Rechter fossa pijn: niet steeds appendicitis
Carine Petré - Radioloog Lieven Tack - Urgentiegeneeskunde
Geschiedenis • 35 jarige dame verwezen door huisarts voor uitsluiten appendicitis op 8/10/2012. • Last sinds 3/10
• Pijn re fossa en iets minder over galpunt. Geen echte loslatingspijn.
Parameters • • • • •
Bloeddruk 132/90 Pols 79 Temp 36,2 Saturatie 100 % VAS pijnscore 6/10
Biochemie • • • •
CRP: 1,2 WBC: 8300 met 69,6 % segmenten Levertesten nl op licht gestegen gamma gt 41 Hcg : neg
Urine • Urinestick: WBC ++, verder negatief • Microscopisch: RBC 4, WBC 14, bacteriën meer dan 1000 per veld
Differentiële diagnose : re fossapijn • • • • • •
Aorta aneurysma Appendicitis Crohn Ectopische zwangerschap Endometriosis Epiploic appendagitis
Differentiële diagnose re fossapijn • • • • • •
Herpes zoster Inguinale hernia Ischemische colitis Meckeldiverticulitis Mittelschmerz Ovariële cyste
Differentiële diagnose re fossa • • • • • •
Ovariële torsie Pelvic inflammatory disease Psoas abces Regionale enteritis Testiculaire torsie ureterstenen
Differentieel diagnose re hypochonder • Appendicitis, galkoliek, cholangitis, hepatitis, leverabces, leverstuwing, hartinfarct, duodenum ulcus, pneumonie, longembolen
Differentiele diagnose: algemene buiklast • Aneurysma, aortadissectie, vroege appendicitis, darmobstructie, gastroparesis, familiale mediterrane koorts, gastro-enteritis, metaalvergiftiging, heriditaire angio-oedeem, malaria, mesenteriale ischemie, metabole ziekten in kader van porfyrie, uremie, addison en ketoacidose, druggebruik
Differentiele diagnose: algemene buiklast • Pancreatitis, darmperforatie, peritontis, sikkelcelanemie, volvulus, blaasovervullingobstructie, meso-adenitis ( kinderen)
Diagnose: acute appendagitis epiploica
Behandeling • Patiënt werd naar huis verwezen met antiflogistica en toch augmentin® 3 x 875 mg
Acute appendagitis epiploica Anatomie: gepedunculeerde peritoneale vethoudende en gevasculariseerde uitpuilingen in 2 rijen gealigneerd aan serosa van colon langs taenia coli
Pathofysiologie: inflammatie van appendix epiploica door torsie of veneuze occlusie (spontane trombose) >ischemie> necrose (kan calcifieren)
Medische beeldvorming: echografie •
• • • •
Hyperechogeen, niet comprimeerbaar, ovaalvormig (2-5cm), adherent aan colon Perifeer hypoechogene rim (ontstoken visceraal peritoneum) Centraal hypoechogeen (door trombose-bloeding-fibrose) Inflammatie omliggende vetweefsel Afwezigheid van vascularisatie bij kleurendoppler (door torsie of veneuze occlusie)
Medische beeldvorming: CT • • • •
• •
Ovaalvormig, lipomateus Centraal hoge densiteit of ‘central dot sign’(
Differentieel diagnose acute rechter fossa pijn: Drie G’s: • Gastrointestinaal • Genitourinair • Gynecologisch
• Pneumonie
Drie G’s: • Gastrointestinaal: appendicitis, Meckel diverticulitis, colon diverticulitis, Morbus Crohn, mesenterische adenitis, omentaal infarct, ischemische colitis, cholecystitis, niet-specifiek • Genitourinair: urolithiasis, UTI (pyelonefritis) • Gynecologisch: gecompliceerde ovariële cyste, pelvic inflammatory disease (PID), mittelschmerz, ectopische zwangerschap
Appendicitis: echografie • • • •
Blindeindigende, verbrede (>6mm diameter), tubulaire structuur in verbinding met caecum Coccardebeeld, niet comprimeerbaar Peri-appendiculaire vetinfiltratie Complicatie: flegmone, perforatie, abces
Appendicitis:CT
Appendicitis • Meest frequente indicatie voor acute abdominale chirurgie • State of the art imaging: US kind en zwangere, CT bij volwassene • Mean negative appendectomy rate: 26% (16-47%) op basis van kliniek en labo <> 6-10% na beeldvorming (ref. J Clin Imaging Sci 2011, 1:49 Imaging Acute Appendicitis: State of the Art)
Appendicitis • •
• •
20% CT in 2000 > meer dan 90% in 2006 >> negative appendectomy rate daalt van meer dan 20% naar minder dan 10% 3/4 patiënten klinisch suspect voor appendicitis hadden negatieve appendix op CT 1/3 patiënten specifieke alternatieve diagnose op CT CT speelt belangrijke rol in the triage en behandeling van patiënten maar vervangt niet rol van clinicus (anamnese-kliniek-labo!)
(ref. Radiology: Volume 265: Number 3—December 2012 Alternative Diagnoses to Suspected Appendicitis at CT)
Alternative Diagnoses according to Age Group • •
Men 18–29 years (n = 120) Appendicitis 81 67.5
• • • • •
Nonappendiceal 39 32.5 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 16 13.3 IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) 7 5.8 Urolithiasis 6 5.0 Other 10 8.3
• •
Men 30–44 years (n = 93) Appendicitis 48 51.6
• • • • • • • •
Nonappendiceal 45 48.4 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 10 10.8 Diverticulitis 6 6.5 Urolithiasis 6 6.5 Pancreatitis 4 4.3 Constipation 4 4.3 Cholecystitis 3 3.2 SBO 2 2.2
•
Epiploic appendagitis 2 2.2
•
Other 8 8.6
• •
Men 45–64 years (n = 101) Appendicitis 28 27.7
• • • • • • • • • •
Nonappendiceal 73 72.3 Urolithiasis 19 18.8 Diverticulitis 13 12.9 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 8 7.9 SBO 7 6.9 Constipation 4 4.0 Hernia 4 4.0 Choledocholithiasis or cholangitis 3 3.0 Polycystic kidney disease 2 2.0 Other 13 12.9
• •
Men 65 years and older (n = 35) Appendicitis 10 28.6
• • • • • • • •
Nonappendiceal 25 71.4 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 5 14.3 Urolithiasis 3 8.6 Abdominal malignancy 3 8.6 Diverticulitis 2 5.7 Ischemic bowel 2 5.7 Cholecystitis 2 5.7 Other 8 22.8
• •
Women 18–29 years (n = 215) Appendicitis 92 42.8
•
Nonappendiceal 123 57.2
• • • • •
Benign adnexal mass (6torsion) 50 23.3 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 25 11.6 Urolithiasis 11 5.1 Constipation 8 3.7 IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) 7 3.3
•
PID 4 1.9
• • •
Pyelonephritis 4 1.9 SBO 3 1.4 Other 11 5.1
• •
Women 30–44 years (n = 130) Appendicitis 53 40.8
•
Nonappendiceal 77 59.2
• • • • • • •
Benign adnexal mass (6torsion) 35 26.9 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 6 4.6 Urolithiasis 6 4.6 Constipation 6 4.6 Cholecystitis 4 3.1 Pyelonephritis 4 3.1 IBD (Crohn disease or ulcerative colitis) 4 3.1
•
Epiploic appendagitis 3 2.3
•
Other 9 6.9
• •
Women 45–64 years (n = 129) Appendicitis 54 41.9
• • • • • • • • • •
Nonappendiceal 75 58.1 Benign adnexal mass (6torsion) 9 7.0 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 8 6.2 Diverticulitis 8 6.2 SBO 7 5.4 Urolithiasis 7 5.4 Cholecystitis 5 3.9 Constipation 5 3.9 Pyelonephritis 3 2.3 Other 23 17.8
• •
Women 65 years and older (n = 44) Appendicitis 5 11.4
• • • • • • •
Nonappendiceal 39 88.6 Gastroenteritis, colitis, or adenitis 8 18.2 Cholecystitis 6 13.6 Diverticulitis 6 13.6 Hernia 3 6.8 Urolithiasis 3 6.8 Other 8 18.1
Meckel diverticulitis • Blindeindigend geïnflammeerd congenitaal divertikel in continuïteit met preterminaal ileum en omringende mesenteriële inflammatie
Morbus Crohn • • • •
Segmentaire wandverdikking terminaal-preterminaal ileum met vernauwing lumen Stranding mesenterieel vet Vergrote mesenteriële lymfeklieren Evt fistels-abcessen
Mesenteriële adenitis • Zelf limiterende aandoening vaak bij kinderen met vergrote mesenteriële lymfeklieren, reactioneel vrij vocht en normale appendix
Omentaal infarct • • •
Solitaire grotere (>5cm), niet contrastaankleurende omentale massa met heterogene attenuatie Afwezigheid van hyperdense ring (<-> appendagitis epiploica) Meestal geen wandverdikking van het colon
Diverticulitis • • •
Colondivertikel met inflammatie en colonwandverdikking. Inflammatie of vergrijzing vetweefsel Complicatie: (gedekte)perforatie, abces in mesocolon
Ureterlithiasis
• Intermittent koliekpijn flank,pijn kan uitstralen naar lies,microscopische hematurie.
PID (Pelvic Inflammatory Disease) • Pelvisch oedeem: vocht, vetinfiltratie • Salpyngitis en oophoritis (vergrote aankleurende tubae en polycystische ovariae) • Endometritis-cervicitis • Gevorderd stadium: pyosalpynx en abcessen
PID (Pelvic Inflammatory Disease)
Torsie ovarium •
• • • • • •
Partiële of volledige torsie van meso-ovarium Vergrote adnexe (4–20 cm) Partieel cystische massa Murale wandverdikking Verdikking van tuba Ascites pelvien Vetinfiltratie
Pneumonie • Gerefereerde rechter fossa pijn, via pleurale prikkeling van het diafragma naar het peritoneum
Conclusie • Rechter fossapijn niet steeds appendicitis: brede DD • Appendagitis epiploica: -zeldzaam maar denk eraan in DD -conservatieve behandeling • Goede anamnese-KO-labo-medische beeldvorming vermijden onnodige chirurgie-hospitalisatie (kosten!) • Belang van goede communicatie en coöperatie spoedarts en radioloog > in kort tijdsinterval adequate diagnostiek en therapie
Referenties • • • • •
Radiology: December 2012, volume 265, number 3 AJR: November 2004, vol. 183 no. 5 1303-1307 Radiographics: November 2005, 25, 1521-1534 MJAFI: 2009; 65 ; 276-277 J Clin Imaging Sci: 2011, 1:49
