HOE TE HANDELEN IN GEVAL VAN MIJN OVERLIJDEN Ondergetekende,
Naam : Adres : Postcode/woonplaats : Geboortedatum : Partner van : Naam huisarts : Adres :
telefoon: telefoon:
Bij overlijden direct waarschuwen per telefoon, telegram, expresbrief: (bij overlijden door ongeval) verzekeringsmaatschappij: Verder
:
Testament opgemaakt Adres :
0 NEE
0 JA, door notaris:
Als executeur-testamentair zal optreden Naam : Adres :
telefoon:
De uitvoering van de uitvaart zal met de uitvaartleider worden besproken door Naam : Adres : telefoon: Voogdijschap over minderjarige kinderen zal worden vervuld door Naam : Adres : telefoon: Paraaf:
1
Waar zijn de bescheiden te vinden? Codicil : Sleutels bankkluis : Filiaal bank : Adres : Verzekeringspolissen : Contracten : Gegevens verplichtingen : Bescheiden giro/bank : Sociale uitkeringen : Donorcodicil : Verklaring ter beschikkingstelling van de medische wetenschap bij de volgende universiteit:
Gegevens werkgevers/pensioenfondsen waar rechten zijn opgebouwd Naam Adres Naam Adres
: : : :
telefoon: telefoon:
Verdere gegevens die belangrijk zijn:
Paraaf:
2
DE OPBARING Ik wens dat mijn lichaam wordt overgebracht naar/opgebaard in 0 Het sterfhuis/woonhuis 0 De aula van het uitvaartcentrum 0 De aula van het verzorgingshuis 0 De aula van het verpleeghuis 0 De aula van het ziekenhuis waar ben overleden waar ik ben overleden Bij opbaring wens ik de volgende kleding te dragen: Ik wens dat de kist 0 Onmiddellijk wordt gesloten
0 Op het laatste moment wordt gesloten
Tussen het moment van overlijden en de uitvaart is er 0 Nog gelegenheid om afscheid te nemen 0 Geen gelegenheid meer om afscheid te nemen DE CREMATIE OF BEGRAVENIS Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word 0 Gecremeerd
0 Begraven
Crematie Ik wens dat mijn uitvaart plaatsvindt
0 in crematorium: Te
Begrafenis Ik wil begraven worden in een 0 algemeen graf (huur) 0 eigen/familiegraf Ik heb het eigen/familiegraf al uitgezocht c.q. aangeschaft 0 nee 0 ja en wel op begraafplaats : te: vak: nummer: De plechtigheid dient te geschieden 0 met belangstellende
0 in besloten kring
0 zonder belangstellenden
Er wordt een kerkdienst gehouden door een 0 priester 0 dominee
0 anders
Er wordt een dienst gehouden door een 0 humanistisch uitvaartbegeleider De (kerk)dienst wordt gehouden in Gebouw:
Adres:
Paraaf:
3
Muziek Ik wens 0 geen muziek 0 muziek via de aanwezige apparatuur 0 anders, zo mogelijk uit te voeren door: 0 Ten gehore gebracht dient te worden:
Toespraken 0 geen toespraken
0 wel toespraken
Ik heb hierover contact gehad met:
Bloemen 0 geen bloemen
0 wel bloemen
Ik heb de volgende wensen ten aanzien van bloemen en kransen:
Kist Ik wens dat de kist aan het eind van de plechtigheid 0 blijft staan 0 gedeeltelijk daalt 0 geheel daalt of anderszins aan het oog wordt ontrokken Bij begraven wens ik dat de kist aan het eind van de plechtigheid 0 op het graf blijft staan 0 direct in het graf daalt 0 daalt tot maaiveld Paraaf: 4
Consumpties Ik wens dat de aanwezige belangstellenden na afloop van de plechtigheid in de koffiekamer Van het crematorium behalve koffie en thee 0 wel andere consumpties krijgen aangeboden 0 geen andere consumpties krijgen aangeboden As bestemming Mijn as moet worden verstrooid 0 op het verstrooiveld bij crematorium te 0 op het strooiveld op natuurterrein Delfhuizen te Arnhem-Noord 0 op zee vanaf een boot 0 over zee vanuit een vliegtuig 0 mijn nabestaanden dienen de gelegenheid te krijgen bij de verstrooiing aanwezig te zijn 0 mijn nabestaanden dienen niet bij de verstrooiing aanwezig te zijn Mijn as moet worden bijgezet 0 in het columbarium bij crematorium te 0 in de algemene nis te nadere beslissing van mijn nabestaanden 0 in het familiegraf op begraafplaats te 0 in het columbarium op begraafplaats te 0 in een algemeen of eigen urnengraf te 0 mijn als moet worden overgedragen aan de nabestaanden AANVULLENDE WENSEN In de volgende dagbladen zou ik een overlijdensbericht geplaatst willen hebben:
Met betrekking tot de tekst van het overlijdensbericht heb ik de volgende wensen: Ik heb aanvullende wensen ten aanzien van (bijvoorbeeld de kist, de tekst van de rouwbrief/dankbetuiging, herinneringsprentje, gedenkteken, grafsteen):
Ik heb deze wensen besproken met: Paraaf:
5
0 ik draag geen pacemaker
0 ik draag wel een pacemaker
Voor de uitvoering van de uitvaart verzoek ik mijn familie contact op te nemen met Keur Uitvaartbegeleiding, Van Woudeweg 33, 2481 XM Woubrugge, tel: 0172-764333, e-mail
[email protected], www.keur-ub.nl . ADRESSEN VAN FAMILIE, VRIENDEN EN ANDERE RELATIES DIE BERICHT VAN MIJN OVERLIJDEN DIENEN TE KRIJGEN HOUD IK OP EEN APARTE LIJST BIJ.
Niet ingevulde keuzen laat ik over aan de wensen van mijn nabestaanden.
HANDTEKENING
PLAATS
DATUM
6
