Method. In 55 patients with 62 trigger fingers the affected flexor sheath was injected with a long-acting corticosteroid. All patients were followed up for at least one year. Results. With one or two steroid injections 60 of the 62 trigger fingers were treated successfully. During the follow-up period the cumulative recurrence rate was 33% after one year. Conclusion. The treatment of trigger fingers with a local injection of steroids is a simple and safe procedure but the risk of recurrence in the first year is considerable.
4
5 6 7
8
1
2 3
literatuur Notta A. Recherches sur une affection particulière des gaines tendineuses de la main caractérisée par le développement d’une nodosité sur le trajet des tendons fléchisseurs des doigts et par l’empêchement de leurs mouvements. Arch Gen Med 1850;24:142-7. Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject, or operate. J Hand Surg (Am) 1992;17:110-3. Anderson B, Kaye S. Treatment of flexor tenosynovitis of the hand (‘trigger finger’) with corticosteroids. A prospective study of the response to local injection. Arch Intern Med 1991;151:153-6.
9 10
Panayotopoulos E, Fortis AP, Armoni A, Dimakopoulos P, Lambiris E. Trigger digit: the needle or the knife? J Hand Surg (Br) 1992;17:239-40. Ford LT, Debender J. Tendon rupture after local steroid injection. South Med J 1972;7:827-30. Quinnell RC. Conservative management of trigger finger. Practitioner 1980;224:187-90. Schnour E, Anger O, Hahn-Petersen A. Treatment of bursitis trigger finger, tenosynovitis crepitans and ganglion, with hydrocortisone. Acta Chir Scand 1958;115:319-23. Bunnell S, Howard LD, Pratt DR. The use of compound F (hydrocortisone) in operative and nonoperative conditions of the hand. J Bone Joint Surg (Am) 1953;35:994-1002. Kolind-Sorenson V. Treatment of trigger fingers. Acta Orthop Scand 1970;41:428-32. Koch AR, Vaandrager JM. Goede resultaten met chirurgische behandeling van de knappende vinger (tendovaginitis stenosans). Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1124-7.
Aanvaard op 11 augustus 1997
Laparoscopische behandeling van appendicitis acuta: minder pijn en wondinfecties, maar langere operatietijd; een gerandomiseerd onderzoek* g.r.de zeeuw, g.kazemier, w.c.j.hop, j.f.lange en h.j.bonjer Appendicitis acuta komt frequent voor en heeft een incidentie van 1,16 per 1000 inwoners in Nederland, wat resulteert in ongeveer 16.000 appendectomieën per jaar.1 Het klinische beeld van acute ontsteking van de appendix vermiformis is zeer variabel, waardoor een zekere diagnose niet altijd mogelijk is op basis van uitsluitend anamnese en lichamelijk onderzoek. Aangezien specifieke hematologische of chemische parameters voor appendicitis ontbreken, wordt in sommige ziekenhuizen in Nederland getracht door middel van echografie te bepalen of er sprake is van een verdikking van de blindedarm, van een infiltraat of van een abces.2 Geringe ervaring van de echografist, adipositas en minimale verdikking van de appendix kunnen leiden tot een onjuiste echografische diagnose. Gebrek aan sensitieve diagnostische methoden bij appendicitis acuta leidt tot het verwijderen van een normale appendix bij 9 tot 34% van de patiënten die een operatie ondergaan in verband met *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Surgical Endoscopy (1997;11:336-40) met als titel ‘Laparoscopic vs open appendectomy. A randomized clinical trial’. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Heelkunde, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. G.R.de Zeeuw (thans: Drechtsteden Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Dordrecht) en dr.H.J.Bonjer, chirurgen; G.Kazemier, assistent-geneeskundige. Erasmus Universiteit, afd. Biostatistiek, Rotterdam. Dr.W.C.J.Hop, statisticus. St.-Clara Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Rotterdam. Dr.J.F.Lange, chirurg. Correspondentieadres: dr.H.J.Bonjer.
samenvatting Doel. Vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit en de morbiditeit van laparoscopische en conventionele appendectomie. Opzet. Gerandomiseerd klinisch onderzoek. Plaats. St.-Clara Ziekenhuis Rotterdam, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt. Methode. Patiënten bij wie het vermoeden bestond van appendicitis acuta, werden gerandomiseerd voor laparoscopische of conventionele verwijdering van de appendix. Operatieduur, operatieve bevindingen, postoperatieve pijn en complicaties, en duur van opname in het ziekenhuis werden geregistreerd. Analyse vond plaats volgens ‘intention to treat’. Resultaten. Conventionele appendectomie vond plaats bij 104 patiënten, een laparoscopische ingreep werd uitgevoerd bij 97 patiënten. De conventionele ingreep duurde korter dan de laparoscopische (gemiddeld 42 versus 61 min; p < 0,001). Patiënten die een conventionele appendectomie hadden ondergaan, hadden meer pijn (p < 0,001) en een grotere behoefte aan analgetica (p < 0,001). Wondinfectie trad frequenter op na conventionele appendectomie (p < 0,005). Opnameduur na conventionele en laparoscopische appendectomie was niet verschillend (gemiddeld 4,4 versus 3,7 dagen). Conclusie. Laparoscopische appendectomie ging gepaard met minder pijn na operatie en minder wondinfecties, maar vergde meer operatietijd dan een conventionele appendectomie.
het vermoeden van een acute appendicitis.3 4 In deze groep patiënten kunnen de buikklachten worden veroorzaakt door bijvoorbeeld gastro-enteritis, salpingitis, torsie van een vergroot ovarium, pyelonefritis, divertiNed Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
459
culitis van coecum of sigmoïd, maagperforatie, ontsteking van een Meckel-divertikel of acute cholecystitis. Het vaststellen van genoemde aandoeningen via een wisselsnede in de rechter onderbuik is moeilijk en kan leiden tot het missen van het werkelijke ziekteproces. Daarnaast is een tweede incisie in de buik noodzakelijk teneinde afwijkingen aan maag, galblaas of sigmoïd operatief te behandelen. In 1967 werd door Semm, een Duitse gynaecoloog, voor de eerste maal een blindedarm verwijderd met behulp van laparoscopie.5 De Kok introduceerde in de jaren zeventig in Nederland een techniek die conventionele en laparoscopische methoden combineert.6 Bij deze techniek wordt de appendix met behulp van laparoscopie opgezocht, buiten de buik gebracht en verwijderd. Het nadeel van deze techniek is dat een verdikte, acuut ontstoken blindedarm moeilijk buiten de buik te brengen is zonder de vaatsteel te onderbinden. In 1990 is in Nederland begonnen met de volledige laparoscopische verwijdering van de appendix.7 Hoewel meer dan 70% van alle galblaasoperaties tegenwoordig laparoscopisch plaatsvindt in Nederland, wordt laparoscopische appendectomie slechts op bescheiden schaal uitgevoerd.8 Een van de redenen is dat appendectomie via een wisselsnede door velen wordt beschouwd als een kleine, eenvoudige operatie en er derhalve weinig winst te verwachten lijkt van een laparoscopische methode. Infectieuze complicaties treden echter bij 10% van alle patiënten op na conventionele appendectomie.9 Vooral abcessen in de buikholte en wondinfecties kunnen ernstige morbiditeit veroorzaken. Het doel van dit gerandomiseerde onderzoek is om vast te stellen of de laparoscopische benadering van patiënten met een vermeende appendicitis acuta voordelen biedt ten aanzien van peroperatieve diagnostiek, operatieduur, postoperatieve pijn en complicaties en opnameduur in het ziekenhuis. patiënten en methoden Van 7 november 1993 tot 12 maart 1996 werden in het St.-Clara Ziekenhuis en het Academisch Ziekenhuis Rotterdam alle patiënten ouder dan 11 jaar bij wie de diagnose ‘appendicitis acuta’ was gesteld gerandomiseerd voor laparoscopische of conventionele appendectomie. Randomisatie vond plaats door het trekken van een kaart, waarop ‘LAP’ of ‘OPEN’ stond vermeld, uit een ondoorzichtige enveloppe. ‘LAP’ of ‘OPEN’ werd toegekend aan de kaarten met behulp van een door de computer gegenereerde lijst van getallen. De diagnostiek van ‘appendicitis acuta’ werd niet geformaliseerd in dit onderzoek. Zo werd het gebruik van echografie overgelaten aan de voorkeur van de chirurg. Exclusiecriteria waren zwangerschap, voorgaande mediane onderbuiklaparotomie, ernstig cardiopulmonaal lijden of ileus. Nadat toestemming tot deelname was verkregen, werd de patiënt gerandomiseerd voor laparoscopische of conventionele appendectomie. Registratie vond plaats van leeftijd, geslacht en duur van de symptomen. Antibiotische profylaxe bestond uit eenmalige toediening van cefuroxim 1500 mg en metronidazol 500 mg intrave460
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
neus bij de inleiding van de narcose. Bij perforatie van de appendix werden gedurende 5 dagen antibiotica toegediend aan de patiënt. Een gestandaardiseerde operatietechniek werd in beide groepen toegepast. Open appendectomie vond plaats door een wisselsnede volgens McBurney in de rechter onderbuik. De appendix werd altijd verwijderd in de conventioneel behandelde groep. De buikholte werd gespoeld met fysiologisch zout, indien de operateur daartoe besloot. De huid werd gesloten, tenzij er sprake was van een geperforeerde appendicitis acuta. Bij laparoscopische appendectomie werd door een subumbilicale incisie met behulp van de Hasson-trocart10 of Veress-naald een pneumoperitoneum aangelegd met CO2. De blaas werd niet routinematig gekatheteriseerd. Een 5-mm- en een 12-mm-trocart werden respectievelijk suprapubisch en in de linker onderbuik ingebracht. Na dissectie van de mesoappendix werd de appendix met een drietal chroomcatgut ‘loops’ (voorgeknoopte lussen; Ethibinder; Ethicon, Sommerville, N.J., USA) aan de basis onderbonden, doorgenomen en verwijderd. Bij zeer verdikte appendices werd de appendix in een plastic zakje (EndoCatch, United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn., USA) geplaatst om afscheuren bij extractie te voorkomen. Bij contaminatie van de buik werd er gespoeld met fysiologisch zout. De appendix werd in situ gelaten indien een andere oorzaak dan appendicitis acuta werd gevonden. Wanneer de appendix er macroscopisch normaal uitzag en een andere oorzaak voor de buikklachten niet kon worden gevonden, werd hij wel verwijderd. De huid van de laparoscopiewonden werd altijd gesloten. Alle procedures werden verricht door een team van chirurgen en (of) assistenten in opleiding tot chirurg die een minimale gezamenlijke ervaring hadden met 15 conventionele appendectomieën en 15 laparoscopische appendectomieën. Alle operaties vonden plaats binnen het reguliere opleidingsschema. Peroperatieve bevindingen en operatieduur werden gedocumenteerd. Postoperatieve pijnbestrijding werd gegeven op verzoek van de patiënt en bestond uit toediening van pethidine gedurende de eerste dag en paracetamol als suppositorium vanaf de tweede postoperatieve dag. De postoperatieve pijn werd gemeten met behulp van een visuele analoge schaal, waarop de patiënt op een niet onderverdeelde, horizontale lijn van 10 cm aangaf hoeveel pijn hij ervaarde.11 Op deze schaal kwam een score van 0 aan de linker zijde overeen met totaal geen pijn en een score van 100 geheel rechts met de ergst voorstelbare pijn. De tijdsduur totdat patiënten weer vloeibaar of vast voedsel tot zich konden nemen werd gevolgd. Orale inname van meer dan 1000 ml per dag vloeistof werd gedefinieerd als normale opname van vloeistof. Ileus werd gedefinieerd als inname van minder dan 1000 ml vloeistof op de derde postoperatieve dag. Wondinfectie werd gedefinieerd als roodheid van de wond gepaard gaande met zwelling of purulente drainage. Alle verwijderde appendices werden microscopisch onderzocht. Histologisch kon het gaan om een normale appendix, appendicitis, carcinoïd of carcinoom.
Alle gegevens werden geanalyseerd op ‘intention to treat’-basis, dat wil zeggen dat de gegevens van patiënten bij wie een laparoscopische appendectomie werd geconverteerd naar een open appendectomie geïncludeerd bleven in de laparoscopische groep. Statistische bewerking van de gegevens vond plaats met behulp van de exacte toets van Fisher en de Mann-Whitney-toets, waarbij een p < 0,05 als statistisch significant werd beschouwd. resultaten In totaal werden 201 patiënten in het onderzoek opgenomen, 104 (51,7%) in de klassiek behandelde groep en 97 (48,3%) in de laparoscopische groep. Tussen beide groepen bestonden geen verschillen in gemiddelde leeftijd, geslachtssamenstelling en gemiddelde klachtenduur (tabel 1). De diagnose ‘appendicitis acuta’ bleek juist bij 90 (86%) patiënten in de conventionele groep en bij 85 (88%) in de laparoscopische groep (tabel 2). Geperforeerde appendicitis acuta werd bij respectievelijk 18 (17%) en 16 (17%) gezien. In de conventioneel behandelde groep werd een retrocoecale ligging van de appendix gevonden bij 32 van de 104 patiënten (31%). Bij de 104 patiënten die een open ingreep ondergingen, bleek 5 maal een andere aandoening te bestaan. Diverticulitis van het sigmoïd werd niet onderkend tijdens een conventionele appendectomie bij 1 patiënt. Na de open appendectomie persisteerde het klinische beeld van een acute buik. Bij mediane laparotomie werd geperforeerde diverticulitis van het sigmoïd gevonden, waarvoor sigmoïdresectie werd uitgevoerd en een colostoma werd aangelegd; 6 maanden na deze procedure werd de continuïteit van het colon met succes hersteld. Uitbreiding van de wisselsnede was noodzakelijk bij 6 patiënten. Er kon 5 maal retrocoecaal een geïnfiltreerde appendix worden verwijderd via een vergrote wisselsnede. Bij 1 patiënt werd een mediane laparotomie verricht om een geperforeerde Meckel-divertikel te verwijderen. In de laparoscopische groep werd 3 maal de appendix in situ gelaten, omdat er respectievelijk sprake was van carcinoom van het rechter ovarium, lymphadenitis mesenterialis en salpingitis. Er werd 6 maal laparoscopisch een normale appendix verwijderd, omdat geen andere aandoeningen konden worden gevonden. De appendix bleek bij 24 van de 97 patiënten (25%) retrocoecaal gelegen te zijn. Laparoscopische appendectomie werd 1 tabel 1. Kenmerken van patiënten bij wie wegens een vermoeden van appendicitis acuta een conventionele of een laparoscopische ingreep werd verricht kenmerk
diagnose
appendicitis acuta non perforata appendicitis acuta perforata appendix sana Meckel-divertikel salpingitis lymphadenitis mesenterialis appendixcarcinoom carcinoïd ovariumcarcinoom rechts diverticulitis van het coecum diverticulitis van het sigmoïd
ingreep conventioneel (n = 104)
laparoscopisch (n = 97)
72 (69) 18 (17) 9 (9) 1 – 1 1 1 – – 1
69 (71) 16 (17) 6 (6) – 1 1 – 1 1 2 –
maal bemoeilijkt door een diathermisch letsel van het terminale ileum. Dit werd herkend en laparoscopisch gehecht. Conversie van laparoscopie naar laparotomie was noodzakelijk bij 12 patiënten (12%). Bij 9 patiënten werd een wisselsnede in de rechter onderbuik toegepast, omdat het niet mogelijk was een retrocoecaal gelegen appendiculair infiltraat laparoscopisch te verwijderen. Tweemaal werd naar een dwarse onderbuikincisie in de rechter buikhelft geconverteerd in verband met een diverticulitis van het coecum. Conversie naar een mediane onderbuiklaparotomie vond plaats bij 1 patiënte met een carcinoom van het rechter ovarium. Laparoscopische appendectomie duurde langer dan conventionele appendectomie (gemiddeld 61 min (SD: 24) versus 42 min (SD: 18); p < 0,001). Patiënten hadden na conventionele appendectomie meer pijn en een grotere behoefte aan analgetica (tabel 3). Er bestond geen verschil tussen de laparoscopische en de conventionele groep wat betreft hervatting van inname van vloeibaar en vast voedsel (zie tabel 3). Wondinfecties traden frequenter op na conventionele dan na laparoscopische appendectomie (p < 0,05; tabel 4). Overige complicaties werden in gelijke mate gezien in beide groepen (zie tabel 4). Een intra-abdominaal abces werd 1 maal vastgesteld na een conventionele appendectomie. Dit abces werd met succes onder echogeleiding gedraineerd. Ileus trad bij 5 patiënten na laparoscopische appendectomie op en bij 3 patiënten na een conventionele appendectomie. In beide groepen kreeg één patiënt met geperforeerde appendicitis acuta een ileus. Opnameduur in het ziekenhuis verschilde niet na conventionele en laparoscopische appendectomie (gemiddeld 4,4 dagen (SD: 3,9) versus 3,7 dagen (SD: 2,5)).
ingreep conventioneel laparoscopisch (n = 104) (n = 97)
gemiddelde leeftijd in jaren (SD) geslacht (%) man vrouw gemiddelde klachtenduur in uren (SD)
tabel 2. Diagnose bij patiënten met klinisch vermoeden van appendicitis acuta
33,7 (17,6)
30,8 (14,5)
59 (57) 45 (43) 36,3 (27,6)
52 (54) 45 (47) 39,8 (36,4)
beschouwing In dit onderzoek bleek 13% van de patiënten een andere aandoening te hebben dan appendicitis acuta. Dit is in overeenstemming met de bevindingen in andere groepen, waarbij een frequentie van 9 tot 34% gerapporteerd werd.4 12 Laparoscopie bood voordeel bij 3 patiënten, doordat een optimale incisie kon worden gekozen voor respectievelijk ileocoecale resectie (n = 2) en verwijdeNed Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
461
tabel 3. Kenmerken van postoperatief herstel bij patiënten bij wie wegens het vermoeden van een appendicitis acuta een conventionele of een laparoscopische ingreep was uitgevoerd (weergegeven zijn gemiddelden waarden (SD)) kenmerk
ingreep
p
conventioneel laparoscopisch (n = 104) (n = 97) pijn VAS* 1e postoperatieve dag 58,7 (25,0) 2e postoperatieve dag 34,0 (24,5) analgeticagebruik (in aantal doses per 24 uur†) 1e dag 2,2 (0,9) 2e dag 1,8 (0,9) voeding tijd tot hervatten voeding (in dagen) vloeibaar vast
1,4 (0,3) 2,2 (0,3)
35,3 (23,7) 18,7 (17,6)
< 0,001 < 0,001
1,3 (0,7) 1,0 (0,8)
< 0,001 < 0,001
1,3 (0,2) 2,1 (0,4)
> 0,05 > 0,05
VAS = visuele analoge schaal. *De patiënt gaf op een niet onderverdeelde, horizontale lijn van 10 cm aan hoeveel pijn hij ervaarde. Een score van 0 aan de linker zijde kwam overeen met totaal geen pijn en een score van 100 geheel rechts met de ergst voorstelbare pijn. †Op dag 1: pethidine 1 mg/kg lichaamsgewicht maximaal elke 6 uur, op verzoek van de patiënt; op dag 2: paracetamol 1 g elke 6 uur, op verzoek van de patiënt.
ring van het rechter ovarium (n = 1). Opvallend was dat in dit onderzoek slechts één patiënt werd gezien met salpingitis, die laparoscopisch werd vastgesteld. Mogelijk kwam dit, omdat in beide ziekenhuizen waar het onderzoek plaatsvond een relatief lage drempel bij de afdelingen Gynaecologie bestond om een diagnostische laparoscopie te verrichten. Het vaststellen van salpingitis in een vroegtijdig stadium is van groot belang om infertiliteit te voorkomen.13 Inspectie van de genitalia interna is eenvoudiger via laparoscopie dan via een wisselsnede. In de conventioneel behandelde groep moest 2 maal een laparotomie separaat van de inmiddels gemaakte wisselsnede worden verricht. Laparoscopie had deze additionele laparotomieën kunnen voorkomen. Bij de patabel 4. Complicaties na een conventionele of een laparoscopische ingreep wegens het vermoeden van appendicitis acuta complicatie
ingreep
wondinfectie dunnedarmperforatie ileus urineweginfectie luchtweginfectie oesofagitis intra-abdominaal abces
conventioneel (n = 104)
laparoscopisch (n = 97)
6* – 6 – – 1 1
– 1 5 1 1 – –
*p < 0,05 voor het verschil van ontstaan van wondinfecties tussen de beide groepen.
462
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
tiënt met geperforeerde diverticulitis werd via de wisselsnede een afwijkende appendix verwijderd die waarschijnlijk secundair verdikt was als gevolg van de diverticulitis. De ware aard van de buikklachten werd niet onderkend. Laparoscopie, waarbij de gehele buikholte wordt overzien, had dit probleem wellicht kunnen voorkomen. Perforatie van de appendix werd bij 17% van alle patiënten gevonden. Dit komt overeen met de bevindingen van Berry en Malt, waarin perforatie bij 13 tot 29% van patiënten met een appendicitis werd gerapporteerd.3 Net zoals bij cholecystectomie was de postoperatieve pijn bij appendectomie na laparoscopie minder dan na een conventionele procedure.14 Dit resulteerde echter niet in een verkorte opnameduur na laparoscopische appendectomie. Wondinfecties traden na laparoscopische appendectomie minder frequent op in dit onderzoek. Dit zou kunnen worden verklaard, doordat de ontstoken blindedarm via een trocart of in een plastic zak uit de buik wordt verwijderd. Hierdoor is de kans op contact tussen ontstoken appendix en buikwand kleiner dan bij conventionele chirurgie. De rol van laparoscopie bij algemene peritonitis staat nog ter discussie. Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat insufflatie van de peritoneale holte bij patiënten met algemene peritonitis zou leiden tot verspreiding van infectieus materiaal en tot een groot aantal abcessen.15 16 In dit onderzoek werd bij 16 patiënten bij wie laparoscopisch een geperforeerde appendix werd verwijderd geen abces gezien. Het is mogelijk van belang om bij contaminatie van de buikholte zeer grondig te spoelen. In onze ervaring is het spoelen van de buikholte via laparoscopie eenvoudiger dan via een wisselsnede. Discussiepunt bij laparoscopische appendectomie is of een macroscopisch normale appendix in situ moet worden gelaten als geen andere oorzaak voor de buikklachten kan worden gevonden. Onze voorkeur gaat ernaar uit om in een dergelijke situatie de appendix te verwijderen, omdat door Lau et al. is aangetoond dat 19% van de blindedarmen met een normaal macroscopisch aspect microscopisch ontstoken is.17 Onlangs is door Wang et al. geavanceerd onderzoek gedaan naar de waarde van normale histologische bevindingen bij een appendix die verwijderd is bij een patiënt met onderbuikklachten.18 Door middel van in-situhybridisatietechnieken werden de concentraties van interleukine(IL)-2 en tumornecrosisfactor(TNF)-α bepaald in de blindedarm. Deze cytokinen bleken afwezig in blindedarmen die ‘en passant’ waren verwijderd. Bij 7 van 31 histologisch normale appendices verwijderd bij patiënten met onderbuikklachten werden verhoogde concentraties van IL-2 en TNF-α gevonden. Puylaert heeft gesuggereerd dat verhoogde cytokineconcentraties ook het gevolg kunnen zijn van een bacteriële ileocoecitis.19 Derhalve is het beleid ten aanzien van een normaal uitziende appendix bij een patiënt met het klinische beeld van appendicitis acuta vooralsnog onduidelijk. Adhesies veroorzaken na 3% van alle abdominale operaties complicaties, zoals ileus en pijn.20 De Wilde
heeft door middel van laparoscopie 3 maanden na appendectomie het aantal adhesies vergeleken na laparoscopische en conventionele appendectomie.21 Na conventionele chirurgie kreeg 80% van de patiënten adhesies en na laparoscopisch ingrijpen 20%. Resultaten van experimenteel onderzoek betreffende adhesies na laparoscopische en open Nissen-fundoplicatie (ter voorkoming van gastro-oesofageale reflux) wezen er eveneens op dat laparoscopie minder adhesies teweegbrengt.22 Langdurig vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of laparoscopische appendectomie inderdaad samenhangt met een lagere incidentie van adhesies. Alleen een volledig kosteneffectiviteitsonderzoek kan inzicht geven in eventuele verschillen tussen directe en indirecte kosten van laparoscopische en conventionele appendectomie. De directe kosten van laparoscopische operaties zijn meestal hoger dan die van conventionele. Indien echter steriliseerbare trocarts en laparoscopische instrumenten worden gebruikt bij een laparoscopische appendectomie, blijven de extra kosten beperkt tot 3 ‘loops’ (samen ƒ 45,–) en, indien de appendix verdikt is, een plastic zakje (kosten variërend van ƒ 45,– tot ƒ 200,–). conclusie Wij beschouwen laparoscopie als de voorkeursbenadering bij patiënten met een vermeende appendicitis acuta, aangezien ze de chirurg beter in staat stelt extra-appendiculaire afwijkingen vast te stellen dan een wisselsnede in de rechter onderbuik. Laparoscopische verwijdering van de appendix kost echter meer tijd dan open appendectomie, maar gaat gepaard met minder postoperatieve pijn en een kleinere kans op wondinfecties. Wij danken mw.M.Hemmes en mw.R.Stege voor hun bijdragen aan het onderzoek.
abstract Laparoscopic treatment of acute appendicitis: less pain and wound infection but longer operating time; a randomized trial Objective. Comparison of efficacy and morbidity of laparoscopic and conventional appendectomy. Design. Randomized clinical trial. Setting. St. Clara Hospital Rotterdam, University Hospital Rotterdam Dijkzigt, Rotterdam, the Netherlands. Methods. Patients with suspected acute appendicitis were randomized either for laparoscopic or conventional appendectomy. Operating time, operative findings, postoperative pain and complications and hospital stay were recorded. Analysis was by ‘intention-to-treat’. Results. Conventional appendectomy was performed in 104, laparoscopic appendectomy in 97 patients. Conventional appendectomy required less operating time (42 versus 61 min, p < 0.001). Patients after conventional appendectomy had more pain (p < 0.001) and a higher need of analgetics (p < 0.005). Wound infection occurred more frequently after conventional appendectomy (p < 0.001). Hospital stay was similar in both groups (mean 4.4 versus 3.7 days). Conclusion. Laparoscopic appendectomy was associated with less postoperative pain and a lower incidence of wound infection but requires more operating time.
1 2 3 4
5 6 7
8 9
10 11 12
13
14
15
16
17
18
19 20
21 22
literatuur Hesselink EJ. Trends in surgery. Utrecht: SIG Zorginformatie, 1995. Puylaert JBCM, Koumans RKJ. Echografie bij appendicitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:280-2. Berry jr J, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567-75. Lewis FR, Hoicroft JW, Boey J, Dunfy JE. Appendicitis: a critical review of diagnosis and treatment in 1000 cases. Arch Surg 1975; 110:677-84. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64. Kok HJM de. The laparoscopic mini appendectomy. Act Endosc 1983;13:5-6. Erp WFM van. Laparoscopie goed bruikbaar bij diagnostiek en chirurgie wegens appendicitis acuta. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: 1500-4. Bonjer HJ. Diffusion of endoscopic surgery in the Netherlands [abstract]. Surg Endosc 1997;11:595. Tate JJ, Dawson JW, Chung SC, Lau WY, Li AK. Laparoscopic versus open appendicectomy: prospective randomised trial. Lancet 1993;342:633-7. Bonjer HJ, Veen AH van der, Hamming JF. De Hasson trocar, een veilig alternatief. Ned Tijdschr Heelkd 1994;15:178-9. Huskinson EC. Visual Analogue Scale. In: Melzack R, editor. Pain measurement and assessment. New York: Raven Press, 1983. Paterson-Brown S, Thompson JN, Eckersley JR, Pointing GA, Dudley HA, et al. Which patients with suspected appendicitis should undergo laparoscopy? Br J Surg 1988;296:1363-4. Jadallah FA, Abdul-Ghani AA, Tibblin S. Diagnostic laparoscopy reduces unnecessary appendicectomy in fertile women. Eur J Surg 1994;160:41-5. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hashmonai M. Minicholecystectomy vs conventional cholecystectomy: a prospective randomized trial – implications in the laparoscopic era. World J Surg 1993;17: 755-9. Tang E, Ortega AE, Anthone GJ, Beart jr RW. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appendectomies. Surg Endosc 1996;10:327-8. Kluiber RM, Hartsman B. Laparoscopic appendectomy. A comparison with open appendectomy. Dis Colon Rectum 1996;39:100811. Lau WY, Fan ST, Yiu TF, Chu KW, Suen HC, Wong KK. The clinical significance of routine histopathologic study of the resected appendix and safety of appendiceal inversion. Surg Gynecol Obstet 1986;162:256-8. Wang Y, Reen DJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendicectomy always normal? Lancet 1996; 347:1076-9. Puylaert JBCM. Appendicectomy [letter]. Lancet 1996;348:126-7. Luijendijk RW, Lange DC de, Wauters CC, Hop WC, Duron JJ, Pailler JL, et al. Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996;223:242-8. Wilde RL de. Goodbye to late bowel obstruction after appendicectomy. Lancet 1991;338:1012. Krähenbühl L, Schäfer M, Kuzinkovas V, Baer HU, Büchler MW. Less adhesion formation in rats after laparoscopic versus open fundoplication [abstract]. Surg Endosc 1997;11:204. Aanvaard op 8 oktober 1997
Bladvulling Voor jeugdige rookers De Staat New-York bestraft voortaan met een boete van 10 Dollars of een gevangenisstraf van 10 dagen of beide te zamen ‘een iegelijk die tabak of sigaretten, hetzij van tabak of van wat anders gemaakt, koopt of doet verkoopen, schenkt of doet schenken aan een kind of minderjarige beneden den leeftijd van 18 jaren’. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42II: 598-9.) Ned Tijdschr Geneeskd 1998 28 februari;142(9)
463
