Recht op gezondheid hertekenen

Recht op gezondheid hertekenen

BAPN vzw

Verantwoordelijke uitgever Christine Mahy Voorzitster BAPN Maatschappelijke zetel Belgisch Netwerk Armoedebestrijding (BAPN) vzw Vooruitgangstraat 333/6 1030 Brussel T +32 2 265 01 53 | F +32 2 265 01 55 | [email protected] | www.bapn.be Uitgave: februari 2011 Illustraties door Sabine Rixen Lay-out door Patriek D - onraad.com Drukwerk door Sint-Joris, Gent Met de steun van het Europees Communautair Programma voor Werkgelegenheid en Maatschappelijke Solidariteit PROGRESS (2007 - 2013). De informatie in deze publicatie geeft niet noodzakelijkerwijs de mening of het standpunt van de Europese Commissie weer. De Ronde Tafel van 19 november 2010, getiteld “Recht op gezondheid hertekenen”, was een officiëel erkend evenement onder het Belgisch Voorzitterschap en maakte deel uit van dit project.

Dit project verliep tijdens het Europees Jaar van de Bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting 2010.

Het beeld op de cover werd gerealiseerd met hulp van de website photofunia.com.

Recht op gezondheid hertekenen

Ik schreef een gedicht over ‘kennis’

Het vertrok vanuit mijn ontdekking dat de kennis tussen mensen in armoede en middenklasse verschillend is. Dat zorgt ervoor dat als ik niet weet waar ik recht op heb, - omdat ik niet weet wat er allemaal bestaat ik het ook niet kan vragen. Ik weet niet wat er voorhanden is voor mij, dus vraag ik er niet om... Bovendien wil ik niet dom overkomen door zoiets te vragen Maar ook omgekeerd. Dat hulpverleners, instanties en mensen uit de middenklasse in de veronderstelling zijn dat omdat zij het weten, wij dat ook wel zullen weten... en zo dus vergeten hun kennis te delen.

Kennis Ik heb niet geleerd Wat jij hebt geleerd Ik weet niet wat jij weet Alleen weet ik dat niet en jij ook niet Ik durf het niet te vragen Misschien denk je dan dat ik dom ben Ik heb geleerd wat jij niet hebt geleerd Ik weet wat jij niet weet Alleen weet jij dat niet Je vraagt het niet Omdat je denkt dat je het weet Heidi den Hollander laatstejaars ervaringsdeskundige in armoede en sociale uitsluiting in stage bij Ons Gedacht in Lier

R echt op gezondheid

2

Waarom La Rochelle het voortouw neemt om de toegang tot het recht op gezondheid te verwezenlijken

De mensen met wie wij in contact komen en die het slachtoffer zijn van sociale uitsluiting worden geconfronteerd met heel uiteenlopende problemen, die zowel henzelf als hun omgeving raken. Zo zijn bijvoorbeeld de gezondheidsproblemen in de loop der jaren steeds ernstiger geworden. Armoede kan de gezondheid ernstige schade toebrengen. Denken we maar aan al die mensen die ons vóór hun 30e al hebben verlaten. Aan diegenen die hun zestigste verjaardag niet hebben gehaald en de grote groep die nauwelijks veertig jaar is geworden. De levensverwachting van mensen die in armoede leven ligt in onze streken in de buurt van de levensverwachting in de middeleeuwen of in de ontwikkelingslanden. Een reactie drong zich op! Dankzij ons participatief burgerproject konden we eindelijk deze onvergeeflijke ongelijkheden, een aantasting van de mensenrechten, aan het licht brengen. Al heel snel hebben we ons aangesloten bij sociale fora waar deze problematieken worden besproken en waar we hebben benadrukt dat deze schaamte om arm te zijn (de schaamte voor een ziekte, een verslaving, om in een minderwaardige omgeving te leven) moet worden vervangen door het recht op verzorging, op een waardig leven, door het recht om als burger al deze ongelijkheden onder de aandacht te brengen.

3

De komst van het netwerk armoedebestrijding, waarnaar wij streven en dat wij ondersteunen, was voor ons een doeltreffend middel om al deze mensen het recht te geven om zich vrij uit te drukken en om te worden gehoord door de betrokken autoriteiten en instanties. Het zal een lange democratische uitwisselingsstrijd worden, maar we moeten blijven herinneren aan en wijzen op de ernst van de feiten. Laat ons nu even denken aan diegenen die in vrede rusten en niet hebben kunnen profiteren van de toekomstige sociale doorbraken op het vlak van gezondheid. Wij vermelden Louis, Myriam, Rita, Lionel, Simon, Jules, Charlie, Thierry, Michaël, Christian, Jeanne, Marie, René, Claudette, enz. In hun naam, en in naam van diegenen die ook vandaag nog lijden, zullen wij blijven vechten voor het recht op gezondheid voor iedereen.

L’Espace Communautaire de la Rochelle

Inhoudstafel SAMENVATTING AANBEVELINGEN INLEIDING I.

5 8

ERVARINGEN EN AANBEVELINGEN VAN MENSEN IN ARMOEDE ROND GEZONDHEID 10

A. GEZONDHEID : EEN ONDERDEEL VAN HET GLOBAAL WELZIJN 1. Een toereikend inkomen 2. De sociale ‘zekerheid’ 3. Versterkende samenwerking

11 18 20 21

B. GEZONDHEIDSPROMOTIE EN PREVENTIE 22 4. Lokale acties op kleine schaal 23 5. Bestaande toegankelijke initiatieven ondersteunen 28 C. RECHTEN VAN DE PATIËNTEN EN GELIJKE BEHANDELING 30 6. OCMW’s op één lijn 31 7. Het OMNIO-statuut 32 8. Zorgverstrekkers : tijd nemen en kwaliteit leveren 33 9. Proactieve benadering 36 D. TOEGANKELIJKHEID 10. De kost van de gezondheidszorg 11. Wijkgezondheidscentra en de maisons médicales 12. Mobiliteit II.

RECHT OP GEZONDHEID IN DE EUROPESE UNIE

1. 2.

3. 4.

38 39 43 45

46

Internationale en Europese basisteksten over het recht op gezondheid Recht op toegang tot gezondheidszorg 2.1 Europees gezondheidsbeleid 2.2 Gezondheidszorg als dienst van algemeen (economisch) belang Recht op een waardig minimum inkomen voor iedereen Recht op gezondheid en de Europa 2020 strategie

48 50 50 53 56 60

VERKLARENDE WOORDENLIJST 64 BRONNEN 67


4

Samenvatting aanbevelingen Wat de regering op nationaal vlak kan doen… 1. Iedereen zou een toereikend inkomen moeten hebben

I edereen zou moeten kunnen genieten van een inkomen dat hem in staat stelt deel te nemen aan het leven in de gemeenschap, op een waardige manier en in volle gezondheid.

2. De sociale zekerheid moet voldoende… ZEKERHEID bieden

e sociale zekerheid moet doeltreffend zijn en ervoor zorgen dat de personen werkelijk in veiligheid D zijn. De financiering van de sociale zekerheid moet herzien worden om haar voldoende sterk te maken. Mensen in armoede moeten op dit gebied worden geraadpleegd.

3. D e diverse organisaties moeten samenwerken aan de bestrijding van de sociale uitsluiting en het verbeteren van de toegang tot gezondheid en welzijn

I n onze maatschappij vormen de verschillende sectoren van hulp, bijstand en gezondheidszorg een complex netwerk. Men moet de gebruikers helpen om hun weg te vinden doorheen deze complexiteit door hen actief te begeleiden en door de volledige verantwoordelijkheid om de weg in dit systeem vinden niet op hen te laten wegen.

4. De gezondheidspreventie moet de betrokken personen in hun leefomgeving tegemoet komen via lokale acties op kleine schaal

et is niet voldoende om kosteloze onderzoeken of raadplegingen aan te bieden (bijvoorbeeld, H kosteloze tandheelkundige zorgen voor kinderen of kosteloze opsporing van borstkanker bij vrouwen). Men moet de mensen ook inlichten en motiveren opdat ze van deze aanbiedingen gebruik zouden maken. Vandaar dat het belangrijk is dat organismes die aan preventie doen, mensen in armoede tegemoet moeten komen in hun eigen directe omgeving.

5. Men moet gemakkelijk toegankelijke initiatieven ondersteunen, zoals verenigingen waar mensen in armoede het woord nemen

ergelijke verenigingen spelen een primordiale rol in de ontwikkeling van het sociaal netwerk van de D deelnemers, in de gezondheidspromotie en de preventie, meerbepaald op het gebied van geestelijke gezondheid.

6. Men moet ervoor zorgen dat alle OCMW’s op eenzelfde en voldoende manier tussenkomen in medische kosten

p dit ogenblik heeft elk OCMW haar eigen werkwijze (of geen werkwijze) voor wat betreft de O tussenkomst in de medische kosten van hun cliënten.

5

Zo kunnen sommige cliënten van sommige OCMW’s maandelijks een overzicht van hun medische kosten binnenbrengen en betaalt het OCMW een percentage terug, of zijn er andere OCMW’s waar de zorgverstrekkers de rekeningen van sommige cliënten rechtstreeks naar het OCMW mogen sturen, of zijn er OCMW’s die een soort medische kaart of medische waarborg geven aan sommige cliënten… Deze veelvoud aan praktijken brengt een gevaar van willekeur met zich mee. We vragen dan ook dat er een goed systeem zou komen.

7. Het OMNIO-statuut moet automatisch worden toegekend

ensen met het OMNIO-statuut genieten een betere terugbetaling van geneeskundige verzorging M zoals geneesmiddelen, raadplegingen en hospitalisatiekosten. Het OMNIO- statuut zou automatisch moeten worden toegekend aan iedereen die er recht op heeft. Met een automatische toekenning bedoelen we dat deze mensen geen aanvraag en geen papierwerk moeten doen.

8. Gezondheidswerkers moeten voldoende tijd nemen voor al hun patiënten en moeten goede zorg kunnen garanderen

en moet luisteren naar de mening van de patiënt en deze respecteren. Men moet de samenwerking M en communicatie tussen verschillende diensten verbeteren, bijvoorbeeld wanneer het gaat over het doorverwijzen van een patiënt, taakafstemming, het einde van een opname,... Daarnaast moet inzicht in armoede en diversiteit een verplicht onderdeel zijn van de opleiding van alle toekomstige hulpverleners en gezondheidswerkers.

9. Hulpverleners en gezondheidswerkers moeten de rechten van mensen meer proactief benaderen

en moet ervoor zorgen dat zoveel mogelijk rechten en tegemoetkomingen automatisch worden M toegekend. In afwachting van een automatische toekenning van rechten dienen hulpverleners en zorgverstrekkers een meer pro-actieve rol op te nemen. Ze moeten hun cliënten en patiënten informeren over rechten en hen ondersteunen bij de aanvraag.

10. De kost van de gezondheidszorg moet verminderd worden

e veralgemeende en verplichte toepassing van het derdebetalersysteem – en niet alleen de toepassing D voor personen met een zwak inkomen – zou de stigmatisering van personen in armoede voorkomen. Deze regeling is reeds van toepassing voor de hospitalisaties en aankoop van geneesmiddelen. Wij vragen dat het eveneens de algemene regel wordt voor de raadplegingen bij de arts en tandarts.

11. Een structurele erkenning en subsidiëring moet een versterkte aanwezigheid verzekeren, zowel in kwaliteit als hoeveelheid, van de wijkgezondheidscentra (WGC) en van de maisons médicales (MM)

e WGC/MM bieden erg toegankelijke en multidisciplinaire geneeskunde in de eerste lijn. Ze D zijn veel meer toegankelijk dan de “privégeneeskunde” voor mensen in armoede, hoewel ze voor


6

alle soorten publiek werken. De WGC/MM moeten genieten van decreeterkenning op lange termijn. Men moet eveneens voldoende budgetten voorzien voor het creëren van nieuwe WGC/ MM (meerbepaald in de landelijke milieus), het engagement van onthaalmedewerkers, diëtisten, psychologen, enz…

12. Men moet het beleid inzake mobiliteit voor zieke personen met een laag inkomen verbeteren

en moet streven naar de kosteloosheid van de verplaatsingskosten voor personen met een M laag inkomen die zich meerdere malen per week voor onderzoeken of behandelingen moeten verplaatsen.

Wat de Europese Unie kan doen… 13. Toegang tot kwaliteitsvolle diensten

r moet op Europees niveau een passend wetgevings- en beleidskader worden ontwikkeld dat E sociale en gezondheidsdiensten van algemeen belang behoedt tegen onverantwoorde toepassing van de regels van de interne markt. Een sector specifieke richtlijn moet de opdracht van algemeen belang die deze diensten vervullen voor het waarborgen van fundamentele rechten en het bevorderen van sociale cohesie veilig stellen.

14. Adequate inkomenssteun

e Europese Unie moet een gepast wettelijk en beleidskader ontwikkelen om aan iedereen een D waardig minimum inkomen te garanderen.

15. Europa 2020 strategie

1. N ationale hervormingsplannen alleen zijn niet genoeg. Nationale actieplannen voor sociale insluiting moeten versterkt worden en mee ontwikkeld door nationale, regionale en lokale stakeholders. 2. Monitor de sociale impact van de crisis en vermijdt besparingsmaatregelen die armoede doen toenemen. 3. Resultaten boeken op het streefcijfer rond armoede en op vlak van actieve insluiting moet beginnen bij het voorzien van een waardig inkomen.

7

INLEIDING In het voorwoord kon u twee bijdragen lezen, een van Heidi den Hollander (Ons Gedacht) en een van het forum La Rochelle, twee bijdragen die geen verdere toelichting behoeven. Ze vatten perfect de geest van het huidige project en van het maatschappelijk engagement waarmee dit project werd uitgevoerd, samen. In het kader van een Europese subsidie1 heeft het Belgisch Netwerk Armoedebestrijding (BAPN) een project gecoördineerd, “Sociale inclusie met mensen in armoede bespreken” 2. Dit project loopt in samenwerking met drie regionale netwerken – het Forum Bruxellois de Lutte contre la Pauvreté (FBLP), het Vlaams Netwerk van verenigingen waar armen het woord nemen (VNA) en het Réseau Wallon de Lutte contre la Pauvreté (RWLP), allemaal leden van BAPN. In het begin van het project hebben de vier partners ermee ingestemd om de nadruk te leggen op het thema gezondheid. Het recht op gezondheid en het recht op een vlotte toegang tot de gezondheidszorg worden immers regelmatig met de voeten getreden, zowel in België als in Europa. Mensen in armoede genieten niet ten volle van het fundamentele recht op gezondheid en welzijn. En het niet-genieten van andere fundamentele rechten is zowel een gevolg als een oorzaak van het niet-genieten van het recht op gezondheid en welzijn. Op basis van hun dagelijkse ervaringen hebben mensen in armoede uit alle gewesten van België aanbevelingen geformuleerd op het vlak van het recht op gezondheid. U vindt deze aanbevelingen in dit dossier terug. Deze aanbevelingen zijn in vier hoofdstukken ondergebracht: 1. de sociale determinanten van gezondheid; 2. de preventie en de promotie van gezondheid; 3. de rechten van de patiënten en gelijke behandeling; 4. de toegang tot gezondheidszorg. Wij willen de aandacht vestigen op het feit dat de verschillende aanbevelingen die in de vier hoofdstukken worden beschreven vaak met elkaar verband houden. Bovendien hebben wij een Europese dimensie toegevoegd aan dit dossier. Het project wordt niet alleen door de Europese Unie gesubsidieerd, het voltrok zich ook deels tijdens het Europees Jaar van de Bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting, enerzijds, en tijdens het Belgisch voorzitterschap van de Raad van de Europese Unie, anderzijds. Het was dan ook vanzelfsprekend dit project een Europese dimensie te geven en te bekijken in welke mate de Europese Unie een actor is en moet zijn en borg staat voor het daadwerkelijke recht op gezondheid. Het feit dat we op 19 november 2010 de betrokken ministers van alle entiteiten – federaal, gewesten en gemeenschappen3 – hebben ontmoet, weerspiegelt niet alleen de manier van werken en de samenwerking van het BAPN met de netwerken en verenigingen van alle gewesten en gemeenschappen van het land. 1 PROGRESS – Communautair programma voor Werkgelegenheid en Maatschappelijke Solidariteit (2007 – 2013). 2 Duur van het project: 1 januari 2009 – 28 februari 2011. 3 De ministers Laurette Onkelinx, Jo Vandeurzen, Fadila Laanan, Harald Mollers en de vertegenwoordigers van de ministers Eliane Tillieux en Benoît Cerexhe.


8

Het moet tevens een duidelijk signaal zijn dat er, op Belgisch vlak, sterk moet worden overlegd tussen de ministers van gezondheid, zowel voor het nationale beleid inzake gezondheid als voor het Europese beleid. Wij zullen deze aanbevelingen in de toekomst aanwenden om te werken aan een constructief pleidooi van de politici maar ook van alle andere instanties en betrokken partijen. Het einde van het gesubsidieerde project betekent geenszins het einde van onze activiteiten op dit vlak, integendeel. Tot slot willen we hier nog verschillende mensen bedanken. In de eerste plaats de personen die in armoede leven en die, in de groepen in Brussel, Vlaanderen en Wallonië, over hun belevenissen en ervaringen hebben verteld. Dankzij hen bestaat dit dossier en wij zullen het samen met hen dragen4. Daarnaast willen wij ook de – Brusselse, Vlaamse en Waalse – verenigingen bedanken waar mensen die in armoede leven het woord nemen. Ze hebben actief deelgenomen aan het project, samen met de mensen in armoede. Vervolgens gaat onze dank ook uit naar de drie grote regionale netwerken voor armoedebestrijding, de officiële partners van het project. Wij danken de Federatie van de Bicommunautaire Centra voor Maatschappelijk Werk (FBCMW), die goed werk heeft geleverd door deze aanbevelingen te ondersteunen met wetenschappelijke teksten, gegevens uit studies en andere bronnen afkomstig uit onderzoek, publicaties of wetgevende teksten. Wij danken eveneens Anne Van Lancker, die het Europese luik van dit dossier heeft uitgewerkt en opgesteld. Tot slot willen wij voor dit project, waarvoor wij de titel “Recht op gezondheid hertekenen” hebben gekozen, ook Sabine Rixen bedanken. Zij heeft de tekeningen gemaakt op basis van de aanbevelingen en het debat tijdens de rondetafel van 19 november 2010 en waarvan u in deze publicatie enkele voorbeelden terugvindt. Wij willen ook alle andere mensen en instanties bedanken die op logistiek vlak hebben meegewerkt aan de realisatie van dit project 5.

Stephan Backes BAPN

4 Deze verenigingen en organisaties zijn (in alfabetische volgorde): ’t Antwoord, ’t Kringske, ’t Lampeke, Centre médicale Galilée, Collectif de santé La Perche, De Brug, De Fakkel, De Lage Drempel, De Vrolijke Kring, La Chrysalide, La Rochelle, Ligue des usagers des soins de santé (LUSS), Maison médicale La Senne, Ons Gedacht, Ons Huis, Plate-forme d’action santé & solidarité - Actieplatform gezondheid & solidariteit, PSC Open Huis, PWO Wetteren, Réseau santé mentale des Marolles (RSMM), Sivi. Onze excuses indien wij een vereniging niet hebben vermeld. 5 De tolken en vertalers, grafisch bureau onraad, de Nationale Bank van België (voor de conferentiezaal tijdens de ontmoeting met de deelnemende partijen op 26 februari), het OCMW van Sint-Gillis (voor de zalen tijdens de nationale meeting van 15 december 2009), Matthias Therry en zijn collega voor het filmen van de rondetafel “Recht op gezondheid hertekenen” van 19 november 2010. Onze excuses indien wij andere instanties en/of personen vergeten zijn die aan dit project hebben meegewerkt.

9

I.

ERVARINGEN EN AANBEVELINGEN

VAN MENSEN IN ARMOEDE ROND GEZONDHEID

A

GEZONDHEID : EEN ONDERDEEL VAN HET GLOBAAL WELZIJN

Iedereen moet zich kunnen ontplooien. Personen in armoede hebben niet dezelfde ontwikkelingskansen als anderen; ze moeten het hoofd bieden aan talrijke hindernissen die ze elke keer opnieuw moeten overbruggen. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de eigenwaarde van een persoon. Iedereen moet toegang hebben tot een waardig inkomen en een duurzame baan van goede kwaliteit. De minimum inkomens (werkeloosheidsuitkeringen of lonen) moeten minstens gelijk zijn aan het bedrag van de drempel voor armoederisico. Iedereen moet toegang hebben tot informatie. Personen in armoede moeten gemobiliseerd worden opdat ze hun zelfvertrouwen kunnen ontwikkelen en hun rechten kunnen doen gelden.” “De armoededrempel is vastgesteld op 60% van het beschikbare nationaal mediaan inkomen 6. In 2007 bedroeg dit cijfer 1.463 € per maand. Bijgevolg beantwoordt de drempel voor armoederisico in België aan een beschikbaar inkomen dat lager is dan 878 €/maand voor een alleenstaand persoon7. (…) Het is gemakkelijk te vatten dat leven met een beschikbaar inkomen onder 878 €/maand voor een alleenstaande(…) alles behalve een sinecure is. Vandaag in België wordt deze situatie beleefd door 15,2 % van de bevolking8, d.w.z. door ongeveer één op 6,5 personen9. In absolute cijfers zou deze verhouding volgens de op één januari 2007 op het grondgebied getelde bevolking 1.608.849 mensen vertegenwoordigen. (…) Het is aangewezen te verduidelijken dat een deel van de armoede in deze cijfers is ondervertegenwoordigd. Hoe zit het bijvoorbeeld in deze tellingen met de plaats van mensen zonder papieren of nog zonder vaste verblijfplaats?10” Het is interessant om deze tot 878 €/maand oplopende armoededrempel (alleenstaand) te vergelijken met het ontvangen bedrag voor verschillende sociale toelagen en uitkeringen (alleenstaand)…

Armoededrempel 878 €/maand

Minimum werkloosheidsbijdrage

Leefloon

Inkomensvervangende tegemoetkoming voor gehandicapten

846,56 €/maand op 01/08/2009

725,79 €/maand op 01/09/2009

726,15 €/maand op 01/09/2009

6 Het beschikbare inkomen dekt de bruto inkomens verminderd de veranderingen, sociale lasten en overdrachten tussen huishoudens. De bruto inkomens omvatten de bruto inkomens van arbeiders in loondienst, het (monetaire en niet monetaire) bruto inkomen van een zelfstandige, het eigendomsinkomen, de financiële inkomens, de sociale overdrachten, de andere bruto inkomens,… Indien men de individuen in serie rangschikt in stijgende volgorde van beschikbaar inkomen, is het gemiddelde beschikbaar inkomen dat van het individu dat zich precies in het midden van de serie bevindt. 7 Bron: EU-SILC 2007. 8 EU-SILC 2007. 9 Indien men de drempel zou vastleggen op 70 % van het mediaan beschikbare inkomen (< 1.024 €/maand), zou het armoedepercentage in België oplopen tot 23,4 % (EU-SILC 2007). 10 Hugues-Olivier Hubert, Les fondamentaux: droits sociaux et questions sociologiques, te verschijnen.


12

“Gezondheid is een erg ruim concept. Hoewel men een duidelijk onderscheid kan maken tussen gezondheid in de brede zin en welzijn, is het niet altijd vanzelfsprekend om te bepalen waar de grens tussen deze twee concepten ligt. Het vraagstuk met betrekking tot de in beschouwing genomen gezondheid omvat meerdere dimensies en omvat tegelijkertijd fysieke en geestelijke aspecten van de gezondheid. Het stelt ons in staat om de algemene gezondheidstoestand van de respondent af te bakenen en meet onrechtstreeks en gedeeltelijk het algemene welzijn. In dit opzicht is de in beschouwing genomen gezondheid een goede indicator ten opzichte van de holistische aanpak van de gezondheid. De gezondheid is bij uitstek een concept dat talrijke dimensies van de mens omvat die niet kunnen begrepen worden middels één enkele maatstaf ”11. De onderzoeken omtrent het begrijpen en verminderen van de sociale ongelijkheden inzake gezondheid, plaatsen de noodzaak op de voorgrond om zich niet uitsluitend op één enkele maatstaf of invalshoek te focussen. Laten we eerst en vooral vertrekken van de reële vaststelling dat er in België wel degelijk belangrijke sociale gezondheidsongelijkheden bestaan, ondanks haar systeem van gezondheidszorg dat onder de meest ontwikkelde ter wereld behoort. Het verslag NAP 2008-2010 herinnert ons hieraan: “Voor het merendeel van de gezondheidsindicatoren bestaat er duidelijk een sociale gradiënt. De gemiddeld goede Belgische indicatoren vertegenwoordigen bijgevolg een gemiddelde tussen de erg goede gezondheid van de welgestelde bevolking en de eerder slechte gezondheid van de armere bevolking. De indicatoren bevestigen dus de sterke ongelijkheden op het gebied van de gezondheidstoestand, het gezondheidsgedrag en de toegang tot de gezondheidszorg”12. Het project TAHIB13 gaat helemaal mee in dezelfde richting: “talrijke onderzoeken op internationaal niveau hebben vastgesteld dat het sterfte- en ziektecijfer in het algemeen een uitgesproken socio-economische gradiënt volgen: de groepen die zich bovenaan de ladder bevinden, namelijk de meest opgeleide mensen evenals zij die beschikken over een hoger inkomen en die een hoger professioneel statuut hebben, vertonen een minder hoog sterfte- en ziektecijfer dan hun medeburgers met een meer benadeeld sociaal statuut. De aanwezigheid van deze sociale gezondheidsongelijkheden in België valt niet meer te betwijfelen. Tussen de socio-economische groepen vinden we ongelijkheden terug wat betreft talrijke gezondheids- en welzijnsindicatoren, meerbepaald de levensverwachting (LV) en de in goede gezondheid doorgebrachte jaren, het kindersterftecijfer, de gezondheidstoestand, de aanwending van de gezondheidszorg, en de gedragingen die men gewoonlijk associeert met gezondheid, zoals tabakverslaving, eetgewoonten of sedentarisme”14.

11 Patrick DEBOOSERE, Sylvie GADEYNE, Welzijns- en Gezondheidsatlas van Brussel-Hoofdstad, 2006, pagina 111 12 Verslag NAP 2008-2010 pagina 175. 13 TAHIB is een project gefinancierd door de Programmatorische Federale Overheidsdienst Wetenschapsbeleid (Overeenkomst # TA/00/15), aangevangen in januari 2006 en beëindigd in december 2009. Onderzoekers uit drie instellingen werken aan bij dit project samen: het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), eveneens coördinator van het project, de Vrije Universiteit Brussel (VUB), en de Katholieke Universiteit Leuven (KUL). Voor hun onderzoeksproject hebben de onderzoekers van de KUL samengewerkt met de Schotse onderzoekers van de Universiteit van Edinburgh. 14 http://www.belspo.be/belspo/fedra/TA/TA15samenv_fr.pdf

13

De minst opgeleide burger sterft gemiddeld 7,5 jaar eerder dan de meest opgeleide. Een gemiddeld opgeleide burger (secondair hoger onderwijs) sterft gemiddeld 2,5 jaar eerder dan een burger die een hogere opleiding heeft genoten. Hij die een secondaire lagere opleiding heeft genoten, sterft gemiddeld 4 jaar eerder. Hij die de lagere school niet heeft beëindigd (lager onderwijs) sterft gemiddeld 6 jaar eerder. En hij die geen enkele opleiding heeft genoten, sterft gemiddeld 7,5 jaar eerder. Men stelt eveneens vast dat de kloof de afgelopen jaren groter is geworden.15 Een betere toegankelijkheid tot de gezondheidszorg vormt slechts één van de factoren waarop men dient te reageren om de globale gezondheid van een maatschappij te verbeteren en te strijden tegen de gezondheidsongelijkheden. De Belgische politici hebben reeds mogen horen dat “De eigenlijke gezondheidszorg in feite slechts een marginale uitwerking heeft op de gezondheidstoestand van het individu (…) Wanneer men zich in een breder historisch kader plaatst, beseft men dat de geneeskunde een reële maar marginale rol heeft gespeeld in de globale verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking (…) Een globale visie inzake gezondheid legt prioritair het accent op de algemene omstandigheden, vermits het daar is dat men de grootste verbeteringen in termen van gezondheid kan uitvoeren (…) Evans et al. tonen ons dat bepaalde van de best bewaarde geheimen van de levensduur en goede gezondheid gezocht moeten worden in de culturele, sociale en economische omstandigheden waarin het individu leeft. Gezondheid zou gedeeltelijk voorkomen uit het aanpassingsvermogen en het vertrouwen in de toekomst die we tijdens de kindertijd hebben ontwikkeld evenals uit de netwerken van vriendschap en bijstand die we kunnen toetreden op het werk, thuis en in het sociale leven. Gezondheid houdt ook verband met het gevoel dat we beschikken over speelruimte, een zeker beheersing van ons werk en het vermogen om het hoofd te bieden aan de brutale veranderingen van het leven (werkeloosheid, scheiding, overlijden, enz…)”16.

Hou je goed warm en eet gezond. 15 Eindverslag, luik algemene synthese van het project TAHIB 16 Verslag Peers over de gezondheidszorg in België (Kamer van vertegenwoordigers; mei 2000).


14

De wetenschappelijke en institutionele literatuur loopt daadwerkelijk over van waarnemingen een vaststellingen en legt hierbij de nadruk op een veelvoud van socio-economische determinanten van de gezondheid. Één van de theoretische modellen die als referentie dient om dit fenomeen uit te leggen is dat van Dahlgrne en Whitehead17, dat ons in staat stelt om de banden te begrijpen tussen verschillende factoren die tussenkomen in de determinanten van de gezondheid. “In het model Whitehead situeren de oorzakelijke factoren van de socio-economische ongelijkheden van gezondheid zich op verschillende niveaus, gaande van individueel- tot macroniveau, waarbij de factoren in de hogere niveaus niet alleen rechtstreeks invloed hebben op het probleem maar ook een invloed uitoefenen op de factoren in de lagere niveaus. Met andere woorden, hoe hoger het niveau, hoe fundamenteler en sterker haar invloed op het probleem: 1. Individueel: individuele kennis, geloof, eigenwaarde, gedrag; 2. Het niveau van de gemeenschap: sociale samenhang; 3. Het niveau van de diensten en structuren: dagelijkse leef-, leer- en werkomgeving en toegankelijkheid tot de diensten en structuren; 4. Het macrosociaal, economisch en cultureel niveau: ongelijkheden wat betreft inkomens, ... Dit schema stelt ons eveneens in staat om een plaats te geven aan alle mogelijke interventies tegen de socioeconomische gezondheidsongelijkheden te plaatsen, namelijk: 1. Versterking van het individu: interventies op het niveau van levensstijl en handelingsbekwaamheid; 2. Versterking van de gemeenschap: enerzijds interventies die de mogelijkheden van een wijk verhogen om als gemeenschap (horizontale samenhang) samen de problemen te bepalen en te begrijpen en anderzijds interventies die de verschillende socio-economische groepen met elkaar verbinden, gericht op deelname en democratie (verticale samenhang); 3. Versterking van de levens- en werkomstandigheden en optimalisering van de toegang tot de diensten en structuren die een positieve invloed hebben op de gezondheid; 4. Stimulatie van de macro-economische, sociale en culturele veranderingen door bijvoorbeeld de ongelijkheden inzake inkomens aan te vallen). “De deskundigheidscentra, of ze nu Belgisch, Europees of internationaal zijn, pleiten unaniem in het voordeel van een gecoördineerde aanpak van de socio-economische gezondheidsongelijkheden op elk van deze 4 niveaus”18.

17 Schema overgenomen uit het document “Améliorer l’équité en santé par le biais des déterminants sociaux de la santé dans l’Union européenne (De kansgelijkheid inzake gezondheid verbeteren door middel van de sociale determinanten van de gezondheid in de Europese Unie)”, Balans van het door het Consortium DETERMINE uitgevoerde werk gedurende haar eerste jaar, september 2008. 18 “Onderzoek naar de initiatieven op touw gezet voor het verminderen van de socio-economische gezondheidsongelijkheden (1995-2006)”, Verslag van de Koning Boudewijnstichting, december 2007, pagina 7.

15

Model van de determinanten van de gezondheid (Dahlgren and Whitehead, 1991). De andere referentie, die samen met het model van Dahlgren en Whitehead gezagdragend is, is het model van de Commissie van de Sociale Determinanten van de Gezondheid van de WGO (2008)19. Het betreft eveneens een holistisch kader dat verschillende toegangsdeuren voorstelt om de interacties te begrijpen die op het niveau van de gezondheid optreden (meerbepaald de socio-economische context). Dientengevolge oppert het acties/interventies met het oog op het verminderen van de sociale gezondheidsongelijkheden.

Boven hun bijzonderheden heen zijn deze twee modellen het eens over de belangrijke invloed van andere factoren dan die factoren die stricto sensu aan de “biomedische” gezondheid verbonden zijn, om rekenschap te geven van de verschillende gezondheidsniveaus van het individu (werk, opleidingsniveau, gezonde omgeving, kwaliteit van de huisvestiging, enz.). Om dezelfde reden zijn ze het eens over de nodige mobilisering en verschillende samenwerkingen van rolspelers en middelen, met het oog op het verminderen van de gezondheidsongelijkheden.

19 Schema overgenomen uit het document “Améliorer léquité en santé par le biais des déterminants sociaux de la santé dans l’Union européenne (De kansgelijkheid inzake gezondheid verbeteren door middel van de sociale determinanten van de gezondheid in de Europese Unie)”, Balans van het door het Consortium DETERMINE uitgevoerde werk gedurende haar eerste jaar, september 2008.


16

Kortom, zoals het WGO het sinds 1946 reeds oppert, moet de gezondheid worden opgevat als “een volledige toestand van fysiek, geestelijk en sociaal welzijn dat niet louter en alleen de afwezigheid van ziekte of ongeschiktheid betekent” 20. In het Handvest van Ottawa van 198621 onderlijnt de WGO dat “Gezondheid een bepaald aantal voorafgaande voorwaarden en middelen vereist, waarbij het individu namelijk moet kunnen: -wonen, toegang hebben tot opleiding, zich naar behoren voeden, over een bepaald inkomen beschikken, genieten van een stabiel ecosysteem, rekenen op een duurzame toevoer aan middelen; het recht hebben op sociale rechtvaardigheid en op een kansgelijke behandeling. Zo luiden de voorwaarden vooraf die onontbeerlijk zijn voor enige gezondheidsverbetering”.

“ “

Iedereen moet toegang hebben tot gezonde voeding. In de strijd tegen armoede zijn er structurele maatregelingen, opdat “surrogaat”maatregelen zoals voedselhulp onnodig worden. De daadwerkelijke toegang tot een gezonde, kwaliteitsvolle voeding moet voor iedereen een garantie zijn. “Dat gezond eten belangrijk is, dat weet ik. Maar ik heb niet genoeg geld om dit te betalen.”

Iedereen heeft het recht op een waardig levenseinde. Dit betreft evenzeer de kosten voortkomend uit de stervensbegeleiding als de uitgaven met betrekking tot begrafenisplechtigheden.

“Mensen betalen een uitvaartverzekering die ze niet kunnen betalen. Dit moet vermeden worden.”

De Koning Boudewijnstichting heeft een onderzoek gevoerd omtrent de problematiek van de begrafenissen voor behoeftige personen 22. De aanbevelingen uit dit verslag luiden als volgt: • Één van de voorwaarden voor een waardige begrafenis is het verzekeren van een minimale aanwezigheid, al was het maar symbolisch. • Een actieve samenwerking met de associatieve wereld kan bijdragen tot een snelle verspreiding van het nieuws over het overlijden en aan het mobiliseren van informele solidariteitsnetwerken. • Dit impliceert eveneens dat de dag en het uur van de begrafenissen van behoeftige personen niet op het laatste ogenblik worden beslist zonder rekening te houden met de bijzonderheden van dit publiek. In de mate van het mogelijke is een vast uur wenselijk. • De aanwezigheid van ouders, vrienden of naasten moet worden benut om een kort ritueel te organiseren, zoals een ogenblik van stille gedachtenis of uitdrukking ter herinnering aan de overledene. • Het is belangrijk te bepalen waar het graf geplaatst wordt om het gemakkelijk te kunnen terugvinden.

20 Preambule van 1946 op de Grondwet van de WGO. 21 http://www.sante.gouv.fr/cdrom_lpsp/pdf/Charte_d_Ottawa.pdf 22 “Een waardig afscheid nemen: begrafenissen en armoede”, Koning Boudewijnstichting, oktober 2007.

17

• De gemeenten blijken de laatste wilsuitingen van de overledene goed te respecteren als deze naar behoren werden geregistreerd. Een iets meer proactieve houding langs hun zijde (raadpleging van de nabije omgeving) zou het ook mogelijk maken om de wil van de personen te kennen die niet steeds via de normale administratieve weg zijn gepasseerd. • Naast de personen die helemaal geen middelen hebben, zijn er ook een groot aantal minder uitgesproken situaties, zoals precaire families die iets wensen te doen maar hiervoor niet de middelen hebben. Partnerschapvormen met de associatieve wereld zouden deze personen kunnen helpen om sobere maar waardige begrafenissen te organiseren, zodat deze noodzakelijk door de gemeente moeten benaderd worden. • Een jaarlijkse ceremonie in aanwezigheid van de lokale overheden, maakt het zowel mogelijk om de overleden minstbedeelden een collectief eerbetoon te geven, als om iedereen te herinneren aan de werkelijkheid van het mysterie en de sociale isolatie. Op Europees niveau legt de Europese Commissie, in haar aanbevelingen gericht tot de Lidstaten in het kader van de maatregelen ten voordele van de actieve inclusie van personen uitgesloten uit de arbeidsmarkt 23, goed nadruk op het belang om “een globale en geïntegreerde strategie te bedenken en toe te passen ten voordele van de actieve insluiting van de uit de arbeidsmarkt uitgesloten personen, hierbij combineren een aangepaste aanvulling van middelen, waarbij de arbeidsmarkt de insluiting en toegang tot kwaliteitsvolle diensten begunstigt. De beleidsvormen voor actieve insluiting zouden de integratie moeten vergemakkelijk voor mensen die in staat zijn om een duurzame en kwaliteitsvolle baan in te vullen en de anderen van voldoende middelen voorzien om een waardig bestaan te leiden, evenals hen bijstaan in hun deelname aan de maatschappij”.

1 Iedereen zou een toereikend inkomen moeten hebben Iedereen zou moeten kunnen genieten van een inkomen dat hem in staat stelt om deel te nemen aan het leven in de gemeenschap, op een waardige manier en in volle gezondheid. De aanbevelingen uit de Commissie van de sociale determinanten van de gezondheid van de WGO24 leggen duidelijk de nadruk op bepaalde fundamentele punten, waaronder de noodzaak om over een toereikend inkomen te beschikken. Het verslag over de toegang tot de sociale grondrechten gebaseerd op de ervaring van de maatschappelijk werkers op het terrein, zegt niets anders over de noodzaak om “ de laagste inkomens te verhogen, vermits dit de beste manier is om de levensomstandigheden en dus de gezondheid van mensen te verbeteren, evenals hun toegang tot de gezondheidszorg” 25. Personen met een laag inkomen stellen hun gezondheidszorg vaak uit tot later, hetgeen kan leiden tot een verergering van de problemen.

23 C(2008) 5737 24 “Een generatiefkloof vullen: de gelijkheid inzake gezondheid invoeren door op te treden op het niveau van de sociale determinanten van gezondheid”, Commissie van de sociale determinanten van de WGO, 2008. 25 “Toegang tot de sociale grondrechten”, FCSSB-FBCMW, oktober 2009.


18

De laatste gezondheidsenquête via interview, toegewijd aan de gezondheidszorg (2008)26 stelt vast dat “14% van de huishoudens in België verklaren dat ze de gezondheidszorg hebben moeten uitstellen of hebben moeten afzien van ofwel medische, chirurgische, tandheelkundige zorgen of van de aankoop van geneesmiddelen, een bril, omwille van het probleem van de financiële toegang (...) 27% van de huishoudens die zich in het kwintiel van de laagste inkomens bevinden, verklaren dat ze gezondheidszorg hebben moeten uitstellen tegenover 4% van de huishoudens met hogere inkomens. Na standaardisering wat betreft het geslacht en de leeftijd is dit verschil veelbetekenend () het percentage huishoudens dat verklaart hun gezondheidszorg te hebben moeten uitstellen is tussen 2004 en 2008 verhoogd van 9% tot 14%”. De onderzoekers van dit onderzoek besluiten hier meerbepaald uit dat () het universeel karakter van de gezondheidszorg in België in bedreiging is. Het is dus dwingend om op het hoogste niveau maatregelen te treffen om het universeel karakter van de gezondheidszorg te handhaven, zelfs in deze periode van economische recessie”.

De laagste inkomens (en toelagen) moeten verhoogd worden. De banen moeten kwaliteitsvol en duurzaam zijn. Wat betreft de toelagen leert het verslag NAP 2008-201027 ons dat “De sociale toelagen een belangrijke rol spelen in de armoedebestrijding. De armoededrempel vóór de overdrachten (alle overdrachten met uitzondering van de pensioenen) loopt op tot 27% voor België, 32% voor Wallonië en 22% voor Vlaanderen (indien alleen de werkloosheidsuitkeringen van het inkomen worden verminderd, dan loopt het armoederisico op tot 19% voor België, 14% in Vlaanderen en 23% in Wallonië). Als men de vermindering berekent uitgedrukt in percentage armoederisico dankzij de sociale uitkeringen (behalve de pensioenen), dan bedraagt het resultaat 44% voor België, 47% voor Wallonië en 50% voor Vlaanderen”. Wat het werkt betreft: dit vormt een uitstekende wal tegen de verarming indien het werkelijk mogelijk maakt om de behoeften van de huishoudens te dekken. Zoals uitgedrukt in een artikel van het Economisch Tijdschrift van de Nationale Bank “Voor de huishoudens met leden die de leeftijd hebben om te werken, vormt het werk een goede bescherming tegen de armoede, onder voorbehoud van een voldoende aantal gewerkte uren en het vergoedingsniveau. In België neigt het bestaan van het minimumloon het aantal arme werkers te beperken 28. Het is verankerd aan de situaties waarin mensen geen stabiele baan verkrijgen en tussen werk, werkeloosheid en inactiviteit schommelen of slechts een deeltijdse baan hebben niet toereikend is om het nodige inkomen te verzekeren.” .29 De Dienst voor Armoedebestrijding gaat verder door te wijzen op “Het feit dat het minimum netto inkomen voor de meeste gezinssituaties onder de drempel voor armoederisico ligt, pleit voor een verhoging van dit bedrag. Dit zou bij voorkeur een verhoging van het brutoloon moeten impliceren, rekening houdend met het feit dat de inkomensvervangende tegemoetkomingen in de sociale zekerheid berekend worden op basis van de bruto bedragen”30.

26 “Gezondheidsenquête via interview”, Wetenschappelijk Instituut van Gezondheid, 2008, pp 45-51. 27 Nationaal Actieplan Insluiting 2008-2010, pagina 175. 28 Volgens het verslag NAP 2008-2010 loopt het cijfer werkende armen op tot 4%. 29 Y. Saks en Ph. Delhez, “Armoede in België”, Economisch Tijdschrift van de Nationale Bank, p. 107. 30 Memorandum voor de verkiezingen van 13 juni 2010, Dienst Armoedebestrijding, p. 2.

19

Tot slot mag men ook de kwaliteit en detijdelijke dimensie van de werkovereenkomst niet verwaarlozen: “Het belang van een stabiele werkovereenkomst kan nooit teveel benadrukt worden. De instabiliteit van een overeenkomst leidt tot onzekerheid op het gebied van inkomen. Dit neigt de bestaansonzekerheid op andere gebieden te verhogen, zoals de huisvesting en gezondheidszorg”31.

Het inkomen waarmee moet worden rekening gehouden is het “beschikbaar inkomen”: hetgeen na vermindering van de basisuitgaven (belastingen, huur, verwarming, water, elektriciteit, voeding, andere lasten) en schulden overblijft.

“

“Door de hoogte van mijn inkomen kom ik niet in aanmerking voor allerhande premies, maar ik heb maandelijks erg hoge kosten, waardoor er nauwelijks iets overblijft.”

2 De sociale zekerheid moet voldoende… ZEKERHEID bieden De sociale zekerheid moet doeltreffend zijn en ervoor zorgen dat de personen werkelijk in veiligheid zijn. De financiering van de sociale zekerheid moet herzien worden om haar voldoende sterk te maken. Mensen in armoede moeten op dit gebied worden geraadpleegd. De Dienst Armoedebestrijding benadrukt het feit dat men moet zorgen voor het waarborgen van “een sterke sociale zekerheid (…) De familiale uitkeringen en de gezondheidszorg vormen twee takken van de sociale zekerheid die een gunstige evolutie hebben gekend. De te zwakke bedragen van de minimum uitkeringen van bijstand en sociale zekerheid daarentegen vormen nog steeds een negatief punt, zoals de vergelijking met de drempel het laat zien. Een andere ongunstige evolutie ligt in de aanvullende voorwaarden verbonden aan de erkenning van het recht op werkeloosheidsuitkering. Het betreft de controleprocedure van de inspanningen om werk te zoeken, waarbij er zo goed als geen rekening wordt gehouden met het multidimensioneel aspect van de armoede noch met het gebrek aan kwaliteitsvolle banen. Deze tendens impliceert eveneens een verzwakking van de verzekerende en solidaire aard van de sociale zekerheid” 32.

31 Memorandum voor de verkiezingen van 13 juni 2010, Dienst Armoedebestrijding, p. 2. 32 Memorandum voor de verkiezingen van 13 juni 2010, Dienst Armoedebestrijding, p. 3.


20

3 De diverse organisaties moeten samenwerken aan de bestrijding van armoede en sociale uitsluiting en aan het verbeteren van de toegang tot gezondheid en welzijn In onze maatschappij vormen de verschillende sectoren van hulp, bijstand en gezondheidszorg een complex netwerk. Men moet de gebruikers helpen om hun weg te vinden doorheen deze complexiteit door hen actief te begeleiden en de hele verantwoordelijkheid om zich hierin terug te vinden niet op hen te laten wegen. De diverse organisaties moeten een inspanning tot coördinatie doen om deze complexheid te verkleinen. Hetzelfde geldt voor de verschillende niveaus van bevoegdheid op gebied van gezondheid. Tegenover deze complexheid werden er door de werkgroep “ongelijkheden in gezondheid” van de Koning Boudewijnstichting aanbevelingen geformuleerd die oproepen tot een systematisering van de intersectoriële samenwerking “ door [niet] naast maar met elkaar [te] werken. Fragmentering van de hulp leidt in de gezondheidssector tot een medicalisering van de sociale problemen, en dat helpt de kwetsbaren geen stap vooruit” 33. Ditzelfde verslag beveelt sterk een betere coördinatie van de eerstelijnszorgverlening aan door beroep te doen op “(…) interdisciplinair samenwerken, in het bijzonder in de kansarme wijken. De overheden moeten aanmoedigend werken voor die samenwerking die de vorm kan aannemen van grotere praktijken, al dan niet van het type wijkgezondheidscentrum of de vorm van wijkgezondheids- en welzijnscentra, of van netwerken van functioneel samenwerkende zorgverstrekkers (spinnenwebmodel). Het geïntegreerde aanbod mag zich niet beperken tot de curatieve gezondheidszorg, maar moet ook de preventieve gezondheidszorg (ziektepreventie en gezondheidsbevordering) omvatten en de welzijnszorg. En wederzijdse doorverwijzing en ondersteuning moet daarbij de norm zijn” 34. VSO-Gezondheid35 pleit voor “meer structurele samenwerking tussen welzijnswerk en gezondheidszorg. Individuele gezondheidszorgverstrekkers moeten de nodige ondersteuning en middelen krijgen om afdoende te kunnen omgaan met vragen met een welzijnsdimensie”.

21

33

Pagina 11

34

Ibidem, pagina 12.

35

Memorandum aan de federale regering 2010, VSO-Gezondheid, p. 8.

B GEZONDHEIDSPROMOTIE EN PREVENTIE

4 D e gezondheidspreventie moet de betrokken personen in hun leefomgeving tegemoet komen via lokale acties op kleine schaal Het is niet voldoende om kosteloze onderzoeken of raadplegingen aan te bieden (bijvoorbeeld, kosteloze tandheelkundige zorgen voor kinderen of kosteloze opsporing van borstkanker bij vrouwen). Men moet de mensen ook inlichten en motiveren opdat ze van deze aanbiedingen genieten. Vandaar dat het belangrijk is dat organismes die aan preventie doen, de mensen in armoede tegemoet komen. De bewustmakingsacties hebben slechts zin indien ze in samenwerking met deze personen worden geleid en dit binnen hun rechtstreekse omgeving: dit werkt veel doeltreffender dan grote mediacampagnes. Er moet ook worden opgemerkt dat informatie op zich alleen onvoldoende is:

•

•

ze moet toegankelijk, begrijpbaar, gemakkelijk beschikbaar en correct zijn; men moet daarnaast ook de personen begeleiden in de stappen die ze ondernemen.

Talrijke verslagen leggen de nadruk op de noodzaak om instrumenten voor informatie en communicatie als specifieke, voor het precaire publiek bestemde, projecten en opleidingen te ontwikkelen. Het is zo dat de aanbevelingen van het verslag armoede 2008-2010 het belang onderlijnen van het “Beter informeren” ; “tegemoetkomen van het publiek” ; “beter begeleiden” en “maximaal vereenvoudigen van de administratieve aanpak”. De Gezondheids- en Welzijnsatlas 2006 van Brussel-Hoofdstad36 heeft het over het “Belang van het opzetten van specifieke campagnes voor precaire personen: In termen van gezondheidsbeleid impliceert deze situatie dat men verschillende paden tegelijkertijd moet volgen. Campagnes inzake openbare gezondheid gericht op nicotineverslaving of eetgewoonten kunnen bijdragen aan de verbetering van de gezondheid van de bevolking. (Onrechtstreeks kunnen ze echter óók bijdragen een grotere ongelijkheid: men heeft immers vastgesteld dat personen met een opleidingsniveau meer geneigd zijn om gezonde leefgewoonten aan te nemen. Het is dus belangrijk dat er tijdens de campagnes bijzondere aandacht wordt besteed aan het bereiken van de meest kwetsbare doelgroepen)”. Een onderzoekactie geleid door de Christelijke Mutualiteiten37 toont aan dat men de precaire personen absoluut moet betrekken bij het opstellen van de maatregelen, en dit meerbepaald op het niveau van de gezondheidspromotie, aangezien een eigen werkelijkheid om aanpaste maatregelen vraagt. De Socialistische Mutualiteiten van Luik 38 benadrukken in hun aanbevelingen meerbepaald het ondersteunen van de dynamieken die bijzondere strategieën met het precaire publiek ontwikkelen via initiatieven “ die de kennis, middelen, vaardigheden en reële noden van precaire personen herkennen en zich hierop verlaten om de ontwikkeling van de projecten samen aan te pakken en op te bouwen” ;” die vaardigheden en kritische geest doen opkomen of er een nieuwe dynamiek aan geven en het zelfvertrouwen van precaire personen versterken. Het doel is dat een zo groot mogelijk aantal onder hen een actieve rol kunnen spelen en verlichte keuzes kunnen maken. Men moet dus zorgen dat ze de gelegenheid krijgen om zich opnieuw meester te maken van hun leven en gezondheid eerder dan hen schuldig te doen voelen”; “ die rekening houden met de werkelijkheid van het leven van de personen tot wie ze zich richten, die rekening houden met hun verwachtingen en middelen, die hen in hun globaliteit in beschouwing nemen en die rekening houden met het geheel van de factoren die hun gezondheid bepalen”.

36 Patrick DEBOOSERE, Sylvie GADEYNE, Gezondheids-en Welzijnsatlas van Brussel-Hoofdstad, 2006, p. 137. 37 CM-inlichtingen 238, december 2009. 38 “Gezondheidspromotie en sociale gezondheidsongelijkheden: Vaststellingen en aanbevelingen van professionnals uit arrondissement van Luik ten voordele van het gezondheidsbeleid, document gecoördineerd door het Centre liégeois de promotion de la santé, September 2009.


24

Meer specifiek over de preventieve geneeskunde, is de Fédération des maisons médicales van mening dat ze “de volledige bevolking moet bereiken, met inbegrip van de meest misbedeelden. Met haar vijf gemiddelde contacten per jaar en 70 % van haar klanten die ze in één jaar ontmoet heeft, biedt de sector primaire gezondheidszorg de bevolking een mogelijkheid tot gediversifieerd contact. Dit kan zowel het curatief werk, meestal uitgevoerd op aanvraag van het individu, als het aanpakken van preventie en gezondheidspromotie, waarvoor de vraag minder vanzelfsprekend is, combineren. Dit is eens te meer waar voor de bevolkingsgroepen in meer precaire toestand. In de nabije toekomst voorziet men om een preventieve opvolging in het kader van het Globaal Medisch Dossier terug te betalen. Deze kansen op preventie lopen het risico op ondergebruik door mensen uit de meer precaire bevolkingsgroepen. Het gaat om het onderhouden van eerstelijns organisatievormen die het mogelijk maken om deze personen gemakkelijker te bereiken. 1. Naast de inschrijving, waardoor het mogelijk is om de bevolking op verantwoordelijkheid van elke huisarts te indentificeren, gaat het erom om instrumenten in werking te stellen die het proactief werk naar deze meer precaire bevolkingsgroepen toe mogelijk maken; 2. Vaak zijn deze personen reeds bij gelegenheid of regelmatig in contact met andere professionals uit de sociale- en gezondheidssector. Deze verbindingsprofessionals kunnen de precaire personen actief oriënteren naar de verzorgers in de eerste lijn. Er moeten partnerschappen tussen de als verbinding optredende verzorgers in de eerste lijn en deze professionals uit de sociale- en gezondheidssector worden toegereikt, aangemoedigd en ondersteund ten voordele van de gezondheid van de meer precaire bevolkingsgroepen, met inbegrip van de preventieve geneeskundige zorg”39.

De door de wijkgezondheidscentra gespeelde rol is fundamenteel om op lokale schaal te kunnen optreden op het gebied van gezondheidspromotie. Het is om deze reden dat, zoals benadrukt door de Vereniging van Wijkgezondheidscentra, “De keuze om maatschappelijk werk, preventiewerk en gezondheidspromotie in het aanbod van een wijkgezondheidscentrum te integreren, niet van overheidswege ondersteund is, noch op federaal noch op Vlaams niveau. De wijkgezondheidscentra hopen dat deze integrale aanpak van zorg en preventie in de toekomst alsnog steun kan krijgen van de Vlaamse overheid ”40.

39 http://www.maisonmedicale.org/Cahier-de-propositions-en-matiere,1249.html 40 Memorandum 2009 van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra.

25

Het voorbeeld van de promotiecampagnes voor het opsporen van borstkanker in Henegouwen41. “Volgens de beoordelingen, voor de jaren 2005-06 in Henegouwen, van de vrouwen die 25% van het doelpubliek vertegenwoordigen van de rechthebbenden op een verhoogde tegemoetkoming (RVT) voor gezondheidszorg, nemen de vrouwen van 50 tot 69 jaar minder deel aan de opsporingsonderzoeken (…). Het was aldus de wens van het Sociaal Observatorium van Henegouwen dat het kwetsbare en/of publiek in precaire toestand bijzonder aandacht kreeg/kregen in alle in de provincie actieve programma’s. In dit opzicht omvat het driejaarlijks actieplan 2010-2012 zowel specifieke tussenkomsten voor elke geïntegreerde werkspil (jongeren, bejaarden, gemeenschappen, gezondheidsgegevens), als weloverwogen specifieke acties gericht op het meest misbedeelde publiek. De promotie van het opsporen van borstkanker werd al snel voor de hand liggend: een specifieke actie ter attentie van deze precaire vrouwen moest de nationale campagne die oproept tot de opsporing van borstkanker bij het grote publiek versterken. (…) Voor het leiden van hun projecten benadrukken de betreffende professionals meerdere punten via dewelke men specifieke paden kan vrijmaken voor de interventie bij deze bevolkingsgroepen (…) : meer investering (…) in communicatie en partnerschappen in de acties, de mensenrelaties (…) ; meer inspanningen tot aanpassing: (…) aanpasbaarheid van de berichten, instrumenten en methodes aan de situaties die worden gekenmerkt door de complexiteit en verstrikking van de problemen (…) ; meer banden en transversaliteit (…) de communicatie- en opleidingsacties inzake gezondheid hebben zich gedurende lange tijd gesteund op de overdracht van kennis. De interventies hebben voor verschillende thema’s het volgende idee gevolgd: de individuen die de risico’s kennen (in dit geval het ontwikkelen van een kankergezwel), nemen een gunstig gedrag aan ten opzichte van hun gezondheid. Welnu, in de praktijk beantwoorden de precaire personen niet of slechts gedeeltelijk aan deze logica. Men moet rekening houden met andere gedragbepalende dimensies. Proberen om de gezondheidsongelijkheden te verminderen via communicatie kan niet vermijden dat men tegelijkertijd op verschillende assen moet tussenkomen, zoals het versterken van de individuele vaardigheden om zich te projecteren, het gevoel van zelfdoeltreffendheid, het vermogen om de eigen behoeften uit te drukken (…) en vooral investeren in sterk aan de gezondheid gebonden domeinen, zoals huisvestiging, vervoer, milieu,…(….)”. 41 Pierrer Bizel, et.al, Santé, précarité, communication: l’exemple des campagnes du dépistage du cancer du sein en Hainaut (Gezondheid, precariteit, communicatie: het voorbeeld van de campagnes rond de opsporing van borstkanker in Henegouwen), Het Observatorium nr. 65, p53-54.


26

Wat betreft preventie en gezondheidspromotie bestaan er talrijke goede praktijken en heel veel verschillende plaatsen. Men moet de goede praktijken oplijsten en verspreiden opdat ze op andere plaatsen worden gereproduceerd. Dergelijke acties kunnen door structurele financieringen ondersteund worden, vermits het gaat om langdurig werk met het oog op het bekomen van diepgaande gedragsveranderingen. De huisarts is één van de rolspelers wat betreft de preventie in de eerste lijn. Het Tijdschrift voor Algemene Geneeskunde legt in één van haar artikels uit dat het ongetwijfeld raadzaam is om, alvorens grote projecten voor gezondheidspromotie te lanceren, zich te concentreren op “kleine concrete lokale projecten die worden gekenmerkt door precieze doeleinden, gevalideerde strategieën, waarneembare en beoordeelbare uitwerkingen… en dit vooral samen met de huisartsen die in de projecten geïntegreerd zijn vanaf het ogenblik waarop ze ontworpen werden”42. Een verslag van de Koning Boudewijnstichting43 vermeldt in haar aanbevelingen het lokaal werk en de verspreiding van de goede praktijken: “De op federaal en/of regionaal niveau bestaande inspanningen van intersectoriële samenwerking, bijvoorbeeld tussen de sectoren gezondheid en opleiding, moeten ontwikkeld, gesystematiseerd, ondersteund, beoordeeld en gefinancierd worden. De lokale initiatieven moeten op zijn minst op experimentele basis gestimuleerd en beoordeeld worden, zodanig dat men er de goede praktijken uit kan distilleren” “De Gemeenschappen en Gewesten moeten de lokale overheden eveneens aanmoedigen om een lokaal gezondheidsbeleid te ontwikkelen, gebaseerd op het idee van kansgelijkheid,en zich hierbij prioritair richten op het onderhouden van de lokale netwerken. Ook hier moet men onderzoeken welke de meest doeltreffende modellen zijn, er de goede praktijken uit distilleren en deze financieren”. Het communautaire actieprogramma inzake gezondheid 2008-2013 zegt op Europees niveau niets anders, vermits het ertoe moet “bijdragen om de oorzaken van de ongelijkheden op het gebied van gezondheid te bepalen, onder andere de uitwisseling van de beste praktijken om de strijd tegen die ongelijkheden aan te spannen”44.

42 Het Tijdschrift voor Algemene Geneeskunde, nr. 255, september 2008, pagina 291. 43 “Politieke Aanbevelingen en gezondheidsongelijkheden”, Koning Boudewijnstichting, oktober 2007, p. 17. 44 Beslissing nr. 1350/2007/CE

27

5 Men moet gemakkelijk toegankelijke initiatieven ondersteunen, zoals verenigingen waar mensen in armoede het woord nemen Dergelijke verenigingen spelen een primordiale rol in de ontwikkeling van het sociaal netwerk van de deelnemers, in de gezondheidspromotie en de preventie, meerbepaald op het gebied van geestelijke gezondheid.

“

“Ik denk soms: wat was er van mij geworden zonder de vereniging? Iedereen zou terecht moeten kunnen op zo’n plek.”


28

Na de onderzoeksactie van de CM45 heeft men verschillende elementen kunnen bepalen die fundamenteel zijn voor het slagen van een project inzake gezondheidspromotie gericht tot een kwetsbaarder publiek: “Het project moet beantwoorden aan de vragen en bezorgdheden van het doelpubliek (deze moet een actieve rol spelen in het project). Het is fundamenteel om met de bestaande groepen of structuren samen te werken. Deze hebben immers een goede kennis van het terrein en maken het mogelijk om de actie verder te doen voortleven dan het project “. Tijdens een in 2009 door de APES-ULg georganiseerde seminarie gewijd aan de actualisering van de gezondheidspromotie, is gebleken dat “zelfs indien de vraag omtrent de deelname talrijke ethische en politieke eisen opwekt, het onontkoombaar blijft op het gebied van gezondheidspromotie. De oprichting van intersectoriële netwerken is dus niet voldoende. De gebruikers/inwoners moeten met deze netwerken verbonden worden. Zonder voorzorgsmaatregelen lopen deze oprichtingen het risico dat ze uitsluiting reproduceren en “ boven het hoofd van de bevolking” werken”. De WGO is in haar verslag van de Commissie van de sociale determinanten van de gezondheid (2008) daadwerkelijk van mening dat “de burgermaatschappij in grote mate kan bijdragen aan het beïnvloeden van de sociale determinanten van de gezondheid door: • De deelname aan de beleidslijnen, planning, programma’s en beoordeling: de deelname aan het opstellen van de beleidslijnen en planning, het uitvoeren van de programma’s en beoordelingen betreffende de sociale determinanten van de gezondheid, tegelijkertijd op wereldniveau, binnen de nationale intersectoriële instellingen alsook op lokaal niveau (beoordeling van de noden, levering van diensten en steun); en het beoordelen van de kwaliteit, gelijkheid en uitwerking van de diensten. • De controle op de uitvoering: de evolutie van bepaalde determinanten van de gezondheid opvolgen, er rekenschap van geven en campagnes voor meer kansgelijkheid voeren – het verbeteren van de leefomstandigheden en het leveren van diensten in de sloppenwijken, werkomstandigheden in de gestructureerde en niet gestructureerde sectoren, kinderarbeid, rechten van de autochtone bevolkingsgroepen, gelijkheid tussen de geslachten, gezondheids- en opleidingsdiensten, activiteiten van de gemeenschappen, commerciële overeenkomsten en bescherming van het milieu”

45 CM-Inlichtingen 238, december 2009.

29

VAN DE C RECHTEN PATIËNTEN EN GELIJKE BEHANDELING

6 Men moet ervoor zorgen dat alle OCMW’s op eenzelfde en voldoende manier tussenkomen in medische kosten. Eigenlijk zou het niet nodig moeten zijn dat in de medische kosten van mensen. De moeten volstaan. Omdat vele mensen met en gezondheidskosten echter in financiële zochten OCMW’s oplossingen.

OCMW’s tussenkomen ziekteverzekering zou een beperkt inkomen moeilijkheden komen,

Op dit ogenblik heeft elk OCMW haar eigen werkwijze (of geen werkwijze) voor wat betreft de tussenkomst in de medische kosten van hun cliënten. We hebben het hier dus over praktijken buiten de tussenkomst in medische kosten voor mensen in een asielprocedure of mensen zonder papieren. Zo kunnen sommige cliënten van sommige OCMW’s maandelijks een overzicht van hun medische kosten binnenbrengen en betaalt het OCMW een percentage terug, of zijn er andere OCMW’s waar de zorgverstrekkers de rekeningen van sommige cliënten rechtstreeks naar het OCMW mogen sturen, of zijn er OCMW’s die een soort medische kaart of medische waarborg geven aan sommige cliënten… Deze veelvoud van praktijken brengt een gevaar van willekeur met zich mee. We vragen dan ook dat er een systeem zou komen. Dit systeem moet ontwikkeld worden op basis van een analyse van de bestaande systemen en de keuze voor het beste systeem.

Ook een onderzoek van de Universiteit van Luik46 heeft vastgesteld dat “een vrij groot gedeelte van de organisatie van de medische kaart willekeurig is, in die zin dat de toekenningsvoorwaarden arbitrair zijn en van verschillen van OCMW tot OCMW ”. Deze situatie leidt meerbepaald tot een “hiërarchisering van de rechthebbenden (zij die de bijstand het meest of het minst “verdienen”)”. Het verslag bevestigt eveneens “dat één van de gevaren van precariteit ligt in haar capaciteit om identiteiten tot een socio-economisch etiket te herleiden. Tegelijkertijd impliceert armoede, in een sociale toestand, mogelijkheden tot recht op een geheel van bijstanden, waaronder onder andere de medische kaart, een mechanisme dat een betere toegang tot de gezondheidszorg biedt. Haar harmonisering evenals verspreiding onder de OCMW’s zijn bijgevolg fundamenteel”.

7 Het OMNIO-statuut moet automatisch worden toegekend Mensen met het OMNIOstatuut genieten een betere terugbetaling van geneeskundige verzorging zoals geneesmiddelen, raadplegingen en hospitalisatiekosten. Volgens een schatting van het RIVIZ hebben meer dan 800.000 mensen recht op het OMNIOstatuut. Op 1 april 2010 hadden 272.572 mensen dit statuut ook effectief. Er zijn meerdere redenen voor dit ondergebruik; onwetendheid, schaamte, het vele papierwerk,…

“

Het OMNIOstatuut zou automatisch moeten worden toegekend aan iedereen die er recht op heeft. Met een automatische toekenning bedoelen we dat deze mensen geen aanvraag en geen papierwerk moeten doen.

“Mensen kunnen niet vragen naar iets waar ze het bestaan niet van kennen.”

46 “Waarnemingsverslag over de OCMW-praktijken betreffende de medische kaart”, Dounia Chaoui Mezabi (onder leiding van Marie-Thérèse Casman), Universiteit van Luik voor de POD Maatschappelijke Integratie, 2009, pp 21 en 23.


32

Alle OCMW’s in België drukken in hun eisenpakket47 hun steun uit aan “de automatische toekenning van het OMNIO-statuut aan iedereen die er recht op heeft. Het is immers zo dat vandaag de dag een te groot aantal personen er niet van geniet en dit terwijl ze aan de toekenningsvoorwaarden voldoen”. Op basis van hun onderzoekactie48 formuleren de Christelijke Mutualiteiten een politieke eis tot automatische toekenning: “een automatische toekenning lijkt immers de enige manier om personen met een zwak inkomen ertoe te leiden dat ze hun recht op het OMNIO-statuut uitoefenen. Deze optie is echter niet de meest vanzelfsprekende: de fiscale gegevens hiervoor nodig weerspiegelen de huidige situatie niet, hetgeen riskeert zich te vertalen in zowel een onrechtvaardige toekenning als verwerping van het statuut. Nochtans moet men, in het kader van het over de hervorming van het OMNIO- statuut lopende overleg, andere paden zoeken om het statuut ondanks alles op zijn minst aan een gedeelte van de doelgroep automatisch toe te kennen en andere potentiële kandidaten systematischer op te sporen”. Het verslag 2008-2009 over de armoedebestrijding raadt aan dat het OMNIO-statuut automatisch wordt toegekend en haar toegankelijkheid verbeterd wordt, door het zo strak mogelijk aan de werkelijkheid van de precaire personen te verbinden. Dit impliceert een aanpassing van de huidige bepalingen (herziening van het begrip “huishouden”, het in aanmerking nemen van de meest recente inkomens,…).

8 Gezondheidswerkers moeten voldoende tijd nemen voor al hun patiënten en moeten goede zorg kunnen garanderen Men moet luisteren naar de mening van de patiënt en deze respecteren. Huisartsen moeten de situatie van hun patiënten voldoende opvolgen, bijvoorbeeld door gebruik te maken van het “Globaal Medisch Dossier” en bijvoorbeeld door aandacht te hebben voor de mentale gezondheid van patiënten.

“

“Verminder het administratief werk van hulpverleners zodat ze meer tijd hebben voor de mensen.“

Men moet de samenwerking en communicatie tussen verschillende diensten verbeteren, bijvoorbeeld wanneer het gaat over het doorverwijzen van een patiënt, taakafstemming, het einde van een opname,... Inzicht in armoede en diversiteit moet een verplicht onderdeel zijn van de opleiding van alle toekomstige hulpverleners en gezondheidswerkers. We geloven immers dat dit inzicht cruciaal is om een hulp- en dienstverlening op maat van de noden van mensen in armoede te garanderen. De ontwikkeling van zo’n cursus over armoede moet gebeuren in samenspraak met mensen in armoede.

47 Federaal Memorandum 2010 van de OCMW.

33

48 CM-Inlichtingen 238, december 2009, pagina 32.

“

“Het zit in de houding van sommige hulpverleners: een gebrek aan respect, dat voel je.”

Het Tijdschrift voor Algemene Geneeskunde benadrukt, naar aanleiding van een artikel gewijd aan de grote uitdagingen van de algemene geneeskunde, de noodzaak dat huisartsen aan preventie en primaire zorgverlening doen en om voor bepaalde aspecten multidisciplinair werken: “Men moet zich er dus van bewust zijn dat de huisartsen in de toekomst vaardigheden op het gebied van primaire preventie en gezondheidsopleiding moeten ontwikkelen. Men moet eveneens toegeven dat ze al deze taken niet alleen kunnen verzekeren en dit vooral niet zullen kunnen doen. Verplegers, diëtisten en psychologen zullen hen ongetwijfeld moeten bijstaan”49. De Fédération des Maisons Médicales stelt dat “ het inschrijven van patiënten in een praktijk van algemene geneeskunde het mogelijk maakt om de relatie verzorger-verzorgde contractueel vast te stellen en een betere kennis mogelijk maakt van de aanpak van bevolkingsgroepen, meerbepaald om preventieacties op een meer proactieve manier uit te voeren. Deze inschrijving koppelt zich aan het gecentraliseerd beheer van een globaal en multidisciplinair gezondheidsdossier in de praktijk van algemene geneeskunde, hetgeen de globale ondersteuning, de continuïteit van de zorgverlening en de integratie verbetert. (...)” 50.

Een verslag van de Koning Boudewijnstichting51 heeft een veelvoud aan concrete voorstellen met het oog op het verbeteren van de deelname van de patiënten in het gezondheidszorgbeleid. Ook al hebben deze maatregelen niet uitsluitend betrekking op mensen in armoede, ze kunnen ongetwijfeld bijdragen aan een positieve dynamiek die gevolgen zal hebben voor alle patiënten. Zo wil men bijvoorbeeld de “oprichting van een ondersteuningscentrum voor de deelname van patiënten, belast met het coachen van patiëntenverenigingen en met de uitwisseling van ervaringen en goede praktijken wat betreft de deelname van patiënten”. Volgens de Fédération des Maisons Médicales moet men “voorzien dat de basisopleiding van de professionals voldoende het accent legt op de aspecten van het netwerken en multidisciplinair samenwerken, de complementariteit tussen de beroepen en zorglijnen, de aanpak en de cultuur van een kwaliteitsvolle verzekering, evenals de niet alleen biologische maar ook psychosociale en omgevingsgebonden aspecten van de gezondheid” 52 . Het Gezondheidsobservatorium van Henegouwen stelt in één van haar publicaties vast dat “de verschillende leden binnen een “precaire” familie, of ze dit nu is in sociaal, fysiek, financieel, relatiegebonden opzicht of alles te samen, hun zelfstandigheid aan het verliezen zijn. Ze stellen geen vragen en zijn niet in staat om naar de juiste diensten te gaan om hun problemen op te lossen.

49 Het Tijdschrift voor Algemene Geneeskunde, nr. 252, april 2008, pagina 156. 50 Voorstellenpakket inzake gezondheidsbeleid 2009 van de Fédération des Maisons médicales en collectifs de santé francophone. 51 “De patiënten, belanghebbenden in het gezondheidszorgbeleid ”, Verslag van de Koning Boudewijnstichting, februari 2008. 52 Voorstellenpakket inzake gezondheidsbeleid 2009 van de Fédération des Maisons médicales en collectifs de santé francophone.


34

Het is aan de sociaal optredende personen en aan de huisartsen die de families binnendringen om de “precaire” personen te ontdekken en te analyseren, naar hun leefomgeving te “ luisteren” en zelf de personen en diensten (die ze trouwens zullen hebben leren kennen) met elkaar te verbinden en ervoor te zorgen dat deze elkaar ontmoeten. De huisarts is dan verantwoordelijk voor het verwijzen naar de aangepaste diensten voor een betere aanpak van deze families en voor het samen met hen ontwikkelen van een aangepast en respectvol project in ontwikkeling”53.

Je moet in elk geval alle stress vermijden. In een niet uitsluitend op de armoede gecentreerde aanpak maar één die zich in dezelfde lijn inschrijft, verklaart Anne Gillet, vicevoorzitter van de Belgische Groepering van Huisartsen (BGH) dat “ons zorgensysteem de specifiekheid van haar eerste lijn verliest. De algemene geneeskunde wordt in haar globaliserende dimensie slecht geleid, vermits de universitaire opleiding nog te erg beïnvloed wordt door de heersende gespecialiseerde stroming, ondanks de opmerkelijke inspanningen van de Universitaire Centra voor Algemene Geneeskunde. De universitaire ziekenhuiselite verspreidt een verbrokkelde kennis waarvan de pertinentie niet valt tegen te spreken, maar die ten nadele werkt van een transversaal, holistisch, globaal en aan de openbare gezondheid gebonden inzicht dat nodig is voor de primaire zorgverlening. Weinig cursussen menselijke wetenschappen en openbare gezondheid, weinig opleiding wat betreft counselling en interactieve deelname. Welnu, we weten dat de deur openen naar de interactieve deelname tussen verzorgers en verzorgden in de therapeutische relatie een meer diepgaand beheer van deze relatie vereist”54. Het Memorandum van de Federatie van de Bicommunautaire Centra voor Maatschappelijk werk van juni 2009 benadrukt de noodzaak om de maatschappelijk werkers en gezondheidsprofessionals op te leiden en in te lichten over de precaire personen. 53 Preventie info Henegouwen, nr. 5, augustus 2006, p. 4. 54 Santé Conjuguée, nr. 50, oktober 2009, pagina 6.

35

Op Europees niveau heeft de Raad in haar besluiten van juni 2006 positie ingenomen opdat “alle gezondheidssystemen van de EU ertoe streven om zich op de patiënt te centreren. Dit betekent dat ze als doel hebben de patiënten bij hun behandeling te betrekken, hen blijk te geven van doorzichtigheid en daar waar mogelijk de keuze te geven tussen bijvoorbeeld verschillende zorgverstrekkers. Elk systeem is erop gericht het individu in te lichten over zijn gezondheidstoestand evenals zijn recht op volledige informatie omtrent de zorgverlening die hem wordt voorgesteld en recht om hiermee akkoord te gaan. Alle gezondheidssystemen zouden eveneens de rekeningen van hun activiteiten openbaar moeten maken en een goed beheer en doorzichtigheid moeten verzekeren” 55.

9 Hulpverleners en gezondheidswerkers moeten de rechten van mensen meer proactief benaderen Men moet ervoor zorgen dat zoveel mogelijk rechten en tegemoetkomingen automatisch worden toegekend. Een voorbeeld van zo’n recht dat men automatisch zou moeten toekennen is het OMNIO-statuut (zie hierboven). In afwachting van een automatische toekenning van rechten dienen hulpverleners en zorgverstrekkers een meer pro-actieve rol op te nemen. Ze moeten hun cliënten en patiënten informeren over rechten en hen ondersteunen bij de aanvraag.

“ “

“Waarom zorgen de ziekenfondsen er zelf niet veel actiever voor dat hun klanten krijgen waar ze recht op hebben?”

55

Patiënten moeten voldoende en begrijpbare informatie krijgen bij opname, tijdens en na ontslag uit een ziekenhuis. Zo zouden patiënten persoonlijk ingelicht moeten worden over het opnameformulier, de kosten, enz… Men zou eveneens een aangepast onthaal moeten voorzien voor dakloze patiënten of patiënten zonder ziekteverzekering. Artsen moeten duidelijk bekend maken of ze geconventionneerd zijn.

“Waarom heeft een dakloze of iemand zonder papieren minder recht op gezondheid?”

Administratieve procedures moeten zo eenvoudig mogelijk zijn. Patiënten moeten ingelicht worden over de diensten waarop ze zich na ontslag uit het ziekenhuis kunnen beroepen en voldoende ondersteund worden indien ze zich thuis moeten verzorgen. Men moet de patiënten inlichten over de mogelijkheden tot beroep in geval van ongelijke behandeling.

2006/C 146/01


36

“ “

“Ik begreep niets van de factuur die ik van het ziekenhuis kreeg. Ik kan alleen maar hopen dat mijn ziekenkas dit goed nakijkt.”

Het memorandum 2009 van de Federatie van de Bicommunautaire Centra voor Maatschappelijk Werk moedigt “de mutualiteiten aan om te investeren in meer proactieve acties ten opzichte van het publiek dat zich door ziekte, ongeval, handicap, of een langdurige werkonderbreking in precaire toestand bevindt”. “De informatie die mutualiteiten nu geven is gemaakt voor een mama, papa en een baby op de achterbank van hun auto. Dit is niet onze realiteit.” De Christelijke Mutualiteit stelt “ het integreren van de stem van de meest kwetsbaren in onze instellingen en dit op meer structurele wijze via partnerschappen (...) ; het standpunt van de meest kwetsbaren in onze communicatie op meer structurele wijze integreren (...), de instrumenten voor communicatie samen met het doelpubliek opbouwen (...), het bemoedigen van de proactiviteit van onze verschillende diensten ten opzichte van de leden. Dit betekent de leden meer tegemoetkomen en aldus tijd vrijmaken en ontmoetingsplaatsen (aan huis, binnen zorginstellingen zoals ziekenhuizen en rusthuizen, enz) voorzien”56.

In het Relais Santé van Charleroi “zijn 92% van patiënten van Belgische afkomst van het Relais Santé in orde bij de mutualiteit… 50% weet dit echter niet en ziet ervan af zich te laten verzorgen, onder andere omdat ze denken dat ze daar geen recht op hebben! Dit bewijst in welke mate het onvoldoende is om louter toegang te geven tot rechten en dat het van belang is dat het begeleiden verder gaat dan het eenvoudigweg verstrekken van inlichtingen.” 57 De OCMW’s van België voeren actie voor “heldere ziekenhuisfacturen die duidelijk aantonen wat de patiënt moet betalen en wat ten laste is van de ziekteverzekering. Bovendien zou men de betaling van supplementen gebonden aan het medisch materiaal, de geneesmiddelen en honoraria moeten beperken”58. Wat het onthaal betreft in ziekenhuizen eist de Federatie van de Bicommunautaire Centra voor Maatschappelijk Werk het organiseren “van een eerste lijn gericht op het ontwikkelen van een kwaliteitsvol onthaal binnen het ziekenhuis zelf, aangepast aan de noden van de meest arme personen en aan de opvang van hun specifieke ervaringen door het ontwikkelen van de spil preventie”59.

56 CM-Inlichtingen 238, december 2009, pagina 37. 57 C. Leclercq, Relais Santé: étape préliminaire pour “raccrocher” au circuit de soins, Tijdschrift L’Observatoire nr. 65, 2010, pagina 62. 58 Federaal Memorandum 2010 van de OCMW. 59 Memorandum 2009 van de Federatie van de Bicommunautaire Centra voor Maarschappelijk Werk.

37

D TOEGANKELIJKHEID

“

“Er zijn pro deo advocaten. Dus, weet je wat: er moeten ook pro deo artsen bestaan.”

10 De kost van de gezondheidszorg moet verminderd worden: De veralgemeende en verplichte toepassing van het derdebetalersysteem – en niet alleen de toepassing voor personen met een zwak inkomen – zou de stigmatisering van personen in armoede voorkomen. Deze regeling is reeds van toepassing voor de hospitalisaties en aankoop van geneesmiddelen. Wij vragen dat het eveneens de algemene regel wordt voor de raadplegingen bij de arts en tandarts. Ondertussen dient men de terugbetalingen contant uit te betalen aan de loketten van de mutualiteiten.

“

“Heel wat mensen ondervinden problemen met de overschrijvingen via de banken omdat ze lang moeten wachten op hun geld.”

Het verslag over de toegang tot de sociale grondrechten gebaseerd op de ervaring van de maatschappelijk werkers op het terrein leert ons dat “dit niet-terugbetaalde aandeel voor bepaalde mensen nog steeds een moeilijk draaglijk en een belemmering tot raadpleging vormt, hoewel dit nochtans noodzakelijk blijft. Bovendien stelt er zich de vraag van de voorschotten: de terugbetaling door de mutualiteit komt pas a posteriori tussen. De patiënten moeten dus vooraf een belangrijk bedrag uitgeven, waarover ze niet altijd beschikken. Het mechanisme van de derdebetaler vermindert dit probleem: de patiënten betalen slechts het remgeld en de beoefenaar laat zich zelf door de mutualiteit terugbetalen. Dit voor de patiënten interessant systeem wordt vandaag weinig toegepast, meerbepaald omwille van betwistbare redenen van verantwoordelijkheid, maar ook omdat het een bron van verwikkelingen vormt voor de artsen (die kunnen kiezen om het al dan niet toe te passen), die slechts laat betaald worden”60. Als gevolg van haar studie over de beoordeling van de effecten van de maximumfactuur op het verbruik en de financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg, heeft het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg enkele aanbevelingen toegereikt: “In de eerste plaats is de invoering en geleidelijke uitbreiding van het systeem met behoud van de bestaande rechten uitgelopen op een grote administratieve ingewikkeldheid. Dit vereenvoudigen zou op zich reeds een verbetering betekenen. Het is bijvoorbeeld niet coherent om de inkomendrempels van de MF te bepalen in functie van het netto belastbaar inkomen, aangepast aan de omvang van het huishouden, terwijl het OMNIOstatuut wordt toegekend op basis van het bruto inkomen, aangepast aan de omvang van het huishouden. Ten tweede vertoont de sociale bescherming nog grote gebreken. Het aantal families dat meer dan 5% (zelfs 10%) van hun inkomen uit hun zak aan gezondheidskosten moeten betalen blijft hoog. Chronische zieken en psychiatrische patiënten vormen in deze context specifieke problematische groepen. Met de uitbreiding van de sociale bescherming zullen de ethische keuzes betreffende de beperkingen van de individuele verantwoordelijkheid goed moeten worden verduidelijkt. Meer dan voorheen zal men eveneens rekening moeten houden met de persistentie van de persoonlijke bijdragen doorheen de tijd. Ten derde kan men het in beschouwing nemen om de bescherming voor de meest arme families te verbeteren door een aanvullend plafond tot €250 in te voeren. Deze maatregel zou de administratieve kosten echter sterk doen stijgen. Bovendien is de MF, als ex post corrigerend systeem, niet werkelijk afdoend om de problemen van ondergebruik progressief te verhelpen”61.

60 “De toegang tot de sociale grondrechten”, FCSSB-FBCMW, oktober 2009, p. 62. 61 “Beoordeling van de effecten van de maximumfactuur op het verbuik en de financiële toegankelijheid van de gezondheidszorg”, Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg, Report 80B, juli 2008.


40

De Christelijke Mutualiteiten hebben in hun onderzoekactie62 eveneens waargenomen dat het derdebetalersysteem heel erg weinig wordt toegepast: “de mogelijkheid blijft ruim ongekend onder de patiënten en in het tegenovergestelde geval vinden ze het moeilijk, zelfs stigmatiserend om hun arts hierover te suggereren. Ook de artsen hebben verschillende redenen om zich aarzelend op te stellen tegenover de sociale derdebetaler. Ze willen aanvullende administratieve moeilijkheden voorkomen, ze zijn niet zeker dat hun patiënt “in orde” is en dus op terugbetalingen recht heeft en ontvangen hun honoraria niet rechtstreeks”. Op basis van deze vaststelling eisen de Christelijke Mutualiteiten eveneens “de uitbreiding van de regeling van de sociale derdebetaler tot alle categorieën van beschermde patiënten zoals bepaald in het KB van 14 juni 2006; de uitdrukkelijke integratie van het OMNIO-statuut in het stelsel van de sociale derdebetaler (zoals reeds beschreven in een omzendbrief van het RIZIV); de mogelijkheid om in het stelsel van de sociale derdebetaler eveneens de raadpleging betreffende het opstellen van een Globaal Medisch Dossier te factureren of het verkrijgen van een diabetes medisch paspoort”. Tenslotte pleiten alle OCMW van België in hun eisenpakketten63 voor “Het invoeren van een stelsel van derdebetaler voor de ambulante zorgen, als een recht van de patiënt en niet alleen op initiatief van de arts, om te voorkomen dat de patiënten de medische kosten niet uit hun eigen budget moeten vooruitbetalen”.

Men moet het voorschrijven van generische geneesmiddelen bevorderen. Wanneer geneesmiddelen voor geestelijke problemen, ontstekingremmers of pijnstillers nodig zijn voor de behandeling van personen, moeten deze beter worden terugbetaald. De toepassing van het Kiwi-model moet bestudeerd worden om te bepalen of de invoering van dit model in België de prijs van de geneesmiddelen zou kunnen doen verminderen.

“

“Generische geneesmiddelen: “Het is hetzelfde medicijn, het is enkel de verpakking die wijzigt. En natuurlijk ook de prijs!”

Wat betreft het voorschrijven van de generische geneesmiddelen stelt het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (FKG) in één van haar recente onderzoeken gewijd aan het referentieprijssysteem dankzij “de opkomst van de generische geneesmiddelen een daling vast van de prijs van de originele geneesmiddelen die de minst bevoorrechte patiënten en patiënten die genieten van een preferentiële terugbetaling (gehandicapten, bepaalde gepensioneerden, ...) de goedkopere geneesmiddelen iets meer gebruiken en dus minder referentiesupplementen betalen”. Nochtans wijst het FKG op het feit dat “de patiënten in 2008 toch meer dan 60 miljoen € aan referentiesupplementen betaald hebben, gemiddeld 4€ per conditionering, hetgeen op lange termijn zwaar kan doorwegen op het budget van patiënten die aan chronische ziektes lijden. Deze supplementen werden vooral betaald in geval van geneesmiddelen voorgeschreven bij hart- en vaatziekten, antidepressiva en pijnstillers”. Deze waarnemingen leiden het FKG tot het formuleren van aanbevelingen ten gunste van de artsen, apothekers en patiënten:

62 CM-Inlichtingen 238 – december 2009, pagina’s 26-29. 63 Federaal Memorandum 2010 van de OCMW.

41

• “Om dit bedrag te verminderen oppert het FKG in het kader van een overleg om de minimum quota van minder dure voorschriften voor de artsen te verhogen. Deze quota’s, die voor elke specialiteit aangegeven worden, werden sinds hun invoer in 2006 immers nooit herzien. • Vervolgens raadt het FKG aan apothekers het recht toe te kennen om een generisch geneesmiddel af te geven in geval van voorschrift van een origineel geneesmiddel, behalve indien de voorschrijvende arts dit uitdrukkelijk heeft verboden. Dit vervangingsrecht bestaat reeds in de 11 andere in dit verslag bestudeerde landen maar nog niet in België. Hoewel dit nochtans is voorzien in een wet daterend van 1993 werden er nooit uitvoeringsbesluiten genomen. • Tot slot raadt het FKG aan om de patiënt op het ogenblik van de aankoop van het geneesmiddel beter in te lichten over het bestaan van een goedkoper alternatief en hierbij duidelijk de prijsverschillen uit te leggen”. De eis om het Kiwi-model in België toe te passen wordt ruim ondersteund door het Platform Gezondheid/Solidariteit dat meerbepaald de twee grote syndicaten, de mutualiteiten, de NGO’s en de leerkrachten verenigt, evenals door de Fédération des Maisons Médicales die zich beroept “op het inwerkingstellen van aanbestedingen voor het terugbetalen van de minst dure geneesmiddelen (geïnspireerd op het model “KIWI”)”64. In deze lijn kan men het Kiwi-model toepassen op paracetamol, dat in België sinds 1 april 2010 het meest gebruikte geneesmiddel tegen koorts en pijn vormt. De prijs hiervoor is op die manier voor de helft gedaald, en de patiënten die lijden aan chronische pijn moeten nog maar één tiende tot zelfs één twintigste van de vroegere prijs betalen.

11 Een structurele erkenning en subsidiëring moet een versterkte aanwezigheid verzekeren, zowel in kwaliteit als hoeveelheid, van de wijkgezondheidscentra (WGC) en van de maisons médicales (MM) De WGC/MM bieden een erg toegankelijke en multidisciplinaire geneeskunde in de eerste lijn. Ze zijn veel meer toegankelijk dan de “privégeneeskunde” voor personen in armoede, hoewel ze voor alle soorten publiek werken. De WGC/MM moeten genieten van decreeterkenning op lange termijn. Men moet eveneens voldoende budgetten voorzien voor het creëren van nieuwe WGC/MM (meerbepaald in de landelijke milieus), het engagement van onthaalmedewerkers, diëtisten, psychologen, enz… In haar voorstellenpakket pleit de Fédération des Maisons Médicales voor “ de officiële erkenning en een doeltreffende ondersteuning van de multidisciplinaire gezondheidscentra. De dekking van het Belgisch grondgebied wat betreft multidisciplinaire groepspraktijken zou zo moeten zijn dat elke burger de keuze heeft zich te laten verzorgen door een multidisciplinair team. Een eerste stap zou eruit bestaan de gezondheidscentra in de verarmde of medisch weinig bediende zones op prioritaire wijze te financieren.

64 Voorstellenpakket inzake gezondheidsbeleid 2009 van de Fédération des Maisons médicales et des collectifs de santé francophone.


42

Het project IMPULSEO 2 maakt de solodisciplinaire groepspraktijken van huisartsen mogelijk door de financiering van een administratieve ondersteuning en onthaal. Dit betekent een mooie vooruitgang maar blijft echter ontoereikend: de volgende stap zou bestaan uit het erkennen van de multidisciplinaire groepspraktijken”65. Tot slot benadrukt de Vereniging van Wijkgezondheidscentra eveneens de noodzaak om de rol van de Wijkgezondheidscentra officieel te erkennen op het niveau van Vlaanderen: “Ondanks veel waardering voor de belangrijke maatschappelijke rol van de wijkgezondheidscentra in de verhoging van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, in het bijzonder voor de maatschappelijk kwetsbare groepen, is er in Vlaanderen nooit een formele erkenning voor wijkgezondheidscentra gekomen. In tegenstelling tot hetgeen in Wallonië het geval is, zijn de Vlaamse wijkgezondheidscentra nog steeds niet decretaal erkend. Het is zeer merkwaardig dat een organisatievorm die al meer dan 30 jaar bestaat, decretaal nog steeds “niet bestaat”. Deze positie is niet langer houdbaar en werkt sterk in het nadeel van de wijkgezondheidscentra. Met het oog op erkenning werden er herhaaldelijk pogingen gedaan tot het formuleren van voorstellen van decreet te formuleren, maar geen van deze voorstellen heeft ooit de plenaire bespreking in het Vlaams Parlement gehaald ”66.

Er moet bijzondere aandacht gaan naar de toegankelijkheid in de sector geestelijke gezondheid. Men moet de wachttijd voor het bekomen van een afspraak in de centra voor geestelijke gezondheid sterk verminderen. Het is eveneens nodig dat de geestelijke gezondheidsprofessionals de mensen tegemoet komen. De centra voor geestelijke gezondheidszorg moeten over voldoende materiële en menselijke middelen beschikken om aan preventie en gezondheidspromotie te kunnen doen. Een verslag van de Universiteit van Antwerpen67 wijst met de vinger naar de nodige verhoging van het aanbod zorgverlening inzake geestelijke gezondheidszorg voor personen in precaire toestand, die moet vergezeld gaan van een verbeterde aanpak en kennis van de geestelijke gezondheidsprofessionals (en in het algemeen iedereen die ertoe gebracht wordt om met dit publiek te werken): “Verenigingen hebben ook dringend nood aan een bijkomend aanbod op het gebied van geestelijke gezondheidszorg voor mensen in armoede, zowel in de ambulante hulp, de residentiële hulp als de crisisopvang. Het aanbod en de hulpverlening moeten ook meer worden afgestemd op de specifieke behoeftes van mensen in armoede, en betaalbaar zijn. Expertise over het werken met mensen in armoede moet ook worden doorgegeven tussen de professionals. Mensen ervaren ook nog andere drempels om naar een centrum voor geestelijke gezondheidszorg te stappen. Er hangt nog al te vaak een taboesfeer rond de centra en mensen zijn bang voor de gevolgen (bijvoorbeeld dat de kinderen zullen worden geplaatst). Daarnaast legt men sterk de nadruk op het belang van vorming en opleiding bij preventie- en gezondheidspromotiewerkers rond armoede (ook bij CLB-artsen, Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg) en een blijvende inspanning vanuit VIG en LOGO’s voor mensen in armoede”.

65 Voorstellenpakket inzake gezondheidsbeleid 2009 van de Fédération des Maisons médicales et des collectifs de santé francophone. 66 Memorandum 2009 67 K atrien De Boyser (Promotor: Prof. Dr. Jan Vranken), Opdrachtgever: Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Vlaamse Overheid, NAAR EEN DOELMATIGERE ARMOEDEBESTRIJDING : Een verkenning van de paden naar een meer planmatig en evidence-based armoedebestrijdingsbeleid in Vlaanderen, OASeS (Universiteit Antwerpen), 2008, p. 181.

43

Het verslag over de toegang tot de sociale grondrechten gebaseerd op de ervaring van de maatschappelijk werkers op het terrein68 raadt aan om de begeleiding van de mensen met geestelijke problemen te optimaliseren. Hiervoor moet men: • “Plaatsen scheppen waar de rolspelers uit de sociale sector en die van de geestelijke gezondheid met elkaar kunnen overleggen met het oog op het bevorderen van de samenwerking en de opvang van personen op de grens tussen deze twee sectoren. • Het overleg tussen psychologisch ziekenhuis- en ambulant personeel aanmoedigen om een betere opvolging van de personen te verzekeren. • Het creëren van psychosociale initiatieven die de eerstelijns sociale thema’s bevorderen”. L’Institut wallon pour la Santé Mentale heeft een bijzonder katern69 uitgebracht met talrijke aanbevelingen over de toegankelijkheid in geestelijke gezondheid, waaronder o.a. de wachttijd. Het gaat dus om “het werk van de vraag tijdens de wachttijd politiek en financieel te erkennen. Ter herhaling, dit fundamentele werk, dat het vervolg van het parcours bepaalt, vindt omwille van het gebrek aan erkenning niet altijd plaats, terwijl de wachttijd in bepaalde diensten soms verschillende maanden kan oplopen. Tegenwoordig wordt dit vrij vaak enkel uitgevoerd op basis van de “goede wil” van de rolspelers die de verantwoordelijkheid op zich nemen om dit niet-gesubsidieerde werk te verzekeren”.

68 “De toegang tot de sociale grondrechten”, FCSSB-FBCMW, oktober 2009, pp. 119-120. 69 Katern nr. 3, juni 2006, p. 196.


44

12 Men moet het beleid inzake mobiliteit voor zieke personen met een laag inkomen verbeteren

Er moeten diensten worden ontwikkeld voor personen met een beperkte mobiliteit. Men moet streven naar de kosteloosheid van de verplaatsingskosten voor personen met een laag inkomen die zich meerdere malen per week voor onderzoeken of behandelingen moeten verplaatsen.

“

“Als men zich meerdere keren per week moet verplaatsen voor onderzoeken, worden de kosten voor vervoer echt onbetaalbaar.”

Het Memorandum van juni 2009 van de Bicommunautaire Centra voor Maatschappelijk Werk pleit voor de ontwikkeling van een “niet dringend beleid van het transport van zieken dat voor iedereen toegankelijk is”.

45

II.

RECHT OP GEZONDHEID

IN DE EUROPESE UNIE Anne Van Lancker

In het volgende hoofdstuk zullen we de ervaringen van mensen in armoede binnen een Europees perspectief kaderen. Recht op gezondheid raakt aan vele Europese beleidsdomeinen: volksgezondheid, milieu, werkgelegenheid, onderwijs en opleiding, sociaal beleid, hebben allemaal op één of andere manier een raakvlak met het recht op gezondheid. Voor dit hoofdstuk hebben we ervoor gekozen om slechts twee aspecten meer uitgebreid te verkennen: toegang tot gezondheidszorg en het recht op inkomen. Dit hoofdstuk bestaat uit vier grote delen:

1. Fundamentele teksten over het recht op gezondheid 2. Europees beleid en perspectieven voor toekomstig beleid over het recht op toegang tot gezondheidszorg 3. Europees beleid en perspectieven voor het toekomstig beleid over het recht op een waardig minimum inkomen 4. Armoede en recht op gezondheid in de Europa 2020 strategie Aanknopingspunt voor de verkenning van het Europese beleid rond het recht op toegang tot gezondheidszorg en het recht op een waardig minimum inkomen is de aanbeveling van de Europese Commissie over actieve insluiting van mensen uitgesloten uit de arbeidsmarkt, goedgekeurd door de Raad van de Europese Unie voor werkgelegenheid en sociale zaken in december 2008, die stelt “De Lidstaten zouden een geïntegreerde en omvattende strategie moeten uittekenen en uitvoeren voor de actieve insluiting van mensen uitgesloten uit de arbeidsmarkt, die adequate inkomenssteun, inclusieve arbeidsmarkten en toegang tot kwaliteitsvolle diensten combineert” 70. We leggen de focus op 2 pijlers van de strategie voor actieve insluiting (adequate inkomenssteun en toegang tot diensten) en formuleren meteen 3 aanbevelingen op Europees niveau:

~~Toegang tot kwaliteitsvolle diensten: Er moet op Europees niveau een passend wetgevings- en beleidskader worden ontwikkeld dat sociale en gezondheidsdiensten van algemeen belang behoedt tegen onverantwoorde toepassing van de regels van de interne markt. Een sector specifieke richtlijn moet de opdracht van algemeen belang die deze diensten vervullen voor het waarborgen van fundamentele rechten en het bevorderen van sociale cohesie veilig stellen.

~~Adequate inkomenssteun: De Europese Unie moet een gepast wettelijk en beleidskader ontwikkelen om aan iedereen een waardig minimum inkomen te garanderen.

~~Europa 2020 strategie 1. Nationale hervormingsplannen alleen zijn niet genoeg. Nationale actieplannen voor sociale insluiting moeten versterkt worden en mee ontwikkeld door nationale, regionale en lokale stakeholders. 2. Monitor de sociale impact van de crisis en vermijdt besparingsmaatregelen die armoede doen toenemen. 3. Resultaten boeken op het streefcijfer over armoede en op vlak van actieve insluiting moet beginnen bij het voorzien van een waardig inkomen.

70 C(2008)5737

1 Internationale en Europese basisteksten over het recht op gezondheid Verschillende internationale overeenkomsten bevatten bepalingen die rechtstreeks of onrechtstreeks verwijzen naar het recht op gezondheid. De Universele verklaring van de rechten van de mens (VN), artikel 25 : “Een ieder heeft recht op een levensstandaard, die hoog genoeg is voor de gezondheid en het welzijn van zichzelf en zijn gezin, waaronder inbegrepen voeding, kleding, huisvesting en geneeskundige verzorging en de noodzakelijke sociale diensten, alsmede het recht op voorziening in geval van werkloosheid, ziekte, invaliditeit, overlijden van de echtgenoot, ouderdom of een ander gemis aan bestaansmiddelen, ontstaan ten gevolge van omstandigheden onafhankelijk van zijn wil”; Het Internationaal verdrag inzake economische, sociale en culturele rechten (VN), artikel 12 : “1. De Staten die partij zijn bij dit Verdrag erkennen het recht van een ieder op de best mogelijke lichamelijke en geestelijke gezondheid die hij kan bereiken. De door de Staten die partij zijn bij dit Verdrag te nemen maatregelen ter volledige verwezenlijking van dit recht omvatten onder meer die welke nodig zijn om te komen tot: a) Vermindering van het aantal doodgeborenen en van de kindersterfte, alsmede een gezonde ontwikkeling van het kind; b) Verbetering van alle aspecten betreffende de hygiëne van het gewone milieu van de mens en van het arbeidsmilieu; c) Voorkoming, behandeling en bestrijding van epidemische en endemische ziekten, alsmede van beroepsziekten en andere ziekten; d) Het scheppen van juiste omstandigheden die een ieder in geval van ziekte diensten van geneeskundige bijstand en verzorging waarborgen.” Het Europees Sociaal Handvest (Raad van Europa, herziene versie, Strasbourg 3 mei 1996). In het ESH betreffen de artikels 11tot 13 en artikel 30 het recht op de bescherming van de gezondheid (art.11), het recht op sociale zekerheid (art.12), het recht op sociale en geneeskundige bijstand (art.13) en het recht op bescherming tegen armoede en sociale uitsluiting. Met het oog op het verzekeren van een daadwerkelijke uitoefening van het recht op sociale en geneeskundige bijstand, verbinden de Staten zich in artikel 13 ertoe om “te waarborgen dat een ieder die geen toereikende inkomsten heeft en niet in staat is zulke inkomsten door eigen inspanning of met andere middelen te verwerven, in het bijzonder door uitkeringen krachtens een stelsel van sociale zekerheid voldoende bijstand verkrijgt en in geval van ziekte de voor zijn toestand vereiste verzorging geniet” (art.13.1). Vervolgens verbinden de Staten zich ertoe “te waarborgen dat personen die zulk een bijstand ontvangen, niet om die reden een vermindering van hun politieke of sociale rechten ondergaan” (art.13.2), alsook “te bepalen dat een ieder van de bevoegde openbare of particuliere diensten de voorlichting en persoonlijke bijstand ontvangt die nodig zijn om zijn persoonlijke nood of die van zijn gezin te voorkomen, weg te nemen of te lenigen” (art13.3). Daarenboven stelt artikel 30 dat “teneinde de doeltreffende uitoefening te waarborgen van het recht op bescherming tegen armoede en sociale uitsluiting, de Partijen zich verbinden: a. maatregelen te nemen binnen het kader van een algehele en gecoördineerde aanpak om de daadwerkelijke toegang te bevorderen van personen die zich in een situatie van sociale uitsluiting of armoede bevinden of in die situatie terecht dreigen te komen, alsook hun gezinsleden, tot, met name, werk, huisvesting, opleiding, onderwijs, cultuur en sociale en medische bijstand; b. deze maatregelen te toetsen met het oog op de aanpassing daarvan indien noodzakelijk.”


48

Het Gemeenschapshandvest van fundamentele sociale rechten van werkenden (Europese Raad, Strasbourg 1989) erkent in artikel 10 het recht van de werkenden op adequate sociale bescherming en een adequaat niveau van sociale uitkeringen; het recht op voldoende uitkeringen en middelen voor personen uitgesloten van de arbeidsmarkt en zonder bestaansmiddelen. Artikel 25 erkent het recht van ouderen zonder recht op pensioen en zonder bestaansmiddelen, op voldoende middelen en op medische en sociale bijstand, aangepast aan hun specifieke behoeften. Het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (dat door het Verdrag van Lissabon bindende juridische kracht heeft verworven), bevestigt de rechten die voortvloeien uit de constitutionele tradities en de internationale verplichtingen die de lidstaten gemeen hebben en omvat verschillende sociale rechten die verband houden met het recht op gezondheid, zoals de onschendbaarheid van de menselijke waardigheid (art.1), het recht op menselijke integriteit (art.3), het recht op non-discriminatie (art. 21), het recht op integratie van personen met een handicap (art.26). Drie sociale grondrechten verdienen een uitdrukkelijke vermelding: Artikel 34: “sociale zekerheid en sociale bijstand: 1. De Unie erkent een eerbiedigt onder door het recht van de Unie en de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden het recht op toegang tot sociale zekerheidsvoorzieningen en sociale diensten die bescherming bieden in omstandigheden zoals moederschap, ziekte, arbeidsongevallen, afhankelijkheid of ouderdom, alsmede bij verlies van arbeid. 2. Eenieder die legaal in de Unie verblijft en zich daar legaal verplaatst, heeft recht op sociale zekerheidsvoorzieningen en sociale voordelen overeenkomstig het recht van de Unie en de nationale wetgevingen en praktijken. 3. Om sociale uitsluiting en armoede te bestrijden, erkent en eerbiedigt de Unie het recht op sociale bijstand en op bijstand voor huisvesting, teneinde eenieder die niet over voldoende middelen beschikt, onder de door het recht van de Unie en de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden een waardig bestaan te verzekeren.” Artikel 35: “Gezondheidsbescherming: een ieder heeft recht op toegang tot preventieve gezondheidszorg en op medische verzorging onder de door de nationale wetgevingen en praktijken gestelde voorwaarden. Bij de bepaling en de uitvoering van het beleid en het optreden van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid verzekerd”. Artikel 36: “De toegang tot diensten van algemeen economisch belang: De Unie erkent en eerbiedigt overeenkomstig het Verdrag de toegang tot diensten van algemeen economisch belang zoals die in de nationale wetgevingen en praktijken is geregeld, teneinde de sociale en territoriale samenhang van de Unie te bevorderen.” Het Verdrag van Lissabon omschrijft de waarden waarop de Unie berust (art.2) zoals eerbied voor de menselijke waardigheid, gelijkheid, eerbiediging van de mensenrechten, waarden die de lidstaten gemeen hebben in een samenleving die gekenmerkt wordt door non-discriminatie, rechtvaardigheid, solidariteit, gelijkheid van vrouwen en mannen. Bij de doelstellingen van de Unie lezen we (art.3) dat de Unie zich inzet voor sociale vooruitgang en een hoog niveau van bescherming. De Unie bestrijdt ook sociale uitsluiting en discriminatie, bevordert sociale rechtvaardigheid en bescherming en sociale samenhang. Het Verdrag bevat ook een ‘horizontale sociale clausule’ die stelt (art.9): “In het bepalen en inwerkstellen van haar beleidsvormen en acties houdt de Unie rekening met de eisen gebonden aan de promotie van een hoog werkniveau, de garantie op een aangepaste sociale bescherming, de strijd tegen de sociale uitsluiting evenals een hoog niveau van opvoeding, opleiding en bescherming van de menselijke gezondheid.”

49

2 Recht op toegang tot gezondheidszorg Uitgangspunt: engagementen van de lidstaten in de aanbeveling over actieve insluiting: “Garanderen van toegang tot kwaliteitsvolle diensten: de lidstaten moeten alle maatregelen treffen om betrokkenen toe te laten om gepaste sociale steun te krijgen door toegang tot kwaliteitsvolle diensten, in het bijzonder moeten maatregelen genomen worden om diensten te verlenen die essentieel zijn om actieve sociale en economische insluiting te ondersteunen, met inbegrip van sociale diensten, huisvestingssteun en sociale huisvesting, kinderopvang, langdurige zorg en gezondheidszorg.” De lidstaten doen dit op basis van gemeenschappelijke principes, zoals territoriale beschikbaarheid, fysieke toegankelijkheid, betaalbaarheid, gebruikersparticipatie en gepersonaliseerde aanpak. Opvolging van dit engagement gebeurt binnen de Open Methode van Coördinatie voor sociale bescherming en sociale insluiting.

2.1 Europees gezondheidsbeleid. De Europese Unie heeft slechts beperkte bevoegdheden inzake gezondheid. Artikel 168 van het Verdrag over de werking van de Europese Unie stelt over volksgezondheid dat “ bij de bepaling en de uitvoering van elk beleid en elk optreden van de Unie wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid verzekerd. Het optreden van de Unie, dat een aanvulling is op het nationale beleid, is gericht op verbetering van de volksgezondheid, preventie van ziekten en aandoeningen bij de mens en het wegnemen van bronnen van gevaar voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Dit optreden omvat de bestrijding van grote bedreigingen van de gezondheid, door het bevorderen van onderzoek naar de oorzaken, de overdracht en de preventie daarvan, alsmede door het bevorderen van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsonderwijs, en de controle van, de alarmering bij en de bestrijding van ernstige grensoverschrijdende bedreigingen van de gezondheid”. Het artikel stelt verder dat de Unie de samenwerking tussen de lidstaten aanmoedigt en hun optreden kan steunen en dat de lidstaten hun beleid en programma’s onderling coördineren. De Commissie kan initiatieven nemen om deze coördinatie te bevorderen via richtsnoeren, indicatoren, uitwisseling van beste praktijken en verzamelen van elementen voor periodieke controle en evaluatie. Deze subsidiariteit in het optreden van de Europese Unie is uitdrukkelijk gewild door de lidstaten die het Verdrag goedkeurden, omdat ze geen dwingende inmenging van de Europese Unie in hun stelsels van gezondheidszorg wensen.


50

Het Europese beleid inzake gezondheidszorg gebeurt dus vooral via de zachte procedure van de Open Methode van Coördinatie over sociale bescherming en sociale insluiting (verder sociale OMC). De herziene versie van de sociale OMC uit 2006 omvat een hoofdstuk over “zorgen voor toegankelijke, kwalitatief hoogstaande en duurzame gezondheidszorg en langdurige zorg” waarin als doelstelling geformuleerd wordt om “iedereen toegang te bieden tot de nodige gezondheidszorg en langdurige zorg en voorkomen dat zorgbehoeftigheid tot armoede en financiële afhankelijkheid leidt. Ongelijkheid op het vlak van toegang tot zorg en gezondheidsresultaten aanpakken.” Het hoofdstuk heeft het verder over het bevorderen van de kwaliteit van de gezondheidszorg en langdurige zorg, de aanpassing van de zorg aan veranderende behoeften en over de betaalbaarheid en duurzaamheid van de zorg. Indicatoren die gebruikt worden om het beleid van de lidstaten te evalueren in relatie tot toegang, kwaliteit en duurzaamheid van de zorg, zijn: gezondheidstatus, onvoldane behoeften, dekkingsgraad van de gezondheidsverzekeringen, tevredenheid van de gebruikers, gezondheidsuitgaven met inbegrip van persoonlijke uitgaven en out-of-pocket betalingen, waar mogelijk volgens geslacht, leeftijd en socioeconomische status. Verschillende gemeenschappelijke rapporten die op basis van de nationale actieplannen en de nationale verslagen door de Europese Commissie worden geschreven, wijzen op de hinderpalen in de toegang tot de gezondheidszorg en langdurige zorg in de lidstaten en op de impact daarvan op kwetsbare groepen 71. In 2009 heeft een publieke consultatie plaats gevonden over ongelijkheid in gezondheidszorg. De meeste respondenten (125 in totaal waarvan 13 van de lidstaten of van nationale gezondheidsinstellingen) antwoordden dat ongelijkheid in gezondheid een ernstig probleem is dat door de economische crisis nog vergroot wordt. Vooral in Oost-Europa vergroten de socio-economische verschillen in toegang tot gezondheidszorg door de invoering van de markteconomie, maar ook in West-Europa neemt de ongelijkheid toe. De ergste ongelijkheid inzake toegang tot gezondheidszorg werd gerapporteerd bij de meest kwetsbare groepen, zoals mensen met een handicap, onbegeleide minderjarige migranten en vrouwen die slachtoffer zijn van mensenhandel. Met betrekking tot gelijke toegang tot gezondheidszorg lieten verschillende respondenten opmerken dat het niet volstaat om formele gelijkheid van toegang te voorzien. Er moeten ook actieve maatregelen getroffen worden om kwetsbare groepen zoals straatkinderen, HIV-patiënten, mensen met een (psychische) handicap, migranten, gevangenen e.a. te bereiken. De overweldigende meerderheid van respondenten vinden EU optreden inzake ongelijkheid in gezondheidszorg gewenst, vooral ter ondersteuning van het nationale beleid. De meeste respondenten vinden dat de EU moet tussen komen via best practices, de open coördinatiemethode, steun van het Europees Sociaal Fonds, netwerken. Naast de activiteiten en rapporten in het kader van de sociale OMC hebben de Europese Commissie, de Raad en het Europees Parlement verschillende niet-bindende teksten goedgekeurd, die het beleid van de Unie en de lidstaten rond gezondheidszorg oriënteren.

71 “ Inequalities persist in health status and in life expectancy between different socio-economic groups and different regions. Evidence shows a clear correlation between ill health and poverty, unemployment and low education. Many NSRs explicitly recognise that social inequalities in health hamper people’s life chances. Several present cross-sectoral policies, spanning both health promotion and disease-prevention and mobilising a wide range of services such as education, housing and employment. The main policies aim to enhance primary and preventive care, to remove financial, organisational, informational and other barriers to access and to address the situation in deprived areas.” Joint report 2009, 7503/09

51

De besluiten van de Raad van juni 200672 over de waarden en beginselen gemeenschappelijk aan de gezondheidssystemen van de Europese Unie legt meerbepaald de nadruk op “ de universaliteit, toegang tot kwaliteitsvolle zorgen, kansengelijkheid en solidariteit”. Meer precies: “Universaliteit betekent dat aan niemand de toegang tot de gezondheidszorg mag verboden worden; de solidariteit is nauw gebonden aan het financieel stelsel van onze nationale gezondheidssystemen en aan de noodzaak om iedereen de toegang tot zorgverlening te verzekeren; onder kansengelijkheid verstaat men een identieke toegang voor iedereen volgens de noden, onafhankelijk van de etnische afkomst, het geslacht, de leeftijd, het sociaal statuut of de capaciteit om te betalen”. Voor de periode 2008-2013 heeft de Europese Commissie een globale gezondheidsstrategie aangenomen, met als titel “Samen werken aan gezondheid: een strategische benadering voor de EU” 73. Deze routekaart “stelt een globaal strategisch kader op voor de op EU-niveau ondernomen acties en legt de oriëntaties voor de komende jaren vast. Het betreft niet alleen het in de gezondheidssector uitgevoerde werk maar eveneens alle beleidsgebieden. De nieuwe strategie leunt op vier principes en drie strategische thema’s voor het verbeteren van de gezondheid in de Europese Unie. Deze principes bestaan uit het aannemen van een aanpak gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, het erkennen dat gezondheid en economische welvaart gepaard gaan, het integreren van de gezondheid in alle beleidsvormen en het versterken van de stem van de Europese Unie op dit gebied, op wereldniveau. De strategische thema’s bestaan uit het bevorderen van de gezondheid in een vergrijzend Europa, het beschermen van de burgers tegen de gezondheidsbedreigingen en het bevorderen van dynamische gezondheidssystemen en nieuwe technologieën. De strategie krijgt de steun van financiële instrumenten beheerd door de algemene directie van gezondheid maar ook van andere instrumenten zoals het 7e kaderprogramma voor onderzoek en aan het regionale beleid gewijde fondsen”. In de gezamenlijke beslissing van het Europees Parlement en de Raad van 23 oktober 200774 betreffende het communautaire actieprogramma op het gebied van gezondheid 20082013, vermeldt artikel 2 paragraaf 2 onder de in de acties nagestreefde doeleinden “ het bevorderen van de gezondheid met inbegrip van het verminderen van de ongelijkheden ter zake”. In oktober 2009 publiceerde de Europese Commissie een mededeling “Solidariteit in gezondheid. Ongelijkheid inzake gezondheid verminderen in de Europese Unie”75 , waarin 5 speerpunten voor het Europese beleid worden genoemd: een meer rechtvaardige verdeling van gezondheid, verbetering van data en kennis, verhogen van het maatschappelijk engagement ten aanzien van gezondheid, tegemoetkomen aan de noden van kwetsbare groepen en de bijdrage van de Europese Unie aan het verminderen van gezondheidsverschillen. Het Comité voor Sociaal Beleid formuleerde hierover een advies76 dat door de Raad van Ministers werd goedgekeurd in juni 2010. Dit advies verwelkomt de 5 speerpunten, noemt de reductie van gezondheidsverschillen essentieel voor sociale bescherming en sociale insluiting en is van oordeel dat de sociale OMC hier een belangrijke rol te spelen heeft.

72 2006/C 146/01 73 COM/2007/630 final 74 1350/2007/CE 75 COM(2009)567 76 SPC/2010/5/4 final


52

Op financieel niveau kan men vaststellen dat minder dan 1% van het budget van de EC aan gezondheid of rechtstreeks hiermee verbonden kwesties wordt uitgegeven en dat ongeveer 36% van het budget van de EU wordt uitgegeven aan programma’s voor structurele ontwikkeling om een grotere gelijkheid te verzekeren tussen de verschillende Europese regio’s. Voor het eerst werd gezondheid geïntegreerd als expliciet financieringsgebied in het nieuw beleid voor Structurele Financiering (2007-2013). Dit betekent dat het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling voortaan gebruikt kan worden voor het ontwikkelen en verbeteren van de gezondheidsniveaus die aan de regionale ontwikkeling en de levenskwaliteit in de regio’s bijdragen. Via het communautair programma PROGRESS worden innovatieve acties over gezondheidsongelijkheid gefinancierd.

2.2 Gezondheidszorg als dienst van algemeen (economisch) belang Diensten van gezondheidszorg zijn openbare diensten Toegang tot gezondheidszorg is een fundamenteel recht. Toch heeft niet iedereen dezelfde rechten op gezondheidszorgen. Ziek zijn maakt vaak arm en mensen in armoede hebben vaker gezondheidsproblemen. Nochtans is hun toegang tot goede gezondheidszorgen dikwijls veel beperkter. De gezondheidsrisico’s zijn erg ongelijk verdeeld. Binnen de gezondheidszorg bestaat bovendien een sterke asymetrie van informatie tussen de patiënt en de zorgverstrekker. Om al die redenen is overheidsoptreden heel erg nodig. Gezondheidszorgen worden ondersteund door publieke financiering binnen sociale beschermingssystemen, gebaseerd op solidariteit en universele dekking. Overheidreglementering, planning en overeenkomsten reguleren het aanbod van gezondheidsdiensten om de zorg betaalbaar en toegankelijk voor iedereen te houden. Het verstrekken van universele gezondheidszorgen van hoge kwaliteit voor iedereen wordt als één van de kerntaken van de overheid aanzien. Gezondheidsdiensten zijn dus openbare diensten, zelfs al doet de overheid voor het verlenen van de dienstverlening in ruime mate beroep op organisaties uit de private sector of de non-profit sector.

… en toch onderworpen aan de regels van de interne markt77 In het Europees jargon wordt dat ‘diensten van algemeen economisch belang’. De term ‘economisch’ is hier van belang, omdat door de uitspraken van het Europese Hof van Justitie (verder: het Hof) wordt verduidelijkt dat diensten die op de markt tegen betaling worden aangeboden, ongeacht de rechtsvorm van de dienstverlener en ongeacht de wijze van financiering, als een economische activiteit moeten aanzien worden. Uitzondering op deze regel zijn de entiteiten waarvan het functioneren essentieel gebaseerd is op sociale solidariteit zoals de sociale zekerheid. Het Hof sluit de ziekteverzekering dus uit van de activiteiten die vallen onder de mededinging als de overheid zowel de bijdrage als de prestaties bepaalt in het kader van een regeling die op het solidariteitsprincipe is opgebouwd. Maar sinds 1998 stelt het Hof dat ook gezondheidszorgen tegen vergoeding een economische activiteit zijn, ook als die door de sociale zekerheid wordt terugbetaald. 77 Voor een helder en volledig overzicht zie Rita Baeten, Sociale en gezondheidsdiensten van algemeen belang, in Vrancken e.a. Arm Vlaanderen, Acco 2009, p.125-145

53

Gezondheidszorgen zijn daardoor onderworpen aan de Verdragsregels in verband met het vrij verkeer van diensten. In principe leggen die regels op dat er geen beperkingen mogen opgelegd worden aan het vrij verkeer, tenzij er gerechtvaardige redenen kunnen ingeroepen worden ter bescherming van het algemeen belang. Het mededingingsrecht stelt expliciet dat financiële steunmaatregelen van de lidstaten onverenigbaar zijn met de interne markt, tenzij deze maatregelen vallen onder de uitzonderingen. Diensten van algemeen belang kunnen aan dit verbod ontsnappen indien toepassing van het mededingingsrecht zou verhinderen dat zij hun opdracht kunnen vervullen. Maar de overheidssubsidie mag slecht evenredig zijn aan wat nodig is om de diensten te laten functioneren. Voorwaarde om uitgezonderd te worden is ook dat de sociale of gezondheidsdienst door de overheid erkend is als ‘dienst van algemeen economisch belang’. In 2004 lanceerde de Europese Commissie een voorstel voor een richtlijn in verband met de diensten in de interne markt, de dienstenrichtlijn78, met als bedoeling tegen 2010 een echte interne markt van diensten tot stand te brengen, door de vrijheid van vestiging voor dienstverleners en het vrij verkeer van diensten tussen de lidstaten te vergemakkelijken. In het oorspronkelijke voorstel waren ook gezondheidsdiensten en sociale diensten in het toepassingsgebied opgenomen. Dankzij zwaar protest van de vakbonden en het maatschappelijk middenveld werden gezondheidsdiensten en de meeste sociale diensten door het Europees Parlement en de Raad79 uit het toepassingsgebied van de richtlijn geschrapt. Deze schrapping betekent echter niet dat de regels van de interne markt en van de mededinging niet van toepassing zouden zijn op gezondheidsdiensten en sociale diensten, zoals hierboven is aangegeven.

Naar een Europees wetgevingskader voor gezondheidsdiensten? Artikel 14 van het Verdrag over de werking van de Europese Unie stelt het volgende over diensten van algemeen economisch belang: “(...) gezien de plaats die de diensten van algemeen economisch belang in de gemeenschappelijke waarden van de Unie innemen, alsook de rol die ze vervullen bij het bevorderen van de sociale en territoriale samenhang, dragen de Unie en de lidstaten er… zorg voor dat deze diensten functioneren op basis van beginselen en, met name economische en financiële, voorwaarden die hen in staat stellen hun taken te vervullen”. Het Europees Parlement en de Raad kunnen volgens de gewone wetgevingsprocedure bij verordeningen deze beginselen en voorwaarden vastleggen, om deze diensten te verstrekken, te laten verrichten en te financieren. In protocol n°9, aangehecht aan het Verdrag van Lissabon, wordt de nadruk gelegd op de essentiële rol en de ruime bevoegdheid van nationale, regionale en lokale autoriteiten om diensten van algemeen belang te verrichten en te organiseren op een manier die zoveel mogelijk in overeenstemming is met de noden van de gebruikers.

78 COM(2004)2 definitief 79 2006/123/EG


54

Sinds de uitsluiting van gezondheidszorgen en sociale diensten uit het toepassingsgebied van de dienstenrichtlijn heeft de Europese Commissie een aantal mededelingen gepubliceerd waarin het specifieke karakter van sociale en gezondheidsdiensten expliciet wordt erkend. In de mededeling van april 2006 over sociale diensten van algemeen belang80 onderscheidt de Europese Commissie twee soorten sociale diensten: statutaire en complementaire sociale zekerheidsstelsels enerzijds en essentiële sociale diensten die rechtstreeks verleend worden aan personen, die een rol van preventie en sociale cohesie spelen en bestaan uit klantgerichte bijstand om sociale insluiting te bevorderen en fundamentele rechten te waarborgen, anderzijds. In de mededeling van november 2007 over diensten van algemeen belang en sociale diensten van algemeen belang 81 identificeert de Europese Commissie een aantal doelstellingen en principes voor de organisatie van sociale diensten, zoals hun persoonsgericht karakter, in het bijzonder voor gebruikers in kwetsbare posities, hun gerichtheid op het waarborgen van fundamentele rechten, sociale cohesie, non-discriminatie en gelijke kansen, bescherming van de menselijke gezondheid, verbetering van de levensstandaard en de levenskwaliteit. Daarom zijn sociale diensten gebaseerd op solidariteit en spelen non-profit organisaties en vrijwilligers vaak een belangrijke rol. Er wordt ook gewezen op de asymetrische relatie tussen dienstverleners en gebruikers, vooral bij kwetsbare gebruikers en de nood aan klantgerichte gepersonaliseerde dienstverlening, die rekening houdt met de diversiteit van de gebruikers en mee evolueert met de sociale noden. De Commissie analyseert de toepassing van de interne marktregels op deze sociale diensten en concludeert dat er onduidelijkheid bestaat over de toepassing van de regels inzake staatshulp en overheidsopdrachten. In 2007 publiceerde de Europese Commissie een handleiding met ‘frequently asked questions’ 82; in 2008 wordt een interactieve informatiedienst83 opgericht waar overheden terecht kunnen met vragen over toepassing van het gemeenschapsrecht en in 2010 zal een gids gepubliceerd worden met aanbevelingen. Toch wordt het steeds duidelijker voor een aantal betrokkenen uit de sector van de sociale en gezondheidsdiensten en uit het beleid dat er maatregelen moeten genomen worden om de onduidelijkheid en onzekerheid voor de sector weg te nemen. Het Social Platform stelt duidelijk dat er een juridisch kader moet komen op Europees vlak dat de sociale en gezondheidsdiensten veilig stelt van blinde toepassing van de regels van de interne markt. Het Europees vakverbond en fracties binnen het Europees Parlement steunen de vraag naar een kaderrichtlijn over diensten van algemeen belang en het Europees Parlement sprak zich in 2006 al uit voor een richtlijn, specifiek voor de sector van de sociale en gezondheidsdiensten. Ondertussen werd, op basis van het mandaat dat door de Raad van juni 2009 is gegeven aan de Europese Commissie en de lidstaten binnen het Comité voor Sociale Bescherming, wel werk gemaakt van een vrijwillig Europees kwaliteitskader voor sociale diensten. In de consensustekst van het CSB van 8 oktober 201084 worden overkoepelende principes opgesomd zoals beschikbaarheid, toegankelijkheid, betaalbaarheid, persoonsgerichtheid, omvatten karakter, duurzaamheid en resultaatsgerichtheid. Onder het hoofdstuk relatie tussen de dienstverleners en de gebruikers wordt gewezen op de noodzaak van respect voor de rechten van de gebruiker, participatie en empowerment van de gebruikers. Het vrijwillig Europees kwaliteitskader is bedoeld om overheden te helpen bij het ontwikkelen van instrumenten voor het definiëren, meten, evalueren en verbeteren van de kwaliteit van sociale diensten.

80 Implementing the Community Lisbon programme : Social services of general interest in the European Union, COM(2006),177 final 81 Diensten van algemeen belang, met inbegrip van sociale diensten van algemeen belang : een nieuwe Europees engagement, COM(2007)725 final 82 http://ec.europa.eu/services_general_interest/faq_en.htm 83 http://ec.europa.eu/services_general_interest/registration/form_en.html 84 SPC/2010/10/8 final

55

Tijdens het 3° Forum van Sociale Diensten van Algemeen Belang (26-27 oktober 2010)85 heeft het Belgisch Voorzitterschap van de Raad een uitgebreide discussie gelanceerd over de positie van sociale diensten van algemeen belang, hun relatie tot de regels van de interne markt, in het bijzonder inzake staatssteun en overheidsopdrachten, en stappen geïdentificeerd die zouden moeten gezet worden om de toepassing van de Verdragsregels op sociale diensten te verduidelijken, om sociale diensten toe te laten hun specifieke functie inzake fundamentele rechten en sociale cohesie te vervullen. Het Forum heeft 15 concrete aanbevelingen geformuleerd die zullen worden voorgelegd aan de Raad in december 2010.

Aanbeveling BAPN “Er moet op Europees niveau een passend wetgevings- en beleidskader worden ontwikkeld dat sociale en gezondheidsdiensten van algemeen belang behoedt tegen onverantwoorde toepassing van de regels van de interne markt. Een sector specifieke richtlijn moet de opdracht van algemeen belang die deze diensten vervullen voor het waarborgen van fundamentele rechten en het bevorderen van sociale cohesie veilig stellen.”

3 Recht op een waardig minimum inkomen voor iedereen. Om hun recht op gezondheid te kunnen realiseren is het evident dat mensen moeten kunnen beschikken over een inkomen dat hen in staat stelt om een waardig leven te leiden. Meestal wordt erg benadrukt dat dit de verantwoordelijkheid is van de lidstaten en dat de Unie hiervoor niet bevoegd is. Nochtans blijkt uit de Verdragsteksten dat de Unie wel zou kunnen optreden via wetgeving, indien hiervoor de politieke wil zou bestaan.

Uitgangspunt: engagementen van de lidstaten in de aanbeveling over actieve insluiting 86: “Het fundamenteel recht van het individu erkennen op toereikende inkomsten en prestaties nodig om een leven te leiden dat verzoenbaar is met de menselijke waardigheid. Bij de bepaling van inkomsten noodzakelijk om een waardig leven te leiden, moeten de levensstandaard en de prijsniveaus per type en omvang van de huishoudens in de lidstaten in aanmerking genomen worden, door gebruik van passende nationale indicatoren.“

85 http://www.socialsecurity.fgov.be/eu/en/agenda/26-27_10_10.asp 86 C(2008)5737


56

De pijler over adequate inkomenssteun van de strategie van actieve insluiting herneemt de engagementen van de lidstaten uit de aanbeveling van de Raad van juni 1992 over gemeenschappelijke criteria met betrekking tot toereikende inkomsten en prestaties in de sociale zekerheidsstelsels87. Daarin erkennen de lidstaten het recht op toereikende inkomsten en prestaties voor een waardig leven en keuren zij gemeenschappelijke principes en richtsnoeren goed: bij de bepaling van toereikende inkomsten en prestaties moet rekening gehouden worden met levensstandaard en prijspeil in de lidstaat, er moet gebruik gemaakt worden van geschikte indicatoren zoals gemiddeld beschikbaar inkomen, gezinsconsumptie, wettelijk minimumloon; deze inkomsten en prestaties moeten aangevuld worden voor specifieke behoeften. Binnen de strategie van actieve insluiting wordt het recht op toereikende inkomsten gecombineerd met actieve beschikbaarheid voor werk of opleiding en met beleid dat nodig is voor de sociale en economische integratie van betrokkenen. Opvolging van de strategie van actieve insluiting gebeurt via de sociale OMC. De herziene versie van deze strategie van 200688 formuleert volgende doelstellingen in het hoofdstuk ‘een beslissende bijdrage leveren aan de uitroeiing van armoede en sociale uitsluiting door adequate inkomenssteun: “zorgen voor actieve sociale integratie door het bevorderen van deelname aan de arbeidsmarkt en het bestrijden van armoede en uitsluiting van gemarginaliseerde mensen en groepen; iedereen toegang bieden tot basisvoorzieningen, grondrechten en sociale diensten die nodig zijn om aan het maatschappelijk leven deel te nemen; extreme vormen van uitsluiting aanpakken en alle vormen van discriminatie bestrijden”. Hierbij moet gezorgd worden voor inspraak van alle beleidsniveaus en alle betrokken actoren, waaronder ook mensen die armoede ondervinden. Het is opvallend dat de strategie van actieve insluiting niet meer uitdrukkelijk verwijst naar gemeenschappelijke doelstellingen over adequate inkomenssteun. Nochtans omvatten de indicatoren die gebruikt worden om vooruitgang te meten in de strijd tegen armoede en sociale uitsluiting wel degelijk indicatoren m.b.t. inkomen, waaronder een indicator over het relatieve armoede risico, gemeten op basis van het 60% nationaal mediaan inkomen voor diverse huishoudtypes. In het gemeenschappelijk rapport over sociale bescherming en sociale insluiting 2010 89 constateert de Raad dat de dekking en de adequaatheid van minimum inkomensstelsels sterk verschilt tussen de lidstaten en dat in de meeste lidstaten sociale bijstand alleen niet volstaat om mensen boven de armoedegrens te tillen. Een duidelijk gebrek aan mechanismen om minimum inkomensstelsels op te trekken heeft in sommige gevallen zelfs geleid tot een verslechtering van de toereikendheid van de uitkeringen. Complexe regels, gebrek aan informatie, willekeur bij de beoordelingen, administratieve fouten en vrees voor stigmatisering zijn enkele van de vele redenen, aangehaald in het rapport, die niet-opname verklaren. Het rapport besluit dat er ruimte is voor verbetering van de effectiviteit en de efficiëntie van minimum inkomensstelsels.

87 92/441/EEC 88 COM(2005)706 definitief 89 Conclusies EPSCO Raad 8 maart 2010

57

In het rapport van het Europees Netwerk van nationale onafhankelijke experten over sociale insluiting van oktober 2009 90 constateren zij dat de meeste lidstaten één of ander vorm van minimum inkomen hebben, maar dat die sterk verschillen in dekking en effectiviteit. Het rapport toont ook aan dat in de meeste lidstaten en voor de meeste huishoudtypes minimum inkomensstelsels tekort schieten om mensen boven de armoedegrens te tillen, dat niet-opname een groot probleem is en dat uitkeringen in de minimum inkomensstelsels de verhogingen van de lonen en de levensstandaard niet hebben gevolgd. De experten formuleren belangrijke aanbevelingen voor actie, met inbegrip van maatregelen op Europees niveau: de Commissie en de lidstaten zouden een Europese kaderrichtlijn moeten goedkeuren, met inbegrip van gemeenschappelijke criteria voor de bepaling van wat een adequaat minimum inkomen is. In mei 2009 heeft het Europees Parlement een resolutie goedgekeurd over actieve insluiting91, waarin het de Raad verzoekt om een Europese doelstelling goed te keuren voor minimum inkomensstelsels, waarbij een tijdspad zou overeengekomen worden voor het bepalen van inkomenssteun van ten minste 60% van het nationaal mediaan inkomen voor diverse huishoudtypes en bijkomende steun te verlenen voor extra kosten van sommige kwetsbare groepen. Ondanks sommige positieve resultaten van de sociale OMC is het duidelijk dat ‘soft law’ niet volstaat om betekenisvolle vooruitgang te maken met betrekking tot het recht op een waardig minimum inkomen. Wetgeving is noodzakelijk om aan alle mensen een waardig leven te waarborgen via een waardig inkomen.

Naar een Europese kaderrichtlijn over een waardig minimum inkomen? In het kader van het Europees jaar tegen armoede en sociale uitsluiting besliste het Europees Netwerk Armoedebestrijding EAPN om werk te maken van een Europese kaderrichtlijn over minimum inkomen 92. Daartoe moest eerst de kwestie van de juridische basis uitgeklaard worden. Die juridische basis moet gezocht worden in het hoofdstuk van het Verdrag van Lissabon over het sociaal beleid. Art. 151 VWEU formuleert het doel van het Europees sociaal beleid waaronder verbetering van de levensomstandigheden (...) adequate sociale bescherming, bestrijding van sociale uitsluiting. Uitgangspunten zijn hierbij de sociale grondrechten zoals vastgelegd in het Europees Sociaal Handvest en het Gemeenschapshandvest voor de sociale rechten van werkenden (zie deel 1). Art. 153,1 VWEU maakt duidelijk dat de Unie het beleid van de lidstaten ondersteunt en aanvult, onder andere op volgende terreinen: (c) sociale zekerheid en sociale bescherming, (h) integratie van personen die van de arbeidsmarkt zijn uitgesloten, (j) de bestrijding van sociale uitsluiting. Om dit te bereiken kunnen het Europees Parlement en de Raad volgens art. 153,2 (a) samenwerking tussen de lidstaten aanmoedigen: best practices, innovatie, evaluatie; (b) minimum voorschriften vastleggen door middel van richtlijnen (niet voor j). Het Europees Parlement en de Raad beslissen via de gewone wetgevingsprocedure (niet bij c waar unanimiteit geldt in de Raad). De Europese Unie kan dus via wetgeving minimum standaarden bepalen voor sociale rechten. 90 Frazer H and Marlier E. (2009) Minimum income schemes across EU Member States. http://www.peer-review-social-inclusion.eu/network-ofindependent-experts 91 Resolutie van het Europees Parlement van 6 mei 2009 over actieve insluiting van mensen uitgesloten uit de arbeidsmarkt (2000/2335(INI)) 92 Working document on a framework directive on Minimum Income, Anne Van Lancker for EAPN, September 2010


58

Het EAPN voorstel voor een Europese kaderrichtlijn over adequate minimum inkomens neemt dus art. 153,1,h in combinatie met art.153,2,b als juridische basis. In het voorstel voor een kaderrichtlijn wordt bepaald dat de lidstaten zich engageren om tegen 2020 een stelsel van adequate minimum inkomens te garanderen voor iedereen. Voor wat betreft de bepaling van de definities van adequaat inkomen, de criteria van adequaatheid, opname, dekkingsgraad en de participatie van mensen in armoede aan het proces, verzoekt het voorstel de Raad om een mandaat te geven aan de Europese Commissie en het CSB om deze elementen uit te werken via een werkplan dat opgestart wordt in 2010, tijdens het Europees Jaar van de Bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting. Het voorstel voor een kaderrichtlijn werd gelanceerd op de conferentie georganiseerd door EAPN en BAPN op 24 september 201093. Ondertussen heeft het Belgische voorzitterschap een poging gedaan om van de EPSCO Raad een mandaat te krijgen om met dit werk te starten, evenwel zonder succes. Eind november 2010 vindt onder Belgisch voorzitterschap nog een peer review plaats over het gebruik van referentie-budgetten als instrument om te bepalen wat verschillende types van gezinnen nodig hebben om een waardig leven te leiden. Het komende Hongaarse voorzitterschap heeft beloofd om het werk rond adequate minimum inkomens verder te zetten.

Aanbeveling BAPN De Europese Unie moet een gepast wettelijk en beleidskader ontwikkelen om aan iedereen een waardig minimum inkomen te garanderen.

93 ‘Laying the foudation for a fairer Europe, ensuring an adequate minimum income for all ‘

59

4 Armoede, het recht op gezondheid en de Europa 2020 strategie De Europa 2020 strategie 94, die de opvolger is van de Lissabonstrategie na 2010, zet de krachtlijnen uit van een strategie die de Europese Unie in staat moet stellen om sterker uit de financiële en economische crisis te komen en de economie te doen evolueren naar een verstandige, duurzame en inclusieve groei, gekenmerkt door een hoog niveau van werkgelegenheid en door sociale cohesie. Het bevorderen van inclusieve groei en sociale cohesie zijn fundamentele prioriteiten in de Europa 2020 strategie, die als één van de 5 kerndoelen stelt sociale insluiting te willen bevorderen door het verminderen van armoede, door ten minste 20 miljoen mensen uit het risico op armoede en sociale uitsluiting te tillen. De doelgroep is gedefinieerd als het aantal mensen die het risico lopen op armoede en sociale uitsluiting op basis van drie indicatoren: armoederisico (op basis van 60% van het nationaal mediaan inkomen voor diverse huishoudtypes), materiële deprivatie en huishoudens zonder baan. Door het integreren van deze doelstelling opent de Europa 2020 strategie perspectieven om sociale waarden en doelstellingen te mainstreamen in zowel het nationale beleid als in het Europese beleid. De doelstellingen om sociale insluiting te bevorderen en armoede te bestrijden worden verder geconcretiseerd in de richtsnoeren voor het werkgelegenheidsbeleid van de lidstaten 95. Richtsnoer 10 stelt dat de inspanningen moeten toegespitst worden op het waarborgen van gelijke kansen, onder meer door iedereen toegang te bieden tot hoogwaardige, betaalbare en duurzame diensten, in het bijzonder op sociaal gebied en dat overheidsdiensten hierbij een grote rol spelen. De richtsnoer heeft het verder nog over het feit dat “sociale beschermingssystemen, met inbegrip van pensioenen en toegang tot gezondheidszorg, moeten gemoderniseerd worden en volledig te worden ingezet zodat zij adequate inkomenssteun en diensten – en daarmee sociale cohesie - kunnen waarborgen maar ook financieel houdbaar blijven en tot maatschappelijke en arbeidsmarktparticipatie aanmoedigen”. De werkgelegenheidsrichtsnoeren vormen de basis van eventuele specifieke aanbevelingen die de Europese Commissie kan richten tot de lidstaten. Ze zijn ook de basis voor het gemeenschappelijk verslag over de werkgelegenheid dat jaarlijks door de Raad voor werkgelegenheid en door de Commissie naar de Europese Raad gestuurd wordt. Het werkgelegenheidscomité en het comité voor sociale bescherming bewaken de vooruitgang die geboekt wordt in de werkgelegenheids- en sociale aspecten van de richtsnoeren, vooral in het kader van de Open Methode van Coördinatie op het vlak van werkgelegenheid en op het vlak van sociale bescherming en sociale insluiting. De Raad van Ministers voor werkgelegenheid en sociaal beleid (EPSCO) staat in voor de thematische coördinatie van de richtsnoeren. De EPSCO Raad heeft op zijn vergadering van 21 oktober 96 de Commissie en de lidstaten uitgenodigd om een stappenplan uit te werken voor de ontwikkeling en goedkeuring van EU indicatoren en instrumenten om de sociale dimensie van de Europa 2020 strategie beter te kunnen bewaken, vooral richtsnoer 10 dat nog niet volledig gedekt wordt door de bestaande set van indicatoren in de sociale OMC portefeuille, in het bijzonder wat betreft de adequaatheid van sociale beschermingsbeleid. Onder het communautair programma PROGRESS zullen de noodzakelijke budgetten voorzien worden voor de ontwikkeling van indicatoren en andere instrumenten voor monitoring en evaluatie van de sociale dimensie van de richtsnoeren.

94 Conclusies van de Europese Raad van 17 juni 2010 95 Besluit van de Raad over richtsnoeren voor het werkgelegenheidsbeleid van de lidstaten, 12 oktober 2010, 14338/10 96 3039th Council meeting Employment, Social Policy, Health and Consumer affairs, 15172/10


60

De lidstaten moeten nu de Europa 2020 strategie, de doelstellingen en ook de werkgelegenheidsrichtsnoeren concretiseren voor hun land en hun nationale doelen vastleggen in het kader van nationale hervormingsplannen die elk jaar in april aan de Commissie zullen worden voorgelegd. Op de jaarlijkse Lentetop zal de vooruitgang in de 5 kerndoelen worden beoordeeld. Om de Europa 2020 strategie te ondersteunen werden door de Europese Commissie een aantal zogenaamde ‘kerninitiatieven’ in het vooruitzicht gesteld. Voor inclusieve groei is er sprake van een vlagschip genoemd ‘Europees Platform tegen Armoede’. In de oorspronkelijke voorstellen van de Europese Commissie97 werd gesteld dat het doel van het platform tegen armoede moet zijn om economische, sociale en territoriale cohesie te verzekeren, voortbouwend op het Europese Jaar voor de bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting om de fundamentele rechten van mensen in armoede en sociale uitsluiting te erkennen en hen in staat te stellen om een leven te leiden in waardigheid en om actief te kunnen deelnemen aan de samenleving. Op Europees niveau wil de Commissie volgende acties ondernemen: • De Open Methode van Coördinatie inzake sociale bescherming en sociale insluiting omvormen tot een platform voor samenwerking, peer-review en uitwisseling van best practices en tot een instrument dat de inzet van private en publieke partners aanmoedigt om sociale uitsluiting te verminderen en om concrete actie te ondernemen onder meer door doelgerichte ondersteuning door de structuurfondsen, vooral het Europees Sociaal Fonds. • Programma’s te ontwikkelen en uit te voeren om sociale innovatie voor de meest kwetsbare, te bevorderen, vooral door innovatief onderwijs, opleiding en werkgelegenheidskansen te voorzien voor gedepriveerde gemeenschappen, te strijden tegen discriminatie (bv. mensen met een handicap) en een nieuwe agenda te ontwikkelen voor integratie van migranten zodat ze hun potentieel volledig kunnen benutten. • Een assessment te maken van de adequaatheid en de duurzaamheid van sociale beschermingsstelsels en pensioenstelsels en wegen te identificeren om betere toegang tot gezondheidssystemen te verzekeren. De lancering van het Europees Armoedeplatform is al herhaaldelijk uitgesteld en het is momenteel nog niet duidelijk wat exact de inhoud zal zijn van het platform. In een position paper van 30 juni 2010 heeft EAPN bovendien voorstellen gedaan voor het Europees Platform tegen Armoede. 1. Omzetting van de sociale OMC in een dynamisch Europees en nationaal Platform tegen Armoede. 2. Ontwikkel mechanismen om de effectiviteit te meten van bestaande instrumenten en vooruitgang te boeken om op Europees niveau sociale standaarden te waarborgen. 3. Mobiliseer Europese financiële instrumenten om de ontwikkeling te ondersteunen van sociale en duurzame diensten, demonstratie projecten en betere participatie door civile dialoog. 4. Verzeker dat de doelstellingen inzake sociale insluiting worden gemainstreamd doorheen de Europa 2020 strategie en onderneem effectieve sociale impact analyses.

97 Europese Commissie (2010) Mededeling van de Commissie “Europa 2020” : een strategie voor slimme, duurzame en inclusieve groei. COM(2010)2020

61

Op de 9° Ronde Tafel over armoede en sociale uitsluiting van 18 en 19 oktober 2010 heeft EAPN alvast zijn vrees uitgedrukt dat het platform zou gereduceerd worden tot een Europese experten meeting die zou werken rond een aantal prioritaire thema’s en de meer geïntegreerde systematische benadering ten aanzien van de strijd tegen armoede zou verloren gaan. EAPN directeur Fintan Farrell legde de nadruk op het grote belang van het behoud van participatieve nationale actieplannen in het kader van de sociale OMC, waarbij vertegenwoordigers van mensen in armoede ten volle worden betrokken bij de uittekening en de evaluatie van het nationale beleid. Op de Ronde Tafel werden 3 kernboodschappen gelanceerd voor de Europa 2020 strategie, waar BAPN zich ten volle achter schaart.

Aanbevelingen BAPN 1. Nationale hervormingsplannen alleen zijn niet genoeg. Nationale actieplannen voor sociale insluiting moeten versterkt worden en mee ontwikkeld door nationale, regionale en lokale stakeholders. 2. Monitor de sociale impact van de crisis en vermijdt besparingsmaatregelen die armoede doen toenemen. 3. Resultaten boeken op het kerndoel over armoede en in actieve insluiting moet beginnen bij het voorzien van een waardig inkomen.

Anne Van Lancker voor BAPN, 1 december 2010


62

Conclusie Armoedebestrijding is een zaak van iedereen. Wij roepen alle beleidsmedewerkers op om de strijd tegen armoede mee aan te knopen. Armoedebestrijding is niet alleen de verantwoordelijkheid van de ministers of staatssecretarissen van sociale zaken, gezondheid, welzijn en armoedebestrijding, maar van iedereen. En dit op elk niveau, van lokaal tot Europees. De stem van mensen in armoede in de strijd tegen armoede en sociale uitsluiting is daarbij noodzakelijk. Participatie van mensen in armoede aan het beleid vormt de beste garantie voor een effectief beleid. Wij willen dit rapport dan ook afsluiten met een oproep naar alle beleidsmedewerkers om de aanbevelingen geformuleerd in dit rapport, mee te nemen en te ondersteunen. We willen deze oproep tot slot specifiek richten naar al diegenen die mee de verantwoordelijkheid dragen voor een effectief en efficiënt gezondheidsbeleid. Wij verwachten ook dat de Belgische regeringen op alle niveaus, samen met de regeringsleiders en staatshoofden, de richting van de EU naar een meer sociaal en rechtvaardig Europa vorm geven, om zo de blijvende strijd tegen armoede en sociale uitsluiting én de volledige toegang naar basisdiensten (waaronder ook gezondheidsdiensten) te garanderen.

Armoede is een onrecht. Wij vechten dat aan en rekenen daarbij ook op u.

63

Verklarende woordenlijst De derdebetaler98: De derdebetaler biedt de patiënt de mogelijkheid om het bedrag van bepaalde verstrekkingen niet volledig voor te schieten. De patiënt betaalt alleen het remgeld (de persoonlijke tussenkomst) en de eventuele honorariasupplementen. De zorgverstrekker (arts, tandarts...) of zorginstelling laten zich rechtstreeks terugbetalen bij de mutualiteit. De derdebetaler vormt de uitzondering op de regel: arts, tandarts en kinesist zijn vrij om het systeem al dan niet toe te passen. De patiënt moet het voordeel van de derdebetaler aan de betrokken verstrekker aanvragen, die de nodige stappen zal ondernemen bij de mutualiteit van de patiënt. Bij het kopen van terugbetaalbare, door zijn arts voorgeschreven geneesmiddelen in de apotheek, betaalt de patiënt enkel en alleen het remgeld (bij vertoon van zijn SIS-kaart die ervan getuigt dat hij in orde is ten opzichte van zijn mutualiteit). In het ziekenhuis krijgt de patiënt na hospitalisering een factuur die de globale kost van de ontvangen zorg opneemt. Hij betaalt echter enkel het remgeld (evenals de eventuele supplementen). Het is de mutualiteit die het ziekenhuis rechtstreeks het bedrag betaalt dat beantwoordt aan de tussenkomst van de verzekering gezondheidszorg. Het regime van de derdebetaler bestaat voor bepaalde categorieën van de bevolking: de rechthebbenden op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden (GIB), de rechthebbenden op een leefloon (LL), de rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming (RVT vroeger WIGW), de rechthebbenden op een uitkering voor gehandicapten, en personen die sedert meer dan 6 opeenvolgende maanden volledig werkloos zijn (alleenstaande of gezinshoofd). Dringende geneeskundige hulpverlening99: De dringende geneeskundige hulpverlening is een geneeskundige hulpverlening in de vorm van een financiële tussenkomst van de OCMW in de medische onkosten van personen zonder wettig verblijf. De dringende geneeskundige hulpverlening is geen financiële bijstand die rechtstreeks aan de persoon gestort wordt. Het betreft een bijstand die er enkel toe dient de personen zonder wettig verblijf toegang te verzekeren tot de medische zorgen, door het betalen van de arts, het ziekenhuis, de apotheker, enz. De naam wijst erop dat het een dringende bijstand betreft (bijvoorbeeld na een ongeval of ten gevolge van een ziekte) maar ze overschrijdt dit dringend karakter en kan betrekking hebben op een medisch onderzoek, kinesitherapiesessies, de betaling van geneesmiddelen en zelfs een eenvoudig bezoek bij de huisarts. De dringendheid van de geneeskundige zorg wordt uitsluitend door de arts bepaald, niet door de patiënt noch door het OCMW. Gezondheidspromotie: volgens de Handvest van Ottawa van de WGO, “is de gezondheidspromotie de procedure die de bevolkingsgroepen de middelen verstrekt om een grotere controle op hun eigen gezondheid te verzekeren en deze te verbeteren”. Globaal Medisch Dossier100: door hun Globaal Medisch Dossier (GMD) aan de huisarts toe te vertrouwen, genieten de patiënten van een betere zorgopvolging en financieel voordeel (vermindering van 30% op het remgeld) tijdens de raadplegingen bij hun huisarts. Voor sommige patiënten (chronische zieken of personen ouder dan 75 jaar) geldt dit voordeel ook ingeval van huisbezoek. Het GMD draagt bij aan een betere organisatie en betere kwaliteit van de gezondheidszorg. De invoering van dit dossier maakt het immers mogelijk om een communicatie tussen de verstrekkers op touw te zetten en te vermijden dat eenzelfde onderzoek onnodig twee maal wordt uitgevoerd. Kiwi-model101: Het model “Kiwi” verwijst naar het systeem van kracht in Nieuw-Zeeland betreffende de verkoop van geneesmiddelen. Het bestaat uit de aankoop en verspreiding van geneesmiddelen door de Staat van Nieuw-Zeeland via openbare aanbesteding. Op deze manier wordt enkel het door de Staat aangeboden geneesmiddel terugbetaald. De regering wordt geacht om voor elk product, via openbare aanbesteding, het beste geneesmiddel tegen de beste prijs te bekomen. De Maximumfactuur102: De MF biedt elke familie (huisouden) de waarborg dat ze niet meer dan een bepaald bedrag (plafond) aan haar gezondheidszorg zal moeten uitgeven. Indien de medische onkosten tijdens het jaar dit maximumbedrag bereiken, worden de overige medische onkosten van het huishouden volledig terugbetaald. Alle personen die op hetzelfde adres woonachtig zijn vormen een huishouden. Het is van weinig belang of ze getrouwd zijn of samenwonen. Ook een alleenstaand persoon wordt als een huishouden beschouwd. Voor de MF is het de situatie op 1 januari van het betrokken jaar die telt. Het plafond wordt vastgesteld in functie van het netto belastbaar inkomen van het huishouden (bijvoorbeeld 450 euro in één jaar voor zij die genieten van een preferentiële terugbetalingsregeling (OMNIO-statuut) enz). Medische kaart103: Onder “medische kaart” verstaat men elk systeem dat medische en/of farmaceutisch bijstand verleent aan bepaalde kwetsbare doelgroepen, en dit via terugbetaling van medische onkosten, geneesmiddelen of verblijf in het ziekenhuis. Het betreft een document dat de gebruiker aan de geconventioneerde zorgverstrekkers vertoont en waarvan de kosten door de OCMW’s worden opgevangen. Het concept “medische kaart” moet dus in beschouwing genomen worden 98 http://www.mutsoc.be/NR/rdonlyres/09334C68-E08B-4AAB-ABBC-6B1A28CF6C22/0/05ticketmoderateur.pdf 99 http://www.ocmw-info-cpas.be/images/uploads_x/FV_aidemedicaleurgente__Fr_.pdf 100 http://www.mc.be/fr/135/remboursements/dossier_medical_global/index.jsp 101 http://www.vbs-gbs.org/lms/ms2006/ra2005/ra2005-07.asp 102 https://www.socialsecurity.be/CMS/fr/citizen/displayThema/health/SANTH_4/SANTH_4_3.xml#N10033 103 http://www.mi-is.be/be_fr/01/gezondheid/Medische%20Kaart/index.html


64

in het licht van de omzendbrief van 14 juli 2005 betreffende de dringende geneeskundige hulpverlening. Het gaat dus niet over systemen die de bijstand geval per geval organiseren, zoals de requisitoirs. NAP: zie Open Methode voor Coördinatie. OMNIO104: Dit gaat over een verhoogde tegemoetkoming van de mutualiteit voor de medische onkosten (arts, tandarts, kinesist, apotheker, hospitalisatie...). Het remgeld*** in de kosten van deze verstrekkingen is dus minder hoog. Het Omnio is bestemd voor alle huishoudens (meerbepaald arbeiders, bedienden, zelfstandigen, werklozen...) die slechts over een heel zwak inkomen beschikken. Om te kunnen genieten van Omnio moet het jaarlijks bruto belastbaar inkomen van het huishouden lager zijn dan 14.778,26 euro, verhoogd met 2.735,85 euro per gezinslid dat geen aanvrager van het statuut is. Open Methode voor Coördinatie (OMC)105: Sinds 2001 stellen alle Lidstaten van de Europese Unie regelmatig een Nationaal Actieplan Sociale Insluiting op, in België gekend onder de benaming “NAP Insluiting”. Hierbij volgen de Lidstaten de richtlijnen van de Europese Unie. In werkelijkheid vormt de NAP Insluiting één van de 5 instrumenten van een samenwerkingsmethode tussen de Lidstaten, “Open Methode voor Coördinatie” (OMC) genoemd. Het OMC werd in het leven geroepen na een Europese topontmoeting die in maart 2000 in Lissabon heeft plaatsgevonden. De Europese Raad heeft aan de Europese Commissie gevraagd om de Lidstaten te helpen om voor 2010 de volgende doeleinden te bereiken: • de economische groei verhogen in naleving van de duurzame ontwikkeling; • het volume en de kwaliteit van de werkgelegenheid vergroten; • een beslissende uitwerking hebben op het wegwerken van de armoede. Elke Lidstaat kan zelfstandig de maatregelen bepalen die tot de verwezenlijking van deze doeleinden moeten leiden. Het is echter nodig om naar een bepaalde discipline te streven om een zekere coherentie tussen de Lidstaten te bevorderen. Om deze reden werd de keuze van de 3 beleidsprioriteiten van de NAP Insluiting 2006-2008 beïnvloed door de aanbevelingen van de Europese Commissie. Hetzelfde geldt voor de statistische indicatoren die voor een groot deel gelijkaardig zijn voor alle landen die aan de OMC deelnemen. Naast de Actieplannen luiden de 4 andere OMC-instrumenten als volgt: • gemeenschappelijke doeleinden die erop gericht zijn de armoede in Europa op te heffen; • gemeenschappelijke indicatoren die het mogelijk maken om de situatie tussen de verschillende Lidstaten te vergelijken; • gezamenlijke verslagen van de Europese Commissie die de individuele verslagen van de Lidstaten samenvatten; • een gemeenschappelijk actieprogramma dat de Europese Commissie in staat stelt om de uitwisseling van de goede praktijken tussen de Lidstaten te financieren. Tot in 2004 was er één OMC voor de sociale integratie en één OMC voor de pensioenen, evenals een samenwerkingsprocedure voor gezondheidszorg en langdurige zorg. In 2005 heeft de Europese Commissie beslist om deze procedures te rationaliseren door ze samen te voegen. Dit is wat men de “streamlining” (rationalisering) heeft genoemd. Sindsdien vormt de NAP Insluiting geen afzonderlijk document meer, maar is het één van de hoofdstukken van een volumineuzer verslag geworden: het “Nationaal Strategisch Verslag voor de Sociale Bescherming en Insluiting”. Het tweede Strategisch Verslag werd in oktober 2008 aan de Europese Commissie overhandigd. Om het hoofdstuk Sociale Integratie duidelijker zichtbaar te maken, heeft men besloten om de NAP Insluiting 2008-2010 aan het Belgisch publiek voor te stellen als een onafhankelijk document, beter ontwikkeld dan het ingekort hoofdstuk “NAP Insluiting” van het Strategisch Verslag en aangevuld met een inleiding.

104 http://www.mc.be/fr/135/remboursements/omnio/index.jsp 105 http://cohesionsociale.wallonie.be/spip/IMG/pdf/PanInclu_2008-2010.pdf

65

Preventie van de gezondheide106: De preventie volgens het WGO is “het geheel van maatregelen gericht op het voorkomen of verminderen van het aantal of de ernst van ziektes of ongevallen”. 1. Een eerste benadering is erop gericht een onderscheid te maken in preventie in functie van het ogenblik waarop ze zich situeert ten opzichte van de opkomst van de ziekte. • de primaire preventie. Dit is “het geheel van de handelingen gericht op het verminderen van de incidentie van een ziekte, d.w.z. het beperken van het optreden van nieuwe gevallen”. Ze doet beroep op individuele maatregelen (lichaamshygiëne, voeding…) en/of collectieve maatregelen (distributie drinkwater, vaccinatie…); • de secundaire preventie. Dit zijn “alle handelingen gericht op het verminderen van de prevalentie van een ziekte, d.w.z. het verminderen van haar evolutieduur”. Het omvat de opsporing en behandeling van de eerste aandoeningen; • de tertiaire interventie. Dit zijn “alle handelingen gericht op het verminderen van de prevalentie van chronisch invaliditeit of hervallen bij de bevolking, d.w.z. het beperken van de aan de ziekte te wijten functionele invaliditeit”. Ze heeft als doel het bevorderen van de maatschappelijke en professionele herintegratie na de ziekte. Deze definitie breidt de preventie uit naar de revalidatiezorg. 2. Een tweede benadering is erop gericht een onderscheid te maken in preventie in drie subgehelen (San Marco 2003) : • “de universele preventie gericht op de bevolking in haar geheel, welke ook haar gezondheidstoestand is; ze streeft ernaar iedereen in staat te stellen om via het oprichten van een gunstige culturele omgeving zijn gezondheid in stand te houden, te bewaren of te verbeteren, welke ook zijn toestand is; • de gerichte preventie met betrekking tot de risicopersonen die ernaar streeft het optreden van de ziekte waarmee ze bedreigd worden te voorkomen; • en tot slot de op de zieken toegepaste doelgerichte preventie, die helpt om hun behandeling zodanig te beheren dat het resultaten verbeteren”. Dit beantwoordt aan de therapeutische opleiding. 3. Een derde benadering is erop gericht een onderscheid te maken in de preventiemaatregelen naargelang de betrekking van het individu bij hun verwezenlijking: de actieve of passieve preventie. De Raad107: De Raad van de Europese Unie (“Ministerraad” of “Raad”) is de voornaamste beslissende instelling van de Europese Unie. Ze komt samen op het niveau van de ministers van de Lidstaten en vormt zo de vertegenwoordigingsinstelling van de Lidstaten. De zetel van de Raad is gelegen in Brussel, maar ze kan bijeenkomen in Luxemburg. De zittingen van de Raad worden opgeroepen door het Voorzitterschap, dat de dagorde vastlegt. Referentieprijssysteem108: Sinds 2001 kent België het systeem van referentieterugbetaling (een systeem dat eveneens in de meeste Europese landen aanwezig is). Het is van toepassing wanneer het brevet van een oorspronkelijk geneesmiddel (merk) vervalt en de generische geneesmiddelen op de markt verschijnen. Deze laatste bevatten dezelfde bestanddelen en werken op dezelfde manier als de originele geneesmiddelen. Vermits de fabrikant geen research&development-kosten heeft, is dit vaak heel wat goedkoper. Het systeem van referentieterugbetaling zorgt dan voor een verlaging van 30% voor de terugbetaling van alle producten met dezelfde bestanddelen. Indien de patiënt ondanks alles een duurder oorspronkelijk geneesmiddel voorgeschreven krijgt, dan staat hij in voor het prijsverschil (het referentiesupplement), naast het persoonlijke gebruikelijke aandeel. In dit systeem is het dus via de patiënt dat de geneesheer wordt aangemoedigd om minder hooggeprijsde geneesmiddelen voor te schrijven. De ziekteverzekering kan op deze manier besparen zonder de zorgkwaliteit te compromitteren. Ook kunnen er meer financiële middelen gemobiliseerd worden, bijvoorbeeld voor het terugbetalen van vaak erg dure nieuwe geneesmiddelen. Het Remgeld: Het gedeelte van het wettelijk tarief dat na terugbetaling door de mutualiteit ten laste van de patiënt blijft, wordt “remgeld” genoemd. Er bestaat een alternatief voor de terugbetaling waardoor het in sommige gevallen mogelijk is om enkel de supplementen te betalen: dat is het systeem van de derdebetaler. RIZIV109: Het RIZIV organiseert, beheert en controleert de verplichte verzekering in België. Het RIZIV is geplaatst onder de federale bevoegdheid van de Minister van Sociale Zaken. Op die manier stelt het RIZIV de regels op voor de terugbetaling van de geneeskundige zorgverlening en geneesmiddelen en betaalt ze er de prijzen van. Het RIZIV organiseert eveneens het overleg tussen de verschillende rolspelers van de verzekering gezondheidszorg en uitkeringen (mutualiteiten, vertegenwoordigers van de gezondheidsprofessionals, enz).

106 François Bourdillon, online cursus Openbare Gezondheid, gespecialiseerde arts van openbare gezondheid aan het CHU Pitié-Salpêtrière (Frankrijk): http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:APkCqkEQ2TEJ:www.chups.jussieu.fr/polys/santePublique/SPublBourdillonP1/POLY.Chp.1.html+d%C3%A9finition+de+la+pr%C3%A9vention+de+la+sant%C3%A9&cd=3&hl=fr&ct=clnk&gl=be&client=firefox-a 107 http://europa.eu/scadplus/glossary/eu_council_fr.htm 108 http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3228&CREF=15364 109 http://www.inami.fgov.be/presentation/fr/missions/index.htm


66

Bronnen • “White Paper. Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008-2013” (presented by the Commission), COM(2007) 630 final. • “Working document on a framework directive on Minimum Income”, Anne Van Lancker for EAPN, September 2010. • “Améliorer l’équité en santé par le biais des déterminants sociaux de la santé dans l’Union européenne “, Bilan du travail effectué par le Consortium DETERMINE au cours de sa première année, septembre 2008. • “Aux portes du soin : l’accessibilité en santé mentale”, Cahier n° 3, Institut Wallon pour la Santé Mentale, juin 2006. • “Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé”, Commission des déterminants sociaux de l’OMS, 2008. • “Combler le fossé en une génération : instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé”, Commission des déterminants sociaux de l’OMS, 2008. • “Conclusions du Conseil sur les valeurs et principes communs aux systèmes de santé de l’Union européenne” (2006/C 146/01), 2006. • “Enquête de santé par interview”, Institut Scientifique de Santé Publique, 2008. • “Evaluation des effets du maximum à facturer sur la consommation et l’accessibilité financière des soins de santé”, Centre Fédéral d’expertise en soins de santé, Reports 80B, juillet 2008. • “Evaluation des effets du maximum à facturer sur la consommation et l’accessibilité financière des soins de santé”, Centre Fédéral d’expertise en soins de santé, Reports 80B, juillet 2008. • “L’accès aux droits sociaux fondamentaux”, FCSSB-FBCMW, octobre 2009. • “Les patients, partie prenante de la politique des soins de santé”, Rapport de la Fondation Roi Baudouin, février 2008. • “Promotion de la santé et inégalités sociales de santé : Constats et recommandations de professionnels de l’arrondissement de Liège à l’intention des responsables politiques”, document coordonné par le Centre liégeois de promotion de la santé, Septembre 2009. • “Rapport d’observations des pratiques des CPAS en matière de carte médicale”, Dounia Chaoui Mezabi (sous la direction de Marie-Thérèse Casman), Université de Liège pour le SPP Intégration sociale, 2009. • “Recherche sur les initiatives mises en place pour réduire les inégalités socioéconomiques de santé (19952006) “, Rapport de la Fondation Roi Baudouin, décembre 2007. • “Recommandations politiques en inégalités de santé”, Fondation Roi Baudouin, octobre 2007. • “Travailler ensemble, travailler mieux : Un nouveau cadre pour la coordination ouverte des politiques de protection sociale et d’inclusion sociale dans l’Union européenne.”, Communication de la Commission au Conseil, au Parlement Européen, au Comité Economique et Social Européen et au Comité des Régions, COM(2005)706 définitif. • “Un adieu digne pour tous : les funérailles des personnes indigentes”, Fondation Roi Baudouin, octobre 2007. • 3039th Council meeting Employment, Social Policy, Health and Consumer affairs, 15172/10. • C. Leclercq, Relais Santé : étape préliminaire pour “raccrocher” au circuit de soins, Revue L’Observatoire n°65, 2010. • Cahiers de propositions en matière de politique de santé 2009 de la Fédération des Maisons médicales et des collectifs de santé francophone. • Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. “Solidarity in Health: Reducing Health Inequalities in the EU”, COM(2009) 567 final. • Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions. Accompanying the Communication on “A single market for 21st century Europe”. Services of general interest, including social services of general interest: a new European commitment. COM(2007)725 final. • Communication FROM THE Commission. “Europe 2020: A strategy for smart, sustainable and inclusive growth”, 3 March 2010, COM(2010)2020.

67

• • • • • • • • • • •

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Conclusions of the European Council of 17 June 2010, “A New European Strategy for Jobs and Growth”. Council Conclusions on Common values and principles in European Union Health Systems (2006/C 146/01). Council Decision on guidelines for the employment policies of the Member States, 14338/10, 12 October 2010. Council Recommendation of 24 June 1992 on common criteria concerning sufficient resources and social assistance in social protection systems, 92/441/EEC. Décision n° 1350/2007/CE du Parlement européen et du Conseil du 23 octobre 2007 établissant un deuxième programme d’action communautaire dans le domaine de la santé (2008-2013). Decision No 1350/2007/EC of the European Parliament and of the Council of 23 October 2007 establishing a second programme of Community action in the field of health (2008-13). Frazer H and Marlier E., Minimum income schemes across EU Member States, 2009. Hainaut prévention info, n°5, aout 2006. Hugues-Olivier Hubert, Les fondamentaux : droits sociaux et questions sociologiques, à paraitre. Implementing the Community Lisbon Programme : Social services of general interest in the European Union, COM(2006),177 final. Katrien De Boyser (Promotor: Prof. Dr. Jan Vranken), Opdrachtgever: Departement Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Vlaamse Overheid, NAAR EEN DOELMATIGERE ARMOEDEBESTRIJDING : Een verkenning van de paden naar een meer planmatig en evidencebased armoedebestrijdingsbeleid in Vlaanderen, OASeS (Universiteit Antwerpen), 2008. L’accès aux droits sociaux fondamentaux”, FCSSB-FBCMW, octobre 2009 La Charte communautaire des droits sociaux fondamentaux des travailleurs (Conseil européen, Strasbourg, 1989). La Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne. La Charte sociale européenne (Conseil de l’Europe, version révisée, Strasbourg, le 3 mai 1996). La Déclaration universelle des Droits de l’Homme (ONU), 1948, article 25. La Revue de la Médecine Générale, n° 252, avril 2008. La Revue de Médecine Générale, n°255, septembre 2008. Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (ONU), 1966, article 12. Le Traité de Lisbonne. Les statistiques de l’Union Européenne sur le revenu et les conditions de vie (EU-SILC). MC-Informations 238, Mutualités chrériennes, décembre 2009. Mémorandum 2009 de la Fédération des centres de service social. Memorandum 2009 van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra. Memorandum aan de federale regering 2010, VSO-G. Mémorandum fédéral 2010 des CPAS. Mémorandum pour les élections du 13 juin 2010, Service de Lutte contre la Pauvreté. Patrick Deboosere, Sylvie Gadeyne, Atlas de la santé et du social de Bruxelles capitale, 2006. Pierrer Bizel, et.al, Santé, précarité, communication : l’exemple des campagnes du dépistage du cancer du sein en Hainaut, L’Observatoire, n°65. Plan d’action national inclusion 2008-2010. Rapport Peers sur les soins de santé en Belgique (Chambre des représentants ; mai 2000). Recommandation de la Commission européenne du 3 octobre 2008 relative à l’inclusion active des personnes exclues du marché du travail. [notifiée sous le numéro C(2008) 5737]. Richtlijn 2006/123/EG van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 betreffende diensten op de interne markt, 2006/123/EG. Rita Baeten, “Sociale en gezondheidsdiensten van algemeen belang”, in Vrancken e.a. Arm Vlaanderen, Acco 2009. Santé Conjuguée, n°50, octobre 2009. SPC Opinion. “Solidarity in Health: Reducing health inequalities in the EU”, SPC/2010/5/4 final. The Social Protection Committee. A Voluntary European Quality Framework for Social Services, SPC/2010/10/8 final. Voorstel voor een Richtlijn van het Europese Parlement en de Raad betreffende diensten op de interne markt (ingediend door de Commissie), 2004/0001 (COD). Y. Saks et Ph. Delhez, “La pauvreté en Belgique”, Revue Economique de la Banque Nationale.

Websites http://www.belspo.be/belspo/fedra/TA/TA15samenv_fr.pdf http://www.iuhpe.org/uploaded/Publications/Books_Reports/SummaryReport_IUHPE_FR.pdf http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_fr.pdf http://www.sante.gouv.fr/cdrom_lpsp/pdf/Charte_d_Ottawa.pdf http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?mode=dbl&lang=fr&ihmlang=fr&lng1=fr,nl&lng2=bg,cs,da,de,el,en,es,et,fi,fr,hu,i t,lt,lv,mt,nl,pl,pt,ro,sk,sl,sv,&val=483148:cs&page http://www.nbbmuseum.be/doc/seminar2010/fr/bibliographie/inactivite/pauvrete.pdf http://www.maisonmedicale.org/Cahier-de-propositions-en-matiere,1249.html http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:fr:PDF http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2006:146:0001:0003:FR:PDF http://ec.europa.eu/health-eu/health_in_the_eu/policies/index_fr.htm http://www.inami.fgov.be/information/fr/studies/study-20081211/pdf/Conf111208_Hervey_slides.pdf http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2006:146:0001:0003:FR:PDF http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:FR:PDF http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_fr.pdf http://ec.europa.eu/health/ph_overview/overview_fr.htm http://ec.europa.eu/eu2020/pdf/COMPLET%20FR%20BARROSO%20-%20Europe%202020%20-%20FR%20version.pdf http://www.eapn.eu/images/stories/docs/EAPN-position-papers-and-reports/eapnproposalsforstrenghteningtheomc_fr.pdf http://www.robert-schuman.eu/question_europe.php?num=qe-72 http://europa.eu/legislation_summaries/employment_and_social_policy/social_inclusion_fight_against_poverty/ em0011_fr.htm http://www.iuhpe.org/uploaded/Publications/Books_Reports/SummaryReport_IUHPE_FR.pdf http://www.ocmw-info-cpas.be/images/uploads_x/FV_aidemedicaleurgente__Fr_.pdf http://www.mi-is.be/be_fr/01/gezondheid/Medische%20Kaart/index.html http://europa.eu/scadplus/glossary/eu_council_fr.htm http://www.mc.be/fr/135/remboursements/dossier_medical_global/index.jsp http://www.inami.fgov.be/presentation/fr/missions/index.htm https://www.socialsecurity.be/CMS/fr/citizen/displayThema/health/SANTH_4/SANTH_4_3.xml#N10033 http://cohesionsociale.wallonie.be/spip/IMG/pdf/PanInclu_2008-2010.pdf http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:APkCqkEQ2TEJ:www.chups.jussieu.fr/polys/santePublique/ SPublBourdillonP1/POLY.Chp.1.html+d%C3%A9finition+de+la+pr%C3%A9vention+de+la+sant%C3%A9&cd=3& hl=fr&ct=clnk&gl=be&client=firefox-a http://www.vbs-gbs.org/lms/ms2006/ra2005/ra2005-07.asp http://www.mc.be/fr/135/remboursements/omnio/index.jsp http://www.kce.fgov.be/index_fr.aspx?SGREF=3228&CREF=15364 http://www.mutsoc.be/NR/rdonlyres/09334C68-E08B-4AAB-ABBC-6B1A28CF6C22/0/05ticketmoderateur.pdf http://www.un.org/fr/documents/udhr/index2.shtml http://www2.ohchr.org/french/law/cescr.htm http://www.coe.int/t/dghl/monitoring/socialcharter/default_fr.asp http://conventions.coe.int/treaty/fr/treaties/html/163.htm http://www.europarl.europa.eu/workingpapers/soci/104/chap2_fr.htm#2 http://www.europarl.europa.eu/charter/pdf/text_fr.pdf http://europa.eu/lisbon_treaty/index_fr.htm http://eur-lex.europa.eu/JOHtml.do?uri=OJ:C:2006:146:SOM:en:HTML http://ec.europa.eu/health/ph_overview/Documents/strategy_wp_en.pdf http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2007:301:0003:0013:en:PDF http://www.google.be/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CBcQFjAA&url=http%3A%2F%2Fec.europa.eu%2Fsocial %2FBlobServlet%3FdocId%3D5363%26langId%3Den&rct=j&q=SPC%2F2010%2F5%2F4%20final&ei=zoh3TfniN 870ObbZqf0N&usg=AFQjCNG5bu24K2u41tI7oyWo1k7bF5sV4A&cad=rja http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2004:0002:FIN:NL:PDF http://ec.europa.eu/services_general_interest/faq_en.htm http://ec.europa.eu/services_general_interest/registration/form_en.html http://www.euro.centre.org/data/progress/SPC_QF_document_SPC_2010_10_8_final.pdf http://www.socialsecurity.fgov.be/eu/en/agenda/26-27_10_10.asp http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2005:0706:FIN:FR:PDF http://www.peer-review-social-inclusion.eu/network-of-independent-experts http://www.eapn.org/index.php?option=com_content&view=article&id=1884:bapneapn-conference-on-minimumincome-schemes-24092010&catid=46&Itemid=77&lang=en

BAPN vzw Vooruitgangstraat 333/6 - 1030 Brussel T +32 2 265 01 53 | F +32 2 265 01 55 | [email protected] | www.bapn.be

Recht op gezondheid hertekenen

Recommend Documents