Nucleaire Magnetische Resonantie Katrien Vanwambeke Sabine Dobbelaere
• Onderzoekstechniek / metingen • Indicaties • Voorbeelden / resultaten
NMR / Borst Apparaat 1,5 Tesla
Borstcoil Aangepaste software
Informatie • MORFOLOGISCH
(spatiale resolutie)
Snededikte 2 tot 3 mm of kleiner
• FUNCTIONEEL
(temporele resolutie)
Gebruik van IV kontrast Intensiteit Snelheid
Metingen / Sequenties • • • • • • •
Topogram TSE T2 met vetsuppressie Gradient T1 voor en 5 à 7 maal na kontrast High resolution Flash 3D T1 Diffusie T2 met vet en water suppressie: silicone MIP – reconstructie
T2 meting = WATER Vascularisatie : goed zichtbaar Klierweefsel : variabel Vetweefsel : onderdrukt 1.T2- hyperintens 1. Cysten 2. GA letsels : Fibroadenoma Papilloma Hamartoma 3. KA letsels : Ductaal Adenoca Lobulair Adenoca Colloid Adenoca 4. Oedeem ( RT , lymfoedeem), Inflammatie ( mastitis)
1.T2- hyperintens 1. Cysten 2. GA letsels : Fibroadenoma, Papilloma Hamartoma 3. KA letsels : Ductaal Adeno Ca Lobulair Adeno Ca Colloid adenocarcinoma 4. Oedeem ( RT , lymfoedeem), Inflammatie ( mastitis) 2.T2- hypointens 1. Fibrose : litteken / clips 2. Calcificaties
T2 meting = WATER 1.T2- hyperintens 4. Oedeem ( RT , lymfoedeem), Inflammatie ( mastitis) 2.T2- hypointens 1. Fibrose : litteken / clips 2. Calcificaties
T1 meting = WEEFSEL KONTRAST IV Kontrast : Gadolinium
1.Zonder kontrast 2.Met kontrast : dynamisch 6-tal keer 3.Subtractie
T1 meting = WEEFSEL IV Kontrast : Gadolinium
1.Zonder kontrast 2.Met kontrast 3.Subtractie
Subtractie : kontrast • Borstklierweefsel • Hormonale status – Cyclische proliferatie – Hormonale substitutie
• Densiteit
• Letsels
Hypo-vasculaire letsels • Cysten • Lipoma • Fibroadenoma • Oud / fibrotisch
• Hamartoma • Veel vet / cysten
• Oud litteken
Hyper-vasculaire letsels 2 types van aankleuring
Massa : vorm / rand / homogeneïteit GA
KA
papillomen myxoid fa adenomen hamartomen ductaal , lobulair, papillair ca sarcoma
Hyper-vasculaire letsels Infiltrerend: lineair , segmentair, regionaal, diffuse nodulair, strengvormige confluent GA aandoeningen focale adenose sclerose adenose inflammatie KA aandoeningen invasief ductaal ca invasief lobulair ca IDA met intraduct
Differentiatie Papilloma / fibroadenoma
Adenocarcinoma
Angiogenese bij KA borsttumoren • Hoge concentratie van microcapillairen – In en rond carcinomen – Centraal (necrose / fibrose)
• Permeabiliteit van wand – 8 à 10 > dan bv in normaal weefsel – Basale membraan
• Interstitiele ruimte in tumor – 3 à 5 toegenomen
Dynamische curven
GA : type 1
KA : type 3
Multifactorieel evaluatie protocol : BIRADS – MRI 0
1
2
VORM
Ovaal Rond Lineair
Vertakkend Spiculair
RAND
Scherp
Onscherp
WIJZE
Homogeen Septaties
Inhomogeen
Ring
INITIEEL kontrast
Traag <50%
Intermediair 50-100%
Snel >100%
POSTINITIEEL
Continu
Plateau
Wash-out
0
1
VORM
1
RAND
1
2
WIJZE
2
WASH-IN
2
WASH-OUT
2
• Benigne I II
0 tot 1 2
• Twijfelachtig III
3
• Sterk verdacht IV V
4à5 6à8
MIP-reconstructie
Rol van de CLINICUS • Timing • Klinische informatie • Correcte indicatiestelling
Timing – premenopauzaal : D6 – D16 van de cyclus – postmenopauzaal en HST : 2-3 maanden na stop – postchirurgie : na 9 maanden – postradiotherapie : na 12 maanden MALIGNITEIT heeft voorrang !
Aanvraag – Klinische informatie • Resultaten vroegere ingrepen of biopsies • Hormonale status • Klinische vraagstelling
– Vorige onderzoeken • Mammografie/echografie
Indicaties EUSOMA GUIDELINES = European Society of Breast Cancer specialists ACR = American College of Radiology ASCO =American Society of Clinical Oncology
Indicaties • Screening bij hoog risico • Staging bij borsttumor • Diagnostische oppuntstelling
Screening Hoog risico - BRCA-1 of 2 of TP53 gen - Lifetime risk : 65 tot 85 %
- Eerste lijn familielid met BRCA 1/BRCA 2/TP 53 mutatie - Lifetime risk : 50 %
- Verhoogd risico op borstca - Lifetime risk : 20 – 30 %
Screening Minder frequente • Profylactische mastectomie • Maximum 3 maand pre-operatief
• Na radiotherapie op thorax vóór de leeftijd van 30 jaar (Hodgkin) • Jaarlijks
/
Staging bij borsttumor • Borstsparende chirurgie – Tumor uitbreiding • Diameter / Uitbreiding – Tepel / huid – M. Pectoralis
• Intraductale component ( DCIS)
– Uitsluiten multifocaliteit / multicentriciteit / contralateraal – Multifocaal < 5 cm – Multicentrisch > 5 cm / ander kwadrant
Discordantie diameter tussen mammo / echografie
Diameter / Intraductale component
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit / multicentriciteit
Multifocaliteit
Multifocaliteit
Multifocaliteit
Bilateraal Multifocaal
Bilateraal mip
Second look echografie – Multifocaal / multicentrisch • Second look echografie met biopsie
– GA- letsels • Second look echografie met biopsie Uitbreiding van borstsparend ingreep naar ME kan enkel na bioptische bevestiging! Wegname GA letsels preventief : oa Papilloma
Retrospectieve studies – Nauwkeurigste aflijning en afmeting v locale uitbreiding – Beste tool voor detectie v multifocaal, multicentrisch en bilateraal borstca – Hoogste sensitiviteit voor intraductale extensie rond invasieve tumor – Hoge negatieve predictieve waarde om tumor uit te sluiten
Systematische staging met MRI?? • Voordeel : • Afname revisies /recoupes • Minder recidieven • Dalen mortaliteit ??
( korte termijn ) ( lange termijn )
• Nadeel : • Overschatten van diameter door hormonale of inflammatoire kontrastkaptatie , GA begeleidende afwijkingen ( sclerose adenose , hyperplasie, proliferatief klierweefsel) • Vinden van andere GA letsels • Uitstel behandeling
Argumenten tegen systematische staging met NMR – Kost – Frequent vals positieve diagnose waardoor bijkomende biopsies en ingrepen : lage positieve predictieve waarde – Geen gerandomiseerde gecontroleerde klinische studies – Angst voor overtreatment
Wie benefiet van MRI • Dense borsten mammografisch • Met multifocaal/multicentrisch of bilateraal letsel op mammo/echo • Hoog borstkanker risico • Verschil in diameter mammo versus echo >1cm • Partiele borstbestraling • Ziekte van Paget • Jonge vrouwen met borstkanker • Lobulair carcinoma
Lobulair carcinoom • • • • •
5 – 15 % borstca Oudere populatie Grotere tumoren ER en PR : pos Meer kans op contralateraal ILC
Lobulair carcinoom • ‘Indian filing’ • Kankercellen infiltreren stroma in losse cellen langs de ductuli : diffuus infiltratief patroon • Moeilijk zichtbaar op mammografie/echo
Lobulair Ca
• Groeipatroon : spiculaire massa • Errond aankleurende noduletjes • Aankleurende haarden met strengen
MIP-reconstructie
Diagnostische oppuntstelling • • • • • • •
Discordantie : mammo / echo / core-biopsie Work-out positieve screening / negatief echo Work-out microcalcificaties CUP-syndroom : axillaire N+ / occulte tumor Monitoring tijdens neo-adjuvante chemo DD Recidief tumor / fibrose Tepelvochtverlies
Tepelvochtverlies • Uniporieel (bloederig) tepelverlies – Eerste lijnsonderzoek : mammografie en hoge resolutie echografie – Galaktografie – NMR Opsporen van intraductaal papilloom Cave onderliggende maligniteit !
Vals negatief Core-biopsie
CUP-syndroom • Positieve axillaire lymfeklieren maar geen borstca bij klinisch onderzoek / mammografie / echografie
CUP : Cancer Unknown Primary
Geen directe indicatie • Lymfeklieren • Mastitis • Screening bij prothesen (?)
Mastitis - DD : Infectieuze mastitis/mastitis carcinomatosa - Mammo/echografie - MR : geen echte indicatie - Diagnose : biopsie
Borstprothesen
Lekkage van silicone
Augmentatie met vrije siliconen
Take home message • NMR aanvragen : TIMING ! • NMR bij screening : risicofactoren • NMR bij staging – cave : overshooting – cave : NMR kan behandelingsplan enkel wijzingen indien bevestiging door APO
• NMR bij zeldzame indicaties – individueel te bekijken
