uitvaartverzorging 24 uur per dag bereikbaar:

Document vertrouwlijke gegevens

Mijn laatste wensen

Van meneer / mevrouw:

J. STOUT / uitvaartverzorging

24 uur per dag bereikbaar: 0599 - 612 482

Leg uw wensen vast Het Laatste Wensen-formulier is gemaakt voor iedereen die zaken wil vastleggen voor zijn of haar uitvaart. U heeft dan meer zekerheid dat uw uitvaart volgens uw eigen wensen zal verlopen. Bovendien kan het een verlichting zijn voor uw nabestaanden. Door het invullen van dit formulier hoeven zij niet te gissen naar wat u gewild zou hebben en is het een leidraad voor de bespreking van de uitvaart. Belangrijk is dat u uw nabestaanden inlicht over de eventuele aanwezigheid van dit formulier en de plaats waar deze te vinden is. Ook kunt u uw laatste wens formulier bij ons bekend maken, zodat wij op voorhand op de hoogte zijn van uw wensen. Het doel Het doel van het invullen van dit formulier is dat er zoveel mogelijk gevolg moet worden gegeven aan de wensen van de overledene. Rechtsgeldigheid Het wensenformulier dient als leidraad voor het regelen van de uitvaart. Als u uw wensen rechtsgeldig wilt vast leggen dan moet u deze eigenhandig uitschrijven (niet typen). Vervolgens zet u de datum en uw handtekening eronder. U maakt dan een zogeheten codicil. Bewaar dit formulier op een goede vindbare plaats, bijv.: - bij uw verzekeringspapieren; - bij uw testament bij de notaris; - bij diegene die als eerste op de hoogte is van uw overlijden; - bij uw uitvaartverzorger. Wij kunnen u hierbij van dienst zijn! Bij het invullen kunnen er vragen opkomen over de invulling of juist praktische vragen met betrekking op een uitvaart. Graag nemen wij de tijd om samen met u de mogelijkheden door te spreken.

Direct na het overlijden In principe hoeft er geen sprake te zijn van haast na het overlijden. Neemt u gerust de tijd om eerst met elkaar samen te zijn. Als u alleen bent vindt u het misschien prettiger eerst iemand te bellen die u nabij staat, voordat u de arts belt. U kunt daar een afweging in maken. De arts bellen Als iemand in de woonsituatie is overleden, dan moet eerst de huisarts of diens vervanger gebeld worden. De arts komt om de officiële dood vast te stellen. Indien er sprake is van overlijden in een ziekenhuis of andere zorginstelling, dan kan er een andere gang van zaken zijn. De medewerkers brengen u hiervan op de hoogte. Belangrijke mensen waarschuwen U neemt contact op met de mensen die zo snel mogelijk op de hoogte gebracht moeten worden van het overlijden. De uitvaartondernemer bellen Op enig moment belt u de uitvaartondernemer. Dit kan kort na het overlijden zijn, bijv. als de overledene nog verzorgd moet worden. Bij overlijden ‘s nachts in een zorginstelling kunt u de uitvaartondernemer ook de volgende dag bellen. Er zullen u bepaalde dingen worden gevraagd - Is de overledene al verzorgd? Zo nee, wanneer en waar moet hij of zij verzorgd worden en wilt u daarbij zijn? - Waar wilt u dat de overledene wordt opgebaard? - Is er al kleding uitgezocht? - Wilt u het trouwboekje klaarleggen (indien van toepassing) - Adressen tellen voor benodigde rouwkaarten - Is de keuze voor begraven of cremeren al bekend?


Laatste wensen formulier, Pagina 2

Persoonlijke gegevens

Voornamen

: ___________________________________________________________

Geslachtsnaam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode / woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Geboortedatum / -plaats : ____ - ____ - ________ te _____________________________________ Geloofsovertuiging

: ___________________________________________________________

Titulatuur / Onderscheiding : ___________________________________________________________ Burgelijke staat

: ongehuwd / gehuwd / samenwonend / sinds __________ weduwe(naar) van gescheiden van echt

(doorstrepen wat niet van toepassing is)

Voornamen

: ___________________________________________________________

Geslachtsnaam

: ___________________________________________________________

Laatste huwelijksdatum : ____ - ____ - ________ te _____________________________________ Kinderen

: Ik laat ___ kinderen na.

Gegevens ouders

: Vader

Voornamen

: _____________________________ _____________________________

Geslachtsnaam

: _____________________________ _____________________________

(overleden ☐ Ja / ☐ Nee)

Moeder

(overleden ☐ Ja / ☐ Nee)

Medische info Naam huisarts

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Ik heb het donorregistratie formulier ingevuld Ik heb een hersencodicil ingevuld

☐ Ja / ☐ Nee ☐ Ja / ☐ Nee

Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en/of instellingen wilt waarschuwen kunt u dat op pagina 10 noteren) Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Het wensenformulier bestaat in totaal uit 10 pagina’s. Plaats : ______________________________

Datum: ___________________________

Naam : ______________________________

Handtekening: ___________________________



Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaartverzorging, juridische zaken, begraven of cremeren) Naam gewenste uitvaartverzorger : J. STOUT / uitvaartverzorging Adres : Steenhouwer 15 : 9502 EV Stadskanaal Telefoon : 0599-612482 E-mailadres : [email protected] Ik ben aangesloten bij een uitvaartvereniging ☐ Ja / ☐ Nee Naam uitvaartvereniging : _________________________________________________ Ik heb een uitvaartverzekering ☐ Ja / ☐ Nee Naam uitvaartverzekeraar : _________________________________________________ Er is een testament opgemaakt ☐ Ja / ☐ Nee Naam notaris : ___________________________________________________________ Adres : ___________________________________________________________ Postcode/woonplaats : ___________________________________________________________ Telefoon : ___________________________________________________________ Er is een codocil / legaat door mij opgemaakt ☐ Ja / ☐ Nee Het bevindt zich bij : ___________________________________________________________ Ik heb een executeur testamentair ☐ Ja / ☐ Nee Naam : ___________________________________________________________ Adres : ___________________________________________________________ Postcode/woonplaats : ___________________________________________________________ Telefoon : ___________________________________________________________ Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door: Naam : ___________________________________________________________ Adres : ___________________________________________________________ Postcode/woonplaats : ___________________________________________________________ Telefoon : ___________________________________________________________ Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word ☐ Begraven Ik wil begraven worden in een ☐ algemeen graf ☐ eigen- / familiegraf Grafkelder ☐ Ja / ☐ Nee Naam begraafplaats : ___________________________________________________________ Ik heb hier een eigen / familiegraf uitgezocht c.q. aangeschaft ☐ Ja / ☐ Nee Rij ____ Vak ____ Nr. ____ Ik wens op mijn graf een gedenkteken ☐ Ja / ☐ Nee Indien ja, wat voor gedenkteken: ______________________________________________________ ☐ Gecremeerd Naam crematorium

: ____________________________ te _____________________________

Ik heb wensen t.a.v. mijn asbestemming ☐ Ja / ☐ Nee (voor specifieke wensen zie pagina 7)

Paraaf:



Persoonlijke uitvaartgegevens (opbaring, kist, bloemen, advertenties, rouw- en bedankkaarten)

Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in ☐ het woonhuis / sterfhuis ☐ op bed / ☐ in een kist ☐ de opbaarkamer van het uitvaartcentrum ☐ de opbaarkamer van het verzorgingshuis / verpleeghuis waar ik kom te overlijden ☐ de opbaarkamer van het ziekenhuis waar ik kom te overlijden Bij mijn opbaring wens ik de volgende kleding / sieraden e.d. te dragen Kleding : ___________________________________________________________ Sieraden / bril e.d. : ___________________________________________________________ Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een ☐ kist / ☐ een lijkwade wordt gebruikt Ik heb specifieke wensen t.a.v. mijn kist / lijkwade

☐ Ja / ☐ Nee

Ik wens dat mijn kist overeenkomstig model _________ en gemaakt is van: ☐ massief hout (soort ____________________) ☐ spaanplaat (fineersoort _____________________) en wens hem wel / niet bekleed te hebben met de stof _____________________________________ Ik wens dat mijn lijkwade gemaakt is van de volgende stof __________________________________ en dat deze gemaakt wordt door __________________________ te __________________________ Ik wens dat mijn kist / lijkwade gesloten wordt ☐ direct na mijn overlijden ☐ op het laatste moment en dat voor het sluiten van de kist / lijkwade mijn sieraden en uitwendige hulpmiddelen (bril e.d.) van ☐ mijn lichaam worden genomen ☐ Ja / ☐ Nee ☐ niet gesloten wordt Tussen het moment van mijn overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om afscheid te nemen ☐ Ja / ☐ Nee Echter niet voor : ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen ☐ Ja / ☐ Nee Ik heb voorkeur voor : ___________________________________________________________ Ik wens een advertentie in een krant ☐ Ja / ☐ Nee Naam krant(en) : _______________________________/___________________________ Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden ☐ Ja / ☐ Nee Model kaarten : ___________________________________________________________ Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Paraaf:



Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaart, vervoer, muziek, sprekers, condoleance)

Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit ☐ het woonhuis / sterfhuis ☐ in de ____________________ kerk te ________________ met als geestelijke _________________ In de aula van: ☐ het uitvaartcentrum / ☐ de begraafplaats / ☐ het crematorium ☐ Indien mogelijk in ______________________________ te ________________________________ Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met ☐ een rouwwagen: ☐ Antraciet grijze Mercedes ☐ Bordeaux rode Buick ☐ Antraciet grijze Buick ☐ indien anders, namelijk met: ________________________________________________________ Ik wens dat er bij mijn uitvaart gebruik wordt gemaakt van een volgwagen ☐ Ja / ☐ Nee ☐ Antraciet grijze Mercedes 7-persoons ☐ indien anders, namelijk met: ________________________________________________________ Ik wens dat mijn uitvaart / plechtigheid plaatsvindt in stilte ☐ Ja / ☐ Nee Ik heb wensen m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart / plechtigheid ☐ Ja / ☐ Nee ☐ Live met instrument ______________________ liefst bespeeld door ________________________ ☐ Live gezongen, liefst door __________________________________________________________ ☐ CD / Cassette Ik wens dat de hieronder staande muziekkeuze ten gehore wordt gebracht _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Op mijn uitvaart / plechtigheid wens ik dat er gesproken wordt ☐ Ja / ☐ Nee ☐ Het liefst door: ___________________________________________________________________ ☐ Maar niet door: ___________________________________________________________________ Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist ☐ blijft staan / ☐ geheel daalt / ☐ gordijn sluit of anderzins aan het oog wordt onttrokken Voor de condoleance na mijn uitvaart / plechtigheid heb ik speciale wensen ☐ Ja / ☐ Nee Dat zij plaatsvindt in de koffiekamer van: ☐ de kerk ☐ het uitvaartcentrum ☐ de begraafplaats ☐ het crematorium ☐ in: ______________________________________ ☐ te: ______________________________________ Ik heb naast de gebruikelijke koffie/thee/koek/cake speciale wensen t.a.v. de consumpties ☐ Ja / ☐ Nee Ik wens namelijk dat er ook ____________________________________________ geserveerd wordt.

Paraaf:



Persoonlijke uitvaartgegevens (alleen voor crematie) (asverstrooiing, asbijzetting, aanwezigheid nabestaanden)

Ik wens dat mijn as wordt verstrooid ☐ Ja / ☐ Nee ☐ Indien mogelijk op de volgende plek: ☐ _________________________________________ te ____________________________________ ☐ Op het strooiveld bij crematorium: ☐ _________________________________________ te ____________________________________ ☐ Op zee vanaf een boot en indien mogelijk vanaf de boot van: (naam eigenaar / schipper) ___________________________________________________________ ☐ Boven zee vanuit een vliegtuig en indien mogelijk vanuit het vliegtuig van: (naam eigenaar / piloot) ___________________________________________________________

Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing

☐ Ja / ☐ Nee

Ik wens dat mijn as wordt bijgezet ☐ Ja / ☐ Nee ☐ In het columbarium bij crematorium / begraafplaats: ☐ _________________________________________ te ____________________________________ ☐ In de algemene nis van het crematorium ☐ (in afwachting van een beslissing over de asbestemming door mijn nabestaanden) ☐ In het familie- / urnengraf op crematorium / begraafplaats: ☐ _________________________________________ te ____________________________________

Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting ☐ Ja / ☐ Nee

Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen

☐ Ja / ☐ Nee

Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Paraaf:



Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats financiële- en persoonlijke papieren)

Financiën

: Vindplaats

Verzekeringspolissen

: ___________________________________________________________

Giro- / bank afschriften

: ___________________________________________________________

Giro- / bank papieren

: ___________________________________________________________

Schuldbewijzen / bekentenissen

: ___________________________________________________________

Sleutels bankkluis

: ___________________________________________________________

Spaar- / aandelen- obligatie e.d. bewijzen

: ___________________________________________________________

Pensioen- / koopsom- lijfrentecontracten

: ___________________________________________________________

Arbeidscontracten / overeenkomsten

: ___________________________________________________________

Uitkeringspapieren : ___________________________________________________________ (pensioen / a.o.w. / w.w. / bijstand e.d. Belastingaangiftes

: ___________________________________________________________

Overige

: ___________________________________________________________

Persoonlijk Trouwboekje / : ___________________________________________________________ samenlevingscontract / geregistreerd partnerschap Paspoort

: ___________________________________________________________

Rijbewijs

: ___________________________________________________________

Hersencodicil

: ___________________________________________________________

Testament

: ___________________________________________________________

Legaat

: ___________________________________________________________

Overige

: ___________________________________________________________

Paraaf:



Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats papieren m.b.t. huis, boedel en overige) Huis

: Vindplaats

Hypotheekakte(n)

: ___________________________________________________________

Huurovereenkomst(en) : ___________________________________________________________ Onderhoudscontracten : ___________________________________________________________ (huis / tuin / apparatuur e.d.) (reserve) Sleutels : ___________________________________________________________ (huis / schuur / postbus etc.) Overige

: ___________________________________________________________

Boedel Eigendomsbewijzen

: ___________________________________________________________

Aankooprekeningen

: ___________________________________________________________

Garantie/service bewijzen : ___________________________________________________________ (reserve) Sleutels (auto / fiets etc.)

: ___________________________________________________________

Overige

: ___________________________________________________________

Overige __________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

__________________

: ___________________________________________________________

Paraaf:



Na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (voor meer personen kunt u deze pagina kopieëren) Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Naam

: ___________________________________________________________

Adres

: ___________________________________________________________

Postcode/woonplaats

: ___________________________________________________________

Telefoon

: ___________________________________________________________

Advies: Laat een recente adressenlijst achter.

Paraaf:



uitvaartverzorging 24 uur per dag bereikbaar:

Recommend Documents