Rapportage Werken aan de Zorg November 2010 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Plexus en BKB

Meer Tijd voor de Cliënt Rapportage Werken aan de Zorg November 2010

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Plexus en BKB

Meer Tijd voor de Cliënt


Werken aan de Zorg

2


1 Voorwoord

Deze inventarisatie brengt in kaart wat de ontwikkeling is van de administratieve lasten in de Nederlandse zorg in het licht van het gevoerde beleid. Naast de algemene trends worden ook verschillen tussen instellingen inzichtelijk gemaakt. We lichten er mooie voorbeelden uit die laten zien dat instellingen zelf veel kunnen doen om de administratieve handelingen te verminderen. Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties binnen het traject Werken aan de zorg. Eerder dit jaar zijn de effecten van het beleid al inzichtelijk gemaakt rondom de thema’s ‘Kosten & Kwaliteit en Bouw’ en ‘Diversiteit van Wonen’. De komende tijd volgen er nog deelonderzoeken rondom de thema’s ‘Aantrekkelijkheid van de Arbeidsmarkt’, ‘de Rol van de Zorgvrager’, en tot slot ‘Waardecreatie in de Zorg’. Dit rapport wordt op 23 november gepresenteerd aan het ministerie van VWS en het werkveld tijdens een publieksbijeenkomst ten kantore van het CVZ in Diemen. Wij wensen u veel leesplezier. Plexus en BKB Breukelen, november 2010

3

Werken aan de Zorg


Inhoud 3

1.

Voorwoord Leeswijzer

8 9

2.

Management samenvatting

10

2.1 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.

18

2.14. 2.15

Overheid neemt initiatief om administratieve lasten te verminderen Commissie de Beer Nulmeting administratieve lasten 2004 Enge definitie administratieve lasten sluit niet aan op praktijk Vraagstelling rapportage: Wat is de impact van beleid sinds 2000 op de administratieve handelingen in de zorg? Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Definitie overheid administratieve lasten weinigzeggend voor veldpartijen Beheerskosten nemen af Overhead in instellingen neemt toe; grote verschillen tussen instellingen Hoe de administratieve handelingen voor professionals zich ontwikkelen is onduidelijk Hoe de administratieve handelingen voor patiënten zich ontwikkelen is onduidelijk Beleid om administratieve handelingen terug te dringen (nog) niet succesvol Discrepantie lijkt tussen objectiveerbare stijging administratie vs. stijging ervaren lasten door veld Oorzaken voor uitblijven daling administratieve handelingen De agenda voor de toekomst: op weg naar minder administratieve lasten

27

3.

Inleiding

28

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6.

10 11 12 14

16

2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 2.10.

17

2.11.

17

2.12. 2.13.

14 15 15 16

17

29 30 31 33 35 36 37 38 39

4

Overheid neemt initiatief om administratieve lasten te verminderen Commissie de Beer Nulmeting administratieve lasten 2004 Definities Enge definitie administratieve lasten sluit niet aan op praktijk Vraagstelling rapportage: Wat is de impact van beleid sinds 2000 op de administratieve handelingen in de zorg? 3.7. Aanpak om vraagstelling te beantwoorden 3.8. Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen 3.9. Verdere opbouw van de rapportage 3.10. Referenties

Werken aan de Zorg


40

4.

Administratieve lasten dalen volgens enge definitie

41 41

4.1. 4.2.

45

4.3.

47 48

4.4. 4.5.

Administratieve lasten worden vanuit verschillende trajecten aangepakt Er komt meer aandacht voor ervaren last omdat behaalde resultaten niet op de werkvloer worden ervaren Overheid neemt initiatieven om de administratieve handelingen voor PGBhouders terug te dringen Lastenreductie krijgt geen erkenning vanuit het veld Referenties

50

5.

Beheerskosten in de zorgsector zijn afgenomen met de invoering van Zvw

51

5.1. 5.2. 5.3.

56

5.4. 5.5.

57

5.6.

De gehanteerde definities van beheerskosten Daling van 16% aan beheerskosten t.o.v. Budgettair Kader Zorg Sinds invoering Zvw dalen beheerskosten, wel geremd door de invoering van de WMO Daling van het aantal zorgverzekeraars brengt daling in beheerskosten Conclusie: concurrentie tussen zorgverzekeraars zorgt voor een daling in beheerskosten, invoering WMO remt deze neerwaartse trend door in stand houden AWBZ Referenties

59

6.

Overhead in zorginstellingen: grote verschillen

60

6.1. 6.2.

51 53 55

62 67 72 74 79 80 83 84 85

5

Omvang overhead wisselt per zorgsector Overhead in ziekenhuizen neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen 6.3. Overhead in GGZ-instellingen neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen 6.4. Overhead in gehandicaptenzorg neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen 6.5. Overhead lijkt in VV&T licht te stijgen, maar grote verschillen tussen instellingen 6.6. Groepspraktijk wordt de standaard voor huisartsen; administratieve han delingen worden gedelegeerd 6.7. Algemeen: schotten in financiering/bekostiging leiden tot administratieve handelingen 6.8. Algemeen: behoefte aan standaardisatie informatieuitvragen 6.9. Conclusie: overhead groeit licht, afstemming verseist. Grote verschillen tussen instellingen 6.10. Referenties

Werken aan de Zorg


86

7.

Tijdsbesteding van professionals verschilt tussen sectoren

88 89

7.1. 7.2.

91

7.3.

92

7.4.

93

7.5.

93 97

7.6. 7.7. 7.8.

98

7.9.

100 101

7.10. 7.11.

Gemiddeld wordt in de zorg 38% van de tijd niet besteed aan zorg Administratieve handelingen huisartsen is toegenomen, maar neemt langzaam weer af Weinig bekend over de ontwikkeling in de tijdsbesteding van medisch specialisten In Verpleging &Verzorging besteden professionals 34% van hun tijd niet aan de patiënt In de gehandicaptenzorg besteden behandelaren 35% van hun tijd niet aan de patiënt Tijdsbesteding GGZ professionals Algemeen: Ervaren lasten vaak door gevoel van tijdsverspilling Bestuurdersonderzoek laat zien dat er een toename van administratie last voor professionals wordt ervaren Professionalisering van de zorgsector: registreren hoort erbij. Wens om afgerekend te worden op uitkomsten Conclusie: professionals ervaren een stijging Referenties

102

8.

Administratieve handelingen voor patiënten

103

8.1. 8.2.

Administratie lasten voor patiënten lopen sterk uiteen Administratieve handelingen bij indicatiestelling vooral door langs elkaar heen werken De administratieve lasten bij PGB hoger dan bij zorg in natura Conclusie Referenties

96

103

107

8.3. 8.4. 8.5.

108

9.

Concluderend: beheerkosten nemen af, overhead en ervaren lasten nemen toe, actie is noodzakelijk

109

111

9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

111

9.5.

111

9.6. 9.7. 9.8.

Definitie overheid administratieve lasten weinigzeggend voor veldpartijen Beheerskosten nemen af Overhead in instellingen neemt toe; grote verschillen tussen instellingen Hoe de administratieve handelingen voor professionals zich ontwikkelen is onduidelijk Hoe de administratieve handelingen voor patiënten zich ontwikkelen is onduidelijk De invloed van beleid: de ontwikkelingen op een rij Beleid om administratieve handelingen terug te dringen (nog) niet succesvol Discrepantie lijkt tussen objectiveerbare stijging administratie vs. stijging ervaren lasten door veld

104 106

109 110

112 113

6

Werken aan de Zorg


114 116 122

9.9. 9.10. 9.11.

Oorzaken voor uitblijven daling administratieve handelingen De agenda voor de toekomst: op weg naar minder administratieve lasten Referenties PWC (2010), Paper Merkbaar minder moeite, 4 mei 2010, Price Waterhouse Coopers Werken aan de Zorg, Kosten en Kwaliteit, Plexus en BKB, mei 2010. www.werkenaandezorg.nl

139

Bijlage I - Van aanbod- naar vraagsturing Bijlage II - Bestuurdersonderzoek Bijlage III - Focusgroepen

142

Colofon

123 126

7

Werken aan de Zorg


Leeswijzer

In deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd. De rapportage begint met de managementsamenvatting. In de managementsamenvatting zijn de belangrijkste conclusies, interessante voorbeelden en aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om de administratieve lasten te verminderen. In de hoofdstukken na de managementsamenvatting worden de administratieve lasten vanuit verschillende perspectieven besproken. Vijf domeinen van administratieve lasten komen in vier deelonderzoeken aan de orde. Het rapport is als volgt ingedeeld:

Hoofdstuk 2 is de management samenvatting; Hoofdstuk 3 is de inleiding op het rapport; Hoofdstuk 4 beschrijft de effecten van het gevoerde beleid van de overheid op de reductie van administratieve lasten; Hoofdstuk 5 gaat in op de personeelsamenstelling in ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg, verpleging, verzorging en thuiszorg, gehandicaptenzorg en zelfstandige behandelcentra; Hoofdstuk 6 gaat in op de tijdsbesteding van zorgprofessionals in verschillende sectoren; Hoofdstuk 7 gaat in op administratieve handelingen door patiënten; Hoofdstuk 8 gaat in op de beheerskosten van het Nederlandse zorgstelsel; Hoofdstuk 9 is de conclusie van het rapport. Tot slot is er een drietal bijlagen opgenomen in deze rapportage:

8

Bijlage I geeft meer details over de introductie van vraagsturing in de zorg; Bijlage II bestaat uit een samenvatting het bestuurdersonderzoek; Bijlage III bevat een samenvatting van de bevindingen uit de focusgroepen.

Werken aan de Zorg


2 Managementsamenvatting

Deze rapportage beschrijft de aanpak van administratieve lasten in de Nederlandse zorg. In dit hoofdstuk bespreken we de achtergrond van het onderwerp. Vervolgens komen de centrale vraagstelling en de opbouw van de rapportage aan bod.

99

Werken aan de Zorg


2.1

Overheid neemt initiatief om administratieve lasten te verminderen Met de introductie van vraagsturing in de zorg wordt uitdrukking gegeven aan de wens van de overheid om minder te reguleren. De ingevoerde stelselwijzigingen hebben tot doel om meer verantwoordelijkheid bij veldpartijen te leggen. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn voorschriften en regels zoveel mogelijk beperkt en is er gekozen voor een terughoudende overheid en ruimte voor zorginstellingen en zorgprofessionals. De overheid heeft verder ook ingezet op meer transparantie van kwaliteit van zorg, hetgeen registratie met zich meebrengt die eerder niet noodzakelijk was. Ook los van vraagsturing, heeft de overheid het terugdringen van administratieve lasten al langere tijd op de agenda staan. De belangrijkste doelen zijn dat professionals meer tijd overhouden voor hun échte werk en dat burgers een betere toegang hebben tot voorzieningen waar ze recht op hebben.1 Om dit voornemen in de praktijk te brengen heeft de overheid verschillende initiatieven genomen om de administratieve lasten in de zorg te verminderen.

2.2

Commissie de Beer In december 2000 wordt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Commissie ‘Terugdringing administratieve lasten zorgsector’ ingesteld (commissie de Beer). Deze commissie krijgt als opdracht concrete voorstellen te ontwikkelen om de administratieve lasten in de zorgsector terug te dringen. In totaal identificeert de commissie de Beer voor € 1 miljard aan administratieve lasten in de gezondheidszorg veroorzaakt door weten regelgeving vanuit de overheid (zie 3.4 voor definities). De commissie schat in dat maximaal € 300 miljoen van deze lasten te reduceren is. De commissie doet onderzoek naar administratieve lasten in vijf zorgwetten: de Ziekenfonds Wet (ZFW), de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG), Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) en Wet Toegang Ziektekostenverzekeringen (WTZ). Het rapport dat in 2002 verschijnt beschrijft drie belangrijke oorzaken van administratieve lasten in de zorgsector:

1}

10

Onvoldoende aansluiting tussen het beleid en de praktijk; Grote behoefte aan informatie door verschillende partijen in verhouding tot de ervaren relevantie vanuit zorginstellingen; Sterke belangstelling voor verantwoording en controle, met name controles op rechtmatigheid in plaats van doelmatigheid.

www.regeldruk.nl

Werken aan de Zorg


Daarnaast beschrijft het rapport voorstellen voor het terugdringen van administratieve lasten. Aandachtspunten zijn onder andere de bouw, financiering, prijzen, farmacie en jaarverslaggeving. Naar aanleiding van het rapport presenteert het ministerie van VWS in 2002 een implementatieplan o.b.v. de voorstellen van Commissie de Beer. VWS stelt in haar implementatieplan voor om de verschillende initiatieven samen met veldpartijen uit te voeren. Voorbeelden die beschreven staan in het implementatieplan zijn:

2.3

Het komen tot eenzelfde type verslaglegging voor zorginstellingen, teneinde het aantal enquêtes vanuit de overheid richting deze zorginstellingen te verminderen; Het eerder in het jaar vaststellen van nieuwe beleidsregels voor het komende jaar door het toenmalige College Tarieven Gezondheidszorg; Meer elektronisch declaratieverkeer tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars.

Nulmeting administratieve lasten 2004 In juli 2003 besluit het kabinet Balkenende II dat elk departement een nulmeting van administratieve lasten moet uitvoeren en twee reductiescenario’s (een van 25% en een van 35%) moet maken op basis van deze nulmeting. Vervolgens moet een externe commissie toezien op de voortgang van de reductie van de administratieve lasten. Uit deze (nieuwe) nulmeting komt naar voren dat in de zorg voor een bedrag van € 1,4 miljard aan administratieve lasten aanwezig is. Naar aanleiding van deze nulmeting heeft VWS in 2004 een programma ontwikkeld voor het terugdringen van administratieve lasten. Bij dit programma wordt al aangegeven dat bij het reduceren van administratieve lasten ook rekening moet worden gehouden met de door burgers en bedrijven (met name zorginstellingen en zorgverzekeraars) ervaren last. Het plan van aanpak bestond uit drie sporen:

Het verminderen van administratieve lasten in bestaande wetgeving; Het monitoren en toetsen van nieuwe weten regelgeving op administratieve lasten; Het uitwerken van extra ideeën om de administratieve lasten waar mogelijk verder te verminderen. 60% van de administratieve lasten blijkt veroorzaakt door Europese weten regelgeving. De reductiemogelijkheden hiervan zijn op korte termijn beperkt. Met name administratieve lasten door weten regelgeving op het gebied van gezondheidsbescherming (zoals de Warenwet) hebben vaak een internationale herkomst. In het plan van aanpak wordt als doel gesteld een reductie van 25% van de administratieve lasten veroorzaakt door nationale wetgeving in 2007. Wanneer het plan van aanpak in 2004 wordt gepresenteerd lopen er reeds een aantal projecten in het kader van de uitvoering van het advies van commissie de Beer. Ook in 2005 worden plannen gepresenteerd voor de aanpak van administratieve lasten. Deze plannen worden verdeeld in drie categorieën:

11

Werken aan de Zorg


Reductie van administratieve lasten door minder regels in de zorg; Reductie van administratieve lasten door herziening van de Warenwet en Drank - en horecawet; Reductie van administratieve lasten door het stroomlijnen van gegevensstromen tussen zorginstellingen, toezichthouders en financiers. De concrete acties die voortvloeien uit de nulmeting leunen in sterke mate op het eerdere advies van de commissie de Beer en het implementatieplan uit 2002. De acties zijn in zekere mate een verdere uitwerking van de eerder benoemde punten. In de brief van VWS naar de Tweede Kamer in april 2004, worden de volgende acties beschreven:

Dereguleren (merendeel van de maatregelen): 4DISBQQFOSFHFMTWBOEFDMBSBUJFWFSLFFSUVTTFO¾OBODJFSTFO[PSHJOTUFMMJOHFO 7FSFFOWPVEJHFOSFDFQUFOWFSLFFS 4DISBQQFOJOGPSNBUJFWFSQMJDIUJOHFOVJUEF;JFLFOGPOETXFU

2.4

7FSFFOWPVEJHFOWBOEFCPVXWPPSTDISJGUFOWPPS[PSHJOTUFMMJOHFO Tot slot worden ook enkele extra administratieve lasten voorzien, door bijvoorbeeld EFJOUSPEVDUJFWBO%JBHOPTF#FIBOEFM$PNCJOBUJFTJO[JFLFOIVJ[FOFOEF((;

Enge definitie administratieve lasten sluit niet aan op praktijk Uit deze inventarisatie komt naar voren dat de overheid begrippen hanteert die door het veld vaak niet goed worden begrepen. Administratieve lasten, inhoudelijke nalevingskosten en toezichtslasten zijn volgens de overheid gedaald, echter de lasten van administratieve handelingen die het veld ervaart en wellicht de werkelijke aantal administratieve handelingen stijgt. De oorzaak is gelegen in het feit dat de definitie van administratieve lasten in enge zin alleen die administratieve lasten omvat die voortvloeien uit de weten regelgeving van de overheid. In de praktijk ervaren zorginstellingen juist ook administratieve druk vanuit bijvoorbeeld zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten, de Inspectie voor de Volksgezondheid, etc. Administratieve lasten worden door het grote publiek, maar ook functionarissen in de zorg geassocieerd met termen als ‘rompslomp’ en ‘papierberg’. In het algemeen wordt dan gedoeld op administratieve handelingen die door anderen (niet noodzakelijkerwijs de overheid) zijn opgelegd en als nodeloos tijdrovend of nutteloos worden ervaren. Het veld en het grote publiek benadert het begrip ‘administratieve lasten’ dus fundamenteel anders dan de overheid. Dit is waarschijnlijk een van de oorzaken waarom het veld de behaalde administratieve lastenreductie niet erkent. Daarom kijken we in deze inventarisatie niet naar enge definitie van administratieve lasten van de overheid, maar naar alle administratieve handelingen die in het veld worden ervaren. Hierbij maken we gebruik van vier indicatoren voor het totaal aan administratieve handelingen in de zorg:

12

Werken aan de Zorg


Beheerskosten: EFVJUWPFSJOHTLPTUFOHFNBBLUEPPSCFMFJETPSHBOFO [PSHLBOUPSFO HFNFFOUFO en zorgverzekeraars, zoals gedefinieerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).

Overheadpersoneel %FLPTUFOHFNBBLUWPPSNBOBHFNFOU TUBGFOGBDJMJUBJSQFSTPOFFM

Tijdsbesteding professionals %FUJKEEJFQSPGFTTJPOBMTCFTUFEFOBBOOJFU[PSHHFSFMBUFFSEFUBLFO

Tijdsbesteding zorgpatiënten %FUJKEEJFQBUJqOUFOCFTUFEFOBBOBENJOJTUSBUJFWFIBOEFMJOHFOSPOEPNIVO[PSH Door de administratie handelingen in de zorg te bekijken aan de hand van deze vier aanvullende domeinen naast de enge overheidsdefinitie administratieve lasten, ontstaat een integraal beeld van de totale omvang van deze handelingen JOEF[PSH*NNFST EFWJFSEPNFJOFO[JKOPOEFSMJOHNFUFMLBBSWFSXFWFO;PLBO de inzet van goed geschoold overheadpersoneel leiden tot een reductie van administratieve handelingen van professionals. Of een daling van de beheerskosten kan gepaard gaan met een stijging van de administratieve handelingen door patiënten. Om een idee te krijgen van de administratieve handelingen in de zorg moeten deze domeinen dus zowel afzonderlijk als in gezamenlijkheid worden bekeken.

13

Werken aan de Zorg


2.5

Vraagstelling rapportage: Wat is de impact van beleid sinds 2000 op de administratieve handelingen in de zorg? Ondanks de initiatieven van de overheid en de reeds gerealiseerde administratieve lastenreductie, zijn de ervaringen van het veld anders. In berichten rondom het nieuwe zorgstelsel zijn de administratieve lasten een terugkerend thema. De verantwoordingsplicht en het declareren van zorgproducten vereist inderdaad registratie en administratieve verwerking. Het is voor te stellen dat de administratie door de grotere transparantie in de zorg er dan ook anders uit zijn komen te zien. De doelstelling voor dit onderzoek is het zichtbaar maken van de ontwikkelingen van de omvang van de administratieve handelingen in de zorg vanaf het jaar 2000. We proberen steeds zo veel mogelijk onderscheid te maken tussen verschillende zorgsectoren, aangezien de administratieve handelingen per zorgsector verschillen. In deze rapportage beantwoorden we de vragen:

2.6

Hoe ontwikkelen het administratief handelen en de ervaren lasten in de Nederlandse zorg zich? Wat zijn manieren om deze lasten te verminderen? Hoe hanteren individuele instellingen interne en externe regels en hoe organiseren zij administratieve processen, wat zijn de interessante voorbeelden?

Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Naast de overheidsdefinitie maken we bij het beantwoorden van deze vraagstelling gebruik van de eerder geschetste vier aanvullende domeinen om administratieve handelingen te benaderen. De volgende niveaus worden onderscheiden:

Administratieve lasten volgens overheidsdefinitie; De beheerskosten op zorgstelselniveau; De omvang van het overheadpersoneel op instellingsniveau; De tijdsbesteding en ervaren lasten van zorgprofessionals; De kosten, tijdsbesteding en ervaren lasten van patiënten.2 Om de vraagstelling te beantwoorden hebben we eerst de literatuur en relevante databases geraadpleegd. Aan de hand van relevante zoektermen is er voor verschillende zorgsectoren gezocht naar documenten en databases aangaande administratieve lasten in de periode 2000-heden.

2}

14

Kosten worden uitgedrukt in tijd en waar mogelijk ook in geld.

Werken aan de Zorg


2.7

Definitie overheid administratieve lasten weinigzeggend voor veldpartijen Een belangrijke conclusie uit deze inventarisatie is dat de enge definitie van administratieve lasten weinigzeggend is voor veldpartijen. Want alhoewel de overheid volgens haar eigen definities succesvol is in het terugdringen van administratieve lasten, is dit maar een deel van de werkelijkheid. Wanneer namelijk volgens deze definitie de administratieve lasten dalen, betekent dit niet automatisch dat het aantal administratieve handelingen in de zorg daadwerkelijk afneemt. De definitie houdt namelijk alleen rekening met administratieve lasten veroorzaakt door de overheid, terwijl in de praktijk administratieve handelingen ook door andere partijen zoals financiers, toezichthouders en zorginstellingen zelf worden veroorzaakt. Daarnaast worden een deel van administratieve lasten reducties pas in 2011 gerealiseerd, hetgeen maakt dat het veld anno 2010 deze (eventuele) reductie in administratieve lasten ook nog helemaal niet kan ervaren.

2.8

Beheerskosten nemen af Met de invoering van de Zvw in 2006 wordt er onder druk van marktwerking en de daarmee gepaard gaande concurrentie een daling ingezet van bedrijfskosten voor zorgverzekeraars. Fusies tussen ziekenfondsverzekeraars en particuliere verzekeraars zorgen al voor een daling in bedrijfskosten en onder druk van marktwerking gaan zorgverzekeraars efficiënter werken. De doelmatigheidswinst van zorgverzekeraars zet na 2006 verder door. De besparing met de Zvw in 2008 ten opzichte van de ZFW op bedrijfskosten van zorgverzekeraars is ongeveer € 380 miljoen. Hiermee lijkt ook een daling van de totale beheerskosten zijn ingezet. Deze wordt echter geremd door de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in 2007. Het blijkt dat gemeenten door een gebrek aan schaalvoordelen de WMO minder doelmatig uitvoeren dan de zorgkantoren door een gebrek aan schaalvoordelen en door een gebrek aan standaardisatie van onder andere informatieuitvragen, aanbestedingen en declaratieverkeer tussen aanbieders en gemeenten. De keus van decentrale inkoop van huishoudelijke hulp door gemeenten leidt lagere kosten in het primaire proces, echter deze besparingen worden nu deels teniet gedaan door hogere beheerskosten. Voornamelijk komt dit door een minder efficiënte uitvoering van de inkoop door een gebrek aan standaardisatie. Door standaardisatie van inkoop van huishoudelijke hulp kunnen de beheerskosten voor de uitvoering van WMO dalen, zonder dat het kostenvoordeel in het primaire proces verloren gaat. Tot slot is met de invoering van de WMO een nieuw financieringskader naast de AWBZ geïntroduceerd. Daardoor worden nu uitvoeringskosten voor beide wetten gemaakt, hetgeen de beheerskosten doet toenemen.

15

Werken aan de Zorg


2.9

Overhead in instellingen neemt toe; grote verschillen tussen instellingen Alhoewel het aandeel patiëntgebonden personeel toeneemt in zorginstellingen is ook de algemene trend dat de omvang van de overhead toeneemt. Dit geldt met name voor ziekenhuizen en Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) instellingen. Over alle onderzochte zorginstellingen genomen is er in de zorg in de periode 2000-2008 een stijging van personele overheadkosten van € 470 miljoen, gecorrigeerd voor de banengroei in de zorg ten gevolge van een gestegen zorgvraag. Daarnaast zijn ook de patiëntgebonden functies toegenomen met zo’n € 200 miljoen. De groei van de overhead en patiëntgebonden functies is ten kosten gegaan van de facilitaire functies. De invoering van de Zvw lijkt deze geleidelijke trend niet te hebben beïnvloed. Opvallend is het feit dat het verschil in overhead tussen zorginstellingen van gelijke omvang in de verschillende zorgsectoren een factor twee à vier bedraagt. Wanneer men dit vergelijkt met de relatief beperkte stijging in overhead over de jaren heen, suggereert dit dat de zorginstellingen vooral zelf veel kunnen doen om de bureaucratie te beperken. Deze conclusie komt ook naar voren in de focusgroepen, waarin zorginstellingen aangeven dat ook zijzelf veel kunnen doen in het professionaliseren van de sector door het verbeteren van administratieve processen (zie ook bijlage III en de verschillende voorbeelden in deze inventarisatie). Daarnaast geven sommige zorginstellingen aan dat financiers en toezichthouders soms onnodig wantrouwend zijn richting zorginstellingen. Er lijkt een soms (te) sterke focus op rechtmatigheid, in plaats van doelmatigheid en kwaliteit. Dit uit zich in soms veelvuldige controles, waarvan zorginstellingen het idee hebben dat de moeite in tijd en geld (van zowel zorginstelling als financier/toezichthouder) gepaard gaande met de controle, niet opwegen tegen de (geringe) kans op het ontdekken van onvolkomenheden of fraude.

2.10

Hoe de administratieve handelingen voor professionals zich ontwikkelen is onduidelijk Een aanzienlijk deel van de tijd van zorgprofessionals gaat naar administratieve handelingen. Hoe deze trend zich ontwikkelt door de tijd is onduidelijk. Wel komt uit het bestuurdersonderzoek naar voren dat in het veld wordt ervaren dat professionals het steeds drukker krijgen met administratie. 92% van de deelnemende bestuurders geeft aan dat de administratie voor professionals is toegenomen sinds 2000. Ook bij de tijdsbesteding van professionals komen aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen naar voren, hetgeen suggereert dat de inrichting van de organisatie in sterke mate mede bepalend is voor de hoeveelheid tijd die professionals kunnen besteden aan het leveren van zorg.

16

Werken aan de Zorg


2.11

Hoe de administratieve handelingen voor patiënten zich ontwikkelen is onduidelijk Voor de administratieve lasten van patiënten is het weergeven van een trend door de tijd niet mogelijk omdat er geen systematische registraties van beschikbaar zijn, en de verschillende onderzoeken niet goed op elkaar aansluiten. Wel is bekend dat voor sommige groepen (zoals gehandicapten en ouderen) de administratieve lasten veel hoger liggen dan voor andere. Zij doen namelijk vaak tegelijkertijd een beroep op verschillende regelingen, waarbij de informatieuitvraag niet op elkaar is afgestemd. Ook voor houders van een PGB liggen de administratieve lasten hoger van voor patiënten die kiezen voor zorg in natura.

2.12

Beleid om administratieve handelingen terug te dringen (nog) niet succesvol Volgens haar eigen definitie heeft de overheid de laatste jaren succes geboekt in het terugdringen van de administratieve lasten. Uit deze inventarisatie blijkt echter dat op de andere meerzeggende domeinen zoals overhead bij zorginstellingen nog geen succes is geboekt. Alhoewel er aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen aanwezig zijn het percentage overhead, is het aandeel overhead door de jaren heen licht gestegen. Dit duidt erop dat het overheidsbeleid dat zich gericht heeft op het verminderen van de administratieve lasten in de zorg (nog) niet echt succesvol is geweest. Over de ontwikkeling van tijd besteedt aan administratie door professionals en patiënten zijn geen eenduidige conclusies te trekken, door het ontbreken van systematische registraties.

2.13

Discrepantie lijkt tussen objectiveerbare stijging administratie vs. stijging ervaren lasten door veld Het is opvallend dat er een discrepantie lijkt te bestaan tussen de indruk van een almaar sterk toenemende ervaren last door patiënten en professionals (zie bijlage II) en de objectiveerbare administratieve handelingen. Alhoewel de administratieve handelingen wel licht lijken te stijgen, is deze objectiveerbare stijging beduidend minder dan de stijging van de ervaren lasten door veldpartijen. Een mogelijke oorzaak hiervoor kan zijn dat de lasten voor professionals wel degelijk harder zijn gestegen, maar dat we door gebrek aan goede informatie hier geen inzicht in hebben. Een andere, ons inziens meer waarschijnlijke oorzaak is dat professionals en zorginstellingen naar hun idee weinig zeggenschap in de omvang en aard van de administratieve handelingen hebben die zorginstellingen, toezichthouders en financiers creëren en dat de frustratie hierover de boventoon voert in het

17

Werken aan de Zorg


debat rondom (ervaren) administratieve lasten in de zorg. Verder is ons tijdens de focusgroepen opgevallen dat met name professionals vaak slecht op de hoogte zijn van het doel van een specifieke registratie, en wat een specifieke registratie aan (eventuele) (stuur)informatie oplevert. Het niet weten waarom men dingen doet leidt tot frustratie en daarmee tot een ervaren administratieve last. Ook lijken sommige routines ertoe te leiden dat ondoelmatige administratieve processen lang in stand blijven. Door weerstand tegen ‘nieuwe’ manieren van werken kunnen ogenschijnlijke winsten soms niet, of pas na lange tijd gerealiseerd worden. Tot slot is er sprake van een professionalisering van de zorgsector die gepaard gaat met het meer en meer afleggen van verantwoording over de eigen resultaten, onder andere via registraties. Een deel van de mensen werkzaam in de zorg is nog bezig met deze nieuwe manier van werken te internaliseren, hetgeen ook mede debet is aan de discrepantie tussen de objectiveerbare stijging van de administratieve lasten en de ervaren administratieve last.

2.14

Oorzaken voor uitblijven daling administratieve handelingen Hieronder beschrijven we de onderliggende oorzaken voor de toename van overhead en administratie voor professionals. Grofweg liggen deze oorzaken op drie vlakken:

Een verschillende inrichting van zorginstellingen en administratieve processen leidt tot aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen; Het bestaan van meerdere financiering- en bekostigingssystemen naast elkaar; Een slechte afstemming tussen verschillende beleidsorganen, gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars over de verschillende informatieuitvragen. Los van bovenstaande oorzaken moet men (zowel de overheid als zorginstellingen) erkennen dat in een complexe samenleving en zorgstelsel als de onze, een bepaald niveau van administratieve handelingen altijd noodzakelijk zullen blijven. Heldere communicatie hierover en daardoor het temperen van verwachtingen in het veld, kunnen teleurstellingen voorkomen en daardoor mogelijkerwijs de ervaren lasten te verminderen. Daarnaast lijken veld, overheid, toezichthouders en financiers bij incidenten onder druk van publieke opinie en media aandacht en geneigd in de reflex te schieten om meer in plaats van minder regels te maken. Het vergt doortastendheid van zowel beleidsmakers als veldpartijen om dan vooral het lange termijn perspectief in het vizier te houden.

18

Werken aan de Zorg


Uit deze inventarisatie komt naar voren dat het sterk inzetten op het afrekenen van zorginstellingen op uitkomsten van zorg reductie van administratieve handelingen met zich mee kan brengen. Het is dan ook raadzaam voor veld, overheid, toezichthouders en financiers om juist dit te belang te onderstrepen en hiernaar te handelen bij het optreden van incidenten, in plaats van aanvullende regels op te stellen.

2.14.1

Overhead tussen instellingen loopt uiteen Allereerst lijkt er veel ruimte te zijn bij instellingen zelf om het administratief handelen te verlichten. De omvang van de overhead tussen instellingen loopt sterk uiteen. Voorbeelden in deze rapportage laten zien dat dezelfde prestaties ook met een kleinere overhead kunnen worden geleverd. Zij maken gebruik van goede initiatieven en administratieve processen die het administratief handelen vereenvoudigen en versnellen. Het lijkt erop dat de potentiële impact van zorginstellingen op het reduceren administratieve lasten op zijn minst net zo groot, zo niet groter is dan de potentiële impact van acties door de overheid en andere partijen.

2.14.2

Meerdere systemen bestaan naast elkaar Zorginstellingen hebben vaak met meerdere financieringssystemen en overgangssystemen tegelijker tijd te maken. De politiek en overheid zijn voorzichtig bij het invoeren van nieuwe systemen om zorgaanbieders te tijd te geven zich aan te passen aan de nieuwe situatie. Daarnaast ontbreekt het soms ook aan politieke consensus om ingezette veranderingen af te maken, bijvoorbeeld zoals bij de prestatiebekostiging 0% voor ziekenhuizen het geval is. Zorginstellingen geven aan dat de overgangsperiode hier veel te lang duurt. Naast de verschillende systemen hebben instellingen in GGZ, Verpleging Verzorging & Thuiszorg (VV&T) en Gehandicapten Zorg (GHZ) ook te maken met combinaties van veel verschillende wetten en hiermee gepaard gaande bekostiging. Een greep hieruit is AWBZ, Zvw, WMO en Persoonsgebonden budgetten (PGB’s), welke soms zelfs bij één patiënt van toepassing kunnen zijn. Dit maakt het declareren soms erg complex en tijdrovend. Tijdens de focusgroepen pleitten bestuurders voor minder versnippering van de financieringsstromen. “We hebben met verschillende financieringssystemen te maken, ieder met hun eigen spelregels, indicatiestelling en verantwoordingsplicht. In de praktijk leidt dit tot problemen voor patiënten en dubbele registraties.” Bestuurder GGZ instelling (Bestuurdersonderzoek)

19

Werken aan de Zorg


2.14.3

Slechte afstemming tussen verschillende uitvoeringsorganen De grote aantallen informatieverplichtingen van verschillende partijen kosten veel administratieve verwerking. De Inspectie voor de Volksgezondheid (IGZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), VWS, Zichtbare Zorg (ZiZo), Centraal Administratie Kantoor (CAK) maar ook gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren willen vaak dezelfde dingen weten, maar vragen het op een andere manier of op een ander moment. In de praktijk betekent dit dat informatie vaak dubbel moet worden aangeleverd, in een iets andere vorm, op verschillende momenten in het jaar. Daarnaast vervullen verschillende organen dezelfde functies. Een voorbeeld is Zichtbare Zorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarbij de kwaliteitsindicatoren niet goed op elkaar zijn afgestemd en de aanlevertermijnen van elkaar verschillen. Een ander voorbeeld is het feit dat gemeenten hun aanbestedingen en verantwoordingssystematiek voor WMO thuiszorg ieder anders ingericht hebben. Dit heeft tot gevolg dat regionaal opererende thuiszorgaanbieders vaak op tientallen verschillende manieren verantwoording moeten afleggen aan deze gemeenten.

2.15

De agenda voor de toekomst: op weg naar minder administratieve lasten Zowel overheid, uitvoeringsorganen, inspecties als het veld zelf hebben een aandeel in de hoeveelheid administratieve handelingen in de zorg. Bij het terugdringen van de administratie kunnen de verschillende partijen dan ook een bijdrage leveren. Aanbevelingen over hoe deze partijen hieraan kunnen bijdragen zijn gebaseerd op het bestuurdersonderzoek en de focusgroepen, en vinden grofweg plaats op drie verschillende vlakken:

Het veld aan zet Deze inventarisatie laat zien dat er grote verschillen zijn tussen de zorginstellingen zelf. Het slim organiseren van zorg en het meten van uitkomsten in plaats van proceskenmerken gaat gepaard met aanzienlijke reducties van het aantal administratieve handelingen. Keuzes maken in de politiek/overheid Het realiseren van 1 type bekostiging per zorgsector en het afstemmen c.q. samenvoegen van financieringskaders Een nieuwe grondhouding ten aanzien van controlemechanieken in de zorg (‘high trust, high penalty’ ) Toezichthouders en financiers 7SBHFOWBOWFSTDIJMMFOEFBDUPSFOTZODISPOJTFSFOTUBOEBBSEJTFSFO Hieronder staan bovengenoemde punten in meer detail uitgewerkt.

20

Werken aan de Zorg


2.15.1

Het veld aan zet: grote verschillen tussen instellingen. Verder gaan met de ingezette professionalisering Het veld heeft de mogelijkheden om de administratieve processen te vereenvoudigen en versnellen. In deze inventarisatie vinden we verschillen van een factor twee tot vier tussen de overhead in zorginstellingen. Alhoewel dit wellicht deels met registratieverschillen te maken heeft, is dit een sterke aanwijzing dat het veld zelf de sleutel in handen heeft om tot een significante vermindering van administratieve handelingen te komen. In deze rapportage zijn verschillende interessante voorbeelden uitgewerkt die beschrijven hoe het mogelijk is om de administratieve handelingen te verminderen. Gemene deler in deze beschrijving is dat deze instellingen het reduceren van administratieve handelingen prioriteit hebben gegeven en daarmee elk op hun eigen manier resultaat hebben geboekt. Een andere taak ligt ook bij instellingen. Een onderliggende oorzaak van de toename van de ervaren administratieve lasten door zorginstellingen lijkt de professionalisering van de zorgsector te zijn. Uit de focusgroepen blijkt dat onder een deel van de professionals een cultuur heerst waarin iedere administratieve handeling er één teveel is. Van belang is dat professionals inzien dat registratie belangrijk en onvermijdelijk is: zonder registratie geen grip op kwaliteit, bijvoorbeeld. Een veel gehoord kritiekpunt in de focusgroepen is dat het vaak onduidelijk is wat het doel is van een bepaalde registratie. Dit leidt tot een vermindering van de motivatie. Leidinggevenden in zorginstellingen zouden er goed aan doen om professionals inzichtelijk te maken welk doel de verschillende registraties al dan niet dienen. Dit kan leiden tot wederzijds begrip, een beter gebruik van de informatie uit registraties en tevens helpen de cultuuromslag die hoort bij de professionalisering van de sector te versnellen.

2.15.2

Een integrale financiering en bekostiging van zorg kan administratieve handelingen verminderen Een terugkerend probleem in deze inventarisatie zijn de verschillende financieringsbronnen waarmee patiënten en zorginstellingen geconfronteerd worden. Er zijn verschillende wettelijke financieringskaders (AWBZ, WMO en Zvw) en binnen deze financieringskaders zijn er verschillende bekostigingssystematieken (Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), abonnementstarieven, consult tarieven, Zorg Zwaarte Pakketen (ZZP’s), uren geïndiceerde functies, etc.). Voornamelijk instellingen die werkzaam zijn op het ‘raakvlak’ van verschillende financieringsen bekostigingskaders hebben te maken met hoge administratieve lasten/handelingen ten gevolgen van de frictie en transactiekosten die ontstaan op deze raakvlakken. Ieder van deze ‘systemen’ kent namelijk zijn eigen budgethouders, contracteerregels, declaratie- en verantwoordingsystematiek. Samenwerking tussen deze verschillende systemen is per definitie lastig omdat de verschillende budgethouders (zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten) terecht bezorgd zijn of ‘hun’ gelden niet terecht komen in een ander systeem, zonder dat zij daarvoor gecompenseerd worden. Eén voorbeeld hiervan is het ‘schot’ in de

21

Werken aan de Zorg


financiering tussen de AWBZ en de Zvw. Een patiënt die door betere thuiszorg korter in het ziekenhuis kan verblijven na een operatie is niet aantrekkelijk voor het zorgkantoor omdat de kosten voor de extra thuiszorg ten laste gaan van het budget van het zorgkantoor, terwijl deze constructie in zijn totaliteit waarschijnlijk een betere uitkomst op gebied van zowel doelmatigheid als kwaliteit tot gevolg heeft. De omvang van deze kosten kan moeilijk worden overschat. Er is veel coördinatie en regelwerk mee gemoeid, en speciale functies bestaan in organisaties alleen om over de schotten heen de zorg te coördineren (zoals transferverpleegkundigen). Daar bovenop komt dan nog eens de verschillende manieren van verantwoorden volgens andere criteria per systeem. Dit bemoeilijkt de coördinatie tussen de verschillende systemen en leidt tot een verdere verhoging van de administratieve lasten/handelingen. Veel klachten over demotiverende administratieve lasten/handelingen zijn terug te voeren op de hier beschreven onderliggende oorzaak. Dé manier om administratieve lasten/handelingen te reduceren en tegelijkertijd kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verhogen is het financieren c.q. bekostigen van zorg aan de hand van een meer integraal zorgaanbod dan nu het geval is. Om dit te realiseren is het wenselijk om de komen tot maximaal twee financieringskaders in plaats van de huidige drie. 3 Vervolgens moeten de bekostigingssystematiek meer dan nu het geval is, ingericht worden aan de hand van een integrale zorgvraag van een patiënt, welke in de (huidige) praktijk zich vaak niet zal beperken tot één zorgaanbieder. Alhoewel er wellicht relatief eenvoudig consensus te bereiken is over deze doelstellingen zijn discussies over bijvoorbeeld de toekomst van de AWBZ vaak sterk afhankelijk politieke voorkeuren, van een geloof in bijvoorbeeld de markt of juist de overheid. Een verandering in de richting van een meer integrale financiering en bekostiging van het zorgaanbod is echter noodzakelijk, niet alleen om een betere prijs-/kwaliteitverhouding van zorg te realiseren, maar juist ook te komen tot een komen tot een reductie van de administratieve lasten/handelingen in de zorgsector. In het recent gepubliceerde Visiedocument “Integrale zorg in de eigen omgeving”, staan meer in detail scenario’s omschreven hoe een dergelijke transitie, afhankelijk van de politieke voorkeur vorm te geven is. Er zal nog een (aanzienlijke) periode zijn waarin bovenstaande suggesties nog niet in de praktijk zijn gebracht. Het verdient aanbeveling om tot die tijd de verschillende financieringskaders beter op elkaar te laten aansluiten dan nu het geval is. In de paragraaf 9.10.5 doen we suggesties hoe dit in de praktijk te brengen is.

3}

In dit rapport gaan we niet in op de zorg geleverd in het kader van de WJZ en de WPG – anders zouden we moeten spreken over vijf kaders.

22

Werken aan de Zorg


2.15.3

Dubbele registraties door (te) lange overgangsperioden Naast de verschillende financieringssystemen, zijn er ook verschillende bekostigingssystemen in een aantal zorgsectoren die bijdragen aan overhead en administratieve tijdsbesteding van professionals in zorginstellingen. Zo voert de GGZ momenteel een dubbele administratie en zijn er in de ziekenhuizen A- en B-DBC’s die elk hun eigen systematiek kennen. Om te komen tot een aanzienlijke reductie van de administratieve handelingen is het noodzakelijk wenselijk om te komen tot één type vraaggerichte bekostiging per zorgfunctie. Tegelijkertijd kunnen dan bekostigingssystemen ontwikkeld worden over de zorgsectoren heen.

2.15.4

Geen overdreven controles meer…meten van uitkomsten van zorg… high trust, high penalty…prioriteit voor VWS Tijdens deze inventarisatie zijn we verschillende voorbeelden tegengekomen van zorginstellingen die aangaven veelvuldig accountantscontroles te moeten overleggen aan de NZa of financiers. Daarnaast is er veel commentaar op de indicatieregelgeving van Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Deze zou er tijdrovend zijn en tot veel ergernissen leiden. Vanuit de focusgroepen met verschillende veldpartijen komt een sterke vraag naar voren om meer vertrouwen. Om dit te realiseren is een heroriëntatie van controlemechanieken in de zorg noodzakelijk. De zorg moet toe naar een systeem van ‘high trust, high penalty’. Hoe dit kan en waarom dit noodzakelijk is beschrijven we hieronder. Momenteel wordt door toezichthouders en financiers verantwoording over kwaliteit en doelmatigheid van zorg opgelegd via planningssystemen zoals indicaties, budgetten en tarieven. Daarnaast verantwoorden zorginstellingen zich via declaraties en jaarverslagen. Gemene deler in al deze verantwoordingsystematieken is dat ze relatief veel (top-down) planning, registratie en controles vanuit zowel de instelling zelf als toezichthouders en financiers vragen. In een systeem met als uitgangspunt ‘high trust, high penalty’ vinden nog steeds registraties plaats, maar de grondhouding van toezichthouders, financiers én zorginstellingen zelf is fundamenteel anders. In een dergelijk systeem ligt de verantwoordelijkheid voor het leveren van kwaliteit en doelmatigheid van zorg in eerste instantie bij de professional c.q. zorginstelling. De consequentie hiervan voor de professionals en zorginstellingen is dat er volledige transparantie is over de prijs/kwaliteitverhouding (in termen van geleverde resultaten) van de geleverde zorg. Door deze grotere openheid ontstaat er bij toezichthouders en financiers en zijn er minder mensen nodig die toezicht houden zowel binnen als buiten de zorginstelling en kan een systeem toe met minder regels. In een dergelijk systeem staat het meten van uitkomsten van zorg centraal. Het indiceren van patiënten, het inkopen van zorg volgens protocollen of richtlijnen is dan niet meer nodig. De corrigerende kracht van dit systeem ligt primair op de werkvloer: collega professionals spreken elkaar aan als de kwaliteit en/of doelmatigheid ondermaats is. Dit kunnen zijn zij ook doen via de eerder besproken gerealiseerde volledige transparantie.

23

Werken aan de Zorg


Het op deze manier gecreëerde vertrouwen van toezichthouders en financiers richting zorginstellingen moet tegelijkertijd wederkerig zijn. Dit houdt in dat óók zorginstellingen toezichthouders en financiers moeten vertrouwen dat de informatie over kwaliteit en doelmatigheid van zorg juist wordt gebruikt. Wanneer een van beide partijen (zorginstellingen of toezichthouders c.q. financiers) het gestelde vertrouwen beschaamd, dan dient het systeem van ‘high penalty’ in werking te treden; in het openbaar dienen dan aanzienlijke sancties te worden opgelegd. Alhoewel het implementeren van een dergelijk systeem op de (lange termijn) voordelen voor zowel zorginstellingen als toezichthouders en financiers oplevert, is dit alleen mogelijk wanneer alle partijen bereid zijn de huidige manier van werken te verlaten. Het gevaar schuilt erin dat alle partijen zullen wachten op de ander om de eerste stap te nemen om te komen tot een dergelijk nieuw systeem. Om dit te voorkomen lijkt het ons raadzaam dat het ministerie van VWS het ‘dossier Administratieve Lasten/Handelingen’ benoemd tot een van haar prioriteiten voor de komende (kabinets)periode. Door een dergelijke regierol (tijdelijk) op zich te nemen kan een fundamentele andere richting worden ingeslagen. Hieronder beschrijven we hoe een dergelijk systeem eruit ziet voor de twee belangrijkste aspecten van transparantie: kwaliteitsinformatie en declaratiegegevens.

2.15.4.1

High trust, high penalty in de praktijk: kwaliteitsinformatie In een systeem van ‘High trust, high penalty’ worden kwaliteitgegevens aangeleverd door zorgaanbieders volgens één landelijk ontwikkelde richtlijn voor het schonen en vergelijkbaar maken van gegevens. Kwaliteitsindicatoren zijn landelijk vastgesteld, waarbij de informatievragers (consumenten, verzekeraars, toezichthouders) de belangrijkste stem hebben in het bepalen over welke indicatoren dient te worden gerapporteerd. Zorginstellingen zijn hierover vervolgens volledig transparant en informatievragers zijn terughoudend met aanvullende informatieuitvragen. Er vindt net als over de financiële gegevens een accountantscontrole plaats over deze kwaliteitsinformatie, en de bestuurders dienen te tekenen voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens. De accountant heeft in opdracht van de zorgaanbieder zelf toegang tot de brondata en controleert of de landelijke richtlijnen voor het schonen en vergelijkbaar maken van kwaliteitsinformatie gevolgd zijn. Deze kwaliteitsinformatie is op het juiste aggregatieniveau openbaar toegankelijk voor zowel financiers, toezichthouders als consumenten. Mocht echter uit de controle blijken dat er inderdaad fouten in de kwaliteitsinformatie aanwezig zijn, doen moet de sanctie openbaar en fors zijn, net als nu al het geval is als er een handtekening onder onjuiste financiële gegevens wordt gezet.

24

Werken aan de Zorg


2.15.4.2

High trust, high penalty in de praktijk: declaratiegegevens In een systeem van ‘High trust, high penalty’ worden declaratiegegevens op een afgesproken termijn (bijvoorbeeld jaarlijks) steekproefsgewijs gecontroleerd door financiers. De regels rondom rechtmatigheid van declaratie zijn vooraf duidelijk gesteld, zodat aanbieder en financier allebei weten wanneer een declaratie rechtmatig is. In een systeem van high trust, high penalty wordt dus niet buiten de afgesproken termijn controles uitgevoerd tenzij hier aantoonbaar reden toe is. Om vertrouwen over en weer te creëren moet bovengenoemde procedure, eventuele toegestane foutmarges en de criteria voor wat dan een aantoonbare reden voor aanvullende controle is van te voren worden geformuleerd. Ook hier geldt: vertrouwen is de regel, wantrouwen is de uitzondering. In het geval dat er uit controle blijkt dat er onrechtmatig gedeclareerd is, dient de sanctie openbaar en aanzienlijk te zijn. Bij voorkeur zijn deze sancties van te voren geëxpliciteerd, zodat alle partijen weten waar ze aan toe zijn, wat opnieuw een omgeving van ‘high trust’ stimuleert.

2.15.5

Synchroniseren van informatieuitvragen, installeren werkgroep Uit het bestuurdersonderzoek en de focusgroepen komt naar voren dat er sterke behoefte is aan het synchroniseren van alle uitvraag die vanuit verschillende organen wordt gedaan. Één blauwdruk voor kwaliteitsindicatoren voor de IGZ, ZiZo en zorgverzekeraars kan veel dubbel werk voorkomen. Hetzelfde geldt voor het standaardiseren van de aanbestedingen en verantwoordingsdocumenten door gemeenten bij de huishoudelijke hulp in de WMO. Een ander initiatief wat veel tijd en moeite kan besparen is het verder implementeren van het Jaarverslag Maatschappelijke Verantwoording (JMV). Veel zorginstellingen geven aan dat wanneer dit traject afgemaakt wordt, de administratieve rompslomp rondom de jaarlijkse verantwoording verminderd kan worden. Om te komen tot zogenaamde ‘blauwdrukken’ van informatieaanvragen is samenwerking en coördinatie tussen toezichthouders en financiers uit de verschillende financieringskaders (AWBZ, WMO en Zvw) noodzakelijk. Momenteel ontbreekt een centraal ‘orgaan’ dat bepaalt welke uitvragen noodzakelijk zijn. Eerder in dit rapport hebben wij de aanbeveling gedaan dat VWS het reduceren van administratieve lasten/handelingen tot een van haar prioriteiten maakt door de regie te voeren op het implementeren van een ‘high trust, high penalty’ systeem. Enige regie vanuit VWS om te komen tot blauwdrukken lijkt ook gewenst, aangezien de verschillende toezichthouders en financiers geneigd zijn om elk hun eigen informatieuitvraag te doen. Het installeren van een werkgroep ‘opstellen blauwdrukken informatieuitvragen’ waarin zowel veldpartijen als toezichthouders en financiers zitten, zou een eerste stap kunnen zijn die VWS kan nemen om te komen tot een merkbare vermindering van de administratieve lasten. Nadrukkelijk spreken we hier over een regierol voor

25

Werken aan de Zorg


VWS, aangezien uit deze inventarisatie naar voren komt dat naast VWS juist veel veldpartijen (zoals zorginstellingen zelf, financiers en toezichthouders) veel kunnen doen aan het verminderen van administratieve handelingen. In deze werkgroep moeten dan de voordelen van specifieke informatieuitvragen worden afgewogen tegen de aanvullende administratieve handelingen door zorginstellingen. Daarnaast zou het harmoniseren van de bekostiging op de raakvlakken van AWBZ, WMO en Zvw ook kunnen bijdragen aan het verminderen van de administratieve lasten. Instellingen die opereren op dit raakvlak geven aan dat ze veel mankracht kwijt zijn voor patiënten die geld krijgen uit de verschillende ‘potjes’. Idealiter zou men simpelweg het aantal financieringskaders terugbrengen en zodoende deze lastenreductie realiseren. De realiteit is echter dat dit waarschijnlijk enige tijd duurt. Om deze periode te overbruggen zijn daarom andere vormen van bekostiging gewenst die meer dan nu de zorgvraag van patiënten volgen. Meer uitgewerkte voorstellen voor dit type bekostiging zijn te vinden in het Visiedocument “Integrale zorg in de eigen omgeving”.

2.15.6

Maak het minder ingewikkeld voor patiënten Voor patiënten kan ook winst worden behaald door betere afstemming tussen betrokken partijen. De overheid heeft hier al initiatief toe genomen met www.regelhulp.nl waar met één formulier meerdere voorzieningen tegelijk kunnen worden aangevraagd bij het CIZ, UWV en gemeenten. Dit initiatief kan verder worden uitgebreid met meerdere partijen. Daarnaast zal betere afstemming van indicatiestellingen voor verschillende voorzieningen een grote lastenverlichting voor patiënten opleveren. Specifiek voor de PGB houders kan het bijhouden van de administratie makkelijker worden gemaakt door deze volledig te digitaliseren. Door deze mogelijkheid kosteloos aan te bieden zal dit lasten besparen voor de patiënt. Daarnaast kan een digitaal systeem tijd besparen en ook de ervaren lasten verminderen.

26

Werken aan de Zorg


3 Inleiding

Deze rapportage beschrijft de aanpak van administratieve lasten in de Nederlandse zorg. In dit hoofdstuk bespreken we de achtergrond van het onderwerp. Vervolgens komen de centrale vraagstelling en de opbouw van de rapportage aan bod.

27

Werken aan de Zorg


3.1

Overheid neemt initiatief om administratieve lasten te verminderen Met de introductie van vraagsturing in de zorg (zie bijlage I voor meer details) wordt uitdrukking gegeven aan de wens van de overheid om minder te reguleren. De ingevoerde stelselwijzigingen hebben tot doel om meer verantwoordelijkheid bij veldpartijen te leggen. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn voorschriften en regels zoveel mogelijk beperkt en is er gekozen voor een terughoudende overheid en ruimte voor zorginstellingen en zorgprofessionals. De overheid heeft verder ook ingezet op meer transparantie van kwaliteit van zorg, hetgeen registratie met zich meebrengt die eerder niet noodzakelijk was (Klink, 2008; Rijn, 2006).

Figuur 1

Overzicht initiatieven overheid om administratieve lasten te verminderen (VWS, 2002; VWS, 2004; Hoogervorst, 2004; Hoogervorst, 2005; Klink, 2008; Ernst&Young, 2010)

28

Werken aan de Zorg


Ook los van vraagsturing, heeft de overheid het terugdringen van administratieve lasten al langere tijd op de agenda staan (VWS, 2004). De belangrijkste doelen zijn dat professionals meer tijd overhouden voor hun échte werk en dat burgers een betere toegang hebben tot voorzieningen waar ze recht op hebben.4 Om dit voornemen in de praktijk te brengen heeft de overheid verschillende initiatieven genomen om de administratieve lasten in de zorg te verminderen. Figuur 1 geeft hiervan een overzicht. Hierna gaan we in op hoe deze maatregelen zijn vormgegeven.

3.2

Commissie de Beer In december 2000 wordt door VWS de Commissie ‘Terugdringing administratieve lasten zorgsector’ ingesteld (commissie de Beer). Deze commissie krijgt als opdracht concrete voorstellen te ontwikkelen om de administratieve lasten in de zorgsector terug te dringen (VWS, 2002). In totaal identificeert de commissie de Beer voor € 1 miljard aan administratieve lasten in de gezondheidszorg veroorzaakt door weten regelgeving vanuit de overheid (zie 3.4 voor definities) . De commissie schat in dat maximaal € 300 miljoen van deze lasten te reduceren is. De commissie doet onderzoek naar administratieve lasten in vijf zorgwetten: ZFW, AWBZ, WTG, WZV en WTZ. Het rapport dat in 2002 verschijnt beschrijft drie belangrijke oorzaken van administratieve lasten in de zorgsector:

Onvoldoende aansluiting tussen het beleid en de praktijk; Grote behoefte aan informatie door verschillende partijen in verhouding tot de ervaren relevantie vanuit zorginstellingen; Sterke belangstelling voor verantwoording en controle, met name controles op rechtmatigheid in plaats van doelmatigheid (Ernst&Young, 2010). Daarnaast beschrijft het rapport voorstellen voor het terugdringen van administratieve lasten. Aandachtspunten zijn onder andere de bouw, financiering, prijzen, farmacie en jaarverslaggeving. Naar aanleiding van het rapport presenteert het ministerie van VWS in 2002 een implementatieplan o.b.v. de voorstellen van Commissie de Beer. VWS stelt in haar implementatieplan voor om de verschillende initiatieven samen met veldpartijen uit te voeren (VWS, 2002). Voorbeelden die beschreven staan in het implementatieplan zijn:

4}

29

Het komen tot eenzelfde type verslaglegging voor zorginstellingen, teneinde het aantal enquêtes vanuit de overheid richting deze zorginstellingen te verminderen; Het eerder in het jaar vaststellen van nieuwe beleidsregels voor het komende jaar door het toenmalige College Tarieven Gezondheidszorg; Meer elektronisch declaratieverkeer tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars.

www.regeldruk.nl.

Werken aan de Zorg


3.3

Nulmeting administratieve lasten 2004 In juli 2003 besluit het kabinet Balkenende II dat elk departement een nulmeting van administratieve lasten moet uitvoeren en twee reductiescenario’s (een van 25% en een van 35%) moet maken op basis van deze nulmeting. Vervolgens moet een externe commissie toezien op de voortgang van de reductie van de administratieve lasten. Uit deze (nieuwe) nulmeting komt naar voren dat in de zorg voor een bedrag van € 1,4 miljard aan administratieve lasten aanwezig is. Naar aanleiding van deze nulmeting heeft VWS in 2004 een programma ontwikkeld voor het terugdringen van administratieve lasten. Bij dit programma wordt al aangegeven dat bij het reduceren van administratieve lasten ook rekening moet worden gehouden met de door burgers en bedrijven (met name zorginstellingen en zorgverzekeraars) ervaren last. Het plan van aanpak bestond uit drie sporen:

Het verminderen van administratieve lasten in bestaande wetgeving; Het monitoren en toetsen van nieuwe weten regelgeving op administratieve lasten; Het uitwerken van extra ideeën om de administratieve lasten waar mogelijk verder te verminderen. 60% van de administratieve lasten blijkt veroorzaakt door Europese weten regelgeving. De reductiemogelijkheden hiervan zijn op korte termijn beperkt. Met name administratieve lasten door weten regelgeving op het gebied van gezondheidsbescherming (zoals de Warenwet) hebben vaak een internationale herkomst. In het plan van aanpak wordt als doel gesteld een reductie van 25% van de administratieve lasten veroorzaakt door nationale wetgeving in 2007. Wanneer het plan van aanpak in 2004 wordt gepresenteerd lopen er reeds een aantal projecten in het kader van de uitvoering van het advies van commissie de Beer. Ook in 2005 worden plannen gepresenteerd voor de aanpak van administratieve lasten. Deze plannen worden verdeeld in drie categorieën:

Reductie van administratieve lasten door minder regels in de zorg; Reductie van administratieve lasten door herziening van de Warenwet en Dranken horecawet; Reductie van administratieve lasten door het stroomlijnen van gegevensstromen tussen [PSHJOTUFMMJOHFO UPF[JDIUIPVEFSTFO¾OBODJFST )PPHFSWPSTU 784

De concrete acties die voortvloeien uit de nulmeting leunen in sterke mate op het eerdere advies van de commissie de Beer en het implementatieplan uit 2002. De acties zijn in zekere mate een verdere uitwerking van de eerder benoemde punten. In de brief van VWS naar de Tweede Kamer in april 2004, worden de volgende acties beschreven:

30

Werken aan de Zorg


Dereguleren (merendeel van de maatregelen): 4DISBQQFOSFHFMTWBOEFDMBSBUJFWFSLFFSUVTTFO¾OBODJFSTFO[PSHJOTUFMMJOHFO 7FSFFOWPVEJHFOSFDFQUFOWFSLFFS 4DISBQQFOJOGPSNBUJFWFSQMJDIUJOHFOVJUEF;JFLFOGPOETXFU

3.4

7FSFFOWPVEJHFOWBOEFCPVXWPPSTDISJGUFOWPPS[PSHJOTUFMMJOHFO Tot slot worden ook enkele extra administratieve lasten voorzien, door bijvoorbeeld EFJOUSPEVDUJFWBO%JBHOPTF#FIBOEFM$PNCJOBUJFTJO[JFLFOIVJ[FOFOEF((;

Definities In 2006 geeft de vervolgcommissie administratieve lasten in de zorg (commissie van Rijn) aan dat er meer aandacht moet komen voor de ‘ervaren last’. Uit het onderzoek komt naar voren dat er een discrepantie bestaat tussen de gehanteerde definitie van administratieve lasten van de overheid en die vanuit de zorgsector. In de zorgsector (net als bij het grote publiek) wordt een bredere betekenis aan administratieve lasten gegeven. In de praktijk lopen definities nog al eens door elkaar, en ontstaat soms verwarring over het gebruikte begrip. Daarom stellen wij nu in deze paragraaf vast welke definities worden gehanteerd.

3.4.1

Enge definitie administratieve lasten Administratieve lasten zijn “de kosten voor het bedrijfsleven en burgers om te voldoen aan informatieverplichtingen voorvloeiend uit weten regelgeving van de overheid.”5 Deze hebben betrekking op het verzamelen, bewerken, registreren, bewaren en ter beschikking stellen van informatie. Dit is ook de definitie zoals de overheid deze gebruikt (Rijn, 2006; Albeda, 2005).

3.4.2

Inhoudelijke nalevingskosten In de discussie rondom administratieve lasten komt soms ook de term ‘nalevingskosten’ in beeld. Nalevingskosten zijn de kosten die bedrijven moeten maken om te voldoen aan inhoudelijke verplichtingen die weten regelgeving stellen aan het productieproces of product. Een voorbeeld is het Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)-certificaat en de daaruit volgende verplichtingen. Uit onderzoek is gebleken dat binnen de domeinen van VWS hiervan nauwelijks sprake is. Bij de uitvoering van de Zvw is wel sprake van nalevingskosten, maar deze zijn niet disproportioneel (Meten is Weten II; Klink, 2008; Klink, 2009).

5}

31

Definitie volgens Adviescollege toetsing administratieve lasten (Actal).

Werken aan de Zorg


3.4.3

Toezichtslasten Toezichtslasten zijn de lasten die zorginstellingen ondervinden om te voldoen aan de informatieverplichtingen, voortvloeiend uit het toezicht, van bijvoorbeeld de Inspectie voor de Volksgezondheid. Onder toezicht wordt verstaan zowel controle als handhaving. Ook hier geldt dat gevolgen van informatie uitvraag, controle en toezicht soms wel als administratieve lasten worden ervaren, maar niet onder deze definitie vallen. Deze lasten zijn te duiden als ‘aan toezicht verwante lasten’. (Zorg voor minder last, 2007)

3.4.4

Administratief handelen In dit rapport gebruiken we term ‘administratief handelen’ of ‘administratieve handelingen’. Hiermee bedoelen we alle processen rondom administratie, ongeacht de veroorzaker hiervan. Dit kunnen zowel de zorginstellingen, professionals, toezichthouders, financiers en/of de overheid zijn.

3.4.5

Ervaren lasten Verder wordt in dit rapport ook gekeken naar de subjectieve beleving van administratief handelen. Dit zijn de ervaren lasten van zorgprofessionals en patiënten.6 Het gaat hier om ervaringen, zoals irritatie en emotionele last, ten aanzien van administratie. Bij het bestuurdersonderzoek (zie bijlage II) wordt gekeken naar hoe de ontwikkeling van administratief handelen wordt ervaren. Hierbij gaat het dus om subjectieve beleving van de omvang van administratie.

3.4.6

Beheerskosten Beheerskosten zijn de kosten gemaakt door zorgverzekeraars en beleidsorganen, uitvoeringskosten voor wetten, proceskosten en bestuurskosten die worden gemaakt bij de uitvoering van het zorgsysteem. Een voorbeeld hiervan zijn de kosten van het kantoor van de zorgverzekeraar.

3.4.7

Overheadpersoneel Op instellingsniveau is het percentage overhead een indicatie voor het niveau van de administratieve lasten. Het gaat hier om algemene, administratieve en management functies.

6}

We spreken in deze rapportage consequent over patiënten. Desgewenst kan men hier ook cliënten of verzekerden voor lezen.

32

Werken aan de Zorg


3.5

Enge definitie administratieve lasten sluit niet aan op praktijk

Administratieve handelingen: goed of slecht? Administratieve handelingen zijn vaak onderwerp van gesprek in zorginstellingen en de media. Professionals zouden niet meer toekomen aan hun ‘echte’ werk en patiënten raken door de papierwinkel het overzicht kwijt. In deze rapportage objectiveren we de trends in deze administratieve lasten. We bekijken of de feiten overeenkomen met het beeld wat is ontstaan rondom administratieve lasten in de zorg. Op basis van deze feiten doen we aanbevelingen om te komen tot minder administratieve lasten in de zorg. We kijken daarnaast ook naar de (mogelijke) opbrengsten van administratieve handelingen; zogenaamd ‘registratie dividend’. Mogelijke voorbeelden hiervan zijn: registraties die het makkelijker maken een efficiënte bedrijfsvoering te hebben, of metingen die inzicht geven in de kwaliteit van de geleverde zorg. De commissie de Beer zegt over administratieve lasten: ‘De term administratieve lasten wekt onbedoeld de suggestie dat deze per definitie overbodig, niet noodzakelijk of onvermijdbaar zijn. De suggestie is in zijn algemeenheid onjuist en ook niet van toepassing op de zorgsector. Deze kenmerkt zich door een sterk publiek belang en de noodzaak tot borging daarvan. Daarmee correspondeert een zeker noodzakelijk niveau van administratieve lasten.’ Tot slot proberen we ook de term ‘overhead’ genuanceerd te bekijken. Zo kan het in de ene situatie bijvoorbeeld wenselijk zijn om juist wat meer overhead (management en staf) in te zetten om de professional administratie uit handen te nemen, terwijl in andere situaties veel ‘overhead’ kan wijzen op (te) veel bureaucratie.

33 33

Werken aan de Zorg


Uit deze inventarisatie komt naar voren dat de overheid begrippen hanteert die door het veld vaak niet goed worden begrepen. Administratieve lasten, inhoudelijke nalevingskosten en toezichtslasten zijn volgens de overheid gedaald, echter de lasten van administratieve handelingen die het veld ervaart en wellicht de werkelijke aantal administratieve handelingen stijgt. De oorzaak is gelegen in het feit dat de definitie van administratieve lasten in enge zin alleen die administratieve lasten omvat die voortvloeien uit de weten regelgeving van de overheid. In de praktijk ervaren zorginstellingen juist ook administratieve druk vanuit bijvoorbeeld zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten, de Inspectie voor de Volksgezondheid, etc. Administratieve lasten worden door het grote publiek, maar ook functionarissen in de zorg geassocieerd met termen als ‘rompslomp’ en ‘papierberg’. In het algemeen wordt dan gedoeld op administratieve handelingen die door anderen (niet noodzakelijkerwijs de overheid) zijn opgelegd en als nodeloos tijdrovend of nutteloos worden ervaren. Het veld en het grote publiek benadert het begrip ‘administratieve lasten’ dus fundamenteel anders dan de overheid. Dit is waarschijnlijk een van de oorzaken waarom het veld de behaalde administratieve lastenreductie (zie hoofdstuk 4) niet erkent. Daarom kijken we in deze inventarisatie niet naar enge definitie van administratieve lasten van de overheid, maar naar alle administratieve handelingen die in het veld worden ervaren. Hierbij maken we gebruik van vier indicatoren voor het totaal aan administratieve handelingen in de zorg (zie ook figuur 2):

Beheerskosten: de uitvoeringskosten gemaakt door beleidsorganen, zorgkantoren, gemeenten en zorgverzekeraars, zoals gedefinieerd door het CBS.

Overheadpersoneel De kosten gemaakt voor management, staf en facilitair personeel.

Tijdsbesteding professionals De tijd die professionals besteden aan niet zorg gerelateerde taken

Tijdsbesteding zorgpatiënten De tijd die patiënten besteden aan administratieve handelingen rondom hun zorg. Door de administratie handelingen in de zorg te bekijken aan de hand van deze vier aanvullende domeinen naast de enge overheidsdefinitie administratieve lasten, ontstaat een integraal beeld van de totale omvang van deze handelingen in de zorg. Immers, de vier domeinen zijn onderling met elkaar verweven. Zo kan de inzet van goed geschoold overheadpersoneel leiden tot een reductie van administratieve handelingen van professionals. Of een daling van de beheerskosten kan gepaard gaan met een stijging van de administratieve handelingen door patiënten. Om een idee te krijgen van de administratieve handelingen in de zorg moeten deze domeinen dus zowel afzonderlijk als in gezamenlijkheid worden bekeken.

34

Werken aan de Zorg


Figuur 2

3.6

Vier aanvullende domeinen voor administratieve handelingen

Vraagstelling rapportage: Wat is de impact van beleid sinds 2000 op de administratieve handelingen in de zorg? Ondanks de initiatieven van de overheid en de reeds gerealiseerde administratieve lastenreductie, zijn de ervaringen van het veld anders. In berichten rondom het nieuwe zorgstelsel zijn de administratieve lasten een terugkerend thema (Rijn, 2006; Dorresteijn, 2009). De verantwoordingsplicht en het declareren van zorgproducten vereist inderdaad registratie en administratieve verwerking. Het is voor te stellen dat de administratie door de grotere transparantie in de zorg er dan ook anders uit zijn komen te zien (Kwartel, 2007). De doelstelling voor dit onderzoek is het zichtbaar maken van de ontwikkelingen van de omvang van de administratieve handelingen in de zorg vanaf het jaar 2000. We proberen steeds zo veel mogelijk onderscheid te maken tussen verschillende zorgsectoren, aangezien de administratieve handelingen per zorgsector verschillen. In deze rapportage beantwoorden we de vragen:

35

Hoe ontwikkelen het administratief handelen en de ervaren lasten in de Nederlandse zorg zich? Wat zijn manieren om deze lasten te verminderen? Hoe hanteren individuele instellingen interne en externe regels en hoe organiseren zij administratieve processen, wat zijn de interessante voorbeelden?

Werken aan de Zorg


3.7

Aanpak om vraagstelling te beantwoorden Naast de overheidsdefinitie maken we bij het beantwoorden van deze vraagstelling gebruik van de eerder geschetste vier aanvullende domeinen om administratieve handelingen te benaderen. De volgende niveaus worden onderscheiden:

Administratieve lasten volgens overheidsdefinitie; De beheerskosten op zorgstelselniveau; De omvang van het overheadpersoneel op instellingsniveau; De tijdsbesteding en ervaren lasten van zorgprofessionals; De kosten, tijdsbesteding en ervaren lasten van patiënten.7 Om de vraagstelling te beantwoorden hebben we eerst de literatuur en relevante databases geraadpleegd. Aan de hand van relevante zoektermen is er voor verschillende zorgsectoren gezocht naar documenten en databases aangaande administratieve lasten in de periode 2000-heden.

Figuur 3

7}

36

Niveaus voor de beantwoording van de vraagstelling

Kosten worden uitgedrukt in tijd en waar mogelijk ook in geld.

Werken aan de Zorg


3.7.1

Bestuurdersonderzoek Vervolgens is alle bestuurders uit de sectoren geestelijke gezondheidszorg verpleging en verzorging, thuiszorg, ziekenhuis, zelfstandige behandel centra (ZBC’s) en gehandicaptenzorg een online vragenlijst toegestuurd. Hierin hebben zij vragen beantwoord over hun verwachtingen over de ontwikkelingen de verschillende niveaus en over administratieve processen binnen hun instelling. Zo konden bestuurders aangeven welk administratief proces in hun instelling aantoonbaar beter is ingericht en waar registratie heeft bijgedragen aan een betere kosten en kwaliteitverhouding in hun instelling. Een aantal van deze voorbeelden is opgenomen in deze rapportage. In bijlage II is een samenvatting van het bestuurdersonderzoek per sector opgenomen.

3.7.2

Focusgroepen Zorginstellingen die in de vragenlijst aangaven de vigerende regelgeving in hun zorgsector af te kunnen handelen met betrekkelijk weinig administratieve handelingen zijn uitgenodigd voor het geven van een toelichting in de focusgroepen. In de focusgroepen is bekeken wat goede manieren zijn om met administratieve processen om te gaan en tegen welke problematiek er wordt aangelopen. Wat kunnen instellingen van elkaar leren? Verder hebben we in de focusgroepen zoveel mogelijk geprobeerd te achterhalen wat de oorzaak is voor de administratieve handelingen; regels binnen een zorginstelling, regels vanuit zorgverzekeraars, gemeenten, of zorgkantoren, toezichthouders (IGZ, NZA, etc.), of vanuit de rijksoverheid. De bevindingen uit de focusgroepen hebben we gebruikt voor de interpretatie van onze (kwantitatieve) bevindingen. De samenvatting van de focusgroepen is te vinden in bijlage III.

3.8

Opmerkingen vooraf ter interpretatie bevindingen Voordat we beginnen met het inhoudelijk beantwoorden van de vraagstelling, maken we in deze paragraaf een aantal opmerkingen die noodzakelijk zijn bij de interpretatie van de bevindingen. In deze rapportage brengen we de ontwikkeling van de administratieve lasten vanuit vijf domeinen en voor verschillende zorgsectoren in kaart in het licht van het gevoerde beleid. Gelet op het feit dat het beleid slechts enkele jaren van toepassing is duiden we onze bevindingen als ‘trends’. De toekomst moet uitwijzen in hoeverre de geconstateerde trends zich verder zullen ontwikkelen. Over de tijdsbesteding en ervaren last van patiënten en professionals zijn geen systematische registraties beschikbaar. Op basis van beschikbare gegevens is het weergeven van een trend hier niet mogelijk.

37

Werken aan de Zorg


3.9

Verdere opbouw van de rapportage De verdere opbouw van de rapportage is als volgt:

38

In hoofdstuk 4 worden kort alle resultaten besproken van het beleid dat de overheid de afgelopen jaren heeft gevoerd om de administratieve lasten in de zorg te verminderen;

In hoofdstuk 5 worden op zorgstelsel niveau de beheerskosten weergegeven voor de periode 2000-2008;

Hoofdstuk 6 bekijkt de administratieve handelingen op zorgstelsel niveau. Hier komen de administratieve handelingen voor rekening van het overheadpersoneel. De omvang van het aantal banen in overheadfuncties wordt weergegeven voor de periode 2000-2008;

Het administratief handelen en de ervaren last van zorgprofessionals worden besproken in hoofdstuk 7. Professionals die aan bod komen zijn huisartsen, NFEJTDITQFDJBMJTUFOFOCFIBOEFMBSFOJO77 ();FO((;

In hoofdstuk 8 worden de administratieve lasten en ervaren last in kaart gebracht voor patiënten. Hier is vooral aandacht voor houders van een PGB;

Tot slot staan in hoofdstuk 9 de conclusies en aanbevelingen opgenomen.

Werken aan de Zorg


3.10

Referenties Albeda, H.D. (2005). Last van de overheid, rapportage over de eerste meldingen, stichting rekenschap. Dorresteijn, van, M. (2009). ‘Minder administratieve lasten in de zorg’, 2009, Zorgvisie, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/Minder-administratieve-lasten-in-de-zorg.htm Ernst & Young (2010). De route naar minder regeldruk, paper in opdracht van het ministerie van VWS, Ernst & Young. Hoogervorst, H. (2004). Aanpak administratieve lasten, Brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 13-04-2004 Hoogervorst, J.F. (2005). Kabinetsplan aanpak administratieve lasten, Brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 11-03-2005. Klink, A. & Bussemaker, J. (2008). Brief de Tweede Kamer der Staten-Generaal, VWS programma vermindering regeldruk, 18 november 2008, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Klink, A. & Bussemaker, J. (2009). Betreft voortgang vermindering regeldruk VWS, Brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, 02-09-2009. Kwartel, van der, A. & Paardekooper, P. & Velde, van der, F. & Windt, van der, W. (2007). Arbeid in zorg en welzijn 2007, Prismant Meten is Weten II. Handleiding voor het definiëren en meten van administratieve lasten voor het bedrijfsleven, Regiegroep Regeldruk, Ministerie van Financiën. Rijn, van, M.J. e.a. (2006). Een kwestie van vertrouwen, over transparantie en verantwoorden in de zorg en het terugdringen van administratieve lasten, VWScommissie administratieve lasten in de zorg VWS (2002). Minder regels, Meer zorg, implementatieplan, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS (2004). Plan van aanpak Administratieve lasten, informatiebeleid & Bestuurlijke Informatie, 13-04-2004, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg voor minder last (2007). Voorstellen voor het terugdringen van toezichtlasten en verwante lasten in Nederlandse ziekenhuizen, Ministerie van Financiën.

39

Werken aan de Zorg


4 Administratieve lasten dalen volgens enge definitie

De overheid heeft de afgelopen jaren verschillende initiatieven genomen om de administratieve lasten terug te dringen. Met verschillende trajecten heeft de overheid Wet Toelating Zorginstellingen: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid volgens haar eigen definities resultaten geboekt. Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van de resultaten van het gevoerde beleid van de overheid op het verminderen van de administratieve last in de zorg.

40

Werken aan de Zorg


4.1

Administratieve lasten worden vanuit verschillende trajecten aangepakt Naar aanleiding van zowel het rapport van commissie de Beer als de nulmeting administratieve lasten worden verschillende trajecten gestart voor de aanpak van administratieve lasten. Zo wordt er tot maart 2005 een administratieve lastenreductie gerealiseerd van € 50 miljoen. Deze is opgebouwd uit:

»NJMKPFOEPPSIFUBGTDIBGGFOWBONBDIUJHJOHFOJOEF;JFLFOGPOETXFU € 1 miljoen door het schrappen van nationale bepalingen in de Warenwet (Hoogervorst, 2004). Vervolgens is de rest van de taakstelling met name gerealiseerd door de invoering van de Zorgverzekeringswet waarin de overheid veel minder regelt dan in de oude Ziekenfondswet (VWS, 2010).

4.2

Er komt meer aandacht voor ervaren last omdat behaalde resultaten niet op de werkvloer worden ervaren Begin 2006 constateert de commissie van Rijn in haar rapport dat de reeds genomen initiatieven weliswaar leiden tot minder rompslomp en bureaucratie bij zorginstellingen, professionals en zorgverzekeraars maar dat er daarnaast nog meer moet gebeuren. De gerealiseerde reductie van administratieve lasten wordt door het veld namelijk niet onderschreven (Rijn, 2006). Dit is onder andere te verklaren doordat de administratieve lasten die de overheid geschrapt heeft niet per se samen gaan met de lasten die het veld als zodanig werden ervaren. Ook gebeurt het dat wanneer een wettelijke regel wordt afgeschaft, de instellingen de inhoud van de regel wel zelf nog moeten borgen. De formele administratieve lasten nemen dan af, maar het aantal administratief handelingen niet (KPMG, 2010). Een belangrijke boodschap van commissie van Rijn is dan ook dat er moet worden ingezet op merkbare reductie van lastendruk. Het gaat niet meer alleen om de formele administratieve lasten maar vooral ook om de ervaren last (Rijn, 2006). In maart 2007 wordt een nieuwe nulmeting administratieve lasten voor zorginstellingen en verzekeraars gedaan. Bij deze meting is een andere methode gebruikt dan bij de nulmeting van 2002, waardoor de uitkomsten van beide metingen niet één op één kunnen worden vergeleken. Bij de administratieve lasten voor burgers wordt wel uitgegaan van de nulmeting van 2002. Hieronder bespreken we de resultaten.

41

Werken aan de Zorg


4.2.1

Zorginstellingen De administratieve lasten voor bedrijven in de zorgsector (instellingen, zorgverzekeraars etc.) worden bij de nulmeting van 2007 vastgesteld op € 452 miljoen. De oorsprong van deze administratieve lasten is als volgt: 1 2

3 Figuur 4

"ENJOJTUSBUJFWFMBTUFOWBOVJU784XFUFOSFHFMHFWJOH»NJMKPFO 20%-aandeel van ca. € 1,1 miljard administratieve lasten van de loonsomheffing WPPSEFJOOJOHJOLPNFOTBGIBOLFMJKLFCJKESBHF;PSHWFS[FLFSJOHTXFU ;WX € 218 miljoen Administratieve lasten met een zuiver Europese oorsprong: € 39 miljoen

Overzicht lopende dossiers per september 2009 (Klink, 2009b)

Maatregel

42

€ mln

Besluit houdende wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ in verband met beperking van de aanspraak op extramurale ondersteunende begeleiding

-4

Wet ambulancezorg

-3

Wet patiëntenrechten zorg

2,9

Wijziging van de Wet BOPZ (voorwaardelijke machtiging en dwangbehandeling)

-2,9

Drank- en Horecawet (meldingsplicht i.p.v. vernieuwen vergunning)

-0,45

Besluit zorgplan AWBZ-zorg

8,8

Wijziging van de Zvw i.v.m. verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven wegens zorg aan illegalen en van de AWBZ met het oog op verzekering van groepen minderjarigen

0,05

Besluit uitvoering en rapportage orgaandonatieprocedures

0,2

Wijziging van de regeling verpakkingen en gebruiksartikelen Warenwet

0,3

Wijziging van de Zvw en de wet op zorgtoeslag i.v.m. structurele maatregelen wanbetalers Zvw (bronheffing)

0,6

Wijziging van de Nadere regels attractie- en speeltoestellen

1,5

Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg

2,5

Totaal lopende dossiers

0,7

Werken aan de Zorg


Figuur 5

reductiepotentieel per september 2009 (Klink, 2009b)

Maatregel

€ mln

Volledige afschaffing AO/IC

-32

Integratie nacalculatie in Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording (JMV)

-15,9

Verminderen regeldruk m.b.t. productieafspraken

-4

Invoeren XBRL2 voor de zorg

-3

Melden doodsoorzaak in het kader van de Wet op de lijkbezorging door middel van ICT

-0,4

Totaal reductiepotentieel

-60,3

Tot op heden (oktober 2010) heeft het kabinet een reductie van bijna 4% van het totaal gerealiseerd. De rest van de vermindering werd verwacht per medio 2011 (einde van de kabinetsperiode Balkenende IV). Met de val van het kabinet is het echter onduidelijk hoe dit verder zal lopen. Het blijft echter de intentie om de voornemens per 2011 te realiseren (VWS, 2010). De kern van dit reductieprogramma dat vooral ingrijpt op de ervaren lasten bestaat uit de volgende voornemens:

8}

43

Afschaffing van de regeling Administratieve organisatie / Interne controle (AO/IC) JO[PXFMEFDBSFBMTEFMBOHEVSJHF[PSH.FUEF[FSFHFMJOHTDISJKGUEF/;BQSFDJFT voor waaraan de administratie van zorginstellingen moet voldoen. De AO/IC wordt EPPSIFUWFMEBMTCFMBTUFOEFSWBSFO /;B %F[FNBBUSFHFM[PVFFOSFEVDUJF van ongeveer € 32 miljoen of 640 FTE8 opleveren. De afschaffing stond op de planning voor 2010 maar is vooruitgeschoven omdat ook de invoering van het DBCverbeterplan is uitgesteld, welke hier een voorwaarde voor was (Klink, 2008).

Uitgaande van € 50.000 per FTE en volledige realisatie door minder personeel.

Werken aan de Zorg


4.2.2

7FSFFOWPVEJHJOH+BBSEPDVNFOU.BBUTDIBQQFMJKLF7FSBOUXPPSEJOH 4JOETWVMMFOBMMF[PSHJOTUFMMJOHFOIFU+.7JO)FU+.7JOUFHSFFSUNFFSEFSF verantwoordingsverplichtingen van zorginstellingen in een document. Dit heeft BMFFOGPSTFBENJOJTUSBUJFWFMBTUFOSFEVDUJFPQHFMFWFSE%FJO[FUWBO784CJKIFU +.7 JT PN XBBS NPHFMJKL JOGPSNBUJFWFSQMJDIUJOHFO BBO EF KBBSWFSBOUXPPSEJOH UF koppelen. Er wordt bijvoorbeeld bekeken of de aanlevering van gegevens voor OBDBMDVMBUJFPPLJOIFU+.7LVOOFOXPSEFOHFuOUFHSFFSE%BBSOBBTUXPSEUHFLFLFO naar de mogelijkheden om met behulp van XBRL9 de instellingsadministratie af te tappen zodat instellingen deze gegevens niet meer zelf hoeven te verzamelen en te leveren (Klink, 2008; Klink, 2009a).

Burgers Bij de administratieve lasten voor burgers wordt uitgegaan van de oude nulmeting uit 2002. Hierbij was sprake van 14,7 miljoen uur en € 1,9 miljoen out-of-pocket kosten.10 De overheid heeft vervolgens ingezet op het realiseren van een reductie van ruim 25% voor de tijdsbesteding en ruim 85% voor out-of-pocket kosten per medio 2011. Reeds ingezette en gerealiseerde trajecten zijn:

9}

7FSNJOEFSFOWBOIFUBBOUBMHFOFFTNJEEFMFOXBBSWPPSFFOSFDFQUOPEJHJT *OWPFSFO;PSHWFS[FLFSJOHTXFU ;WX Door digitaliseren van het receptenverkeer zal het uitschrijven van herhaalreceptuur WFFMLMBOUWSJFOEFMJKLFSWPSNHFHFWFOLVOOFOXPSEFO #;,

XBRL staat voor eXtensible Business Reporting Language. Dit is een open standaard om financiële gegevens uit te wisselen via het internet.

10 }

OOP zijn onvermijdelijke kosten zoals notariskosten, reiskosten, kosten voor een pasfoto of postzegel enz.

44

Werken aan de Zorg


4.3

Overheid neemt initiatieven om de administratieve handelingen voor PGB-houders terug te dringen Naast de initiatieven die de overheid neemt om de administratieve lasten voor bedrijven te verminderen, gaat er ook veel aandacht uit naar de administratieve handelingen van houders van een PGB. Een PGB is een bedrag dat mensen krijgen toegekend om dienstverlening in te kopen. Aan een PGB is een verantwoordingsplicht gekoppeld, om misbruik te voorkomen. In de loop der jaren wordt er verschillend gedacht over onder andere de bestedingsvrijheid en de mate van verantwoording over het PGB (Albeda, 2005; Linschoten, 2006; Knollema, 2007). In 2006 schrijft onderzoeken adviesbureau ITS een rapport over de reductiemogelijkheden van de administratieve handelingen van het PGB. De belangrijkste reductievoorstellen zijn:

4.3.1

7FSMBHJOHWBOIFUWFSBOUXPPSEJOHTSJUNF CJKWPPSCFFMEWBOFFOTQFSLXBSUBBMOBBS eens per halfjaar) van PGB houders aan de financiers; 7FSIPHJOHWBOIFUWFSBOUXPPSEJOHTWSJKFCFESBH Mogelijk maken om administratieve ondersteuning binnen het PGB in te kopen. De ondersteuning van budgethouders bij hun administratie kan kosten besparen bij zowel budgethouder als zorgkantoor; Invoering van een digitaal budgetbeheersysteem. Een digitaal systeem voor de PGB administratie kan veel tijdwinst opleveren; Afschaffing van de 10%-overhevelingsregeling. Dit zijn ook reductie voorstellen waar de overheid vanaf 2006 mee aan de slag is gegaan (Knollema, 2007; Ramakers, 2006).

Verlaging verantwoordingsritme In 2006 bestaan er nog 4 verschillende verantwoordingsritmen. Afhankelijk van de grootte van het budget moet de PGB-houder zich maandelijks, per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks verantwoorden. In 2007 werd al het initiatief genomen om het verantwoordingsritme voor houders van een PGB te verlagen. In de huidige situatie moeten budgetten < € 5.000 nog jaarlijks worden verantwoord en budgetten > € 5.000 slechts halfjaarlijks. De maandelijkse en kwartaal verantwoordingen zijn afgeschaft. (Ramakers, 2006; Knollema, 2007; CVZ, 2010).

4.3.2

Verhoging verantwoordingsvrije bedrag en de inkoop van administratieve hulp Per 2007 is het verantwoordingsvrije bedrag voor het PGB verhoogd van 1,5% van het budget (met een maximum van € 1.250) naar € 2.500. Met dit verantwoordingsvrije bedrag maakte VWS het in 2007 ook mogelijk om hulp bij budgetadministratie te betalen

45

Werken aan de Zorg


uit het PGB. Dit komt in 2008 weer te vervallen omdat de nieuwe regeling voor het verantwoordingsvrije bedrag van € 2.500 vragen oproept over de bestedingsgronden en daarom wordt teruggedraaid (Knollema, 2007; Bloemers, 2007).

4.3.3

Digitaliseren PGB administratie Om de administratieve lasten voor de bestedingsverantwoording te verminderen is in 2007 besloten dat het voor PGB-houders mogelijk moet zijn het verantwoordingsformulier digitaal in te vullen en aan te leveren aan het zorgkantoor. Per Saldo heeft in 2007 samen met het Persoonlijk ZorgNetwerk de stichting ePGB opgezet. Deze heeft een website ontwikkeld11 voor digitaal budgetbeheer. Inmiddels zijn er ook mogelijkheden gecreëerd voor digitale verantwoording via de website. Een landelijke mogelijkheid voor digitale verantwoording is echter nog niet gerealiseerd (Ramakers, 2006; Ross-van Dorp, 2006; Saers-Molenaar, 2010).

4.3.4

Afschaffing 10%-overhevelingsregeling Per 2007 is ook de 10%-overhevelingsregeling afgeschaft. Het is niet meer mogelijk 10% van het budget mee te nemen naar het opvolgende jaar. Tegenwoordig moet het volledige bedrag dat overblijft van het PGB aan het zorgkantoor worden terugbetaald. De overhevelingsregeling bracht veel administratieve handelingen met zich mee voor zowel PGB-houders als zorgkantoren. Veel onduidelijkheid, vertragingen en andere rompslomp zijn met het afschaffen van de 10%-overhevelingsregeling komen te vervallen (Ross-van Dorp, 2006; Bloemers, 2007, Knollema, 2007).

4.3.5

Gezamenlijke beoordeling Een recent initiatief om de administratieve handelingen voor burgers te verminderen is ‘gezamenlijke beoordeling’. Dit is een samenwerking door uitvoeringsorganisaties op het gebied van werk, inkomen, zorg en welzijn, waarbij de cliënt met een meervoudige of complexe hulpvraag centraal staat. De hulpvraag wordt proactief en integraal onderzocht. Doelstelling daarbij is om de cliënt sneller en beter te helpen. Dit concrete beoogde effecten zijn dat een patiënt:

11 }

46

niet bij de diverse instanties afzonderlijk aanvragen hoeft in te dienen; slechts eenmalig gegevens hoeft aan te leveren; een vast contactpersoon krijgt; zo min mogelijk wordt belast met verschillende onderzoeken door onderzoeken te DPNCJOFSFOFOJOGPSNBUJFVJUUFXJTTFMFO 784 B

www.epgb.nl.

Werken aan de Zorg


4.4

Lastenreductie krijgt geen erkenning vanuit het veld Ondanks alle inspanningen van de overheid, blijft erkenning van de administratieve handelingen reductie door het veld uit (Dorresteijn, 2009). Er lijken een aantal zaken te zijn die ervoor zorgen dat de administratieve lastenreductie, gemeten door de overheid, niet op de werkvloer worden gevoeld.

47

Belangrijk is de verwarring rond de door de overheid beschreven lastenreductie. De overheid geeft aan te werken aan een lastenreductie voor bedrijven van ruim 25%. Met alle projecten die nog volgen zitten, is het de verwachting om deze per 2011 te hebben gerealiseerd. Dus, zoals vaker bij beleidsvoornemens, aan het einde van een kabinetsperiode. Een groot deel van die 25% reductie is dan ook een reductiepotentieel, waar het veld lijkt te denken dat het hier in zijn geheel gaat PNFFOSFFETHFSFBMJTFFSEFSFEVDUJFWBOEFBENJOJTUSBUJFWFMBTUFO 784 Dorresteijn, 2009). 7FFM HFSFEVDFFSEF BENJOJTUSBUJFWF MBTUFO CFWBUUFO FFO ´HFNFOHEF GVODUJFµ %JU betekent dat de zorgaanbieder deze administratieve handelingen handhaaft, ook wanneer ze niet verplicht zouden zijn, omdat ze belangrijk zijn voor het dagelijks functioneren van de instelling of de professional. Het schrappen van dit soort regels levert officieel weliswaar een administratieve lastenreductie op, maar op de werkvloer wordt hier weinig van gemerkt omdat de handelingen nog altijd worden uitgevoerd (KPMG, 2010). Een ander probleem is het verschuiven van de oorzaak van de administratieve lasten. Een voorbeeld hiervan is wanneer richtlijnen of regels worden geschrapt, op voorwaarde dat de instelling de inhoud zelf borgt. Of wanneer de verantwoordelijkheid vanuit de overheid bij een andere instantie terecht komt, [PBMTCJKWPPSCFFMECJK%#$POEFSIPVEPGEF/;B%FBENJOJTUSBUJFWFMBTUFOMJKLFO volgens de definitie te dalen, maar voor instellingen en professionals is er vaak weinig veranderd (KPMG, 2010). Tenslotte zijn zorginstellingen zelf ook niet altijd even effectief in het reduceren WBOEFBENJOJTUSBUJFWFMBTUFO EBBSXBBSEFNPHFMJKLIFEFOFSXFM[JKO;PWJOEFO we bijvoorbeeld grote verschillen in het percentage overhead tussen verschillende zorginstellingen (zie hoofdstuk 6). Uit het bovenstaande blijkt dat het begrip en de invulling van administratieve lastenreductie door de overheid gedefinieerd, voor het veld vaak weinigzeggend is. Daarom onderzoeken we in de volgende hoofdstukken de ontwikkeling in beheerskosten, overheadpersoneel en de tijdsbesteding van professionals en patiënten.

Werken aan de Zorg


4.5. Referenties Albeda, H.D. (2005). Last van de overheid, rapportage over de eerste meldingen, stichting rekenschap. Bloemers, A. (2007). Maatregelen PGB op een rij, Eigenwijs nr.6, p. 5-6, Per Saldo. BZK (2010). Regeldruk en administratieve lastenvermindering, reductievoorstellen overheid, Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties, ht tp: //w w w. minbzk . nl/onder werpen /dienst verlening-van /regeldruk- en / reductievoorstellen/reductievoorstellen?VstThm=323&VstGrp=305&VstMin=321& VstEff=310 CVZ (2010). Persoonsgebonden budget. Zelf uw zorg inkopen in 8 stappen, College voor zorgverzekeringen Dorresteijn, van, M. (2009). ‘Minder administratieve lasten in de zorg’, 2009, Zorgvisie, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/Minder-administratieve-lasten-in-de-zorg.htm Hoogervorst, H. (2004). Aanpak administratieve lasten, Brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 13-04-2004 Klink, A. & Bussemaker, J. (2008). Brief de Tweede Kamer der Staten-Generaal, VWS programma vermindering regeldruk, 18 november 2008, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Klink, A. & Bussemaker, J. (2009a). Betreft voortgang vermindering regeldruk VWS, Brief van de Minister van VWS aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, 02-09-2009. Klink, A. & Bussemaker, J. (2009b). Bijlage bij brief voortgang VWS, 02-09-2009. Knollema, J. (2007). Uitvoeringsverslag PGB AWBZ, juli 2006-juli 2007, College voor Zorgverzekeringen. KPMG (2010). De handen op elkaar voor een heldere zorgvisie en vertrouwen, Paper over regeldruk bij zorgaanbieders in opdracht van het ministerie van VWS, KPMG Healthcare. Linschoten, R.L.O. (2006). Advies beperking administratieve lasten burger van indicatiestellingen en Persoonsgebonden budget (PGB), brief van Collegevoorzitter Actal aan de Minister van Financiën, 20-03-2006.

48

Werken aan de Zorg


NZa (2009). Afschaffen regeling Administratieve organisatie / Interne controle (AO/IC) uitgesteld, Nieuwspublicatie 08-06-2009, Nederlandse Zorgautoriteit, http://www.nza.nl/ publicaties/nieuws/129425/. Ramakers, C. & van der Wijngaart, M. (2006). Reductie administratieve lasten persoonsgebonden budget, ITS. Rijn, van, M.J. e.a. (2006). Een kwestie van vertrouwen, over transparantie en verantwoorden in de zorg en het terugdringen van administratieve lasten, VWScommissie administratieve lasten in de zorg Ross-van Dorp, C.I.J.M. (2006). Kabinetsplan aanpak administratieve lasten, brief van staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 12-12-2006. Saers-Molenaar, A. (2010). AO Administratieve Lasten, brief van directeur Per Saldo aan Vaste Tweede Kamer Commissie BZK, 04-04-2010. VWS (2002). Minder regels, Meer zorg, implementatieplan, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS (2004). Plan van aanpak Administratieve lasten, informatiebeleid & Bestuurlijke Informatie, 13-04-2004, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. VWS (2010). Schriftelijke bevestiging vanuit VWS juni 2010. VWS (2010a). Website Gezamenlijke beoordeling http://www.gezamenlijkebeoordeling.nl/.

49

Werken aan de Zorg


5 Beheerskosten in de zorgsector Wet Toelating Zorginstellingen: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid zijn afgenomen met de invoering van de Zvw

In dit hoofdstuk beschrijven we de ontwikkeling van de beheerskosten op zorgstelselniveau.

50

Werken aan de Zorg


5.1

De gehanteerde definities van beheerskosten De beheerskosten van het zorgstelsel zijn in deze rapportage zijn gedefinieerd als de uitvoeringskosten van verschillende wetten en van beheers- en beleidsorganisaties. Het gaat om het totaal aan kosten gemaakt door organisaties die het zorgstelsel laten functioneren, een voorbeeld hiervan zijn de personeelskosten van zorgverzekeraars. We hanteren dezelfde definitie als het CBS voor wat betreft de organisaties we rekenen tot de beheerskosten. Deze beheerskosten zijn opgebouwd uit:

5.2

,PTUFO WPPS EF VJUWPFSJOH WBO EF "MHFNFOF 8FU #JK[POEFSF ;JFLUFLPTUFO EF ;JFLFOGPOETXFUFOEF;PSHWFS[FLFSJOHTXFU ;WX Bedrijfskosten voor ziekenfondsen/zorgverzekeraars Bedrijfskosten voor de particuliere verzekeringen; Bedrijfskosten voor de aanvullende verzekeringen; 1FSTPOFMF FO NBUFSJqMF LPTUFO WPPS EF VJUWPFSJOH WBO EF 8FU 7PPS[JFOJOHFO (FIBOEJDBQUFO 87( FO8FU.BBUTDIBQQFMJKLF0OEFSTUFVOJOH 1FSTPOFMFFONBUFSJqMFLPTUFOWPPS78412 Uitgaven voor adviesraden13 en Sociaal cultureel planbureau (SCP); Totale kosten van de College tarieven gezondheidszorg (CTG) en Nederlandse zorgautoriteit;

Daling van 16% aan beheerskosten t.o.v. Budgettair Kader Zorg De zorguitgaven nemen in de periode 2000-2008 toe. Het Budgettair Kader Zorg (BKZ)14 stijgt van € 33,8 miljard in 2000 tot € 54,9 miljard in 2008. Ook voor de beheerskosten is er sprake van een absolute toename. In 2000 waren de beheerskosten € 1,7 miljard terwijl dit in 2008 € 2.3 miljard is. Voor de beheerskosten ten opzichte van het BKZ sprake is er wel sprake van een daling van 5,0% in 2000 naar 4,2% in 2008, oftewel een daling van 16%.15

12 }

Hier zijn ook de uitgaven voor de afdeling Sport opgenomen.

13 }

Adviesraden zijn: Raad voor de Maatschappelijke ontwikkeling, Raad voor de volksgezondheid en de zorg, Gezondheidsraad, Raad voor gezondheidsonderzoek.

14 }

Er is uitgegaan van het bruto BKZ. Dit zijn de totale uitgaven aan zorg die worden gefinancierd via opbrengsten uit premieheffingen, rijksbijdragen en eigen betalingen van zorgpatiënten (VWS, 2006).

15 }

Deze percentages zijn slechts bedoeld ter indicatie. Het is niet het werkelijke deel van het BKZ dat aan beheerskosten wordt besteed. In de beheerskosten zijn hier namelijk ook uitgaven opgenomen die niet onder het BKZ vallen, zoals de aanvullende verzekeringen en uitvoeringskosten voor WMO.

51

Werken aan de Zorg


Figuur 6

Opbouw beheerskosten (CvZ, 2002, 2003, 2005, 2006, 2008, 2009; Vektis, 2010; Vektis, 20042009, VWS, 2002, 2004, 2006, 2008, 2009; Wapstra- van Damme, 2008; CTG, 2001-2006a&b; NZa, 2009; CBS, 2010)

3000

5,2%

2500

5% 4,8%

2000

4,6% 4,4%

1500

4,2%

mln€

1000

4%

500

3,8%

0

3,6% 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Totale beheerskosten % BKZ

2008

In figuur 6 is zichtbaar dat de totale beheerskosten in 2005 een piek heeft van € 2.330 miljoen. Deze piek heeft waarschijnlijk te maken met de voorbereidingen op de Zvw, aangezien zorgverzekeraars toen aanvullende kosten moesten maken om zich voor te bereiden op hun nieuwe rol. Met de invoering van de Zvw in 2006 is een daling gerealiseerd, en vallen de totale beheerskosten terug tot € 2.170 miljoen. In 2007 is er weer een duidelijke stijging zichtbaar. Deze is toe te schrijven aan de uitvoeringskosten van de WMO die per 2007 is ingevoerd. Daarna is er licht een verdere daling zichtbaar in 2008. In figuur 6 zijn de beheerskosten opgenomen aan de hand van de definitie van het CBS. Hierin zijn de kosten voor het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) niet opgenomen, deze bedragen in 2007 € 197 miljoen, € 201 miljoen in het jaar 2008 en € 220 miljoen in het jaar 2009 (CIZ, 2008; CIZ 2009).

52

Werken aan de Zorg


5.3

Sinds invoering Zvw dalen beheerskosten. Wel geremd door de invoering van de WMO. In deze paragraaf worden de ontwikkelingen in beheerskosten nader toegelicht. De opbouw van de beheerskosten en de ontwikkeling hiervan in de periode 2000 tot en met 2008 is zichtbaar in figuur 7. Opvallend is de daling in bedrijfskosten voor zorgverzekeraars sinds 2006 en de stijging in uitvoeringskosten WMO in 2007. De aandacht gaat in deze paragraaf dan ook uit naar de Zvw en de WMO. In dit rapport hanteren we de CBS definities voor de uitvoeringskosten van de WMO. Een meer verfijnde benadering van deze uitvoeringskosten is gehanteerd in de rapportage: Monitor Uitvoeringskosten WMO (Cebeon, 2010). In de monitor worden de uitvoeringskosten van de WMO in kaart gebracht aan de hand van een representatieve steekproef onder 50 gemeenten. Om echter de meerjarig te kunnen vergelijken met onder andere de AWBZ uitvoeringskosten hanteren we in dit rapport de CBS definitie.

Figuur 7

Opbouw beheerskosten16,17,18,19 (CvZ, 2002, 2003, 2005, 2006, 2008, 2009; Vektis, 2010; Vektis, 2004-2009, VWS, 2002, 2004, 2006, 2008, 2009; Wapstra- van Damme, 2008; CTG, 20012006a&b; NZa, 2009) 3000

2500

VWS

2000

Adviestraden, SCP en CTG/Nza 1500

WMO/WVG Aanvullend

1000

Particulier 500

mln€

Ziekenfonds/Zorgverzekeraar AWBZ 00

16 }

01

02

03

04

05

06

07

08

Voor de samenstelling van de beheerskosten is hier een andere methodiek gebruikt dan bij de ‘uitgaven voor beleid- en beheersorganisaties’ zoals beschreven door het CBS. CBS geeft wel een positief oordeel over de plausibiliteit van de hier gebruikte samenstelling.

17 }

Voor de jaren 2000 en 2001 is voor beheerskosten AWBZ alleen bekend wat de beheerskosten zijn voor de verbindingskantoren. Er is hier uitgegaan van de verhoudingen in 2003 om de totale AWBZbeheerskosten te berekenen.

18 }

Voor de jaren 2000 en 2001 zijn de bedrijfskosten voor ziekenfondsen niet beschikbaar. Hier is uitgegaan van dezelfde kosten als in 2002.

19 }

53

Voor de uitvoeringskosten van de WMO is een schatting gemaakt in overleg met CBS.

Werken aan de Zorg


5.3.1

Daling van bedrijfskosten zorgverzekeraars ingezet met invoering Zvw: besparing van € 380 miljoen in 2008 Het verschil tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeringen is met de invoering van de Zvw komen te vervallen. De bedrijfskosten van ziekenfondsen vallen sinds 2006 onder de zorgverzekeraars en zijn hier in totaal afgenomen. Wel zijn de bedrijfskosten voor aanvullende verzekeringen toegenomen met de invoering van de Zvw. De bedrijfskosten voor zorgverzekeraars, ziekenfonds, particulier en aanvullend, zijn in 2004 opgelopen tot ongeveer € 1.590 miljoen. Sinds 2000 stijgen zij met gemiddeld 5% per jaar. Dit betekent dat wanneer deze trend zich zou hebben doorgezet de bedrijfskosten van zorgverzekeraars in 2008 zouden zijn opgelopen tot € 1.930 miljoen20 . Echter, er is met de Zvw een daling ingezet, welke zich sinds 2006 verder doorzet. Tussen 2006 en 2008 dalen de bedrijfskosten gemiddeld met 4,5% per jaar. Dit is onder andere toe te schrijven aan doelmatigheidswinst, gerealiseerd door efficiëntere zorgverzekeraars. De bedrijfskosten in 2008 zijn € 1.550 miljoen. Dit is een besparing van ongeveer € 380 miljoen in 2008, ten opzichte van de verwachtingen met de Ziekenfondswet.

5.3.2

Uitvoeringskosten WMO zijn hoger bij gemeenten De WMO is onder andere opgebouwd uit de oude WVG en de huishoudelijke hulp welke tot en met 2006 onderdeel was van de AWBZ. De totale uitvoeringskosten van de WMO zijn circa € 400 miljoen. Deze kosten bestaan uit:

€ 200 miljoen huishoudelijke hulp »NJMKPFOWPPSNBMJHF87( € 50 miljoen overige welzijnsactiviteiten in de WMO21 In de opsomming zijn nog niet de kosten van het CIZ meegenomen. Uit het jaarverslag van het CIZ blijkt dat 18% (400 FTE) van het personeel bij het CIZ zich bezighoudt met de uitvoering van WMO in het jaar 2009. Uitgaande van een gelijkmatige kostenverdeling per FTE, betekent het dat het CIZ 18% x € 220 miljoen totale kosten = € 40 miljoen aan uitvoeringskosten aan de WMO heeft (CIZ, 2009).

20 }

Omdat de piek in bedrijfskosten voor zorgverzekeraars in 2005 waarschijnlijk is toe te schrijven aan de voorbereidingen op de invoering van de ZVW, is er bij deze extrapolatie uitgegaan van een jaarlijkse stijging van 5% sinds 2004.

21 }

54

Blijkt uit contact met CBS.

Werken aan de Zorg


5.3.2.1

Gemeenten voeren WMO minder doelmatig uit dan zorgkantoren De gemeenten voeren de WMO uit. De uitvoeringskosten voor huishoudelijke zorg liggen aanzienlijk hoger dan in de AWBZ. Waarschijnlijk komt dit door een gebrek aan schaalvoordeel: gemeenten voeren elk hun eigen inkoopbeleid. Bestuurders in de focusgroepen geven aan dat zij het gevoel hebben dat elke gemeente hier zelf het wiel probeert uit te vinden. De meeste gemeenten hanteren hun eigen formats voor contractering, aanbesteding, kwaliteitsverantwoording, etc. Het gebrek aan standaardisering is dan ook een aanvullende oorzaak voor het feit dat de gemeenten de WMO minder doelmatig uitvoeren.

5.3.2.2

Dubbele kosten door WMO én AWBZ Met de invoering van de WMO is de WVG komen te vervallen. De WMO functioneert echter naast de AWBZ. Hierdoor is er een extra financieringskader tot stand gekomen. Naast de individuele gemeenten zijn ook de zorgkantoren nog actief. Twee systemen naast elkaar maakt het ingewikkeld voor patiënten en zorgaanbieders en zorgt per definitie voor dubbele kosten.

5.4

Daling van het aantal zorgverzekeraars brengt daling in beheerskosten Het aantal zorgverzekeraars is in de periode 2000 tot 2008 sterk afgenomen. In 2000 waren er nog 77 zorgverzekeraars, waarvan 50 particuliere verzekeraars en 27 ziekenfondsen. In 2005 was dit al teruggelopen naar 57 verzekeraars. Met de invoering van de Zvw is het aantal zorgverzekeraars nog verder afgenomen tot 33 in 2006, als gevolg van fusies tussen de verschillende ziekenfondsverzekeraars en particuliere verzekeraars. In 2008 waren er nog 32 zorgverzekeraars in Nederland. De doelmatigheidswinst bij zorgverzekeraars is dus deels gerealiseerd via schaalvergroting onder druk van marktwerking in de zorg (zie figuur 8). Door de komst van het nieuwe zorgstelsel zijn er ook bepaalde werkzaamheden bij zorgverzekeraars komen te vervallen. Zo is er nu voor de basisverzekering een acceptatieplicht, de rechtsgrond van verzekerden hoeft niet meer gecontroleerd te worden en verzekerden hoeven niet meer te worden gemuteerd van ziekenfonds naar particulier. Ook dit wordt genoemd als oorzaak van de doelmatigheidswinst bij zorgverzekeraars. Daarnaast zijn de organisatorische en administratieve processen eenvoudiger geworden wat meer ruimte geeft voor automatisering. Declaratieprocessen versnellen en vereenvoudigen door onder andere standaardisatie en softwareontwikkeling, wat ook het aantal administratieve fouten terugdringt. Ook deze ontwikkelingen zorgen voor een daling van bedrijfskosten voor zorgverzekeraars (Assurantie Magazine Arbeidsmarkt, 2007).

55

Werken aan de Zorg


Figuur 8

Aantal zorgverzekeraars (Vektis, 2004-2009)

90 80 70

Zorgverzekeraars

60 50 40 30 20 10 0 2000

5.5

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Conclusie: concurrentie tussen zorgverzekeraars zorgt voor een daling in beheerskosten, invoering WMO remt deze neerwaartse trend door in stand houden AWBZ Bij de ontwikkeling van de beheerskosten in de periode 2000-2008 is er sprake van een absolute stijging: van € 1.680 miljoen naar € 2.290 miljoen. Het BKZ neemt in deze periode echter sterker toe, waardoor er sprake is van een relatieve daling van de beheerskosten ten opzichte van het BKZ. Van 5% in 2000 tot 4,2% in 2008. Dit is een daling van 16%. Met de invoering van de Zvw in 2006 wordt een daling in beheerskosten ingezet. De bedrijfskosten voor zorgverzekeraars nemen dan af, onder andere door fusies tussen ziekenfondsverzekeraars en particuliere verzekeraars. De daling van bedrijfskosten van zorgverzekeraars zet na 2006 door, als gevolg van doelmatigheidswinst bij zorgverzekeraars. De concurrentie tussen zorgverzekeraars lijkt er dus toe te leiden dat de beheerskosten afnemen. De invoering van de WMO dempt deze neerwaartse trend van de totale beheerskosten. Enerzijds voeren gemeenten, door gebrek aan schaalvoordeel, de WMO minder doelmatig uit dan zorgkantoren. Anderzijds is het gebrek aan standaardisatie bij de verschillende gemeenten debet aan een verhoging van de uitvoeringskosten.

56

Werken aan de Zorg


5.6

Referenties "TTVSBOUJF.BHB[JOF"SCFJETNBSLU

;PSHWFS[FLFSBBSTWFSXBDIUFOOPHNFFS banenverlies, p. 12-15 $#4 4UBUMJOF ;PSHSFLFOJOHFOVJUHBWFO JOMPQFOEFFODPOTUBOUFQSJK[FO en financiering, Centraal Bureau voor de Statistiek. Cebeon (2010). Monitor uitvoeringskosten WMO, maart 2010. $*; #BUFOVJUKBBSWFSTMBH XFCTJUFXXXDJ[OM $*; #BUFOVJUKBBSWFSTMBH XFCTJUFXXXDJ[OM $W; 'JOBODJFFMKBBSWFSTMBH $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $W; 'JOBODJFFMKBBSWFSTMBH $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $W; 'JOBODJFFMKBBSWFSTMBH $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $W; +BBSWFSTMBHGPOETFO $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $W; 'JOBODJFFMKBBSWFSTMBHGPOETFO $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $W; 'JOBODJFFMKBBSWFSTMBHGPOETFO $PMMFHFWPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO $5( +BBSWFSTMBH $PMMFHF5BSJFWFO(F[POEIFJET[PSH $5( +BBSWFSTMBH $PMMFHF5BSJFWFO(F[POEIFJET[PSH $5( +BBSWFSTMBH %FFM"7FSBOUXPPSEJOHTEPDVNFOU $PMMFHF Tarieven Gezondheidszorg. $5( +BBSWFSTMBH %FFM"7FSBOUXPPSEJOHTEPDVNFOU $PMMFHF Tarieven Gezondheidszorg. $5( +BBSWFSTMBH %FFM"7FSBOUXPPSEJOHTEPDVNFOU $PMMFHF Tarieven Gezondheidszorg. $5( B +BBSWFSTMBH %FFM"7FSBOUXPPSEJOHTEPDVNFOU $PMMFHF Tarieven Gezondheidszorg. $5( C +BBSWFSTMBH 7FSTMBHWBOXFSL[BBNIFEFOUPUPLUPCFS College Tarieven Gezondheidszorg.

57

Werken aan de Zorg


/;B 7FSBOUXPPSEJOHTEPDVNFOU+BBSWFSTMBH/;B /FEFSMBOETF ;PSHBVUPSJUFJU 37; %F"8#;WPMEPFUOJFUNFFS 3BBEWPPSEF7PMLTHF[POEIFJEFO;PSH 7FLUJT ;PSHNPOJUPSKBBSCPFL ¾OBODJFSJOHWBOEF[PSHJO 7FLUJT ;PSHNPOJUPSKBBSCPFL ¾OBODJFSJOHWBOEF[PSHJO 7FLUJT ;PSHNPOJUPSKBBSCPFL ¾OBODJFSJOHWBOEF[PSHJO 7FLUJT ;PSHNPOJUPSKBBSCPFL ¾OBODJFSJOHWBOEF[PSHJO 7FLUJT ;PSHNPOJUPSKBBSCPFL ¾OBODJFSJOHWBOEF[PSHJO 7FLUJT +BBSDJKGFST ;PSHWFS[FLFSBBSTFO°¾OBODJFSJOH 7FLUJT $POUBDUHFIBENFU.3PNQJONBBSUBQSJM 784 'JOBODJqMFWFSBOUXPPSEJOHFOPWFSIFUKBBS .JOJTUFSJFWBO 7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO4QPSU 784 +BBSWFSTMBHFOPWFSIFUKBBS .JOJTUFSJFWBO7PMLTHF[POEIFJE Welzijn en Sport. 784 +BBSWFSTMBHFOTMPUXFU.JOJTUFSJFWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO Sport 2005. 784 4MPUXFUFOKBBSWFSTMBH.JOJTUFSJFWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO Sport 2007. 784 4MPUXFUFOKBBSWFSTMBH.JOJTUFSJFWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO Sport 2008. 8BQTUSBWBO%BNNF #"2VJTU )+7SFVHEF $+$ ,FSODJKGFST8WH 2006, SGBO benchmarking.

58

Werken aan de Zorg


6 Overhead in zorginstellingen: grote verschillen

In dit hoofdstuk beschrijven we de personeelssamenstelling in de sectoren ziekenhuiszorg, GHZ, GGZ, VV&T en de ZBC’s in Nederland. We kijken specifiek naar de verhouding patiëntgebonden- en overheadpersoneel. Voor de sectoren ziekenhuiszorg, GGZ, GHZ, VV&T en huisartsenpraktijken22 beschrijven we de ontwikkeling in de personeelssamenstelling van zorginstellingen in Nederland door de tijd heen.

22 }

59

7PPSEFTFDUPS;#$µT[JKOHFFOTZTUFNBUJTDIFEBUBCFTDIJLCBBSPWFS personeelssamenstelling, waardoor weergave van een trend niet mogelijk is.

Werken aan de Zorg


6.1

Omvang overhead wisselt per zorgsector De samenstelling is onderverdeeld in de categorieën; Patiëntgebonden functies, Overheadfuncties, Facilitaire functies, Leerlingen & Stagiaires en Niet in Loondienst.23 Zoals duidelijk naar voren komt in figuur 9 is de personeelssamenstelling verschillend tussen sectoren. Deze verschillen worden veroorzaakt door de verschillen in het type zorgaanbod in deze zorgsectoren. De personeelssamenstelling in ZBC’s is opvallend anders dan in de andere sectoren.

Figuur 9

Personeelssamenstelling 2008 (JMV, 2009)

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Overheadfuncties Niet in Loondienst Leerlingen en stagiaires Facilitaire functies

ZBC´S

VV&T

GGZ

Gehandicaptenzorg

Alg. ziekenhuizen

Cliëntgebonden functies

De zorgsectoren zijn, op grond van de verschillen in verhoudingen tussen personeelscategorieën, grofweg in te delen in twee groepen. In de gehandicaptenzorg en de VV&T kennen instellingen een kleine overhead: respectievelijk 12% en 12,4%. In de ziekenhuizen en GGZ hebben instellingen een relatief grote overhead respectievelijk 19,4% en 21,9%. Deze verschillen in aandeel overhead kunnen deels verklaard worden door de aard van de geleverde zorg.

23 }

Patiëntgebonden functies: behandelend, verpleeg en verzorgend personeel Overheadfuncties: algemene, administratieve en managementfuncties Facilitaire functies: Hotelfuncties en terrein- & gebouwgebonden functies

60

Werken aan de Zorg


De zorg geleverd in ziekenhuizen en GGZ is immers meestal van poliklinische aard. Dit maakt dat de doorstroming van patiënten in deze sectoren hoger is. Het aantal opgenomen patiënten per bed is hoger, wat logischerwijs samengaat met meer administratieve handelingen dan in de langdurige zorg, zoals in de GHZ en VV&T (Kwartel, 2007; CBS, 2008a). In bijvoorbeeld een ziekenhuis is de gemiddelde ligduur namelijk enkele dagen, terwijl in een V&V instelling patiënten vaak vele maanden verblijven. De snelle doorlooptijd van het zorgaanbod is niet beïnvloedbaar. Een tweede aspect wat het verschil in overhead verklaart is beter beïnvloedbaar, alhoewel dat nog zelden zo wordt ervaren: de complexiteit van het zorgaanbod. Waar in de ouderenzorg een beperkt aanbod van zorg wordt geleverd, worden ziekenhuizen nog steeds gekenmerkt door een breed spectrum van zorgaanbod. Het gebrek aan specialisatie van het overgrote deel van de Nederlandse ziekenhuizen gaat gepaard met de noodzaak (te) veel verschillende patiëntenstromen door elkaar te organiseren, en resulteert in een relatief grote overhead (Christensen, 2009). De vijfde sector waar we de personeelssamenstelling bekijken is bij de zelfstandige behandelcentra. Deze sector heeft de grootste omvang overheadfuncties. 30,6% van het totale personeel is werkzaam in algemene, administratieve of management functies. Waarschijnlijk is dit grote aandeel te verklaren doordat de kleinere ZBC’s (nog) geen schaalvoordelen realiseren. Opvallend is ook dat in deze sector het aandeel van het personeel dat niet in loondienst is relatief groot is (34%). Omdat deze groep niet in loondienst werkt, is het niet bekend in wat voor soort functies zij werkzaam zijn.24 Voor de handliggend is dat ze voornamelijk werkzaam zijn in patiëntgebonden functies en facilitaire functies. Ook in de VV&T is er sprake van een relatief iets grotere groep personeel die niet in loondienst is. Hier is bijna de helft van deze groep werkzaam als alfahulp (JMV, 2009).

24 }

61

Dit geeft Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) aan.

Werken aan de Zorg


6.2

Overhead in ziekenhuizen neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen Om een ontwikkeling in de personeelssamenstelling in algemene ziekenhuizen weer te geven beschrijven we de omvang van vier personeelscategorieën in de jaren 2000 tot en met 2008. Alleen personeel in loondienst van een algemeen ziekenhuis zijn in deze weergave meegenomen.25 Sinds 2000 is er een absolute stijging zichtbaar (zie figuur 10) in het aantal fulltime banen (FTE) in de algemene ziekenhuizen. In 2000 telden de algemene ziekenhuizen nog 111.500 FTE. Dit is gestegen met bijna 12% tot 124.600 FTE in 2008. Deze stijging is toe te schrijven aan de categorieën patiëntgebonden functies en overhead functies. Voor de facilitaire functies en de leerlingen is er namelijk sprake geweest van een daling in het aantal FTE. De omvang van de overhead in absolute zin in ziekenhuizen in 2000 is 18.500 FTE. Deze stijgt tot 22.400 FTE in 2008. Gecorrigeerd voor de groei van het aantal banen in de ziekenhuissector staat dit ongeveer gelijk aan een stijging van € 125 miljoen aan personele overheadkosten. 26 Het aandeel en aantal patiëntgebonden functies groeit ook in de ziekenhuizen. De gecorrigeerde groei van het aantal patiënt gebonden functies is € 255 miljoen.27

25 }

De data van 2000-2006 zijn functioneel en de data 2006-2008 zijn institutioneel. Om deze methodebreuk te lijmen is de data voor 2005 als volgt berekend: 2005 functioneel / 2006 functioneel * 2006 institutioneel. Vervolgens is per jaar aan de hand van de groeifactor het aantal FTE institutioneel berekend. Functionele invalshoek: Instellingen die zich bezighouden met ziekenhuiszorg/GHZ ongeacht of deze zorgactiviteit als hoofd- of nevenactiviteit wordt uitgevoerd Institutionele invalshoek: Ondernemingengroepen met als hoofdactiviteit ziekenhuiszorg/GHZ. De groepen worden ingedeeld naar economische hoofdactiviteit conform de SBI

26 }

Er is uitgegaan van € 75.000 per FTE.

27 }

We projecteren het percentage overhead en patiëntgebonden personeel uit 2000 op het personeelsbestand in 2008 en rekenen dan het verschil uit tussen de hoeveelheid personeel met de percentages uit 2000 vs. de werkelijkheid in 2008.

62

Werken aan de Zorg


Figuur 10

Ontwikkeling personeelsomvang algemene ziekenhuizen (CBS, 2008b, 2009a)

140.000 120.000 100.000 80.000

Leerlingen

60.000

Facilitaire functies

FTE

40.000

Overheadfuncties

20.000

Cliëntgebonden functies 00

6.2.1

01

02

03

04

05

06

07

08

Relatieve omvang patiëntgebonden- en overheadfuncties groeit Bij de verdeling van het personeel over de verschillende categorieën (zie figuur 11) is sprake geweest van kleine verschuivingen. Het aandeel overhead functies is licht toegenomen met 8%, van 16,6% in 2000 naar 18% in 2008. Het aandeel patiëntgebonden functies in algemene ziekenhuizen maakt ook een lichte stijging door. In de periode van 2000 tot en met 2008 gaat het om een stijging van ruim 4%, van 63,6% naar 66,4%. Deze groei gaat ten koste van het aandeel facilitaire functies. Hier is sprake van een krimp van 17% in de periode 2000-2008.

Figuur 11

Ontwikkeling personeelssamenstelling algemene ziekenhuizen (CBS, 2008b, 2009a) 100% 90% 80% 70%

Leerlingen

60% 50%


40%

Overheadfuncties

30% 20%


10% 0%

63

00

01

02

03

04

05

06

Werken aan de Zorg

07

08


6.2.2

Overhead wisselt sterk per ziekenhuis, niet afhankelijk van grootte ziekenhuis In figuur 12 is een overzicht van de spreiding28 van het percentage overhead in ziekenhuizen weergegeven. De ziekenhuizen zijn gesorteerd naar oplopende bedrijfsopbrengsten. 29 Het percentage overhead ligt tussen de 15% en 25%, met uitschieters van 11% aan de onderkant en 35% aan de bovenkant. De grootte van het ziekenhuis lijkt hier geen invloed op te hebben. Een mogelijke (gedeeltelijke) verklaring voor het verschil in het percentage overhead is de verschillende omgang met de inkoop van ondersteunende diensten. Sommige ziekenhuizen besteden bijvoorbeeld de salarisadministratie (deels) uit, terwijl anderen die zelf uitvoeren. Uitbesteding leidt dan tot een lagere overhead, maar in werkelijkheid geven die ziekenhuizen dus meer uit aan overhead dan dat op basis van het jaarverslag (waar het percentage overhead op gebaseerd is) kan worden vermoed. Desalniettemin zijn de verschillen dusdanig groot dat dit een sterke aanwijzing is dat ook ziekenhuizen zelf invloed hebben op de omvang van het overheadpersoneel. Dit wordt ook bevestigd in de focusgroepen. Verschillende omgang met inkoop van overhead geldt ook voor de overige zorgsectoren die wij behandelen in dit hoofdstuk. Omwille van de leesbaarheid herhalen wij bovenstaande kanttekening in de volgende paragrafen bij de GGZ, GHZ en VV&T echter niet.

Figuur 12

28 }

Spreiding percentage overhead bij ziekenhuizen 2008 (JMV, 2009)

Data van ziekenhuizen met een overhead <5% of >45% worden gezien als onbetrouwbare data en zijn daarom buiten beschouwing gelaten.

29 }

64

De bedrijfsopbrengsten zijn genomen als indicator voor de grootte van de instelling.

Werken aan de Zorg


6.2.3

Ziekenhuizen spelen zelf een rol bij omvang overhead Om de verschillen tussen de ziekenhuizen te verklaren heeft er een bestuurdersonderzoek plaatsgevonden (zie bijlage II). Daarnaast is er in focusgroepen met een aantal goed presterende ziekenhuizen en zorginstellingen uit andere sectoren gesproken over wat de oorzaken zijn voor de administratieve handelingen. Een van de goede initiatieven die naar voren komen is gekomen is het Deventer ziekenhuis dat laat zien dat een regionaal elektronisch patiënten dossier voordelen biedt, waardoor de overhead beperkt kan blijven. Tegelijkertijd werken ze in het ziekenhuis ook aan een cultuuromslag bij medewerkers en zien ze bovendien mogelijkheden voor partijen buiten het ziekenhuis zoals de inspectie en de zorgverzekeraars om de administratieve handelingen voor het ziekenhuis terug te dringen (zie hieronder).

GOEDE VOORBEELDEN Deventer Ziekenhuis (www.dz.nl) Jeroen Kleinjan

“De DBC-systematiek is nu zeer complex als gevolg van gebrek aan vertrouwen.” Nieuwbouw stimuleert ziekenhuis om over te schakelen naar digitale administratie Het Deventer Ziekenhuis (DZ) biedt brede medisch-specialistische zorg in Salland en heeft op enkele zorggebieden een bovenregionale positie. Op het gebied van digitalisering en de service aan patiënten staat het DZ hoog aangeschreven. Het DZ is lid van de Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Het ziekenhuis is in huidige vorm in 1985 ontstaan uit een fusie en is sinds 1 september 2008 gevestigd op de Rielerenk. Het heeft nu een bruto oppervlakte van 55.000 vierkante meter, 380 kliniek bedden, ca. 115.000 polikliniekbezoeken per jaar en bijna 20.000 opnames. Het budget bedraagt €135 miljoen.

65 65

Werken aan de Zorg

M Meer e e r TTijd i j d vvoor o o r de d e Cliënt Cliënt

Omgang met administratieve lasten Tijdens de nieuwbouw is besloten dat er geen archief meer gebouwd moest worden. Digitalisering moet zonder archief heel snel worden doorgevoerd. Het DZ heeft patiëntendossiers voor artsen, verpleegkundigen, paramedici etc. nu nagenoeg 100% digitaal. Digitalisering maakt het mogelijk om verschillende data geordend te registreren, aan elkaar te koppelen en er informatie uit te genereren. Hierdoor ontstaat een completer en kwalitatief hoogwaardiger dossier. Patiëntengegevens zijn plaats en tijdsonafhankelijk in te zien voor iedereen die daartoe bevoegd is. Ook regelt het DZ de ICT (beheer, functionaliteit, onderhoud) voor alle huisartsen. Om die toegang te waarborgen moeten de huisartsen in één type HIS (Huisartsen Informatie Centrum) werken. Daardoor zijn op de huisartsenpost de gegevens van alle patiënten al jaren voor iedere dienstdoende arts beschikbaar. Regionale informatiedeling gebeurt ook met de GGZ en de apotheken volgen hopelijk snel. is. “Het hebben van digitale processen betekent echter niet direct dat je administratieve lasten omlaag gaan. Ziekenhuizen leggen verantwoording af over geleverde kwaliteit en bereikte resultaten door middel van systematische registratie en de innovatieve ICT technieken. Nieuwe manieren van vastleggen resulteren echter ook in een forse nieuwe informatiebehoefte van met name externe instanties.” Digitale techniek genereert volgens het DZ op die manier dus extra administratieve lasten voor ziekenhuizen. Het invoeren van gegevens in een digitale structuur waarin veel deelsystemen draaien en gekoppeld zijn duurt soms lang. Voor de registratie van indicatoren voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het VMS-veiligheidsprogramma moeten verpleegafdelingen bijvoorbeeld herhaaldelijk inloggen. Het verplicht digitaal moeten werken blijkt voor een aantal mensen een grote culturele omschakeling. Zo’n cultuuromslag is zeer tijdrovend! Er is echter nooit meer een dossier kwijt en iedereen die het nodig heeft kan 24 uur per dag bij de gegevens.

De sector Die verantwoording voor allerlei indicatoren aan Zizo, IGZ en zorginkoop is volgens het DZ de voornaamste oorzaak voor de toenemende administratieve last. Jeroen Kleinjan: “Er bestaat een haast autonoom lijkend proces rondom de zorg van ‘alles willen weten’. Wij worden overladen met vragenlijsten, waarvan een deel irrelevant of nauwelijks nuttig is, maar waarvan de invulling onevenredig veel tijd kost. Dat is moeilijk om je voor te motiveren maar je wordt er vaak op afgerekend als je het niet doet. Je moet meer en meer aantonen dat je terecht aanspraak maakt op financiën. Registratie is echter niet per se slecht, het is immers ook nuttig voor interne processen, maar het moet wel leiden tot mogelijke verbeteringen. Meer registratie betekent namelijk niet meteen minder fouten. Formuleer dus (een beperkt aantal) uitkomstindicatoren. Dat maakt logischer wat je doet en pas als je die niet haalt dan kijk je verder. Dan is het administratieve werk ook geen last, maar nuttig voor je dienstverlening en dus zinnig voor de continue verbetering van kwaliteit van zorg in het algemeen.”

66

Werken aan de Zorg


6.3

Overhead in GGZ-instellingen neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen Om de personeelssamenstelling van GGZ-instellingen weer te geven, beschrijven we de omvang van het personeel in drie categorieën: Patiëntgebonden functies, Overheadfuncties en Hotelfuncties. 30 We geven voor deze personeelssamenstelling het verloop weer tussen de jaren 2001 en 2008. 31 Alleen personeel in loondienst van een instelling zijn in deze weergave meegenomen. 32

Figuur 13

Ontwikkeling personeelsomvang GGZ instellingen (CBS, 2009a; Trimbos, 2009)

60.000

50.000

40.000

30.000

Hotelfuncties

10.000

Overheadfuncties

FTE

20.000


02

03

04

05

06

07

08

Het aantal FTE in GGZ-instellingen is sinds 2001 sterk toegenomen (zie figuur 13). In 2001 waren er nog 44.580 fulltime banen in GGZ-instellingen en in 2008 waren dit er 58.850. Het gaat om een stijging van 32%. Deze stijging is toe te schrijven aan een stijging van het aantal FTE in alle drie de categorieën. De voornaamste absolute stijgingen zijn echter terug te zien in de patiëntgebonden- en de overheadfuncties.

30 }

Voor de GGZ ontbreken de gegevens over terrein- en gebouwgebonden functies, daarom worden alleen hotelfuncties i.p.v. facilitaire functies besproken.

31 }

Data voor 2000 over de personeelssamenstelling van GGZ instellingen is niet beschikbaar voor deze systematische weergave.

32 }

Er is een methodebreuk tussen de periode 2001-2006 (Trimbos, 2009) en 2006-2008 (CBS, 2009). Om deze te lijmen is de data voor 2005 als volgt berekend: 2005 Trimbos / 2006 Trimbos * 2006 CBS. Vervolgens is per jaar aan de hand van de groeifactor het aantal FTE berekend.

67

Werken aan de Zorg


Het aantal FTE in GGZ-instellingen is sinds 2001 sterk toegenomen (zie figuur 13). In 2001 waren er nog 44.580 fulltime banen in GGZ-instellingen en in 2008 waren dit er 58.850. Het gaat om een stijging van 32%. Deze stijging is toe te schrijven aan een stijging van het aantal FTE in alle drie de categorieën. De voornaamste absolute stijgingen zijn echter terug te zien in de patiëntgebonden- en de overheadfuncties. De omvang van de overhead in GGZ instellingen in 2000 is 6.300 FTE. Deze stijgt tot 10.600 FTE in 2008. De gecorrigeerde groei staat ongeveer gelijk aan een stijging van € 115 miljoen aan personele overheadkosten en een daling van € 172 miljoen aan patiëntgebonden personeel. 33

6.3.1

Omvang overhead functies stijgt sneller dan andere categorieën Naast de ontwikkeling van de omvang van het aantal banen in GGZ-instellingen, is in figuur 14 te zien dat er kleine verschuivingen in de verhoudingen tussen de personeelscategorieën zijn opgetreden. Sinds 2001 is het aandeel overheadfuncties gestegen van 14% tot bijna 18% in 2008, dat is een toename van 29%. De snelste stijging van het aandeel overheadfuncties vond plaats tussen 2005 en 2006 (stijging van 13%).

Figuur 14

Ontwikkeling personeelssamenstelling GGZ instellingen (CBS, 2009a; Trimbos, 2009) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Hotelfuncties Overheadfuncties Cliëntgebonden functies 01

02

03

04

05

06

07

08

De totale stijging van het procentuele aandeel overhead gaat zowel ten koste van het aandeel patiëntgebonden functies als de hotelfuncties. Waar voor het absolute aantal FTE voor deze categorieën nog sprake is van een toename, wordt het procentuele aandeel van de categorieën juist kleiner tussen 2001 en 2008. Deze verschuiving is toe te schrijven aan de stijging van de overheadfuncties. Voor alle drie de personeelscategorieën geldt dat zij een absolute stijging doormaken, echter de groep overheadpersoneel stijgt sneller dan de andere categorieën. 33 }

Er is uitgegaan van € 75.000 per FTE. We projecteren het percentage overhead en patiëntgebonden personeel uit 2000 op het personeelsbestand in 2008 en rekenen dan het verschil uit tussen de hoeveelheid personeel met de percentages uit 2000 vs. de werkelijkheid in 2008.

68

Werken aan de Zorg


6.3.2

Overhead wisselt sterk per GGZ instelling, niet afhankelijk van grootte instelling In figuur 13 is de spreiding34 van GGZ instellingen van het percentage overhead weergegeven. De instellingen zijn gesorteerd naar oplopende bedrijfsopbrengsten. Het percentage overhead ligt hier tussen de 15% en 30%, met uitschieters van 9% aan de onderkant en 39% aan de bovenkant. De grootte van de instelling heeft hier nauwelijks invloed op. De overhead lijkt bij de grotere instellingen iets lager te liggen, echter blijft er sprake van grote spreiding in overhead tussen de instellingen. Ook in de GGZ lijken instellingen zelf invloed te hebben op de omvang van het overheadpersoneel. Een deel zou verklaard kunnen worden door het zorgaanbod. Sommige instellingen richten zich namelijk op langdurige GGZ en een ander deel richt zich op ambulante zorg.

Figuur 15

Spreiding percentage overhead bij GGZ instellingen 2008 (JMV, 2009)

!

34 }

Data over instellingen met een overhead <5% of >45% worden gezien als onbetrouwbare data en zijn daarom buiten beschouwing gelaten 6.3.3. Instellingen spelen zelf een rol bij omvang overhead

69

Werken aan de Zorg


6.3.3

Instellingen spelen zelf een rol bij omvang overhead Oorzaken voor de verschillen in percentage overhead zijn onderwerp van gesprek tijdens de focusgroepen. Instellingen die aantoonbaar betere resultaten hebben geboekt vertellen over hun prestaties op het gebied van administratieve verwerking. Een interessant voorbeeld is het project ‘Slimmer werken’ van Novadic-Kentron dat door middel van ICT en een matrixstructuur van de eigen organisatie de administratieve handelingen terugdringt (zie kader hieronder).

GOEDE VOORBEELDEN Novadic-Kentron (www.novadic-kentron.nl) Krijn in ’t Veld en Daniel Horn

“Als een organisatie aantoonbaar kan maken dat ze op goede, integere en verantwoorde wijze bezig is haar bedrijfsvoering transparant te maken, kostenefficiënt te zijn, haar effecten te meten en haar kwaliteit te borgen, dan zou dat voldoende moeten zijn, zonder per se bepaalde systeemeisen te stellen.” ;PSHBBOCJFEFSXFSLUIBSEPNJOUFSOFLFOOJTEFMJOHUFTUJNVMFSFOFO het sociale netwerk te verstevigen. Novadic-Kentron is een verslavingszorginstelling met meer dan 1.000 medewerkers, 261 opnameplaatsen, een budget van 68 miljoen euro, meer dan 8.000 cliënten per jaar en vestigingen in heel Brabant. Zij bieden preventie, behandeling, begeleiding of opvang. De aanpak van Novadic-Kentron is gebaseerd op de nieuwste, wetenschappelijke inzichten. Daarnaast werken ze intensief samen met onderzoeksen opleidingsinstituten en heeft Novadic-Kentron een breed opleidingsbeleid. Zo zijn ze beter in staat cliënten te helpen en een bijdrage te leveren aan het maatschappelijk debat over verslavingszorg. 70

Werken aan de Zorg

M Meer e e r TTijd i j d vvoor o o r de d e Cliënt Cliënt

Omgang met administratieve lasten Gezien de omvang van Novadic-Kentron en het feit dat de meeste cliënten “dwars door financieringstromen heen gaan” is het voor hen belangrijk om te werken aan het verhogen van de efficiëntie van projectsamenwerking- en projectbewaking. Nu nog gaat een groot deel van de tijd van middenmanagement op aan de innovatieve projecten. Op overleg en reistijd kan door de inzet van de ICT-middelen bezuinigd worden. Dit gebeurt onder het programma “Slimmer Werken”. Tijdsbesparingen leveren veel enthousiasme op. Men denkt namelijk graag mee over innovatie maar het kost snel heel veel tijd. Er wordt hard gewerkt om kennisdeling te stimuleren en het sociale netwerk binnen Novadic-Kentron te verstevigen. Het gaat hierbij om “een soepele kennisvloei”. Ook heeft Novadic-Kentron 1,5 jaar geleden een zogenaamde matrix organisatie ontwikkeld en ingevoerd als alternatief voor een fusie. Binnen deze structuur rapporteren deelnemers aan meerdere personen. In een matrixorganisatie zitten alle medewerkers die hetzelfde soort werk doen in één afdeling en rapporteren aan het hoofd van deze afdeling. Dezelfde medewerkers zijn aan verschillende projectteams toegewezen en rapporteren ook aan de projectleiders. Medewerkers kunnen daardoor eenvoudig kennis en vaardigheden van elkaar overnemen. Het maakt het gemakkelijk om allianties aan te gaan en in te spelen op nieuwe ontwikkelingen. Dat gebeurde toen bepaalde medicijnen niet meer werden vergoed en samen met apotheken en huisartsen naar oplossingen werd gezocht. Novadic-Kentron wil door kennisdeling als zorgorganisatie “beter met veranderingen meebuigen”.

De sector Krijn in ’t Veld: “De voornaamste oorzaak voor administratieve handelingen is gelegen in alle externe eisen die op ons af komen. Verschillende financieringsstromen (in vele gevallen zelfs per cliënt), met steeds weer andere registratieverplichtingen, eisen van zorgverzekeraars aangaande transparantie en effectmaten, jaarverslaglegging, aanbestedingen, externe onderzoeken en controles. Het houdt niet op. Als alle registratie op één lijn komt kan je de administratieve lasten potentieel met 20 tot 30% terugdringen.” Het moeilijke, volgens Novadic-Kentron, is dat medewerkers en managers zich telkens in allerlei bochten moeten wringen om ervoor te zorgen dat ze de administratieve last kunnen integreren in de dagelijkse werkelijkheid van de zorg. Het is ook wennen. “Registreren is geen gewoonte in de sector maar dat moet het wel worden want geen registratie betekent geen financiering”. In plaats van opstakel kan je registeren ook zien manier om je eigen resultaat inzichtelijk maken.

71

Werken aan de Zorg


6.4

Overhead in gehandicaptenzorg neemt toe, maar grote verschillen tussen instellingen Om de personeelssamenstelling in de gehandicaptenzorg weer te geven, beschrijven we de omvang van het personeel in vier categorieën. We geven voor deze personeelssamenstelling het verloop weer tussen de jaren 2001 en 2008. 35 Alleen personeel in loondienst van een instelling zijn in deze weergave meegenomen.36 Uit figuur 16 is af te leiden dat het aantal FTE in instellingen in de gehandicaptenzorg sinds 2001 sterk is toegenomen. In 2001 waren er 72.800 fulltime banen in de gehandicaptenzorg en in 2008 waren dit er 94.300. Het gaat hier om een stijging van 29,5%. Deze stijging is met name toe te schrijven aan de categorieën patiëntgebonden functies en overhead functies. Ook het aantal leerlingen is licht gestegen. Voor de facilitaire functies is echter sprake geweest van een kleine daling in het aantal FTE voor de periode 2001 tot 2008. De omvang van de overhead in GHZ instellingen in 2000 is 5.700 FTE. Deze stijgt tot 8.200 FTE in 2008. De gecorrigeerde groei voor overhead personeel staat ongeveer gelijk aan een stijging van € 61 miljoen aan personele overheadkosten en € 51 miljoen aan patiëntgebonden personeel. 37

Figuur 16

Ontwikkeling personeelsomvang in de gehandicaptenzorg (CBS 2007a, 2009a) 100.000 90.000 80.000 70.000

Leerlingen

60.000 50.000


40.000

Overheadfuncties

30.000 20.000


10.000 01

35 }

02

03

04

05

06

07

08

Data voor 2000 over de personeelssamenstelling van GHZ instellingen is niet beschikbaar voor deze systematische weergave.

36 }

De data van 2000-2005 zijn functioneel en de data 2006-2008 zijn institutioneel. Om deze methodebreuk te ‘lijmen’ zijn, a.h.v. de ontwikkeling van de totale bedrijfsopbrengsten, de lonen voor 2005 berekend. Hiermee is het aantal FTE berekend voor 2005 en vervolgens is per jaar aan de hand van de groeifactor het aantal FTE institutioneel berekend.

37 }


72

Werken aan de Zorg


6.4.1

Kleine en schommelende ontwikkelingen van personeelscategorieën, verschuivingen in de verhoudingen zijn klein Door bovengenoemde ontwikkelingen zijn kleine verschuivingen opgetreden in de verhouding patiëntgebonden- en overheadpersoneel. 38 Deze verhoudingen worden weergegeven in figuur 17. Er is sprake van een kleine stijging voor patiëntgebonden en overhead functies, welke in de periode 2001 tot 2008 met kleine schommelingen verloopt. Dit heeft geleid tot een daling voor de facilitaire functies. Het aandeel overhead functies schommelt over de hele periode tussen de 7,8% en de 10,4%.

Figuur 17

Ontwikkeling personeelssamenstelling in de gehandicaptenzorg (CBS, 2007a, 2009a)

100% 90% 80% 70%

Leerlingen

60% 50%


40%

Overheadfuncties

30% 20%


10% 0

6.4.2

01

02

03

04

05

06

07

08

Overhead wisselt sterk per GHZ instelling, niet afhankelijk van grootte instelling De spreiding van GHZ instellingen voor de omvang van het overheadpersoneel39 wordt in figuur 18 weergegeven, naar oplopende bedrijfsopbrengsten. Het percentage overhead voor deze instellingen ligt tussen de 6% en 20%, met enkele uitschieters naar boven tot 27% en een uitschieter van 3% aan de onderkant. De grootte van de instelling heeft hier nauwelijks invloed op. De overhead lijkt bij de kleinere instellingen iets hoger te liggen, er blijft echter sprake van grote variatie in overhead tussen de verschillende instellingen. De verschillen tussen de instellingen zijn een indicatie voor het feit dat zorginstellingen zelf significante invloed hebben op de hoeveelheid overhead.

38 }

Data 2005 over verhouding FTE over verschillende categorieën is niet beschikbaar, daarom is uitgegaan van gemiddelde tussen 2004 en 2006.

39 }

Data over instellingen met een overhead <3% of >35% worden gezien als onbetrouwbare data en zijn daarom buiten beschouwing gelaten.

73

Werken aan de Zorg


Figuur 18

6.5

Spreiding percentage overhead bij GHZ instellingen 2008 (JMV, 2009)

Overhead lijkt in VV&T licht te stijgen, maar grote verschillen tussen instellingen Om een ontwikkeling in de personeelssamenstellingin de verpleging, verzorging en thuiszorg weer te geven beschrijven we de omvang van drie personeelscategorieën40 in de jaren 2000 tot en met 2008. Alleen personeel in loondienst van een instelling zijn in deze weergave meegenomen.41 In figuur 19 is te zien dat sinds 2000 er sprake is van een absolute stijging in het aantal FTE in de VV&T. In 2000 telden de ouderenzorg 182.500 FTE. Dit is gestegen met bijna 21% tot 221.700 FTE in 2006. Daarna is het aantal FTE in de VV&T weer iets teruggelopen tot 207.640 FTE in 2008. De omvang van de overhead in VV&T instellingen in 2000 is 16.300 FTE. Deze stijgt tot 20.700 FTE in 2008. De gecorrigeerde groei staat ongeveer gelijk aan een stijging van € 165 miljoen aan personele overheadkosten en € 63 miljoen aan patiëntgebonden funties.42

40 }

De personeelscategorie Patiëntgebonden functies is hier inclusief leerlingen

41 }

De data van 2000-2005 zijn functioneel en de data 2006-2008 zijn institutioneel. De methodebreuk is echter klein dus hiervoor wordt niet gecorrigeerd.

42 }


74

Werken aan de Zorg


Figuur 19

Ontwikkeling personeelsomvang in de VV&T (CBS, 2007b,c,d; CBS, 2009a)

250.000

200.000

150.000

100.000

Facilitaire functies Overheadfuncties

50.000

FTE


6.5.1

01

02

03

04

05

06

07

08

WMO lijkt een krimp in patiëntgebonden functies te veroorzaken Een stijging in FTE is terug te zien in alle drie de personeelscategorieën. In 2007 is een terugval te zien in patiëntgebonden functies. Mogelijk heeft deze afname te maken met de invoering van de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO). In de thuiszorg heeft hierdoor namelijk een verschuiving plaats gevonden van zorghulpen (patiëntgebonden functie) die in loondienst werken naar alfahulpen die niet in loondienst zijn (CBS, 2009b; Kiers, 2007; Kiers, 2008). Omdat het personeel dat niet in loondienst werkt, niet is opgenomen in de data vallen deze alfahulpen buiten de weergave.

6.5.2

Relatieve omvang overheadpersoneel stijgt met 16% De verschuivingen in de personeelsopbouw zijn klein (zie figuur 20). Het aandeel patiëntgebonden functies stijgt licht in de periode 2000-2008, maar valt in 2007 iets terug. In 2008 ligt het aandeel patiëntgebonden functies op 75%, net als in het jaar 2000. Het aandeel facilitaire functies verloopt juist in een dalende lijn in de periode 20002008. In 2000 was nog 16,4% werkzaam in facilitaire functies, in 2008 was dit nog 14,9%. Wel was er een kleine piek zichtbaar in 2007 waar de omvang van facilitaire functies op 17% ligt. De hoeveelheid overheadpersoneel stijgt in de periode 2000-2008. Er is sprake van een stijging van 16%, van 8,6% in 2000 tot 10% in 2008. De invoering van de WMO heeft de groei van overhead niet kunnen afremmen.

75

Werken aan de Zorg


Figuur 20

Ontwikkeling personeelssamenstelling in VV&T (CBS, 2007b,c,d; CBS, 2009a)

100% 90% 80% 70% 60% 50%


40% 30%

Overheadfuncties

20%


10% 00

6.5.3

01

02

03

04

05

06

07

08

Overhead wisselt sterk per VV&T instelling, niet afhankelijk van grootte instelling Niet alleen beleidsprikkels kunnen invloed hebben op het aandeel overhead in VV&T instellingen. In figuur 21 is de spreiding43 over het percentage overhead weergegeven, naar oplopende bedrijfsopbrengsten. Het percentage overhead ligt hier tussen de 5% en 20%, met uitschieters tot 3% aan de onderkant en 34% aan de bovenkant. De grootte van de instelling lijkt hier geen invloed op te hebben.

Figuur 21

Spreiding percentage overhead bij VV&T instellingen 2008 (JMV, 2009)

40% 35% 30% 25% 20%

Overhead

15%

43 }

10% 5% 0%

Data over instellingen met een overhead <3% of >35% worden gezien als onbetrouwbare data en zijn daarom buiten beschouwing gelaten

76

Werken aan de Zorg


6.5.4

Instellingen spelen zelf een rol bij omvang overhead Andere oorzaken voor de verschillen in percentage overhead komen naar voren uit het bestuurdersonderzoek en focusgroepen met interessante voorbeelden. Hierbij wordt duidelijk dat instellingen zelf ook kunnen bijdragen aan het terugdringen van administratieve handelingen. Een mooi voorbeeld van een thuiszorginstelling dat innovatief omgaat met administratieve handelingen is Privazorg: een thuiszorginstelling met voornamelijk Zelfstandigen Zonder Personeel (ZZP’ers, zie kader hieronder).

GOEDE VOORBEELDEN PrivaZorg (www.privazorg.nl) Barend van Leeuwen

“Waarom alles meten als je weet dat 99% in orde is?” Bedrijfsmodel PrivaZorg levert resultaat op in strijd tegen onnodige overheadkosten. 0WFS1SJWB;PSH PrivaZorg is een landelijke AWBZ thuiszorgorganisatie die uitsluitend werkt met zelfstandigen zonder personeel (ZZP-ers). Vanuit de 30 regionale steunpunten wordt de thuiszorg (AWBZ en WMO) aan cliënten in bijna geheel Nederland georganiseerd en gecoördineerd. PrivaZorg levert jaarlijks meer dan één miljoen zorguren door ruim 2500 zelfstandige zorgverleners. Het landelijk netwerk van steunpunten dat bestaat uit zelfstandige ondernemers wordt vanuit het centraal kantoor in Amersfoort ondersteund. Met een dergelijk bedrijfsmodel kan PrivaZorg diensten binnen de zorg leveren die door de traditionele thuiszorgorganisatie niet of moeilijk geleverd kunnen worden, zoals bijvoorbeeld 24-uurszorg.

77 77

Werken aan de Zorg


Omgang met administratieve lasten Het bedrijfsmodel van PrivaZorg met ZZP-ers zorgt voor weinig overheadkosten en veel tijd voor de patiënt. De administratieve afdelingen, zoals Arbo en milieuondersteunende activiteiten, zijn zeer klein. Het werken met ZZP-ers maakt afdelingen zoals HRM en salarisadministratie overbodig. De administratieve lasten liggen voornamelijk bij de ZZP-ers zelf. Dit resulteert in een hogere doelmatigheid van 10%, ondanks een financiële korting op de NZa tarieven van soms 10%. Naast het ontbreken van ondersteunende afdelingen in het bedrijfsmodel van PrivaZorg komt de doelmatigheid voort uit het functioneren van kleine zelfstandige teams. Er zijn geen functioneringsgesprekken en een veel lager percentage ziektemeldingen. De winst zit hem volgens PrivaZorg in het feit dat ZZP-ers ondernemers met passie voor de zorg zijn. “Dat is een andere inslag. Zelfstandige professionals voelen zich bijvoorbeeld minder gebonden aan voorgeschreven contacttijden.” 10% hogere doelmatigheid door een bedrijfsmodel met ZZP-ers is interessant voor andere zorginstellingen. Barend van Leeuwen: “Als alle zorg in Nederland door ZZP-ers wordt geleverd kunnen we aanzienlijk besparen en een hogere bedrijfs- en cliënttevredenheid scoren. Dat alle zorg door ZZP-ers zal worden gerealiseerd is echter niet reëel. Een hoger percentage van de zorg door ZZP-ers dan nu moet wel haalbaar zijn. Vooral als de ministeries van Financiën en VWS de ZZP-er volledig integreert. Minder financiële en administratieve rompslomp zal meer belangstelling voor deze manier van werken genereren. Een grotere groep medewerkers blijft altijd voor loondienst kiezen maar 40% is misschien wel haalbaar.”

78

Werken aan de Zorg


6.6

Groepspraktijk wordt de standaard voor huisartsen; administratieve handelingen worden gedelegeerd Figuur 22 geeft de ontwikkeling weer van solo-, duo- en groepspraktijken tussen 2000 en 2008. Er is sprake van een verschuiving in populariteit van praktijkvormen waarin huisartsen werkzaam zijn. Solopraktijken behoren tegenwoordig tot de minderheid. De groepspraktijk wordt de standaard. Het aandeel groepspraktijken is gestegen van 29% in 2000 tot 51% in 2008. Voor de duopraktijken is er sprake van een kleine afname. Van 35% in 2000 naar 29% in 2008.

Figuur 22

Ontwikkeling praktijkvormen (Nivel, 2010)

100% 90% 80% 70% 60% 50%

Groep

40% 30%

Duo

20%

Solo

10% 00

01

02

03

04

05

06

07

08

In solopraktijken wordt in 2008 totaal circa 26 uur per week besteed aan administratieve handelingen per huisarts. In meerpersoonspraktijken ligt dit op bijna 27 uur per week per huisarts. De totale lasten zijn voor de beide praktijken dus vergelijkbaar. Toch besteden huisartsen in meerpersoonspraktijken, in vergelijking met solopraktijken, zelf minder tijd aan administratieve werkzaamheden (figuur 23). 40% van de administratieve handelingen in een meerpersoonspraktijk wordt door de huisarts zelf uitgevoerd, dat is ongeveer 11 uur per week. In solopraktijken besteden huisartsen gemiddeld 13,5 uur aan administratieve handelingen, dat is 53% van de totale lasten (Bex, 2008).

79

Werken aan de Zorg


Figuur 23

Verdeling administratieve taken (Bex, 2008)

Wanneer je uitgaat van een werkweek van 44 uur44 zou dit betekenen dat in 2008 de huisarts in een meerpersoonsoonpraktijk 25% van zijn tijd aan administratieve handelingen besteedt. De hui tieve ondersteuning. Deze ondersteuning wordt vooral geleverd door assistenten. De praktijkondersteuners voeren slechts een beperkt gedeelte van de administratieve handelingen uit (Bex, 2008).

6.7

Algemeen: schotten in financiering/bekostiging leiden tot administratieve handelingen Een terugkerende oorzaak die zorginstellingen aangeven voor het ontstaan van administratieve handelingen is de fragmentatie in financiering- en bekostigingskaders en de daarmee gepaard gaande gefragmenteerde informatieuitvraag van verschillende partijen zoals gemeenten, de IGZ, NZa zorgverzekeraars, volgens verschillende definities, op verschillende momenten. Een treffend voorbeeld over de fragmentering van de financiering staat hieronder beschreven. Welzijnsorganisatie Schroeder heeft één persoon in dienst die zich fulltime bezighoudt met het coördineren van de verschillende financieringsstrom De hierboven beschreven problematiek van schotten in de financiering c.q. bekostiging en daarmee gepaard gaande administratieve handelingen spelen ook in de andere zorgsectoren. Hieronder lopen we de verschillende sectoren af.

44 }

80

Dit zijn gegevens uit 2001 omdat er geen recentere gegevens beschikbaar zijn (Berg, 2004)

Werken aan de Zorg


GOEDE VOORBEELDEN Schroeder (www.schroeder.nl) Mechteld van Helvoort

“Binnen welzijn was administratie echt een ondergeschoven kindje. In 2002 was er een omslag en de administratie wordt nu vrij goed bijgehouden. Dat levert ook een gevoel van administratieve last op.” Kennis over administratie gebundeld bij een specialist In 1923 werd de ‘s Gravenhaagse Vereniging Maatschappelijk werk en Krankzinnigheid opgericht door de psychiatrische ziekenhuizen, maatschappelijk werk en de GGD. Deze vereniging werd een jaar later officieel de ‘s Gravenhaagse Vereniging Dr. Schroeder van der Kolk. Hoofdpunten van het beleid waren: 1) voorlichting, 2) deskundigheidsbevordering, 3) aanpassing van de omgeving, 4) arbeidsbemiddeling en werkverschaffing, 5) bevorderen van financiële zelfstandigheid naar gelang de handicap, 6) scholing en 7) preventie en nazorg. Vandaag de dag ondersteunt Schroeder mensen met o.a. psychosociale-, psychische- en verslavingsproblemen met een afstand tot de arbeidsmarkt. Door interne begeleiding ontwikkelen medewerkers van Schroeder zich om mogelijk op termijn uit te stromen naar een reguliere arbeidsplek. Hierbij gaat Schroeder uit van individuele wensen, behoeften en mogelijkheden.

81 81

Werken aan de Zorg


Omgang met administratieve lasten Om als kleinschalige instelling om te gaan met de vele verschillende financieringsen subsidiestromen die vaak dwars door elkaar lopen heeft Schroeder kennis ingekocht. Er is iemand in dienst genomen die zich uitsluitend bezig houdt met het aanvragen van en verantwoorden voor inkomsten via de AWBZ. Alle kosten die worden gemaakt voor een patiënt in verschillende financieringsstromen worden nu van elkaar gescheiden en dat is heel overzichtelijk. “We wisten eerder gewoon niet hoe we de administratie van financieringsen subsidiestromen op moesten pakken”. De administratieve lasten liggen niet langer bij de stafmedewerkers dus is er meer tijd voor cliënten. Door de toename van ondersteunend personeel is de efficiëntie toegenomen, “overhead die goed uitpakt.”

De sector Toch zou het veel beter kunnen. Volgens Schroeder zijn er veel te veel toezichthouders. “De indicatiestelling is willekeurig en de (parallelle) registratie aan zorgkantoor en CAK levert veel werk op. Vanuit het ministerie zijn er wel heel erg veel beleidsregels en weinig eenduidigheid in beleid.” Minder beleidswijzigingen vanuit Den Haag zouden volgens Schroeder al een groot verschil maken. Ook moeten we kritisch kijken naar het nut van enkele instellingen zoals CIZ. Noodzakelijke wijzigingen moeten in eenvoudige bewoordingen, helder worden gecommuniceerd. Uiteindelijk is het volgens Schroeder vooral een gebrek aan vertrouwen. Mechteld van Helvoort: “Wij hebben een jaardocument bij het CIBG maar die volstaat blijkbaar niet voor gemeentelijke organisaties en het rijk. We moeten terug naar de basis: Eén document voor verantwoording en de vraag waar uw klant bij gebaat is? Het huidige toezicht is duurder dan de paar keer dat er wellicht een fout wordt gemaakt of wordt gefraudeerd.”

82

Werken aan de Zorg


6.7.1

A-en B-DBC’s in ziekenhuizen leidt tot dubbele administratie Voor ziekenhuizen geldt dat zij te maken hebben met verschillende bekostigingssystemen. Zij werken met A- en B-DBC’s die elk hun eigen systematiek kennen. Daarnaast geldt dat de bekostiging van de in ziekenhuizen nog in ontwikkeling is waarbij het oude systeem en het DBC-systeem naast elkaar in stand worden gehouden. Het gebruik van één type systeem zal een vermindering van administratief handelingen opleveren.

6.7.2

Teveel financieringskaders in de GGZ en GHZ. Indicatiestelling kan beter door professionals gebeuren In de GGZ en GZ zijn de schotten in de financiering zeer prominent aanwezig. Instellingen kunnen te maken hebben met AWBZ, Zvw, WMO, Justitie, Jeugdzorg en PGB waar patiënten vaak dwars door financieringskaders heen gaan. Het geheel is complex waardoor declaraties vaak tijdrovend zijn. Daarnaast wordt er in de GGZ gewerkt met een dubbele registratie voor de bekostiging; de oude en de DBC-systematiek lopen naast elkaar. Er wordt dus ook nog gewerkt met twee administratieve systemen. Het gebruik van één type systeem zal een verlichting in administratief handelen opleveren. Verder wordt de indicatieregelgeving van CIZ als tijdrovend beschreven. Met name herindicaties kosten veel tijd en leveren ergernis op. In de focusgroepen wordt aangegeven dat het indiceren beter door de professionals zelf kan worden gedaan. Indien gewenst kan dan een steekproefsgewijze controle plaatsvinden op deze indicaties, maar dat is in ieder geval aanzienlijk minder omslachtig dan de huidige gang van zaken.

6.8

Algemeen: behoefte aan standaardisatie informatieuitvragen De grote aantallen informatieverplichtingen van verschillende partijen kosten veel administratieve verwerking. Informatieverplichtingen van de verschillende partijen zijn niet op elkaar afgestemd, wat vaak leidt tot dubbel werk. IGZ, NZa, VWS, ZiZo maar ook gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren willen vaak dezelfde dingen weten, maar vragen het op een verschillende manier of op een ander moment. Alhoewel elke instantie vaak goede redenen heeft om een bepaalde informatieuitvraag te doen is standaardisatie gewenst. Deze uitvragen worden vaak gedaan met een specifiek doel in het achterhoofd, en deze doelen verschillen per vragende organisatie.

83

Werken aan de Zorg


Idealiter worden de belangen van deze specifieke informatieuitvragen afgewogen tegen de extra administratieve handelingen die dat met zich meebrengt. Waar mogelijk kunnen deze uitvragen dan worden gestandaardiseerd. Om dit te realiseren lijkt enige regie vanuit VWS noodzakelijk, aangezien partijen slechts beperkt uit zichzelf informatieuitvragen afstemmen. Betere afstemming tussen partijen kan zowel winst opleveren hebben op het domein van de overhead als op de administratieve tijd van professionals. Voor de WMO hebben instellingen vaak met meerdere gemeenten te maken. De aanbestedingen voor de huishoudelijke verzorging zijn niet op elkaar afgestemd. Wanneer gemeenten hiervoor één standaard zouden gebruiken, zou dit veel administratieve verwerking besparen.

6.9

Conclusie: overhead groeit licht, afstemming vereist. Grote verschillen tussen instellingen De ontwikkeling van de personeelssamenstelling verloopt voor de verschillende zorgsectoren zonder veel verrassingen en opvallendheden in de periode 2000 tot 2008. Er is een absolute stijging van het aantal banen in de zorg ten gevolge van een groeiende zorgvraag en de verschuivingen binnen personeelscategorieën zijn klein. De relatieve omvang van zowel het patiëntgebonden personeel als het overheadpersoneel nemen toe. In de ziekenhuizen en GGZ groeit het overheadpersoneel wel sneller. De invoering van de Zvw in 2006 lijkt deze ontwikkelingen niet te beïnvloeden. Ook het gevoerde beleid voor het terugdringen van de administratieve lasten heeft er niet voor kunnen zorgen dat de overhead afneemt. In de sectoren ziekenhuis, GGZ, GHZ en VV&T zijn de totale personele overheadkosten (gecorrigeerd voor de banengroei in de zorg) in de periode 2000-2008 toegenomen met ongeveer € 470 miljoen. Daarnaast zijn ook het aantal patiëntgebonden functies gestegen met ongeveer € 200 miljoen. Voor instellingen in alle sectoren geldt dat er sprake is van een grote spreiding in omvang van overhead. In de verschillende zorgsectoren lopen de verschillen in overhead uiteen met een factor 2 tot 4. Deze spreiding wordt niet veroorzaakt door de grootte van de instellingen. Mogelijkerwijs spelen hier ook registratie-effecten, omdat sommige instellingen ondersteunende diensten inkopen, terwijl andere instellingen dit zelf in huis hebben. Maar gelet op de aanzienlijke verschillen lijkt het waarschijnlijk dat primair de zorginstellingen zelf kunnen bijdragen aan het reduceren van de administratieve lasten.

84

Werken aan de Zorg


6.10

Referenties #FY 1.))WBOEFO)VSL ++'.4UFSSFOCVSH +1 .FUJOHWBOMBTUFO huisartsen; SIRA Consulting CBS (2007a). Statline, Gehandicaptenzorg: personeel/capaciteit en productie/ exploitatie, Centraal Bureau voor de Statistiek. $#4 C 4UBUMJOF 7FS[PSHJOHTIVJ[FOQFSTPOFFMJOMPPOEJFOTUOBBSXFSLTPPSU Centraal Bureau voor de Statistiek. $#4 D 4UBUMJOF 7FSQMFFHIVJ[FOQFSTPOFFM $FOUSBBM#VSFBVWPPSEF4UBUJTUJFL CBS (2007d). Statline, Alle thuiszorginstellingen: productie, activiteit, personeel, exploitatie, Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2008a). Webmagazine, Personeelsopbouw verschilt sterk per sector, Centraal Bureau voor de Statistiek. $#4 C 4UBUMJOF ;JFLFOIVJ[FOFYQMPJUBUJF QFSTPOFFMFOQSPEVDUJF $FOUSBBM Bureau voor de Statistiek. $#4 B 4UBUMJOF ;PSHJOTUFMMJOHFO¾OBODJqO QFSTPOFFM QSPEVDUJFFO capaciteit naar SBI, Centraal Bureau voor de Statistiek. CBS (2009b). Webmagazine, Huishoudelijke hulp in WMO leidt tot verliezen $ISJTUFOTFO $.(SPTTNBO +))XBOH +5IF*OOPWBUPSµT1SFTDSJQUJPO" Disruptive Solution for Health Care, p. 90-96 ISBN-13: 9780071592086. +.7 +BBSEPDVNFOUFO;PSH .BBUTDIBQQFMJKLF7FSBOUXPPSEJOH ,JFST # 3FDIUTQPTJUJFBMGBIVMQFOJOEF$"0 ;PSH7JTJF KBBSHBOH nr.9, p.4-5 ,JFST # 5IVJT[PSHTUBQUNBTTBBMPWFSPQBMGBIVMQ ;PSH7JTJF www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/ThuiszorgStaptMassaalOverOpAlfahulp.htm Kwartel, van der, A. (2007). Arbeid in zorg en welzijn 2007, Prismant Nivel (2010). Registratie van beroepen in de gezondheidszorg, praktijkvorm huisartsen, www.nivel.nl. 5SJNCPT ((;JOUBCFMMFO 5SJNCPTJOTUJUVVU

85

Werken aan de Zorg


7 Tijdsbesteding van professionals Wet Toelating Zorginstellingen: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid verschilt tussen sectoren

In dit hoofdstuk beschrijven we de administratieve handelingen van zorgprofessionals. Er wordt gekeken naar de tijdsbesteding van professionals aan patiëntgebonden activiteiten of zorgtaken enerzijds en niet patiëntgebonden taken/niet zorgtaken, waaronder administratieve en managementtaken, anderzijds. Het weergeven van trends bij deze domeinen is niet mogelijk, omdat eenduidige metingen over verschillende jaren heen simpelweg niet beschikbaar zijn.

86

Werken aan de Zorg


In dit hoofdstuk speken we voornamelijk over de tijdsbesteding van professionals aan niet-zorgtaken, en dan met name kosten die samenhangen met administratieve handelingen zoals documenteren, declareren en contracteren, en managementtaken zoals samenwerkingsverbanden en personeelsbeleid. Deze kosten worden uitgedrukt in tijd, omdat dit een goede indicator is voor de kosten die deze handelingen met zich meebrengen. De niet-zorgtaken (of niet-patiëntgebonden activiteiten) bestaan niet alleen maar uit administratieve handelingen. Hier vallen ook overige niet-patiëntgebonden activiteiten onder. Hier is niet voor alle onderzoeken te onderscheiden welk deel precies wordt besteed aan administratief handelen. Naast de tijdsbesteding komen in dit hoofdstuk ook de ervaren lasten aan bod. Het gaat hier om de subjectieve beleving en beoordeling door de professionals van de administratieve handelingen op basis van literatuur de resultaten van het bestuurdersonderzoek en de focusgroepen. In dit hoofdstuk gaan we verder in op professionals in een aantal van deze sectoren. De professionals die aan bod komen zijn:

Huisartsen; Medisch specialisten; 1SPGFTTJPOBMTJO77FO(); 1SPGFTTJPOBMTJOEF((; We beginnen met een algemene weergave van de tijdsbesteding in de zorg voor, zoals deze naar voren komt in een onderzoek uit 2010.

87

Werken aan de Zorg


7.1

Gemiddeld wordt in de zorg 38% van de tijd niet besteed aan zorg Menzis (2010) heeft onderzoek gedaan naar de tijdsbesteding aan zorgtaken en niet-zorgtaken in verschillende zorgsectoren. Hierin komt naar voren dat er in de zorg gemiddeld 62% aan zorgtaken en 38% aan niet zorgtaken wordt besteed. De tijdsbesteding van professionals verschilt tussen sectoren, van 31% in de thuiszorg en 46% in de ziekenhuiszorg. Bij dit onderzoek was 90% van de respondenten werkzaam als professional in de zorg. Dit is in tegenstelling tot andere onderzoeken die in deze rapportage waar 100% van de ondervraagden werkzaam is als professional in de zorg. Daarom is dit onderzoek niet helemaal vergelijkbaar met andere onderzoeken die we in dit hoofdstuk bespreken, aangezien die zich volledige richten op professionals.

Figuur 24

88

Verdeling zorgtaken en niet-zorgtaken (Menzis, 2010)

Werken aan de Zorg


7.2

Administratieve handelingen huisartsen is toegenomen, maar neemt langzaam weer af In deze paragraaf worden de administratieve handelingen van huisartsen besproken. Aan de hand van bestaande onderzoeken wordt een beeld geschetst van de eventuele trends in ontwikkeling in de tijdsbesteding van huisartsen.45

7.2.1

Met de invoering van de Zvw hebben huisartsen nieuwe administratieve taken gekregen, maar de last neemt langzaam weer af Ondanks de toename van het aantal meerpersoonspraktijken, en daarmee de taakdelegatie, zijn met de introductie van de Zvw in 2006 de administratieve handelingen voor huisartsen toegenomen. In 2006 besteedden huisartsen 19% meer tijd aan niet-zorgtaken dan in 2005. Met name de handelingen voor contracteren, declareren en inschrijven op naam zijn toegenomen. Huisartsen moeten sinds 2006 al hun verrichtingen declareren. Voorheen hoefden zij alleen particulier verzekerden een rekening te sturen. Ook het afsluiten van contracten met zorgverzekeraars vergt meer tijd dan vroeger (NZa, 2007; NZa, 2008; Bex, 2008).

Figuur 25

Ontwikkeling tijdsbesteding huisartsen (NZa, 2007)

80% 70% 60% 40%

2007

30%

2006

20% 10%

2005

45 }

Overig

Machtiging

De data van deze onderzoeken over de tijdsbesteding komen niet volledig overeen, toch biedt het inzicht in het administratief handelen van huisartsen.

89

Samenwerking

Personeelbeleid

Inschrijven op naam

Declareren

Contracteren

0%

Zorgtaken

Tijdsbesteding

50%

Werken aan de Zorg


Uit figuur 25 is af te leiden dat huisartsen in 2005 31% van hun tijd besteden aan niet-zorgtaken. In 2006 is dit toegenomen naar 37% en vervolgens weer iets terugzakt naar 36% in 2007. Dit wijkt af van gegevens uit ander onderzoek in 2008: daar komt een tijdsbesteding van gemiddeld 26%46 aan administratieve handelingen (Bex, 2008; Nivel, 2010; NZa, 2007). De invloed van het nieuwe zorgstelsel is terug te zien bij de posten contracteren, declareren en het inschrijven op naam. Voor alle drie is hier sprake van een toename in 2006 ten opzichte van 2005, gevolgd door een afname in 2007. Er lijkt hier dus vooral sprake te zijn van een tijdelijk effect. Bij een gedeelte van het declaratieverkeer bijvoorbeeld, zou het gaan om eenmalige lasten in verband met overstappen op de nieuwe declaratie systematiek in de Zvw. De problemen zijn na 2006 minder geworden en er zou sprake zijn van een neerwaartse tendens van administratieve handelingen. Het herstel dat zichtbaar is in 2007 zal waarschijnlijk dan ook verder doorzetten (NZa, 2007; Bex, 2008).

7.2.2

Ervaren lasten vooral bij het declareren Bij 75% van de administratieve handelingen is er nauwelijks sprake van ‘ervaren lasten’ voor huisartsen. Dit geldt bijvoorbeeld voor het vastleggen van gegevens met betrekking tot de zorgvrager. Deze administratieve handelingen worden als minder zware lasten ervaren omdat zij een gemengde functie hebben, en ook nodig zijn voor het dagelijkse werk van de huisarts. Tevens betekent dit dat zij deze handelingen ook zouden uitvoeren wanneer ze niet wettelijk verplicht zouden zijn. Dit geldt bijvoorbeeld niet bij het afsluiten van contracten met zorgverzekeraars. Deze administratieve handelingen zou de huisarts liever achter wegen laten wanneer het niet wettelijk verplicht zou zijn (Bex, 2008). Huisartsen ervaren een toename in administratieve handelingen. De grootste lasten worden ervaren bij of als gevolg van het declareren. Met de invoering van de Zvw in 2006 zijn deze handelingen in absolute zin toegenomen. Omdat hier de grootste lasten worden ervaren weegt deze stijging waarschijnlijk extra zwaar (Bex, 2008).

46 }

Uitgegaan van verdeling praktijkvormen in 2007: 78,5% van de huisartsen is werkzaam in een meerpersoonspraktijk, met tijdsbesteding van 11 uur per week aan administratie. 21,5% is werkzaam in een solopraktijk met een tijdsbesteding van 13,5 uur per week. Dat geeft een gemiddelde tijdsbesteding van 11,5 uur aan administratieve handelingen. Uitgaande van een werkweek van 44 uur is dat 26% van de werktijd besteed aan administratieve handelingen.

90

Werken aan de Zorg


7.3

Weinig bekend over de ontwikkeling in de tijdsbesteding van medisch specialisten In deze paragraaf wordt de tijdsbesteding van medisch specialisten in kaart gebracht. Er is hier niet veel onderzoek naar gedaan. Het weergeven van een trend door de tijd is niet mogelijk omdat de bestaande onderzoeken niet op elkaar aansluiten en/of niet met elkaar zijn te vergelijken. We geven een overzicht van verschillende uitkomsten over de tijdsbesteding van medisch specialisten. Hierbij is enige nuance geboden, omdat is gebleken dat normtijden berekeningen bij medisch specialisten niet kloppen, wat aanzienlijke budgettaire overschrijdingen tot gevolg heeft gehad. We trekken dan ook geen conclusies op basis van onderstaande gegevens. Er wordt vaak aangenomen dat de tijdsbesteding van vrijgevestigde medisch specialisten voor patiëntgebonden tijd en niet patiëntgebonden tijd zich verhoudt als 80% - 20%. Dit betekent dat een medisch specialist 36 uur per week patiëntgebonden tijd heeft en 9 uur per week niet patiëntgebonden tijd (Korthals Altes, 2006).47 Deze conclusie werd in 2001 ook getrokken door de commissie Ginjaar (Ginjaar, 2001). In het rapport ‘Artsen en arbeidstijdenwet’ komt naar voren dat de medisch specialisten in loondienst 54% van hun werktijd besteden aan medische verrichtingen en de zelfstandig werkende medisch specialisten 69%. In ditzelfde rapport wordt aangegeven dat de tijdsbesteding voor administratieve doeleinden en overlegsituaties bij specialisten in loondienst op 28% ligt en voor zelfstandigen op 21%. Dit zou betekenen dat een zelfstandige medisch specialist 10,7 uur per week belast is met deze taken, en een medisch specialist in loondienst 11,5 uur (Weening, 2002).48

47 }

Uitgegaan van een gemiddelde werkweek van 45 uur In dit onderzoek is uitgegaan van een werkweek van 51 uur voor zelfstandigen en 41 uur voor

48 }

91

medisch specialisten in loondienst

Werken aan de Zorg


7.4

In Verpleging & Verzorging besteden professionals 34% van hun tijd niet aan de patiënt In het tijdsbestedingonderzoek van behandelaren in de verpleeg- en verzorgingssector (V&V) wordt onderscheid gemaakt tussen direct patiëntgebonden tijd (in aanwezigheid van de patiënt), indirect patiëntgebonden tijd (wel voor de patiënt, maar niet in aanwezigheid van de patiënt) en niet patiëntgebonden tijd (niet toe te wijzen aan specifieke patiënt). Hierbij valt onder meer de patiëntenadministratie onder de indirect patiëntgebonden tijd. Algemeen werkoverleg, algemene administratie en managementtaken vallen onder anderen onder niet patiëntgebonden tijd (IJland, 2007). Bij dit onderzoek is gekeken naar alle behandelaren in verpleeg- en verzorgingshuizen. Een behandelaar is hier iemand die individuele behandelcontacten heeft met intramurale patiënten. Het betreft dus zowel medici als paramedici. De gemiddelde tijdsbesteding van deze behandelaren is weergegeven in figuur 26. 34% wordt besteed aan niet-patiëntgebonden activiteiten. Hiervan wordt 43% van de tijd besteed aan algemeen werkoverleg, algemene administratie en managementtaken, dat is bijna 15% van de totale werktijd. De omvang van de patiëntenadministratie komt in dit onderzoek niet naar voren (IJland, 2007).

Figuur 26

Tijdsbesteding behandelaren in V&V (IJland, 2007)

Uit onderzoek voor het Ministerie van Binnenlandse zaken en Koninkrijksrelaties komt naar voren dat in de verzorging, door de verpleegkundigen en verzorgers ongeveer 65% van de activiteiten wordt gewijd aan inhoudelijke kerntaken. 35% wordt hier besteed aan administratieve taken van interne of externe herkomst. De vergelijking kan hier worden gemaakt met het onderwijs, waar deze verhouding voor professionals op 70%-30% ligt (Hauw, 2009).

92

Werken aan de Zorg


7.5

In de gehandicaptenzorg besteden behandelaren 35% van hun tijd niet aan de patiënt In het tijdsbestedingonderzoek van behandelaren in de gehandicaptenzorg (GHZ) worden dezelfde drie categorieën onderscheiden als bij V&V. Bij dit onderzoek is gekeken naar alle behandelaren in GHZ. Het betreft zowel medici als paramedici. De gemiddelde tijdsbesteding van deze behandelaren is weergegeven in figuur 27. 35% wordt besteed aan niet-patiëntgebonden activiteiten. Hiervan wordt 39% van de tijd besteed aan algemeen werkoverleg, algemene administratie en managementtaken, dat is bijna 14% van de totale werktijd (Jansen, 2009).

Figuur 27

7.6

Tijdsbesteding behandelaren in GHZ (Jansen, 2009)

Tijdsbesteding GGZ professionals In de GGZ moeten professionals voor alle activiteiten tijd schrijven. Hierbij registreren zij hun directe tijd, indirecte tijd en reistijd. In deze paragraaf beschrijven we voor twee specifieke diagnoses hoe deze tijdsbesteding zich voor behandelaars in de GGZ verhoudt. Data die zijn gebruikt zijn afkomstig van de DIS49 registratie uit november 2007.50 Ter illustratie van de tijdsbesteding van GGZ professionals bekijken we twee diagnoses:

Lichte depressieve stoornis, eenmalige episode 4DIJ[PGSFOJFQBSBOPuEFUZQF We kijken eerst naar hoe gemiddeld de verhoudingen liggen in tijdsbesteding over alle instellingen bekeken. Vervolgens wordt voor alle instellingen op een rij gezet hoeveel procent van de tijd van de professionals indirect wordt besteed.

49 }

DIS is het DBC informatiesysteem van DBC onderhoud

50 }

Registraties van een indirecte tijdsbesteding <5% of >50% worden gezien als onbetrouwbare data en zijn daarom buiten beschouwing gelaten

93

Werken aan de Zorg


7.6.1

Verschillen in tijdsbesteding tussen diagnoses Gemiddeld besteden behandelaars van schizofrenie 56% direct aan de patiënt, 13% is indirecte tijd en 30% reistijd. Bij de behandeling van een lichte depressie is de tijdsbesteding van professionals iets anders. Hier is 67% directe tijd, 30% indirect en 2% is reistijd (figuur 28).

Figuur 28

Tijdsbesteding GGZ professionals voor diagnoses Schizofrenie en Lichte depressie (DIS, 2010)

De gemiddelde tijdsbesteding aan het behandelen van de diagnoses lichte depressie en schizofrenie verschilt. De verschillen zitten hier dus voornamelijk in de reistijd en de directe tijd.

7.6.2

Grote verschillen in tijdsbesteding tussen instellingen Wanneer we kijken naar de verschillen in indirecte tijd tussen instellingen onderling wordt duidelijk dat instellingen er een verschillende tijdsbesteding op na houden. Figuur 29 en figuur 30 geven een weergave per diagnose van het percentage indirecte tijd naar instelling, zoals deze naar voren komen uit de DIS registratie.

94

Werken aan de Zorg


Figuur 29

Spreiding indirecte tijd tussen instellingen, bij behandeling schizofrenie (DIS, januari 2009, analyse Plexus)

!

Spreiding indirecte tijd tussen instellingen, bij behandeling lichte depressie (DIS, januari 2009, analyse Plexus) Figuur 30

! De indirecte tijdsbesteding in de GGZ loopt dus bij deze diagnoses uiteen tussen de 1% en 70% voor schizofrenie en tussen de 2% en 80% voor lichte depressie. Net als bij de omvang van overhead, lijkt er dus ook sprake te zijn van verschillen in tijdsbesteding van professionals tussen instellingen, alhoewel ook verschillende manieren van registratie tussen zorginstellingen een rol kunnen spelen. Of er een verband is tussen deze twee domeinen is niet duidelijk.

95

Werken aan de Zorg


7.7

Algemeen: ervaren lasten vaak door gevoel van tijdsverspilling Verpleegkundigen in ziekenhuizen geven aan dat zij vanwege interne regelgeving soms overbodige gegevens moeten registreren. Dit leidt logischerwijs tot irritaties. Registraties en het invullen van formulieren worden vaak als administratieve last ervaren. In de V&V gaat het hier bijvoorbeeld om de voedingregistratie of het opstellen van een zorgzwaartepakket waar administratieve last wordt ervaren (Hauw, 2009). Ook overleg met collega’s wordt vaak als last ervaren. Dit heeft te maken met de inhoud van de overleggen, maar ook zouden ze te lang duren en de organisatie van de vergaderingen zou onvoldoende zijn. Trainingen en cursussen zouden hier kunnen zorgen voor efficiëntere vergaderingen en dus lagere lasten, zowel in ervaring als in tijd (Hauw, 2009). Uit onderzoek komt naar voren dat in de zorg vaak wordt gewerkt met zowel papieren als digitale registraties, die bovendien soms door elkaar heen worden gebruikt. Hierdoor wordt soms dezelfde zaak drie of meer keren vastgelegd. Beter gebruik van de ICT-mogelijkheden, gekoppeld aan heldere afspraken over informatiestromen en verantwoordelijkheden zouden deze (overbodige) administratieve handelingen kunnen verminderen. Meer mobiele computers en gekoppelde bestanden zouden hier aan kunnen bijdragen (Hauw, 2009).

96

Werken aan de Zorg


7.8

Bestuurdersonderzoek laat zien dat er een toename van administratie last voor professionals wordt ervaren Over de ontwikkeling van de tijdsbesteding van professionals zijn aan de hand van het bestaande onderzoek geen uitspraken te doen. Wel komt uit het bestuurdersonderzoek naar voren dat 92% van de bestuurders in de zorg van mening is dat het aantal administratieve handelingen voor professionals is toegenomen. Slechts 1% meent hier een afname te zien. “Er is sprake van een steeds groeiende last van registratie die op de professionals neerkomt” Bestuurder ziekenhuis (bestuurdersonderzoek) Tegelijkertijd zien ze ook kansen om de administratieve handelingen voor zorgprofessionals te verminderen. Oplossingen zoals het invoeren van een elektronisch patiëntendossier en effectiever vergaderen worden vaak genoemd. Zowel uit het bestuurdersonderzoek als uit de focusgroepen met interessante voorbeelden komt naar voren dat er sprake is van een toename in het aantal uitvragen en registratieverplichtingen vanuit verschillende partijen. De grootste problemen worden ervaren in de slechte afstemming tussen deze partijen, waardoor er veel dubbele werkzaamheden worden gedaan. Daarnaast zorgt het bestaan van meerdere financieringsstromen (soms zelfs meerdere per patiënt) voor administratieve rompslomp en dubbele registraties. Ook hier komt bij de focusgroepen naar voren dat een grote irritatie hierbij het gevoel van tijdsverspilling is.

97

Werken aan de Zorg


7.9

Professionalisering van de zorgsector: registreren hoort erbij. Wens om afgerekend te worden op uitkomsten. Toch ligt er ook een nieuwe taak bij het veld. Een onderliggende oorzaak van de toename in registratie is de professionalisering van de zorgsector. Waar vroeger een blanco rekening kon worden gedeclareerd, worden er nu specificaties verwacht, net als in andere bedrijfstakken het geval is. Ook moet tegenwoordig verantwoording worden afgelegd over de geleverde kwaliteit. Bestuurders en professionals zien het nut van deze ontwikkeling in, maar zijn tegelijkertijd geneigd af te geven op de daarmee gepaard gaande administratieve handelingen. Uit de focusgroepen blijkt dat er onder een deel van professionals een cultuur heerst waarin iedere registratie te veel is. Onderliggende oorzaken hiervan lijkt te zijn dat professionals vaak slecht op de hoogte zijn van de doelstellingen van de administratieve handelingen en vaak ook beperkt invloed kunnen uitoefenen op de omvang ervan. Tegelijkertijd blijkt ook dat veel administratieve handelingen weinig doelmatig worden uitgevoerd, wat de frustratie hierover verder voedt. Een voorbeeld hiervan is dat professionals dezelfde gegevens op verschillende formulieren (die ontworpen zijn door de eigen zorginstelling) moeten registreren. Ook lijken sommige routines ertoe te leiden dat ondoelmatige processen lang in stand blijven. Een van de deelnemers aan de focusgroepen vertelde over de dossiervoering van verpleegkundigen op enkele afdelingen in haar instelling. Deze verpleegkundigen besteedden ongeveer 1-1½ uur per dienst van 8 uur aan verslaglegging over de behandelde patiënten. Naar een groot deel van de aantekeningen wordt door de volgende dienst niet meer gekeken. Toch blijkt een dergelijke gewoonte moeilijk aan te passen; deze verpleegkundigen zijn gewend aan deze routine en willen dit liever niet aanpassen, zelfs niet als hen dit meer tijd oplevert. Al met al lijkt de ervaren last van zorgprofessionals samen te hangen met de noodzaak tot verdere professionalisering van de zorgsector. Het zal ongetwijfeld nog een aantal jaren duren, voordat iedereen het ‘normaal’ vindt om de resultaten van het werk in termen van kosten en kwaliteit te registreren. Tegelijkertijd ligt er ook een taak voor de directies van zorginstellingen en zorgprofessionals zélf om administratieve processen doelmatiger in te richten en zorgprofessionals op de hoogte te stellen van doelen van registraties. Verder kan het gaan sturen op uitkomsten in plaats van procesmaten van zowel directies als toezichthouders en financiers een verlichting van administratieve handelingen voor professionals geven. Een instelling die al de nodige professionalisering achter de rug heeft is de ZBC de Velthuis kliniek. Zij hebben verschillende processen al geoptimaliseerd en vinden kwaliteitsmetingen nuttig, maar worden wel graag afgerekend op uitkomsten van zorg in plaats van procesmaten van zorg, zoals dat nu nog vaak het geval is (zie kader hieronder).

98

Werken aan de Zorg


GOEDE VOORBEELDEN Velthuis Kliniek (www.velthuiskliniek.nl) Peter Velthuis

“Als je eenmaal bent gecertificeerd zou je niet meer elke keer alle kwaliteitsindicatoren aan hoeven moeten tonen. Je kan dan beter steekproefsgewijs meten op output.” Aangepaste procesgang in strijd tegen administratieve last Met vijf klinieken, 200 mensen en 35 specialisten is de Velthuis Kliniek de grootste privé-kliniek van Nederland. Al 15 jaar wordt vrijwel elke cosmetische ingreep uitgevoerd en ze zijn al 10 jaar NIAZ gecertificeerd. Vanaf 2003 kan men ook terecht voor verzekerde zorg. De organisatie bestaat uit een tweekoppige directie (medisch directeur en financieel directeur) en een ondersteunende staf.

Omgang met administratieve lasten Binnen de Velthuis Kliniek heeft men de procesgang van een spataderpatiënt aangepast. Eerst wordt er een duplex-diagnostiek uitgevoerd met onmiddellijk daarna uitleg en behandelvoorstel door de arts. Vervolgens wordt de behandeling uitgelegd en gepland door de verpleegkundige. Binnen ca. 1 uur weet de patiënt waar hij aan toe is! 1 afspraak voor consult/intake, 1 afspraak voor behandeling en 1 afspraak voor eindcontrole. Dat is veel minder dan de keren dat een patiënt gepland wordt in een doorsnee ziekenhuis met alle rompslomp van dien. Hoewel er eerst veel weerstand bestond tegen deze andere inrichting van de zorg, onderschrijft nu iedereen het nut. 99 99

Werken aan de Zorg


7.10

Conclusie: professionals ervaren een stijging Een aanzienlijk deel van de tijd van zorgprofessionals gaat zitten in administratieve handelingen. De verhouding in tijdsbesteding aan zorgtaken en niet-zorgtaken verschilt echter tussen sectoren. Hierover komt geen eenduidig beeld naar voren uit de verschillende onderzoeken. Ook over eventuele trends in de tijdsbesteding van professionals door de jaren heen kunnen we geen uitspraken doen. Door de verschillen in uitkomsten tussen onderzoeken kunnen wel vraagtekens worden gezet bij de betrouwbaarheid van de metingen van tijdsbesteding van professionals. De meeste ervaren lasten bij professionals komen door een gevoel van tijdsverspilling. Bijvoorbeeld door inefficiënte vergaderingen en slecht gebruik van ICT-mogelijkheden. Huisartsen ervaren de meeste last bij het declareren, een taak die sinds 2006 is toegenomen. 92% van de bestuurders in de zorg is van mening dat het aantal administratieve handelingen door professionals is toegenomen. Deze toename zou vooral te maken hebben met een toename in informatieuitvragen en registratieverplichtingen vanuit verschillende partijen en een slechte afstemming hiertussen. Daarnaast zorgt het bestaan van meerdere financieringsstromen (soms zelfs meerdere per patiënt) voor veel administratieve rompslomp. Met name dubbele registraties die deze problemen tot gevolg hebben worden door bestuurders tijdsverspilling ervaren. Verder moet de professionalisering de komende jaren verder vormgegeven worden in de zorg. Het moet ‘normaal’ worden om te registreren, hiervoor is een cultuurverandering noodzakelijk. Het doelmatiger inrichten van administratieve processen door zorginstellingen en het sturen op uikomst- in plaats van procesmaten kan ook helpen om professionals meer tijd te geven voor hun ‘echte’ werk.

100

Werken aan de Zorg


7.11

Referenties #FSH WBOEFO .+,PMUIPG &%EF#BLLFS %)WBOEFS;FF + Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk, De werkbelasting van huisartsen; Nivel. #FY 1.))WBOEFO)VSL ++'.4UFSSFOCVSH +1 .FUJOHWBOMBTUFO huisartsen; SIRA Consulting. %*4 *OGPSNBUJFWFS[PFL((;QFSNFJ SFHJTUSBUJFTWBOOPWFNCFS DBC informatie systeem, DBC Onderhoud. Ginjaar, L. et al. (2001). Transparantie in het uurtarief; Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialisten. Hauw, van der, P.A. (2009). Tijdsbesteding en irritatie bij taakuitoefening professionals; Overallbeeld over acht beroepsgroepen, EIM onderdeel van Panteia. *+MBOE $.+BOTFO 1(.5JKEIPG " 5JKETCFTUFEJOHTPOEFS[PFL CFIBOEFMBSFOTFDUPS77)PFLTNB )PNBOT.FOUJOH0SHBOJTBUJFBEWJTFVST +BCBBJK -)JOHTUNBO - "MMFFOJTNBBSBMMFFOIVJTBSUTFOTUFFETWBLFS TBNFO)VJTBSUTFO[PSHJODJKGFST)VJTBSUT8FUFOTDIBQ+BBSHBOHOSQ +BOTFO 1(.FUBU 5JKESFHJTUSBUJFCFIBOEFMBSFOTFDUPS(;)PFLTNB Homans & Menting Organisatieadviseurs. Korthals Altes, F. et al. (2006). Het onderbouwd normatief uurtarief van de medisch specialist; Commissie Onderbouwing Normatief Uurtarief Medisch Specialisten. Menzis (2010). Wat leeft er in de zorg? Samenvatting uitkomsten Nationale &ORVFUF´8FSLFOJOEF;PSHµ4UJDIUJOH.FO[JT#FIFFS /;B 0SJqOUFSFOEF.POJUPS)VJTBSUTFO[PSH/FEFSMBOETF;PSHBVUPSJUFJU /;B .POJUPS)VJTBSUTFO[PSH/FEFSMBOETF;PSHBVUPSJUFJU Weening, H.A. (2002). Artsen en arbeidstijdenwet; Regioplan Onderzoek Advies en Informatie.

101

Werken aan de Zorg


8 Administratieve handelingen voor Wet Toelating Zorginstellingen: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid patiënten

In dit hoofdstuk komen administratieve handelingen door patiënten aan bod. Er zijn hierover geen systematische registraties beschikbaar. We maken gebruik van reeds bestaand onderzoek. De gegevens die hieruit naar voren komen geven inzicht in de administratieve handelingen en de ervaren last van patiënten, maar zijn beperkt aangezien ze niet beschikbaar zijn voor alle jaren en voor alle type patiënten. Daarnaast hanteren verschillende onderzoeken, verschillende definities. Het weergeven van een trend door de tijd is daarom helaas niet mogelijk. We starten met het in kaart brengen met de administratieve lasten voor burgers en de oorzaken van deze lasten. Daarna gaan we in dit hoofdstuk vooral in op de houders van een persoonsgebonden budget. Uiteraard zijn zij niet de enigen die te maken hebben met administratieve handelingen, maar er is slechts beperkt onderzoek beschikbaar over de andere patiëntgroepen.

102

Werken aan de Zorg


8.1

Administratie lasten voor patiënten lopen sterk uiteen In onderzoek voor het Ministerie van Binnenlandse zaken is gekeken naar de administratieve lasten voor burgers. Hier komt naar voren dat voor sommige specifieke doelgroepen de administratieve belasting veel hoger ligt dan gemiddeld. De tijdsbesteding voor burgers aan VWS zou betekenen dat iedere Nederlander boven de 18 jaar gemiddeld ongeveer één uur per jaar kwijt is aan administratieve lasten voor VWS. Voor gezonde mensen is dit veel minder. Voor iemand die zorg nodig heeft kunnen de administratieve handelingen oplopen tot bijvoorbeeld 80 uur per jaar, wat ongeveer 1½ uur per week is. Het gaat hier bijvoorbeeld om indicatiestellingen, het verkrijgen van herhaalrecepten en de administratie voor een persoonsgebonden budget (Pechtold, 2005; Linschoten, 2006; Ross-van Dorp, 2005). De specifieke groepen die een hogere administratieve last hebben zijn onder anderen de ouderen, chronisch zieken en gehandicapten. Deze relatief kleine groep moet vaak veel moeite doen om zaken goed voor elkaar te krijgen. Zij maken het meeste gebruik van collectieve voorzieningen en zij doen vaak tegelijkertijd een beroep op verschillende regelingen, waarbij de informatieuitvraag vaak niet op elkaar is afgestemd. Ook versnippering van financieringsvormen kunnen bij patiënten tot problemen leiden. In een vraaggestuurd systeem zou een patiënt idealiter geen last mogen hebben van dat een professional uit verschillende potjes betaald wordt, bijvoorbeeld AWBZ, Zvw, WMO of particulier. In de praktijk is dit vaak anders (Verheijke, 2008).

8.2

Administratieve handelingen bij indicatiestelling vooral door langs elkaar heen werken Chronisch zieken, gehandicapten en ouderen ervaren administratieve rompslomp door de samenloop van verschillende regelingen en indicaties. De diverse wetten en regelingen (AWBZ, Zvw, WMO, PGB) die van toepassing kunnen zijn, zorgen ervoor dat patiënten meerdere malen dezelfde gegevens moeten aanleveren (Pechtold, 2005; Albeda, 2005). Er bestaan op gebied van zorg, onderwijs en sociale zekerheid meerdere indicatiestellingen naast elkaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor gehandicapten en ouderen. Zijn moeten veel formulieren invullen en zijn veel tijd kwijt met het aanvragen van voorzieningen. Doordat er veel verschillende instanties zijn betrokken bij het stellen van indicaties ontstaan onnodige administratieve handelingen. Zo moeten mensen soms meerdere malen gekeurd worden, maar ook meerdere malen dezelfde gegevens invullen en aanleveren bij verschillende instanties. Betere uitwisseling van informatie zal hier de administratieve lasten kunnen beperken. Hiervoor heeft de overheid al initiatief genomen met bijvoorbeeld het webloket www.regelhulp.nl. via deze website

103

Werken aan de Zorg


kan de patiënt met één formulier meerdere voorzieningen tegelijk aanvragen bij het CIZ, UWV en gemeenten (Albeda, 2005; Linschoten, 2006; Klink, 2009). Veel irritaties lijken voort te komen uit herindicering. Een herindicatie zou niet nodig moeten zijn wanneer duidelijk is dat de zorgvraag niet verandert. Een voorbeeld overbodige herindicering is die van iemand die permanent invalide is (Linschoten, 2006).

8.3

De administratieve lasten bij PGB hoger dan bij zorg in natura Een PGB is een bedrag dat mensen krijgen om dienstverlening in te kopen. De budgethouder kiest dan zelf voor een aanbieder. De administratieve lasten die een budget met zich meebrengt zijn al langere tijd onderwerp van discussie. Deze lasten liggen hoger dan voor een patiënt die kiest voor zorg in natura. Aan een PGB is namelijk een verantwoordingsplicht gekoppeld, om misbruik te voorkomen. De omvang van de verantwoording moet echter wel in verhouding staan met de hoogte van het budget en het risico op misbruik (Albeda, 2005; Linschoten, 2006; Knollema, 2007).

8.3.1

PGB-administratie kost gemiddeld 23,8 uur per jaar Uit onderzoek in 2002 blijkt dat de administratieve lasten voor budgethouders (of een externe partij aan wie de administratie is uitbesteed) kunnen oplopen tot 80 uur per jaar, of zo’n 1½ uur per week (Pechtold, 2005). In april 2003 is de PGBnieuwe stijl ingevoerd. Deze nieuwe PGB-regeling heeft als doel meer keuzevrijheid, zeggenschap en zorg-op-maat voor de patiënt. Ook was er de duidelijke doelstelling de uitvoeringsprocedure te vereenvoudigen. De invoering van de PGB-nieuwe stijl heeft niet de drastische vereenvoudiging met zich meegebracht die aanvankelijk was beoogd en de grotere eigen verantwoordelijkheid zorgt juist voor een toename in administratieve last voor de budgethouder. De administratieve belasting voor budgethouders is toegenomen met ongeveer 10%, en kan nu oplopen tot 87 uur. De regeling wordt ingewikkelder gevonden en er is sprake van meer bureaucratie (Ramakers, 2006; SIRA, 2006, Wijngaart, 2004). In 2006 is onderzoek gedaan naar de tijdsbesteding van budgethouders aan administratieve handelingen. Bij de vraag hoeveel tijd het kost om de gehele PGBadministratie bij te houden komt naar voren dat dit gemiddeld 23,8 uur per jaar is. Gekoppeld aan het netto minimum uurloon betekent dit € 208,2551 per jaar per budgethouder.

51 }

Uitgegaan van het netto minimum uurloon van ca. € 8,75. Wanneer we uitgaan van het bruto gemiddeld uurloon (ca. € 16,50) is dit € 392,70 per jaar per budgethouder.

104

Werken aan de Zorg


Figuur 31

Gemiddelde tijdsbesteding budgethouders aan PGB-administratie (Ramakers, 2006)

De absolute tijdsbesteding aan PGB-administratie loopt nogal uiteen tussen de budgethouders. Uit een aanvullende analyse komt naar voren dat 75% van de PGBhouders minder dan 17 uur per jaar bezig is met de administratie en 25% besteedt hier 17 uur of langer aan. De verschillen in tijdsbesteding zitten voornamelijk in de hoogte van het PGB. De grootste lasten zijn voor mensen met grote budgetten. Zij hebben een hoger verantwoordingsritme en maken vaak gebruik van meerdere zorgaanbieders. Bij lagere budgetten is het verantwoordingsritme lager en hebben de houders vaak maar één zorgaanbieder in dienst (Ramakers, 2006; SIRA, 2006).

8.3.2

48% van de budgethouders ervaart emotionele last bij de PGBadministratie Uit onderzoek blijkt dat 48% van de houders de PGB-administratie in meer of mindere mate als ‘lastig’ ervaart. 67% van hen schrijft deze last toe aan de structurele administratieve handelingen. Ook voor de ervaren lasten geldt dat deze vooral zijn gerelateerd aan het aantal zorgverleners dat in dienst is, de mate van verantwoording en dus ook de grootte van het persoonsgebonden budget (Ramakers, 2006).

105

Werken aan de Zorg


8.4

Conclusie Voor de administratieve lasten van patiënten is het weergeven van een trend door de tijd niet mogelijk omdat er geen systematische registraties van beschikbaar zijn, en de verschillende onderzoeken niet goed op elkaar aansluiten. Uit de nulmeting administratieve lasten blijkt dat de gemiddelde tijdsbesteding van burgers voor VWS 1 uur per persoon per jaar is. Voor sommige groepen (zoals gehandicapten en ouderen) liggen de administratieve lasten echter hoger. Zij doen vaak tegelijkertijd een beroep op verschillende regelingen, waarbij de informatieuitvraag niet op elkaar is afgestemd. Voor houders van een PGB liggen de administratieve lasten hoger dan voor een patiënt die kiest voor zorg in natura. Aan een PGB is namelijk een verantwoordingsplicht gekoppeld, om misbruik te voorkomen. De PGB-administratie kost gemiddeld 23,8 uur per jaar, wat ongeveer een half uur per week is. Een kanttekening hierbij is, is dat mensen zelf kiezen voor een PGB en de daarbij horende administratieve handelingen, men kan namelijk ook kiezen voor zorg in natura, hetgeen vaak minder administratieve handelingen met zich meebrengt.

106

Werken aan de Zorg


8.5

Referenties Albeda, H.D. (2005). Last van de overheid, rapportage over de eerste meldingen, Stichting rekenschap. Bloemers, A. (2007). Maatregelen PGB op een rij, Eigenwijs nr.6, p. 5-6, Per Saldo. ,OPMMFNB + 6JUWPFSJOHTWFSTMBH1(#"8#; KVMJKVMJ $PMMFHF WPPS;PSHWFS[FLFSJOHFO Linschoten, R.L.O. (2006). Advies beperking administratieve lasten burger van indicatiestellingen en Persoonsgebonden budget (PGB), brief van Collegevoorzitter Actal aan de Minister van Financiën, 20-03-2006. Pechtold, A. (2005). Uitkomsten nulmetingen administratieve lasten voor burgers, Brief van de Minister voor Bestuurlijke vernieuwing en Koninkrijksrelaties aan de 7PPS[JUUFSWBOEF5XFFEF,BNFSEFS4UBUFO(FOFSBBM Ramakers, C. & van der Wijngaart, M. (2006). Reductie administratieve lasten persoonsgebonden budget, onderzoeksbureau ITS. 3PTTWBO%PSQ $*+. "BOQBLBENJOJTUSBUJFWFMBTUFOCVSHFST784 CSJFG WBOTUBBUTTFDSFUBSJTWBO784BBOEF7PPS[JUUFSWBOEF5XFFEF,BNFSEFS4UBUFO Generaal, juli 2005. 3PTTWBO%PSQ $*+. ,BCJOFUTQMBOBBOQBLBENJOJTUSBUJFWFMBTUFO CSJFG WBOTUBBUTTFDSFUBSJTWBO7PMLTHF[POEIFJE 8FM[JKOFO4QPSUBBOEF7PPS[JUUFSWBO de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 12-12-2006. Saers-Molenaar, A. (2010). AO Administratieve Lasten, brief van directeur Per 4BMEPBBO7BTUF5XFFEF,BNFS$PNNJTTJF#;, 4*3" %PTTJFS1FSTPPOTHFCPOEFO#VEHFU/JFVXF4UJKM 4*3"$POTVMUJOH#7 7FSIFJKLF ,WBO5SPPTU 3 5IVJT[PSH &FSTUFMJKOT[PSH QSFDJFTXBUOPEJH JTJOEFXJKL 7BO,MFFG*OTUJUVVU Wijngaart, van der, M. & Ramakers, C. (2004). Monitor budgethouders PGB nieuwe stijl, onderzoeksbureau ITS.

107

Werken aan de Zorg


9 Concluderend: beheerkosten Wet Toelating Zorginstellingen: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid nemen af, overhead en ervaren lasten nemen toe, actie is noodzakelijk

In dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste bevindingen uit onze inventarisatie. Vervolgens gaan we in op de onderliggende oorzaken van deze bevindingen, blikken we vooruit naar de toekomst en bekijken we hoe de administratieve lasten en handelingen zijn te verminderen.

108

Werken aan de Zorg


9.1

Definitie overheid administratieve lasten weinigzeggend voor veldpartijen Een belangrijke conclusie uit deze inventarisatie is dat de enge definitie van administratieve lasten weinigzeggend is voor veldpartijen. Want alhoewel de overheid volgens haar eigen definities succesvol is in het terugdringen van administratieve lasten, is dit maar een deel van de werkelijkheid. Wanneer namelijk volgens deze definitie de administratieve lasten dalen, betekent dit niet automatisch dat het aantal administratieve handelingen in de zorg daadwerkelijk afneemt. De definitie houdt namelijk alleen rekening met administratieve lasten veroorzaakt door de overheid, terwijl in de praktijk administratieve handelingen ook door andere partijen zoals financiers, toezichthouders en zorginstellingen zelf worden veroorzaakt. Daarnaast worden een deel van administratieve lasten reducties pas in 2011 gerealiseerd, hetgeen maakt dat het veld anno 2010 deze (eventuele) reductie in administratieve lasten ook nog helemaal niet kan ervaren.

9.2

Beheerskosten nemen af Met de invoering van de Zvw in 2006 wordt er onder druk van marktwerking en de daarmee gepaard gaande concurrentie een daling ingezet van bedrijfskosten voor zorgverzekeraars. Fusies tussen ziekenfondsverzekeraars en particuliere verzekeraars zorgen al voor een daling in bedrijfskosten en onder druk van marktwerking gaan zorgverzekeraars efficiënter werken. De doelmatigheidswinst van zorgverzekeraars zet na 2006 verder door. De besparing met de Zvw in 2008 ten opzichte van de ZFW op bedrijfskosten van zorgverzekeraars is ongeveer € 380 miljoen. Hiermee lijkt ook een daling van de totale beheerskosten zijn ingezet. Deze wordt echter geremd door de invoering van de WMO in 2007. Het blijkt dat gemeenten door een gebrek aan schaalvoordelen de WMO minder doelmatig uitvoeren dan de zorgkantoren door een gebrek aan schaalvoordelen en door een gebrek aan standaardisatie van onder andere informatieuitvragen, aanbestedingen en declaratieverkeer tussen aanbieders en gemeenten. Tot slot is met de invoering van de WMO een nieuw financieringskader naast de AWBZ geïntroduceerd. Daardoor worden nu uitvoeringskosten voor beide wetten gemaakt, hetgeen de beheerskosten doet toenemen. De keus van decentrale inkoop van huishoudelijke hulp door gemeenten leidt lagere kosten in het primaire proces,52 echter deze besparingen worden nu deels teniet gedaan door hogere beheerskosten. Voornamelijk komt dit door een minder efficiënte uitvoering van de inkoop door een gebrek aan standaardisatie. Door standaardisatie van inkoop van huishoudelijke hulp kunnen de beheerskosten voor de uitvoering van WMO dalen, zonder dat het kostenvoordeel in het primaire proces verloren gaat.

52 }

Zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit: door de decentrale inkoop en aanbesteding van huishoudelijke hulp, zijn de kosten van deze huishoudelijk hulp significant gedaald.

109

Werken aan de Zorg


9.3

Overhead in instellingen neemt toe; grote verschillen tussen instellingen Alhoewel het aandeel patiëntgebonden personeel toeneemt in zorginstellingen is ook de algemene trend dat de omvang van de overhead toeneemt. Dit geldt met name voor ziekenhuizen en GGZ instellingen. Over alle onderzochte zorginstellingen genomen is er in de zorg in de periode 2000-2008 een stijging van personele overheadkosten van € 470 miljoen, gecorrigeerd voor de banengroei in de zorg ten gevolge van een gestegen zorgvraag. Daarnaast zijn ook de patiëntgebonden functies toegenomen met zo’n € 200 miljoen. De groei van de overhead en patiëntgebonden functies is ten kosten gegaan van de facilitaire functies. De invoering van de Zvw lijkt deze geleidelijke trend niet te hebben beïnvloed. Opvallend is het feit dat het verschil in overhead tussen zorginstellingen van gelijke omvang in de verschillende zorgsectoren een factor twee à vier bedraagt. Wanneer men dit vergelijkt met de relatief beperkte stijging in overhead over de jaren heen, suggereert dit dat de zorginstellingen vooral zelf veel kunnen doen om de bureaucratie te beperken. Deze conclusie komt ook naar voren in de focusgroepen, waarin zorginstellingen aangeven dat ook zijzelf veel kunnen doen in het professionaliseren van de sector door het verbeteren van administratieve processen (zie ook bijlage III en de verschillende voorbeelden in deze inventarisatie). Daarnaast geven sommige zorginstellingen aan dat financiers en toezichthouders soms onnodig wantrouwend zijn richting zorginstellingen. Er lijkt een soms (te) sterke focus op rechtmatigheid, in plaats van doelmatigheid en kwaliteit. Dit uit zich in soms veelvuldige controles, waarvan zorginstellingen het idee hebben dat de moeite in tijd en geld (van zowel zorginstelling als financier/toezichthouder) gepaard gaande met de controle, niet opwegen tegen de (geringe) kans op het ontdekken van onvolkomenheden of fraude.

110

Werken aan de Zorg


9.4

Hoe de administratieve handelingen voor professionals zich ontwikkelen is onduidelijk Een aanzienlijk deel van de tijd van zorgprofessionals gaat naar administratieve handelingen. Hoe deze trend zich ontwikkelt door de tijd is onduidelijk. Wel komt uit het bestuurdersonderzoek naar voren dat in het veld wordt ervaren dat professionals het steeds drukker krijgen met administratie. 92% van de deelnemende bestuurders geeft aan dat de administratie voor professionals is toegenomen sinds 2000. Ook bij de tijdsbesteding van professionals komen aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen naar voren, hetgeen suggereert dat de inrichting van de organisatie in sterke mate mede bepalend is voor de hoeveelheid tijd die professionals kunnen besteden aan het leveren van zorg.

9.5

Hoe de administratieve handelingen voor patiënten zich ontwikkelen is onduidelijk Voor de administratieve lasten van patiënten is het weergeven van een trend door de tijd niet mogelijk omdat er geen systematische registraties van beschikbaar zijn, en de verschillende onderzoeken niet goed op elkaar aansluiten. Wel is bekend dat voor sommige groepen (zoals gehandicapten en ouderen) de administratieve lasten veel hoger liggen dan voor andere. Zij doen namelijk vaak tegelijkertijd een beroep op verschillende regelingen, waarbij de informatieuitvraag niet op elkaar is afgestemd. Ook voor houders van een PGB liggen de administratieve lasten hoger van voor patiënten die kiezen voor zorg in natura.

9.6

De invloed van beleid: de ontwikkelingen op een rij In figuur 32 worden de ontwikkelingen en belangrijkste oorzaken van administratie voor de vijf domeinen weergegeven.

111

Werken aan de Zorg


Figuur 32

9.7

overzicht van ontwikkelingen vanuit vijf domeinen voor administratieve handelingen

Beleid om administratieve handelingen terug te dringen (nog) niet succesvol Volgens haar eigen definitie heeft de overheid de laatste jaren succes geboekt in het terugdringen van de administratieve lasten. Uit deze inventarisatie blijkt echter dat op de andere meerzeggende domeinen zoals overhead bij zorginstellingen nog geen succes is geboekt. Alhoewel er aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen aanwezig zijn het percentage overhead, is het aandeel overhead door de jaren heen licht gestegen. Dit duidt erop dat het overheidsbeleid dat zich gericht heeft op het verminderen van de administratieve lasten in de zorg (nog) niet echt succesvol is geweest. Over de ontwikkeling van tijd besteedt aan administratie door professionals en patiënten zijn geen eenduidige conclusies te trekken, door het ontbreken van systematische registraties.

112

Werken aan de Zorg


9.8

Discrepantie lijkt tussen objectiveerbare stijging administratie vs. stijging ervaren lasten door veld Het is opvallend dat er een discrepantie lijkt te bestaan tussen de indruk van een almaar sterk toenemende ervaren last door patiënten en professionals (zie bijlage II) en de objectiveerbare administratieve handelingen. Alhoewel de administratieve handelingen wel licht lijken te stijgen, is deze objectiveerbare stijging beduidend minder dan de stijging van de ervaren lasten door veldpartijen. Een mogelijke oorzaak hiervoor kan zijn dat de lasten voor professionals wel degelijk harder zijn gestegen, maar dat we door gebrek aan goede informatie hier geen inzicht in hebben. Een andere, ons inziens meer waarschijnlijke oorzaak is dat professionals en zorginstellingen naar hun idee weinig zeggenschap in de omvang en aard van de administratieve handelingen hebben die zorginstellingen, toezichthouders en financiers creëren en dat de frustratie hierover de boventoon voert in het debat rondom (ervaren) administratieve lasten in de zorg. Verder is ons tijdens de focusgroepen opgevallen dat met name professionals vaak slecht op de hoogte zijn van het doel van een specifieke registratie, en wat een specifieke registratie aan (eventuele) (stuur)informatie oplevert. Het niet weten waarom men dingen doet leidt tot frustratie en daarmee tot een ervaren administratieve last. Ook lijken sommige routines ertoe te leiden dat ondoelmatige administratieve processen lang in stand blijven. Door weerstand tegen ‘nieuwe’ manieren van werken kunnen ogenschijnlijke winsten soms niet, of pas na lange tijd gerealiseerd worden. Tot slot is er sprake van een professionalisering van de zorgsector die gepaard gaat met het meer en meer afleggen van verantwoording over de eigen resultaten, onder andere via registraties. Een deel van de mensen werkzaam in de zorg is nog bezig met deze nieuwe manier van werken te internaliseren, hetgeen ook mede debet is aan de discrepantie tussen de objectiveerbare stijging van de administratieve lasten en de ervaren administratieve last.

113

Werken aan de Zorg


9.9

Oorzaken voor uitblijven daling administratieve handelingen Hieronder beschrijven we de onderliggende oorzaken voor de toename van overhead en administratie voor professionals. Grofweg liggen deze oorzaken op drie vlakken:

Een verschillende inrichting van zorginstellingen en administratieve processen leidt tot aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen; Het bestaan van meerdere financiering- en bekostigingssystemen naast elkaar; Een slechte afstemming tussen verschillende beleidsorganen, gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars over de verschillende informatieuitvragen. Los van bovenstaande oorzaken moet men (zowel de overheid als zorginstellingen) erkennen dat in een complexe samenleving en zorgstelsel als de onze, een bepaald niveau van administratieve handelingen altijd noodzakelijk zullen blijven. Heldere communicatie hierover en daardoor het temperen van verwachtingen in het veld, kunnen teleurstellingen voorkomen en daardoor mogelijkerwijs de ervaren lasten te verminderen. Daarnaast lijken veld, overheid, toezichthouders en financiers bij incidenten onder druk van publieke opinie en media aandacht en geneigd in de reflex te schieten om meer in plaats van minder regels te maken. Het vergt doortastendheid van zowel beleidsmakers als veldpartijen om dan vooral het lange termijn perspectief in het vizier te houden. Uit deze inventarisatie komt naar voren dat het sterk inzetten op het afrekenen van zorginstellingen op uitkomsten van zorg reductie van administratieve handelingen met zich mee kan brengen. Het is dan ook raadzaam voor veld, overheid, toezichthouders en financiers om juist dit te belang te onderstrepen en hiernaar te handelen bij het optreden van incidenten, in plaats van aanvullende regels op te stellen.

9.9.1

Overhead tussen instellingen loopt uiteen Allereerst lijkt er veel ruimte te zijn bij instellingen zelf om het administratief handelen te verlichten. De omvang van de overhead tussen instellingen loopt sterk uiteen. Voorbeelden in deze rapportage laten zien dat dezelfde prestaties ook met een kleinere overhead kunnen worden geleverd. Zij maken gebruik van goede initiatieven en administratieve processen die het administratief handelen vereenvoudigen en versnellen. Het lijkt erop dat de potentiële impact van zorginstellingen op het reduceren administratieve lasten op zijn minst net zo groot, zo niet groter is dan de potentiële impact van acties door de overheid en andere partijen.

114

Werken aan de Zorg


9.9.2

Meerdere systemen bestaan naast elkaar Zorginstellingen hebben vaak met meerdere financieringssystemen en overgangssystemen tegelijkertijd te maken. De politiek en overheid zijn voorzichtig bij het invoeren van nieuwe systemen om zorgaanbieders te tijd te geven zich aan te passen aan de nieuwe situatie. Daarnaast ontbreekt het soms ook aan politieke consensus om ingezette veranderingen af te maken, bijvoorbeeld zoals bij de prestatiebekostiging voor ziekenhuizen het geval is. Zorginstellingen geven aan dat de overgangsperiode hier veel te lang duurt. Naast de verschillende systemen hebben instellingen in GGZ, VV&T en GHZ ook te maken met combinaties van veel verschillende wetten. Een greep hieruit is AWBZ, Zvw, WMO en PGB, welke soms zelfs bij één patiënt van toepassing kunnen zijn. Dit maakt het declareren soms erg complex en tijdrovend. Tijdens de focusgroepen pleitten bestuurders voor minder versnippering van de financieringsstromen. “We hebben met verschillende financieringssystemen te maken, ieder met hun eigen spelregels, indicatiestelling en verantwoordingsplicht. In de praktijk leidt dit tot problemen voor patiënten en dubbele registraties.” Bestuurder GGZ instelling (Bestuurdersonderzoek)

9.9.3

Slechte afstemming tussen verschillende uitvoeringsorganen De grote aantallen informatieverplichtingen van verschillende partijen kosten veel administratieve verwerking. De IGZ, NZa, VWS, ZiZo, CAK maar ook gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren willen vaak dezelfde dingen weten, maar vragen het op een andere manier of op een ander moment. In de praktijk betekent dit dat informatie vaak dubbel moet worden aangeleverd, in een iets andere vorm, op verschillende momenten in het jaar. Daarnaast vervullen verschillende organen dezelfde functies. Een voorbeeld is Zichtbare Zorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, waarbij de kwaliteitsindicatoren niet goed op elkaar zijn afgestemd en de aanlevertermijnen van elkaar verschillen. Een ander voorbeeld is het feit dat gemeenten hun aanbestedingen en verantwoordingssystematiek voor WMO thuiszorg ieder anders ingericht hebben. Dit heeft tot gevolg dat regionaal opererende thuiszorgaanbieders vaak op tientallen verschillende manieren verantwoording moeten afleggen aan deze gemeenten.

115

Werken aan de Zorg


9.10

De agenda voor de toekomst: op weg naar minder administratieve lasten Zowel overheid, uitvoeringsorganen, inspecties als het veld zelf hebben een aandeel in de hoeveelheid administratieve handelingen in de zorg. Bij het terugdringen van de administratie kunnen de verschillende partijen dan ook een bijdrage leveren. Aanbevelingen over hoe deze partijen hieraan kunnen bijdragen zijn gebaseerd op het bestuurdersonderzoek en de focusgroepen, en vinden grofweg plaats op drie verschillende vlakken:

Het veld aan zet

Deze inventarisatie laat zien dat er grote verschillen zijn tussen de zorginstellingen zelf. Het slim organiseren van zorg en het meten van uitkomsten in plaats van proceskenmerken gaat gepaard met aanzienlijke reducties van het aantal administratieve handelingen.

Keuzes maken in de politiek/overheid )FUSFBMJTFSFOWBOUZQFCFLPTUJHJOHQFS[PSHTFDUPSFOIFUBGTUFNNFODR samenvoegen van financieringskaders &FOOJFVXFHSPOEIPVEJOHUFOBBO[JFOWBODPOUSPMFNFDIBOJFLFOJOEF[PSH (‘high trust, high penalty’ )

Toezichthouders en financiers 7SBHFOWBOWFSTDIJMMFOEFBDUPSFOTZODISPOJTFSFOTUBOEBBSEJTFSFO Hieronder staan bovengenoemde punten in meer detail uitgewerkt.

9.10.1

Het veld aan zet: grote verschillen tussen instellingen. Verder gaan met de ingezette professionalisering Het veld heeft de mogelijkheden om de administratieve processen te vereenvoudigen en versnellen. In deze inventarisatie vinden we verschillen van een factor twee tot vier tussen de overhead in zorginstellingen. Alhoewel dit wellicht deels met registratieverschillen te maken heeft, is dit een sterke aanwijzing dat het veld zelf de sleutel in handen heeft om tot een significante vermindering van administratieve handelingen te komen. In deze rapportage zijn verschillende interessante voorbeelden uitgewerkt die beschrijven hoe het mogelijk is om de administratieve handelingen te verminderen. Gemene deler in deze beschrijving is dat deze instellingen het reduceren van administratieve handelingen prioriteit hebben gegeven en daarmee elk op hun eigen manier resultaat hebben geboekt.

116

Werken aan de Zorg


Een andere taak ligt ook bij instellingen. Een onderliggende oorzaak van de toename van de ervaren administratieve lasten door zorginstellingen lijkt de professionalisering van de zorgsector te zijn. Uit de focusgroepen blijkt dat onder een deel van de professionals een cultuur heerst waarin iedere administratieve handeling er één teveel is. Van belang is dat professionals inzien dat registratie belangrijk en onvermijdelijk is: zonder registratie geen grip op kwaliteit, bijvoorbeeld. Een veel gehoord kritiekpunt in de focusgroepen is dat het vaak onduidelijk is wat het doel is van een bepaalde registratie. Dit leidt tot een vermindering van de motivatie. Leidinggevenden in zorginstellingen zouden er goed aan doen om professionals inzichtelijk te maken welk doel de verschillende registraties al dan niet dienen. Dit kan leiden tot wederzijds begrip, een beter gebruik van de informatie uit registraties en tevens helpen de cultuuromslag die hoort bij de professionalisering van de sector te versnellen.

9.10.2

Een integrale financiering en bekostiging van zorg kan administratieve handelingen verminderen Een terugkerend probleem in deze inventarisatie zijn de verschillende financieringsbronnen waarmee patiënten en zorginstellingen geconfronteerd worden. Er zijn verschillende wettelijke financieringskaders (AWBZ, WMO en Zvw) en binnen deze financieringskaders zijn er verschillende bekostigingssystematieken (DBC’s, abonnementstarieven, consult tarieven, ZZP’s, uren geïndiceerde functies, etc.). Voornamelijk instellingen die werkzaam zijn op het ‘raakvlak’ van verschillende financiering- en bekostigingskaders hebben te maken met hoge administratieve lasten/handelingen ten gevolgen van de frictie en transactiekosten die ontstaan op deze raakvlakken. Ieder van deze ‘systemen’ kent namelijk zijn eigen budgethouders, contracteerregels, declaratie- en verantwoordingsystematiek. Samenwerking tussen deze verschillende systemen is per definitie lastig omdat de verschillende budgethouders (zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten) terecht bezorgd zijn of ‘hun’ gelden niet terecht komen in een ander systeem, zonder dat zij daarvoor gecompenseerd worden. Eén voorbeeld hiervan is het ‘schot’ in de financiering tussen de AWBZ en de Zvw. Een patiënt die door betere thuiszorg korter in het ziekenhuis kan verblijven na een operatie is niet aantrekkelijk voor het zorgkantoor omdat de kosten voor de extra thuiszorg ten laste gaan van het budget van het zorgkantoor, terwijl deze constructie in zijn totaliteit waarschijnlijk een betere uitkomst op gebied van zowel doelmatigheid als kwaliteit tot gevolg heeft. De omvang van deze kosten kan moeilijk worden overschat. Er is veel coördinatie en regelwerk mee gemoeid, en speciale functies bestaan in organisaties alleen om over de schotten heen de zorg te coördineren (zoals transferverpleegkundigen). Daar bovenop komt dan nog eens de verschillende manieren van verantwoorden volgens andere criteria per systeem. Dit bemoeilijkt de coördinatie tussen de verschillende systemen en leidt tot een verdere verhoging van de administratieve lasten/handelingen. Veel klachten over demotiverende administratieve lasten/handelingen zijn terug te voeren op de hier beschreven onderliggende oorzaak.

117

Werken aan de Zorg


Dé manier om administratieve lasten/handelingen te reduceren en tegelijkertijd kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verhogen is het financieren c.q. bekostigen van zorg aan de hand van een meer integraal zorgaanbod dan nu het geval is. Om dit te realiseren is het wenselijk om de komen tot maximaal twee financieringskaders in plaats van de huidige drie.53 Vervolgens moeten de bekostigingssystematiek meer dan nu het geval is, ingericht worden aan de hand van een integrale zorgvraag van een patiënt, welke in de (huidige) praktijk zich vaak niet zal beperken tot één zorgaanbieder. Alhoewel er wellicht relatief eenvoudig consensus te bereiken is over deze doelstellingen zijn discussies over bijvoorbeeld de toekomst van de AWBZ vaak sterk afhankelijk politieke voorkeuren, van een geloof in bijvoorbeeld de markt of juist de overheid. Een verandering in de richting van een meer integrale financiering en bekostiging van het zorgaanbod is echter noodzakelijk, niet alleen om een betere prijs-/kwaliteitverhouding van zorg te realiseren, maar juist ook te komen tot een komen tot een reductie van de administratieve lasten/handelingen in de zorgsector. In het recent gepubliceerde Visiedocument “Integrale zorg in de eigen omgeving” (VWS, 2010), staan meer in detail scenario’s omschreven hoe een dergelijke transitie, afhankelijk van de politieke voorkeur vorm te geven is. Er zal nog een (aanzienlijke) periode zijn waarin bovenstaande suggesties nog niet in de praktijk zijn gebracht. Het verdient aanbeveling om tot die tijd de verschillende financieringskaders beter op elkaar te laten aansluiten dan nu het geval is. In de paragraaf 9.10.5 doen we suggesties hoe dit in de praktijk te brengen is.

9.10.3

Dubbele registraties door (te) lange overgangsperioden Naast de verschillende financieringssystemen, zijn er ook verschillende bekostigingssystemen in een aantal zorgsectoren die bijdragen aan overhead en administratieve tijdsbesteding van professionals in zorginstellingen. Zo voert de GGZ momenteel een dubbele administratie en zijn er in de ziekenhuizen A- en B-DBC’s die elk hun eigen systematiek kennen. Om te komen tot een aanzienlijke reductie van de administratieve handelingen is het noodzakelijk wenselijk om te komen tot één type vraaggerichte bekostiging per zorgfunctie. Tegelijkertijd kunnen dan bekostigingssystemen ontwikkeld worden over de zorgsectoren heen (voor meer details zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit).

53 }

In dit rapport gaan we niet in op de zorg geleverd in het kader van de WJZ en de WPG – anders zouden we moeten spreken over vijf kaders.

118

Werken aan de Zorg


9.10.4

Geen overdreven controles meer…meten van uitkomsten van zorg… high trust, high penalty…prioriteit voor VWS Tijdens deze inventarisatie zijn we verschillende voorbeelden tegengekomen van zorginstellingen die aangaven veelvuldig accountantscontroles te moeten overleggen aan de NZa of financiers. Daarnaast is er veel commentaar op de indicatieregelgeving van Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Deze zou er tijdrovend zijn en tot veel ergernissen leiden. Vanuit de focusgroepen met verschillende veldpartijen komt een sterke vraag naar voren om meer vertrouwen. Om dit te realiseren is een heroriëntatie van controlemechanieken in de zorg noodzakelijk. De zorg moet toe naar een systeem van ‘high trust, high penalty’. Hoe dit kan en waarom dit noodzakelijk is beschrijven we hieronder. Momenteel wordt door toezichthouders en financiers verantwoording over kwaliteit en doelmatigheid van zorg opgelegd via planningssystemen zoals indicaties, budgetten en tarieven. Daarnaast verantwoorden zorginstellingen zich via declaraties en jaarverslagen. Gemene deler in al deze verantwoordingsystematieken is dat ze relatief veel (top-down) planning, registratie en controles vanuit zowel de instelling zelf als toezichthouders en financiers vragen. In een systeem met als uitgangspunt ‘high trust, high penalty’ vinden nog steeds registraties plaats, maar de grondhouding van toezichthouders, financiers én zorginstellingen zelf is fundamenteel anders. In een dergelijk systeem ligt de verantwoordelijkheid voor het leveren van kwaliteit en doelmatigheid van zorg in eerste instantie bij de professional c.q. zorginstelling. De consequentie hiervan voor de professionals en zorginstellingen is dat er volledige transparantie is over de prijs/kwaliteitverhouding (in termen van geleverde resultaten) van de geleverde zorg. Door deze grotere openheid ontstaat er bij toezichthouders en financiers en zijn er minder mensen nodig die toezicht houden zowel binnen als buiten de zorginstelling en kan een systeem toe met minder regels. In een dergelijk systeem staat het meten van uitkomsten van zorg centraal. Het indiceren van patiënten, het inkopen van zorg volgens protocollen of richtlijnen is dan niet meer nodig. De corrigerende kracht van dit systeem ligt primair op de werkvloer: collega professionals spreken elkaar aan als de kwaliteit en/of doelmatigheid ondermaats is. Dit kunnen zijn zij ook doen via de eerder besproken gerealiseerde volledige transparantie. Het op deze manier gecreëerde vertrouwen van toezichthouders en financiers richting zorginstellingen moet tegelijkertijd wederkerig zijn. Dit houdt in dat óók zorginstellingen toezichthouders en financiers moeten vertrouwen dat de informatie over kwaliteit en doelmatigheid van zorg juist wordt gebruikt. Wanneer een van beide partijen (zorginstellingen of toezichthouders c.q. financiers) het gestelde vertrouwen beschaamd, dan dient het systeem van ‘high penalty’ in werking te treden; in het openbaar dienen dan aanzienlijke sancties te worden opgelegd.

119

Werken aan de Zorg


Alhoewel het implementeren van een dergelijk systeem op de (lange termijn) voordelen voor zowel zorginstellingen als toezichthouders en financiers oplevert, is dit alleen mogelijk wanneer alle partijen bereid zijn de huidige manier van werken te verlaten. Het gevaar schuilt erin dat alle partijen zullen wachten op de ander om de eerste stap te nemen om te komen tot een dergelijk nieuw systeem. Om dit te voorkomen lijkt het ons raadzaam dat het ministerie van VWS het ‘dossier Administratieve Lasten/Handelingen’ benoemd tot een van haar prioriteiten voor de komende (kabinets)periode. Door een dergelijke regierol (tijdelijk) op zich te nemen kan een fundamentele andere richting worden ingeslagen. Hieronder beschrijven we hoe een dergelijk systeem eruit ziet voor de twee belangrijkste aspecten van transparantie: kwaliteitsinformatie en declaratiegegevens.

9.10.4.1

High trust, high penalty in de praktijk: kwaliteitsinformatie In een systeem van ‘High trust, high penalty’ worden kwaliteitgegevens aangeleverd door zorgaanbieders volgens één landelijk ontwikkelde richtlijn voor het schonen en vergelijkbaar maken van gegevens. Kwaliteitsindicatoren zijn landelijk vastgesteld, waarbij de informatievragers (consumenten, verzekeraars, toezichthouders) de belangrijkste stem hebben in het bepalen over welke indicatoren dient te worden gerapporteerd. Zorginstellingen zijn hierover vervolgens volledig transparant en informatievragers zijn terughoudend met aanvullende informatieuitvragen. Er vindt net als over de financiële gegevens een accountantscontrole plaats over deze kwaliteitsinformatie, en de bestuurders dienen te tekenen voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens. De accountant heeft in opdracht van de zorgaanbieder zelf toegang tot de brondata en controleert of de landelijke richtlijnen voor het schonen en vergelijkbaar maken van kwaliteitsinformatie gevolgd zijn. Deze kwaliteitsinformatie is op het juiste aggregatieniveau openbaar toegankelijk voor zowel financiers, toezichthouders als consumenten. Mocht echter uit de controle blijken dat er inderdaad fouten in de kwaliteitsinformatie aanwezig zijn, doen moet de sanctie openbaar en fors zijn, net als nu al het geval is als er een handtekening onder onjuiste financiële gegevens wordt gezet.

9.10.4.2

High trust, high penalty in de praktijk: declaratiegegevens In een systeem van ‘High trust, high penalty’ worden declaratiegegevens op een afgesproken termijn (bijvoorbeeld jaarlijks) steekproefsgewijs gecontroleerd door financiers. De regels rondom rechtmatigheid van declaratie zijn vooraf duidelijk gesteld, zodat aanbieder en financier allebei weten wanneer een declaratie rechtmatig is. In een systeem van high trust, high penalty wordt dus niet buiten de afgesproken termijn controles uitgevoerd tenzij hier aantoonbaar reden toe is. Om vertrouwen over en weer te creëren moet bovengenoemde procedure, eventuele toegestane

120

Werken aan de Zorg


foutmarges en de criteria voor wat dan een aantoonbare reden voor aanvullende controle is van te voren worden geformuleerd. Ook hier geldt: vertrouwen is de regel, wantrouwen is de uitzondering. In het geval dat er uit controle blijkt dat er onrechtmatig gedeclareerd is, dient de sanctie openbaar en aanzienlijk te zijn. Bij voorkeur zijn deze sancties van te voren geëxpliciteerd, zodat alle partijen weten waar ze aan toe zijn, wat opnieuw een omgeving van ‘high trust’ stimuleert.

9.10.5

Synchroniseren van informatieuitvragen, installeren werkgroep Uit het bestuurdersonderzoek en de focusgroepen komt naar voren dat er sterke behoefte is aan het synchroniseren van alle uitvraag die vanuit verschillende organen wordt gedaan. Één blauwdruk voor kwaliteitsindicatoren voor de IGZ, Zichtbare Zorg en zorgverzekeraars kan veel dubbel werk voorkomen. Hetzelfde geldt voor het standaardiseren van de aanbestedingen en verantwoordingsdocumenten door gemeenten bij de huishoudelijke hulp in de WMO. Een ander initiatief wat veel tijd en moeite kan besparen is het verder implementeren van het JMV. Veel zorginstellingen geven aan dat wanneer dit traject afgemaakt wordt, de administratieve rompslomp rondom de jaarlijkse verantwoording verminderd kan worden. Om te komen tot zogenaamde ‘blauwdrukken’ van informatieaanvragen is samenwerking en coördinatie tussen toezichthouders en financiers uit de verschillende financieringskaders (AWBZ, WMO en Zvw) noodzakelijk. Momenteel ontbreekt een centraal ‘orgaan’ dat bepaalt welke uitvragen noodzakelijk zijn. Eerder in dit rapport hebben wij de aanbeveling gedaan dat VWS het reduceren van administratieve lasten/handelingen tot een van haar prioriteiten maakt door de regie te voeren op het implementeren van een ‘high trust, high penalty’ systeem. Enige regie vanuit VWS om te komen tot blauwdrukken lijkt ook gewenst, aangezien de verschillende toezichthouders en financiers geneigd zijn om elk hun eigen informatieuitvraag te doen. Nadrukkelijk spreken we hier over een regierol voor VWS, aangezien uit deze inventarisatie naar voren komt dat naast VWS juist veel veldpartijen (zoals zorginstellingen zelf, financiers en toezichthouders) veel kunnen doen aan het verminderen van administratieve handelingen. Het installeren van een werkgroep ‘opstellen blauwdrukken informatieuitvragen’ waarin zowel veldpartijen als toezichthouders en financiers zitten, zou een eerste stap kunnen zijn die VWS kan nemen om te komen tot een merkbare vermindering van de administratieve lasten. In deze werkgroep moeten dan de voordelen van specifieke informatieuitvragen worden afgewogen tegen de aanvullende administratieve handelingen door zorginstellingen. Daarnaast zou het harmoniseren van de bekostiging op de raakvlakken van AWBZ, WMO en Zvw ook kunnen bijdragen aan het verminderen van de administratieve lasten. Instellingen die opereren op dit raakvlak geven aan dat ze veel mankracht kwijt zijn voor patiënten die geld krijgen uit de verschillende ‘potjes’. Idealiter zou men simpelweg het aantal financieringskaders terugbrengen en zodoende deze lastenreductie realiseren. De realiteit is echter dat dit waarschijnlijk enige tijd duurt.

121

Werken aan de Zorg


Om deze periode te overbruggen zijn daarom andere vormen van bekostiging gewenst die meer dan nu de zorgvraag van patiënten volgen. Meer uitgewerkte voorstellen voor dit type bekostiging zijn te vinden in het Visiedocument “Integrale zorg in de eigen omgeving” (VWS, 2010).

9.10.6

Maak het minder ingewikkeld voor patiënten Voor patiënten kan ook winst worden behaald door betere afstemming tussen betrokken partijen. De overheid heeft hier al initiatief toe genomen met www.regelhulp.nl waar met één formulier meerdere voorzieningen tegelijk kunnen worden aangevraagd bij het CIZ, UWV en gemeenten. Dit initiatief kan verder worden uitgebreid met meerdere partijen. Daarnaast zal betere afstemming van indicatiestellingen voor verschillende voorzieningen een grote lastenverlichting voor patiënten opleveren. Specifiek voor de PGB houders kan het bijhouden van de administratie makkelijker worden gemaakt door deze volledig te digitaliseren. Door deze mogelijkheid kosteloos aan te bieden zal dit lasten besparen voor de patiënt. Daarnaast kan een digitaal systeem tijd besparen en ook de ervaren lasten verminderen.

9.11

Referenties PWC (2010), Paper Merkbaar minder moeite, 4 mei 2010, Price Waterhouse Coopers 784

7JTJFEPDVNFOU²*OUFHSBMF;PSHJOEF&JHFO0NHFWJOH³ 784 KVOJ 8FSLFOBBOEF;PSH ,PTUFOFO,XBMJUFJU 1MFYVTFO#,# NFJ www.werkenaandezorg.nl

122

Werken aan de Zorg


Bijlage I Van aanbod- naar vraagsturing De zorg is momenteel in transitie van een aanbod naar een vraaggestuurd stelsel. De belangrijkste ontwikkelingen en uitgangspunten van dit beleid beschrijven we in dit hoofdstuk. In de nota ‘Vraag aan Bod’ uit het jaar 2001 staat omschreven wat de belangrijkste reden is voor nieuw beleid in de zorg volgens de visie van het (toenmalige) kabinet (VWS, 2001): “Een belangrijke tekortkoming in het huidige zorgstelsel is dat het onvoldoende aan de vraag van patiënten tegemoetkomt. Deze tekortkoming uit zich in een aantal knelpunten, zoals beperkte keuzemogelijkheden, onvoldoende samenhang en gebrekkige aansluiting van aanbod op vraag (kwalitatief en kwantitatief). Deze knelpunten nemen in ernst toe door maatschappelijke en zorginhoudelijke ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar komen van voorspellende medische informatie. Daarom is vernieuwing van het zorgstelsel noodzakelijk. Deze vernieuwing zal een oplossing moeten bieden voor (…) de belangrijkste problemen: 1.

Op het vlak van de sturing van de zorg leidt de dominante, centrale aanbodsturing in zowel het eerste als het tweede verzekeringscompartiment tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen voor een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig functioneren.

2.

Ten aanzien van het verzekeringsstelsel zijn er twee deelproblemen: a.

Het duale karakter van de verzekering in het tweede compartiment frustreert doelmatige zorginkoop en -regie door zorgverzekeraars en beperkt de keuzemogelijkheden voor verzekerden en de solidariteit ten aanzien van gezondheidsrisico’s.

b.

De uitvoeringsstructuur in het eerste en tweede compartiment CFMFNNFSUEFUPUTUBOELPNJOHWBOFFOTBNFOIBOHFOE[PSHBBOCPE³

Bovenstaande constateringen t.a.v. de beperkingen van het voormalige zorgstelsel hebben tot verschillende beleidsinitiatieven geleid. Hieronder bespreken we deze beleidsinitiatieven en de bijbehorende uitgangspunten.

123

Werken aan de Zorg


De zorgverzekeringswet: doelen en uitgangspunten nieuwe beleid Vanaf 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) van kracht en hiermee heeft Nederland ‘het nieuwe zorgstelsel’. In het nieuwe zorgstelsel is het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. De drie belangrijkste doelstellingen van het nieuwe systeem zijn:

Meer zorg die aansluit bij de wensen van de patiënten;54 Een toename van de kwaliteit van zorg; Een verhoging van doelmatigheid van zorg. Onderscheidende uitgangspunten in het nieuwe beleid zijn:

;PSHNPFUOJFUXPSEFOCFLPTUJHEWJBCFTUBBOEFBSSBOHFNFOUFOWBOBBOCJFEFSTPG BBOCPETHFSFMBUFFSEFQBSBNFUFST ´EFIVJTBSUTµ ´EF((;JOTUFMMJOHµSFTQFDUJFWFMJKL ‘consulten’, ‘ligdagen’), maar door middel van het bekostigen van een integraal aanbod op een zorgvraag van een patiënt (productfinanciering of patiëntvolgende financiering); De kwaliteit van dit aanbod moet transparant zijn; Patiënten moeten zoveel mogelijk in staat worden gesteld te kiezen voor zorgaanbieders, daar waar zij dat willen en kunnen; Inkopers (verzekeraars, gemeentes, zorgkantoren) kunnen door inzicht in de prijs/kwaliteit verhouding van het aanbod optimaal zorg inkopen. Ook kunnen zij door samenwerking met de zorgaanbieders een verbetering van de kwaliteit en kostenverhouding realiseren. In de Zvw is geregeld dat iedereen die in Nederland woont en/of loonbelasting betaalt, verplicht is een basisverzekering moet afsluiten. Elke zorgverzekeraar biedt een basispolis aan en zorgverzekeraars zijn verplicht verzekerden hiervoor te accepteren. Voor aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatieplicht. Doel van de nieuwe rol van zorgverzekeraars is hen te laten concurreren op de prijs van de zorgpremie en de kwaliteit van de zorginkoop. Het effect van deze maatregel is duidelijk zichtbaar. In het eerste jaar stapt 25,2% van de verzekerden over naar een andere zorgverzekeraar (Jong, 2007).

54 }

124

In dit rapport wordt consequent gesproken over patiënten. Desgewenst kan men hier ook patiënten of consumenten voor lezen. Werken aan de Zorg


Veranderingen in de AWBZ; functiegerichte omschrijving Ook in de AWBZ hebben belangrijke wijzigingen plaatsgevonden die in lijn liggen met de eerder genoemde uitgangspunten. Tot 1 april 2003 waren de aanspraken in de AWBZ instellingsgericht omschreven (CVZ, 2009). Na de aanpassing van de AWBZ in 2003 zijn de aansprakenfunctiegericht met zeven functies waarvoor iemand een indicatie kan krijgen: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf.

De WMO laat gemeenten een rol spelen In 2007 treedt de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in werking, waar dezelfde uitgangspunten in terugkomen. Deze wet maakt gemeenten verantwoordelijk voor onder meer de volgende taken: vrijwilligerswerk en mantelzorg, goede informatie en advies, opvoedingsondersteuning en huishoudelijke zorg. Deze verandering is vooral ingegeven door de overtuiging dat gemeenten betere mogelijkheden hebben om aan patiënten maatwerk te bieden, omdat zij daarin rekening kunnen houden met de samenhang met andere vormen van ondersteuning op het gebied van wonen, zorg, welzijn en dienstverlening. Cruciaal daarbij is dat gemeenten in de WMO – binnen de kaders van de wet - beleidsvrijheid hebben. Gemeenten bepalen de productomschrijving, zij organiseren de indicatiestelling en zij kunnen maatwerk regelen in samenhang met andere lokale ondersteuningsarrangementen (Invoering WMO, 2009).

125

Werken aan de Zorg


Bijlage II Bestuurdersonderzoek In deze bijlage zijn de resultaten van het bestuurdersonderzoek opgenomen voor de sectoren GGZ, VV&T, GHZ, ziekenhuizen en ZBC’s.

Achtergrond bestuurdersonderzoek In het kader van dit onderzoek hebben alle Raden van Bestuur van de GGZ, VV&T, GHZ, ziekenhuizen en ZBC’s in Nederland een online vragenlijst ontvangen over de administratie in hun sector. De vragen in deze vragenlijst gaan over ontwikkelingen in administratief handelen, de aanpak hiervan binnen zorginstellingen en over onzinnige regels waar bestuurders mee te maken hebben. De bestuurders hadden in deze vragenlijst de mogelijkheid om interessante voorbeelden en zorghelden aan te dragen. Aan de hand van inzendingen heeft een selectie plaatsgevonden van interessante voorbeelden, zorghelden en focusgroepen. In deze bijlage staan de resultaten per sector beschreven van de vragenlijst over de administratie waar zorginstellingen mee te maken hebben. De uitkomsten van deze focusgroepen staan opgenomen in hoofdstukken 6,7 en 9 van deze rapportage. Een samenvatting van de focusgroepen is opgenomen in bijlage III. Alle Raden van Bestuur zijn gevraagd een online vragenlijst in te vullen over hun ervaringen en meningen over administratie in hun sector. Onder andere de volgende vragen zijn gesteld:

Welke regel draagt niet bij aan een goede kosten en kwaliteitverhouding van zorg? Hoe heeft naar uw mening de administratieve last zich ontwikkeld in de periode 2000-heden? Levert uw instelling een topprestatie op het gebied van administratieve verwerking? Daarnaast is gevraagd aan te geven hoe het aantal administratieve handelingen hun inziens is ontwikkeld de afgelopen jaren voor instellingen, professionals en patiënten.

Bestuurdersonderzoek ziekenhuizen en ZBC’s Wij ontvingen van 30 ziekenhuizen en 9 ZBC’s een volledig ingevulde vragenlijst. Daarnaast hadden 17 bestuurders van ziekenhuizen en 1 van een ZBC de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld. De antwoorden hebben betrekking tot de periode 2000-heden. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat.

126

Werken aan de Zorg


De vele registratieverplichtingen worden als erg onzinnig ervaren Bestuurders van ziekenhuizen en ZBC’s geven verschillende problemen en tegenstrijdigheden/onzinnigheden aan rondom de regelgeving in hun sector. Figuur 33 is hier een weergave van. Vaker worden meerdere antwoorden tegelijk genoemd door de bestuurders. De ergernis die het meest wordt genoemd (48%) zijn de registratieverplichtingen. Er zou sprake zijn van te veel en steeds toenemende vraag naar (vaak gelijksoortige) indicatoren, registraties en vragenlijsten. Er zouden te veel vragende partijen zijn, ieder met hun eigen verantwoordingsmoment, waardoor er vaak dubbel moet worden geregistreerd. Verder wordt, in 22% van de antwoorden, het bestaan van meerdere systemen naast elkaar gezien als onzinnig. Het gaat hier vooral om het functiegerichte budgetteringssysteem en het DBC-systeem. De overgangsfase duurt nu al veel te lang. Daarnaast wordt er door bestuurders aangegeven (12%) het geheel aan regels te complex is. Dit komt door de veelheid en onduidelijkheid van de regelgeving, maar de meest genoemde reden is het steeds wijzigen van regels en afspraken. Instellingen geven aan dat de steeds veranderende beleidskeuzes van de overheid het stabiel sturen van een instelling bemoeilijkt. Figuur 33

127

Onzinnigheid in regelgeving

Werken aan de Zorg


Bestuurders zijn trots op het ICT gebruik binnen hun instelling Vervolgens is bestuurders gevraagd naar goede voorbeelden van administratieve processen in hun instelling. Bestuurders geven aan het meest trots te zijn (figuur 34) op slim gebruik van ICT (41%) en een geïmplementeerd EPD (34%). Voorbeelden van slim gebruik van ICT zijn e-consulten en tele-/videoconferencing. Maar ook verregaande digitalisering, soms met afstemming met de 1e lijn. Overige initiatieven die worden genoemd zijn onder andere het uitbesteden van administratie waardoor professionals meer directe tijd krijgen en het gebruik van protocollen. Figuur 34

Waar bestuurders in ziekenhuizen en ZBC’s trots op zijn

EPD kost tijd, maar levert instellingen ook wat op In het bestuurdersonderzoek is ook gekeken naar investeringen op administratieve verwerking die bijdragen aan een betere kosten en kwaliteit verhouding. Registratie dividend: initiatieven of administratieve processen waar bij registratie (wel of niet verplicht) gegevens worden gebruikt voor betere kosten en kwaliteit verhouding. Figuur 35 geeft weer wat bestuurders hierbij noemen. Een EPD zorgt ervoor dat alles vast ligt op één centrale plek. Dossiers raken niet meer kwijt en is voor iedereen direct beschikbaar. Verdere digitalisering en uitgebreidere registraties geven direct sturingsinformatie voor managers. Daarnaast geven bestuurders aan dat het goed registreren van DBC’s bij kan dragen aan een betere kosten en kwaliteitverhouding.

128

Werken aan de Zorg


Figuur 35

Registratie dividend

100% 90%

19%

80% 70% 60% 50%

16%

Overig

22%

Goede DBC registratie

40% 30% 20%

Slim gebruik ICT

44%

10%

EDP

Bestuurders ervaren duidelijk een toename in administratie Bestuurders is ook gevraagd naar hoe de administratie zich hun inziens de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Bestuurders konden dit aangeven voor de overhead op instellingsniveau, voor de tijdsbesteding van professionals en de tijdsbesteding van patiënten in hun eigen sector. Figuur 36

ontwikkeling administratie zoals ervaren door bestuurders

Figuur 36 is een weergave van wat bestuurders van ZBC’s en ziekenhuizen hebben beantwoord. Op de drie bevraagde niveaus komt duidelijk naar voren dat bestuurder een toename menen te ervaren. Op het niveaus van de professionals zijn bestuurders het hier zelfs unaniem over eens.

129

Werken aan de Zorg


Bestuurderonderzoek GGZ Wij ontvingen van 25 GGZ-instellingen een volledig ingevulde vragenlijst. Daarnaast hebben 12 bestuurders de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld. De antwoorden hebben betrekking tot de periode 2000-heden. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat. Slechte afstemming tussen partijen zorgt voor onnodig hoge kosten Bestuurders van GGZ-instellingen geven verschillende problemen en tegenstrijdigheden/ onzinnigheden aan rondom de regelgeving in hun sector. Figuur 37 is hier een weergave van. Soms worden meerdere antwoorden tegelijk genoemd door de bestuurders. De meeste ergernissen komen voort uit de slechte afstemming tussen partijen. Deze afstemming ontbreekt op twee vlakken:

Een steeds toenemende vraag naar (vaak gelijksoortige) indicatoren, registraties en vragenlijsten met ieder hun eigen verantwoordingsmoment, waardoor er vaak EVCCFMNPFUXPSEFOHFSFHJTUSFFSE ;PXPSEUFS[FMGTHFTQSPLFOWBOSVJN toezichthoudende instanties. Het bestaan van verschillende systemen naast elkaar (37%). Met name bij de vele ¾OBODJFSJOHTTUSPNFOCJOOFOEF((;XPSEUFFOHFCSFLBBOBGTUFNNJOHFSWBSFO ;P IBOUFFSU JFEFS ¾OBODJFS FFO FJHFO SFHJTUSBUJF FO WFSBOUXPPSEJOH 3FHFMT [JKO TPNT UFHFOTUSJKEJH FO OJFU HPFE NFU FMLBBS BGHFTUFNE %F PWFSHBOH WBO ;WX OBBS"8#;OBnnOKBBSCFIBOEFMJOHXPSEUBMTJOHFXJLLFMEFOPO[JOOJHFSWBSFO Naast de verschillende financieringssystemen wordt bij de declaraties de dubbele registratie van f-code en DBC code als erg onzinnig ervaren. 14% van de bestuurders geeft in de vragenlijst aan de regelgeving rondom indicatiestellingen als onzinnig te ervaren. Vaker wordt het CIZ genoemd als een veroorzaker van onnodige administratieve rompslomp en vertragingen.

Figuur 37

130

Onzinnigheid in regelgeving

Werken aan de Zorg


Bestuurders vooral trots op dat ze de boel nog voor elkaar krijgen Bestuurders geven aan dat bij de gehele administratieve verwerking veel problemen worden ervaren. In 27% van de antwoorden komt dan ook naar voren dat de bestuurders vooral trots zijn op het feit dat, ondanks de moeilijkheden, de administratie wel rond komt. Uit 15% van de antwoorden blijkt dat dit ook komt doordat instellingen kennis en vaardigheden hiervoor in huis hebben gehaald. Verder wordt aangegeven dat 23% trots is op het gevoerde beleid met betrekking tot DBC uren registratie en 19% op een geïmplementeerd EPD en verdere digitalisering van de organisatie. Figuur 38

Waar bestuurders in GGZ trots op zijn

EPD kost tijd, maar levert instellingen ook wat op In het bestuurdersonderzoek is ook gekeken naar investeringen in administratieve verwerking die bijdragen aan een betere kosten en kwaliteit verhouding van zorg. Figuur 39 geeft weer wat bestuurders noemen bij registratie dividend. Een EPD zorgt ervoor dat alles vast ligt op één centrale plek. Dossiers raken niet meer kwijt en is voor iedereen direct beschikbaar. Verdere automatisering en uitgebreidere registraties geven direct sturingsinformatie voor managers. Daarnaast geven bestuurders aan dat de uren registraties van DBC’s inzicht geeft in werkzaamheden en kosten per behandeling. In deze voorbeelden klinkt echter door dat de kosten voor registraties wellicht niet opwegen tegen de positieve effecten ervan. Verder wordt aangegeven dat de patiënttevredenheidsonderzoeken bijdragen aan een betere kwaliteit van zorg.

131

Werken aan de Zorg


Figuur 39


Bestuurders ervaren duidelijk een toename in administratie In de GGZ is de administratie volgens bestuurders duidelijk toegenomen. Dit geldt voor de overhead op instellingsniveau, voor de tijdsbesteding van professionals en de tijdsbesteding van patiënten in hun eigen sector. Figuur 40 is een weergave van wat bestuurders van GGZ instellingen hebben beantwoord. Figuur 40

ontwikkeling administratie zoals ervaren door bestuurders

Bestuurdersonderzoek VV&T Wij ontvingen van 46 VV&T instellingen een volledig ingevulde vragenlijst. Daarnaast hebben 10 bestuurders van VV&T instellingen de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld. De antwoorden hebben betrekking tot de periode 2000-heden. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat.

132

Werken aan de Zorg


De vele registratieverplichtingen worden als erg onzinnig ervaren Bestuurders van VV&T instellingen geven verschillende problemen en tegenstrijdigheden/onzinnigheden aan rondom de regelgeving in hun sector. Figuur 41 is hier een weergave van. Vaker worden meerdere antwoorden tegelijk genoemd door de bestuurders. Figuur 41

onzinnigheid in regelgeving

De ergernis die het meest wordt genoemd (42%) zijn de registratieverplichtingen. Er zou sprake zijn van te veel en steeds toenemende vraag naar (vaak gelijksoortige) indicatoren en registraties. Er zouden te veel vragende partijen zijn waardoor er vaak dubbel moet worden geregistreerd. Een regeling die vaak als onzinnig wordt ervaren is de AO/IC regeling. Daarnaast ervaren instellingen moeilijkheden met indicatiestellingen (22%). CIZ wordt genoemd als een veroorzaker van onnodige administratieve rompslomp en vertragingen. Omdat er geen afstemming is tussen zorgkantoor en CIZ komt het vaak voor dat instellingen zorg moeten verlenen die zij niet vergoed krijgen. In 14% van de antwoorden komen problemen met aanbestedingen naar voren. Instellingen hebben vaak met meerdere gemeenten te maken welke allemaal hun eigen methoden hebben voor aanbestedingen, dit betekent vaak dubbel werk voor de instellingen. Een uniforme aanbesteding voor alle gemeenten zou veel tijd besparen. Verder geven bestuurders ook aan last te hebben van de verschillende systemen waarmee zij te maken hebben. Met name de scheiding tussen AWBZ en WMO wordt als onzinnig en ingewikkeld ervaren.

133

Werken aan de Zorg


Bestuurders zijn vooral trots op de automatisering in hun organisatie Bestuurders is gevraagd naar goede voorbeelden van administratieve processen in hun instelling. Bestuurders geven aan het meest trots te zijn (figuur 42) op de automatisering van hun instelling (41%). Het gaat hier bijvoorbeeld om een geïmplementeerd EPD, maar ook elektronische zorgregistratie komt vaak naar voren als een proces waar bestuurders trots op zijn. Verder valt op dat een deel van de bestuurders (19%) trots is op het feit dat zij meer ondersteunend personeel heeft aangenomen, waardoor administratie uit handen wordt genomen van de professionals. Een ander deel (11%) is juist trots op het terugdringen van de overhead. Zij hebben een managementlaag eruit gehaald waardoor er minder ruis op de lijn zit, of werken meer met ZZP’ers waardoor minder personeels- en beleidsafdelingen nodig zijn. Figuur 42

134

Waar bestuurders in VV&T trots op zijn

Werken aan de Zorg


Digitalisering is een investering die ook wat oplevert Ook voor de VV&T is gekeken naar investeringen op administratieve verwerking die bijdragen aan een betere kosten en kwaliteit verhouding. Figuur 43 geeft weer wat bestuurders noemen bij registratie dividend. Een EPD zorgt ervoor dat alles vast ligt op één centrale plek. Dossiers raken niet meer kwijt en is voor iedereen direct beschikbaar. Verdere automatisering en ZZP uren registratie geven direct sturingsinformatie voor managers. Daarnaast geven bestuurders aan dat de uren registraties inzicht geeft in werkzaamheden en helpen bij het tijdig herindiceren. Ook klinkt echter door dat de kosten voor investeringen wellicht niet opwegen tegen de positieve effecten ervan. Figuur 43


Bestuurders ervaren duidelijk een toename in administratie In VV&T is de administratie volgens bestuurders de afgelopen jaren duidelijk toegenomen. Dit geldt voor de overhead op instellingsniveau, voor de tijdsbesteding van professionals en de tijdsbesteding van patiënten in hun eigen sector. Figuur 44 is een weergave van wat bestuurders van VV&T instellingen hebben beantwoord. Figuur 44

135

Ontwikkeling administratie zoals ervaren door bestuurders

Werken aan de Zorg


Bestuurdersonderzoek GHZ Wij ontvingen van 13 GHZ instellingen een volledig ingevulde vragenlijst. Daarnaast hebben 10 bestuurders van GHZ instellingen de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld. De antwoorden hebben betrekking tot de periode 2000-heden. De uitkomsten van deze vragenlijst zijn in de volgende paragrafen samengevat.

De vele registratieverplichtingen worden als erg onzinnig ervaren Bestuurders van GHZ instellingen geven verschillende problemen en tegenstrijdigheden/onzinnigheden aan rondom de regelgeving in hun sector. Figuur 45 is hier een weergave van. Vaker worden meerdere antwoorden tegelijk genoemd door de bestuurders. De ergernis die het meest wordt genoemd (52%) zijn de registratieverplichtingen. Er zou sprake zijn van te veel en steeds toenemende vraag naar (vaak gelijksoortige) indicatoren en registraties. Er zouden te veel vragende partijen zijn waardoor er vaak dubbel moet worden geregistreerd. Met name de slechte afstemming tussen de verschillende partijen zou leiden tot onnodige registraties. Ook in de GHZ ervaren instellingen moeilijkheden met indicatiestellingen (22%). CIZ wordt genoemd als een veroorzaker van onnodige administratieve rompslomp en vertragingen. Met name herindicaties bij ernstige beperkingen worden als onzinnig ervaren. Daarnaast komt in 17% van de antwoorden naar voren dat instellingen moeilijkheden ondervinden met de verschillende systemen die naast elkaar bestaan. Instellingen in de GHZ hebben te maken met verschillende wetten en dus veel verschillende financieringskaders. Zo kunnen zij bijvoorbeeld met zowel AWBZ als Zvw en Jeugdzorg te maken hebben. Bestuurders geven aan dat declaraties hierdoor soms erg ingewikkeld kunnen zijn. Figuur 45

136

onzinnigheid in regelgeving

Werken aan de Zorg


Bestuurders zijn vooral trots op de automatisering in hun organisatie Bestuurders is gevraagd naar goede voorbeelden van administratieve processen in hun instelling. Bestuurders geven aan het meest trots te zijn (figuur 46) op de automatisering van hun instelling (64%). Het gaat hier bijvoorbeeld om een geïmplementeerd EPD, maar ook elektronische zorgregistratie komt vaker naar voren als een proces waar bestuurders trots op zijn of het digitaliseren van een up to date kwaliteitshandboek. Daarnaast is 19% van de bestuurders trots op het feit dat zij een kleine organisatie hebben. Door minder management is er minder ruis op de lijn. Verder wordt er minder vergaderd en sneller geschakeld volgens de bestuurders. Figuur 46

Waar bestuurders in VV&T trots op zijn

Digitalisering is een investering die ook wat oplevert Ook voor de GHZ is gekeken naar investeringen op administratieve verwerking die bijdragen aan een betere kosten en kwaliteit verhouding. Figuur 47 geeft weer wat bestuurders noemen bij registratie dividend. Een EPD zorgt ervoor dat alles vast ligt op één centrale plek. Dossiers raken niet meer kwijt en zijn voor iedereen direct beschikbaar. Verdere automatisering en uren registratie geven direct sturingsinformatie voor managers. Ook communicatie met ketenpartners verloopt hierdoor beter. Daarnaast geven bestuurders aan dat de uren registratie inzicht geeft in werkzaamheden en helpt bij het tijdig herindiceren. Maar ook lijkt dat de kosten voor investeringen wellicht niet opwegen tegen de positieve effecten ervan.

137

Werken aan de Zorg


Figuur 47


Bestuurders ervaren duidelijk een toename in administratie Ook in de GHZ is de administratie volgens bestuurders de afgelopen jaren duidelijk toegenomen. Dit geldt voor de overhead op instellingsniveau, voor de tijdsbesteding van professionals en de tijdsbesteding van patiënten in hun eigen sector. Figuur 48 is een weergave van wat bestuurders van GHZ instellingen hebben beantwoord. Figuur 48

138

Ontwikkeling administratie zoals ervaren door bestuurders

Werken aan de Zorg


Bijlage III Focusgroepen In deze bijlage staan de belangrijkste bevindingen en aanbevelingen van de focusgroepen. De deelnemende sectoren van deze focusgroepen waren GGZ, VV&T en Ziekenhuizen/ZBC’s. In het totaal hebben er 3 focusgroepen plaatsgevonden.

Deelnemers focusgroepen Deelnemers aan de focusgroepen waren de bestuurders en betrokken professionals van instellingen die geselecteerd zijn vanwege hun interessante voorbeeld. Zij zijn uit het bestuurdersonderzoek naar voren gekomen met een goed initiatief dat de administratieve handelingen voor hun instelling heeft beperkt. Deelnemers waren bestuurders en professionals van de volgende instellingen. GGZ:

Lentis Schroeder Novadic-Kentron VV&T:

1SJWB;PSH 8PPO[PSH6OJF7FMVXF Maas Duinen Thebe Woonzorgcentra Flevoland Ziekenhuizen/ZBC’s

139

Heelkunde Instituut Nederland The Hand Clinic 7FMUIVJTLMJOJFL %FWFOUFS;JFLFOIVJT

Werken aan de Zorg


Samenvatting bevindingen/aanbevelingen algemeen De grote aantallen informatieverplichtingen van verschillende partijen kosten veel administratieve verwerking.

Instellingen begrijpen dat registratie en verantwoording een belangrijke functie vervullen, echter de informatieverplichtingen van de verschillende partijen zijn vaak niet (goed) op elkaar afgestemd, wat leidt tot dubbel werk; Het probleem van slechte afstemming tussen betrokken partijen speelt in alle drie EF TFDUPSFO *(; /;B 784 ;J;P NBBS PPL HFNFFOUFO [PSHWFS[FLFSBBST FO zorgkantoren willen vaak dezelfde dingen weten, maar vragen het anders of op een ander moment; Er moet voor iedere sector worden gekomen tot 1 gesynchroniseerd document met BBOMFWFSNPNFOUWPPSBMMFWSBHFOEFQBSUJKFO7PPSHFNFFOUFO[PVFSCMBVXESVL moeten komen voor de aanbesteding van huishoudelijke verzorging. De sterk controlerende insteek geeft zorginstellingen het gevoel dat alles is gebaseerd op wantrouwen. Geef het veld meer vertrouwen zodat er ook meer ruimte komt voor professionals om hun werk te doen.

Laat instellingen minder registreren, maar grijp dan wel stevig in wanneer het mis HBBU²IJHIUSVTU IJHIQFOBMUZ³ Het volgen van protocollen moet niet het doel zijn, het moet een middel zijn. Meet de kwaliteit op output, niet op processen; %F BGTUFNNJOH UVTTFO $*; FO ¾OBODJFST JT TMFDIU EVT MBBU MJFWFS QSPGFTTJPOBMT [FMGJOEJDFSFO0NGSBVEFUFWPPSLPNFOLBOPPLIJFSIFU²IJHIUSVTU IJHIQFOBMUZ³ systeem worden ingesteld. De politiek moet duidelijke keuzes maken. Verschillende declaratiesystemen bestaan momenteel naast elkaar (oude systemen naast DBC’s/ZZP’s). Stelselwijzigingen moeten worden doorgevoerd in plaats van halverwege licht bij te blijven sturen.

Een organisatie sturen op twee administratieve systemen is moeilijk. Als je administratieve handelingen wilt verminderen moet je niet twee systemen naast elkaar hebben; De overgangsperiode duurt te lang; Steeds nieuwe (kleine) wijzigingen zorgen voor een toename in administratieve kosten vanwege systeemupdates en hier steeds opnieuw mee moeten leren werken. Verminder het aantal financieringskaders.

140

.FU OBNF JO EF ((; FO 775 IFCCFO JOTUFMMJOHFO NFU WFFM WFSTDIJMMFOEF financieringsbronnen te maken wat leidt tot problemen met declaraties en dubbele SFHJTUSBUJFT;PLBO((;OVOPHUFNBLFOIFCCFONFU"8#; ;WX 8.0 +VTUJUJF +FVHE[PSHFO1(#XBBSQBUJqOUFOWBBLEXBSTEPPS¾OBODJFSJOHTLBEFSTIFFOHBBO

Werken aan de Zorg


Ook zorginstellingen spelen een belangrijke rol bij de aanpak van administratie.

Goede initiatieven kunnen lasten voor overhead en professionals verlichten. Instellingen kunnen hier van elkaar leren. Een spanningsveld is het belang van samenwerking enerzijds en concurrentie anderzijds; &SIFFSTUTPNTFFODVMUVVSXBBSJOJFEFSFBENJOJTUSBUJFWFIBOEFMJOHFSnnOUFWFFM is. De zorgsector is aan het professionaliseren en registratie is hier een onderdeel van. Registratie is belangrijk en instellingen kunnen er zelf ook veel aan hebben.

Goede initiatieven die overhead beperken Tijdens de focusgroepen was ook aandacht voor goede initiatieven van instellingen die helpen bij het ontlasten van overhead en professionals. Voorbeelden die hierbij werden gegeven waren:

Elektronisch patiënten dossier, hierdoor ligt alles vast op 1 plek, dossiers raken niet kwijt en iedereen die het nodig heeft kan erbij. Hierbij kan ook afstemming met de eerste lijn zorgen voor een administratieve verlichting; 7FSEFSFEJHJUBMJTFSJOHWBOSFHJTUSBUJFLBO[PSHFOEBUIJFSNFUFFOESVLPQEFLOPQ declaratiegegevens paraat zijn of informatie die managers kunnen gebruiken voor sturing; Slim gebruik van ICT zoals video-/teleconferencing en e-consulting; Platte structuur binnen de organisatie zorgt voor korte lijnen. Het weghalen van een managementlaag zorg voor minder ruis op de lijn; (FCSVJLWBO;;1µFSTEJF[FMGIVOBENJOJTUSBUJFWPFSFO Kennis inkopen omdat zij meer verstand hebben van het systeem waardoor er minder fout gaat en sneller wordt gewerkt. Een aantal van bovengenoemde voorbeelden zijn uitgewerkt in hoofdstuk 6. Andere voorbeelden zijn ook te vinden op www.werkenaandezorg.nl. Belangrijke bevinding is dat zorginstellingen zelf goed in staat zijn om administratieve handelingen te verminderen. Dit kan op verschillende manieren. Gemene deler bij alle besproken projecten is de prioriteit die professionals en leidinggevende hebben gegeven aan het daadwerkelijk verminderen van de administratieve handelingen. Zodra dat gebeurt, dan blijken instellingen in staat zelfstandig aanzienlijke verbeteringen te kunnen realiseren, ook binnen de huidige weten regelgeving.

141

Werken aan de Zorg


Colofon Deze rapportage is een gezamenlijke productie van Plexus en BKB. De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.

Plexus David Ikkersheim Lisette Trieschnigg Wencke van der Meyden Marc Berg

BKB Marjolein Kampschreur Maarten van Heems Rosanne van Asperen de Boer

142

Werken aan de Zorg

Rapportage Werken aan de Zorg November 2010 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Plexus en BKB

Recommend Documents