Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne Regio Antwerpen Overdraagbare spongiforme encephalopathieën (OSE) Datum
2005
Status Auteurs
1
Versie
Herziening
Pg
2010
Dhr. Emiel Goovaerts (UZA, Antwerpen) Dhr. Frank Van Laer (UZA, Edegem)
1 Inleiding Door het mogelijke verband tussen een nieuwe variant van de ziekte van Cruetzfeldt-Jakob (vCJD) en boviene spongiforme encefalopathie (BSE, gekkekoeienziekte), kwam de klassieke CJD meer in de belangstelling. Het verwekkende agens, het prion, is niet gevoelig voor de gebruikelijke ontsmettings- en sterilisatietechnieken, hierdoor ontstaan er twijfels over de onschadelijkheid van herbruikbaar medisch materiaal. Personeel van verzorgingsinstellingen worden weinig geconfronteerd met patiënten die door CJD aangetast zijn. De incidentie bedraagt 10 tot20 gevallen van sporadische CJD per jaar. Tot medio 2006 werd er in België geen enkel geval van vCJD bevestigd. De lange incubatietijd laat vermoeden dat men in contact zou kunnen komen met asymptomatische patiënten. Iatrogene overdracht is beschreven bij orgaantransplantatie of toediening van menselijk groeihormoon. Nosocomiale overdracht is uiterst zeldzaam. De volgende tekst kan gezien worden als een praktische gids voor het personeel van verzorgingsinstellingen. Deze kan aangepast worden wanneer de epidemiologie zou wijzigen.
2 Ziektebeelden Bij mensen en dieren die aan een dergelijke prionziekte zijn overleden, vertonen de hersenschors en de kleine hersenen talloze microscopisch kleine gaatjes waardoor ze een sponsachtig uiterlijk krijgen. Men spreekt dan ook van spongiforme encefalopathieën — sponsvormige hersenziekten, ook bekend als prionenziekten, genoemd naar de meest waarschijnlijke verwekker namelijk het prioneiwit (zie 2). http://www.vanmaanen.org/hans/artikelen/bse.html OSE komen zowel bij dieren als de mens voor: Dieren: scrapie: schapen en geiten BSE (bovine spongiform encephalopathy of gekke-koeienziekte): runderen TME (transmissible mink encephalopathy): nertsen 25/01/2011
Regionaal platform ziekenhuishygiëne regio Antwerpen
1/17
pag. 2/17 CWD (chronic wasting disease): herten, eland FSE (feline spongiform encephalopathy): katten Exotic ungulate encephalopathy: kudu, nyala, beisa-antiloop,… http://www.neurocenter-bern.ch/tse_e.shtml http://www.orst.edu/instruction/bb492/figletters/FigS1.html Mens: zie tabel 1 Tabel 1: Humane OSE Kuru
Eerste Symptomen Rapport -ering 1957 coördinatieverlies gevolgd door dementie
Sporadisc 1921 he Creutzfel dt-Jakob (spCJD) (8590%) Familiale 1924 (fCJD) (5-10%) Iatrogen 1974 e (iCJD) (<5%)
Transmissieweg
Voorkomen
Duur v/d ziekte
kannibalisme
Papoea, NieuwGuinea 2700 gevallen (2003)
3 mnd –1 jr.
dementie, gevolgd door coördinatieverlies
onbekend
1 per 1 miljoen
< 6 maanden
idem
aangeboren
100 families
1 mnd –10 jr.
• idem
• • •
corneatransplantati es duraplastieken; injectie menselijk groeihormoon en gonadotrofinen; gecontamineerde neurochirurgische instrumenten
3 gevallen 136 gevallen 167 gevallen
6 gevallen British Medical Bulletin 66:255265 (2003)
Variante CJD (vCJD)
1996
Psychiatrisch gedrag angst
Orale consumptie van met BSE-besmet vlees
165 gevallen in UK (dec 2006)
>12 maanden
Gerstma nnSträussle r-
1928
Coördinatieverlies, gevolgd door dementie
aangeboren
1 per 10 miljoen/jaar (50 families?)
2 tot 6 jr.
pag. 3/17 Scheinke r Syndroo m (GSS) Fatale familiale slapeloos heid (FFI)
1986
Fatale 1999 sporadisc he slapeloos heid (FSI)
Moeilijk slapen, stoornissen autonoom zenuwstelsel, gevolgd door slapeloosheid en dementie
aangeboren
Ernstige slaapstoornissen
aangeboren
9 families 7 – 32 maanden
?
7-13 maanden
British Medical Bulletin 66:255-265 (2003) http://www.cjd.ed.ac.uk/
2.1 Epidemiologie Tot 2005 werden in België enkel de sporadische en erfelijke vorm vastgesteld. Omdat de Belgische bevolking aan prionen blootgesteld werd, zou een eerste geval van vCJD kunnen voorkomen. Hierdoor wordt toezicht noodzakelijk. In het Verenigd Koninkrijk leek de epidemie een piek gekend te hebben rond 2000 (28 sterfgevallen). In 2007 waren er 5 sterfgevallen wat op een terugval wijst. Ook al lijken deze gegevens geruststellend, er zijn nog zoveel onzekerheden dat het moeilijk is om int te schatten hoe de epidemie in Europa zal evolueren. Biopsies in blinde darm en amandelen hebben asymptomatisch dragerschap aangetoond. Secundaire overdracht via bloedtransfusie is aangetoond. Er zijn gevallen bekend van iatrogene overdracht. Het betrof patiënten die behandeld werden met hypofysaire hormonen, waarbij een transplantatie van het hoornvlies of hersenvlies werd uitgevoerd of die besmet werden tijdens een neurochirurgische ingreep. Waakzaamheid blijft dus noodzakelijk.
Alfons Maria Jakob (1884-1931)
Hans-Gerard Creutzfeldt (1885-1964)
http://www.aschaffenburg.de/wDeutsch/tourismus/menschen/details/jakob.php http://www.gva.be/dossiers/-b/bse/werner.as
pag. 4/17
http://cjdfoundation.org http://www.neuroprion.com/pdf_docs/documentation/madcow_deslys.pdf
3 Oorzakelijk agens Prion = Proteinaceous Infectious particle (Prusiner, 1984) Normaal prioneiwit = PrPc (prion related protein), heeft een beschermende rol voor de zenuwcellen. Abnormaal prioneiwit = PrPsc, PrPcj, PrPk,…
Stanley B Prusiner (1942-) http://www.nobel.se/medicine/laureates/1997/prusiner-autobio.html http://www.sas.upenn.edu/sasalum/newsltr/fall97/Prusiner.html
pag. 5/17
3.1 Eigenschappen Prionen hebben een zeer lange incubatietijd (enkele maanden tot 35 jaar) en zijn bestand tegen de gebruikelijke desinfectie- en sterilisatietechnieken, zuren, diepvriezen, UV- en Xstralen. • De primaire structuren van PrPc en PrPsc zijn identiek (= dezelfde aminozuursequentie), maar de secundaire structuur van PrPsc wordt gedomineerd door beta-bandstructuren (43%) en bestaat voor slechts 30% uit alfa-helixstructuren, dit in tegenstelling tot PrPc (42% alfa-helixstructuur en bijna geen beta-bandstructuur); • PrPsc is onoplosbaar in solventen • is zeer resistent tegen protease • Indien PrPsc in contact komt met PrPc, dan converteert het PrPc naar PrPsc. • Deze moleculen (< 50 kD) binden zich met andere gevormde aggregaten. • Prionen zijn zeer stabiele verbindingen • Prionen zijn ongeveer 10 x lichter dan virussen. • Prionen zijn 253 aminozuren groot http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/Prions.html J. Plum. Prionen: van kannibalisme tot dolle koeienziekte. Tijdschrift voor Geneeskunde, 52, nr. 20, 1996; 1345-1350.
4 Risico op overdracht in de gezondheidsinstellingen 4.1 Overdracht van persoon tot persoon Op basis van huidige epidemiologische gegevens kan er gesteld worden dat er geen risico op overdracht bestaat voor gezondheidswerkers bij normaal contact met een patiënt met CJD.
4.2 Iatrogene overdracht Zie volgende 4.5.
4.3 Risicopatiënten Voorzorgen dienen genomen te worden bij: • hoog risicopatiënten: met bevestigde of vermoedelijke CJD • matig risicopatiënten met een potentieel risico op CJD: -patiënten die een duramater-ent, hoornvlies of sclera ontvangen hebben -patiënten die een behandeling hebben ondergaan met geëxtraheerde hypofysaire hormonen (groeihormonen, gonadotrofinen,…). - eerstegraads familieleden van een patiënt met Creutzfeldt-Jakob - patiënten die na 1980 een transfusie met bloedbestanddelen gekregen hebben in het Verenigd Koninkrijk
4.4 Besmettingsgevaar van weefsels, secreties en excreties Categorie I: zeer besmettelijk Categorie II: weinig besmettelijk Categorie III: geen aantoonbare besmettelijkheid
hersenen, ruggenmerg, netvlies, gezichtszenuw lumbaal vocht, nier, lever, long, milt, tonsil, lymfeklier, placenta urine, tranen, zweet, sereus exudaat, sperma, speeksel, nasaal secreet, moedermelk, feces, schildklier, testis, skeletale spier, prostaat, perifere zenuwen, hartspier, vetweefsel, bijnier, gingiva
De distributie van abnormale eiwitten is groter bij patiënten met een variante vorm dan bij patiënten met een sporadische vorm. Daarom kan volgende tabel gehanteerd worden.
pag. 6/17 Weefsel
Aanwezigheid van abnormaal prioneiwit en infectieniveau Andere CJD dan vCJD vCJD Opgespoorde PrP-res
Vermoed infectiviteitsniveau
Hersenen Ruggenmerg
+ +
Hoog Hoog
Spinale ganglia Dura Mater
+ NT
Hersenzenuwen Hersenganglia
P P
Opgespoorde PrP-res
Vermoed infectiviteitsniveau
+ +
Hoog Hoog
Hoog Hoog
+ NT
Hoog Hoog
+ +
Hoog Hoog
+ +
Hoog Hoog
Achteroog Vooroog en hoornvlies
+ -
Hoog Matig
+ -
Hoog Matig
Reukepitheel Amandelen
+ -
Matig Laag
NT +
Matig Matig
P
Appendix Milt en thymus
-
Laag Laag
P
+ +
Matig Matig
P
Andere lymfoïde weefsels
-
Laag
P
NT
Matig
P
Perifere zenuwen Tandpulpa
-
Laag Laag
NT
Laag Laag
Tandvleesweefsel Bloed en beenmerg
NT NT
Laag Laag
NT NT
Laag Laag
LCR Placenta
NT
Laag Laag
-
Laag Laag
Urine Andere weefsels
NT NT
Laag Laag
NT NT
Laag Laag
P
P
P
P
+ = positief getest - = negatief getest NT = Niet getest P = bewezen infectiviteit in experimentele overdrachtsstudies PrP-res = abnormaal prioneiwit
Referentie: Transmissible spongiform encephalopathy agents: safe working and the prevention of infection. Annexe A.1, Guidance from the Advisory Committee on Dangerous Pathogens and the Spongiform Encephalopathy Advisory Committee, Department of Health UK, 2003 http://www.advisorybodies.doh.gov.uk/acdp/tseguidance/index.htm https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/ABOUTU S1_MENU/INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAAD1_MENU/ADVIEZE NENAANBEVELINGEN1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_DOCS/7276-2_CREUTZFELDTJACOB_MEI2006_NL.PDF.
pag. 7/17
4.5 Besmettingsgevaar volgens aard van de medische handeling •
handelingen met een hoog risico: chirurgische ingreep of invasieve handeling ter hoogte van het zenuwstelsel, de ogen (ingrepen in het achterste segment), het ruggenmerg of de duramater (lumbaal punctie, spinale chirurgie) sommige maxillofaciale ingrepen, sommige NKO-ingrepen. • handelingen met mogelijk risico: alle andere invasieve handelingen. • handelingen zonder risico: niet-invasieve handelingen, normale klinische contacten. Eventuele overdracht van OSE hangt af van de wijze van inoculatie en de grootte van het inoculum. Overdracht via intracerbrale weg gebeurt bij een inoculum dat 10.00 maal kleiner is dan bij orale weg.
5 Inactivatie van prionen Prionen zijn resistent tegen de meest gangbare ontsmettings- en sterilisatieprocessen. Geen enkel procédé op zich waarborgt absolute inactivatie en volledig veilige ontsmetting van het materiaal. Er wordt daarom een combinatie van 2 technieken voorgesteld (thermisch en chemisch). De WGO erkent drie inactivatieprocédés: • Thermische inactivatie door middel van stoom: autoclaveren op 134°C in een cyclus van 18 minuten of 6 opeenvolgende cycli van 3 minuten; • Onderdompeling in een natriumhydroxide-oplossing (NaOH) 2M gedurende 1 uur op kamertemperatuur (bereiding zie bijlage 2). • Onderdompeling in een natriumhypochlorietoplossing (NaOCl) van 20.000 ppm gedurende 1 uur op kamertemperatuur (bereiding zie bijlage 3);
6 Voorzorgen bij de verzorging van patiënten met een hoog of matig risico voor spongiforme encefalopathie. De maskers waarnaar verwezen wordt in de volgende tekst zijn van het type CE 149.2001 klasse FFP3. Bij risico’s op spatten maskers die ook voldoen aan EN 14683 met een druppelresistentie type IIR.
6.1 Op de verpleegafdeling Geen isolatieprocedures; toepassen van de standaardvoorzorgsmaatregelen. Bij contact met besmet materiaal is mechanische verwijdering door veelvuldig spoelen efficiënter dan het gebruik van handalcohol.
6.2 Diagnostiche procedures waarbij instrumentarium in contact kan komen met weefsels of lichaamsvochten behorende tot categorie I en/of II worden op het einde van de dag en als laatste gepland. De gebruikte instrumenten en gecontamineerde voorwerpen worden verwijderd als risicohoudend medisch afval of behandeld volgens aangepaste desinfectie- of sterilisatiemethodes (zie ook 4). Bij procedures die in de kamer van de patiënt worden uitgevoerd zoals lumbale puncties dienen voorzorgen genomen te worden zodat contaminatie van de omgeving vermeden wordt. Decontaminatie van de omgeving dient uitgevoerd te worden met aangepaste desinfectiemiddelen (zie ook 6.3.4). Alleen een ervaren arts voert een lumbaalpunctie uit bij patiënten met hoog en matig risico. Hij draagt hierbij een vochtafstotende disposable schort, handschoenen en een gelaatsscherm (of masker en bril). Hij waakt erover dat de punctienaald zorgvuldig in de prikbestendige container voor scherpe en snijdende voorwerpen terechtkomt. Om de oppervlakken niet te besmetten, dekt men deze af met ondoordringbaar wegwerpmateriaal. Het lumbaal vocht wordt gemerkt als een mogelijk met OSE besmet monster (zie ook 6.3.5). Dit zal het laboratoriumpersoneel in staat stellen gebruik te maken van de nodige beschermmiddelen. Alle resten moeten verbrand worden.
pag. 8/17
6.3 Operatiekwartier Elke ingreep bij patiënten met (vermoeden van) OSE wordt best op het operatiekwartier uitgevoerd en dient gepland te worden zodat het personeel over voldoende tijd beschikt om de nodige voorbereidingen te treffen. Het is aanbevolen om deze patiënten op het einde van de dag te plannen. Bij deze patiënten worden cerebrale biopsies vermeden. Indien toch noodzakelijk, mag zeker geen sterotactische techniek toegepast worden en gebruikt men best geen pneumatische motoren. De ziekenhuishygiënist wordt op de hoogte gebracht. De centrale sterilisatie wordt op de hoogte gebracht, zodat deze voorzorgen kunnen nemen. De ingreep wordt uitgevoerd in aanwezigheid van getraind personeel. Beperk het noodzakelijk aantal personen in de operatiekamer tot het minimum. Geschreven procedures in geval van CJD moeten op elke afdeling, die bij de ingreep betrokken is, aanwezig zijn.
6.3.1 Voorbereiding zaal De operatietafel en alle meubilair (karren) moeten afgeschermd worden met ondoordringbaar afdekmateriaal voor éénmalig gebruik. Het gebruikte instrumentarium moet zo veel mogelijk voor éénmalig gebruik zijn, indien dit niet kan, stoomsteriliseerbaar. Alle herbruikbare, niet stoomsteriliseerbare instrumenten worden vernietigd. Men gebruikt zo weinig mogelijk instrumenten, men verwijdert ze uit de transportschaal en legt ze apart op een steriel veld, gebruikte instrumenten gaan niet terug in de schaal. Men beperkt het gebruik van aangedreven motoren (aërosolvorming) en vervangt deze, waar mogelijk, door types met manuele bediening. De aspiratiebokalen zijn voor éénmalig gebruik. Bij voorkeur gebruikt men afdekmateriaal en kledij voor éénmalig gebruik.
6.3.2 Personeel Personeel draagt een water- en acloholweerstandige wegwerpschort over een plastic short en een gelaatsscherm. Onder de chirurgische handschoenen worden evt. veiligheidshandschoenen in Teflon® gedragen. Er worden steeds 2 paar handschoenen gedragen.
6.3.3 Instrumenten Traceerbaarheid is voor herbruikbare instrumenten sterk aanbevolen (HGR nr. 7848,2006). Instrumenten voor éénmalig gebruik verwijdert men rechtstreeks in een vormvast kunststof recipiënt voor risicohoudend medisch afval. Alle andere afval van de ingreep, verwijderde lichaamsdelen of weefselfragmenten, wegwerpmateriaal en linnen worden in hermetisch gesloten containers voor risicohoudend medisch afval gebracht, verwijderd en verbrand.
6.3.4 Reiniging operatiezaal De standaardreiniging volstaat.
6.3.5 Biopten Hersenweefsel met hoog- of matig risico, bewaart men in dubbele verpakking: eerst in een gesloten kunststoffen zak of container die men langs buiten reinigt met natriumhypochloriet 20.000 ppm; vervolgens plaatst men de eerste container in een tweede, gesloten container voor transport. Op de buitenste container wordt de aanduiding OSE gemarkeerd.
6.3.6 Endoscopie Bij sporadische CJD-patiënten bestaat er geen verhoogd risico bij endoscopie.
pag. 9/17 Bij vCJD-patiënten vindt men de prionen terug ter hoogte van de amandelen, de lymfeklieren en de mucosae en submucosae van het maagdarmkanaal. Endoscopische onderzoeken en interventies moeten bij deze patiënten zoveel mogelijk vermeden worden. Na gebruik bij bevestigde of waarschijnlijke vCJD-patiënten moet de endoscoop in quarantaine gehouden worden. Deze endoscoop kan enkel hergebruikt worden bij een bevestigde vCJD.
6.4 Anesthesie Naalden worden niet herbruikt. Naalden die in contact komen met cerebro-spinaal vocht of gebruikt worden voor lokale anesthesie moeten vernietigd worden.
6.5 Sterilisatieafdeling 6.5.1 Transport van het materiaal met hoog of matig risico Het materiaal dat chemische en thermische ontsmetting vereist, wordt naar de centrale sterilisatieafdeling gebracht: • In een vormvast wegwerprecipiënt dat hermetisch sluit. • Niet in een vloeistof ondergedompeld, de instrumenten worden vochtig gehouden tot aan de reiniging en desinfectie. Onderdompeling in glutaaraldehyde of alcoholderivaten moet vermeden worden. • Onmiddellijk na de ingreep, nadat de grootste verontreiniging met een disposable doek werd verwijderd. Vermijd indrogen van het organische materiaal. • De instrumenten worden bij voorkeur reeds op het operatiekwartier geopend om manipulaties op sterilisatie te verminderen. • Gemarkeerd voor OSE en nadat gemeld werd dat risico bestaat voor besmetting met prionen.
6.5.2 Quarantaine maatregelen Het materiaal dat men gebruikt heeft om de diagnose te bevestigen of te verwerpen bij patiënten die mogelijk aan een OSE lijden en waar dus twijfel bestaat of het besmettelijk is, kan in natriumlaurylsulfaat (is een detergent) in quarantaine geplaatst worden in een goed sluitend wegwerprecipiënt. Men bewaart het als dusdanig tot de diagnose van OSE wordt bevestigd. Indien de diagnose weerlegd wordt, kan men het materiaal op de klassieke manier reiniging en steriliseren. Indien de diagnose bevestigd wordt, moet men het materiaal met het recipiënt vernietigen of behandelen volgens de beschreven methode. Indien men voor duur materiaal toch opteert voor een chemische en thermische ontsmetting, dan moet men het materiaal met zuiver water in een tweede vormvast recipiënt naspoelen, vooraleer verdere ontsmettingsstappen te starten. Verder worden de vloeistoffen verwijderd in een vormvaste container voor te verbranden medisch risicoafval, en worden tenslotte de recipiënten eveneens verwijderd als te verbranden afval. Bij twijfel verbrandt men bij voorkeur alles.
6.5.3 Reiniging en desinfectie Een correcte reiniging vóór ontsmetting van het materiaal is steeds van cruciaal belang voor om het even welk agens. Een goede reiniging vermindert het infectiegevaar honderdvoudig. Men mag nooit oplossingen op basis van aldehyden gebruiken vermits deze prionen stabiliseren i.p.v. inactiveren. Het instrumentarium wordt eerst 1 uur in 2M NaOH op kamertemperatuur ondergedompeld. Vermits deze procédés veel agressiever zijn dan de gebruikelijke ontsmettingsmiddelen, moet de gebruiker zich voor de verschillende behandelde materialen bij de fabrikant informeren over de toepasbaarheid van het aanbevolen inactivatieprocédé. In het algemeen tast natriumhypochloriet oxideerbare metalen als nikkel, ijzer, niet-roestvrij staal aan, maar titanium niet.
pag. 10/17 Natriumhydroxide mag niet in contact komen met aluminium omwille van oxidatie en mag niet gebruikt worden op rubber. Natriumhydroxide 2M is zeer corrosief en moet na het gebruik verwijderd worden als gevaarlijk afval. Personen die met deze producten werken, dienen zich te beschermen. Na de onderdompeling wordt het instrumentarium in een automatisch wastoestel gereinigd, apart van alle andere. Nadien doet het wasautomaat leeg nog een reinigingscyclus om eventuele besmetting te minimaliseren. De voorspoeling van de instrumenten gebeurt onder de 45°C. De reiniging gebeurt op minimaal 55°C of volgens de voorschriften van de fabrikant van de reinigingsproducten. De manipulatie van de instrumenten gebeurt met handschoenen die als besmet medisch afval verwijderd worden. Alle materialen die voor de reiniging gebruikt worden zijn voor éénmalig gebruik en worden als afval verwijderd.
6.5.4 Sterilisatie Het materiaal wordt minimaal gesteriliseerd in een cyclus 134°C 18 min. Of 6 x de normale cyclus. (evt. ook de stoomsteriliseerbare (transport-)container mee steriliseren). Na deze cyclus wordt het materiaal aan de normale reinigings- en sterilisatiecyclus onderworpen. Gezien de lage incidentie in België blijft voor de Hoge Gezondheidsraad de systematische toepassing van langere sterilisatietijden voor bepaalde chirurgische ingrepen optioneel. Algoritme van de protocollen voor inactivatie van eventueel door prionen besmet materiaal zie bijlage 4.
6.6 Laboratorium klinische biologie zie 6.7.3
6.7 Autopsie en anatoompathologische laboratorium Autopsie van patiënten met een hoog risico op OSE wordt alleen in een gespecialiseerd centrum uitgevoerd. De monsters moeten als OSE gemarkeerd naar het anatoompathologisch laboratorium worden verstuurd (zie 6.3.5), vermits daar extra maatregelen getroffen moeten worden.
6.7.1 Personeel Tijdens autopsie van patiënten met een hoog of een matig risico draagt het personeel: • Wegwerpkleding en een waterdichte schort • Een masker met een oogscherm of masker en bril zodat ogen, mond en neus volledig bedekt zijn • Haar- en schoenbescherming is verplicht • Onder de wegwerphandschoenen bij voorkeur ook veiligheidshandschoenen in Teflon® of metaal.
6.7.2 Orgaanafname Idealiter zouden best 3 personen aanwezig zijn, de anatoompatholoog, geassisteerd door een technicus en een persoon voor de behandeling en labellen van de container. Hersenbiopten van patiënten met snel evoluerende dementie worden behandeld als potentiële OSE. De autopsie wordt bij voorkeur gedaan in de lijkzak zodat alle weefsels en vloeistoffen hierdoor opgevangen worden. Indien dit niet mogelijk is tracht men de tafel af te dekken met een ondoordringbaar wegwerpmateriaal. Men preleveert de hersenen in de laatste instantie om besmetting van de andere organen te vermijden.
pag. 11/17 Men opent het schedeldak met behulp van een handzaag. Elektrische zagen die beschermd zijn door een kap uit kunststof en voorzien van een stofzuiger zijn zeer moeilijk te desinfecteren. Het is niet na te gaan of de filters alle prionen tegenhouden, daarom is het af te raden om elektrische systemen te gebruiken. Biopsiestalen, al dan niet voor invriezen, moeten bewaard worden in 2 plastiek zakken over mekaar of een sluitbare plastiek container waarvan de buitenzijde wordt schoongemaakt met een 5 % NaOCl oplossing. Met nieuwe handschoenen (proper) worden de stalen dan in een andere sluitbare plastiek container, die gemerkt is met een bioveiligheidssymbool en waarop de vermoedelijk diagnose vermeld staat, opgeborgen. De overige hersenen worden in een verse 4 % formaldehyde oplossing in een plastiek container gebracht die ook op dezelfde wijze gemerkt is. Men identificeert de monsters duidelijk als besmet en bewaart ze in hermetisch gesloten recipiënten waarvan de buitenkant met natriumhypochlorietoplossing 20.000 ppm is ontsmet. (zie 6.3.5)
6.7.3 Behandeling van monster Voor het laboratoriumpersoneel valt werken met prion besmet materiaal onder de Europese richtlijnen. Door de besmettelijkheid en de afwezigheid van een geneesmiddel wordt prion materiaal geclassificeerd als klasse 3 materiaal (Hoge Gezondheidsraad, 1996). Werken met het prion materiaal is door zeer stringente veiligheidseisen omgeven. Deze eisen omvatten onder meer het werken met laboratoriumjas en handschoenen, het vernietigen van gecontamineerd wegwerpmateriaal en het adequaat desinfecteren van besmet materiaal en voorwerpen. Ook moet er steeds, zover het mogelijk is, in een verticale laminaire flow-kamer gewerkt worden zodat het agens niet door aërosol vrij in het milieu kan komen. Na fixatie dient men de hersenmonsters gedurende 1 uur te behandelen met een oplossing van mierenzuur 92-98%. Daarna mag men de monsters versnijden met een standaardmicrotoom met wegwerpmes. Het microtoom moet op een ondoordringbare wegwerpdoek geplaatst zijn. Bij het snijden moet men steeds veiligheidshandschoenen (Teflon® of metaal) met daarover latex handschoenen dragen. Het snijafval wordt ter verbranding in een afvalcontainer voor besmet materiaal geworpen. Cytopathologisch onderzoek van cerebrospinaal vocht gebeurt in proefbuizen voor éénmalig gebruik. De monsters worden duidelijk geïdentificeerd en bewaard in hermetisch gesloten recipiënten waarvan de buitenkant met een natriumhypochlorietoplossing 20.000 ppm wordt ontsmet. De vloeistoffen worden behandeld met een gelijke hoeveelheid Na-hypochloriet gedurende 2 uren en worden daarna als risicohoudend medisch afval behandeld en verwijderd.
6.7.4 Reniging De plastiek tafelovertrek en het cellulosepapier samenvouwen en samen met de wegwerpkledij (schort, rubberen handschoenen,...) in de container voor risicohoudend medisch afval werpen, deze wordt later verbrand. Na de lijkzak te hebben gesloten en schoongemaakt met de 5 % NaOCL oplossing wordt met nieuwe handschoenen een nieuwe lijkzak over de oude aangebracht. De begrafenisondernemer dient bij het verder hanteren van het lijk steeds handschoenen te dragen. Bij het schoonmaken van de autopsiezaal moeten de schoonmakers/sters steeds een wegwerpschort, handschoenen en voetbescherming dragen die na gebruik bij het te verbranden afval worden geplaatst. Alvorens te reinigen moet men elke zichtbare vlek van bloed of lichaamsvochten gedurende minimaal 30 minuten in contact laten met een oplossing van natriumhypochloriet 20.000 ppm (niet op inox) of NaOH (niet op aluminium).
pag. 12/17 De werkbank en de vloer worden ontsmet met een natriumhypochlorietoplossing 20.000 ppm en vervolgens gereinigd.
6.7.5 Afval De overblijfselen, wegwerpkledij, doeken enz. worden verwijderd als risicohoudend medisch afval in ondoordringbare containers en verbrand. Vermijd contaminatie van de buitenkant van de containers.
6.7.6 Materiaal Instrumenten voor meermalig gebruik worden ontsmet volgens de hierboven beschreven procédés die prionen inactiveren. Na reiniging kan chemische of thermische ontsmetting volstaan daar de instrumenten niet voor levende patiënten gebruikt worden.
6.7.7 Accidentele blootstelling De preventie van prik- en snijaccident is voor de anatoompatholoog van primordiaal belang. Alle incidenten moeten aan de Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk meegedeeld worden. Bij een prik- of snijaccident het bloeden stimuleren, de huid en de wonde behandelen met chloor (natriumhypochloriet 2,5%) gedurende 1uur of zo lang het verdragen wordt. Bij oog- en slijmvliescontact veelvuldig spoelen met water. Contact van intacte huid met besmet materiaal, veelvuldig spoelen met water. Het wasbekken reinigen met disposable tissues en verwijderen met afval.
6.8 Endoscopen De bijzondere maatregelen voor endoscopen zijn slechts van toepassing in geval van verdachte of bevestigde vCJD. Bij vCJD-patiënten vindt men de prionen terug ter hoogte van de amandelen, de lymfeklieren en de mucosae en submucosae van het maagdarmkanaal. Endoscopische onderzoeken en interventies moeten bij deze patiënten zoveel mogelijk vermeden worden. Een volledige traceerbaarheid van de endoscopen is aanbevolen. De reiniging van de endoscoop moet onmiddellijk na het verwijderen uit de patiënt gebeuren om droging en fixatie van organisch materiaal te vermijden. Prionen worden niet vernietigd door de in gebruik zijnde desinfectietechnieken voor endoscopen. De decontaminatie begint met een manuele reiniging met gebruik van wegwerpborstels en detergenten, gevolgd door een ontsmetting. Alle stoomsteriliseerbare instrumenten en onderdelen worden op de centrale sterilisatie volgens de verhoogde maatregelen behandeld. Bij bevestigde of waarschijnlijke vCJD-patiënten moet de endoscoop in quarantaine gehouden worden. Deze endoscoop kan enkel hergebruikt worden bij een bevestigde vCJD
6.9 Tandheelkunde Na tandwortelzenuwbehandelingen bij patiënten met een hoog of een matig risico voor spongiforme encefalopathie moet het gebruikte materiaal vernietigd worden.
7 Maatregelen voor andere patiënten Voor patiënten die niet beantwoorden aan de definitie van patiënten met hoog- of matig risico volstaan de normale reingings- en sterilisatietechnieken; Men zou de ingrijpende (WGO-) procédés kunnen overwegen voor ingrepen van hoog risico. Deze maatregelen blijven echter optioneel omdat de incidentie van OSE in België laag is.
8 Besluit Er dienen bijzondere voorzorgsmaatregelen getroffen te worden tegen de overdracht van prionen bij patiënten met matig en hoog risico voor CJD. Ze hebben vooral betrekking op de
pag. 13/17 verwerking van materiaal dat gebruikt werd bij invasieve ingrepen en in contact kwam met weefsels met een hoog risico op besmetting. Voor chirurgische instrumenten betekent dit het toepassen van 2 werkzame procédés of de vernietiging ervan wanneer deze niet kunnen toegepast worden. Endoscopen die bij bevestigde of waarschijnlijke vCJD-patiënten gebruikt werden, kunnen enkel gebruikt worden voor bevestigde vCJD-patiënten. Voor oppervlakken en werkruimten is een lange blootstelling aan natriumhypochloriet- of natriumhydroxideoplossing vóór de reiniging vereist.
9 Bronnen o
Aanbevelingen ter voorkoming van de overdracht van overdraagbare spongiforme encefalopathieën (ziekte van Creutzfeldt-Jakob) in verzorgingsinstellingen ,Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, Hoge Gezondheidsraad, herziening mei 2006.
o https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_P G/HOMEPAGE_MENU/ABOUTUS1_MENU/INSTITUTIONSAPPAREN TEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAAD1_MENU/ADVIEZENENA ANBEVELINGEN1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_DOCS/ 7276-2_CREUTZFELDT-JACOB_MEI2006_NL.PDF o
o o
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_CSR_APH_2000.3.pdf WHO Infection Control Guidelines for Transmissable Spongiform Encephalopathies, World Health Organisation. http://www.who.int/bloodproducts/tse/WHO%20TSE%20Guidelines% 20FINAL-22%20JuneupdatedNL.pdf http://www.advisorybodies.doh.gov.uk/acdp/tseguidance/index.htm
pag. 14/17
Bijlage 1; Richtlijnen voor de schoonmaak Het personeel van de autopsiezaal licht de schoonmaakfirma in over de aanwezigheid van een autopsie bij een patiënt met de ziekte van Creutzfeldt-Jakob.
Vooraleer de autopsiezaal te betreden: beschermende kledij aandoen: ♦ eigen kleding volledig uitdoen; ♦ wegwerpkledij aandoen; ♦ beschermende ONDOORDRINGBARE WEGWERPSCHORT aandoen; ♦ muts; ♦ masker; ♦ plastic schoenbeschermers; ♦ handschoenen (2paar met lange manchetten); ♦ beschermende bril.
Ontsmetting: met WEGWERPBAAR materiaal (spons,…): - autopsietafel en al het overige inox materiaal (bij twijfel vragen) met natriumhydroxide; - al de rest (zoals bv. de vloer) met javel. Beide producten gedurende twee uur laten inwerken; nadien goed spoelen met koud water en daarna poetsen (=klassieke reiniging).
Afvalverwijdering: Het materiaal dat gebruikt werd voor de ontsmetting evenals de wegwerpbare beschermende kledij mag niet opnieuw gebruikt worden en dient in een gele plastic container voor risicohoudend medisch afval gedeponeerd te worden.
pag. 15/17
Bijlage 2; veiligheidsvoorschriften Natriumhydroxideoplossing; NaOH 2 mol/l (2N) Is een waterige oplossing Veroorzaakt ernstige brandwonden.
Bereiding •
80g NaOH poeder in 1 l gedistilleerd water
Persoonlijke bescherming • • • •
Bescherming van de ademhalingswegen: - is nodig indien er dampen of aërosolen vrij komen Bescherming van de ogen: - vereist Bescherming van de handen/huid: - vereist Overige beschermingsmiddelen: - geschikte beschermende kledij (ondoordringbare schort) - verontreinigde kledij meteen vervangen. De huid insmeren met beschermende crème - gezicht en handen wassen na het werken met de stof
Toxicologische informatie • • •
Na huidcontact - corrosies, necrose Na contact in ogen - corrosies, necrose, gevaar voor blindheid Na inslikken - corrosies in mond, slijmvliezen, slokdarm. Er is perforatiegevaar voor slokdarm en maag. Systemisch effect: collaps en dood
Eerstehulpmaatregelen • •
•
•
Na inhalatie - frisse lucht, waarschuw een arts Na huidcontact - verontreinigde kledij meteen uittrekken - veelvuldig spoelen met water. Betten met polyethyleenglycol 400 Na contact met de ogen - geopende ogen met water spoelen (minstens 10 minuten), meteen oogarts waarschuwen Na inslikken - slachtoffer veel water laten drinken (eventueel meerdere liters), niet laten braken (gevaar voor perforatie), meteen een arts verwittigen, niet trachten te neutraliseren.
pag. 16/17
Bijlage 3; veiligheidsvoorschriften Natriumhypochlorietoplossing (NaOCL) Is een waterige oplossing Veroorzaakt giftige gassen in contact met zuren, veroorzaakt brandwonden.
Bereiding (2% of 20.000 ppm) • •
Bleekwater 12° (eau de javel) Geconcentreerd bleekwater 47°-50°
520 ml oplossing + 480 ml water 150 ml oplossing + 850 ml water
Persoonlijke bescherming • • • •
Bescherming van de ademhalingswegen: - is nodig indien er dampen of aërosolen vrij komen Bescherming van de ogen: - vereist Bescherming van de handen/huid: - vereist Overige beschermingsmiddelen: - geschikte beschermende kledij (ondoordringbare schort) - verontreinigde kledij meteen vervangen. De huid insmeren met beschermende crème - gezicht en handen wassen na het werken met de stof
Toxicologische informatie • • • •
Na inhalatie - slijmvliesirritaties, hoesten, ademnood Na huidcontact - corrosief Na contact in ogen - corrosies, gevaar voor blindheid Na inslikken - verbranding in mond, keelholte, slokdarm en maag. Er is perforatiegevaar voor slokdarm en maag.
Eerstehulpmaatregelen • •
•
•
Na inhalatie - frisse lucht, waarschuw een arts Na huidcontact - verontreinigde kledij meteen uittrekken - veelvuldig spoelen met water. Betten met polyethyleenglycol 400 Na contact met de ogen - geopende ogen met water spoelen (minstens 10 minuten), meteen oogarts waarschuwen Na inslikken - slachtoffer veel water laten drinken (eventueel meerdere liters), niet laten braken (gevaar voor perforatie), meteen een arts verwittigen, niet trachten te neutraliseren.
pag. 17/17
Bijlage 4 Algoritme van de protocollen voor inactivatie van eventueel door prionen besmet materiaal
Bron: Hoge Gezondheidsraad
Opmerking: Ratio voor oogoperaties bij patiënten met hoornvliesimplantaat (matig risico); - Oogoperaties in het achterste segment worden als hoog risico beschouwd, hiervoor zou het instrumentarium vernietigd moeten worden. - Oogoperaties in het voorste segment worden als ingreep met mogelijk risico beschouwd, hier volstaat thermische of chemische inactivatie van prionen. Cfr. Prof. Dr. P. Cras , voorzitter werkgroep.
