Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen
PREVENTIE NOSOCOMIALE LEGIONELLOSE 2004 1
Algemeen .............................................................................................. 2 1.1
Voorgeschiedenis .............................................................................. 2
1.2
Voorkomen ...................................................................................... 2
1.3
Pathogeniciteit.................................................................................. 2
1.4
Incidentie ........................................................................................ 3
1.5
Transmissie...................................................................................... 3
1.6
Preventie Legionella in het ziekenhuis ................................................... 3
1.6.1
Materiaal verwant ............................................................................. 3
1.6.2
Systematische preventie van Legionella-groei in watercircuits................... 4
1.6.3
Voorzorgen bij installaties met aerosolvorming ....................................... 6
1.6.4
Bouwtechnische maatregelen .............................................................. 6
1.6.5
Patiënt gerichte maatregelen............................................................... 7
2
"Water: to culture or not to culture? That's the question." Mogelijke strategie ... 7 2.1
Richtlijnen CDC................................................................................. 7
2.1.1
Preventie ZONDER gevallen van nosocomiale Legionellose (primaire preventie)........................................................................................ 8
2.1.2
Preventie bij AANWEZIGHEID van nosocomiale Legionellose (secundaire preventie): ...................................................................................... 8
2.2 2.2.1
Wanneer en waar controleren? ............................................................ 9
2.2.2
Wie .............................................................................................. 10
2.2.3
Resultaten ..................................................................................... 10
2.3
Richtlijnen Nederland ....................................................................... 11
2.4
Richtlijnen Vlaamse Gemeenschap ..................................................... 11
2.4.1
Temperatuursbeheersing ( zie Art 4 ) ................................................. 12
2.4.2
Opstellen van een beheersplan .......................................................... 12
3
4
Richtlijnen Denemarken ..................................................................... 9
Praktische uitvoering Legionella onderzoek op water ................................... 13 3.1
Hoe het onderzoek starten? .............................................................. 13
3.2
Staalname en opsporing ................................................................... 13
3.3
Interpretatie .................................................................................. 14 Literatuur............................................................................................ 15
1
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 1 ALGEMEEN 1.1 Voorgeschiedenis In 1976 deed zich een pneumonie epidemie ( 221 gevallen) voor op een bijeenkomst van Korea-veteranen van de American Legion. Dit ontstond in een hotel in Philadelphia. Er stierven 34 personen aan de ziekte. Na intensief laboratoriumonderzoek isoleerden onderzoekers van de CDC ( Centrum for Disease Control) een bacterie uit de longen van de overleden patiënten Uitgebreid epidemiologisch onderzoek leidde tot de ontdekking dat dezelfde bacterie aanwezig was in de airconditioning van het hotel en verantwoordelijk was voor de epidemie. De kiem kreeg de naam Legionella pneumophilia.
1.2 Voorkomen Legionella is een aërobe ubiquitaire gram negatieve bacil die we in de natuur aantreffen overal waar water (rivieren, meren, vijvers… ) is. De bacterie leeft er in symbiose met andere micro-organismen, al of niet zoals een biofilm. Ze kan ook intracellulair voorkomen in de aanwezige protozoa. Legionella kan overleven in water van 0 – 63°C, bij pH 5.0-8.5 en is relatief chloorresistent. Bij een temperatuur tussen 20 - 45°C gaat 1 ze zich actief vermenigvuldigen (figuur 1 ). In thermisch gepolueerd water, vijvers in de zomermaanden, warmwatercircuits… kunnen hoge concentraties Legionella aanwezig zijn. De Legionella familie bestaat uit zo een 30 species. De belangrijkste voor de mens is Legionella pneumophilia. Deze is verantwoordelijk voor 90 % van de infecties. De overige species zijn slechts sporadisch oorzaak van de ziekte en zijn minder pathogeen. Legionella pneumophilia omvat 14 serotypes met type 1, 4 en 6 als voornaamste menselijk pathogeen. fig.1:
1.3 Pathogeniciteit Legionella kan na incubatie van 2 à 10 dagen een pneumonie veroorzaken. Mildere infecties doen zich voor zoals een griepaal syndroom dat spontaan verdwijnt na 2 à 5 dagen (Pontiac Fever) Risicofactoren bij de gastheer zijn: roken, bestaand longlijden, oudere leeftijd, chirurgische patiënten of patiënten onder immunosuppressie. Verder is er weinig geweten over de infectieuze dosis maar het spreekt voor zich dat langdurige blootstelling aan hoge concentraties het risico van de ziekte verhogen
1
Denmark Statens Serum Institut – National Centre of Hospital Hygiene (1998): Guidelines Legionella
2
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 1.4
Incidentie
Zowel niet-nosocomiale als nosocomiale Legionella infecties worden vaak microbiologisch niet gedocumenteerd. De incidentiecijfers zijn veeleer een weergave van het actief zoeken naar en het rapporteren van Legionella infecties, dan een weerspiegeling van de ware incidentie. Het EURO surveillance bulletin2 meldt voor 1997 een incidentie van 3,9 per miljoen inwoners. Malta en Noorwegen rapporteerden het laagste aantal (0,2/miljoen), Denemarken het hoogste (24/miljoen). Italië meldde 1,5/miljoen waarvan 20% gedefinieerd als nosocomiaal. Het nosocomiaal aandeel van legionellose bedraagt 20%, 15 à 20% wordt in hotels opgelopen. Veelal (in 50 à 60% van de gevallen) wordt de besmettingsbron niet gevonden. Soms zijn koeltorens van grote gebouwen verantwoordelijk voor de ziekte van passanten in de omgeving. Uitzonderlijk kan verhandelen van vochtige aarde de oorzaak zijn van legionellose: zo was bij een beperkte epidemie in Frankrijk (2000) Legionella longbeachae uit potgrond, afkomstig van een bepaalde tuincentra, de bron van de besmetting.
1.5 Transmissie De kiem kan op 3 ma nieren worden overgedragen. Eerste en voornaamste overdracht gebeurt door inhalatie van een aërosol van met Legionella gecontamineerd water. Aërosols ontstaan als een waterstaal gebroken wordt in partikels <5µ. Dit fenomeen doet zich voor bij wijd openstaande kranen, douches, luchtbevochtigers, airconditioning systeem, whirlpools, fonteinen… In de medische context kan de besmetting ook gebeuren indien niet steriel water wordt gebruikt voor beneveling van medicatie bij ademhalingsapparatuur, kamerbevochtigers… Tenslotte kan drinken van water besmet met Legionella bij zwaar immunogecompromitteerde patiënten (transplantpatiënten) leiden tot kolonisatie van de oropharynx. Dit kan bij aspiratie vervolgens leiden tot pneumonie. Er is geen overdracht van persoon tot persoon.
1.6 Preventie Legionella in het ziekenhuis 1.6.1
Materiaal verwant
Volg de richtlijnen zoals uitgewerkt pneumonie”. (West-Vlaamse werkgroep 3 gebaseerd op de CDC-richtlijnen met water en volgens de vereiste een steriel
in het document “Preventie van nosocomiale Ziekenhuishygiëne oktober 1999) Deze zijn ook speciale aandacht voor het gebruik van steriel of gedesinfecteerd recipiënt voor:
-
Bevochtigen van het ademhalingscircuit
-
Verneveling van medicatie
-
Bevochtigen van de kamer (+ stel indicatie in vraag!)
-
Bevochtigen van incubators op neonatologie (+ stel indicatie in vraag!) (Cat 1A)
Volg de richtlijnen voor het ontsmetten/ steriliseren van endoscopen (West-Vlaamse werkgroep Ziekenhuishygiëne 1995). Zorg ervoor dat er bij een manuele procedure: -
2 3
endoscopen na sterilisatie of high level desinfectie gespoeld worden met steriel water, waarna ze geflusht worden met alcohol 70° en droog geblazen met perslucht (Cat 1A) EURO – surveillance VOL N°11 (november 1999) Centers for Disease Control: Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumoniae (1994)
3
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen -
ontsmette endoscopen waarbij het spoelen met leidingwater kan overwogen worden (onopgelost onderwerp) steeds met alcohol 70 ° geflusht worden en met perslucht gedroogd worden
1.6.2 1.6.2.1
Systematische preventie van Legionella-groei in watercircuits Temperatuursbeheersing
Daar Legionella vrijwel afwezig is bij temperaturen lager dan 20° en hoger dan 60°C lijkt de oplossing eenvoudig: koud water beneden 20°C en warm water boven de 60°C houden. In praktijk kan het koud water beneden 20°C gehouden worden mits4 : -
leidingen voldoende geïsoleerd zijn
-
er geen raakpunten zijn terugstroombegrensers)
-
er geen stagnatie van water in het circuit is (cave niet gebruikte tappunten o.a. tijdens tijdelijke sluitingen van een dienst…)
tussen
koud-
en
warmwatercircuit
(cave
defecte
Het is echter zeer moeilijk om binnen een groot circuit warm water boven de 60°C te houden. Zelfs maar op 50°C op elk tappunt. Daartoe zou centraal de temperatuur 70 à 80°C moeten bedragen wat: -
technisch niet steeds haalbaar is
-
economisch en ecologisch niet verantwoord is
-
betekent dat overal mengkranen aanwezig moeten zijn, zo we het risico van verbranden van de huid willen voorkomen
Als uit cultuur blijkt dat in warmwaterreservoirs en/of circuits een te hoog aantal Legionella bacteriën aanwezig is (wanneer cultuur uitvoeren + drempelwaarden voor actie: zie verder) kunnen deze gedecontamineerd worden door pasteurisatie. Hierbij wordt de temperatuur in het reservoir op 80°C gebracht, vervolgens worden alle tappunten gedurende minimum 5 minuten gespoeld. De temperatuur t.h.v. de tappunten moet minimum 60°C bedragen(meten!). Om centraal 80°C te kunnen houden, worden niet alle tappunten gelijktijdig behandeld. Ook kunnen de kranen gedurende enkele minuten volledig geopend worden, waarna de flow wordt verminderd. Alle gebruikers dienen van de pasteurisatie-procedure te worden ingelicht teneinde verbrandingen te voorkomen. Het circuit dient eveneens een onderhoudsbeurt te ondergaan met speciale aandacht voor verwijderen van sedimentlagen in de reservoirs. Om rekolonisatie minimaal te houden, kan na de procedure het reservoir op 60°C worden gehouden. In afwezigheid van me ngkranen betekent dit echter een verhoogd risico op brandwonden. CDC: overal continu warm water >50°C en koud <20°C (onopgelost onderwerp) 1.6.2.2
Chloreren
Legionella is relatief chloorresistent; chloreren is dus niet echt efficiënt. CDC: chloreren van warm water tot 1-2 ppm vrij chloor (opopgelost onderwerp) Het hyperchloreren (50-60 ppm vrij chloor) van gecontamineerde waterleidingen wordt verlaten omwille van:
4
Tijdschrift WTCB – Lente 1997, 3 -10: “Minimaliseren van het risico van Legionairsziekte”
4
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen -
Beperkt effect door de aanwezigheid van intracellulaire Legionella die weerstaan aan 50ppm chloor. Dit leidt tot snelle rekolonisatie (cf. dekolonisatie na Legionella 5 epidemie juni ‘99 in vakantiecentrum te Houffalaize! )
-
zeer corrosief effect op de leidingen
-
vorming van carcinogene stoffen
1.6.2.3
UV- licht.
UV licht geeft enkel een plaatselijke desinfectie en geen residueel effect in het hele watercircuit. Daarenboven zijn Legionella bacteriën relatief UV tolerant, zeker als ze intracellulair aanwezig zijn. Recent is een systeem op de markt gekomen – onder de 6 gepatenteerde naam Geno-Break . Het lyseert de amoeben met ultrasone en behandeld daaropvolgend het water met UV-licht. UV licht kan lokaal aangewend worden dicht bij het tappunt bijvoorbeeld in transplant eenheden. Dit echter op voorwaarde dat het water slechts in geringe mate gekoloniseerd is met Legionella. Dit kan dus eventueel aangewend worden in combinaties met systematische desinfectie. CDC: onopgelost onderwerp 1.6.2.4
Elektrolyse :
Door elektrolyse van het water ontstaan desinfecterende stoffen zoals vrij chloor, chloorzuren, zuurstof, geringe hoeveelheden waterperoxide en ozon. Door de gecombineerde werking van deze agentia volstaat een concentratie vrij chloor van 0,1 tot 0,3 mg/l om een goede desinfectie te verkrijgen. Het hele systeem beschikt over een meet en regeltechniek. Zo moet onder andere de chloridenconcentratie hoger zijn dan 20 mg/l, indien niet moet natriumchloride toegevoegd worden. Het systeem is commercieel beschikbaar onder de naam Aquades- elektrolyse Er zijn weinig of geen studies over de efficiëntie van het systeem. 1.6.2.5
Chloordioxide
Chloordioxide (ClO2 ) is een oxiderend geelgroen gas met een grote oxiderende capaciteit (explosief bij concentratie >10% in de lucht) Bij systemen voor desinfectie van water wordt ClO2 in situ aangemaakt. Als bijproduct ontstaat hierbij chloraat, het labiele ClO2 reageert verder tot chloriet. Deze drie componenten (ClO2 chloraat en chloriet), vormen samen de oxiderende en aldus desinfecterende capaciteit van het systeem. Gezien hun toxiciteit moeten ze continue worden gemeten (toxische drempel: 0,5 ppm). Het systeem is gecommercialiseerd door de firma Guldager. 1.6.2.6
Koperzilver ionisatie:
Elektrische stroom dwars door koper- en zilver elektronen stimuleren positief geladen Cu en Ag-ionen. Deze gaan elektrostatische bindingen aan met een negatief geladen bacteriewand, wat leidt tot gestoorde celpermeabiliteit en uiteindelijk tot cellysis en celdood.
5 6
15 de Seminarie WIV -december 1999 : “ Epidemie ven Legionella in een Belgisch Hotel “ Technologie in de Gezondheidszorg –maart.2000: Legionellabestrijding
5
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Deze systematische waterdesinfectie beschermt het hele watercircuit en is commercieel beschikbaar onder de naam Liqui-Tech en Burr Ridge. Verschillende studies wijzen op de efficiente desinfectie. Over het eventueel corrosief effect op de leidingen op lange termijn bestaan geen gegevens. CDC: onopgelost onderwerp.
1.6.3 1.6.3.1
Voorzorgen bij installaties met aerosolvorming Whirlpools
Dit zijn badinstallaties waarbij de temperatuur tussen de 30-40°C wordt gehouden met een uitgesproken aëratie van het water. Er is vaak recirculatie van het water. Dit is hetzelfde water voor meerdere mensen met een toename organisch materiaal en een constant wisselende pH. Hierdoor verloopt de optimale chlorering moeilijk. We krijgen groei van bacteriën: vaak Pseudomonas en ook Legionella 7
Het is wettelijk verplicht whirlpools continue te chloreren . Ter bestrijding van Legionella moet de concentratie vrij chloor 1-3 ppm bedragen en de pH op 7,0-7,6 worden gehouden. Deze maatregel heeft slechts een beperkt effect door het voorkomen van chloor resistente Legionella bacteriën. Daarnaast is het belangrijk de whirlpools regelmatig volledig te ledigen en te reinigen. 1.6.3.2
Koeltorens
Eerst moet worden nagegaan of de koeltoren een gesloten dan wel een open systeem is. Bij een gesloten systeem komt het water van de koeltoren niet in contact met de lucht die moet worden afgekoeld. De af te koelen lucht (30°C-airconditioning) loopt in dit geval over een buizensysteem waardoor water loopt met een lage temperatuur (6-7°C). Dit systeem vormt dus geen gevaar. Bij een open systeem komen water en lucht wél met elkaar in contact (Vaak is er hierbij stagnerend water gedurende langere periodes, indien de temperatuur dan ook geschikt is, neemt het gevaar voor groei van Legionella toe. De airflow die uit de koeltoren komt kan zo met bacterie geladen aërosol verspreiden. Het is hier dus belangrijk de aërosolvorming te beperken door gebruik te maken van mistcollectors en anderzijds de luchtaanvoer niet in de nabijheid te plaatsen van de airflow komende uit de koeltoren, zoniet moet een “drift-eliminator” ingebouwd worden (CDC Cat IB) Het is belangrijk een onderhoud uit te voeren zoals voorgeschreven door constructeurs en regelmatig een chemische desinfectie toe te passen (CDC Cat IB) 1.6.3.3
de
Douches
Aerosolarme koppen gebruiken Regelmatig openzetten (= dagelijks gedurende korte tijd) 1.6.3.4
Bedpansproeiers
automatische bedpanreinigers zijn aan te bevelen
1.6.4
Bouwtechnische maatregelen
Controversieel! 7
Vlarem II: subafdeling 5.32.9.4: “ Hot whirlpools”
6
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 1.6.4.1
WTCB (Wetenschappelijk en Technisch Centrum voor Bouwbedrijf)
Deze vereniging geeft aanbevelingen voor het ontwerp, gebruik en onderhoud van 8 waterdistributie systemen ter preventie van Legionella 1.6.4.2
CDC
Na desinfectie van gecontamineerde watercircuits wordt een onderhoudsprocedure van tanks en leidingen aanbevolen (Cat II) 1.6.4.3
9
Mandell (Victor L. Yu) :
“Appearence, degree of cleanliness and regular preventive maintenance measures of the system were not associated with Legionella. Thus recent engineering guidelines and building codes directed at Legionella, although well-intentioned, are unlikely to affect Legionella colonisation.” Toch is het risico van kolonisatie groter bij: •
warmwatertank in verticale positie, T° < 60°C, dikke sediment laag
•
stagnatie van water in leidingen, vnl. ter hoogte van “dode punten” (doodlopende armen, niet gebruikte tappunten)
Actiepunten: •
regelmatig reinigen voorraadtanks (sediment verwijderen…)
•
Uittekenen van totale watercircuit, opsporen “dode punten”
1.6.5
Patiënt gerichte maatregelen
Patiënten onder immunosuppressie: •
geen douches
•
steriel drinkwater
•
nasogastrische tube spoelen met steriel water
2 "WATER :
TO CULTURE OR NOT TO CULTURE?
QUESTION."
MOGELIJKE STRATEGIE
THAT'S
THE
2.1 Richtlijnen CDC De CDC geeft geen aanbevelingen voor het routinematig kweken van water (onopgelost onderwerp) De CDC stelt dat het kiezen van een gepaste strategie enkel kan na een grondige analyse van de bestaande situatie binnen de instelling. Hierbij moet rekening gehouden worden met de aard van patiëntenzorg die verstrekt wordt en de lokalisatie van de risicogroepen. Daarnaast is het nodig een grondig inzicht te verwerven over de opstelling en het verloop van het waterbevoorradingscircuit en het luchtbehandelingsysteem.
8
Tijdschrift WTCB –Lente 1997, 3 -10: “Minimaliseren van het risico van Legionairsziekte” Principles and Practice o f INFECTIOUS DISEASES Gerald L. MANDELL et al.1995-4th Ed. Chapter 211 “Legionella pneumophilia” Victor L. YU 9
7
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 2.1.1
2.1.1.1
Preventie ZONDER (primaire preventie)
gevallen
van
nosocomiale
Legionellose
School van Pittsburgh (Victor L. Yu e.a.)
Hierbij wordt gekozen voor het routinematig kweken van water uit tanks en distale tappunten. Indien 30% van de stalen positief is, moet tot desinfectie worden overgegaan. Concrete richtlijnen werden uitgeschreven door het Allegheny Count Health Department. Deze school wordt door de CDC vermeld maar niet ondersteund. 2.1.1.2
School 2 “Staff education” en Surveillance als peilers van primaire preventie.
Artsen moeten bewust worden gemaakt dat een nosocomiale legionellose zich kan voordoen, tevens moet het labo diagnostische testen ter beschikking stellen (Cat IA) Daar deze testen (antigeen detectie in urine, kultuur van respiratoire secreties, serologie) in de praktijk laattijdig uitsluitsel geven, wordt echter vaak onmiddellijk een neomacrolide als therapie aangewend zonder enige staalafname. Deze testen moeten echter wel worden aangemoedigd uit epidemiologische overwegingen, zodat gevallen van nosocomiale Legionellose aan de oppervlakte komen en actie kan worden genomen.
2.1.2
Preventie bij AANWEZIGHEID van nosocomiale Legionellose (secundaire preventie):
Wanneer één definitief, door het laboratorium bevestigd geval of twee mogelijke, door het laboratorium bevestigde gevallen worden vastgesteld dient actie te worden ondernomen. De maatregelen zijn afhankelijk van de aard van patiënten 2.1.2.1
Immuungecompromitteerde patiënten
Als de besmetting wordt vastgesteld bij één ernstig immuungecompromitteerde patiënt of als verschillende immuungecompromitteerde patiënten in de instelling worden verpleegd, wordt een epidemiologisch onderzoek én bronopsporing gestart (Cat IB) 2.1.2.2 Geen immuungecompromitteerde patiënten Indien er geen zwaar immuungecompromitteerde zoals transplantpatiënten worden behandeld, volstaat een epidemiologisch onderzoek via een retrospectieve analyse van microbiologische, serologische en postmortum gegevens naar vroegere gevallen, in combinatie met prospectieve surveillance voor nieuwe gevallen (Cat IB) Verdere actie wordt bepaald door het resultaat van dit epidemiologisch onderzoek: 2.1.2.2.1 Er is geen evidentie van verdere nosocomiale transmissie: De prospectieve surveillance wordt verder gezet gedurende tenminste twee maanden. (Cat II) 2.1.2.2.2 Er is evidentie van verdere nosocomiale transmissie In dit geval wordt bronopsporing uitgevoerd: Voer een omgevingsonderzoek uit naar Legionella op tappunten van water in aërosolvorm (zoals beschreven in CDC appendix C). Eventuele isolaten van zowel patiënten als omgeving worden bewaard voor mogelijke subtypering (Cat IB) Als er geen bron wordt gevonden, wordt de prospectieve surveillance verder gezet gedurende tenminste twee maanden en wordt, afhankelijk van de ernst, een dekontaminatie van het waterdistributieysteem uitgevoerd, in het bijzonder in de directe omgeving van patiënten (Cat II)
8
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Als een besmettingsbron wordt gevonden moet ze worden gedecontamineerd (Cat IB) •
Het warmwater systeem is de oorzakelijke bron: Het systeem moet door pasteurisatie of hyperchloreren gedecontamineerd worden (Cat IB) Waar immuungecompromitteerde patiënten verpleegd worden, moet het water aan de tappunten continu >50°C of <20°C zijn of gechloreerd worden tot 1-2 ppm vrij chloor (Cat II) Waterbehandeling met ozon, (onopgelost onderwerp)
UV-licht
of
Cu-Ag ionisatie: geen aanbevelingen
Waterverwarmers en waterreservoirs moeten gereinigd worden om sediment en biofilm te verwijderen(Cat IB) Immuungecompromitteerde patiënten mogen niet douchen en alleen steriel water drinken tot er geen Legionella meer wordt aangetroffen in het watersysteem (Cat II) •
De koeltorens zijn de besmettingsbron: deze worden gereinigd zoals vermeld in appendix D (Cat II)
Opvolging: Het effect van de maatregelen om Legionella te reduceren of te elimineren moet gedurende drie maanden beoordeeld worden. Dit gebeurt door het nemen van culturen om de twee weken. Indien geen Legionella meer wordt aangetroffen, worden maandelijks culturen genomen gedurende drie maanden (Cat II) Indien Legionella opnieuw aangetroffen wordt, moeten de genomen maatregelen geëvalueerd worden en zo nodig aangepast. De dekontaminatie moet herhaald worden ofwel door de eerste techniek te herhalen of door gecombineerde verhitting en chlorering (Cat II) Registratie: De genomen maatregelen, inclusief de onderhoudsprocedures, moeten geregistreerd worden net als de resultaten van de culturen van de watersystemen.
2.2 Richtlijnen Denemarken 2.2.1
Wanneer en waar controleren?
Het Comité Ziekenhuishygiëne beslist of het water geanalyseerd wordt en de frequentie ervan. Het bepaalt ook welke de aanvaardbare waterkwaliteit is. Aanbevelingen Kritische diensten: regelmatige controle water (frequentie?) Warmwatersysteem: routinematig controleren (1 tot 2x per jaar) De meest verafgelegen punten controleren en afdelingen met immuungecompromitteerde patiënten. Bij een epidemie: steeds water controleren.
9
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Tabel I schematische samenvatting wanneer en waar stalen moeten worden genomen voor Legionella bepaling Legionella situatie
Wanneer staalafname?
Waar stalen afnemen?
Indien de operatie bevredigend is
Routinematig: één of twee maal per jaar
Bewaking van patiënten met immunodeficiëntie en mogelijks verste aftakpunten
Indien een Legionella epidemie geïdentificeerd is
Altijd
Bewaking waar een epidemie geïdentificeerd was Bewaking van patiënten met immunodeficiëntie en verste aftakpunten
Indien de operatie niet bevredigend is (temperatuur te laag voor een hele periode)
Altijd
Bewaking van patiënt met immunodeficiëntie, centrale systeem en verste aftakpunten.
2.2.2
Wie
Erkend laboratorium voor wateranalyse
2.2.3
Resultaten
Betekenis van Legionella in het watersysteem •
Géén internationale uniform vastgestelde drempels: hoeveel bacteriën per liter = gevaarlijk? Criteria Denemarken: zie tabel III
•
In veel landen: >10.000 bacteriën per liter is infectieus
•
Betekenis als men iets vindt is afhankelijk van: - hoe werd men blootgesteld (al of niet aërosol)? - immuundeficiëntie? hier is geen enkele blootstelling aanvaardbaar
Comité voor Ziekenhuishygiëne: •
Incidentie van Legionella in watersystemen bespreken
Maatregelen vastleggen: hoe interpreteren we de resultaten? Onderstaande tabel levert wat algemene richtlijnen en acties die kunnen worden ondernomen bij de evaluatie van het verkregen laboratoriumresultaat 1 0 LEGIONELLA concentratie (CFU/l) <10³ 10³-104
ACTIE voor Watersysteem
Aërosol
Koeltorens
2
3
1
3
4
2
5
10 -10
4
5
3
105 -106
5
5
4
>106
5
5
5
4
10
Denmark Statens Serum Institut – National Centre of Hospital Hygiene (1998): Guidelines Legionella
10
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Niveau 1
Dit kiemgetal heeft weinig risico.
Niveau 2
Dit kiemgetal levert weinig risico; doch de omstandigheden voor Legionellagroei zijn aanwezig. Het is aangeraden meer stalen te nemen en het watersysteem te evalueren.
Niveau 3
Het kiemgetal is zodanig dat patiënten die kunnen worden blootgesteld aan aërosol, wordt opgespoord en dat hun risico wordt geëvalueerd. Actie wordt overwogen - nauwkeurige monitoring van het systeem is absoluut nodig.
Niveau 4
De concentratie aan Legionella nadert een niveau waarbij epidemieën kunnen optreden; desinfectie van het totale watersysteem is noodzakelijk, gevolgd door nauwkeurige monitoring van de toestand
Niveau 5
Het kiemgetal is alarmerend en het risico van een epidemie van Legionella is reëel. Onmiddellijke desinfectie is noodzakelijk (risicopatiënten!!!).
2.3 Richtlijnen Nederland De Nederlandse Gezondheidsraad bracht in 1986 een adviesdocument uit inzake preventie van Legionellose. De aanbevelingen zijn het minimaliseren van het besmettingsgevaar voor risicogroepen en het beperken van groei van Legionella in diverse watersystemen. Teneinde de groei van Legionella in het warmwatercircuit te beperken werd hierbij het volgende aanbevolen. De temperatuur aan het tappunt op >60°C houden in combinatie met thermostatische mengkranen met T°-begrenzers. De temperatuur wordt gebruikt als parameter om de kwaliteit te controleren, een bacteriologische controle wordt alleen uitgevoerd indien de temperatuur afwijkt van de norm. Indien de bacteriologische kweken positief zijn of indien er een nosocomiale infectie met Legionella kan worden aangetoond, wordt in overleg beslist bijkomende maatregelen te nemen. Deze zijn aangepast aan de populatie die het risico van besmetting loopt. Naar aanleiding van enkele gevallen van nosocomiale Legionella-pneumonieën heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 1997 het volgende herinnerd. De intramurale zorg moet de richtlijnen uitgevaardigd in 1986 volgen. De WIP (Werkgroep Infectie Preventie) is bezig met de ontwikkeling van een richtlijn “Water” waarin preventie van Legionella zal worden opgenomen (“omdat dit een complexe richtlijn is, zal het gereedkomen wel enige tijd op zich laten wachten” aldus de WIP). Dit in antwoord op ons schrijven van april 1999. Hierin werd de vraag gesteld naar meer recentere richtlijnen naar aanleiding van de Legionella epidemie eind februari 1999 op de West-Friese Flora in Bovenkarspel
2.4 Richtlijnen Vlaamse Gemeenschap De Vlaamse regering heeft op 22 november 2002 volgend besluit uitgevaardigd: “ Besluit van de Vlaamse regering betreffende de primaire preventie van de veteranenziekte in voor het publiek toegankelijke plaatsen” . De wettekst wordt uitvoerig toegelicht in de Brochure van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap “ VOORKOM LEGIONELLOSE”. Het besluit is van toepassing voor alle voor het publiek toegankelijke plaatsen waar personen blootgesteld kunnen worden aan systemen die aërosol kunnen vrijmaken, met uitzondering van die plaatsen waarvan de exploitant kan aantonen dat er dagelijks nooit meer dan tien personen komen (Art.3). De voornaamste maatregelen van dit besluit die van toepassing zijn in een ziekenhuis of verzorgingsinstelling zijn:
11
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 2.4.1
Temperatuursbeheersing ( zie Art 4 )
-
Art 4 §1: t° koud water moet steeds lager zijn dan 25C° en de installatie mag enkel leidingsdelen bevatten waarin doorstroming mogelijk is.
-
Art 4 §2: t° t.h.v. warmwaterproduktietoestel moet minstens 60°C bedragen en mag op geen enkel punt lager zijn dan 55°C.De installatie mag enkel leidingsdelen bevatten waarin doorstroming mogelijk is.
-
Art 4 §3: de lengte van de waterleidingen die niet beantwoorden aan Art 4 §1 tem §2 mag slechts maximaal vijf meter bedragen. De waterinhoud van deze leidingen mag maximaal 3 liter bedragen.
-
Art 4 §4: voor de bestaande watervoorzieningen geldt een overgangstermijn van 10 jaar om zich te conformeren aan de bepalingen van Art 4 §1 tem §3, nieuwe watervoorzieningen moeten geconstrueerd worden conform de Art 4 §1 tem §3 (installateur levert een conformiteitattest af)
2.4.2
Opstellen van een beheersplan
Er moet een beheersplan opgesteld worden voor alle aanwezige watervoorzieningen die een aërosol kunnen vrijmaken(Art5 §1). Het beheersplan bevat: -
risicoanalyse: deze moet weergeven waar er tegelijkertijd kans bestaat op groei van legionella én aërosolvorming (Art5 §2)
-
preventiemaatregelen: nabij kritische punten, bepaald in de risicoanalyse, moet de t° van koud- en warmwatercircuit permanent afleesbaar zijn van gekalibreerde thermometers,ook moeten daar aftapkranen worden geplaatst (Art5 §3)
Voor bestaande installaties moet een beheersplan opgesteld worden binnen de twaalf maanden na het van kracht worden van dit besluit. Voor nieuwe installaties moet voor de eerste ingebruikname een beheersplan opgesteld worden (Art5 §5). De exploitant is verplicht de maatregelen en de controles, die in het beheersplan zijn opgenomen, uit te voeren. Alle relevante gegevens worden in een register genoteerd en worden gedurende drie jaar bewaard door de exploitant. Het register ligt ter inzage van de met controle belaste ambtenaren (Art 7). Bij aanwijzing of vermoeden van onzorgvuldig beheer, van een onzorgvuldig opgesteld beheersplan of bij inschatting van een verhoogd risico, kunnen de toezichthoudende ambtenaren extra onderzoeken opleggen en op basis van de risico-inschatting maatregelen bevelen (Art5 §4). Onze werkgroep is van oordeel dat naast de maatregelen opgenomen in het Besluit van de Vlaamse regering ook de ziekenhuis-specifieke maatregelen met betrekking tot de primaire (én secundaire) preventie van legionellose zoals aanbevolen door de CDC uiterst belangrijk zijn. Zie hiervoor richtlijnen van de CDC (bijlage 1). De belangrijkste krachtlijnen van deze CDC aanbevelingen zijn ook terug te vinden hoger in deze tekst: Deel I: Preventie Legionella in het ziekenhuis, “Device-related” Deel II: Richtlijnen CDC -
primaire preventie SCHOOL 2 : “Staff education” en Surveillance als peilers van primaire preventie
-
secundaire preventie (bij aanwezigheid van nosocomiale legionellose)
12
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 3 PRAKTISCHE UITVOERING LEGIONELLA ONDERZOEK OP WATER Het Comité voor Ziekenhuishygiëne beslist over de noodzaak tot Legionella opsporing in watersystemen, rekening houdend met voorgaande meningen en argumentaties (zie deel II). Indien beslist wordt tot analyse moet het Comité voor Ziekenhuishygiëne vastleggen hoe frequent de analyse moet gebeuren en welke drempelwaarden worden gebruikt waarbij actie moet worden ondernomen.
3.1 Hoe het onderzoek starten? Het best wordt gestart met een ORIENTEREND ONDERZOEK •
Bij grote, wijd vertakte systemen moeten de monsters zo worden gekozen dat alle gedeelten van de gebouwen, respectievelijk vertakkingen in het onderzoek worden betrokken.
•
Er moeten minstens twee monsters (alleen warm water) per systeem worden afgenomen waarvan één aan het verst verwijderde tappunt van de installatie.
•
Steeds worden ook monsters afgenomen op de diensten waar immuundeficiënte patiënten verzorgd worden ( ICU, transplanteenheden, oncologie,…).
•
Indien er aanwijzing bestaat dat verwarming van de koudwaterleiding plaatsvindt, dan moeten ook monsters aan de tappunten van het koud water worden genomen.
Aan de hand van een UITGEBREID ONDERZOEK proberen we een idee te krijgen over de omvang van de besmetting van een watersysteem door Legionella. Dit uitgebreid onderzoek vormt bovendien de aanzet tot gerichte saneringsmaatregelen. •
Het aantal stalen watersysteem.
•
Er moeten zeker stalen worden genomen t.h.v. leidingsdelen met stagnerend water zoals expansievaten, zelden gebruikte tappunten, aftapleidingen, ontluchtingsleidingen...
•
Er wordt een staal genomen t.h.v. de warmwateruitloop drinkwaterverwarmer, de taparmaturen, de circulatie-uitloop drinkwaterverwarmer, de koudwatermixer van de drinkwaterverwarmer...
hangt
af
van
de
uitgebreidheid
en
vertakkingen
van
van in
het
de de
3.2 Staalname en opsporing Indien het Comité voor Ziekenhuishygiëne beslist stalen af te nemen en door te sturen naar een laboratorium voor cultuur, wordt naar hun staalnamevoorschriften geïnformeerd. Indien het ziekenhuis of laboratorium geïnteresseerd is om zelf de onderzoeken te doen, verwijzen wij naar de richtlijnen van American Society of Microbiology1 1 . Ze geven de nodige informatie over staalname, media, cultuur en cultuurevaluatie. (bijlage 3) De werkgroep is van mening dat, om analyses te kunnen uitvoeren op het water in het bevoorradingscircuit, een staalafname na spoelen en ontsmetten aangewezen is. Een staalafname voor het spoelen geeft een beeld van wat in het distale stuk van het bevoorradingsnet aanwezig is op dat bepaald moment. Met een wisser kan geen totaal kiemgetal worden bepaald.
11
Clinical Microbiology Procedures Handbook, Ed. Henry D.Isenberg -Vol2,11.3 p.1-14 “ Culture for Hospital Water for members of the family Legionellaceae “ ASM, Washington DC, 1992
13
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen Andere opsporingsmethoden omgevingsstalen:
zijn
het
opsporen
van
het
Legionella-antigeen
in
•
Directe immuunfluorescentie (niet geschikt volgens CDC: te lage gevoeligheid, slechts beperkt aantal species en serotypen kunnen worden gedetecteerd)
•
ELISA-testen (gevoeligheid op water? - op urine: 65 à 85%)
3.3 Interpretatie Er bestaan geen referentiewaarden die ons leren vanaf welk kiemgetal ( aantal CFU/l) Legionella een besmettingsrisico inhoudt. Het individuele risico op infectie wordt in eerste instantie bepaald door de toestand van de patiënt (risicopatiënten: immuundeficiënte personen t.g.v. orgaantransplantatie, corticosteroïdentherapie, chemotherapie...) en in tweede instantie van de graad van aerosolvorming door de bron. Verschillende landen gebruiken de vuistregel dat 10³ CFU/l in een watersysteem als infectieus te beschouwen is, maar patiënten met ernstige immuundeficiëntie mogen helemaal niet blootgesteld worden Het is de taak van het lokale Comité voor Ziekenhuishygiëne: •
Richtlijnen op te stellen over de monitoring van de incidentie van Legionella
•
Te beslissen welke stappen zullen ondernomen worden bij de detectie van Legionella.
Recentere informatie is verschenen in het Epidemiologisch Gemeenschap1 2
Bulletin van de Vlaamse
Voor ziekenhuizen en bejaardenhuizen stelt men dat vanaf 1000 CFU/l concrete saneringsmaatregelen moeten worden genomen. Nochtans kiezen wij eerder voor de Deense richtlijnen omdat hierin een genuanceerdere houding wordt aangenomen naargelang de aard van blootstelling.
12
Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap Nr 29 jan. 2000, 1 -5: “Legionella pneumophilia": voorkomen en controlemaatregelen”
14
Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne West-Vlaanderen 4 LITERATUUR Hospital Epidemiologie and Infection Control, Mayhall C.G.1996,Chapter 64 : 388-399 “ Nosocomial Legionella Infection” AM. Goetz & Victor L. YU Infection Control and Applied Epidemiologie, APIC 1996, Chapter 64: 1-4” Legionella Species “ & Chapter 118: 1-4 “Water“ Judene Bartley Principles and Practice of Infectious Diseases, Gerald L. Mandell et al.1995,Chapter 211: 2087-2103 “Legionella pneumophilia" Victor L. YU Infect Control Hosp. Epidemiol. 1998, 19: 911-914 “Controlling Legionella in Hospital water. Experience with superheat and flush method and copper-silver ionisation” Stout J, Lin YE, Goetz AM Journal of Hosp Infection 1993, 24: 1-9 “Monitoring of Hospital water supplies for Legionella” W.K. Liu et al. Deense richtlijnen Legionella 1998, Statens Serum Institus, The National Center of Hospital Hygiene (ISBN 87-89148-25-8) Infect Control Epidemiol. 1998, 19: 893-897 “Resolving the environmental cultures for Legionella: a modest proposal” Victor L. YU
controversy
on
Techniek in de gezondheidszorg 1999, 10: 20-23 ”Legionellose: Voorschriften, regels, installatievoorwaarden en desinfectie” D. Kreysig (redactioneel bewerkt) Tijdschrift voor Hygiene en Infectiepreventie 1999, 3: 63-70 “Nosocomiale Legionella pneumonie” P.J. Caesar et al. en “Legionella pneumophilia, ook een ziekenhuispathogeen” M.C. Vos Brochure van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap ”. (Besluit van de Vlaamse regering 22 november 2002).
“ VOORKOM
LEGIONELLOSE
Draft CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/hip/pneumonia/DraftPneu_Guide_2002.pdf
15
