WENSENFORMULIER
Informatie
Uitvaartbegeleiding In Harmonie Oude Lind 35 5046 AL Tilburg
Melding overlijden 013 572 18 22 | 06 24 55 61 06
[email protected] www.uitvaartbegeleidinginharmonie.nl
Inleiding
In dit boekje kunt u uw gegevens noteren en uw wensen aangeven met betrekking tot uw uitvaart. Vanzelfsprekend bent u vrij in de keuze welke onderdelen u wel of niet wilt vastleggen. Mocht de ruimte in het boekje te weinig zijn, dan kunt u uiteraard zelf een los inlegvel toevoegen. Hebt u het wensenformulier ingevuld, dan raden wij u aan dit formulier aan een voor u belangrijke en betrouwbare persoon te geven, of deze te vertellen waar zij uw wensen in geval van overlijden kunnen vinden. U kunt hierbij denken aan uw partner, kinderen, overige familieleden of vrienden.
In geval van overlijden 013 572 18 22 | 06 24 55 61 06 24 uur per dag bereikbaar
Verklaring
Dit wensenformulier is door mij ingevuld om mijn naasten te helpen in de tijd na mijn overlijden. Ik verzoek mijn naasten om de wensen die ik in dit formulier heb aangegeven, zo veel mogelijk te honoreren. Waar ik geen keuze heb gemaakt, vertrouw ik erop dat in mijn geest wordt gehandeld.
Naam:
_____________________________________________
Persoonlijke gegevens
Geslacht:
Man/Vrouw
Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon (vast): Telefoon (mobiel):
Datum:
_____________________________________________
Handtekening: _________________________________________________________
Email-adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Partner van: Ouder/verzorger van: (voornamen)
________________________
________________________
________________________
Uitvaartonderneming
Over uzelf
Ik wil graag dat mijn uitvaart wordt verzorgd door:
Uniek bent u…. door de manier waarop u leeft en de activiteiten die u onderneemt.
0
Uitvaartbegeleiding In Harmonie Oude Lind 35 5046 AL Tilburg T 013 572 18 22 of 06 24 55 61 06
Middels onderstaande vragen kunt u een beeld schetsen van uzelf.
0
anders, namelijk:
[email protected] www.uitvaartbegeleidinginharmonie.nl
_________________________________________________________ _________________________________________________________
0
Te bepalen door mijn naasten
Als u aan uw partner en/of kind(eren) zou vragen u als mens te beschrijven, hoe zou deze beschrijving dan zijn?
En als u diezelfde vraag stelt aan een goede vriend(in)?
Ieder mens ontplooit in zijn/haar leven activiteiten. Op maat schappelijk gebied, in het huishouden of in vrijwilligerswerk. Welke activiteiten zijn voor u van belang en waarom?
Naast deze activiteiten hebt u waarschijnlijk ook hobbies of liefhebberijen. Waar bestaan deze uit en wat bieden ze u?
De uitvaart
Regelen van de uitvaart en zakelijke informatie Regelaar(s) van mijn uitvaart: Ik verzoek de volgende perso(o)n(en) mijn uitvaart te willen regelen: (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoon en relatie tot u vermelden)
Als u wilt, kunt u vertellen wat “geloof” voor u betekent en wat het betekent voor uw gedachten over sterven en dood. Mocht deze persoon niet kunnen of willen, dan verzoek ik de volgende persoon mijn uitvaart te willen regelen: (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoon en relatie tot u vermelden)
Hebt u “eigen-aardigheden” waarvan u het belangrijk vindt dat deze een rol krijgen bij uw uitvaart?
Zodra ik overleden ben, moeten allereerst de volgende personen geïnformeerd worden: (s.v.p. naam, adres, woonplaats, telefoon en relatie tot u vermelden)
Belangrijke gegevens
Adressenbestand
Mijn adressen zijn op de volgende plek te vinden en in de volgende vorm (bijvoorbeeld op papier, op de pc):
Donorcodicil
Ik heb het registratieformulier wel/niet ingevuld en stel mij wel/niet ter beschikking voor donatie.
Uitvaartverzekeringen
Ik heb de volgende uitvaartverzekering(en): (s.v.p. vermelden: naam verzekeringsmaatschappij en polisnummer)
Nalatenschap
Mijn nalatenschap is geregeld bij notaris: (s.v.p. naam, adres, woonplaats en telefoonnummer vermelden)
De originele polis(sen) is (zijn) te vinden op de volgende plaats:
Levensverzekeringen Een kopie van het testament is te vinden op de volgende plaats:
Ik heb de volgende levensverzekering(en): (s.v.p. vermelden: naam verzekeringsmaatschappij en polisnummer)
Huisarts
Mijn huisarts is: (s.v.p. naam, adres, woonplaats en telefoonnummer vermelden) De originele polis(sen) is (zijn) te vinden op de volgende plaats:
Verenigingen/clubs
Mijn wensen
Ik ben lid van de volgende vereniging(en) en/of club(s):
Bij de navolgende vragen kunt u – indien gewenst – uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart.
De uitvaart | De laatste verzorging Abonnementen
Ik ben geabonneerd op de volgende kranten, tijdschriften of anderszins: (eventueel abonneenummer vermelden)
Ik zou graag aan de volgende perso(o)n(en) willen verzoeken of zij mijn laatste verzorging (geheel of gedeeltelijk) i.s.m. de professionele overledenenverzorger zouden willen doen: (volledige namen en relatie tot u vermelden s.v.p.)
De uitvaart | Het opbaren Huisdieren
(*doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik wil graag dat na mijn overlijden het volgende met mijn huisdier(en) gebeurt:
Ik wil na mijn overlijden naar:
0 Huis (of thuis blijven) (eventueel met vermelding van een bepaalde ruimte)
0 Het Afscheidshuis, locatie Oude Lind/Dijksterhuisstraat 0 Te bepalen door mijn naasten
Ik wil dat ik word opgebaard:
Kleding
0 0 0 0 0
0 Te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil graag de volgende kleding aan:
Op bed Op een baarplank In een kist Te bepalen door mijn naasten Anders, namelijk:
Kist of Wade 0 Materiaal/model/kleur te bepalen door mijn naasten 0 Ik kies voor een kist
Sieraden 0 Te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil wel/geen sieraden dragen tijdens de opbaring: nl. de onderstaande: (ook vermelden of sieraden, bij het sluiten van kist of wade voor de uitvaart, afgedaan mogen/moeten worden!)
Hieronder geef ik mijn voorkeur aan inzake model/materiaal/kleur etc. (bijvoorbeeld: kist met vlak deksel, verhoogd deksel, modern, klassiek, kleur of houtsoort?)
Bril 0 Ik kies voor een wade en baarplank Hieronder geef ik mijn voorkeur aan inzake kleur/materiaal van de wade. Of! Ik heb zelf al een wade gemaakt/in mijn bezit. Deze ligt (of hangt) :
0 Te bepalen door mijn naasten 0 Ik wil wel/geen bril op
Wat wil ik bij me hebben? (voor zover dit toegestaan is)
Baarplank (dit is noodzakelijk als u voor een wade kiest): model/ materiaal/kleur etc. (* bijvoorbeeld: modern, klassiek, kleur of houtsoort?)
Ik wil graag dat de volgende voorwerpen bij mij staan: Denk hierbij aan bepaalde foto’s, kunstwerken, dierbare kleinoden etc. (let op, bij crematie mag geen glas, geen ontvlambare voorwerpen mee!)
De uitvaart | Afscheid nemen
(*doorhalen wat niet van toepassing is) Ik wil dat er gelegenheid wordt gegeven om afscheid van mij te nemen: 0 Ja, door iedereen die daar behoefte aan heeft 0 Nee, ik wil niet dat men mij nog ziet 0 Uitsluitend de volgende personen (of groepen):
De uitvaart | Rouwaankondiging en bidprentje en/of dankbetuiging (*doorhalen wat niet van toepassing is) Rouwbrief Ik wil dat er een rouwbrief wordt verzonden: Ja / nee / achteraf* De vorm van de rouwbrief wil ik als volgt beschrijven (denk aan: formeel, persoonlijk, informeel of eventueel zelf een tekst aanleveren)
Ik wil graag de volgende afbeelding gebruiken voor de rouwbrief:
Advertentie Ik wil dat er een advertentie wordt geplaatst: Ja/nee /achteraf* Zo ja, in welke krant(en) - eventueel ook editie vermelden:
Ik kies voor de volgende stijl voor de advertentie:
De uitvaart | Algemene zaken
0 Zelfde tekst als rouwbrief 0 Alleen mededeling over de uitvaart. (dus bijvoorbeeld geen gelegenheid tot afscheid en condoleanceadres noemen) 0 Toevoeging van de volgende tekst: (denk bijvoorbeeld aan bedankje aan verzorgend personeel, huisarts, etc.)
Locatie uitvaart Ik wil graag dat de uitvaartdienst wordt gehouden op de volgende locatie: (dit kan zijn: “thuis”, in het crematorium, de kerk, Het Afscheidshuis of anderszins). Let op! Locatie Oude Lind tot max. 25 personen, locatie Dijksterhuisstraat tot max. 50 personen).
Bloemen Bidprentje/dankbetuiging
(*doorhalen wat niet van toepassing is) Ik wil een gedachtenisprentje (bidprentje) Ja / nee* Ik wil een dankbetuiging Ja / nee* Zo ja, de stijl wil ik als volgt beschrijven:
Ik wil bloemen: 0 Nee, helemaal niet 0 Nee, alleen van naaste familie 0 Ja, geen specifieke voorkeur 0 Ja, maar slechts 1 bloem per persoon 0 Ja, ik hou van: (denk aan kleur, soort of vorm)
Vervoer Foto gebruiken:
Ik wil op de dag van mijn uitvaart worden vervoerd met: 0 Chrysler Voyager van In Harmonie (grijs / blauw) 0 Rouwwagen (voorkeur voor kleur: ) 0 Uitvaartbus 0 Koets, met ___ paarden (kleur: zwart of wit) 0 Anders, namelijk:
Ik heb specifieke wensen t.a.v. de route: (denk hierbij aan: langs het woonhuis, langs een andere locatie)
Begeleiden van de baar Begeleiden van de baar wil ik: 0 Door familieleden, te weten:
0 Door vrienden, te weten:
0 Door mensen van de uitvaartonderneming
0 Anders, namelijk:
Muziek Ik wil tijdens mijn uitvaart in elk geval de volgende muziek laten horen: (indien mogelijk zowel uitvoerende als titel van het stuk benoemen) (eventueel een apart lijstje bij dit boekje voegen)
De uitvaart | Kerk- of crematiedienst
De uitvaart | Begrafenis
Kerkdienst
Welke begraafplaats
(*doorhalen wat niet van toepassing is)
Hieronder volgen specifieke wensen indien u een kerkdienst voorafgaand aan crematie of begrafenis wenst: 0 0 0
Levensovertuiging: RK/NH/anders, nl. Ik wil een avondwake ja/nee Ik kies voor een uitvaart in de volgende kerk:
0
Ik heb een voorkeur voor een voorganger, te weten
Sprekers Ik wil dat er gesproken wordt tijdens de dienst 0 Nee 0 Te bepalen door naasten 0 Ja, door wie dat wil 0 Ja, maar uitsluitend door:
0 Te bepalen door naasten 0 Bijzetting bij: (partner, ouders, kind) 0 Ik heb een voorkeur voor de volgende begraafplaats:
Voorganger Ik wil dat de voorganger meegaat naar de begraafplaats: 0 Te bepalen door naasten 0 Ja 0 Nee
Afscheid nemen Overige wensen bij de dienst
Ik wil dat er op de absouteplaats (= de centrale plaats op een begraafplaats) afscheid wordt genomen door iedereen:
0 waxinelichtjes of kaarsen 0 persoonlijke brieven/kaartjes 0 ballonnen 0 bellenblazen 0 anders, namelijk:
0 0 0 0
Te bepalen door naasten Ja Ja, behalve mijn naasten – die gaan mee naar het graf Nee, ik wil dat iedereen mee gaat naar het graf
Dalen & afscheidshandelingen
De uitvaart | Crematiedienst
Ik wil dat men de kist laat dalen: 0 Te bepalen door naasten 0 Ja 0 Nee
Hieronder volgen specifieke wensen indien u uitsluitend een crematiedienst wenst.
Zo ja, dan wil ik als afscheidshandeling het volgende: 0 Bloemblaadjes werpen 0 Bloemen werpen 0 Schepje zand werpen 0 Het graf helemaal dichtscheppen door mijn naasten (dit is niet overal mogelijk!)
Eventuele aanvullende wensen
(denk hierbij aan sprekers bij het graf, gezang, gebeden, etc.)
Crematorium/Aula Ik heb een voorkeur voor het crematorium in: 0 Tilburg 0 Vlijmen 0 Rosmalen 0 Breda Ik heb (indien meer dan 1 aula aanwezig) voorkeur voor de volgende aula:
Attributen bij de crematiedienst Ik wil graag dat het volgende bij mij staat tijdens de crematiedienst: (te denken valt aan een bepaalde foto of bepaald voorwerp)
Sprekers Ik wil dat er gesproken wordt tijdens de dienst: 0 0 0 0 0
Nee Te bepalen door naasten Uitsluitend door de uitvaartleid(st)er Ja, door wie dat wil Ja, maar uitsluitend door:
Foto’s / Presentatie Ik wil dat er tijdens de dienst: 0 Een stilstaande foto van mij op het scherm staat 0 Een beeld via foto’s van mijn leven wordt geschetst (eventueel aanvullen of deze al gemaakt is)
Rituelen en overige wensen Ik wil graag dat het volgende ritueel wordt uitgevoerd: (denk hierbij aan: moment van stilte, eventueel – indien mogelijk – mensen die meegaan naar de ovenruimte, kist binnendragen etc.)
De uitvaart | Grafmonument of Asbestemming (*doorhalen wat niet van toepassing is)
Asbestemming
Hieronder volgen specifieke wensen met betrekking tot uw asbestemming na crematie: 0 Te bepalen door naasten Ik wil dat mijn as wordt verstrooid 0 Ja 0 Nee Zo ja, eventueel locatie:
Ik wil dat mijn as wordt bijgezet: 0 In het graf van ___________________________ 0 In het colombarium 0 Thuis 0 Anders, te weten:
Ik zou het fijn vinden als (een deel van) mijn as wordt verwerkt in: 0 Herdenkingsschilderij 0 Diamant 0 Sieraad 0 Monument 0 Anders, namelijk:
Mijn wensen voor een urn of ander monument zijn: (denk hierbij aan keuze voor materiaal, vorm of verwerking van bepaalde voorwerpen)
Grafmonument
De uitvaart | De Condoleance
Hieronder volgen specifieke wensen met betrekking tot uw grafmonument:
Gelegenheid tot persoonlijk condoleren:
Mijn wensen voor een grafmonument zijn: (denk hierbij aan keuze voor materiaal, vorm of verwerking van bepaalde voorwerpen)
0 Te bepalen door naasten 0 Nee 0 Ja Zo ja, welke locatie? 0 Koffiekamer van het crematorium 0 Horecagelegenheid, te weten:
Zo ja, daarvoor uitgenodigd zijn: 0 Te bepalen door naasten 0 Alle belangstellenden 0 Alleen diegenen die een kaart hebben ontvangen 0 Alleen familieleden en naaste vrienden
Ik wil graag het volgende aanbieden qua drankjes: (dit kan afhankelijk zijn van het tijdstip van de uitvaart)
Ik wil graag het volgende aanbieden qua eten: (dit kan afhankelijk zijn van het tijdstip van de uitvaart)
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Te bepalen door naasten Koffie/thee/fris Alcoholische dranken Anders, namelijk
Te bepalen door naasten Cake Broodjes Gebak Borrelgarnituur Anders, namelijk:
Uitvaartbegeleiding In Harmonie Oude Lind 35 5046 AL Tilburg
Melding overlijden 013 572 18 22 | 06 24 55 61 06
[email protected] www.uitvaartbegeleidinginharmonie.nl
