Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen RICHTLIJNEN EN PROCEDURES VOOR REINIGEN EN DESINFECTEREN VAN OPPERVLAKKEN EN MATERIALEN 2004 1.
Principes .................................................................................................. 2 1.1 Algemene beschouwingen .......................................................................... 2 1.2 Milieu aspecten ........................................................................................ 2
2.
Desinfectantia ........................................................................................... 2 2.1 Hoge graadsdesinfectans (H) = EPA - Sterilant / desinfectant .......................... 3 2.1.1
Aldehyden ........................................................................................ 3
2.1.2
Perazijnzuur...................................................................................... 4
2.1.3
Hydrogeenperoxide ............................................................................ 4
2.2 Intermediaire graaddesinfectans (I) = EPA-Hospital desinfectant with label claim for tuberculocidal activity (I)....................................................................... 4 2.2.1
Alcoholen.......................................................................................... 4
2.2.2
Chloorverbindingen ............................................................................ 5
2.2.3
Glucoprotamine ................................................................................. 5
2.3 Lage graaddesinfectans (L) = EPA Hospital desinfectant without label claim for tuberculocidal activity................................................................................ 5
3.
2.3.1
Fenolderivaten................................................................................... 5
2.3.2
Kwaternaire ammonium verbindingen (Kwat’s)........................................ 5
2.3.3
Guanidines........................................................................................ 5
Procedures voor reinigen en desinfecteren...................................................... 6 3.1 Oppervlakken .......................................................................................... 6 3.1.1
Oppervlakken van medische apparatuur ................................................. 7
3.1.2
Huishoudelijke oppervlakken................................................................ 8
3.1.3
Opmerkingen: ................................................................................... 9
3.1.4
Aandachtpunten bij keuze van technieken en producten............................ 9
3.1.5
Speciale pathogenen ........................................................................ 10
3.1.6
Bewaken van het systeem ................................................................. 12
3.2 Niet-kritisch verpleegmateriaal.................................................................. 12
4.
3.2.1
Algemene richtlijnen (standaard) ........................................................ 12
3.2.2
Bijzondere voorzorgsmaatregelen ....................................................... 13
3.2.3
De praktijk...................................................................................... 13
Literatuur ............................................................................................... 13
R en O 2004
1
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 1. PRINCIPES 1.1
Algemene beschouwingen
Alhoewel microbiologisch gecontamineerde oppervlakken een reservoir vormen voor (potentieel) pathogene kiemen, zijn ze niet de directe oorzaak van overdracht van microorganismen naar gezondheidswerkers of patiënten. Als er al overdracht gebeurt, is dit via handcontact met deze oppervlakken. Een correcte handhygiëne is dan ook de belangrijkste maatregel om deze overdracht te minimaliseren. Toch is ook het reinigen en eventueel desinfecteren van oppervlakken belangrijk in het reduceren van hun potentieel aandeel in het ontstaan van nosocomiale infecties. De kiemen die in het ziekenhuis op oppervlakken voorkomen zijn voornamelijk afkomstig van de huid van de aanwezigen. Huidschilfers, beladen met commensalen (residente flora) worden constant aan de omgeving afgegeven, dit zowel door patiënten, personeel als bezoekers, en sedimenteren uiteindelijk op horizontale oppervlakken. Het medisch gebeuren (antibiotica, antacida, chemotherapie, bestraling, enz) kan de normale in- en uitwendige flora zodanig verstoren dat huid- en slijmvliezen van de patiënt gekoloniseerd raken met een potentieel pathogene flora (transiënte flora). Deze kan bestaan uit gram negatieve kiemen (Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp…) of resistente gram positieve kiemen (methicilline resistente Staphylococcus aureus of MRSA, glycopeptide resistente enterokokken of GRE, Vancomycine intermediair gevoelige Staphylococcus aureus of VISA). Bij bepaalde patiënten geven deze kiemen (“ziekenhuiskiemen”) aanleiding tot infectie. Deze “ziekenhuisflora” overleeft meestal niet in een droge omgeving (uitgezonderd MRSA, GRE, VISA en Acinetobacter spp.). Dit geldt tevens voor de meeste strikte pathogene bacteriën. Sporen (Clostridium difficile) kunnen wel langdurig in de omgeving overleven. Er zijn ook aanwijzigen dat dit het geval is voor virussen ( vnl. aanwezig op in de afdeling pediatrie). De CDC en de WIP geven richtlijnen om, door reiniging en in bepaalde gevallen desinfectie, het aantal kiemen op omgevingsoppervlakken te reduceren. 1.2
Milieu aspecten
Van de gebruikte desinfectantia wordt een deel samen met het afvalwater geloosd in de riool. Via de rioolzuiveringsinstallaties kunnen niet afgebroken desinfectantia in het oppervlaktewater terechtkomen. Hoeveel er uiteindelijk terechtkomt én wat de uiteindelijke effecten zijn, is moeilijk te voorspellen daar hierover geen gegevens bestaan. Wel stellen we dat factoren als hoeveelheid, afbreekbaarheid en vluchtigheid hierop een invloed hebben. Zo zullen ethanol en jodium, gezien hun vluchtigheid, het oppervlaktewater nauwelijks bereiken. Povidone, de drager van jodium, is echter moeilijk afbreekbaar, alsook glutaaraldehyde en chloorhexidine. Chloorpreparaten zijn dan weer wel gemakkelijk afbreekbaar, maar er kunnen kleine hoeveelheden toxische chloorverbindingen ontstaan die dan weer moeilijk afbreekbaar zijn. Blootstelling van kiemen aan desinfectantia kan aanleiding geven tot resistentievorming ten opzichte van deze middelen. Onoordeelkundig gebruik ervan moet worden vermeden.
2. DESINFECTANTIA In de Amerikaanse literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen germicide stoffen die aangewend worden voor objecten en oppervlakken (=desinfectantia) en deze die gebruikt worden voor de huid (=antiseptica). Antiseptica worden hier niet besproken.
R en O 2004
2
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Micro-organismen verschillen onderling in hun gevoeligheid voor de desinfectantia. Onderstaand schema geeft de kiemen weer in dalende orde van resistentie: Sporen
⇓ Mycobacteriën
⇓ Hydrofiele, kleine virussen pox-, entero -, rota-, adeno… virus
⇓ Gisten en schimmels
⇓ Vegetatieve bacteriën
⇓ Lipofiele/ midden-grote virussen influenzae, herpes, RSV, SARS… HBV, HCV, HIV
Er worden drie niveaus van desinfectie onderscheiden: •
Hoge graaddesinfectie Een proces dat micro-organismen vernietigt vanaf het niveau van de sporen, met uitzondering van zeer grote aantallen sporen
•
Intermediaire graaddesinfectie Een proces dat micro-organismen vernietigt vanaf het niveau van mycobacteriën, vernietigt dus Mycobacterium tuberculosis, de meeste virussen, gisten en schimmels alsook de vegetatieve bacteriën.
•
Lage graaddesinfectie Een proces dat de meeste bacteriën, sommige virussen en schimmels vernietigt. Overeenkomstig de graad van desinfectie die met germicide middelen kunnen bereikt worden, onderscheidt de EPA drie klassen van desinfectantia (spectrum: zie tabel)
2.1
Hoge graadsdesinfectans (H) = EPA - Sterilant / desinfectant
(EPA = Environmental Protection Agency US)
2.1.1 Aldehyden 2.1.1.1 Glutaaraldehyde (GTA) Het commercieel product is een waterige oplossing van 2% glutaaraldehyde. Deze zure oplossing wordt actief gemaakt op het moment van gebruik door alkaliseren met natriumbicarbonaat en behoudt twee weken haar stabiliteit. Door de geactiveerde oplossing zéér frequent te gebruiken, kan de activiteit sneller afnemen, concentraties onder de 1% zijn niet meer betrouwbaar. In deze gevallen kunnen teststrips die een veilige concentratie van 1,5% aangeven gebruikt worden (deze strips zijn niet aangewezen om toe te laten oplossingen langer dan 2 weken te gebruiken)
R en O 2004
3
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Het vernietigen van sporen ( door een steriliserend agens) is afhankelijk van contacttijd: 180 minuten voor Bacillus en Clostridium spp, 60 minuten voor Cryptosporidium parvum en 30 minuten voor Clostridium difficile. Het vernietigen van M. tuberculosis vergt een minimale contactduur van 25 minuten. Volgens sommige studies zou een langere contacttijd (60’) vereist zijn voor atypische mycobacteriën.Alhoewel minder toxisch dan formaldehyde wordt GTA toch verdrongen door nog minder toxische alternatieven zoals orthophtalaldehyde en vooral perazijnzuur. Automaten voor desinfectie van flexibele scopen werken bij een hogere t° (56 à 59 °C), wat toelaat de concentratie GTA te verminderen tot 0.2% 2.1.1.2 Formaldehyde Wegens zijn toxische, allergene en potentieel carcinogene werking wordt dit niet meer gebruikt. 2.1.1.3 Orthophthalaldehyde (OPA) Het commercieel product bevat 0,55% ortho-Phthalaldehyde en is gebruiksklaar. De activiteit op sporen is inferieur aan GTA: het vernietigen van Bacillus- en Clostridium spp sporen vergt 10u (geen gegevens omtrent Clostridium difficile).Daarentegen is de activiteit op Mycobacterium tuberculosis én andere Mycobacteriën superieur en vergt slechts een contacttijd van 10’. Virussen en vegetatieve bacteriën worden sneller gedood (5’).
2.1.2
Perazijnzuur
Deze nieuwkomer vindt vooral zijn toepassing in de automatische desinfectie van flexibele endoscopen. In het procédé wordt een concentraat van 35% perazijnzuur verdund met een anticorrosieve bufferoplossing tot een 0,2 % perazijnzuur, welke een high desinfectie verzekert in 12’ bij 50°C. Volgens bepaalde studies is de activiteit op sporen inferieur aan deze van GTA.
2.1.3 Hydrogeenperoxide High-level desinfectie wordt bereikt bij concentraties van 6 à 25%. Dit agens vindt echter weinig toepassing omdat zijn oxiderende capaciteit endoscopen kan beschadigen. 2.2
Intermediaire graaddesinfectans (I) = EPA-Hospital desinfectant with label claim for tuberculocidal activity (I)
Deze EPA-benaming “ Hospital desinfectant with label claim for tuberculocidal activity” is wat ongelukkig gekozen en geeft enkel betrekking op het spectrum van het desinfectans (vernietigt mycobacterium tuberculosis, de meeste virussen, gisten en schimmels alsook de vegetatieve bacteriën). Oppervlakken desinfecteren met dergelijk desinfectans voorkomt uiteraard verspreiding van tuberculose niet (hier gelden aërogene voorzorgsmaatregelen document “ Isolation Precautions” CDC)
de zie
2.2.1 Alcoholen Alcoholen hebben een optimale bactericide concentratie bij 60° à 90°. Ethanol 70° of isopropylalcohol 60° of 70° zijn meest gebruikte producten (iso-propylalcohol is niet actief op kleine hydrofiele virussen, ethanol daarentegen wel). Alcoholen werken snel: ethanol 70° doodt de meeste vegetatieve bacteriën binnen de 10 sec en zowel lipofiele als hydrofiele virussen en Mycobacterium tuberculosis binnen 1 minuut (gezien de vluchtigheid van het product is deze contacttijd niet steeds verzekerd bij gebruik als oppervlakdesinfectans).
R en O 2004
4
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 2.2.2 Chloorverbindingen De activiteit wordt bepaald door de hoeveelheid niet gedissocieerd hypochloorzuur (HOCL) = actieve chloor. In België bevat huishoudelijk bleekwater ( +/ -10 chlorome trische graden) ongeveer 3,0 % HOCL (ongeveer 30000 ppm). In de praktijk is bleekwater echter van zeer wisselende kwaliteit, daarenboven verliest het van zijn activiteit bij blootstelling aan licht (cave doorzichtige recipiënten!). Vaste chloorproducten (Na-dichloor-isocyaburaat, Tosyl-chloramine,..) zijn een stabiel alternatief voor de in situ aanmaak van HOCL. Lage concentratie actieve chloor(<1ppm) hebben reeds een bactericide werking op de meeste vegetatieve bacteriën (gebruik in drinkwater), terwijl 100 ppm vereist zijn voor sporen,200 à 500 ppm voor virussen en 1000 ppm voor M.tuberculosis. Chloor is zeer sterk onderhevig aan inactivatie door organisch materiaal, zelfs geringe hoeveelheden hebben dit effect. Chloorpreparaten zijn in gebruik niet toxisch maar hebben wel een corrosief effect op materialen.
2.2.3 Glucoprotamine Glucoprotamine is het reactieproduct van L-glutaminezuur en kokos-propyleen-1.3diamine. Het product heeft een wasachtige consistentie, lost goed op in water (gebruiksconcentratie 0,5%), is niet vluchtig, niet toxisch en biologisch afbreekbaar. Glucoprotamine benadert het werkingspectrum van aldehyden. Het is echter niet actief op sporen. 2.3
Lage graaddesinfectans (L) = EPA Hospital desinfectant without label claim for tuberculocidal activity
2.3.1 Fenolderivaten Niettegenstaande de activiteit van sommige derivaten op M. tuberculosis heeft dit desinfectans slechts een lage graad activiteit omwille van zijn minder goede activiteit op virussen (niet actief op hydrofiele en HBV) en bepaalde bacteriën (vnl. gram negatieve bacillen). Bij slechte ventilatie van de ruimten kunnen deze producten aanleiding geven tot hyperbilirubinemie bij pasgeborenen. Fenolderivaten zijn dan ook niet toegelaten in afdelingen waar pasgeboren verblijven, noch om incubators op neonatologie te desinfecteren.
2.3.2 Kwaternaire ammonium verbindingen (Kwat’s) Deze producten hebben een beperkte antimicrobiële activiteit: minder goede activiteit op virussen (niet actief op hydrofiele en HBV) en bepaalde bacteriën (vnl. gram negatieve bacillen). Kwat’s hebben vooral een detergent eigenschap, deze is echter beperkter dan de reinigende werking van een goede zeep.
2.3.3 Guanidines De voornaamste biguanide is chloorhexidine. Dit product is werkzaam op gram positieve kiemen (in mindere mate op gram negatieven), de activiteit op gisten is wisselend en het middel is vrijwel niet virucide (werkzaamheid op HBV is niet overtuigend aangetoond). De combinatie van cetrimide 15% (kwat) en chloorhexidine 1,5% in water is HAC (Hospital Antiseptic Concentrate)
R en O 2004
5
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Tabel I: activiteit desinfectantia Desinfectans
Sporen
M.tuberculosis
Hydrofiele virussen
Fungi
Bacteriën
Lipofiele virussen
Glutaaraldehyde (H)
++
++
++
++
++
++
Formaldehyde (H)
+
++
++
++
++
++
Orthophalaldehyde (H)
+
++
++
++
++
++
Perazijnzuur (H)
+
+
++
+
++
+
Hydrogeen-peroxide (H)
+/-
+
+
+
+/-
+/-
Alcoholen (I)
-
++
+/-
++
++
+
Chloorverbindingen (I)
+/-
+
+
+
+
+
Glucoprotamine (I)
-
+
+
+
+
+
Fenolen (L)
-
+/-
-
+
+/-
+/-
Kwaternaire-ammmonium verbindingen ( L)
-
-
-
+/-
+/-
+/-
Guanidines (L)
-
-
-
+/-
+/-
-
H: High-level desinfectans, I: Intermediate level desinfectans, L: Low level desinfectans ++: zeer actief, +: actief, +/-: minder actief, -: niet actief
3. PROCEDURES VOOR REINIGEN EN DESINFECTEREN 3.1
Oppervlakken
Zowel de CDC als de WIP geven richtlijnen om, door reiniging en in bepaalde gevallen desinfectie, het aantal kiemen op omgevingsoppervlakken te beperken. Volgens de CDC moet elk ziekenhuis de methode en frequentie van reinigen bepalen. De WIP daarentegen vermeldt hiervoor frequenties (zie bijlage tabel en WIP richtlijn 6B reinigen en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen – versie juni 2000 – blz. 9). De CDC heeft in 1991 aan de Spaulding classificatie van medisch materiaal een nieuwe categorie toegevoegd: “omgevingsoppervlakken”. Deze omgevingsoppervlakken worden door de CDC onderverdeeld in twee types: •
Oppervlakken van medische apparatuur en materiaal Het betreft hier oppervlakken van medische apparatuur zoals knopen en handles van hemodialyse machines, van RX-apparatuur, van uitrusting in stomatologie… En oppervlakken van niet-kritisch medisch materiaal* (thermometers*, stethoscopen*…) * zie 3.2
•
Huishoudelijke oppervlakken De CDC maakt een onderscheid tussen oppervlakken die frequent aangeraakt worden door gezondheidswerker en/of patiënt (=vb. onrusthekkens, deurknop, oproepsysteem, toilet en omgeving...) = high touch oppervlakken en oppervlakken niet frequent aangeraakt worden ( vb. vloer, vensterbank, tafelblad...) = minimal touch oppervlakken.
R en O 2004
6
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Het is de taak van de ziekenhuishygiënist deze high touch oppervlakken te definiëren en in samenspraak met de onderhoudsdienst schema’s op te stellen waarin de te gebruiken producten, methode en frequentie worden bepaald.
3.1.1 Oppervlakken van medische apparatuur 3.1.1.1 Algemene richtlijnen Deze richtlijnen zijn overal van toepassing (alle verpleegeenheden, polikliniek, fysio- en ergotherapie, RX, labo…) Voor onderhoud van oppervlakken van medische apparatuur zoals knopen handvaten van hemodialyse machines, van RX-apparatuur, van uitrusting stomatologie,… moeten de instructies van de fabrikant gevolgd worden (CDC-Cat II).
en in
Gebruik nooit een hoge graadsdesinfectans voor oppervlakken (CDC-Cat IC). Als er geen voorschriften van de fabrikant voorhanden zijn, is een goede reiniging, gevolgd door een desinfectie met een laag of intermediaire graadsdesinfectans vereist (CDC-Cat II). Vaak wordt voor desinfectie alcohol gebruikt (gezien de vluchtigheid van het product is de contacttijd niet steeds verzekerd). Alcohol is zeker niet aangewezen voor het desinfecteren van grote oppervlakken(CDC-Cat II). Gebruik beschermend vochtresistent afdekmateriaal in volgende gevallen (CDC-Cat II): •
als het oppervlak frequent met gehandschoende handen wordt aangeraakt tijdens patiënten zorg, vb. beschermende hoes die kan gebruikt worden op handvat van operatielicht in stomatologie (nieuwe hoes per patiënt !…)
•
als er een groot risico bestaat dat oppervlakken gecontamineerd raken met bloed of lichaamsvochten
•
als oppervlakken moeilijk te reinigen zijn kan een hoes dit vergemakkelijken, vb toetsenborden.
Voor oppervlakken van niet kritisch verpleegmateriaal (thermometers, stethoscopen… ) is een goede reiniging gevolgd door een desinfectie vereist (CDC-Cat II): zie 3.2. 3.1.1.2 Bijkomende richtlijnen voor specifieke diensten •
Operatiekwartier:
Zie hygiëne in het operatiekwartier (voorontwerp) – 7 onderhoud – 7.1 lokalen en oppervlakken. •
Immuungecompromitteerde patiënten
Het is aangewezen oppervlakken van apparatuur in kamers van patiënten met verminderde weerstand (verzorging in omgekeerde isolatie), dagelijks te desinfecteren (CDC-Cat IB). •
Neonatologie: Gebruik geen fenolen op deze eenheden (CDC-Cat IB)
zie ook punt 2.3.1. •
Pediatrie
zie punt 3.1.4 3 (speciale pathogenen - virussen op pediatrie) Ondersteunende diensten zoals kinesitherapie, ergotherapie. Deze diensten hebben een wijde verscheidenheid een toestellen en materiaal die bij verschillende patiënten gebruikt worden. De hoge frequentie van gebruik en/of de grondstof van het materiaal maakt het in de praktijk moeilijk om de basisprincipes van reinigen en desinfecteren toe te passen.
R en O 2004
7
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Afhankelijk van het toestel en de frequentie van gebruik kunnen volgende oplossingen overwogen worden: -
laat patiënt handen ontsmetten juist voor gebruik van vb. kneedballetjes
-
ontsmet periodiek materiaal als handvaten van fietsen, looprekken…
-
ontsmet thermisch waar rechtstreeks contact met de huid niet kan worden vermeden, vb de fango, paraffinebad, ..
-
kies materiaal dat kan worden gereinigd en ontsme t (vb. leder vermijden)
-
gebruik afdekmateriaal om contaminatie van oppervlakken te beperken vb. handdoek op kinetec
3.1.2
Huishoudelijke oppervlakken
3.1.2.1 Algemene richtlijnen Deze richtlijnen zijn overal van toepassing (alle verpleegeenheden, polikliniek, fysio- en ergotherapie, RX, labo…) De transfer van micro-organismen van omgevingsoppervlakken naar patiënten gebeurt meestal via handcontact. High touch (vb. onrusthekkens, deurknop, oproepsysteem, kranen, spoelknop toilet,...) huishoudelijke oppervlakken moeten dan ook vaker gereinigd en/of gedesinfecteerd worden (o.a. afhankelijk van de aard van de kiem) dan de minimal touch huishoudelijke oppervlakten (CDC-Cat II) Gebruik nooit een hoge graaddesinfectans voor oppervlakken (CDC-Cat IC). Gebruik een techniek die overdracht van kiemen van kamer naar kamer vermijdt. Minimal touch horizontale oppervlakken (vb. vloer, tafelblad, vensterbank) worden gereinigd om visueel proper te houden en bij het ontslag van de patiënt (CDC-Cat II). Minimal touch verticale oppervlakken (vb. muur, gordijnen) worden gereinigd indien ze zichtbaar bevuild zijn (CDC-Cat II). Bij accidenteel bevuilen van oppervlakken met bloed en/of lichaamsvochten moet onmiddellijk plaatselijk gereinigd én gedesinfecteerd worden (CDC-Cat IC). Op bepaalde diensten (vb. afdeling intensieve zorgen, operatiekwartier, endoscopie lokalen…) zijn vloeren echter vaak ongecontroleerd accidenteel bevuild zonder dat deze procedure gevolgd wordt. De WIP beveelt voor deze diensten het “nat” reinigen aan zodat de contaminatie kan losgeweekt worden. Men spreekt zich niet uit of het in die gevallen aangewezen is om daaropvolgend ook te ontsmetten. 3.1.2.2 Bijzondere richtlijnen voor specifieke diensten •
Operatiekwartier:
Zie hygiëne in het operatiekwartier (voorontwerp) – 7 onderhoud – 7.1 lokalen en oppervlakken. De CDC beveelt aan de vloeren te desinfecteren met doeken voor eenmalig gebruik na het dagprogramma (CDC-Cat II). Kleefmatten aangebracht met het oog op preventie van infectie, zijn niet efficiënt (Cat IB) •
Immuungecompromitteerde patiënten
In kamers van patiënten met verminderde weerstand (verzorging in omgekeerde isolatie), is dagelijks desinfecteren van high touch- en alle horizontale oppervlakken (met uitzondering van de vloer) aangewezen (CDC-Cat IB)
R en O 2004
8
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Opteer voor een veilige techniek die geen risico inhoudt op de verspreiding van schimmelsporen (vermijd pluimstoffen ) (CDC-Cat IB) Stofzuigers die gebruikt worden in patiëntgebonden locaties van kritische diensten moeten uitgerust te zijn met HEPA filters. Tijdens het stofzuigen in locaties waar patiënten met verminderde weerstand verblijven, moeten de kamerdeuren dicht blijven (CDC-Cat IB). Let wel: bij accidenteel bevuilen van oppervlakken met bloed en/of lichaamsvochten moet onmiddellijk plaatselijk gereinigd én gedesinfecteerd worden (CDC-Cat IC). •
Neonatologie
Gebruik geen fenolen op deze eenheden (CDC-Cat IB) zie ook punt 2.3.1. •
Pediatrie
Zie punt 3.1.4 3 (speciale pathogenen – virussen op pediatrie) •
Laboratorium
Desinfecteer werktafels na de dagtaak. Let wel: bij accidenteel bevuilen van oppervlakken met bloed, lichaamsvochten, excreta of agentia die kiemen bevatten (bacteriologie!) moet onmiddellijk plaatselijk gereinigd én gedesinfecteerd worden (CDC-Cat IC).
3.1.3 Opmerkingen: Alhoewel het bewezen is dat er bacteriën aanwezig zijn in tapijten, en dat groei niet uitgesloten is, is er geen epidemiologische evidentie dat ze een invloed hebben op de incidentie van ziekenhuisinfecties in afdelingen waar immuun competente patiënten verblijven. Logischerwijze is het wel aangewezen om dit materiaal te vermijden in locaties waar accidentele bevuiling met lichaamsvochten mogelijk is of waar patiënten verblijven die gevoeliger zijn aan infecties met pathogenen uit de omgeving die via de lucht verspreid worden. Daar waar tapijt gebruikt wordt, is periodieke dieptereiniging aangewezen (CDC-Cat II). Bloemen en planten zijn niet toegestaan in de kamers van immuungecompromiteerde patiënten. In andere kamers wordt de verzorging ervan toegewezen aan personen die geen directe patiëntenzorg toedienen (CDC-Cat II).
3.1.4 Aandachtpunten bij keuze van technieken en producten Het sop en het materiaal dat gebruikt wordt, kan gecontamineerd geraken. Volg daarom strikt de procedures voor gebruik van moppen, sopdoeken en oplossingen (CDCCat II). Bereid de oplossing dagelijks of op het moment van gebruik , vervang door een verse oplossing zoals voorzien in de procedure (CDC-Cat II). Gebruik propere moppen en sopdoeken telkens wanneer het sop vervangen wordt (CDCCat II). Reinig moppen en sopdoeken na gebruik en laat ze drogen voor ze opnieuw gebruikt worden of gebruik wegwerpmateriaal voor eenmalig gebruik (CDC-Cat II). Bij de keuze van methode (nat reinigen, droog reinigen met elektrostatische doek), stofzuigen…) wordt steeds de voorkeur gegeven aan een methode waarbij geen aërosol of stof geproduceerd wordt (CDC-Cat IB). •
Droog reinigen geniet de voorkeur, echter bij aangehecht vuil moet een natte methode gebruikt worden (WIP – juni 2000). Het droog moppen kan enkel bij een gesloten en niet poreuze vloer.
R en O 2004
9
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen •
Nat moppen gebeurt best met een dubbel emmersysteem, dit om te verhinderen dat er een overdracht is van vuil en micro-organismen van de ene kamer naar de andere.
•
Bij het reinigen wordt lauw water gebruikt (maakt vetten los, eiwitten coaguleren niet) en een neutrale zeep (om interactie met een ontsmettingsmiddel te vermijden). Mechanische kracht (wrijven) is hier heel belangrijk.
Zie ook “richtlijnen en procedures voor het reinigen en ontsmetten – versie 1991 - punt 3.6 “natte versus droge methode: principes en techniek” Verdunde waterige oplossingen kunnen een bron zijn van contaminatie vooral wanneer ze gedurende een bepaalde periode bewaard worden. Het is dus aangewezen om in propere recipiënten een verdunning te maken op het ogenblik van gebruik en om die niet te bewaren. Indien dit niet kan, moeten afspraken rond duur van bewaring gemaakt en gevolgd worden. Dit geldt ook voor een verdunning die men zelf aanmaakt en gebruikt in spuitbussen (CDC-Cat II). Daar waar desinfectie nodig is, kan dit enkel na het reinigen (of op een zichtbaar niet bevuild oppervlak). Concentratie en contacttijd moeten gerespecteerd worden (CDC-Cat II) . Stofzuigers die gebruikt worden in patiëntgebonden locaties van kritische diensten moeten uitgerust te zijn met HEPA filters. Tijdens het stofzuigen in locaties waar patiënten met verminderde weerstand verblijven, moeten de kamerdeuren dicht blijven (CDC-Cat IB). Kleefmatten zijn enkel aangewezen om verspreiding van stof te voorkomen aan de ingang van een bouwwerf.
3.1.5 Speciale pathogenen De CDC richtlijnen (Guideline for Isolation Precautions in Hospitals, AJIC, 1996) raden aan kamers van patiënten waarvoor transmission-based voorzorgsmaatregelen gelden (Aërogeen, Contact of Druppel) op dezelfde wijze te reinigen als de kamers van de patiënten waarvoor enkel de standaard voorzorgsmaatregelen gelden. Speciale reiniging kan vereist zijn bij bepaalde organismen of als de omgeving massief gecontamineerd wordt. Als het kiemen betreft die langdurig in de omgeving kunnen overleven (MRSA, VISA, GRE…) wordt aangeraden high touch oppervlakken na reiniging tevens te desinfecteren (zie Guideline for Isolation Precautions in Hospitals, AJIC, 1996; 24:24-52). Zorg voor een correcte handhygiëne tijdens reiniging en desinfectie (CDC Cat IB): draag handschoenen tijdens de procedure én trek ze uit na het beëindigen van de taak, ontsmet daarna handen met handalcohol. Om contaminatie van oppervlakken afdekmateriaal (CDC Cat IB).
te
beperken
gebruik
wegwerp
vochtbestendig
Elk ziekenhuis moet voor zichzelf beslissen dit aldus te volgen of deze maatregelen toe te passen van zodra contactmaatregelen gelden voor de patiënt of dit, omwille van eenvormigheid, overal te hanteren waar transmission-based voorzorgsmaatregelen (aërogeen, contact, druppel) gelden. In het document van de West Vlaamse werkgroep (september 1996) werd geopteerd deze desinfectie procedure te hanteren in kamers van patiënten waarvoor contact of druppel transmission-based voorzorgsmaatregelen gelden. Resistente gr+ coccen Staphylococcen en enterococcen zijn sterk bestand tegen uitdroging en kunnen langdurig op oppervlakken overleven. De CDC beveelt speciale reiniging- en desinfectie-procedures aan om de contaminatie van de omgeving met resistente staphylococcen ( MRSA, VISA) of enterococcen (GRE)
R en O 2004
10
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen onder controle te houden (CDC Cat IB). Onderstaande maatregelen zijn hierbij van belang: -
speciale aandacht voor reinigen én desinfecteren van high-touch oppervlakken (CDC Cat IB)
-
voer controle uit op het naleven van die maatregelen (CDC Cat IB)
-
gebruik een geschikt desinfectans en respecteer correcte verdunning en contacttijd. (CDC Cat IB)
De GOSPIZ aanbeveling voor MRSA beheersing (2003) stelt daarentegen dat dagelijks reinigen van high touch oppervlakken volstaat. Uitzonderlijk, wanneer epidemiologisch onderzoek uitwijst dat bepaalde gecontamineerde oppervlakken (bad, onderzoekstafel,..) een aandeel hebben in de overdracht van MRSA, is desinfecteren aanwezen. Reiniging én desinfectie is tevens aangewezen na ontslag van de patiënt. 3.1.5.1 Acinetobacter spp. Acinetobacter spp. heeft, net als stafylokokken en enterokokken, een opmerkelijke weerstand tegen uitdroging. Het is daarom aangewezen om in gevallen van besmetting met multiresistente Acinetobacter dezelfde maatregelen te nemen als bij MRSA en GRE. 3.1.5.2 Clostridium difficile De sporen van Clostridium difficile kunnen langdurig overleven op oppervlakken, daarenboven zijn ze weerstandig aan vele desinfectancia (uitzondering: aldehyden en bleekwater 20000 ppm = onverdund). Hoge graadsdesinfectantia op basis van aldehyden zijn wegens hun toxiciteit, niet aan gewezen voor gebruik op oppervlakken (CDC Cat IB). Reinig dagelijks grondig de high touch oppervlakken (speciale aandacht voor toilet en omgeving). Eventueel daarna desinfecteren met onverdund bleekwater ( reukhinder!). Zelfde maatregelen gelden bij ontslag van de patiënt. 3.1.5.3 Virussen op pediatrie Pediatrische patiëntjes zijn vaak geïnfecteerd of gekoloniseerd met respiratoire virussen (RSV, adenovirussen, rhinovirussen, influenzae en para-influenza virussen)en/of enterische virussen (rotavirus, adenovirus, astro- en calicivirussen). Deze virussen betekenen een risico voor de meest kwetsbare populatie. Er zijn aanwijzingen dat deze virussen uren kunnen overleven op huid en omgevingsoppervlakken. Zo kan vb RSV 30 min overleven op de huid, 1u op poreuse oppervlakken en 7u op niet poreuse oppervlakken. Tevens werd, tijdens epidemiologisch onderzoek in kinderdagverblijven, rotavirus teruggevonden op 19% van de voorwerpen. Zoals eerder gesteld vormen een goede handhygiëne en het respecteren van de “transmission-based” voorzorgsmaatregelen de belangrijkste preventie van nosocomiale verspreiding van deze kiemen. De CDC beveelt echter ook speciale reiniging- en desinfectie-procedures aan om de contaminatie van de omgeving met respiratoire en enterische virussen onder controle te houden (CDC Cat IC). Hierbij is gebruik van een intermediaire graaddesinfectans vereist. 3.1.5.4 CreutzFeldt-Jakob Disease ( CJD) Deze term wordt eigenlijk beter vervangen door de benaming OSE (Overdraagbare Spongiforme Encefalopathieën). OSE heeft zowel betrekking op de klassieke CJD als op de nieuwe variant van de ziekte (vCJD of nvCJD), waarvoor aanwijzigen bestaan dat deze betrekking heeft met BSE ( Boviene Spongiforme Encefalopathie of gekkekoeienziekte).
R en O 2004
11
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Voor definities en algemene richtlijnen: zie document Hoge Gezondheidsraad febr. 2001“ Aanbevelingen ter voorkoming van de overdracht van de Overdraagbare Spongiforme Encefalopathieën in verzorgingsinstellingen” Neem, bij gediagnostiseerde OSE-patiënt of asymptomatische OSE risicopatiënt, volgende maatregelen bij klinische procedures waarbij oppervlakken kunnen besmet worden met hoog risicomateriaal (weefsels als hersenen, ruggemerg, CSF, ogen...) : -
Bescherm werkoppervlak zoveel mogelijk met verbrandbaar waterdicht wegwerpmateriaal.
-
Decontamineer oppervlak met 2N NaOH of met onverdund bleekwater van goede kwaliteit ( min 20 000 ppm). Contacttijd: 1u. Verwijder daarna vloeistof met absorberend papier en werp dit in een container voor verbranding
Een kamer waar een gediagnosticeerde OSE-patiënt of asymptomatische OSE risicopatiënt verblijft vereist geen speciaal onderhoud of desinfectie.
3.1.6
Bewaken van het systeem
Een duidelijke toewijzing van afgebakende verantwoordelijkheden is essentieel. Het gebruik van check- en frequentielijsten waarin het periodiek onderhoud opgenomen is, zijn hierbij belangrijke hulpmiddelen. 3.2
Niet-kritisch verpleegmateriaal
3.2.1 Algemene richtlijnen (standaard) Om te beslissen welke behandeling materiaal moet ondergaan wordt de indeling van Spaulding gebruikt: -
Niet-kritisch materiaal = materiaal dat in contact komt met de huid.Hier volstaat het om het materiaal te reinigen voor gebruik bij de volgende patiënt.
-
Semi-kritisch materiaal = materiaal dat in contact komt met beschadigde huid of slijmvliezen. Dit materiaal wordt op zijn minst gereinigd én gedesinfecteerd (en stofvrij bewaard) voor het volgend gebruik.
-
Kritisch materiaal = materiaal dat in contact komt met (normaal) steriele zones.Dit materiaal wordt gesteriliseerd voor een volgend gebruik.
Het behandelen van semi-kritisch en kritisch materiaal maakt geen deel uit van deze uiteenzetting. Op de basisregel dat niet kritisch materiaal enkel moet gereinigd worden, kunnen enkele “uitzonderingen” geformuleerd worden. Dit materiaal moet gereinigd worden (indien bevuild) én gedesinfecteerd worden indien: -
het in contact kwam met bloed of lichaamsvochten vb. bedpan
-
het aantal potentiële pathogene micro-organismen hoog is en er langdurig contact is met de huid van de patiënt (vb. thermometer voor axillaire meting ) Let wel : thermometers die gebruikt worden voor rectale of orale meting zijn semi-kritisch materialen ! (zie ook NOSO info, vol V nr. 3, 2001)
In de praktijk moet bij het desinfecteren ook rekening gehouden worden met de aard van het materiaal: - Materiaal dat kan ondergedompeld worden (vb. in HAC 1% - contacttijd 1 uur) -
Desinfecteer materiaal dat niet kan ondergedompeld worden door het af te wrijven met alcohol 70°, uitzondering: indien materiaal niet bestand is tegen alcohol (vb. opblaasbare spalk) of indien het oppervlak te groot voor het gebruik van alcohol, kies dan voor een geschikt desinfectans in gebruik in het ziekenhuis.
R en O 2004
12
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen -
Materiaal dat bestaat uit verschillende delen (vb. bloeddrukmeter) kunnen uit elkaar gehaald worden waarbij op de verschillende onderdelen een geschikte techniek toegepast wordt
Opmerkingen bij techniek desinfectie: - Indien bevuild,reinig materiaal alvorens te desinfecteren - Gebruik het desinfectans in de correcte concentratie en respecteer de contacttijd
3.2.2 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 3.2.2.1
In geval van omgekeerde isolatie
Binnen een ziekenhuis dat de standaard voorzorgsmaatregelen altijd en bij iedereen toepast, heeft elke patiënt minder kans om besmet te worden. Bij patiënten met een beperkt aantal witte bloedcellen zal de standaard niet volstaan en wordt een omgekeerde isolatie toegepast (zie ook 3.1.2.2 – immuun gecompromiteerde patiënt). Het verpleegmateriaal voor deze patiënt wordt altijd gedesinfecteerd juist voor het meegenomen wordt in de kamer (de standaard voorzorgsmaatregelen blijven gelden). 3.2.2.2
In geval van transmission-based voorzorgsmaatregelen (A,C,D)
Indien de patiënt geïnfecteerd/gekoloniseerd is met een micro-organisme dat langdurig overleeft in de omgeving (zie 3.1.5 – speciale pathogenen), wordt de voorkeur gegeven aan wegwerpmateriaal. Daar waar dit niet mogelijk is, wordt het materiaal gereinigd en gedesinfecteerd voor het gebruik bij een volgende patiënt. Om organisatorische redenen en met het oog op eenvoud kan eventueel gekozen worden om deze maatregel overal te hanteren waar transmission-based voorzorgsmaatregelen (A,C,D) gelden of zodra “C” maatregelen gelden voor de patiënt . Het is aanbevolen dezelfde filosofie te hanteren als bij de keuze voor het al dan niet ontsmetten van oppervlakken.
3.2.3 De praktijk Zorg in de praktijk voor hulpmiddelen (vb. tabel) waarin de ziekenhuisspecifieke afspraken gemakkelijk terug te vinden zijn. Zorg voor een systeem waarbij kan opgevolgd worden of de gemaakte afspraken gevolgd worden.
4. LITERATUUR 1. Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2003,CDC 2. APIC Guideline for Selection and Use of Desinfectans, 1996 3. WIP-richtlijn Reiniging,Desinfectie en Sterilisatie , januari 2000 4. WIP-richtlijn nr 6b Reiniging en desinfectie van ruimten,meubilair en voorwerpen,juni 2000 5. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals, CDC 1996 6. GOSPIZ: MRSA Guidelines 2003 7. HGR 2001:“ Aanbevelingen ter voorkoming van de overdracht van de Overdraagbare Spongiforme Encefalopathieën in verzorgingsinstellingen”
R en O 2004
13
