 3-5g methylprednisolonu intravenózně. Můţe být rozloţen i do několika dávek denně. Doplňujeme dále kalium, steroidy a zavádíme opatření proti osteoporóze. Posléze pak sniţujeme dávky steroidů aţ do úplného vysazení. Pokud je pacient v době ataky v relativním pořádku přistupujeme k léčení pouze perorálními steroidy (Havrdová. E., 2005). Cytostatika podáváme u velmi těţkých stavů. Podáváme cyklofosfamid a to 100mg i více. Na začátku chronické progrese při pozvolném zhoršování hybnosti zahajujeme léčbu podáním sérií infuzí Solumedrolu a cyklofosfamidu a po nich následuje v intervalu jednoho měsíce jednorázová aplikace metylprednizolonu v dávce 1000 mg s následnou infuzí cyklofosfamidu 1000 mg. Takový postup opakujeme kaţdý měsíc první rok a v intervalu po 6 týdnech druhý rok, popisuje Jedlička (2005). Dále se zmiňuje o dlouhodobé léčbě prednizonem, ke kterému s úspěchem připojuje azathioprin 50 mg 1krát denně. Jedlička (2005) tvrdí, ţe tato kombinace velmi stabilizuje stav nemocného. Zatím nejúspěšnější léčba je dle Jedličky (2005) interferon beta, která má bránit dalším ralapsům nemoci. Havrdová (2005) popisuje, ţe interferon beta je přirozenou součástí 24

imunitního systému. Mechanismus účinku u RS zahrnuje (Sníţení exprese molekul MHC 2. třídy, sníţení exprese adhezivních molekul, zlepšení funkce supresorických buněk, usnadnění apoptózy aktivovaných T buněk, zvýšenou produkci interleukinu, zvýšenou produkci transformujícího růstového faktoru beta, inhibici interleukinu a stimulaci jeho receptorového antagonisty, sníţení syntézy k působení tumor-nekrotizujícího faktoru alfa). Dle Jedličky (2005), bylo prokázáno, ţe interferon beta omezuje vznik nových atak i vývoj nálezu na MR a jeho další výhodou je, ţe je dlouhodobě spojen s menším počtem vedlejších účinků neţ kombinovaná léčba kortikoidů a imunosupresiv. Dle Bobrovové (2007) je problém v tom, ţe tyto léky jsou účinné pouze v první fázi nemoci. Později na tato léčiva vzniká u pacientů tolerance a donedávna nebyla ve druhé fázi nemoci prakticky ţádná moţnost jak chorobu zastavit či zpomalit. V loňském roce (2006) byla na evropský trh uvedena látka, která můţe tento stav změnit. Je to humanizovaná monoklonální protilátka natalizumab. Tato látka patří mezi inhibitory molekul, které hrají podstatnou roli v rozvoji zánětlivých změn. natalizumab je jediná monoklonální protilátka určená k léčbě pacientů s těţkou progredující formou RS. Studie, které byly s touto látkou prováděny, prokázaly aţ dvojnásobnou účinnost proti stávajícím lékům první volby a to ve všech sledovaných parametrech. Jde o 68% sníţení počtu relapsů a 92% sníţení aktivity nemoci. Dávkování a způsob dávkování nataizumabu je 300 mg za 4 týdny (tj. 13-krát do roka) formou intravenózní infúze (Mináriková, M.

Meluzínová, E., 2007). Natalizumab se

uţívá pouze v monoterapii, coţ znamená, ţe tu není moţnost současně s natalizumabem podat i další lék jako doplňkovou farmakoterapii. Je dále vyloučeno, aby byla pacientovi současně podána imunosupresiva a to kvůli zvýšenému riziku infekce. Tento lék nemá ţádné nepříjemné vedlejší účinky. S tímto tvrzením se shoduje i Mináriková a Meluzínová (2007), dle kterých se alergická reakce vyvinula v souvislosti s podáním natalizumabu pouze u 4 % pacientů, a to vţdy do 2 hodin po podání infúze. Často se jednalo o alergický koţní exantém. Závaţnější systémová anafylaktická reakce byla pozorována vzácně. „Dle indikací schválených úřadem EMEA (European Medicines Agency) a platných pro země EU, je natalizumab indikován jako lék první volby pro pacienty s vysokou aktivitou RS navzdory léčbě léky první volby.“ (Bobrovová, Z., 2005, 12). Tento lék byl na náš trh uveden v dubnu 2007, ale stále je přístup pacientů k tomuto léku značně omezen. Úhrada zdravotními pojišťovnami je pouze částečná a doplatky jsou aţ příliš vysoké na to, aby se mohl stát součástí í běţného terapeutického postupu. Nadějí pro pacienty je ale fakt, ţe nejspíše začátkem roku 2008 tento lék získá plnou úhradu. Sadig, A., S., Poopatana, A., Ch. (2007) provedli v roce 2007 studii, jeţ se týkala vyuţití intratekálně padávaného 25

baclofenu a morfínu, u pacientů S RS, kteří trpěli silnými bolestmi způsobenými spasticitou a bolestmi neuropatickými. Tyto problémy jsou u pacientů s RS velmi časté. Abychom takové problémy co nejvíce eliminovali, je nutné začít co nejdříve s léčbou, která by tyto bolesti odstranila nebo alespoň utlumila. Dle Sadiga, A., S. a Poopatana, A., Ch. (2007) aţ 20% pacientů s RS nesnáší podávání léků per os, a proto je nutné tento problém řešit. Těmto pacientů je moţné podávat Baclofen intratekálně (ITB), kdy chirurg implantuje naprogramované čerpadlo. Intrtekálně podaný Baclofen poskytne pacientům úlevu od obou symptomů, jak od spasticity která vyvolává bolesti, tak od bolesti neuropatické. Pokud pacient trpí silnou neuropatickou bolestí, kterou jiţ nejsme schopni zvládnout běţnými silnými analgetiky, můţeme pacientovi aplikovat intratekálně morfín (ITM). Sadig, A., S. a Poopatana, A., Ch. (2007) zkoumali, dlouhodobou účinnost ITB a ITM. V této studii bylo zařazeno 9 pacientů, kdy všichni byli buď rezistentní na podání léků per os či tento způsob léčby nesnášeli dobře. Dle Ashworthovy škály spasticity měli 4 a více. Bylo jim podáno 75mg Baclofenu intratekálně a došlo ke zlepšení spasticity aţ o 2 stupně dle Ashwortha. Ačkoliv na intratekální Baclofen reagovali pacienti velmi dobře a sníţila se i bolest vyvolaná spasticitou, neuropatickou bolest se takto nepodařilo zcela zvládnout. Smíchala se tedy dávka ITB s ITM, tak aby se pacientům ulevilo jak od bolesti způsobené spasticitou, tak od bolesti neuropatické. Takto byla vyvolaná znamenitá analgetická odezva spojená s velkou úlevou pro tyto pacienty, tvrdí autoři Sadig, A., S. a Poopatana, A., Ch. (2007). Při této léčbě nebyly zaznamenány ţádné váţné negativní dopady, u kteréhokoliv z 9 testovaných pacientů. Dále se u ţádného pacienta neobjevily problémy spojené s dýcháním. Pouze 2 pacienti si zpočátku stěţovali na bolesti ţaludku a další 2 pacienti si stěţovali na zhoršení zácpy v počátcích jejich léčby ITB a ITM. Tato studie dokazuje dlouhodobou účinnost ITB a ITM v léčbě spasticity a nesnesitelné neuropatické bolesti u pacientů s RS. Sadig, A., S. a Poopatana, A., Ch. (2007) poukazují pouze na jeden problé, který se v této studii vyskytl a to je malý počet vzorku pacientů. Můţeme také uţít léčbu přírodní a doplňkovou nebo také dietu, která můţe pomoci při léčbě léky první volby, jak popisuje Herdková (2004). 4.5.1 Přírodní a doplňková léčba Potravinové doplňky: Kyselina gamalinolenová (GLA) je důleţitá pro tvorbu prostaglandinů pomáhajících imunitnímu systému. Tato kyselina má také schopnost obnovit myelinová pouzdra. Zdrojem kyseliny gamalinolenové je pupalkový olej. C2A obnovuje funkčnost buněčných membrán, uţíváním přípravku lze docílit kompletní 26

rekonstrukce celých tkání, které byly poškozeny degenerativním onemocněním. B vitamíny - pomáhají při přeměně GLA na prostaglandiny. Vitamín E-důleţitý pro zabránění oxidaci nenasycených mastných kyselin a tím k jejich přeměně na nebezpečné peroxidy, které mohou způsobit demyelinizaci nervových vláken. Vitamín C- důleţitý antioxidant Zinek - nezbytný pro mnoho metabolických funkcí. Lecitin - pomáhá myelinovým pouzdrům a tím nervovému přenosu Aminokyseliny karnitin - zlepšuje metabolismus tuků. 4.5.2 Dieta: (dle Springhill centra) Málo nasycených a ţivočišných tuků nebo vůbec ţádné Ţádné mléčné výrobky kromě nízkotučných jogurtů, kozího či ovčího mléka Ţádné rafinované uhlohydráty (bílý chléb, bílá rýţe, koláče, sušenky) Ţádný cukr Oleje, které dodávají nutnou kyselinu linolovou Pacienti alergičtí na lepek by měli dodrţovat bezlepkovou dietu Ryby 3 krát týdně Pravidelně tmavá zelenina, luštěniny, zeleninové saláty Ořechy,semínka a olej ze lněných semínek Málo libového masa Ţádné kouření a minimálně alkoholu Homeopatická léčba Konstituční homeopatie cvičení mírné cviky pomáhají překonat únavu (Herdková, J., 2004) 4.6

Léčba RS ve zvláštních situacích Havrdová (2005) popisuje také léčbu RS, kdy pracujeme s pacienty, u kterých

musíme přizpůsobit léčbu jim samotným a dále jejich aktuálnímu zdravotnímu stavu. Do této skupiny řadíme děti, ţeny plánující graviditu, gravidní a kojící, ţeny v menopauze a pacienti s těţkými infekcemi. 4.6.1 Děti RS se můţe vyskytnout i u dětí, i kdyţ jen velmi vzácně. Pokud se RS objeví u dítěte, tak je to nejčastěji v období puberty. Léčba akutních atak u dětí je stejná jako u dospělých pacientů. Při dlouhodobé terapii neuţíváme steroidy, kvůli tomu, aby se 27

předčasně neuzavřely růstové chrupavky. Pokud jsou, ale steroidy nezbytné podávají se v minimálních dávkách. Při maligním průběhu nemoci je nutné uţít intravenózně cytostatika v dávkách stejných jako je to u dospělých. 4.6.2 Ţeny s RS uţívající hormonální kontracepci Pro pacientky s RS uţívající hormonální antikoncepci nebyl prokázán negativní efekt na jejich onemocnění. Hormonální antikoncepce nezvyšuje riziko relapsů u ralabující-remitující formy onemocnění a rovněţ nebylo prokázáno zvýšené riziko progrese u progresivní formy RS. Je ale nutné respektovat specifika podávání u pacientek s RS (Koliba,

Petzel, 2005).

4.6.3 Ţeny plánující graviditu, gravidní a kojící Pokud matka plánuje graviditu, měla by být naplánována v době, kdy je choroba ve stabilizovaném stádiu. Cytostatickou terapii vysadíme před plánovanou graviditou asi 3 – 6 měsíců. Další léky a imunoglobuliny vysazujeme aţ je gravidita potvrzena. Pokud se akutní ataka objeví během těhotenství, např. v prvním trimestru při těţké hybné atace, musí být těhotenství ukončeno, aby mohla být zavedena účinná léčba. Pokud se ataka objeví ve druhém trimestru, můţeme podávat dávky kolem 250 mg methylprdnisolonu, a to denně nebo obden, či ve třetím trimestru 250 – 500 mg methylprednisolonu denně či obden. Intravenózní podávání imunoglobulinů se doporučuje do 24 hodin po porodu. Pak jednou měsíčně v obvyklém dávkování, aby ţena mohla kojit a také byla chráněna před poporodními atakami. Kojení se nedoporučuje déle neţ 3 měsíce po porodu A při akutní atace během kojení, musí být kojení ukončeno a je nutno nasadit okamţitou léčbu. (Havrdová, E., 2005). Koliba a Petzel (2005) tvrdí, ţe RS není kontraindikací gravidity a proto by pacientkám s RS neměla být odepírána moţnost rodičovství. „Průměrný věk prvních klinických příznaků se pohybuje v období reprodukční aktivity.“ (Koliba, P., Petzel, M..,

Zapletalová, O., 2006, 126). Gravidita je obdobím extrémních

hormonálních změn s dopadem na imunitní strukturu a průběh autoimunitních okruhů. S porodem a v poporodním období dochází k dalšímu hormonálnímu zvratu. Koliba, P., Petzel, M. a Zapletalová tvrdí, ţe nebyl klinicky dokázán jede¨noznačně negativní ovlivnění RS během gravidity. Studie ale poukazují na imunitně zranitelné poporodní období, jeţ přináší zvýšenou aktivitu RS. Koliba, P., Petzel, M. a Zapletalová (2006), zjišťovali, jak se nemoc projevovala před graviditou, v těhotenství a v poporodním období. Dle moţností kvantifikovali atakovitá zhoršení v rámci klinické klasifikace Kurtzkeho 28

škály EDSS (Expanded Disability Status Scale). Ţeny rozdělili do tří skupin a to: pacientky s relabující-remitující formou, pacientky se sekundárně progresivní formou a ţeny, u kterých vznikla RS v období gravidity nebo pop porodu. Relaps nastal u 91,3%pacientek s relabující-remitující formou v šestiměsíčním poporodním období, dále průměrný vzestup EDSS byl o 0,81 stupně. Relaps rate zaznamenali v době před těhotenstvím na průměrné hodnotě 2,0 za rok, zatímco v období těhotenství a 6 měsíců po porodu byl pouze 0,6 za rok. Došlo teda ke sníţení počtu relapsů v porodním a poporodním období. U ţen se sekundárně progresivní formou došlo k prohloubení neurologického deficitu u 53,8% pacientek to je 0,9 stupně dle EDSS zejména v poporodním období. Tento stav se však později stabilizoval na úroveň před porodem. Pouze u 2 pacientek došlo k výraznému zhoršení stavu. Koliba, P., Petzel, M. a Zapletalová (2006) myslí, ţe je nutné brát zřetel na negativní dopad imunosupresivní medikace na vývoj plodu, ale i na schopnost matky pečovat po porodu o dítě vzhledem ke jejímu zdravotnímu stavu. Popisují také, ţe zcela přesný mechanismus vlivu rgavidity na RS není detailně znám další retrospektivní studie neprokázaly vliv gravidity na počty relapsů. Novější studie zaznamenaly větší výskyt atak 3 měsíce po porodu. Během gravidity byl pozorován pozitivní efekt na průběh RS, ale tato doba není dostatečně dlouhá nato, aby došlo k výraznějším dlouhodobějšímu vlivu na RS. 4.6.4 Ţeny v menopauze V menopauze dochází někdy k aktivaci RS, ale spíše ale ke zhoršení invalidity. Doporučuje se prevence osteoporózy, byla – li ţena léčena kortikosteroidy. Někdy se můţe poprvé objevit RS aţ v menopauze. 4.6.5 Těţké infekce Infekce většinou vede ke zhoršení předchozího neurologického nálezu pacienta s RS, a to mechanismem zvýšení teploty či ke vzniku ataky mechanismem aktivace imunitního systému. Při těţkých infekcích přidáváme k antibiotikům také dávku kortikoidů (15 – 20 mg Prednisonu denně, toto podáváme po dobu několika dnů s postupným sniţováním dávek).

29

4.7

Funkční diagnostika, problematika práceschopnosti pacienta, problematika

aktivního zapojení pacienta do společnosti Jak uvádí Vávra a Brunclíková (1996) je funkční diagnostika zjišťování profilu aktivit pacienta nedílnou součástí rehabilitace. Zaměříme se na diagnostiku pracovních aktivit s cílem pokusit se o to, aby pacient mohl pracovat, třebaţe bude potřebovat upravené podmínky na pracovišti. „Funkční diagnostika je zjišťování profilu schopností (aktivit) člověka, v širším pojetí všech aktivit: pracovních, sebeobsluţných, zábavních, společenských kontaktů a jiných.“(Vávra, A.,

Brunclíková, M., 2007, 45). V uţším

slova smyslu jde tedy o zjištění pracovního potenciálu za účelem obţivy. V principu nejde o zjištění zdravotního stavu, ale stanovení schopností člověka obecně. K tomu nám pomůze ICF-International Classification of Functioning, Disability and Health, česky MKF-Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví, coţ je komplexně pojaté dílo, které umoţní klasifikovat veškerou činnost a schopnosti jedince v několika úrovních: Na úrovni zdraví a zdravotního postiţení, kdy ICF rozlišuje klasifikaci poruch dle funkcí a struktur lidského organizmu. Fungování jedince jako celku vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a realizace aktivity kontextu společnosti (participace). Jsou to komponenty zasahující do oblasti pracovní a sociální. Na úrovni prostředí, ve které se jedinec pohybuje. Klasifikace umoţní vystihnout, zda jsou jednotlivé prvky prostředí pro pacienta překáţou pro jeho ţivotní uplatnění nebo mu jej naopak usnadňují. V rovině aktivity se v běţně praxi také uplatňuje diagnostika sebeobsluhy (index Barthelové a FIM). 4.8

Funkční stupnice hodnotící tíţi postiţení u RS Stupeň invalidity u RS pacientů, se stanovuje podle několika hodnotících stupnic,

z nichţ nejpouţívanější je EDSS (Expanded Disability Status Scale - Rozšířená stupnice stavu invalidity), jeţ je také nazývána Kurtzkeho stupnice. Další často uţívanou hodnotící škálou je NRS (Neurologic Rating Scale - Neurologická hodnotící stupnice), známá také jako Scrippsova stupnice. Dále je moţné pouţít k hopdnocení také Ashworthovu škálu spasticity, Barthelové index, profil FIM (Functional Independence Measure) nebo činnosti 30

aktivity denního ţivota ADL (Activity of Daily Living). Dále pak lze pouţít i vyšetření dle svalového testu podle Jandy. 1. Kurtzkeho škála pro multiple sclerosis (MS) – rozšířená verze EDSS (Expanded Disability Status Scale): EDSS je zdokonalená škála DSS, jíţ Kurtzke popsal v roce 1955. V roce 1983 publikoval John F. Kurtzke rozšířenou verzi. DSS (Disability Status Scale), kterou rozdělil na 2 části: první část popisuje funkční systémy (FS) podle charakteristického neurologického nálezu u RS. Hodnotí vybrané funkce, jako jsou: pyramidový systém, funkce mozečkové, kmenové, senzorické, sfinkterové, zrakové, mentální, ostatní nebo smíšené. Kaţdá z těchto skupin má rozsah škály 0–5 nebo 6 (0=norma, 5/6 maximální postiţení). Test lze velmi dobře pouţít v běţné praxi nebo pro klinické studie jako vstupní vyšetření či při kontrolách léčebného programu. Je ale méně spolehlivý u nemocných, kteří mají pouze mírné klinické příznaky (Vaňásková, E., 2005). Nevýhodou EDSS, tvrdí Havrdová (2005), je např. značný důraz kladený na schopnost chůze či relativně malá citlivost vůči zhoršení kognitivních funkcí. Tab. 1:Škála úrovně invalidity u sclerosis multiplex (EDSS skóre)3. Hodnocení funkčního indexu s Rozsah omezení při RS 0

Normální neurologický nález, všech funkčních systémů.

1,0

Bez invalidity, minimální abnormalita jednoho funkčního systému.

1,5

Bez invalidity, minimální abnormalita více neţ jednoho funkčního systému.

2,0

Minimální omezení jednoho funkčního systému.

2,5

Minimální omezení 2 funkčních systémů.

3,0

Mírně pokročilé omezení jednoho funkčního systému, nebo lehké omezení 3 nebo 4 funkčních systémů, plně samostatně chodící pacient.

3,5

Plně schopen chůze avšak s pokročilejším omezením jednoho funkčního systému, nebo 2 funkčních systémů na stupni 2, anebo 2 funkčních systémů na stupni 3 anebo 5 funkčních systémů na stupni 2. Stále samostatně chodící pacient.

4,0

Relativně těţká invalidita. Chůze schopen bez pomoci, odpočinek po 500m, aktivní asi 12 hodin denně přes relativně těţší omezení.

4,5

Relativně těţká invalidita. Chůze schopen bez pomoci, odpočinek po

31

nejméně 300m, práce schopen celý den, pro určitá omezení vyţaduje minimální pomoc, relativně závaţnější omezení. 5,0

Závaţná invalidita. Chůze schopen bez pomoci, odpočinek nejméně po 200m, omezení natolik závaţné, ţe mohou zkrátit denní aktivitu.

5,5

Těţká invalidita. Chůze schopen bez pomoci, odpočinek nejméně po 100m, omezení natolik těţké, ţe mohou znemoţňovat denní aktivitu.

6,0

Intermitentní potřeba nebo jednostranně trvalá podpora berle, hole nebo bandáţe k ujití 100m bez odpočinku.

6,5

Trvalá potřeba podpory k ujití asi 20m bez odpočinku.

7,0

Neschopen sám ujít více jak 5m, upoután na vozík, pokud se pohybuje vozíkem sám, přesun bez pomoci.

7,5

Neschopen ujít více něţ pár kroků, upoután na vozík, vyţaduje pomoc s přesunem, i pokud pohybuje vozíkem sám, nemůţe však trávit na vozíku celý den.

8,0

Déle upoután na lůţko nebo na vozík, sám se opatří, zpravidla dobré uţívání paţí. Déle upoután na lůţko, téţ během dne, ojediněle potřebné uţití paţí,

8,5

samoobsluha někdy moţná.

9,0

Bezmocný pacient na lůţku, můţe jíst a komunikovat.

9,5

Úplně bezmocný pacient na lůţku, schopen jíst, polykat i komunikovat.

10

Totálně nesoběstačný, leţící pacient, neschopen. efektivně komunikovat či jídla. Smrt v důsledku sclerosis multiplex.

(Barnes et al., 1993) 2. Scrippsova stupnice (NRS - The Scripps Neurological Rating Scale): Scrippsova neurologickál škála byla vyvinuta pro pacienty trpící roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Autoři jsou ze Scrippsovy Cliniky v La Jolla Kalifornie. Tab. 2: Scrippsova stupnice Parametry Duševní

pochody,

Nález

Body

normální

10

nálada

32

Ostrost vidění

Zorná

pole

oční

mírné postiţení

7

střední postiţení

4

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

6

mírné postiţení

4

střední postiţení

2

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

ploténky

Pohyby očí

Nystagmus

Niţší hlavové nervy

Hybné funkce pravé

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

horní končetiny

Hybné funkce levé horní končetiny

33

Hybné funkce pravé

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

dolní končetiny

Hybné funkce levé dolní končetiny

Reflexy

horních

normální

4

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

končetin

Reflexy

dolních

normální

4

končetin

Příznak Babinského

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

nepřítomen

2

přítomen

0

nepřítomen

2

přítomen

0

normální

3

mírné postiţení

2

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

3

na levé straně Příznak Babinského na pravé straně Smyslové funkce na pravé horní končetině

Smyslové funkce na

34

levé horní končetině

Smyslové funkce na

mírné postiţení

2

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

3

pravé dolní končetině

Smysl. funkce na

mírné postiţení

2

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

3

mírné postiţení

2

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

levé DK

Mozečkové příznaky

na

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

5

mírné postiţení

3

střední postiţení

1

těţké postiţení

0

normální

10

mírné postiţení

7

střední postiţení

4

těţké postiţení

0

normální

0

horních

končetinách

Mozečkové příznaky

na

dolních

končetinách

Chůze,

trup

a

rovnováha

Dysfunkce močového

měchýře

a

35

sexuální dysfunkce mírné postiţení

-3

střední postiţení

-7

těţké postiţení

-10

(Sipe J.C., Knobler R.L., et al., 1984)

3. Ashworthova škála spasticity: Ashworthovu škálu spasticity uţíváme nejen pro stanovení toho, jak moc je daný pacient spasticitou postiţen, ale i pro sledování efektu léčby spasticity. Dále je toto hodnocení důleţité pro objektivní kvantifikaci spasticity. Ke kvantifikaci svalového tonu se obecně doporučujeme uţívání stupnice dle Ashwortha tab. 1. a hodnocení tonu adduktorů tab 2. Tab. 3: Hodnocení svalového hypertonu podle Ashwortha 1 ţádný vzestup svalového tonu 2 lehký vzestup svalového tonu, který klade zvýšený odpor při flexi nebo extenzi 3 výraznější vzestup svalového tonu, který lze ještě uvolnit 4 výrazný vzestup svalového tonu, kdy je pasivní pohyb jiţ obtíţný 5 Není moţný pasivní pohyb Tab. 4: Hodnocení tonu adduktorů 0 ţádný vzestup svalového tonu 1 zvýšený tonus, ale kyčle lze snadno abdukovat do 45 st. Jednou osobou 2 kyčle lze abdukovat do 45 st. Jednou osobou s mírným úsilím 3 kyčle lze abdukovat do 45 st. Jednou osobou se značným úsilím 4 Kyčle lze abdukovat do 45 st. Pomocí dvou osob (Štětkářová, I., Vrba I., 2006) Tab. 5: Modifikovaná Ashworthova škála dle Bohannona a Smitne 0 svalový tonus nezvýšen 1 mírné zvýšení svalového tonu, zachytitelné na konci rozsahu pohybu vyšetřované části končetiny

36

1+ mírné zvýšení svalového tonu, patrné po asi polovinu času rozsahu pohybu vyšetřované končetiny 2 výrazné zvýšení svalového tonu, patrné po celou dobu rozsahu pohybu vyšetřované končetiny 3 zřetelné zvýšení svalového tonu, pasivní pohyb obtíţný 4 postiţená část je v trvalém abnormální postavení, flexe či extenze apod. (Bohannon & Smith, 1986). 4. Barthelové index: Jde o jeden z nejznámějších testů aktivit, jenţ se uţívá ke stanovení funkční zdatnosti a soběstačnosti jedinců se zdravotním problémem. Vznikl v roce 1955 a původně byl uţíván pro hodnocení chronických neuromuskulárních onemocnění. Hodnotí 10 činností jako jsou: přijímání potravy, koupání osobní hygiena, oblékání, kontinence močového měchýře, kontinence konečníku, pouţívání WC, přesuny, lokomoce, chůze po schodech (Vaňásková, E., 2005). V celkovém hodnocení je maximum 100 bodů. Pacient, který dosáhne 100 bodů v IB je kontinentní, sám se nají, sám se obléká, je schopen chůze alespoň v délce bloku domů a také můţe jít do schodů i ze schodů. Toto však ještě neznamená, ţe je pacient schopen ţít zcela sám. Není schopen si vařit, uklízet byt, dále pak udrţovat kontakt s veřejností. Takový pacient můţe být sám, aniţ by musel být někdo trvale přítomen při základní sebeobsluze (Burianová, K., 2007). Je jednoduchý pro uţití v klinické praxi. Maximální hodnota Barthel skóre neznamená vţdy plnou soběstačnosti v aktivitách denního ţivota (ADL), neboť nezaznamenává některé širší funkce (např. přípravu jídla, domácí práce). Také neměří psychické funkce a sociální adaptabilitu. Při takových činnostech není ve skórování citlivě odlišena potřeba minimální od maximální asistence (Vaňásková, E., 2005).

37

Tab. 6: Barthelové index

S pomocí Nezávislý

1. Jídlo (jestliţe je třeba krájet potraviny=pomoc)

5

10

2. Přesun z vozíku na lůţko a zpět (včetně sezení v posteli)

5-10

15

3. Osobní hygiena (umýt si obličej, učesat si vlasy, oholit se, 0

5

vyčistit si zuby) 4. Jít na toaletu a z toalety (svléknout se, obléknout se, očistit si 5

10

konečník a spláchnout) 5. Sám se vykoupat

0

6. Chůze po rovném povrchu (pokud není schopen chůze, pohání 10

5 15

sám vozík) 7. Chůze do schodů a ze schodů

5

10

8. Oblékání včetně šněrování bot, zapínání poutek a patentek)

5

10

9. Kontrola stolice

5

10

10. Kontrola močení

5

10

(Barnes et al., 1993) 5. Hodnocení funkčního indexu soběstačnosti – profil FIM (Functional Independence Measure): Test byl vytvořen institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine v roce 1984. Tento test vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové a je doplněný sledováním kognitivních funkcí. Hodnotí 18 činností v 6 kategoriích (osobní péče, kontinence, přesuny, lokomoce, komunikace a sociální aspekty). Kaţdou z těchto funkcí hodnotíme 7 stupňovou bodovou škálou (1 = plná pomoc, 7 = plná soběstačnost). Celkové rozpětí skóre je 18–126 bodů, a to pohybová dovednost 13–91bodů, psychické funkce 5–35 bodů. FIM je pouţívaný v USA i dalších státech ke stanovení disability jedinců po nemoci nebo úrazu. Pro svoji přesnost je vhodný jako standard v programech vyšetření, pro screening průběhu terapie, nebo pro argumentaci terapeutických postupů. Předností FIM oproti jiným testům je, ţe současně hodnotí pohybovou dovednost s funkcemi kognitivními. Je praktický pro klinické vyuţití od přijetí pacienta přes kontrolní měření aţ po stanovení dlouhodobých rehabilitačních 38

cílů. Při výzkumu umoţňuje také matematické zpracování. Údaje, které získáme pomocí FIM, mají jasnou, pevnou terminologii. Proti indexu Bathelové je ucelenější a daleko citlivější. Sedmibodová škála hodnocení má v porovnání s jinými testy dále schopnost detekce i menších funkčních změn. FIM je součástí systému jednotného zpracování dat (Uniform Data System for Medical Rehabilitation UDSMR) rehabilitačních pracovišť. Shromáţděné informace nám potom slouţí ke společnému hodnocení efektivity pracovních programů. Například dostupná jsou data týkající se komplexní rehabilitační léčby 298 973 nemocných lidí, kteří absolvovali první léčebný pobyt. V USA jsou zpracovávány údaje z 1309 pracovišť, které jsou certifikované prostřednictvím Medicare (údaje z roku 1999, publikováno v roce 2002) (Vaňásková, E., 2005).

39

Tab. 7: Hodnopcení profilu FIM

(Lippertová-Grünerová, M., 2005).

40

6. Činnosti aktivity denního ţivota ADL (Activity of Daily Living): Vztahují se na základní fyzické funkce, které dotvářejí kaţdodenní ţivot člověka. ADL dělíme na dvě základní skupiny a to na poloţky personální a instrumentální. Tab. 8: ADL (Activity of Daily Living) poloţka personální:

poloţky instrumentální

osobní hygiena

vaření a příprava jídla

koupání

domácí práce

oblékání

praní

jídlo a sebenasycení

manipulace s penězi

uţití WC

přenášení nápoje

přesuny, mobilita

transport, pouţití dopravy jízda autem sociální interakce telefonování záliby

ADL: fyzická sloţka – relaxace, svalová síla, svalový tonus, citlivost, koordinace senzorika, vnímání – posloupnost, prostorová orientace, tělesné schéma psychosociální sloţka – chování, motivace, prostředí, nálada kognitivní sloţka – vědomí, osobnost, koncentrace, paměť, orientace, komunikace, schopnost řešit problém, schopnost sledovat instrukci, posloupnost, řazení Je nutné zjistit, v jakých denních činnostech potřebuje pacient pomoc, musíme vzít v úvahu veškeré přidruţené zdravotní problémy, další přítomné etiologické faktory a zjistit si, zda je nemocný dostatečně o všem informován a dále vzít v úvahu energetické rezervy a schopnosti daného pacienta, snaţit se docílit, aby se nemocný aktivně účastnil řešení svých problémů a aby se také naučil rozhodovat sám o sobě, spolupracovat se všemi, kteří se podílí na společné péči, kontaktovat fyzioterapeuta i ergoterapeuta a dohlíţet na dodrţování rehabilitačního programu, dále pak vyuţívat pomůcky a pomocná zařízení, které pacientovi usnadní péči o sebe sama, dohlíţet na správný příjem léků (Šnoplová A., Pekařová L., 2007). 41

Tab. 9: Činnosti aktivity denního ţivota ADL

(Pfeiffer, J., 1990)

42

7. Svalový test: Svalový test je analytická metoda, která nás informuje o síle jednotlivých svalů či svalových skupin. Současně vyšetřujeme také určité, přesněji definované, jednoduché motorické stereotypy. Svalový test dle Jandy (1996) má stupnici od 0 do 5. Jednotlivé stupně vyjadřují, jakou sílu má sval nebo svalová skupina. Svalový test dle Jandy není zcela objektivní, neboť kaţdý vyšetřující vnímá svalovou sílu jinak. Proto by měl pacienta vyšetřovat vţdy stejný vyšetřující a nejlépe v přibliţně stejnou dobu a za stejných podmínek. Dále je nutné dodrţovat přesné provedení testování svalů dle Jandy, pokud toto není moţno například pro pacientovu omezenou pohyblivost, kdy se do poţadované polohy nedostane je přípustná modifikace, ale toto musí být zaznamenáno. 5 je normální stah, s velmi dobrou funkcí. Sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor. 4 je téměř normální stah. Testovaný sval provede lehce pohyb v plném rozsahu a dokáţe překonat středně velký vnější odpor. 3 je slabý stah. Sval je schopen vykonat pohyb v plném rozsahu s překonáním zemské tíţe. 2 je velmi slabý stah. Sval je schopen plného rozsahu pohybu, ale pouze je-li vyloučen při pohybu účinek zemské tíţe. 1 je pouze záškub svalu. Svalová síla nestačí k pohybu testované části. 0 sval při pokusu o pohyb jiţ nejeví nejmenší známky stahu (Janda, 1996).

43

5

REHABILITACE U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY MOZKOMÍŠNÍ RS je velmi časté onemocnění, které bohuţel postihuje nejčastěji lidi

v produktivním věku. Toto onemocnění zasahuje do všech oblastí ţivota nemocných. Z hlediska přístupu k RS je nutné řešit potíţe pacienta komplexně a brát v úvahu specifika potíţí kaţdého pacienta s RS. V České republice je v současné době jedenáct RS Center, která velice dobře zajišťují včasnou, specializovanou diagnostiku a dále medikamentózní léčbu i spolupráci mezi lékaři (například urology, psychiatry, gynekology atd.). Díky pokrokům v medikamentózní léčbě, lze dnes dobře tlumit příznaky onemocnění. Jak popisuje Havrdová, E., Řasová, K., (2005) situaci v ČR, bohuţel stále chybí návaznost dalších potřebných

specialistů

v

rehabilitaci

(například

psychologů,

psychoterapeutů,

fyzioterapeutů, logopedů, ergoterapeutů, sociálních pracovníků atd.). Včasná, komplexní a specifická rehabilitace můţe významně zlepšit klinické projevy onemocnění RS, zlepšit kvalitu ţivota pacientů s RS (ale i jejich blízkých) a racionálně ekonomizovat náklady na léčbu a sociální podporu nemocných. V diagnostické fázi se nemocní potýkají s problémem přijetí vědomí nemoci, pomoc by měla být zaměřena na trpělivé informování, vysvětlování, psychologickou intervenci a včasné zahájení odpovídajících léčebných postupů. Rehabilitace je pro pacienty velmi nezbytná, domnívají se Basmajian, V., J. a Wolf, S., L. (1990). V rámci fyzioterapie můţeme být pacientovi velmi prospěšní. Správný a účinný rehabilitační program závisí na schopnostech a profesionalitě rehabilitačního pracovníka Důraz klademe na sloţku praktickou a výkonnou, dále pak funkční hodnocení motorických senzorických a kognitivních potíţí a jejich léčbu s cílem zvýšení funkčních schopností pacienta. Rehabilitace by měla být u nemocných s RS zahajována jiţ při stanovení diagnózy, mnohdy dříve, neţ dojde ke klinickým projevům onemocnění. V tomto období spočívá rehabilitace především ve vzdělávání a informovanosti nemocných o moţnostech udrţení zdraví, moţnostech udrţení psychické i fyzické kondice a moţnostech ovlivnění únavy. S postupujícím onemocněním má rehabilitace stále větší význam. Jiţ od počátku onemocnění je třeba motivovat nemocné k aktivnímu zapojení do řešení jejich zdravotní situace i sociálního začlenění. Roztroušená skleróza negativně ovlivňuje řadu funkcí a často znemoţňuje pokračovat v původním povolání či zasahuje do rodinného ţivota, proto je velice důleţitá spolupráce interdisciplinárního týmu, jehoţ součástí je sám 44

nemocný a jeho rodina. Klient můţe pracovat současně na různých cílech s různými členy rehabilitačního týmu. Rehabilitační proces mohou významně zkomplikovat některé příznaky roztroušené sklerózy, a to především únava, deprese a kognitivní poruchy. Únava, která je u pacientů s RS velmi častá znemoţňuje nejenom vykonávat běţné denní aktivity, ale také aktivní účast na rehabilitaci. Jednou z priorit rehabilitačního procesu je tedy ovlivnit únavu, a to úpravou denního reţimu, dietních návyků, doporučení kompenzačních pomůcek a energii šetřících strategií, medikamentózní léčbou, ovlivněním příznaků asociujících s únavou, aerobním tréninkem nebo doporučením vhodného spánkového reţimu. Dále jak je výše jiţ zmíněno trpí nemocní častěji depresí neţ běţná populace. Depresivní pacient není schopen aktivně spolupracovat na rehabilitačním procesu, proto je třeba depresivní poruchy před zahájením rehabilitace poznat a léčit. Kognitivní dysfunkce jako jsou poruchy paměti, pozornosti, plánování, organizace, orientace v prostoru, komunikace, v průběhu onemocnění popisuje přibliţně 50 % nemocných s RS. Roztroušenou sklerózu dále často provázejí bolesti hlavy, bolesti pohybového aparátu a dechové obtíţe. Jde o funkční poruchy, které ale mohou výrazně zhoršovat průběh a klinické příznaky roztroušené sklerózy. Příznaky roztroušené sklerózy například poruchy rovnováhy, zvýšené svalové napětí, slabost svalů, zhoršují pohybové návyky a vedou k předsunutému drţení těla, špatné spolupráci svalů těla a špatnému postavení kloubů. Tímto dochází k přetíţení části pohybového aparátu s odezvou do celého pohybového systému. Prevencí vzniku funkčních poruch jsou techniky zaměřené na správné drţení těla například protahování svalů, dechová gymnastika, stimulace koordinovaného zapojování svalů a tak dále. Centrální nervový systém se díky své plasticitě dokáţe přizpůsobovat podmínkám vnitřního i zevního prostředí. Díky tomu v něm můţe docházet k adaptačním změnám. Současný výzkum se věnuje moţnostem aktivního a cíleného vyuţití plasticity a adaptability centrálního nervového systému v rehabilitaci. Hledají se také souvislosti mezi rehabilitací způsobenými změnami chování a změnami mozkové aktivity, které nepřímo charakterizují adaptační procesy v mozku. Tyto procesy byly prokázány jak na zvířecím modelu, tak na pacientech po cévní mozkové příhodě. K adaptačním změnám dochází spontánně, ale je také moţné podpořit je i terapeuticky a to pomocí medikamentózní i rehabilitační léčby. Dále bylo prokázáno, ţe tato změny jsou dynamické a mění se s dobou od poškození mozku. V mnoha studiích jiţ byl prokázán velmi pozitivní efekt rehabilitace na RS. Ve studii Řasové a Havrdové (2005) byl pozorován markantní rozdíl mezi pacienty s RS, kteří 45

pravidelně několikrát týdně cvičili a mezi těmi, kteří rehabilitační program nepodstoupili. Dle Řasové a Havrdové (2005) byla velmi pozitivně ovlivněna únava, kardiopulmonální systém i pohybový aparát. Dále došlo ke zlepšení chůze, posturálních funkcí, jemné motoriky, kognitivních i psychických funkcí, ke zlepšení vykonávání běţných denních i sociálních aktivit, k celkovému zlepšení kvality ţivota. Často vyuţíváme neurofyziologických poznatků, především poznatků o senzomotorickém učení a adaptaci a kombinuje prvky motorického obratného učení jako je vědomé řízení pohybu, opakování pohybu za účelem zlepšení jeho kvality, rozpoznávání co, jak a kdy pouţít, optimalizace provedení pohybu, vyuţití zpětné vazby a přednastavení, hledání vhodné, jiţ existující pohybové sekvence, výběr vhodné kombinace svalů a parametrů pohybu, úprava existujících reflexů, optimalizace časování svalové aktivace, programování předjímajícího posturálního nastavení, adaptivního motorického učení (modifikace motorického výstupu na základě senzorických vstupů), podmíněně – asociativního motorického učení (vyuţití vztahu mezi podnětem a motorickým výstupem k podmiňování odpovědi) a neasociativního motorického učení (vyuţití habituace a senzitizacena opakované podněty). Řasová a Havrdová (2005) doporučují pohybové aktivity dynamického, vytrvalostního charakteru jako jsou jízda na rotopedu, veslařském trenaţéru, rychlejší chůze, plavání, jízda na kole či běh, při nichţ je hlavním zdrojem energie kyslík a je tak zajištěno dostatečné okysličení organizmu. Při tréninku je důleţité nepřekračovat danou intenzitu ani délku. Vhodná intenzita zátěţe je určena na základě spiroergometrického vyšetření na bicyklovém ergometru, kdy je nemocnému pozvolna zvyšována zátěţ do jeho subjektivního maxima. Z naměřených hodnot je pak vypočítána hodnota srdeční frekvence a svalového výkonu odpovídající 60 % maximální spotřeby kyslíku, a ta je kaţdému individuálně doporučována jako intenzita zátěţe. Zátěţ by se měla přerušit v případě zvýšení slabosti svalů, třesu, spasticity či bolesti. Také v období náhlého zhoršení zdravotního stavu a při akutní atace by mělo dojít k omezení pohybových aktivit pacienta a fyzioterapeutické postupy by se měly více zaměřit na sníţení rizika vzniku komplikací souvisejících s akutním stavem a na stimulaci ideální funkce centrálního nervového systému. K adaptačním mechanizmům dochází asi po šesti týdnech pravidelného tréninku (2–3krát týdně eventuálně ob den, 20–30 minut). Délku zátěţe je moţno dle stavu a reakce pacienta zvyšovat.

46

Bylo prokázáno, ţe aerobní aktivita má pozitivní vliv na kardiopulmonální zdatnost, únavnost, psychickou kondici, spánek a kvalitu ţivota nemocných s RS. K tomu, aby byla rehabilitace dostatečně efektivní, nestačí pouze správně zvolená technika cvičení, ale také psychický stav nemocného, který velmi často negativně ovlivní celý rehabilitační proces. Proto je nutný aktivní a kladný přístup ze strany mutidisciplinárního rehabilitačního týmu, který pacientovi pomůţe překonat jeho psychické problémy, jak popisují Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch. (1993). Psychický stav pacienta tedy ovlivňuje jeho chuť k rehabilitační intervenci a naopak pohybová aktivita vede k vyplavování endogenních opioidů, které pozitivně působí na psychiku pacienta, ale také na efektivitu cvičení. Autoři se zmiňují dále o moţnosti, vhodnosti vytvořit speciální kliniky, které by se zabývaly pouze pacienty s RS. Taková zařízení by také mohla slouţit nejen pro tyto pacienty, ale i pro jejich rodiny za účelem informovanosti, poskytovaly a usnadňovaly by kvalitní interdisciplinární přístup pacientům s RS. Důleţitá je pro pacienty nejen samotná léčba, ale také informace přístup k nemoci samotné. Dostatek času pro prodiskutování diagnózy, pohovořit s pacientem o případných léčebných postupech a metodách a pochopit pacientovy obavy či citové pohnutky. Pro pacienty, o které se nemá kdo starat, a nejsou jiţ dostatečně soběstační, by taková zařízení mohla poskytovat zdravotní sestry či ošetřovatelky, které by s pacientem bydlely a byly mu k dispozici celých 24 hodin nebo by k němu pouze přicházely několikrát za den, dle potřeby pacienta (Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T., 5.1

Ward, Ch., 1993).

Terapeutické strategie u RS Dle Cassidyho, J., W., Katze, D. a I. a Millse, V., M. (1997), je velmi mnoho

terapeutických strategií, které se dají vyuţít při terapii RS. Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch. (1993) se zmiňují o tom, ţe fyzioterapie má nesmírný efekt na kaţdého pacienta, pokud je RHB vedena pečlivě a správně. Snaţíme se řešit problémy, které pacienty s RS nejvíce obtěţují. Sem patří ovlivnění abnormního svalového tonu svalů, řešení problému inkontinence, problémy s velkou únavou pacientů, ataxie, poruchy nálad, zhoršené kognitivní funkce. Z největší problém povaţují Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch. (1993) problém spasticity. Pomoci pacientovi od jeho abnormního svalového tonu se musíme pokusit hlavně proto, aby nevznikaly svalové kontraktury či kloubní a kostní deformity. Naopak dle Dle 47

Cassidyho, J., W., Katze, D., I., Millse, V., M. (1997) musí být terapie komplexní, aby bylo dosaţeno maximálních výsledků. Dále tvrdí, ţe, terapie poškozených funkcí musí být řízena a přizpůsobena individuálním poţadavkům a potřebám pacienta. Například domácí úprava prostředí by měla být obnovena tak, aby prostor doma umoţňoval pacientovi, který má kolečkové křeslo nebo elektrický invalidní vozík bezproblémový pohyb po domě či bytě. Je to velmi důleţité pro pacienta, neboť pouze takto nemusí být závislý na rodinných příslušnících doma a cítí se více samostatně. V opačném případě se můţe stát, ţe pacient, který je závislý na pomoci s pohybem po domě či bytě, trpí výčitkami, cítí se méně cenný a propadá mnohdy těţkým depresím. Při tréninku chůze musíme vzít v úvahu, jak pacient nejčastěji tráví den jak vypadá prostředí doma, zda bydlí v rodinném domě nebo v bytě, a ve kterém patře, jeho pracovní prostředí v případě, ţe je stále práceschopný a je nutné trénovat s ním specifické úkoly na různých úrovních tíţe balančních ploch a v různých polohách, výdrţ, a cvičení šetření energie pacienta. Cassidy, Katz a Mills (1997) se také zmiňují o nutnosti maximálně šetřit energii pacienta a to například tak, ţe můţe střídat cévkování s přesunem na WC, a tak ušetřit alespoň část potřebné energie. Schopnost udrţet moč trénujeme s pacientem, jenţ má velmi omezenou mobilitu nebo který není schopen samostatného pohybu. Klinické

problémy

výše

popsané

zahrnují

dekondici

pacienta,

dekubity,

a muskuloskeletální disfunkce, u některých pacientů se můţe objevit také zhoršení v příjmu potravy. Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch.(1993) doporučují prvky, které by měly být zahrnuty do rehabilitační intervence v oblasti mobility pacienta s RS: Opakování jednotlivých cviků s dopomocí, aktivně posléze s větším odporem. Pasivní strečink, který slouţí k redukci spasticity zlepšení rozsahu pohybu a prevence kontraktur. Cvičení aktivit, které pomohou pacientovi v denním ţivotě, zlepšit obratnost a koordinaci. Trénink chůze, či trénink chůze s vyuţitím pomůcek které jsou pro daného pacienta nezbytné ( vycházková hůl, francouzské berle nebo ortézy). Hydroterapie, která slouţí ke zvýšení aktivity a rozsahu pohybu. Diagnostika roztroušené sklerózy mozkomíšní: Seidl a Obenberger (2004) uvádějí, ţe zatím neexistuje specifický test pro potvrzení či vyloučení RS. Diagnóza se stanovuje s určitou pravděpodobností na základě klinického 48

vyšetření, vyšetření evokovaných potenciálů, magnetické rezonance (MRI), likvoru a někdy také urodynamické vyšetření. Existují kritéria, dle kterých je diagnóza posouzena jako moţná, pravděpodobná či jistá. Nejnověji jsou to kriréria dle McDonalda. (Seidl Obenberger, 2004). Vyšetření fyzioterapeutem: Fyzioterapeut provádí základní neurologické vyšetření. Zaměřuje se na hodnocení volní hybnosti, spasticity, taxe a diadochokinézy. Vyšetřuje stoj a chůzi a schopnost sebeobsluhy u pacienta s RS (Hromádková, 1999). Pokročilost RS se určuje dle Kurtzkeho stupnice - disability scale, která hodnotí postiţení jednotlivých systémů a začleňuje je do základní škály invalidizace (Gúth, 1998). Pro fyzioterapeuta je nutné provedení základního neurologického vyšetření, do kterého řadíme: Anamnézu. Vyšetření hlavy a hlavových nervů. Vyšetření krku (pohyblivost, drţení hlavy, meningeální jevy). Vyšetření horních končetin (konfigurace, svalový tonus, pohyblivost, napínací reflexy, pyramidové jevy spastické a paretické, čití). Vyšetření trupu (konfigurace páteře, břišní reflexy). Vyšetření dolních končetin (viz vyšetření HK). Vyšetření stoje a chůze, rovnováhy. Další pomocné vyšetřovací metody: Roztroušená skleróza mozkomíšní je choroba, která má své léze rozeseté v čase a prostoru. To znamená, ţe ke klinicky jisté diagnóze potřebujeme alespoň dvě ataky (s časovým odstupem nejméně jednoho měsíce) vysvětlitelné nejméně ze dvou plak v CNS (Havrdová, 2002). Nukleární magnetická rezonance Vyšetření likvoru Evokované potenciály Oftalmologické vyšetření CT-počítačová tomografie

49

5.1.1 Rehabilitace pacientů s RS se spasticitou Spasticita je charakterizována zvýšením tonického napínacího reflexu v závislosti na rychlosti pasivního protaţení (Vrba, I.

Štětkářová, I., 2006). Jak popisují Trojan,

Druga, Pfeiffer a Votava (2001) obrna čili paréza (pokud je částečná) nebo plegie (pokud je úplná). Existují dva typy spasticity, a to cerebrální a spinální. U spinálního typu je dominantní příznakem porušená kortikospinální dráha a dorsální retikulospinální dráha. Chybí inhibiční vliv kmenových retikulárních struktur na tonický napínací reflex. Právě tento typ spasticity se objevuje u RS (Vrba, I.,

Štětkářová, I., 2006).

Spasticita můţe být způsobena poškozením periferních nervových vláken, v tomto případě je periferní nebo způsobená postiţením mozku či míchy, tu pak označujeme jako centrální. Pokud vezmeme v úvahu RS jedná se o centrální neboli spastickou parézu. Spasticita je pouze jedním z příznaků centrální parézy, proto se neobjevuje u všech pacientů trpících centrální parézou. Dle Vrby, I., a Štěknářové, I., (2006), klinickým projevem syndromu horního centrálního motoneuronu je svalový hypertonus, zvýšené šlachové reflexy, pozitivní spastické pyramidové jevy, klonus, flexorové a extenzorvé spasmy. K negativním příznakům patří různý stupeň parézy, ztráta pohyblivosti a únavnost. Spasticita vyvolává u pacientů často rozsáhlé kontraktury, které potom vedou k narušení biomechaniky kloubů, patologické aferentaci, nebo kompresi cévního řečiště svalu, popisuje Vacek, J. (2000). Při pasivním protaţení svalu je přítomná charakteristická spastická odpověď, která závisí na rychlosti a délce protaţení. Kdyţ dojde k prudšímu protaţení, bude spastická odpověď výraznější. Dle Vrby, I., a Štěknářové, I., (2006), při výrazném svalovém hypertonu je aktivní pasivní i aktivní pohyb v kloubu omezený. Změní se téţ viskoelasticita svalů i šlach a je nahrazována kolagenním vazivem, vznikají tak fixované svalové kontraktury Jak popisují Trojan, Druga, Pfeiffer a Votava (2001) je tedy spasticita různého typu, dynamická, jako reakce na rychlé protaţení nebo trvalá, jeţ klade odpor jakémukoliv protaţení svalu. Spasticitu můţeme ovlivnit látkami, jako jsou baklofen, diazepam či dantrolen. Baklofen je to agonista GABA-B receptorů. Předpokládá se, ţe efekt baklofenu při spasticitě spočívá ve vyvolání presynaptické inhibice. Baklofen je velmi dobře tolerovaný pacienty a má méně vedlejších účinků neţ benzodiazepiny. Studie ukázaly, ţe baklofen podávaný intratekálně, pomocí programovatelné pumpy je bezpečnou a efektivní metodou při léčbě těţké spasticity jak tvrdí Benetin, J. a Kuchar, M., (1997). Naopak Druga, Pfeiffer a Trojan, (1990) se domnívají, ţe je sice velmi výhodné pacienta léčit těmito léky, zejména pak baclofenem, ale problém je v tom, ţe léky působí celkově

50

tlumivě a to i při léčebném tělocviku, kdy potřebujeme, aby byl pacient bdělý a dobře spolupracoval, tehdy je tento efekt neţádoucí. Diazepam patří do skupiny benzodiazepinů. Tyto léky vyvolávají efekt gamaaminomáselné kyseliny na GABA-A receptorech. Účinkem benzodiazepinů je aktivace presynaptické a possynaptické inhibice v míše. Dle Benetina, J. a Kuchara, M., (1997) je diazepam nejúčinnějším benzodiazepinem v léčbě spasticity. Nevýhodou je jeho sedativní účinek a rychlý vznik tolerance a návyku. Dále můţeme pouţít také tizanidin, jenţ je selektivní agonista alfa-2 receptorů. Mechanismus účinku tohoto léku při spasticitě není dosud znám, nebo clonidin, který je agonista alfa-2 receptorů s centrálním účinkem a uţívá se jako adjuvantní léčba u pacientů po traumatu míchy. Dalším lékem, který můţeme pouţít v léčbě spasticity je botulotoxin A, jenţ je nejsilnějším neurotioxinem ze skupiny sedmi serotypů označovaných A-G toxinů. Botulinum toxiny inhibují uvolnění acetylcholinu z nervového zakončení a vyvolávají chemickou denervaci svalu, do kterého byly injekčně aplikovány. Dle Trojana, Drugy, Pfeiffera a Votavy (2001) působí tyto látky, především baklofen, spíše na spasticitu míšní, neţ mozkovou. Není nutné všechny pacienty léčit těmito farmaky, jak popisuje Trojan, Druga, Pfeiffer a Votava (2001). „Spasticita se u centrálních paréz objevuje pouze v některých svalech, zatímco v antagonistech spastickách svalů se projevy zvýšeného svalového napětí nevyskytují.“ (Trojan, Druga, Pfeiffer,

Votava 2001, 111). Tyto svaly bývají potom chabé, utlumené a

je velmi obtíţně je volní cestou aktivovat. Mezi svaly spastickými a utlumenými pak nastává nerovnováha. Dále se vyskytuje přídatná porucha citlivosti, která je způsobena poruchou vláken vzestupných. Rozsah centrální obrny záleţí na lokalizaci a rozsahu postiţení CNS. Pacienta musíme neurologicky vyšetřit, jsou patrné poruchy volní inervace a změny reflexů. Pouze při lehkých parézách vyšetřujeme pyramidové jevy paretické např. ( Mingazzini, Barré…). Také můţeme pacienta vyzvat, aby provedl jemný diferencovaný pohyb např. (ťukání dvěma prsty do stolu), toto signalizuje poruchu pyramidové dráhy. Z reflexních změn je důsledkem poruchy pyramidových vláken příznak Babinského, dále vyšetříme Oppenheimovu, Chaddockovu., Gordonovu a Schäfferovu zkoušku to jsou spastiské jevy extenční, dále pak vyšetříme spastické jevy flekční, mezi které řadíme zkoušku dle Rossolima, Ţukovského-Kornilova a Mendel-Bechtěreva. Tyto zkoušky jsou vyšetření pro dolní končetiny. Na horních končetinách vyšetřujeme také spastické jevy a to zkouškami dle Justera, Trömnera, Hoffmana a Marinesca-Radovicciho. Podstatou těchto 51

příznaků jsou myotatické reflexy ve svalu, které nejsou za normálních okolností vybavitelné (Trojan, Druga, Pfeiffer

Votava, 2001). Velmi nápadným reflexním

projevem je klonus a to nejčastěji chodidla, méně pak pately nebo prstů ruky. Při prudkém protaţení svalu-například m. triceps surae tlakem špičky směrem ke kolenu, dochází k prudkému stahu tohoto svalu, jenţ se několikrát opakuje. Jde o zvýšený myotatický reflex, který je vybavovaný opakovaně trvalým tahem. Aby došlo k tomuto opakovanému vybavení, musí po reflexní odpovědi nastat úplné uvolnění svalu. Ke stanovení stupně spasticity uţíváme stupnice dle Ashwortha nebo jeho modifikovaná stupnice, dále pak hodnocení spasticity adduktorů (tab. 1, tab. 2, tab. 3). Jak bylo výše popsáno Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch.(1993), povaţují problém spasticity za prvořadý v léčbě RS. Léčba spasticity zlepší jednotlivé klinické projevy provázející RS. Komplexní terapie spasticity: Kaţdá terapie spasticity by měla začít pátráním po tom, co ji vyvolává či zhoršuje. Jedná se zejména o podněty, jakou jsou, zarostlé nehty, kuří oka, přes koţní defekty, zejména dekubity, varixy, nebo nerozpoznané zlomeniny. Dalším významným iritačním zdrojem se často stává močový měchýř a infekce močových cest. Dále bychom měli pátrat po nevhodné obuvi, těsných protézách, bandáţích obvazech, dlahách či náplastech. Další podněty, které mohou vyvolat nebo provokovat spasticitu je nevhodná pozice v invalidním vozíku, také nevhodný vozík. Důleţitou roli hraje polohování pacienta trpícího spasticitou. Nejběţnější je polohování na zádech a na boku. Vhodné je také cvičení na balónech, nebo hippoterapie. Komplexní terapie spasticity by měla obsahovat prvky hydrokinezioterapie, kinezioterapii, relaxační a imaginační techniky. Dále pak diagnostiku a to EMG-elektromyografii, EEGelektroecefalografii,

metody

instrumentální

fyzioterapie,

ortetika,

farmakoterapie,

ortopedické zákroky, neurochirurgické zákroky. Mayer, M. a Konečný, P. (2001) povaţují kinezioterapii za nejdůleţitější, základní a nepominutelnou sloţku v rámci komplexní léčby spasticity u centrálních poruch hybnosti. Další uvedené metody povaţují pouze za doplňkové, byť velmi účinné. V rámci komplexní terapie nesmíme dále zapomínat na nutnost neustálé zpětné vazby mezi fyzioterapeutem a pacientem a průběţné pozorování a vyhodnocování reaktivity nemocného popisují Mayer, M. a Konečný, P. (2001). Na procesu komplexní rehabilitace se podílí celý rehabilitační tým, ne jen jeden fyzioterapeut, který má daného pacienta na starost, tvrdí naopak Vacek, J. (2000). V čele takového týmu 52

stojí neurolog, dále pak rehabilitační lékař, urolog, sexuolog a psycholog. Dalším nezastupitelným členem týmu je fyzioterapeut, který můţe vhodnými postupy přispět k velmi výraznému sníţení projevů spasticity, zvýšení svalové síly a sníţení stupně svalové dysbalance, zlepšit stereotyp chůze a další. Do týmu řadíme také ergoterapeuta, jenţ pomůţe pacientovi k dosaţení maximální moţné funkční nezávislosti. Ke zlepšení stavu pacienta mohou přispět i logopedové, sociální pracovníci, zdravotnický personál, protetik a nakonec rodina. Vacek, J. (2000) povaţuje za nutné, aby se pacient sám stal rovnoprávným a plně informovaným partnerem týmu, s kritickým náhledem na chorobu i na moţné výsledky léčby. Pro pacienta s RS není rehabilitace časově ohraničená. Dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) Léčba často zahrnuje kombinace následující postupů: farmakologická léčba fyzioterapie a hydroterapie řádná péče o lůţko či kolečkové křeslo pokud jej pacient pouţívá provedení periferní blokády nervu. v těţších případech se můţeme uchýlit k intrathekálnímu uţití baclofenu a ortopedickým či neurochirurgickým výkonům. 1. Potíţe v oblasti dolních končetin Velké potíţe mají pacienti s chůzí. Je to pravděpodobně nejčastější symptom, který se objevuje. Řešení pohybových problémů u pacientů s RS představuje dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) asi největší výzvu v léčbě RS. V roce 2006 byla provedena studie, ve které se autoři Ringel, I., Zettl, U., K., zaměřili na chůzi pacientů s RS. EDSS pacientů se pohybovala mezi 1-7,5. Měřila se délka chůze u těchto pacientů a správný stereotyp chůze. Průměrný věk pacientů byl 42,4 let. Z tohoto vzorku byla chůze správná u 21% pacientů. Špatný stereotyp chůze byl pozorován u 63% pacientů. Velké rozdíly byly vidět mezi pacienty s EDSS skóre mezi 4,0 a 6,0 na vzdálenosti mezi 100-500 metry. U pacientů s EDSS kolem 5,5-6,0 byla vidět jiţ patrná zvětšující se disabilita při chůzi. V této studii nebylo moţno stanovit jednoznačné závěry, protoţe do studie jiţ nebyl zahrnut výzkum týkající se toho, jak zareaguje pacientova chůze na budoucí léčbu, kterou podstoupí. Problémy s chůzí jsou často zaviněny pyramidovou poruchou kombinovanou se spasticitou, jeţ způsobuje asi největší potíţe pacienta. 53

Také s vedlejšími symptomy jako je únava, bolest, ataxie a ztráta citlivosti, zvláště pak problémy s propriocepcí velmi ztrpčují pohybové schopnosti pacienta s RS. Spasticita způsobuje svalové kontraktury, které potom znemoţňují kvalitní chůzi pacienta. Naopak podle Mayera, M. a Konečného, P. (2001) je v některých případech zcela nevýhodné odstraňovat spasticitu, která umoţňuje částečně subtituovat nebo podpořit zejména opěrnou funkci paretické dolní končetiny, samozřejmě za cenu narušení a omezení sloţité svalové souhry při chůzi. Dále je třeba si uvědomit, ţe tyto stavy jsou doprovázeny svalovými hypotoniemi, a to hlavně antagonistů hypertonicky spastických svalů. A dále je třeba brát v úvahu fakt, ţe spastické svaly jsou oslabeny, jak popisuje Mayer, M. a Konečný, P., (2001). Dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T.

Warda, Ch.(1993)

není úplné vyléčení či velké zlepšení svalových kontraktur pacienta vţdy moţné. Velmi důleţité je, aby byla pacientovi poskytnuta moţnost pravidelné rehabilitační péče, která je v těchto případech naprosto nezbytná. Strukturu rehabilitačního programu plánuje, sleduje a vede fyzioterapeut. 2. Potíţe v oblasti horních končetin Oslabení horní končeny souvisí stejně jako u dolní končetiny s problémy v oblasti pyramidové dráhy. Potíţe s horními končetinami jsou nejvíce ve smyslu spasticity, ataxie, a citlivosti. Mnoho postupů uţívaných při léčbě dolní končetiny můţeme také aplikovat při léčbě horních končetin. Prioritou rehabilitační péče o pacienta s těmito potíţemi se opět stává ovlivnění spasticity a prevence kontraktur. Léčba spasticity na horní končetině je mnohem sloţitější neţ na dolní končetině. Ortopedické zákroky velmi bývají podle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) často nezbytné. 5.1.2 Rehabilitace a inkontinence močového měchýře Pro efektivní léčbu inkontinence močového měchýře je dle Cassidyho, J., W., Katze, D. I. a Millse, V., M. (1997) nutné, přesné stanovení diagnózy. Účinná léčba inkontinence močového měchýře chrání horní močové ústrojí nejen před infekcemi, ale také poskytuje pacientovi větší jistotu a mobilitu a zajišťuje kvalitnější společenský ţivot. Před začátkem terapie stanovíme míru obtíţí daného pacienta a stanovíme si cíle, kterých bychom v terapii chtěli dosáhnout. Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T. a Ward, Ch.(1993) tyto problémy popisují jako velmi běţné u pacientů s RS. Potíţe s močovým měchýřem se dle Barnese, M., 54

Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) vyskytují v raných stádiích RS. Při první atace se problém s močovým měchýřem vyskytne pouze u 5% z nich. Campagnolo, D., Cutter, G., Marrie, A., R., Tyry, T. a Vollmer, T. (2007), provedli studii, kdy zkoumali jaká je četnost výskytu úproblémů s močovým měchýřem a také s defekací. Do studie byl zahrnut velký vzrek pacientů (neuvedli přesný počet). Okolo 80% těchto pacientů trpělo problémy s močovým měchýřem a problémy s defekací. U 3 % pacientů se během studie vyskytly akutní komplikace a tito pacienti museli být hospitalizováni. Autoři uvádějí, ţe v letech 1990-2001 došlo k úmrtí 8,4% pacientů na infekce močových cest, jako komplikace RS. Dále bylo ze vzorku pacientů zjištěno, ţe více neţ 10% z nich nemělo posledních 6 měsíců urologické vyšetření, coţ autoři povaţují za alarmující. Symptomy, které se vyskytují u hypoaktivity močového měchýře jako jsou inkontinence, nemoţnost se vymočit- doporučujeme vyuţít tlaku do břicha. Tyto metody uţíváme aby nedocházelo k retenci moč,i a aby došlo ke snadnějšímu vyprázdnění močového měchýře. při jeho vyprazdňování. Jiţ od počátku rehabilitačního procesu je hodné zařadit do LTV i cviky na posílení pánevního dna, popisuje Vacek, J. (2000). 5.1.3 Rehabilitace a střevní potíţe Dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) jsou tyto potíţe mnohem méně častější, neţ problémy s močovým měchýřem. Příčina těchto problémů není vţdy zcela jasná, ale roli zde hrají faktory, jako jsou: anestezie na náplň konečníku pacienta, sníţení celkového pohybu, oslabení břišních svalů, spasticita svalů pánevního dna a vedlejší účinky řady léků. Cílem terapie je udrţení pravidelné defekace s minimem projímadel a klystýrů (Vacek, J., 2000). Dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) pacientovi doporučujeme tlak na břicho či masáţ břicha ve směru hodinových ručiček. Doporučujeme dále více tekutin a zvýšený příjem vlákniny. Pokud toto nepomáhá, doporučujeme laxativa, kterým naopak není příliš nakloněn Vacek, J. (2000). Inkontinence stolice je dalším problémem u pacientů s RS. Dle Barnese, M., Greewooda, R., Mcmillana, T. a Warda, Ch.(1993) není ale tento problém příliš častý a tudíţ se mu nemusí věnovat tak velká pozornost. Pokud se tento problém vyskytne, pokoušíme se jej vyřešit medikamentózně a cviky pro posílení pánevního dna.

55

5.1.4 Rehabilitace a sexuální dysfunkce Sexuální dysfunkce se u ţen se vyskytuje méně neţ u muţů. Dále se u ţen se objevuje únava, sníţené smyslové vnímání, ztráta libida, ztrácí se orgasmus. U muţů je to sníţená erektilita a sníţené libido. Problematická je zde únava spasticita zejména adduktorů a problémy s močovým měchýřem. Zde můţe pomoci fyzioterapie či technika blokády periferních nervů. 5.1.5 Rehabilitace a problémy mozečkové, poruchy koordinace Mozečkové problémy často souvisí s problémy v oblasti horní končetiny a její funkce. Jako jsou ataxie a tremor. Při intenčním tremoru horních končetni se osvědčil nácvik sebeobsluhy s manţetovým závaţím na zápěstích. Trupová ataxie zasahuje do stability ve stoji a v chůzi, tvrdí Vacek, J. (2000). Tento problém se vyskytuje velmi často u RS a bohuţel je těţké tento problém léčit. Můţeme uţít různé techniky terapie, ale dochází k velmi malému zlepšení pacienta. Základní je zde koncept dle Frenkela, popisuje Vacek, J. (2000). 5.1.6 Rehabilitace a problémy s únavou Dle Vacka, J. (2000) se únavy vyskytuje u 76-92% pacientů s RS. Pacienti popisují únavu jako vyčerpanost, ospalost, nutkavou potřebu odpočinku, nedostatek energie a sil. Únavu nevyvolávají jen problémy neurologické, ale také deprese, nebo poruchy spánku, dále pak horko či vzrůstající teplota. Terapie únavy vyţaduje multidisciplinární přístup. V první řadě pečlivost a zájem terapeuta a rodiny, popisuje Vacek, J. (2000). Vacek, J. (2000) povaţuje za nejúčinnější pro pacienta úpravu práce a pracovních podmínek jak doma, tak v zaměstnání. „Jde o maximální vyuţití chladnějších časnějších hodin, kdy je únava nejmenší a nejméně interferuje s aktivitou pacienta.“ (Vacek, J., 2000, 113). Dále bychom měli s pacientem probrat jeho denní reţim a doporučit mu pravidelné chvíle na odpočinek a to zejména odpoledne a večer. Dle Cassidyho, J., W., Katze, D., I., a Millse, V., M. (1997) a dle Vacka, J. (2000) je důleţité u pacientů co nejvíce šetřit energii. Pokud je chůze či chůze o berlích pro pacienta velmi vyčerpávající, měl by alespoň na část dne nebo k větším přesunům pouţívat invalidní vozík. Ke zlepšení únavy přispívá pravidelná, ale přiměřená pohybová aktivita, individuálně zvolená pro kaţdého pacienta. Studie ukázaly, ţe 15 týdenní aerobní trénink u pacientů s RS sníţil jejich únavu a zlepšil kvalitu ţivota.

56

5.2

Vyuţití fyzikální terapie v léčbě spasticity u RS a) Kryoterapie: Je lokální podchlazení spastických končetin, při které se sniţuje

svalový tonus a reflexní aktivita. Efekt je pouze přechodný zpravidla trvá 15-20 minut. Za sníţené reflexní aktivity v podchlazených končetinách zodpovídá sníţená senzitivity svalových vřetének (Benetin, J..

Kuchar, M., 1997). Stejně tuto situaci popisuje i Mayer,

M. a Konečný, P.,(2001). Mayer, M. a Konečný, P. (2001) dále udávají, ţe se tato metoda uţívá zejména jako příprava pro kinezioterapii s přechodným omezením rušivého vlivu spasticity. Také můţe dojít ke zlepšení svalové síly utlumených svalů působením na spatického antagonistu. Bezprostředně po aplikaci chladu se můţe spasticita zvýšit, ale pouze na přechodnou dobu 15 sekund aţ 1 minuty. V České republice se uplatňují různá provedení lokálních chladových obkladů, kryogelů, kryosáčků. Na pracovištích, kde je rozsáhlejší kryoprovoz se pouţívají aplikátory vyuţívajících zkapalněných plynů. Pracuje se s ethylchloridem či obdobnými rychle se odpařujícími substancemi dodávají Mayer, M. a Konečný, P. (2001). b) Termoterapie: Lokální termoterapie příznivě působí na uvolnění svalového hypertonu u spasticity, ale podle Mayera, M. a Konečného, P., (2001) není mechanismus této metody ještě zcela jasný. Nejspíše hraje roli ovlivnění viskoelastické sloţky svalové spasticity. c) Elektrická stimulace: Transkutánní elektrická stimulace nervu (transcutaneous electrical nerve stimulation-TENS) se pouţívá pro její analgetický efekt. Přesný mechanismus účinku není znám, ale předpokládá se, ţe můţe dojít k uvolnění endorfinů v centrálním nervovém systému (Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T.,

Ward, Ch.,

1993). Podle Mayera, M. a Konečného, P., (2001) je třeba dát pozor, aby uţité TENS nedosáhly intenzity a kvality vedoucí k myostimulaci spastických svalů nebo senzorické facilitaci spasticity. Warke, K. et al. (2006), chtěli zjistit účinnost TENS proudů při léčbě chronické bolesti dolní části zad u osob s roztroušenou sklerózou. Do studie bylo zapojeno 90 pacientů s RS a bolestí dolní části zad. Tito pacienti byli rozděleni do 3 skupin, dle frekvence a stimulace, (1. skupina – 4Hz, 2. skupina – 110Hz, 3. skupina – placebo). TENS byl aplikován dvakrát denně (45 min.) po dobu 6 týdnů. Intenzita bolesti byla určena pomocí vizuální analogové škály a dotazníku bolesti McGillovy univerzity. Ve výsledku bylo zjištěno, ţe intenzita bolesti se sníţila u všech skupin, nejvíce však u 2. skupiny. V následujících 32 týdnech začala velmi pozitivní výsledky vykazovat i skupina 57

č.1. Dále zmírnění spasticity bylo výraznější u 2. skupiny. Podle výsledků Indexu Barthelové nastalo zlepšení soběstačnosti u 1. skupiny. U všech skupin došlo ke zlepšení v oblasti fyzického a psychického zdraví, více však u 1. a 2. skupiny. I přesto, ţe výsledky nejsou statisticky významné, neznamená to, ţe by nemohl být TENS pouţit při léčbě bolesti dolní části zad u pacientů s roztroušenou sklerózou. Dalším typem elektrické stimulace při léčbě spasticity je funkční elektrická stimulace (functional electrical stimulation-FES). Cílem této metody je vyuţít elektrickou stimulaci na více či méně němých částech nervového systému k dosaţení pozitivních výsledků v léčbě (Benetin, J.

Kuchar, M., 1997). Do této skupiny je moţno také zařadit

i ovlivnění spasticity pomocí elektrostimulace rektální sondou. Neurofyziologickým podkladem je nejspíše modulace interneuronálních polysynaptických spojů. d) Magnetoterapie: Pulzní magnetické pole má vliv na spasticitu i únavnost u centrálních poruch hybnosti, a to hlavně u roztroušené sklerózy mozkomíšní. Patofyziologicky je moţné uvaţovat o obnově kondukce demyelinizovaných nervových vláken a o arestituci interneuronálních polysynaptických

zapojení v míše. U RS je

aplikace pulzních magnetických polí kontroverzní záleţitostí. Bylo popsáno antagonistické působení magnetoterapie na účinek vysokých dávek kortikosteroidů se zhoršením stavu RS. Mayer, M. a Konečný, P. (2001), proto doporučují zdrţenlivost při pouţití metody, pokud se bude jednat o pacienty s vysokými dávkami kortikosteroidů nebo o pacienty v atace. Naopak za velmi dobrou povaţují tuto metodu pro pacienty s nízkými dávkami kortikosteroidů nebo lépe zcela bez kortikoterapie. e) Ultrazvuk: Aplikace ultrazvuku se uţívá na oblast výstupů kořenů paravertebrálních svalů v segmentech odpovídajících spastických svalů nebo šlach paretických svalů. Efekt bývá velmi individuální, jak popisují Mayer, M. a Konečný, P., (2001). f) Vyuţití ortéz a dlah: Tato problematika navazuje na oblast fyzikální terapie, ale přímo do ní nepatří. Ortézy a dlahy mají význam v prevenci deformit, kontraktur a ankylóz a někdy jako velmi efektivní pomůcka pro zlepšení pohybového stereotypu zejména pak chůze. Nevýhodou je, ţe tlakem ortézy můţe být vyvoláván klonus a spasticita. Jak tvrdí Mayer, M. a Konečný, P., (2001) tomuto lze úspěšně předcházet dobře padnoucí

58

individuálně na míru zhotovenou ortézou nebo dlahou. Na míru zhotovená dlaha je pacientů hrazena částečně pojišťovnou. g) Impulsoterapie: „Uţívá se většinou různých schémat elektrostimulace agonistů a antagonistů, většínou s fázovým posuvem s cílem upravit narušenou reciproční souhru postiţených svalových skupin.“ (Mayer, M.

Konečný, P., 2001, 42). Efekt takové terapie

vydrţí aţ po několik dní u nemocných s RS, zmiňuje se Mayer, M. a Konečný, P. (2001). 5.3

Rehabilitace v akutním stádiu a v subautním stádiu roztroušené sklerózy

mozkomíšní 1. Rehabilitace v akutním stádiu RS: V tomto stádiu je dle Knapa, V. (2001) vhodné pacienta uloţit na lůţko tak, aby usnadňoval reparační pochody. Trup a končetiny polohujeme stejně jako při spastických obrnách, paraplegiích apd. Polohu pacienta je nutno měnit, aby nedošlo ke vzniku dekubitů. Vyvarujemem se nadměrnému fyzickému zatíţení pacienta a provádíme tedy pouze dechová cvičení, pomalé pasivní pohyby, kterými udrţujeme rozsah v koubech. Aţ se stav pacienta alespoň mírně zlepší, začneme cvičit celé tělo, ale pouze krátkou dobu a raději několikrát denně, dodává Knap, V. (2001). Po odeznění akutního stádia choroby, doporučujeme pacientům nejméně půl roku šetřící reţim, během kterého je nutno vyvarovat se tělesného a duševního přetězování a dále pak ochrana před moţnou infekcí. 2. Rehabilitace v subakutním stádiu RS: V remisi, coţ je doba mezi atakami choroby, postupijeme při cvičení individuáloně dle stavu pacienta. Doporučujeme krátke cvičení i večer před spaním. Dbáme na to, aby cviky nebyly přehnané, a dále na to, aby fyzikální léčba, která by byla zvolená špatně, nevyvolaly novou ataku choroby. Ke zmírnění spasticity a také pro posílení paretických svalů a pro vyvolání volní hybnosti plegických svalů vyuţijeme různé facilitační postupy. Nerušíme spasticitu v oblasti kolenního kloubu, která slouţí pro stabilitu při chůzi. Spasticitu v subakutním stádiu lze ovlivnit celkovou koupelí 32-36 stupňů Celsia, která by trvala 8-15 minut 2-3 krát týdně. Vyuţijeme cvičení v bazéně a při uspokojivém stavu pacienta pouţijeme také jemné masáţe pod vodou 1-2 krát týdně. Pacientům můţeme také dát obklady s ledem, které sniţují spasticitu, ulehčují volní pohyb, zlepšují koordinaci ve stoji a při chůzi. Před cvičením můţeme ponořit končetiny do studené vody. Vyuţíváme také galvanizaci ve formě čtyřkomorové koupele na 15-20 minut. Vhodné jsou také 59

nízkofrekvenční pulzní proudy. Můţeme uţít také intenzivní elektrické dráţdění antagonistů spastických svalů. Další důleţitou úlohou léčebné tělesné výchovy je úprava porušené svalové koordinace a atakxie, popisuje Knap, V. (2001). 5.3.1 Léčební tělesná výchova (LTV) pro pacienty s RS Při vstupním vyšetření se u pacienta s RS musí stanovit dle Mezinárodní federace společnosti pro roztroušenou sklerózu míra postiţení pacienta. Uţívá se stupnice dle Kurtzkeho, nebo index Barhelové, viz výše. Výběr LTV technik: Záleţí na stavu pacienta, znalostí lékaře a na schopnostech terapeuta. Analytické postupy jsou vhodné pro cvičení jednotlivých svalů, tam kde potřebujeme eliminovat aktivitu synergistů. Nejsou energeticky náročné a jsou ideální ke korekci svalové dysbalance. Řadíme zde cvičení dle svalového testu a prvky Kenny terapie. Komplexní postupy jsou náročnější pro kardiovaskulární aparát a ideální pro aktivaci oslabených svalů a jejich funkčním zapojením do zafixovaných pohybových schémat. Mezi další řadíme PNF-proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Bobath koncept a Vojtova reflexní lokomoce. Dříve byli lékaři k léčebné tělesné výchově u pacientů s RS velmi skeptičtí, neboť se domnívali, ţe pacienta taková aktivita velmi vyčerpává a zvyšuje jejich tělesnou teplotu, coţ není ţádoucí. Basmajian, V., J. Wolf, S., L. (1990) mají stejný názor na aerobní cvičení u pacientů s RS. Také nedoporučují aerobní cvičení a drţí se zásady, ţe toto není pro pacienty s RS zcela vhodné, neboť se jim při cvičení zvýší tělesná teplota a to můţe být pro řadu těchto pacientů velmi nepříjemné. Takové tvrzení povaţuje řada jiných autorů za přeţitek v léčbě RS. Aerobní cvičení sice zvyšuje teplotu pacientova těla, ale je nutno dodat, ţe působí velmi pozitivně na metabolismus pacienta, jeho kardiorespirační systém. Při aerobním cvičení dochází k vyplavení endorfínů, které velmi příznivě působí na psychiku pacienta. Přiměřená tělesná aktivita těmto pacientům velmi prospívá, tvrdí naopak Šavrdová,

E., Řasová, K. (2008).

1. LTV pro pacienty s minimálním stupněm postiţením Do této skupiny řadíme pacienty s Kurtzkeho skóre 0-2. U pacientů s minimálním postiţením dochází k rozvoji neurologických příznaků, které zasahují do normálního způsobu ţivota nemocného. Klinické projevy například ochrnutí, ataxie, spasticita, urologické obtíţe, závisejí na velikosti a lokalizaci loţisek patologického procesu 60

v centrálním nervovém systému (demyelinizace, ztráta nervových vláken), na typu (relapsremitentní, primárně progresivní, sekundárně progresivní) a průběhu onemocnění (s pomalou progresí nebo maligní). V této fázi by měla pomoc spočívat kromě imunomodulační terapie také v cílené léčbě jednotlivých příznaků (Havrdová, E., Řasová, K., 2008). U pacientů s RS není moţné uţít jakéhokoliv univerzálního schématu či indikovat rehabilitaci pouze na základě diagnózy. Klinické projevy této nemoci jsou pestré a mohou zahrnovat postiţení hned několika systémů. Brát v potaz bychom měli motorický deficit, poruchy čití, senzorické poruchy, cerebelární komponentu a další. Jako fyzioterapeuté nejsme schopni ovlivnit tvorbu plaků a následné změny systémů, ale můţeme výrazně ovlivnit a minimalizovat dekondici pacienta a udrţet optimální úroveň fyzických sil. Toho, jak jiţ bylo zmíněno, dosáhneme pravidelným individuálně zvoleným pohybovým programem. Obecné schéma zahrnuje: zahřívací fázi, aerobní fázi, fázi ochlazení a anaerobní cvičení. a) Zahřívací fáze: Tato fáze je nutná k přípravě pacienta na následující zátěţ a aerobní trénink. Nejdříve lehce protahujeme svaly, které budou později vystaveny zátěţi. Tento strečink musí respektovat přirozený rozsah pohybu, měl by být prováděn pomalu a bez násilí. K protaţení svalů je moţno uţít metodu postfacilitační inhibice (PFI) nebo postizometrické relaxace (PIR), popřípadně antigravitační relaxace (AGR). Samostatně můţe rehabilitant vyuţívat zejména AGR a strečink, především statický, který je představuje výdrţ v určité poloze. U dynamické formy strečinku a jiných dynamických aktivit můţe dojít k velkému zvýšení teploty, coţ není ţádoucí. Násilné prvky mohou poškodit kloubní struktury. (Rock, 1999). U minimálních postiţení je moţno uţívat postupy běţné u zdravé populace. Zahřívací fáze by měla trvat asi 5-15 minut. b) Aerobní fáze: Pravidelní aerobní zátěţ pacienta vede po určité době k řadě metabolických změn jako je zlepšení glukózového metabolismu, sníţení hladin adrenalinu, cholesterolu, triglyceridů, zlepšení imunitních funkcí a ke zlepšení psychického stavu pacienta. Optimální doba cvičení u těchto pacientů je okolo 20-40 minut. c) Ochlazovací fáze: Ochlazovací fáze je pro pacienty s RS velmi důleţitá, neboť je známo, ţe nesnášejí teplo. Tato fáze by měla trvat okolo 5-15 minut. Ale můţeme tuto fázi prodlouţit zejména u pacientů s výraznější intolerancí tepla. Aerobní cvičení: U minimálně postiţených pacientů můţeme zařadit i anaerobní cvičení, které vede ke zvýšení svalové hmoty hypertrofií a hyperplazií vláken. Tuto zátěţ je moţno zařadit aţ po dosaţení dostatečné aerobní zdatnosti. K ovlivnění svalové síly pacienta 61

můţeme pouţít techniku dle svalového testu dle Jandy. Pokud pacient zvládne cvičení proti gravitaci, coţ odpovídá stupni 3 dle svalového testu, je moţno přistoupit k odporovaným cvičením. Nejdříve vyuţíváme malého odporu, který posléze můţeme zvyšovat. K tomu pouţijeme Thera-bandy, či odpor kladený fyzioterapeutem (Rock, 1999). Při maximálních zátěţích dbáme na prevenci přehřátí organismu a ochrany měkkých tkání dodává Vacek, J. (2000). Za vynikající součást LTV povaţujeme cvičení ve vodě. Takové cvičení umoţňuje aerobní cvičení horních i dolních končetin. Teplota vody můţe být regulována. Cvičení ve vodě je pro řadu pacientů nedostupné. Důleţitou součástí rehabilitace pacientů s RS jsou proprioceptivní metdy. Propriocepce, je vnímání polohy a pohybu a v součastné době zahrnuje nespočet technik obecně facilitujících svalová vřeténka a aferentní dráhy. Za velmi

důleţitou

povaţujeme

PNF -proprioceptivní

nervosvalovou

stimulaci,

jíţ

označujeme jako Kabatovu techniku. Dále zde můţeme zařadit i postupy zaloţené na vývojovém principu jako jsou, metodika dle Temple Faye, metodika manţelů Bobathových nebo přímo princip reflexní lokomoce Dr. Václava Vojty. Tyto metodiky zlepšují svalovou koordinaci a funkční souhru svalových skupin. Vyuţíváme stimulace zachovalých aferentních systémů k aktivaci a facilitaci motorických eferentních center a drah technikou senzomotorické stimulace. Cílem senzomotorické stimulace je dosaţení reflexní, automatické aktivity ţádaných svalů, bez volní kontroly. Cíle rehabilitace v tomto stádiu: Udrţení rozsahu pohybu v kloubech, posílení oslabených svalů a protaţení zkrácených svalů, prevence kontraktur, nácvik vzpřímeného drţení těla se zaměřením na posturální aktivitu pacienta, posílení kardiorespiračního systému, podpora správného dýchání a nácvik dechové gymnastiky, nácvik relaxace a motivace pacienta. 2. LTV pro pacienty se středním stupněm postiţením Do této skupiny řadíme pacienty s Kurtzkeho skóre 5 a 6. Tito pacienti mají jiţ poruchy stereotypu chůze, kterými je nutno se zabývat v první řadě. Funkční lokomoce vyţaduje koordinaci, zdatnost a sílu. V mnoha případech se setkáváme se slabostí, ataxií a spasticitou. Nejčastější změny sterotypu jsou zkrácení délky kroku, zpomalení chůze, vyšší kadence, sníţení pohybu kyčelních a kolenních kloubů a zvýšení sklonu trupu. Postiţení dolních končetin je asymetrické. Se cvičením začneme aţ po odeznění akutní ataky. Do cvičení zahrnuje mobilizace periferních kloubů končetin, postupy zaměřené na sníţení spasticity s protahování zkrácených svalů a také pouţití dlah a závěsů a myofasciální techniky. Většinou začínáme od vertikalizace s nácvikem klidného stoje 62

s oporou, poté bez opory a za ztíţených podmínek. Pokud pacient nezvládne chůzi samostatně, pouţijeme pomůcky, které mu lokomoci usnadní. Pacienti se skóre 6 dle Kurtzkeho škály, jsou při lokomoci odkázáni na uţití ortotických pomůcek. Pacienti jsou nuceni uţívat berle či hole. V této fázi se zaměřujeme na nácvik správného pouţívání pomůcek při chůzi, spolu se zvýšením síly horních i dolních končetin. Dbáme na dokonalý způsob reedukace, tak aby nedošlo k zafixování energeticky náročných stereotypů chůze, které by pacienty trvale vyčerpávaly. Je důleţitá znalost kardiovaskulární zdatnosti pacienta při výběru pomůcek s kaţdou pomůckou se totiţ zvyšuje kardiovaskulární zátěţ. Pokud je pacient energeticky vyčerpaný dovolíme mu na část dne pouţívat vozík, toho nesmí ale zneuţívat, neboť by došlo k nechtěné dekondici pacienta. 3. LTV pro pacienty s těţkým stupněm postiţením Pacienti mají největší obtíţe s udrţením soběstačnosti, a proto by odborná pomoc měla spočívat hlavně v podpoře udrţení samostatnosti při vykonávání běţných denních aktivit a v sociální podpoře (Havrdová, E.,

Řasová, K., 2005). Do této skupiny řadíme

pacienty s Kurtzkeho skóre 7 a výše. Pacienti s hodnotou 7 jsou při lokomoci závislí na invalidním vozíku, jsou ale schopni i samostatných přesunů. Pacienti s hodnotou 8 dle Kurtzkeho jsou upoutáni na lůţko, ale jsou schopni pracovat horními končetinami. Takto postiţení pacienti s menším postiţením horních končetin vyţadují cvičení s velkým odporem v anaerobním reţimu, tak aby zvýšili svou sílu a zdatnost a byli schopni alespoň omezené sebeobsluhy, popisuje Vacek, J. (2000). Plavání doporučujeme u těţkých paréz dolních končetin. Cílem léčebné tělesné výchovy u pacientů s těţkým postiţením je nácvik praktických dovedností důleţitých pro vozíčkáře, jako například reţim odlehčení sezením přetíţených tělesných partií, nácvik přesunu na vozík, nácvik přesunu do auta a podobně. U pacientů upoutaných na lůţko se snaţíme o jeho maximální aktivizaci, protoţe aktivní pohyb je nejlepší prevence dekubitů tvrdí Vacek, J. (2000). Další cvičení jsou zaměřena na udrţení kloubní pohyblivosti a na prevence kontraktur. Zde je nutná aktivní spolupráce rodiny pacienta. Jestliţe shrneme poznatky a cíle rehabilitace, které lze obecně uţít pro kteréhokoliv pacienta s RS,plynou z nich pro rehabilitačního pracovníka takové zásady: Je vhodné podílet se na vytvoření optimálního reţimu dne pro nemocného upravit teplotu a vlhkost v bytě (nepřetápět). 63

Snaţíme se pacientovi pomoci odstranit stres. Snaha o odstranění nadměrné fyzické námahy (neklást vysoké cíle při cvičení). Snaha zefektivnit určité úkony během dne, aby pacient nevynakládal zbytečně mnoho sil. Péče o vyprazdňování. Polohováním zlepšovat projevy spasticity, bolesti, zabránit vzniku dekubitů. Působit a pomáhat psychoterapeuticky pacientovi i jeho blízkým. Pomáhat při výběru pomůcek usnadňujících soběstačnost pomáhat při odstraňování architektonických bariér v bytě. Při příznacích ataxie asistovat pacientovi při chůzi a sebeobsluţných činnostech, případně poskytnout vozík (menší závislost). Dohlíţet na pacienta, zda provádí správně cviky, aby došlo k eliminaci neţádoucích projevů vyplývajících z dané diagnózy. Instruktáţ pacienta pro domácí cvičení tak, aby bylo maximálně efektivní (Kluzoňová, E., 5.3.2

Pitnerová, J., 2000).

Metody uţívané při terapii RS, především v léčbě spasticity Metoda dle sestry Kenny

Tato metoda je soubor opatření, které zahrnují také ošetřovatelství. Metoda sestry Kenny byla vypracována pro léčbu poliomyelitidy a to od jejího akutního počátku aţ po stadium chronické. Pokud bychom chtěli vyuţít tuto metodu, musíme si být jisti, ţe pacient stimulaci vnímá. U pacientů s RS se můţe vlivem spasticity objevit výrazně zkracování měkkých tkání se sklonem k inkoordinaci. V metodě sestry Kenny jde o analytické postupy, o cvičení jednotlivých svalů s facilitačními prvky. Tuto metodu provádíme v poloze na břiše nebo na zádech., popisuje Pfeiffer (1976). „Terapeut drţí pacientovu končetinu tak, aby se nedotýkal svalového bříška nebo kteréhokoli místa mezi začátkem a úponem svalu.“ (Pfeiffer, J., 1976, 70). Terapeut pak stimuluje proprioreceptory chvěním nebo mírnými záškuby ve směru smršťování svalu. Stimulujeme zakončení nervů v kůţi, dotýkáme-li se kůţe nad úponovou šlachou. Někdy je nutno šlachu silně štípat. Pak konáme pasivní pohyb v kloubu tak, abychom se zkrácením svalu přiblíţili jeho začátku, nejkratší cestou úponu. Zpětný pohyb můţe být jen pasivní nebo můţe slouţit k výcviku příslušného svalu. Pokud chceme s pacientem začít jakýkoliv nový pohyb, musí být všechny svaly zcela relaxované. Stimulace svalů je chvějivý pohyb, jeţ slouţí k probouzení činnosti zakončení senzorických nervů v kloubu, ve šlachách či ve svalu.

64

U této metody nevyuţíváme odporu. Cílem terapie je přesná funkce a ne síla, tvrdí Pfeiffer (1976). Metoda dle Dr. Faye Metoda vypracovaná Dr. Faye. Vycházel z fylogenetického vývoje hybnosti, z hrubých pohybových stereotypů, na nichţ e teprve dá budovat jemnější hybnost. Fay zdůrazňuje cvičení v poloze na břiše, pro rozvoj tonických reakcí. Fyzikálních prostředků Fay neuţívá. Nejdříve metodu aplikoval na u perinatálních encefalopatií a později také u dospělých neurologických pacientů. Vyuţívá fylogenetické i ontogenetické vývojové řady hybnosti (plazení, lezení), hluboké šíjové a bederní reflexy a základní pohyby na končetinách. Metoda dle doktora Kabata (Proprioceptivní neuromuskulární facilitace) Tato metoda byla vypracována Dr Kabatem a jeho spolupracovnicemi. Nejnápadnější sloţkou Kabatovy metody jsou pohyby vedeny diagonálním směrem se současnou rotací. Tyto pohyby dávají moţnost sval maximálně prodlouţit. Aktivní porvedení pohybu se stimuluje protaţením svalů, kladením odporu, tlakem na sval a iradiací. Tato metoda je pokládána za velmi vhodnou pro všechny klinické obory a diagnózy, včetně DMO. Tato metoda je velmi účinná pro procvičení svalstva daného pacienta za pouţití proprioceptivní, ale i taktilní facilitace. Metodou dle Kabata lze vhodně ovlivnit koordinaci pohybu, zvětšuje rozsah pohybu ataktéţ můsobíme na svalové kontraktury pokud jsou přítomny. Pacienta stimulujeme také našimi povely, jeţ by měly být pro pacienta jasné, stručné a srozumitelné. Vyuţíváme i stimulace zrakem, kdy pacient kontroluje zrakemprováděný pohyb dané končetiny (Haladová, 1997, Pfeiffer, a kol., 1976, Trojan, Druga, & Pfeiffer, 1990). Metoda dle Brunnströmové Metoda dle Brunnströmové vyuţívá facilitace pohybu zdravou končetinou, která vykonává pohyb proti kladenému odporu, tak aby se podařil vyvolat pohyb na postiţené končetině, vyuţívá tedy globálních synkinezí. Tedy pokud chce, aby pacient extendoval postiţenou horní končetinu, extenduje nejdříve zdravou končetinu a klade jí odpor. Podobné je to při facilitaci flexe. Na horních končetinách snazší vyvolat flexi, naopak na dolních knčetinách jsme schopni lépe vybavit extenzi, jak popisují Druga, Pfeiffer a Trojan, (1990). Velmi často se stane, ţe pokud s pacientem provedeme extenzi na zdravé dolní končetině, provede pacient svou postiţenou dolní končetinou flexi a naopak. V podstatě jde 65

o zkříţený reflexní pohyb v rámci lokomoce, tvrdí Druga, Pfeiffer a Trojan, (1990). Dobře lze ale vyvolat flexi dolní končetiny flexí homolaterální, také postiţené horní končetiny a tak stejné i extenzi. Odpor klade pouze na končetině, která má mít facilitační vliv a nikoli na končetině, jeţ pohyb vykonává. Tato metoda je dobře propracovaná a celý proces rekonstrukce centrální nervové soustavy Brunströmová rozdělila do šesti stádií, která na sebe plynule navazují. L0čebné prvky této metody jsou zaloţeny na poznatku, ţe zdravá končetina cvičí končetinu postiţenou. Cvičení se začíná velkými globálními pohyby v ramenním pletenci, pokračuje se přes loketní kloub a konečně pak pohyby v zápěstí, posléze se cvičí končetiny bez přímého spojení, ale při práci, jeţ umoţňuje rytmické pohyby obou končetin, a to například řezání, pilování nebo hoblování. Tyto praktiky se ale neprovádějí při léčebné tělesné výchově, ale při ergoterapeutickém výcviku. Metoda dle Roodové Cvičení M. Roodová, vyvinula pro pacienty s centrálním neurologickým postiţením. Roodová vyuţívá při svých metodách pestrých facilitačních prostředků. Promyšleně vyuţívá stimulace povrchových receptorů. Roodová rozdělila pohybové projevy na kosterní (šíje, trup, končetiny), a vitální (dýchání, polykání, sání, artikulace)-volní i mimovolní. Zdůraznila facilitační vliv polohy na zádech na flekční pohyby končeti, šíje i turpu. A také vliv polohy na břiše na extenční pohyby a na činnost lopatkového svalstva. Při cvičení proti odporu a k navození pohybu u dětí pouţívá nápaditých pomůcek (hračky, náčiní, nářadí), (Pfeiffer, 1976). Roodová vyuţívala aferentace přes trigeminovou oblast, ze které pak ovlivňovala další atáţe. Dále vyuţívala exterocepce chladem (ledování), kartáčování, pohybové aktivity jako je hra na tahací harmoniku (aktivace zevních rotátorů), práce s dechem (špulení pusy, vydechování přes brčko do vody). Vyuţívala originálních prvků, jako například pro podporu extenze trupu, nechala pacienta sát proti odporu nebo pro posporu flexe horních končetin musel pacient pumpovat hustilkou na míč (Dvořák, R., 2006, Pfeiffer, 1976). Bobath koncept Tuto metodu vypracovali manţelé Bobathovi. Je to koncept 24 hodinové práce s nemocným. Bobathovi určili tuto metodiku zejména pro pacienty s lézemi centrálního motoneuronu a dále pak pro děti s dětskou mozkovou obrnou i pro dospělé hemiplegické pacienty, kteří mají poruchy funkce a posturální kontroly. Je to práce se spoustou inhibičních poloh, které umoţní, aby sval nebo svalová skupina mohla být uvedena do 66

polohy, jeţ je opačná neţ poloha vynucená spasticitou, abychom pak mohli facilitovat opačně působící svaly, které jsou inhibované a nemohly by se proti spastickým svalům uplatnit. V Bobath konceptu se pracuje na principu výhybky. Dle zákona výhybky podněty přicházejí přednostně k těm svalům, jenţ jsou facilitované protaţením a jejichţ svalová vřeténka jsou připravena aktivovat vlastní alfa-motoneuron (Druga, Pfeiffer

Trojan,

1990). Bobathův léčebný postup je interakce mezi terapeutem a pacientm neboli mezi odpovědí jeho svaů. Správně navozenou posturální situací umoţní velké mnoţství nových impulzů z periferních senzorických orgánů zpět ke svalům, které potom mohou aktivně vykonat správný pohyb. Pracuje se jak s akry, tak s pletenci a trupem – tam, kde je to aktuálně třeba. Pracuje se na horní hranici funkčních limitů pacienta (Pfeiffer, 1976). Metoda dle Vojty (Vojtova metoda) Tuto metodu objevil a prosazoval lékař Václav Vojta. Vojtova metoda je léčebná technika zaloţená na principu reflexní lokomoce pomocí stimulace zcela přesně definovaných spoušťových zón na těle pacienta. Vojtova metoda je vhodná například pro mnohé klienty s nejrůznějšími diagnózami. U dětí ji uţíváme například při těchto diagnózách: těţká a středně těţká centrální koordinační porucha, asymetrická poloha, torticollis – coţ je vazivová přeměna, zkrácení zdvihače hlavy - m..sternocleidomastoideus, periferní parézy ztráty hybnosti, spina bifida - rozštěp páteře, myopatie - onemocnění svalů, arthogrypóza, skolióza, chybějící svaly - jako podpůrná terapie. Tato metoda ale není jen pro děti, můţeme ji aplikovat také na děti starší a dospělé, kdy Vojtovu metodu uţijeme při těchto diagnózách: infantilní centrální porucha, kongenitální a získané periferní parézy (např. po úrazu), myopatie, skoliózy a kyfózy - podpůrná terapie, kontraktury kloubů, získané centrální poruchy po zánětu mozkových blan, transverzální léze míšní, funkční omezení pohybů po výhřezu ploténky, cévní mozková příhoda, roztroušená skleróza, syndrom zmrzlého ramene (periartritida). U starších cerebropaticky pohybově nemocných pacientů je pohyb omezen na nekoordinovaný, neharmonický a primitivní pohybový vzor. Jako popisuje ve své publikaci Vojta (1995), je poměrně velký rozdíl mezi terapii u dospělých a u dětí. U dospělých pacientů nehledáme jen blokádu posturální ontogeneze, ale v tomto případě jde o vznik náhradních ideálních vzorů. Vojta (1995) dále dodává, ţe je u starších dětí a u dospělých pacientů nutné přesné nastavení výchozí polohy pro vzory reflexního plazení a reflexního otáčení. Stimulace je pak stejná jako u kojence. Výhodou je, ţe můţeme pouţít u dospělých pacientů také slovního příkazu. U starších dětí a dospělých pacientů často není při terapii vidět tak výrazná aktivita a výbavnost jako u kojenců. 67

„Výsledné dosaţení svalové aktivity závisí na neuronální hmotě v CNS.“ (Vojta, V., 1995, 24). I přes skutečnost, ţe Vojtova metoda nebyla v samém počátku příliš uznávaná, brzy se díky svým pozitivním výsledkům prosadila jako uznávaná léčebná metoda u dětí a také u dospělých pacientů. Tato metoda byla původně aplikována jako diagnostická metoda vývojových poruch v kojeneckém věku dítěte. Později se Vojtova metoda začala pouţívat při léčbě pohybového aparátu a dále neurologických poruch. Reflexní lokomoce znamená automatické řízení polohy. Pouţitím reflexní lokomoce je moţné navracet do funkce svaly, které člověk při svém pohybu nedokáţe vědomě pouţívat. Reflexní lokomoce umoţňuje aktivaci oslabených a neuţívaných svalů a podporuje souhru svalových skupin, které jsou antagonistické. Reflexní lokomoce se uţívá k obnovení nových pohybových vzorců přirozené prostředky, které spočívají ve vlastních silách organizmu, v centrálním nervovém systému – CNS. Vrozený pohybový program, jenţ je při poruše blokován, je vyvoláván z podvědomí a to bez aktivní spolupráce pacienta, je tedy moţné pouţití reflexní lokomoce i u pacientů bez schopnosti vědomě spolupracovat, tedy například u dětí nebo u mentálně postiţených pacientů. Dráţděním spoušťových zón dochází k aktivaci a řazení svalových skupin správným způsobem, coţ se pak zapisuje do vědomí pacienta. Touto metodou se pacient znova učí své svaly správně ovládat. Vedle pozitivního vlivu na pohybové ústrojí působí Vojtova metoda také na senzitivní vegetativní a nervový systém včetně psychiky. Vojtova metoda dále ovlivňuje kromě motoriky i změny pulsové frekvence, krevního tlaku, dýchání a periferního prokrvení. Pouţíváme-li tuto metodu pravidelně, můţeme dosáhnout velmi dobrých výsledků u mnoha diagnóz. Metoda reflexní lokomoce můţe při včasném zahájení zabránit patologickému vývoji, jak motorického, tak i mentálního. Čím dříve se s Vojtovou metodou začne, tím má pacient větší šanci na zlepšení nebo úplné vyléčení jeho pohybových poruch. Přes skutečnost, ţe začátky pouţití Vojtovy metody se datují k padesátým létům minulého století, pro mnoho pacientů a jejich rodičů zůstává význam této metody stále skryt. Rehabilitační centrum Brandýs nad Labem a Stará Boleslav, vykazují velmi pozitivní výsledky při terapii Vojtovou metodou. Technika dle doktora Vojty nevyţaduje spolupráci pacienta, ale je potřeba soustředěnosti a přesnosti fyzioterapeuta, pro kterého se pak stává velmi náročná (Haladová, 1997). Hippoterapie Hippoterapie je terapie, při níţ má hlavní roli kůň. Působení hipoterpie je komplexní. Pro pacienty je takováto terapie velmi atraktivní, protoţe dochází ke souznění mezi 68

člověkem-pacientem a zvířetem-koněm. Tato terapie pozitivně stimuluje pacienty k aktivnější a důkladnější spolupráci. Citová vazba ke zvířeti také pozitivně ladí psychiku pacienta, často unaveného stále stejnými procedurami, které pravidelně poodstupuje. Hippoterapie je plnohodnotná léčebná metoda, která spojuje 4 principy facilitace: Proprioceptivně neuromuskulárně facilitační techniky zaloţené na podstatě ovlivnění facilitace. Aktivace jednoho svalu facilituje ostatní svaly pohybového řetězce. Aktivace limbického systému je podstatou cvičení v představě, má startovací význam a stačí k udrţení trofiky svalů. Aktivace odpovídajících svalových skupin opačné poloviny těla cestou transkalózní facilitace u odporových cviků. Při hippoterapii dochází k pohybovému splynutí mezi pacientem a koněm, při kterém se uplatňují další facilitační prvky: nociceptivní koţní podněty srstí koně, iradiace podráţdění, vytahování zkrácených tkání pomocí gravitace, šíjové a bederní posturální reflexy, labyrintové reflexy, obranné reakce proti pádu, bioenergetický přenos z koně na pacienta (Benetinová, 2000). Rytmické pohyby hřbetu koně, pomáhají inhibovat tonické, vývojově niţší reflexy. Tímto má hippoterapie nejblíţe k metodě manţelů Bobathových (Benetinová, 2000). Obě metody vyuţívají obranné reflexy proti pádu a rovnováţné reflexy. Z Kabatovy metody se vyuţívá hlavně kladení odporu proti svalu jako hlavnímu faclitačnímu prvku a protáhnutí svalu jako zesilujícímu facilitačnímu manévru. Teplo koně, uplatnění gravitace při pasivním vytahování zkrácených svalů a tření kůţe pacienta proti srsti koně jsou prvky blízké metodě sestry Kenny. Uţ samotné posazení pacienta do sedla částečně podněcuje trojflexi dolních končetin, coţ můţe přispět k uvolnění extenční spasticity. Část autorů nedoporučuje kombinovat hippoterapii s Vojtovou metodou. Jízda na koni napodobuje chůzi s určitým odlehčením, rotaci bederních kloubů s rotací a střídavým poklesáváním pánve. Kromě toho dochází při vzpřímeném sedu na koni k prohloubenému dýchání. Toto všechno napomáhá k reedukaci chůze, koordinaci pohybu a zlepšení rovnováhy a také k uvolnění spasticity. Z hlediska metodiky dělíme hypoterapii na 3 fáze: 1. fáze: Tuto fázi nazýváme přípravnou. Jde o sblíţení pacienta s koněm, kdy pacient zatím provádí pouze jednoduché cviky na stojícím koni. (Rozpaţování horních končetin, dávání horních končetin v týl nebo zvedání kolen).

69

2. fáze: Tuto fázi nazýváme nástavbovou. V této fázi se soustředíme na harmonický souhyb pacienta s krokovým rytmem koně, posléze se přidávají původní cviky z 1. fáze a začíná se zrychlovat krok koně. 3. fáze: Tuto fázi nazýváme jezdecká. Pacient jiţ sám ovládá koně a soustřeďuje se na správné vedení koně. 5.3.3

Metody uţívané při terapii RS, především v léčbě poruch koordinace

pohybu Fränkelovo cvičení Frenkelovo cvičení vyuţíváme pro odstranění ataxie z poruchy hluboké citlivosti. Ataxie je způsobena ztracenými recepčními podněty z periferie kloubů, vazů, kostí a svalů, které informují o poloze jednotlivých segmentů těla. To způsobuje, ţe pacient neumí vyrovnat rovnováhu a lehko spadne. Hlavní úlohu při rehabilitaci hraje zraková kontrola nacvičovaných pohybů. Toto cvičení začínáme jednoduchými pohyby v jednom kloubu. Ze začátku jsou pohyby rychlé. Určíme přesný směr pohybu, jeho rozsah a cíl. Pacient cvičí na povel a cvičené části těla kontroluje zrakem. Pacient cvičí zpočátku v leţe, posléze v sedě a po zvládnutí těchto poloh cvičí nakonec ve stoje. Zpočátku jsou cviky vykonávány sice s velkým svalovým úsilím, ale v malém rozsahu, coţ je pro pacienta jednoduché. V další etapě cvičíme pohyby s velkými exkurzemi, jeţ jsou pro pacienta těţší, neboť musí udrţovat náleţitou koordinaci pod zrakovou kontrolou. Všechny cviky musí provádět nemocný tak, aby se neunavil a neporušoval tak nově se vytvářející dynamické stereotypy (Druga, Pfeiffer

Trojan, 1990).

Technika senzomotorické stimulace „Senzomotorická stimulace vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení.“ (Janda, V.,

Vávrová, M., 1992, 16). Snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit základní

funkční spojení je stupeň první. Na tomto procesu se podílí mozková kůra, hlavně oblast parietálního a frontálního laloku, coţ je oblast senzorická a motorická. Po dosaţení alespoň základního pohybu se centrální nervový systém snaţí přesunout řízení pohybu na niţší, podkorová regulační centra. Tento druhý stupeň motorického řízení je méně únavný a je rychlejší, ale jiţ jednou fixovaný stereotyp se velmi špatně mění. Cílem senzomotorické stimulace, je dosaţení reflexní automatické aktivace ţádaných svalů, a to tak, aby pohyby nebo pracovní úkony nevyţadovaly výraznou kortikální, resp. volní kontrolu. V metodě jde o ovlivnění pohybu a o vyvolání reflexního svalového stahu v rámci určitého pohybového 70

stereotypu fycilitací několika struktur a to proprioreceptorů, jeţ se podílejí na řízení stoje a vertikálního drţení, a také na aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah a center. Z hlediska aference hrají svou roli vedle koţních receptorů pro regulaci správného drţení, hlavně receptory plosky nohy a šíjových svalů. Receptory plosky nohy můţeme facilitovat několika způsoby, jako třeba stimulací koţních receptorů, aktivací m. qadratus plantae, s vytvořením zvýrazněné klenby nohy, popisuje Janda, V.,

Vávrová, M., (1992). Tato

konfigurace, kterou v praxi nazýváme malou nohou, vede ke změně postavení prakticky všech kloubů nohy a změněnému rozloţení tlaku v kloubech. Zvláštní pozornost věnujeme izolovanému nácviku aktivace m. qadratus plantae, coţ je aktivace bez plantárních flexorů prstců. Pomůcky, které uţíváme při senzomotorické stimulaci, jsou: kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, Fitter, minitrampolína a balanční nafukovací míče. Pro správné provedení této metody je nutné: Správné vytvoření malé nohy. Zámek kolena. Správné drţení hlavy a pletenců paţních. Cvičíme ve vertikále a toto cvičení se řídí jistými zásadami: Postupujeme od distálních částí k proximálním (od korekce chodidel, přes kolena, pánev, po hlavu a ramena). Cvičení provádíme naboso. Cvičení nesmí pacientovi působit bolest a nikdy necvičíme přes únavu. Cvičení, začínáme v sedě a postupně se dostáváme do stoje, ve kterém potom trénujeme stabilitu, pacient se pokouší o výpady vpřed vzad, nákroky, ale stále drţí malou nohu. Ve stoji dále můţeme pacienta postavit na posturomed, úseče, rotnu apd. popisuje Janda, Vávrová, (1992).

71

6

NOVÉ TRENDY V TERAPII U RS

Nejnovější zdravotnické trendy preferují prevenci, podporu zdraví před ekonomicky náročnou farmakologickou a chirurgickou terapií. Hlavním cílem terapeutického působení se stává nezávislost pacienta. Ve světě se postupně začíná uplatňovat trend domácí rehabilitace s aktivní spoluúčastí pacienta. První program byl zahájen jiţ v roce 1981 neurologem prof. Vanden-Abeelem. Postupem času docházelo k rozšiřování tohoto programu. Péče o jednotlivce zahrnuje plán individuálních kurzů a tréninků. Nově byly vytvořeny tři hlavní osy v reedukačních procesech. Zlepšení lidských schopností. Zlepšení sociální přístupnosti sniţováním nebo eliminací fyzických bariér. Zlepšení začlenění redukcí nebo eliminací sociálních bariér. Pro pacienty s motorickým postiţením, jsou programy koncipovány takto: Základní tréninkový program v tělocvičně a v bazénu. Cílem v této fázi je motorických, fyzických, psychologických a sociálních schopností lidí s motorickou disabilitou. Dle Zálišové (2006) je tento tréninkový program vhodný pro pacienty s malou tréninkovou zkušeností. Patří zde dynamický neuromotorický trénink, dále pak speciálně pro lidi s RS je zde transverzální rotace tělesných částí, stabilizace těla během akce a lateralizace. Také jsou zde základy kondičního tréninku a sportovní a taneční aktivity. Kruhový trénink pro větší tělesnou zdatnost. Je realizovaných na několika stanovištích. Pomáhá při prevenci osteoporózy a v boji s dalšími následky inaktivity. Kaţdý jedinec během tréninku vystřídá 12 stanovišť. Po absolvování jednotlivých stanovišť následuje aktivní relaxace v podobě pomalé chůze nebo jízdy na invalidím vozíku. Cviky jsou zaměřeny na dynamickou stabilizaci těla, během činností vykonávaných přes den. Nácvik chůze: Cílem je zlepšení techniky chůze, rychlosti a výdrţe při chůzi. Pacienti s RS mají a schopnost chůze většinou zachovanou, ale často musí uţívat hůl, francouzské hole nebo vozík. Technika chůze se sestává z krátké usilovné chůze s přestávkami. Ke zlepšení techniky dochází následujícími postupy: Chůze v rovině, chůze se změnou vedení, spolupráce s více partnery během chůze, hravá chůze nebo etnické tance.

72

Trénink rychlosti chůze vyuţívá opakování rychlé chůze na krátkou vzdálenost (méně neţ 10 s) s odpočinkovými pauzami. Ke zlepšení výdrţe při chůzi se vyuţívá prodlouţený intervalový trénink to je střídavá snaha o rychlou chůzi-20m a interval pomalé chůze-30m, toto pacienti opakují 4-6krát. Jako další moţnost lze vyuţít také nácvik chůze v bazénu. Škola jízdy na kolečkovém křesle. Určeno pro pacienty, kteří převáţně nebo stále vyuţívají invalidní vozík. Trénink zahrnuje dynamický neuromotorický trénink, trénink dovedností k lepšímu ovládání vozíku, kondiční trénink, úvod do her sportu a tance na invalidním vozíku. Sportovní seminář. Určeno pro bývalé sportovce, kteří chtějí pokračovat ve sportovních aktivitách. Taneční seminář. Slouţí postiţeným lidem ke zlepšení sebeuplatnění, sebeúctu i kvalitu ţivota. Brigitte Graff vyvinula unikátní přístup k tanci pro pacienty s motorickým postiţením, včetně RS. Začlenila do tance pomůcky, jako jsou hole, berle, chodítka i invalidní vozík (Zálišová, M., 2006).

73

7

KAZUISTIKA

Pacientka: Procházková Radka, ročník 1969. Pacientka je léčena pro roztroušenou sklerózu mozkomíšní. První příznaky se objevily v roce 1990, kdy pacientka udává výraznější poruchy zraku a stále častější únavu. V roce 1995 byla stanovena diagnóza roztroušené sklerózy mozkomíšní. Asi po roce se objevily první poruchy hybnosti. V roce 1996 byla zaznamenána první ataka. Pacientka se večer cítila dobře, ale ráno nemohla hýbat dolními končetinami. Ataky probíhaly asi do roku 1998 dvakrát ročně, tedy do doby, kdy pacientka uţívala kortikoidy pouze perorálně. Pacientka je od pondělí 5. 3. 2007 hospitalizována ve fakultní nemocnici v Olomouci, kde je na infuzní léčbě kortikoidy. Vyšetření bylo provedeno 7. 3. 2007. Anamnéza: Osobní anamnéza: Pacientka byla porozena normálně. V dětství prodělala běţná onemocnění dětského věku. Další významná onemocnění neudává. Operace ani úrazy rovně ţ neudává. Rodinná anamnéza: Pacientka uvedla ischemickou chorobu srdeční otce, jinak je rodinná anamnéza nevýznamná. Gynekologická anamnéza: Pacientka měla dva zcela fyziologické porody bez komplikací. Sociální anamnéza: Bydlí v rodinném domku spolu s manţelem a dvěma dcerami. Pracovní anamnéza: Pacientka je v invalidním důchodě. Snaţí se doma pracovat s počítačem, ale kvůli problémům se zrakem to jiţ v poslední době není moţné. Farmakologická anamnéza: vitamín A, D, Baklofen, Medrol, Solumedrol, Betaferon Alergická anamnéza: Pacientka neuvádí ţádné alergie. Sportovní anamnéza: Pacientka dříve rekreačně plavala, jezdila na kole, chodila na procházky. Nyní se vzhledem ke svému současnému stavu nevěnuje ţádnému sportu. Subjektivní příznaky:

poruchy zraku - vidí dvojitě, rozmazaně problémy při chůzi únava

Objektivní příznaky:

paraparéza dolních končetin mírné poruchy taxe nystagmus 74

diplopie poruchy sfinkterů, inkontinence psychické poruchy- euforie hyperreflexie dolních končetin

Neurologické vyšetření: 1. Vyšetření orientace Autopsychická, alopsychická a somatopsychická orientace- v normě 2. Vyšetření hlavových nervů N. opticus perimetr v normě, visus s korekcí (3 a 0,25 dioptrie – dalekozrakost) N. oculomotorius větev motorická: víčka normální, strabismus divergens- nepřítomen, diplopie-přítomna N. trochlearis diplopie- přítomna (zadívání se na jedno místo-vidí dvojitě), vidí rozmazaně N. trigeminus větev motorická: síla ţvýkacích svalů v normě větev senzitivní: výstup z foramen supraorbitale bolestivý, výstup z f. infraorbitale bolestivý, výstup z f.mentale bolestivý, maseterový reflex nepřítomen, korneální reflex nevyšetřen N. abducens strabismus convergens nepřítomen N.facialis obličej symetrický, mimické svaly oboustranně v normě, oblast m.platysma a mm.scalenipravá strana hypertonie, Chvostkův reflex nevýbavný N.vestibulocochlearis část akustická: sluch normální část vestibulární: Hautantova zkouška- negativní, Unterbergerova zkouška nevyšetřena (důvod: parapréza DKK) N. glossopharyngeus polykání normální, příznak opony negativní

75

N. vagus autonomní sloţka- test pulsu, vlivem paraparézy dolních končetin měřen test pouze leh-sed (leh 10 tepů za 10 s, sed 14 tepů za 10s, následná úprava tepů v leţe, 12 tepů za 10s) N.accesorius pravý trapéz hypertonie, posun pravé lopatky ventrálně-cca 1,5 cm, svalová síla dobrá N.hypoglossus jazyk mírně přetaţen na levou stranu 3. Vyšetření mozečkových funkcí Zkouška pasivity- v normě, fenomén odrazu- negativní, Stewarta-Holmesova zkouškanegativní, zkouška taxe- mírná hypermetrie, synergie- také v normě, dysdiadochokinéza- v normě 4. Vyšetření krku Brudzinski I., II.-negativní, Kernig I.,II,III- nevyšetřeno (důvod paraparéra dolních končetin), Maraňanovy skvrny nejsou, pulsace karotid- v normě, vyšetření štítné ţlázynorma, nateklé uzliny (v důsledku léčby kortikoidy) 5. Vyšetření HK Pravá HK je dominantní. paretické jevy: Mingazzini, Rousecký, Düfour, Hanzal a Barre- vše negativní (pravá i levá strana) spastické jevy: Juster, Trömner, Hoffman a Marinesco-Radovicci- vše negativní (pravá i levá stran) reflexy: normálně výbavné (pravá i levá strana), rozšíření reflexogenních zón není vyšetření čití: povrchové: taktilní čití- mírná porucha, grafestézie- nerozpozná čísla ani písmena, dvoubodová diskriminace- 2 body rozlišuje do 6 cm hluboké: statestézi, kinestézie- v normě, palestézie- nevyšetřena 6. Vyšetření DK Pravá DK je dominantní. (pouze sdělení pacientky) paretické jevy: nevyšetřeno z důvodu paraparézy 76

7. Spastické jevy: -extenční: Babinski- pozitivní vpravo i vlevo, Chaddock, Gordon, Oppeinheim, Schäffervše negativní -flekční- zkoušky Rossolimo, Ţukovského-Kornilova- obě negativní reflexy: hyperreflexie (vpravo i vlevo), rozšíření reflexogenních zón vyšetření čití: povrchové: taktilní čití-porušeno, grafestézie-porušena, dvoubodová diskriminace- 2 body rozlišuje do 8 cm hluboké: statestézie, kinestézie- porucha , palestézie- nevyšetřena 8. Vyšetření břišních reflexů Mírně zvýšené. 9. Vyšetření sedu Pacientka zvládá sed bez obtíţí, ale se zavřenýma očima stabilita výrazně narušena (točí se). Pokud má dolní končetiny u sebe padá dopředu. 10. Vyšetření stoje Pacientka vydrţí ve stoji bez opory asi po dobu jedné minuty, ale pouze ve stoji o široké bázi. Vyšetření chůze Chůze na krátké vzdálenosti pouze s podpaţními berlemi. Samostatný přesun na invalidní vozík. Vyšetření provedla: Kuchařová Zuzana

77

8

DISKUZE Roztroušená skleróza mozkomíšní je závaţné neurologické onemocnění, na jehoţ

vzniku se podílejí autoimunitní mechanismy, a při němţ dochází k poškození myelinu i axonů. Tento proces způsobí pacientovu postupnou invalidizaci, nesamostatnost a nakonec jeho upoutání na lůţko vlivem postupující RS (Havrdová, E., 2005). “Histologicky nacházíme roztroušená loţiska ztráty myelinu, uloţená perikapilárně nebo perivenózně, v akutním stádiu s perivaskulárním infiltrátem, v chronickém stádiu nahrazená astrogliální jizvou.“ (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005, 203).

RS probíhá ve formě náhlého opakovaného zhoršení stavu pacienta (ataky) a poté následuje postupná úprava stavu nemocného (remise) (Jedlička, P.,

Nebudová J., 1989).

Nemoc se projevuje ve dvou formách, a to relabující-remitentní nebo chronicképrogresivní. Za největší problém povaţujeme spasticitu, poruchy svalového tonu, poruchy mozečkové, které mají negativní vliv na koordinaci pohybu a rovnováhu při chůzi, dále jsou to sfinkterové a psychické poruchy. Roztroušená skleróza mozkomíšní pro nás zůstává stále nerozluštěnou hádankou. Dosud není známa příčina vzniku této nemoci. Hovoří se o genetických predispozicích nebo o vlivu zevního prostředí. Toto onemocnění se objevuje nejčastěji u indoevropské rasy, hlavně u osob skandinávského původu. Markantní výskyt je v mírném pásmu, především u více zalidněné severní polokoule (Jedlička, P.,

Keller, O., 2005). Nemoc více postihuje

ţeny, a to v poměru 2 : 1. Protoţe neznáme pravou příčinu tohoto onemocnění, je i terapie pacientů s RS dosti sloţitá. Kauzální léčba nebyla dosud objevena. Léčíme tedy pouze projevy, ale ne příčinu onemocnění. Za velmi pozitivní povaţujeme, ţe poslední době došlo k obrovskému pokroku v léčbě této choroby. Velký posun nastal jak ve farmakoterapii, tak v rehabilitaci., která je dnes povaţována za nepostradatelnou v terapii RS. V minulosti tomu tak nebylo, neboť byl pacientům s RS doporučován klid na lůţku, coţ vedlo k rychlé dekondici pacienta, ale také ke zhoršení jeho psychického stavu, docházelo totiţ ke zvýraznění spasticity, dále se objevovaly proleţeniny i další potíţe způsobené inaktivitou. Terapie RS byla prováděna výhradně pasivně, bez aktivní spoluúčasti pacienta.

78

Klinický obraz RS je velmi pestrý a individuální u kaţdého pacienta. Kaţdý pacient má zcela jiné potíţe, neboť je symptomatika RS velmi variabilní. Terapii je proto potřeba zacílit tak, aby byla pro daného člověka maximálně efektivní. Pacientům je nutno poskytnout kvalitní lékařskou péči, někdy je potřeba také psychologická intervence a jak bylo jiţ zmíněno, také komprehenzivní rehabilitační přístup. Pokud je takto kvalitní multidisciplinární tým je pravděpodobné, ţe dosáhneme úspěchu v terapii. Rehabilitace je pro pacienty velmi nezbytná, domnívají se Basmajian, V., J. Wolf, S., L. (1990). V rámci fyzioterapie můţeme být pacientovi velmi prospěšní. Správný a účinný rehabilitační program závisí na schopnostech a profesionalitě rehabilitačního pracovníka Důraz klademe na sloţku praktickou a výkonnou, dále pak funkční hodnocení motorických senzorických a kognitivních potíţí a jejich léčbu s cílem zvýšení funkčních schopností pacienta. V rámci rehabilitace těchto pacientů se snaţíme o zmírnění symptomů nemoci, a to je především boj se spasticitou a jejího negativního působení na nemocného. I kdyţ se dnes preferuje aktivní přístup pacienta k ţivotu i rehabilitaci, je stále třeba brát zřetel na únavu, která je stále limitujícím faktorem v terapii pacientů s RS, zejména pak pokud se nemocný nachází ve stavu ataky nemoci. Kaţdého pacienta je nutno brát jako individuum a soustředit se na ovlivnění těch potíţí, jeţ trápí tohoto daného pacienta. V ţádném případě není moţné aplikovat stejný postup při terapii pacientů s RS. Centrální nervový systém se díky své plasticitě dokáţe přizpůsobovat podmínkám vnitřního i zevního prostředí. Díky tomu v něm můţe docházet k adaptačním změnám. Současný výzkum se věnuje moţnostem aktivního a cíleného vyuţití plasticity a adaptability centrálního nervového systému v rehabilitaci. Hledají se také souvislosti mezi rehabilitací způsobenými změnami chování a změnami mozkové aktivity, které nepřímo charakterizují adaptační procesy v mozku. Tyto procesy byly prokázány jak na zvířecím modelu, tak na pacientech po cévní mozkové příhodě. K adaptačním změnám dochází spontánně, ale je také moţné podpořit je i terapeuticky a to pomocí medikamentózní i rehabilitační léčby. Dále bylo prokázáno, ţe tato změny jsou dynamické a mění se s dobou od poškození mozku. V mnoha studiích jiţ byl prokázán velmi pozitivní efekt rehabilitace na RS. Ve studii Řasové a Havrdové (2005) byl pozorován markantní rozdíl mezi pacienty s RS, kteří pravidelně několikrát týdně cvičili a mezi těmi, kteří rehabilitační program nepodstoupili. Dle Řasové a Havrdové (2005) byla velmi pozitivně ovlivněna únava, kardiorespirační systém i pohybový aparát. Dále došlo ke zlepšení chůze, posturálních funkcí, jemné 79

motoriky, kognitivních i psychických funkcí, ke zlepšení vykonávání běţných denních i sociálních aktivit, k celkovému zlepšení kvality ţivota. Ke stejným závěrům došla také Zálišová (2006). Havrdová a Řasová (2005) se dále zmiňují o moţnostech vyuţití neurofyziologických poznatků, především poznatků o senzomotorickém učení a adaptaci a kombinuje prvky motorického obratného učení jako je vědomé řízení pohybu, opakování pohybu za účelem zlepšení jeho kvality, rozpoznávání co, jak a kdy udělat, optimalizace provedení pohybu, vyuţití zpětné vazby a přednastavení, hledání vhodné, jiţ existující pohybové sekvence, výběr vhodné kombinace svalů a parametrů pohybu, úprava existujících reflexů, optimalizace časování svalové aktivace. Řasová a Havrdová (2005) doporučují pohybové aktivity dynamického, vytrvalostního charakteru jako jsou jízda na rotopedu, veslařském trenaţéru, rychlejší chůze, plavání, jízda na kole či běh, při nichţ je hlavním zdrojem energie kyslík a je tak zajištěno dostatečné okysličení organizmu. Vhodná intenzita zátěţe je určena na základě spiroergometrického vyšetření na bicyklovém ergometru. Z naměřených hodnot je pak vypočítána hodnota srdeční frekvence a svalového výkonu odpovídající 60 % maximální spotřeby kyslíku, a ta je kaţdému individuálně doporučována jako intenzita zátěţe. Zátěţ by se měla přerušit v případě zvýšení slabosti svalů, třesu, spasticity či bolesti. Také v období náhlého zhoršení zdravotního stavu a při akutní atace. Bylo dokázáno, ţe pohybová aktivita vede ke zlepšení psychického stavu pacienta. Pokud je pacient depresivně laděn, pak dochází k narušení terapeutické intervence. Je proto nezbytný aktivní a kladný přístup ze strany mutidisciplinárního rehabilitačního týmu, který pacientovi pomůţe překonat jeho psychické problémy, jak popisují Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T., Ward, Ch. (1993). Psychický stav pacienta tedy ovlivňuje jeho chuť k rehabilitační intervenci a naopak pohybová aktivita vede k vyplavování endogenních opioidů, které pozitivně působí na psychiku pacienta, ale také na efektivitu cvičení. Hlavním cílem rehabilitace pacientů s RS je dosaţení co největší samostatnosti a nezávislosti na svém okolí, dále pak ovlivnění symptomů této nemoci a v neposlední řadě také motivace pacienta ke cvičení i dalšímu ţivotu. V rámci rehabilitace podporujeme neuroplastické děje, které jsou pro CNS zcela přirozené. Vyuţíváme k této podpoře zejména facilitačních metod. Pomocí těchto metod, je moţné překonat nedostatek spontánních vzruchů a lépe dosáhneme kontrakce a pohybu. K těmto metodám řadíme Kabatovu metodu, jeţ je velmi rozšířena a hojně vyuţívána v rámci rehabilitace, neboť je vhodná pro všechny klinické obory a diagnózy, včetně DMO 80

(Haladová, 1997, Pfeiffer, a kol., 1976, Trojan, Druga, & Pfeiffer, 1990). Vyuţít můţeme také Bobath konceptu, nebo Vojtovy metody, která je u nás v ČR velmi rozšířena, protoţe její zakladatel, Dr. Vojta, pochází z ČR. Vhodná je také metoda senzomotorické stimulace, kterou podpoříme pacientovu lepší stabilitu, nebo také Fränkelovo cvičení, jehoţ vyuţíváme pro odstranění ataxie z poruchy hluboké citlivosti. Vyuţíváme dále metodu Dr. Faye, Roodové či Brunnströmové. Pro fyzioterapeuta je velmi důleţitá nejen dobrá znalost těchto technik, ale také jsou důleţité znalosti z anatomie, neurofyziologie a psychologie. Fyzioterapeut se musí v těchto technikách dobře orientovat, aby mohl správně zvolit techniku pro daného pacienta s RS. Není vhodné pracovat pouze s jednou technikou, ale je nutné kombinovat je a vyuţít nejefektivnějších prvků z kaţdé, kterou povaţujeme za vhodnou pro pacienta s RS. Stále populárnější se stává hippoterapie, při níţ má hlavní roli kůň. Působení hipoterpie je komplexní. Pro pacienty je takováto terapie velmi atraktivní, protoţe dochází ke souznění mezi člověkem-pacientem a zvířetem-koněm (Benetinová, 2000). Hippoterapii však nelze vyuţívat, pokud pacient trpí silnou spasticitu, nebo mozečkovou poruchou. Pacienti s RS trpí velmi často spasticitou, která jim dosti znesnadňuje ţivot. Ovlivnění tohoto symptomu se stává prioritou v terapii RS. Důleţitou roli hraje polohování pacienta trpícího spasticitou. Nejběţnější je polohování na zádech a naboku. Vhodné je také cvičení na balónech, nebo hipoterapie, ne však u těţké spasticity. Komplexní terapie spasticity by měla obsahovat prvky hydrokinezioterapie, kinezioterapii, relaxační a imaginační techniky, také diagnostiku EMG-elektromyografii, EEGelektroecefalografii, metody instrumentální fyzioterapie, dále pak ortetiku, farmakoterapii, ortopedické zákroky, či neurochirurgické zákroky. Mayer, M. a Konečný, P. (2001) povaţují kinezioterapii za nejdůleţitější, základní a nepominutelnou sloţku v rámci komplexní léčby spasticity u centrálních poruch hybnosti. Důleţitou roli v léčbě RS hraje také farmakoterapie. Samotnou příčinu RS v dnešní době ještě nedokáţeme léčit a musíme se zatím spokojit pouze s potlačováním příznaků této nemoci, říká Bobrovová (2007). Ve farmakoterapii RS nejvíce uţíváme kortikosteroidy, imunosupresiva a v současné době také imunomodulaci. Kortikosteroidy omezují vznik a působení zánětlivých cytokinů a dále stimulují tvorbu protizánětlivých cytokinů a mají antiproliferativní účinek. V loňském roce (2006) byla na evropský trh uvedena látka, která se nazývá Natalizumab, coţ je humanizovaná monoklonální protilátka. Tato látka patří mezi inhibitory molekul, které hrají podstatnou roli v rozvoji zánětlivých změn. Natalizumab je jediná monoklonální protilátka určená k léčbě pacientů s těţkou progredující formou RS. Studie, které byly s 81

touto látkou prováděny, prokázaly aţ dvojnásobnou účinnost proti stávajícím lékům první volby a to ve všech sledovaných parametrech. Jde o 68% sníţení počtu relapsů a 92% sníţení aktivity nemoci. V závěru je nutno dodat, ţe v posledních letech došlo k významným změnám v rehabilitaci RS, k novým objevům ve farmakoterapii, a ţe dochází k rychlému posunu vpřed v terapii RS. Pacientům se tak otvírají nové a lepší moţnosti v léčbě jejich choroby.

82

9

ZÁVĚR Roztroušená skleróza mozkomíšní je závaţné neurologické onemocnění, které

postihuje především mladé lidi v produktivním věku, coţ je pro ně velmi těţké přijmout. V ČR RS zaujímá jednu třetinu všech neurologických onemocnění. Toto onemocnění nejsme zatím schopni zcela ovlivnit ani vyléčit. Rovněţ stále není známa příčina vzniku roztroušené sklerózy mozkomíšní, ale vědci se stále pokoušejí tento problém vysvětlit a vyvinout účinnou léčbu, která by tuto nemoc zastavila nebo alespoň velmi zpomalila její negativní působení na pacienta. Roztroušená skleróza mozkomíšní postupně pacienta zcela invalidizuje, pacient se stává nesamostatným a nakonec vlivem tohoto onemocnění je pacient upoután na lůţko. Protoţe RS probíhá dvěma moţnými způsoby, je tedy nutno brát kaţdého pacienta jako individualitu se specifickými potřebami v rámci terapie. Kaţdý pacient má zcela jiné potíţe, neboť je symptomatika RS velmi variabilní. Terapii je proto potřeba zacílit tak, aby byla pro daného člověka maximálně efektivní. I kdyţ ještě nebyl objeven lék, který by nemoc potlačil, je dnes jiţ farmakologie na takové úrovni, ţe můţe pacientům poskytnout velmi účinnou léčbu, jeţ nemocným nejen prodlouţí, ale také velmi zkvalitní jejich ţivot. Ovšem pravdou je, ţe nejen farmakoterapie zmírňuje symptomatiku tohoto závaţného neurologického onemocnění. Za velmi důleţitou povaţujeme kvalitní aktivní rehabilitační péči. V minulosti týmu bylo přesně naopak. Pacientům s RS byl doporučovám klid na lůţku a omezení většiny aktivit, coţ vedlo k rychlé dekondici pacientů. Dnešní terapie RS preferuje přiměřenou fyzickou i psychickou zátěţ pacienta dle jeho aktuálního stavu. Například aerobní trénink, jenţ byl v minulosti povaţován za zcela nevhodný pro tyto nemocné, je dnes v popředí terapie pacientů s RS. Potřebný je také aktivní a kladný přístup ze strany mutidisciplinárního rehabilitačního týmu, který pacientovi pomůţe překonat jeho boj s tímto zákeřným onemocněním. Rehabilitace takových pacientů klade na fyzioterapeuty vysoké nároky. Pro terapii RS je nutné mít dobré znalosti nejen anatomické a neurofyziologické, ale také je nutno dobře znát techniky, které lze v terapii uţít, dále je potřebné umět rozhodnout, která z technik je nejvhodnější v dané situaci pro daného pacienta a dále pak je vhodné umět tyto techniky kombinovat, neboť není dobré uţívat k terapii pacientů s RS pouze jedné techniky. Pokud toto dodrţíme a spojíme s kvalitní lékařskou péčí a našim komprehenzivním rehabilitačním přístupem, můţeme dojít k uspokojivým výsledkům v terapii pacientů s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. U rehabilitantů dbáme na jejich aktivní přístup a zájem o terapii. Toto vyţadujeme nejen po rehabilitantech, ale do terapie 83

zapojíme také jejich rodinné příslušníky. Takový postup je povaţován za velmi přínosný, neboť pacienty více motivuje a poskytuje jim psychickou podporu. Na fyzioterapeutovi je, aby rehabilitanta poučil o tom, jak bude terapie probíhat, proč a co budeme délat a dále pak stanovíme cíle, kterých chceme v terapii dosáhnout. Takto je pacient dostatečně motivován, má představu o tom, čeho chce v terapii dosáhnout. Naopak není dobré klást pacientovi příliš vysoké cíle, neboť můţe dojít k tomu, ţe je pacient není schopen splnit a dochází tak demotivaci rehabilitanta. Jen takto dosáhneme pozitivních výsledků v terapii těchto pacientů.

84

10

SOUHRN Roztroušená skleróza mozkomíšní je onemocnění CNS, na jehoţ vzniku se podílejí

autoimunitní mechanismy a při němţ dochází k postiţení jednak myelinu a jednak k postiţení axonů. Ztráta axonů je odpovědná za trvalou invaliditu při postiţení RS. Onemocnění postihuje především osoby v produktivním věku a vede k jejich postupné invalidizaci, nesamostatnosti a nakonec k upoutání pacienta na lůţko. Zatím není přesně známa příčina vzniku nemoci. Určitý podíl na vzniku má snad genetická predispozice a vlivy zevního prostředí. Průběh onemocnění je relabující-remitentní nebo chronicko progresivní. Klinický obraz choroby je velmi pestrý, za hlavní symptomy povaţujeme spasticitu, mozečkové poruchy, které mají negativní vliv na koordinaci pohybu a rovnováhu při chůzi, dále jsou to sfinkterové a psychické poruchy. Nezastupitelnou roli v léčbě RS je farmakoterapie. Dnes je na našem trhu mnoho účinných preparátů, které potlačují symptomy této nemoci. Kauzální léčba roztroušené sklerózy mozkomíšní nebyla zatím objevena. V léčbě RS hraje důleţitou roli i rehabilitace. V rehabilitaci RS se snaţíme o potlačení symptomů, zejména spasticity, poruch koordinace a rovnováhy s vyuţitím všech dostupných fyzioterapeutických technik vhodných pro terapii RS. Terapie vyţaduje aktivní, komprehenzivní přístup fyzioterapeuta i aktivitu rehabilitanta a jeho rodinných příslušníků. V této bakalářské práci jsou shrnuty teoretické poznatky o RS, doplněné nové o poznatky ve farmakoterapii, postoj rehabilitace k léčbě RS, rehabilitace zaměřená zejména na problém spasticity, přehled nejuţívanějších fyzioterapeutických metod, které lze uţít při léčbě a nakonec nové trendy v terapii roztroušené sklerózy mozkomíšní. Práce obsahuje dále kazuistiku pacientky s roztroušenou sklerózou mozkomíšní.

85

11

SUMMARY Multiple sclerosis cerebrospinal is a CNS illness, in the origin of which anti-

immune mechanisms take share, during which myelin on one hand and axons on the other hand are affected. Lack of axons is responsible for permanent disablement while affecting by MS. The illness affects especially persons at their working age and leads to their gradual disablement, helplessness and, finally, laying the patient up. So far an exact reason for the illness origin has not been known yet. Genetic predispositions and environmental influences may have a certain share in its origin. Course of the illness is remittent or chronic progressive. The illness’s clinical picture is very varied, the main symptoms are considered to be spastic, cerebellar disorders having a negative effect on movement coordination and balance during walk, and sphincter and psychical disorders. Pharmacotherapy plays an irreplaceable role in MS treatment. Today there are many efficient formulations on the market that control this illness’s symptoms. Causal cure for multiple sclerosis cerebrospinal has not been discovered yet. Rehabilitation plays a very significant role in the cure for MS too. In MS rehabilitation we try to control the symptoms, especially spastic, coordination and balance disorders, utilizing any available physiotherapeutic

techniques

suitable

for

MS

therapy.

The

therapy

requires

physiotherapist’s active, comprehensive approach as well as activity of the patient and their family members. In this bachelor paper theoretical knowledge on MS is summarized, completed with new knowledge in pharmacotherapy, rehabilitation approach to the cure for MS, rehabilitation focused especially on spastic problem, a list of the most frequent physiotherapeutic techniques which can be used during treatment and, finally, new trends in therapy for multiple sclerosis cerebrospinal. Furthermore, the paper contains a case report on a patient with multiple sclerosis cerebrospinal.

86

12

REFERENČNÍ SEZNAM

Ambler, Z. (2004). Neurologie pro studenty lékařské fakulty. Praha: Nakladatelství Univerzity Karlovy – Karolinum. Barnes, M., Greewood, R., Mcmillan, T.,

Ward, Ch.(1993). Neurological rehabilitation.

London: Churchill livingstone. Basmajian, V., J.,

Wolf, S., L. (1990). Therapeutic exercise. USA, Maryland: Fifth

edition. Benetin, J.,

Kuchar, M. (1997). Liečba spastického syndrómu. Rehabilitácia, 30 (4),

243-246. Benetinová, J. (2000). Hipoterapia a jej význam v liečbe pacientov s následkami po kraniocerebrálných poraneniach a po paraneniach miechy. Rehabilitácia, 33, 99-105. Bobrovová, Z.(2007). Roztroušená skleróza. Lékárna a léky. Praha: Edukofarm. Bohannon, R., W., & Smith, M., B. (1986). Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys. Ther., 67, 206-207. Burianová, K. (2007). Přednášky z ergoterapie. FTK UP, Olomouc. Campagnolo, D., Cutter, G., Marrie, A., R., Tyry, T.

Vollmer, T. (2007). Disparties in

the management of multiple sclerosis related bladder symptoms. Neurology ,68(23), 1974-1979. Cassidy, J., W., Katz, D., I.,

Mills, V., M. (1997). Neurologic Rehabilitation.

Massachusetts USA: Blackwell Science. Druga, R., Pfeiffer, J.,

Trojan, S. (1990). Centrální mechanismy řízení motoriky-Teorie,

poruchy, léčebná rehabilitace. Praha: Avicenum. Dvořák, R. (2006). Přednášky z kinezioterapie. FTK UP, Olomouc. Edwards, S. (1996). Neurological Physiotherapy. London: Churchill Livingstone. Faiss D., Kopp, B., Kukel, A.,

Schulz, J.H. (2006). Cognition in the early stage of multiple

sclerosis. Neurology 253, 1002-1010. Gúth, A. (1998). Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh Gúth. Haladová, E., a kol. (1997). Léčebná tělesná výchova. Brno: IDVZP Havrdová, E. (2005). Roztroušená skleróza. Průvodce ošetřujícího lékaře.Praha: Jessenius Maxdorf. Havrdová, E. (2002). Roztroušená skleróza. Praha: Triton.

87

Havrdová, E., 27.

Řasová, K. Rehabilitace u roztroušené sklerózy mozkomíšní. Retrieved

1.

2008

from

Google

database

on

World

Wide

Web:

http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/06/05.pdf (publicated in Neurologie pro praxi 6/2005, www.neurologiepropraxi.cz). Herdková, J.: Způsoby léčby RS. Magazín deníku PRÁVO & portálu Seznam.cz. Retrieved 10.

11.

2007

from

Seznam

database

on

the

World

Wide

Web:

http://www.ereska.cz/clanky/index.html, (publicated in Právo 29. 10. 2004). Hornáček, K.,

Páleníková, A. (1994). Hippoterapia v rehabilitácii. Rehabilitácia , 27 (3),

15-25. Janda, V. (1996). Funkční svalový test. Praha: Garada Publishing. Janda, V., Jedlička, P.,

Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25 (3). 14-34. Keller, O. (2005) Speciální neurologie. Praha: Nakladatelství Univerzity

Karlovy – Karolinum. Jedlička, P.,

Nebudová, J. (1989). Neurologie. Praha: Avicenum.

Kaňovský, P., Mareš, J., Muchová, B., Sládková, V., Ticháčková, A.,

Urbánek, K.

(2006). Výskyt depresí u nemocných s roztroušenou sklerózou mozkomíšní. Česká neurologie a neurochirurgie, 4, 20-285 Kluzoňová, E.,

Pitnerová, J. (2000). Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými

poruchami hybnosti. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. Knap, V. (2001). Moţnosti rehabilitácie v jednotlivých štádiách sclerosis multiplex. Rehabilitácia, 34(4), 223-226. Koliba, P.,

Petzel, M. (2005). Vliv hormonální kontracepce na roztroušenou sklerózu

mozkomíšní. Praktická gynekologie, 3, 20-21. Koliba, P., Petzel, M.,

Zapletalová, O. (2006). Vliv gravidity na průběh roztroušené

mozkomíšní sklerózy. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, 2, 125-129. Lippertová-Grünerová, M. (2005). Neurorehabilitace. Praha: Galén. Lenský, P. (1996). Roztroušená skleróza mozkomíšní - nemoc, nemocný a jeho problémy. Praha: Edice Unie Roska. Matthews, B. (1994). Multiple sclerosis. The facts. Oxford: Oxford University Press. Mináriková, M.,

Meluzínová, E. (2007). Natalizumab v léčbě roztroušené sklerózy.

Magazine of Medicine, 2, 14-17.

88

Obenberger, J.,

Seidl, Z. (1996). Diagnostika roztroušené sklerózy mozkomíšní pomocí

magnetické rezonance a korelace klinickými příznaky onemocnění. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 99-102. Opavský, J. (2007). Přednášky z neurologie. FTK UP, Olomouc. Penner, I., K., Opwiz, K.,

Kappos, L. (2007). Relation between functiional brain

imaging, cognitive impairment and cognitive rehabilitation in patients with multiple sclerosis. Journal of Neurology, 254, 53-57. Pfeiffer, J. a kol. (1976). Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum. Pfeiffer, J.,

Votava, J. (1983). Rehabilitace s využitím techniky. Praha: Avicenum.

Pfeiffer, J. (1990). Ergoterapie. Martin: Osveta. Pfeiffer, J. (2007). Neurologie v rehabilitaci. Praha: Avicenum. Rehabilitační centrum Brandýs nad Labem a Stará Boleslav. Vojtova metoda. Retrieved 18. 2. 2008 from Google database on World Wide Web: http://www.rehabilitace-staraboleslav.cz/vojtova-metoda.php. (publicated in Google database on World Wide Web 2007). Ringel, I.,

Zettl, U., K. (2006). Estimates of walking distance in multiple sclerosis

patients and their effect on the EDSS. Journal of Neurology, 253, 666-667. Rock, C., M. (1999). Thera - Band. Základní cvičení. Návod k použití Thera-Bandu. Brno: CERM Akademické nakladatelství, s.r.o. Sadig, A., S.,

Poopatana, A., Ch. (2007). Intrathecal baclofen and morphine in multiple

sclerosis patient with severe pain and spasticity. Journal of Neurology, , 254, 14641465. Seidl, Z.,

Obenberger, J. (2004). Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada

Publishing, 265 – 273. Sipe J. C., et al. (1984) A neurologic rating scale (NRS) for use in multiple sclerosis. Neurology, 34, 1368-1372. Štětkářová, I.,

Vrba, I.: Intratekální podání baklofenu v léčbě těžké spasticity. Retrieved

23. 1. 2008 from Google database on World Wide Web: http://www.tigis.cz/bolest/Bolest_2_06/WEB/PDF%20web/06_stetkarova_web.pdf, (publicated in Bolest 3. 5. 2006). Šnoplová A., 2008

Pekařová L. Činnosti - aktivity denního života (ADL). Retrieved 24. 1. from

Google

database

89

on

World

Wide

Web:

http://www.pomoztedetem.cz/res/data/007/000880.doc,

(publicated

in

Projekt

Speciální školy SVÍTÁNÍ, o.p.s., Pardubice 2007). Trojan, S., Druga, D., Pfeiffer, J.,

Votava, J. (2001). Fyziologie a léčebná rehabilitace

motoriky člověka. Praha: Avicenum. Turner, A., P., Williams, R., M., Bowen, J., D., Kivlahan, D., R.,

Haselkorn, J., K.

(2006). Suicidal Ideation in Multiple Sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87, 1073-1077. Vacek, J. (2000). Rehabilitace u roztroušené sklerózy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 112-117. Vávra, A.,

Brunclíková M. (2007). Funkční diagnostika v rehabilitace pro účely

zaměstnanosti. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 45-49. Vaňásková, E.:Testování v neurorehabilitaci. Retrieved 24. 1. 2008 from Google database on World Wide Web: http://www.solen.cz/pdfs/neu/2005/06/06.pdf, (publicated in Neurologie pro praxi 6 / 2005 / www.neurologiepropraxi.cz). Vojta, V.,

Annegret, P. (1995). Vojtův princip. Berlin Heidelberg: GRADA Publishing.

Warke, K. et al. (2006). Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain in a multiple sclerosis population: a randomized, placebocontrolled clinical trial. Clin J Pain, 22 (9), 812-819. Zálišová, K. (2000). Roztroušená skleróza mozkomíšní: Sociodemografické údaje, Charakteristika onemocnění, únava a poruchy spánku. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 4, 170-173. Zálišová, K. (2006). Nové trendy v pohybové terapii u roztroušené sklerózy. Rehabilitácia, 43 (2), 118-123.

90

13

PŘÍLOHY

Obrázek 1. Nálezy na MRI u roztroušené sklerózy: C-norma (vlevo), vpravo sagitální řez S hyperintenzivními lézemi v corpus callosum, D-norma (vlevo), vpravo atrofie CNS u RS.

(Havrdová, E., 2005)

91

Obrázek 2. Nálezy na MRI u roztroušené sklerózy mozkomíšní: A-norma (vlevo), vpravo supratentoriální

hyperintenzivní

loţiska,

hyperintenzivní loţiska.

(Havrdová, E., 2005)

92

B-norma

(vlevo),

vpravoinfratentoriální

Obrázek 3. Moţnosti průběhu roztroušené sklerózy mozkomíšní: Benigní, relapsremitentní, sekundárně progresivní, primárně progresivní.

(Havrdová, E., 2005) Obrázek 4. Graf klinické aktivity RS a postiţení CNS v čase

(Havrdová, E., 2005)

93