Reforma systému veřejného zdravotního pojištění v ČR

Reforma systému veřejného zdravotního pojištění v ČR

Reforma zdravotnictví-forum.cz

Tomáš Macháček Seminář IPVZ Praha, leden 2009

PŘÍBĚH REFORMY – ČÁST PRVNÍ


2003 tři muži ve člunu




2004 založení o.s. Reforma zdravotnictví-fórum.cz




2005 Publikace prvního reformního návrhu




2006 Tomáš Julínek se stává ministrem zdravotnictví, reforma součástí vládního programu 2006 – 2008 dopracování do úrovně technických detailů a neúspěšný pokus o implementaci leden 2009 Tomáš Julínek odvolán







OBROVSKÝ KUS PRÁCE

HeathReform.cz

Rámec reformy systému veřejného zdravotního pojištění Reforma veřejného zdravotního pojištění je součást reformy financování a poskytování zdravotních služeb (dále Reforma)

Komponenty Reformy  Reforma poskytování zdravotních služeb  Reforma veřejného zdravotního pojištění

Konceptuální rámec Reformy  Soukromý charakter zdraví a zdravotních

služeb  Veřejný zájem na zdraví občanů a dostupnosti zdravotních služeb (a ústavní nárok)  Consumer driven reward based health care  Managed competition  

Regulovaný trh zdravotního pojištění Regulovaný trh zdravotních služeb Jednoznačná tržní orientace Reformy

Základní struktura Reformy  Reforma institucí  Reforma financování  Reforma informační infrastruktury

Paralelně a navzájem konsistentně v obou hlavních komponentách: reforma poskytování zdravotních služeb reforma veřejného zdravotního pojištění

Problémy – důvody pro Reformu  Nízká a nejistá hodnota produkovaných

zdravotních služeb vzhledem k vynaloženým prostředkům

 Špatná a zhoršující se faktická dostupnost  Neschopnost reagovat na změnu potřeb

Příčiny problémů:  Principiálně špatný a zastaralý konceptuální

rámec

 Zastaralý institucionální a legislativní rámec  Zastaralý systém financování  Nevyhovující a zastaralá informační

infrastruktura

Cíl reformy veřejného zdravotního pojištění Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému, který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví

Cíl reformy – dekompozice I  Univerzální systém:  Jeden risk-pool  Jeden legislativní a institucionální rámec  Jeden systém financování  Na uživatele orientovaný:  „Consumer driven“  Respektující individuální potřeby a preference

Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví

Cíl reformy – dekompozice II  Dlouhodobě:  Inovativnost  Dlouhodobá finanční udržitelnost  Všem uživatelům: 

Všem účastníkům dle zákonné definice, bez ohledu na jejich riziko a ekonomický status

 V definovaném rozsahu:  Bez nutnosti zužovat rozsah nároku

Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému, který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví

Cíl reformy – dekompozice III  Skutečnou dostupnost:  Vyplývající z konkrétní, uživatelem reflektované potřeby 

Konkrétní : vyplývající z konkrétního kontextu zdravotního problému

 Poptávaných :  Požadovaných, protože přinášejících uživateli užitek

Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví

Cíl reformy – dekompozice IV  „Zdravotních služeb“:  Věcných dávek zdravotního pojištění   

Zdravotních služeb ve smyslu zákona Léků Zdravotních pomůcek

 Programů péče o zdraví:  Health management programy  Disease management programy

Vytvoření univerzálního, na uživatele orientovaného, systému,který dlouhodobě zajistí všem uživatelům v definovaném rozsahu skutečnou dostupnost poptávaných zdravotních služeb a programů péče o zdraví

Hlavní „nepřátelé“ Reformy  Platba třetí stranou  Moral hazard  Informační asymetrie  Konflikty zájmů  Selekce rizika  Přesouvání nákladů  Zastaralý regulační rámec  Korporativistické instituty (dohodovací řízení)  Regulace cen a objemů  Zastaralé a nestrukturované vymezení rolí a

zodpovědností při poskytování zdravotních služeb

Reforma zdravotního pojištění v kostce  Lokalizace holandského systému  Podpora plánů s vysokou spoluúčastí a

spořícími zdravotními účty

Reforma institucí I 

Koncept produktu zdravotního pojištění (zdravotního plánu) 

Typ:  

    



Určení ohledně řízené péče Oblast působnosti Všeobecné smluvní podmínky Motivační program Cena (nominální pojistné)

Transformace zdravotních pojišťoven 

Z hlediska funkce:  



„Výběrčí odvodů (daní)“ – dočasně Provozovatel zdravotního pojištění

Z hlediska legálního statutu  



Standardní zdravotní plán Zdravotní plán se spoluúčastí

Obchodní společnosti Mutuality (?)

Vytvoření Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami   

Licence Povolení k provozování zdravotního plánu Dohled nad administrací nároků účastníků VZP (např. standardy dostupnosti)

Reforma institucí II 

Vytvoření Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami   



Nové založení dohledu nad poskytováním zdravotních služeb    



Licence Povolení k provozování zdravotního plánu Dohled nad administrací nároků účastníků VZP (např. standardy dostupnosti)

Udělování oprávnění k poskytování Registr poskytovatelů zdravotních služeb Registr zdravotnických pracovníků Registr poskytovaných zdravotních služeb

Transparentní objednací seznamy

Reforma financování 

Zavedení nominálního pojistného     



Vyměřované zdravotní pojišťovnou Komunitní sazba Specifické podle produktu (zdravotního plánu) Nezaopatřené děti neplatí Důchodci a další skupiny subvencovány

Zavedení účtů zdravotního spoření

Reforma informační infrastruktury 

Reforma typologie a strukturování zdravotních služeb 

Procedura, Služba, Epizoda, Případ



Obecný informační model, repozitoř metadat



Standard klinické terminologie (SNOMED)



Primární klasifkikační systémy  

Klasifikace procedur Klasifikace diagnos



Katalog zdravotních služeb



DRG

 

Datové sady a datová rozhraní Registry

FINANCIAL FLOWS IN THE PUBLIC HEALTH INSURANCE SYSTÉM : REFORM PROPOSAL Mandatory high risk fund 1. Employer/ Employee Contributions (“health tax”)

Ex post Risk-adjustment RACP

2. State budget Contribution (general taxes)

PREMIUM Nominal premium

Specific high costs compenzations

Health insurer income

HealthReform.cz

NOMINAL PREMIUM : REFORM PROPOSAL




Nominal premiums are to be community rated Children are not to pay Retirees and the poor get social subsidies

Average nominal premium per month (subsidized premiums in blue)

Model: OECD (average grow 4,6%)

HealthReform.cz

Source: Machacek, HealthReform.cz