HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN: NAAM _________________________________________________________________ ADRES ________________________________________________________________ POSTCODE/WOONPLAATS __________________________________________________ TELEFOON _____________________________________________________________ GEBOORTEDATUM ________________________________________________________ PARTNER VAN __________________________________________________________ NAAM HUISARTS ________________________________________________________ ADRES ________________________________________________________________ TELEFOON _____________________________________________________________ DONORCODICIL:
O HEB IK INGEVULD EN VERSTUURD
O BEZIT IK NIET
IK HEB EUTHANASIEVERKLARING OPGESTELD EN IN BEHEER GEGEVEN AAN: ______________________________________________________________________ BIJ OVERLIJDEN DIRECT WAARSCHUWEN PER TELEFOON, TELEGRAM OF FAX: FAMILIE, BEGRAFENISVERENIGING, BEGRAFENISVERZEKERING EN VERDER: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IK HEB:
O GEEN BEGRAFENISVERZEKERING
O EEN BEGRAFENISVERZEKERING,
AFGESLOTEN BIJ: ____________________________ POLIS No.: _______________
TESTAMENT WERD OPGEMAAKT
O
NEE
O
JA
DOOR NOTARIS __________________________________________________________ ADRES _________________________________________________________________ TELEFOON ______________________________________________________________ ALS EXECUTEUR-TESTAMENTAIR ZAL OPTREDEN: NAAM __________________________________________________________________ ADRES ______________________________________________TEL.:______________ 1/7
DE UITVOERING VAN DE UITVAART ZAL MET DE UITVAARTLEIDER WORDEN BESPROKEN DOOR: NAAM _________________________________________________________________ ADRES ________________________________________________________________ TELEFOON _____________________________________________________________
VOOGDIJSCHAP OVER MINDERJARIGE KINDEREN ZAL WORDEN VERVULD DOOR NAAM _________________________________________________________________ ADRES ________________________________________________________________ TELEFOON _____________________________________________________________
CODICIL: SLEUTELS BANKKLUIS, VERZEKERINGSPOLISSEN, CONTRACTEN, BESCHEIDEN GIRO EN/OF BANK: INFORMEER BIJ EXECUTEUR-TESTAMENTAIR.
LEVENSVERZEKERING: IK HEB NOG EEN LEVENSVERZEKERING LOPEN BIJ: ______________________________________________________________________
IN: _____________________________________, TEL.: _____________________
IK WENS DAT MIJN LICHAAM WORDT OVERGEBRACHT NAAR/OPGEBAARD IN O
HET STERFHUIS/WOONHUIS
O
DE AULA VAN HET VERZORGINGSHUIS
O
DE AULA VAN HET VERPLEEGHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN
O
DE AULA VAN HET ZIEKENHUIS WAAR IK KOM TE OVERLIJDEN
DE UITVOERING VAN DE KIST: O
O EENVOUDIG
O
DE AULA VAN HET UITVAARTCENTRUM
O STANDAARD
O LUXE
PERSOONLIJKE VOORWERPEN DIE IK MEE NEEM IN DE KIST: __________________________________________________________________
DRAGEN VAN DE KIST: O
DOOR DRAGERS UITVAARTVERZORGER
O DOOR MIJN KINDEREN
O
DOOR DE BUREN
O DOOR VRIENDEN/KENNISSEN 2/7
BIJ OPBARING WENS IK DE VOLGENDE KLEDING TE DRAGEN: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IK WENS DAT DE KIST O
ONMIDDELIJK WORDT GESLOTEN
O
OP HET LAATSTE MOMENT WORDT GESLOTEN
TUSSEN HET MOMENT VAN OVERLIJDEN EN DE UITVAART IS ER O
NOG GELEGENHEID OM AFSCHEID TE NEMEN
O
GEEN GELEGENHEID MEER OM AFSCHEID TE NEMEN
HET IS MIJN UITDRUKKELIJKE WENS DAT IK WORD O
GECREMEERD
BEGRAVEN
O
CREMATIE: IK WENS DAT MIJN UITVAART PLAATSVINDT IN CREMATORIUM____________________________________________________________ TE_____________________________________________________________________
BEGRAFENIS: IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN O
ALGEMEEN GRAF
O
IK HEB HET EIGEN/FAMILIEGRAF AL UITGEZOCHT O
EIGEN/FAMILIEGRAF
C.Q. AANGESCHAFT
NEE
O
JA
EN WEL OP
BEGRAAFPLAATS : ________________________________________________________ TE____________________________________________________________________
VAK _______________ NUMMER ___________________________________________
DE AFSCHEIDSPLECHTIGHEID DIENT TE GESCHIEDEN: O
MET BELANGSTELLENDEN
O
O
ZONDER BELANGSTELLENDEN
IN BESLOTEN KRING
ER WORDT EEN KERKDIENST GEHOUDEN DOOR: O
PRIESTER
O
DOMINEE
O
ANDERS 3/7
ER WORDT EEN AFSCHEIDSDIENST GEHOUDEN DOOR O
HUMANISTISCH UITVAARTBEGELEIDER
O
ANDERS
DE (KERK)DIENST WORDT GEHOUDEN IN GEBOUW________________________________________________________________ ADRES_________________________________________________________________
MUZIEK: IK WENS O
GEEN MUZIEK
O
MUZIEK VIA DE AANWEZIGE APPARATUUR
O
ANDERS, ZO MOGELIJK UIT TE VOEREN DOOR
______________________________________________________________________ TEN GEHORE GEBRACHT DIENT TE WORDEN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
TOESPRAKEN: IK STEL PRIJS OP O
GEEN TOESPRAKEN
O
WEL TOESPRAKEN
IK HEB HIEROVER CONTACT GEHAD MET ______________________________________________________________________
OPNAMES: IK WENS DAT OP DE AFSCHEIDSPLECHTIGHEID: O BEELD- EN/OF GELUIDSOPNAMES MOGELIJK ZIJN.
O GEEN OPNAMES.
BLOEMEN: IK HEB DE VOLGENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN BLOEMEN EN KRANSEN ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
4/7
KIST: IK WENS BIJ CREMATIE DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID O
BLIJFT STAAN
O
GEDEELTELIJK DAALT
O
GEHEEL DAALT OF ANDERSZINS AAN HET OOG WORDT ONTTROKKEN
BIJ BEGRAVEN WENS IK DAT DE KIST AAN HET EIND VAN DE PLECHTIGHEID O
OP HET GRAF BLIJFT STAAN EN LATER DAALT
O
DIRECT IN HET GRAF DAALT
CONSUMPTIES: IK WENS DAT DE AANWEZIGE BELANGSTELLENDEN NA AFLOOP VAN DE PLECHTIGHEID IN DE KOFFIEKAMER VAN HET CREMATORIUM BEHALVE KOFFIE EN THEE O
WEL ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN
O
GEEN ANDERE CONSUMPTIES KRIJGEN AANGEBODEN
MIJN AS MOET WORDEN VERSTROOID: O
OP HET VERSTROOIVELD BIJ CREMATORIUM _____________________________ TE ___________________________________________________________________
O
OP EEN VERSTROOIVELD ELDERS, n.l. ________________________________
O
OP ZEE VANAF EEN BOOT
O
OVER ZEE VANUIT EEN VLIEGTUIG
O MIJN NABESTAANDEN DIENEN DE GELEGENHEID TE KRIJGEN BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN O
MIJN NABESTAANDEN DIENEN NIET BIJ DE VERSTROOIING AANWEZIG TE ZIJN
MIJN AS MOET WORDEN BIJGEZET: O
IN HET COLUMBARIUM BIJ CREMATORIUM
TE ___________________________________________________________________ O
IN DE ALGEMENE NIS TOT NADERE BESLISSING VAN MIJN NABESTAANDEN
O
IN HET FAMILIEGRAF OP BEGRAAFPLAATS ______________________________
TE ___________________________________________________________________ O IN HET COLUMBARIUM OP BEGRAAFPLAATS TE ___________________________________________________________________ O
IN EEN ALGEMEEN OF EIGEN URNENGRAF
O
MIJN AS MOET WORDEN OVERGEDRAGEN AAN DE NABESTAANDEN 5/7
ROUWKAARTEN: IK WENS DAT: O GEEN ROUWKAARTEN VERSTUURD WORDEN O DE ROUWKAARTEN VOOR DE BEGRAFENIS/CREMATIE
VERSTUURD WORDEN
O DE ROUWKAARTEN NA DE BEGRAFENIS/CREMATIE VERSTUURD WORDEN IN DE VOLGENDE DAGBLADEN ZOU IK EEN OVERLIJDENSBERICHT GEPLAATST WILLEN HEBBEN: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ MET BETREKKING TOT DE TEKST VAN HET OVERLIJDENSBERICHT HEB IK DE VOLGENDE WENSEN: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
DANKBETUIGING: IK WENS NA DE PLECHTIGHEDEN: O DANKBETUIGINGSKAARTEN VERSTUURD TE HEBBEN. O GEEN DANKBETUIGINGSKAARTEN VERSTUURD TE HEBBEN. O DANKBETUIGINGSADVERTENTIE GEPLAATST TE HEBBEN. O GEEN DANKBETUIGINGADVERTENTIE GEPLAATST TE HEBBEN.
GEDENKTEKEN: O IK WENS EEN GEDENKTEKEN/GRAFSTEEN. O IK WENS GEEN GEDENKTEKEN/GRAFSTEEN.
IK HEB AANVULLENDE WENSEN TEN AANZIEN VAN (BIJVOORBEELD DE KIST, DE TEKST VAN DE ROUWBRIEF/DANKBETUIGING, HERINNERINGSPRENTJE, GEDENKSTEEN, GRAFSTEEN): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IK HEB DEZE WENSEN BESPROKEN MET: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ O
IK DRAAG GEEN PACEMAKER
O
IK DRAAG WEL EEN PACE MAKER
ADRESSEN VAN FAMILIE, VRIENDEN EN ANDERE RELATIES DIE BERICHT VAN MIJN OVERLIJDEN DIENEN TE KRIJGEN HOUD IK OP EEN APARTE LIJST BIJ. NIET INGEVULDE KEUZEN LAAT IK OVER AAN DE WENSEN VAN MIJN NABESTAANDEN. 6/7
ALDUS OPGEMAAKT TE:
PLAATS ____________________________ DATUM _____________________
HANDTEKENING___________________________________________________
U I T P R I N T E N ,
I N V U L L E N
E N
B E W A R E N.
TIP: breng uw partner of naaste omgeving op de hoogte van het bestaan van dit document, zij zullen u dankbaar zijn!
7/7
