Regionaal Platform Ziekenhuishygiëne Regio Antwerpen Outbreak diarree: maatregelen in een acuut ziekenhuis Datum
2009
Versie
Status
Consensus
Herziening
Auteurs
Mevr. Tina Torfs (ZNA, Antwerpen)
1
Pg
1/9
2013
Mevr. Kathleen Van Craen (Hof Ter Schelde, Antwerpen)
1
Inleiding Het centrale uitgangspunt is het correct toepassen van de 1,2 standaardvoorzorgsmaatregelen . Deze maatregelen moeten worden toegepast: o bij alle patiënten, onafgezien hun diagnose of infectiestatus o door alle gezondheidsmedewerkers: verpleegkundigen, zorgkundigen, artsen, paramedici, …, Deze maatregelen moeten dus worden toegepast door iedereen, en bij iedere patiënt. Wanneer een patiënt diarree vertoont, is het van belang extra aandacht te besteden aan een aantal punten (zie 1). Wanneer we te maken hebben met een outbreak van diarree dringen extra voorzorgsmaatregelen zich op (zie 2). Van zodra bij een patiënt met diarree de diagnose Clostridium difficile wordt gesteld, verwijzen we naar de specifieke procedure van de HGR3. Wanneer spreken we van diarree? In geval van:3 o 3 of meer stoelgangen per dag, en o de stoelgang neemt de vorm van het recipiënt aan Wanneer spreken we van een outbreak van gastro- enteritis? Bij tenminste drie gevallen binnen eenzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van één week, veroorzaakt door dezelfde zieketekiem4.
2
2.1
Maatregelen bij elke patiënt met infectieuze diarree van onbekende oorzaak Steeds standaardvoorzorgsmaatregelen nemen: Extra aandacht voor de handhygiëne! o Handen ontsmetten vóór en na rechtstreeks contact met de patiënt¹ met het gebruikelijke handdesinfectiemiddel (alcohol 60-80%). Let op: Wanneer de diagnose Clostridium difficile gesteld is, moeten de handen eveneens gewassen worden na contact met patiënt. 1
o o
2.2
Steeds handschoenen dragen bij mogelijk contact met secreten, excreten en sanitair. De handen ontsmetten na het uittrekken van de handschoenen.1 Na accidenteel contact met lichaamsvochten: de handen grondig wassen (liefst in de centrale verpleegpost, niet op patiëntenkamer) en ontsmetten.1,5
Bijkomende aandachtspunten:
2.2.1
Algemeen o Noodzakelijke informatie doorgeven aan de arts, zoals hoe lang de diarree bezig is, het aantal waterige stoelgangen per 24u, aanwezigheid van bloed of slijmen, koorts, buikpijn, verwardheid, sufheid. De arts beoordeelt of de diarree al dan niet infectieus is, en schrijft eventueel staalname en behandeling voor. o Vermits het zeer belangrijk is een outbreak van diarree tijdig te onderkennen is het aangewezen om elke patiënt met gastro-intestinale klachten aan te duiden op het overdrachtsblad. Zo is er op elke briefing onmiddellijk zicht op het aantal patiënten met diarree. Op die manier kan een outbreak zeer snel ontdekt worden en kunnen er onmiddellijk gepaste acties ondernomen worden. o Extra aandacht voor vochttoediening, vooral igv waterdunne diarree en braken.5,6,7
2.2.2
Bijkomende acties voor verzorgend personeel. o Masker in geval van braken van de patiënt (efficiënt igv norovirus).8,9 o Overschort bij uitgebreide bevuiling.1 o Beschermbril indien kans op spatten. 1
2.2.3
Acties voor de patiënt o Isolatie van de patiënt op de kamer is aangewezen indien de patiënt onhygiënisch is en er dus een grotere kans op verspreiding van de infectie bestaat.1 o De patiënt moet gebruik maken van zijn eigen sanitaire voorziening. Op een meerpersoonskamer kan men gebruik maken van een toiletstoel. De patiënt moet aangespoord worden om geen openbaar toilet te gebruiken. o Aangeraden wordt het toilet door te spoelen met gesloten deksel (aërosolvorming). o De patiënt moet de handen wassen of ontsmetten na het toiletbezoek en als hij/zij de kamer verlaat. o Extra aandacht voor de persoonlijke hygiëne.
2.2.4
Acties voor bezoekers o Het bezoek wordt aangeraden om de handen te ontsmetten bij het verlaten van de kamer. Zij worden ook aangeraden om geen gebruik te maken van het toilet van de patiënt.
2.2.5
Reiniging en desinfectie o Steeds handschoenen dragen bij het poetsen van het toilet o Bij vermoeden van infectieuze diarree moet het onderhoudspersoneel ingelicht worden. Onderhoudspersoneel volgt dan dezelfde richtlijnen als het verzorgend personeel: handhygiëne, handschoenen dragen in de kamer en een overschort bij sterk risico op bevuiling. o Het mechanisch reinigen van de oppervlakken is voldoende. Hierbij moet men vooral aandacht besteden aan de high-touch oppervlakken zoals deurklink, handgrepen, lichtschakelaars, kranen, toiletbril, … . 2
Let op: Wanneer de diagnose Clostridium difficile gesteld is, moeten de omgeving van de 3 patiënt ontsmet worden met een chlooroplossing van min.1000 ppm.
o o o
Er moet wel lokaal ontsmet worden als er ‘gemorst’ is met mogelijk besmet materiaal zoals urine, faeces of braaksel. Zoveel mogelijk gebruik maken van apart materiaal per kamer. Het materiaal is dan wegwerpbaar, of kan thermisch gedesinfecteerd worden in de wasmachine.1 De kamer van de patiënt met diarree kan best als laatste gepoetst worden.
2.2.6
Materiaal o Zoveel mogelijk patiëntgebonden. o Het gebruikte materiaal goed reinigen en ontsmetten na gebruik.1 o Bedpan en urinaal thermisch desinfecteren in bedpanspoeler (min. 1 min > 80°). Let op: Wanneer de diagnose Clostridium difficile gesteld is, is het aangeraden de bedpan individueel te gebruiken (onvoldoende sporocide activiteit van bedpanspoelers). o Eetgerei moet thermisch gedesinfecteerd worden in vaatwasmachine (conform Duitse DIN norm 10511). o Plastieken medicatiepotjes weggooien igv diarree.
2.2.7
Linnen en afval o Incontinentiemateriaal na gebruik onmiddellijk in een gesloten plastieken zak uit de kamer verwijderen. o Het is wenselijk om minstens dagelijks bedlinnen, kledij en handdoeken van de patiënt te vervangen. Indien nodig frequenter.
2.2.8
Staalname stoelgang o Op voorschrift van de arts. o Stoelgangstaal moet vloeibaar zijn en 10 tot 50 ml staal bevatten. o Stalen snel aanleveren aan het labo ( < 24 u ). Indien niet mogelijk, koel
bewaren.
3
Extra maatregelen bij een outbreak met diarree We spreken van een outbreak van zodra er binnen éénzelfde afdeling drie of meer gevallen van infectieuze diarree zijn in dezelfde week, veroorzaakt door dezelfde ziektekiem4. In geval van een outbreak dringen bijkomende maatregelen zich op om infectieverspreiding te beperken. Deze bijkomende maatregelen mogen stopgezet worden van zodra de patiënt 48 uur symptoomvrij is. Maw patiënt mag uit isolatie op de 3de symptoomvrije dag.
3.1
Algemeen o Extra aandacht voor de registratie van alle patiënten (én personeelsleden) met diarree. Het is aangewezen om hiertoe een specifiek formulier te gebruiken dat informatie geeft betreffende het aanvangsmoment van klachten, de symptomen en eventuele staalname en behandeling. o Communicatie igv outbreak: Het is van groot belang om het management tijdig te betrekken igv outbreak. De informatie moet snel, correct en éénvormig worden doorgegeven. 3
Het is aan te raden een procedure ter beschikking te hebben over de informatiecascade: wie verwittigt wie? Het onderstaande schema is een voorbeeld van hoe deze communicatie kan verlopen. ARTS HOOFDVERPLEEGKUNDIGE DIENST ZHH facilitaire diensten
DIRECTIE
Bedrijfsgeneeskundige dienst
PERSONEEL
o
Evaluatie van de situatie en onderzoek naar mogelijke oorzaken: nagaan of gemeenschappelijk voedsel oorzaak kan zijn: diarree op verschillende afdelingen? Zo ja: onderzoek van de getuigenmaaltijd en opvolgen van de richtlijnen van de gezondheidsinspectie.4
3.2 Handhygiëne o Systematisch niet-steriele handschoenen dragen voor elk contact met de patiënt en/of diens omgeving. o Na het verwijderen van de handschoenen steeds: • de handen wassen met water en zeep, overvloedig spoelen en ontsmetten met de gebruikelijke handalcohol ofwel • de handen ontsmetten met een alcoholische handontsmetting van min. 95% ethanol bvb Virugard®. Ethanol 95% heeft een betere virucide activiteit dan lagergeconcentreerde handalcoholen (cfr. RKI richtlijnen). Het grote voordeel van de keuze voor een aangepast handontsmettingsproduct is de gebruiksvriendelijkheid waardoor een hogere compliance handhygiëne wordt bereikt. Let op: Bij (een outbreak met) Clostridium difficile blijft handen wassen noodzakelijk. o Steeds de handen wassen bij accidentele bevuiling. Het wassen van de handen gebeurt bij voorkeur niet op de patiëntenkamer. o Extra aandacht voor handhygiëne - bij mensen die afdelingsoverschrijdend werken 10 - tussen de verschillende patiëntencontacten 10 3.3
Acties voor verzorgend personeel o Zorgvuldige toepassing van de principes van handhygiëne. o Contact- en druppelvoorzorgsmaatregelen nemen: Handschoenen, masker, beschermjas en, bij kans op spatten, beschermbril dragen tijdens de verzorging en bij contact met de patiëntenomgeving.3 Norovirussen worden pseudoaërogeen, of via zeer fijne druppels, overgedragen tijdens braken en diarree. Bovendien is de minimale infectieuze concentratie zeer laag. o Persoonlijke hygiëne (handen wassen na toiletbezoek, voor maaltijd, …)3 o Het afdelingsoverschrijdend werken zoveel mogelijk beperken, om ervoor te zorgen dat het probleem zich niet verplaatst naar de andere afdelingen!10 o Aandacht voor de “vergeten groepen”: kinesitherapie, logopedie, pedicure, kapper, sociale dienst, pastorale dienst…. Deze handelingen indien mogelijk uitstellen en de afdeling zoveel mogelijk isoleren. Indien dit praktisch onmogelijk 4
o
is (bv nachtverpleegkundige voor meerdere diensten), minstens aansporen tot doordacht werken en correcte handhygiëne. Doordacht werken, kan bv zijn: de patiënten met diarree zoveel mogelijk als laatste verzorgen. Besmet personeel aansporen om zeker geen voedsel te bereiden. Er kan overwogen worden om symptomatische zorgverstrekkers naar huis te sturen. Nederlands onderzoek (KIZA) 11 toonde wel aan dat de kans om een infectie van een medepatiënt op te lopen bijna 5 x zo groot is als de kans om de ziekte van een personeelslid te krijgen. Goede handhygiëne, dragen van handschoenen en beschermjas kunnen verspreiding van infectie grotendeels voorkomen.
3.4 Acties voor patiënten o Strikte isolatie van de patiënt. Bij een epidemie zal het in de praktijk veelal gaan om een cohort-isolatie, waarbij de volledige dienst zoveel mogelijk gescheiden blijft van de andere afdelingen.3,6,10. o Igv outbreak de deuren van de afdeling zo mogelijk sluiten en zorgen voor de nodige communicatie bv affiches opgehangen: voor alle zorgverleners en voor de familie, met de vraag zich eerst aan te melden aan de balie alvorens een patiëntenkamer te betreden; met de vraag de handen te wassen alvorens de afdeling te verlaten. Eventueel opname- en ontslagstop o Niet dringende onderzoeken, therapieën uitstellen. o Goede persoonlijke hygiëne aanmoedigen.3 3.5 Acties voor bezoekers o Er moet voldoende aandacht besteed worden aan een goede communicatie met de directe omgeving van de patiënt. Het feit dat ook bezoekers bepaalde maatregelen moeten nemen wordt belangrijker: - handhygiëne (handen wassen en ontsmetten bij verlaten van de kamer). - toilet van patiënt niet gebruiken (afdeling als er een epidemie is). - niet op de rand van het bed van de patiënt gaan zitten.3 - Geen andere patiënten bezoeken na contact met een patiënt met diarree. 3.6
Reiniging en desinfectie o Aangepast desinfectieproduct met virucide activiteit gebruiken. Bvb. Chloor (concentratie min.1000 ppm) en aan de lucht laten drogen (20 min contacttijd).3,12,13 Let op: Bij een outbreak van Clostridium difficile moet de omgeving van de patiënt ontsmet worden met een chlooroplossing van 5000 ppm. Voor de keuze van een alternatief product kan beroep gedaan worden op de overzichtstabel van de WIP (volgende pagina). Voor desinfectie van kleine oppervlakken kan overwogen worden om, naar analogie met de handdesinfectie, te kiezen voor een product op basis van hoog geconcentreerde ethanol. o Extra aandacht besteden aan de high-touch oppervlakten3 (beloproep, lichtschakelaar, deurkruk, telefoon, bedsponden,…) en aan de sanitaire voorziening (bij voorkeur 2x per dag ontsmetten). o Het onderhoudspersoneel draagt ook handschoenen en een schort voor de schoonmaak van de kamer.3 Igv outbreak onderhoudspersoneel voorzien uitsluitend voor de betrokken afdeling. o Extra aandacht voor het werken van zuiver naar vuil, en de kamer van de besmette patiënt(en) als laatste poetsen. o Afzonderlijk materiaal voor elke kamer gebruiken: chlooroplossing + poetsgerief. 3 o Het water dat voor de reiniging van de kamer werd gebruikt onmiddellijk na gebruik 5
weggieten. De doeken in een plastic zak plaatsen en naar de wasserij sturen.3 Ook toiletborstel verwijderen of ontsmetten met chloor na einde klachten. o Tijdens een epidemie kan overwogen worden om alle kamers op de afdeling te ontsmetten met een chlooroplossing. Dus ook kamers van patiënten die (nog) geen klachten vertonen. De spoelruimte moet eveneens ontsmet worden met chloor indien de inhoud van bedpannen en/of de toiletpotten (uit de toiletstoelen) van de patiënten er worden leeggemaakt of sowieso in het geval van een epidemie in de verzorgingseenheid. 3 Ook de personeelstoiletten van de betrokken afdeling met chloor desinfecteren.
WIP: Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie, mei 2005
6
3.7 Materiaal
o Zo veel mogelijk patiëntgebonden materiaal gebruiken. o Het gebruikte materiaal wordt apart gereinigd en ontsmet met chlooroplossing o o
o o
3.8
(chloortabletten: concentratie min.1000 ppm): afwrijven of onderdompelen gedurende 20 min. Materiaal dat niet kan ontsmet worden, weggooien. Rolstoel: op de kamer laten staan, en bij ontslag moet deze eerst grondig ontsmet worden. Bij noodzakelijke verplaatsingen buiten de kamer kan men de rolstoel best afdekken met een proper laken. Als de patiënt verplaatst wordt met bed, moeten het hoofd- en voeteinde ontsmet worden met een chlooroplossing. Het medisch dossier / verpleegdossier van de patiënt dient buiten de kamer te blijven. De toiletpot uit de toiletstoel en de bedpan blijven aan de patiënt toegewezen gedurende de volledige duur van de voorzorgsmaatregelen. Bij gebrek aan bedpanspoelers is het aanbevolen gebruik te maken van bedpannen die met chloor ontsmet kunnen worden. Er is nood aan een goede validatie van de bedpanspoelers.
Linnen en afval o Dit moet steeds als gecontamineerd worden beschouwd, dus gelden hier de standaardvoorzorgsmaatregelen. o Het bedlinnen, washandjes en handdoeken bij voorkeur dagelijks vervangen, en zeker bij visuele bevuiling.3 Bij voorkeur washandjes en handdoeken van het ziekenhuis voorzien en onmiddellijk in de was gooien. o Linnen moet machinaal gewassen worden cfr richtlijnen van de HGR. o Na manipulatie van de zakken met afval of vuil linnen moeten de handen gewassen, gedroogd en ontsmet worden.3
3.9 Behandeling van eetgerei en dienblad o Het dienblad moet opgediend en afgeruimd worden met handschoenen aan (contact met patiënt / patiëntenomgeving). Het dienblad moet rechtstreeks op de transportwagen gezet worden. o Eetgerei moet thermisch gedesinfecteerd worden in vaatwasmachine (conform Duitse DIN norm 10511). o Opgelet met materiaal eigen aan de afdeling (hulpmiddelen, koffietas, lepeltje, drinkbeker,…): liefst wegwerpmateriaal. Indien machinale desinfectie onmogelijk is, moet het materiaal ondergedompeld worden in een chlooroplossing van min 1000 ppm. Goed naspoelen en correcte handhygiëne garanderen na het afwassen. 3.10
3.11
Keuken o Bij vermoeden van voedselbesmetting de gezondheidsinspectie (www.gezondmilieu.be ).
richtlijnen
volgen
van
de
Stoelgangsstalen o Om eventuele diagnose van norovirus te kunnen stellen igv outbreak, is het aangewezen om minstens 5 stalen af te nemen en door te sturen naar een referentielabo.
7
8
Referenties: 1. Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart, RN MPH CIC; Marguerite Jackson, PhD; Linda Chiarello, RN MS; the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf 2. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen ter voorkoming van nosocomiale infecties. Oktober 2000. 3. Hoge Gezondheidsraad, Belgische aanbevelingen voor de beheersing en preventie van infecties met Clostridium difficile in acute ziekenhuizen en in woon- en zorgcentra. Mei 2008. Nr. 8365. 4. Vlaams Agentschap zorg en gezondheid: wettelijk te melden infectieziekten. Beschikbaar op www.zorg-en-gezondheid.be (preventie – infectieziekten en vaccinatie – infectieziekten) 5. CDC. Guidelines for the management of www.bt.cdc.gov/disasters/hurricanes/dguidelines.asp
acute
diarrhea.
2005
6. Slotwiner-Nie PK, Brandt LJ. Infectious diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001 Sep;30(3):625-35. Review 7. Bennett RG, Greenough WB. Approach to acute diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 1993 Sep;22(3):517-33 8. CDC. Norwalk-like viruses: Public Health Consequences and outbreak Management. MMWR 50/n°RR-9, june 2001 9. Goubau, UCL. Norovirus, oorzaak van nosocomiale gastro-enteritis. Noso-info 2007,1. 10.Garibaldi RA. Residental care and the J Hosp Infect. 1999 Dec;43 Suppl:S9-18
elderly:
11.KIZA: Kennissysteem infectieziekten http://www.beroepsinfectieziekten.nl/kiza/index.php
the
burden
en
of
infection.
arbeid:
12.Cherefi S, Delmee M, Van Broeck J, Beyere I, Byl B, Mascart G. Management of an outbreak of Clostridium difficile associated disease among geriatric patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Nov;27(11):1200-5. Epub 2006 Oct 13.Simon A, Delmée M. Handhygiëne en het onderhoud van de omgeving in de bijzondere context van Clostridium difficile: welk product kiezen? Noso-info 2004,3
9
