Waardecreat ie
Waardecreatie
Waardecreatie Rapportage Werken aan de Zorg Februari 2012
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport KPMG Plexus en BKB 1
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
Voorwoord
Dit rapport brengt in kaart wat de waardecreatie van de Nederlandse zorg is en hoe we de waardecreatie van de zorg voor de Nederlandse burger verder kunnen vergroten in het licht van de ingezette beleidsveranderingen. Deze inventarisatie is de laatste van de zes inventarisaties binnen het traject “Werken aan de zorg”. Eerder zijn de effecten van het beleid al inzichtelijk gemaakt rondom de thema’s “Kosten & Kwaliteit”, “Bouw en Diversiteit van Wonen”, “Meer Tijd voor de Cliënt”, “Werken in de Zorg” en “De Patiënt Centraal?”.
KPMG Plexus en BKB Breukelen, februari 2012
2
Werken aan de Zorg
3
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Inhoud 8 20
Management samenvatting
1
Inleiding
64
4.7 Doelmatigheid 4.8 Maatschappelijk waardepotentieel 4.9 Best Practice: De Drie Notenboomen - De Herbergier 4.10 Ziekte van Huntington in Centrum Topaz Overduin 4.11 De optimale waarde in de intramurale (ouderen)zorg
66
5
Ernstig psychiatrische aandoeningen
67
73
5.1 5.2 5.3 5.4
Zorgfunctie ernstig psychiatrische aandoeningen Waardecreatie voor de patiënt Organisatie van zorg Best Practice: GGZ Noord-Holland-Noord (NHN)
77
6
Beademing (niet-postoperatief) op de IC
78
94
6.1 Definitie zorgfunctie 6.2 Waardecreatie voor patiënten op de IC 6.3 Organisatie van zorg 6.4 Beleid: Financiering en volumenormen 6.5 Kwaliteit van IC zorg 6.6 Reistijd en bereikbaarheid 6.7 Doelmatigheid 6.8 Het maatschappelijk waardepotentieel: optelsom van kwaliteitswinst en reiskosten 6.9 Best Practice: Tele Intensive Care OLVG – MC Zuiderzee 6.10 Nabijheid en volume kunnen samen gaan 6.11 Best Practice: Henry Ford Hospital 6.12 Conclusie: minder IC locaties leidt tot meer waardecreatie voor de patiënt
59 59 60
21 23 23 26 29 30 31
1.1 Werken aan de zorg 1.2 Thema 6: Waardecreatie, voortbouwen op eerdere bevindingen 1.3 Wat is waardecreatie? 1.4 Eerder onderzoek naar waardecreatie 1.5 Uitdagingen voor de zorg en gevoerd beleid 1.6 Waardecreatie – Werken aan de Zorg: toevoeging aan bestaande literatuur 1.7 Vraagstellingen
62
67
32 33 33 34 36 41 42 42
2
Waardecreatie per zorgfunctie
2.1 Relatie waardecreatie op zorgfunctie niveau tot eerder onderzoek 2.2 Waardecreatie op zorgfunctieniveau 2.3 Kwaliteit en volume 2.4 Doelmatigheid en volume 2.5 Reisafstand en volume 2.6 Reisbereidheid 2.7 Concluderend waardecreatie per zorgfunctie
68
78 79 80 81
43
3
Berekening waardepotentieel op aandoeningenniveau
85 87 88
50
3.1 Algemene benadering en uitgangspunten 3.2 Berekening kwaliteitswinst 3.3 Reiskosten 3.4 Berekening maatschappelijk waardepotentieel 3.5 Concentratie van kennis en ‘outreach’ bij leveren zorg
51
4
Intramurale (ouderen)zorg
96
7
Borstkanker
52
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
Definitie zorgfunctie Waardecreatie voor de cliënt Organisatie van zorg Beleid: financiering, kwaliteit en volumenormen Kwaliteit van zorg voor ouderen met dementie Reistijd en bereikbaarheid
97
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6
Definitie zorgfunctie Waarde voor de patiënt met borstkanker Organisatie van zorg Beleid: Financiering en volumenormen Kwaliteit van borstkankerzorg Reistijd en bereikbaarheid
44 46 48 50
52 53 56 57 58
4
Werken aan de Zorg
90 92 92
97 98 99 101 105
5
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
106 108 111 114
7.7 7.8 7.9 7.10
Het maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van kwaliteitswinst en reiskosten Best Practice: NKI-AvL Best Practice: The University of Texas MD Anderson Cancer Center Conclusie: Nederland zet te veel in op nabijheid, om optimale waarde te creëren zijn minder centra vereist
Waarde cre at i e
170
10.4 Beleid: Financiering en volumenormen 10.5 Kwaliteit van knievervangingen 10.6 Reistijd en bereikbaarheid 10.7 Doelmatigheid 10.8 Maatschappelijk waarde potentieel als optelsom van kwaliteitswinst, reiskosten en doelmatigheidswinst 10.9 Best Practice: Sint Maartenskliniek 10.10 Best Practice: Hospital for Special Surgery 10.11 Overall conclusie niet mogelijk
171
11 Conclusies
172
179
11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10
180
12 Referenties
196
13 Bijlagen
197
13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6
153 153 159 161 163 166 168
116
8
CVA
117
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8
Definitie zorgfunctie Waarde voor de CVA patiënt Organisatie van CVA zorg Beleid: financiering, kwaliteit en volumenormen Kwaliteit van CVA zorg Reistijd en bereikbaarheid Het maatschappelijk waarde potentieel is het grootst bij 20 tot 68 locaties Om optimale waarde te creëren is een kleiner aantal, maar meer gespecialiseerde CVA centra nodig
117 118 120 121 126 128 129
174 177 177 177 178 178
130
9
PCI
131
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12
Definitie zorgfunctie Waardecreatie voor PCI patiënten Organisatie van zorg Beleid: regulering, financiering en volumenormen Kwaliteit van PCI zorg Reistijd en bereikbaarheid Berekening reistijd Het maatschappelijk waardepotentieel is het grootst bij 16 tot 20 locaties Best Practice: Miller Family Heart and Vascular institute van de Cleveland Clinic Best Practice: dr. Devi Shetty, Narayana Hrudayalaya Hospital Best Practice: de tien geboden van het Erasmus MC Conclusie: uitbreiding PCI zorg lijkt niet gewenst
179 179
131 132 133 134 140 140 141 142 145 147 149
198 199 204 206 206
150
10
151
10.1 Definitie zorgfunctie 10.2 Waardecreatie voor patiënten met knievervanging 10.3 Organisatie van zorg
151 152
6
Inrichting zorglandschap sluit niet optimaal aan bij waardedomeinen patiënt Waardecreatie zorgfuncties gemiddeld tot bovengemiddeld in vergelijking met buitenland Clustering van zorg Waardecreatie in relatie tot beleid Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorginstellingen Waardecreatie in de praktijk: rol van de beroepsverenigingen Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorgverzekeraars en zorgkantoren Waardecreatie in de praktijk: rol van de IGZ Waardecreatie in de praktijk: rol van de overheid Concluderend: meer waarde door focus op expertise
Reiskosten: achtergrond berekeningen en aannames Bijlage niet-postoperatief beademde patiënten op de IC Bijlage borstkanker Bijlage CVA Bijlage PCI behandelingen Bijlage Knievervanging
Totale knievervanging
Werken aan de Zorg
7
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
Wat is waardecreatie?
Management samenvatting • •
In de praktijk zijn er verschillende niveaus van waardecreatie te onderscheiden: Waardecreatie op zorgfunctie niveau; Waardecreatie op individueel niveau. Per niveau dient men het begrip waardecreatie op een verschillende manier te operationaliseren, hieronder beschrijven we dit meer in detail.
Waardecreatie op zorgfunctie niveau Per zorgfunctie (bijvoorbeeld borstkankerzorg, intramurale ouderenzorg, etc.) wordt er waarde gecreëerd voor patiëntengroepen door het creëren van een optimale prijs-/kwaliteitverhouding. Op dit niveau gaat het dus over de waardecreatie die gemiddeld gerealiseerd wordt in Nederland per zorgfunctie. Bijvoorbeeld: wat is de 5-jaars overleving bij borstkanker in Nederland? En hoe verhoudt zich dit met de prestaties in het buitenland? Deze waardecreatie per zorgfunctie hangt sterk samen met het gevoerde beleid en daarmee met de inrichting van het zorglandschap (op hoeveel locaties wordt deze zorgfunctie aangeboden?) en de prikkels tot goede samenwerking die de ketenpartners van deze zorgfunctie hebben.
In dit rapport bespreken we wat voor waarde de zorg voor de Nederlandse burger genereert en hoe we in de Nederlandse zorg meer waarde kunnen creëren. In deze management samenvatting bespreken we eerst het begrip waardecreatie, vervolgens de vraagstelling en de resultaten en we sluiten af met de belangrijkste conclusies.
• • •
Per zorgfunctie onderscheiden we de verschillende domeinen van waardecreatie voor de patiënt: Kwaliteit en veiligheid van zorg; Patiëntgerichte en efficiënte zorg1; Nabijheid en toegang tot zorg2. Alhoewel deze drie domeinen altijd in enige mate van belang zijn voor de patiënt, wisselt het relatieve belang per zorgfunctie. Zo staat bij borstkanker kwaliteit van de behandeling meer op de voorgrond en is nabijheid relatief minder van belang dan bijvoorbeeld bij intramurale ouderenzorg. Daarom bepalen we bij iedere zorgfunctie het relatieve belang van deze domeinen. Vervolgens bekijken we aan de hand van het huidige beleid en de inrichting van het zorglandschap in hoeverre dit nu bijdraagt aan de optimale waardecreatie in de zorg en waar verbeteringen mogelijk zijn. Schematisch staat dit weergegeven in de figuur op de volgende pagina.
1} 2}
8
Werken aan de Zorg
9
Met efficiënte zorg bedoelen we hier: een vlotte logistiek die bijdraagt aan patiëntgerichte en doelmatige zorg. Deze indeling is gebaseerd op de domeinen uit het rapport ‘Crossing the Quality Chasm’, I.O.M., USA, 2001. Gelet op de Nederlandse situatie waarin de toegankelijkheid van zorg publiek gewaarborgd is, is het domein ‘zorg voor iedereen gelijk’ niet meegenomen. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 1
Waarde cre at i e
Waardecreatie bij fictieve zorgfunctie; relatief belang voor de patiënt per domein versus beleid en inrichting zorglandschap
Figuur 2
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
Beleid en inrichting zorglandschap
Ho og
La Ge ag mi dd eld
og Ho eld dd mi e G ag La
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Acute zorg
PCI, IC en CVA zorg
Planbare complexe zorg
Borstkanker
Planbare enkelvoudige zorg
Knievervanging
Chronische zorg
Intramurale ouderenzorg, ernstige psychiatrische aandoeningen
Waardecreatie op individueel niveau
Zoals gezegd wisselt het relatieve belang van de waardedomeinen (kwaliteit en veiligheid van zorg, patiëntgerichte en efficiënte zorg, nabijheid en toegang tot zorg) per zorgfunctie. Om een goed beeld te krijgen van de waardecreatie in de hele Nederlandse zorg hebben we de zorg verdeeld in vier zorgsegmenten. Per zorgsegment gaan we in op een of meer zorgfuncties uit zowel de cure als de care:
• • • •
Verschillende zorgfuncties
Het volgende niveau van waardecreatie is de waarde die de individuele zorgaanbieder genereert voor de individuele patiënt. De waardecreatie op individueel niveau is deels een afgeleide van de waardecreatie op zorgfunctie niveau - door de invulling van het zorglandschap - maar wordt mede beïnvloed (positief of negatief) door de individuele organisatie (managers en professionals). Zo kunnen aanbieders bovenof ondergemiddeld scoren op medische kwaliteit door het snel toepassen van innovaties en kunnen ze meer waarde voor hun patiënten genereren. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het ene ziekenhuis minder wondinfecties heeft na knievervangingen dan het andere ziekenhuis. Daarnaast kunnen zorgaanbieders goed of minder goed inspelen op individuele preferenties van patiënten. Is het bijvoorbeeld mogelijk een eigen maaltijd te kiezen als patiënt? Of kun je een afspraak maken op het spreekuur op een tijdstip dat je als patiënt goed uitkomt?
Acute zorg: PCI zorg (dotterbehandelingen), Intensive Care en CVA zorg (beroerte); Planbare complexe zorg: borstkanker; Planbare enkelvoudige zorg: knievervanging; Chronische zorg (in de care): intramurale ouderenzorg en ernstige psychiatrische aandoeningen.
Vraagstellingen Uitgaande van de hierboven beschreven niveaus van waardecreatie gaan we in deze studie in op de volgende vragen:
1) 2)
10
Werken aan de Zorg
11
Welke waarde creëert Nederland op ziektebeeld- c.q. zorgvraagniveau in vergelijking met andere landen? In hoeverre sluit de inrichting van het zorglandschap aan op het optimaliseren van de waardecreatie? Wat zijn aansprekende voorbeelden op het gebied van waardecreatie op ziektebeeld- c.q. zorgvraagniveau uit binnen- en buitenland? En in welke beleidsomgevingen komen deze aansprekende voorbeelden tot stand?
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Inrichting zorglandschap sluit niet optimaal aan bij waardedomeinen patiënt
Figuur 4
Aansluiting relatief belang waardedomein per zorgfunctie voor de patiënt bij huidige zorglandschap
Uit eerder uitgevoerd Nederlands en internationaal onderzoek blijkt dat de zorg waarde levert voor zijn geld: immers de baten gemeten in QALY’s wegen op tegen de kosten. Echter, de gegenereerde QALY’s leveren geen daadwerkelijke euro’s ( in de zin van ‘cash flow’) op, waardoor de betaalbaarheid van de zorg, onder druk staat ondanks de waarde die de zorg creëert. In dit rapport laten we zien dat de zorg nóg veel meer waarde kan leveren dan ze nu al doet, door de inrichting van het zorglandschap c.q. het beleid beter te laten aansluiten bij het relatieve belang van de waardedomeinen voor de patiënt (zie figuur 3).
Figuur 3
Relatieve belangen domeinen waardecreatie borstkankerpatiënten versus inrichting huidige landschap Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
og Ho eld dd mi e G ag La
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Het blijkt dat de mate waarin de waarde voor de patiënt aansluit bij de inrichting van het huidige zorglandschap sterk wisselt per functie. Zo blijkt er veel winst te behalen bij borstkanker en IC-zorg, maar sluit de huidige indeling van PCI zorg al goed aan bij de optimale waardecreatie voor de patiënt. In figuur 4 zijn de resultaten op zorgfunctieniveau samengevat.
Voor zeer zeldzame aandoeningen zou men zelfs moeten komen tot een concentratie van zorg op Europees niveau, om op die manier meer kwaliteit te kunnen realiseren. Vanuit die Europese centra kan dan weer outreach plaatsvinden richting Nederland. In de chronische zorg zijn al veel succesvolle voorbeelden te vinden die een centrale organisatie met daarin kennis en expertise, weten te combineren met het in de nabijheid leveren van de zorg (bijvoorbeeld Topaz Overduin, de Herbergier, GGZ NoordHolland-Noord). Echter, dit kan waarschijnlijk op meer plekken gebeuren dan nu het geval is. Om deze beweging in de GGZ van de grond te krijgen is een meer integrale bekostiging vereist. In figuur 5 zijn de verschillende zorgfuncties samengevat en staat per zorgfunctie beschreven welke beweging noodzakelijk is om de optimale waarde voor de patiënt te organiseren.
Uit figuur 4 blijkt dat we in de cure momenteel te veel de waarde ‘nabijheid’ hebben laten prevaleren boven de waarde ‘kwaliteit’ die bij een hoog volume per zorgfunctie per centrum tot stand komt. Om de waarde te optimaliseren is een centralisatie van zorg in de cure noodzakelijk. Tijdens deze concentratie moet vervolgens gekeken worden, welke delen van de zorg via outreach weer zo dichtbij mogelijk geleverd kunnen worden, om zoveel mogelijk de waarde ‘nabijheid’ te realiseren. Voor bijvoorbeeld borstkankerzorg vindt de operatie dan in het gespecialiseerde centrum plaats, maar de (eenvoudige) diagnostiek en een (deel) van de nazorg kan via geprotocolleerde outreach plaatsvinden. 12
Werken aan de Zorg
13
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 5
Waarde cre at i e
Strategie per zorgfunctie voor optimale waardecreatie voor de patiënt
Waardecreatie zorgfuncties gemiddeld tot bovengemiddeld in vergelijking met buitenland
In figuur 6 staat schematisch beschreven hoe een hoger volume de ‘positieve spiraal’ van meer kwaliteit tegen minder kosten tot stand brengt. Door een groter volume per centrum neemt de ervaring toe, komen er betere data beschikbaar en kunnen meer dedicated professionals aan teams worden toegevoegd. Hierdoor kunnen die professionals zich gaan subspecialiseren, is er meer ruimte om te investeren in infrastructuur en ontstaan er inkoopvoordelen. Door het grotere volume aan patiënten kunnen investeringen sneller worden terugverdiend en kan de innovatie snel toenemen, zowel in het primaire proces van de zorg, als in het meten van risico gecorrigeerde uitkomsten. Deze toegenomen transparantie en de goede patiëntervaringen verbeteren de reputatie van het centrum, waardoor het volume aan patiënten verder stijgt en de positieve spiraal aan een volgende ronde kan beginnen.
Figuur 6
Volume in a Medical Condition Enables Value
De zorgfuncties knievervanging, borstkankerzorg, CVA en PCI zorg scoren gemiddeld tot bovengemiddeld in termen van uitkomsten van zorg in vergelijking tot het buitenland. Voor de IC zorg en de zorgfuncties in de care zijn cijfers moeilijk vergelijkbaar met het buitenland, daar kunnen we dus geen uitspraak over doen.
us Circle of V irtuo alu eV e h T Better Results, Adjusted for Risk
Specialisatie in ziekenhuizen
Improving Reputation
Greater Patient Volume in a Medical Condition Rapidly Accumulating Experience
Faster Innovation
Werken aan de Zorg
Better Information Clinical Data
Costs of IT, Measurement, and Process Improvement Spread over More Patients
Uit de analyses voor borstkanker, PCI zorg, CVA, IC’s en knievervanging blijkt dat het in het huidige ziekenhuislandschap niet mogelijk is de optimale waarde te creëren, omdat instellingen een te laag volume aan patiënten behandelen. Door terug te gaan naar minder locaties per zorgfunctie kan de kwaliteit verhoogd worden, nemen de QALY’s toe en daarmee stijgt de toegevoegde waarde van de zorg.
14
Volume en waardecreatie (Porter, 2010)
More Fully Dedicated Teams
Greater Leverage in Purschasing
More Tailored Facilities
Wider Capabilities in the Care Cycle, Including Patient Engagement
15
Rising Capacity for Sub-Specialization
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Concentratie van zorg mogelijk ook in de care De beschreven voorbeelden van Huntington zorg, kleinschalig wonen en de FACT teams laten zien dat concentratie van zorg ook van toepassing zou kunnen zijn in de care. De beschreven instellingen laten zien dat door de focus op hun unieke zorgconcept de kwaliteit toeneemt en in het geval van de FACT teams ook de kosten dalen. Deze voorbeelden laten zien dat concentratie van zorg en daarmee een concentratie van kennis over een bepaalde zorgfunctie ook in de care kan leiden tot meer waardecreatie voor patiënten.
voorbeeld is de Tele-IC van het OLVG: door de opgebouwde expertise ten gevolge van hun volume, is het OLVG in staat andere ziekenhuizen te helpen hun kwaliteit te verbeteren. Desalniettemin zal het niet altijd mogelijk zijn voor de gehele behandeling nabijheid én concentratie van zorg te realiseren. In die gevallen moet per zorgfunctie bekeken worden naar welke kant de balans moet uitvallen. Op basis van de bevindingen uit deze rapportage lijkt het aannemelijk dat juist de patiënt vaak gebaat zal zijn bij een wat verdere reisafstand, aangezien de kwaliteit dan substantieel toeneemt.
Nabijheid en concentratie van zorg kunnen samen gaan
Clustering van zorg
In dit rapport staan de positieve effecten op kwaliteit beschreven wanneer een centrum een hoger volume van een bepaalde zorgfunctie levert. Deze concentratie van de zorg in ‘hoog volume’ centra leidt er echter ook toe dat de reisafstanden toenemen. Ondanks het feit dat mensen een aanmerkelijke reisbereidheid hebben voor een goede kwaliteit van zorg, krijgt men zorg bij voorkeur zo dicht mogelijk in de eigen omgeving.
In deze rapportage hebben we per zorgfunctie gekeken hoeveel locaties in Nederland er nodig zijn om de optimale waardecreatie te realiseren. In de praktijk zal er bekeken moeten worden of bijvoorbeeld borstkankerzorg gecombineerd moet worden met andere vormen van oncologische zorg, om op die manier bijvoorbeeld een oncologisch centrum op te richten, of dat er gekozen wordt voor een separate borstkanker kliniek. Ditzelfde geldt voor de andere zorgfuncties beschreven in dit rapport.
Waardecreatie in relatie tot beleid In de rapportage Werken aan de Zorg - Kosten en Kwaliteit staat beschreven dat het ingezette beleid (met de uitgangspunten: vraaggerichte bekostiging, transparantie van kwaliteit en keuzemogelijkheden) heeft bijgedragen aan verbetering van de prijs-/kwaliteit verhouding van zorg. Het blijkt dat in zorgsectoren waar deze uitgangspunten verder zijn ingevoerd, de prijs-/kwaliteit verhouding verbeterd is.
De kunst voor gespecialiseerde centra is dus om vanuit hun volumevoordeel toch zo dichtbij mogelijk de zorg te leveren, zeker wanneer het dichtbij leveren van de zorg ook de inhoudelijke kwaliteit ten goede komt (bijvoorbeeld de FACT teams). Dat een groot volume en nabijheid van zorg tot op zekere hoogte samen kunnen gaan blijkt uit verschillende voorbeelden in het rapport. Zo laten de FACT teams van GGZ Noord-Holland-Noord zien dat zij dankzij het relatief grote verzorgingsgebied (600.000 mensen) in staat zijn optimale kennis en expertise te ontwikkelen. Tegelijkertijd slagen zij er ook in om die zorg in de eigen omgeving van de patiënt te leveren. Ditzelfde geldt voor de Herbergier die een uniek zorgconcept kan neerzetten door volume te genereren in de backoffice waardoor ondersteuning voor de verschillende locaties te realiseren is. Een ander voorbeeld is Buurtzorg (zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit) die ook vanuit volume in de back-office thuiszorg van hoge kwaliteit kan leveren. Een ander interessant 16
Werken aan de Zorg
De bevindingen in dit rapport laten zien dat er nog meer waarde gecreëerd kan worden, door naast transparantie en vraaggerichte bekostiging van zorg, in te zetten op een optimale expertiseverdeling per zorgfunctie. Best practices uit deze rapportages ontstaan vaak door lokaal initiatief en nog in mindere mate door specifieke prikkels in het beleid van overheid of zorgverzekeraars die instellingen ‘dwingen’ om topkwaliteit zorg te leveren in een bepaalde zorgfunctie door verregaande specialisatie. Voorbeelden van ‘lokaal initiatief’ voor waardecreatie op individueel niveau zijn: de IC-zorg in het OLVG, de borstkankerzorg in het AvL en de FACT teams van GGZ Noord Holland Noord. Dit geldt niet alleen voor Nederlandse voorbeelden maar ook voor de internationale voorbeelden (VS, India, Frankrijk). Tegelijkertijd laten de Nederlandse instellingen zien dat ook binnen de huidige beleidscontext al veel mogelijk is om excellente waarde van zorg te leveren. Het huidige beleid belemmert hen dus niet. Hierna beschrijven we rollen van de verschillende partijen in de zorg en hoe zij kunnen bijdragen aan meer waardecreatie op zorgfunctieniveau. 17
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorginstellingen
Waardecreatie in de praktijk: rol van de IGZ
Dit rapport laat zien welke mogelijkheden er zijn om meer waarde per zorgfunctie te realiseren. Het lijkt primair een taak voor zorginstellingen om deze kansen te verzilveren. De meest logische manier hiervoor is het focussen op zorgfuncties waar instellingen nu al een bovengemiddelde kwaliteit realiseren. Via transparantie over die kwaliteit kunnen zorginstellingen extra volume creëren en kan de ‘positieve spiraal’ in gang worden gezet (figuur 6). Op termijn zou dit de kwaliteit van zorg ten goede moeten komen en ook de strategische en financiële positie van zorginstellingen die kiezen om te excelleren op bepaalde zorgfuncties.
De IGZ lijkt voornamelijk een rol te kunnen spelen in het afdwingen van de gestelde minimumnormen. Aangezien de taak van de IGZ erop gericht is alle zorg van voldoende niveau te laten zijn, lijkt het niet logisch dat de IGZ proactief gaat handhaven op het realiseren van een optimale waardecreatie per zorgfunctie.
Waardecreatie in de praktijk: rol van de overheid De belangrijkste rol van de overheid lijkt te zijn het afdwingen c.q. faciliteren van de transparantie van kwaliteit. Via het programma Zichtbare Zorg zijn belangrijke stappen gezet, maar de echte uitkomsten van zorg zijn veelal niet bekend. Juist die uitkomsten van zorg zijn essentieel om te komen tot een zorgstelsel dat optimale waarde voor haar geld creëert. Als de overheid deze echte uitkomsten van zorg afdwingt, dan zijn patiënten bereid te reizen naar de beste aanbieder. Hierdoor komt specialisatie van aanbieders op gang. Tegelijkertijd voorkomt de toegenomen reisbereidheid ten gevolge van de transparantie dat prijzen stijgen door een verminderde concurrentie tussen ziekenhuizen.
Belangrijk om hier op te merken is dat ook ‘regio-ziekenhuizen’ en/of careinstellingen hun positie kunnen versterken door zich te concentreren op een bepaald type zorg. Zo kan een regionaal ziekenhuis zich richten op een bepaalde zorgfunctie waar zij een bovengemiddelde kwaliteit realiseert en op die manier een bovenregionale functie gaan vervullen, terwijl ze een ander deel van de huidige zorgfuncties afstoot aan andere ziekenhuizen.
Waardecreatie in de praktijk: rol van de beroepsverenigingen
Een andere rol die overheid zou kunnen spelen is het afdwingen van het concentreren van zorgfuncties, waar de kwaliteit evident toeneemt. Het potentieel aan beschreven kwaliteitswinst in dit rapport voor bijvoorbeeld de zorgfuncties borstkanker, PCI, CVA en IC zorg is substantieel. De overheid zou voor dergelijke zorgfuncties kunnen aansturen op concentratie van zorg door een moderne variant van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). In deze wet zou dan beschreven staan op hoeveel locaties een bepaalde zorgfunctie maximaal kan worden aangeboden. Vervolgens kunnen zorgverzekeraars via aanbestedingen bepalen welke centra deze zorgfuncties gaan aanbieden en voor welke periode zij dit doen.
Een andere mogelijkheid om te komen tot concentratie van zorg zijn de minimumnormen van beroepsverenigingen. Een deel van de huidige minimumnormen zetten al aan tot concentratie van zorg, maar het gaat nadrukkelijk om minimumnormen. Uit de analysen in dit rapport blijkt bijvoorbeeld dat ziekenhuizen voor een optimale waardecreatie moeten streven naar een volume van zo’n 300 -1.200 borstkanker patiënten per jaar, terwijl de minimumnorm van de Nederlandse vereniging voor heelkunde 50 per jaar is (NVvH, 2011). Ditzelfde blijkt uit de casus over de PCI zorg uit het Erasmus: zij mikken op 1.830 PCI behandelingen per jaar, terwijl de minimumnorm 600 behandelingen per jaar is. De minimumnormen dienen dus vooral om een basiskwaliteit van zorg te generen en niet om de optimale waardecreatie te realiseren.
Concluderend: meer waarde door focus op expertise Samenvattend laat deze rapportage zien dat alhoewel de zorg waarde levert voor zijn geld, er voor hetzelfde geld nog veel meer waarde mogelijk is. Een belangrijk middel om een betere prijs-/kwaliteitverhouding te realiseren is concentratie van zorg. Het lijkt logisch dat met name zorginstellingen en financiers hier proactief mee aan de slag gaan. Op deze manier moet het mogelijk zijn de waardecreatie in Nederland sneller te laten groeien dan in het buitenland, de kosten van de zorg minder hard te laten stijgen en de kwaliteit van zorg in Nederland naar de wereldtop te brengen.
Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorgverzekeraars en zorgkantoren Financiers van zorg kunnen een belangrijke rol spelen om de waardecreatie in de zorg te verbeteren. Randvoorwaarde hiervoor is transparantie over de geleverde zorg die financiers moeten gebruiken in hun inkoopbeleid en ook waar nodig kunnen afdwingen bij zorgaanbieders. Een andere route die financiers kunnen volgen om concentratie van zorg te versnellen is het (meerjarig) aanbesteden van een aantal locaties per zorgfunctie per regio, met tot gevolg een kleiner aantal zorgaanbieders dat dezelfde type zorg in een regio levert. Naar onze inschatting kan dit de concentratie van zorg en focus van aanbieders in sterke mate versnellen ten opzichte van het reguliere selectief inkopen. 18
Werken aan de Zorg
19
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
1.1
1 Inleiding
Werken aan de zorg Tot nu toe hebben we vijf thema’s onderzocht binnen Werken aan de Zorg. Hieronder bespreken we deze vijf thema’s.
1.1.1
Thema 1: Kosten en Kwaliteit Het eerste thema dat we behandeld hebben is ‘Kosten en Kwaliteit’. Een belangrijke bevinding uit deze rapportage is dat vraaggerichte bekostiging (in de vorm van DBC’s of ZZP’s) zorginstellingen aanzet tot het leveren van meer doelmatige zorg. Verder blijkt dat de introductie van transparantie in de zorg in de vorm van kwaliteitsinformatie geleid heeft tot meetbare kwaliteitsverbeteringen. Zo blijkt dat het percentage decubitus in de ouderenzorg en het ziekenhuis de laatste jaren fors is afgenomen. Tot slot komt in deze rapportage naar voren dat een hoge kwaliteit van zorg leidt tot lagere kosten. Een voorbeeld hiervan dat is opgenomen in het rapport gaat over COPD-zorg in Amsterdam. Huisartsen die werken volgens zorgstandaarden en samenwerken met een POH-er3 bereiken betere resultaten tegen lagere kosten. Zo worden mensen minder vaak opgenomen in het ziekenhuis en gebruiken ze minder medicijnen.
We beginnen deze rapportage met een korte samenvatting van de eerdere bevindingen vanuit Werken aan de Zorg. Vanaf paragraaf 1.2 diepen we het thema ‘Waardecreatie’ uit en komen we tot de inleiding en vraagstellingen van deze rapportage.
1.1.2
Thema 2: Bouw en Diversiteit van Wonen Binnen het thema ‘Bouw en Diversiteit van Wonen’ hebben we gekeken naar de effecten van het afschaffen van het bouwregime in de care en de cure, waardoor zorginstellingen risicodragend zijn geworden voor hun investeringen in vastgoed en inventaris. De risicodragendheid voor instellingen leidt tot doelmatiger bouwen; zo staan in deze rapportage voorbeelden opgenomen van reducties tot 20% in vierkante meters oppervlakte voor nieuwe bouwplannen van ziekenhuizen. Deze besparingen worden gerealiseerd via een betere logistiek in de ziekenhuizen (bijvoorbeeld langere openingstijden van operatiekamers en poliklinieken) waardoor minder ruimte nodig is. Tegelijkertijd leidt dit extra risico ertoe dat banken terughoudender worden met het financieren van bouwplannen. Er worden eisen gesteld aan de business case en de kwaliteit van het management en de bank vraagt een risico-opslag bij het verstrekken van leningen. Het netto-effect van deze beleidswijziging blijkt een besparing van €300 – €390 mln te zijn op de bouwkosten in de cure. In de care zijn de effecten minder precies aan te geven omdat de vastgoedportefeuille zich daar geleidelijker vernieuwt en omdat een groot deel van het gebouw bestaat uit leefoppervlak voor de bewoners. Desalniettemin blijken er ook in de care besparingen mogelijk door een betere logistiek ten gevolge van de risicodragendheid van instellingen.
3} 20
Werken aan de Zorg
21
POH-er staat voor praktijkondersteuner van de huisarts. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
1.1.3
Waarde cre at i e
1.2
Thema 3: Meer Tijd voor de Cliënt Bij het thema ‘Meer Tijd voor de Cliënt’ hebben we geconstateerd dat de bureaucratie in de Nederlandse zorg de laatste jaren is toegenomen. Zo is er in totaal € 470 mln aan overhead bijgekomen in alle zorgsectoren. Ook blijkt dat er aanzienlijke verschillen tussen zorginstellingen zijn in de hoeveelheid tijd die instellingen besteden aan de cliënt. Zo zijn we voorbeelden tegengekomen waar professionals 50% (!) van hun dag besteden aan administratie, terwijl andere instellingen die hetzelfde soort behandeling uitvoeren en die van vergelijkbare grootte zijn slechts 20% van hun tijd aan administratie besteden. Dit geeft aan dat instellingen vooral zelf veel kunnen doen om de bureaucratie te verminderen. Daarnaast heeft ook de overheid een rol hierin; een belangrijke oorzaak voor administratie is het laten bestaan van de verschillende financieringskaders (WMO, AWBZ, Zvw) naast elkaar. Dit levert veel onnodige frictie- en transactiekosten op, die bij echt patiëntvolgende financiering en bekostigingskaders niet nodig zijn.
1.1.4
Het laatste thema van Werken aan de Zorg is ‘Waardecreatie’. Binnen dit thema gaan we dieper in op wat voor waarde de zorg voor de Nederlandse burger genereert en hoe we in de Nederlandse zorg meer waarde kunnen creëren. In deze rapportage bouwen we verder op de bevindingen uit de eerdere Werken aan de Zorg rapportages. Uit de rapporten ‘Kosten en Kwaliteit’ en ‘De Patiënt Centraal?’ blijkt dat na de invoering van vraaggerichte bekostiging en transparantie de zorg beter en doelmatiger kan worden. In deze rapportage onderzoeken we welke veranderingen in beleid van overheid, financiers en instellingen zelf de waarde van de zorg verder kunnen vergroten. We gaan nu verder met het beschrijven van de verschillende niveaus van waardecreatie. Vervolgens beschrijven we eerdere studies binnen het thema waardecreatie. Tot slot beschrijven we onze vraagstellingen en de aanpak om deze vraagstellingen te beantwoorden.
Thema 4: Werken in de Zorg Bij het thema ‘Werken in de Zorg’ hebben we het dreigende arbeidsmarkttekort onder de loep genomen. Enerzijds hebben we gekeken naar de aantrekkelijkheid van de arbeidsmarkt: wie wil er in de zorg werken en hoe kunnen we deze mensen behouden? Anderzijds hebben we gekeken naar de productiviteit van de mensen in de zorg. Immers, als mensen productiever werken dan zijn er minder mensen nodig om hetzelfde werk te doen. Binnen deze rapportage hebben we een groot aantal aansprekende voorbeelden in kaart gebracht van zorginstellingen die de landelijke trend van een (dreigend) arbeidsmarkttekort ‘verslaan’. Zij laten zien dat anders werken en slimme werving leidt tot meer uren voor zorg en dat binnen deze uren meer zorg verleend kan worden. Kortom: deze instellingen zetten in op aantrekkelijk én productief werk. Deze aansprekende voorbeelden laten zien dat het arbeidsmarkttekort aanmerkelijk verminderd kan worden wanneer innovatie en anders werken in de zorg ruim baan krijgen.
1.1.5
1.3
In de praktijk zijn er verschillende niveaus van waardecreatie te onderscheiden:
Thema 5: De Patiënt Centraal?
Werken aan de Zorg
Wat is waardecreatie? Voordat we inhoudelijk van start gaan is het goed om het begrip ‘waardecreatie’ te beschrijven. Aangezien de zorg divers is (van bijvoorbeeld kraamzorg tot aan een heupvervanging) is er geen sprake van slechts één manier van het operationaliseren van het begrip waardecreatie.
• •
In het onderzoek ‘De Patiënt Centraal?’ is ingegaan op de rol en positie van de cliënt, zorgverzekeraar, patiëntenorganisaties en zorgaanbieder in het creëren van een cliëntgericht aanbod van de zorg. Belangrijkste conclusies uit het rapport is dat er veel initiatieven te vinden zijn die een meer cliënt gericht aanbod neerzetten, doordat het beleid daar meer ruimte voor geeft. Ook trends in kwaliteitsindicatoren laten onder druk van transparantie een verbetering zien. Desalniettemin zijn er nog steeds aanzienlijke verbeteringen mogelijk om te komen tot een écht cliëntgericht aanbod.
22
Thema 6: Waardecreatie, voortbouwen op eerdere bevindingen
Waardecreatie op zorgfunctieniveau; Waardecreatie op individueel niveau. Per niveau dient men het begrip waardecreatie op een verschillende manier te operationaliseren, hieronder beschrijven we dit in meer detail.
1.3.1
Waardecreatie op zorgfunctie niveau Per zorgfunctie (bijvoorbeeld borstkankerzorg, intramurale ouderenzorg, etc.) wordt er waarde gecreëerd voor patiëntengroepen door het creëren van een optimale prijs-/kwaliteitverhouding. Op dit niveau gaat het dus over de waardecreatie die gemiddeld gerealiseerd wordt in Nederland per zorgfunctie. Bijvoorbeeld: wat is de 5-jaars overleving bij borstkanker in Nederland? En hoe verhoudt zich dit met de prestaties in het buitenland?
23
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Deze waardecreatie per zorgfunctie hangt sterk samen met het gevoerde beleid en daarmee met de inrichting van het zorglandschap (op hoeveel locaties wordt deze zorgfunctie aangeboden?) en de prikkels tot goede samenwerking die de ketenpartners van deze zorgfunctie hebben.
Uit figuur 7 blijkt dat er spanning tussen de verschillende domeinen van waardecreatie kan bestaan. Zo leidt het concentreren van complexe zorg in gespecialiseerde centra tot een hogere kwaliteit, maar tot een vermindering van de nabijheid van deze zorg. In hoofdstuk 2 en 3 gaan we in op de kwantitatieve afweging van de domeinen in figuur 7. Aan het einde van ieder hoofdstuk dat een zorgfunctie behandelt (hoofdstuk 4-10), gaan we in op hoe de waarde voor de patiënt op de verschillende zoveel mogelijk kan optimaliseren.
Per zorgfunctie onderscheiden we de verschillende domeinen van waardecreatie voor de patiënt:
• • •
Zoals gezegd wisselt het relatieve belang van de waardedomeinen (kwaliteit en veiligheid van zorg, patiëntgerichte en efficiënte zorg, nabijheid en toegang tot zorg) per zorgfunctie. Om een goed beeld te krijgen van de waardecreatie in de hele Nederlandse zorg hebben we de zorg verdeeld in vier zorgsegmenten. Per zorgsegment gaan we in op een of meer zorgfuncties uit zowel de cure als de care:
Kwaliteit en veiligheid van zorg; Patiëntgerichte en efficiënte zorg4; Nabijheid en toegang tot zorg.5 Alhoewel deze drie domeinen altijd in enige mate van belang zijn voor de patiënt, wisselt het relatieve belang per zorgfunctie. Zo staat bij borstkanker kwaliteit van de behandeling meer op de voorgrond en is nabijheid relatief minder van belang dan bijvoorbeeld bij intramurale ouderenzorg. Daarom bepalen we bij iedere zorgfunctie het relatieve belang van deze domeinen. Vervolgens bekijken we aan de hand van het huidige beleid en de inrichting van het zorglandschap in hoeverre dit nu bijdraagt aan de optimale waardecreatie in de zorg en waar verbeteringen mogelijk zijn. Schematisch staat dit weergegeven in figuur 7.
Figuur 7
Waardecreatie bij fictieve zorgfunctie; relatief belang voor de patiënt per domein versus beleid en inrichting zorglandschap
• • • •
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
4} 5}
24
Het is niet mogelijk om te spreken over de waardecreatie voor de patiënt. Immers, de behoefte van iemand met borstkanker is heel anders dan iemand met dementie die in aanmerking komt voor intramurale ouderenzorg. Waar patiënten met borstkanker bereid zijn ver te reizen voor ‘topkwaliteit’ medische zorg, is de nabijheid juist van groot belang bij intramurale ouderenzorg. Dit zijn slechts twee voorbeelden, maar dit laat zien dat hoe waarde gecreëerd wordt voor de patiënt dus aanmerkelijk verschilt per zorgfunctie. Daarom bekijken we voorafgaand aan ieder hoofdstuk hoe waarde wordt gecreëerd voor de desbetreffende patiëntengroep aan de hand van Figuur 7).
Acute zorg: PCI zorg (dotterbehandelingen), Intensive Care en CVA zorg (beroerte); Planbare complexe zorg: borstkanker; Planbare enkelvoudige zorg: knievervanging; Chronische zorg (in de care): intramurale ouderenzorg en ernstige psychiatrische aandoeningen. Vanaf hoofdstuk 4 gaan we in op de waardecreatie bij deze zorgfuncties.
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
og Ho eld dd mi e G ag La
Laag
Waardecreatie voor de patiënt verschilt sterk per zorgfunctie
Nabijheid en toegang tot zorg
Figuur 8
Met efficiënte zorg bedoelen we hier: een vlotte logistiek die bijdraagt aan patiëntgerichte en doelmatige zorg. Deze indeling is gebaseerd op de domeinen uit het rapport ‘Crossing the Quality Chasm’, I.O.M., USA, 2001. Gelet op de Nederlandse situatie waarin de toegankelijkheid van zorg publiek gewaarborgd is, is het domein ‘zorg voor iedereen gelijk’ niet meegenomen. Werken aan de Zorg
25
Verschillende zorgfuncties Acute zorg
PCI, IC en CVA zorg
Planbare complexe zorg
Borstkanker
Planbare enkelvoudige zorg
Knievervanging
Chronische zorg
Intramurale ouderenzorg, ernstige psychiatrische aandoeningen
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
1.3.2
Waarde cre at i e
Waardecreatie op individueel niveau
Zo rekent hij uit dat de extra kosten van de zorg voor baby’s met een laag geboortegewicht ($ 70.000) opwegen tegen de sterk verbeterde kwaliteit van zorg. In de periode 1950-2000 daalde de sterfte van baby’s met een laag geboortegewicht (< 1.500 gram) van achttien per 100 tot vijf per 100 geboortes. Deze winst in levensjaren past Cutler vervolgens nog aan voor de minder dan gemiddelde kwaliteit van leven van kinderen met een laag geboortegewicht (ten gevolge van eventuele complicaties) en de extra zorgkosten die deze kinderen in de loop van hun leven consumeren. Uiteindelijk berekent Cutler dat de kosten van $ 70.000 ruimschoots opwegen tegen de waarde die uitgedrukt in dollars $ 350.000 is. Zijn conclusie luidt: “Technology for low-birth-weight infants is costly, but it is clearly worth the costs.” (Cutler, 2004, Pomp, 2005).
Het volgende niveau van waardecreatie is de waarde die de individuele zorgaanbieder genereert voor de individuele patiënt. De waardecreatie op individueel niveau is deels een afgeleide van de waardecreatie op zorgfunctie niveau - door de invulling van het zorglandschap - maar wordt mede beïnvloed (positief of negatief) door de individuele organisatie (managers en professionals). Zo kunnen aanbieders bovenof ondergemiddeld scoren op medische kwaliteit door het snel toepassen van innovaties en kunnen ze meer waarde voor hun patiënten genereren. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het ene ziekenhuis beter scoort op het percentage wondinfecties na knievervangingen dan het andere ziekenhuis. Daarnaast kunnen zorgaanbieders goed of minder goed inspelen of individuele preferenties van patiënten. Is het bijvoorbeeld mogelijk een eigen maaltijd te kiezen als patiënt? Of kun je een afspraak maken op het spreekuur op een tijdstip dat je als patiënt goed uitkomt?
Deze berekening herhaalt Cutler voor de andere aandoeningen (hart- en vaatziekten en depressie) en hij komt voor iedere aandoening tot dezelfde conclusie: de baten wegen (ruimschoots) op tegen de kosten. Alhoewel er een groot aantal aannames in Cutler zijn berekening zitten, maakt hij aannemelijk dat de zorg waarde creëert voor het besteedde geld. 7
Dit individuele niveau van waardecreatie komt terug in de vorm van ‘best practices’ in de hoofdstukken 4 en verder. De best practices beschrijven organisaties die aantoonbaar bovengemiddelde waarde creëren voor patiënten.
1.4
1.4.2
Een andere benadering van het begrip waardecreatie wordt beschreven door Michael Porter en Elisabeth Teisberg in hun ‘value based competition’ theorie. Zij brengen krachtig naar voren dat het Amerikaanse zorgsysteem en veel andere zorgsystemen gevangen zitten in een ‘zero sum competition’. Hiermee bedoelen ze dat de actoren (verzekeraars, aanbieders, overheden) in zorgsystemen vooral bezig zijn met het beheersen van kosten in plaats van het realiseren van ‘value’. Deze waarde definiëren ze als: gerealiseerde kwaliteit (outcomes) per euro uitgegeven aan zorg. Zij beargumenteren dat de focus van zorgsystemen moet liggen op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, aangezien dit de beste driver is voor het verminderen van kosten en daarmee het verhogen van de geleverde waarde.
Eerder onderzoek naar waardecreatie Het begrip ‘waardecreatie’ is relatief nieuw binnen de gezondheidszorg. In deze paragraaf beschrijven we (op hoofdlijnen) het reeds uitgevoerde onderzoek naar het thema waardecreatie van zorg in de VS en in Nederland.
1.4.1
Your Money or Your Life David Cutler was een van de eersten die betekenis gaf aan het begrip ‘waardecreatie’ in zijn boek ‘Your Money or Your Life’. In dit boek beschrijft hij de situatie in de VS waar op dit moment zo’n 16% van het bruto binnenlands product (BBP) wordt uitgegeven aan de gezondheidszorg. Deze 16% zijn de hoogste macrokosten voor de gezondheidszorg ter wereld. In Nederland geven we momenteel ongeveer 10% van ons BBP uit aan gezondheidszorg (OECD, 2011).
Ze beschrijven voorbeelden van grote inkoopvoordelen van grote zorgverzekeraars of overheidsprogramma’s (Medicaid en Medicare). Deze voordelen zijn feitelijk niets anders dan het verplaatsen van kosten van de ene naar de andere partij, zonder dat de maatschappij als geheel er wat aan heeft in de vorm van een betere prijs-/kwaliteitverhouding. In andere woorden: de concurrentie vindt plaats op het verkeerde niveau waardoor zorgaanbieders niet gestimuleerd worden de optimale prijs-/kwaliteitverhouding van zorg te leveren.
Ondanks de hoge kosten van de Amerikaanse zorg stelt Cutler dat de Amerikaanse zorg meer waarde oplevert dan dat er aan kosten gemaakt wordt. Cutler baseert zich in zijn boek op een aantal cases die gaan over veel voorkomende aandoeningen: hart- en vaatziekten, laag geboortegewicht bij neonaten (baby’s) en depressies. Hij vergelijkt de kostenontwikkeling voor deze aandoeningen over de periode 19502000 en hij bekijkt ook in hoeverre de betere behandeling van deze drie aandoeningen tot een hogere levensverwachting heeft geleid. Vervolgens rekent hij de winst in levensverwachting om in Quality Adjusted Life Years (QALY’s). Aan iedere QALY hangt hij een prijskaartje van $ 100.000.6 26
Werken aan de Zorg
Value based competition
6} 7}
27
In eerder onderzoek is gekeken naar wat mensen bereid zijn te betalen voor een betere bescherming tegen auto ongelukken in de vorm van een airbag. Via de kans op een dodelijk ongeluk komt Cutler tot de waarde in dollars per levensjaar. Deze bevinding neemt overigens niet weg dat er ook nog steeds (aanzienlijke) doelmatigheids- en kwaliteitswinst mogelijk is in de zorg en op die manier de toevoegde waarde verder kan worden verhoogd. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Het concurreren op deze prijs-/kwaliteitverhouding is ook praktisch gezien onmogelijk, omdat de kwaliteit niet systematisch en eenduidig gemeten wordt en omdat de bekostiging van de zorg niet plaatsvindt rondom de waardeketen voor de patiënt. In het raamwerk van ‘value based competition’ beconcurreren zorgaanbieders elkaar met proposities waarin de prijs-/kwaliteitverhouding duidelijk is én zijn deze proposities gebaseerd op de integrale behandeling (‘full cycle of care’) van ziektebeelden of zorgvragen en niet op onderdelen daarvan (zoals operaties, ligdagen, diagnostiek, etc.). Transparantie over de uitkomsten van zorg moet afgedwongen worden door de overheid die de standaarden zet. Porter en Teisberg beschrijven dat alleen op deze manier de zorg meer waarde kan gaan creëren dan nu het geval is (Porter, 2006).
Waarde cre at i e
1.4.3.3
Een andere recente publicatie naar het rendement van de Nederlandse zorg is het rapport ‘Zorg voor Baten’ van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat ingaat op de waarde die de behandeling van een aantal aandoeningen creëert (staaroperaties, bypassoperaties, dotteringrepen, plaatsen van pacemakers, knieen heupvervangingen en behandeling van dikke darm- en borstkanker). Ook deze publicatie komt via de berekening van QALY’s tot de conclusie dat de Nederlandse zorg waarde creëert. De acht aandoeningen leveren volgens de NVZ € 22 miljard op, terwijl de kosten voor de hele ziekenhuiszorg (die natuurlijk aanmerkelijk breder is dan de acht onderzochte aandoeningen) € 15 miljard (prijspeil 2007) bedragen. Deze berekening suggereert dat het rendement van de (ziekenhuis)zorg nog hoger ligt dan dat Pomp in zijn studie berekend heeft (NVZ, 2010).
Het is belangrijk om hier op te merken dat Porter en Cutler een fundamenteel andere benadering van het begrip waardecreatie hebben. Cutler gaat uit van de waarde in QALY’s van de behandeling van een aandoening en de zorg als geheel. Porter daarentegen definieert waarde op het niveau van de individuele zorgaanbieder en bekijkt hoe deze waarde zich verhoudt tot de concurrenten die dezelfde zorg aanbieden.
1.4.3
Eerder onderzoek naar waardecreatie in de Nederlandse situatie
1.5
Ook in Nederland staat waardecreatie de laatste jaren in de belangstelling. Zo laat Pomp zien in het boek ‘Een beter Nederland’ dat ook de Nederlandse zorg waarde voor zijn geld lijkt te leveren. Gebaseerd op de methodologie van Cutler bekijkt Pomp of de bevindingen van Cutler ook op gaan in de Nederlandse situatie. Uit zijn analyse komt naar voren dat ook de Nederlandse zorg waarde voor zijn geld lijkt te leveren. Hoewel Pomp rekent met slechts € 50.000 per QALY levert iedere euro kosten aan de gezondheidszorg € 1,30 aan baten (QALY’s) op. In de volgende paragrafen staat de opbouw van zijn berekening. 1.4.3.1
1.4.3.2
28
Baten/Kosten = rendement van de Nederlandse zorg De baten komen dus uit op € 450.000 en de kosten op € 340.000. € 450.000 / € 340.000 ≈ 1,30, daarom schat hij het rendement van € 1 kosten aan zorg op 30%. (Pomp, 2010)
Ondanks het feit dat de zorg zowel nationaal als internationaal waarde voor zijn geld lijkt te leveren, is het zo dat de zorg de komende jaren voor grote uitdagingen staat. Immers, de berekeningen waaruit blijkt dat de zorg waarde levert voor zijn geld zijn gebaseerd op de bereidheid van individuele burgers om te betalen voor gegenereerde QALY’s. In zekere zin gaat dit om een ‘fictieve’ waarde omdat er geen daadwerkelijke ‘cash flow’ tegenover staat. Echter, om de zorg te betalen zijn wel degelijk ‘echte’ euro’s noodzakelijk die opgebracht moeten worden door de premiebetaler. Verder is uit de berekeningen van Pomp en Cutler niet helder in hoeverre een euro geïnvesteerd in de zorg meer of minder waarde genereert dan een euro geïnvesteerd in bijvoorbeeld onderwijs of een andere bedrijfstak.
Baten van de Nederlandse zorg In totaal leven we in Nederland 6 jaar langer door de gezondheidszorg en door de hogere kwaliteit van leven komen daar nog 2 QALY’s bij. Daardoor is de winst in totaal per persoon gemiddeld (6+2) QALY’s * € 50.000= € 400.000. Daar bovenop komen de baten van de care van € 50.000 per persoon over het hele leven, voornamelijk doordat familieleden geen mantelzorg hoeven te leveren omdat de instellingen dat doen. De totale baten komen hiermee op € 450.000.
Daarnaast leidt onder andere de vergrijzing tot een aanmerkelijke stijging van de zorgvraag en daarmee tot een stijging van de zorgkosten. Hierdoor maakt de zorg een steeds groter deel van het BBP uit, waardoor minder ruimte overblijft voor andere uitgaven. Verder moet de stijgende zorgvraag geleverd worden door een afnemende beroepsbevolking (zie Werken aan de Zorg – deelonderzoek Werken in de Zorg), waardoor er een dreigend arbeidsmarkttekort is. Tot slot blijkt dat de zorg ondanks dat ze waarde levert voor haar geld, kwalitatief beter geleverd kan worden. Zo blijkt uit onderzoek dat er jaarlijks 1.750 mensen onnodig overlijden in Nederlandse ziekenhuizen en zijn er kwaliteits- en doelmatigheidsverschillen zichtbaar tussen zorginstellingen (zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit).
Kosten van de Nederlandse zorg De kosten van de zorg zijn zo’n 60 miljard per jaar, dus € 3.500 per persoon per jaar. Over een heel leven van 80 jaar gerekend is dat € 280.000. Vervolgens verhoogt Pomp deze kosten nog met 20% omdat door de collectieve zorgpremies de belasting hoger is, voornamelijk door de AWBZ en Zvw premie via de loonbelasting. Op basis van de economische theorie veronderstelt hij dat deze hogere loonbelasting de arbeidsparticipatie (het aantal gewerkte uren per week) remt, omdat het uurloon door de hogere belasting ten gevolge van de zorgpremies lager is. Daarom verhoogt hij de daadwerkelijke uitgaven aan zorg en hierdoor komen de totale zorgkosten over een heel leven per burger in Nederland uit op € 340.000 (€ 280.000 * 120%). Werken aan de Zorg
Uitdagingen voor de zorg en gevoerd beleid
Kortom, uit bovenstaande blijkt dat de zorg voor aanmerkelijke uitdagingen staat op het gebied van kosten, kwaliteit en de arbeidsmarkt. De afgelopen jaren heeft de 29
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
1.7
overheid via beleid ingezet op meer doelmatigheid en kwaliteit van zorg door onder andere de modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in 2003, de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 en de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in 2007.8 Tegelijkertijd is er door de komst van transparantie en de daarmee gepaard gaande keuze informatie in de zorg ingezet op een meer patiëntgericht aanbod van zorg.9
Samenvattend beantwoorden we in deze studie de volgende vragen:
•
De effecten van bovenstaande beleidsinspanningen staan uitgebreid beschreven in de eerdere Werken aan de Zorg onderzoeken. In dit onderzoek bespreken we in hoeverre het beleid en de inrichting van het Nederlandse zorglandschap kunnen bijdragen aan een grotere mate van waardecreatie in de zorg, om de beschreven uitdagingen het hoofd te bieden.
1.6
Vraagstellingen
•
Welke waarde creëert Nederland op ziektebeeld- c.q. zorgvraagniveau in vergelijking met andere landen? In hoeverre sluit de inrichting van het zorglandschap aan op het optimaliseren van de waardecreatie? Wat zijn aansprekende voorbeelden op het gebied van waardecreatie op ziektebeeld- c.q. zorgvraagniveau uit binnen- en buitenland? En in welke beleidsomgevingen komen deze aansprekende voorbeelden tot stand?
Waardecreatie – Werken aan de Zorg: toevoeging aan bestaande literatuur De eerdere onderzoeken in de Nederlandse situatie laten zien dat de Nederlandse zorg waarde creëert omdat de baten hoger zijn dan de kosten. Het is vanuit eerdere studies ook nog niet duidelijk in hoeverre de Nederlandse inrichting van het zorglandschap bijdraagt aan maximale waardecreatie op het zorgfunctieniveau. Om dit in kaart te brengen, bekijken we vanaf hoofdstuk 2 in hoeverre de huidige inrichting van het zorglandschap bijdraagt aan een maximale waardecreatie per zorgfunctie. Verder beschrijven we (inter)nationale aansprekende voorbeelden die bovengemiddelde waarde creëren op het individuele niveau. Ook proberen we deze voorbeelden te plaatsen in de beleidscontext. Centraal staat dan de vraag: creëert deze zorginstelling bovengemiddeld veel waarde dankzij of ondanks de beleidscontext?
8} 9} 30
Voor meer details zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit. Voor meer details zie Werken aan de Zorg – De Patiënt Centraal? Werken aan de Zorg
31
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
2.1
2 Waardecreatie per zorgfunctie
Relatie waardecreatie op zorgfunctie niveau tot eerder onderzoek In dit hoofdstuk definiëren we waardecreatie per zorgfunctie. Cutler en Pomp richten zich op de waardecreatie in termen van baten (QALY’s) en kosten per zorgfunctie. Wij bekijken of we de huidige waardecreatie gemeten in QALY’s per zorgfunctie verder kunnen verhogen. Specifiek richten we ons op de vraag: draagt het huidige zorglandschap in de vorm van het aantal locaties per zorgfunctie in Nederland bij aan maximale waardecreatie, of zijn er verbeteringen mogelijk? Ook vergelijken we de prestaties van Nederland waar mogelijk met het buitenland.
2.2
In het vorige hoofdstuk hebben we gezien wat de waarde is die de Nederlandse zorg als geheel creëert. In dit hoofdstuk beschrijven we volgens welke dimensies waardecreatie op zorgfunctieniveau plaatsvindt. We beschrijven eerst hoe de definitie van waardecreatie per zorgfunctie in dit hoofdstuk zich verhoudt tot eerder onderzoek.
Waardecreatie op zorgfunctieniveau Uitgaande van de verschillende domeinen van waardecreatie (zie figuur 9) kan waardecreatie op zorgfunctieniveau worden gezien als de optelsom van drie onderdelen:
• • •
De geleverde kwaliteit; De doelmatigheid van de geleverde zorg; De reiskosten voor de patiënt, inclusief de door de reistijd gederfde inkomsten. Om in kaart te brengen in hoeverre het Nederlandse zorglandschap is ingericht om optimale waarde te creëren, beschrijven we in dit hoofdstuk eerst de relatie tussen deze drie onderdelen en het patiëntvolume per centrum waar een zorgfunctie geleverd wordt. Immers, zo wordt duidelijk in hoeverre het aantal locaties waarop zorg geleverd wordt verband houdt met het niveau van waardecreatie per zorgfunctie.
Figuur 9
Relatief belang domeinen waardecreatie voor fictieve zorgfunctie Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
32
Werken aan de Zorg
33
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
2.3
2.3.1
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
De definitie van kwaliteit verschilt per zorgfunctie. Zo staat in de cure de medische effectiviteit vaak centraal, terwijl in de care de patiëntervaring van groter belang is. Daarom beschrijven we in de hierna volgende paragrafen het verband tussen kwaliteit en volume per centrum afzonderlijk voor de cure en de care.
Alhoewel het logisch is dat excelleren zonder ervaring onmogelijk is, is het ook van belang om te begrijpen welke mechanismen er voor zorgen dat een hoger volume leidt tot een betere kwaliteit van zorg. Daarnaast leidt een hoger volume ook tot lagere operationele kosten. Het achterliggende mechanisme voor deze twee effecten, de ‘Experience curve’, leggen we in paragraaf 2.4.2 uit.
Kwaliteit en volume
Kwaliteit en volume per centrum in de cure
Tot slot is het van belang om te zeggen dat centra met een goede reputatie door de goede kwaliteit die ze leveren ook patiënten aantrekken en dus een hoger volume realiseren. Dit effect treedt altijd in meer of mindere mate op en dat is dus een methodologische beperking van de studies naar volume en kwaliteit van zorg (zie bijvoorbeeld: Luft, 1987). Echter, de praktijk toont aan dat wanneer complexe zorg (bijvoorbeeld oesophagus- en pancreascarcinoom in Nederland) wordt geconcentreerd de kwaliteit van zorg verbetert (Nienhuijs et al., 2010., Wouters et al., 2009).10
Steeds meer wordt duidelijk dat het leveren van een goede of excellente kwaliteit van zorg onmogelijk is zonder voldoende ervaring. Zo is in de curatieve zorg inmiddels voor een groot aantal behandelingen bekend dat de kwaliteit van de zorg sterk verhoogd wordt als een centrum een groter aantal behandelingen doet (NHS, 2010). Twee derde van de artikelen die de relatie tussen volume en kwaliteit hebben onderzocht liet een significant positief verband zien tussen volume en kwaliteit. Dit gold zowel voor laag-volume als hoog-volume aandoeningen. Bij een derde van de studies was de relatie minder duidelijk, maar geen enkele studie concludeerde dat er een negatief verband was tussen volume en kwaliteit (zie figuur 10).
Figuur 10
Zo is na concentratie van pancreascarcinoomchirurgie in hoog-volume ziekenhuizen de kwaliteit fors verbeterd. De postoperatieve-complicaties zijn van 71,9% naar 34.2% gedaald en het aantal her operaties is van 37,8% naar 18,4% gedaald. Ook is de ziekenhuissterfte van 24,4% naar 2.6% verminderd (Nienhuijs et al., 2010). Hiermee lijkt dus ook de causale relatie tussen volume per centrum en kwaliteit van zorg bewezen.
Relatie volume kwaliteit voor verschillende aandoeningen (NHS, 2010)
2.3.2
In tegenstelling tot de cure is het effect tussen volume per centrum en de kwaliteit in de care niet of nauwelijks onderzocht. Daarom is het voor ons niet mogelijk om uitspraken te doen over wat vanuit kwaliteitsoogpunt de ‘ideale’ schaal is voor centra in de care. Daarom zijn de beschrijvingen van de zorgfuncties in de care meer kwalitatief van aard dan de meer kwantitatieve beschrijvingen van de zorgfuncties in de cure.
Studies naar relatie volume en kwaliteit per orgaan/ziekte Geen enkele studie die negatief verband aantreft 8
9
aantal positief aantal geen verband
23
7 7
4
Kwaliteit en volume in de care en chronische aandoeningen
23 2
9
2 9
6 7
0 6
4 5
3
2
0
5
5
5
7 4
1
1
4
4
3 3
3 3
0 3
0 3
0 1
0 1
4 0
1 0
1 0
Sl C okd ol ar o m Al rec vle ta es al kli er AA H Pro A eu s p taa en t H kn er ie se ne n H ar M t aa Bl g aa s Lo ng Le ve r Sc Vate ho n ud O er H ve ar ri t( g kin d Ao ) rta N G ie es te B r o l( tra rst N ek G um -e a a) n lb ru laa gw s er ve AI l D S Ki nd B G Ei een eh er oo sto rz k G enu eb w oo rte
21 20 18 15 15 12 12 11
4
10}
34
Werken aan de Zorg
35
Met concentratie van zorg wordt bedoeld: het aanbieden van een zorgfunctie op minder locaties om zo een hoger volume per locatie te realiseren. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
2.4
Waarde cre at i e
Doelmatigheid en volume
Figuur 12
Percentage overhead ziekenhuis in relatie tot omzet (Plexus, 2010)
De tweede dimensie die van belang is bij waardecreatie per zorgfunctie is het domein doelmatigheid. Doelmatigheid van een zorgfunctie wordt op verschillende manieren beïnvloed door volume. Hieronder sommen we deze effecten op: • • • •
Schaal- en scope effecten; Experience curve effecten; Mededingingseffecten; Aanbod geïnduceerd gebruik van diagnostiek en behandeling. Ieder van deze effecten beschrijven we in de volgende paragrafen.
2.4.1
Schaal en scope effecten Wanneer men echter binnen een bepaalde zorgsector kijkt, dan blijkt dat grotere instellingen niet per definitie minder overhead hebben. Dit is te zien in figuur 12 waarin het percentage overhead per ziekenhuis zichtbaar is in relatie tot de totale omzet van het ziekenhuis.
In theorie kunnen grotere zorgorganisaties efficiënter werken doordat ze relatief minder overhead (management, staf, directie) nodig hebben. Ook in de Nederlandse zorg blijkt dit zo te zijn. Zo hebben Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) (zie figuur 11) relatief veel overhead ten opzichte van andere zorgsectoren waar de gemiddelde schaal van instellingen groter is. Het blijkt dat de ZBC’s hun efficiency halen uit het doelmatig uitvoeren van het primaire proces, waardoor ze concurrerend kunnen zijn met ziekenhuizen.
Figuur 11
Uit figuur 12 blijkt dat een groter ziekenhuis niet per definitie een lagere overhead heeft. Dit blijkt ook het geval te zijn voor de overige zorgsectoren.11 Hieruit blijkt dat een grotere omzet voor een bepaalde zorginstelling niet automatisch leidt tot een relatief lagere overhead en daarmee doelmatiger zorg. Kortom, de relatie tussen doelmatigheid en volume per zorgfunctie is op basis van deze empirie (in tegenstelling tot de theorie) niet 1-op-1 te leggen.
Percentage overhead per zorgsector (Plexus, 2010)
100%
Een aannemelijke verklaring voor het ontbreken van een dalende overhead bij een toenemende omzet van het ziekenhuis (het schaaleffect) is het tegenovergestelde scope effect. In de praktijk blijkt namelijk dat er ook aanmerkelijke complexiteitskosten optreden, wanneer organisaties groter worden en zeker wanneer ze groeien door het toevoegen van extra ‘productielijnen’ (Christensen, 2009). Hierdoor wordt de scope van de organisatie groter en daarmee nemen de coördinatiekosten (en daarmee de overhead) toe. Een goed voorbeeld is het operatiekamer complex: hoe meer afdelingen gebruik willen maken voor verschillende typen operaties hoe ingewikkelder de planning wordt. Door deze toenemende complexiteit van de organisatie wordt het voordeel van het schaaleffect verminderd.
Niet in Loondienst Leerlingen en stagiaires Facilitaire functies Cliëntgebonden functies Overheadfuncties
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
C’ s
&T
ZB
VV
Z G
Wanneer de concentratie van zorg ook daadwerkelijk gepaard gaat met specialisatie van het ziekenhuis en dus een minder aantal productielijnen is het aannemelijk dat de overhead daalt.
pt
nh
di
ca
ek e
an
zi G
eh
g. Al
G
rg en zo
ze n
0%
ui
11} 36
Werken aan de Zorg
37
Zie Werken aan de Zorg – Meer Tijd voor de Cliënt, 2010. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
2.4.2
Experience curve Uitblinken op een bepaald gebied is niet mogelijk zonder eerst veel ervaring op te doen. Meer ervaring leidt over het algemeen ook tot betere resultaten. In 1936 werd dit effect voor het eerst gekwantificeerd in de vliegtuigindustrie. Daar merkte men dat voor elke verdubbeling van de productie, de tijd die nodig was om het product te maken afnam met 10 tot 15% (Wright, 1936). De Boston Consulting Group werkte dit concept verder uit en beschreef het als de ‘experience curve’ (BCG, 1973): Naarmate een taak vaker uitgevoerd wordt neemt niet alleen de productietijd af, maar dalen ook de kosten om het product te maken. Dit geldt voor willekeurige taken, producten, en diensten. De redenen die genoemd worden voor dit leereffect zijn als volgt: Medewerkers worden meer vertrouwd met de taak. Hierdoor kost de taak minder moeite en zijn ze minder tijd kwijt met leren, nadenken over de beste opties en het maken van keuzes. Dit geldt niet alleen voor degenen die direct betrokken zijn bij het productieproces, maar ook voor de managers.
•
•
•
Waarde cre at i e
Figuur 13
Standaardisatie en specialisatie. Een hoger volume leidt tot de mogelijkheid om (een deel van) het proces te standaardiseren. Dit voorkomt fouten en bovendien krijgen medewerkers die zich kunnen specialiseren in een taak nog meer ervaring en verbetert het resultaat verder. Continue verbetering van het product. Medewerkers die veel ervaring hebben met een bepaalde taak of proces zien eerder de mogelijkheden tot verbetering. Als het volume groot genoeg is, is het makkelijker om continu het effect te meten en te verbeteren. Bij hogere volumes kan optimaal gebruik gemaakt worden van het benodigde materiaal. Het materiaal kan doelmatiger gebruikt worden en er is de mogelijkheid om materiaal aan te schaffen dat beter geschikt is voor de taak.
Experience curve in verschillende industrieën (Hax, 1982) Links lineaire as, rechts logaritmische schaal. Verschillende lijnen staan voor verschillende industrieën (Halffabricaten industrie 95%, Ruimtevaart: 85%, Elektrotechniek: 75%, Gezondheidszorg onbekend tot dusver (website NASA)).
Het effect van de ‘experience curve’ is al in verschillende industrieën aangetoond, bijvoorbeeld in de luchtvaart, ruimtevaart en de elektrotechniek. De steilheid van de curve (zie figuur 13) verschilt per industrie, deze is voor zover wij weten nog niet bekend voor de gezondheidszorg. In ieder geval gaat het om een substantieel effect: een verdubbeling van het volume leidt in de eerder genoemde industrieën tot prijsdalingen van 30%. Tot slot heeft de ‘experience curve’ in de zorg ook een relatie met de geleverde kwaliteit. Immers, wanneer ten gevolge van meer volume standaardisatie van processen optreedt, wordt ook de kwaliteit van de zorg hoger en daarmee kunnen de (herstel) kosten in de vorm van complicaties en heropnamen in de zorg worden verminderd. Hierdoor wordt de kwaliteit hoger en de kosten lager.
38
Werken aan de Zorg
39
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
2.4.3
Waarde cre at i e
2.5
Mededingingseffecten Een ander effect dat kan optreden bij het vergroten van het volume per zorgcentrum is de verminderde concurrentie tussen centra, omdat de reisafstand tussen de centra toeneemt. De toename van de reisafstand hoeft geen effect te hebben op het niveau van concurrentie, mits er voldoende reisbereidheid onder patiënten is. Nu blijkt uit tal van onderzoek (zie paragraaf 3.6) dat patiënten bereid zijn aanmerkelijke afstanden te reizen. Echter, willen zij dit doen dan is transparantie over kwaliteit cruciaal. Als namelijk niet duidelijk is of zorgfunctie X of Y elders van betere kwaliteit is, dan is de reisbereidheid onder patiënten ook beperkt. In dergelijke gevallen neemt de concurrentie af, hetgeen kan leiden tot een toename van inefficiëntie en daarmee hogere prijzen en minder doelmatige zorg.12
2.4.4
Gebruik technologie en diagnostiek in hoog volume centra
In 2010 had Nederland 137 ziekenhuislocaties en 83 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 91 organisaties, waarvan 8 academische ziekenhuisinstellingen (website Zorgatlas). Bijna al deze organisaties leveren het volledige pakket aan zorg. De gemiddelde reistijd van een Nederlander tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis is ongeveer 14 minuten (BCG, 2010). Bovendien woont 99% van de bevolking binnen 30 minuten reisafstand van een ziekenhuis en heeft ongeveer 69% minimaal 3 ziekenhuizen binnen 30 minuten reistijd. Ook bij verdere concentratie van het aantal ziekenhuislocaties neemt deze bereikbaarheid nauwelijks af (zie figuur 14 en figuur 15).
Figuur 14
Over het algemeen zijn er in hoog volume centra meer middelen beschikbaar om te investeren in hoogwaardige apparatuur en technologie voor diagnostiek en behandeling. Hierdoor zijn deze middelen makkelijker voorhanden en kan er sprake zijn van laagdrempeliger gebruik van diagnostiek en behandeling. Daarmee is het ook aannemelijk dat het aandeel kosten voor apparatuur en technologie van de behandelingen in hoog volume centra gemiddeld hoger zal zijn dan in minder gespecialiseerde centra.
Miljoenen
Verdeling reistijden
Conclusie doelmatigheid en volume Concluderend is het verband tussen doelmatigheid en volume per centrum voor een zorgfunctie moeilijk exact in te schatten, gelet op de verschillende deels tegengestelde effecten. Bij een goede transparantie is het aannemelijk dat de doelmatigheid stijgt, aangezien alleen het mededingingseffect de doelmatigheid in potentie substantieel vermindert. Echter de exacte relatie tussen doelmatigheid en volume per centrum op zorgfunctieniveau is moeilijk te bepalen, gezien de beperkte empirische studies hiernaar. Daarom nemen we doelmatigheid niet mee in berekening van de waardecreatie in hoofdstuk 3 en verder. Dit leidt waarschijnlijk tot een onderschatting van de beschreven winst die te behalen is bij het concentreren van zorg bij minder in aantal, maar meer gespecialiseerde zorgaanbieders.
12}
40
Reistijden per miljoen inwoners bij minder zorglocaties (ZL)
Aantal inwoners
2.4.5
Reisafstand en volume
9,0 8,0 7,0 6,0 1 ZL
5,0
10 ZL
4,0
20 ZL
3,0
50 ZL
2,0
100 ZL
1,0 0,0 10
20
30
40
45
50
Figuur 15
>60
Percentage inwoners dat binnen bepaalde reistijd bij zorglocatie (ZL) kan zijn
Dit effect kan behoorlijk zijn; er zijn studies bekend die in de Amerikaanse situatie prijsstijgingen van enkele tientallen procenten hebben geobserveerd na fusies van ziekenhuizen (Gaynor, 2003). Nu lijken dergelijke effecten niet waarschijnlijk in de Nederlandse zorg, omdat de bekostiging (geen fee for service) van zorginstellingen anders is, de reisafstanden aanmerkelijk korter zijn en de transparantie van kwaliteit beter is. Desalniettemin onderstreept dit effect de noodzaak van transparantie van kwaliteit. Werken aan de Zorg
60
Maximale reistijd (min)
41
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
2.6
Waarde cre at i e
Reisbereidheid
3 Berekening waardepotentieel op aandoeningenniveau
Voor electieve zorg zijn mensen bereid te reizen, mits dit leidt tot betere kwaliteit van behandeling. Engels onderzoek laat zien dat bijna de helft van de patiënten bereid is om “zo ver als nodig” te reizen als dat leidt tot betere 5-jaars overleving of minder kans op complicaties na een operatie (Ipsos Mori, 2007). Nederlands onderzoek uit 2005 toont aan dat patiënten bereid zijn 24% verder te reizen voor een ziekenhuis met 10% betere reputatie (NMa, 2005). Ander onderzoek op zorgfunctieniveau laat ook zien dat Nederlanders een grote reisbereidheid hebben voor betere kwaliteit van zorg. Voor bijvoorbeeld borstkanker zijn patiënten bereid 132 kilometer te reizen voor een ziekenhuis met een significant betere CQi score (3 sterren) ten opzichte van een ziekenhuis met een gemiddelde score (2 sterren). Voor een één procent betere score op de prestatie-indicator (PI) ‘Radicaliteit na eerste tumorexcisie bij borstsparende behandeling’ zijn mensen bereid 23 kilometer te reizen. Gelet op het feit dat op deze PI de scores alleen al bij de vier ziekenhuizen in dit onderzoek variëren tussen de 86% en 95%, betekent dit een aanmerkelijke reisbereidheid oplopend tot zo’n 230 kilometer (Plexus, 2011).
In het vorige hoofdstuk hebben we gezien dat er twee dimensies zijn van waardecreatie die een kwantitatief te onderbouwen relatie hebben met volume per centrum: kwaliteit en reistijd.
Dezelfde effecten als bij borstkanker treden op bij andere ziektebeelden, alleen is het effect minder sterk. Zo is men voor de ziektebeelden heup- en knievervanging bereid om 12 kilometer te reizen voor een ziekenhuis dat beter scoort op de CQi en 30 kilometer voor een ziekenhuis met 1% minder infecties.
2.7
In dit hoofdstuk bespreken wij hoe wij deze dimensies samenvoegen in een kwantitatief model en hoe de uitkomsten geïnterpreteerd kunnen worden. In de komende paragrafen bespreken wij achtereenvolgens de algemene aannames en uitgangspunten van het model en meer specifiek de methodiek van de berekening van de kwaliteit en reistijd.
Concluderend waardecreatie per zorgfunctie Samenvattend zijn er twee dimensies van waardecreatie per zorgfunctie die een kwantitatief te onderbouwen relatie hebben met volume per centrum voor aandoeningen in de cure: kwaliteit en reistijd. Deze nemen we mee in de berekeningen in de volgende hoofdstukken. Voor de care is de relatie tussen volume en kwaliteit van zorg niet of nauwelijks onderzocht. Daarom beschrijven we de waardecreatie in de care met name kwalitatief.
42
Werken aan de Zorg
43
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
3.1
Algemene benadering en uitgangspunten
3.1.1
Uitgangspunt: maximale waardecreatie
Waarde cre at i e
3.1.3
In figuur 16 staat een fictief voorbeeld van de berekening van het maatschappelijk waardepotentieel voor een bepaalde functie. In deze figuur staat op de x-as het aantal centra waar de behandeling voor een bepaalde zorgvraag of ziektebeeld wordt aangeboden. In dit voorbeeld hebben we als uitgangspunt genomen dat er 100 centra zijn die deze behandeling aanbieden. Op de y-as staat het verschil in maatschappelijke waarde in euro’s voor kwaliteit, reistijd en doelmatigheid ten opzichte van het huidige aantal locaties. Omdat we naar het verschil in maatschappelijk waarde kijken, is de index voor het huidige aantal locaties (het referentiepunt) ‘0’.
Het doel van de gekozen benadering is om een inschatting te maken op hoeveel locaties in Nederland een bepaalde zorgfunctie aangeboden zou moeten worden om het maximale waardepotentieel te krijgen. Deze aanpak via een maximaal potentieel is nadrukkelijk een andere benadering dan de volumenormen van de IGZ of een medisch specialistische wetenschappelijke vereniging waar nu vaak over wordt gesproken. Daarbij is het doel vaak om minimale normen op te stellen: een ondergrens waaronder het risico op ondermaatse kwaliteit te groot is.
3.1.2
In de figuur staat de donkerste lijn als kwaliteitslijn: de maatschappelijke winst door een toename in kwaliteit als de zorg voor dit ziektebeeld geconcentreerd wordt op een bepaald aantal locaties. De onderste lijn, de rood gearceerde lijn, laat zien wat de extra reiskosten zouden zijn indien de zorg op een bepaald aantal locaties geconcentreerd wordt. De rode lijn is de optelsom van de kwaliteitslijn en de lijn voor reiskosten en verbeeldt het maatschappelijk waardepotentieel. Dat wil zeggen de maatschappelijke waarde uitgedrukt in euro’s die we kunnen creëren met de zorg voor een bepaalde zorgfunctie.
Kwaliteit en reistijd worden vergeleken door er gelijke grootheden van te maken Om een uitspraak te kunnen doen over de waarde van de dimensies kwaliteit en reistijd ten opzichte van elkaar moeten deze dimensies in gelijke grootheden beschreven worden. In onze berekeningen hebben wij daarom per zorgfunctie zowel de waarde van de kwaliteit als de waarde van de reistijd beschreven in euro’s. Voor kwaliteit hebben we dit gedaan via de winst in QALY’s. Om de reiskosten te berekenen hebben we gebruik gemaakt van vervoerskosten (met taxi of ambulance) en gederfde inkomsten gedurende de reistijd. Door beide dimensies in euro’s te beschrijven kunnen wij de uitkomsten op beide dimensies met elkaar vergelijken en een uitspraak doen over de optimale waardecreatie.
Het maatschappelijk waardepotentieel: optelsom van kwaliteit en reiskosten
Figuur 16
Fictief voorbeeld van de berekening van het maatschappelijk waardepotentieel
De “winst” die beschreven wordt per zorgfunctie in de hoofdstukken 4 tot en met 10 levert geen daadwerkelijke inkomsten in klinkende munt op voor de overheid of de maatschappij, maar vertegenwoordigt een maatschappelijk belang. Daar waar wij in de berekeningen gebruik maken van aannames, zijn deze voor de berekening van kwaliteit van leven conservatief genomen en voor de reiskosten juist hoog geschat. Hierdoor wordt het maatschappelijk waardepotentieel in veel gevallen onderschat. Tevens wordt de eventuele doelmatigheidswinst vaak niet meegenomen, omdat deze niet de kwantificeren is op basis van literatuur. Dit leidt tot een onderschatting van de winst bij het concentreren van zorg.
44
Werken aan de Zorg
45
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
3.2 3.2.1
Waarde cre at i e
Berekening kwaliteitswinst
Hiervoor hebben wij studies geselecteerd die aan de volgende criteria voldoen: •
Alleen de directe baten zijn meegenomen
• • • •
In de berekeningen van de maatschappelijke kwaliteitswinst richten wij ons alleen op de directe baten van behandeling: de toegenomen kwaliteit van leven of het extra aantal levensjaren. Er zijn bij veel behandelingen ook indirecte baten van de behandeling, (zie bijvoorbeeld NVZ, 2010). Omdat er weinig goede bronnen zijn die de indirecte baten per zorgfunctie beschrijven bij een verschillend aantal locaties hebben wij deze niet meegenomen in het model.
3.2.2
•
Een beperking in deze aanpak is dat er soms geen gegevens over de Nederlandse situatie voor handen zijn en dat sommige gegevens verouderd kunnen zijn. Waar wij denken dat dit een invloed heeft op de conclusies die wij trekken, hebben we dit aangegeven.
Kwaliteitswinst wordt uitgedrukt in QALY’s Het potentieel door kwaliteitswinst is berekend in QALY’s. Een QALY staat voor één jaar leven in goede gezondheid. Dit betekent bijvoorbeeld dat een behandeling waardoor iemand 10 jaar langer leeft met een kwaliteit van leven van 80%, acht QALY’s oplevert. Gezondheidseconomen hebben getracht de waarde van een QALY te bepalen. Deze waarde varieert tussen de 20.000 en meer dan 160.000 euro, afhankelijk van de ernst van de ziekte, de leeftijd van de patiënt en het type zorg. De Nederlandse overheid heeft bijvoorbeeld 20.000 euro als norm gesteld voor preventieve zorg.13 Voor behandeling (als de ziekte al aanwezig is) gelden andere bedragen. Zo vindt de Wereldbank een bedrag tot ongeveer 3 keer het BBP per inwoner (ongeveer 80.000 euro) acceptabel. Dit is ook de grens die de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 heeft geadviseerd (RVZ, 2006). In dit rapport hebben we een relatief lage waarde gehanteerd van 50.000 euro per QALY (Pomp, 2005).
3.2.3
de onderzochte patiëntengroep komt overeen met de door ons gekozen zorgfunctie; de relatie tussen volume en kwaliteit moet zijn onderzocht; er moeten duidelijke volumegrenzen van de te vergelijken groepen zijn aangegeven; de data moeten gecorrigeerd zijn voor patiëntenfactoren (risk-adjusted); het verschil in kwaliteit moet zijn gerapporteerd als een relatief risico, odds ratio of gecorrigeerde sterfte; de studies mogen niet meer dan 15 jaar oud zijn.
Een andere beperking is dat niet alle studies precies dezelfde uitkomstmaten geven. Sommige studies rapporteren bijvoorbeeld als uitkomstmaat de mortaliteit in het ziekenhuis, terwijl andere studies het over de 30 daagse mortaliteit hebben. Bij de meeste ziektebeelden zijn er ook geen gegevens beschikbaar naar de effecten van concentratie in minder dan 30-50 locaties (omgerekend naar de Nederlandse situatie). In deze gevallen beschrijven we in meerdere scenario’s hoe het maatschappelijk waardepotentieel door kwaliteitswinst er uit kan zien.
3.2.4
Berekening van het aantal locaties Vervolgens hebben we berekend op hoeveel locaties deze zorg maximaal aangeboden kan worden als alle ziekenhuizen per jaar een minimaal aantal behandelingen uitvoeren. Hierbij zijn we uitgegaan van de patiëntaantallen in de Nederlandse ziekenhuizen in 2008 en 2009. Een uitgangspunt bij de berekening van het aantal locaties is dat ziekenhuizen die in de huidige situatie meer patiënten behandelen dan het minimaal gestelde volume, zij dit ook in deze simulatie blijven doen. Indien ziekenhuizen minder patiënten behandelen dan het gestelde volume, worden zij samengevoegd met andere “kleinere” ziekenhuizen, zodat er een fictief centrum ontstaan dat voldoet aan de hogere aantallen patiënten per centrum in de berekening.
Berekening potentieel aan de hand van internationale literatuur Per zorgfunctie hebben wij berekend hoeveel QALY’s het zou opleveren als de patiënten behandeld worden in een ziekenhuis met een hoger of lager volume ten opzichte van de huidige situatie. Deze berekening hebben wij gemaakt aan de hand van beschikbare (internationale) literatuur.
3.2.5
Potentieel door kwaliteitswinst De combinatie van deze berekeningen leidt tot een kwaliteitslijn zoals te zien is in figuur 16. Het gaat hierbij om de kwaliteitswinst ten opzichte van het huidig aantal locaties dat zorg voor deze functie aanbiedt. De kwaliteitsindex voor het huidige aantal locaties (n=100) is daarom ‘0’.
13}
46
Deze norm werd het eerst gebruikt in de cholesterolrichtlijn uit 1998. Sindsdien geldt dit bedrag als een soort ijkpunt. Werken aan de Zorg
47
Werken aan de Zorg
3.3
3.3.1
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
De tweede dimensie in de berekening van het waardepotentieel is reiskosten. Door concentratie van zorg komen er minder locaties. Dit leidt tot een langere reistijd, waardoor ook de reiskosten hoger worden. We hebben berekend hoeveel extra reiskosten er gemaakt zullen worden als de zorg voor een bepaalde aandoening geconcentreerd wordt op minder locaties.
In figuur 17 staat schematisch hoe de reiskosten berekend zijn. De berekening van de reiskosten is gebaseerd op het totaal aantal reizen gedurende de volledige behandeling voor een patiënt van en naar het ziekenhuis. Op basis van dit totaal aantal bezoeken is de totale reistijd van een patiëntengroep voor het huidige aantal locaties dat patiënten met deze zorgfunctie behandelt berekend. Als uitgangspunt hebben we genomen dat er altijd 1 extra persoon met de patiënt meereist of op bezoek komt.
Reiskosten
Minder locaties leidt tot meer reistijd
De berekening van de reiskosten leidt tot de rood gearceerde lijn zoals te zien is in figuur 16. Het gaat hierbij om de reiskosten ten opzichte van het huidig aantal locaties dat zorg voor deze functie aanbiedt. De reiskosten naar het huidige aantal locaties is daarom ‘0’.
Bij de berekening van de reistijd die een patiënt heeft bij een specifiek aantal locaties voor de gevraagde zorg zijn we er van uitgegaan dat alle locaties optimaal verdeeld zijn over Nederland. Dat wil zeggen: de locaties zijn zo verdeeld over Nederland dat de reistijd voor alle Nederlanders gezamenlijk zo kort mogelijk is. Dit geldt zowel voor het huidig aantal locaties waarvan we zijn uitgegaan als voor het aantal locaties in de verschillende scenario’s. De totale extra reistijd per zorgfunctie is vervolgens berekend door de reistijd per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal patiënten. Voor de berekening van de reistijd is gebruik gemaakt van de Drive Time Matrix van Nederland omgerekend naar 3-cijferige postcodes. Deze database bevat de reistijd in minuten van elke 3-cijferige postcode naar elke andere 3-cijferige postcode binnen Nederland. Hiermee kan worden bepaald wat de reistijd is tussen twee postcodegebieden in Nederland.
48
Werken aan de Zorg
Figuur 17
49
Berekening reiskosten (RT=reistijd)
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
3.4
Waarde cre at i e
Berekening maatschappelijk waardepotentieel
4 Intramurale (ouderen)zorg
De optelsom van kwaliteit en reiskosten leidt tot het extra maatschappelijk waardepotentieel aan waardecreatie. Dit is de rode lijn in figuur 16. Op basis van deze lijn is vast te stellen op hoeveel locaties een bepaalde zorgfunctie zou moeten worden aangeboden om de meeste maatschappelijke winst te behalen. Bij die zorgfunctie waar we verschillende scenario’s bepaald hebben wordt de maatschappelijke winst gegeven als een range.
3.5
Concentratie van kennis en ‘outreach’ bij leveren zorg In dit hoofdstuk beschrijven we de waardecreatie voor intramurale (ouderen)zorg aan de hand van twee doelgroepen: ouderen met dementie en patiënten met de ziekte van Huntington. Voor beide doelgroepen bekijken we hoe waarde gecreëerd kan worden voor de cliënten en in welke mate concentratie van kennis en expertise noodzakelijk is. Vervolgens gaan we in op hoeverre geprotocolleerde outreach mogelijk is om de nabijheid van de zorg te optimaliseren.
Het concentreren van zorg hoeft niet altijd te leiden tot een vermindering van de nabijheid van zorg. Want alhoewel het voor excellente kennis en expertise nodig is om een bepaald volume aan cliënten of patiënten te zien, betekent dit niet dat het leveren van de zorg ook op slechts één fysieke locatie plaats moet vinden. Door het protocolleren van zorg, is het juist goed mogelijk om vanuit de (centraal gelokaliseerde) expertise aan outreach van zorg te doen. Hierdoor wordt het beste van twee werelden gecombineerd: nabijheid én excellente kennis en expertise. In de volgende hoofdstukken staan voorbeelden beschreven van zorginstellingen die het beste van de werelden combineren.
50
Werken aan de Zorg
51
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
4.1
Waarde cre at i e
4.3
Definitie zorgfunctie Het gaat om cliënten van zorginstellingen die niet meer thuis kunnen wonen. Wij beschrijven in dit hoofdstuk twee doelgroepen: ouderen met dementie en patiënten met de ziekte van Huntington. Deze doelgroep is gekozen omdat dit een in Nederland veel voorkomende aandoening is met grote gevolgen voor de patiënt en zijn omgeving. Momenteel zijn er in Nederland ongeveer 235.000 mensen met dementie, waarvan het overgrote deel (95%) ouder is dan 65 jaar. De verwachting is dat het aantal dementerenden in de komende jaren als gevolg van de vergrijzing zal stijgen tot meer dan een half miljoen in 2050 (Alzheimer Nederland, 2010).
4.2
In het eerste – algemene – deel van dit hoofdstuk beschrijven we aan de hand van de doelgroep ‘ouderen met dementie’ de organisatie van zorg, het beleid en het maatschappelijk potentieel voor cliënten die niet meer thuis kunnen wonen. Hierbij gaan we in op de mogelijke voordelen van concentratie van zorg op een beperkt aantal locaties. Daarna beschrijven we voorbeelden van waardecreatie voor ouderen met dementie en patiënten met de ziekte van Huntington aan de hand van best practices.
4.3.1
Patiënten met dementie in een V&V instelling Dementie is een verzamelnaam voor 50 aandoeningen waarvan Alzheimer de bekendste is en het meeste voorkomt (70%). Een andere veel voorkomende vorm is vasculaire dementie (15%). De kans dat iemand dementie krijgt is ongeveer 20%. Mensen leven gemiddeld 8 jaar met de ziekte waarbij het aantal en de ernst van de klachten toenemen. Van alle dementerenden ouderen woont 70% thuis, verzorgd door mantelzorgers, maar uiteindelijk sterft 92% van de patiënten met dementie in Nederland in een verpleeghuis (Houttekier et.al., 2010). Dit betekent dat 30% van alle dementerenden behoefte heeft aan residentiële zorg; dit zal in 2050 dus een groep zijn van zo’n 150.000 mensen.
Waardecreatie voor de cliënt Er is geen behandeling of medicatie die dementie of de ziekte van Huntington kan verhelpen, maar medicijnen en therapie kunnen het ziekteproces wel vertragen en de verschijnselen verminderen. Om deze reden bestaat de toegevoegde waarde voor deze twee doelgroepen voornamelijk uit afremming van het dementieproces, symptoombestrijding en het zorgen voor een goede kwaliteit van leven en cliëntgerichte zorg, bij voorkeur zoveel mogelijk in de eigen omgeving. Tegelijkertijd is de ‘reguliere’ kwaliteit ook van belang; een goede voeding, geen decubitus, etc. dragen uiteraard ook nadrukkelijk bij aan de kwaliteit van leven.
Figuur 18
Organisatie van zorg
Dementie is de op drie na grootste doodsoorzaak in Nederland. Het totaal in Nederland aan dementie verloren levensjaarequivalenten (Disability Adjusted Life Years, DALY’s) wordt door het RIVM geschat op 100.400, bestaande uit 44.158 verloren jaren door overlijden en 56.300 ziektejaar equivalenten door verminderd functioneren (Van Dijk et.al., 2010). Naast het grote aantal verloren levensjaarequivalenten kost dementie de maatschappij jaarlijks zo’n 3,2 miljard euro aan directe kosten van verzorging (RIVM, 2010).
Relatief belang domeinen waardecreatie ouderenzorg
Dementie is een chronische en progressieve aandoening. De zorgbehoefte van meer dan 75% van alle dementiepatiënten is hoog en kan bestaan uit allerlei vormen van ondersteuning, verzorging en begeleiding. Wanneer de ziekte verder gevorderd is kan deze uiteindelijk leiden tot behoefte aan hulp bij eenvoudige dagelijkse handelingen als eten en toiletgang en in sommige gevallen zelfs tot benodigde bewaking (RIVM, 2010).
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
52
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
53
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
4.3.2
Waarde cre at i e
Woonvormen
Er bestaat echter wel een aantal verschillen tussen vormen van kleinschalig wonen. De groepsgrootte (doorgaans tussen de 4 en 8 bewoners) en locatie (in 60% van de gevallen op het terrein van een verpleeghuis) variëren sterk (Te Boekhorst, 2010).
Ouderen met dementie kunnen in verschillende woonvormen terecht. Grofweg bestaat er een onderscheid tussen zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en de zorg in kleinschalige woongroepen. Naar schatting vindt ongeveer 25% van de residentiële dementiezorg in Nederland plaats in een kleinschalige vorm (Verbeek et al., 2011)
Daarnaast bestaan er ook formules die de huiselijkheid en werkwijze van kleinschalig wonen toepassen in grotere groepen. Een voorbeeld hiervan is de Herbergier formule, zie hiervoor de bespreking van de best practice, later in dit hoofdstuk.
4.3.3
Ongeveer twee derde van de mensen met dementie woont thuis. In de meeste gevallen vindt opname in een verpleeghuis pas plaats zodra mantelzorgers de zorg niet meer aankunnen of er een sociaal netwerk ontbreekt (NIZW, 2005). Wanneer thuis wonen niet meer gaat, wil slechts 7% opgenomen worden in een grootschalig verpleeghuis. Een grote meerderheid van 89% zou kiezen voor 24-uursverzorging in een kleinschalige huiselijke omgeving (Zorgberaad Zuid-Holland-Zuid, 2007). Dit betekent dat de vraag naar kleinschalige voorzieningen zeer groot is. Overigens is kleinschalig wonen niet nieuw, de eerste vormen hiervan ontstonden al in de vroege jaren ’80 (Te Boekhorst, 2010).
In het buitenland bestaan verscheidene vormen van kleinschalig wonen die overeenkomsten vertonen met de situatie in Nederland. In Zweden ontstonden de eerste vormen van kleinschalig wonen aan het eind van de jaren ’70 van de vorige eeuw. Mede door overheidssubsidies is het aantal bewoners van deze woonvorm sterk gegroeid en rond de eeuwwisseling leefden ruim 20.000 ouderen in een ‘Group Living’ woning. Net als in Nederland, staat het creëren van een veilige, huiselijke omgeving centraal en wordt van mantelzorgers verwacht dat zij meewerken en ondersteunen. De groepen zijn iets groter dan in Nederland en bestaan uit 8 of 9 bewoners met matige tot matig-ernstige dementie. Een ander verschil is dat, waar bewoners in Nederland in principe tot hun dood in de woonvorm blijven wonen, kleinschalig wonen in Zweden meer gezien wordt als een tussenvorm tussen thuiszorg en verpleeghuis. Dit betekent ook dat bewoners nog in staat moeten zijn om zinvol te communiceren en om zelf uit bed te komen en dat ze, zodra dit niet meer kan, verhuizen naar een verpleeghuis (Te Boekhorst, 2010).
Eén van de redenen voor deze grote vraag naar kleinschalig wonen is het feit dat er de laatste jaren steeds meer commentaar is op grootschalige ouderenzorg in verpleeghuizen. Het is voor ouderen vaak moeilijk om in een dergelijke instelling een gevoel van thuis te ervaren (Te Boekhorst, 2010). Bovendien dragen artikelen in de media zoals onlangs in HP/De Tijd waarbij Ivo van Woerden ‘undercover’ ging in een ouderenzorginstelling bij aan het verslechterend imago van dergelijke instellingen (Van Woerden, 2010). In 2010 bevonden zich in Nederland meer dan 12.000 patiënten in 432 kleinschalige woonvormen wat gelijk staat aan ongeveer 25% van de behoefte aan psychogeriatrische zorg in verpleeghuizen (Te Boekhorst, 2010). Dit is meer dan een verdubbeling sinds 2005 en toont de huidige populariteit van kleinschalig wonen aan (Aedes-Actiz, 2006).
Vrij snel na Zweden volgde het Verenigd Koninkrijk met de ontwikkeling van de Domus filosofie. In Domus huizen leeft de cliënt, net als in Nederland, tot het eind van zijn of haar leven en wordt ook getracht om de huiselijke situatie zo dicht mogelijk te benaderen. Een groot verschil met Nederland is echter dat de kleinschaligheid niet wordt bereikt door het aantal inwoners (dit is vergelijkbaar met een reguliere afdeling in een verpleeghuis) maar door de manier waarop de zorg geleverd wordt en de thuissituatie zo dicht mogelijk benaderd wordt (Lindesay et al. 1991).
Een woonvorm is kleinschalig wanneer het aan de volgende kenmerken voldoet (Verbeek et al., 2011): • • • • • • •
54
Naast deze ontwikkelingen in Zweden en het VK ontwikkelden ook Frankrijk (‘Cantou’), de VS (‘Green House’), Duitsland (‘Wohngruppen’) en Japan (‘Group Home’) concepten die overeenkomsten vertonen met de Nederlandse aanpak (Verbeek et al. 2011). Een vernieuwend idee dat momenteel wordt uitgewerkt in Japan is dat van AwareRium, een kleinschalige woonvorm waarbij de bewoners ondersteund worden door moderne technologie. Een voorbeeld van deze ondersteuning is het gebruik van Radio Frequency Identification (RFID) om verloren objecten terug te vinden en ouderen er naar toe te leiden. Ook wordt gebruik gemaakt van allerlei sensoren om ouderen te wijzen op mogelijke obstakels en gevaren. Door deze technologie zijn de ouderen veiliger en zelfstandiger en neemt de druk op verzorgenden af (Kanai et al. 2007).
Maximaal 8 bewoners per groepswoning; Er wordt een gezamenlijke huishouding gevoerd. Activiteiten van het dagelijks leven staan centraal zoals in een reguliere thuissituatie; Verzorgenden hebben een geïntegreerd takenpakket, vervullen zowel verzorgende als huishoudelijke taken; Er is een vast team van medewerkers dat een onderdeel van het huishouden vormt De dagelijkse gang van zaken wordt voor het grootste deel bepaald door de bewoners en de mantelzorgers; Er is een fysieke setting die de thuissituatie zo dicht mogelijk benadert; In principe blijven de bewoners levenslang in de woonvorm.
Werken aan de Zorg
Kleinschalig wonen in het buitenland
55
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
4.4
Beleid: financiering, kwaliteit en volumenormen
4.4.1
Financiering
Waarde cre at i e
4.4.2
Zoals eerder aangegeven zijn de kosten die gepaard gaan met dementie hoog. De totale uitgaven zijn ruim 3 miljard euro en daarmee staat dementie in de op tien van de kostbaarste ziekten in Nederland. Bovendien stijgen de kosten steeds verder, met name door de groei van het aantal patiënten.
De laatste jaren is in de ouderenzorg ingezet op kwaliteitsverbetering via onder andere transparantie over de geleverde kwaliteit van zorg. Zo is er een CQ index ontwikkeld en worden indicatoren als % decubitus, % ondervoeding, systematisch bijgehouden en gepresenteerd aan het publiek via websites zoals kiesbeter.nl. Uit eerder onderzoek (Kosten en Kwaliteit – Werken aan de Zorg) blijkt dat deze transparantie ook heeft bijgedragen aan een verbetering van de kwaliteit. Zo is bijvoorbeeld het % decubitus aanmerkelijk minder geworden de laatste jaren en laten de scores op de CQ index minder uitschieters naar beneden zien.
De kosten voor verzorgings- en verpleeghuizen en voor kleinschalige woonvormen worden voornamelijk betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Om hiervoor in aanmerking te komen moet de patiënt een indicatie hebben gekregen voor ‘zorg met verblijf’ van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Hierbij is in 2009 de omslag gemaakt van budgetfinanciering naar persoonsgebonden financiering via zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Om de mogelijkheid om te kiezen voor een Persoonsgebonden Budget (PGB) voor verblijfsgeïndiceerden te behouden is een vertaaltabel ontwikkeld die ZZP’s vertaalt naar AWBZ functies en klassen. Deze tabel had tot gevolg dat bestaande PGB houders bij herindicatie een lager budget kregen. Hiervoor is door oud-staatssecretaris Bussemaker een tijdelijke budgetgarantie ingevoerd (Veldhuizen van Zanten-Hyllner, 2010).
Momenteel bestaan er geen normen voor minimale of maximale volumes per instelling. Omdat kleinere instellingen financieel en qua personele bezetting mogelijk kwetsbaarder zijn (zie verderop in dit hoofdstuk) voert de staatssecretaris momenteel onderzoek uit naar een mogelijke minimum volumenorm (Veldhuijzen van Zanten – Hyllner, 2010).
4.5
In sommige vormen van kleinschalig wonen betaalt de bewoner de huur van de woning (deels) zelf (vanuit zijn of haar AOW uitkering en/of pensioen) en koopt de zorg in via het PGB en behandelingen via de zorgverzekeringswet. De bekostiging vanuit het PGB bestaat hierbij uit een zorgcomponent en een vergoeding voor eten, drinken en schoonmaken.
Werken aan de Zorg
Kwaliteit van zorg voor ouderen met dementie Om te kijken of er een relatie bestaat tussen het aantal patiënten per instelling en de kwaliteit van zorg beschrijven we hier de resultaten van een aantal onderzoeken die kleinschalig wonen hebben vergeleken met traditionele, grootschalige verpleeghuiszorg.
Doordat bewoners van sommige kleinschalige woonvormen hun zorg inkopen via de Zvw liggen de kosten daar aanzienlijk lager dan in grootschalige instellingen. Dit komt mede doordat er in kleinschalige instellingen niet continu gespecialiseerd personeel aanwezig hoeft te zijn. Zo blijkt uit onderzoek van De Drie Notenboomen dat de behandelkosten voor bewoners van de Herbergier zo’n € 3.500,- per jaar zijn terwijl de gemiddelde behandelcomponent voor dementerende ouderen binnen een AWBZ instelling zo’n €11.000 is. Dit betekent dus dat, ondanks het feit dat de zorgcomponent hoger was voor PGB houders, de totale kosten voor zorg en behandeling voor vanuit het PGB gefinancierde kleinschalige woonvormen lager zijn.
56
Kwaliteit en volumenormen
Het effect van kleinschalig wonen op bewoners, verzorgenden en mantelzorgers is meerdere malen onderzocht (o.a. Verbeek et al., 2011 en Te Boekhorst et al., 2010). Over het algemeen wordt in deze studies niet aangetoond dat een kleinschalige woonvorm significant beter is dan een traditionele woonvorm. Allereerst is er geen duidelijk verschil in kwaliteit van leven van de bewoners gevonden. Wel is het zo dat bewoners in kleinschalige woonvormen meer om handen hebben en dat familieleden denken dat de bewoners zich meer thuis voelen. Positief aan kleinschalig wonen is bovendien dat fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen significant minder worden toegepast en dat daarnaast uit sommige onderzoeken ook blijkt dat het gebruik van psychotrope medicatie aanzienlijk lager ligt. Een nadeel van kleinschalig wonen is volgens verzorgenden dat bewoners meer negatief affect (angst, verdriet) hebben en krijgen ze na een tijdje in de woning geleefd te hebben ook meer fysieke agitatie.
57
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
4.7
In kleinschalige woonvormen voelen mantelzorgers zich minder belast en zijn meer tevreden over het contact dat zij hebben met verzorgenden. Daarnaast vinden zij het prettig dat zij invloed kunnen uitoefenen op de dagelijkse gang van zaken en waarderen zij de persoonlijke aandacht en het gevoel van regie dat ze krijgen. Verzorgenden zijn over het algemeen even tevreden en gemotiveerd in een kleinschalige instelling als in een grootschalige instelling, wel ervaren ze een lagere werkdruk en minder fysieke inspanning. Wanneer we een meest typisch (volgens de kenmerken van kleinschalig wonen die eerder in dit hoofdstuk beschreven werden) kleinschalige instelling vergelijken met een meest typisch traditionele instelling vinden we nog een aantal verschillen. In die vergelijking zijn verzorgers meer tevreden en hebben ze minder vaak een burn-out (Verbeek et al. 2011).
Het voordeel van een woonformule met meer bewoners is dat nadelen als de kwetsbaarheid van de bezetting en ook de overheadkosten per instelling verminderd worden. Schaalvergroting kan zowel door het aantal bewoners van kleinschalige woningen te vermeerderen als door het creëren van een overkoepelende organisatie die een groot deel van de overheadactiviteiten en -kosten op zich neemt. De woningen zelf zijn dan wel kleinschalig maar de ondersteuning, onder andere op het gebied van financiën en wetgeving, is centraal geregeld. Ook hiervan is de Herbergier een voorbeeld.
In kleinschalige woonvormen is de personele bezetting vaak kwetsbaarder doordat er in de woning minder personeel aanwezig is dan in een reguliere instelling. Dit betekent dat verzorgenden soms alleen moeten werken en daardoor bewoners alleen moeten laten en dat ziekteverzuim vaker tot problemen leidt. Daarnaast vergt werken in een kleinschalige woonvorm een aantal andere competenties van verzorgenden dan werken in een reguliere instelling. Zo moeten verzorgenden zelfstandiger en creatiever zijn. Dit komt doordat ze een meer integrale zorgtaak hebben waarbij activiteiten veel minder volgens een vastgelegd plan worden uitgevoerd. In een regulier verpleeghuis heeft ieder zijn eigen taak, in een kleinschalige woning ligt de verantwoordelijkheid bij één of twee personen die ook, samen met bewoners en mantelzorgers, het dagritme bepalen.
4.8
Maatschappelijk waardepotentieel Het is niet bewezen dat kleinschalige zorg voor ouderen met dementie per definitie kwaliteitswinst oplevert. Wel is het zo dat er wel degelijk voordelen zijn van kleinschalig wonen en dat sommige vormen ook doelmatigheidswinst op kunnen leveren, mede doordat specialistische zorg niet altijd direct aanwezig hoeft te zijn. Kleinschalig wonen kan maximale waarde toevoegen wanneer kleinschaligheid niet alleen fysiek wordt doorgevoerd, maar met name in de omgang met de bewoners en de bedrijfsvoering terugkomt. De mate van kleinschaligheid kan dus niet alleen gemeten worden aan de hand van het aantal bewoners en de fysieke schaal van de woonvorm. Zo concludeerde de recent uitgevoerde Monitor Woonvormen Dementie dat sommige grootschalige woonvoorzieningen zelfs meer kleinschalige zorg bieden dan sommige kleinschalige voorzieningen (Pot en De Lange, 2010).
Concluderend is niet bewezen dat kleinschalig wonen in alle gevallen significant beter is voor bewoners, mantelzorgers en verzorgenden. Voor sommigen is wonen of werken in een grootschalige instelling beter, er is geen ‘gouden standaard’. Belangrijk is daarnaast dat kleinschalig wonen meer inhoudt dan alleen de grootte van de groep. De meeste voordelen werden gevonden in de meest-typische vormen van kleinschalig wonen. Dit zijn woonvormen waarin de filosofie van huiselijkheid en het voeren van een gezamenlijke huishouding volledig is doorgevoerd. Dit hoeft niet per definitie te betekenen dat daar dan ook maximaal 8 ouderen wonen, het gaat er vooral om dat de principes van kleinschalig wonen worden toegepast. Eventueel zou dit ook kunnen in een regulier verpleeg- of verzorgingshuis.
4.6
Doelmatigheid
Omdat kleinschalig wonen niet voor iedere oudere met dementie geschikt is, is het niet mogelijk om een optimaal patiëntvolume en optimaal aantal locaties te bepalen voor de ze zorgfunctie. Belangrijk is echter wel dat een woning een voldoende grote hoeveelheid bewoners heeft om doelmatigheidsvoordelen te behalen. Ook kan een overkoepelende organisatie zorgen voor borging van kennis en schaalvoordelen op het gebied van regelgeving, financiën, administratie en andere ondersteuning.
Reistijd en bereikbaarheid Aangezien mantelzorgers een belangrijke rol hebben in de verzorging van ouderen met dementie heeft een grote reistijd veel invloed op de kosten van dementiezorg. Uit een onderzoek van het Sociaal Cultureel Planbureau (Timmermans 2003) blijkt dat mantelzorgers voor een uitwonende ouder of grootouder gemiddeld 25 minuten reistijd (enkele reis) hebben. Wanneer een mantelzorger dagelijks betrokken is bij de zorg voor zijn of haar (groot)ouder betekent dit een wekelijkse besteding van bijna 6 uur.
58
Werken aan de Zorg
59
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
4.9
Best Practice: De Drie Notenboomen - De Herbergier
4.9.1
Herbergierformule
Waarde cre at i e
Door de kleinschaligheid is de Herbergier niet geschikt voor alle personen met dementie. Wanneer iemand bijvoorbeeld een ernstige gedragsstoornis heeft kan deze onvoldoende functioneren in de groep en verstoort hij of zij mogelijk het leven van andere bewoners. Opvallend is dat in de geschiedenis van de Herbergier slechts één bewoner ooit een woning heeft moeten verlaten. Dit betekent dat bewoners over het algemeen geen gedragsstoornissen ontwikkelen in een Herbergier, terwijl dergelijke ontwikkelingen niet ongebruikelijk zijn bij mensen met dementie.
Franchiseorganisatie de Drie Notenboomen, bekend van de kleinschalige Thomashuizen voor volwassenen met een verstandelijke beperking, is enkele jaren geleden gestart met de Herbergierformule. De Herbergier is een woning voor 15 of 16 ouderen met geheugenproblemen zoals dementie. Momenteel zijn er in totaal 17 Herbergiers in Nederland waarvan een deel nog in oprichting is. Iedere Herbergier wordt beheerd door zelfstandig ondernemers met een uitgesproken visie over zorg. Deze visie houdt onder andere in dat kleinschaligheid belangrijk is voor de bewoners en dat de kwaliteit van leven van deze klanten voorop staat. Warmte en aandacht zijn belangrijk en de kleinschalige formule moet de zorg en het leven van de klanten beter, leuker en goedkoper maken.
4.9.2
4.9.4
Bewoners blijven in principe tot het einde van hun leven wonen in een Herbergier en zodra dit nodig is wordt palliatieve zorg ingeschakeld. Zorg wordt per individu ingekocht via de huisarts en de Zvw. Er is wel continu verplegend personeel aanwezig maar overig medisch personeel is dus niet in dienst bij de Herbergier. Dit draagt bij aan de betaalbaarheid van de formule.
Overkoepelende organisatie 4.9.5
De Drie Notenboomen zorgt dat de visie en het imago van de Herbergier formule geborgd blijft. Daarnaast is de organisatie een ambassadeur van de formule naar maatschappelijke organisaties, cliënten- en patiëntenverenigingen, media en overheid.
In elke Herbergier zijn een paar plaatsen beschikbaar gesteld voor mensen die alleen over een AOW beschikken. Zij gebruiken hun AOW om te betalen voor de huur van de woning, het schoonmaken, eten, wassen van linnengoed en gebruik van gemeenschappelijke ruimtes. Met behulp van een PGB financieren zij hun zorg en, in combinatie met een eigen bijdrage, overige activiteiten en diensten als wassen van kleding en begeleide uitstapjes. Bewoners die meer financiële middelen hebben betalen tussen de € 1.500,- en € 2.500,- per maand. De huidige veranderingen in het PGB vormen echter een bedreiging voor de betaalbaarheid van kleinschalig wonen doordat de eigen bijdrage waarschijnlijk omhoog moet.
Kleinschalig wonen in een Herbergier In tegenstelling tot de meest typische vormen van kleinschalig wonen leven er in een Herbergier 16 bewoners (tegenover 8 in ‘standaard’ kleinschalige woonvormen). Hiervoor is gekozen zodat de personeelsbezetting niet te kwetsbaar is. Kleinschaligheid betekent bij de Herbergier dus niet per definitie dat er weinig mensen wonen. Belangrijker zijn een huiselijke sfeer, persoonlijke aandacht, individuele begeleiding en maatwerk. Dagbesteding wordt per individu apart geregeld en vindt bijvoorbeeld plaats in zorginstellingen. Wanneer bewoners willen aansluiten bij een activiteit dan is dat mogelijk, wanneer ze iets anders willen dan is dat ook goed. Hierdoor hebben bewoners meer vrijheid en lijkt het leven in een Herbergier opvallend veel op het leven dat ze hadden toen ze nog zelfstandig leefden.
60
Werken aan de Zorg
Financiering De overheadkosten van de Herbergier zijn slechts 4%. Als redenen hiervoor worden de efficiënte overkoepelende organisatie, de directe begeleiding en de individuele aanpak genoemd. De kosten worden verder laag gehouden doordat zorg altijd extern wordt ingekocht en specialistische zorg niet altijd aanwezig hoeft te zijn. Ook worden waar mogelijk mantelzorgers ingezet, hun rol is voornamelijk belangrijk bij het organiseren en administreren van de activiteiten die via het PGB worden ingekocht.
De Drie Notenboomen heeft daarnaast een opleidingstraject voor nieuwe zorgondernemers waardoor kennis makkelijk overgebracht wordt. Hierbij wordt ondersteuning gegeven bij het schrijven van een businessplan, het verkrijgen van financiering bij de bank, het vinden van geschikt vastgoed en het regelen van de rest van de opstart van een nieuwe Herbergier. Ook zorgt de organisatie voor financiële ondersteuning, marketing en PR, kwaliteitscontrole en gezamenlijke inkoop. Hierdoor blijven de overheadkosten beperkt tot 4% van de totale uitgaven. Iedere zorgondernemer heeft zijn eigen onderneming waar hij of zij volledig zelf voor verantwoordelijk is. Het personeel is dus ook in dienst bij deze onderneming en de ondernemers hebben zelf veel vrijheid.
4.9.3
Zorg
4.9.6
Waarde voor de patiënt De Herbergier creëert waarde voor de patiënt door de huiselijke situatie uit de tijd dat de bewoners nog zelfstandig leefden zo dicht mogelijk te benaderen. Om de kwaliteit te meten heeft de Herbergier een overeenkomst gesloten met onderzoeksbureau ARGO. De meting richt zich op de kwaliteit van zorg, van leven en van communicatie en bestaat uit zowel kwalitatieve als kwantitatieve metingen. Momenteel zijn de resultaten van dit onderzoek nog niet bekend.
61
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
De overkoepelende organisatie en de manier waarop de zorg geregeld is zorgen ervoor dat de Herbergier betaalbaar en toegankelijk is. De Herbergier laat zien dat optimale maatschappelijke waarde wordt gecreëerd wanneer de zorg met een kleinschalige visie wordt verleend en dat dit niet hoeft te betekenen dat de woongroepen ook daadwerkelijk klein hoeven te zijn. Hierdoor kunnen toch de schaalvoordelen van een grotere woongroep en een overkoepelende organisatie behaald worden.
Waarde cre at i e
4.10.3
Het Huntington Centrum Topaz Overduin heeft zich ontwikkeld tot expertisecentrum op het gebied van de ziekte van Huntington. Op dit moment behandelt Topaz Overduin ongeveer 150 tot 180 patiënten met de ziekte van Huntington. Hiervan wonen ongeveer 70 patiënten intramuraal. De andere patiënten worden behandeld in de gespecialiseerde dagbehandeling, worden tijdelijk opgenomen voor observatie, screening en/of kortdurende behandeling of krijgen ambulante begeleiding. Hiermee is Topaz Overduin de grootste instelling voor patiënten met de ziekte van Huntington in Nederland en in Europa.
Omdat voornamelijk de kleinschalige zorgvisie van belang is denkt de Herbergier dat in de toekomst ook grootschaliger initiatieven mogelijk zijn. Hiermee zou de betaalbaarheid verder toenemen en zal ook beter aan de toenemende vraag naar woningen kunnen worden voldaan. •
4.10
Ziekte van Huntington in Centrum Topaz Overduin
4.10.1
De ziekte van Huntington
•
In Nederland lijden ongeveer 1.500 mensen aan de ziekte van Huntington. De ziekte van Huntington is een erfelijke, ongeneeslijke ziekte die het zenuwstelsel aantast, met lichamelijke, cognitieve, psychische en psychosociale gevolgen. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en het 45e levensjaar. Naarmate de ziekte zich verder ontwikkelt, heeft de patiënt steeds meer zorg nodig. Uiteindelijk is hij volledig afhankelijk van anderen. Een groot deel van deze patiënten komt daarom op enig moment in een verpleeghuis te wonen. In Nederland wonen momenteel ongeveer 300 tot 350 mensen met de ziekte van Huntington intramuraal. Door de complexiteit van de ziekte vraagt de omgang en de behandeling van deze patiënten een specifieke benadering van verzorgenden, verpleegkundigen en behandelaren.
4.10.2
•
•
•
Beleid en financiering Deze complexiteit leidt er ook toe dat de behandeling van patiënten met de ziekte van Huntington duurder is dan de behandeling van andere patiënten in een verpleeghuis. Dit komt doordat er voor deze meer kosten gemaakt worden voor personeel (zowel voor extra formatie van zorg- en behandeldisiciplines als voor de hogere deskundigheidsmix), voeding, meubilair, hulpmiddelen, persoonlijke alarmering en specifieke medicatie. Ook hebben patiënten met de ziekte van Huntington door hun beweeglijkheid meer vierkante meters vloeroppervlakte nodig. Hierdoor is de standaard ZZP financiering ontoereikend. Om deze extra kosten te compenseren ontvangt een aantal aangewezen instellingen voor mensen met de ziekte van Huntington een toeslag op de ZZP financiering.
62
Werken aan de Zorg
Best practice Huntington Centrum Topaz Overduin
De voordelen die Topaz Overduin ondervindt van dit volume zijn onder meer: De woonomgeving kan worden aangepast aan de behoeften van de patiënten. Huntingtoncentrum Topaz Overduin heeft meerdere wooneenheden voor cliënten in verschillende stadia van de ziekte van Huntington. De voordelen hiervan zijn dat cliënten passende zorg krijgen en samenleven met mensen die dezelfde mogelijkheden hebben als zij. Daarbij worden zij niet geconfronteerd met de latere stadia van de ziekte. Voor de medewerkers heeft dit als voordeel dat zij zich kunnen specialiseren in die groep die het beste bij hen past. Door de schaalgrootte is het mogelijk om personeel met specifieke interesse voor deze patiëntengroep aan te nemen. Het volume aan patiënten en de expertise van het personeel maakt het mogelijk dat Topaz Overduin cliënten thuis begeleidt met het Begeleidings- en Behandel Team (BBT) en de case manager. Het personeel kan specifieke expertise opbouwen voor de ziekte van Huntington. Doordat het personeel voor een groot deel exclusief met patiënten met de ziekte van Huntington werkt, doen ze veel ervaring op met deze ziekte. Hierdoor kunnen ze bepaalde symptomen van de ziekte beter herkennen en hier naar handelen. Een ander voordeel is dat personeelsleden efficiënter opgeleid worden en de opgedane informatie makkelijk aan elkaar doorgeven. De schaalgrootte levert doelmatigheidswinst op, zoals voordelen bij de inkoop van medicatie en materialen die specifiek nodig zijn voor patiënten met deze ziekte (bijvoorbeeld een bed dat speciaal ontworpen is voor patiënten met de ziekte van Huntington). Concluderend leidt het hogere volume van Huntington patiënten ertoe dat Topaz Overduin een hoger niveau van expertise en faciliteit kan aanbieden.
63
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 19
Relatief belang verschillende domeinen waarde in de intramurale ouderenzorg versus huidige zorglandschap
Bovenstaande bevindingen voor de reguliere intramurale ouderenzorg hebben we samengevat in onderstaande figuur. Patiëntgerichtheid en een grote nabijheid van de intramurale ouderenzorg zijn van relatief groot belang voor cliënten. Gelet op de huidige inrichting van het zorglandschap, waar een deel van de verzorg en verpleeghuizen nog niet werkt volgens concepten van kleinschalig wonen lijkt het dat hier nog meer waarde voor de cliënt te behalen valt, alhoewel kleinschalig wonen niet door alle cliënten gewenst wordt.
64
Werken aan de Zorg
Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld Laag
Figuur 20
65
La Ge ag mi dd eld Ho og
og Ho eld idd m Ge
In dit hoofdstuk hebben we twee zorgfuncties besproken die elk op hun specifieke manier waarde voor de cliënt creëren. Een opvallende bevinding is dat afhankelijk van de zorgfunctie een grotere schaal op de locatie tegengestelde effecten oplevert. Bij kleinschalig wonen wordt juist gestreefd naar kleine groepen bewoners per locatie, terwijl bij Huntington zorg een substantieel volume per locatie juist leidt tot extra faciliteiten en daarmee tot meer waarde voor de cliënt. De verklaring hiervoor is dat de Herbergier via de schaal een ‘geprotocolleerd’ outreachend zorgconcept kan neerzetten in de eigen omgeving van de cliënt. Dit is lastiger of niet te organiseren bij de Huntington zorg, omdat daar investeringen in infrastructuur nodig zijn, die alleen doelmatig kunnen zijn op een centrale plek. Deze bevinding is schematisch weergegeven in figuur 20. Om meer waarde te creëren voor de cliënt in de reguliere ouderenzorg, kan spreiden van zorg via kleinschalig wonen vanuit een centrale organisatie een goede oplossing zijn. Bij Huntington is juist concentratie van kennis, kunde en klinische expertise vereist, van waaruit outreach kan plaatsvinden via begeleiding- en behandelteams.
Kwaliteit en veiligheid van zorg
Beleid en inrichting zorglandschap
ag
De optimale waarde in de intramurale (ouderen)zorg
La
4.11
Waarde cre at i e
Nabijheid en toegang tot zorg
Meer waarde voor de cliënt in de intramurale ouderenzorg
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
5.1
5 Ernstig psychiatrische aandoeningen
Zorgfunctie ernstig psychiatrische aandoeningen Het gaat hier om burgers met ernstig psychiatrische aandoeningen die langdurig zorgafhankelijk zijn. Dit zijn in Nederland ongeveer 160.000 mensen die zonder langdurige ambulante behandeling en ondersteuning niet goed kunnen functioneren in de maatschappij. Deze mensen ondervinden grote gevolgen van hun aandoening doordat het voor hen moeilijk is om zelfstandig te wonen en werken en om sociale contacten en relaties op te bouwen en te onderhouden. Veel van deze burgers bevinden zich in een sociaal isolement. In het vervolg van het stuk spreken we vooral over patiënten om de doelgroep helder te houden. In de praktijk wordt liever gesproken over burgers dan patiënten omdat de zorg in belangrijke mate gericht is op (ondersteuning bij) participatie in de maatschappij. Voor deze zorgvraag is gekozen omdat de prevalentie relatief hoog is, de zorg intensief is en de kosten hoog zijn. Bovendien vinden er momenteel veel ontwikkelingen plaats rondom ambulantisering van zorg waardoor het interessant is om te kijken of het huidige beleid nog wel toereikend is en de juiste prikkels geeft om maximale toegevoegde waarde te realiseren.
5.2
Waardecreatie voor de patiënt Waarde voor de patiënt met een ernstig psychiatrische aandoening, wordt gecreëerd door een hoge kwaliteit van de zorg, die ertoe leidt dat deze niet opgenomen hoeft te worden in een GGZ-instelling, maar onderdeel uit kan blijven maken van de maatschappij. Deze hoge kwaliteit kan bijna alleen geleverd worden, wanneer de zorg in de eigen omgeving van de patiënt geleverd wordt. Immers een patiënt met een ernstig psychiatrische aandoening vindt het moeilijk om volgens afspraak op een spreekuur te verschijnen. Deze bevindingen zijn samengevat in onderstaande figuur.
Figuur 21
Relatief belang verschillende domeinen waarde patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
66
Werken aan de Zorg
67
ag
La Ge ag mi dd eld Ho og
La
og Ho eld dd mi e G
Laag
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
5.3
5.3.1.1
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
In deze paragraaf beschrijven we de patiëntpopulatie en de mogelijke behandelvormen en maken we een vergelijking tussen de Nederlandse situatie en het buitenland.
De FACT teams werken samen met lokale instanties in de wijk zoals de gemeente, politie en woningbouwverenigingen en werken daarnaast intensief samen met de Psychiatrische Crisis Thuiszorg. Deze instanties spelen ook een belangrijke rol bij de bemoeizorg functie van de FACT teams aan mensen die vermoedelijk een EPA hebben maar nog geen hulpvraag hebben. Daarnaast is het belangrijk dat het team de patiënten binnen hun wijk continu monitort en ondersteunt en hierdoor tijdig kan ingrijpen wanneer de patiënt in een crisis dreigt te geraken. FACT teams leveren drie ‘hoofdproducten’: behandeling, begeleiding bij rehabilitatie en herstel, en intensivering van zorg bij ontregeling of een crisissituatie.
Organisatie van zorg
Patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen De groep patiënten met Ernstig Psychiatrische Aandoeningen (EPA) is zeer divers en het ziekteverloop is per patiënt verschillend. Voor 20% van de patiënten zijn de klachten zo ernstig dat zij opgenomen zijn of wonen in een beschermde omgeving. Bij anderen wisselen stabiele fasen zich af met perioden waarin de klachten heviger zijn.
Rehabilitatie en herstel betekenen dat het team probeert om patiënten met behulp van maatschappelijke instanties en diensten weer succesvol te laten meedoen in de maatschappij. Onderdeel hiervan is de IPS trajectbegeleider die probeert om de patiënt weer aan betaald werk te krijgen. Intensivering van zorg (7x24uur) betekent dat de, nog altijd ambulante, zorg wordt opgeschaald tot meerdere contacten per dag op momenten dat het minder gaat met de patiënt. Hierbij wordt de patiënt intensief begeleid door alle FACT teamleden die trachten een opname te voorkomen.
Van de EPA patiënten heeft ongeveer zestig procent de diagnose schizofrenie/psychotische stoornis, ongeveer tien procent heeft een persoonlijkheidsstoornis, tien procent een manisch-depressieve stoornis en twintig procent heeft een overige stoornis (Regionale Werkgroep Transitie, 2010). 5.3.1.2
Bij zorgintensivering staat het FACT-bord centraal. Dit is een Excel sheet met een overzicht van die patiënten die onder het FACT team vallen en op dat moment behoefte hebben aan intensivering van de zorg. Dagelijks worden de patiënten op het bord in het team besproken en interventies uitgezet. Gemiddeld staan er tussen de 5 en 10 patiënten langdurig op het bord. Daarnaast is er wisselende groep die voor kortere duur op het bord staat. Over een periode van 3 jaar heeft ongeveer 60% van de patiënten van het team op het bord gestaan. Normaal gesproken staan op een willekeurig moment tussen de 15 en 20 procent van alle patiënten op het bord.
Behandelvormen Traditioneel werden mensen met een EPA reactief behandeld: zodra de patiënt een crisis had werd hierop gereageerd, werd de patiënt (langdurig) opgenomen (soms met drang en dwang) en werd de patiënt integraal (psychiatrisch, somatisch en verpleegkundig) verzorgd in de kliniek. Hierbij was echter weinig zorg gericht op de mogelijke terugkeer naar de maatschappij en het functioneren van de patiënt daarin (Van Veldhuizen et al, 2008 en Regionale Werkgroep Transitie, 2010). Vanuit het besef dat deze manier van zorg onvoldoende leidt tot duurzaam herstel en terugkeer en deelname in de maatschappij is GGZ Noord-Holland-Noord in 2002 gestart met de invoering van Functie Assertive Community Treatment (FACT). Dit betekent dat patiënten met een EPA in hun eigen omgeving zorg en behandeling ontvangen van een multidisciplinair wijkteam en dat opname in een kliniek wordt voorkomen of indien toch noodzakelijk wordt bekort. Zo’n wijkteam bestaat uit een meewerkend voorman, een psychiater, een psycholoog, een ervaringswerker en een trajectbegeleider ‘individual placement and support’ (IPS). Daarnaast bevat het team casemanagers met verschillende expertises: een verslavingsdeskundige, twee sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen en één of twee personen met een agogische achtergrond. Bovendien is het mogelijk dat een sociaaljuridisch dienstverlener, een ergotherapeut en een ambulant woonbegeleider in een FACT team zitten. Elk FACT team van in totaal 11 a 12 fte heeft tussen de 150 en 200 patiënten onder zijn hoede. Momenteel zijn in Nederland in totaal zo’n 90 FACT teams werkzaam en, aangezien elk FACT team een verzorgingsgebied van ongeveer 50.000 inwoners kan voorzien, zijn deze teams voldoende voor bijna een derde van Nederland.
68
Werken aan de Zorg
Omdat FACT in zo’n korte tijd zo snel gegroeid is zijn er een aantal middelen ingezet om de methode te borgen en duidelijk te maken wat FACT echt is. Onderdeel hiervan is het FACT handboek (Van Veldhuizen et al., 2008) en het FACT keurmerk vanuit de Stichting Centrum Certificering ACT en FACT (CCAF) (Kerssens en Adrichem, 2011). 5.3.1.3
Behandeling van ernstig psychiatrische aandoeningen in het buitenland Het Nederlandse FACT model is gebaseerd op de ACT teams in de Verenigde Staten. In de VS bestaan Assertive Community Treatment teams al sinds het begin van de jaren zeventig. In tegenstelling tot de Nederlandse FACT teams behandelden deze teams uitsluitend de ernstig ontregelde patiënten en dus niet ook de patiënten die in een stabiele fase zitten en mogelijk ontregeld raken. In het Verenigd Koninkrijk heeft de NHS via het Mental Health National Service Framework aan het eind van de vorige eeuw een aantal hervormingen ingezet (Appleby, 2007). Onderdeel hiervan was de inzet van 700 GGZ crisisteams, vroege interventieteams en ACT teams. Hierdoor is onder andere de suïcide gedaald tot het laagste niveau van Europa en is het aantal bedden in de klinieken in het Verenigd Koninkrijk sterk gedaald, zoals te zien is in figuur 22.
69
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Ondanks dat het aantal klinische bedden in Nederland nog altijd relatief hoog is wordt er vanuit het buitenland (o.a. Engeland, België, Zweden, Canada, Hong Kong en Australië) met veel belangstelling gekeken naar het Nederlandse FACT model. Zo wordt er momenteel gewerkt aan zowel een Engelse als een Chinese vertaling van het FACT handboek (Kerssens en Adrichem, 2011).
1,8 1,6
Nederland Zwitserland Frankrijk Noorwegen VK Duitsland Zweden Australië Canada VS
1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4
Daarom stelt Plexus in het onderzoek Kosten en Kwaliteit onder andere voor om zorgverzekeraars risicodragend te maken voor de gehele GGZ zodat zij op basis van kwaliteit en kosten selectief kunnen gaan inkopen. Verder blijkt uit het onderzoek Kosten en Kwaliteit dat een snelle introductie van een (verbeterde) DBC-systematiek op basis van de DSM-IV wenselijk is. Hierbij moet de hoogte van de bekostiging samenhangen met de ernst van de aandoening en niet 1-op-1 met het aantal minuten wat een instelling spendeert aan een behandeling, wat in de huidige systematiek centraal staat.15 Door de introductie van verbeterde DBC’s en concurrentie ontstaat volgens hen ruimte voor het belonen van onderscheidende initiatieven in de GGZ met een goede kwaliteit-/kostenverhouding in de GGZ.
0,2 0,0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
5.3.2
Kosten, Beleid en Financiering
Momenteel heeft de GGZ te maken met vier financieringskaders (AWBZ, Justitie, WMO en de Zvw). De klinische zorg wordt voor een deel gefinancierd vanuit de Zvw (365 dagen) en voor een groot deel vanuit de AWBZ terwijl de ambulante zorg (en dus ook de FACT zorg) voornamelijk gefinancierd wordt vanuit de Zvw. Hierdoor is substitutie van klinische zorg voor ambulante zorg moeilijk en financieel niet aantrekkelijk voor verzekeraars. Bovendien is het inkopen en organiseren van ketenzorg, bijvoorbeeld een langdurige ambulante FACT behandeling met klinische episoden, erg lastig door de schotten tussen de financiële kaders. Daarnaast zorgen deze schotten voor hoge administratieve lasten.
In Nederland wordt ongeveer 50 procent van alle GGZ zorg gebruikt door patiënten met ernstige stoornissen. Dit betekent dat de totale uitgaven voor patiënten met een EPA in 2009 rond de drie miljard euro lagen (Van Dijk, 2010). Onder andere het gebruik van FACT teams in de GGZ heeft geleid tot een toename van het aantal ambulante contacten, zie figuur 23. Echter, zoals blijkt uit het onderzoek Kosten en Kwaliteit van Werken aan de Zorg en uit figuur 23, heeft een daling van de klinische capaciteit en het aantal verpleegdagen nog niet plaatsgevonden. Groei van het aantal GGZ bedden is de afgelopen jaren veroorzaakt door toename van RIBW bedden en niet zo zeer door GGZ instellingen.
FACT implementeren is alleen te bekostigen wanneer dit gepaard gaat met een reductie van het aantal klinische bedden. Beleid van de overheid moet er daarom op gericht zijn om de schotten weg te nemen en om zorgverzekeraars te prikkelen om ambulantisering te stimuleren. Dit kan gerealiseerd worden via een integrale bekostiging. Deze bekostiging moet dan zowel de klinische als de ambulante component vergoeden.
In het verleden kregen GGZ instellingen financiering op basis van het aantal bedden dat zij hadden. Dit remde de ambulantisering en dus de aanstelling van meer FACT teams sterk af. Hoewel deze financiële prikkel voor het behouden van klinische capaciteit niet meer bestaat hebben instellingen in verband met schaalvoordelen nog altijd baat bij het vullen van de beschikbare klinische bedden. Daarnaast zijn zorgverzekeraars momenteel niet risicodragend voor het AWBZ deel van de GGZ, evenals voor een belangrijk deel van de klinische Zvw zorg. Hierdoor hebben zorgverzekeraars een beperkte prikkel om de doelmatigheid van GGZ-instellingen te bevorderen.
70
Productie GGZ instellingen14 (Van Dijk et al., 2010)
Nederland heeft relatief veel klinische bedden in de psychiatrie (OECD, 2010) Aantal klinische psychiatrische bedden per 1000 inwoners
Figuur 22
Figuur 23
Werken aan de Zorg
14}
15} 71
‘Contacten’ betreffen de ambulante en poliklinische contacten van de APZ’en, de RIAGG’s, de PAAZ’en en de instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie. De contacten van de RIBW zijn hier niet in opgenomen. Sinds 2004 worden ook telefonische contacten meegeteld wat deels de stijging in dat jaar verklaart. Voor meer details zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit. Werken aan de Zorg
5.3.3
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Zoals eerder beschreven in dit hoofdstuk heeft de kleinschalige, wijkgerichte aanpak van FACT een aantal belangrijke voordelen voor de patiënt. Doordat de teams en de patiëntengroep per team zo klein zijn, kent ieder teamlid elke patiënt en andersom. Hierdoor is een persoonsgerichte behandeling mogelijk wat de kwaliteit bevordert. Bovendien is het makkelijker om de patiënt in de maatschappij te houden en te laten functioneren doordat de teams alle lokale partijen kennen. Ook is het makkelijker om familie, betrokkenen en lokale instanties in te zetten bij het voorkomen van opnames en vroeg signaleren van problemen. Hierdoor vinden niet alleen minder opnames plaats, maar is de opnameduur ook aanzienlijk korter en vinden er minder crisisopnames plaats.
Naast het feit dat FACT teams en hun patiëntengroep een maximale grootte moeten hebben om zo optimale kwaliteit te kunnen leveren is het volume ook van invloed op de reistijd en bereikbaarheid. FACT teams zijn ‘outreachend’ wat betekent dat de teamleden naar de mensen toegaan waardoor zij ook dicht bij de cliënt moeten zitten. Vandaar dat gewerkt wordt in ‘postcode’ gebieden met een schaalgrootte van ongeveer 50.000 inwoners.
Volume–/kwaliteitrelatie
5.3.6
Naast de eerder beschreven doelmatigheidswinst, kwaliteitswinst en reistijdreductie levert een succesvolle implementatie van FACT ook een aantal maatschappelijke voordelen op. Door de bemoeizorgfunctie en de constante monitoring en ondersteuning van patiënten, in combinatie met de nauwe contacten met lokale instanties leveren patiënten aanzienlijk minder maatschappelijke overlast op. Daarnaast worden sommige patiënten aan een baan geholpen via de IPS werker wat enerzijds maatschappelijke (financiële) baten oplevert (minder uitkeringen, meer inkomsten) en anderzijds helpt te voorkomen dat de patiënt weer ontregeld raakt.
Wanneer een opname kan worden voorkomen heeft dit een aantal grote voordelen. Bij een opname wordt de patiënt namelijk uit maatschappelijke rollen gehaald. Hierdoor is de kans op langdurige opname, latere heropname, terugkerende crises en suïcide aanzienlijk groter. Enerzijds is het dus zeer belangrijk dat FACT teams en de patiëntengroep van zo’n team een maximale grootte hebben (respectievelijk 12 personen en 200 patiënten). Anderzijds is vanuit doelmatigheid en kwaliteitsoogpunt een overkoepelende organisatie nodig om de benodigde expertise om FACT succesvol te implementeren en om daarnaast een netwerk van lokale instanties op te bouwen en te beheren. Kortom, enige schaal is noodzakelijk voor het succesvol uitvoeren van FACT.
5.3.4
Doelmatigheid De implementatie van FACT en de daarbij horende ambulantisering levert een aanzienlijke doelmatigheidswinst op wanneer dit gepaard gaat met de sluiting van een aantal klinische bedden. Wanneer dit niet gebeurt, leidt de implementatie van FACT eerder tot doelmatigheidsverliezen. In de huidige bekostigingssystematiek worden organisaties geprikkeld nieuwe financiering te vinden voor FACT, en daarnaast ook de bestaande bedden te behouden.
Reistijd en bereikbaarheid
Werken aan de Zorg
Best Practice: GGZ Noord-Holland-Noord (NHN)
5.4.1
Organisatie
GGZ NHN is een voorbeeld op het gebied van de implementatie van FACT. Zij hebben bewust gekozen voor meer ambulante contacten en een reductie van het aantal bedden. Hierbij zijn zij proactief naar de zorgverzekeraars gegaan om ondanks de problemen met schotten tussen de financieringskaders toch een geschikte financiering te krijgen. Aangezien het verminderen van de beddencapaciteit leidde tot verminderde financiering vanuit de AWBZ en meer financiering vanuit de Zvw heeft GGZ NHN met UVIT innovatieve afspraken gemaakt. Het geld dat bespaard wordt door de beddenreductie gaat deels naar de bekostiging van de FACT teams, deels naar de verdere ontwikkeling van FACT en deels naar UVIT zelf. Op die manier ontstaat een win-win situatie waarbij ook de patiënt het beste af is.
Doordat FACT teams zorg leveren bij de mensen thuis neemt de reistijd van deze mensen en vaak ook hun familie en vrienden af in vergelijking met de situatie waarin zij de zorg in een instelling zouden krijgen. Hier staat echter tegenover dat de professionals van het FACT team zelf wel veel moeten reizen. 72
5.4
GGZ NHN heeft in 2003 het FACT principe geïntroduceerd in Nederland, gebaseerd op de ACT methode uit de VS. Inmiddels zijn er binnen het verzorgingsgebied van 600.000 inwoners 12 FACT teams werkzaam, is de zorg sterk geëxtramuraliseerd en zijn de kosten per patiënt gedaald. GGZ NHN heeft vervolgens haar leidende rol op het gebied van de acute psychiatrie doorgezet en onder andere het ontstaan van het CCAF (Centrum Certificering ACT en FACT) mede-geïnitieerd en meegeholpen bij het schrijven van het handboek FACT.
Wanneer FACT op de juiste wijze wordt toegepast dan leidt dit tot grote doelmatigheidswinsten en kostenreducties. Een voorbeeld van deze winst staat beschreven in het kader over de best practice GGZ NHN. Deze best practice toont aan dat, hoewel het aantal patiëntcontacten toeneemt met FACT, de kosten per cliënt toch dalen door de sluiting van klinische bedden.
5.3.5
Toegevoegde maatschappelijke waarde
73
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
5.4.2
Waarde cre at i e
5.4.3
Kosten en ‘productie’ De invoering van FACT heeft voor GGZ NHN tot de volgende voordelen geleid ten opzichte van het gemiddelde in Nederland (Regionale Werkgroep Transitie, 2010):
• •
• • • • •
Waarde voor de patiënt De FACT methode heeft naast doelmatigheidswinst ook tot kwaliteitswinst geleid. Doordat er minder opnames zijn neemt de kans op suïcide, langdurige hospitalisatie en heropname af. Bovendien zorgt de continue ondersteuning ervoor dat er aanzienlijk minder terugval en ontregeling is waardoor de maatschappelijke kosten en overlast lager zijn. Ook is het aantal crisisopnames lager en is de drop-out (het niet gepland verlaten van de hulpverlening) slechts 5% tegenover een landelijk gemiddelde van 20%.
De gemiddelde kosten per patiënt per jaar zijn ruim 16% lager (€ 8.233 vs. € 9.848). De kosten per 1.000 inwoners zijn enigszins lager, terwijl GGZ NHN relatief veel patiënten in zorg heeft (o.a. ten gevolge van 3x zoveel ouderen in de regio t.o.v. de rest van Nederland). Er zijn 17% meer mensen in zorg (24,3 vs. 20,8 per 1.000 inwoners). Het aantal bedden voor langdurig verblijf is 5% lager, voor kortdurend verblijf 50%. Het aantal bedden voor beschermd wonen is 50% lager. Het aantal deeltijdbehandelingen ligt 100% hoger waarbij vooral de behandelingen voor rehabilitatie vaker plaatsvinden. Het aantal regulier ambulante contacten (poliklinische zorg) ligt bijna 40% lager. Het aantal overige ambulante contacten (zorg aan huis, dagbesteding) ligt hoger.
Doordat er minder ontregeling van de patiënt is, kan er meer aandacht worden besteed aan het herstel en het functioneren van de patiënt in de maatschappij. Hierdoor kunnen patiënten ook weer aan het werk gaan. Dit heeft tussen juni 2009 en december 2010 geleid tot 60 patiënten die een betaalde baan kregen en 16 volledig gestopte uitkeringen (Kerssens en Adrichem, 2011). Verdere voordelen die GGZ NHN ervaart door het toepassen van de FACT methodiek betreffen het feit dat, doordat het team de wijk en het individuele netwerk van de patiënt kent, het sociale isolement makkelijker doorbroken wordt waardoor deze beter wordt ondersteund en het herstel sneller gaat. Ook is er meer tijd voor dagbesteding waardoor de patiënt een beter dagritme krijgt en beter hersteld. Als laatste blijkt dat patiënten eerder zelfstandig kunnen wonen waardoor relatief dure oplossingen als beschermd wonen niet hoeven te worden ingezet.
Samengevat betekent dit dat de zorg in de regio GGZ NHN relatief geëxtramuraliseerd is waarbij de afname van klinische zorg wordt gecompenseerd door een groter aantal deeltijdbehandelingen. De kosten per patiënt zijn laag maar door het grote aantal patiënten in behandeling zijn de kosten per 1.000 inwoners gemiddeld. De extramuralisering van zorg heeft er onder andere toe geleid dat in de regio NoordKennemerland die onderdeel uitmaakt van GGZ NHN ruim 20% van de bedden is gesloten. Hieruit blijkt dat GGZ NHN erin slaagt om niet alleen meer ambulante zorg dichter bij de mensen te leveren maar tegelijkertijd ook doelmatigheidswinst te behalen door bedden te sluiten. De afspraken met UVIT spelen hierbij een belangrijke rol. UVIT verschaft financiering op basis van de totale GGZ kosten, ongeacht of deze nu gemaakt zijn voor ambulante of klinische zorg. Door deze integrale bekostiging zijn de voordelen van het behoud van klinische bedden weggenomen en leidt de FACT methode tot forse doelmatigheidswinst.
5.4.4
Conclusie: mismatch tussen beleid en inrichting zorglandschap met optimale waarde voor de patiënt De Nederlandse implementatie van FACT teams in de zorg voor mensen met ernstig psychiatrische aandoeningen is een goed voorbeeld van waardecreatie voor de patiënt. De manier waarop de teams hun patiëntenbestand constant monitoren en ingrijpen voordat de patiënt in een crisis raakt is uniek en leidt tot grote kwaliteitsen doelmatigheidswinsten.
Figuur 24
Relatief belang verschillende domeinen waarde bij patiënten met ernstig psychiatrische aandoeningen versus huidig zorglandschap Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
74
Werken aan de Zorg
75
La Ge ag mi dd eld Ho og
og Ho eld dd mi e G ag La
Laag
Beleid en inrichting zorglandschap
Nabijheid en toegang tot zorg
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
6 Beademing (niet-postoperatief) op de IC
Een probleem is momenteel echter dat de huidige schotten tussen de financieringsdomeinen en de bekostiging een beperking leggen op innovaties en de ambulantisering van zorg. GGZ instellingen hebben daarnaast nog steeds vanuit schaaloogpunten een prikkel om veel bedden te behouden. Hierdoor is Nederland nog steeds één van de landen met het hoogste aantal klinische bedden in de GGZ. Doordat instellingen FACT wel proberen in te voeren maar daarbij niet de beddencapaciteit reduceren blijft de doelmatigheidswinst nog beperkt. Door dit beleid wordt nog niet de optimale waarde voor de patiënt gecreëerd. De FACT werkwijze toont aan dat een combinatie van concentratie van kennis in een overkoepelende organisatie én spreiding van zorg door outreachende teams die dichtbij de patiënt opereren, kan zorgen voor een optimale waarde voor de patiënt. Hiernaast staat dit schematisch weergegeven.
Figuur 25
76
Meer waarde voor de patiënt
Werken aan de Zorg
77
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.1
Waarde cre at i e
6.3
Definitie zorgfunctie De zorgvraag die in dit hoofdstuk centraal staat, is de groep ernstig zieke volwassenen die mechanische beademing nodig hebben op een intensive care (IC). Patiënten die direct aansluitend op een operatie beademd worden zijn niet meegenomen. Deze zorgvraag is gekozen omdat beademing een complexe behandeling is en patiënten die beademd worden een hoog risico hebben om te overlijden.
In 2008 waren er 96 ziekenhuizen met een IC. Het aantal niet-postoperatieve patiënten dat per jaar op een IC beademd wordt, varieert van 15 tot bijna 900 patiënten (NVZ, 2011).
6.3.1
Er worden in Nederland jaarlijks ongeveer 40.000 volwassenen op een IC beademd. Hiervan worden ongeveer 15.000 patiënten beademd zonder dat zij zijn geopereerd (IGZ, 2008). Dit zijn bijvoorbeeld patiënten die een hartstilstand hebben gehad of een ernstige infectie hebben. Gemiddeld worden niet–chirurgische patiënten 104 uur beademd (IGZ, 2008).
6.2
Verdeling van IC-afdelingen in drie niveaus Behandeling van deze patiëntengroep vereist specialistische kennis, apparatuur en een specifieke organisatiestructuur. Om de juiste zorg aan de patiënt aan te kunnen bieden, zijn de IC’s onderverdeeld in 3 niveaus (1,2 en 3). IC’s op niveau 1 voldoen aan het basisniveau. IC’s op niveau 3 voldoen aan het hoogste niveau en behandelen de ziekste patiënten. In 2008 waren er in Nederland 50 niveau 1 IC’s, 22 niveau 2 IC’s en 24 IC’s van niveau 3. IC’s dienen per regio samen te werken, waarbij de niveau 3 IC een coördinerende rol heeft (IGZ, 2008).
Waardecreatie voor patiënten op de IC
6.3.2
Zoals gezegd gaat het om ernstig zieke patiënten. Gemiddeld overlijdt ongeveer 11% van de patiënten die zijn opgenomen op de IC (De Lange et al., 2009; van der Voort et al., 2009). Daarnaast is beademing een complexe behandeling. De toegevoegde waarde voor deze patiëntengroep bestaat daarom voornamelijk uit het terugdringen van de directe sterfte en daarmee uit de kwaliteit van de zorg. Nabijheid van zorg (zolang medisch verantwoord) en patiëntgerichtheid zijn relatief van secundair belang, zoals aangegeven in onderstaande figuur.
Figuur 26
Organisatie van zorg
Het zorggebruik op de IC neemt toe De gemiddelde IC-patiënt is 63 jaar oud en 40% van de patiënten is ouder dan 70 jaar (De Lange et al., 2009). Doordat de Nederlandse bevolking de komende jaren verder vergrijst, is de verwachting dat het aantal behandelingen op een Intensive Care afdeling de komende jaren toeneemt. De laatste jaren is het aantal beademingsplaatsen op de IC’s in Nederland al licht gestegen. Het NIVEL schat dat in 2021 de zorgvraag ten opzichte van 2006 met 26% is toegenomen (NIVEL, 2008).
Relatief belang verschillende domeinen waarde in de IC-zorg
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
78
La Ge ag mi dd eld Ho og
og Ho eld dd mi e G ag La
Laag
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
79
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
6.4
Beleid: Financiering en volumenormen
6.5
Kwaliteit van IC zorg
6.4.1
Financiering
6.5.1
Kwaliteit van zorg in Nederland ten opzichte van het buitenland
De bekostiging van de IC valt op dit moment binnen de Functiegerichte Budgettering (FB) en maakt dus deel uit van het A-segment van de ziekenhuisbekostiging. Tot 2003 werd de IC betaald uit het totale budget van het ziekenhuis. Hierdoor was het voor ziekenhuizen financieel ongunstig om veel te investeren in dure IC infrastructuur waardoor de beschikbaarheid van voldoende IC voorzieningen in het gedrang kwam. In 2003 is daarom de beademingsdag als afzonderlijke bekostigingsparameter voor de IC geïntroduceerd. Bij meer dan 1.000 beademingsdagen per jaar geldt een aparte budgetvergoeding. Hiermee wordt in feite een extra vergoeding toegekend aan de niveau 2 en niveau 3 IC’s. De kosten van de basis IC (niveau 1) worden verondersteld te zijn inbegrepen in de reguliere FB-parameters.
De kwaliteit van de Nederlandse IC-zorg lijkt gemiddeld tot goed te zijn in vergelijking met andere westerse landen. Zo blijkt uit een vergelijkende studie van Wunsch et al., dat de ongecorrigeerde sterfte op de IC in Nederland laag-gemiddeld is in vergelijking met bijvoorbeeld Frankrijk, België en Duitsland (Wunsch et al., 2010). De sterfte in de VS is lager dan in Nederland maar de VS hebben echter veel meer IC-bedden per inwoner dan bijvoorbeeld het Verenigd Koninkrijk of Nederland. Dit betekent dat minder zieke patiënten in de VS eerder op een IC opgenomen worden waardoor patiënten op een IC in de VS gemiddeld minder ziek zijn dan in Nederland. Als de cijfers worden gecorrigeerd voor het aantal bedden per inwoners is de sterfte in Nederland nog steeds lager dan verwacht (Wunsch et al., 2008). Dit zou kunnen betekenen dat de Nederlandse IC’s beter presteren dan andere landen. Een andere studie, die de sterfte van patiënten met sepsis (bloedvergiftiging) uit verschillende landen heeft vergeleken, toont echter aan dat er op de Nederlandse IC’s relatief veel patiënten overlijden aan sepsis. Een kanttekening bij deze studie is dat het een vrij kleine studie is: er waren maar 144 Nederlandse patiënten geïncludeerd (Vincent et al., 2006).
Sinds een paar jaar zijn er naast deze budgetvergoeding ook aparte (honorarium) tarieven vastgesteld voor specifieke producten, zoals beademingsdagen en behandeldagen. Deze producten worden naast de lopende DBC’s gedeclareerd. Binnenkort zou het kostendeel ook op deze wijze gefinancierd worden. Deze bekostigingsstructuur leidt tot een omgekeerde (perverse) prikkel: een belang om veel beademingsdagen op de IC te realiseren (NVZ, 2008a).
6.4.2
Aangezien bovengenoemde studies elkaar tegenspreken is het moeilijk om een duidelijke uitspraak te doen over de mate waarin de geleverde kwaliteit van Nederlandse IC’s boven- of ondergemiddeld is in vergelijking met het buitenland.
Volumenormen Er bestaan in de internationale literatuur geen harde volumenormen voor een IC. Iapichino en collega’s suggereren in een studie uit 2004 dat de kwaliteit van de behandeling verbetert als de afdeling minimaal 14 ‘high-risk’-patiënten per IC-bed per jaar behandelt (Iapichino et al., 2004).16 In de Nederlandse CBO richtlijn uit 2006 wordt alleen vermeld dat een IC-afdeling een minimaal aantal behandeldagen per jaar moet hebben met een minimaal aantal complexe patiënten om voldoende kennis en ervaring te hebben. Deze aanbeveling wordt gekoppeld aan het aantal bedden per IC: minimaal 6 bedden voor een IC-afdeling van niveau 1 en minimaal 12 bedden voor een IC van niveau 2 of 3. Bij een IC van niveau 2 of 3 worden ook eisen gesteld aan het minimale aantal behandeldagen en beademingsdagen. Voor beademingspatiënten geldt bijvoorbeeld dat IC’s per jaar minimaal 1250 dagen (niveau 2) en 1500 dagen (niveau 3) patiënten moeten behandelen. Er worden geen aanvullende eisen gesteld aan de patiëntzwaarte. (CBO, 2006). De streefbezetting van een IC-afdeling is 80%. Een hoger bezettingspercentage hangt, waarschijnlijk vanwege een hoge werkdruk samen met een hogere mortaliteit en een groter aantal medische missers.17
16} 17}
80
6.5.2
Er zijn de afgelopen jaren voor verschillende aandoeningen studies verschenen naar de relatie tussen patiëntvolume en de kwaliteit van een IC afdeling. De meeste studies vinden een verband tussen het aantal patiënten dat jaarlijks op een IC behandeld wordt en de uitkomsten van de behandeling. Zo vond een Nederlandse studie uit 2007 een significant negatief verband tussen het aantal patiënten met sepsis dat op een IC wordt behandeld en de kans op sterfte. Bijvoorbeeld, een man van 67 jaar heeft 3-4% meer kans om te overlijden aan sepsis als hij wordt behandeld op een IC met een volume van 38 patiënten met sepsis per jaar, ten opzichte van een IC die 96 van deze patiënten per jaar behandelt (Peelen et al., 2007). Dit resultaat is bevestigd in een Finse studie (Reinikainen et al., 2010). Ook het aantal patiënten met sepsis dat gezien wordt op een spoedeisende hulp hangt samen met sterfte aan sepsis in het ziekenhuis (Powell et al., 2010). Hetzelfde verband is gezien voor een aantal andere patiëntengroepen, waaronder patiënten met een hartstilstand of een longontsteking (Carr et al., 2009; Shin et al., 2011; Lin et al., 2008; Durairaj et al., 2005; Glance et al., 2006; Iapichino et al., 2004). Een studie uit Oostenrijk vond bovendien niet alleen een verband tussen
‘High-risk’ werd hier gedefinieerd als een SAPS-II-score > 32 bij opname. Zie hiervoor onder andere: Iapichino G, Gattinoni L, Radrizzani D, et al. Volume of activity and occupancy rate in intensive care units. Association with mortality. Intensive Care Med 2004;30:290-7. Werken aan de Zorg
Een hoger volume is geassocieerd met minder sterfte op de IC
81
Werken aan de Zorg
6.5.2.1
6.5.2.1.1
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
patiëntvolume en sterfte, maar ook dat IC’s die minder verschillende typen patiënten behandelden een hoger overlevingspercentage hadden dan minder gespecialiseerde IC’s (Metnitz et al., 2009).
Een derde mogelijke reden is dat er in de Verenigde Staten grotere verschillen in kwaliteit zijn tussen kleine en grote IC’s dan in Canada of het Verenigd Koninkrijk waardoor het volume van een IC’s in deze laatste landen een minder duidelijk onderscheid maakt. Het is waarschijnlijk dat dit een deel van het verschil verklaart, maar aangezien het verband tussen kwaliteit en volume ook in veel Europese studies is gevonden, lijkt het onwaarschijnlijk dat dit het enige verschil zijn. De bevindingen van deze vier besproken studies zijn samengevat in figuur 27.
Gebruikte studies Omwille van de vergelijkbaarheid van de data en de homogeniteit van de patiëntengroep hebben wij ons geconcentreerd op studies die de patiëntengroep “niet-postoperatieve, beademde patiënten” hebben geïncludeerd. De relatie tussen het volume niet-postoperatieve patiënten dat beademd wordt op een IC en sterfte is onderzocht in vier studies.18
6.5.3
Wij hebben berekend wat de kwaliteitswinst is als alle niet-postoperatieve beademde patiënten op een IC met een hoger volume worden behandeld ten opzichte van de huidige patiëntaantallen op de Nederlandse IC’s.
Twee studies vinden sterke volume-kwaliteit relatie Twee studies vinden een duidelijke relatie tussen volume aan niet-postoperatief beademde patiënten en sterfte op een IC (Kahn et al., 2009; Kahn et al., 2006). Zo is de sterfte op IC’s die jaarlijks meer dan 400 van deze patiënten behandelen 5 tot 10% lager dan op afdelingen die minder patiënten behandelen. De redenen die zij hiervoor noemen zijn: hoog-volume centra hebben meer mogelijkheden om “best practices” te implementeren, er zijn meer mogelijkheden om met multidisciplinaire teams te werken en er kunnen betere technische voorzieningen aangeschaft worden. Ook hebben de artsen in de hoogvolume centra meer expertise in deze specifieke behandeling, waardoor ze complicaties sneller herkennen.
Voor deze berekening hebben we gebruik gemaakt van de gecorrigeerde sterftepercentages per volumecategorie zoals deze beschreven zijn in de bovengenoemde vier studies. Op basis van deze sterftecijfers hebben we per studie berekend 1) hoeveel patiënten zouden zijn overleden op basis van de huidige aantallen patiënten per ziekenhuis19 en 2) hoeveel patiënten er zouden zijn overleden als het volume nietpostoperatief beademde patiënten op een IC-afdeling hoger zou zijn. Het verschil hiertussen zijn de “gewonnen levens” door concentratie van zorg (figuur 28). In deze berekening is alleen het effect van IC-volume op sterfte meegenomen. We hebben niet gekeken naar een eventueel nadelig effect van vervoer of een langere reistijd op de uitkomsten van de behandeling.
In 2006 hebben Kahn en collega’s berekend dat van de 180.000 niet-postoperatieve patiënten die jaarlijks in de Verenigde Staten op een IC beademd worden ongeveer 4720 levens per jaar gespaard kunnen worden als alle patiënten behandeld worden in een ziekenhuis met minimaal 275 niet-postoperatieve beademde patiënten per jaar. Dit levert een “number needed to treat” op van 15,7 (Kahn et al., 2008).
6.5.2.1.2
18}
82
Daarna hebben we berekend wat het maatschappelijke potentieel in euro’s zou zijn bij concentratie van zorg voor deze patiëntengroep op minder locaties. Hiervoor hebben we berekend hoeveel QALY’s deze gewonnen levens opleveren. We hebben hierbij alleen de QALY’s door extra overleving meegenomen. We zijn er van uitgegaan dat alle patiënten die overleven een even lang leven en dezelfde kwaliteit van leven hebben, ongeacht of ze in een hoog-volume of laag-volume ziekenhuis worden behandeld.
Twee studies vinden minder sterke volume-kwaliteit relatie De andere twee studies (Needham et al., 2006; Gopal et al., 2011) vinden een minder duidelijke relatie tussen volume en sterfte. Er zijn een aantal mogelijke oorzaken voor deze discrepantie. Ten eerste kan dit bijvoorbeeld komen doordat de gekozen patiëntenpopulatie niet gelijk is. Zo hebben Gopal en collega’s gekeken naar alle beademde patiënten, terwijl de overige studies specifiek niet-postoperatieve patiënten includeren. Needham en collega’s hebben ook de groep post-operatieve patiënten onderzocht en vinden bij deze groep patiënten geen duidelijk verband tussen volume en sterfte. Een tweede reden kan zijn dat niet op dezelfde manier gecorrigeerd is voor patiëntkenmerken en ernst van de ziekte. De studie van Needham en collega’s heeft alleen een correctie van administratieve risicofactoren toegepast, dit levert een minder nauwkeurige vergelijking op dan een correctie voor klinische risicofactoren (Kahn et al., 2009).
Omdat de vier studies sterk van elkaar verschillen in patiëntenpopulatie en uitkomstmaten hebben we voor de uiteindelijke berekening van het maatschappelijke potentieel door kwaliteitswinst een minimum en een maximum scenario gemaakt. Deze scenario’s zijn berekend op basis van de studies van Kahn (2006) en Needham (figuur 29). We hebben deze twee studies gekozen voor de scenario’s omdat deze beiden uitgaan van alleen niet-postoperatief beademde patiënten en duidelijke volume cohorten met gecorrigeerde odds ratio’s rapporteren.
19}
Deze studies zijn: Gopal et al., 20110; Kahn et al., 2006; Kahn et al., 2009; Needham et al., 2006. Werken aan de Zorg
Berekening maatschappelijk waardepotentieel door kwaliteitswinst
83
De huidige patiëntenvolumes niet-postoperatieve beademde patiënten komen uit de basisset prestatieindicatoren van de IGZ over het jaar 2009 (website Ziekenhuizen Transparant). Het gaat om het totaal aantal niet-postoperatief beademde patiënten. Indien de gegevens over 2009 ontbreken of incompleet waren op 10 april 2011 hebben wij de gegevens van 2008 of 2007 gebruikt. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 27
Waarde cre at i e
Risico op overlijden gecorrigeerd voor patiëntfactoren. Per studie is uitgezet hoe hoog het risico om te overlijden is in een groep ziekenhuizen met een bepaald volume ten opzichte van een referentiegroep. De kans op sterfte in de referentiegroep is vastgesteld op “1”. De gegevens zijn gecorrigeerd voor patiëntkenmerken en ernst van de ziekte. Gehanteerd eindpunt: IC = sterfte op de Intensive Care, ziekenhuis = sterfte in het ziekenhuis, 30 dagen = sterfte na 30 dagen
Figuur 29
Kwaliteitswinst door concentratie van zorg voor niet-postoperatieve beademde patiënten op de Intensive Care: een minimum en een maximum scenario
Kwaliteitswinst door concentratie van zorg 400 350
Kahn 2006
250 200 150 100 50
Miljoenen euro’s
300
Needham 2006
0 94
90
80
70
60
50
40
30
20
10
-50 -100
Aantal locaties
6.6 Het aantal extra patiënten dat de niet-postoperatieve beademing op de Intensive Care overleeft indien de zorg voor deze patiënten geconcentreerd wordt
Bij concentratie van zorg neemt het aantal overlevenden toe
700 600 500 400 300 200 100 0 94
90
80
70
60
50
40
30
20
Patiënten die acuut beademd moeten worden, hebben belang bij een goede bereikbaarheid van zorg. In Nederland geldt volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) de norm dat elke Nederlander binnen 45 minuten een Spoedeisende Hulp (SEH) moet kunnen bereiken.20 Het RIVM heeft in 2008 en 2011 een analyse gedaan van de bereikbaarheid van de SEH’s in Nederland. In 2008 waren er 104 SEH’s in Nederland. Ongeveer 57.000 Nederlanders (0,3%) konden niet binnen 45 minuten per ambulance een SEH bereiken. Dit zijn voornamelijk mensen die op de Waddeneilanden wonen. Tussen 2008 en 2011 zijn 5 SEH’s volledig gesloten en bieden 32 SEH’s niet meer 24 uur per dag en 7 dagen per week het volledige aanbod aan. Uit de bereikbaarheidsanalyse van 2011 blijkt dat, uitgaande van de 67 volledige SEH’s, 0,86% van de totale bevolking (142.300 inwoners) niet binnen 45 minuten met een ambulance naar een SEH vervoerd kan worden. Als ook de 32 onvolledige SEH’s worden meegenomen, is dit aantal 47.000 (RIVM, 2011).
800
10
Toename aantal patienten dat de ziekte overleeft
Figuur 28
Kahn 2006 Kahn 2009 Needham 2006
Zeer recent heeft de NOS ook een onderzoek laten uitvoeren naar het aantal SEH’s dat nodig is in Nederland zodat iedere Nederlander binnen 45 minuten op een SEH kan zijn. Op grond van de aanrijtijd volstaan in Nederland 47 SEH’s in plaats van de huidige 105, blijkt uit de berekening (NOS, 2011).
Gopal 2011
-100 -200
20}
Aantal locaties
84
Werken aan de Zorg
Reistijd en bereikbaarheid
85
De norm is opgebouwd uit 15 minuten aanrijtijd voor de ambulance, 5 minuten voor stabiliseren van de patiënt en daarna 25 minuten rijtijd om een SEH te bereiken (Afgeleid van: RIVM Zorgbalans, 2006). Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.6.1
Waarde cre at i e
6.7
Berekening reiskosten De berekening van de reiskosten is gebaseerd op vervoer van de patiënt (per ambulance en eventueel Mobiele Intensive Care Unit (MICU) en bezoek (per taxi). Zie voor toelichting van de aannames bijlage 13.2.2. We zijn er van uitgegaan dat alle patiënten per ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan. Indien dit ziekenhuis geen beademingsvoorzieningen heeft voor niet-postoperatieve patiënten, worden deze patiënten met een MICU naar een ziekenhuis met IC gebracht. Voor de berekening betekent dit dat als de Intensive Care afdelingen geconcentreerd worden op minder locaties, er meer patiënten per MICU vervoerd zullen worden. In de berekening is ook meegenomen dat patiënten gemiddeld 2 keer per dag bezoek krijgen. De extra risico’s die het vervoer van ernstig zieke patiënten met zich meebrengen hebben we niet meegenomen in de berekening omdat op basis van de beschikbare literatuur niet te kwantificeren is.
Over het algemeen hebben grotere IC’s een aantal doelmatigheidsvoordelen ten opzichte van kleinere IC’s. Een Britse studie heeft gevonden dat grotere IC’s (gemeten naar het aantal bedden), minder kosten hebben dan kleinere IC’s ( Jacobs et al., 2004). Voorbeelden hiervan zijn minder complicaties en een kortere behandelduur.21 Ook hoeft een grotere IC-afdeling bij hetzelfde bezettingspercentage minder patiënten te weigeren. Zie hiervoor figuur 31. Het is daarom aannemelijk dat concentratie van IC-zorg meer winst oplevert dan wij hier berekend hebben.
Figuur 31
In figuur 30 staat het verschil in reiskosten bij concentratie van IC-zorg uitgezet ten opzichte van het huidig aantal ziekenhuizen met een IC.
Figuur 30
Blokkeringskans bij geplande aankomsten uitgezet tegen het aantal bedden op een IC (bron: Patiënt Flow Improvement Center Amsterdam)
Extra reiskosten door concentratie van zorg voor niet-postoperatieve beademde patiënten
21}
86
Doelmatigheid
Werken aan de Zorg
87
Zie bijvoorbeeld Tilford J.M., Simpson P.M., Green J.W. et al. (2000). Volume-outcome relationships in pediatric intensive care units. Pediatrics. 2000 Aug;106(2 Pt 1):289-94. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.8
Waarde cre at i e
Het maatschappelijk waardepotentieel: optelsom van kwaliteitswinst en reiskosten
6.8.2
Om te kijken hoe robuust onze data zijn, hebben we een sensitiviteitsanalyse gedaan, waarin we de waarde van een QALY gevarieerd hebben van € 10.000 tot € 100.000 euro. Deze analyse laat zien dat het aantal locaties op basis van de studie van Kahn (2006) erg robuust is: bij een waarde per QALY van € 10.000 ligt het optimale aantal locaties nog tussen de 20 en 45 locaties. Wanneer we onze gegevens voornamelijk op de studie van Needham baseren hangt het aantal locaties sterker samen met de waarde van een QALY. Bij een waarde van € 100.000 ligt het optimum dan tussen de 20 en 30 locaties en bij een waarde per QALY van € 10.000 weegt de toegevoegde kwaliteit van leven niet op tegen de extra reiskosten (zie bijlage 13.2.3).
In deze paragraaf beschrijven we het potentieel aan extra maatschappelijke waarde door concentratie van zorg voor niet-postoperatieve beademde patiënten op de IC.
6.8.1
Het maatschappelijk waardepotentieel is het grootst bij 5 tot 50 locaties: 20-30 locaties lijkt reëel In figuur 32 staat het maatschappelijke waardepotentieel door concentratie van zorg voor niet-postoperatief beademde patiënten op een IC beschreven. In deze grafiek is het waardepotentieel indien de zorg voor niet-chirurgische beademde patiënten op een maximaal aantal locaties in Nederland wordt aangeboden uitgezet ten opzichte van het huidige aantal locaties. Voor de kwaliteitswinst zijn we hierbij uitgegaan van een minimum en een maximum scenario. Het lijkt dat er nog winst te halen is indien de zorg geconcentreerd wordt op 5-50 locaties. Deze locaties zouden dan minimaal 350 niet-chirurgische patiënten per jaar beademen. Gelet op het feit dat grotere IC’s ook doelmatiger kunnen werken en dat dit niet is meegenomen in de berekening die uitkomt op 5-50 locaties, lijkt het logisch dat het optimum dichter bij 5 locaties dan bij 50 locaties ligt. Als we hierbij aanhouden dat deze zorgfunctie binnen 45 minuten bereikbaar moet zijn, lijkt een aantal van 20-30 IC-locaties reëel. Bij 20 locaties heeft 96,6 % van de Nederlanders een reistijd van maximaal 45 minuten, bij 30 locaties is dit 98,2%.
88
Werken aan de Zorg
Sensitiviteitsanalyse
Figuur 32
89
De maatschappelijke waardecreatie als optelsom van reistijd en kwaliteit is het grootst bij 5 tot 50 locaties
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.9
Waarde cre at i e
Best Practice: Tele Intensive Care OLVG – MC Zuiderzee
6.9.2
Veel kleine Intensive Care afdelingen hebben ’s avonds, ’s nachts en in het weekend geen intensivist exclusief beschikbaar voor de Intensive Care. Door een nieuwe manier van samenwerking, de Tele-IC, kan er ook voor de kleine IC’s 7 dagen per week 24 uur per dag een intensivist exclusief bereikbaar zijn. Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het MC Zuiderzee zijn als eerste IC afdelingen in Europa een dergelijke samenwerking aangegaan. Zij werken sinds april 2011 met de Tele-IC.
6.9.1
• •
Het OLVG neemt buiten kantooruren de behandeling over De Intensive Care van het OLVG is een niveau 3 IC. Dit type IC is groter dan een niveau 1 IC en er zijn dag en nacht intensivisten aanwezig. In het MC Zuiderzee is buiten kantooruren geen intensivist aanwezig. Bij Tele-IC neemt een intensivist uit het OLVG ’s avonds, ’s nachts en in het weekend door middel van een videoverbinding op afstand de behandeling van de patiënten op de IC in het MC Zuiderzee over. De intensivist uit het OLVG is gedurende de diensten de hoofdbehandelaar en dus ook verantwoordelijk voor het uit te voeren beleid.
6.9.3
Betere kwaliteit voor de patiënt Door deze manier van samenwerking is er nu 24 uur per dag een intensivist beschikbaar voor de patiënten die op de Intensive Care van het MC Zuiderzee behandeld worden. De voordelen hiervan zijn: een snellere behandeling mogelijk: doordat de intensivist direct beschikbaar is, kan de behandeling op hetzelfde moment gestart worden. minder spoedoverplaatsingen nodig: doordat er buiten kantooruren een intensivist dienst heeft, kunnen ook ernstig zieke patiënten, die voorheen niet in het MC Zuiderzee behandeld konden worden, daar nu wel behandeld worden. Het voordeel hiervan voor de patiënt en de familie is, dat de behandeling gelijk kan starten en dat overplaatsing na stabilisatie in een rustiger situatie kan plaatsvinden.
Efficiënt en kostenbesparend In Europa is het gebruikt van Tele-IC nieuw, maar in de Verenigde Staten wordt het al langer succesvol toegepast. De resultaten van de eerste Intensive Care-afdelingen die met Tele-IC zijn gaan werken laten zien dat Tele-IC goede resultaten geeft op efficiëntie en kostenbesparing. Een recent onderzoek uit de VS geeft aan dat door het gebruik van Tele-IC de opnameduur omlaag kan, de uitkomsten van de behandeling beter zijn en de kosten verminderen (Lilly et al., 2009).
Hoe gaat het concreet in zijn werk? Via de videoverbinding volgt de intensivist uit het OLVG de middagoverdracht in het MC Zuiderzee. Daarna neem het OLVG de behandeling over. Om de samenwerking optimaal te laten verlopen werken het OLVG en het MC Zuiderzee samen in hetzelfde Elektronisch Patiënten Dossier (EPD). Hierdoor kan de intensivist op afstand snel dezelfde informatie krijgen over een patiënt in het MC Zuiderzee als over OLVG-patiënten beschikbaar is.
6.9.4
De plaats van Tele-IC bij concentratie van IC-zorg Tele-IC is een mooie manier om de eerste opvang en IC behandeling te realiseren in ziekenhuizen die geen eigen IC patiënten meer behandelen.
Peter van der Voort, intensivist in het OLVG: “Tele-IC werkt zo goed, dat het voor de intensivist in het OLVG net is alsof hij in de IC van MC Zuiderzee aanwezig is. Door de uitstekende techniek en het hoge resolutie beeld en geluid beschikken we over alle belangrijke data en middelen om de patiënt ‘real-time’ te beoordelen en te behandelen. Ook als een acute situatie dreigt te ontstaan bij de patiënt. De medisch specialisten en verpleegkundigen in MC Zuiderzee zijn aanwezig om fysieke handelingen te verrichten en vanuit het OLVG houdt de intensivist het overzicht en stuurt het team aan.” (Persbericht OLVG 14 april). Tele-IC is niet bedoeld om IC behandeling in laag volume centra te faciliteren, maar door deze nieuwe vorm van samenwerking kunnen de patiënten in MC Zuiderzee ook ’s avonds, ’s nachts en in het weekend profiteren van de expertise en een proactief beleid van een intensivist.
90
Werken aan de Zorg
91
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.10
Nabijheid en volume kunnen samen gaan Een opvallende bevinding uit de casus is dat het OLVG via technologie haar expertise beschikbaar maakt aan andere ziekenhuizen, die niet beschikken over de expertise die het OLVG heeft. Op deze manier wordt expertise door volume van zorg en nabijheid optimaal gecombineerd, waardoor meer waarde voor de patiënt gecreëerd wordt.
6.11
6.11.1.1
6.11.1.2
6.11.1.3
6.11.2 • • •
Organisatie van zorg Netwerk van ziekenhuizen Het Henry Ford Hospital is het vlaggenschip van het Henry Ford Health System (HFHS). Dit HFHS is een not-for-profit-organisatie die in 1915 opgericht is door Henry Ford. Op dit moment is het één van de grootste integrale gezondheidssystemen in de Verenigde Staten. Het bestaat uit vijf ziekenhuizen en de Henry Ford Medical Group. Hier werken meer dan 1200 artsen en onderzoekers in 40 specialismen die 29 medische centra en het Henry Ford Hospital bemensen. In totaal heeft het HFHS 243 Intensive Care kamers.
6.11.2.2
EPD Het elektronische patiëntendossier maakt het mogelijk dat de patiënten op de Intensive Care van minuut tot minuut in de gaten gehouden kunnen worden en voorkomt fouten met medicatie.
6.11.2.3
Critical Care Transport Team Het Henry Ford ziekenhuis werkt samen met de Superior Air-Ground Ambulance om vervoer per ambulance of door de lucht aan te bieden voor ernstig zieke patiënten. Het critical care transport team bestaat uit gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen en kan tijdens transport de meeste medische behandelingen uitvoeren.
6.11.3
• • • •
6.11.4
Werken aan de Zorg
Waarde voor de patiënt De vergroting van de capaciteit van de Intensive Care van het Henry Ford Hospital leidde tot: Een daling van het aantal patiënten met sepsis (bloedvergiftiging) met 57% (van 2005 tot 2009) Een daling van beademingsgerelateerde longontstekingen met 90% (van 2005 tot 2009) Een daling van de sterfte (1,72% in 2008, ten opzichte van 3,03% in 2004) Een kortere ligduur: Doordat het Henry Ford Hospital gespecialiseerde intensivisten inzet is de ligduur gemiddeld 6 dagen, ter vergelijking, in ziekenhuizen waar de zorg voor IC-patiënten wordt geleverd door niet gespecialiseerde artsen is de gemiddelde ligduur 9 dagen.
Conclusie Doordat de IC van het Henry Ford Hospital zo’n groot volume aan patiënten behandelt, is het in staat de patiënten te behandelen met een gespecialiseerd multidisciplinair team. Dit levert een aantal voordelen op, zoals een kortere ligduur en een daling van de sterfte en het aantal infecties. Ook kan het Henry Ford Hospital makkelijker nieuwe behandelmethoden en technieken ontwikkelen en implementeren (Website Henry Ford ziekenhuis, 2011).
Doordat de IC bijna twee keer zo groot is als de andere IC’s in de staat, kan het Henry Ford ziekenhuis nieuwe innovatieve behandelingen en technieken implementeren en uitdragen naar de andere IC’s. 92
Enkele succesfactoren van het Henry Ford ziekenhuis zijn: Een multidisciplinaire behandeling; Elektronisch patiëntendossier; Critical Care transport team. Multidisciplinaire behandeling: Behandelplannen worden opgesteld door een multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen, physician assistants, nurse practitioners, apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten. Dit team komt dagelijks bijeen om alle leden op de hoogte te houden van de ontwikkelingen waardoor de patiënt optimaal behandeld kan worden.
Focus op specialisatie Het Henry Ford Hospital is gespecialiseerd in cardiologie en cardiovasculaire chirurgie, neurologie en neurochirurgie, orthopedie, orgaantransplantatie en behandeling van prostaat-, borst- en longkanker. Ook is het een niveau 1 trauma centrum. Door het patiëntvolume van de IC’s kunnen alle patiënten behandeld worden door chirurgen en intensivisten die zijn van het voor hun aandoening relevante specialisme. Focus op onderwijs en onderzoek Het Henry Ford Health System is geaffilieerd aan de Wayne State University’s School of Medicine, en leidt elk jaar meer dan 600 medische studenten en 500 artsen in opleiding op. Ook is het HFHS een van de top 20% organisaties die subsidies ontvangen van de National Institutes of Health en de U.S. Public Health Service.
Succesfactoren
6.11.2.1
Best Practice: Henry Ford Hospital De Intensive Care (IC) van het Henry Ford ziekenhuis in Michigan is de grootste IC in de staat Michigan en één van de grootste in de wereld. De IC bestaat uit vier verschillende Intensive Care Unit’s (ICU): één ICU voor chirurgische patiënten, één voor neurologische patiënten, één voor patiënten met interne geneeskundige aandoeningen en één Coronary Care Unit (CCU). De afdeling heeft in totaal 156 kamers en behandelt 8.800 patiënten per jaar.
6.11.1
Waarde cre at i e
93
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
6.12
Waarde cre at i e
Conclusie: minder IC locaties leidt tot meer waardecreatie voor de patiënt Uit de bevindingen in dit hoofdstuk blijkt dat de huidige inrichting van het zorglandschap voor IC-zorg niet aansluit bij de optimale waarde voor de patiënt. Door ziekenhuizen te bekostigen per IC-ligdag is er een prikkel in het systeem om relatief veel IC’s te hebben in Nederland. Dit leidt weliswaar tot een grote nabijheid van IC-zorg, maar dit is juist niet waar de grootste waarde voor patiënt gecreëerd wordt; die zit namelijk bij de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Er is dus sprake van een strategische mismatch tussen de optimale waarde voor de patiënt en de huidige inrichting van het zorglandschap ten gevolg van het gevoerde beleid. Dit is schematisch weergegeven in onderstaande figuur.
Figuur 33
Om te komen tot een hoger niveau van waardecreatie is dus concentratie van IC-zorg in Nederland nodig, waardoor IC-zorg op minder locaties wordt aangeboden. Schematisch is dit weergegeven in figuur 34. Een mooi voorbeeld van het combineren van nabijheid en een hoge kwaliteit van IC-zorg is de Tele-IC, zoals dat ook in de figuur links aangegeven.
Figuur 34
Concentratie leidt tot optimale waarde IC-zorg
Relatief belang verschillende domeinen waarde versus huidig zorglandschap bij IC-zorg Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
94
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld dd mi e G
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Werken aan de Zorg
95
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
7.1
7 Borstkanker
Definitie zorgfunctie Het gaat om mensen met de diagnose borstkanker. Jaarlijks krijgen er in Nederland ongeveer 13.000 mensen borstkanker. Het overgrote merendeel hiervan is vrouw. Naar verwachting neemt dit aantal de komende jaren door de vergrijzing nog verder toe. Onder de 25 jaar komt borstkanker vrijwel niet voor. De gemiddelde leeftijd van diagnose is 60 jaar en 70% van de vrouwen is ten tijde van de diagnose ouder dan 50 jaar (RIVM, 2010).
7.2
Waarde voor de patiënt met borstkanker Onbehandeld is borstkanker een dodelijke ziekte, maar doordat borstkanker tegenwoordig goed behandeld kan worden is de 5-jaarsoverleving meer dan 85% (RIVM, 2010). De toegevoegde waarde voor patiënten met dit ziektebeeld bestaat voornamelijk uit een zo hoog mogelijke kans op overleven met een zo goed mogelijke kwaliteit van leven. Daarnaast zijn patiëntervaringen en een efficiënte zorg van groot belang; een snelle uitslag over een onderzoek kan bijvoorbeeld onzekerheid wegnemen en is daarmee ook van relatief groot belang voor de patiënt. Nabijheid van zorg is van minder belang, zo blijkt uit onderzoek dat patiënten bereid zijn tot 230 kilometer te reizen voor een betere kwaliteit van borstkankerzorg (zie figuur 35).
Figuur 35
96
Werken aan de Zorg
97
Relatief belang verschillende domeinen van waarde voor de borstkankerpatiënt
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
7.3 7.3.1
Waarde cre at i e
Organisatie van zorg Naar aanleiding van dit rapport presenteerde de National Health Service (NHS) in juli 2000 het “National Cancer Plan”. Het doel van dit plan is om de sterfte van patiënten met kanker te verminderen en de vooruitzichten van overleving en kwaliteit van leven te verbeteren. Om dit te bereiken zijn de aanbevelingen uit het CalmanHine rapport grotendeels overgenomen: op basis van de minimumpopulaties die een netwerk moet bedienen om voldoende kennis en ervaring te behouden is er bepaald hoeveel netwerken er moesten komen. Op basis daarvan is via een “top-down” benadering bepaald welke centra binnen het netwerk welke behandelingen mogen uitvoeren. Dit heeft ertoe geleid dat er op dit moment 34 kankernetwerken zijn in Engeland. Al deze netwerken werken met multidisciplinaire teams met expertise in de relevante typen kanker.
Bijna alle ziekenhuizen in Nederland behandelen patiënten met borstkanker Patiënten met borstkanker kunnen in vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland behandeld worden. Het aantal behandelingen per ziekenhuis varieert van minder dan 50 tot meer dan 500 per jaar (DIS, 2008).
7.3.2
Aanbevelingen NABON en IGZ: geïntegreerde behandeling borstkanker In 1999 heeft het Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NABON) een nota uitgegeven waarin beschreven wordt hoe de borstkankerzorg in Nederland georganiseerd zou moeten worden (NABON, 1999). In 2008 is een update van deze nota uitgebracht. Een van de belangrijkste aanbeveling in de update is dat patiënten worden behandeld door ‘dedicated professionals’: het zogenaamde mammateam (voor samenstelling van dit team zie bijlage 13.3.1). Eén van de eisen aan dit team is dat maximaal 50% van de leden van de maatschap heelkunde borstkankeroperaties doet, met een minimum van 2 chirurgen. Het doel van deze eis is dat een beperkt aantal chirurgen ervaring opdoet met borstkankeroperaties. Het minimum van twee ervaren chirurgen heeft tot doel te garanderen dat de ingreep altijd binnen redelijke tijd uitgevoerd kan worden. In 2008 werd deze concentratienorm van 50% door tien ziekenhuizen niet gehaald.
Ook in Frankrijk is er via een “top-down” benadering bepaald welke ziekenhuizen welke kankerbehandelingen mogen uitvoeren. Dit is beschreven in het “Plan Cancer 2003-2007”. Het doel van dit plan is om de kanker gerelateerde sterfte met 20% terug te dringen. Om deze organisatie goed te kunnen uitvoeren is een Nationaal Kankerinstituut (Institut National du Cancer) opgericht. In de Verenigde Staten hebben werkgevers het initiatief genomen om de Leapfrog group op te richten. De missie van dit consortium is om vooruitgang te boeken in de veiligheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg door geïnformeerde en op bewijs gebaseerde keuzes van zorggebruikers en zorgverleners te stimuleren. Dit doen ze onder andere door een actief aanmoedigings- en beloningsbeleid, waarbij ze zich ook met de inhoud van zorg bemoeien. Hiervoor gebruiken ze de ‘Evidence-based Hospital Referral’ als een standaard voor veiligheid. Hiervan is ziekenhuisvolume een onderdeel.
De IGZ heeft in een recent rapport over ketenzorg geconcludeerd dat de oncologische zorgketen nog verbeterd kan worden. Er is een gebrek aan coördinatie, communicatie en standaardisatie. Zo is er onder andere behoefte aan een geïntegreerd medisch dossier waarbij alle betrokken zorgverleners gebruik maken van één set van afspraken voor de hele zorgketen en één centraal aanspreekpunt / case manager voor de patiënt (IGZ, 2009).
7.3.3
7.4
Organisatie van zorg in Nederland ten opzichte van het buitenland
7.4.1
Ook in de landen om ons heen is de organisatie van oncologische zorg een belangrijk aandachtspunt. Het recent verschenen rapport “Kwaliteit van kankerzorg in Nederland” schetst een beeld van de ontwikkelingen in Engeland, Frankrijk en de Verenigde Staten (KWF, 2010). Hieronder vatten wij deze ontwikkelingen kort samen.
Werken aan de Zorg
Financiering Er is de afgelopen jaren veel gebeurd in de financiering en het beleid rond borstkankerzorg. Zo valt het chirurgische deel van de behandeling van borstkanker sinds 2008 in het vrij onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg en zit sinds 2009 ook het deel van de interne geneeskunde in dit zogenaamde B-segment. Hierdoor hebben verzekeraars meer mogelijkheden om de regierol te pakken en kritisch te kijken naar welke zorg zij inkopen.
In Engeland is er eind jaren negentig en het begin van de 21e eeuw een grote verschuiving geweest in de organisatie van kankerzorg. In 1995 adviseerde het Calman-Hine rapport om geïntegreerde netwerken voor kankerzorg op te zetten, waarin de 1e, 2e en de 3e lijn vanuit hun eigen expertise samenwerken. Om voldoende kennis en ervaring te behouden moest een netwerk een minimale populatie van 1 tot 2 miljoen mensen bedienen. 98
Beleid: Financiering en volumenormen
Helaas is er ook binnen de borstkankerzorg nog sprake van versnippering van financiering, waardoor de invoering van kwalitatief goede behandelingen in sommige ziekenhuizen vertraging oploopt. Zo valt bijvoorbeeld een borstreconstructie door een plastisch chirurg binnen het A-segment (vaste prijs). 99
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
7.5
Doordat de overige chirurgische behandelingen van borstkanker in het B-segment vallen, kan het voor een ziekenhuis vanuit economisch oogpunt aantrekkelijker zijn de borstamputatie en de borstreconstructie in twee aparte twee sessies te doen, doordat er dan twee aparte DBC’s geopend mogen worden (één voor de chirurgie en één voor de plastische chirurgie). Een integrale, multidisciplinaire financiering van de behandelingen van borstkanker zou een einde maken aan dergelijke perverse prikkels.
7.4.2
7.5.1
Transparantie van kwaliteit
Toch sterven in Nederland in vergelijking met andere Europese landen relatief veel patiënten aan borstkanker doordat borstkanker in Nederland vaak voorkomt. Andere landen met een hoge incidentie zijn België, Frankrijk, Ierland, Denemarken, Zweden en Finland. In Griekenland en de meeste nieuw toegetreden EU landen is de incidentie juist laag (RIVM, 2010). In de landen met de hoogste sterfte aan borstkanker, inclusief Nederland, is de sterfte in de afgelopen 20 jaar zeer sterk gedaald met ongeveer 1 tot 1,5% per jaar (Autier, 2010).
Volumenormen Er zijn in het veld verschillende normen bepaald voor het aantal borstkankerpatiënten dat jaarlijks behandeld moet worden. De achtergrond van deze normen is dat dit volume minimaal noodzakelijk is om de organisatie van zorg (inclusief de benodigde apparatuur) en expertise in alle relevante disciplines in een multidisciplinaire setting mogelijk te maken.
7.5.2
Maar ook de uitkomsten van de behandeling verschillen tussen de Nederlandse ziekenhuizen. Zo varieerde het gerapporteerde recidiefpercentage in verschillende ziekenhuizen tussen de 0 en 17%. De hogere recidiefpercentages worden relatief vaak gevonden in ziekenhuizen die jaarlijks minder patiënten behandelen. Door de kleine aantallen in deze ziekenhuizen is het niet mogelijk hier een conclusie aan te verbinden, omdat juist bij kleine aantallen patiënten het toeval een grote rol kan spelen (Van der Heiden, 2010).
De Britse BASO-richtlijn hanteert als minimumaantal per jaar per chirurg een aantal van 30 met een bovengrens aangegeven van 150 per chirurg per jaar (Mansel, 1998). De Nederlandse richtlijn borstkanker heeft geen volumenorm opgenomen maar de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH) stelt een minimum volumenorm op 50 operaties voor borstkanker per centrum per jaar (NVvH, 2011). De IGZ onderschrijft deze norm en hanteert, in overeenstemming met de NABON richtlijn, als prestatie-indicator dat maximaal 50% van de leden van de maatschap de chirurgische behandeling van mammacarcinomen uitvoeren met een minimum van twee chirurgen.22
100
7.5.3
Een groter aantal operaties per chirurg of team hangt samen met betere overleving Er is de afgelopen jaren veel aandacht voor de relatie tussen het aantal borstkankeroperaties en overleving van (borst)kankerzorg. Diverse studies tonen aan dat als een ziekenhuis of individuele chirurg meer patiënten met borstkanker behandelt, de uitkomsten vaak beter zijn. Een recente meta-analyse van Gooiker et al. bevestigt
IGZ prestatie-indicator 2007. Werken aan de Zorg
Variatie in kwaliteit van zorg tussen ziekenhuizen in Nederland Ondanks de hoge kwaliteit is er een aanzienlijke variatie in borstkankerzorg op ziekenhuisniveau. Een deel van deze variatie lijkt legitiem, bijvoorbeeld de keuze tussen een borstsparende behandeling op borstamputatie. Hierbij speelt de wens van de patiënt een belangrijke rol. Ongeveer een kwart van de patiënten die een borstsparende behandeling -veilig- kunnen ondergaan kiezen toch voor een vorm van borstamputatie. Een ander deel van de variatie lijkt te liggen in een geleidelijke invoering van nieuwe technieken. Zo lag in 2006, 10 jaar na de invoering van de schildwachtklierprocedure het percentage onnodige lymfeklierdissecties in een aantal ziekenhuizen nog boven de 40%. Het aantal ‘slow adaptors’ leek hierbij het grootst onder de laag-volume, niet opleidingsziekenhuizen (KWF, 2010).
In 2000 heeft de European Society of Mastology (EUSOMA) de ‘Requirements of a specialist Breast Unit’ uitgebracht. De revisie van deze richtlijn kwam uit in 2006. Een van de aanbevelingen uit dit rapport is dat een borstkankerunit meer dan 150 nieuwe primaire mammacarcinomen per jaar moet diagnosticeren en behandelen. Daarnaast dienen er minimaal twee officieel toegewezen chirurgen te zijn die gespecialiseerd zijn in borstkanker en elk per jaar minimaal 50 primaire operaties bij nieuwe gevallen van borstkanker uitvoeren. Het doel van dit minimumaantal is tweeledig: hierdoor behandelt een organisatie of specialist voldoende patiënten om expertise te behouden en de behandeling kan kosteneffectief worden uitgevoerd (EUSOMA, 2000).
22}
De kwaliteit van zorg in Nederland is hoog Cijfers uit de periodes 1990 -1994 en 1995 -1999 laten zien dat de overlevingscijfers van patiënten met borstkanker in Nederland boven het Europese gemiddelde liggen (KWF, 2010). Ook ligt het percentage lokale recidieven onder de afgesproken norm van 5% (Van der Heiden, 2010).
De laatste jaren is transparantie van kwaliteit geïntroduceerd rondom de borstkanker zorg. Zo zijn er verschillende (proces)indicatoren ontwikkeld binnen het programma Zichtbare Zorg en er is een CQ index ontwikkeld. De borstkankervereniging heeft de Borstkankermonitor gelanceerd, waar de CQ index een belangrijk onderdeel van is.
7.4.3
Kwaliteit van borstkankerzorg
101
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
dat er een sterk positief verband is tussen het aantal borstkankeroperaties per jaar en de overleving van deze patiënten. Dit geldt zowel voor een individuele chirurg als voor ziekenhuisvolume: alle zeven studies die keken naar het aantal patiënten dat een chirurg behandelde en zeven van de acht studies die ziekenhuisvolume onderzochten vonden een positieve relatie. Daarnaast bleek dat een hoger ziekenhuisvolume ook samenhangt met een lagere sterfte in het ziekenhuis (Gooiker et al., 2010).
Waarde cre at i e
7.5.4
Op basis van internationale studies naar de relatie tussen volume van patiënten per ziekenhuis en de overleving van deze patiënten hebben we berekend wat het waardepotentieel is indien de behandeling voor patiënten met borstkanker op minder locaties in Nederland wordt aangeboden.24 Een uitgebreidere uitleg over de berekening staat in hoofdstuk 3, een toelichting op de gebruikte aannames staat in bijlage 13.3.2.
Naast volume is het ook van belang of de chirurg gespecialiseerd is in de behandeling van borstkanker: oncologisch chirurgen hebben betere resultaten vergeleken met hun collega’s die algemeen chirurg zijn (KWF, 2010).
Ten eerste hebben we berekend wat het relatief risico op overlijden is in een bepaalde volumegroep, hiervoor hebben we de relatieve risico’s en de hazard ratio’s uit de genoemde studies gebruikt (zie figuur 36). Omdat er in de beschikbare literatuur geen gegevens zijn over overleving in ziekenhuizen die meer dan 300 behandelingen per jaar doen, presenteren wij de gegevens voor verdere concentratie (> 300 per centrum) als twee scenario’s: een conservatief scenario waarin een hoger volume geen effect heeft op overleving en een scenario waarbij de data geëxtrapoleerd zijn.
Het is daarmee zeer aannemelijk dat er een verband is tussen volume en overleving. Een beperking van bovenstaande studies is echter dat de resultaten zijn gebaseerd op de behandelingen van een aantal jaar geleden. Het is goed denkbaar dat de behandelingen in de afgelopen jaren, ook in de kleinere ziekenhuizen, verbeterd zijn. Door het plafondeffect in de overlevingspercentages van borstkankerzorg is hierdoor het verschil tussen ‘laag-volume’ en ‘hoog-volume’ ziekenhuizen nu kleiner. Hierdoor is ook de winst die te verwachten is door een betere overleving een stuk minder groot. Volgens experts ligt de grootste kwaliteitswinst de komende jaren op een betere kwaliteit van leven voor de patiënten die borstkanker overleven, met daarnaast nog een bescheidenere lange termijn overlevingswinst.23 Een ander nadeel van bovenstaande studies is dat deze alleen zijn uitgegaan van de chirurgische behandeling van kanker. Zo draagt de kwaliteit van de chemo- en radiotherapie voor een aanzienlijk deel bij aan de kwaliteit van de behandeling en kan ook de expertise van de patholoog voor een groot deel bijdragen aan de kwaliteit van de zorg voor oncologische patiënten. Zo is bijvoorbeeld bij patiënten met darmkanker bewezen dat pathologen die gespecialiseerd zijn in oncologie meer lymfeklieren vinden in een preparaat dan niet-gespecialiseerde pathologen (Morris, 2007).
• •
•
Helaas zijn er geen studies die specifiek de relatie tussen volume en overleving hebben onderzocht voor het niet-chirurgische deel van de behandeling. Het is echter zeer waarschijnlijk dat de patiënten die de operatieve behandelingen in een bepaald ziekenhuis ondergaan, ook de rest van hun behandelingen daar krijgen, waardoor de overlevingscijfers uit de chirurgisch georiënteerde studies een uiting zijn van de kwaliteit van het team als geheel.
23}
24}
102
Daarna hebben wij berekend hoeveel QALY’s winst er kan worden behaald als alle patiënten in een ziekenhuis met een hoger volume worden behandeld (figuur 37). De aannames die wij hierbij gemaakt hebben zijn (zie bijlage 13.3.2 voor toelichting op de aannames): Er is een maximale kwaliteitswinst te halen van 5% bij optimale concentratie (dat wil zeggen: een 5-jaars overleving van 90% in plaats van 85%). Patiënten die 10 jaar na de diagnose nog in leven zijn, leven daarna nog maximaal 10 jaar extra; de kwaliteit van leven is gelijk is, ongeacht of de patiënt in een hoogvolume of laag-volume ziekenhuis behandeld wordt. Ziekenhuizen die nu al meer patiënten behandelen dan de volumegrens, blijven dit ook in de doorgerekende scenario’s doen, hiervoor hebben we gebruik gemaakt van de ziekenhuisvolumes uit de DIS data van 2008. In figuur 38 is vervolgens te zien hoeveel maatschappelijke winst concentratie van borstkankerzorg oplevert voor borstkankerpatiënten. Zoals eerder gezegd is een beperking in deze berekening dat de overlevingscijfers gebaseerd zijn op behandelingen van minimaal 5 jaar geleden. Het is aannemelijk dat de huidige behandelingen ook in de kleinere ziekenhuizen kwalitatief beter zijn dan de behandelingen waar deze studies hun resultaten op gebaseerd hebben. Geïnterviewde experts verwachten dat er op dit moment in ieder geval nog ongeveer 1 tot 2% overlevingswinst te behalen valt. De 5% die uit landelijke cijfers naar voren komt en waar wij in ons model mee gerekend hebben is een bovengrens van wat nog haalbaar is. De echte toegevoegde kwaliteitswinst ligt volgens hen de komende jaren voornamelijk bij een betere kwaliteit van leven bij de overlevenden door betere borstreconstructies en minder her operaties. Uit onze sensitiviteitsanalyses blijkt dat onze conclusies over het optimaal aantal locaties voor optimale waardecreatie zelfs stand houden wanneer we rekenen met slechts 0,5% potentieel aan overlevingswinst (zie paragraaf 7.7.2 en ook bijlage 13.3.3).
In kader van dit onderzoek hebben interviews plaatsgevonden met experts (hoogleraren medische en chirurgische oncologie). Onderwerpen waar de komende jaren verbetering te halen valt zijn onder andere: een vlottere behandeling, minder nadelige psychische gevolgen van de ziekte en behandeling, een beter cosmetisch resultaat, sneller terug in het arbeidzame leven, minder lange termijn verzuim. De studies die we hiervoor gebruikt hebben zijn: Allgood et al., 2008; Chen et al., 2008; Hebert-Croteau et al., 2005; Gilligan et al., 2007; Gutierrez et al., 2008; Roohan et al., 1998; Skinner et al., 2003. Werken aan de Zorg
Berekening kwaliteitswinst
103
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 36
Waarde cre at i e
Risico op overlijden gecorrigeerd voor patiëntfactoren
Figuur 38
Kwaliteitswinst door concentratie van borstkankerzorg: een conservatief scenario en een extrapolatie
Er is een negatief verband tussen volume en sterfte bij borstkantkeroperaties 1,6 Roohan Allgood
€ 500
Skinner
€ 450
Gutierrez
€ 400
Gilligan
€ 350
Simunovic
€ 300
Herbert-Croteau
€ 250
Chen
€ 200
0,4
Extrapolatie
€ 150
0,2
Conservatief scenario
€ 100
1,2
Relatief Risico (sterfte)
Kwaliteitswinst door concentratie van zorg
1,0 0,8 0,6
€ 50 €0
Euro’s door QALY extrapolatie
0
Euro’s door QALY conservatief scenario
Aantal locaties
Aantal operaties per jaar
Figuur 37
50
1 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600
100
0,0
Miljoenen euro’s
1,4
7.6
Aantal QALY’s winst per behandeling bij een minimaal aantal behandelingen per jaar, ten opzichte van de huidige situatie. Gebaseerd op de gegevens uit figuur 36
Reistijd en bereikbaarheid Borstkanker is geen aandoening die acute zorg behoeft, daarom is er geen maximaal toegestane reistijd. Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven zijn patiënten met kanker bereid om verder te reizen dan het dichtstbijzijnde ziekenhuis als dat betekent dat ze de beste zorg kunnen krijgen. De afstand die patiënten bereid zijn te reizen kan oplopen tot 230 kilometer (Plexus, 2011) of “zo ver als nodig” (Ipsos Mori, 2007). Dit betekent dat borstkankerzorg bij uitstek een aandoening is waarbij transparantie van kwaliteit kan leiden tot een verschuiving van de patiënten aantallen.
7.6.1
Berekening reiskosten We hebben berekend hoeveel extra reiskosten er worden gemaakt door alle borstkankerpatiënten als de zorg voor deze patiënten wordt geconcentreerd op minder locaties. Het resultaat van deze berekening staat in figuur 39. De reiskosten zijn berekend op basis van het gehele traject van diagnostiek, behandeling en nabehandeling. Naast het eerste polikliniek bezoek en de operatie vallen hieronder dus ook de eventuele chemotherapie en/of radiotherapie en de nacontroles. De aannames staan in bijlage 13.3.2.
104
Werken aan de Zorg
105
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
De totale reiskosten zijn waarschijnlijk overschat, aangezien we als uitgangspunten hebben genomen dat alle patiënten en het bezoek bij elk bezoek met een taxi naar het ziekenhuis komen.
Figuur 39
Waarde cre at i e
Figuur 40
Extra reiskosten door concentratie van zorg voor borstkankerpatiënten
7.7.2
7.7
Sensitiviteitsanalyse Om de robuustheid van deze analyse te controleren hebben we twee sensitiviteitschecks uitgevoerd op onze data (zie bijlage 13.3.3). Bij de eerste sensitiviteitsanalyse hebben we de waarde van een QALY verlaagd naar € 10.000 of de overlevingswinst tien keer zo klein gemaakt. Hierbij blijven onze conclusies over het optimale aantal locaties intact. Bij de tweede sensitiviteitsanalyse hebben we het aantal QALY’s gebruikt dat berekend is voor de NVZ in het rapport “Zorg voor Baten” (2010). Zij hebben het afkappunt van overleven gesteld op 10 jaar na de diagnose. Ook bij deze aannames ligt het optimale aantal locaties voor borstkankerzorg in Nederland tussen de 15 en de 44.
Het maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van kwaliteitswinst en reiskosten In deze paragraaf beschrijven we het totale maatschappelijk waardepotentieel van concentratie van zorg voor patiënten met borstkanker.
7.7.1
Het maatschappelijk waardepotentieel bij concentratie van zorg voor borstkankerpatiënten is het grootst bij 15 tot 44 locaties
Het maatschappelijk waardepotentieel is het grootst bij 15 tot 44 locaties Het maatschappelijk waardepotentieel is beschreven op basis van kwaliteitswinst aan de ene kant en reiskosten aan de andere kant. Eventuele doelmatigheidswinst hebben we dus niet meegenomen. Het resultaat van de berekening staat in figuur 40. Op dit moment behandelen in Nederland 94 ziekenhuizen borstkankerpatiënten. Figuur 40 laat zien dat het maatschappelijk waardepotentieel het grootst is bij maximaal 15 tot 44 locaties. Deze locaties behandelen dan 300 tot 900 patiënten per jaar. Bij 15 locaties heeft 99,1% van de patiënten een maximale reistijd van 60 minuten. Bij 44 locaties is dat zelfs 99,9%.
106
Werken aan de Zorg
107
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
7.8 7.8.1
Waarde cre at i e
Best Practice: NKI-AVL
borstreconstructie uitgevoerd. Ter vergelijking: gemiddeld krijgt minder dan 15% van alle vrouwen die een borstamputatie ondergaan een borstreconstructie, waarvan een nog veel kleiner percentage een directe borstreconstructie.25 Een directe reconstructie heeft grote voordelen ten opzichte van de “klassieke” organisatie: eerst een operatie om de tumor te verwijderen en in een latere fase een reconstructie. Zo zegt Marieke van den Berg, plastisch chirurg in het AVL.
Organisatie van zorg Het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, opgericht in 1913, bestaat uit een centrum voor wetenschappelijk onderzoek naar kanker, Het Nederlands Kanker Instituut (NKI), en een oncologisch ziekenhuis, het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL). De oprichting van het centrum was een particulier initiatief van een aantal hoogleraren in de chirurgie en pathologie. In het begin bood de kliniek plaats aan zeventien patiënten, in het laboratorium waren ongeveer tien werkplaatsen. Vanaf het begin heeft de samenwerking tussen laboratorium en kliniek vooropgestaan. Zo waren de hoofden van beide afdelingen volgens schriftelijke instructies verplicht om zoveel mogelijk met elkaar samen te werken. In de loop van de jaren is het centrum uitgebreid en kwamen er meerdere wetenschappelijke verenigingen en specialismen binnen het instituut te werken. Omdat vanaf het begin het multidisciplinaire karakter van de behandelingen voorop stond, zijn er nooit aparte afdelingen gekomen. Ook worden al sinds het begin alle patiëntgegevens opgeslagen in één dossier.
7.8.3
• •
• •
Op dit moment is het AVL één van de twee gespecialiseerde kankercentra in Nederland en het grootste centra op het gebied van borstkankerzorg in Nederland. Jaarlijks worden er ongeveer 500 patiënten met borstkanker behandeld. Het NKI-AVL werkt samen met diverse ziekenhuizen en onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland en speelt een voortrekkersrol bij nieuwe ontwikkelingen op het gebied van kankerbestrijding, zoals onder andere de invoering van de borstsparende behandeling, directe reconstructies, verbeterde neoadjuvante chemotherapie en verbetering van de prognose en predictie van de primaire tumor.
7.8.2
Waarde voor de patiënt
Een mammateam met ‘dedicated professionals’ Doordat het AVL ongeveer 500 patiënten met borstkanker per jaar behandelt, is het mogelijk een uitgebreid team van ‘dedicated professionals’ samen te stellen. Deze professionals besteden het grootste deel van hun tijd aan patiënten met borstkanker. Hierdoor bouwen ze veel expertise op, die met elkaar gedeeld wordt. Hierbij is het klinisch werken volledig geïntegreerd met klinisch en translationeel onderzoek.
7.8.3.2
Om een goed team samen te stellen zijn minimaal 150 patiënten nodig Volgens de richtlijnen van de NABON zitten er in een mammateam minimaal twee dedicated chirurgen. Experts bevelen aan dat deze specialisten minimaal de helft van hun tijd (0,5 FTE) besteden aan borstkankerzorg. Omdat 1 FTE chirurg jaarlijks ongeveer 150 patiënten met borstkanker kan behandelen, heeft een ziekenhuis een minimaal patiënten volume van 150 patiënten per jaar nodig om de expertise van de borstkankerchirurgen op peil te houden. Dit volume is volgens experts ook voldoende om de expertise van de mammacare verpleegkundige en de radioloog en radiotherapeut op peil te houden. Een beperking van deze berekening is dat de andere teamleden (zoals internist-oncoloog) niet meegenomen zijn. Als we uitgaan van een minimum van 150 patiënten per centrum wordt de zorg voor borstkankerpatiënten in Nederland op maximaal 71 locaties aangeboden.
Ook de kwaliteit van behandeling van patiënten met borstkanker in het AvL is hoog. Zo had het AVL in 2008 bijvoorbeeld een percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie van 3,48% (website Ziekenhuizen Transparant). Dit is fors lager dan het landelijk gemiddelde van 9,6% (IGZ, 2008). Een ander punt waar het AVL goed scoort is de directe borstreconstructie. In het AVL wordt bij ongeveer 50% tot 60% van de patiënten met borstkanker een directe Werken aan de Zorg
Het NKI-AVL kan zorg leveren op dit hoge niveau door een goede organisatie en een hoog volume aan patiënten met borstkanker. Enkele van de succesfactoren uit het AVL zijn: Iedere patiënt heeft één integrale status die alle specialisten gebruiken, hierdoor zijn alle artsen op de hoogte van de meest actuele informatie en uitslagen. De zorg voor patiënten met borstkanker is georganiseerd in een “mammateam” van dedicated professionals die wekelijks meerdere multidisciplinaire overlegsessies hebben. Alle specialisten werken in loondienst, waardoor er een intensieve en belangeloze samenwerking mogelijk is. Het wetenschapsinstituut en ziekenhuis zijn geïntegreerd in één instituut, waardoor onderzoeken snel kunnen worden opgestart en de resultaten meteen getest en geïmplementeerd worden in de kliniek.
7.8.3.1
Patiënten zijn erg tevreden over hun behandeling in het AVL. In een pilot uit 2009 naar tevredenheid over onder andere de communicatievoorzieningen, informatie en bejegening scoorde de kliniek een 8,4 en de dagbehandeling een 7,8. In 2008 en 2010 werd het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis door patiënten zelfs uitgeroepen tot het beste ziekenhuis van Nederland (Independer, 2008; Elsevier, 2010).
108
Succesfactoren
25} 109
Uit: http://www.stichtingborstbeeld.nl/de-keuze-is-aan-jou/borstreconstructie Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
7.8.3.3
7.8.4
Waarde cre at i e
7.9
Afspraken over integrale bekostiging met zorgverzekeraar Het hoge percentage directe borstreconstructies in het AVL kan worden gerealiseerd door de goede samenwerking tussen de specialisten en de afspraken die het AVL met de zorgverzekeraar heeft gemaakt. Normaal gesproken is het niet mogelijk om een aparte DBC te declareren voor een directe borstreconstructie tijdens een tumor verwijderende operatie. Het AVL heeft als enige ziekenhuis in Nederland hierover afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar: in de prijs van de DBC’s is zowel de primaire operatie als de reconstructie inbegrepen. Het is gelukt om deze afspraken te maken doordat alle specialisten in loondienst zijn en dus geen “eigen” DBC’s hoeven te declareren en doordat de verzekeraars zien dat de behandeling van borstkanker in het AVL op korte termijn misschien duurder is dan in andere ziekenhuizen, maar op langere termijn geld uitspaart.
Best Practice: The University of Texas MD Anderson Cancer Center MD Anderson in Houston, Texas, is een van de grootste kankercentra in de Verenigde Staten. Het ziekenhuis heeft 546 bedden en in 2010 werden er 105.000 patiënten behandeld, waarvan 32.000 nieuwe patiënten. In deze paragraaf beschrijven we het ontstaan van dit centrum en waarom zoveel patiënten hier behandeld willen worden.
7.9.1
Organisatie van zorg
Conclusie
7.9.1.1
Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat het hoge volume aan patiënten dat het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis jaarlijks behandelt, het ziekenhuis mogelijkheden geeft om de zorg voor (borstkanker)patiënten zo optimaal mogelijk te organiseren, onder andere met multidisciplinaire teams en hoogstaand klinisch wetenschappelijk onderzoek. Dit leidt ertoe dat de kwaliteit van de behandeling hoog is en de patiënten en medewerkers erg tevreden zijn.
MD Anderson is opgericht als gespecialiseerd oncologisch instituut MD Anderson werd in 1941 door de staat Texas opgericht als het “Texas State Cancer Hospital and Research Center”. In 1942 kreeg het centrum een subsidie van Monroe Dunaway Anderson en nam het instituut zijn naam aan. In 1971 werd MD Anderson door het National Cancer Institute (NCI) samen met twee andere ziekenhuizen het eerste Integrale Kanker Centrum in de Verenigde Staten.
7.9.1.2
De drie pijlers van MD Anderson: patiëntenzorg, onderzoek en opleiding Naast patiëntenzorg zijn ook onderzoek en opleiding belangrijke pijlers binnen MD Anderson. Zo voert MD Anderson 12 speciale onderzoeksprogramma’s van het NCI uit. Deze onderzoeksprogramma’s zijn bedoeld om de wetenschap uit fundamenteel onderzoek te vertalen naar de klinische praktijk.
7.9.1.3
Een derde van de patiënten komt van buiten Texas Van alle patiënten die in MD Anderson behandeld worden komt een derde van buiten Texas, waarvan enkele procenten van buiten de Verenigde Staten.
• • •
De patiënten die bij MD Anderson behandeld worden vallen in drie categorieën: Patiënten met een nieuwe diagnose kanker die de hele behandeling ondergaan bij MD Anderson Patiënten die een second opinion willen Patiënten die door hun behandelend oncoloog doorverwezen worden naar MD Anderson. Van alle nieuwe patiënten wordt 40% doorverwezen door een arts, de rest van de patiënten heeft zelf gekozen voor een behandeling bij MD Anderson.
7.9.1.4
110
Werken aan de Zorg
111
Samenwerking met andere zorginstellingen: nationaal en internationaal MD Anderson heeft samenwerkingsverbanden met diverse instellingen in de VS en daarbuiten. Deze instellingen werken onder de vlag van MD Anderson en maken gebruik van dezelfde richtlijnen, planningsmethoden en clinical trials. Ook is er regelmatig overleg tussen de artsen van de verschillende locaties. Ingewikkeldere patiënten worden vaak doorgestuurd naar MD Anderson in Houston, Texas. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
7.9.2
Waarde voor de patiënt
Waarde cre at i e
7.9.3.2
De kwaliteit van zorg van MD Anderson wordt hoog gewaardeerd door de patiënt en hulpverleners. In de afgelopen 9 jaar heeft MD Anderson 7 keer op de eerste plaats gestaan in het onderzoek “America’s Best Hospitals” van U.S. News & World Report. Ook het feit dat een groot deel van de patiënten van buiten Texas komt wijst erop dat patiënten er voor kiezen behandeld te worden in MD Anderson.
7.9.3
Uitkomsten van kankerzorg zijn beter dan landelijk gemiddeld
Voor verwijzers heeft MD Anderson een website waarop de verwijzer in kan loggen in het dossier van de patiënt. De verwijzers krijgen een e-mail als er aanvullingen gedaan worden in het dossier. Op deze manier heeft de verwijzer altijd de nieuwste informatie over de behandeling beschikbaar.
MD Anderson scoort ook in de vergelijking op uitkomsten van oncologische zorg (de 5-jaars overleving) beter dan andere ziekenhuizen in de VS (zie figuur 41). Hierbij moet aangetekend worden dat het gaat om ongecorrigeerde uitkomsten. Echter, MD Anderson behandelt over het algemeen zwaardere patiënten dan gemiddeld. 7.9.3.3 Figuur 41
De overlevingspercentages van het MD Anderson Cancer Center (MDACC) en gemiddelde van het National Cancer Institute’s Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) programma
7.9.4
7.9.3.1
Informatievoorzieningen voor patiënten en verwijzers MD Anderson heeft een bibliotheek waar patiënten geholpen worden informatie te vinden over hun type kanker en de behandeling daarvan. Ook hebben vrijwilligers van MD Anderson het “Anderson Netwerk” opgezet, een groep van 1200 (ex-) patiënten die de informatie-uitwisseling tussen patiënten stimuleert. Voor patiënten die van ver naar het MD Anderson centrum in Houston komen heeft de kliniek een eigen hotel en reisbureau. Ook heeft MD Anderson een centrum voor internationale patiënten. Dit centrum regelt onder andere tolken, visa en hulp bij financiële zaken.
Integratie van patiëntenzorg en onderzoek Onderzoekers en artsen werken samen in de ziekte-specifieke centra. Hierdoor wordt het aangemoedigd om multidisciplinair onderzoek te doen. Een ander voordeel van de integratie van onderzoek en patiëntenzorg is dat voortgang vanuit het onderzoek snel geïmplementeerd kan worden in de kliniek en dat nieuwe methoden gelijk geëvalueerd kunnen worden.
Conclusie
MD Anderson kan zorg leveren op een hoog niveau door een goede organisatie en een hoog volume aan oncologische patiënten dat zij jaarlijks behandelen.
Patiëntenzorg in multidisciplinaire kanker centra MD Anderson heeft, zoals de meeste andere ziekenhuizen, een divisiestructuur waarbinnen de artsen per specialisme georganiseerd zijn. Maar, in tegenstelling tot veel andere ziekenhuizen werken de artsen ook in een “centrum”. Deze patiëntgeoriënteerde centra zijn niet georganiseerd per specialisme, maar als multidisciplinaire centra die zoveel mogelijk rond een ziektebeeld of lichaamsonderdeel zijn gegroepeerd. Een paar afdelingen viel buiten de multidisciplinaire indeling, deze afdelingen zijn ondergebracht in speciale, diagnostische of behandelafdelingen. Door de specialisten en infrastructuur rondom een bepaald ziektebeeld fysiek bij elkaar te brengen kunnen de patiëntenstromen beter georganiseerd worden, behandelaren meer met elkaar samenwerken, de artsen zich specialiseren, kan de doelmatigheid vergroot worden, en kunnen onderzoek, opleiding en uitkomstevaluaties voor een bepaald ziektebeeld makkelijker geregeld worden.
112
Werken aan de Zorg
113
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
7.10
Waarde cre at i e
Conclusie: Nederland zet te veel in op nabijheid, om optimale waarde te creëren zijn minder centra vereist Om te komen tot een situatie van optimale waardecreatie, moet worden gekozen voor 15-44 ziekenhuizen c.q. gespecialiseerde centra die borstkanker behandelen. Vanuit dit centrum van expertise wordt vervolgens outreach aangeboden voor screening, polikliniek en (eenvoudige) diagnostiek, om zoveel mogelijk nabijheid te combineren met expertise, kennis en kunde die leiden tot een excellente kwaliteit van de borstkankerzorg (zie figuur 43).
Uit de bevindingen in dit hoofdstuk blijkt dat de Nederlands borstkankerzorg van hoge kwaliteit is, maar dat er nog winst te behalen valt door de zorg aan te bieden in minder, maar meer gespecialiseerde centra. Hierdoor kan de overlevingskans voor borstkankerpatiënten verder toenemen. Kijkend vanuit het perspectief van de waarde van de patiënt zetten we nu teveel in op nabijheid van de zorg, terwijl de meeste waarde voor de patiënt gehaald kan worden door het leveren van (top)kwaliteit (zie onderstaande figuur).
Figuur 42
Relatieve belangen domeinen waardecreatie borstkankerpatiënten versus inrichting huidige landschap
Figuur 43
Optimale waarde bij de zorgfunctie borstkanker
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
114
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Werken aan de Zorg
115
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
8.1
8 CVA
Definitie zorgfunctie Het gaat bij deze zorgfunctie om mensen die een cerebrovasculair accident doormaken. Met cerebrovasculair incident bedoelen wij in dit geval een bloedige of onbloedige beroerte of een subarachnoïdale bloeding.26,27 Dit ziektebeeld is gekozen omdat het een ziektebeeld is dat vaak voorkomt in Nederland, en een multidisciplinaire aanpak behoeft. Volgens schattingen van de Hartstichting krijgen elk jaar 41.000 mensen een beroerte (Hartstichting, 2009).
8.2
Waarde voor de CVA patiënt Ongeveer 20-25% van de patiënten overlijdt in het eerste jaar na het incident, waarvan ongeveer 17% in de acute fase. De mensen die overleven hebben vaak restverschijnselen en moeten langdurig revalideren. Daarom bestaat de toegevoegde waarde voor patiënten met een CVA uit zowel vermindering van de sterfte in de acute fase door een hoge kwaliteit van zorg én verbetering van functioneren op langere termijn. Om het lange termijn functioneren te verbeteren is een efficiënte en patiëntgerichte aanpak in de keten van zorg noodzakelijk. In de acute fase van het CVA is nabijheid van minder belang, mits de zorg zo is georganiseerd dat snel met een behandeling kan worden gestart na aankomst in het ziekenhuis, aangezien blijkt dat een reductie van het aantal locatie in Nederland slechts leidt tot een zeer beperkte toename van de reistijd (zie figuur 14). We hebben deze bevindingen samengevat in figuur 44.
Figuur 44
26}
27}
116
Relatief belang verschillende domeinen waarde voor de CVA patiënt in de acute fase
Bij een beroerte (ook wel cerebrovasculair accident (CVA) of “stroke” genoemd) is de bloedtoevoer naar de hersenen plotseling onderbroken. Dit kan door een bloeding of een herseninfarct. Doordat er geen bloed meer komt in een gedeelte van de hersenen, functioneert dit deel van de hersenen niet meer en kunnen er, onder andere, verlammingsverschijnselen optreden. Deze definitie van CVA is gekozen omdat hij overeen komt met de definitie van CVA uit het artikel van Ogbu et al. (2010) waarop wij onze berekeningen hebben gebaseerd. Werken aan de Zorg
117
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
8.3
Waarde cre at i e
Organisatie van CVA zorg De zorg voor CVA patiënten wordt op dit moment in Nederland door 94 ziekenhuizen geleverd. Er worden per jaar ongeveer 30.000 patiënten opgenomen vanwege een CVA. Het aantal behandelingen per ziekenhuis varieert van enkele patiënten tot meer dan 1.000 per jaar (DIS data, 2008). De zorg voor patiënten met een CVA bestaat uit drie fasen: de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. Vanwege de complexiteit van het ziektebeeld en de benodigde nazorg zijn er meerdere disciplines bij deze zorg betrokken.
8.3.1
Goed georganiseerde stroke-services zijn zowel effectiever als doelmatiger dan ziekenhuizen met aansluitend reguliere zorg (Huijsman, 2001; Cools & Swen, 2001; Exel et al., 2005). In 2009 waren er 44 stroke-services aangesloten bij Stichting Kennisnetwerk CVA Nederland (Beusmans et al., 2010).
8.3.3
Het aantal mensen met een CVA neemt toe. Dit hangt samen met het feit dat mensen steeds ouder worden en dat steeds meer mensen door betere behandeling langer leven met hart- en vaatziekten. Uitgaande van de demografische ontwikkelingen houdt deze trend aan. Naar verwachting stijgt het aantal mensen met een CVA tot 2025 met ongeveer 40%. De opnameduur van patiënten met een CVA is sterk afgenomen. In 1995 was de gemiddelde opnameduur 23 dagen, in 2004 was dit 13 dagen. De redenen voor de afname van de opnameduur zijn de snellere diagnostiek in het ziekenhuis, betere zorg op de stroke-units en een sterk verbeterde doorstroming naar de verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuis als gevolg van de opkomst van de stroke-services.
Acute fase: behandeling in het ziekenhuis De acute fase duurt een tot twee weken. De behandeling in deze fase bestaat uit snelle diagnostiek, zorg op een stroke-unit en specifieke behandeling van het CVA door middel van bijvoorbeeld anti-stolling, operatie of, in geval van een onbloedige CVA, trombolyse. Bij trombolyse wordt het bloedstolsel dat voor de CVA heeft gezorgd met medicijnen opgelost. Deze behandeling moet uiterlijk binnen 4,5 uur na ontstaan van de symptomen worden ingezet en kan bij maximaal 25% van de patiënten met een CVA worden toegepast (Boode et al., 2007; Hartstichting, 2006). In 2006 hebben de Europese landen afgesproken dat in 2015 alle patiënten met een CVA toegang hebben tot een “continuüm van zorg” van georganiseerde strokeunits in de acute fase tot adequate revalidatie en secundaire preventie. Inmiddels hebben alle Nederlandse ziekenhuizen die patiënten met een CVA behandelen een stroke-unit. De eisen die de European Stroke Organisation (ESO) stelt aan een stroke-unit staan beschreven in bijlage 13.4.1. Enkele belangrijke punten zijn: minimaal 4 bedden, 24 uur per dag beschikbaarheid over CT scan en MRI en een multidisciplinair team dat tenminste bestaat uit een neuroloog, gespecialiseerde verpleegkundigen, fysiotherapeut en revalidatiearts.
8.3.2
Revalidatiefase en chronische fase: samenwerking tussen ketenpartners
De opkomst van de stroke-units gaat ook samen met een daling van de sterfte aan CVA. In 2005 overleed 22 % van de mensen binnen een jaar nadat ze voor het eerst werden opgenomen voor een CVA, in 2000 was dit nog een kwart meer (CBS, 2011). Het aantal mensen dat met trombolyse behandeld wordt, neemt ook toe. Zo werd in 2005 in Nederland ongeveer 5% van de patiënten met een CVA behandeld met trombolyse en was dit in 2008 opgelopen tot 8%. Maar hoewel het totale percentage getrombolyseerde patiënten gestegen is, is de variatie tussen de Nederlandse ziekenhuizen nog aanzienlijk: deze percentages variëren van 0,4 tot 23% (Beusmans et al., 2010).
8.3.4
De afgelopen jaren is hard gewerkt om de verschillende fases beter op elkaar aan te laten sluiten. Dit heeft geresulteerd in stroke-services: regionale ketens van zorgverleners die een integrale behandeling waarborgen in alle fasen van de aandoening. De belangrijkste ketenpartners in deze stroke services zijn ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties, huisartsen en zorgverzekeraars. Werken aan de Zorg
Organisatie van zorg in Nederland ten opzichte van het buitenland Uit een inventarisatie uit 2005 bleek dat minder dan 10% van de Europese ziekenhuizen die patiënten met een CVA behandelen een stroke-unit heeft die aan alle eisen van de ESO voldoet. Nederland doet het in deze vergelijking dus relatief goed. Ook is er een duidelijk verband tussen de organisatie van zorg voor CVA patiënten en het aantal patiënten per ziekenhuis: de organisatie van de stroke-units is beter in ziekenhuizen die gemiddeld minimaal één CVA-patiënt per dag behandelen dan ziekenhuizen die minder dan één patiënt per dag behandelen. Opvallend is ook dat in landen waar relatief veel ziekenhuizen zijn die minder dan 50 patiënten per jaar behandelen, de zorg rondom deze patiënten minder goed georganiseerd is (Leys et al., 2007).
De revalidatiefase is gericht op het verminderen van de beperkingen en het bewerkstelligen van de terugkeer naar de thuissituatie en reïntegratie in de maatschappij. Revalidatie begint meestal in het ziekenhuis en wordt voortgezet in het revalidatiecentrum, poliklinisch in het ziekenhuis, verpleeghuis en/of thuis. In de chronische fase leren de patiënten omgaan met beperkingen.
118
Trend in zorggebruik: kortere opnameduur en betere overleving
119
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
8.4
Beleid: financiering, kwaliteit en volumenormen
8.5
Kwaliteit van CVA zorg
8.4.1
Financiering
8.5.1
Kwaliteit van CVA zorg in Nederland gemiddeld ten opzichte van het buitenland
De zorg voor CVA patiënten wordt op dit moment vanuit drie domeinen betaald: de Zvw, de AWBZ en de WMO. De huisarts, ambulancedienst en de behandeling in het ziekenhuis worden betaald door de zorgverzekeraar. De poliklinische revalidatie in een ziekenhuis, het verpleeghuis, het revalidatiecentrum, de thuiszorg en andere eerstelijns zorgverleners worden gedeeltelijk gefinancierd uit de zorgverzekering, de AWBZ en de WMO. Daarnaast is de bekostiging van de zorg voor CVA patiënten voor elk onderdeel op een andere manier georganiseerd: de ziekenhuizen declareren DBC’s, de huisartsen hebben een abonnement en consulttarief en de thuiszorg werkt via een indicatiestelling. Deze schotten zorgen ervoor dat als een zorgorganisatie investeert in de keten, dit zich niet noodzakelijkerwijs uit in opbrengsten voor de betreffende ketenpartner. Dit maakt het moeilijk om een goede, geïntegreerde behandeling aan te bieden (Reitsma en Hagendoorn, 2009).
De totale sterfte aan een CVA in Nederland is vergelijkbaar met de Scandinavische landen en enkele mediterrane landen (figuur 45). Vooral de Oost-Europese landen hebben een hogere sterfte. De kans om te sterven in de eerste maand na het incident is in Nederland vergelijkbaar met andere landen (RIVM, 2010). De sterfte aan een CVA is in Nederland, net zoals in Noord-Amerika, Japan en West-Europa, de afgelopen jaren sterk gedaald (figuur 46).
Figuur 45
CVA, sterftecijfers 2006 (OECD, 2009)
De afgelopen jaren zijn er enkele aanpassingen geweest in de bekostiging van de zorg voor CVA patiënten. De bekostiging van de zorg voor CVA patiënten in het ziekenhuis valt sinds 2009 binnen het B segment. Dit gaat betekenen dat ziekenhuizen over deze prijzen kunnen onderhandelen met de zorgverzekeraar. Ziekenhuizen krijgen hierdoor meer prikkels de zorg voor CVA patiënten zo doelmatig mogelijk in te richten. Ook de financiering van de AWBZ revalidatiezorg zal de komende jaren veranderen door een overheveling naar de zorgverzekeringswet per 2013. Het voordeel van deze overheveling is dat de zorgketen één geheel vormt. De verwachting is dat de totale zorg in de keten hierdoor beter op elkaar aan gaat sluiten, dat de kwaliteit in de keten verbetert en dat de zorg doelmatiger georganiseerd kan worden (ActiZ, 2011).
8.4.2
Kwaliteit en volumenormen Via Zichtbare Zorg zijn de laatste jaren (proces) indicatoren vastgesteld voor CVA, zoals het percentage patiënten dat uiteindelijk behandeld wordt via trombolyse (stolseloplossing) bij een acuut CVA. Er zijn geen duidelijk vastgestelde normen voor de aantallen CVA patiënten die een ziekenhuis jaarlijks zou moeten diagnosticeren en behandelen om kwalitatief goede zorg te leveren. Wel is afgesproken dat ziekenhuizen die patiënten met een CVA behandelen een stroke-unit moeten hebben. De ESO zegt in haar richtlijnen het volgende over het volume van een stroke-unit: “De stroke-unit moet voldoende groot zijn om gespecialiseerde, multidisciplinaire zorg gedurende de gehele duur van de opname mogelijk te maken. Kleinere ziekenhuizen kunnen dit realiseren binnen een enkele afdeling maar grotere ziekenhuizen kunnen hun acute- en revalidatie-eenheid mogelijk integreren in een overkoepelend zorgpad.”
120
Werken aan de Zorg
121
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 46
Ziekenhuissterfte binnen 30 dagen na opname voor onbloedig CVA (OECD, 2007)
Waarde cre at i e
8.5.2
Een lagere sterfte in ziekenhuizen met een hoger volume aan CVA patiënten In de verdere berekeningen gaan we alleen uit van de studies die (ook) patiënten met een onbloedige CVA hebben geïncludeerd.28 Dit zijn vier studies, namelijk: Heuschmann et al., 2004; Ogbu et al., 2010; Reed et al., 2001; Saposnik et al., 2007. In figuur 47 staat het risico op sterfte uit deze vier studies samengevat.
8.5.3
Berekening kwaliteitswinst Zie voor een uitgebreidere uitleg over de berekening hoofdstuk 3 en bijlage 13.4.2. In eerste instantie is een grafische vergelijking gemaakt tussen volume en kwaliteitswinst uit de vier hierboven genoemde studies. Om de gegevens uit de verschillende studies naast elkaar te kunnen zetten, hebben we de gecorrigeerde odds ratio’s voor sterfte uit de studies omgerekend naar relatieve risico’s (Zhang et al.,1998). Vervolgens hebben we per studie uitgerekend hoeveel patiënten er overlijden bij de huidige patiëntaantallen in de Nederlandse ziekenhuizen en hoeveel patiënten er extra kunnen overleven als alle ziekenhuizen een minimaal volume aan patiënten behandelen. De uitkomsten hiervan zijn per studie afzonderlijk uitgezet in figuur 48. 29 De berekening van het maatschappelijk waardepotentieel door kwaliteitswinst is uitgevoerd op basis van de Nederlandse sterftecijfers uit het artikel van Ogbu et al. (2010). Per volumecategorie hebben we berekend hoeveel QALY’s winst concentratie van zorg op minder locaties op kan leveren. We zijn ervan uitgegaan dat de patiënten die een jaar na een CVA nog in leven zijn daarna gemiddeld nog 6 jaar leven met een kwaliteit van leven van 77% ten opzichte van een leeftijdsgroep (zie voor toelichting op deze aannames bijlage 13.4.2). Het resultaat van deze berekening staat in figuur 49.
.
28}
29}
122
Werken aan de Zorg
123
Sinds 2000 zijn er zeven studies geweest die de relatie tussen volume van CVA patiënten en kwaliteit van CVA-zorg onderzocht hebben. Drie hiervan richten zich alleen op subarachnoïdale bloedingen (Bardach et al., 2002; Cross et al., 2003; Johnston et al., 2000) en drie andere hebben alleen patiënten met een onbloedige CVA geïncludeerd (Heuschmann et al., 2004; Saposnik et al., 2007; Reed et al., 2001). De zevende, een Nederlandse studie heeft geen onderscheid gemaakt naar het soort CVA (Ogbu et al., 2010). Vijf van de zeven studies vonden een significant lagere sterfte bij patiënten die in een ziekenhuis met een hoger volume werden behandeld. Ook de Nederlandse studie vond dit verband (Ogbu et al., 2010). De gegevens van het huidig aantal opnames voor een CVA in de Nederlandse ziekenhuizen zijn gebaseerd op de DIS data uit 2008. We hebben de analyse ook uitgevoerd met behulp van de aantallen patiënten met een herseninfarct die op de website van Ziekenhuizen Transparant staat. Dit leverde geen noemenswaardig verschil op. Omdat de gegevens op de website van Ziekenhuizen Transparant niet voor alle ziekenhuizen compleet was hebben we ervoor gekozen om de verdere analyse te doen op basis van de DIS data. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Figuur 48
Het aantal extra patiënten dat een CVA overleeft indien de zorg voor deze patiënten geconcentreerd wordt Bij concentratie van zorg neemt het aantal overlevenden toe 350 300
De berekening van de kwaliteitswinst is waarschijnlijk onderschat, aangezien wij alleen de kwaliteitswinst door sterfte hebben meegenomen en niet hebben gekeken naar de kwaliteitswinst door verbeterde kwaliteit van leven door een gebrek aan betrouwbare studies. Het is bewezen dat CVA patiënten die op een stroke-unit behandeld worden in de acute fase minder vaak overlijden en later vaker onafhankelijk kunnen blijven wonen dan patiënten die niet op een stroke-unit zijn behandeld.30 Deze effecten zijn tot 10 jaar na de CVA aangetoond (Langhorne et al., 1998; Lincoln et al., 2000). Het is daarom aannemelijk dat de kwaliteitswinst door concentratie hoger is dan wij hier beschrijven.
Figuur 47
Risico op overlijden gecorrigeerd voor patiëntfactoren. Per studie is uitgezet wat dit risico is in een groep ziekenhuizen met een bepaald volume ten opzichte van een referentiegroep. De kans op sterfte in de referentiegroep is vastgesteld op “1”. De gegevens zijn gecorrigeerd voor patiëntkenmerken en ernst van de ziekte.
250 200 150 100 50 0 huidig 90
80
70
60
50
40
30
20
10
Toename aantal patienten dat een CVA overleeft
Omdat de hoogste volumegrens in deze Nederlandse studie 363 behandelingen per jaar is en we geen gegevens hebben over het effect van hogere volumes, hebben we twee scenario’s doorgerekend. In het conservatieve scenario zijn we ervan uitgegaan dat een hoger volume dan 363 behandelingen per ziekenhuis geen verdere kwaliteitswinst oplevert. Het tweede scenario, de extrapolatie, laat zien wat het effect kan zijn van verdere concentratie.
O.b.v. Kwartielen O.b.v. Saposnik O.b.v. Heuschmann O.b.v. Reed
Aantal locaties
Figuur 49
Kwaliteitswinst door concentratie van zorg voor CVA patiënten: een conservatief scenario en een extrapolatie (gegevens o.b.v. artikel Ogbu et al., 2010)
€ 80
1,2
€ 70 € 60
1,0 Ogbu 0,8
€ 50
Saposnik
€ 40
0,6
Heuschmann (vrouwen)
€ 30
Heuschmann (mannen)
€ 20
Reed
€ 10
0,4
0,0
0
20
40
60
100
0,2
80
€0
375
325
275
225
175
125
75
Aantal locaties 25
Gecorrigeerde odds ratio (sterfte)
€ 90
Minimaal aantal behandelingen per jaar
30}
124
Zie bijvoorbeeld: Stroke Unit Trialists’ Collaboration: Organised inpatiënt (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197. Of Brady BK, McGahan L, Skidmore B: Systematic review of economic evidence on stroke rehabilitation services. Int J Technol Assess Health Care 2005;21:15-21. Werken aan de Zorg
125
Werken aan de Zorg
Miljoenen euro’s
Kwaliteitswinst door concentratie van zorg
Euro’s door QALY extrapolatie Euro’s door QALY conservatief scenario
Waardecreat ie
8.6
Reistijd en bereikbaarheid
Waarde cre at i e
8.6.1
We hebben berekend hoeveel extra reiskosten er worden gemaakt als de zorg voor patiënten met een CVA wordt geconcentreerd op minder locaties. Een uitgebreidere beschrijving van de berekening staat in hoofdstuk 3, de aannames staan beschreven in bijlage 13.4.2 .
Het is voor CVA patiënten belangrijk dat het ziektebeeld snel adequaat kan worden ingeschat en met de behandeling wordt gestart. Hiervoor moet een ziekenhuis goed bereikbaar zijn, maar ook het proces in het ziekenhuis moet optimaal ingericht zijn voor deze patiëntengroep. Naast het belang van reistijd, heeft de patiënt ook veel belang bij een ziekenhuis waar snel met de juiste behandeling wordt gestart (de door-to-needle tijd).31,32 Uit recent onderzoek weten we dat de door-to-needle tijd afhangt van de organisatie van een ziekenhuis: ziekenhuizen die grote aantallen patiënten behandelen hebben bij het merendeel van de patiënten een door-to-needle tijd van minder dan 60 minuten in tegenstelling tot ziekenhuizen die minder routine hebben bij het behandelen van CVA patiënten (Fonarow 2011 et al.; Brophy et al., 1998).
Berekening reiskosten
We zijn ervan uitgegaan dat alle patiënten met de ambulance naar het ziekenhuis gaan en daar 12,6 dagen opgenomen blijven (RIVM, 2010). Gedurende deze tijd krijgen alle patiënten eenmaal per dag bezoek dat met de taxi naar het ziekenhuis komt.
Figuur 50
Extra reiskosten door concentratie van zorg voor CVA patiënten
Als er minder locaties komen waar CVA-zorg aangeboden wordt neemt dus reistijd tot het ziekenhuis toe, met hierdoor mogelijk een negatief effect op door-toneedle tijd en het percentage trombolyse. Echter, hiertegenover staat de winst in tijd die geboekt wordt bij een efficiënte logistiek die een groter centrum kan draaien, die naar onze inschatting groter is gelet op de geringe toename in reistijd bij een reductie van het aantal locaties (zie figuur 14).
31} 32}
126
De door-to-needle tijd is de tijd tussen de binnenkomst in een ziekenhuis en de start van de trombolyse behandeling. Zie bijvoorbeeld Adams HP Jr et al., Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation. 2007; 115:e478 – e534 of Summers D et al., American Heart Association Council on Cardiovascular Nursing and the Stroke Council. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009;40:2911–2944. Werken aan de Zorg
127
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
8.7
Waarde cre at i e
8.8
Het maatschappelijk waardepotentieel is het grootst bij 20 tot 68 locaties In deze berekening hebben wij de potentiele maatschappelijke winst door kwaliteitswinst bij hoger volume per ziekenhuis uitgezet tegen de extra reiskosten als de zorg wordt geconcentreerd op minder locaties. Wij zijn bij deze berekeningen alleen uitgegaan van de zorg in de acute fase in het ziekenhuis. De doelmatigheidswinst en het eventuele verlies aan kwaliteit door een langere reistijd hebben we in deze berekeningen niet meegenomen.
Uit de analyse in dit hoofdstuk blijkt dat we de waarde voor de CVA patiënt kunnen vergroten door de CVA zorg te concentreren in 20-68 centra. In het huidige zorglandschap bieden we de CVA zorg op te veel plekken in Nederland aan voor een optimale waardecreatie. Om een optimale kwaliteit te leveren is een hoger volume per centrum vereist. Deze hogere kwaliteit sluit ook goed aan bij het relatieve belang van de verschillende waarde domeinen voor de patiënt; daarin staat kwaliteit en snelheid van de diagnostiek en behandeling voorop en is fysieke nabijheid in de acute fase van minder groot belang, aangezien de ‘bottleneck’ in de snelheid van de behandeling met name zit in de door-to-needle tijd, die beter is in grotere centra.
Op dit moment zijn er in Nederland 94 ziekenhuizen die CVA-patiënten behandelen. Gelet op het aantal inwoners van Nederland is het maatschappelijk waardepotentieel het grootste bij 20 tot 68 locaties. Deze locaties behandelen dan 353 tot 1.500 patiënten per jaar. Bij 20 locaties heeft 96,6% van de inwoners in Nederland een reistijd van maximaal 45 minuten. Bij 68 locaties is dit 99,8%.
Figuur 51
Het maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van reistijd en kwaliteit is het grootst bij 20 tot 68 locaties
Om optimale waarde te creëren is een kleiner aantal, maar meer gespecialiseerde CVA centra nodig
Figuur 52
Relatief belang waarde domeinen voor CVA patiënten in vergelijking met huidige inrichting zorglandschap
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld dd mi e G
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Een sensitiviteitsanalyse waarbij we de waarde per QALY varieerden van € 10.000 tot € 100.000 liet zien dat de bovengrens van het aantal locaties erg robuust is, deze varieert in deze analyse van 68 tot 70 locaties. De ondergrens van het aantal ziekenhuizen varieert van 10 bij een waarde per QALY van € 100.000 tot 70 bij een waarde per QALY van € 10.000 (zie bijlage 13.4.3)
128
Werken aan de Zorg
129
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
9.1
9 PCI
Definitie zorgfunctie Het gaat om alle patiënten die een Percutane Coronaire Interventie (PCI of dotterbehandeling aan de kransslagaderen) ondergaan. Deze patiëntgroep omvat zowel de patiënten die een primaire behandeling krijgen (in een acuut stadium) als de patiënten die een electieve behandeling krijgen. In 2008 werden er in Nederland ongeveer 36.000 PCI behandelingen verricht (Nederlandse Hartstichting, 2009), waarvan een derde acuut is (Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland, 2010).
9.2
Waardecreatie voor PCI patiënten De totale sterfte kort na een hartinfarct, namelijk tijdens de opname in het ziekenhuis of binnen 30 dagen, is ongeveer 5.8% (IGZ, 2008). De belangrijkste toegevoegde waarde voor deze patiënten zit in een afname van de directe sterfte en een afname van de complicaties na een PCI behandeling. Nabijheid in de acute fase is niet direct van belang en ook een patiënt gerichte zorg is in de acute fase van minder belang (zie figuur 53).
Figuur 53
Relatief belang waarde domeinen voor patiënt met PCI zorg
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
Ho og
La Ge ag mi dd eld
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
130
Werken aan de Zorg
131
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
9.3
Organisatie van zorg
9.4
Beleid: regulering, financiering en volumenormen
9.3.1
PCI behandeling is alleen toegestaan met een vergunning
9.4.1
Regulering
In Nederland hebben ziekenhuizen een vergunning nodig om chirurgische interventies aan het hart (inclusief PCI behandelingen) uit te voeren. Tot 2007 waren er 16 hartcentra die een vergunning hadden voor dotterbehandelingen. In 2007 is het aantal vergunningen uitgebreid, waardoor meer ziekenhuizen mochten gaan dotteren. Inmiddels (april 2011) hebben dertig ziekenhuizen een vergunning om dotterbehandelingen te mogen uitvoeren; negentien hartcentra en elf perifere ziekenhuizen.
9.3.2
Het aantal PCI behandelingen neemt toe Het totale aantal verrichtingen aan hart en kransslagaderen is de laatste 20 jaar toegenomen. Dit komt voornamelijk door de stijging van het aantal PCI’s (zie figuur 54). Deze toename van PCI’s ten opzichte van CABG komt mogelijk door de verruiming van de indicatie voor PCI, voornamelijk bij patiënten in de acute fase van een hartinfarct (Hartstichting, 2009). Het is onduidelijk of deze trend de komende jaren aanhoudt. Aan de ene kant neemt het aantal patiënten met ziekten van de kransslagaderen toe door de steeds ouder wordende bevolking. Aan de andere kant blijkt uit sommige studies dat bepaalde patiënten die nu nog een PCI behandeling krijgen, beter af kunnen zijn met andere behandelingen. Zo blijkt uit recente studies dat bij patiënten met stabiele angina pectoris medicijnen net zo goed kunnen werken als PCI behandelingen (Shaw et al., 2008).33
Figuur 54
Tot 2008 vielen de PCI behandelingen, net als de andere chirurgische interventies aan het hart onder de Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV), waardoor het maximum aantal locaties gehaald was. In 2008 heeft de minister van VWS aangegeven dat PCI’s zich hebben ontwikkeld tot gangbare zorg en daarom niet meer onder de noemer ’bijzondere verrichtingen’ vallen. Dit houdt in dat er geen reden meer is voor planning van deze behandelingen via de WBMV. In plaats van een vergunning via de WBMV komt er een registratieplicht voor instellingen die PCI behandelingen willen aanbieden. Bij de registratie moeten instellingen aantonen dat zij voldoen aan de kwaliteitsrichtlijnen die de beroepsgroep heeft opgesteld. Totdat de registratieplicht in de wet veranderd is, blijft het vergunningenstelsel echter gehandhaafd (Planningsbesluit PCI’s, ICD’s en THI’s, 2010).
9.4.2
Financiering Op dit moment worden PCI behandelingen gedeclareerd via het DBC systeem. Er zijn vier PCI categorieën (klasse 1 t/m 4), deze zijn afhankelijk van de zwaarte van de verrichting. De prikkel die uitgaat van deze systematiek is dat ziekenhuizen erbij gebaat zijn zwaardere behandelingen te doen.
9.4.3
Volumenormen Het American College of Cardiology/ American Heart Association (Smith, 2006) gaat in haar richtlijn uit van een totaal minimumvolume van 400 behandelingen per jaar per instelling en 75 per jaar per interventiecardioloog. De Leapfrog group heeft dit minimum aantal van 400 overgenomen (Leapfrog group, 2010). Voor primaire (acute) PCI behandelingen bevelen de AHA/ACC richtlijnen minimaal 11 PCI’s per jaar per arts en minimaal 36 primaire PCI’s per jaar per ziekenhuis aan.
Absoluut aantal verrichte PCI’s in Nederland vanaf 1989 en aantal open hart operaties (Hartstichting, 2009)
De Nederlandse richtlijnen en kwaliteitseisen voor PCI’s schrijven voor dat een centrum minimaal 600 PCI’s per jaar moet uitvoeren en een cardioloog minimaal 150 behandelingen per jaar moet uitvoeren om in aanmerking te komen voor een vergunning (NVVC, 2011).
33}
132
Werken aan de Zorg
133
Een andere studie toont aan dat patiënten met diabetes en coronair lijden meer baat kunnen hebben van bypasschirurgie dan PCI (Frye et al., 2009) en ook bij patiënten met meertakslijden of problemen met de linker hoofdstam kan een bypass betere uitkomsten geven dan PCI (Serruys et al., 2009). Dat deze ontwikkelingen er toe kunnen leiden dat de groei in PCI’s afneemt blijkt uit de Verenigde Staten waar het aantal PCI behandelingen de afgelopen jaren met gemiddeld 2,5% per jaar is afgenomen (Riley et al., 2011). Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
De Gezondheidsraad (2007) beveelt het volgende aan: een aantal van 600 procedures per jaar, verricht door vier interventiecardiologen moet worden beschouwd als de kwalitatieve ondergrens voor een PCI-centrum. Verder verdient het aanbeveling te streven naar 800 of meer procedures – dit met het oog op de doelmatige en kosteneffectieve inzet van personeel en infrastructuur. In de praktijkgids “Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen” (VMS, 2010) wordt als ondergrens 1.000 genoemd. Daarnaast moet er een samenwerkingsovereenkomst zijn met het dichtstbijzijnde hartcentrum.
als het aantal spoed-CABG’s circa anderhalf maal zo hoog zijn, en bij minder dan 400 PCI’s per jaar zelfs tweemaal zo hoog als in centra die 600 of meer ingrepen verrichtten. Khattab et al (2009) beschrijft dat patiënten die een bepaald type stent krijgen (een sirolimus-eluting stent) in een laag volume ziekenhuis een grotere kans hebben om te overlijden of opnieuw een hartinfarct te krijgen. Voornamelijk de patiënten met een ‘acuut coronair syndroom’ hadden een twee keer zo grote kans op sterven in een laag volume ziekenhuis als in een hoog-volume ziekenhuis. Soortgelijke gegevens kwamen naar voren uit een Frans onderzoek onder ziekenhuizen in de regio Parijs: een analyse van bijna 38.000 PCI’s (periode 2001-2002) toonde een niet-significante lagere ziekenhuissterfte in het hoog-volume centra (2,0% versus 2,4%) voor de gehele patiëntenpopulatie, maar een significant effect in sterfte in een subgroep van patiënten die een acute PCI ondergingen (6,7% versus 8,5% (Spaulding, 2006)). Dit komt overeen met bevindingen in andere studies.34
De Nederlandse normen kennen geen aparte ondergrens voor primaire (acute) PCI’s.
9.5
Kwaliteit van PCI zorg
9.5.1
De kwaliteit van PCI zorg in Nederland ten opzichte van het buitenland is relatief hoog De sterfte aan ziekten van de kransslagaderen is in Nederland relatief laag, vergelijkbaar met de mediterrane landen. Finland, het Verenigd Koninkrijk en de nieuwe EU-landen kennen een hogere sterfte aan coronaire hartziekten. Sinds het midden van de jaren 70 daalt de sterfte aan coronaire hartziekten in West-Europa en de Verenigde Staten (RIVM, 2010). Deze afname lijkt voor een deel (ongeveer 40%) toe te schrijven aan verbeteringen van de behandeling (Kesteloot et al., 2006).
9.5.2
Naast het volume per centrum zijn ook de resultaten van een interventiecardioloog afhankelijk van het aantal patiënten dat hij behandelt (Silber et al., 2005; Anderson et al., 2005). Zo heeft een patiënt die acuut gedotterd moet worden twee keer zo veel kans om te sterven als hij behandeld wordt door een laag volume cardioloog ten opzichte van een cardioloog die heel veel interventies uitvoert (Srinivas et al., 2009).
Figuur 55
Resultaten van een meta-analyse naar het effect van ziekenhuisvolume op sterfte in het ziekenhuis (Post et al., 2010)
Relatie volume - kwaliteit Aan het eind van de vorige eeuw zijn de eerste studies gedaan die aantoonden dat de uitkomsten van een PCI behandeling beter zijn als deze door ervaren artsen in hoog-volume centra worden uitgevoerd (Birkmeyer et al., 2003; Wennberg et al., 2004). Hierop zijn minimale volumenormen van 400 tot 600 PCI behandelingen per jaar gesteld (zie paragraaf 9.4.3). In de jaren daarna zijn er ook een paar studies verschenen die de volumenormen in twijfel trokken (Epstein et al., 2004; Burton et al., 2006). Er werd gezegd dat door het gebruik van stents en andere technische ontwikkelingen de mortaliteit bij PCI behandelingen sterk is afgenomen en dat er daarom geen rationale meer is om te pleiten voor een hoog volume. Zo concludeerde Epstein in 2004 dat concentratie boven een volume van 200 behandelingen per jaar geen significant toegevoegd effect heeft op de sterfte, maar wel op het aantal complicaties. Recentere analyses blijven echter de volume-kwaliteit relatie bevestigen, ook bij hogere aantallen interventies. Een zeer recente meta-analyse toont aan dat ziekenhuisvolume een groot effect heeft op sterfte (Post et al., 2010; figuur 55). Andere studies tonen aan dat dit effect het grootst is in hoog-risico subgroepen. De studie van Hannan et al. (2005) vindt dat bij minder dan 600 PCI’s per jaar zowel de sterfte
134
Werken aan de Zorg
34} 135
Zie bijvoorbeeld Kumbhani 2009, Spaulding 2006, Zahn 2008. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 56
Waarde cre at i e
Gemiddeld jaarlijks volume van PCI’s per ziekenhuis en gecorrigeerde sterftepercentages, 1998 - 2000 (Hannan et al., 2005)
Een recente studie van Ross et al. (2010) kijkt naar het effect van een toename aan patiënten in een ziekenhuis op de sterfte aan onder andere een acuut hartinfarct. De standaardbehandeling bij een acuut hartinfarct is een primaire PCI behandeling. Deze studie laat zien dat de kans op sterfte sterk afneemt bij een toename van het patiëntvolume (figuur 57). Dit effect houdt aan tot ongeveer 610 behandelingen van patiënten met een acuut hartinfarct. Omdat het aantal patiënten met een acuut hartinfarct ongeveer één derde is van het totaal aantal PCI’s (Begeleidingscommissie Hartinterventies 2010), komt dit er op neer dat een centrum minimaal 1830 patiënten per jaar moet behandelen om het aantal van 610 behandelingen bij patiënten met een acuut hartinfarct te halen.
1,5
1,0 State-Wide Rate 0,5
• 0,0
0 80 0 10 00 12 00 14 00 16 00 18 00 20 00 22 00 24 00 26 00 28 00 30 00
0
60
40
0
• 20
0
Risk-Adjusted Mortality Rate (%)
2,0
Mean Annual Volume
Het effect dat 100 extra behandelingen per jaar heeft op de gecorrigeerde odds ratio op overlijden (Ross et al., 2010)
9.5.3
Berekening kwaliteitswinst Bij de berekening van het extra maatschappelijk waardepotentieel door betere kwaliteit van PCI zorg hebben wij het aantal extra patiënten dat een PCI behandeling overleeft door een behandeling in een hoog volume ziekenhuis bepaald. Omwille van de vergelijkbaarheid hebben we alleen gekeken naar studies die alle PCI behandelingen includeren en niet naar studies die alleen naar bepaalde subgroepen hebben gekeken. Ook hebben we alleen studies meegenomen die duidelijke volumecategorieën hadden en het gecorrigeerde risico op sterfte per volumegroep rapporteerden.35 In figuur 58 staan de gecorrigeerde odds ratio’s voor sterfte per volumegroep uitgezet voor de verschillende studies.
0,30 0,25 0,20 0,15
Per studie hebben we berekend hoeveel patiënten zouden overlijden na een PCI behandeling als we uitgaan van het huidige aantal PCI behandelingen per centrum in Nederland. Voor de gegevens van het aantal centra in Nederland en het aantal behandelingen per centrum hebben we gebruik gemaakt van de DIS data uit 2008.
0,10 0,05
40
70 10 0 13 0 16 0 19 0 22 0 25 0 28 0 31 0 34 0 37 0 40 0 43 0 46 0 49 0 52 0 55 0 58 0 61 0 64 0 67 0 70 0
0,00 10
Adjusted Odds of Death Associated with Volume Increase
Figuur 57
• •
De redenen die worden genoemd voor deze volume-kwaliteit relatie zijn onder andere (O’Neill, 2009): De medewerkers in de catherisatiekamer, de spoedeisende hulp en de verpleegafdelingen in hoog volume centra kunnen zich specialiseren in deze patiëntengroep. De artsen in hoog volume centra zijn beter geïnformeerd. Dit komt doordat er meer artsen zijn waardoor meer informatie wordt uitgewisseld en het makkelijker is om (inter)nationale congressen te bezoeken en de laatste ontwikkelingen te volgen. Hoog volume centra doen vaker mee aan clinical trials. In hoog volume centra is vaak beter materiaal beschikbaar. Materiaal voor een hartcatheterisatie is vaak duur. Voor een laag volume centrum kan het kostbaar zijn om alle mogelijke maten stents op voorraad te hebben.
Baseline Hospital Volume
35}
136
Werken aan de Zorg
137
De studies die wij hebben gebruikt voor deze vergelijking zijn: Allareddy et al. (2007), Burton et al (2006), Epstein et al. (2004), Lin et al. (2008), Spaulding et al. (2006) en Zahn et al. (2008) Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Vervolgens hebben we berekend wat het verschil zou zijn in het aantal overlevenden als de zorg voor PCI behandelingen op minder of juist meer locaties in Nederland zou worden aangeboden. Het resultaat hiervan staat in figuur 59. Bij de scenario’s waar we uitgaan van meer PCI locaties nemen we aan dat alle huidige behandelcentra evenredig minder patiënten behandelen als er nieuwe locaties bijkomen.
Figuur 59
Het aantal verschil in sterfte als PCI behandelingen geconcentreerd of juist gedeconcentreerd worden.
Figuur 60
Kwaliteitswinst door concentratie of deconcentratie van PCI behandelingen: een minimum en een maximum scenario
De laatste stap is het omrekenen van het aantal extra overlevenden naar de maatschappelijke kwaliteitswinst van (de)concentratie van PCI zorg. We nemen aan dat een hoger volume alleen effect heeft op het aantal overlevenden en niet op het aantal jaren dat een patiënt leeft na een PCI behandeling of de kwaliteit van leven van een patiënt die een PCI behandeling heeft ondergaan. Uiteindelijk hebben we een minimum en een maximum scenario berekend op basis van beschreven volumekwaliteit relaties in de literatuur.36 Deze zijn te zien in figuur 60.
Figuur 58
Risico op overlijden gecorrigeerd voor patiëntfactoren; Per studie is uitgezet wat het risico is in een groep ziekenhuizen met een bepaald volume ten opzichte van een referentiegroep. De kans op sterfte in de referentiegroep is vastgesteld op “1”. Uitkomstmaten: ziekenhuis = sterfte in het ziekenhuis, 30 dagen = sterfte na 30 dagen 1,6
Gecorrigeerd odds ratio (sterfte)
1,4
Zahn (ziekenhuis) Burton (30 dagen)
1,2
Hannan (ziekenhuis) 1,0
Lin (30 dagen) Allareddy (ziekenhuis)
0,8
Epstein (ziekenhuis)
0,6 0,4 0,2
750
650
550
450
350
250
150
50
0,0
Aantal locaties
36}
138
Voor deze scenario’s hebben we een minimumscenario (Epstein et al., 2004) en een maximumscenario (Lin et al., 2008) gebruikt. De studie van Epstein et al. is de enige studie die een volumecategorie van meer dan 1.000 PCI’s per jaar had. De hoogste volumecategorie bij de overige studies is 600 behandelingen per jaar. Werken aan de Zorg
139
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Reistijd en bereikbaarheid
Figuur 61
Het verschil in reiskosten bij meer of minder dan 22 locaties waar PCI behandelingen worden uitgevoerd.
Voor de groep patiënten met een acuut hartinfarct is het belangrijk om snel te kunnen starten met de PCI behandeling. De praktijkgids “Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen” (VMS, 2010) beschrijft nog een aantal belangrijke elementen in de kwaliteit van zorg van de behandeling van een hartinfarct: • •
Bij concentratie van zorg nemen de reiskosten toe
€5 €0
40
Binnen 12 uur na het ontstaan van klachten reperfusie door primaire PCI; Minder dan 90 minuten tussen het eerste medisch contact (meestal ambulance) en start van PCI-behandeling in PCI-centrum.
35
30
25
15
10
5
-€5
- € 15 - € 20 - € 25 - € 30 - € 35
Aantal locaties
Berekening reistijd
9.8
We hebben het verschil in reiskosten berekend als de PCI behandelingen op meer of minder locaties in Nederland worden uitgevoerd. Het resultaat van deze berekening staat in figuur 61. In hoofdstuk 3 en bijlage 13.5.1 staat een uitgebreidere berekening van de reiskosten en de gebruikte aannames. Voor deze berekening nemen we aan dat alle patiënten (ook de electieve patiënten) met een ambulance naar het ziekenhuis gaan. De patiënten zijn gemiddeld drie dagen opgenomen en krijgen één keer per dag bezoek. Het bezoek gaat met een taxi naar het ziekenhuis.
20
- € 10
Dit houdt in dat deze patiënten niet alleen gebaat zijn bij ziekenhuizen die goed te bereiken zijn, maar ook bij ziekenhuizen die een zo kort mogelijke “deur-tot-ballon” tijd hebben.37 Het is bekend dat de deur-tot-ballontijd korter is in ziekenhuizen die een groter volume aan PCI behandelingen per jaar doen.38
9.7
€ 10
Miljoenen euro’s
9.6
Waarde cre at i e
Het maatschappelijk waardepotentieel is het grootst bij 16 tot 20 locaties Op basis van bovenstaande gegevens hebben berekend op hoeveel locaties PCI behandelingen aangeboden moeten worden zodat het maatschappelijk waardepotentieel zo groot mogelijk is. In deze berekening hebben wij de potentiële maatschappelijke winst door kwaliteitswinst bij een bepaald volume per ziekenhuis uitgezet tegen het verschil in reiskosten als de zorg wordt aangeboden op meer of minder locaties. Het resultaat staat in figuur 62.
Figuur 62
Het maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van reistijd en kwaliteit is het grootst bij 20 tot 30 locaties. Maatschappelijke waarde PCI
37} 38}
140
De deur-tot-ballon tijd is de tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en de start van de PCI behandeling. Bij ziekenhuizen die meer dan 400 patiënten per jaar behandelen is de deurtot-ballon tijd bijvoorbeeld gemiddeld 10 minuten korter dan bij ziekenhuizen die minder dan 200 patiënten per jaar behandelen (Kumbhani, 2009). Laag-volume ziekenhuizen (< 200 patiënten) halen het significant minder vaak om binnen 90 minuten met de behandeling te starten dan hoog-volume ziekenhuizen (> 400 patiënten per jaar). Een andere studie toont aan dat patiënten met een bepaald type hartinfarct (STEMI) zelfs 30 minuten sneller behandeld worden als meer dan 75% van de STEMI patiënten in dat ziekenhuis een primaire PCI laten ondergaan (West et al., 2011). Werken aan de Zorg
€5 €0 40
30
20
10
-€5 - € 10
Miljoenen euro’s
€ 10
Euro’s door QALY Epstein
- € 15
Euro’s door QALY Lin
- € 20
Maatschappelijk waarde
- € 25 - € 30 - € 35
Aantal locaties
141
Reistijd
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Alhoewel we onze analyse uitwijst dat 20-30 PCI locaties optimaal zou zijn bij de PCI zorg, zijn er aanvullende aanwijzingen dat verdere concentratie aanvullende kwaliteitswinst kan opleveren. Hieronder sommen we deze aanwijzingen op: •
•
•
Het is niet goed te berekenen wat het effect zou zijn van een volume hoger dan 600 PCI behandelingen per jaar. Dit komt doordat het maximale volume in veel studies 400 of 600 behandelingen per jaar is. Er is van bovenstaande studies maar één studie die heeft gekeken naar een minimaal volume van meer dan 600 behandelingen per jaar (Epstein et al., 2004). De geselecteerde studies hebben gekeken naar alle PCI behandelingen en niet specifiek naar primaire PCI behandelingen. Bij primaire PCI behandelingen is het effect van volume groter dan bij electieve PCI’s. De studie van Ross et al. (2010) laat zien dat pas bij meer dan 610 behandelingen van patiënten met een acuut hartinfarct een volumestijging van 100 patiënten geen statistisch significant effect meer heeft. Tot 610 patiënten is er bij een groter volume aan patiënten dus een lager risico op sterfte. Patiënten met een acuut hartinfarct maken ongeveer één derde uit van het totaal aantal PCI behandelingen (Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland, 2010). Om genoeg ervaring te houden met dit type patiënten moet een centrum dus drie keer zoveel patiënten zien. Dit komt er op neer dat tot een volume van 1830 patiënten per centrum extra volume samenhangt met betere kwaliteit. In Nederland zouden bij een minimumvolume van 1.830 interventie, 16 centra PCI’s uitvoeren.
Waarde cre at i e
9.9.1 9.9.1.1
Heart and Vascular Institute is ontstaan uit een samenvoeging van afdelingen De Cleveland Clinic werd opgericht in 1921 als een non-profit instituut met een sterke focus op onderzoek en educatie. Vanaf de jaren ’70 werden de afdelingen cardiovasculaire, thoracale chirurgie, cardiovasculaire geneeskunde en cardiothoracale anesthesiologie samengevoegd op één locatie. In 1980 werd een apart gebouw voor cardiovasculaire zorg ingericht en dit leidde uiteindelijk tot de oprichting van het hart en vasculaire instituut in 2008 waarin zorg, onderzoek en onderwijs zijn gecombineerd.
9.9.1.2
Netwerk van regionale ziekenhuizen en centrale campus De Cleveland Clinic bestaat uit een netwerk van 22 kleinere regionale ziekenhuizen en poliklinieken die patiënten die specialistische zorg nodig hebben doorverwijzen naar het instituut op de centrale campus. Ongeveer 75% van de patiënten komt uit Noord-Oost Ohio, 18% uit de rest van de staat, 6% uit andere staten in de VS en 1% uit het buitenland.
9.9.1.3
Kennisdeling De kliniek heeft een aantal ‘franchise programma’s’ opgesteld waarbij specialisten uit andere klinieken deel uit kunnen maken van de staf van de Cleveland Clinic. Deze thoraxchirurgen werken in andere klinieken maar worden betaald door de Cleveland Clinic. In ruil voor een financiële bijdrage krijgen de chirurgen alle ondersteunende diensten en nemen ze deel aan kwaliteitsverbeteringsprogramma’s, beoordelingen, trainingen en onderwijsprogramma’s. Op deze manier wordt kennis gedeeld met andere chirurgen en kunnen zorgverbeteringsprogramma’s eenvoudig worden ingevoerd in andere ziekenhuizen.
9.9.1.4
Internationaal netwerk Omdat de kliniek door haar goede reputatie al jaren patiënten uit het buitenland aantrok besloot men om in 2006 een diagnostisch centrum te openen in Canada dat patiënten die een behandeling of operatie nodig hebben, doorverwijst naar de kliniek in Cleveland.
Gelet op bovenstaande aanvullende aanwijzingen voor kwaliteitswinst bij het concentreren van PCI, lijkt de waardecreatie in Nederland voor PCI zorg het grootst te zijn bij 16 tot 20 locaties voor PCI behandelingen.
9.9
Best Practice: Miller Family Heart and Vascular institute van de Cleveland Clinic Het Miller Family Heart and Vascular Institute van de Cleveland Clinic in Cleveland, Ohio is één van de grootste cardiovasculaire instituten ter wereld. Het instituut heeft 416 bedden en per jaar worden er 6.000 nieuwe patiënten behandeld en brengen patiënten meer dan 346.000 bezoeken. De Cleveland Clinic voert jaarlijks een groot aantal PCI’s uit, in 2009 waren dit er 2.030 (Cleveland Clinic, 2011).
Daarnaast heeft de Cleveland Clinic in 2007 in Abu Dhabi het management van een ziekenhuis van 750 bedden overgenomen. Onderdeel van de overname is de training van Arabische dokters in de VS, betaald door de regering van Abu Dhabi. De Cleveland Clinic is nu verantwoordelijk voor ongeveer 50% van alle ziekenhuiszorg in Abu Dhabi en levert op deze manier een belangrijke bijdrage aan de verspreiding van zorg-inhoudelijke kennis in de wereld.
In deze paragraaf beschrijven we het ontstaan van dit centrum en de hoge kwaliteit van zorg en voortrekkersrol die dit instituut heeft.
142
Werken aan de Zorg
Organisatie van zorg
143
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
9.9.2
Waarde cre at i e
Waarde voor de patiënt
In 1998 startte de Cleveland Clinic met de Cleveland Health Quality Choice, een initiatief van een aantal medewerkers om vergelijkbare data te publiceren met betrekking tot kwaliteit van zorg. In 2000 werd de Cleveland Clinic het eerste ziekenhuis in de VS dat uitkomstindicatoren publiceerde. Inmiddels publiceert de kliniek voor elk instituut een apart uitkomstenrapport waarin de resultaten worden vergeleken met die van de rest van de VS.
Het Heart and Vascular Institute is in 2010 voor het 16e jaar op rij in het onderzoek “America’s Best Hospitals” van U.S. News & World Report verkozen tot beste ziekenhuis van de VS in de categorie hart en hartchirurgie. De Cleveland Clinic scoort erg goed op een aantal prestatie indicatoren. Zo is de risico-gecorrigeerde mortaliteit voor PCI patiënten 27% lager dan het gemiddelde in de VS (p<0,01) en hebben patiënten in vergelijking met de rest van de VS 50% minder kans op een ongeplande spoed bypass operatie bij een PCI. Daarnaast is ook de ‘deur-tot-ballon’ tijd lager dan gemiddeld en treden er minder complicaties op (Cleveland Clinic, 2011).
9.9.3 • • • 9.9.3.1
Succesfactoren
9.9.4
Enkele succesfactoren van de Cleveland Clinic zijn: Een sterke focus op onderzoek, innovatie en onderwijs Voorlopen in meten van kwaliteit Patiëntervaring en service voorop gesteld Een sterke focus op innovatie en onderwijs De kliniek heeft altijd een vooruitstrevende rol gespeeld op het gebied van harten vaatchirurgie. Zo vond in 1956 in de kliniek de eerste operatie met een hartlong machine plaats. Een jaar later vonden wetenschappers van de kliniek de eerste coronaire angiogram uit en in de jaren ’60 vond er de eerste coronaire bypass operatie plaats. De Cleveland Clinic is in staat om dit soort innovaties te ontwikkelen door haar hoge patiëntvolume en doordat kennis, onderzoek en onderwijs geclusterd zijn in het centrale instituut. Elk jaar vinden meer dan 100 klinische onderzoeken plaats in het Heart en Vascular Institute. Bovendien biedt het Cleveland Clinic Core Lab ondersteuning en faciliteiten aan wetenschappers die onderzoek willen doen. Daarnaast biedt de Vascular Surgery Academic Research Organization academische ondersteuning aan onderzoeken van de farmaceutische industrie en producenten van medische apparatuur. Op deze manier draagt de Cleveland Clinic niet alleen bij aan onderzoek binnen de kliniek zelf maar wordt de kennis ook breed verspreid.
9.9.3.2
144
9.9.3.3
Conclusie Door een goede organisatie, een focus op innovatie en kennisdeling en een continue meting van kwaliteit in combinatie met een hoog volume aan hartpatiënten is de Cleveland Clinic in staat om zorg te leveren op een hoog niveau (Porter en Teisberg, 2009).
9.10
Best Practice: dr. Devi Shetty, Narayana Hrudayalaya Hospital, India Het Narayana Hrudayalaya ziekenhuis in Bangalore is het grootste ziekenhuis voor hartchirurgie ter wereld. Het ziekenhuis heeft momenteel 1.000 bedden en in 2010 werden er 6.000 operaties uitgevoerd. In de 10 jaar dat dit ziekenhuis bestaat zijn al meer dan 50.000 hartoperaties uitgevoerd. Het Narayana Hrudayalaya ziekenhuis is opgericht in 2001 door hartchirurg Devi Shetty en heeft de ambitie om vanaf 2011 in de komende 5 tot 7 jaar uit te groeien tot een netwerk van ziekenhuizen in 90 steden met in totaal meer dan 30.000 bedden.
9.10.1
Voorlopen in meten, publiceren en gebruiken van kwaliteitsinformatie De Cleveland Clinic is altijd een voorloper geweest op het gebied van uitkomstenmeting. Zij startte al in 1972 met een eerste uitgebreide registratie van cardiovasculaire patiëntuitkomsten. Dankzij deze metingen is het voor de kliniek mogelijk om snel punten voor verbetering te vinden, een voorbeeld hiervan is dat in de jaren ’70 werd gevonden dat veel patiënten hepatitis hadden opgelopen bij hun operatie. Door deze meting kwam de kliniek erachter dat ze zich moest richten op het reduceren van het aantal bloedtransfusies om de kans op besmetting te verkleinen.
Werken aan de Zorg
Patiëntervaring en service voorop gesteld Het motto van de Cleveland Clinic is ‘Patients First!’. In het kader hiervan meet de kliniek constant de tevredenheid, wachttijd, vriendelijkheid van het personeel en de mening over de faciliteiten. Door deze constante meting is de kliniek in staat om bepaalde problemen te signaleren die anders over het hoofd worden gezien.
Henry Ford Dr. Shetty werkt vanuit de filosofie dat zorg vanuit een bedrijfskundige benadering georganiseerd moet worden. Dit betekent onder andere dat een minimum volume aan patiënten nodig is om zorg van voldoende hoge kwaliteit te kunnen bieden tegen zo laag mogelijke kosten. Shetty probeert dit te bereiken door specialisatie, standaardisatie en schaalvergroting en wordt daarom ook wel de Henry Ford van de hartchirurgie genoemd. Ter vergelijking: in Westerse landen opereert een hartchirurg in zijn leven gemiddeld 2.500 tot 3.000 patiënten. De artsen in het Narayana ziekenhuis hebben al een dergelijke hoeveelheid operaties uitgevoerd als ze nog geen 40 jaar oud zijn.
145
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
De bedrijfskundige benadering van dr. Shetty blijkt ook uit de manier waarop hij artsen bewust maakt van de financiële consequenties van hun handelen. Zo krijgen specialisten wekelijkse feedback met betrekking tot hun productiviteit, verbruik van materialen en manier van werken. Op deze manier wordt verspilling van tijd en materiaal tegengegaan, neemt de standaardisatie toe en variatie tussen de artsen af.
9.10.2
9.11
9.11.1 1)
Financiering
2)
Eén van de belangrijkste redenen voor dr. Shetty om zijn gespecialiseerde centrum te starten was dat hij hartchirurgie bereikbaar wilde maken voor de allerarmsten in India. Door zijn bedrijfskundige benadering, hoge patiëntvolume en de daaraan gerelateerde schaal- en inkoopvoordelen zijn de kosten van een complexe hartoperatie teruggebracht tot 1.800 US dollar, zo’n 20 keer goedkoper dan een operatie in de VS, en de verwachting is dat dit in de toekomst verder zal dalen tot 800 dollar.
9.11.2
Conclusie
3) 4)
Voldoende volume voor specialistische faciliteiten
Tenminste drie volledig ingerichte interventiekamers waarvan tenminste 1 specifiek geschikt is voor acute zorg en 1 voor complexe multidisciplinaire ingrepen. Een hartbewaking/CCU (Coronary Care Unit) met IC level 1-functionaliteit, middels een geborgde samenwerking tussen cardiologen en intensivisten, voor preen postprocedurele opvang en behandeling. Voldoende volume voor expertise in nieuwste complexe technieken en technologie De cardiologen in het Erasmus kunnen dankzij het hoge aantal PCI’s een voldoende hoog aantal nieuwe procedures en ingrepen die gebruik maken van innovatieve technologie uitvoeren om daarin expertise op te doen. Voorbeelden hiervan zijn:
5)
Minimaal 200 procedures per jaar uitvoeren met intravasculaire ultrasound (IVUS) en/of optische coherentie tomografie (OCT), beide beeldvormingstechnieken gebaseerd op respectievelijk geluid (echo) en licht. Daarnaast minimaal 200 procedures per jaar uitvoeren met Fractional Flow Reserve (FFR), een drukmeting in de kransslagader om de ernst van vernauwingen te bepalen. Het borgen van de periprocedurele ondersteuning van anesthesiologen en perfusionisten (hart-long machine en andere vormen van ondersteuning). Hiervoor moet tenminste 50 maal per jaar een periprocedurele ondersteuning plaatsvinden met intra-aortale ballonpomp (IABP), die de doorbloeding van de kransslagaderen en zuurstofvoorziening van het hart op mechanische wijze verbetert. Daarnaast moet tenminste 25 keer per jaar ondersteuning met extra corporele membraan oxyge-
6)
Werken aan de Zorg
Allereerst wil het Erasmus MC het minimumvolume dat Ross et al. (2010) beschrijven (tenminste 1.830 PCI’s per jaar, dus drie keer de huidige minimumnorm) uitvoeren. Mede dankzij dit hoge volume kunnen ze de hieronder beschreven 9 andere geboden behalen die de expertise en kwaliteit van zorg in het Erasmus MC verhogen. Het eerste voordeel van het hoge volume is dat het ziekenhuis tenminste 6 FTE aan voltijds interventiecardiologen in dienst kan hebben, hetgeen een opleidingscriterium is van de European Society of Cardiology.
9.11.2.1
Het Narayana ziekenhuis laat zien dat door een hoog patiëntvolume de kwaliteit van zorg verhoogd wordt en de kosten sterk omlaag gaan. Dankzij deze manier van werken wordt complexe zorg toegankelijk voor een breed publiek (BBC, 2011; NTR, 2010).
146
Patiëntvolume leidt tot expertise en kwaliteit
Door het hoge volume kan het Erasmus een aantal specialistische faciliteiten doelmatig in gebruik nemen, voorbeelden hiervan zijn:
De zorg is ook voor de allerarmsten betaalbaar doordat rijke mensen een hogere prijs betalen dan armen. Een belangrijk deel van de financiering komt vanuit het buitenland. Door de kwalitatief goede zorg trekt het Narayana steeds meer Westerse patiënten die een hogere prijs betalen. Hierdoor kunnen de allerarmsten gratis geholpen worden en bestaat er voor 4 miljoen boeren een verzekering voor maar 22 cent per maand.
9.10.4
Best Practice: de tien geboden van het Erasmus MC Het Erasmus MC wil hét PCI centrum van Nederland worden. Dit houdt in dat het Erasmus MC de beste PCI behandeling moet kunnen bieden met de nieuwste technieken en technologie. Om dit te bereiken wil het ziekenhuis in 2012 “10 geboden” operationeel hebben. Hieronder beschrijven we deze 10 geboden.
Kwaliteit Doordat de artsen zoveel ingrepen doen neemt hun ervaring en daarmee kwaliteit van werkzaamheden sterk toe. Een voorbeeld van de hoge kwaliteit is de mortaliteit binnen 30 dagen na CABG. Deze is in de VS gemiddelde 1,8% en in het Narayana ziekenhuis slechts 1,4%, vergelijkbaar met de CABG mortaliteit in de Cleveland Clinic.
9.10.3
Waarde cre at i e
147
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
9.11.2.3
9) 10)
Voldoende volume voor snelle zorgverlening Door het hoge aantal patiënten is het Erasmus MC in staat om een efficiënt samenwerkingsverband op te zetten met de ambulancevoorziening (24 uur per dag, zeven dagen per week) waardoor bij meer dan 80% van de patiënten met een hartinfarct binnen 60 minuten na het eerste contact met medisch personeel de PCI behandeling is gestart.
Conclusie: uitbreiding PCI zorg lijkt niet gewenst Uit de bevindingen in dit hoofdstuk blijkt dat de inrichting van het zorglandschap met 16 tot 20 locaties die PCI zorg aanbieden, optimaal aansluit bij de waardecreatie voor de patiënt. Het uitbreiden van het aantal locaties van PCI zorg wat de laatste jaren tot zo’n 30 locaties geleid heeft, lijkt dus niet wenselijk aangezien met deze ontwikkeling van meer PCI centra lijkt waarde verloren te gaan, omdat de mindere reiskosten niet opwegen tegen het te verwachten verlies aan kwaliteit ten gevolge van een lager volume per centrum, nog los van de mogelijke negatieve doelmatigheidseffecten (zie figuur 63).
Figuur 63
Voldoende volume voor effectieve ondersteuning Als laatste is het Erasmus MC in staat om doelmatig faciliteiten te gebruiken die de PCI zorg ondersteunen en effectieve kwaliteitsmonitoring mogelijk maken:
Inrichting zorglandschap sluit aan bij relatief belang van waarde domeinen voor patiënt met PCI zorg
Kwaliteit en veiligheid van zorg
Indicatiestelling middels een gestructureerd hartteam met formele verslaglegging. Een verrichtingen- en patiëntendatabank met systematische 1-jaars follow-up, complicatiebespreking en monitoring van individuele prestaties.
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Hoog Gemiddeld
Bovenstaande geboden laten zien dat het Erasmus MC mede dankzij haar hoge patiëntvolume de minimumnormen voor complexe ingrepen kan halen. Daarnaast heeft het ziekenhuis dankzij het grote aantal PCI’s voldoende gekwalificeerd personeel voor een goede opleiding en is het in staat om ondersteunende faciliteiten van hoge kwaliteit, systemen voor de monitoring en borging van kwaliteit en (multidisciplinaire) samenwerkingsverbanden die leiden tot een snelle behandeling doelmatig in te zetten.
Beleid en inrichting zorglandschap
Ho og
og Ho eld dd i m Ge
Laag
La Ge ag mi dd eld
9.11.2.2 8)
9.12
ag La
7)
natie (ECMO, een hart-long machine) of met linker ventrikel ondersteuningsapparaat (LVAD, een apparaat dat in het hart wordt gemonteerd en het pompvermogen van het hart vergroot) plaatsvinden. Een multidisciplinair programma voor complexe interventies waarvan er tenminste 100 per jaar in het Erasmus MC plaatsvinden, waaronder percutane en transapicale klepimplantaties, percutane ingrepen voor congenitale hartziekten en ingrepen aan de grote vaten.
Waarde cre at i e
Nabijheid en toegang tot zorg
148
Werken aan de Zorg
149
Werken aan de Zorg
Waarde cre at i e
Waardecreat ie
10 Totale knievervanging
10.1
Definitie zorgfunctie Mensen die een totale knieprothese krijgen. Het grootste deel van deze mensen heeft de diagnose artrose (ook wel osteoartritis genoemd). Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer 20.000 mensen een nieuwe knie. Artrose komt aanzienlijk vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (Nederlandse Orthopaedische Vereniging, 2007).
10.2
Waardecreatie voor patiënten met knievervanging Voor de patiënt is het belangrijk dat hij of zij na de knieprothese weer goed kan functioneren. Een belangrijke kwaliteitsmaat is het percentage postoperatieve wondinfecties en een afname hiervan bepaalt voor een groot gedeelte de toegevoegde waarde voor de patiënt. Wanneer er een diepe wondinfectie ontstaat is dit van invloed op de kwaliteit van leven doordat dit leidt tot een langzamer herstel, mogelijke her- en revisieoperaties (waarbij een nieuwe prothese wordt geplaatst) en mogelijke langdurige complicaties (Abdi et al., 2009). Naast de medische kwaliteit is patiëntgerichte zorg met een efficiënte logistiek van belang. Patiënten zijn bereid te reizen voor een betere kwaliteit, maar de reisbereidheid is minder dan bijvoorbeeld bij levensbedreigende aandoeningen (zie figuur 64).
Figuur 64
Relatief belang waardedomeinen voor patiënten die knievervanging ondergaan
Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog Gemiddeld
150
Werken aan de Zorg
151
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
Werken aan de Zorg
Nabijheid en toegang tot zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
10.3
Organisatie van zorg
10.4
Beleid: Financiering en volumenormen
10.3.1
Huidige organisatie in Nederland
10.4.1
Financiering
Totale knievervangingen worden in Nederland uitgevoerd in algemene ziekenhuizen en in orthopedie gespecialiseerde klinieken. In 2008 vonden in totaal 20.188 primaire knievervangingen plaats op 94 locaties (DIS data, 2008).
10.3.2
Trends in zorggebruik in Nederland en het buitenland De gemiddelde leeftijd waarop mensen een knieprothese krijgen is ongeveer 68 jaar en ruim twee derde van de patiënten is ouder dan 65. Tussen 2002 en 2007 is het aantal knievervangingen met gemiddeld 11,2% per jaar gestegen en de verwachting is dat wanneer de huidige groei doorzet er in 2015 ongeveer 43.00039 knievervangingen plaatsvinden. Opvallend in de groeicijfers is dat slechts een zevende van de totale groei verklaard wordt door de vergrijzing. Ook is de groei van het aantal ingrepen relatief groter bij jongere patiënten wat kan betekenen dat orthopeden minder vaak een conservatieve behandeling kiezen (NVZ, 2010). Een gelijke ontwikkeling is zichtbaar in de Verenigde Staten waar naar verwachting in de komende acht jaar een ernstig tekort aan orthopedisch chirurgen ontstaat. Tussen 2002 en 2006 steeg de vraag naar totale knievervangingen in de VS met 6 tot 7 procent per jaar. Door de economische crisis is de stijging afgevlakt maar de verwachting is dat het aantal primaire vervangingen en het aantal revisies sterk zullen stijgen (Otrompke, 2011). Figuur 65 toont het aantal knievervangingen per 100.000 inwoners voor een aantal OECD landen. Te zien is dat in Nederland relatief weinig knievervangingen plaatsvinden. Dit kan erop duiden dat men in Nederland vaker kiest voor een conservatieve behandeling. In deze figuur is ook te zien dat de stijging (de hellingshoek van de lijn) van het aantal vervangingen in Nederland relatief groot is hetgeen in lijn is met de eerder getrokken conclusie dat het lijkt dat orthopeden steeds minder vaak voor een conservatieve behandeling kiezen.
Figuur 65
De bekostiging van totale knievervangingen maakt deel uit van het B-segment, wat betekent dat de prijzen onderhandelbaar zijn. Hierdoor worden aanbieders geprikkeld om de zorg zo doelmatig mogelijk te leveren. Zo zijn de kosten van alle zorgprofielen voor knieën sinds 2005 met 8% tot 11% gedaald (NVZ 2008). Daarnaast blijkt dat zorgverzekeraars bij de onderhandelingen ook veel aandacht hebben voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit hetgeen een prikkel is voor aanbieders om de kwaliteit te verbeteren (NVZ, 2008b). De invoering van het B-segment heeft er ook toe geleid dat er steeds meer prijsdifferentiatie tussen laag- en hoogvolume ziekenhuizen is, met name doordat zorgverzekeraars inkoopvoordelen weten te realiseren bij afname van grote volumes (NVZ, 2008b).
10.4.2
Voor knievervangingen bestaan er in Nederland momenteel geen normen voor minimale volumes per chirurg of ziekenhuis. In Duitsland bestaat sinds 2007 de norm dat elke aanbieder tenminste 50 totale knievervangingen per jaar moet uitvoeren (Schräder en Ewerbeck, 2007). In andere landen bestaan zulke normen niet voor zover ons bekend.
10.5
Kwaliteit van knievervangingen
10.5.1
De kwaliteit van zorg in Nederland is bovengemiddeld In deze paragraaf bekijken we de kwaliteit van zorg in Nederland aan de hand van het percentage diepe Postoperatieve Wondinfecties (POWI). Een diepe POWI heeft een grote invloed op het herstel en de kwaliteit van leven van de patiënt. Wanneer de infectie binnen zes weken na de operatie optreedt, kan deze met antibiotica worden behandeld en kan de prothese meestal worden behouden. Wanneer dit echter niet mogelijk is, moet de prothese verwijderd worden en zijn meerdere operaties nodig om de botvlakken vrij van bacteriën te krijgen. Pas wanneer de wond volledig genezen is, kan een nieuwe prothese geplaatst worden (Maartenskliniek, 2011).
Aantal knievervangingen per 100.000 inwoners (OECD 2010) Aantal knievervangingen per 100 000 inwoners
225,0 200,0 150,0 125,0 100,0 75,0 50,0 25,0
152
Het gemiddelde percentage diepe POWI’s in de literatuur varieert van 0,4% tot 2% (o.a. Katz et al., 2004; Sohoo et al., 2006; Slover et al. 2006). De resultaten van het landelijk surveillance netwerk ziekenhuisinfecties (PREZIES, 2010) geven aan dat de Nederlandse ziekenhuizen in 2009 een gemiddeld percentage diepe POWI hadden van 0,8%. Dit betekent dat de kwaliteit van knievervangingen in Nederland relatief hoog is, vergeleken met het gemiddelde POWI percentage van 1,2%.
0,0 2000
39}
Nederland Zwitserland Frankrijk VK Duitsland Zweden Australië Canada VS
175,0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Volumenormen
2008
Gebaseerd op 20.188 in 2008 (DIS data, 2008) Werken aan de Zorg
153
Werken aan de Zorg
10.5.2 10.5.2.1
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Er bestaat een significant positief verband tussen patiëntvolume en kwaliteit Er is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen patiëntvolume en kwaliteit bij totale knievervangingen. De gebruikte uitkomstmaten verschillen sterk, van mortaliteit tot ligduur en van infecties en complicaties tot kosteneffectiviteit van de behandeling (o.a. Losina et al., 2009, Katz et al., 2004, Sohoo et al., 2006 en Wei et al., 2010).
Naast een verband tussen kwaliteit en ziekenhuisvolume toont een aantal studies ook een significant verband tussen kwaliteit van de behandeling en het volume per chirurg (Katz et al., 2004, Sohoo et al., 2006;Wei et al., 2010). Wei beschrijft zelfs dat het verband met betrekking tot postoperatieve wondinfecties groter is wanneer gekeken wordt naar volume per chirurg in vergelijking met volume per ziekenhuis. Katz beschrijft dat de kans op complicaties aanzienlijk lager is wanneer een chirurg tenminste 50 knievervangingen per jaar doet in vergelijking met chirurgen die er 12 of minder per jaar doen.
Relatie volume - kwaliteit
Een aantal studies toont aan dat de mortaliteit significant lager is in ziekenhuizen die meer knievervangingen uitvoeren (bijvoorbeeld Katz et al. 2010, Hervey et al. 2003 en Sohoo et al. 2006) Ook vonden zij een significant negatief verband tussen volume per ziekenhuis en de kans op pneumonie, pulmonaire embolie, tromboflebitis en acuut myocard infarct. We hebben geen studies gevonden die geen negatief verband vonden tussen patiëntvolume en complicaties en/of mortaliteit.
10.5.2.2
Een Amerikaanse studie onderzocht de belangrijkste oorzaken van revisie operaties bij totale knievervanging (Sharkey et al. 2002). Deze studie beschrijft dat ongeveer 50% van alle revisies is toe te schrijven aan instabiliteit, slechte uitlijning of positionering en slechte fixatie van de knieprothese. Voor deze factoren hebben wij echter slechts één studie kunnen vinden die een volume-kwaliteit relatie beschrijft. Deze studie toont een verband tussen het aantal knievervangingen per aanbieder en het percentage patiënten met ‘onvoldoende beweeglijkheid’ (Schräder et al. 2007). Deze studie laat zien dat het optimale aantal operaties per ziekenhuis rond de 400 ingrepen per jaar ligt.40 In dit onderzoek richten we ons met name op het verband tussen patiëntvolume per ziekenhuis en diepe wondinfecties. Postoperatieve wondinfecties zijn volgens Sharkey et al. een belangrijke indicator van de kwaliteit van totale knievervangingen omdat zij de oorzaak zijn van 17,5% van alle revisieoperaties. Bovendien is er veel gepubliceerd over de volume-kwaliteit relatie met betrekking tot POWI’s. In figuur 66 staan de gecorrigeerde odds ratios van een aantal studies weergegeven, uitgezet per volumegroep. Per studie is uitgezet wat het risico op POWI’s is in een groep ziekenhuizen met een bepaald volume ten opzichte van een referentiegroep. De kans op sterfte in de referentiegroep is vastgesteld op “1”. De gegevens zijn gecorrigeerd voor patiëntkenmerken.
40}
154
Dit model bevat QALY scores voor verschillende staten waarin een patiënt zich kan bevinden (bijvoorbeeld voor de operatie, na een geslaagde operatie, of na een gefaalde operatie). Deze utiliteitsscores zijn gebaseerd op resultaten van de Short Form 36-Question Health Survey (SF-36), gemeten voor en na een totale knievervanging. Uit het model van Losina et al. komt dat patiënten die in een laag volume ziekenhuis worden behandeld gemiddeld 7,78 QALY’s hebben na de operatie. Patiënten in een ziekenhuis met gemiddeld patiëntvolume hebben nog 7,85 QALY’s en patiënten in een hoog volume ziekenhuis 7,86 QALY’s.
10.5.3
Berekening maatschappelijk waardepotentieel door kwaliteitswinst Bij de berekening van de kwaliteitswinst hebben wij de maatschappelijke waarde berekend van minder diepe POWI’s door behandeling in een ziekenhuis met een hoger volume ten opzichte van de huidige situatie in Nederland. Voor deze berekening hebben we gebruik gemaakt van de gecorrigeerde POWI percentages in de eerdergenoemde studies (Katz et al., 2004, Sohoo et al., 2006 en Wei et al., 2010). De huidige patiëntaantallen per aanbieder zijn gebaseerd op de DIS data 2008 (DIS, 2008).
Deze studie laat een U-vormig verband zien tussen volume per aanbieder en het risico op onvoldoende beweeglijkheid. Tot 400 ingrepen per aanbieder neemt het risico af, daarboven laat de studie een duidelijke stijging zien. In het artikel wordt hiervoor geen verklaring gegeven, wel wordt aangegeven dat het niet kan worden uitgesloten dat overige variabelen die niet in de studie zijn meegenomen verantwoordelijk zijn voor dit effect. Werken aan de Zorg
Een hoger volume hangt samen met een betere kwaliteit van leven na de operatie In aanvulling op bovengenoemde studies hebben Losina en collega’s het effect van patiëntvolume per ziekenhuis op de kwaliteit van leven na de operatie heeft bepaald (Losina et al., 2006). Deze studie geeft een completer beeld omdat meerdere factoren (naast infecties) gecombineerd worden. Door middel van een zogenaamd ‘Markov simulatiemodel’ berekenen zij het verwachte aantal QALY’s dat een patiënt na een totale knievervanging zou hebben wanneer deze in een laag volume (minder dan 38 patiënten), gemiddeld volume (38-300 patiënten) of hoog volume (meer dan 300) ziekenhuis behandeld wordt.41
41}
155
Losina et al. gebruiken in deze studie gegevens uit Medicare bronnen. Deze bevatten alleen patiënten van 65 jaar en ouder. We hebben de volumes uit het artikel omgerekend naar de totale populatie. Aangezien ongeveer 1/3 van de patiënten die een totale knievervanging krijgt jonger dan 65 is (NVZ, 2010) zijn deze volumes de helft hoger dan de in het artikel genoemde volumes. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Eerst hebben we berekend hoeveel minder patiënten een POWI zou krijgen als de zorg voor deze patiënten wordt geconcentreerd op minder locaties. Het resultaat van deze berekening is weergegeven in figuur 67.42,43
De winst in QALY’s hebben we vervolgens berekend door de afname in POWI’s te vermenigvuldigen met de winst in kwaliteit van leven (0,2 voor het eerste jaar en 0,1 voor de andere jaren) met de levensduur van een nieuwe knie. De levensduur is afhankelijk van de gemiddelde levensduur van de prothese en de levensverwachting van de patiënt. We nemen aan dat de levensduur van een knie gemiddeld tien jaar is op basis van de gemiddelde levensverwachting in Nederland gecombineerd met de gemiddelde leeftijd van patiënten uit de studie van Agis (Abdi et al, 2009; CBS, 2011).
Ondanks dat alle studies een significant verband aantonen tussen volume en POWI’s, is de reductie van POWI’s door concentratie van zorg vrij klein. De studie die het sterkste verband laat zien (Katz et al., 2004) toont aan dat, wanneer de in die studie gebruikte hoogste volumecategorie als minimum norm in Nederland zou gelden, er ongeveer 13 patiënten minder een POWI krijgen. Het absolute effect op het aantal POWI’s is zo klein doordat het totale aantal POWI’s in Nederland klein is (volgens de percentages uit de gebruikte studies ligt dit aantal tussen de 68 en de 132). Daarnaast zijn de in de studies gebruikte volumes vrij laag wat betekent dat bij concentratie van zorg maar een klein aantal patiënten naar een hogere volumecategorie gaat. Vervolgens hebben we berekend wat het maatschappelijke potentieel in euro’s is bij concentratie van zorg. Hiervoor hebben we twee scenario’s gemaakt: bij het eerste scenario hebben we het maatschappelijk waardepotentieel berekend aan de hand van de reductie in POWI’s. Het tweede scenario is gebaseerd op de studie van Losina et al. (2006) die naar een totaalbeeld van kwaliteit, inclusief kwaliteit van leven, kijkt. 10.5.3.1
42}
43}
156
Scenario 1: op basis van POWI’s In dit scenario hebben we de reductie in POWI’s door concentratie van zorg omgerekend naar winst in QALY’s. Hiervoor hebben we gebruik gemaakt van een studie van Agis (Abdi et al., 2009). Op basis van Abid et al. nemen we aan dat het verschil tussen een geslaagde en een niet-geslaagde operatie 0,2 QALY per jaar is dat de knie functioneert. In het geval van een POWI is er in het eerste jaar na de primaire operatie geen toegevoegde waarde en daarna 0,1 QALY per jaar dat de knie functioneert. Een toelichting op deze aannames staat in bijlage 13.6.1.
Omdat de toegevoegde waarde van een knievervanging volgens de studie van Agis voor 58% te verklaren is uit het percentage POWI’s en voor de rest uit overige factoren vermenigvuldigen we de berekende winst in QALY’s met 0,58. De resultaten van de berekening staan weergegeven in figuur 68. Hierin staat de QALY winst voor de studie die het meeste potentieel geeft (Katz et al., 2004) en de studie die het minste potentieel voorspelt (Sohoo et al., 2006). De figuur laat zien dat de toegevoegde waarde, uitgedrukt in euro’s, klein is. 10.5.3.2
Figuur 66
Scenario 2: op basis van het artikel van Losina In dit scenario zijn we uitgegaan van de berekeningen van het aantal QALY’s winst uit het artikel van Losina et al. (2006). Ook hier hebben we berekend wat de winst in QALY’s is als patiënten in een ziekenhuis met een hoger volume worden behandeld ten opzichte van de huidige situatie in Nederland. De resultaten van deze berekening staan in figuur 69. Dit scenario toont een grotere toegevoegde waarde van concentratie van knievervangingen in hoog volume centra dan scenario 1.
Risico op postoperatieve wondinfecties gecorrigeerd voor patiëntfactoren. Ziekenhuis = infecties in het ziekenhuis, 90 dagen = infecties binnen 90 dagen
Net als in de studie van Losina et al. includeren Katz en collega’s alleen gegevens uit Medicare bronnen. De minimum volumes per ziekenhuis die in de studie van Katz et al. genoemd worden zijn daarom vermeerderd met de helft. Het aantal locaties in figuur 67 is voor Katz et al. gebaseerd op deze verhoogde volumes. Een kanttekening die hierbij geplaatst moet worden is dat is aangetoond dat bij jongere patiënten revisies vaker veroorzaakt worden door niet-infectie gerelateerde complicaties en dat daardoor het effect hier mogelijk licht overschat wordt (Julin et al., 2010). Anderzijds hebben studies die de gehele populatie beschouwen (o.a. Schräder et al., 2007) ook een significante relatie gevonden tussen volume en percentage POWI’s. Een deel van de POWI’s wordt pas later dan 90 dagen na de operatie ontdekt. Het totale aantal POWI’s is dus hoger dan hier weergegeven. Werken aan de Zorg
157
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 67
Waarde cre at i e
Het aantal patiënten dat geen diepe wondinfectie meer krijgt indien de zorg voor deze patiënten geconcentreerd wordt
Figuur 69
Toegevoegde waarde van concentratie van totale knievervangingen
Bij concentratie van zorg neemt het aantal postoperatieve wondinfecties af 16 14 12 10 8 6 4 2
Aantal minder patiënten met postoperatieve wondinfectie
18
Sohoo 2006 Wei 2010 Katz 2004
0 94
90
86
82
78
74
70
66
62
58
54
Aantal zorglocaties
Figuur 68
Kwaliteitswinst door concentratie van totale knievervangingen op basis van een reductie van het percentage POWI’s voor twee scenario’s
10.6
Een knievervanging hoeft niet acuut plaats te vinden, er is dus geen maximaal toegestane reistijd. Reistijd is echter wel belangrijk omdat de patiënt een aantal keer naar het ziekenhuis moet komen en een tijd opgenomen wordt. Bovendien is de patiënt niet mobiel, moet hij of zij ondersteund worden en kan dus niet alleen naar het ziekenhuis komen.
€ 0,4
Miljoenen
Op basis van het percentage POWI’s leidt concentratie van zorg tot een kleine kwaliteitswinst € 0,5
Patiënten zijn voor knievervangingen bereid om verder te reizen wanneer dit zorg van betere kwaliteit oplevert. Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 3 zijn patiënten bereid om gemiddeld 30 kilometer verder te reizen voor een ziekenhuis met 1% minder infecties.
€ 0,3 € 0,2
Sohoo 2006 Katz 2004
€ 0,1
10.6.1
€0 100
90
80
70
Werken aan de Zorg
Berekening reiskosten De berekening van de reiskosten is gebaseerd op drie onderdelen: het preoperatieve traject, de opname en operatie en het postoperatieve traject. Hierbij nemen we aan dat de patiënt twee keer naar het ziekenhuis gaat voor de operatie, dat hij of zij gemiddeld zes dagen wordt opgenomen en dat na de operatie nog twee bezoeken volgen (controlefoto en een polikliniekbezoek). We nemen aan dat elk bezoek met de taxi plaatsvindt en dat er altijd iemand meegaat met de patiënt. Daarnaast nemen we aan dat tijdens de opname elke dag iemand op bezoek komt.
60
aantal zorglocaties
158
Reistijd en bereikbaarheid
159
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Ten slotte nemen we aan dat de patiënt altijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat. In figuur 70 staat het verschil in reiskosten bij concentratie van knievervangingen uitgezet tegen het huidig aantal ziekenhuizen dat deze zorg aanbiedt.
Figuur 70
10.7
Doelmatigheid Betere kniezorg leidt naast een betere kwaliteit van leven ook tot kostenbesparing. In deze paragraaf beschrijven we twee aanvullende voordelen waardoor knievervangingen bij concentratie van zorg doelmatiger gedaan kunnen worden: de afname in kosten van revisies en de verminderde ligduur.
Extra reiskosten door concentratie van zorg
10.7.1
Een hoog volume hangt samen met minder revisies Elke diepe POWI leidt tot tenminste één heroperatie en in sommige gevallen tot een revisie operatie waarbij een nieuwe prothese geplaatst wordt. Een reductie in POWI’s leidt daarom tot een vermindering van het aantal heroperaties en revisies en de daarmee gepaard gaande kosten. Om deze winst in euro’s te berekenen hebben we de afname in POWI’s vermenigvuldigd met de kosten van een revisie en met de kosten van een heroperatie. De resultaten van deze berekening voor het artikel dat de grootste en de kleinste winst in POWI’s voorspelt staan weergegeven in figuur 71. Hier is te zien dat de totale maatschappelijke baten door afname van het aantal revisies klein zijn.
10.7.2
Figuur 71
Naast een verband tussen patiëntvolume en kwaliteit is er ook een verband tussen volume en ligduur. Een artikel dat het verband tussen zowel volume per chirurg als per ziekenhuis en de ligduur onderzocht voor heup- en knievervangingen (Styron et al., 2011 en Husted et al., 2006) toont een significant verschil tussen ziekenhuizen met lage volumes (minder dan 100 per jaar) en ziekenhuizen met hoge volumes (meer dan 294 per jaar). Een zelfde verband werd gevonden tussen ligduur en volumes per chirurg. Op basis van deze gegevens hebben we berekend wat de potentiёle winst in euro’s van ligduurreductie door concentratie van zorg is. De resultaten van de berekening staan weergegeven in figuur 72.44
Doelmatigheidswinst door afname aantal revisieoperaties
Doelmatigheidswinst door minder revisies is klein
€ 0,20
Miljoenen
€ 0,30 € 0,25
44}
€ 0,15 € 0,10
Katz 2004 Sohoo 2006
€ 0,05 €0 100
90
80
70
60
aantal zorglocaties
160
Werken aan de Zorg
Een hoog volume hangt samen met een kortere ligduur
161
In de voorgaande paragrafen hebben we gezien dat hogere volumes per ziekenhuis leiden tot minder complicaties, waaronder POWI’s, en doelmatiger zorg, zoals minder revisies en een kortere ligduur. Deze voordelen kunnen nog verder versterkt worden als de zorg niet alleen wordt geconcentreerd op een beperkt aantal locaties maar deze aanbieders zich ook specialiseren. Zo neemt de kans op ongewenste uitkomsten (o.a. infectie, pulmonaire embolie en sterfte) significant af naarmate de mate van specialisatie, gemeten aan de hand van het percentage orthopedische behandelingen, toeneemt. Daarnaast is ook de ligduur lager in meer gespecialiseerde klinieken (Hagen et al., 2010, Katz et al., 2008). Deze effecten van specialisatie op de uitkomsten zijn nog groter voor patiënten met een verhoogd risico op complicaties (Katz et al., 2008). Het kwantificeren van de effecten van specialisatie valt buiten de afbakening van dit onderzoek. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 72
Doelmatigheidswinst door afname in ligduur
Waarde cre at i e
10.8
Maatschappelijk waardepotentieel als optelsom van kwaliteitswinst, reiskosten en doelmatigheidswinst In deze paragraaf beschrijven we het totale maatschappelijk waardepotentieel van concentratie van zorg als optelsom van kwaliteitswinst, reiskosten en doelmatigheidswinst. De kwaliteitswinst baseren we op de twee scenario’s zoals besproken in paragraaf 10.5.3.
10.8.1
Conclusie scenario 1: het maatschappelijk waardepotentieel neemt bij concentratie van zorg niet toe De resultaten van de berekening van het maatschappelijk waardepotentieel op basis van de reductie van het percentage POWI’s staat in figuur 73.
Figuur 73
Figuur 73 laat zien wat het waardepotentieel zou zijn indien totale knievervangingen op minder locaties in Nederland worden aangeboden. Voor de kwaliteitswinst zijn we hierbij uitgegaan van een minimum en een maximum scenario (respectievelijk Sohoo et al. (2006) en Katz et al. (2004)). Omdat beide studies alleen effecten hebben gemeten tot een beperkt aantal patiënten per locatie hebben we voor elke studie hebben we een conservatief scenario en een extrapolatie beschreven. Bij het conservatieve scenario’s is aangenomen dat het percentage POWI’s niet lager kan zijn dan de beste gerapporteerde score, bij de extrapolatie is de trend lineair doorgetrokken.
Maatschappelijk waardepotentieel bij concentratie van zorg voor totale knievervanging o.b.v. afname percentage POWI’s
Het potentieel is uitgezet ten opzichte van het huidige aantal van 94 locaties. Hiermee ontstaan twee lijnen waarbinnen het maatschappelijk waarde potentieel valt. Deze zijn zichtbaar in figuur 73. De resultaten laten zien dat de kwaliteits- en doelmatigheidsvoordelen van concentratie van knievervangingen niet opwegen tegen de extra reiskosten.
162
Werken aan de Zorg
163
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
10.8.2
Conclusie scenario 2: maatschappelijk waardepotentieel o.b.v. het artikel van Losina is maximaal tussen de 30 en 60 locaties
Waarde cre at i e
10.8.3
Het maatschappelijke potentieel in figuur 74 is groter dan in figuur 73. Waarschijnlijk komt dit doordat de kwaliteit van een knievervanging afhangt van meerdere factoren dan alleen wondinfecties. Het is niet zeker dat de gegevens van Losina 1 op 1 overgenomen kunnen worden voor de Nederlandse situatie. Dit komt onder andere doordat een aantal aannames niet onderbouwd zijn in het artikel.45
Het maatschappelijk waardepotentieel door concentratie van zorg op basis van de gegevens uit het artikel van Losina et al. (2010) staan beschreven in figuur 74. Ook in deze studie hebben we geen gegevens voor verdere concentratie dan 65 locaties daarom hebben we ook bij deze berekening gebruikt gemaakt van een conservatief scenario en een extrapolatie. In het conservatieve scenario kan nooit meer winst worden behaald dan het artikel beschrijft voor 65 locaties, de extrapolatie trekt de trend uit het artikel door. Uit deze resultaten blijkt dat het maatschappelijk waardepotentieel het grootst is wanneer knievervangingen op tussen de 30 en de 60 locaties worden aangeboden.
Figuur 74
Maatschappelijk waardepotentieel bij concentratie van zorg voor totale knievervanging (gebaseerd op Losina et al. 2006)
Vergelijking maatschappelijk waardepotentieel
Op basis van dit artikel lijkt het wel aannemelijk dat het potentieel door concentratie van knievervangingen hoger is dan wij alleen op basis van reductie van POWI’s en ligduur hebben berekend. Concluderend lijkt concentratie van knievervangingen op minder locaties te leiden tot verbetering van kwaliteit en doelmatigheid, maar is er gegeven de relatief goede score van Nederland het effect beperkt. Op basis van deze analyse lijkt het optimum te liggen tussen de 30 en 60 locaties. Uit sensitiviteitanalyse van de gebruikte aannames blijken onze berekeningen tamelijk robuust te zijn (zie bijlage 13.6.4).
10.8.4
Sensitiviteitsanalyse: waardepotentieel op basis van POWI’s De utiliteitsscores uit de studie van Abdi et al. (2009) zijn gebaseerd op meerdere bronnen. Echter, de interpretatie die wij hierboven geven aan de utiliteitsscores is niet gelijk aan die van Agis. Om een beeld te krijgen van de mate waarin onze uitkomsten juist zijn berekenen we de toegevoegde waarde ook op basis van een ander artikel (Slover et al., 2006) en vergelijken we beide uitkomsten. De berekening op basis van Slover et al. staat uitgelegd in de bijlage. Met behulp van deze utiliteitsscores hebben we de toegevoegde waarde berekend en vergeleken met de resultaten op basis van Abdi et al. De verwachting is dat, gezien de hoge leeftijd van de populatie die Slover et al. gebruiken, de winst op basis van de studie van Abdi et al. hoger uitpakt. De studies hebben we vergeleken met de relatieve risico’s van Katz et al. en van Sohoo et al. De resultaten staan weergegeven in de bijlage en laten kleine verschillen zien. Dit betekent dat zowel op basis van de utiliteitsscores van Abdi et al. als op basis van die van Slover et al., de potentiele kwaliteitswinst berekend aan de hand van een reductie in POWI’s klein is. Dit geeft aan dat de berekening robuust is.
45}
164
Werken aan de Zorg
165
De data waarop Losina et al. hun simulatiemodel baseren komt alleen van Medicare patiënten in de VS. Hierin ontbreken dus de gegevens van patiënten jonger dan 65 jaar. Het is daarom mogelijk dat de effecten van volume op de kwaliteit van leven in Nederland voor de hele populatie patiënten anders zijn dan Losina et al. aangeven. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
10.9 10.9.1
Best Practice: Sint Maartenskliniek
Waarde cre at i e
10.9.3
De Sint Maartenskliniek kan zorg leveren op hoog niveau door een goede organisatie en een hoog volume aan patiënten die een knieprothese krijgen. Enkele van de succesfactoren uit de Sint Maartenskliniek zijn:
Organisatie van zorg De Sint Maartenskliniek is het enige ziekenhuis in Nederland dat volledig gespecialiseerd is in houding en beweging. De kliniek behandelt eenvoudige tot zeer complexe aandoeningen op het gebied van orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde. Doordat de Sint Maartenskliniek zich volledig richt op drie specialisaties is de ervaring en kennis groot. Met 894 nieuwe knieprothesen in 2011 heeft de Sint Maartenskliniek verreweg het hoogste patiëntvolume van Nederland. Bovendien wordt ongeveer een kwart van alle knierevisie operaties in Nederland in de Sint Maartenskliniek uitgevoerd. Een revisie is aanzienlijk complexer dan een primaire operatie, daarom voeren veel orthopeden dergelijke ingrepen niet uit. De orthopeden van de Sint Maartenskliniek hebben inmiddels echter veel ervaring opgedaan met revisies en voeren er gemiddeld 125 per jaar uit.
10.9.2
• • •
Een versneld traject voor knieoperaties Voor patiënten die in goede gezondheid verkeren en ouder zijn dan 50 jaar heeft de Sint Maartenskliniek een versneld traject ingericht voor knieoperaties. Om dit mogelijk te maken heeft de kliniek twee operatiekamers aangepast en onder andere uitgerust met volledige verkoeverfaciliteiten. Door dit versnelde traject zijn de wachttijden aanzienlijk lager dan gemiddeld.
10.9.3.2
Een afdeling waar Research, Development en Education zijn gebundeld De Sint Maartenskliniek heeft één afdeling ingericht waar fundamenteel en toegepast wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd en nieuwe zorg gerelateerde protocollen en behandelingen worden ontwikkeld. Een onderdeel van het onderzoek is het gebruik van een centrale database waarin alle gegevens van de patiënten die een knierevisie krijgen zijn opgeslagen. Door het gebruik van deze database en het hoge patiëntvolume kan de kliniek onderzoek doen naar het effect van verschillende technieken en protheses. Hiermee levert de Sint Maartenskliniek een grote bijdrage aan de kniechirurgie, met name op het gebied van revisies.
Waarde voor de patiënt
Deze onderzoek en ontwikkeling afdeling besteedt ook veel aandacht aan het verspreiden van kennis zodat de verkregen inzichten zo snel mogelijk aan andere behandelaars kunnen worden doorgegeven. In het kader hiervan organiseert de kliniek elk jaar samen met UZ Leuven een revisiesymposium waar orthopedisch chirurgen uit Europa samenkomen.
Met betrekking tot het percentage diepe wondinfecties binnen 1 jaar na de operatie (0,8%) scoort de Sint Maartenskliniek gemiddeld t.o.v. de rest van Nederland (Prezies, 2010). De gemiddelde wachttijd voor een operatie is met 4 weken aanzienlijk korter dan het gemiddelde in Nederland van 8 weken (NVZ, 2009)). Het feit dat de Sint Maartenskliniek gespecialiseerd is op het gebied van beweging en de goede reputatie op het gebied van patiëntgerichtheid, kwaliteit en wachttijd zorgen ervoor dat patiënten uit het hele land naar de kliniek komen. Inmiddels komt ruim 75% van de patiënten van ver buiten de regio Nijmegen.
Werken aan de Zorg
Een versneld traject voor knieoperaties Een second opinion poli Vernieuwende zorg: visie en durf
10.9.3.1
Patiënten zijn zeer tevreden over de Sint Maartenskliniek. Met behulp van door de NVZ ontwikkelde vragenlijsten heeft de kliniek tussen 2007 en 2009 de patiënttevredenheid onder 3500 patiënten onderzocht. Patiënten beoordeelden de Sint Maartenskliniek gemiddeld met een 8,1 in vergelijking met een gemiddelde van 7,9 in de 35 andere Nederlandse ziekenhuizen die deelnamen aan het zelfde onderzoek. Patiënten zijn vooral tevreden over de deskundigheid van de artsen (89% tevredenheid tegenover 85% in de overige ziekenhuizen) en de verpleegkundigen (86% tegenover 80%) en over de persoonlijke aandacht van de verpleegkundigen (86% tegenover 78% gemiddeld in Nederland). Ruim 95% van de patiënten zou de Sint Maartenskliniek aanbevelen bij anderen.
166
Succesfactoren
Een voorbeeld van de leidende rol die de Sint Maartenskliniek inneemt op het gebied van knieoperaties is de plaatsing van de eerste innovatieve Journey prothese. De prothese bootst de natuurlijke beweging van het kniegewricht veel beter na dan conventionele protheses en is gemaakt van een metaal met keramische eigenschappen waardoor de prothese tot twee keer langer meegaat. 10.9.3.3
167
Een second opinion poli Patiënten die elders een prothese hebben gekregen en last blijven houden van hun knie kunnen bij de Sint Maartenskliniek terecht op de second opinion poli. Met de ervaring die de kliniek heeft op het gebied van knieprotheses en mogelijke heroperaties wordt gekeken of er verbetering mogelijk is. Het blijkt dat bij ongeveer driekwart van de patiënten die zich melden op de second opinion poli verbetering haalbaar is. Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
10.9.3.4
10.9.4
Vernieuwende zorg: visie en durf Omdat de Sint Maartenskliniek een voortrekkersrol wil spelen op het gebied van orthopedie wil de kliniek vernieuwende ideeën als eerste in de praktijk brengen. Voorbeelden hiervan zijn digitale toepassingen waardoor tijd- en plaatsonafhankelijke zorg mogelijk wordt en intensieve samenwerkingsmodellen met andere partijen in de zorgketen en met verwijzers. Daarnaast ontwikkelt de kliniek unieke behandelmethoden voor specifieke doelgroepen waarbij de kennis van de drie specialismen (orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde) samenkomt.
In 2010 werden in het HSS 3.520 primaire knievervangingen en 300 revisies van de knie uitgevoerd. Door haar goede reputatie en hoge kwaliteit van zorg trekt het ziekenhuis patiënten aan van over de hele wereld. Zo werden in 2006 meer dan 2.000 patiënten uit ruim 90 landen geholpen in het HSS.
168
Naast chirurgie en radiologie is het HSS ook een voorloper in lokale anesthesie waarmee bloedverlies, postoperatieve pijn en de operatietijd gereduceerd wordt. Bovendien hebben de ontwikkelingen op het gebied van lokale anesthesie ertoe geleid dat het percentage postoperatieve wondinfecties met 50 procent gedaald is.
10.10.3
Werken aan de Zorg
Waarde voor de patiënt Het HSS is in 2008 in het onderzoek “America’s Best Hospitals” van U.S. News & World Report verkozen tot beste ziekenhuis van de VS in de categorie orthopedie. Redenen hiervoor zijn de hoge kwaliteit van zorg en de hoge patiënttevredenheid.
10.10.3.1
Kwaliteit van zorg Het percentage diepe postoperatieve wondinfecties na een heupvervanging is met 0,4% erg laag in het HSS. Ter vergelijking: in de staat New York is het gemiddelde 1,3% en in Nederland is het landelijk gemiddelde 1,04% (Prezies, 2010). Daarnaast blijkt uit het onderzoek van U.S. News & World Report dat de mortaliteit na operaties in het HSS significant lager is dan in andere ziekenhuizen die orthopedische chirurgie aanbieden.
10.10.3.2
Patiënttevredenheid Uit tevredenheidsonderzoeken blijkt dat 79% van alle patiënten die in het HSS behandeld zijn de zorg op een schaal van 1 tot 10 met een 9 of 10 beoordelen. Dit is aanzienlijk hoger dan het nationale gemiddelde in de VS van 64%. Bovendien zegt 87% van de patiënten dat ze het HSS zouden aanbevelen aan anderen, ook ruim hoger dan het landelijk gemiddelde van 68%.
10.10.4
Conclusie
Voorloper in onderzoek door hoog patiëntvolume en specialisatie Het HSS is het enige ziekenhuis in de VS dat zich volledig gespecialiseerd heeft in aandoeningen van het skelet en de spieren. Door deze specialisatie en het hoge patiëntvolume is het HSS in staat om veel onderzoek te doen en om wetenschappelijke doorbraken snel aan klinische testen te onderwerpen. Bovendien houdt het HSS een uitgebreide databank bij van de uitkomsten van gewrichtsvervanging en voert het ziekenhuis in samenwerking met de Cornell University veel onderzoek uit op deze data. In het ziekenhuis werken ruim 200 onderzoekers. In het HSS bevindt zich bovendien één van de twee nationale Muscoskeletal Repair en Regeneration Core Centers, door de National Institure of Health gesubsidieerde onderzoekscentra die zich volledig richten op het herstel van het menselijks skelet en de spieren.
Voorloper in radiologie en lokale anesthesie Het HSS is één van de grootste academische centra in de wereld dat zich richt op orthopedische beeldvorming. Er worden jaarlijks ruim 185.000 beeldvormende onderzoeken uitgevoerd en door deze uitgebreide ervaring heeft het HSS een aantal nieuwe protocollen kunnen ontwikkelen voor de radiologie. Eén van deze innovaties is de mogelijkheid om MRI’s te kunnen maken van metalen implantaten en van kraakbeen.
Best Practice: Hospital for Special Surgery Het Hospital for Special Surgery (HSS) in New York is een in orthopedie gespecialiseerde kliniek die de meeste gewrichtvervangende operaties per jaar uitvoert van de VS. Elk jaar vinden in het HSS meer dan 25.000 chirurgische ingrepen plaats en elke in gewrichtsvervanging gespecialiseerde chirurg voert tenminste 320 operaties per jaar uit.
10.10.1
10.10.2
Conclusie De Sint Maartenskliniek weet door specialisatie en een hoog patiëntvolume zorg van een hoge kwaliteit te leveren. Bovendien is de kliniek door haar ervaring in staat om ook voor ingewikkelde operaties als knierevisies een bovengemiddelde kwaliteit te leveren.
10.10
Waarde cre at i e
Het HSS weet mede door een hoog patiëntvolume en door specialisatie orthopedische zorg van hoge kwaliteit te leveren. Bovendien kan het HSS dankzij het hoge aantal patiënten makkelijker en beter wetenschappelijk onderzoek doen.
169
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
10.11
Overall conclusie niet mogelijk
Waarde cre at i e
11 Conclusies
Gelet op de bevindingen in dit hoofdstuk kunnen we geen harde uitspraak doen over in hoeverre de huidige inrichting van het zorglandschap aansluit bij een optimale waardecreatie. In het geval van scenario 1 sluit de huidige indeling van het zorglandschap aan bij de optimale waardecreatie. In het geval van scenario 2 creëren we een optimale waarde door de knievervanging zorg te concentreren in 30-60 centra in Nederland.
170
Werken aan de Zorg
171
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
11.1
Waarde cre at i e
Inrichting zorglandschap sluit niet optimaal aan bij waardedomeinen patiënt
Figuur 76
Aansluiting relatief belang waardedomein per zorgfunctie voor de patiënt bij huidige zorglandschap
Uit eerder uitgevoerd Nederlands en internationaal onderzoek blijkt dat de zorg waarde levert voor zijn geld: immers de baten gemeten in QALY’s wegen op tegen de kosten. Echter, de gegenereerde QALY’s leveren geen daadwerkelijke euro’s op, waardoor de betaalbaarheid van de zorg, onder druk staat ondanks de waarde die de zorg creëert. In dit rapport laten we zien dat de zorg nóg veel meer waarde kan leveren dan ze nu al doet, door de inrichting van het zorglandschap c.q. het beleid beter te laten aansluiten bij het relatieve belang van de waarde domeinen voor de patiënt (zie figuur 75).
Figuur 75
Relatieve belangen domeinen waardecreatie borstkankerpatiënten versus inrichting huidige landschap Kwaliteit en veiligheid van zorg Hoog
Relatief belang waardedomein voor de patiënt
Gemiddeld
Uit figuur 76 blijkt dat we in de cure momenteel te veel de waarde ‘nabijheid’ hebben laten prevaleren boven de waarde ‘kwaliteit’ die bij een hoog volume per zorgfunctie per centrum tot stand komt. Om de waarde te optimaliseren is een centralisatie van zorg in de cure noodzakelijk. Tijdens deze concentratie moet vervolgens gekeken worden, welke delen van de zorg via outreach weer zo dichtbij mogelijk geleverd kunnen worden, om zoveel mogelijk de waarde ‘nabijheid’ te realiseren. Voor bijvoorbeeld borstkankerzorg vindt de operatie dan in het gespecialiseerde centrum plaats, maar de (eenvoudige) diagnostiek en een (deel) van de nazorg kan via geprotocolleerde outreach plaatsvinden. Voor zeer zeldzame aandoeningen zou men zelfs moeten komen tot een concentratie van zorg op Europees niveau, om op die manier meer kwaliteit te kunnen realiseren. Vanuit die Europese centra kan dan weer outreach plaatsvinden richting Nederland.
Beleid en inrichting zorglandschap
La Ge ag mi dd eld Ho og
ag La
og Ho eld idd m Ge
Laag
Nabijheid en toegang tot zorg
Het blijkt dat de mate waarin de waarde voor de patiënt aansluit bij de inrichting van het huidige zorglandschap sterk wisselt per functie. Zo blijkt er veel winst te behalen bij borstkanker en IC-zorg, maar sluit de huidige indeling van PCI zorg al goed aan bij de optimale waardecreatie voor de patiënt. In onderstaande figuur 76 zijn de resultaten op zorgfunctie niveau samengevat.
172
Werken aan de Zorg
In de chronische zorg zijn al veel succesvolle voorbeelden te vinden die een centrale organisatie met daarin kennis en expertise, weten te combineren met het in de nabijheid leveren van de zorg (bijvoorbeeld Topaz Overduin, de Herbergier, GGZ Noord-Holland-Noord). Echter, dit kan waarschijnlijk op meer plekken gebeuren dan nu het geval is. Om deze beweging in de GGZ van de grond te krijgen is een meer integrale bekostiging vereist. In figuur 77 zijn de verschillende zorgfuncties samengevat en staat per zorgfunctie beschreven welke beweging noodzakelijk is om de optimale waarde voor de patiënt te organiseren. 173
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Figuur 77
Waarde cre at i e
Strategie per zorgfunctie voor optimale waardecreatie voor de patiënt
omdat instellingen een te laag volume aan patiënten behandelen. Door terug te gaan naar minder locaties per zorgfunctie kan de kwaliteit verhoogd worden, nemen de QALY’s toe en daarmee stijgt de toegevoegde waarde van de zorg.
Figuur 78
11.2
In figuur 78 staat schematisch beschreven hoe een hoger volume de ‘positieve spiraal’ van meer kwaliteit tegen minder kosten tot stand brengt. Door een groter volume per centrum neemt de ervaring toe, komen er betere data beschikbaar en kunnen meer dedicated professionals aan teams worden toegevoegd.
Waardecreatie zorgfuncties gemiddeld tot bovengemiddeld in vergelijking met buitenland De zorgfuncties knievervanging, borstkankerzorg, CVA en PCI zorg scoren gemiddeld tot bovengemiddeld in termen van uitkomsten van zorg in vergelijking tot het buitenland. Voor de IC zorg en de zorgfuncties in de care zijn cijfers moeilijk vergelijkbaar met het buitenland en kunnen we daar dus geen uitspraak over doen.
11.2.1
Hierdoor kunnen die professionals zich gaan subspecialiseren, is er meer ruimte om te investeren in infrastructuur en ontstaan er inkoopvoordelen. Door het grotere volume aan patiënten kunnen investeringen sneller worden terugverdiend en kan de innovatie zowel in het primaire proces van de zorg, als in het meten van risico gecorrigeerde uitkomsten snel toenemen. Deze toegenomen transparantie en de goede patiëntervaringen verbeteren de reputatie van het centrum, waardoor het volume aan patiënten verder stijgt en de positieve spiraal aan een volgende ronde kan beginnen.
Specialisatie in ziekenhuizen Uit de analyses voor borstkanker, PCI zorg, CVA, IC’s en knievervanging blijkt dat het in het huidige ziekenhuislandschap niet mogelijk is de optimale waarde te creëren,
Volume en waardecreatie (Porter, 2010)
11.2.2
Concentratie van zorg mogelijk ook in de care De beschreven voorbeelden van Huntington zorg, kleinschalig wonen en de FACT teams laten zien dat concentratie van zorg ook van toepassing zou kunnen zijn in de care. De beschreven instellingen laten zien dat door de focus op hun unieke zorgconcept de kwaliteit toeneemt en in het geval van de FACT teams ook de kosten dalen. Deze voorbeelden laten zien dat concentratie van zorg en daarmee een concentratie van kennis over een bepaalde zorgfunctie ook in de care kan leiden tot meer waardecreatie voor patiënten.
174
Werken aan de Zorg
175
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
11.2.3
Nabijheid en concentratie van zorg kunnen samen gaan
Waarde cre at i e
11.3
In dit rapport staan de positieve effecten op kwaliteit beschreven wanneer een centrum een hoger volume van een bepaalde zorgfunctie levert. Deze concentratie van de zorg in ‘hoog-volume’ centra leidt er echter ook toe dat de reisafstanden toenemen. Ondanks het feit dat mensen een aanmerkelijke reisbereidheid hebben voor een goede kwaliteit van zorg, krijgt men zorg bij voorkeur zo dicht mogelijk in de eigen omgeving. De kunst voor gespecialiseerde centra is dus om vanuit hun volumevoordeel toch zo dichtbij mogelijk de zorg te leveren, zeker wanneer het dichtbij leveren van de zorg ook de inhoudelijke kwaliteit ten goede komt (bijvoorbeeld de FACT teams). Dat een groot volume en nabijheid van zorg tot op zekere hoogte samen kunnen gaan blijkt uit verschillende voorbeelden in het rapport. Zo laten de FACT teams van GGZ Noord-Holland-Noord zien dat zij dankzij het relatief grote verzorgingsgebied (600.000 mensen) in staat zijn optimale kennis en expertise te ontwikkelen. Tegelijkertijd slagen zij er ook in om die zorg in de eigen omgeving van de patiënt te leveren. Ditzelfde geldt voor de Herbergier die een uniek zorgconcept kan neerzetten door volume te genereren in de back-office waardoor ondersteuning voor de verschillende locaties te realiseren is. Een ander voorbeeld is Buurtzorg (zie Werken aan de Zorg – Kosten en Kwaliteit) die ook vanuit volume in de back-office thuiszorg van hoge kwaliteit kan leveren. Een ander interessant voorbeeld is de Tele-IC van het OLVG: door de opgebouwde expertise ten gevolge van hun volume, is het OLVG in staat andere ziekenhuizen te helpen hun kwaliteit te verbeteren. Desalniettemin zal het niet altijd mogelijk zijn voor de gehele behandeling nabijheid én concentratie van zorg te realiseren. In die gevallen moet per zorgfunctie bekeken worden naar welke kant de balans moet uitvallen. Op basis van de bevindingen uit deze rapportage lijkt het aannemelijk dat juist de patiënt vaak gebaat zal zijn bij een wat verdere reisafstand, aangezien de kwaliteit dan substantieel toeneemt.
176
Werken aan de Zorg
Clustering van zorg In deze rapportage hebben we per zorgfunctie gekeken hoeveel locaties in Nederland er nodig zijn om de optimale waardecreatie te realiseren. In de praktijk zal er bekeken moeten worden of bijvoorbeeld borstkankerzorg gecombineerd moet worden met andere vormen van oncologische zorg, om op die manier bijvoorbeeld een oncologisch centrum op te richten, of dat er gekozen wordt voor een separate borstkanker kliniek. Ditzelfde geldt voor de andere zorgfuncties beschreven in dit rapport.
11.4
Waardecreatie in relatie tot beleid In de rapportage Werken aan de Zorg- Kosten en Kwaliteit staat beschreven dat het ingezette beleid met de uitgangspunten: vraaggerichte bekostiging, transparantie van kwaliteit en keuzemogelijkheden heeft bijgedragen aan verbetering van de prijs-/kwaliteit verhouding van zorg. Het blijkt dat in zorgsectoren waar deze uitgangspunten verder zijn ingevoerd, de prijs-/kwaliteit verhouding verbeterd is. De bevindingen in dit rapport laten zien dat er nog meer waarde gecreëerd kan worden, door naast transparantie en vraaggerichte bekostiging van zorg, in te zetten op een optimale expertise verdeling per zorgfunctie. Best practices uit deze rapportages ontstaan vaak door lokaal initiatief en nog in mindere mate door specifieke prikkels in het beleid van overheid of zorgverzekeraars die instellingen ‘dwingen’ om topkwaliteit zorg te leveren in een bepaalde zorgfunctie door verregaande specialisatie. Voorbeelden van ‘lokaal initiatief’ voor waardecreatie op individueel niveau zijn: de IC-zorg in het OLVG, de borstkankerzorg in het AvL en de FACT teams van GGZ Noord Holland Noord. Dit geldt niet alleen voor Nederlandse voorbeelden maar ook voor de internationale voorbeelden (VS, India, Frankrijk). Tegelijkertijd laten de Nederlandse instellingen zien dat ook binnen de huidige beleidscontext al veel mogelijk is om excellente waarde van zorg te leveren. Het huidige beleid belemmert hen dus niet. Hieronder beschrijven we rollen van de verschillende partijen in de zorg en hoe zij kunnen bijdragen aan meer waardecreatie op zorgfunctie niveau.
11.5
Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorginstellingen Dit rapport laat zien welke mogelijkheden er zijn om meer waarde per zorgfunctie te realiseren. Het lijkt primair een taak voor zorginstellingen om deze kansen te verzilveren. De meest logische manier hiervoor is het focussen op zorgfuncties waar instellingen nu al een bovengemiddelde kwaliteit realiseren.
177
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Via transparantie over die kwaliteit kunnen zorginstellingen extra volume creëren en kan de ‘positieve spiraal’ in gang worden gezet (figuur 78). Op termijn zou dit de kwaliteit van zorg ten goede moeten komen en ook de strategische en financiële positie van zorginstellingen die kiezen om te excelleren op bepaalde zorgfuncties. Belangrijk om hier op te merken is dat ook ‘regio’ ziekenhuizen en/of careinstellingen hun positie kunnen versterken door zich te concentreren op een bepaald type zorg. Zo kan een regionaal ziekenhuis zich richten op een bepaalde zorgfunctie waar zij een bovengemiddelde kwaliteit realiseert en op die manier een bovenregionale functie gaan vervullen, terwijl ze een ander deel van de huidige zorgfuncties afstoot aan andere ziekenhuizen.
11.6
Waarde cre at i e
11.8
De IGZ lijkt voornamelijk een rol te kunnen spelen in het afdwingen van de gestelde minimumnormen. Aangezien de IGZ taak van de IGZ erop gericht is alle zorg van voldoende niveau te laten zijn, lijkt het niet logisch dat de IGZ proactief gaat handhaven op het realiseren van een optimale waardecreatie per zorgfunctie.
11.9
Waardecreatie in de praktijk: rol van de beroepsverenigingen
Een andere rol die de overheid zou kunnen spelen is het afdwingen van het concentreren van zorgfuncties, waar de kwaliteit evident toeneemt. Het potentieel aan beschreven kwaliteitswinst in dit rapport voor bijvoorbeeld de zorgfuncties borstkanker, PCI, CVA en IC zorg is substantieel. De overheid zou voor dergelijke zorgfuncties kunnen aansturen op concentratie van zorg door een moderne variant van de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV). In deze wet zou dan beschreven staan op hoeveel locaties een bepaalde zorgfunctie maximaal kan worden aangeboden. Vervolgens kunnen zorgverzekeraars via aanbestedingen bepalen welke centra deze zorgfuncties gaan aanbieden en voor welke periode zij dit doen.
Waardecreatie in de praktijk: rol van de zorgverzekeraars en zorgkantoren Financiers van zorg kunnen een belangrijke rol spelen om de waardecreatie in de zorg te verbeteren. Randvoorwaarde hiervoor is transparantie over de geleverde zorg die financiers moeten gebruiken in hun inkoopbeleid en ook waar nodig kunnen afdwingen bij zorgaanbieders.
11.10
Werken aan de Zorg
Concluderend: meer waarde door focus op expertise Samenvattend laat deze rapportage zien dat alhoewel de zorg waarde levert voor zijn geld, er voor hetzelfde geld nog veel meer waarde mogelijk is. Een belangrijk middel om een betere prijs-/kwaliteitverhouding te realiseren is concentratie van zorg. Het lijkt logisch dat met name zorginstellingen en financiers hier proactief mee aan de slag gaan. Op deze manier moet het mogelijk zijn de waardecreatie in Nederland sneller te laten groeien dan in het buitenland, de kosten van de zorg minder hard te laten stijgen en de kwaliteit van zorg in Nederland naar de wereldtop te brengen.
Een andere route die financiers kunnen volgen om concentratie van zorg te versnellen is het (meerjarig) aanbesteden van een aantal locaties per zorgfunctie per regio, met tot gevolg een kleiner aantal zorgaanbieders die dezelfde type zorg in een regio leveren. Naar onze inschatting kan dit de concentratie van zorg en focus van aanbieders in sterke mate versnellen ten opzichte van het reguliere selectief inkopen.
178
Waardecreatie in de praktijk: rol van de overheid De belangrijkste rol van de overheid lijkt te zijn het afdwingen c.q. faciliteren van de transparantie van kwaliteit. Via het programma Zichtbare Zorg zijn belangrijke stappen gezet, maar de echte uitkomsten van zorg zijn veelal niet bekend. Juist die uitkomsten van zorg zijn essentieel om te komen tot een zorgstelsel dat optimale waarde voor haar geld creëert. Als de overheid deze echte uitkomsten van zorg afdwingt, dan zijn patiënten bereid te reizen naar de beste aanbieder. Hierdoor komt specialisatie van aanbieders op gang. Tegelijkertijd voorkomt de toegenomen reisbereidheid ten gevolge van de transparantie dat prijzen stijgen door een verminderde concurrentie tussen ziekenhuizen.
Een andere mogelijkheid om te komen tot concentratie van zorg zijn de minimum normen van beroepsverenigingen. Een deel van de huidige minimumnormen zetten al aan tot concentratie van zorg, maar het gaat nadrukkelijk om minimumnormen. Uit de analysen in dit rapport blijkt bijvoorbeeld dat ziekenhuizen voor een optimale waardecreatie moeten streven naar een volume van zo’n 300-1.200 borstkanker patiënten per jaar, terwijl de minimumnorm van de Nederlandse vereniging voor heelkunde 50 per jaar is (NVvH, 2011). Ditzelfde blijkt uit de casus over de PCI zorg uit het Erasmus: zij mikken op 1.830 PCI behandelingen per jaar, terwijl de minimumnorm 600 behandelingen per jaar is. De minimumnormen dienen dus vooral om een basiskwaliteit van zorg te generen en niet om de optimale waardecreatie te realiseren.
11.7
Waardecreatie in de praktijk: rol van de IGZ
179
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
12 Referenties
Abdi MH, Portrait F, Berg B van den, Schipperen M, Galiën O. Cost-utility study of total hip and knee replacement for Dutch hospitals using medical outcomes, patient’s experienced quality of care and treatment costs, 2009. Submitted ActiZ (2011) http://www.actiz.nl/nieuwsberichten/website/nieuws/vernieuwing-inrevalidatiezorg, gezien op 4 mei 2011 Aedes-Actiz Kenniscentrum Wonen-Zorg (2006), De toekomst van kleinschalig wonen voor mensen met dementie Allareddy V., Allareddy V., Konety B.R.. et al. (2007) Specificity of Procedure Volume and In-hospital Mortality Association, Ann Surg. Jul;246(1):135-9. Allender S., Scarborough P., Peto V., et al.(2008). European cardiovascular disease statistics 2008. European Heart Network. Allgood P.C. &Bachmann M.O. (2006). Effects of specialisation on treatment and outcomes in screen-detected breast cancers in Wales: cohort study, British Journal of Cancer, 94, 36 – 42 Alzheimer Nederland, Cijfers en feiten over dementie, 10-06-2010, beschikbaar via www.alzheimer-nederland.nl Anderson H.V., Shaw R.E., Brindis R.G., etal. (2005) Relationship between procedure indications and outcomes of percutaneous coronary interventions. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Guidelines. Circulation, 112: 2786-91 Appleby L. (2007). Mental health ten years on: progress on mental health care reform. Beschikbaar via: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/ Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_074241 Autier P., Boniol M., LaVecchia C., et al. (2010). Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis of WHO mortality database. BMJ, 2010; 341: c3620. Bardach N.S., Zhao S., Gress D.R., et al. (2002) Association between subarachnoid hemorrhage outcomes and number of cases treated at California hospitals. Stroke ,33:1851–1856. BBC (2011). The Interview: Dr Devi Shetty, beschikbaar via: http://www.bbc.co.uk/ iplayer/console/p00cz9dt Beusmans G.H.M.I, Limburg M. Courlander J. (2010). CVA-zorg in kaart gebracht, Medisch contact, Nr. 09
180
Werken aan de Zorg
181
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Begeleidingscommissie Hartinterventies Nederland, 2010
Christensen C, Hwang J, Grossman JH, The Innovators Prescription, 2009.
Birkmeyer J.D., Siewers A.E., Finlayson E.V.A., et al. (2002). Hospital Volume and Surgical Mortality in the United States. The New England Journal of Medicine, 346; No. 15
Cleveland Clinic (2011). Geraadpleegd op 4 mei 2011 via www.clevelandclinic.org Cools H.J.M. & Swen J.W.A.. (2001). Minder sterfte en meer zelfredzaamheid: cvaservice helpt direct. Med Contact, 56: 781-3.
Birkmeyer J.D., Stukel T.A., Siewers A.E., et al. (2003). Surgeon Volume and Operative Mortality in the United States. The New England Journal of Medicine, 349; 2117-27
NHS (2010). Cooperation and Competition panel “The impact of hospital treatment volumes on outcomes”, Working Paper Vol. 1 No. 1, 2010
Boode B., Welzen V., Franke C., et al. (2007). Estimating the number of stroke patiënts eligible for thrombolytic treatment if delay could be avoided. Cerebrovasc Dis,23:294-298
Cowan J.A., Dimick J.B., Thompson B.G., et al. (2002). Surgeon Volume as an Indicator of Outcomes after Carotid Endartectomy: An Effect Independent of Specialty Practice and Hospital Volume. J Am Coll Surg,Vol. 195, No. 6
Boston Consulting Group (2010). Kiezen voor kwaliteit
Cross D.T., Tirschwell D.L., Clark M.A., et al. (2003) Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg.,99:810–817.
Burton K.R., Slack R. , Oldroyd K.G., et al. (2006). Hospital volume of throughput and periprocedural and medium-term adverse events after percutaneous coronary intervention: retrospective cohort study of all 17 417 procedures undertaken in Scotland, 1997–2003. Heart,92:1667–1672.
Crossing the Quality Chasm, I.O.M. report, USA, May 2001
Bussemaker J. (2009). Stimuleren kleinschalig wonen voor mensen met dementie. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
David Cutler, Your Money or Your Life, Strong Medicine for America’s Health Care System, Oxford University Press, 2004.
Brophy J.M., Diodati J.G., Bogaty P.,et al. (1998). The delay to thrombolysis: an analysis of hospital and patiënt characteristics. Quebec Acute Coronary Care Working Group.CMAJ,Feb 24;158(4):475-80.
Durairaj L., Torner J.C., Chrischilles E.A., et al. (2005). Hospital volume-outcome relationships among medical admissions to ICUs. Chest. Sep;128(3):1682-9. Edbrooke D., Hibbert C. Corcoran M. (1999). Review for the NHS Executive of Adult Critical Care Services: An International Perspective.
Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2007) Organised inpatiënt (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev:CD000197.
Elsevier (2010), De beste ziekenhuizen
Carr B.G., Kahn J.M., Merchant R.M., et al. (2009). Inter-hospital variability in postcardiac arrest mortality, Resuscitation 80,30–34
Epstein A.J., Rathore S.S., Volpp K.G.,et al. (2004) Hospital Percutaneaous Coronary Intervention Volume and Patiënt Mortality; 1988 to 2000. J Am Coll Cardiol. May 19;43(10):1755-62.
CBO (2006), Organisatie en werkwijze op intensive care-afdelingen voor volwassenen, beschikbaar via www.cbo.nl/Downloads/111/rl_ic_2006.pdf
European Stroke Organization (2009), Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van ischemische beroerte en transient ischemische aanvallen, Versie 2008 met aanpassingen januari 2009, beschikbaar via http://www.eso-stroke.org/pdf/ ESO08_Guidelines_Dutch.pdf
CBO (2009), Richtlijn beroerte, beschikbaar via www.cbo.nl/Downloads/218/rl_beroerte_09.pdf Centraal bureau voor de Statistiek (2011). geraadpleegd op 6 mei 2011 via www.cbs.nl
Eurostat, Statistische database van de Europese Unie, bekeken op 05-04-2010, beschikbaar via http://epp.eurostat.ec.europa.eu
Chen C.S.,Liu T.C, Lin H.C., et al. (2008). Does high surgeon and hospital surgical volume raise the five-year survival rate for breast cancer? A population-based study, Breast Cancer Res Treat 110:349–356
182
Werken aan de Zorg
European society of breast cancer specialists. (2000) The requirements of a specialist breast unit. Revised version of the up-dated version published in the 4th Edition of the European Guidelines for Breast Cancer Screening and Diagnosis 183
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Exel N.J.A., Koopmanschap M.A., Scholte op Reimer W., et al. (2005).Costeffectiveness of integrated stroke services. QJM, 98: 415-25.
Hagen TP, Vaughan-Sarrazin MS, Cram P. Relation between hospital orthopaedic specialisation and outcomes in patients aged 65 and older: retrospective analysis of US Medicare data. British Medical Journal 2010; 340:c165
Feasby T.E., Quan H., Ghali W.A. (2002) Hospital and surgeon determinants of carotid endarterectomy outcomes. Arch Neurol.Dec;59(12):1877-81
Hax, Arnoldo C.; Majluf, Nicolas S. (October 1982), “Competitive cost dynamics: the experience curve”, Interfaces 12 (5): 50–61
Fonarow G.C., Smith E.E., Saver J.L., et al. (2011) Timeliness of Tissue-Type Plasminogen Activator Therapy in Acute Ischemic Stroke; Patiënt Characteristics, Hospital Factors, and Outcomes Associated With Door-to-Needle Times Within 60 Minutes, Circulation,123:750-758
Hébert-Croteau N., Brisson J., Lemaire J. et al., (2005) Investigating the correlation between hospital of primary treatment and the survival of women with breast cancer, Cancer, 104(7): 1343-8
Henry Ford Hospital. Website, 2011. http://www.henryfordhealth.org.
Helsingborg Declarationon European Stroke Strategies (2006), beschikbaar via http://www.acponline.org/isim/stroke.pdf
Frye R.L., August P., Brooks M.M., et al. (2009). A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. The BARI 2D Study Group. N Engl J Med.360:2503-15.
Henderson B. (1973). The Experience Curve revised, the Boston Consulting Group Hervey S.L., Purves H.R., Guller U., Toth A.P., Vail T.P., Pietrobon R. (2003). Provider Volume of Total Knee Arthroplasties and Patient Outcomes in the HCUP-Nationwide Inpatient Sample. J Bone Joint Surg Am, 85-A(9):1775-83
Gaynor M, Vogt WB. Competition among hospitals, Rand J Econ. 2003 Winter;34(4):764-85. Gezondheidsraad. Dementie. (2002). Den Haag: Gezondheidsraad.
Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Misselwitz B., et al. (2004) Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch Intern Med,164:1761–1768.
Gilligan M.A., Neuner J., Zhang X., et al. (2007). Relationship Between Number of Breast Cancer Operations Performed and 5-Year Survival After Treatment for EarlyStage Breast Cancer, Am J Public Health, 97:539–544)
Holt P.J.E., Poloniecki J.D., Loftus I.M., et al. (2007). Meta-Analysis and Systematic Review of the Relationship between Hospital Volume and Outcome Following Carotid Endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg, Vol. 33, 645-651
Glance L.G., Li Y., Osler T.M., et al. (2006). Impact of patiënt volume on the mortality rate of adult intensive care unit patiënts. Crit Care Med , 34:1925-1934.
Houttekier D., Cohen J., Bilsen J., Addington-Hall J., Onwuteaka-Philipsen B.D., Deliens L. (2010). Place of death of older persons with dementia. A study in five European countries. Journal of the American Geriatrics Society, 58, 751-756.
Gooiker G.A., van Gijn W., Post P.N., et al. (2010). Systematic review and metaanalysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patiënts better of with a high volume provider? EJSO 36, S27eS35.
Huijsman R., Klazinga N.S., Scholte op Reimer W.J.M., et al. (2001). Beroerte, beroering en borging in de keten. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service, ZonMw, Den Haag.
Gopal S., O’Brien R., Pooni J. (2011). The relationship between hospital volume and mortality following mechanical ventilation in the Intensive Care Unit, Minerva Anestesiol 77:26-32
Husted H., Hansen H.C., Holm G., Bach-Dal C., Rud K., Andersen K.L., Kehlet H. (2006). Length of stay in total hip and knee arthroplasty in Denmark I: volume, morbidity, mortality and resource utilization. A national survey in orthopaedic departments in Denmark. Ugeskr Laeger 29;168(22):2139-43
De Groot A.J. (2010). CVA-revalidatie gaat samen beter, Medisch Contact Gutierrez J.C., Hurley J.D., Housri N.,(2008). Are Many Community Hospitals Undertreating Breast Cancer? Lessons From 24,834 Patiënts. Ann Surg ,248: 154–162)
Iapichino G., Radrizzani D., Simini B., et al. (2004). Effectiveness and efficiency of intensive care medicine: variable costs in different diagnosis groups. Acta Anaesthesiol Scand Aug, 48:820-6.
Hannan E.L., Wu C., Walford G., et al. (2005). Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation.Aug 23;112(8):1171-9 184
Werken aan de Zorg
185
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Iapichino G., Gattinoni L., Radrizzani D., et al. (2004) Volume of activity and occupancy rate in intensive care units. Association with mortality. Intensive Care Med, 30:290-7.
Katz JN, Barret J, Mahomed NN, Baron JA, Wright RJ en Losina E. Association Between Hospital and Surgeon Procedure Volume and the Outcomes of Total Knee Replacement. J. Bone Joint Surg. 2004: 86-A (9); 1909-1916 Katz JN, Bierbaum BE en Losina E. Case Mix and Outcomes of Total Knee Replacement in Orthopaedic Specialty Hospitals. Med Care. 2008 May; 46(5): 476-480 Kerssens K. en Adrichem N. (2011), Landelijke begeleidingscommissie project onderzoek ketenbekostiging langdurige zorg, presentatie GGZ-NHN
Independer (201), bekeken op 6 mei 2011 via www.independer.nl Inspectie voor gezondheidszorg (2007). Prestatieindicatoren IGZ, Telefonische bereikbaarheid van huisartsen moet sterk verbeteren, 2008
Kesteloot H., Sans S., Kromhout D. (2006). Dynamics of cardiovascular and allcause mortality in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J, 27(1): 107-13.
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008a). Het resultaat telt, 2008 Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008b). Jaarverslag 2008. beschikbaar via http://www.igz.nl/organisatie/jaarverslagen/
Koningin Wilhelmina Fonds (2010). Kwaliteit van kankerzorg in Nederland. JansenLandheer M.L.E.A., Wouters M.W.J., Lammers E., Oisterwijk, Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
Inspectie voor de Gezondheidszorg (2009). Zorgketen voor de patiënt moet verbeteren
Kumbhani D.J., Cannon C.P., Fonarow G.C., (2009). Association of hospital primary angioplasty volume in ST-segment elevation myocardial infarction with quality and outcomes. JAMA, 25;302(20):2207-13.
Ipsos Mori (2007). Willingness to travel for Hospital treatment Jacobs P, Rapoport J, Edbrooke D: Economies of scale in British intensive care units and combined intensive care/high dependency units. Intensive Care Med 2004, 30:660-664.
Kuntz K.M., Tsevat J., Goldman L., et al. (1996). Cost-effectiveness of Routine Coronary Angiography After Acute Myocardial Infarction, Circulation,94:957-965 Kwik et al. (2011). Ontwikkelingen sinds de invoering van IC-tarieven in kader van DBC. Neth J Crit Care, 15 ;1
Johnston S.C. (2000) Effect of endovascular services and hospital volume on cerebral aneurysm treatment outcomes. Stroke, 31:111–117.
Lange, de D.W., Dusseljee J., Brinkman S., et al. (2009). Severity of Illness and outcome in ICU patients in the Netherlands: results from the NICE registry 2006-2007. Neth J Crit Care, 13, 16-22
Julin J., Jämsen E., Puolakka T., Konttinen Y.T., Moilanen T. (2010). Younger age increases the risk of early prosthesis failure following primary total knee replacement for osteoarthritis: a follow-up study of 32,019 total knee replacements in the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop, 81(4): 413–419.
Langhorne P. & Dennis M.S. (1998). Stroke units, an evidence based approach. London: BMJ Publishing group
Kahn J.M., Goss C.H., Heagerty P.J., et al. (2006). Hospital Volume and the Outcomes of Mechanical Ventilation, N Engl J Med,355:41-50.
Leapfrog Group. (2010). Evidence-based Hospital Referral. Revision 23/02 2010 http://www.leapfroggroup.org/media/file/Leapfrog-Surgeon_Volume_Fact_ Sheet.pdf
Kahn J.M., Linde-Zwirble W.T., Wunsch H. (2008). Potential Value of Regionalized Intensive Care for Mechanically Ventilated Medical Patiënts, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 177. pp. 285-291
Levin D.C. & Rao V.M. (2008). Turf wars in radiology: updated evidence on the relationship between self-referral and the overutilization of imaging. J Am Coll Radiol, 5:806-10.
Kahn J.M., Ten Have T.R., Iwashyna T.J., (2009) The relationship between hospital volume and mortality in mechanical ventilation: an instrumental variable analysis, Health Serv Res, 1; 44(3): 862–879
Leys D., Ringelstein E.B., Kaste M., et al. (2007). Facilities Available in European Hospitals Treating Stroke Patiënts, Stroke, 38;2985-2991
Kanai H., Nakada T., Tsuruma G. en Kunifuji S. An Aware-Environment Enhanced Group Home: AwareRium (2007). Advances in Hybrid Information Technology, vol. 4413: 425-436 186
Werken aan de Zorg
187
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Lilly CM, Thomas EJ. (2010) Tele-ICU: experience to date. J Intensive Care Med. Jan-Feb;25(1):16-22
NABON 1999 (“De organisatie van diagnostiek en behandeling van mammapathologie in Nederland”) en 2008
Lin H.C., Lee H.C., Chu C.H., et al. (2008). The volume-outcome relationship of percutaneous coronary intervention: can current procedure volume minimums be applied to a developing country? Am Heart J. ,155(3):547-52
Website NASA. geraadpleegd op 4 april 2011, beschikbaar via: http://cost.jsc.nasa. gov/learn.html. Website Nationaal Kompas Volksgezondheid, geraadpleegd op 4 april 2011, beschikbaar via: www.nationaalkompas.nl.
Lin H.C., Xirasagar S., Chen C.H., et al. (2008). Physician’s Case Volume of Intensive Care Unit Pneumonia Admissions and In-Hospital Mortality, Am J Respir Crit Care Med, Vol 177. pp 989–994
Nationaal Programma Kankerbestrijding (2009). Visiedocument ’Bevorderen kwaliteit en toegankelijkheid kankerzorg’.
Lincoln N.B., Husbands S., Trescoli C., et al. (2000). Five year follow up of a randomised controlled trial of a stroke rehabilitation unit. BMJ, 320:549.
National Health Service (1999). Review of critical care services NIVEL (2008). Behoefteraming Intensive Care voor Volwassenen
Lindesay J., Briggs K. en Lawes M. The Domus Philosophy: a Comparative Evaluation of a New Approach to Residential Care for the Demented Elderly (1991). International Journal of Geriatric Psychiatry, vol. 6: 727-736
Nederlandse Hartstichting (2009): I. Vaartjes, I. van Dis, M.L. Bots, F.L.J. Visseren, Ingrepen bij patiënten met hartziekten in Nederland, In: Vaartjes I, van Dis I, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland 2009, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. beschikbaar via www.webshop.hartstichting.nl
Loor H.I (1998) Leven na een beroerte: een drie jaar durend observatie-onderzoek vanuit de huisartspraktijk, naar de gevolgen van een cerebrovasculair accident, proefschrift Rijksuniversiteit Groningen
Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW, 2005), Mantelzorg en dementie, factsheet expertisecentrum informele zorg
Losina E, Walensky RP, Kessler CL, Emrani PS, Reichmann WM, Wright EA et al. Cost-effectiveness of Total Knee Arthroplasty in the United States: patient risk and hospital volume. Arch Intern Med. 2009 June 22; 169(12):1113-1122.
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (2003). Richtlijn acuut myocardinfarct met ST-segmentelevatie.
Luft HS, Hunt SS, Maerki SC: The volume–outcome relation- ship: practice-makesperfect or selective-referral patterns? Health Serv Res 1987, 22:157-182.
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (2002). Richtlijn acuut myocardinfarct zonder persisterende ST-segmentelevatie.
Mansel R., Blamey R.W., Baildam A., et al. (1998) The British association of surgical oncology guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). Eur J Sur Oncol, 24: 464-76.
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2011) Document Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 Januari 2011
MD Anderson (2011). Geraadpleegd op 6 mei 2011 via www.mdanderson.org
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2011). Via website www.ziekenhuizentransparant.nl, bekeken op 28 maart 2011
De Melker, H.E. (red.) (2005) Het Rijksvaccinatieprogramma nu en in de Toekomst Ontwikkelingen in 2005, RIVM Rapport 210021004/200
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2010). Zorg voor Baten, brancherapport 2010. Beschikbaar via: http://www.nvz-ziekenhuizen.nl/.
Metnitz B., Metnitz P.G.H., Bauer P., et al. (2009). Patiënt volume affects outcome in critically ill patiënts, Wien Klin Wochenschr, 121: 34–40
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2008a). Advies bekostiging IC Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2008b). B-segment, onderzoek naar de belangrijkste ontwikkelingen
Morris E.J.A., Maughan N.J., Forman D., et al. (2007). Identifying Stage III Colorectal Cancer Patiënts: The Influence of the Patiënt, Surgeon, and Pathologist, J Clin Oncol 25:2573-2579.
188
Werken aan de Zorg
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Vizier op vertrouwen. Brancherapport algemene ziekenhuizen 2009. Utrecht, september 2009 189
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Bekostiging van de Intensive Care, Een goed functionerende en efficiënte Intensive Care binnen een model van prestatiebekostiging, januari 2008
Plexus. Kwaliteitsinformatie in de huisartspraktijk, februari 2011.
Needham D.M., Bronskill S.E., Rothwell D.M. et al. (2006). Hospital volume and mortality for mechanical ventilation of medical and surgical patients: A population-based analysis using administrative data, Critical Care Medicine, Volume 34 - Issue 9 - pp 2349-2354
Pomp M. (2005). De maatschappelijke kosten en baten van de gezondheidszorg, ESB, 90e jaargang, nr. 4459, pagina 212
Marc Pomp, Een beter Nederland, Balans, 2010.
Michael Porter en Elisabeth Teisberg, Redefining Health Care, Harvard Business Press 2006.
Nienhuijs S.W., Rutten H.J.T, Luiten E.J.T., Repelaer van Driel O.J., Reemst van P.H.M., Lemmens V.E.P.P., de Hingh I.H.T.J, Reduction of in-hospital mortality following regionalisation of pancreatic surgery in the south-east of The Netherlands, EJSO 36 (2010) 652-656.
Porter ME, Teisberg EO. The Cleveland Clinic: Growth Strategy 2008. Harvard Business School, 2009: 709-473 Porter M.J., Jain, S.H. (2009). Harvard Business School Case: The University of Texas MD Anderson Cancer Center: Interdisciplinary Cancer Care
NOS (2011). Via website www.nos.nl, bekeken op 24-04-2011 NTR (2010). Leiders Gezicht: aflevering 4, grenzeloze leider Devi Shetty. Beschikbaar via: http://educatie.ntr.nl/leidersgezocht/2999091/ aflevering-4-grenzeloze-leider/item/2996603/devi-shetty
Michael Porter, Harvard Business School - Health Care Delivery Course, 2010. Post P.N., Kuijpers M., Ebels T., Zijlstra F. (2010). The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis, European Heart Journal 31, 1985–1992
Organisation for Economic Cooperation and Development. OECD Health Data 2010, Oktober, versie 21-10-2010
Pot AM, Lange J de. Monitor Woonvormen Dementie, 2010, Trimbos instituut
Ogbu U.Z., Slobbe L.C.Z., Arah O.A., et al. (2010), Hospital Stroke Volume and CaseFatality Revisited, Med Care 48: 149–156
Powell E.S., Khare R.K., Courtney M., et al. (2010). Volume of emergency department admissions for sepsis is related to inpatiënt mortality: Results of a nationwide crosssectional analysis, Crit Care Med; 38:2161–2168
Organisation for Economic Cooperation and Development (2007). Health at a Glance
Prezies Handboek. Deel 2, hoofdstuk I: Referentiecijfers module Postoperatieve wondinfecties, Utrecht Juli 2010.
Organisation for Economic Cooperation and Development (2009). Health at a Glance
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Numerus Fixus Geneeskunde: Loslaten of Vasthouden, Den Haag:RVZ, 2010
Organisation for Economic Cooperation and Development (2010). OECD Health Data 2010, Oktober, versie 21-10-2010
Reed S.D., Cramer S.C., Blough D.K., et al. (2001) Treatment with tissue plasminogen activator and inpatiënt mortality rates for patiënts with ischemic stroke treated in community hospitals. Stroke;32:1832–1840.
Otrompke J. Supply Crisis in Hip and Knee Replacements: An Expert Interview With Richard Iorio, MD, nieuwsitem op www.medscape.com, 23 februari 2011 Peelen L., de Keizer N.F., Peek N., et al., (2007). The influence of volume and intensive care unit organization on hospital mortality in patiënts admitted with severe sepsis: a retrospective multicentre cohort study, Critical Care, 11:R40
Regionale werkgroep transitie (2010). Commitment verzilveren, Drukkerij de Dijk, Heiloo Reinikainen M., Karlsson S., Varpula T. et al. (2010). Are small hospitals with small intensive care units able to treat patiënts with severe sepsis?, Intensive Care Med 36:673–679
Planningsbesluit PCI’s, ICD’s en THI’s, geldig op 09-03-2010, bekeken op 05-04-2011, beschikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0026753/ geldigheidsdatum_09-02-2010
190
Werken aan de Zorg
191
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Reitsma E. en Hagedoorn A. (2009). Aanpak beroerte baart zorgen, Het financieele dagblad Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006). Zorgbalans
Shin S.D., Suh G.J., Ahn K.O., Song K.J. (2011). Cardiopulmonary resuscitation outcome of out-of-hospital cardiac arrest in low-volume versus high-volume emergency departments: An observational study and propensity score matching analysis. Resuscitation. Jan;82(1):32-9
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid (2010) Bilthoven, geraadpleegd op 28-04-2011, beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl
Silber S., Albertsson P., Aviles F.F., et al. (2005). Guidelines for percutaneous coronary interventions: the Task Force for percutaneous conorary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 26: 804-4
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2011). Bereikbaarheidsanalyse
Simunovic M, Rempel E, Thériault M-E, Coates A, Whelan T, Holowaty E, Langer B, Levine M: Influ- ence of hospital characteristics on operative death and survival of patients after major cancer surgery in Ontario. Can J Surg 2006;49:251–258.
Riley R.F., Don C.W., Powell W., et al. (2011). Trends in Coronary Revascularization in the United States From 2001 to 2009: Recent Declines in Percutaneous Coronary Intervention Volumes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. Feb 8.
Sint Maartenskliniek, specialist in beweging (2011), geraadpleegd op 29 april 2011, beschikbaar via www.maartenskliniek.nl
Ringelstein E.B., Kaste M., Hacke W., Leys D. (2007). Stroke Care in Europe – The Role of Stroke Units
Skinner K.A., Helsper J.T., Deapen D., et al. (2003). Breast cancer: do specialists make a difference. Ann Surg Oncol 185:407–410 123
Roohan P.J., Bickell N.A., Baptiste M.S., et al. (1998). Hospital Volume Differences and Five-Year Survival from Breast Cancer, Am J Public Health,88:454-457
Slover J., Espehaug B., Havelin L.I., Engesaeter L.B., Furnes O., Tomek I., Tosteson A. Cost-effectiveness of unicompartmental and total knee arthroplasty in elderly lowdemand patients. A Markov decision analysis. J. Bone Joint Surg.Am. 88.11 (2006): 2348-55.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006). Brouwer, W.B.F. en F.F.H. Rutten, 2006, De afbakening van het basispakket. In: Zicht op Zinnige en Duurzame Zorg, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Zoetermeer, 2006
Smith S.C. Jr., Feldman T.E., Hirshfeld J.W., et al. (2006). ACC/AHA/ SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary intervention). Circulation, 113:e166–e286.
Saposnik G., Baibergenova A., O’Donnell M., et al. (2007). Hospital volume and stroke outcome: does it matter? Neurology, 69:1142–1151. Schräder, P., Grouven, U., Bender, R. (2007). Is it possible to calculate minimum provider volumes for total knee replacement using routine data? Results of a threshold value analysis of German quality assurance data for inpatient treatment. Der Orthopade, 36(6), 570-576
Soohoo NF, Zingmond DS, Lieberman JR, Ko CY. Primary Total Knee Arthroplasty in California 1991 to 2001. Does Hospital Volume Affect Outcomes? The Journal of Arthroplasty. 2006: 21(2) ; 199-205
ScP, Sociaal cultureel Planbureau. Prestaties van de publieke sector. Een internationale vergelijking van onderwijs, gezondheidszorg, politie, justitie en openbaar bestuur. Den Haag: ScP, 2004
Spaulding C., Morice M.C., Lancelin B., et al. (2006). Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Paris area PCI registry. European Heart Journal 27, 1054–1060
Sharkey P.F., Hozack W.J., Rothman R.H., Shastri S., Jacoby, S.M. (2002). Why Are Total Knee Arthroplasties Failing Today? Clinical Orthopaedics & Related Research, Volume 404 - Issue - pp 7-13
Srinivas V.S., Hailpern S.M., Koss E., et al. (2009). Effect of physician volume on the relationship between hospital volume and mortality during primary angioplasty. J Am Coll Cardiol,53:574-9.
Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J. (2008). Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation. 117:1283-91.
192
Werken aan de Zorg
Styron JF, Koroukian SM, Klika AK, Barsoum WK. Patient vs Provider Characteristics Impacting Hospital Lengths of Stay After Total Knee of Hip Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty, 2011, online gepubliceerd op www.arthroplastyjournal.org
193
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Te Boekhorst, Group living homes for older people with dementia, Concept and effects Academisch proefschrift Vrije Universiteit, Amsterdam, 2010
WageIndicator Foundation, Wage Indicator, geraadpleegd op 3 februari 2011, beschikbaar via: www.wageindicator.org Wei MH, Lin YL, Shir HY en Chiu HC. Effects of Provider Patient Volume and Comorbidity on Clinical and Economic Outcomes for Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2010: 25(6); 906-912
Te Boekhorst S., Depla M.F.I.A., De Lange J., Pot A.M. en Eefsting J.A. (2009). The effects of group living homes on older people with dementia: a comparison with traditional nursing home care. International Journal of Geriatric Psychiatry, 24(9), 970-8. Timmermans J., Mantelzorg: over de hulp van en aan mantelzorgers (2003), Sociaal Cultureel Planbureau, Den Haag
Weintraub W.S., Mahoney E.M., Zhang Z., et al. (2004). One year comparison of costs of coronary surgery versus percutaneous coronary intervention in the stent or surgery trial, Heart 90:782–788.
USNews (2011). Geraadpleegd op 4 mei 2011, beschikbaar via: http://health. usnews.com
Wennberg D.E., Lucas F.L., Siewers A.E., et al. (2004). Outcomes of percutaneous coronary interventions performed at centers without and with onsite coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 292:1961-8.
Van der Heiden-van der Loo M. , Ho V.K.Y., Damhuis R.A.M., et al. (2010). Weinig lokaal recidieven na mammachirurgie: goede kwaliteit van de Nederlandse borstkankerzorg, Ned. Tijdsch Geneskd. 154:A1984
West R.M., Cattle B.A., Bouyssie M., et al. (2011). Impact of hospital proportion and volume on primary percutaneous coronary intervention performance in England and Wales, Eur Heart J. Mar;32(6):706-11
Van Dijk S., Knispel A., Nuijen J. (2010). GGZ in tabellen 2009, Trimbos instituut
Wouters M. W. J. M., Karim-Kos H.E., le Cessie S., Wijnhoven B.P.L, Stassen L.P.S., Steup W.H., Tilanus H.W., Tollenaar R.A.E.M. Centralization of Esophageal Cancer Surgery: Does It Improve Clinical Outcome? Ann Surg Oncol (2009) 16:1789–1798.
Van Veldhuizen R., Bähler M., Polhuis D. en Van Os J. (2008). Handboek FACT, de Tijdstroom, Enschede Van Woerden I. (2010). Dagboek van een bejaardenbroeder, HP/De Tijd
Wunsch H., Angus D.C., Harrison D.A., et al., (2008). Variation in critical care services across North America and Western Europe, Crit Care Med Vol. 36, No. 10
Verbeek H., Van Rossum E., Zwakhalen S.M.G., Kempen G.I.J.M en Hamers J.P.H. (2011). Effecten van kleinschalig wonen voor ouderen met dementie. Provinciale Raad voor de Volksgezondheid Limburg
Wright T.P., “Learning Curve”, Journal of the Aeronautical Sciences, 1936 Zahn R., Gottwik M., Hochadel M., et al. (2008). Volume-outcome relation for contemporary percutaneous coronary interventions (PCI) in daily clinical practice: is it limited to high-risk patiënts? Results from the Registry of Percutaneous Coronary Interventions of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Heart 94, no. 3 329-35.
Veldhuizen van Zanten-Hyllner M.L.E.E. (2010), persoonsgebonden budget, Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Vijgen S.M.C., Busch M.C.M., de Wit G.A., et al. (2005). Economische evaluatie van preventie: Kansen voor het Nederlandse Volksgezondheidsbeleid, RIVM-rapport 270091001/2005, De Bilt
Zhang J., Yu K.F., et al. (1998). What’s the Relative Risk? A Method of Correcting the Odds Ratio in Cohort Studies of Common Outcomes. JAMA Vol 280, No. 19
Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., et al., (2006). Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP study. Crit Care Med 34:344–353
Ziekenhuizen Transparant (2009). bekeken op 30-03-2011, beschikbaar via www. ziekenhuizentransparant.nl
VMS veiligheidsprogramma (2010). Praktijkgids Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen
194
Werken aan de Zorg
Zorgberaad Zuid-Holland-Zuid (2007), Stimuleringsprogramma Wonen met dementie
195
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
13.1 Reiskosten: achtergrond berekeningen en aannames
13 Bijlage
13.1.1
Model om reistijden te bepalen ILP-model (Integer Linear Program): min Σpp’ IpDpp’Ypp’ s.t. : Σp’ Xp’= L Σp’ Ypp’= 1 Ypp’ ≤ Xp’
Xp’ Ypp’ L Ip
Dpp’
13.1.2 • • • • •
13.1.3 • • • • • •
196
Werken aan de Zorg
197
Waarbij: = 0 als geen functie in postcode p’ 1 als wel functie in postcode p’ = 0 als inwoners uit p niet naar functie in p’ gaan 1 als inwoners uit p wel naar functie in p’ gaan = totaal aantal zorglocaties = aantal inwoners in postcode p = reistijd van postcode p naar postcode p’
Uitgangspunten model Input is aantal zorglocaties Output is locatie van deze zorglocaties en toewijzing verzorgingsgebied Alleen op basis van minimale reistijd voor alle inwoners in NL Model is wiskundig gezien eenvoudig, maar door de grootte toch erg complex Op te lossen met AIMMS, software pakket van Paragon uit Haarlem
Algemene aannames berekeningen reiskosten De locaties zijn in alle berekeningen optimaal verdeeld over Nederland. Alle patiënten gaan zowel in de huidige situatie als in de verschillende scenario’s naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Het tarief van vervoer per taxi is € 2,20 euro per kilometer. Het tarief van ambulancevervoer is € 721 euro starttarief + € 3,50 per kilometer. MICU transport is geraamd op € 3750 per transport. Bij de berekeningen van de kosten voor het vervoer op basis van gederfde inkomsten zijn we uitgegaan van een jaar inkomen van € 32.000 euro.
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
13.2 Bijlagen niet-postoperatie beademde patiënten op de IC 13.2.1
Berekening maatschappelijk waardepotentieel
Waarde cre at i e
13.2.3
Sensitiviteitsanalyse: de data zijn redelijk robuust voor veranderingen in de waarde van een QALY
Figuur 79
Sensitiviteitsanalyse maatschappelijk waardepotentieel zorg voor beademde patiënten op de IC (in de oorspronkelijke berekening is gebruik gemaakt van € 50.000 per QALY)
De kwaliteitswinst is als volgt bepaald: Per studie is aan de hand van de gecorrigeerde odds ratio’s berekend wat het relatieve risico is op sterfte per volumecategorie (Zhan et al., 1998). Bij de studies van Kahn et al, is het volume gebaseerd op het aantal niet-postoperatieve beademde patiënten, bij de studies van Needham en Gopal is het aantal behandelingen per jaar het totaal aantal behandelingen val zowel chirurgische en niet-chirurgisch beademde patiënten. Vervolgens hebben we met behulp van de prestatie indicatoren IGZ (via website www.ziekenhuizentransparant.nl), bepaald hoeveel extra patiënten op de Nederlandse Intensive Care afdelingen zouden overleven als deze patiënten op een IC-afdeling met een hoger volume behandeld worden. Dit is vervolgens vermenigvuldigd met het aantal QALY’s winst voor een extra persoon dat de behandeling overleeft (Linko et al, Critical Care, 2010). Voor de berekening van de extra reiskosten zijn eerst de minimale reiskosten voor alle patiënten bepaald voor het huidige aantal locaties. Hierbij is uitgegaan van een optimale verdeling van deze locaties over het land. Per patiënt zijn 2 ritten (heen en terug) meegenomen en 14 bezoeken van familie. Vervolgens is berekend wat de minimale reistijd is voor deze patiënten indien de zorg geconcentreerd is op minder locaties. Ook hier zijn we uitgegaan van een optimale verdeling van ziekenhuizen. Daarnaast nemen we aan dat de patiënt altijd naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat. Het verschil is de extra reistijd door concentratie. De reiskosten zijn vervolgens bepaald door de reistijd te vermenigvuldigen met taxi / ambulancekosten en inkomstenderving o.b.v. een modaal inkomen.
13.2.2 • • • •
•
•
198
13.3 Bijlage borstkanker 13.3.1
Eisen samenstelling mammateam:
13.3.1.1
NABON richtlijn Dit mammateam bestaat minimaal uit: Twee chirurgen met specifieke expertise in de mammapathologie Twee radiologen met expertise in alle facetten van de beeldvormende diagnostiek van de mamma. Een patholoog met specifieke expertise in de mammapathologie. Een radiotherapeut met specifieke expertise in de mammapathologie. Een internist-oncoloog met specifieke expertise in de mammapathologie. Een mammacareverpleegkundige of nurse practitioner of verpleegkundig specialist die de opleiding ‘oncologieverpleegkundige’ of ‘mammacareverpleegkundige’ met succes heeft afgerond óf meer dan 0.5 fte werkzaam is op de polikliniek met eigen spreekuur óf een verpleegkundige met minstens 5 jaar ervaring in de mammazorg
Aannames berekening kwaliteit en reiskosten
-
Voor de totale berekening is uitgegaan van Needham (30 daagse sterfte) en Kahn 2006 (ziekenhuissterfte). De gemiddelde winst in QALY’s van patiënten die de IC overleven is 11,3 QALY: 16,8 jaar leven, 71% kwaliteit (Linko et al., 2010). De prijs van een QALY is € 50.000. Voor het aantal patiënten dat behandeld wordt in een ziekenhuis hebben we de gegevens van de IGZ indicatoren 2009 (indien aanwezig, anders 2008 of 2007) gebruikt, via ziekenhuizentransparant.nl op 30-03-2011. Het gaat om alle nietpostoperatieve beademde patiënten. Reistijd: De bezoeken van de familie zijn per taxi. De patiënt gaat met de ambulance naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis en vervolgend per MICU transport naar een centrum met IC. Een patiënt wordt gemiddeld iets meer dan 4 dagen beademd (IGZ, 2008), gedurende deze periode krijgen ze 8 keer bezoek. Werken aan de Zorg
-
199
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
13.3.1.2
Ideale teamsamenstelling VIKC Tijdens de werkbijeenkomst van de IKA-werkgroep mamabijeenkomsten is besproken dat het voor optimale mammazorg noodzakelijk is om bovenstaande disciplines op locatie aanwezig te hebben, aangevuld met: - Een plastisch chirurg in mammateam - Een researchverpleegkundige Verder moet er de mogelijkheid zijn voor genetic counselling en moet er samengewerkt kunnen worden met een nucleair geneeskundige. Deze hoeven niet op locatie aanwezig te zijn.
Waarde cre at i e
13.3.2 • • •
• Overige eisen voor optimale mammazorg zijn: - Patiënt wordt pre- en postoperatief in het multidisciplinair overleg besproken. - Beschikbaarheid van het verslag van de pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking in het ziekenhuisinformatiesysteem of elektronisch patiëntendossier. - de mogelijkheid om stereotactische biopten te verrichten. - een CE-Mamma MRI. - Het mammateam participeert aan minimaal 2 klinische studies. 13.3.1.3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
• •
NvVH criteria mammazorg: De NVvH stelt dat een afdeling chirurgie in Nederland moet voldoen aan de volgende algemene voorwaarden: Landelijke richtlijnen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn bekend. Lokale behandelprotocollen betreffende de chirurgische aandoeningen zijn aanwezig. Er wordt deelgenomen aan een complicatieregistratie. Er wordt deelgenomen aan de kwaliteitsvisitatie van de NVvH. Er wordt deelgenomen aan landelijke door de NVVH gesteunde registratieprojecten. Er zijn per aandoening tenminste 2 chirurgen werkzaam. Er zijn afspraken met een referentiecentrum voor overleg en/of verwijzing.
•
Aannames berekening kwaliteit en reiskosten De 5-jaarsoverleving van borstkanker is ongeveer 85% (website Nationaal Kompas Volksgezondheid). De 10-jaarsoverleving is 70% (website Nationaal Kompas Volksgezondheid). De maximaal haalbare 5-jaarsoverleving is 90%, er zijn landen, waaronder bijvoorbeeld IJsland, die al 90% 5-jaarsoverleving hebben (zie: http://www.nature.com/ bjc/journal/v101/n2s/fig_tab/6605400f1.html#figure-title), volgens experts is dit haalbaar. Borstkankerpatiënten leven als zij de 10 jaar overleefd hebben nog maximaal 10 jaar langer. Dit is gebaseerd op de volgende aannames: - de gemiddelde leeftijd waarop patiënten een borstkanker krijgen is 60 jaar (website Nationaal Kompas Volksgezondheid). - De gemiddelde leeftijdverwachting in Nederland is ongeveer 80 jaar. - Als je al 60 jaar bent is de gemiddelde leeftijdsverwachting langer dan 20 jaar, maar omdat deze patiënten een ernstige ziekte hebben, gaan we toch uit van de gemiddelde leeftijd van overlijden van 80 jaar. De prijs van een QALY is € 50.000. Bij de berekening van het aantal bezoeken hebben we de volgende aannames gebruikt: - Een patiënt komt 1 x op een pre-operatieve poli. - De opname voor de operatie duurt 3 dagen, in deze 3 dagen krijgt de patiënte 6 x bezoek. - 75% van de patiënten krijgt chemotherapie en moet hervoor 30 keer naar het ziekenhuis. - 50% van de patiënten krijgt radiotherapie en moet hiervoor 30 keer naar het ziekenhuis. - Er volgen 21 postoperatieve poliklinische controles. Alle bezoeken gaan met een taxi.
NVvH: Specifieke criteria voor mammazorg: - Er is een mammapoli. - Er is een mammacare-verpleegkundige. - Er is moderne diagnostische radiologische apparatuur met toegang tot MRI. - Er is toegang tot stereotactische biopsieën. - Er is toegang tot nucleaire diagnostiek. - Er is de mogelijkheid van perioperatieve consultatie plastisch-chirurg en radiotherapeut. - Er is een multidisciplinair overleg vóór de behandeling/operatie. - Er is een multidisciplinair overleg na de behandeling/operatie. - Er is een operatiekamer met alle faciliteiten waaronder een gamma-probe. - Er is verplichte deelname aan de mamma registratie (te starten in de loop van 2011). - Er worden minimaal 50 operaties voor mammacarcinoom per jaar verricht. 200
Werken aan de Zorg
201
Werken aan de Zorg
13.3.3
Figuur 80
Waardecreat ie
Waarde cre at i e
Om de robuustheid van onze data te onderzoeken hebben we twee sensitiviteitsanalyses uitgevoerd: Bij de eerste sensitiviteitsanalyse hebben we de waarde van een QALY gevarieerd van € 10.000 tot € 100.000 en het aantal QALY’s winst per behandeling 1/10e tot twee keer zoveel als in de oorspronkelijke berekening. Wat dit betekent voor het aantal locaties waarbij het maatschappelijk waardepotentieel optimaal is, is te zien in figuur 80.
Bij de tweede sensitiviteitsanalyse hebben we gekeken of het aantal locaties dat wij vinden als optimum gelijk blijft als wij in plaats van onze berekening van de kwaliteitswinst, het aantal QALY’s winst per behandeling gebruiken dat wordt beschreven in het Rapport “Zorg voor Baten” van de NVZ uit 2010. Hiervoor hebben we onze berekening opnieuw uitgevoerd met deze gegevens. Hun aanname was dat de patiënten die borstkanker overleven na de diagnose nog 12 QALY’s hebben, terwijl patiënten die overlijden aan de ziekte maar 2,5 QALY’s hebben na de diagnose. In figuur 81 ziet u het resultaat van deze berekening. Ook als we deze gegevens gebruiken is het maatschappelijk waardepotentieel het grootst bij 15 tot 44 locaties.
Sensitiviteitsanalyse
Eerste sensitiviteitsanalyse borstkanker: aantal locaties waarbij het maatschappelijk waardepotentieel optimaal is. In de oorspronkelijke berekeningen gebruiken we een waarde per QALY van 50.000 euro en 0,6 QALY winst per behandeling Figuur 81
Het maatschappelijk waardepotentieel op basis van de tweede sensitiviteitsanalyse: ook deze analyse toont aan dat het optimum tussen de 15 en 44 locaties ligt.
202
Werken aan de Zorg
203
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
13.4 Bijlage CVA 13.4.1
Waarde cre at i e
13.4.2 •
De minimale eisen voor een stroke-unit
• Figuur 81
Aanbevolen minimumcriteria voor primaire en secundaire centra (overgenomen uit: ESO, 2009)
•
• • • •
13.4.3
Aannames berekening kwaliteit en reiskosten Bij de berekening van het totaal aantal QALY’s winst hebben we alleen die patiënten meegeteld die een jaar na de CVA nog in leven zijn, dit is 89% van de patiënten die de eerste 7 dagen overleven (Ogbu et al., 2010). Het aantal QALY’s winst per patiënt die een CVA heeft overleeft is: 5,4 QALY. Dit is gebaseerd op de volgende berekening: Een patiënt leeft na een CVA gemiddeld nog 7 jaar. Dit is gebaseerd op de volgende aannames: de gemiddelde leeftijd waarop patiënten een CVA krijgen is 73 jaar. De gemiddelde leeftijdverwachting in Nederland is ongeveer 80 jaar. Als je al 73 bent is de gemiddelde leeftijd fors hoger, maar omdat deze patiënten een ernstige ziekte hebben, gaan we toch uit van de gemiddelde leeftijd van overlijden van 80 jaar. De gemiddelde kwaliteit van leven van patiënten na een CVA is 77% (Loor et al., 1998). De prijs van een QALY is € 50.000. Bij de berekening van de reiskosten zijn we er van uitgegaan dat alle patiënten met een ambulance naar het ziekenhuis gaan. De patiënten blijven gemiddeld 12,6 dagen opgenomen (website Nationaal Kompas Volksgezondheid) en er komt 1 x per dag bezoek.
Sensitiviteitsanalyse Om de robuustheid van onze data te onderzoeken hebben we een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij we de waarde van een QALY hebben gevarieerd van € 10.000 tot € 100.000. Wat dit betekent voor het aantal locaties waarbij het maatschappelijk waardepotentieel optimaal is, is te zien in figuur 82.
Figuur 82
204
Werken aan de Zorg
205
Sensitiviteits-analyse CVA: aantal locaties waarbij het maatschappelijk waardepotentieel optimaal is. In de oorspronkelijke berekening hebben we een waarde per QALY van € 50.000 gebruikt.
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
13.5 Bijlage PCI behandelingen 13.5.1 •
• •
•
Waarde cre at i e
13.6.2
Slover et al. kijken naar de invloed van knievervangingen op de kwaliteit van leven van patiënten tussen de 75 en 85 jaar oud. Zij vonden dat een patiënt met artritis een utiliteitsscore van 0,65 heeft en dat dit door een knievervanging 0,68 wordt. In het geval dat er een infectie optreed wordt de utiliteitscore echter nooit meer dan 0,665 en bovendien kost de her- of revisieoperatie de patiënt nog eenmalig 0,2 QALY.
Aannames berekening kwaliteit en reiskosten Een PCI behandeling levert daarom 5,5 QALY winst op. Dit is gebaseerd op de volgende berekening: - Het effect van een PCI behandeling houdt 8 jaar aan (Kuntz et al., 1996). - De kwaliteit van leven van patiënten die een PCI behandeling hebben onder gaan is 69% (Wentraub et al., 2004). De prijs van een QALY is € 50.000. Een patiënt wordt gemiddeld 3 dagen opgenomen in het ziekenhuis, heeft 1 poliklinisch bezoek voor de opname en 1 poliklinisch bezoek na de opname. Tijdens de opname komt er 3 keer bezoek. We zijn uitgegaan van een huidig aantal centra dat PCI behandelingen doen van 22. Bij de berekening waarbij we hebben bepaald wat het maatschappelijk waardepotentieel is als er meer locaties komen waar PCI behandelingen worden uitgevoerd, zijn we er van uitgegaan dat alle huidige locaties % evenveel minder behandelingen gaan doen dan ze nu uitvoeren.
13.6.3 • •
• •
13.6 Bijlage Knievervanging 13.6.1
Utiliteitsscores o.b.v. Slover et al. (2006)
Utiliteitsscores o.b.v. Abdi et al. (2009) Abdi et al vonden dat utiliteitsscores na een knievervanging variëren tussen de 0,6 en 0,8. Deze utiliteitsscore staat voor de kwaliteit van leven na de operatie, dit betekent dat 1 jaar leven met een utiliteitsscore van 0,8 gelijk staat aan 0,8 QALY’s.
• •
Op basis van de Agis studie hebben we aangenomen dat de kwaliteit van leven na een totale knievervanging in het beste geval 0,8 is. Daarnaast nemen we aan dat de kwaliteit van leven voor de operatie 0,6 is (de ondergrens van de Agis studie). Hieruit volgt dat een geslaagde knievervanging de patiënt 0,2 QALY per jaar dat de knie functioneert oplevert.
•
Aannames berekening kwaliteit, doelmatigheid en reiskosten De levensduur van een knieprothese is gemiddeld 10 jaar, tenzij de patiënt eerder sterft. Op basis van data uit de Agis studie (Abdi et al., 2009) m.b.t. de leeftijd waarop patiënten een nieuwe knie krijgen en data van het CBS m.b.t. de levensverwachting heeft 68% van de patiënten die een nieuwe knie krijgen een levensverwachting van tenminste 10 jaar. De overige patiënten hebben een levensverwachting van gemiddeld 8,2 jaar. De prijs van een QALY is € 50.000. Bij de berekening van het aantal bezoeken hebben we de volgende aannames gebruikt: - Een patiënt komt 1 keer op consult. - Een patiënt komt 1 keer op een pre-operatieve poli. - De opname voor de operatie duurt 7 dagen, in deze 7 dagen krijgt de patiënt 7 x bezoek. - Er volgen 2 postoperatieve poliklinische controles. Alle bezoeken gaan met een taxi. Hierbij hebben we aangenomen dat in ongeveer de helft van de gevallen een nieuwe prothese nodig is en daarmee komen de kosten van een revisie, gebaseerd op de tarieven van de Sint Maartenskliniek op €19.321,-. Hierbij nemen we aan dat één ligdag gemiddeld € 300,- kost.
Iedere patiënt met een POWI krijgt een revisie operatie waarbij een nieuwe prothese geplaatst wordt en/of meerdere heroperaties waarbij de knie gespoeld wordt. Hierdoor nemen we aan dat de patiënt in het eerste jaar na de primaire operatie geen toegenomen kwaliteit van leven heeft en in de jaren daarna nog slechts 50% van de maximale toegevoegde waarde. Deze aanname is gebaseerd op Slover et al. (2006) die aangeven dat patiënten door een POWI uiteindelijk maar 50% van de toegevoegde kwaliteit van leven kan behalen.
206
Werken aan de Zorg
207
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
13.6.4
Sensitiviteitsanalyse
Figuur 83
Vergelijking Abdi et al. (2009) en Slover et al. (2006) o.b.v. POWI’s Katz et al. (2004)
Figuur 84
Vergelijking Abdi et al. en Slover et al. (2006) o.b.v. POWI’s Sohoo et al. (2006)
208
Waarde cre at i e
Werken aan de Zorg
209
Werken aan de Zorg
Waardecreat ie
Colofon Deze rapportage is een gezamenlijke productie van KPMG Plexus en BKB. De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.
KPMG Plexus David Ikkersheim Marit Tanke Remco Lassche Marc Berg
BKB Maarten van Heems
Disclaimer Het rapport is uitsluitend opgesteld voor de opdrachtgever het Ministerie van VWS en voor geen andere instantie. KPMG Plexus (“KPMG”) garandeert of verklaart niet dat de informatie in het Rapport geschikt is voor de doelstellingen van anderen dan de geadresseerde. Dit betekent dat ons Rapport niet ter vervanging kan dienen van andere onderzoeken en procedures die anderen dan de geadresseerde zouden kunnen (of moeten) instellen met als doel toereikende informatie/ zekerheid te krijgen aangaande zaken die voor hen van belang zijn. Het is niet de verantwoordelijkheid van KPMG om aan derden informatie te verstrekken die op enig moment na de datum van het Rapport bekend is geworden. KPMG aanvaardt geen aansprakelijkheid jegens anderen dan de geadresseerde van het rapport voor het Rapport.
210
Werken aan de Zorg
