Robert Saalmink Uitvaartverzorging. Uitvaartcodicil

Robert Saalmink Uitvaartverzorging

Uitvaartcodicil

2

Wensen betreffende mijn uitvaart. Naam Adres Postcode/woonplaats Telefoon Geboortedatum Partner van Naam huisarts Tel. huisarts Ik heb een testament opgemaakt: ☐ Nee ☐ Ja bij notaris Ik heb een donorregistratieformulier ingevuld: ☐ Nee ☐ Ja Ik wil dat mijn lichaam ter beschikking wordt gesteld aan de medische wetenschap: ☐ Nee ☐ Ja Ik heb een executeur testamentair benoemd: ☐ Nee ☐ Ja Naam Adres Tel. Nummer Ik heb (een) uitvaartverzekering(en) afgesloten bij:

Robert Saalmink Uitvaartverzorging, Admiraal de Ruyterstraat 139, 3262 XD Oud-Beijerland. Tel: 06-52.71.52.44 www.robertsaalmink.nl [email protected]

3 De uitvaart wil ik graag laten verzorgen door: ☐ Robert Saalmink Uitvaartverzorging ☐ Anders, namelijk Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word: ☐ Gecremeerd in het crematorium ☐ Begraven op de begraafplaats ☐ Bijgezet in een bestaand graf te weten Ik wens opgebaard te worden in: ☐ Huis ☐ Een uitvaartcentrum ☐ Aula verzorgingshuis waar ik kom te overlijden ☐ Aula van het ziekenhuis ☐ Elders te weten ☐ Geen voorkeur Vervoer tijdens de uitvaart: ☐ Zwarte/witte/grijze rouwauto ☐ Uitvaartkoets of –caravan ☐ Uitvaartfiets ☐ Uitvaart bus ☐ Uitvaartmotor met zijspan ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Anders, namelijk Ik wil graag: ☐ Volgauto’s voor familie ☐ Volgauto’s voor familie en vrienden ☐ Geen volgauto’s ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Anders, namelijk


4 Mijn wensen ten aanzien van de kist: ☐ Eenvoudige kist ☐ Design kist ☐ Massief eiken kist ☐ Kist in een bepaalde kleur te weten ☐ De keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Anders, namelijk Ik zou het fijn vinden als de kist gedragen zou worden door: ☐ Professionele dragers ☐ Familie of vrienden De kleding ☐ Laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Die ik aan wil hebben

Ik wil graag dat de kist: ☐ Onmiddellijk wordt gesloten ☐ Op het laatste moment wordt gesloten ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden Gelegenheid om afscheid te nemen: ☐ Geen gelegenheid om afscheid te nemen ☐ Alleen voor familie ☐ Alleen voor familie en vrienden ☐ Voor familie, vrienden en belangstellingen ☐ Bovengenoemde, met uitsluiting van


5 De plechtigheid is bedoeld voor: ☐ Alle belangstellenden ☐ Familie en vrienden: in besloten kring ☐ Alleen mijn naaste familieleden ☐ Anders, namelijk Er wordt een uitvaartdienst gehouden door: ☐ Priester ☐ Dominee ☐ Anders, namelijk De uitvaartdienst wil ik graag laten houden in: ☐ De kerk ☐ Het uitvaartcentrum ☐ Het crematorium ☐ Anders, namelijk Muziek tijdens de dienst of plechtigheid: ☐ Geen muziek ☐ Live muziek (liefst ☐ Muziek van

☐ Liederen die ik graag wil laten zingen

Ik stel wel/geen prijs op toespraken. Ik heb contact gehad over de toespraak met:


)

6 Ik heb de volgende wensen te aanzien van bloemen en kransen: ☐ Geen bloemen of kransen ☐ Geen speciale wensen ☐ Ik wil graag:

Ik wil graag dat men de kist aan het einde van de plechtigheid: Bij begraven: ☐ Laat staan ☐ Geheel laten zakken ☐ Gedeeltelijk laat zakken (tot maaiveld) ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden Bij cremeren ☐ Laat staan ☐ Aan het oog onttrekt ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden Consumpties na de plechtigheid: ☐ Geen consumpties ☐ Koffie, thee, frisdrank met cake, broodjes of krentenwegge ☐ Andere consumpties: wijn, sherry, bier, sterke drank enz. ☐ Zoete hapjes, bittergarnituur, soep enz. ☐ Anders, namelijk Consumpties na de plechtigheid worden geserveerd: ☐ In het crematorium ☐ Begraafplaats ☐ In de kerk ☐ Restaurant/zaal ☐ Anders, namelijk


7 Mijn wensen wat het grafmonument betreft: ☐ Een liggende steen ☐ Een staande steen ☐ Geen steen ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Anders, namelijk Mijn wensen voor wat de as betreft: ☐ Verstrooien op het strooiveld van het crematorium ☐ Verstrooien nationaal verstrooiterrein ☐ Verstrooien op zee, per vliegtuig of boot ☐ Bijzetting in columbarium/urnentuin, te weten waar ☐ Dit laat ik over aan mijn nabestaanden ☐ Anders, namelijk Kennisgevingen: ☐ Wel rouwkaarten ☐ Geen rouwkaarten Wensen ten aanzien van rouwkaarten (bijv. tekstkleur, afbeelding, tekst, lettertype):

Algemene kennisgeving: ☐ Geen kennisgeving in de krant ☐ Wel een kennisgeving in de krant: Kompas ☐ Kennisgeving in Landelijk Dagblad te weten ☐ Anders, namelijk De volgende tekst zou ik graag op mijn rouwkaart of kennisgeving in de krant willen vermelden:


8 Achter dit uitvaartcodicil is wel/geen lijst opgenomen met adressen van genodigden voor mijn uitvaart.

Ik dank mijn nabestaanden voor het voor zover mogelijk inwilligen van mijn laatste wensen. Datum: Handtekening:


Robert Saalmink Uitvaartverzorging. Uitvaartcodicil

Recommend Documents