Rebel's
sinds 1815
BEGRAFENISONDERNEMING
Uitvaartcodicil
SPECIALE WENSEN EN ANDERE GEGEVENS ONDERGETEKENDE:
PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam
:__________________________________________________________
Adres
:__________________________________________________________
Postcode/woonplaats
:__________________________________________________________
Telefoon
:__________________________________________________________
Geboortedatum
:__________________________________________________________
Partner van
:__________________________________________________________
Naam huisarts
:__________________________________________________________
Adres
:__________________________________________________________
Telefoon
:__________________________________________________________
BIJ OVERLIJDEN DIRECT WAARSCHUWEN PER TELEFOON:
Huisarts
:_ _____________________________________________________________
Rebel’s Begrafenisonderneming: 035-5253067
Verder
:_ _____________________________________________________________
TESTAMENT IS OPGEMAAKT
q JA
q NEE
Door notaris :_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
ALS EXECUTEUR-TESTEMENTAIR ZAL OPTREDEN
Naam
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
DE UITVOERING VAN DE UITVAART ZAL MET DE UITVAARTLEIDER WORDEN BESPROKEN DOOR
Naam
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
VOOGDIJSCHAP OVER MINDERJARIGE KINDEREN ZAL WORDEN VERVULD DOOR
Naam
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
WAAR ZIJN DE BESCHEIDEN TE VINDEN?
Sleutels bankkluis :___________________________________________________________
Filiaal bank
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Verzekeringspolissen :_ _______________________________________________________
Contracten
:_ _____________________________________________________________
Gegevens
:_ ______________________________________________________________
Verplichtingen :_ _____________________________________________________________
Bescheiden
Giro/bank (evt. machtigingen)
:_ _____________________________________________________________ :_ _____________________________________________________________
Sociale uitkeringen :_ _____________________________________________________________ Donorcodicil
:_ _____________________________________________________________
Verklaring ter beschikkingstelling van de medische wetenschap bij de volgende universiteit: ________________________________________________________________________________
GEGEVENS WERKGEVERS/PENSIOENFONDSEN WAAR RECHTEN ZIJN OPGEBOUWD
Naam
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
Naam
:_ _____________________________________________________________
Adres
:_ _____________________________________________________________
Telefoon
:_ _____________________________________________________________
Verdere gegevens die belangrijk zijn: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
DE OPBARING IK WENS DAT MIJN LICHAAM WORDT OVERGEBRACHT NAAR/OPGEBAARD IN
q Het sterfhuis/woonhuis
q De aula van het verzorgingshuis/verpleeghuis
q In Uitvaartcentrum Rebel
q Anders, nl.
BIJ OPBARING WENS IK DE VOLGENDE KLEDING TE DRAGEN ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
IK WENS DAT DE KIST
q Onmiddellijk wordt gesloten
q Op het laatste moment wordt gesloten
TUSSEN HET MOMENT VAN OVERLIJDEN EN DE UITVAART IS ER
q Nog gelegenheid om afscheid te nemen voor belangstellenden
q Geen gelegenheid meer om afscheid te nemen voor belangstellenden
DE CREMATIE OF BEGRAFENIS HET IS MIJN UITDRUKKELIJKE WENS DAT IK WORDT
q Gecremeerd
q Begraven
CREMATIE
Ik wens dat mijn uitvaart plaatsvindt in crematorium
:_ _____________________________________________________________
:_ _____________________________________________________________
Te
BEGRAFENIS
Ik wil begraven worden in een
q Algemeen graf
q Eigen/familiegraf
Ik heb het eigen / familiegraf al uitgezocht c.q. aangeschaft
q Nee
q Ja, en wel op begraafplaats
:_ _____________________________________________________________
Te
:_ _____________________________________________________________
Vak
:_ _____________________________________________________________
Nummer
:_ _____________________________________________________________
TIJDENS DE PLECHTIGHEID DE PLECHTIGHEID DIENT TE GESCHIEDEN
q Met belangstellenden
q In besloten kring
Er wordt een kerkdienst gehouden door
q Priester
q Dominee
q Humanischtisch uitvaartleider
q Anders, nl : ______________________________________________________________
De uitvaartdienst wordt gehouden in
Gebouw
Aula begraafplaats/crematorium :_______________________________________________ Adres
:_ _____________________________________________________________ :_ _____________________________________________________________
MUZIEK Ik wens
q Geen muziek
q Muziek via aanwezige apparatuur
q Anders zo mogelijk uit te voeren door:
________________________________________________________________________________ Ten gehore gebracht dient te worden: ________________________________________________________________________________
TOESPRAKEN Ik stel op prijs
q Geen toespraken
q Wel toespraken
Ik heb hierover contact gehad met: ________________________________________________________________________________
BLOEMEN Ik heb de volgende wensen ten aanzien van bloemen en kransen: ________________________________________________________________________________
KIST Ik wens dat de kist aan het eind van de plechtigheid
q Blijft staan
q Gedeeltelijk daalt
q Geheel daalt of anderszins aan het oog onttrokken wordt
Bij begraven wens ik dat de kist aan het eind van de plechtigheid
q Op het graf blijft staan en later daalt
q Direct in het graf daalt
q Daalt tot maaiveld hoogte
CONSUMPTIES Ik wens dat de aanwezige belangstellenden na afloop van de plechtigheid krijgen aangeboden
q Geen consumpties
q Koffie en thee
q Andere consumpties, nl.: ___________________________________________________
q Zo ja, waar: _______________________________________________________________
ASBESTEMMING MIJN AS MOET WORDEN VERSTROOID
q Op het strooiveld bij het crematorium
q Op zee vanaf een boot
q Over zee vanuit een vliegtuig
q Mijn nabestaanden dienen de gelegenheid te krijgen bij de verstrooiing aanwezig te zijn
q Mijn nabestaanden dienen niet bij de verstrooiing aanwezig te zijn
MIJN AS MOET WORDEN BIJGEZET
q In het columbarium op crematorium
Te: __________________________________________________________________________ q In de algemene nis tot nadere beslissing van mijn nabestaanden
q In het familiegraf op begraafplaats
Te: __________________________________________________________________________
q In het columbarium op begraafplaats
q In een algemeen of eigen urnengraf
AANVULLENDE WENSEN In de volgende dagbladen zou ik een overlijdensbericht geplaatst willen hebben: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Met betrekking tot de tekst van het overlijdensbericht heb ik de volgende wensen: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
Ik heb aanvullende wensen ten aanzien van (bijvoorbeeld de kist, de tekst van de rouwcirculaire/dankbetuigingen, herinneringsprentje, gedenkteken, grafsteen): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ik heb deze wensen besproken met: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
BIJ CREMATIE IS HET VAN BELANG TE WETEN OF U EEN PACEMAKER DRAAGT
q Ik draag geen pacemaker
q Ik draag wel een pacemaker
ADRESSEN VAN FAMILIE, VRIENDEN EN ANDERE RELATIES DIE BERICHT VAN MIJN OVERLIJDEN DIENEN TE KRIJGEN HOUD IK OP EEN APARTE LIJST BIJ. Deze adreslijst ligt: ________________________________________________________________________________
NIET INGEVULDE WENSEN LAAT IK OVER AAN DE WENSEN VAN MIJN NABESTAANDEN
Handtekening: _ _____________________________________________________________
Plaats: _ ____________________________ Datum: _________________________________
Bewaar dit codicil op een plek waar uw nabestaanden hem makkelijk kunnen vinden, laat uw nabestaanden ook weten dat u een codicil heeft en waar deze ligt.
Ceintuurbaan 45 1271 BG HUIZEN T 035-5253067 F 035-5257390 E
[email protected] www.rebelsbegrafenisonderneming.nl
