Reglementering van de Nucleaire Magnetische Resonantie Scan in België

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2009-2010

Reglementering van de Nucleaire Magnetische Resonantie Scan in België Onderzoek naar de actuele situatie in de provincie West-Vlaanderen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en beleid in de gezondheidszorg Door Annelies Desmedt

Promotor: prof. C. Decoster Begeleider: dr. P. Waterbley

Abstract De NMR-techniek, met als grootste voordeel het niet-ioniserende karakter, is een zeer gewaardeerde onderzoeksmethode in de medische wereld. Maar in tegenstelling tot de CT-scan is de NMRscan nog niet in ieder ziekenhuis beschikbaar en is er in sommige gevallen sprake van lange wachttijden. Dit was de aanzet om de reglementering ter zake te bestuderen. Dit werd gedaan aan de hand van een overzicht van de wetten, Koninklijke en ministeriële besluiten, decreten en Europese richtlijnen over dit onderwerp. Enkel de reglementering belichten zou een te eng beeld geven. Daarom werden, via een literatuurstudie, ook de toepassingen ervan, de kritieken op en de toekomstvisie van diverse actoren op de huidige geldende reglementering bekeken. Dit alles werd getoetst via een casestudie die de actuele situatie in West-Vlaanderen in beeld bracht. Naast informatie van officiële bronnen werd hiervoor gebruik gemaakt van een enquête. België scoort qua aantal toestellen onder het OECD-gemiddelde. Ondanks het feit dat de toestellen die er nu reeds staan zeer efficiënt gebruikt worden is een verdere uitbreiding van het aanbod noodzakelijk zodat iedereen van deze techniek gebruik kan maken. Enige voorwaarde hiervoor is dat de financiële tegemoetkomingen, zowel door de FOD volksgezondheid als het RIZIV, op gepaste wijze aangepast worden.

Aantal woorden masterproef: 17.332

I

Inhoud Abstract ........................................................................................... I Inhoud ............................................................................................ II Woord vooraf ............................................................................... IV Inleiding ......................................................................................... 1 1

2

3

4

II

NMR....................................................................................... 3 1.1

Algemene informatie ....................................................... 4

1.2

De werking ...................................................................... 6

1.3

De voor- en nadelen......................................................... 7

Reglementering in België ........................................................ 9 2.1

De erkenning ..................................................................10

2.2

De programmatie ............................................................16

2.3

De financiering ...............................................................19

2.4

Kwaliteitstoetsing ...........................................................23

2.5

Veiligheid.......................................................................29

Discussie................................................................................34 3.1

De erkenning ..................................................................35

3.2

De programmatie ............................................................39

3.3

De financiering ...............................................................50

3.4

Kwaliteitstoetsing ...........................................................59

3.5

Veiligheid.......................................................................60

Situatie in West - Vlaanderen .................................................64 4.1

De vraagstelling .............................................................65

4.2

De onderzoeksmethode ...................................................68

4.3

De enquête .....................................................................70

4.4

Resultaat ........................................................................75

5

Conclusie ...............................................................................86

Lijst van figuren ............................................................................90 Lijst van tabellen ...........................................................................91 Literatuurlijst .................................................................................93 Bijlagen ....................................................................................... 103

III

Woord vooraf Bij het beëindigen van de opleiding ―management en beleid van gezondheidszorg‖ en bij het aanbieden van mijn masterproef, wil ik mijn oprechte dank betuigen aan allen die hun bereidwillige medewerking verleenden bij het tot stand komen van dit werk. Mijn dank gaat vooreerst uit naar de promotor, professor Decoster, voor de goede en constructieve begeleiding, alsook naar dokter Waterbley, die de mij hielp om vanuit het perspectief van de praktijk te kijken. Een dankwoord is zeker ook op zijn plaats voor die mensen die de tijd en de moeite genomen hebben om de enquête in te vullen. Zonder hun medewerking kon dit project niet slagen. Daarnaast wil ik de mensen danken die mij door de vele technische en juridische aspecten van dit werk geloodst hebben. Verder gaat mijn dank uiteraard uit naar alle familieleden, vriend(inn)en, kennissen, die ik in deze moeilijke twee jaar wat verwaarloosd heb. Verder wil ik mijn collega‘s van het werk, mijn hoofdverpleegkundige en de radiologen van het Heilig Hart ziekenhuis te Menen danken voor hun steun en voor de flexibiliteit bij het wisselen van diensten zodat ik steeds de lessen kon volgen. Daarnaast ook een grote dank aan mijn medestudenten, zonder hen had ik het reeds opgegeven. Tijdens elk moment van zwakte of twijfel stonden zij klaar met een luisterend oor en goed advies. In het bijzonder wil ik nog enkele mensen danken. Mijn zus Petra wil ik bedanken voor haar eindeloze stroom van goede raad en aanmoedigingen en omdat ze de zware taak op zich heeft genomen om mijn teksten na te lezen en daar waar nodig te verbeteren. Mijn ouders, die me toen ik aankondigde dat ik terug studeren ging mij hun zegen gaven, verdienen een speciale vermelding. Dank je ma, pa en de rest van familie, om mij gedurende twee bewogen jaren op alle mogelijke manieren te ondersteunen.

IV

Inleiding Moderne geneeskunde zonder medische beeldvorming is ondenkbaar. Het aandeel van de NMR-technologie is niet te onderschatten. Het is dan ook belangrijk dat patiënten overal in België beroep kunnen doen op die technologie. Een goed uitgebouwd aanbod met een goede geografische spreiding is onontbeerlijk. Maar, zoals steeds, geldt ook hier het gezegde: ―koken kost geld‖. De aankoop, het onderhoud en de werking van een NMR-toestel is een dure aangelegenheid en daar moet een correcte financiering tegenover staan. De overheid en de sociale ziekteverzekering financieren dus leggen ze ook regels op. Die werkwijze is eigen aan de Belgische ziekteverzekering. Regelgeving is voortdurend in beweging. Vanuit het werkveld klinken verschillende stemmen die elk hun visie verkondigen en zodoende proberen hun invloed te gelden en te lobbyen voor wijzigingen in de regelgeving. De centrale probleemstelling van de voorliggende masterproef is de volgende: ―Volstaat de huidige reglementering in al zijn aspecten om in de toekomst een kwalitatief aanbod van de NMR-technologie te kunnen aanbieden aan de Belgische bevolking.‖ Het doel van deze masterproef is een overzicht te bieden van de regelgeving inzake de NMR-toestellen, de financiering ter zake en de punten van discussie op het werkveld. Zodoende zal getracht worden om enkele conclusies naar te toekomst te trekken. Om tot dergelijke conclusies te kunnen komen werden de technieken van een literatuurstudie en een casestudie gebruikt.

1

Voorliggende masterproef is als volgt opgebouwd. Er zijn vijf verschillende hoofdstukken te onderscheiden. In het eerste hoofdstuk wordt heel kort de geschiedenis en de werking van de NMR-technologie geschetst. Daarnaast worden de voor- en de nadelen van die technologie beschreven. In het tweede hoofdstuk gaan we dieper in op de reglementering in België. Achtereenvolgens wordt de regelgeving op het gebied van de erkenning, programmatie, financiering, kwaliteit en veiligheid in kaart gebracht. In het derde hoofdstuk gaan we dieper in op standpunten betreffende de verschillende elementen van de regelgeving. Bestaande punten van discussie worden uit de doeken gedaan. Verschillende visies komen aan bod en de Belgische situatie wordt, indien mogelijk, afgezet tegen de internationale situatie. Het vierde hoofdstuk bevat een beschrijving van de casestudie. Alle ziekenhuizen in de provincie West-Vlaanderen werden aangeschreven en gevraagd of ze mee wilden werken aan het onderzoek. De gegevens werden verzameld door middel van een enquête. De resultaten van die enquête worden verwerkt in dit hoofdstuk. Ze worden ook gecombineerd met andere informatiebronnen. Op die manier kan een overzicht gegeven worden van het aanbod en het gebruik van de NMR-technologie in de provincie West-Vlaanderen. In het laatste hoofdstuk proberen we een aantal conclusies te trekken. Hier wordt de confrontatie aangegaan met het vooropgestelde doel. Hebben we kunnen aantonen wat we wilden ? Zijn we erin geslaagd om de doelstelling te bereiken?

2

1

NMR

Vaak wordt naast de term NMR, wat staat voor ―nucleaire magnetische resonantie‖, de verkorte versie MR gebruikt. Mensen leggen vaak een verkeerde associatie tussen nucleaire en radioactieve stralen. In het algemeen taalgebruik spreekt men van NMR en bedoelt men daar de NMR-scan mee. Men gebruikt dus de naam van de techniek in plaats van het toestel waarmee het onderzoek gebeurt. Naast NMR wordt in het Nederlands ook de benaming kernspintomograaf (KST) gebruikt (Nicolay, 2001). In de Belgische wetgeving spreekt men van een magnetische resonantie tomograaf. Een dedicated toestel is een toestel dat uitsluitend kan functioneren voor een beperkt indicatiegebied. Wat volgt in dit inleidend hoofdstuk is een korte geschiedenis van de NMR-techniek in de medische wereld, de actuele toepassingsgebieden en de toekomstperspectieven. Daarna volgt een heel korte uitleg, in lekentaal, over wat de techniek inhoudt en wat voor- en nadelen zijn van die techniek.

3

1.1 ALGEMENE INFORMATIE 1.1.1 Geschiedenis van medische wereld

de

NMR-techniek

in

de

NMR is een vrij recente diagnostische onderzoeksmethode. Het fenomeen van magnetische resonantie werd in 1946 ongeveer simultaan ontdekt door Purcell en Bloch. (Sunder, 1998). Voor deze ontdekking kregen deze twee heren in 1952 de Nobelprijs voor de natuurkunde. Het was pas toen de Amerikaanse biofysicus Raymond Damadian in 1971 ontdekte dat hij via de magnetische resonantie techniek een onderscheid kon maken tussen gezond en tumoraal weefsel, dat de mogelijkheid ontstond om magnetische resonantie te gebruiken in de medische diagnostiek (Nicolay, 2001). Tegen 1977 kon hij een eerste prototype, met een enorme Figuur 1: Eerste NMR-scan omvang, laten zien (zie figuur 1) ontworpen door Damadian (Wolbarst,1999). (www.corbisimages.com) De eerste NMR-apparatuur was in de gezondheidszorg beschikbaar in het begin van de jaren 80. Daarna ging de ontwikkeling snel en ieder jaar worden er verbeteringen in de beeldvorming en verwerking aangebracht (Bellis). In het begin waren het toestellen met een veldsterkte van 0,6 Tesla die hoofdzakelijk gebruikt werden voor het scannen van de hersenen (Tanenbaum, 2005).

4

1.1.2 Actueel gebruik van NMR In 2002, waren wereldwijd ongeveer 22.000 NMR-toestellen in gebruik, en werden er meer dan 60 miljoen NMR-onderzoeken uitgevoerd (Bellis). Het huidige aanbod bestaat hoofdzakelijk uit toestellen met een veldsterkte van 1,5 Tesla. De recent aangekochte toestellen gaan eerder naar 3 Tesla (Tanenbaum, 2005). Tegenwoordig wordt de techniek van NMR gecombineerd met een andere beeldvormingstechnieken, zoals de PET of positron emissie scan. Zo ontstond de PET-MRI (Peller, Subramaniam & Guermazi, 2010). Een andere recente trend is die van de functionele NMR. Bij deze techniek worden functionele processen, zoals hersenactiviteit, in beeld gebracht (Baert et al., 2007).

1.1.3 Toekomst Aangezien de NMR-techniek zo‘n recente uitvinding is, bijvoorbeeld in vergelijking met de röntgenstralen, kan men stellen dat er nog heel wat ontwikkelingsmarges bestaan. Het aantal Tesla blijft maar stijgen. Toestellen tot 9,4 Tesla worden al getest op bruikbaarheid bij de mens (Vaughan, 2006).

5

1.2 DE WERKING ―Het basisprincipe van de NMR–scan ligt zich in de beweging van natuurlijke atoomkernen, meer bepaald de kernen van waterstofatomen, welke ontstaan wanneer ze aan de invloed van een magnetisch veld blootgesteld worden. Het menselijk organisme, dat grotendeels uit water bestaat, bevat een enorme hoeveelheid waterstofatomen. De atoomkernen van waterstof bestaan uit een proton, dat zich als een microscopische magneet gedraagt. In een natuurlijke toestand voert het totaal willekeurige bewegingen uit. Worden deze protonen in een sterk magnetisch veld gebracht, dan gaan ze zich allen parallel oriënteren, zich op één rij opstellen. Plaatst men bovenop dit magneetveld een radiogolf dan treden de protonen in resonantie. Wanneer men de radiogolf onderbreekt nemen de atoomkernen opnieuw de parallelle opstelling aan, die door het magnetisch veld wordt opgewekt. De metingen van de intensiteit van de resonantie en van de tijd die de protonen nodig hebben om naar hun evenwichtstoestand terug te keren, worden door een computer geanalyseerd en laten toe om tomografische beelden te reconstrueren‖ (Dusesoi & Koekelkoren, 1992).

6

1.3 DE VOOR- EN NADELEN De voordelen van de NMR–scan in vergelijking met andere beeldvormingstechnieken zijn groot. De beelden kunnen in ieder gewenst vlak gemaakt worden, er is een zeer groot weke delen contrast en de stroomsnelheid van het bloed in de vaten kan worden gemeten. Met behulp van NMR–contrastmiddelen of NMR–spectroscopie kan er niet alleen naar de anatomie worden gekeken, maar ook naar de aard en de functie van de verschillende weefsels. Het grootste voordeel is dat er geen gebruik gemaakt wordt van ioniserende straling (Hoffbauer, 2006). De grootste nadelen van de NMR–scan zijn dat claustrofobische patiënten het onderzoek niet kunnen ondergaan, het effect dat magnetisme heeft op metalen in het lichaam en de duurtijd van een onderzoek (Burkitt, Quick & Reed, 2007). Voor de claustrofobische patiënt was er in het begin geen oplossing. Het onderzoek onder sedatie uitvoeren, was de enige optie. Een open NMR–scan biedt hier de oplossing. Een open systeem, dat eerst uitgevonden en gebruikt werd voor obese patiënten, blijkt uitermate geschikt voor het onderzoeken van de claustrofobe patiënten (Reddy & Prasad, 2005). Eén van de grootste nadelen van de NMR–scan is dat alle metaal, dat zich in de nabijheid van het toestel bevindt, aangetrokken wordt door de magneet. Dit fenomeen zorgt ervoor dat patiënten met onder andere prothesen, metalen clips, metalen splinters nabij de ogen en pacemakers geen NMR–scan kunnen ondergaan. Ook op dit vlak zijn de laatste tijd heel wat innovaties geweest. Zo zijn er al NMR– veilige pacemakers op de markt gekomen (Roguin et al., 2004). De nogal lange duurtijd van een NMR–onderzoek maakt dat patiënten lange tijd, twintig tot dertig minuten, stil moeten liggen omdat er anders bewegingsartefacten optreden. Vooral voor kinderen en verwarde personen kan dit een probleem vormen (Baert, 2008). 7

Omdat men vaak toch opteert om een NMR–scan uit te voeren vanwege de goede kwaliteit van de beelden en het niet–ioniserend karakter van het onderzoek, gaat men vaak over tot sedatie van de patiënten (Pizzo & Poplack, 2006).

8

2

Reglementering in België

De reglementering in België inzake het gebruik van de NMRtechnologie spitst zich op drie elementen toe: de erkenning van de diensten van medische beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf wordt geïnstalleerd, de financiering van dergelijke diensten en de programmatie ervan. Het doel van de drie soorten reglementering is zeer verschillend. ―De erkenning is er op gericht de noodzakelijke kwaliteit van de geboden zorg te garanderen door de toelating tot het verstrekken van bepaalde gezondheidszorgen te koppelen aan de vastgestelde conformiteit met wel omschreven voorwaarden (normen of criteria). De programmatie beoogt de bepaling van het aantal en de spreiding van gezondheidszorgfaciliteiten in functie van de geobjectiveerde nood van de bevolking. De financiering bepaalt, samen met de honoraria en forfaits die in de ZIV regelgeving worden bepaald, het geheel van regels om voor de kosten die met de verstrekte zorgen gepaard gaan een juiste geldelijke compensatie te voorzien.‖ (Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen, 2002). Daarnaast worden ook de reglementering kwaliteitstoetsing en de veiligheid toegelicht.

betreffende

de

9

2.1 DE ERKENNING De erkenning van diensten in een ziekenhuis werd ingevoerd sinds de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963. Deze verplichte erkenning voorziet een aantal vereisten of normen waaraan ziekenhuizen en hun diensten, functies, afdelingen en zorgprogramma‘s moeten voldoen. Deze erkenning dient als een waarborg op het vlak van hygiëne, veiligheid en kwaliteit. Enkel een ziekenhuis en ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen en zorgprogramma‘s die de erkenningsnormen naleven, mogen geopend en geëxploiteerd worden. Deze erkenning heeft een beperkte duur en moet dus periodiek vernieuwd worden. De federale overheid is bevoegd voor het vaststellen van de erkenningsnormen. De regionale overheden zijn bevoegd voor de implementatie van de normen en om de individuele beslissingen inzake erkenning te nemen. Het naleven van de erkenningsnormen wordt gecontroleerd door inspecteurs van de gemeenschappen en gewesten. Die inspecties, in het Vlaams Gewest ook ‗visitaties‘ genoemd, worden meestal gehouden wanneer de verlenging van een voorlopige erkenning of de vernieuwing van een erkenning gevraagd wordt. Wanneer de normen niet nageleefd worden, kan dit leiden tot de weigering of de intrekking van de erkenning (Decreet 20 maart 2009). De eerste erkenningsnormen voor de magnetische resonantietomograaf zijn beschreven in het Koninklijk besluit van 27 oktober 1989 ―houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987‖.

10

Na 1989 werden de erkenningsnormen meermaals gewijzigd. Het koninklijk besluit van 1989 is voor het laatst gewijzigd door het Koninklijk besluit van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om erkend te worden. De erkenningsnormen kunnen opgesplitst worden in een aantal onderdelen. Die zijn:  algemene bepalingen;  installatiecriteria;  radiologen;  opstellingscriteria;  kwaliteitstoetsing. Hierna zullen de erkenningsnormen onderdeel per onderdeel besproken worden. Er wordt uitgegaan van de laatst geldende normen, zijnde het KB 25 oktober 2006. Voor de eerste erkenningsnormen en verschillende wijzigingen die hieraan aangebracht werden wordt verwezen naar bijlage 1.

2.1.1 Algemene bepalingen De dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf is opgesteld moet erkend zijn als ―dienst medische beeldvorming‖. Een magnetische resonantie tomograaf mag slechts worden opgesteld in een dienst voor medische beeldvorming die zich in een ziekenhuis bevindt en die een erkenning heeft gekregen. Het besluit maakt een uitzondering voor magnetische resonantie tomografen die opgesteld zijn in een voertuig dat gestationeerd is bij een ziekenhuis. Een erkenning is pas mogelijk indien aan alle erkenningsvoorwaarden cumulatief is voldaan. Een erkenning vermeldt het aantal toestellen waarvoor een erkenning is gebeurd en de duur van die erkenning. Zonder erkenning mag geen enkele magnetische resonantie tomograaf worden opgesteld.

11

Wanneer de bevoegde overheid vaststelt dat de dienst niet meer aan alle erkenningsvoorwaarden voldoet, dan wordt de erkenning ingetrokken.

2.1.2 Installatiecriteria De magnetische resonantietomograaf mag slechts geïnstalleerd worden indien aan volgende criteria wordt voldaan.  het toestel moet uitgerust zijn met gespecialiseerde antennes noodzakelijk om de verschillende types van onderzoeken te kunnen uitvoeren;  een minimum aantal veiligheidsinstallaties dient aanwezig te zijn, die visuele en mondelinge contacten tussen patiënt en onderzoeker mogelijk maken, evenals elektrocardiogrammonitoring, metaaldetectie, aangepaste nietferromagnetische transportmiddelen en reanimatiemateriaal voor patiënten, en aangepaste brandbeveiliging;  de locatie en installatie van het toestel moeten beantwoorden aan de minimumvoorschriften inzake magnetische interactie en RF-afscherming;

2.1.3 Radiologen De dienst medische beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf is, moet ten minste vier voltijdse equivalenten aan erkende radiologen tewerkstellen. Ten minste twee daarvan moeten aan speciale opleidingsvereisten voldoen. Ze moeten: a) hetzij een bijkomende voltijdse opleiding van tenminste zes maand genoten hebben in een Belgische of buitenlandse universitaire stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van de magnetische resonantie tomograaf; b) hetzij gedurende hun opleiding een specifieke opleiding in deze techniek genoten hebben. Het bewijs van de in a) bedoelde opleiding wordt geleverd door een attest, afgeleverd door de geneesheer-diensthoofd van de bedoelde universitaire stagedienst.

12

Het bewijs van de in b) bedoelde opleiding wordt geleverd door een kopie van de erkenning als geneesheer-specialist overeenkomstig de bepalingen van het ministerieel besluit van 8 december 1980 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit van röntengendiagnosen. De nodige bewijsstukken moeten bij het erkenningsdossier worden gevoegd.

2.1.4 Opstellingscriteria In beginsel mag elke erkende dienst voor medische beeldvorming slechts één magnetische resonantie tomograaf opstellen. Het KB bepaalt welke ziekenhuizen prioritair in aanmerking komen voor de installatie van een magnetische resonantie tomograaf. Het aantal wordt evenwel beperkt door KB van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, dat uitgebaat mag worden. (zie ook deel programmatie) De ziekenhuizen met een dienst medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf mag worden opgesteld zijn de volgende: 1. een ziekenhuis dat jaarlijks 25.000 opnames heeft gerealiseerd; 2. een ziekenhuis dat jaarlijkse 20.000 opnames heeft gerealiseerd. De bevoegde overheid kan bij de erkenning rekening houden met de geografische spreiding en of met het bestaan van bijzondere behoeften, inzonderheid met de betrekking tot de aard en het volume van pathologiën die het ziekenhuis behandeld; 3.wanneer het maximale aantal erkenning niet overschreden is, mag een ziekenhuis dat meer dan 35.000 opnames heeft gerealiseerd of een ziekenhuis waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen verricht worden, uitsluitend voor de behandeling van tumoren en dat een welbepaalde afwijking heeft verkregen een tweede toestel in gebruik nemen;

13

4. een ziekenhuis dat jaarlijkse 15.000 opnames heeft gerealiseerd, indien het maximale aantal toestellen nog niet is bereikt door toepassing van 1. en 2. Opnieuw kan de overheid bij de erkenning rekening houden met bijkomende motiveringen; 5. aan de hierboven gestelde voorwaarden kan door meerdere ziekenhuizen worden voldaan indien ze deel uitmaken van een associatie. De vestigingsplaatsen met de belangrijkste activiteit van ieder van de ziekenhuizen dienen zich binnen een afstand van 5 kilometer van elkaar te bevinden. In universitaire ziekenhuizen mogen twee toestellen worden opgesteld. Wanneer het universitaire ziekenhuis beschikt over een erkende dienst en indien het minstens 25.000 of 20.000 opnamen heeft gerealiseerd mag het een derde toestel opstellen per faculteit geneeskunde met een volledig leerplan, en dit op grond van de specifieke opdracht inzake opleiding en de ontwikkeling van nieuwe toepassingen en procedures. Indien er in die universitaire ziekenhuizen ten minste 55.000 opnames gerealiseerd zijn, kan de erkende dienst een vierde toestel opstellen.

2.1.5 Kwaliteitstoetsing Om erkend te blijven als dienst voor medische beeldvorming met een magnetische resonantie tomograaf moet de kwaliteit van de medische activiteit zowel intern als extern getoetst worden. Registratie van een aantal gegevens is verplicht. De interne registratie moet ten minste de volgende gegevens bevatten: 1° zij moet voldoende parameters omvatten om de evaluatie van de kwaliteit van de medische praktijk mogelijk te maken; 2° zij moet elke patiënt omvatten, ongeacht het verdere verloop; 3° zij omvat elk contact tussen de patiënt en de dienst.

14

De te registreren parameters zijn minimaal de volgende : 1° het installatieverslag; 2° het periodiek verslag van de dienst controle en van de erkende organisatie voor het onderhoud; 3° de bewijzen van permanente vorming van de radiologen; 4° de klinische verantwoording van het onderzoek; 5° de onderzoeksduur; 6° de gebruikte contrastmiddelen; 7° de verzwarende factoren zoals inzonderheid sedatie, anesthesie, bedlegerigheid, monitoring; 8° de gebruikte postprocessing; 9° het resultaat van het onderzoek; 10° de specialiteit van de voorschrijvende arts (laatste 3 cijfers van het R.I.Z.I.V.-nummer); 11° ambulante of in het ziekenhuis opgenomen patiënt.

15

2.2 DE PROGRAMMATIE In het Koninklijk besluit van 3 december 1982 wordt het toestel voor de nucleaire magnetische resonantie toegevoegd aan de lijst van de zware medische apparatuur. Volgens de wet op de ziekenhuizen worden alle toestellen op deze lijst onderworpen aan programmatie. Dit wil zeggen dat een ziekenhuis de accreditatie (toestemming) moet krijgen van de overheid om een NMR-toestel te plaatsen. De reden tot de programmatie was, volgens het verslag van de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen van 25 maart 1983, driedelig. Ten eerste mocht deze technologie niet onthouden worden aan de Belgische bevolking. Een tweede reden was dat op die manier enkel artsen met een specialisatie toegang zouden hebben tot dit soort toestellen. Een laatste reden was dat er zo geen ongecontroleerde installatie zou gebeuren van toestellen van dezelfde generatie, zoals voorheen gebeurd was met de scanners. Vooraleer er sprake was van een echte programmatie heeft men er voor gekozen om enkele universitaire centra te financieren voor de exploitatie van een NMR-toestel. De voorwaarde was dat deze een evaluatierapport maakten met de mogelijkheden en de eventuele beperkingen van het toestel. Op basis van deze rapporten kon men dan de programmatie- en erkenningscriteria opzetten. De programmatie is verschillende malen aangepast om te voldoen aan de in die tijd heersende vraag.

2.2.1 Eerste programmatiecriteria: 18 maart 1985 De eerste programmatiecriteria verschenen in het Koninklijk besluit van 18 maart 1985. Deze stelden dat er 7 NMR-toestellen in universitaire centra mochten komen met een maximum van 1 toestel per faculteit van geneeskunde.

16

2.2.2 Eerste uitbreiding: 27 oktober 1989 Na deze beginperiode werd het maximum aantal NMR-toestellen uitgebreid. In het KB van 27 oktober 1989 stelde men dat elk universitair centra over 1 NMR-toestel met een veldsterkte van meer dan 1 Tesla mocht beschikken. Voor de toestellen met een lagere veldsterkte werd er geen maximum aantal vastgelegd. Voor een erkenning moesten ze wel aan, de in die tijd geldende normen voldoen. Daarnaast werd er in dat besluit ook gesteld dat de ―magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd telsysteem‖ geschrapt werd van de lijst van zware medische apparatuur.

2.2.3 Tweede uitbreiding: 26 mei 1999 In het KB van 26 mei 1999 besliste de federale overheid om over te gaan naar een echte programmatie door het vastleggen van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem mocht worden opgesteld. Dit omdat het aanbod niet meer aan de reële behoeften voldeed. Een schematische voorstelling van het toegestane aantal diensten, waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronische telsysteem wordt opgesteld, is te zien in tabel 1. Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig leerplan wordt één dienst niet meegerekend.

Vlaanderen Wallonië Brussels Hoofdstedelijk Gewest Totaal

Maximum aantal diensten 1999 2000 en later 24 30 14 17 4 6 42 53

Tabel 1: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel wordt opgesteld, volgens het KB 26/05/1999

17

2.2.4 Huidige programmatie : 25 oktober 2006 Dit aantal werd uitgebreid door het KB van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, die uitgebaat mogen worden. De maxima uit dit besluit zijn te zien in tabel 2. Per universitaire faculteit geneeskunde met volledig leerplan wordt één dienst niet meegerekend. Daarnaast wordt ook per ziekenhuis, waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen verricht worden uitsluitend voor de behandeling van tumoren en dat daarvoor een specifieke afwijking heeft verkregen, één dienst niet meegerekend. Het is niet zo dat, omdat de programmatie spreekt over diensten, er meerdere NMR-toestellen op 1 dienst geplaatst mogen worden. De erkenningsnormen (zie hoofdstuk 2.1) bepalen duidelijk dat er slechts 1 NMR-toestel per dienst mag zijn. Een uitzondering wordt gemaakt in die situaties wanneer het maximum aantal diensten nog niet bereikt is terwijl wel alle ziekenhuizen, die aan de normen voldoen, een erkenning hebben gekregen. Universitaire ziekenhuizen mogen om redenen die in het vorige hoofdstuk werden aangehaald tot 4 toestellen plaatsen. Vlaanderen Wallonië Brussels Hoofdstedelijk Gewest Totaal

Maximum aantal diensten 48 27 9 84

Tabel 2: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel wordt opgesteld, volgens het KB 25/10/2006

18

2.3 DE FINANCIERING De financiering van de NMR-scan is tweeledig. Enerzijds is er de terugbetaling per toestel door de FOD volksgezondheid, anderzijds is er de terugbetaling per prestatie door het RIZIV.

2.3.1 De FOD volksgezondheid De financiering per erkend toestel gebeurt door de FOD volksgezondheid via de A3 en B3 onderdelen van het budget van financiële middelen voor de ziekenhuizen. 2.3.1.1

Onderdeel A3

―Onderdeel A3 van het budget dekt de investeringslasten van de medisch-technische diensten en dit zowel voor de uitrusting als voor de gebouwen waarin deze worden geïnstalleerd‖ ( KB 25 april 2002, artikel 11). Het A3 bedrag is volgens artikel 31 § 3 ten eerste van datzelfde KB vastgelegd op €148.736,11. Dit bedrag wordt betaald gedurende zeven jaar startend het jaar volgend op het investeringsjaar. Daarna kan een ziekenhuis opteren voor de vervanging van het toestel of een upgrading waarvan de waarde minimum 50% van de nieuwwaarde moet vertegenwoordigen en dit binnen de tien jaar na de aankoopdatum van de oorspronkelijke apparatuur. Indien de medisch technische dienst kiest voor één van de geboden mogelijkheden (vernieuwing of upgrading) dan volgen er opnieuw zeven jaar financiering. 2.3.1.2

Onderdeel B3

―Onderdeel B3 dekt de werkingskosten van de dienst magnetische resonantie tomograaf en bestaat uit:  de kosten van onderhoud voor de uitrusting van de lokalen;  de kosten van verbruiksgoederen;  de algemene onkosten;  de kosten van verplegend en technisch gekwalificeerd personeel;  de administratiekosten‖ ( KB 25 april 2002, artikel 14). 19

Voor het onderdeel B3 van het budget van financiële middelen wordt voor de privé –ziekenhuizen een bedrag van 220.641,46 EUR en voor de openbare ziekenhuizen een bedrag van 220.218,95 EUR (index per 1 januari 2002) toegekend (KB 25 april 2002, artikel 49, ten eerste). Het behoud van deze financiering is afhankelijk van de deelname aan een evaluatieprogramma georganiseerd door de overlegstructuur tussen ziekenhuisbeheerders, artsen en verzekeringsinstellingen (KB 25 april 2002).

2.3.2 Het RIZIV Naast de financiering door de FOD per toestel is er ook de financiering van het Rijksinstituut voor Ziekteen Invaliditeitsverzekering (RIZIV) per prestatie. Deze financiering bestaat uit 4 onderdelen namelijk:  het honorarium per prestatie;  het consultatieforfait;  het forfait per voorschrift per dag;  het forfait per opname. Het cijfermateriaal dat in dit onderdeel aan bod komt is afkomstig van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (2009). 2.3.2.1

Honoraria per prestatie

Het honorarium per prestatie is opgesplitst in 8 nomenclatuurnummers afhankelijk van het te onderzoeken lichaamsdeel. De beschrijving van deze nomenclatuurnummers is terug te vinden in bijlage 2. De tarieven, zoals weergegeven in tabel 3, zijn dezelfde voor ambulante of gehospitaliseerde patiënten. ― Voor geleverde prestaties bij kinderen jonger dan 5 jaar zijn deze bedragen 25% hoger dan bij de andere patiënten‖ (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, 2009).

20

Nomenclatuurnummer Ambulant

Gehosp.

459395 459410 459476 459491 459513 459454 459535 459432

459406 459421 459480 459502 459524 459465 459546 459443

Bedrag in euro op 1 januari 2010 88,45 127,77 147,42 88,54 49,14 171,99 245,70 171,99

Tabel 3: Honorarium in € per nomenclatuurnummer voor NMR onderzoeken op 1 januari 2010

2.3.2.2

Consultatieforfait

―Per prestatie wordt er een bijkomende consultatieforfait toegekend, zijnde de volgende nomenclatuurnummers: 460670, 460795, 460703 en 460821. De toegekende forfaits voor ambulante patiënten zijn hoger dan voor gehospitaliseerde patiënten. Het toegekende consultatieforfait is hoger voor een geaccrediteerde arts dan voor een niet geaccrediteerde arts‖ (Callens et al., 2008). De bedragen die bij deze nomenclatuurnummers horen op 1 januari 2010 zijn terug te vinden in de onderstaande tabel. Ambulant Gehospitaliseerd

Niet geaccrediteerde arts 23,62 13,91

Geaccrediteerde arts 24,58 14,73

Tabel 4: Het consultatieforfait (in euro)

21

2.3.2.3

Forfait per voorschrift per dag

Het RIZIV vergoedt bijkomend een forfait per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming die ambulant worden uitgevoerd. Indien één van de prestaties een NMR is, dan is het nomenclatuurnummer 461016 met als vergoeding 40,81 € per 1 januari 2010 van toepassing. 2.3.2.4

Forfait per opname

Voor gehospitaliseerde patiënten mag men per opname een forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming aanrekenen en dit onder nomenclatuurnummer 460784. Dit bedrag verschilt naargelang het ziekenhuis. Een lijst van de bedragen per ziekenhuis is terug te vinden in bijlage 3.

22

2.4 KWALITEITSTOETSING In het Koninklijk besluit van 15 februari 1999, betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, werd bepaald dat een aantal diensten en zorgprogramma‘s een interne toetsing van de kwaliteit dienen te doen. Aanpassingen aan dit artikel verschenen in het koninklijk besluit van 21 oktober 2003. Deze aanpassingen zijn in de tekst die volgt opgenomen. Één van deze diensten is de dienst voor medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd telsysteem wordt opgesteld. In onderstaande paragrafen wordt eerst een algemeen overzicht gegeven van de bepalingen uit het koninklijk besluit. Daarna volgen de gegevens die specifiek zijn voor de diensten medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf is opgesteld. Het KB maakt onderscheidt tussen de interne en de externe toetsing van de kwaliteit. De interne toetsing gebeurt door de ziekenhuizen zelf, terwijl de externe toetsing door een college van geneesheren en een overkoepelende werkgroep wordt uitgevoerd.

2.4.1 De interne toetsing In ieder ziekenhuis, dat aan kwaliteitstoetsing moet doen, dient de hoofdgeneesheer een rapport op te maken betreffende de kwaliteit van de medische activiteit. Dit rapport, opgesteld op basis van een interne registratie volgens een registratiemodel, moet binnen de zes maanden, na het verstrijken van het jaar waarin de registratie heeft plaatsgevonden, opgemaakt worden. De registratie gebeurt door de geneesheren werkzaam op de desbetreffende dienst aan de hand van bepaalde indicatoren. Zowel het registratiemodel als de indicatoren worden bepaald door het college van geneesheren. De opgemaakte rapporten worden door het ziekenhuis overgemaakt aan het college van geneesheren. 23

2.4.2 De externe toetsing 2.4.2.1

Samenstelling van het college

Voor de externe toetsing wordt er, voor iedere dienst of groep diensten die aan interne toetsing dient te doen, een college van geneesheren opgericht. Het aantal leden voor ieder college wordt vastgelegd door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheden heeft en door de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheden heeft. Ieder college is samengesteld uit geneesheren waarvan de bekwaamheid ter zake algemeen is erkend door diegenen die daadwerkelijk de betrokken medische activiteit uitoefenen. De mandaten worden verdeeld over de geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een universitair ziekenhuis en geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een niet-universitair ziekenhuis naar gelang van het aandeel van de universitaire, respectievelijk nietuniversitaire ziekenhuizen, in de beoefening van de desbetreffende activiteit, met dien verstande dat ieder van de beide groepen recht heeft op een minimale vertegenwoordiging van 25%. Het college wordt, enkel wat betreft de uitvoering van visitaties, uitgebreid met drie deskundigen ter zake. De leden van de colleges worden, na raadpleging van de wetenschappelijke verenigingen en de beroepsverenigingen van de betrokken discipline, benoemd door de bevoegde ministers. Ze worden benoemd voor een duur van 6 jaar met dien verstande dat de helft der mandaten om de drie jaar hernieuwd wordt. Bij overlijden of ontslag van een lid, of indien een lid niet langer aan de benoemingsvoorwaarden voldoet, wordt in de vervanging ervan voorzien. Elk college stelt een huishoudelijk reglement op dat ter goedkeuring wordt voorgelegd aan de bevoegde ministers en dat in voorkomend geval nadere regelen bevat inzake de bevoegdheden van de afdelingen en de samenwerking tussen de afdelingen.

24

Na het verschijnen van het KB van 15 februari 1999 werd er ―het college van geneesheren voor de dienst voor medische beeldvorming waarin een magnetische resonantietomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld‖ opgericht. Het aantal leden van dit college werd, via het ministerieel besluit van 16 april 1999, vastgesteld op acht. Na de veranderingen in het KB van 21 oktober 2003 werd er een ―college voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde‖ opgericht voor volgend diensten:  de dienst medische beeldvorming waarin een transversale axiale tomograaf wordt opgesteld;  de dienst medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld;  de dienst nucleaire geneeskunde waarin een PET-scanner is opgesteld. Dit college wordt volgens datzelfde KB gesplitst in twee afdelingen, namelijk de afdeling medische beeldvorming en de afdeling nucleaire beeldvorming. Het aantal leden van dit college werd, via het ministeriële besluit van 30 juni 2004 vastgesteld op twaalf. De afdeling ―medische beeldvorming‖ van dit college is samengesteld uit acht leden. De afdeling ―nucleaire geneeskunde‖ is samengesteld uit vier leden. De huidige leden van het college van geneesheren voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde zijn:  Voor de afdeling medische beeldvorming: o Dr. Geysens, Philippe, uit Blanden; o Dr. Gildemyn, G., uit Sint-Martens-Latem; o Dr. Joris, Jean-Paul, uit Noville-sur-Méhaigne; o Dr. Maldague, Baudouin, uit Bierges; o Dr. Peetroons, Philippe, uit Waterloo; o Dr. Smeets, Peter, uit De Pinte; o Dr. Struyven, Julien, uit Brussel; o Dr. Verschakelen, Johny, uit Begijnendijk.

25



2.4.2.2

Voor de afdeling nucleaire geneeskunde: o Dr. Léonard, Jean-Paul, uit Brussel; o Dr. Mortelmans, Luc, uit Antwerpen; o Dr. Pauwels, Stanislas, uit Merchtem; o Dr. Kiebooms, Luc, uit Genk. Opdrachten van het college

De Colleges van geneesheren hebben tot opdracht om, op vraag van de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft, of op eigen initiatief :  kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria inzake goede medische praktijkvoering in het desbetreffend zorgprogramma, medisch-technische dienst, dienst of functie op te stellen; deze criteria hebben onder meer betrekking op infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering voor het geheel van de medisch-technische dienst, de dienst de functie of het zorgprogramma of medisch specialisme, alsook op de resultaten hiervan;  een geïnformatiseerd registratiemodel en type rapport concreet uit te werken;  eventuele visitaties afleggen en controles van de geregistreerde gegevens uitvoeren;  een nationaal jaarrapport op te stellen met relevante gegevens met betrekking tot desbetreffende medischtechnische dienst, dienst, functie of zorgprogramma;  vragen te beantwoorden van een dienst of van een beroepsbeoefenaar met betrekking tot het evaluatieproces;  rapport opstellen over het gebruik van de middelen;  terugkoppeling van de gegevens naar de ziekenhuizen en de geneesheren van desbetreffende medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma, zowel wat betreft de kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria als wat betreft het gebruik van de middelen.

26

2.4.2.3

Samenstelling en taak van de werkgroep

Bij de multipartite structuur betreffende het ziekenhuisbeleid wordt een bijzondere werkgroep opgericht die het overkoepelende orgaan vormt van de colleges van geneesheren. Deze werkgroep is samengesteld uit leden van de multipartite structuur, uitgebreid met :  een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal, minstens de helft van het totaal aantal leden van de werkgroep, vertegenwoordigers van ieder van de colleges van geneesheren, waarbij een vertegenwoordiging van het Duitstalig landsgedeelte en van het tweetalig gebied BrusselHoofdstad wordt verzekerd;  een, door de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft en de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheid heeft, vast te stellen aantal experten uit andere domeinen zoals de epidemiologie en de gezondheidseconomie. Deze werkgroep, heeft tot opdracht om, op vraag van de minister die de volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft of de minister die de sociale zaken onder zijn bevoegdheid heeft of op eigen initiatief :  uniforme richtlijnen op te stellen ten behoeve van de onderscheidene colleges van geneesheren. Deze richtlijnen hebben betrekking op de werking en de opdrachten van deze colleges;  conclusies te trekken uit de, met betrekking tot de identiteit van het ziekenhuis geanonimiseerde, jaarrapporten van de colleges van geneesheren naar de federale beleidsvoering, met name inzake programmatie, erkenning en financiering. Ze maakt deze conclusies over aan de federale instanties van volksgezondheid en de ziekteverzekering ieder voor wat zijn bevoegdheid betreft;

27



28

de jaarrapporten, opgesteld door de colleges van geneesheren, over te maken aan de onderscheiden instanties van het ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu, de ziekteverzekering en aan de federale ministers bevoegd voor het gezondheidszorgbeleid, de hoofdgeneesheren en de betrokken diensthoofden van de medisch-technische diensten, diensten, functies of zorgprogramma‘s.

2.5 VEILIGHEID In de richtlijn 2004/40/EG van de Europese Unie worden de minimum voorschriften bepaald inzake gezondheid en veiligheid voor werknemers die blootgesteld worden aan de risico‘s van elektromagnetische velden. Die richtlijn moet pas tegen 30 april 2012 door de lidstaten dient omgezet te worden in nationale wetgeving. Tot op heden heeft België dit nog niet gedaan. Toch vinden we het interessant om deze richtlijn kort te bespreken . Tot België deze richtlijn omgezet heeft in een Koninklijk besluit gelden, volgens de FOD werkgelegenheid, arbeid en sociaal overleg, de artikelen uit het algemeen reglement voor de arbeidsbescherming. Specifieke richtlijnen in verband met magnetische velden zijn hierin wel niet terug te vinden. Daarnaast is er ook de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk. Deze wet, die een algemeen kader schept, stelt dat de werkgever de nodige maatregelen ter bevordering van het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk dient te treffen. Voor een specifieke wetgeving omtrent de veiligheid van werknemers die in contact komen met magnetische velden zal het dus wachten zijn op de omzetting van de Europese richtlijn. De oorspronkelijke richtlijn (2004/40/EG) is een aantal keer gewijzigd geweest, dit door richtlijnen (2007/30/EG, 2008/46/EG) en een verordening (1137/2008). Dit alles resulteerde in een tekst zoals deze hieronder wordt toegelicht.

2.5.1 Doel, toepassingsgebied en de grenswaarden Bij deze richtlijn, worden minimumvoorschriften vastgesteld voor de bescherming van werknemers tegen risico's voor hun gezondheid en veiligheid die zich voordoen of kunnen voordoen door blootstelling aan elektromagnetische velden (0 Hz-300 GHz) tijdens het werk. De risico‘s zijn bepaald als die risico‘s die op korte termijn voorkomen, veroorzaakt door het circuleren van geïnduceerde stroom in het menselijk lichaam en door energieabsorptie, alsmede door contactstroom. 29

De grenswaarden en actiewaarden die deze richtlijn stelt zijn terug te vinden in bijlage 5.

2.5.2 Bepaling van de blootstelling en beoordeling van de risico’s De werkgever beoordeelt, en indien nodig, meet en berekent de niveaus van elektromagnetische velden waaraan werknemers worden blootgesteld. De metingen dienen te gebeuren door deskundige bevoegde diensten of personen. De resultaten, van deze metingen, worden in een passende vorm bewaard om latere raadplegingen mogelijk te maken. De werkgever besteedt bij de risicobeoordeling bijzondere aandacht aan:  het niveau, het frequentiespectrum, de duur en de aard van de blootstelling;  de in deze richtlijn bepaalde grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden;  de mogelijke gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van werknemers die een bijzonder risico lopen;  de indirecte effecten zoals: o interferentie met medische elektronische apparatuur en hulpmiddelen (inclusief pacemakers en andere implantaten); o het risico van rondvliegend ferromagnetisch materiaal in een statisch magnetisch veld met een magnetische fluxdichtheid van meer dan 3 mT; o de activering van elektrische ontstekingsmiddelen (detonatoren); o branden en explosies ingevolge de ontbranding van ontvlambaar materiaal door vonken ten gevolge van inductievelden, contactstroom of vonkontladingen;  het bestaan van vervangende arbeidsmiddelen die ontworpen zijn om de niveaus van blootstelling aan elektromagnetische velden te verminderen;

30

  

via het gezondheidstoezicht verkregen relevante informatie, met inbegrip van gepubliceerde informatie, voor zover dat mogelijk is; blootstelling aan verscheidene bronnen; gelijktijdige blootstelling aan velden van verschillende frequentie.

2.5.3 Maatregelen ter voorkoming of vermindering van de risico’s De risico's van blootstelling aan elektromagnetische velden worden geëlimineerd of tot een minimum beperkt, waarbij rekening wordt gehouden met de technische vooruitgang en de mogelijkheid om maatregelen te nemen om het risico aan de bron te beheersen. De werkgever gaat, bij overschrijding van de actiewaarden, over tot de opstelling en uitvoering van een actieplan dat technische en/of organisatorische maatregelen omvat om blootstelling die de grenswaarden overschrijdt, te voorkomen, met inachtneming van met name:  alternatieve werkmethoden die leiden tot minder blootstelling aan elektromagnetische velden;  de keuze van arbeidsmiddelen die minder elektromagnetische velden uitzenden, rekening houdend met het te verrichten werk;  technische maatregelen om de emissie van elektromagnetische velden te beperken, waar nodig ook door het gebruik van blokkering, afscherming of soortgelijke mechanismen ter bescherming van de gezondheid;  passende onderhoudsprogramma's voor de arbeidsmiddelen, de werkplek en de systemen op de arbeidsplaats;  het ontwerp en de indeling van de werkplek en de arbeidsplaats;  beperking van de duur en intensiteit van de blootstelling;  de beschikbaarheid van passende persoonlijke beschermingsmiddelen.

31

Op basis van de risicobeoordeling worden werkplekken waar werknemers zouden kunnen worden blootgesteld aan elektromagnetische velden die de actiewaarden overschrijden aangegeven door middel van passende signaleringen. De betrokken zones worden afgebakend en de toegang ertoe wordt beperkt indien dit technisch mogelijk is en indien het risico bestaat dat de grenswaarden voor blootstelling worden overschreden. Werknemers worden in geen geval blootgesteld aan elektromagnetische velden boven de grenswaarden voor blootstelling. Worden de grenswaarden voor blootstelling overschreden ondanks de maatregelen die de werkgever uit hoofde van deze richtlijn heeft genomen, dan neemt de werkgever onmiddellijk maatregelen om de blootstelling terug te brengen tot onder de grenswaarden. Hij gaat na waarom de grenswaarden zijn overschreden en past de beschermings- en preventiemaatregelen dienovereenkomstig aan om te voorkomen dat overschrijding opnieuw plaatsvindt.

2.5.4 Voorlichting en opleiding van de werknemers De werkgever zorgt ervoor dat werknemers die aan risico‘s in verband met elektromagnetische velden op het werk worden blootgesteld, en/of hun vertegenwoordigers, alle noodzakelijke voorlichting en opleiding ontvangen in verband met het resultaat van de risicobeoordeling, in het bijzonder betreffende:  maatregelen die ter uitvoering van deze richtlijn zijn genomen;  de waarden en concepten van de grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden en de gerelateerde potentiële gevaren;  de resultaten van de meting en/of berekening van de mate van blootstelling aan elektromagnetische velden;  de wijze waarop schadelijke effecten van de blootstelling op de gezondheid moeten worden opgespoord en gemeld;  de omstandigheden waarin werknemers recht hebben op gezondheidstoezicht;

32



veilige werkmethoden om de risico's van blootstelling tot een minimum te beperken.

2.5.5 Gezondheidstoezicht Ter preventie en voor een vroege diagnose van eventuele nadelige effecten voor de gezondheid van blootstelling aan elektromagnetische velden wordt voorzien in een passend gezondheidstoezicht. Voor elk geval waarin blootstelling van een werknemer boven de grenswaarden wordt geconstateerd, wordt aan de betrokken werknemer(s) een medisch onderzoek overeenkomstig de nationale wetgeving en gebruiken beschikbaar gesteld. Indien schade aan de gezondheid wordt geconstateerd wordt door de werkgever een nieuwe risico-evaluatie uitgevoerd. De werkgever neemt passende maatregelen om te waarborgen dat de arts en/of de voor de medische controle verantwoordelijke medische instantie toegang heeft tot de resultaten van de risico-evaluatie. De resultaten van de medische controle blijven in een geschikte vorm bewaard om latere raadpleging mogelijk te maken, waarbij met de vereisten inzake het vertrouwelijke karakter ervan rekening gehouden wordt. De individuele werknemers hebben desgevraagd toegang tot hun persoonlijke medische gegevens.

2.5.6 Omzetting De lidstaten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking treden om uiterlijk op 30 april 2012 aan deze richtlijn te voldoen. Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis.

33

3

Discussie

In dit hoofdstuk gaan we de vijf verschillende elementen van de reglementering van wat dichter bij gaan bekijken. We stellen ons vragen bij bepaalde onderdelen. We kijken er met een kritische blik tegen aan. Niet alleen onze eigen blik werpen we erop, ook die van de verschillende stakeholders.

34

3.1 DE ERKENNING 3.1.1 Moet de regel van minimum aantal radiologen gehandhaafd blijven? Het minimum aantal radiologen, voor de dienst medische beeldvorming waar een magnetische resonantie tomograaf is opgesteld, is vastgesteld op vier voltijdse equivalenten, waarvan ten minste twee aan speciale opleidingsvereisten moeten voldoen. De radiologen die geantwoord hebben op de vraag ―uit hoeveel radiologen zou een groep idealiter moeten bestaan om een NMRtoestel te mogen uitbaten‖, uit het referendum van de nationale unie der radiologen (NUR ,2007), zijn het niet eens met elkaar. Zoals te zien is in figuur 2 zijn de meningen sterk verdeeld. Ongeveer 75% van de ondervraagden antwoordde tussen drie en zes radiologen. Hieruit valt af te leiden dat de radiologen het niet unaniem eens zijn met de regelgeving die er 4 voltijdse equivalenten moeten zijn per dienst die de regelgeving voorschrijft. 35

1

30

2

25

3

20 %

4

15

5

10

6

5

7

0

Blanco Aantal radiologen

Figuur 2: Antwoord op vraag: Uit hoeveel radiologen moet een groep idealiter bestaan om een NMR - toestel te mogen uitbaten? (NUR,2007)

35

3.1.2 Moet er een onderscheid gemaakt worden tussen gewone NMR-toestellen en dedicated toestellen? Een dedicated toestel onderscheidt zich van een gewoon toestel in het aantal Tesla en de onderzoeksgebieden. Het aantal Tesla van een dedicated toestel varieert tussen 0,2 en 1,5 Tesla, terwijl gewone toestellen een veldsterkte tussen 1 en 3 Tesla hebben. De onderzoeksgebieden van een dedicated toestel beperken zich tot de extremiteiten, een gewoon toestel kan alles scannen. Sinds het KB van 23 december 2002 luidt de definitie van ―magnetische resonantie tomograaf‖ als volgt: de magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem, met inbegrip van het ―dedicated toestel‖ dat uitsluitend kan functioneren voor een beperkt indicatiegebied. Voordien konden de dedicated toestellen uitsluitend worden opgesteld in een erkende dienst als bijkomend toestel, zover het eerste toestel tenminste een magneetsterkte heeft van 1 Tesla (KB 26/05/1999). Dit wil dus zeggen dat ook de dedicated toestellen onder de erkenning maar ook onder de programmatie vallen. Het was de Europese commissie die, omwille van het niet naleven van concurrentieregels, elke uitzondering voor de dedicated toestellen ten aanzien van de overige apparaten geschrapt wilde zien. Voordat deze wijziging werd aangebracht werd advies hierover gevraagd aan de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen, afdeling programmatie en erkenning (2002). Zij waren van mening dat er een wezenlijk verschil is tussen een dedicated toestel een algemeen NMR-toestel. Hun advies werd dus niet aangenomen, de uitzondering werd geschrapt. In hun referendum, uitgevoerd door de nationale unie der radiologen (2007), vonden 50% van de radiologen, zie figuur 3, dat er wel degelijk een plaats is voor dedicated toestellen, maar dat die aan andere criteria onderworpen moeten zijn dan de klassieke NMRtoestellen voor algemeen gebruik. Deze toestellen zouden bijvoorbeeld makelijker als tweede toestel geïnstalleerd moeten kunnen worden. 36

60 50

40 % 30

Geen plaats voor dedicated toestellen Plaats, zelfde criteria als klassieke NMR Plaats, andere criteria als klassieke NMR Geen voorkeur

20 Blanco 10 0 Figuur 3: Antwoord op de vraag: Wat vindt U van de ‗dedicated‘ MRItoestellen? (NUR, 2007)

3.1.3 Moeten de criteria voor het toewijzen van NMRtoestellen gewijzigd worden De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen heeft in zijn advies, van 12 januari 2006, 2 mogelijke opties voorgesteld. Één ervan, de optie die opteerde voor het aantal opnames, werd toegepast in het laatste KB van 25 oktober 2006. Hun ander voorstel was om te werken met verantwoorde bedden en maximale forfaits voor de oncologische daghospitalisaties. Verantwoorde bedden omdat dan de aard en de zwaarte van de pathologie mee in rekening wordt genomen en maximale forfait omdat een aanzienlijk deel van de NMR-onderzoeken doorgaan bij ambulante patiënten in het kader van een oncologische pathologie.

3.1.4 Indien er bijkomende toestellen zouden worden geplaatst, waar dienen deze dan te komen? Deze vraag werd gesteld in een enquête uitgevoerd door de nationale unie der radiologen (2007). In die enquête, met een responsgraad van 25% van alle actieve radiologen, waren de meningen verdeeld. 37

30 25 20 % 15 10 5

Enkel intramuraal, volgens actueel gehanteerde criteria Enkel intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die nog niet over NMR-scan beschikken Prioritair intramuraal, volgens actueel gehanteerde criteria Prioritair intramuraal, met prioriteit voor de ziekenhuizen die nog niet over NMR-scan beschikken Enkel extramuraal, volgens bepaalde criteria

Prioritair extramuraal, volgens bepaalde criteria Volledige liberalisering (enkel voor diensten radiologie uiteraard) Geen voorkeur Blanco

0 Figuur 4: Antwoord op de vraag: Indien er bijkomende NMR-toestellen zouden worden geplaatst, waar moeten deze komen?(NUR,2007)

Zoals te zien is op bovenstaande figuur 4 zijn de meningen inderdaad sterk verdeeld. Vooral de liberalisering en de intramurale optie, al dan niet met prioriteit voor ziekenhuizen zonder NMR-scan, krijgen de voorkeur.

38

3.2 DE PROGRAMMATIE 3.2.1 Hoeveel NMR-toestellen staan er momenteel in België? Om te weten of men binnen de programmatie is gebleven, gaan we kijken naar de huidige aantal NMR–toestellen in België. Deze toestand, anno 1 januari 2010, is beschreven in tabel 5. De gegevens zijn afkomstig van de FOD volksgezondheid. De volledige lijst met ziekenhuizen en hun aantal erkende NMR–toestellen is terug te vinden in bijlage 4. Type ziekenhuis Gewest

1

2

3

Vlaanderen

46

10

Wallonië

26

3

Brussel

8

9

2

Totaal

80

22

2

4

Totaal 56

1

30 19

1

105

Tabel 5: Huidige verdeling van de NMR–toestellen naar gewest en type ziekenhuis

De verschillende types ziekenhuizen zoals deze voorkomen in tabel 5 zijn de volgende:  Type 1: De algemene ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan geneeskunde;  Type 2: De universitaire ziekenhuizen met een volledig leerplan geneeskunde;  Type 3: De ziekenhuizen waar tegelijkertijd chirurgische en geneeskundige verstrekkingen verricht worden uitsluitend voor de behandeling van tumoren;  Type 4: Ziekenhuizen uit de Duitstalige gemeenschap.

39

Indien we gaan vergelijken met de maximum aantal toegelaten toestellen in tabel 6 dan zien we dat voor zover we kijken naar de algemene ziekenhuizen en de universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan geneeskunde er binnen de programmatie is gebleven. Voor de overige typen zijn er uitzonderingen gemaakt (zie hoofdstuk 2.2). Gewest

Vlaanderen Wallonië Brussel Eindtotaal

Aantal toestellen in AZ + UZ zonder volledig leerplan 46 26 8 80

Maximum aantal diensten volgens het K.B. 48 27 9 84

Verschil

2 1 1 4

Tabel 6: Verschil tussen het effectieve aantal in algemene ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan en de maximum aantal toegestane toestellen volgens de programmatie

3.2.2 Is het huidig aantal NMR-toestellen in België voldoende Om een antwoord te kunnen geven op de vraag, of er voldoende NMR-toestellen in België zijn, zullen we een aantal aspecten moeten bekijken. Als eerste kunnen we het aantal toestellen gaan vergelijken met andere landen. We kunnen ook proberen vast te stellen of het aantal toestellen dat momenteel in gebruik is efficiënt gebruikt wordt. 3.2.2.1

Vergelijking aantal NMR toestellen met andere landen

Hoe staan we er nu eigenlijk voor qua aantal toestellen ten opzichte van andere landen? Dankzij de gegevens verzameld door de OECD, (Organisation for Economic Co-operation and Development) kunnen we verschillende landen met elkaar vergelijken. Het gaat hier om cijfers uit 2007 of de meest recente cijfers indien deze van 2007 niet beschikbaar waren.

40

Zoals te zien is in figuur 5 staat België met 7,5 toestellen per miljoen inwoners onder het gemiddelde van de OECD landen. Het gemiddeld aantal NMR-toestellen is 11 toestellen per miljoen inwoners. Als we het cijfer van vandaag, 2010 gaan bekijken dan komen we uit op 9,6 toestellen per miljoen inwoners. Dit getal ligt nog steeds onder het gemiddelde van 2007. Een gemiddelde dat sindsdien alleen nog maar gestegen kan zijn. Japan United States Iceland Italy Austria Korea Finland Switzerland Greece OECD Luxembourg Denmark Spain Portugal New Zealand Ireland United Kingdom Germany Sweden Belgium Canada Netherlands Slovak Republic France Turkey Australia Czech Republic Hungary Poland Mexico

0

10

20

30

40

50

Figuur 5: Aantal NMR toestellen per miljoen inwoners

41

Daarentegen staan we voor het aantal CT-toestellen als nummer 3 op de lijst. (zie figuur 6) Met 41,6 CT toestellen per miljoen inwoners staat België ver boven het OECD gemiddelde van 22,8 CT toestellen per miljoen inwoners. Dit grote aanbod aan CT scanners is de aanzet geweest voor het opstarten van de programmatie van de NMR (zie hoofdstuk 2.2). Japan Australia Belgium Korea United States Iceland Italy Austria Luxembourg Portugal Greece OECD Switzerland Denmark Finland Germany Spain Ireland Sweden Slovak Republic Czech Republic Canada New Zealand France Poland Netherlands Turkey United Kingdom Hungary Mexico

0

20

40

60

80

Figuur 6: Aantal CT toestellen per miljoen inwoners

42

100

Recent nog heeft het kenniscentrum in een publicatie gesteld dat België, in vergelijking met andere Europese landen, een hoge blootstelling aan medische ioniserende straling heeft. De grootste leverancier van deze straling, met 58,4%, is de CT-scan. Hun oplossing is het overstappen naar niet-ioniserende technieken als de NMR-scan (Vlayen et al., 2010). Hierbij moet wel de opmerking gemaakt worden dat niet alle, maar toch een groot deel van de, CTonderzoeken vervangen kunnen worden door NMR-onderzoeken. De CT-techniek blijft zijn eigen indicatiegebied hebben. 3.2.2.2

Wordt ons huidig aanbod aan NMR - toestellen effectief gebruikt?

Om te weten of het aanbod aan NMR–toestellen voldoende is, moet er ook gekeken worden naar het gebruik van de toestellen. Om de efficiëntie van de toestellen te meten hebben we naast het aantal toestellen ook het aantal onderzoeken op jaarbasis nodig. In figuur 7 is het aantal onderzoeken per miljoen inwoner van een aantal landen van de OECD te zien. Deze cijfers gecombineerd met de gegevens uit figuur 5 laten toe om de productiviteit van de toestellen te berekenen. In figuur 8 zijn het aantal onderzoeken per toestel op jaarbasis weergegeven. Uit deze gegevens blijkt dat België, met 6.400 onderzoeken per toestel per jaar, een zeer hoge productiviteit heeft, het moet enkel Hongarije voor laten gaan.

43

United States Iceland Luxembourg Belgium Spain Canada United Kingdom Hungary Czech Republic France Australia Germany 0

20

40

60

80

100

Figuur 7: Aantal NMR onderzoeken per miljoen inwoners

Hungary Belgium Luxembourg Czech Republic Canada Australia France Spain United States United Kingdom Iceland Germany 0

2000

4000

6000

8000 10000 12000

Figuur 8: Aantal onderzoeken per NMR - toestel op jaarbasis

44

De productiviteit ligt in vergelijking met de andere landen uit de studie hoog. Maar de vraag is natuurlijk of deze nog verhoogd kan worden. Kunnen we op het zelfde aantal toestellen meer onderzoeken doen? En dit zonder aan kwaliteit in te boeten. Om een antwoord te kunnen geven op deze vraag moeten we eerst eens kijken naar de huidige tijdsbesteding. Hoeveel uur kan en wordt er momenteel gewerkt op de NMR–toestellen? Voor de berekening in tabel 7 is gebruik gemaakt van gegevens uit de kostenstudie van het kenniscentrum (Obyn et al, 2009), namelijk tijd per onderzoek en aantal werkuren per week. Voor het aantal onderzoeken per toestel op jaarbasis verwijzen we naar figuur 6. De berekening toont aan dat de beschikbare tijd om onderzoeken te voeren optimaal gebruikt wordt. De beschikbare toestellen worden dus reeds optimaal en zodoende heel efficiënt gebruikt. NODIGE TIJD Aantal onderzoeken op jaarbasis Geschatte gemiddelde tijd per onderzoek 6400 * 31 = BESCHIKBARE TIJD Aantal weken per jaar Aantal werkuren per week 52 * 65,7*60=

6400 31 minuten 198.400 52 ±65,7 uur 204.984

Tabel 7: Vergelijking tussen de tijd die we hebben en gebruiken per NMR toestel

3.2.2.3

Wat zijn de opties indien we meer NMR – onderzoeken willen uitvoeren?

Er zijn 2 mogelijke oplossingen voor deze vraag. Als eerste, en eenvoudigste oplossing, kunnen we meer NMR–toestellen plaatsen. Een tweede optie bestaat erin om op het huidige aantal toestellen meer onderzoeken te doen. Dit zal niet eenvoudig zijn aangezien we net aangetoond hebben dat toestellen in België reeds zeer efficiënt gebruikt worden.

45

Hoe kunnen we nu, zonder het aantal toestellen uit te breiden, meer onderzoeken doen? Voor dit probleem zijn er twee mogelijke oplossingen. We kunnen proberen de onderzoekstijd in te korten of de werktijd van de toestellen te verhogen. Als eerste kunnen we de gemiddelde onderzoekstijd inkorten. Volgens het KCE rapport (Obyn et al, 2009) was de onderzoekstijd in 1999/2000 gemiddeld 45 minuten, deze is, volgens de laatste gegevens uit 2007/2008, al gedaald naar 31 minuten per onderzoek. De redenen voor deze daling wordt door de onderzoekers verklaard door de voordurende technologische vooruitgang en in de verschuiving naar lichtere pathologiën. Kan er in de toekomst nog een daling in de scantijden verwacht worden? De fabrikanten van de toestellen zijn van mening dat de scantijden in de toekomst nog korter zullen worden door de verbetering van de software en de hardware. Hoewel het ook zou kunnen blijken dat de radiologen die verbeteringen gaan gebruiken om een betere kwaliteit van beelden na te streven in plaats van een kortere scantijd. Een tweede mogelijkheid om het aantal onderzoeken per toestel te verhogen is de totale werkingstijd van de toestellen trachten te verhogen. Momenteel is een NMR-scan gemiddeld 65,7 uur per week in werking. Een voorbeeld van een werkingsschema is van maandag tot en met vrijdag van 8 uur tot 20 uur en op zaterdag van 9 uur tot ongeveer 15 uur. Dat er landen zijn met een hogere werkingstijd toont ons een studie uit Canada van Emery (2009) waar ze een gemiddelde werkingstijd van 93,5 uur per week bereiken. Een hogere werkingstijd zou dus willen zeggen dat er meer uren op een werkdag en zeker meer uren in het weekend kunnen gepresteerd worden. Dit houdt onder andere in dat ziekenhuizen bereid moeten zijn om hogere personeelskosten te dragen. Extra werken in het weekeinde betekent meer toeslagen voor zaterdag– en zondagwerk. 46

Dat weekendwerk in België niet altijd evident is, blijkt uit een krantenartikel gepubliceerd in de standaard van 17 juli 2007. Dit artikel vertelt het verhaal van een vrouw die in een ziekenhuis in Wallonië vergeten werd in de NMR tunnel. Deze vrouw had op een vrijdag om 17.35 uur haar afspraak en werd pas na 19 uur gevonden. De coördinator van het ziekenhuis deelde mee dat de vrouw hoe dan ook de maandag erop ontdekt zou worden. Dit voorbeeld toont niet alleen aan dat er in dit ziekenhuis niet in het weekend gewerkt wordt maar ook dat men op vrijdag reeds vóór 18 uur stopt met scannen. Meer uren een NMR uitbaten wil ook zeggen dat er meer technologen/verpleegkundigen nodig zullen zijn om de toestellen te bedienen. Volgens het rapport van het kenniscentrum (Obyn et al, 2009) zijn er momenteel tijdens de openingsuren gemiddeld 1.6 technologen/verpleegkundigen aanwezig. Terwijl volgens hun expertengroep dit 2 zou moeten zijn. Naast de behoefte aan meer technologen/verpleegkundigen zal er bij een uitbreiding van het aantal onderzoeken ook nood zijn aan meer radiologen om alles te bekijken. Natuurlijk gaat dit alles niet op als de extra NMR-onderzoeken ter vervangingen van CT-onderzoeken zouden komen.

3.2.3 Wat zijn de verschillende meningen over de toekomst van de programmatie? 3.2.3.1

De nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen

In hun advies van 10 juli 2002 inzake ―normering en programmatie‖ beveelt de nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen aan om voor zover alle waarborgen van doelmatige aanwending geboden worden, geen programmatorische restricties voor diagnostische voorzieningen in vivo te hanteren. De reden die ze hiervoor opgeven is dat regelgeving voor diagnostische voorzieningen, waarbij de aanwezigheid van de patiënt nodig is, moet gericht zijn op een voor iedereen gelijke toegang tot de meest aangepaste diagnostische techniek om zo snel mogelijk tot een juiste diagnose te komen en de meest passende behandeling te starten. 47

Deze toegang moet zowel geografisch als financieel verzekerd zijn. Dat de raad deze denkwijze ook volgt voor de programmatie van de NMR wordt bevestigd in hun advies van 11 maart 2004. In datzelfde advies maakt de raad ook duidelijk dat het niet is omdat de programmatie afgeschaft zou worden de kwaliteit moet verminderen. Daarom zou een erkenning van de dienst, en de daaraan samenhangende voorwaarden, blijven bestaan. Die erkenningsvoorwaarden zouden in hun voorstel wel versoepeld worden. Niettegenstaande hun standpunt dat de programmatie beter niet gehandhaafd zou worden, heeft het de raad er niet van weerhouden om telkens als het hun advies inzake programmatie gevraagd werd, dit te verstrekken. 3.2.3.2

De radiologen

In een referendum uitgevoerd door de nationale unie der radiologen antwoordde 83% van de radiologen dat ze meer NMR toestellen in België willen op voorwaarde dat de overheid het budget hiervoor op gepaste wijze verhoogt. Dit cijfer daalt tot 35% indien de regering de budgetten niet zou willen aanpassen. Het standpunt van het consilium radiologicum, op hun raad van bestuur van 16 april 2008, is dat er een strikte programmatie nodig is. Volgende argumenten werden gebruikt om tot dit besluit te komen:  vandaag is NMR een onderzoek van de eerste orde;  het gebruik van NMR vermindert de bestraling waaraan van de bevolking wordt blootgesteld;  een vervanging van het aantal CT-onderzoeken door NMRonderzoeken is dan wel noodzakelijk;;  er is een duidelijk onderaanbod in de provincie Luxemburg. Maar:  het aantal machines in België (met de meegerekende nieuwe 40) behoort tot de hoogste in de wereld;  het aantal onderzoeken per machine is het dubbele als in de Verenigde Staten van Amerika;  de "enveloppe" voor de radiologie is gesloten; 48



er is een duidelijk gevaar dat met de liberalisering de A3/B3 zullen verdwijnen en dat de terugbetaling zal dalen tot die van CT (consilium radiologicum, 2008a).

Dit standpunt werd ietwat gematigd op de volgende raad van bestuur, dd. 26 juni 2008. Daarin werd gesteld dat uit gekeken moet worden naar een strategie om het aantal toestellen te verhogen, of zelfs te streven naar een liberalisatie, maar met een zo klein mogelijke financiële straf (consilium radiologicum, 2008b). 3.2.3.3

Het kenniscentrum

Het kenniscentrum pleit in zijn kostenstudie (Obyn et al. ,2009) voor een versoepeling of afschaffing van de programmatie. Hun visie is dat de huidige reglementering en financiering van de NMR en CT van dien aard is dat het gebruik van CT-technologie in hogere mate gestimuleerd wordt dan de NMR-technologie. Bij versoepeling of afschaffing van de programmatie zou er een geschreven akkoord, tussen de bevoegde organen van het ziekenhuis en de overheid, moeten zijn tot vermindering van het aantal CT–onderzoeken. Wanneer men enkel opteert voor een versoepeling van de programmatie, en niet voor de afschaffing ervan, zou men, het hoge aandeel van ambulante onderzoeken in gedachten houdend, ook rekening moeten houden met de ambulante activiteiten voor het opstellen van de programmatiecriteria. 3.2.3.4

De Europese commissie

De discussie die de Europese commissie gevoerd heeft met onze overheid over de programmatie van de PET–scanners kan doorgetrokken worden naar de programmatie van NMR-scanners. Hun standpunt luidt als volgt: zware medische apparatuur kan gepland worden op voorwaarde dat de criteria transparant zijn en dat eventuele beperkingen wetenschappelijk onderbouwd zijn. De programmatie dient aan 2 voorwaarden te voldoen. Ze moet, zoals gezegd, gebaseerd zijn op wetenschappelijke gegevens en daarnaast mag ze niet statisch van aard zijn (Vlayen, Stordeur, Van Den Bruel, Mambourg & Eyssen, 2009). 49

3.3 DE FINANCIERING In dit hoofdstuk gaan we kijken naar hoe de huidige bronnen van financiering gebruikt worden. Daarna gaan we kijken hoe deze financiering tot stand is gekomen. Welke weg heeft deze afgelegd? Daarna onderzoeken we of de huidige financiering toereikend is. We zullen merken dat het antwoord op deze vraag afhankelijk is van wie ze stelt.

3.3.1 Hoe wordt de financiering gebruikt? Obyn et al (2009) hebben in hun kostenstudie een schematische voorstelling gegeven van de financiële situatie van de NMR. Hierin wordt duidelijk welke financiële onderdelen, dus opbrengsten, bepaalde kostenonderdelen ondersteunen. Figuur 9 toont de situatie zoals deze is volgens het KB van 25 april 2002. De opbrengstonderdelen zijn in proportie overeenkomstig hun aandeel in de financiering van de NMR. Voor de kostenonderdelen is dit niet zo. Zoals te zien is in figuur 9 komt het grootste deel van de opbrengsten uit de financiering per prestatie, met als grootste onderdeel daar het honoraria per prestatie.

50

Figuur 9: Schematische voorstelling van de opbrengsten en kostenonderdelen en van de NMR

51

Ambulant

Forfait per opname (19%)

Forfait per voorschrift per dag

Consultance forfait (11%)

Honorarium per prestatie ( 39%)

Gehospitaliseerd

B3 (20%)

A3 (11%)

Financiële onderdelen (in proportie)

Artsen

Onderhoud verpleegkundig personeel Verbruiksgoederen Andere directe en indirecte kosten

NMR investeringen en infrastructuur aanpassingen

Kostenonderdelen (niet in proportie)

3.3.2 Hoe is de evolutie van de financiering gegaan? De richtlijnen voor de financiering van de NMR-scan zijn verschenen in het Ministerieel besluit van 2 augustus 1986. De Ministeriële besluiten van 30 december 1996 en 30 december 1998 hebben de bedragen voor A3 en B3 vastgesteld, zoals te zien is in tabel 8. Het A3 bedrag is een vast gegeven, terwijl B3 geïndexeerd wordt.

A3 B3

1997-1999 198 315 446 208

1999-2002 148 736 247 894

2002-2010 148 736 220 430

Tabel 8: Historisch overzicht van de A3 en B3 financiering in euro

De evolutie van het B3 bedrag is terug te vinden in tabel 9 die overgenomen is van de kostenstudie van het KCE (Obyn et al, 2009, p. 83). Openbare Privé ziekenhuizen ziekenhuizen 2002 1 januari 220.218,95 220.641,46 1 juli 224.623,63 225.045,28 2003 1 januari 225.499,36 225.932,00 1 juli 230.009,34 230.450,64 2004 1 januari 231.734,42 232.179,03 1 juli 235.210,43 234.106,10 2005 1 januari 236.369,11 235.661,71 1 juli 239.188,97 239.647,88 2006 1 januari 241.971,82 242.436,07 1 juli 245.190,05 245.660,47 2007 1 januari 245.601,40 246.072,61 1 juli 249.830,34 250.309,67 2008 1 januari 252.832,27 253.116,97 1 juli 263.249,87 263.754,93 2009 1 januari 266.167,23 266.677,89 Tabel 9: B3 indexatie 2002-2010 52

In de beginjaren van de NMR was er voor de prestatie geen aparte nomenclatuur. Men gebruikte de reeds bestaande nomenclatuurnummers voor de CT scan. Sinds de invoering van aparte nomenclatuurnummers zijn de honoraria gestaag omhoog gegaan. Maar tabel 10 en figuur 10 tonen aan dat voor een aantal prestaties het honorariumtarief in juli 2005 sterk daalde. Voor 459410 zijnde hals, thorax, abdomen en bekken; 429395 zijnde hoofd en 459513 zijnde lidmaat stelt men een respectievelijke daling van 25.7%, 33.3% en 47.4% vast (Obyn et al., 2009, p. 86). Ambulant Gehosp.

459395 459406

459410 459421

459476 459480

459491 459502

459513 459524

459454 459465

459535 459546

459432 459443

jan/02 jul/02 jan/03 apr/03 jan/04 jul/04 jan/05 jul/05 jan/06 jul/06 jan/07 jan/08 jan/09 jan/10

112,86 116,05 117,79 117,79 119,41 119,41 119,41 79,61 81,41 81,41 82,75 84,01 87,64 88,45

146,31 150,43 152,69 152,69 154,80 154,80 154,80 114,99 117,59 117,59 119,53 121,35 126,59 127,77

125,41 128,94 130,88 130,88 132,68 132,68 132,68 132,68 135,68 135,68 137,92 140,02 146,06 147,42

79,42 81,66 82,89 82,89 84,03 84,03 84,03 79,61 81,41 81,41 82,75 84,01 87,64 88,54

79,42 81,66 82,89 82,89 84,03 84,03 84,03 44,23 45,23 45,23 45,97 46,67 48,69 49,14

146,31 150,43 152,69 152,69 154,80 154,80 154,80 154,80 158,29 158,29 160,91 163,35 170,41 171,99

209,01 214,90 218,13 218,13 221,14 221,14 221,14 221,14 226,13 226,13 229,87 233,36 243,44 245,70

146,31 150,43 152,69 152,69 154,80 154,80 154,80 154,80 158,29 158,29 160,91 163,35 170,41 171,99

Tabel 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR

53

300,00 459395

250,00

459410

200,00

459491

150,00

459513

100,00

459454

50,00

459535 jan/02 jul/02 jan/03 jul/03 jan/04 jul/04 jan/05 jul/05 jan/06 jul/06 jan/07 jul/07 jan/08 jul/08 jan/09 jul/09 jan/10

0,00

459432

Figuur 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR

Een algemeen beeld geven van het verschil tussen 2002 en 2010 voor het honorarium per prestatie is niet mogelijk omdat er geen gemeenschappelijke tendens in vast stellen is. De verschillen per nomenclatuurnummer zijn terug te vinden in tabel 11. Nomenclatuurnummer 459395 459410 459476 459491 459513 459454 459535 459432

Verschil in percent tussen bedrag 2002 en bedrag 2010 - 21.6 % - 12.7 % + 17.6 % + 11.5 % - 38.1 % + 17.6 % + 17.6 % + 17.6 %

Tabel 11: Verschil in bedragen voor de honoraria tussen 2002 en 2010

54

Het consultatieforfait is over de jaren heen stabiel geëvolueerd, zie figuur 11, met enkele uitschieters bij de ambulante patiënten in 2002 en 2004. Deze uitschieters zijn veroorzaakt door een mechanisme van positieve of negatieve compensatie in geval van budget overschrijding of besparing in de medische beeldvorming in het voorbije jaar. Het consultatieforfait is tussen 2002 en 2010 gemiddeld met 7,7% gestegen. 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

460670 460795

1/01/2002 1/07/2002 1/01/2003 1/07/2003 1/01/2004 1/07/2004 1/01/2005 1/07/2005 1/01/2006 1/07/2006 1/01/2007 1/07/2007 1/01/2008 1/07/2008 1/01/2009 1/07/2009 1/01/2010

460703 460821

Figuur 11: De evolutie van het consultatieforfait

3.3.3 Is de huidige financiering te laag, voldoende of te hoog? Het onderdeel A3 staat in voor de aankoop en upgrades van het toestel alsook voor de nodige kosten aan de infrastructuur voor de installatie van het toestel. Volgens de kostenstudie van Obyn et al (2009) is het onderdeel A3 financiering niet toereikend voor datgene waarvoor het bedoeld is. Dit wordt verduidelijkt in tabel 12, waar een sterk vereenvoudigde voorstelling wordt gegeven van de inkomsten en uitgaven van een NMR (1.5 Tesla) en dit over een periode van 14 jaar. De gegevens zijn afkomstig uit de kostenstudie van het kenniscentrum, Obyn et al. (2009).

55

Onderdeel A3 Aankoop toestel 50% investeringen na 7 jaar Aanpassingen aan de infrastructuur

Inkomsten 2082306

2082306

Uitgaven 1378000 689000 369819 2436819

Tabel 12: Verschil in inkomsten en uitgaven, in euro, wat betreft onderdeel A3

Voor de overige financiering (B3 en de financiering per onderzoek) is het moeilijk om de exacte berekening uit voeren. De netto honoraria van de radiologen zijn immers niet gekend. Het kenniscentrum heeft evenwel berekeningen gemaakt die dit probleem trachten te omzeilen. Volgens hun studie (Obyn et al., 2009) is er voor een 1,5 Tesla NMR een gemiddelde operationele kost van € 555.481 per jaar. De operationele kost is de totale kost met uitzondering van de installatie en upgradekosten van het toestel, de kosten aan de infrastructuur en de kosten aan de radiologen. De operationele financiering, B3 en financiering per onderzoek, bedraagt gemiddeld per toestel €1.202.904 per jaar. Dit wil zeggen dat er gemiddeld € 647.423 op jaarbasis over is om de radiologen te betalen en om het tekort in de A3 financiering bij te passen. In de studie over de kostprijs van de NMR uitgevoerd door Callens et al. (2008) wordt de berekening op jaarbasis gemaakt. Hierin wordt, zowel voor de 1,5 als de 3 Tesla, een tekort opgetekend. Dit wil zeggen dat de financiering de kosten niet volledig dekte en, aldus volgens Callens et al., het bestaan van een NMR-toestel betekent een netto kost voor het ziekenhuis. Hierbij is het misschien nuttig op te merken dat het onderzoek door Obyn et al. (2009) werd uitgevoerd in opdracht van de overheid en het onderzoek van Callens et al. (2008) werd uitgevoerd in opdracht van de nationale unie der radiologen.

56

Bij deze vraag willen we graag nog een laatste opmerking maken. Op een bepaald ogenblik waren er in België een aantal ―zwarte‖ NMR– toestellen. Op die illegale toestellen konden dus enkel de honorariatarieven van toepassing zijn. Voor de specifieke A3 en B3 financiering kwamen die toestellen niet in aanmerking. Deze situatie was mogelijk doordat voor het jaar 2000 de onderzoeken aangerekend werden op CT–nomenclatuurnummers. Na het jaar 2000 hadden bepaalde ziekenhuizen zodoende twee toestellen daar waar ze maar een erkenning hadden voor één toestel. (parlementaire handelingen, 1998) De theoretische vraag die men zich hier natuurlijk bij kan stellen is de volgende: ―Is de financiering van de NMR niet te hoog als ziekenhuizen het zonder de A3 en B3 financiering kunnen doen?‖

3.3.4 Hoe kan de toekomstige financiering eruit zien? De kostenstudie van het kenniscentrum (Obyn et al.,2009) biedt een aantal opties betreffende de toekomstige financiering van de NMR. Ze benadrukken echter wel dat geen enkele optie ―de ideale‖is. 3.3.4.1

Volledige variabele financiering

In dit systeem zou de volledige financiering gebeuren op basis van honoraria. De inkomsten zouden dus volledig afhangen van het aantal onderzoeken. Dit honorarium zou naar beneden kunnen getrokken worden eenmaal een bepaalde drempelwaarde van aantal onderzoeken wordt bereikt. Dit om overconsumptie te vermijden. Dit soort financiering zou men ook kunnen laten variëren onder andere in functie van het aantal Tesla. 3.3.4.2

Combinatie van vaste of semivariabele financiering per toestel en variabele financiering

Deze vorm van financiering leunt het meest aan bij de huidige situatie. Maar de A3 en B3 financiering kan hier aangepast worden naar gelang het activiteitenniveau van het toestel.

57

Zo kan er bijvoorbeeld maar een volledige financiering gebeuren indien er meer de 80% capaciteitsgebruik is. Dit type financiering zou inefficiënt gebruik van middelen moeten tegengaan. 3.3.4.3

Gezamenlijke CT-NMR financiering

Bij dit type zou er een gezamenlijke financiering, zowel vast als variabel, van CT en NMR zijn. Deze financiering zou gebaseerd kunnen zijn op een aantal patiëntenparameters. De A3 en B3 financiering voor de NMR zou uitgebreid kunnen worden naar CT. De honoraria per onderzoek voor CT zouden dan uiteraard aangepast moeten worden. Ziekenhuizen zouden dan binnen hun budget zelf het aantal en types toestellen kunnen bepalen. Natuurlijk zou er controle moeten zijn op het niveau van dienstverlening om een onderaanbod tegen te gaan. 3.3.4.4

Financiering gebaseerd op ICPC’s

Het gaat hier om een gezamenlijke financiering voor CT en NMR die uitgebreid kan worden naar de andere vormen van medische beeldvorming. Men zou in dit systeem per patiënt op basis van de ICPC – classificatie één enkel honorarium krijgen die alle kosten voor medische beeldvorming zouden moeten dekken. Hierbij zou het de radioloog zijn die, aan de hand van de indicatie aangegeven door de behandelende arts, het aangewezen onderzoek uitkiest. De bedoeling van dit systeem is het vermijden van onnodige onderzoeken. De valkuil bestaat dat er minder dure en ook minder effectieve technieken gebruikt gaan worden. Een kwaliteitscontrolesysteem is dus ook hier broodnodig.

58

3.4 KWALITEITSTOETSING 3.4.1 Wat heeft het college reeds verwezenlijkt? Het college voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde heeft in zijn zes jaar dat het operatief is enkele projecten zelf uitgevoerd, er aan meegewerkt of aan de basis gelegen van de realisatie van bepaalde projecten. Eén van deze projecten is de «Enquête portant sur l‘utilisation du CT Scanner et de l‘IRM en Belgique». In dit verslag, met bijhorende enquêtes, heeft het college onder andere gepeild naar het aantal en type toestellen, welke en hoeveel onderzoeken er gebeuren en de beschikbaarheid van zowel de NMR- al de CT-technologie in ons land. Ze hebben een volledig register van alle CT- en NMR-toestellen in ons land aangelegd met onder andere gegevens over het type en de installatiedatum. In de periode 2007-2009 is er een onderzoek, in opdracht van het college, gebeurt rond de opleiding van de assistenten in de medische beeldvorming. Het college werkt in 2010 rond het onderwerp ―efficiënt gebruik van radiologie‖. Professor Marchal van de K.U. Leuven heeft de leiding van dit project.

3.4.2 Is het eerste college nog steeds aan het werk? Het eerste college en mensen die er in zetelen (zie 2.4.2.1) is aan de slag gegaan sinds de bekendmaking van de samenstelling ervan in het ministeriële besluit van 30 juni 2004. Volgens het KB van 15 februari 1999 worden de leden benoemd voor een duur van 6 jaar met dien verstande dat de helft der mandaten om de drie jaar hernieuwd wordt. Na navraag bij de administratieve begeleider van het college ,de heer Aldo Perissino blijkt dat er wegens omstandigheden officieel nog geen nieuw college is aangesteld, maar dat in de praktijk het nieuwe college reeds werkzaam is. De huidige voorzitter van het College is dr. C. Delcour. 59

3.5 VEILIGHEID 3.5.1 Waarom deze richtlijn? Deze richtlijn is er gekomen om enerzijds de werknemers te beschermen en anderzijds de concurrentie tussen de verschillende landen af te zwakken (Braach & Mühlhäuser, 2009). De werknemer moet beschermd worden tegen mogelijke medische gevolgen van blootstelling aan elektromagnetische velden. Deze mogelijke gevolgen zijn terug te vinden in tabel 13 (statisch magneetveld), tabel 14 (schakelende gradiëntvelden) en tabel 15 (RF velden). De gevolgen kunnen opgedeeld worden volgens type elektromagnetisch veld. Daarna worden de effecten ingedeeld op basis van twee kenmerken. Het eerste kenmerk is de zekerheid waarmee een effect is vast te stellen. Dus of het een objectieve of subjectieve waarneming is. Het tweede kenmerk hangt samen met de vraag of het effect tijdelijk is, dat wil zeggen weer direct verdwijnt als de blootstelling eindigt, of (mogelijk) voor blijvende schade zorgt (RIVM, 2008). Objectief / subjectief Objectief

Tijdelijk / blijvend (mogelijks) blijvend

Objectief

(mogelijks) blijvend

Subjectief

Tijdelijk

Subjectief

Tijdelijk

Risico verstoring van de werking van active implanted medical devices (AIMD‘s; zoals pacemakers of infusiepompjes) letsel als gevolg van aantrekkingskrachten en torsiekrachten op ferromagnetische objecten in het lichaam duizeligheid, misselijkheid, metaalsmaak en/of lichtflitsen cognitieve effecten, Vb. mogelijke vermindering van de oog hand coördinatie en effecten op het geheugen

Tabel 13: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan een statisch magneetveld

60

Objectief / subjectief Subjectief

Tijdelijk / blijvend Tijdelijk

Objectief

Tijdelijk

Objectief

(mogelijks) blijvend

Risico Zenuwstimulatie: Stimulatie van het perifere zenuwstelsel in ledematen, hoofd en romp. Het eerste dat wordt gevoeld is een licht kriebelen. De drempel waarbij dit optreedt, verschilt van persoon tot persoon. Spiersamentrekking: Als gevolg van zenuwstimulatie kan spier samentrekking ontstaan die met pijn (subjectief) gepaard kan gaan. verstoring van de werking van active implanted medical devices (AIMD‘s; zoals pacemakers of infusiepompjes).

Tabel 14: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan schakelende gradiëntvelden.

Objectief / subjectief Subjectief

Tijdelijk / blijvend (mogelijks) blijvend

Objectief

(mogelijks) blijvend

Objectief

(mogelijks) blijvend

Risico rechtstreekse weefselopwarming (die zelf tijdelijk is). De weefselopwarming kan tot verbranding en dus blijvend letsel aanleiding geven. letsel als gevolg van lokale opwarming (die zelf tijdelijk is) van metalen of metaalhoudende implantaten, draden, piercings, tatoeages, permanente make-up, etc. De opwarming kan tot verbranding en dus blijvend letsel aanleiding geven. verstoring van active implanted medical devices (AIMD‘s; zoals pacemakers of infusiepompjes).

Tabel 15: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan RF velden

61

3.5.2 Wat zijn richtlijn?

de

mogelijke

gevolgen

van

deze

Deze richtlijn heeft niet onmiddellijk gevolgen voor de standaard onderzoeken die gebeuren met een NMR-toestel. De problemen kunnen zich voordoen bij onderzoeken bij kinderen, ernstig zieke personen of angstige personen. Bij dit type onderzoeken is het vaak noodzakelijk dat één of meerdere personen aanwezig zijn in de onderzoeksruimte om bij de patiënt, die bijvoorbeeld onder anesthesie is, te waken of om de patiënt gerust te stellen. Indien deze patiëntengroep tijdens het scannen niet bewaakt kunnen worden zonder het scannen stop te zetten dan bestaat de kans dat men voor deze personen een CT-onderzoek zal verkiezen boven een NMRonderzoek. Door de richtlijn zouden ook de interventies onder NMRgeleiding onmogelijk gemaakt worden. (Hofman, 2006)

3.5.3 Wat zijn de meningen over deze richtlijn? De ―European society of radiology‖ is, net als vele andere organisaties, bezorgd om deze richtlijn. Ze hebben op hun website zelf een petitie geplaatst tegen deze richtlijn. Hun grootste bezorgdheid is dat het uitvoeren van NMR-onderzoeken in het gedrang zal komen door de omzetting van de richtlijn in nationale regelgeving. Bezorgdheid over deze richtlijn is er ook bij verschillende organisaties, waaronder het ISMRM (international society for magnetic resonance in medicine) en het ESMRMB (European society for magnetic resonance in medicine and biology) (Keevil, 2010). Bovengenoemde organisaties willen niet dat de werknemers van NMR-toestellen uitgesloten worden bij deze richtlijn. Hun veiligheid staat voorop. Zij willen wel dat er een belangenafweging is van de werknemer ten opzichte van patiënten en de samenleving, gelijkend aan die voor de werknemers die werken met ioniserende stralen.

62

3.5.4 Hoe moet het nu verder? De Europese unie heeft de meningen van de verschillende partners gehoord en heeft in april 2008 zijn uiterste implementatiedatum gewijzigd van 2008 naar 2012. Twee rondes van overleg met de sociale partners zijn gepland. De commissie, belast met deze materie, heeft een studie laten uitvoeren om de concrete gevolgen van die richtlijn voor medische verrichtingen vast te stellen. Verwacht wordt dat de Europese Unie de richtlijn voor werknemers van NMRtoestellen zal aanpassen aan de hand van de vele aanbevelingen die momenteel geschreven worden door verschillende instanties.

63

4

Situatie in West - Vlaanderen

Als casestudie gekoppeld aan masterproef werd beslist de actuele situatie in één welbepaalde regio, namelijk in de provincie WestVlaanderen te onderzoeken. Omdat we hier niet gewerkt hebben met een kwantitatief onderzoek met steekproef zal een veralgemening niet makkelijk zijn. Desondanks zullen een aantal resultaten wel doorgetrokken kunnen worden naar de rest van het land. Vertrekkend vanuit de vraagstelling worden achtereenvolgens de onderzoeksmethode, de enquête en de resultaten besproken.

64

4.1 DE VRAAGSTELLING Nadat we in hoofdstukken twee en drie de reglementering van de NMR–scan en de opmerkingen bij de reglementering hebben besproken, is het tijd om een blik te werpen naar de praktijk. De hamvraag is: wat willen we aantonen in deze casestudie? Allereerst willen we een algemeen beeld geven van de huidige situatie. Hoeveel toestellen staan er opgesteld? Waar staan deze opgesteld? Hoe is de spreiding in de provincie West-Vlaanderen? Zijn er samenwerkingsverbanden te detecteren tussen ziekenhuizen met en zonder een NMR-toestel? Heeft iedere inwoner van de provincie op een gelijkwaardige manier toegang tot de NMRtechnologie? Maar we kunnen verder gaan dan bovenstaande basisvragen. Laten we ook kijken naar de manier waarop deze toestellen gebruikt worden. Worden ze efficiënt gebruikt? Om een antwoord te weten op deze vraag moeten we een aantal deelaspecten bekijken. Hoeveel onderzoeken gebeuren er? Welke onderzoeken gebeuren er? Wat zijn de huidige wachttijden? Welke openingsuren worden er gehanteerd? En als één van de belangrijkste, worden de NMR-toestellen ingezet voor die onderzoeken waarbij het wetenschappelijk aangetoond is dat de NMR-techniek de meest aangewezen is? We kunnen ook gaan kijken of bepaalde normen, die bij wet vastgelegd zijn, gerespecteerd worden? Zo kunnen we onderzoeken of de ziekenhuizen tegemoetkomen aan het vereiste aantal radiologen en of die al dan niet een gespecialiseerde opleiding gevolgd hebben. Daarnaast bekijken of de criteria voor de A3-financiering gehaald worden.

65

We gaan ons ook de vraag stellen hoe ziekenhuizen zouden reageren op een eventuele deprogrammatie? Zouden ziekenhuizen die reeds een toestel hebben hun aantal toestellen uitbreiden en zouden de ziekenhuizen die nu nog geen NMR-toestel hebben over gaan tot de aankoop ervan? Als laatste kunnen we naar de mening peilen van de ziekenhuizen over de actuele stand van zaken in België? Zijn ze tevreden met de momenteel geldende reglementering en wat zouden ze eventueel willen veranderd zien? Samenvattend kunnen we volgende hoofd – en bijvragen formuleren.  Hoe is de huidige situatie in West–Vlaanderen wat betreft de NMR–scan? o Hoeveel NMR-toestellen zijn er opgesteld in WestVlaanderen? Hoe is dit in vergelijking met de rest van België? o Zijn er samenwerkingen tussen de ziekenhuizen met een toestel en die zonder? o Waar staan de NMR – toestellen opgesteld?  Hoe worden de NMR–toestellen gebruikt? o Hoeveel onderzoeken gebeuren er? o Hoe lang duurt een onderzoek gemiddeld? o Wat zijn de wachttijden? o Wat zijn de openingsuren van de dienst waar de NMR – scan staat opgesteld? o Wordt de NMR-techniek voor de correcte indicaties gebruikt?  Worden de reglementering gerespecteerd? o Worden de reglementering rond het aantal radiologen gerespecteerd? o Worden de reglementering rond de investeringen gerespecteerd?  Hoe zouden de ziekenhuizen reageren op een eventuele deprogrammatie?

66



Wat zijn de meningen van de West–Vlaamse ziekenhuizen ten opzichte van de huidige reglementering van de NMRscan? o Zijn de ziekenhuizen tevreden over de huidige reglementering van de NMR-scan? o Wat zouden de ziekenhuizen graag veranderd zien in de reglementering van de NMR–scan?

67

4.2 DE ONDERZOEKSMETHODE 4.2.1 Afbakening Er werd gekozen om in te zoomen op slechts één gedeelte van het land. Aangezien West – Vlaanderen de plaats is waar ik woon en werk was de keuze snel gemaakt.

4.2.2 Onderzoeksdesign Er werd geopteerd voor een casestudie.

4.2.3 Materiaal en meetinstrumenten Als meetinstrument is gebruik gemaakt van een enquête. Die werd zelf opgemaakt, maar geïnspireerd door de enquête die gebruikt werd door het college voor diagnostiek met medische beeldvorming en nucleaire geneeskunde voor hun ―Onderzoek naar het gebruik van CT en MRI in België‖ (Struyven). Verder informatie werd gehaald bij officiële bronnen zoals de FOD volksgezondheid die mij een lijst van alle erkende NMR–toestellen in België op 1 januari 2010 bezorgde.

4.2.4 Procedure Vooraleer de ziekenhuizen te contacteren werd het onderzoek, zoals de procedure het voorschrijft, voorgelegd aan het ethisch comité van het UZ Gent. Van het ethisch comité kreeg ik de toelating het onderzoek uit te voeren mits aan alle deelnemende ziekenhuizen voorafgaandelijk gevraagd werd of ook in hun ziekenhuis het plaatselijk ethisch comité aangesproken diende te worden. Alle deelnemende ziekenhuizen vonden het voldoende dat het onderzoek door het ethisch comité van het UZ Gent goedgekeurd was.

68

De enquête(s) met begeleidende brief (zie bijlage 6) werden naar algemeen directeur van alle West-Vlaamse ziekenhuizen gestuurd. Samen met dit schrijven werd een informed consent opgestuurd. Dit document, dat terug te vinden is in bijlage 7, dienden de ziekenhuizen ondertekend samen met hun ingevulde enquêtes terug te sturen. De ziekenhuizen, die na bepaalde periode nog niet gereageerd hadden, werden nogmaals schriftelijk herinnerd aan het onderzoek. Een kopie van dit schrijven is terug te vinden in bijlage 8.

69

4.3 DE ENQUÊTE 4.3.1 De opmaak van de enquête In de volgende alinea‘s wordt de enquête, terug te vinden in bijlage 6, uitvoerig besproken. De enquête bestaat uit twee grote delen. Het eerste gedeelte is voor die ziekenhuizen of campussen die een NMR–toestel hebben. Terwijl het tweede gedeelte voor die ziekenhuizen of campussen bestemd is die niet over een eigen NMR– toestel beschikken. De eerste vragen gaan over algemene informatie opdat we over basisinformatie van de ziekenhuizen, campussen zouden kunnen beschikken. Daarna komen een aantal vragen rond de dienst medische beeldvorming. Er worden gegevens over het aantal en type van CT– scanners en NMR–scanners verzameld. Die zijn nodig om een overzicht te krijgen op het aanbod in onze provincie. Om na te gaan of de wettelijke normen gerespecteerd worden, werden een aantal specifieke vragen in die richting gesteld. Er werd gepeild naar het aantal radiologen, zowel met als zonder specialisatie in de NMR–methode. Daarnaast werd ook nog geïnformeerd naar de datum van aankoop en de laatste update van het NMR-toestel. Om de efficiëntie van de toestellen na te kunnen gaan, werden er vragen gesteld over het aantal gedane onderzoeken, de normale openingsuren, de gemiddelde duur van elk onderzoek en de wachttijden. In verband met het aantal onderzoeken werd ook gepeild naar hun toekomstvisie hieromtrent. Zal het verwachte aantal CT- en NMR-onderzoeken in de toekomst dalen of stijgen en in welke grootorde?

70

Op die vraag konden ziekenhuizen zonder NMR-scan enkel antwoorden indien ze over vijf jaar wel over een NMR-toestel zouden beschikken. Er werd voor een aantal indicaties gevraagd naar de meest aangewezen techniek. Er werd eigenlijk nagegaan of een NMR– onderzoek wel het meest aangewezen onderzoek is bij een bepaalde indicatie. Die indicaties gebruikt in de enquête zijn afkomstig uit de ―Richtlijnen voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek‖ van het Consilium Radiologicum. (2009). Voor die vraag is het al dan niet verschillend zijn van de antwoorden die gegeven werden door ziekenhuizen met en zonder NMR–toestel belangrijk. Om te bepalen hoe ziekenhuizen hier op scoren worden er twee groepen van mogelijke antwoorden gemaakt. De antwoorden ―absoluut aangewezen‖ en ―eerder aangewezen‖ worden samen genomen, net als de antwoorden ―eerder niet aangewezen‖ en ―absoluut niet aangewezen‖. Die antwoorden worden dan vergeleken met het niveau van aanbeveling in de richtlijnen. ―Geïndiceerd‖ en ―gespecialiseerd onderzoek‖ vallen in de eerste categorie, ―in eerste instantie niet geïndiceerd‖, ―als routine niet geïndiceerd‖ en ―niet geïndiceerd‖ behoren tot de tweede categorie. Naar de tevredenheid over de huidige programmatie werd gepeild aan de hand van enkele vragen. Na een algemene vraag over de tevredenheid kwamen enkele deelaspecten van de programmatie aan bod. Om te weten hoe ziekenhuizen, zowel diegene met als zonder NMRtoestel, zouden reageren op de deprogrammatie werden ook hier enkele specifieke vragen over gesteld. Zouden ze een (bijkomend) toestel aanschaffen en wat zou hun jaarlijkse behoefte zijn zonder rekening te houden met wachttijden. Er werd ook gepeild naar hun toekomstvisie. Hoe zien zij het aantal onderzoeken in de toekomst evolueren?

71

Er werd ook gevraagd of de ziekenhuizen enige vorm van samenwerkingsverbanden hebben aangegaan met andere ziekenhuizen in verband met de NMR–scan en in welke grootorde deze samenwerking is. Tot slot kregen de ziekenhuizen nog de kans om eventuele opmerkingen ter zake te formuleren.

4.3.2 De respons op de enquête De provincie West-Vlaanderen telt 14 ziekenhuizen, die samen uit 24 campussen bestaan. Na het opsturen van de enquêtes, en de herinneringsbrief, hebben in totaal acht ziekenhuizen, die samen 10 campussen vertegenwoordigen, de enquête ingevuld terug bezorgd. Deze cijfers zijn terug te vinden in figuur 12. Op het niveau van de ziekenhuizen tekenen we dus een responsgraad van 57% op, op niveau van de campussen is dit 42%. Een verklaring voor die nogal lage responsgraad kan terug gebracht worden tot en aantal aspecten die aan elkaar gelinkt zijn. Ziekenhuizen worden overstelpt met enquêtes en vragen om deel te nemen aan onderzoeken. Verschillende instanties, zoals overheden, ziekenfondsen en universiteiten voeren onderzoeken uit en veelal worden dezelfde ziekenhuizen bevraagd. Nog niet zo lang geleden werd een gelijkaardige enquête, die onder meer ook ging over de NMR-scan, afgenomen bij de ziekenhuizen. Hierin werd ook gepeild naar het financiële plaatje waardoor sommige ziekenhuizen ietwat wantrouwiger zijn ten opzicht van dergelijke enquêtes. Als we een onderscheid maken tussen ziekenhuizen met en zonder een NMR-scan, dan zien we in tabel 16 dat ziekenhuizen zonder NMR 100% responsgraad en ziekenhuizen met NMR –scan slechts 26% responsgraad behalen. De redenen voor dit resultaat zijn dubbel. Enerzijds zijn ziekenhuizen die niet over een NMR-scan beschikken over het algemeen kleiner. Misschien maakt dit de toegankelijkheid voor een dergelijke enquête wat groter. 72

Anderzijds zou men kunnen stellen dat het juist die ziekenhuizen zijn die in de toekomst iets veranderd willen zien, en die het meest misnoegd zijn met de huidige situatie.

Ziekenhuizen zonder NMR-scan Ziekenhuizen met NMR-scan Totaal

Aantal ziekenhuizen / aantal campussen 5/5

Aantal ingevulde enquêtes

%

5

100

9 / 19

5

26

14 / 24

10

42

Tabel 16: Procentueel aandeel ingevulde enquêtes zowel bij ziekenhuizen met als zonder NMR-scan.

Drie ziekenhuizen hebben meegedeeld waarom ze niet aan het onderzoek wensten mee te werken. Voor het eerste ziekenhuis lag deze reden bij het feit dat de begeleider van deze masterproef een algemeen directeur is in de onmiddellijke omgeving van hun ziekenhuis en ze geen strategische informatie wilden doorspelen. Het tweede ziekenhuis gaf als reden dat er reeds verschillende enquêtes van die aard werden gevoerd, ook vanwege de overheid, en dat ze gezien de gevoeligheid voor dit dossier enerzijds en de onduidelijkheid omtrent het latere gebruik van de informatie anderzijds zich wensten te onthouden. Bij het laatste ziekenhuis was het de dienst medische beeldvorming die geen toestemming verleende om de gevraagde gegevens ter beschikking te stellen.

73

74

Figuur 12: Schematische voorstelling van het aantal ingevulde enquêtes

22 maart 2010: herinneringsbrief naar diegene die nog niet respondenten

28 januari 2010: 24 enquêtes opgestuurd naar 14 ziekenhuizen

ACTIE

7

Geen respons:

2

Ingevulde enquêtes:

3

12

Geen respons:

Blanco enquêtes:

4

8

Blanco enquêtes:

Ingevulde enquêtes:

REACTIE

Geen respons: 7

Blanco enquêtes: 7

Ingevulde enquêtes: 10

TOTAAL

4.4 RESULTAAT 4.4.1 Hoe is de huidige situatie in West–Vlaanderen wat betreft de NMR–scan? Om een antwoord op deze vraag te kunnen geven moeten we naar enkele deelaspecten gaan kijken. Als eerste kunnen we kijken naar hoeveel toestellen er opgesteld staan. Om te weten of dit er veel of weinig zijn kan er vergeleken worden met de rest van België. De gegevens om op deze vraag te antwoorden komen niet enkel van de enquête. Er werd ook gebruik gemaakt van de informatie die verstrekt is door de FOD volkgezondheid. Daarnaast gaan we kijken naar eventuele samenwerkingen tussen ziekenhuizen met en zonder NMR-scan. Als laatste kunnen we gaan kijken waar de toestellen opgesteld staan in de provincie. Staan deze gespreid of toch geclusterd? 4.4.1.1

Hoeveel NMR-toestellen zijn er opgesteld in WestVlaanderen? Hoe is dit in vergelijking met de rest van België?

In West-Vlaanderen zijn er in totaal 11 NMR-toestellen. Deze staan opgesteld in acht verschillende ziekenhuizen. Tabel 17 geeft een lijst van alle ziekhuizen met hun, indien van toepassing, desbetreffende campus en hun aantal NMR-toestellen die ze staan hebben. Voor bepaalde antwoorden zal er een onderscheid gemaakt worden tussen een ziekenhuis met NMR-toestel en een ziekenhuis zonder NMR-toestel. Eén van de West-Vlaamse ziekenhuizen (AZ Alma met campus in Sijsele) heeft geen NMR-toestel, maar heeft er wel één op een campus gevestigd in Oost-Vlaanderen (in Eeklo). Deze NMR werd niet meegerekend en ook de enquête die ze hiervoor invulden werd niet meegenomen in de resultaten. Evenwel heeft dit ziekenhuis een NMR ter beschikking.

75

Ziekenhuis

Campus

AZ Damiaan

Campus Heilig Hart

Aantal NMRtoestellen 1

AZ St. Lucas

1

Gezondheidszorg oostkust

Campus O.L.V. Ter linden

1

Jan Yperman ziekenhuis

Campus Onze Lieve Vrouw

1

Stedelijk ziekenhuis

1

AZ Groeninge

Campus Maria's voorzienigheid

2

AZ St. Jan Brugge-Oostende

Campus St. Jan

2

H.-Hartziekenhuis Roeselare – Menen V.Z.W. Campus Wilgenstraat

2

Tabel 17: Overzicht van de West-Vlaamse ziekenhuizen, die over een NMR-toestel beschikken, en hun aantal

België heeft, zoals te zien is in tabel 18, 9.6 toestellen per 1 miljoen inwoners, West-Vlaanderen heeft er 9.5 per 1 miljoen inwoners. De ratio aantal NMR-toestellen per 1 miljoen inwoners vertoont aldus geen noemenswaardige afwijkingen.

België West-Vlaanderen

Aantal inwoners (de directie verkiezingen, 2010) 10.906.147 1.162.797

Aantal NMRtoestellen 105 11

Aantal toestellen per 1 milj. inwoners 9.6 9.5

Tabel 18: Aantal toestellen per 1000000 inwoners voor België en WestVlaanderen.

4.4.1.2

Zijn er samenwerkingen tussen de ziekenhuizen met toestel en die zonder?

Alle vijf de ziekenhuizen hebben een overeenkomst met één of meerdere andere ziekenhuizen. Ze sturen hierbij op jaarbasis gemiddeld zo‘n 1.250 patiënten.

76

4.4.1.3

Waar staan de NMR–toestellen opgesteld?

Zoals te zien is figuur 13 is de spreiding van toestellen niet optimaal. De grote steden, Brugge, Kortrijk, Oostende, Roeselare en Ieper, zijn voorzien van één, twee of drie toestellen. Toch kunnen we vaststellen dat de regio Veurne niet zelf beschikt over een NMR-toestel. De inwoners van die regio moeten zich het verst verplaatsen om toegang te krijgen tot de NMR-technologie. Men zou ook kunnen opmerken dat de regio Tielt achtergesteld is van een NMR-toestel maar deze regio is voorzien langs de kant van Oost-Vlaanderen. 1 NMR – toestel 2 NMR – toestellen 3 NMR – toestellen

Figuur 13: Voorstelling van het aantal NMR-toestellen en hun spreiding in West-Vlaanderen. 77

4.4.2 Hoe worden de NMR–toestellen gebruikt? 4.4.2.1

Hoeveel onderzoeken gebeuren er?

Ziekenhuizen, met een NMR-toestel, die geantwoord hebben op de enquête doen gemiddeld 7.344 onderzoeken per toestel op jaarbasis. Deze ziekenhuizen doen het een stuk beter dan het Belgisch gemiddeld van 6400 onderzoeken per jaar. Aantal toestellen ZH A ZH B TOTAAL

1 2 3

Aantal onderzoeken Amb. Gehosp. 5.332 548 9.956 6.196 15.288 6.744

Totaal aantal onderzoeken 5580 1.6152 2.2032

Gemiddeld per toestel 5.580 8.081 7.344

Tabel 19: Aantal onderzoeken per toestel in West-Vlaanderen

Ziekenhuizen met een NMR-toestel verwachten over vijf jaar gemiddeld een daling van 7% CT-onderzoeken en een stijging van 15% NMR-onderzoeken. Bij de ziekenhuizen zonder NMR-scan liggen deze cijfers ietwat anders. Zij verwachten, indien zij over vijf jaar zelf over een NMR-toestel zouden kunnen beschikken, een daling van 25% bij de CT-onderzoeken en een stijging van 160% bij de NMR-onderzoeken. Dit laatste moet afgezet worden tegen het aantal dat deze ziekenhuizen die nu patiënten doorsturen naar andere centra. 4.4.2.2

Hoe lang duurt een onderzoek gemiddeld?

Gemiddeld duurt een onderzoek 27,1 minuten. Alhoewel, de veldsterkte van de drie toestellen 1,5 Tesla bedraagt, is er blijkbaar toch een verschil in de duurtijd van een onderzoek. Verklarende factoren zijn onder ander het beoogde kwaliteitsniveau en het aantal sequenties. 27,1 minuten ligt beduidend onder het Belgische gemiddelde van 31 minuten (zie tabel 20).

78

Schedel Cervicale WZ Abdomen Lumbale WZ Knie

Standaard Tumor Standaard Tumor Lever – pancreas Endometriose Standaard Tumor Standaard Arthro

Toestel 1 25 25 15

Toestel 2 25 25 15

25

25

15

15

15

15

Toestel 3 20 30 18 30 30 30 18 30 10

20

20

24

Gemiddeld

Tabel 20: Gemiddelde duur, in minuten, per toestel voor een aantal standaard onderzoeken.

4.4.2.3

Wat zijn de wachttijden?

Uit de antwoorden, en tabel 21, blijkt dat de wachttijden van 1 à 3 dagen tot 1 à 2 weken kunnen oplopen. Deze wachttijden zijn aanvaarbaar, indien het niet om acute incidenten gaat. In de betreffende vraag werd duidelijk gemaakt dat het niet om acute incidenten gaat.

Schedel Cervicale WZ Abdomen Lumbale WZ Knie

Ziekenhuis A 1 tot 2 weken 1 tot 2 weken 1 tot 2 weken 1 tot 2 weken 1 tot 2 weken

Ziekenhuis B 1 tot 2 weken 1 tot 3 dagen 3 tot 7 dagen 3 tot 7 dagen 1 tot 3 dagen

Tabel 21: Gemiddelde wachttijden voor bepaalde indicaties

79

4.4.2.4

Wat zijn de openingsuren van de dienst waar de NMR – scan staat opgesteld?

Het gaat hem hier niet zozeer om de exacte openingsuren, maar wel om het aantal uren dat een NMR-toestel effectief actief is. De gemiddelde openingstijd voor de NMR-toestellen van die ziekenhuizen die de enquête naar behoren hebben ingevuld is 65 uur per week. Dit cijfer komt zo goed als overeen met het landelijk gemiddelde van 65,7 uur per week (zie 3.2.2.3). 4.4.2.5

Wordt de NMR-techniek voor de correcte indicaties gebruikt?

Als we gaan kijken naar de ziekenhuizen met een NMR-toestel dan zien we dat de radiologen daar gemiddeld in 93%, of 19,4 op 21, van de situaties de techniek aanbevolen door het consilium, al dan niet een NMR-onderzoek, aanbevelen. Gaan we kijken naar de ziekenhuizen zonder NMR-toestel dan gebeurt dit gemiddeld in 88%, of in 18,4 op 21 van de situaties. Als het inderdaad zo is dat de radiologen werkzaam in ziekenhuizen zonder NMR-toestel een aanbeveling doen aan artsen om bij de juiste indicaties hun patiënten door te sturen naar een ziekenhuis die over een NMR beschikt, dan zou dit fantastisch zijn. De resultaten hierboven tonen duidelijk aan dat de radiologen wel degelijk weten wanneer een NMR geïndiceerd is. Dat ze dit niet daadwerkelijk doen, of hun aanbevelingen door de aanvragende artsen niet gehoord worden, blijkt uit enkele resultaten van de enquête. Als eerste zijn er het aantal patiënten die doorgestuurd worden naar de ziekenhuizen waar een samenwerking mee is. Dit cijfer ligt veel te laag. Dit kan natuurlijk ook als reden hebben dat de ziekenhuizen met NMR-toestel geen grotere toestroom van patiënten van buiten hun ziekenhuis aankunnen. Een tweede cijfer waaruit blijkt dat niet alle patiënten die in aanmerking komen voor een NMR-scan die ook werkelijk krijgen is dat ze hun aantal NMR-onderzoeken over vijf jaar zien stijgen met 160% terwijl ziekenhuizen die reeds over een NMR beschikken slechts een stijging van 15% verwachten. 80

4.4.3 Worden de reglementering gerespecteerd? 4.4.3.1

Worden de reglementering rond het aantal radiologen gerespecteerd?

De twee ziekenhuizen die op deze vraag geantwoord hebben, stellen respectievelijke zeven en vier radiologen met een speciale opleiding in de nucleaire magnetische resonantie te werk. Hiermee voldoen ze ruimschoots aan het wettelijke minimum van vier radiologen waarvan twee een speciale opleiding NMR genoten hebben. 4.4.3.2

Worden de reglementering rond de investeringen gerespecteerd?

Om het onderdeel A3 van het budget financiële middelen voor nog een periode van zeven jaar te ontvangen, dienen de ziekenhuizen tien jaar na de investeringen ofwel het toestel te vervangen of een upgrade van 50% van nieuwwaarde door te voeren. Zoals te zien is in tabel 22 heeft het enige toestel, dat bijna de tien jaar grens bereikt heeft, een upgrade doorgevoerd.

Toestel 1 Toestel 2 Toestel 3

Jaar aankoop 2000 2006 2008

Jaar laatste update 2009 / /

Tabel 22: Overzicht van het aankoopjaar en het jaar van de laatste update van de NMR-toestellen in West-Vlaanderen.

4.4.4 Hoe zouden de ziekenhuizen reageren op een eventuele deprogrammatie? De ziekenhuizen die reeds over een NMR-toestel beschikken, zijn over dit onderwerp verdeeld. Het ene ziekenhuis zou niet overgaan tot aankoop van een tweede toestel. Het andere ziekenhuis daarentegen zou naast een volwaardig toestel, van 1,5 Tesla, voor een campus waar nu geen toestel staat een dedicated toestel 81

aanschaffen van 0,3 Tesla dat gebruikt zou worden voor neurochirurgisch toepassingen. Alle ziekenhuizen die het nu zonder NMR-toestellen moeten doen zouden bij een eventuele deprogrammatie een toestel aanschaffen, waarbij 80% al zeker is dat het om een 1,5 Tesla toestel zou gaan. Ze kiezen voor dit soort toestel omwille van het polyvalent karakter van een dergelijk toestel. Interessant om weten is dat vier van de vijf ziekenhuizen in het verleden reeds een aanvraag indienden om een NMR-toestel te plaatsten, maar dat dit verzoek afgewezen werd.

4.4.5 Wat zijn de meningen van de West–Vlaamse ziekenhuizen ten opzichte van de huidige reglementering van de NMR-scan? 4.4.5.1

Zijn de ziekenhuizen tevreden reglementering van de NMR-scan?

over

de

huidige

90% van de respondenten is, zoals te zien in tabel 23, niet tevreden over de huidige wetgeving ronde de NMR-scan.

Ja, tevreden Nee, niet tevreden

Aantal 1 9

Procentueel (%) 10 90

Tabel 23: Antwoord op de vraag: Bent u al ziekenhuis tevreden met de huidige wetgeving ronde de NMR?

Als we een opsplitsing maken tussen ziekenhuizen met een NMRscan en ziekenhuizen zonder een NMR-scan, dan bekomen we resultaten zoals meegedeeld in tabel 24. Geen enkel ziekenhuis zonder NMR-scan is tevreden met de huidige situatie, het enige ziekenhuis dat wel tevreden is, is er één met een NMR-scan.

82

Ziekenhuis met NMRscan Aantal % Ja, tevreden Nee, niet tevreden

Ziekenhuis zonder NMRscan Aantal %

1

80

5

100

4

20

0

0

Tabel 24: Antwoord op de vraag over de algemene tevredenheid over de reglementering opgesplitst naar ziekenhuizen met en zonder NMR-scan.

4.4.5.2

Wat zouden de ziekenhuizen graag veranderd zien in de reglementering van de NMR–scan?

Om een antwoord op deze vraag te krijgen, werd de vraag over de tevredenheid van de reglementering opgesplitst. Als we de antwoorden in tabel 25 van naderbij bekijken, dan kunnen we het volgende vaststellen. De ziekenhuizen, zowel met als zonder NMR-scan, zijn tevreden met de reglementering in verband met de antennes en veiligheidsinstallaties en het aantal tewerkgesteld radiologen. De ziekenhuizen, zowel met als zonder NMR-scan, zijn niet tevreden met de reglementering rond het maximum aantal toegelaten NMRtoestellen en rond de verdeling van de toestellen in correlatie tot het aantal ziekenhuisopname. Er is geen overeenkomst tussen de ziekenhuizen met en de ziekenhuizen zonder NMR-scan over de manier waarop de erkende diensten medische beeldvorming een NMR-toestel geplaatst mag worden en over het verplicht registeren van bepaalde zaken. Het feit dat een NMR-toestel enkel op een erkende dienst medische beeldvorming geplaatste mag worden is vooral tegen de zin van de ziekenhuizen die reeds over NMR-toestel beschikken. Dit is verwonderlijk aangezien zij reeds een erkenning hebben. Een eventuele reden hiervoor zou kunnen zijn dat ziekenhuizen hun

83

NMR-toestel zouden willen plaatsen op een andere locatie dan de ziekenhuiscampus. Het verplicht registreren van bepaalde data is vooral voor de ziekenhuizen met een NMR-toestel een probleem. Over het laatste punt, de afschrijving over zeven jaar, hebben de meeste ziekenhuizen geen mening. Dat ziekenhuizen vooral een verandering willen op het vlak van de programmatie komt goed naar voor in de opmerkingen, die op het einde van de enquête gegeven mochten worden. Om geen afbreuk te doen aan hun mening worden hieronder de opmerkingen, die over de programmatie gaan, geciteerd:  Deprogrammatie zou resulteren in minder CT en bijgevolg de prevalentie van kanker ten gevolge van CT gevoelig doen dalen. Besluit: programmatie van NMR‘s is een ernstig risico voor de volkgezondheid.  In elk acuut ziekenhuis zou een diagnostisch toestel als de NMR niet mogen ontbreken.  Het is onbegrijpelijk (een schande) dat, naar stralingsprotectie van de patiënt, een regionaal ziekenhuis van onze grootte over geen NMR mag beschikken.  Volgens het ALARA principe en de Europese richtlijnen moet NMR beschikbaar zijn voor iedereen, het behoort tot de standaarduitrusting van iedere radiologische dienst. Deze techniek is onontbeerlijk voor het uitvoeren van state of the art diagnostische onderzoeken volgens nationale en internationale richtlijnen. Na het lezen van deze opmerkingen is het duidelijk dat de programmatie bij deze ziekenhuizen het grootste struikelblok van de reglementering is. Het mag duidelijk zijn dat deze opmerkingen allen afkomstig zijn van ziekenhuizen die het zonder NMR-toestel moeten stellen.

84

Tabel 25: antwoord op de vraag met welke van de deelaspecten van de reglementering van de NMR-scan de ziekenhuizen tevreden zijn

85

aantal en

De afschrijving over 7 jaar

1

1

1

Het verplicht registeren van een aantal zaken

toestellen

1

NMR

4

4

De verdeling van de NMR toestellen naargelang het aantal ziekenhuisopnamen

Het maxima aantal toegelaten in België

Het feit dat een NMR enkel opgesteld mag worden in erkende diensten medische beeldvorming in ziekenhuizen

met verband in Criteria radiologen tewerkgestelde opleidingsvereisten

Criteria in verband met gespecialiseerde antennes, veiligheidsinstallaties

3

3

4

4

4

1

1

1

1

1

1

2

2

3

3

2

1

4

5

2

Nee

2

2

1

1

2

2

Blanco

Ja

Blanco

Ja

Nee

ZH zonder NMR-scan

ZH met NMR-scan

Tevreden ? (aantal)

2

3

1

1

2

7

7

Ja

2

4

7

9

6

Nee

Totaal

6

3

2

2

3

3

Blanco

5

Conclusie

Zoals in de titel van deze masterproef wordt aangekondigd, gaat dit werk over de reglementering van de NMR-scan in België. Enkel de reglementering belichten zou een te eng beeld geven. Het gaat ook over onder meer de toepassingen, de kritieken van diverse actoren op de huidige manier van werken en aanbevelingen naar de toekomst toe betreffende deze reglementering. Het gaat over vroeger, vandaag en de toekomst. Vooral in die toekomst zijn we geïnteresseerd. Want het uiteindelijk doel van deze masterproef is niet enkel de huidige toestand te beschrijven, maar in het bijzonder te trachten enkele aanbevelingen te doen omtrent het beleid. Welke zaken zouden we beter behouden? Waar kunnen er eventueel aanpassingen aangebracht worden? Wat zou er, althans volgens de personen uit het werkveld, zeker moeten veranderen? Op al die vragen zullen we proberen een antwoord te formuleren in dit concluderend gedeelte. Antwoorden die uiteraard voortvloeien uit alles wat tot nog toe uitvoerig uit de doeken is gedaan: de huidige wetgeving, de literatuurstudie en de casestudie in de regio in West-Vlaanderen. Zowel meer theoretische en praktische aspecten zullen aan bod komen. De NMR-techniek is een gewaardeerde techniek die heel wat voordelen biedt, maar ook wat nadelen kent. Een aantal van de onderzoeken die nu nog steeds met de CT-scan gebeuren zouden uitgevoerd kunnen worden op de NMR-scan. Meteen wordt het grootste voordeel van de NMR-technologie benadrukt, namelijk het niet-ioniserende karakter van de techniek.

86

Deze techniek ontzeggen aan de bevolking, of aan delen hiervan, zou niet verantwoord zijn. Maar het gebeurt wel degelijk. In de ziekenhuizen die beschikken over een toestel gebeurt dat soms omdat transport naar een andere campus noodzakelijk is of omdat de wachttijden voor een NMR-onderzoek nog steeds langer zijn dan voor een CT-onderzoek. Ziekenhuizen zonder NMR-scan sturen wel patiënten door naar ziekenhuizen waarmee ze een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten, maar dat aantal ligt te laag om te spreken van een adequate doorverwijzing van alle patiënten die voor een NMR-onderzoek in aanmerking zouden komen. Hieruit blijkt dat het aantal NMR-onderzoeken in de toekomst wellicht nog zal kunnen stijgen. Een tendens die ook duidelijk wordt wanneer we de resultaten ter zake van de gevalstudie bekijken. De West-Vlaamse ziekenhuizen verwachten een dergelijke stijging ook. Dit stijgend aantal onderzoeken opvangen met ons huidig aanbod aan toestellen zal moeilijk zijn. Onderzoek maakte duidelijk dat de toestellen waarover de ziekenhuizen beschikken reeds zeer efficiënt gebruikt worden. Het enige mogelijke alternatief blijkt een uitbreiding van het aantal toestellen in België. Laat ons niet vergeten dat ons huidig aantal toestellen nog steeds onder het OECDgemiddelde zit. Als oplossing zou er geopteerd kunnen worden voor een versoepeling van de programmatie, in plaats van voor een volledige afschaffing hiervan. Dit zou om een complete wildgroei van toestellen tegen gaan. Ziekenhuizen die vandaag niet over een NMR-toestel beschikken, zouden dan wel voorrang moeten krijgen. Het uiteindelijke doel zou moeten zijn dat ieder ziekenhuis een onderzoek op dit type toestel op een evidenced based manier kan aanbieden aan zijn patiënten. Op die manier zou de gehele bevolking van deze techniek kunnen genieten. Het is evident dat het verhogen van het aantal toestellen gevolgen zou hebben voor de financiering. In het huidige crisisklimaat en de golf van besparingen zullen waarschijnlijk noch de FOD volksgezondheid noch het RIZIV extra kapitaal hebben om een dergelijke uitbreiding te bekostigen. Toegevingen zullen dus ook aan de kant van de ziekenhuizen moeten gebeuren. 87

Indien er enkel nieuwe toestellen zouden bijkomen in die ziekenhuizen die nu nog geen toestel hebben, zullen de ziekenhuizen die reeds over wel een toestel beschikken weigerachtig staan tegenover een vermindering in de financiering. Radiologen, zowel werkzaam in een ziekenhuis met als zonder NMR-toestel, zijn gewonnen voor de optie van bijkomende toestellen. Ze koppelen hier wel de voorwaarde van een aangepaste stijgende financiering aan vast. Om zowel onderconsumptie als overconsumptie van de NMRtechniek in de toekomst te vermijden, zal een gepast financieringsysteem uitgedokterd moeten worden. Een mogelijke oplossing is een systeem gebaseerd op de DRG-codes voor de gehospitaliseerde patiënten en ICPC-codes voor de ambulante patiënten. Hierbij zou er per code een budget voor medische beeldvorming toegekend worden. Dit bedrag zou alle honoraria en het onderdeel B3 van het budget financiële middelen kunnen vervangen. De A3 financiering van het budget financiële middelen zou uitgebreid kunnen worden tot de CT-scan, en eventueel naar de overige toestellen die gebruikt worden in de sector van de medische beeldvorming. Op die manier zou men alle investeringskosten kunnen recupereren. Het kenniscentrum heeft met zijn studie reeds een aanzet gegeven om de discussie verder aan te gaan. Verder onderzoek en overleg met alle actoren uit de sector zal onontbeerlijk zijn om in de toekomst een optimale en betaalbare dienstverlening te kunnen bieden. Dit alles brengt met zich mee dat de kwaliteit van de geboden zorgen, nu misschien nog meer dan vroeger, bewaakt moeten worden. Dit kan enerzijds door bestaande instrumenten. De erkenningsnormen vormen een goede basis. Het systeem van de erkenningsnormen werd in het verleden uitgebreid met het college van geneesheren. Dat college heeft onder andere als opdracht de kwaliteitsbewaking te monitoren en eventueel aanbevelingen te doen.

88

Verdere controle naar het gebruik van de correcte techniek bij de verschillende indicaties is noodzakelijk. In het bijzonder als men zou overstappen naar een systeem zoals hierboven beschreven, dat een gezamenlijke financiering van alle technieken van medische beeldvorming inhoudt. De veiligheid van de werknemers moet zeker gegarandeerd blijven, maar zonder dat dit de uitoefening van de NMR-techniek zou beïnvloeden. De richtlijn van de Europese Unie zal naar alle waarschijnlijkheid, tegen de verwachte implementatiedatum, nog aangepast worden. Komt die wijziging er niet, dan kan dit betekenen dat een groot aantal onderzoeken niet meer kan plaatsvinden. Men moet evenwel al het mogelijke doen om eventuele werkgerelateerde risico‘s zo veel mogelijk te minimaliseren. Als algemeen besluit kunnen we stellen dat, om de gehele Belgische bevolking toegang te geven tot de NMR-techniek en alle voordelen ervan, er bijkomende NMR-toestellen moeten komen. Dit kan echter alleen als er een aangepaste financiering komt.

89

Lijst van figuren Figuur 1: Eerste NMR-scan ontworpen door Damadian (www.corbisimages.com) ........................................................ 4 Figuur 2: Antwoord op vraag: Uit hoeveel radiologen moet een groep idealiter bestaan om een NMR - toestel te mogen uitbaten? (NUR,2007) ............................................................35 Figuur 3: Antwoord op de vraag: Wat vindt U van de ‗dedicated‘ MRI-toestellen? (NUR, 2007) ................................................37 Figuur 4: Antwoord op de vraag: Indien er bijkomende NMRtoestellen zouden worden geplaatst, waar moeten deze komen?(NUR,2007) ...............................................................38 Figuur 5: Aantal NMR toestellen per miljoen inwoners ..................41 Figuur 6: Aantal CT toestellen per miljoen inwoners ......................42 Figuur 7: Aantal NMR onderzoeken per miljoen inwoners ....44 Figuur 8: Aantal onderzoeken per NMR - toestel op jaarbasis ........44 Figuur 9: Schematische voorstelling van de opbrengsten en kostenonderdelen en van de NMR ..........................................51 Figuur 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR .54 Figuur 11: De evolutie van het consultatieforfait ............................55 Figuur 12: Schematische voorstelling van het aantal ingevulde enquêtes .................................................................................74 Figuur 13: Voorstelling van het aantal NMR-toestellen en hun spreiding in West-Vlaanderen. ...............................................77

90

Lijst van tabellen Tabel 1: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel wordt opgesteld, volgens het KB 26/05/1999 17 Tabel 2: Het maximum aantal diensten, waarin een NMR toestel wordt opgesteld, volgens het KB 25/10/2006 18 Tabel 3: Honorarium in € per nomenclatuurnummer voor NMR onderzoeken op 1 januari 2010 21 Tabel 4: Het consultatieforfait (in euro)

21

Tabel 5: Huidige verdeling van de NMR–toestellen naar gewest en type ziekenhuis 39 Tabel 6: Verschil tussen het effectieve aantal in algemene ziekenhuizen en universitaire ziekenhuizen zonder volledig leerplan en de maximum aantal toegestane toestellen volgens de programmatie 40 Tabel 7: Vergelijking tussen de tijd die we hebben en gebruiken per NMR toestel 45 Tabel 8: Historisch overzicht van de A3 en B3 financiering in euro 52 Tabel 9: B3 indexatie 2002-2010

52

Tabel 10: De evolutie in de honoraria per prestatie voor de NMR 53 Tabel 11: Verschil in bedragen voor de honoraria tussen 2002 en 2010 54 Tabel 12: Verschil in inkomsten en uitgaven, in euro, wat betreft onderdeel A3 56 Tabel 13: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan een statisch magneetveld 60 Tabel 14: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan schakelende gradiëntvelden. 61 Tabel 15: Mogelijk medische gevolgen van blootstelling aan RF velden 61 91

Tabel 16: Procentueel aandeel ingevulde enquêtes zowel bij ziekenhuizen met als zonder NMR-scan. 73 Tabel 17: Overzicht van de West-Vlaamse ziekenhuizen, die over een NMR-toestel beschikken, en hun aantal 76 Tabel 18: Aantal toestellen per 1000000 inwoners voor België en West-Vlaanderen. 76 Tabel 19: Aantal onderzoeken per toestel in West-Vlaanderen

78

Tabel 20: Gemiddelde duur, in minuten, per toestel voor een aantal standaard onderzoeken. 79 Tabel 21: Gemiddelde wachttijden voor bepaalde indicaties

79

Tabel 22: Overzicht van het aankoopjaar en het jaar van de laatste update van de NMR-toestellen in West-Vlaanderen. 81 Tabel 23: Antwoord op de vraag: Bent u al ziekenhuis tevreden met de huidige wetgeving ronde de NMR? 82 Tabel 24: Antwoord op de vraag over de algemene tevredenheid over de reglementering opgesplitst naar ziekenhuizen met en zonder NMR-scan. 83 Tabel 25: antwoord op de vraag met welke van de deelaspecten van de reglementering van de NMR-scan de ziekenhuizen tevreden zijn 85

92

Literatuurlijst ARREST nummer 135.443 van 27 september 2004, Belgisch Staatsblad, 9 november 2004 ARREST nummer 135.444 van 27 september 2004, Belgisch Staatsblad, 9 november 2004 ARREST nummer 135.445 van 27 september 2004, Belgisch Staatsblad, 9 november 2004 Baert, A. L., Brady, L. W., Heilmann, A. P., Knauth, M., Molls, M., Nieder, C., Sartor, K. (2007) Clinical functional MRI: presurgical functional neuroimaging. Berlijn: Springer. Baert, A. L. (2008) Encyclopedia of Diagnostic Imaging. Berlijn: Springer. Bellis, M. Magnetic Resonance Imaging MRI. Opgehaald 25 januari, 2010, van http://www.inventors.about.com/od/mstartinventions/a /MRI.htm Braach, B., Mühlhäuser, C. (2009) Risks of electromagnetic fields. European legislation is clear cut and can now be put in to practice. Electrical Przeglad, 6, 201-203. Opgehaald 4 Mei, 2010, van http://pe.org.pl/issue.php?lang=1&num=06/2009 Burkitt, H. G., Quick, C. R. G., Reed, J. B. (2007) Essential surgery: problems, diagnosis and management. Londen: Elsevier. Callens, B., Caris, L., Callens, Ph., Theunissen, B., Vrijghem, W., Derycke, M., Henry, V., Bogaerts, H., Waterschoot, K., De Ceuster, A., Maris, M., ischer, D., Bekkers, A., Willemse, T., Snoeks, K., Putzeys, J. (2008) Kostprijs “Nucleaire magnetische resonantie – NMR”. Opgehaald 5 mei, 2009, van http://www.nur unr.be/08_verslag_kostprijs_NMR.PDF CM-Informatie (2008) Ziekenhuizen: de financiering en organisatie van de ziekenhuizen. Opgehaald 7 november, 2009, van http://www.mc.be/cmtridion/nl/100/Resources/infofiche_lres_tcm 24-49205.pdf

93

Consilium Radiologicum (2008a) Verslag van de algemene raad van het consilium radiologicum van 16 april 2008. Opgehaald op 24 april, 2010, van http://sites.google.com/site/consilium radiologicum/lastnewsfromtheconsilium Consilium Radiologicum (2008b) Verslag van de algemene raad van het consilium radiologicum van 26 juni 2008. Opgehaald op 24 april, 2010, van http://sites.google.com/site/consilium radiologicum/lastnewsfromtheconsilium Consilium Radiologicum. (2009). Richtlijnen voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek. Opgehaald 13 augustus, 2009, van www.consilium.radiologicum.googlepages.com/whatistheconsiliu m Decreet van 20 maart 2009 houdende diverse bepalingen betreffende het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Belgisch Staatsblad, 6 april 2009 De directie verkiezingen (2010). Globaal bevolkingscijfers per gemeente. Situatie op 1/03/2010. Opgehaald 22 juni, 2010, van http://www.elections.fgov.be/fileadmin/user_upload/Registre/nl/st atistieken_bevolking/stat_1_n.pdf De standaard (17 juli 2007) Patiënt vergeten in NMR-tunnel in Bergen. Opgehaald 4 april, 2010, van http://www.standaard.be/ artikel/detail.aspx?artikelid=DMF17072007_018&word=NMR Dusesoi, J., Koekelkoren, E. (1992) Medische terminologie voor

juristen: een geïllustreerde verklarende woordenlijst. Antwerpen: MAKLU. Emery, D. J., Forster, A. J., Shojania, K. G., Magna, S. (2009) Management of MRI wait lists in Cananda. Opgehaald op 10 februari, 2010, van http://www.longwoods.com/product.php? productid=20537 Hoffbauer, R. (2006) De Geschiedenis en toekomst van de MRI. Praktijk, 5, 4-7. Opgehaald op 10 februari, 2010, van robhof. google pages.com/hCAZ-Praktijk-2006nr5.pdf

94

Hofman, M. B. M. (2006) De nieuwe EU richtlijn betreffenden EMF blootstelling van werknemers beperkt onnodige klinische MRI. Opgehaald op 23 November, 2009, van http://www.nvkf.nl ISMRM. The Physical Agents (Electromagnetic Fields) Directive and MRI. Opgehaald 20 april, 2010, van http://www.magres.nottingham.ac.uk/safety/eu/ K.B. van 3 december 1982 houdende wijziging van het koninklijk besluit van 16 juni 1976 waarbij wordt bepaald welke uitrusting als zware medische apparatuur moet worden beschouwd in de zin van artikel 6bis, # 2, 5° van de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad, 11 december 1982 K.B. van 18 maart 1985 houdende vaststelling van de criteria voor de programmatie en de financiering van de magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem, Belgisch Staatsblad, 23 maart 1985 K.B. van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 28 december 1989 K.B. van 26 februari 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 17 april 1991 K.B. van 21 juni 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, 95

gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 8 september 1994 K.B. van 5 december 1994 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 24 januari 1995 K.B. van 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad, 25 maart 1999 K.B. van 26 mei 1999 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst, zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgische staatsblad, 13 augustus 1999 K.B. van 26 mei 1999 tot vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, Belgisch staatsblad, 13 augustus 1999 K.B. van 29 juni 1999 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 13 augustus 1999

96

K.B. van 25 april 2002, betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, Belgische staatsblad, 30 mei 2002 K.B. van 23 december 2002 tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch systeem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, Belgisch Staatsblad, 30 januari 2003 K.B. van 21 oktober 2003 tot wijziging van het koninklijk besluit van 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad, 16 januari 2004 K.B. van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend, Belgisch Staatsblad, 11 december 2006 K.B. van 25 oktober 2006 houdende vaststelling van het maximum aantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, dat uitgebaat mag worden, Belgisch Staatsblad, 11 december 2006 Keevil, S. (2010) The EMF Directive and MRI: an update. Opgehaald 20 april, 2010, van http://www.esmrmb.org/html/img /pool/ESMRMB_2010_NL_Vol9_June_web_FINAL.pdf MINISTERIEEL BESLUIT van 20 september 1985 houdende de lijst van magnetische resonantietomografen met ingebouwd elektronisch telsysteem waarvan de installatie is toegestaan, Belgisch Staatsblad, 8 november 1985 MINISTERIEEL BESLUIT van 30 december 1996 houdende wijziging van het ministerieel besluit van 2 augustus 1986 houdende de bepaling van de voorwaarden en regelen voor de vaststelling van de verpleegdagprijs, van het budget en de 97

onderscheidene bestanddelen ervan, alsmede van de regelen voor de vergelijking van de kosten en voor de vaststelling van het quotum van verpleegdagen voor de ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten, Belgisch Staatsblad, 27 februari 1997 MINISTERIEEL BESLUIT van 30 december 1998 tot wijziging van het ministerieel besluit van 2 augustus 1986 houdende bepaling van de voorwaarden en regelen voor de vaststelling van de verpleegdagprijs, van het budget en de onderscheiden bestanddelen ervan, alsmede van de regelen voor de vergelijking van de kosten en voor de vaststelling van het quotum van verpleegdagen voor de ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten, Belgisch Staatsblad, 10 februari 1999 Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen afdeling programmatie. Advies met betrekking tot de magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd electronische telsysteem (de “N.M.R.”) 25 maart 1983 Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen afdeling programmatie en erkenning. Advies inzake “normering en programmatie” 10 juli 2002 Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen afdeling programmatie en erkenning. Advies betreffende de normen voor de magnetische resonantie tomograaf 11 maart 2004 Nationale unie der radiologen. (2007) Referendum: De toekomst van de radiologie in België. Opgehaald 10 November 2009, van http://sites.google.com/a/nur-unr.be/www/ Nicolay, K. (2001) Magnetische resonantie: van klein tot groot(s). opgehaald 3 maart, 2009, van http://www.bmt.tue.nl/archive/ nicolay/Nicolay.htm Ng, K.H., Ahmad, A.C., Nizam, M.S., Abdullah, B.J.J. Magnetic resonance imaging: health effects and safety. Proceedings of the international conference on non–ionizing radiation at UNITEN (ICNIR2003) Electromagnetic fields and our health. October 2003. Opgehaald op 8 november, 2009, van https://www.who.int/ peh-emf/meetings/archive/en/paper04ng.pdf 98

Obyn, C., Cleemput, I., Léonard, C., Closon, J-P., Magnetische resonantie beeldvorming: kostenstudie. Health technology assesmenet (HTA). KCE reports vol.106A. Opgehaald 12 mei, 2009, van http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5264 &CREF=12927 OECD. (2009). Health data 2009. Opgehaald 22 november, 2009, van http://www.ecosante.org/index.php?langs=ENG&langh= ENG&sessionid= Parlementaire handelingen – Vergaderingen van donderdag 28 mei 1998. Vraag om uitleg van de heer olivier aan de minister van sociale zaken over « de spreiding, tarifering van prestaties en terugbetalingen van nucleair magnetische resonantie-tomografen (NMR.'s). Opgehaald 12 augustus, 2009, van http://www.senate.be/www/?MIval=/publications/viewPubDoc& TID=16784998&LANG=nl Peller, P., Subramaniam, R., Guermazi, A. (2010). PET-CT and PET-MRI in Oncology: A Practical Guide. Springer. Pizzo, P. A., Poplack, D. G. (2006) Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Reddy, J. J., Prasad, V. (2005) Step by step MRI. New Delhi: Jaypee brothers medical publishers. RICHTLIJN 2004/40/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 29 april 2004 betreffende de minimumvoorschriften inzake gezondheid en veiligheid met betrekking tot de blootstelling van werknemers aan de risico's van fysische agentia (elektromagnetische velden), Publicatieblad van de Europese Unie, 30 april 2004 RICHTLIJN 2007/30/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 20 juni 2007 tot wijziging van Richtlijn 89/391/EEG van de Raad, de daaruit voortvloeiende bijzondere richtlijnen, alsmede de Richtlijnen 83/477/EEG, 91/383/EEG, 92/29/EEG en 94/33/EG van de Raad, met het oog op de vereenvoudiging en rationalisatie van de verslagen over de

99

praktische tenuitvoerlegging, Publicatieblad van de Europese Unie, 27 juni 2007 RICHTLIJN 2008/46/EG VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 23 april 2008 betreffende de minimumvoorschriften inzake gezondheid en veiligheid met betrekking tot de blootstelling van werknemers aan de risico‘s van fysische agentia (elektromagnetische velden), Publicatieblad van de Europese Unie, 26 april 2008 Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. (2009). Tarieven ; geneesheren - medische beeldvorming; 01-01-2010. Opgehaald 13 maart, 2010, van http://www.riziv.fgov.be/insurer /nl/rate/pdf/2010/doctors/rx20100101nl.pdf Roguin, A., Zviman, M. M., Meininger, G. R., Rodrigues, E. R., Dickfeld, T. M., Bluemke, D. A., Lardo, A., Berger, R. D., Calkins, H., Halperin, H. R. (2004, 110) Modern Pacemaker and Implantable Cardioverter/Defibrillator Systems Can Be Magnetic Resonance Imaging Safe [Elektronische versie]. American Heart Association, 110, 475 - 482. Struyven, J., Enquete portant sur l’utilisation du CT scanner et de l’IRM en Belgique. Opgehaald 18 augustus, 2009, van http://www.rbrs.org/dbfiles/mfile208.pdf Sunder, S.R. (1998). MRI: a conceptual overview. New York: Springer. Tanenbaum, L.N. (2005). 3T MRI in Clinical Practice. [Elektronische versie] Applied Radiology, 2005(34),8-17. Vaughan, T., DelaBarre, L., Snyder, C., Tian, J., Akgun, C., Shrivastava, D., Liu, W., Olson, C. Adriany, G., Strupp, J., Andersen, P., Gopinath, A., Van de Moortele, P., Garwood, M., Ugurbil, K. (2006) 9.4T human MRI: Preliminary results. Magnetic Resonance in Medicine, 56, 1274–1282. VERORDENING NR. 1137/2008 VAN HET EUROPEES PARLEMENT EN DE RAAD van 22 oktober 2008 tot aanpassing aan Besluit 1999/468/EG van de Raad van een aantal besluiten waarop de procedure van artikel 251 van het Verdrag 100

van toepassing is, wat de regelgevingsprocedure met toetsing betreft — Aanpassing aan de regelgevingsprocedure met toetsing — Deel een, Publicatieblad van de Europese Unie, 21 november 2008 Vlayen, J., Stordeur, S., Van Den Bruel, A., Mambourg, F., Eyssen, M., Positron Emissie Tomografie: een update. KCE reports 110A 2009. Opgehaald op 13 februari 2010, van http://www.kce. fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272&CREF=13545 Vlayen, J., Vanthomme, K., Camberlin, C., Piérart, J., Walckiers, D., Kohn, L., Vinck, I., Denis, A., Meeus, P., Van Oyen, H., Leonard, C. (2010) Een eerste stap naar het meten van de performantie van het Belgische gezondheidszorgsysteem KCE reports 128A. Opgehaald 5 juli, 2010, van http://www.kce.fgov.be/index_nl. aspx?SGREF=5268&CREF=16544 VVI Caritas Verbond der Verzorgingsinstellingen (2006) VVI Jaarveslag 2005. Opgehaald op 26 november, 2009, van http://www.zorgnetvlaanderen.be/publicatie/Pages/jaarverslag200 5.aspx WET van 23 december 1963 op de ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad, 1 januari 1964 WET van 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, gecoördineerd, Belgisch Staatsblad, 7 oktober 1987 WET van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, Belgisch Staatsblad, 18 september 1996 WET van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid, Belgisch Staatsblad, 20 mei 2005 WET van 10 juli 2007 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd, Belgisch Staatsblad, 7 november 2008

101

Wolbarst, A.B. (1999). Looking within: how X-ray, CT, MRI, ultrasound, and other medical images are created and how they help physicians save lives. Los Angele: University of California press.

102

Bijlagen Bijlage 1: De oorspronkelijke erkenningsnormen van de NMR-scan en de aanpassingen die hierop volgende tot aan de huidige erkenningsnormen. Bijlage 2: De nomenclatuurnummers gebruikt voor de NMR onderzoeken Bijlage 3: Lijst van de bedragen horende bij nomenclatuurnummer 460784 Bijlage 4: Lijst van ziekenhuizen en hun aantal erkende NMR – toestellen Bijlage 5: Grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden voor elektromagnetische velden volgens richtlijn 2004/40/EG van het Europees parlement en de raad Bijlage 6: NMR - enquête Bijlage 7: Het informed consent Bijlage 8: Herinneringsbrief naar de ziekenhuizen Bijlage 9: Lijst met afkortingen Bijlage 10: Opvolgdocumenten

103

Bijlage 1: De oorspronkelijke erkenningsnormen van de NMR-scan en de aanpassingen die hierop volgende tot aan de huidige erkenningsnormen. Oorspronkelijke erkenningsnormen: 27 oktober 1989 De eerste erkenningsnormen voor de magnetische resonantietomograaf zijn beschreven in het Koninklijk besluit van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987. Na 1989 werden de erkenningsnormen meermaals gewijzigd. Artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 stelt dat de koning, na het horen van de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, de programmatie inzake de zware medische apparatuur geheel of gedeeltelijk, en met de aanpassingen die nodig mochten blijken, kan uitbreiden tot medische en medisch-technische diensten, ongeacht of deze al dan niet in ziekenhuisverband zijn opgericht. De dienst, die beschouwd wordt als een zware medisch technische dienst, waarin een magnetische resonantietomograaf wordt opgesteld, moet in overeenstemming met het hierboven genoemde KB van 27 oktober 1989, aan de volgende criteria voldoen (artikel 3):  de dienst moet erkend zijn als een dienst medische beeldvorming;  de magnetische resonantietomograaf die er opgesteld staat moet voldoen aan welbepaalde criteria (die criteria worden verderop opgesomd);  er moeten minimumvier voltijdse erkende radiologen tewerkgesteld zijn op de dienst;  alle op de dienst tewerkgestelde radiologen die de magnetische resonantietomograaf gebruiken moeten een 1

voltijdse opleiding van minstens zes maanden gevolgd hebben aan een binnen- of buitenlands universitaire stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van de magnetische resonantietomograaf. Die bijkomende opleiding dient te worden gevolgd na voltooiing van de normale opleiding. De criteria met betrekking tot het toestel zijn (artikel 4):  het toestel moet uitgerust zijn met gespecialiseerde antennes;  een minimum aantal veiligheidsinstallaties dient aanwezig te zijn, namelijk: o visueel en mondeling contact tussen patiënt en onderzoeker o elektrocardiogram monitering; o metaaldetectie o aangepaste niet-ferromagnetische transportmiddelen o reanimatiemateriaal o aangepaste brandbeveiliging  de locatie en installatie van het toestel moeten beantwoorden aan de minimumvoorschriften inzake magnetische interactie en RF- bescherming. De voorwaarden tot erkenning worden verder uitgewerkt naar gelang het soort van magnetische resonantie tomograaf. Er zijn aparte criteria opgenomen voor die toestellen met een veldsterkte van één Tesla of minder dan één Tesla en voor die met meer dan één Tesla. De artikelen 5 tot en met 8 leggen de erkenningsnormen op voor diensten met een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van één Tesla of minder. De dienst mag, in overeenstemming met artikel 7, enkel gevestigd zijn in een ziekenhuis met minstens 600 acute bedden die zich op één campus bevinden en voor zover er aan de volgende voorwaarden voldaan is: a) het ziekenhuis dient te beschikken over een dienst neurologie en over een dienst neurochirurgie of het moet een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten met een ziekenhuis die wel over een dienst neurochirurgie beschikt; 2

b) omtrent de vestiging van de dienst moet het ziekenhuis een geschreven samenwerkingsovereenkomst hebben gesloten met minstens drie algemene ziekenhuizen. Die ziekenhuizen moeten samen minstens over 1.200 acute bedden beschikken; c) die ziekenhuizen die, zoals hierboven beschreven, een overeenkomst hebben afgesloten met een ziekenhuis dat over een magnetische resonantie tomograaf beschikt, verbinden zich ertoe om gedurende een periode van vijf jaar, te rekenen vanaf het sluiten van de overeenkomst, geen magnetische resonantie tomograaf te installeren. Artikel 6 bepaalt dat de dienst niet over meer dan één magnetische resonantie tomograaf mag beschikken. Het artikel 8 bevat een afwijking op wat hierboven beschreven staat. De dienst mag ook gevestigd worden in een ziekenhuis of desgevallend buiten een ziekenhuis als aan de volgende voorwaarden is voldaan: a) omtrent de samenwerking moet een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst bestaan tussen algemene ziekenhuizen. Die overeenkomst moet in de vorm van een VZW worden geconcipieerd; b) één van de ziekenhuizen moet zich in een gemeente met minstens 65.000 inwoners bevinden en er mag in die gemeente geen ziekenhuis voorhanden zijn dat voldoet aan de voorwaarden om een magnetische resonantie tomograaf te installeren; c) de deelnemende ziekenhuizen moeten zich ten opzichte van het in b) genoemde ziekenhuis binnen een straal van 25 kilometer bevinden en ze moeten samen over ten minste 1.200 bedden beschikken; d) indien de in a) bedoelde overeenkomst tot stand komt, moeten deze eveneens te ondertekening worden aangeboden aan alle ziekenhuizen die zich binnen een straal van 25 kilometer bevinden ten opzichte van de in b) bedoelde gemeenten; e) er mag zich binnen een straal van 25 kilometer, ten opzichte van de in b) bedoelde gemeente, geen andere dienst met een magnetische resonantie tomograaf bevinden, behoudens die diensten die voldoen aan de criteria zoals bepaald in het artikel 7; 3

f) de dienst met de magnetische resonantie tomograaf moet bij voorkeur worden gevestigd in een ziekenhuis dat minstens over 400 acute bedden beschikt en over een dienst neurologie en een dienst neurochirurgie; g) in geval de dienst met de magnetische resonantie tomograaf zich buiten een ziekenhuis bevindt moet deze, in afwijking van artikel 3 niet erkend zijn als dienst medische beeldvorming met dien verstande dat de dienst zich nooit verder mag situeren dan 1 kilometer van één van de in a) bedoelde ziekenhuizen dat moet beschikken over een dienst medische beeldvorming; h) de onder a) bedoelde ziekenhuizen die geen magnetische resonantie tomograaf bezitten moeten er zich in de samenwerkingsovereenkomst toe verbinden om gedurende een periode van vijf jaar, te rekenen vanaf het sluiten van de die overeenkomst, noch in het eigen ziekenhuis, noch elders, een magnetische resonantie tomograaf te installeren. Alle afstanden zijn afstanden in vogelvlucht. Het artikel 9 bepaalt de voorwaarden waaraan de diensten moeten voldoen om een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van meer dan één Tesla te installeren. Dat soort tomograaf mag enkel worden geïnstalleerd in de dienst medische beeldvorming van een universitaire ziekenhuis met een maximum van één toestel per faculteit van geneeskunde met volledig leerplan. Wanneer aan alle voorwaarden is voldaan, dan wordt er een erkenning voor de installatie van een magnetische resonantie tomograaf verleend. Het soort erkenning is afhankelijk van de veldsterkte van de magnetische resonantie tomograaf. De erkenning vermeldt ook de duur van de erkenning. De bevoegde dienst gaat na of aan alle criteria is voldaan en de minster, die bevoegd is voor de erkenning van de diensten van medische beeldvorming, beslist. Wanneer de bevoegde dienst vaststelt dat men niet meer voldoet aan de erkenningsnormen, wordt de erkenning ingetrokken. Alle beslissingen dienen afdoende gemotiveerd te zijn.

4

Veranderingen aan de erkenningsnormen In de jaren volgend op het KB van 27 oktober 1989 zijn er verschillende wijzigingen aangebracht aan het KB. Het KB van 26 februari 1991 wijzigt het artikel 8, g, van het KB van 27 oktober 1989. Die wijziging gaat over de kwalificaties van de radiologen van die diensten waar een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van één Tesla of minder. Het ziekenhuis hoeft niet zelf te beschikken over het equivalent van vier voltijdse radiologen, maar de ziekenhuizen die deel uitmaken van de vereniging, gevormd door middel van een samenwerkingsovereenkomst, moeten samen ten minste over het equivalent van vier erkende voltijdse radiologen beschikken. Het KB van 21 juni 1994 wijzigt opnieuw de voorwaarden inzake de kwalificaties van de radiologen. Artikel 3, d, wordt als volgt gewijzigd: ―ten minste 2 van de dienst tewerkgestelde radiologen die de magnetische resonantie tomograaf gebruiken, moeten: 1° hetzij een bijkomende voltijdse opleiding tenminste zes maand genoten hebben in een binnen- of buitenlandse universitaire stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van de magnetische resonantie tomograaf; 2° hetzij gedurende hun opleiding een specifieke opleiding in deze techniek genoten hebben. Het bewijs van de 1° bedoelde opleiding wordt geleverd door een attest, afgeleverd door de geneesheer-diensthoofd van de bedoelde universitaire stagedienst. Het bewijs van de in 2° bedoelde opleiding wordt geleverd door een kopie van de erkenning als geneesheerspecialist overeenkomstig de bepalingen van het ministerieel besluit van 8 december 1980 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheer-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit van röntgendiagnose. Vermelde documenten worden bij het erkenningsdossier van de dienst gevoegd.

5

Naast de versoepeling van de vormingsvereisten van de radiologen, worden in het hetzelfde KB van 21 juni 1994 ook de vestigingsvoorwaarden gewijzigd. Men mag nu ook, na de invoeging van het artikel 8bis, een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van één Tesla of minder plaatsen in - een ziekenhuis dat zich bevindt op het grondgebied van een provincie waarop geen enkele dienst waar een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van één Tesla of minder is gevestigd en mits aan volgende voorwaarden wordt voldaan: a) omtrent de vestiging van de dienst moet een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst bestaat tussen ten minste drie algemene ziekenhuizen die in de desbetreffende provincie gevestigd zijn. Deze overeenkomst moet er onder meer toe strekken om voor de uitbating van de dienst een vereniging zonder winstoogmerk op te richten of een vereniging zoals bedoeld in artikel 118 van de organieke OCMW-wet; b) de in a) bedoelde overeenkomst worden aangeboden aan alle andere ziekenhuizen die in de desbetreffende provincie gevestigd zijn; c) de onder a) bedoelde ziekenhuizen die geen magnetische resonantie tomograaf bezitten, moeten er zich in de samenwerkingsovereenkomst toe verbinden om, gedurende een periode van vijf jaar, te rekenen vanaf het sluiten van de overeenkomst, noch in het eigen ziekenhuis, noch elders een magnetische resonantie tomograaf te installeren. - een ziekenhuis dat beschikt over minsten 400 acute bedden, waaronder erkende universitaire bedden, een dienst neurologie en een dienst neurochirurgie en dat zich bevindt op het grondgebied van een provincie waarop slechts één dienst met een magnetische resonantie tomograaf is gevestigd; - een universitair met minstens 300 erkende universitaire bedden dat nog niet over een erkende dienst waar een magnetische resonantie tomograaf is opgesteld.

6

Het koninklijk besluit van 8 december 1994 wijzigt het door het KB van 21 juni 1994 ingevoegde artikel 8bis. De drie algemene ziekenhuizen die een samenwerkingsovereenkomst afsluiten hoeven niet meer in dezelfde provincie gevestigd zijn. De federale Regering brengt met KB van 26 mei 1999 (met een aantal technische verbeteringen in het KB van 29 juni 1999) opnieuw belangrijke wijzigingen aan het KB van 27 oktober 1989. De aanleiding hiertoe was het ontstaan van wachtlijsten. Het artikel 5 van het KB van 27 oktober 1989 wordt volledig herwerkt. Het onderscheid tussen een magnetische resonantie tomograaf met een veldsterkte van één Tesla of minder en die van meer dan één Tesla wordt opgeheven. Het artikel 5 luidt nu als volgt: ―een magnetische resonantie tomograaf mag slechts worden opgesteld in een dienst voor medische beeldvorming die zich in een ziekenhuis bevindt en die bij toepassing van dit besluit een erkenning heeft bekomen‖. Er mag slechts één magnetische resonantie tomograaf worden opgesteld per dienst voor medische beeldvorming. Zonder de in de programmatie opgelegde maxima te overschrijden, mogen de ziekenhuizen, in dalende orde van prioriteiten met een voorrang voor de situaties beschreven in de punten 1,2, 4 en 6, overgaan tot het installeren van één of van een bijkomende magnetische resonantie tomograaf: 1. een ziekenhuis dat een jaarlijks aantal opnamen van tenminste 25.000 heeft gerealiseerd, waarvan ten minste twee derden opnamen zijn met tenminste één overnachting; 2. een ziekenhuis dat een jaarlijks aantal opnamen van tenminste 20.000 heeft gerealiseerd, waarvan ten minste twee derden opnamen zijn met tenminste één overnachting . De erkennende overheid kan bij de erkenning rekening houden met de geografische spreiding en of het bestaan van een bijzondere behoefte – inzonderheid met betrekking tot de aard en het volume van de pathologiën die zij behandelen; 3. een tweede toestel mag, voor zover de normen niet worden overschreden, geïnstalleerd worden indien een ziekenhuis 35.000 opnamen per jaar heeft gerealiseerd. Erkenning kan opnieuw 7

afhankelijk zijn van de geografische spreiding en of de bestaan van bijzondere behoeften; 4. een ziekenhuis dat een jaarlijks aantal opnamen van tenminste 15.000 heeft gerealiseerd, waarvan ten minste twee derden opnamen zijn met tenminste één overnachting. Ook hier kan er rekening worden gehouden met hierboven genoemde aanvullende criteria; 5. de ziekenhuizen die een samenwerkingsovereenkomst hebben afgesloten en samen 15.000 opnamen hebben gerealiseerd; 6. alle diensten blijven erkend tot 31 december 2000 of tot op de einddatum van deze erkenning indien deze op dat ogenblik niet vervallen is, mits de beperking tot één toestel voor de algemene ziekenhuizen en tot twee toestellen voor de universitaire ziekenhuizen met maximum een tweede toestel per faculteit geneeskunde met volledig leerplan. In de periode van twee jaar na de inwerkingtreding van het besluit van 26 mei 1999 mag slechts één bijkomend toestel per dienst worden opgesteld. Universitaire ziekenhuizen mogen per faculteit geneeskunde met volledig leerplan een bijkomend toestel opstellen,en dit op grond van hun specifiek opdracht inzake vorming en opleiding. Indien het universitair ziekenhuis, zoals hierboven bedoeld, meer dan 55 000 opnamen realiseert dan mag een derde toestel worden opgesteld. De ―dedicated toestellen, die uitsluitend kunnen functioneren voor een beperkt indicatiegebied, mogen uitsluitend worden opgesteld in een erkende dienst als bijkomend toestel, bij toepassing van voor zover het eerste toestel tenminste een magneetsterkte heeft van 1 Tesla. ". Om erkend te blijven moet een dienst voor medische beeldvorming met een magnetische resonantie tomograaf de kwaliteit van de medische activiteit zowel intern als extern laten toetsen. Men moet ook intern een aantal gegevens registreren. Die gegevens moeten voldoende parameters omvatten om de evaluatie van de kwaliteit van de medische praktijk mogelijk te maken. Ze moeten ook elke patiënt omvatten, ongeacht het verdere verloop en ze moeten elk contact 8

tussen de patiënt en de dienst omvatten. De minimaal te registeren parameters zijn de volgende: 1° het installatieverslag; 2° het periodiek verslag van de dienst controle en van de erkende organisatie voor het onderhoud; 3° de bewijzen van permanente vorming van de radiologen; 4° de klinische verantwoording van het onderzoek; 5° de onderzoeksduur; 6° de gebruikte contrastmiddelen; 7° de verzwarende factoren zoals inzonderheid sedatie, anesthesie, bedlegerigheid,monitoring; 8° de gebruikte postprocessing; 9° het resultaat van het onderzoek; 10° de specialiteit van de voorschrijvende arts (laatste 3 cijfers van het R.I.Z.I.V.-nummer); 11° ambulante of in het ziekenhuis opgenomen patiënt. Het arrest nr. 135.443 van de Raad van State van 27 september 2004, vernietigt het koninklijk besluit van 26 mei 1999 tot vaststelling van het maximumaantal diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld. De arresten nummers 135.444 en 135.445 van de Raad van State van 27 september 2004, vernietigen het koninklijk besluit van 26 mei 1999, tot wijziging van het koninklijk besluit van 27 oktober 1989, houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 1987. Het wijzigings-KB van 23 december 2002 wijzigt de definitie van ―magnetische resonantie tomograaf‖ als volgt: de magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem, met inbegrip van het ―dedicated toestel‖ dat uitsluitend kan functioneren voor een beperkt indicatiegebied. Het artikel dat specifiek over die dedicated toestellen ging, wordt opgeheven. Er wordt ook een extra voorwaarde opgenomen voor de samenwerkende ziekenhuizen uit het artikel 6, §5. De 9

vestigingsplaatsen met de belangrijkste activiteit moeten zich binnen een afstand van 5 kilometer van elkaar bevinden. Het KB van 27 oktober 1989 houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend als zware medisch-technische dienst zoals bedoeld in artikel 44 van de wet op de ziekenhuizen gecoördineerd op 7 augustus 1987, zoals gewijzigd op 29 juni 1989, 21 juni 1994 en 26 mei 1995 wordt opgeheven door de wet van 27 april 2005 betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid. De afdeling III. – Diensten waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld - Maximum aantal en erkenningsnormen bevat in een gecoördineerde versie alle hierboven genoemde en in de loop van de jaren gewijzigde bepalingen.

10

Bijlage 2: De nomenclatuurnummers gebruikt voor de NMR onderzoeken

Honoraria per prestatie Nomenclatuurnummer Amb Gehosp 459395 459406

459410

459421

459476

459480

459491

459502

459513

459524

459454

459465

459535

459546

459432

459443

Omschrijving

NMR-onderzoek van het hoofd (schedel, hersenen, rotsbeen, hypofyse, sinussen,orbita(e) of kaakgewrichten), minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager NMR-onderzoek van de hals of van de thorax of van het abdomen of van het bekken, minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager NMR-onderzoek van één of beide mammae, minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager NMR-onderzoek van de cervicale of thoracale of lumbosacrale wervelzuil, minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager NMR-onderzoek van een lidmaat, minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager Morfologische en functionele MR-studie van het hart met globale en/of regionale cardiale functiemeting, minstens drie sequenties, met registratie op optische of elektromagnetische drager Functionele MR-studie van de hersenen (BOLDtechniek) met sequentiële inzameling van de gegevens met kwantitatieve analyse via telsysteem (computer) met activiteitscurven in de tijd en/of cijfermatige tabellen en/of parametrische beelden, minstens drie sequenties, met registratie op optische of elektromagnetische drager MR-angiografie van de halsvaten of van de thoracale of van de abdominale of van de pelvische bloedvaten of van een lidmaat, minstens drie sequenties, met of zonder contrast, met registratie op optische of elektromagnetische drager

Bedrag (01/01/10) €88,45

€127,77

€147,42 €88,45

€49,14 €171,99

€245,70

€171,99

1

Consultatieforfait Nomenclatuurnummer 460670

460795

460703

460821

2

Omschrijving Consultancehonorarium van de geneesheer specialist voor röntgendiagnose, dat geldt voor KB 26/03/2003 BS 31/03/2003 de volgende verstrekkingen inzake medische beeldvorming die in de ambulante sector worden uitgevoerd : - In artikel 17 § 1 : 1) 450074, 450096 2) 450531 tot 450715 3) 451076, 451135, 451312 tot 451754 alsmede 451813 tot 451850 en 451894 5) 453073 tot 453530 6) 454016 tot 454075 7) 455711 11) 458673 tot 458894 12) 459196 13) 459395 tot 459535. – In artikel 17 bis § 1 : 459712, 459734, 459756, 459771, 459793, 459815, 460051, 460073, 460095, 460110, 460132, 460154, 460176, 460191, 460235, 460250, 460272, 460294, 460316, 460331, 460353, 460375, 460412, 460456, 460493, 460515, 460530, 460552, 460574, 460611, 460633, 460655, 460832, 460854, 461156, 461215 en 461230 Consultancehonorarium van de geaccrediteerde geneesheer specialist voor röntgendiagnose, dat geldt voor dezelfde verstrekkingen en onder dezelfde voorwaarden als die welke zijn gesteld voor de verstrekking nr 460670 van dit artikel Consultancehonorarium dat mag worden betaald per opneming in een of meer acute diensten A, C, D, E, G, H, I, K, L, M, NIC , Sp-cardiopulmonair, Sp-neurologie of Splocomotorisch van een algemeen ziekenhuis Consultancehonorarium van de geaccrediteerde geneesheer specialist voor röntgendiagnose, dat geldt onder dezelfde voorwaarden als die welke zijn gesteld voor de verstrekking nr 460703 van dit artikel

Bedrag (01/01/10) €23,62

€24,58

€13,91

€14,73

Forfait per voorschrift en per dag Nomenclatuurnummer 460972

460994

461016

Omschrijving Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming van artikel 17,§ 1 die ambulant worden uitgevoerd behoudens wanneer minstens één van de verstrekkingen vermeld onder 460994 of 461016 uitgevoerd Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming die ambulant worden uitgevoerd waarvan minstens één van volgende verstrekkingen uit artikel 17 § 1 :1) 450074, 450096 2) 450531 tot 450715 3) 451076, 451312 tot 451754 alsmede 451813 tot 451850 en 451894 6) 455711 8) 459196 Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag voor alle technische verstrekkingen inzake medische beeldvorming die ambulant worden uitgevoerd waarvan minsten één van volgende verstrekkingen uit artikel 17, § 1 : 1) 458673 tot 458894 2) 453316 tot 453530 3) 453154 tot 453294 4) 454016 tot 454075 5) 459395 tot 459535

Bedrag (01/01/10) €11,49

€21,84

€40,81

Forfait per opname Nomenclatuurnummer 460784

Omschrijving Forfaitair honorarium beeldvorming per opneming

inzake

medische

Bedrag (01/01/10) Verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis zie bijlage 3

3

Bijlage 3: Lijst van de bedragen horende bij nomenclatuurnummer 460784 Forfaitair honorarium per opneming voor de verstrekkingen inzake Medische beeldvorming - te factureren bedragen per opneming Bedragen (in euro) geldig van 1 januari 2010 Nummer

Naam

Gemeente

Bedrag

710.002,38 Stedelijk ziekenhuis

Roeselare

30,32

710.004,36 Clinique Reine Astrid

Malmedy

34,55

710.006,34 Centre hospitalier regional de Namur

Namur

44,34

710.007,33 Centre hospitalier de la haute senne

Soignies

36,12

710.008,32 Clinique Louis Caty

Baudour

52,17

710.009,31 Ziekenhuis netwerk Antwerpen

Antwerpen

48,20

710.010,30 Hopitaux St. Joseph - Ste. Therese et imtr

Gilly

53,16

710.012,28 A.Z. Sint-Blasius

Dendermonde

36,84

710.015,25 St. Nikolaus-hospital Eupen

Eupen

29,80

710.017,23 A.Z. Maria middelares - Sint-Jozef

Gent

42,00

710.020,20 Centre hospitalier peltzer - la tourelle

Verviers

34,30

710.023,17 Clinique Andre Renard

Herstal

43,92

710.026,14 A.Z. Sint-Maarten

Mechelen

34,60

710.027,13 C.H. Notre-dame et Reine Fabiola

Charleroi

31,00

710.032,08 Elisabeth ziekenhuis - Heilig Hartkliniek

Eeklo

33,08

710.037,03 Les cliniques de l'ipal site valdor / peri

47,29

710.038,02 Stichting voor de psychogeriatrie

Liege Sint-jans molenbeek

710.039,01 Cliniques universitaires mont godinne

Godinne

57,42

710.042,95 C.H. Du bois de l'abbaye et de hesbaye

Seraing

32,09

710.043,94 Clinique saint-pierre

Ottignies

33,20

710.049,88 A.Z. Sint-Jan

Brugge

45,56

710.051,86 Centre de medecine geriatrique

Bruxelles

0,01

710.053,84 Magnolia

Brussel

1,62

710.057,80 Regionaal ziekenhuis Jan Yperman

Ieper

19,12

35,10

1

Nummer

Naam

Bedrag

710.058,79 Revalidatiecentrum ten bos

Izegem

710.063,74 Sint-elisabethziekenhuis

Turnhout

32,30

710.067,70 Henri serruys ziekenhuis

oostende

45,56

710.068,69 Centre hospitalier regional de huy

Huy

51,41

710.071,66 Clinique notre-dame

Tournai

27,78

710.076,61 Centre hosp. Universitaire saint-pierre

Bruxelles

36,51

710.077,60 Association hosp. C.h.u. Brugmann

Bruxelles

39,62

710.079,58 Institut jules bordet

Bruxelles

29,16

710.087,50 Hopitaux iris sud

Bruxelles

29,78

710.090,47 A.Z. Sint-jozef

Turnhout

32,30

710.096,41 Centre hospitalier universitaire de tivoli

La louviere

44,71

710.097,40 Heilig-Hartziekenhuis

Lier

30,76

710.099,38 Gasthuiszusters Antwerpen

Wilrijk

32,74

710.102,35 Ziekenhuis heilig hart van Jezus

Mol

38,44

710.103,34 C.H.R. Du val de Sambre

Sambreville

37,69

710.104,33 Sint-Jozefkliniek Bornem

Bornem

30,59

710.106,31 Regionaal ziekenhuis Sint-Maria

Halle

33,66

710.108,29 Regionaal ziekenhuis Heilig Hart

Leuven

30,05

710.109,28 Fusieziekenhuis Heilig Hart

Tienen

34,41

710.110,27 Kliniek Sint-Jan

Brussel

47,99

710.111,26 A.S.B.L. Cliniques de l'Europe

Bruxelles

42,15

710.116,21 M.S.- en neurologisch revalidatiecentrum

Overpelt

0,54

710.117,20 H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen

Roeselare

46,48

710.124,13 Sint-Jozefskliniek

Izegem

35,46

710.126,11 Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis

Aalst

58,77

710.134,03 Sint-Vincentiusziekenhuis

Deinze

31,52

710.140,94 A.Z. Sint-Lucas

Brugge

29,74

710.143,91 Universitair ziekenhuis V.U.B..

Brussel Haine-saintpaul

51,40

710.146,88 Centre hospitalier Jolimont- Lobbes

2

Gemeente

4,57

44,86

Nummer

Naam

Gemeente

Bedrag

710.150,84 H.U. Des enfants Reine Fabiola

Bruxelles

25,67

710.152,82 Les cliniques Saint-Joseph

Liege

37,54

710.158,76 C.H. St-Vincent - Ste-Elisabeth

Rocourt

12,49

710.164,70 I.H. Famenne Ardenne Condroz

Aye

32,52

710.166,68 A.S.B.L.. Clinique-maternite Ste. Elisabeth

31,51

710.168,66 Centre hospitalier de l'ardenne

Namur Libramontchevigny

710.170,64 A.Z. Oudenaarde

Oudenaarde

33,42

710.176,58 Algemeen stedelijk ziekenhuis

Aalst

45,33

710.204,30 A.Z. Vilvoorde

Vilvoorde

46,60

710.217,17 A.Z. Sint-elisabeth

Zottegem

31,42

710.236,95 Revalidatiecentrum hof ter schelde

Antwerpen

10,65

710.241,90 Heropbeuring V.Z.W. "de mick"

Brasschaat

13,02

710.242,89 Ctr. Neurologique et de readapt. Fonction.

Fraiture

17,66

710.243,88 Virga Jesseziekenhuis

Hasselt

45,21

710.246,85 Les cliniques du sud luxembourg

Arlon

45,90

710.247,84 A.S.B.L.. Centre hospitalier

Mouscron

38,02

710.249,82 Centre de sante des fagnes

Chimay

31,81

710.254,77 C.H.U. Ambroise pare

Mons

27,69

710.257,74 Klinik St. Josef

Saint-vith

31,87

710.264,67 Centre hospitalier de Dinant

Dinant

26,09

710.265,66 A.Z. Lokeren

Lokeren

26,41.

710.266,65 C.H.R.. Clin. St. Joseph De warquignies

Mons

37,34

710.290,41 A.Z. Sint-Lucas

Gent

35,93

710.300,31 Universitair ziekenhuis Antwerpen

Edegem

69,05

710.308,23 A.Z. Sint-Elisabeth

Herentals

32,74

710.310,21 Sint-Augustinuskliniek

Veurne

38,06

710.314,17 A.Z. Heilige familie

Reet

38,61

710.322,09 U.Z. K.U. Leuven

Leuven

54,59

710.325,06 C.H.U. Andre Vesale - espace sante

Charleroi

30,61

38,97

3

Nummer

4

Naam

Gemeente

Bedrag

710.332,96 C.H. Interregional Edith Cavell

Bruxelles

22,97

710.346,82 C.H. De Tubize - Nivelles

Nivelles

41,27

710.371,57 Ziekenhuis Oost-Limburg

Genk

55,16

710.378,50 A.Z. Sint-Rembert

Torhout

33,65

710.392,36 Gezondheidszorg oostkust

Knokke-heist

37,88

710.395,33 Sint-Andriesziekenhuis

Tielt

35,12

710.396,32 A.Z. Groeninge

Kortrijk

40,25

710.397,31 Kliniek Onze-Lieve-Vrouw van Lourdes

Waregem

26,61

710.403,25 Clinique universitaire Saint-Luc

Bruxelles

55,46

710.406,22 Clin. Univ. De Bruxelles hôpital Erasme

Bruxelles

53,76

710.408,20 Institut pacheco

Bruxelles

12,30

710.409,19 Clinique Notre-Dame de Grace

Gosselies

35,15

710.410,18 Centre hospitalier Hornu - Frameries

Hornu

40,66

710.412,16 C.H.R. De la citadelle

Liege

48,26

710.499,26 Ziekenhuis inkendaal

Vlezenbeek

13,13

710.525,97 A.Z. Damiaan Oostende

Oostende

41,39

710.534,88 A.I.T. A.S.B.L. Site hopital

Tournai

38,33

710.536,86 A.Z. Sint-Jozef

Malle

30,63

710.539,83 CTR. Traumat. Et readap. Hop.brugmann

Bruxelles

26,34

710.547,75 Centre hospitalier valida

Bruxelles

710.550,72 A.Z. Zusters van barmhartigheid

Ronse

36,35

710.595,27 A.Z. Nikolaas

Sint-Niklaas

30,05

710.659,60 A.P.R.A. Kliniek

Antwerpen

6,76

710.670,49 Universitair ziekenhuis gent

Gent

47,68

710.676,43 Koningin Elisabeth instituut

Oostduinkerke

38,70

710.679,40 Belgisch zee-instituut voor orthopedie

Oostende

710.682,37 Fusieziekenhuis Monica

Deurne

37,71

710.689,30 Imeldaziekenhuis

Bonheiden

51,59

710.693,26 N.S.R.C. Voor multiple sclerose

Melsbroek

13,15

710.700,19 Ch de readapt et de psych du brabant wall

Waterloo

13,22

0,46

7,71

Nummer

Naam

Gemeente

Bedrag

710.706,13 Clinique saint-luc

Bouge

61,92

710.707,12 C.H.U. De Liege

Liege

54,95

710.709,10

Geel

32,28

710.710,09 A.Z. Klina

Brasschaat

34,88

710.712,07 A.Z. Diest

Diest

25,73

710.713,06 A.Z. Jan palfijn

Gent

31,20

710.714,05 Sint-franciscusziekenhuis

Heusden

32,20

710.715,04 Regionaal ziekenhuis Sint-Trudo

Sint-truiden

38,13

710.716,03 A.Z. Vesalius

Tongeren

35,93

710.717,02 Ziekenhuis maas en kempen

Maaseik

41,59

710.718,01 C.H.U.. De Charleroi - espace sante

Charleroi

44,36

710.719,97 Maria ziekenhuis noord Limburg

Overpelt

39,11

710.723,93 Cliniques Sainte-Anne - Saint-Remi

Bruxelles

27,62

710.724,92 Hopital de la madeleine

Ath

44,70

710.725,91 Institut medico-chirurgical de Tournai

Tournai

60,71

A.Z. Sint-dimpna

5

Bijlage 4: Lijst van ziekenhuizen en hun aantal erkende NMR – toestellen Erkenningsnummer 002

Gewest

Type

V

1

Aantal Toestellen 1

006

W

1

1

009

V

1

3

010

W

1

1

012

V

1

1

017

V

1

1

020

W

026

V

1

1

027

W

1

1

032

V

1

1

039

W

1

1

042

W

1

1

043

W

1

1

049

V

1

2

057

V

1

1

063

V

1

1

076

B

1

1

077

B

1

1

079

B

3

2

A.Z. St. Jan Brugge Oostende Jan Yperman ziekenhuis Algemeen ziekenhuis Turnhout Centre hospitalier univ. St.Pierre Centre hospitalier univ. Brugmann Institut Jules Bordet

087

B

1

1

Hopitaux Iris sud

Bruxelles-19

096

W

1

1

La-louviere

097

V

1

1

099

V

1

1

Centre hospitalier universitaire Tivoli H.-Hartziekenhuis V.Z.W. GZA- ziekenhuizen

Antwerpen-1

099

V

1

1

GZA- ziekenhuizen

Wilrijk

1

Instelling

Gemeente

Stedelijk ziekenhuis

Roeselare

Centre hospitalier regional de Namur Ziekenhuisnetwerk Antwerpen (ZNA) Grand hôpital de Charleroi Algemeen ziekenhuis St. Blasius A.Z. Maria Middelares

Namur

C.H. Peltzer - La Tourelle Algemeen ziekenhuis St. Maarten Grand hôpital de Charleroi Algemeen ziekenhuis Alma Cliniques universitaires (U.C.L.) C.H. du bois de l'abbaye et de Hesbaye Clinique Saint Pierre

Antwerpen Gilly Dendermonde Gent Verviers Mechelen Charleroi Eeklo Mont-godinne Seraing Ottignies Brugge Ieper Turnhout Bruxelles—1 Bruxelles—2 Bruxelles—1

Lier

1

2

106

V

1

1

109

V

1

1

110

B

1

1

111

B

1

1

117

V

1

2

126

V

1

2

140

V

1

1

143

B

2

3

146

W

1

2

150

B

1

1

152

W

1

2

164

W

1

1

166

W

1

1

176

V

1

1

204

V

1

1

217

V

1

1

243

V

1

243

V

1

246

W

257 266

Regionaal ziekenhuis St. Maria Regionaal ziekenhuis Heilig Hart Kliniek St. Jan Clinique St. Jean V.Z.W. Europa ziekenhuizen Heilig Hart Ziekenhuis V.Z.W. Onze Lieve Vrouw ziekenhuis Algemeen ziekenhuis St.Lucas Universitair ziekenhuis Brussel Centre hospitalier de Jolimont - Lobbes Hopital univ. des enfants - Reine Fabiola Clinique Saint-Joseph

Halle Tienen Brussel—1 Brussel-18 Roeselare Aalst Brugge Brussel—9 Haine-saintpaul Bruxelles—2 Liege-1

Intercom. Famenne Ardenne Condroz Clinique Ste.-Elisabeth

Marche-enfamenne Namur Aalst

1

Algemeen stedelijk ziekenhuis A.V. Algemeen ziekenhuis Vilvoorde Algemeen ziekenhuis St. Elisabeth Jessaziekenhuis

2

Jessaziekenhuis

Hasselt

1

1

Arlon

W

4

1

Clinique du sudLuxembourg Klinik St. Josef

W

1

1

290

V

1

2

300

V

2

3

322

V

2

4

325

W

1

1

332

B

1

1

371

V

1

2

C.H.R. St. Joseph Warquignies Algemeen ziekenhuis St. Lucas Universitair ziekenhuis Antwerpen Universitaire ziekenhuizen K.U.L. Centre hospitalier univ. 1a. Vesale C.H. interregional Edith avell (Chirec) Ziekenhuis oost -

Vilvoorde Zottegem Hasselt

Sankt-vith Mons Gent Edegem Leuven Montigny-letilleul Bruxelles-18 Genk

limburg 392

V

1

1

Knokke-heist

3

Gezondheidszorg oostkust Algemeen ziekenhuis Groeninge Cliniques universitaires St.Luc Clinique univ. de Bruxelles - hopital Erasme Clinique Notre-Dame de Grace Centre hospitalier regional de la citadelle Algemeen ziekenhuis Damiaan Centre hospitalier de Wallonie Picarde Algemeen ziekenhuis Nikolaas Universitair ziekenhuis

396

V

1

2

403

B

2

3

406

B

2

3

409

W

1

1

412

W

1

2

525

V

1

1

534

W

1

1

595

V

1

1

670

V

2

682

V

1

1

Monica V.Z.W.

Deurne

689

V

1

1

Imelda ziekenhuis

Bonheiden

707

W

2

3

709

V

1

1

Liege-1 (Sarttilman) Geel

710

V

1

1

712

V

1

1

713

V

1

1

715

V

1

1

716

V

1

1

718

W

1

1

719

V

1

1

723

B

1

1

725

W

1

1

725

W

1

1

W

1

1

C.H. universitaire Sarttilman Algemeen ziekenhuis St. Dimpna Algemeen ziekenhuis Klina V.Z.W. Algemeen ziekenhuis Diest Algemeen ziekenhuis Jan Palfijn Regionaal ziekenhuis St. Trudo Algemeen ziekenhuis Vesalius Centre hospitalier univ. de Charleroi Maria ziekenhuis noord-limburg Clinique Ste. Anne St. Remi RHMS - hôpital de la Madeleine Centre hospitalier de Wallonie Picarde A.I.R.C. hopitaux de Charleroi

Kortrijk Bruxelles-20 Bruxelles—7

Gosselies Liege Oostende Tournai Sint-niklaas Gent

Brasschaat Diest Gent Sint-truiden Tongeren Charleroi Overpelt Bruxelles—7 Ath Tournai Gilly

3

W

4

1

1

A.S.B.L.. C.H.A.M.B.O.R.

Mons

Bijlage 5: Grenswaarden voor blootstelling en actiewaarden voor elektromagnetische velden volgens richtlijn 2004/40/EG van het Europees parlement en de raad De volgende fysische grootheden worden gebruikt als beschrijving van de blootstelling aan elektromagnetische velden.  De contactstroom (IC) tussen een persoon en een voorwerp wordt uitgedrukt in ampère (A). Een geleidend voorwerp in  een elektrisch veld kan door dat veld worden geladen.  De stroomdichtheid (J) is de stroom die in een geleidend lichaam, zoals het menselijk lichaam of een deel daarvan, door een eenheidsdoorsnede loopt welke loodrecht op de stroomrichting staat; zij wordt uitgedrukt in ampère per vierkante meter (A/M2).  De elektrische veldsterkte is een vectorgrootheid (E), die overeenkomt met de kracht die op een geladen deeltje, ongeacht de beweging daarvan in de ruimte, wordt uitgeoefend. Zij wordt uitgedrukt in volt per meter (V/m).  De magnetische veldsterkte is een vectorgrootheid (H) die, samen met de magnetische fluxdichtheid, een magnetisch veld beschrijft op elk punt in de ruimte. Zij wordt uitgedrukt in ampère per meter (A/m).  De magnetische fluxdichtheid is een vectorgrootheid (B), die een op bewegende ladingen inwerkende kracht veroorzaakt; zij wordt uitgedrukt in Tesla (T). In de lege ruimte en in biologische materialen kunnen de magnetische fluxdichtheid en de magnetische veldsterkte in elkaar worden omgerekend met de equivalentie 1 A/m = 4π 10-7 T.  De vermogensdichtheid (S) is de passende grootheid voor gebruik bij zeer hoge frequenties, wanneer de doordringdiepte in het lichaam gering is. Zij is de loodrecht op een oppervlak vallende energiestroom, gedeeld door de grootte van het oppervlak; zij wordt uitgedrukt in watt per vierkante meter (W/m2).  De specifieke energieabsorptie (SA) is de energie die wordt geabsorbeerd per massaeenheid biologisch weefsel, uitgedrukt in joule per kilogram (J/kg). In deze richtlijn 1

wordt deze grootheid gebruikt voor het beperken van de nietthermische effecten van gepulseerde microgolfstraling.  Het specifieke energieabsorptietempo (SAR) gemiddeld over het gehele lichaam of over lichaamsdelen, is het tempo waarin de energie per massaeenheid lichaamsweefsel wordt geabsorbeerd; het wordt uitgedrukt in watt per kilogram (W/kg).  Het lichaams-SAR is een algemeen aanvaarde maatstaf voor het relateren van schadelijke thermische effecten door de blootstelling aan radiofrequentie (RF). Naast het gemiddelde lichaams-SAR zijn lokale SAR-waarden noodzakelijk voor het evalueren en beperken van te grote energieconcentraties in kleine delen van het lichaam als gevolg van bijzondere blootstellingomstandigheden. Voorbeelden van dergelijke omstandigheden zijn: geaarde personen die aan RF in het lage MHz-gebied worden blootgesteld en personen die aan het nabije veld van een antenne worden blootgesteld. Van deze grootheden kunnen de magnetische fluxdichtheid, de contactstroom, de elektrische en magnetische veldsterkte en de vermogensdichtheid direct worden gemeten. A. GRENSWAARDEN VOOR BLOOTSTELLING Afhankelijk van de frequentie worden de volgende fysische grootheden gebruikt om de grenswaarden voor blootstelling aan elektromagnetische velden te specificeren:  er worden grenswaarden voor blootstelling gegeven voor de stroomdichtheid voor tijdsafhankelijke velden tot 1 Hz, teneinde gevolgen voor het cardiovasculaire systeem en het centrale zenuwstelsel te voorkomen;  tussen 1 Hz en 10 MHz worden grenswaarden voor blootstelling gegeven voor de stroomdichtheid om gevolgen voor functies van het zenuwstelsel te voorkomen;  tussen 100 kHz en 10 GHz worden grenswaarden voor blootstelling gegeven voor het SAR om thermische belasting van het gehele lichaam en excessieve plaatselijke verwarming van weefsels te voorkomen. In het gebied van 2



100 kHz tot 10 MHz worden grenswaarden voor blootstelling voor zowel de stroomdichtheid als het SAR gegeven; tussen 10 GHz en 300 GHz wordt een grenswaarde voor blootstelling voor de vermogensdichtheid gegeven om bovenmatige verwarming van weefsel aan of bij het lichaamsoppervlak te voorkomen.

Tabel 1: Grenswaarden voor blootstelling (artikel 3, lid 1) (aan alle voorwaarden moet worden voldaan) Frequentiegebied

tot 1 Hz 1-4 Hz 4-1 000 Hz 1 000 Hz-100 kHz 100 kHz-10 MHz 10 MHz-10 GHz 10 GHz-300 GHz

Stroomdichth eid voor hoofd en romp J (mA/m2)(rms) 40 40/f 10 f/100

LichaamsSAR (W/kg)

Plaatselijk SAR (hoofd en romp) (W/kg)

Plaatselijk SAR (extremiteiten ) (W/kg)

f/100

0

10

20

0

10

20

Vermogensdichtheid (W/m2)

50

Opmerkingen:  f is de frequentie in hertz.  De grenswaarden voor blootstelling voor de stroomdichtheid zijn bedoeld om te beschermen tegen acute blootstellingeffecten op weefsel van het centraal zenuwstelsel in hoofd en romp. De grenswaarden voor blootstelling in het frequentiegebied 1 Hz tot 10 MHz zijn gebaseerd op vastgestelde schadelijke effecten op het centrale zenuwstelsel. Dergelijke acute effecten treden in wezen onmiddellijk op en er zijn geen wetenschappelijke redenen om de grenswaarden voor blootstellingen van korte duur te wijzigen. Aangezien de grenswaarden voor blootstelling betrekking hebben op schadelijke effecten op het centrale zenuwstelsel, kunnen evenwel hogere stroomdichtheden in ander lichaamsweefsel dan het centrale 3



 

 



4

zenuwstelsel onder dezelfde blootstellingomstandigheden worden toegestaan. Vanwege de elektrische inhomogeniteit van het lichaam dienen de waarden van de stroomdichtheid te worden berekend als gemiddelden over een doorsnee van 1 cm2 loodrecht op de stroomrichting. Voor frequenties tot 100 kHz kunnen de piekwaarden voor de stroomdichtheid worden verkregen door de rmswaarden met (2)1/2te vermenigvuldigen. Voor frequenties tot 100 kHz en voor gepulseerde magnetische velden kan de maximale stroomdichtheid als gevolg van de pulsen worden berekend uit de stijg-/valtijden en de maximale veranderingssnelheid van de magnetische fluxdichtheid. De inductiestroomdichtheid kan dan worden vergeleken met de bijbehorende grenswaarde voor blootstelling. Voor pulsen met een duur van tp dient de equivalente frequentie die in de grenswaarden moet worden toegepast,te worden berekend als f = 1/(2tp). Alle SAR-waarden moeten worden berekend als gemiddelden over een periode van zes minuten. De plaatselijke SAR-middelingsmassa is 10 g aangrenzend weefsel; het aldus verkregen maximale SAR dient de waarde te zijn die voor de raming van de blootstelling wordt gebruikt. Met deze 10 g weefsel wordt een massa van 10 g aangrenzend weefsel met vrijwel homogene elektrische eigenschappen bedoeld. Hierbij valt op te merken dat een massa aangrenzend weefsel te gebruiken is in de computerdosimetrie, maar moeilijkheden kan opleveren bij directe fysieke metingen. Er kan een eenvoudige geometrische vorm zoals een kubusvormige weefselmassa worden gebruikt, op voorwaarde dat de berekende dosimetrische hoeveelheden waarden hebben die ten opzichte van de blootstellingrichtsnoeren aan de veilige kant zijn. Voor gepulseerde blootstellingen in het frequentiegebied van 0,3 tot 10 GHz en voor plaatselijke blootstelling van het hoofd, ter vermijding en beperking van effecten op het





gehoor die veroorzaakt worden door thermo-elastische uitzetting, wordt een aanvullende grenswaarde aanbevolen. De SA mag niet meer dan 10 mJ/kg gemiddeld over 10 g weefsel bedragen. Vermogensdichtheden moeten worden gemiddeld over 20 cm2 van het blootgestelde oppervlak en over een willekeurige periode van 68/f1,05 minuten (f in GHz), ter compensatie van de geleidelijk kortere penetratiediepte naarmate de frequentie stijgt. Ruimtelijke maximale vermogensdichtheden, herleid tot een gemiddelde over 1 cm2, mogen niet meer bedragen dan 20 maal de waarde van 50 W/m2. Met betrekking tot gepulseerde of transiënte elektromagnetische velden, of in het algemeen gelijktijdige blootstelling aan velden van verschillende frequentie moeten passende beoordelings-, metingsen/of berekeningsmethoden worden toegepast, die het mogelijk maken de kenmerken van de golfvormen en de aard van de biologische wisselwerking te analyseren, met inachtneming van de geharmoniseerde Europese normen van het Europees Comité voor elektrotechnische normalisatie.

B. ACTIEWAARDEN De in tabel 2 bedoelde actiewaarden worden verkregen volgens de methode die de International Commission on Non- Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) gebruikt in zijn richtsnoeren betreffende de beperking van de blootstelling aan niet-ioniserende straling (ICNIRP 7/99).

5

Tabel 2: Actiewaarden (artikel 3, lid 2) (ongestoorde middelbare waarden) Frequentiegebied

0-1Hz 1-8Hz

Elektrische veldsterkte E (V/m)

Magnetische veldsterkte H (A/m)

Magnetische fluxdichtheid B (μT)

2 x 105 2 x 105/f2

1.0 1.0

20000 500/f

1,63 x 105 1.36 x 105/f2 2 x 104/f 20/f

2.5 x 104/f 25/f

1.0 1.0

610

24.4

30.7

1.0

610 610

24.4 1600f

30.7 2000/f

0.4f 0.4f

610 610/f 61

1.6f 1.6f 0.16

2/f 20/f 0.2

10

40 40 40

61

0.16

0.2

10

3f1/2

0.008f1/2

0.01f1/2

f/40

137

0.36

0.45

50

20000

8-25Hz 0.025-0.82 kHz 0.82-2.5 kHz 2.5-65 kHz 65-100 kHz 0.1-1 MHz 1-10MHz 10-110 MHz 110-400 MHz 400-2000 MHz 2-300 GHz

Equivalente vermogensdic htheid vlakke golf, Seq (W/m2)

Contactstroo m Ic (m/A)

Extremiteiten stroom IL (mA)

100

Opmerkingen:    

6

f is de frequentie die wordt aangewend in de onderverdelingen van de kolom frequentiegebied. Voor frequenties tussen 100 kHz en 10 GHz moeten S eq, E, H, B en IL berekend worden als gemiddelden over een periode van zes minuten. Voor frequenties boven 10 GHz moeten S eq, E, H en B berekend worden als gemiddelden over een periode van 68/ f1,05 minuten (f in GHz). Voor frequenties tot 100 kHz kunnen de piekactiewaarden voor de veldsterkten worden verkregen door de rmswaarde met (2)1/2 te vermenigvuldigen. Voor pulsen met een duur van tp dient de equivalente frequentie die met betrekking tot de actiewaarden moet worden toegepast, te worden berekend als f = 1/(2tp). Voor frequenties tussen 100 kHz en 10 MHz worden de piekactiewaarden voor de veldsterkten berekend





door de desbetreffende rms-waarden te vermenigvuldigen met 10, waarin a = (0,665 log (f/10) + 0,176), f in Hz. Voor frequenties tussen 10 MHz en 300 GHz worden de piekactiewaarden berekend door de desbetreffende rmswaarden te vermenigvuldigen met 32 wat de veldsterkten betreft en met 1 000 wat de equivalente vermogensdichtheid van de vlakke golf betreft. Met betrekking tot gepulseerde of transiënte elektromagnetische velden, of in het algemeen met betrekking tot gelijktijdige blootstelling aan velden van verschillende frequentie moeten passende beoordelings-, metings- en/of berekeningsmethoden worden toegepast, die het mogelijk maken de kenmerken van de golfvormen en de aard van de biologische wisselwerking te analyseren, met inachtneming van de geharmoniseerde Europese normen van het Europees Comité voor elektrotechnische normalisatie. Wat de piekwaarden van gepulseerde gemoduleerde elektromagnetische velden betreft, wordt tevens voorgesteld om voor draaggolven van meer dan 10 MHz de S eq als gemiddeld over de pulsbreedte niet meer te laten bedragen dan 1 000 maal de Seq-actiewaarden of de veldsterkten niet groter te laten zijn dan 32 maal de actiewaarden voor de draaggolven.

7

Bijlage 6: NMR - enquête Annelies Desmedt Spoorwegstraat 105 8560 Wevelgem 0474/82.19.20 [email protected] Wevelgem, 28 januari 2010

«Ziekenhuis_» T.a.v. «aanspreektitel» «Voornaam_» «achternaam_» «Straat» «postcode»«gemeente_»

Betreft: Enquête NMR

Geachte heer «achternaam_», Voor mijn opleiding, ―Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg‖ aan de universiteit van Gent, maak ik een masterproef met als thema ―De reglementering van de NMR in België‖. In dat kader doe ik ondermeer een onderzoek naar de situatie in West – Vlaanderen. Voor het welslagen van dit onderzoek heb ik uw medewerking nodig. Door het invullen van de enquête helpt u mij een beter zicht te geven op de huidige situatie in West-Vlaanderen. Het doel van mijn onderzoek is na te gaan of het huidig aanbod aan de behoeften kan voldoen.

1

Samen met dit schrijven vind u enkele documenten  Een informed consent: 2 exemplaren één voor u en één om terug op te sturen;  Een aantal enquêtes: afhankelijk van het aantal campussen dat uw ziekenhuis telt plus één in reserve. Gelieve het informed consent grondig na te lezen. Indien er nog vragen zijn mag u gerust contact met mij opnemen. U dient één exemplaar ondertekend terug mee te sturen met de ingevulde enquêtes. Voor het invullen van de enquête dient u met enkele zaken rekening te houden. Het is noodzakelijk om per campus één exemplaar in te vullen. Ziekenhuizen of campussen met een NMR vullen deel A in, terwijl ziekenhuizen of campussen zonder NMR gedeelte B invullen. Stel dat u ziekenhuis 3 campussen omvat waarin één campus waar een NMR toestel staat. Dan hoeft u van één enquête deel A en van twee enquêtes deel B in te vullen. Gelieve de gegevens zo getrouw mogelijk in te vullen. Indien er bepaalde zaken zijn die u niet weet of waar u geen antwoord op kan geven, gelieve deze dan blanco te laten. Gelieve mij het ondertekende informed consent formulier en de enquêtes terug te bezorgen tegen eind Februari, 2010. Ik dank u bij voorbaat Annelies Desmedt

2

Enquête NMR Ziekenhuizen of campussen die een NMR toestel hebben: gelieve deel A (p.4 tot en met 11) van de enquête in te vullen. Ziekenhuizen of campussen die geen NMR toestel hebben: gelieve deel B (p.12 tot en met 16) van de enquête in te vullen.

3

A. Gedeelte voor ziekenhuizen/ campussen die in het bezit zijn van een NMR toestel 1. Algemene informatie a) Van het gehele ziekenhuis Aantal campussen Aantal opnames Aantal bedden per soort

C: D: E: M:

MIC: NIC: G: SP:

A: T: K:

C: D: E: M:

MIC: NIC: G: SP:

A: T: K:

b) Van de campus Aantal opnames Aantal bedden per soort

2. Aantal toestellen a) Informatie over de aanwezige CT toestellen op de campus: Toestel 1 Merk Type Aantal slice Datum ingebruikname

4

Toestel 2

Toestel 3

b) Informatie over de aanwezige NMR toestellen op de campus: Toestel 1

Toestel 2

Toestel 3

Merk Type Aantal tesla Datum ingebruikname Datum laatste upgrade Datum erkenning

3. Aantal onderzoeken a) Hoeveel onderzoeken gebeuren er op jaarbasis op volgende toestellen?

Ambulant CT

Toestel 1 Toestel 2 Toestel 3

NMR

Toestel 1 Toestel 2 Toestel 3

Aantal Gehospitaliseerd

Totaal

Totaal

b) Uit welk jaar zijn de gegevens afkomstig? o 2007 o 2008 o 2009

5

c) Wat zal volgens u de situatie zijn over 5 jaar? Wat zou dan de geschatte procentuele verandering zijn in het aantal onderzoeken? (procent invullen en schrappen wat niet past) o o

Aantal CT onderzoeken: onderzoeken Aantal NMR onderzoeken: onderzoeken

% meer/minder % meer/minder

4. Aantal radiologen Gelieve het aantal FTE( full time equivalenten) in te vullen. Artsen zonder specialisatie in de NMR

Artsen gespecialiseerd in de NMR1

Afdeling NMR

5. Aantal verpleegkundigen beeldvorming

/

technologen

medische

Gelieve het aantal FTE( full time equivalenten) in te vullen. Verpleegkundigen

Technologen

Totaal

Dienst Radiologie (met inbegrip van de afdeling NMR) Afdeling NMR

1

Met artsen gespecialiseerd in de NMR wordt bedoeld, zoals in het K.B. van 25 oktober 2006 omschreven: Ze moeten ofwel een bijkomende opleiding van 6 maanden genoten hebben op een stagedienst die vertrouwd is met het gebruik van de magnetische resonantie tomograaf. Ofwel moeten ze gedurende hun opleiding een specifieke opleiding in deze techniek hebben genoten.

6

6. Openingsuren afdeling NMR Gelieve de openingsuren voor de volgende situaties in te vullen. Situatie Maandag – donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Feestdag

Openingsuren

Uitzonderingen:

Is deze situatie hetzelfde voor NMR nummer 2? o Ja o Nee o Er is geen 2de NMR aanwezig Indien nee: Situatie Maandag – donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Feestdag

Openingsuren

Is deze situatie hetzelfde voor NMR nummer 3? o Ja o Nee o Er is geen 3de NMR aanwezig Indien nee: Situatie Maandag – donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Feestdag

Openingsuren

7

7. Wachttijden Wat is de gemiddelde wachttijd bij het maken van een afspraak voor volgende onderzoeken indien het gaat om een ambulante patiënt voor een niet dringend onderzoek? Gelieve een kruisje te plaatsen bij het juiste antwoord. 1 tot 3 dagen

3 tot 7 dagen

1 tot 2 weken

2 tot 3 weken

3 tot 4 weken

Meer dan 4 weken

Schedel Cervicale WZ Abdomen Lumbale WZ Knie

8. Duur van een onderzoek Wat is de gemiddelde duur van volgende onderzoeken? Soort onderzoek

Protocol

Schedel

Standaard Tumor Standaard Tumor Lever – pancreas Endometriose Standaard Tumor Standaard Arthro

Duurtijd NMR 1

Cervicale WZ Abdomen Lumbale WZ Knie

8

NMR 2

NMR 3

9. Aangewezen techniek Gelieve voor volgende indicaties aan te geven hoe noodzakelijk u het vindt om een NMR- onderzoek uit te voeren. Aangezien deze vraag veel verschillende specialiteiten omvat, kan het aangewezen een radioloog deze lijst te laten invullen. Hij zal in vele gevallen het aanspreekpunt zijn voor vragen door specialisten in verband met het al dan niet aangewezen zijn van bepaalde NMR-onderzoeken. Indicatie

Absoluut aangewezen

Eerder aangewezen

Eerder niet aangewezen

Absoluut niet aangewezen

HOOFD CVA RIP – hoofd Sinusitis Dementie Orbitaletsel - trauma Epilepsie Temperomandibulaire dysfunctie WERVELKOLOM Nekletsel met neurologische uitval Chronische lage rugpijn BEWEGINGSAPPARAAT Algemene kniepijn Pijnlijke prothese HART-VAATSTELSEL Longembolie Diepe veneuse trombose THORAX Pneumonie GASTRO-INTESTINAALSTELSEL Ziekte van crohn Abdominale sepsis Ingeslikt corpus alienum Stadiëring pancreaskanker UROGENITAAL STELSEL Hematurie Renale tumor GYNAECOLOGIE Verdenking ectopische zwangerschap

9

10. Programmatie a) Bent u als ziekenhuis tevreden met de huidige regelgeving rond de NMR? o Ja o Nee Indien nee, gelieve bij onderstaande punten aan te geven of u er al dan niet tevreden over bent Tevreden

Niet tevreden

Criteria in verband met gespecialiseerde antennes, veiligheidsinstallaties Criteria in verband met aantal tewerkgestelde radiologen en opleidingsvereisten Het feit dat een NMR enkel opgesteld mag worden in erkende diensten medische beeldvorming in ziekenhuizen Het maxima aantal NMR toestellen toegelaten in België De verdeling van de NMR toestellen naargelang het aantal ziekenhuisopnamen Het verplicht registeren van een aantal zaken De afschrijving over 7 jaar

b) Zou u als ziekenhuis/ campus overwegen om een extra NMR aan te schaffen bij de deprogrammatie van de NMR? o Ja o Nee Indien ja, voor welke NMR zou u dan kiezen Type Aantal Tesla

Wat zou de reden hiervan zijn? o Capaciteit o Veldsterkte o Concurrentie o Andere: 10

11. Jaarlijkse behoefte? Als u geen rekening hoefde te houden met wachttijden wat zou dan u jaarlijkse behoefte aan NMR onderzoeken zijn, dus zowel voor gehospitaliseerde als ambulante patiënten?

12. Samenwerking met andere ziekenhuizen in verband met de NMR Met hoeveel ziekenhuizen hebt u een overeenkomst? Hoeveel patiënten worden er jaarlijks naar uw campus doorgestuurd vanuit deze andere ziekenhuizen?

13. Opmerkingen Heeft u verder nog opmerkingen?

11

B. Gedeelte voor ziekenhuizen/ campussen die NIET in het bezit zijn van een NMR toestel 1. Algemene informatie a) Van het gehele ziekenhuis Aantal campussen Aantal opnames Aantal bedden per soort

C: D: E: M:

MIC: NIC: G: SP:

A: T: K:

C: D: E: M:

MIC: NIC: G: SP:

A: T: K:

b) Van de campus Aantal opnames Aantal bedden per soort

2. Aantal toestellen Informatie over de aanwezige CT toestellen op de campus: Toestel 1 Merk Type Aantal slice Datum ingebruikname

12

Toestel 2

Toestel 3

3. NMR buiten het ziekenhuis a) Heeft u, als ziekenhuis, een overeenkomst met een ander ziekenhuis in verband met het gebruik van hun NMR toestel? o Ja, met 1 ziekenhuis o Ja, met meerdere ziekenhuizen o Nee Indien ja, graag wat uitleg:

b) Hoeveel patiënten stuurt u jaarlijks door naar andere ziekenhuizen voor een NMR- onderzoek?

c) Indien u over 5 jaar zelf over een NMR toestel zou beschikken wat zou dan de geschatte procentuele verandering zijn in het aantal onderzoeken? (procent invullen en schrappen wat niet past) o Aantal CT onderzoeken: % meer/minder onderzoeken o Aantal NMR onderzoeken*: % meer/minder onderzoeken (* Ten opzichte van het aantal onderzoeken dat nu wordt doorgestuurd naar andere ziekenhuizen/campussen)

13

4. Aangewezen techniek Gelieve voor volgende indicaties aan te geven hoe noodzakelijk u het vindt om een NMR- onderzoek uit te voeren. Aangezien deze vraag veel verschillende specialiteiten omvat, kan het aangewezen een radioloog deze lijst te laten invullen. Hij zal in vele gevallen het aanspreekpunt zijn voor vragen door specialisten in verband met het al dan niet aangewezen zijn van bepaalde NMR-onderzoeken. Indicatie

Absoluut aangewezen

HOOFD CVA RIP – hoofd Sinusitis Dementie Orbitaletsel - trauma Epilepsie Temperomandibulaire dysfunctie WERVELKOLOM Nekletsel met neurologische uitval Chronische lage rugpijn BEWEGINGSAPPARAAT Algemene kniepijn Pijnlijke prothese HART-VAATSTELSEL Longembolie Diepe veneuse trombose THORAX Pneumonie GASTRO-INTESTINAALSTELSEL Ziekte van crohn Abdominale sepsis Ingeslikt corpus alienum Stadiëring pancreaskanker UROGENITAAL STELSEL Hematurie Renale tumor GYNAECOLOGIE Verdenking ectopische zwangerschap

14

Eerder aangewezen

Eerder niet aangewezen

Absoluut niet aangewezen

5. Wetgeving a) Bent u als ziekenhuis tevreden met de huidige wetgeving rond de NMR? o Ja o Nee Indien nee, gelieve bij onderstaande punten aan te geven of u er al dan niet tevreden over bent Tevreden

Niet tevreden

Criteria in verband met gespecialiseerde antennes, veiligheidsinstallaties Criteria in verband met aantal tewerkgestelde radiologen en opleidingsvereisten Het feit dat een NMR enkel opgesteld mag worden in erkende diensten medische beeldvorming in ziekenhuizen Het maxima aantal NMR toestellen toegelaten in België De verdeling van de NMR toestellen naargelang het aantal ziekenhuisopnamen Het verplicht registeren van een aantal zaken De afschrijving over 7 jaar

b) Hebt u ooit een aanvraag ingediend voor het plaatsen van een NMR? o Ja o Nee

15

C) Zou u als ziekenhuis/ campus overwegen om een NMR aan te schaffen bij de deprogrammatie van de NMR? o Ja o Nee Indien ja, voor welke NMR zou u dan kiezen Type Aantal Tesla

Wat zou de reden hiervan zijn? o Capaciteit o Veldsterkte o Concurrentie o Andere: 6. Jaarlijkse behoefte? Als u geen rekening hoefde te houden met wachttijden of programmatie wat zou dan u jaarlijkse behoefte aan NMR onderzoeken zijn, dus zowel voor gehospitaliseerde als ambulante patiënten?

7. Opmerkingen Heeft u verder nog opmerkingen?

16

Bijlage 7: Het informed consent

INFORMATIEBRIEF

VOOR

DEELNEMERS

AAN STUDIES 1. Titel van de studie: Reglementering van de nucleaire magnetische resonantie (NMR) Case studie: De voorzieningen versus de behoeften in WestVlaanderen

2. Doel van de studie: Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Het doel van deze studie is de huidige situatie van West-Vlaanderen inzake de NMR in kaart te brengen. Zo kan bekeken worden of het huidig aanbod aan de vraag voldoet.

3. Beschrijving van de studie: De studie is een kwantitatief onderzoek naar de situatie in WestVlaanderen. Aan de hand van een enquête, afgenomen bij alle ziekenhuizen in West Vlaanderen wordt er gepeild naar de situatie en dan voornamelijk naar de efficiëntie in het gebruik van de toestellen. In de enquête is een gedeelte voorzien voor ziekenhuizen of campussen met een NMR en een gedeelte voor diegenen zonder een NMR. Het uiteindelijke doel is een antwoord te kunnen geven op volgende vragen: ―Is er een verschil tussen vraag en aanbod in WestVlaanderen? ( Zijn er dus effectief wachttijden?)‖, ―Kan men door het efficiënter gebruik maken van de toestellen deze wachttijden verminderen en eventueel weg werken?‖ en ― Indien de wachttijden blijven bestaan wat zijn dan de mogelijke oplossingen (eventuele versoepeling of afschaffing van de programmatie)‖.

4. Wat wordt verwacht van de deelnemer? Er wordt van u verwacht dat u deze enquête zo getrouw mogelijk invult. Het invullen van de enquête zal, afhankelijk van het feit of u ziekenhuis al dan niet een NMR heeft, tussen de 10 minuten en het half uur in beslag nemen. 1

Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat we uw toestemming krijgen om de door u ingevulde gegevens te verwerken.

5. Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie brengt voor u geen onmiddellijk voordeel. Uw deelname in de studie kan helpen om een betere kijk op de situatie te krijgen. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.

6. Risico‘s en voordelen: Er zijn geen risico‘s noch voordelen verbonden aan deze studie. De individuele antwoorden van de ziekenhuizen zullen enkel gepubliceerd worden in een context waarbij de oorsprong van de antwoorden niet uit af te leiden is. Ook zullen deze niet gecommuniceerd worden naar andere ziekenhuizen.

7. Kosten: Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U. Er wordt enkel de tijd van u verwacht om de enquête zo getrouw mogelijk in te vullen.

8. Vergoeding: Er is geen vergoeding voorzien.

9. Vertrouwelijkheid: De verkregen informatie zal voor geen enkel ander doel worden gebruikt en de wet op de bescherming van de privacy (Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002 ) zal in acht worden genomen. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw antwoorden om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende 2

wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw gegeven antwoorden worden gecodeerd.

10. Contactpersoon: Als U aanvullende informatie wenst over de studie kunt u in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Desmedt Annelies [email protected] 0474/82.19.20

3

Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document ―Informatiebrief voor deelnemers aan studies‖ pagina 1 tot en met 2 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan deze studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde ―Toestemmingsformulier‖. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het doel van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico‘s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker of met het ziekenhuis waarin ik tewerkgesteld ben.. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.

4

Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Naam van de vrijwilliger: _________________________________________ Datum: _________________________________________ Handtekening: Ik bevestig dat ik de aard en het doel van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen. Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven: _________________________________________ Datum: _________________________________________

Handtekening:

5

Bijlage 8: Herinneringsbrief naar de ziekenhuizen Annelies Desmedt Spoorwegstraat 105 8560 Wevelgem 0474/82.19.20 [email protected] Wevelgem, 22 maart 2010 «Ziekenhuis_» T.a.v. «aanspreektitel» «Voornaam_» «achternaam_» «Straat» «Nummer» «postcode» «gemeente_» Betreft: herinnering aan enquête NMR van 28 januari Geachte heer «achternaam_», Graag zou ik u even willen herinneren aan de enquête, over de situatie van de NMR in uw ziekenhuis en u mening over de reglementering in België , die ik u een tijdje terug opstuurde. Ik wens te benadrukken dat het belangrijk is voor het welslagen van mijn onderzoek dat ik zo veel mogelijk ingevulde enquêtes terug krijg en kan verwerken. Enkel dan kan ik een zo goed mogelijk beeld krijgen op de situatie in West-Vlaanderen. Indien u graag nieuwe exemplaren van de enquête ontvangt of meer informatie zou willen, aarzel dan niet mij te contacteren via bovenstaande gegevens. Ik wens u alvast te danken voor de aandacht die u aan mijn enquête vraag besteedt.

Annelies Desmedt

1

Bijlage 9: Lijst met afkortingen Amb AZ CT Dd DRG EG ESMRMB FOD Gehosp GHz Hz ICPC ISMRM KB KCE KST MR NMR NRZV NUR OECD PET RF RIVM RIZIV T UZ WZ ZH ZIV

Ambulant Algemeen ziekenhuis Computer tomografie De dato Diagnosis Related Group Europese gemeenschap European society for magnetic resonance in medicine and biology Federale overheidsdienst Gehospitaliseerd Giga Hertz Hertz International Classification of Primary Care International society for magnetic resonance in medicine Koninklijk besluit Kenniscentrum Kernspintomograaf Magnetische resonantie Nucleair magnetische resonantie Nationale raad voor ziekenhuisvoorzieningen Nationale unie der radiologen Organisation for Economic Co-operation and Development Positronemissietomografie Radio frequentie Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Tesla Universitair ziekenhuis Wervelzuil Ziekenhuis Ziekte- en invaliditeitsverzekering

1

Bijlage 10: Opvolgdocumenten

1

2

3

4

5

6