Rapportage Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen

Rapportage Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen

Werkgroepen rapporteren in een eindrapportage aan de opdrachtgever(s)

1 september 2011

Betreft eindrapportage acute zorgketens Opdrachtgever

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan Acute zorgnetwerk Noord Nederland

Opdrachtnemer

Opdrachtnemer acute Zorgnetwerk in afstemming met het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) in Groningen Friesland en Drenthe met besluitvorming over de aanpak en voortgang

Inhoud

Resultaten acute zorgketen voor de patiëntengroepen: Acuut CVA Acute Heup Acute Obstetrie Acute Psychiatrie Acuut Myocard Infarct

Rapportage aan

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

ROAZ Groningen ROAZ Friesland ROAZ Drenthe

Datum

September 2011

Aantal bijlagen: 1

Inhoudsopgave Voorwoord

1. Inleiding 2. Aanpak ’Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen’ - Inventarisatiefase/ Onderzoeksfase/ Realisatiefase - Stappen naar een zorgketen 3. Voortgang van de ketens 4. Onderzoek naar de methodiek 5. Rapportage resultaten patiëntengroepen - Acuut CVA - Acuut Heuptrauma - Acuut Myocard infarct (AMI) - Acute Psychiatrie - Acute Verloskunde

Bijlage Samenvatting resultaten Verbinden- Verbeteren -Verankeren

Eindrapportage acute zorgketens

Pagina 2 van 98

Voorwoord

Het is een grote uitdaging gebleken om samen met verschillende ketenpartners te werken aan het in kaart brengen en verbeteren van een groot deel van de acute zorgketen. Voor u ligt een resultaat om trots op te zijn namelijk de eindrapportage van de vijf acute projecten acute ketenzorg voor de patiëntengroepen CVA, acuut Myocardinfarct, acute Heup, acute Psychiatrie en acute Verloskunde Bij de start van het project waren grote verschillen in de mate van samenwerking te constateren en die verschillen zijn er natuurlijk ook bij de uitkomsten en resultaten van het project. Zo waren organisaties en professionals rond de patiëntengroepen CVA en acuut Myocardinfarct al in enkele regio’s gewend aan samenwerking op het gebied van protocollen, overdracht en doorloop van de keten waardoor al snel aan verbeterpunten gewerkt kon worden. Bij de andere ketens zijn vooral de soms complexe ketenprocessen- en verbeterpunten in kaart gebracht en is een begin gemaakt met het oppakken van verbeteringen. De methodische aanpak voor het verbeteren van de ketenzorg is een belangrijk instrument gebleken. Het bewust analyseren van algemeen bekend geachte werkwijzen geeft inzicht in de geleverde kwaliteit van de acute zorg en geeft daardoor handvatten ter verbetering van de keten. De processen waren boeiend, leerzaam en hebben geleid tot nieuwe contacten en afspraken. Daarnaast hebben alle ketens aangegeven dat zij op structurele basis verder willen werken aan ketenontwikkeling. Het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland zal hen daarbij blijven ondersteunen. De afgelopen drie jaar hebben alle werkgroepen met veel inzet en enthousiasme gewerkt aan de eindrapportages voor de acute zorgketens CVA, acuut Myocardinfarct, acute Heup, acute Psychiatrie en acute Verloskunde. Ik wil een ieder die hierbij betrokken is geweest heel hartelijk danken voor de tijd die ter beschikking is gesteld, de inzet en de voortdurende kritische blik en de wil om tot verbetering van de zorg te komen.

Carin Kaagman Manager Acute Zorg Netwerk Noord Nederland Traumacentrum Universitair Medisch Centrum Groningen


Pagina 3 van 98

1. Inleiding Voorliggende rapportage is het resultaat van de opdracht van VWS om in het kader van een landelijk project de zorgketens in kaart te brengen voor de vijf aangewezen acute aandoeningen: 1. Acuut CVA 2. Acuut Heuptrauma 3. Acuut Myocardinfarct 4. Acute Obstetrie 5. Acute Psychiatrie Kader voor de opdracht is dat alle (keten)partners ervoor zorgen dat de patiënt met bovengenoemde problematiek snel en adequaat op de juiste plaats de juiste - en veilige zorg krijgt. Vanuit de wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) stemmen aanbieders in de zorg de acute zorg af in de regionale overleggen acute zorg (ROAZ) onder voorzitterschap van de erkende traumacentra. In de noordelijke regio gebeurt dit onder het voorzitterschap van het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland (Traumacentrum Noord Nederland). Vanuit het ROAZ Groningen, Friesland en Drenthe is aan het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland het verzoek gedaan genoemde opdracht te vertalen in een plan van aanpak. Ketenzorg is niet vrijblijvend en daarom is cruciaal bij de aanpak alle ketenpartners zich committeren aan het in kaart brengen en optimaliseren van de keten. Bij de acute zorg zijn vele actoren betrokken en transparantie bij het in kaart brengen van de betreffende keten is een eerste belangrijke stap naar samenwerking. Mede omdat ketens meestal organisatiegrenzen en geografische grenzen overstijgen, is gekozen voor een gezamenlijke aanpak op basis van een denkmodel ketenkwaliteit en een werkwijze voor borging van ketenafspraken. Essentieel is het realiseren van een samenwerkingscultuur en structuur voor zowel de ketenzorg op bestuurlijk niveau als het ketenzorgproces in de dagelijkse praktijk van de patiëntenzorg. De opdracht is projectmatig uitgevoerd en hiervoor zijn vanuit het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland per patiëntengroep een projectleider en procesbegeleider benoemd. Voor het in kaart brengen van de huidige en de gewenste situatie zijn werkgroepen per patiëntengroep samengesteld bestaande uit professionals/ vertegenwoordigers uit alle ketenorganisaties. De voortgang, stagnaties en voorwaarden werd in de noordelijke regio geregeld via terugkoppeling en besluitvorming in het ROAZ. Met deze rapportage wordt het project afgerond en eindigen de werkzaamheden van de projectleiders en procesbegeleiders en beëindigen ook de huidige werkgroepen hun taak in het project Stroomlijnen van een acute zorgketen door middel van werkgroepen. 2. De aanpak ”Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen” Uitgangspunt in de aanpak is dat de problematiek van de patiënt leidend is voor de inrichting van de keten en dat verbeteringen daadwerkelijk bijdragen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg door de juiste organisatie krijgt. Om de keten voor de patiëntengroepen goed te laten functioneren is zowel professionele als bestuurlijke inbedding van afspraken noodzakelijk. In de aanpak wordt hierin voorzien door de keten vanuit verschillende perspectieven te inventariseren en te bespreken. Als hulpmiddel voor de werkgroepen voor het in kaart brengen, inrichten en realiseren van de zorgketen is een methodiek in de vorm van een stappenplan toegepast binnen de projectfasen: I. Inventarisatie van het huidige zorgaanbod II. Onderzoek naar de gewenste situatie voor de patiëntengroep III. Realisatie van de gewenste situatie en verankering van ketenafspraken naar de toekomst Elke fase heeft een aantal mijlpalen en een beoogd resultaat. Als hulpmiddel voor de werkgroepen per fase zijn stappen onderscheiden met een eindresultaat.


Pagina 4 van 98

De stappen naar ketenzorg in schema Fase I. Inventarisatie

1. Patiëntengroep/ de keten is afgebakend/vastgesteld

3. De gewenste situatie is in verbeterperspectief gezet

2. De huidige keten is in kaart gebracht

4. Doelen/normen en Criteria zijn vastgesteld

Fase II. Onderzoeksfase

5. De uitwerking van de Zorgketen is vastgelegd

6. Ketenindicatoren zijn geformuleerd

7. De zorgketen is in werking in de praktijk

8. Managementinformatie komt beschikbaar

Fase III Realisatie

Eindrapportage naar het ROAZ Groningen,Friesland en Drenthe en VWS

9. Verbeteringen worden systematisch ingezet

In de inventarisatiefase is informatie verzameld over de stand van zaken van de vijf geoormerkte acute patiëntengroepen in de regio Noord Nederland, o.a.: is er sprake van een of meerdere ketens voor de betreffende patiëntengroepen, hoe loopt het ketenproces en met welke partners, zijn er lacunes in de aansluiting en samenwerking, is er zicht op kritische momenten vanuit het patiënt- en behandelperspectief. De fase is afgesloten met een overzicht van knelpunten die van invloed zijn op snelle, juiste en aansluitende zorg voor de betreffende patiëntengroep, bijv. het ontbreken van afspraken over overdracht van patiënt en het soort overdrachtgegevens , het toepassen van uiteenlopende richtlijnen en hanteren van verschillende instuurcriteria , hanteren van verschillende normen voor behandeling en het ontbreken van informatie-uitwisseling tussen ketenorganisaties. In de rapportage is dit per keten in een overzicht bijgevoegd. In de onderzoeksfase staat de gewenste situatie vanuit patiënt- en behandelperspectief centraal. De lacunes en knelpunten worden geordend naar processtappen in de keten, er worden gezamenlijke uitgangspunten voor kwaliteitsverbetering geformuleerd en de verbeteringen worden uitgezet. Er wordt vastgesteld welke keteninformatie essentieel is voor kwaliteitsbewaking van de keten. De ervaringen van patiënten met de zorg in de acute fase worden geïnventariseerd en omgezet in verbeteracties. Het patiëntenperspectief is essentieel voor het realiseren van een patiëntgerichte keten. Dit perspectief geïnventariseerd door de Zorgbelangen vanuit hun provinciale taak als behartiger patiëntenbelangen en daarmee stakeholder in de keten. De fase wordt afgesloten met ketendoelen zoals het verlagen van risico’s door eenduidige richtlijnen, hanteren van doorlooptijden en het formuleren van set ketenindicatoren. In de realisatiefase staat continuïteit in de keten en verankering van ketenafspraken centraal. De fase wordt afgesloten met een werkwijze voor borging van afspraken tussen ketenorganisaties op professioneel en bestuurlijk niveau. In het najaar 2010 is een themabijeenkomst georganiseerd voor de ROAZ -


Pagina 5 van 98

ketenpartners over de resultaten van de zorgketens Acuut Myocardinfarct, Acute Verloskunde, Acuut CVA en Acute Heup. Door het delen van elkaars ervaringen en het maken van de verbinding tussen professionals en bestuurders werd een eerste stap gezet voor borging van de gemaakte afspraken. De werkgroepen hebben ter afronding van de realisatiefase voorstellen voor continuïteit en borging van de keten gepresenteerd in een posterpresentatie aan bestuurders/ de ROAZ ketenpartners, zie bijlage 2. De projectleiders hebben de resultaten en voorstellen in workshops toegelicht onder de noemer verbinden- verbeteren en verankeren. Ervaringen werden gedeeld tussen professionals en bestuurders en hiermee werd een eerst stap gezet naar borging van de gemaakte afspraken. Het acute zorgnetwerk Noord Nederland heeft de werkgroepen gevraagd een voorstel voor borging in activiteiten en voorwaarden te formuleren inclusief consequenties in uren en type deskundigheden. Voorstel voor borging door activiteiten

In voorwaarden per keten Uren

Deskundigheid

De ketenpartners op professioneel niveau willen in gesprek blijven over de keten door het organiseren van noordelijke ketenbijeenkomsten (minimaal 1 x per jaar) Dit impliceert niet vrijblijvende deelname aan ketenbijeenkomsten vanuit de betreffende ketenorganisaties. Continuïteit in de ondersteuning van de keten door ketencoördinatie bijv.: • Het organiseren, voorbereiden en uitvoeren van een of meer ketenbijeenkomst • Het uitwisselen van best practices en tips in een nieuwsbrief • Het vertalen van ontwikkelingen /onderzoek in een thema ketenbijeenkomst • Opzetten/beheren van een ketenwebsite De keten actief volgen: − Aan de hand van (beschikbaar gestelde) resultaten en informatie uit dataregistraties binnen een betreffende indicatorenset − Toewerken naar een sluitende kwaliteitscyclus acute keten met monitoring en benchmarking (met behulp van systematiek en op basis van bestuurlijke inbedding

3. Voortgang van de ketens Alle organisaties rond de acute zorg in het noorden hebben de verbinding gezocht door in gesprek te gaan over aansluitingen in de zorg voor betreffende patiëntengroepen o.a. over criteria voor acute diagnostiek en behandeling en het gezamenlijk signaleren en beschrijven van knelpunten en verbeteringen in het patiëntentraject. De opdracht van WVS en de gekozen aanpak functioneerde als hefboom voor een brede ketensamenwerking vanuit het acute zorgnetwerk Noord-Nederland. Bij het beëindigen van het project acute zorgketens is continuïteit een punt van aandacht. Het verankeren van ketenafspraken door ketenpartners en het actief volgen van de ketenresultaten is een belangrijke voorwaarde voor het functioneren en monitoren van een keten. Ketenafspraken zijn niet vrijblijvend en de verantwoordelijkheid voor borging ligt bij de ketenpartners. Echter de praktijk leert dat regie op de voortgang dient te worden georganiseerd. Alle werkgroepen willen in gesprek blijven en benadrukken het belang een continuïteit in de ondersteuning van de keten door het faciliteren van ketencoördinatie. Het beschikbaar hebben van keteninformatie is essentieel voor actief volgen van de werking van de keten. Facilitering bij het beschikbaar hebben en interpreteren van keteninformatie is noodzakelijk. 4. Onderzoek naar de methodiek Vanuit het Acute Zorg Netwerk Noord Nederland is een onderzoek gehonoreerd met een subsidie door ZonMw om de werking van de aanpak/methodiek naar ketenontwikkeling te onderzoeken. De hoofdvraag is in hoeverre draagt de methodiek bij aan ketenontwikkeling. Het onderzoek is uitgezet binnen de keten acuut Myocardinfarct en per 31 augustus 2011 afgerond.


Pagina 6 van 98

Het onderzoek betreft een longitudinale case study, die in 2009 in Friesland, Groningen en Drenthe van start is gegaan, naar de ontwikkeling en borging van ketensamenwerking bij de zorg voor patiënten met een Acuut Myocard Infarct. Het doel van het onderzoek was de bruikbaarheid van de methodiek te toetsen die in deze ketens is toegepast in de ontwikkeling en borging van de ketensamenwerking en aangrijpingspunten te vinden om de methodiek verder te verbeteren. Daarnaast zijn in het onderzoek gegevens betrokken uit een onderzoek naar de patiëntentevredenheid en een landelijke survey onder AMI ketens naar de mate waarin elementen uit het generieke Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg binnen de zorg voor hartinfarctpatiënten zijn geïmplementeerd. Resultaten Uit de case study zijn bevorderende factoren voor ketensamenwerking naar voren gekomen ten aanzien van de methodische aanpak, in deze het Model Ketenkwaliteit, de aanleiding tot verandering, leiderschap, communicatie & samenwerking, rolverdeling & vertrouwen en geloof en commitment. Als effect van het Model Ketenkwaliteit is uit de case studie naar voren gekomen dat door het verstevigen van de ketensamenwerking de prestaties ten aanzien van snelheid en bereikbaarheid worden verbeterd en geborgd. Dit is belangrijke winst in een acute zorgketen. Andere gevonden effecten zijn: • Afspraken geformaliseerd en op papier vastgelegd • Afspraken gemaakt ten aanzien van snelheid, vorm en inhoud van communicaties zoals overdrachten van patiënteninformatie • Door werkgroepbijeenkomsten is laagdrempelig contact tussen partnerorganisatie ontstaan en wederzijds begrip • Elkaar kennen maakt feedback geven gemakkelijker Een opvallend resultaat uit de patiëntenenquête is dat het gevoel van urgentie, dat leeft bij de professionals over de ‘educatie’ van patiënten zodat zij eerder de symptomen van een hartinfarct herkennen en hulp voor zichzelf inroepen, niet wordt gedeeld door de patiënten. Patiënten zijn tevreden over de zorg die zij hebben ontvangen in de hele keten en de hoogste scores hebben onder andere betrekking op de ervaren snelheid en kwaliteit van de geleverde zorg. Een kennisproduct van het onderzoek is een handleiding bij het optimaliseren van ketenzorg volgens het doro het ROAZ gekozen aanpak op basis van het Model Ketenkwaliteit en stappenplan voor het optimaliseren van een keten. Aanbevelingen Ten aanzien van de borging van de resultaten die zijn geboekt in de optimalisatie van de zorgketen geven de professionals aan dat zij de volgende zaken belangrijk vinden: • De belangrijkste borging voor de zorgketen is de gemeenschappelijke drijfveer om samen de beste zorg voor de patiënt te willen leveren • De AMI werkgroepen die in het leven zijn geroepen om de zorgketen in kaart te brengen en verder te optimaliseren moeten in stand worden gehouden als platform voor afstemming en implementatie van nieuwe ontwikkelingen • Monitoren van resultaten op basis van een gemeenschappelijke AMI indicatorenset voor de noordelijke provincies • Ontwikkeling van de rol van bestuurders van de partnerorganisaties De behoefte om te kijken naar de rol van bestuurders in de ontwikkeling van de ketenzorg komt voort uit het inzicht dat de professionals die samenwerken in de optimalisatie van de zorgketen ideeën en wensen voor de toekomst ontwikkelen die zij niet meer op hun individuele niveau kunnen realiseren. Een verbeterpunt ten aanzien van het Model Ketenkwaliteit, dat in Noord Nederland is toegepast in de ontwikkeling van ketensamenwerking, is daarom dat professionals deze input gaan aanbieden aan de bestuurders van de partnerorganisaties in de vorm van een borgings- en innovatieplan. Op die manier wordt de fase van verduurzaming en transformatie meer concreet ingevuld binnen het huidige Model Ketenkwaliteit en kunnen


Pagina 7 van 98

professionals en bestuurders van samenwerkende ketenorganisaties gezamenlijk werken aan de borging van de zorg en deze actueel houden voor toekomstige ontwikkelingen.

5. Rapportage resultaten vijf acute patiëntengroepen In de voorliggende eindrapportage zijn de resultaten en aanbevelingen per keten opgenomen en omvat de zorgketens: 1. Acute CVA zorg Groningen, Friesland en Drenthe. 2. Acute Heup Groningen, Friesland en Drenthe. 3. Acuut Myocardinfarct regio Friesland. 4. Acuut Myocardinfarct regio Groningen en Drenthe. 5. Acute psychiatrie Groningen (een inventarisatie). 6. Acute psychiatrie Friesland (een inventarisatie). 7. Acute Verloskunde Groningen Friesland en Drenthe. De rapportages over de ketens acuut CVA, acuut Myocardinfarct, acute Obstetrie en acute Heup hebben een zelfde hoofdstructuur in de hoofdstukken Inventarisatiefase, Onderzoeksfase en Realisatiefase. Elke keten kent echter een eigen dynamiek en kenmerken en dit komt tot uiting in de wijze van beschrijven en de bijlagen. De rapportage over de acute psychiatrie omvat alleen de resultaten uit de inventarisatiefase. Reden hiervoor is dat de afzonderlijke GGZ organisaties in Groningen, Friesland en Drenthe zich in de projectperiode midden in een intern organisatie ontwikkelingstraject en/of reorganisatie bevonden. Een extern project zou op dat moment alleen maar verwarring oproepen binnen de eigen organisatie. De organisaties In Groningen en Friesland zijn intussen in een dusdanig stadium dat een inventarisatie op zijn plaats is. In goed overleg is dit is in de afgelopen periode uitgevoerd en opgenomen in deze rapportage. Gezien de korte tijdsperiode die binnen het totale project nog rest, is besloten geen werkgroepen meer te starten. Wel zijn aanbevelingen voor het vervolg geformuleerd.


Pagina 8 van 98

Rapportage 1. Werkgroep zorgketen Acuut CVA Keten Groningen, Friesland en Drenthe Samenstelling werkgroep Zorgaanbieder

Werkgroeplid

Organisatie

Functie

Huisartsen

D. Croon

Vanuit de Districtsvereniging / Doktersdienst Groningen

Huisarts

Ambulancezorg

R. de Vos

Ambulance Zorg Groningen/ Drenthe

Medisch coördinator

Mevr. J. M. Nijhoff

Ambulancezorg Friesland en Drenthe

Ziekenhuizen

S. Schade van Westrum

Martini ziekenhuis Groningen

M. Langedijk

Refaja Stadskanaal

Mevr. E.M. Hessels- van de Leij

St. Lucas Winschoten/ Delfzicht Delfzijl

H van leusen

Scheperziekenhuis Emmen

J. Wessels

Wilhelmina ziekenhuis Assen

P. Oomes

Bethesda Hoogeveen

Mevr. L. Koops

Diaconessenhuis Meppel

R. S. Holscher

Antonius Sneek

W.J. Schuiling

MCL/Leeuwarden

K. Beintema

Ny Smellinge Drachten

G. Sulter

Sionsberg Dokkum

Neuroloog

G.J. Luijckx

Universitair Medisch Centrum Groningen

R.F. Duyff

Tjongerschans Heerenveen

C.A.J. Vroomen


Neuroloog / Projectleider

Mevr. A. G. van Gemert

Acute Zorgnetwerk Noord Nederland

Procesbegeleider

1.

Inleiding

2.

Resultaten ’Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen’ 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom acuut CVA in de regio De acute zorgketen in beeld 2.2. Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief Ketendoelen en criteria acute CVA zorg Uitwerking van de Zorgketen Ketenindicatoren acute CVA zorg 2.3. Realisatiefase Werking van de keten in de praktijk Managementinformatie Systematisch verbeteren Aanbevelingen Referenties en begrippenlijst

Bijlagen 1. Ketenvisualisatie 2. Overzicht Ketenindicatoren


Pagina 9 van 98

1. Inleiding De CVA zorg kent al een voorgeschiedenis in ketenontwikkeling in diverse regio’s o.a. in Noord Nederland zijn al enige tijd goede samenwerkingsverbanden operationeel. Voor het in kaart brengen van de acute zorg binnen de gestelde opdracht was het wenselijk de initiatieven te verbinden en informatie uit te wisselen. In regioverband is verkend welke verbeteringen nodig zijn om de zorgketen in de regio te optimaliseren. Voor de zorgketen acuut CVA is in werkgroepverband verbinding gezocht in de regio Groningen, Friesland en Drenthe. Deze rapportage omvat daarmee Noord Nederland. De werkgroep heeft gewenste situatie is in verbeterpunten uigezet. Een belangrijke ontwikkeling is het opstellen van een gezamenlijke richtlijn CVA Zorg Noord Nederland , waarin criteria voor acute opvang en behandeling zijn vastgelegd. Het perspectief en ervaringen van de patiëntengroep CVA werd in samenwerking met de werkgroep geïnventariseerd door het Zorgbelang Friesland in de regio Friesland. De resultaten zijn gepresenteerd aan de ROAZ partners in een themabijeenkomst.

2.

Resultaten ’Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen’

2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom in de regio Bij het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de provinciale grenzen worden gehanteerd. De zorgketen CVA is in het noorden gestart met een schriftelijke vragenlijst en de resultaten zijn besproken in een gezamenlijke bijeenkomst. Patiëntenstroom en patiëntengroep Na (aan)melding van de klacht door de patiënt of familie verloopt de instroom naar de ziekenhuiszorg via de huisarts en de ambulancezorg. Een klein deel komt binnen via zelfverwijzing naar afdeling spoedeisende hulp (SEH) of was op dat moment al opgenomen in het betreffende ziekenhuis. De ambulancezorg verloopt via de huisarts of doktersdienst en deels rechtstreeks door zogenaamde zelfverwijzing door de patiënt, familie of omstanders via de 1-1-2 meldingen naar de CPA. Zeer sporadisch is er een verwijzing vanuit verpleegklinieken. Volgens alle ketenpartners heeft de neuroloog de regie in de CVA zorg. 1

Veel voorkomende klachten/symptomen van de CVA zijn landelijk gedefinieerd. De werkgroep omschrijft een 2 acuut CVA als: ”Plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. De tijdsfase voor acuut omvat de eerste 72 uur na het ontstaan van het CVA.” Het verloop van het ziektebeeld CVA is dusdanig, dat ter beperking van blijvende restverschijnselen voor de patiënt en het functioneel herstel, een directe diagnose en behandeling noodzakelijk is. Evidence based richtlijnen schrijven voor dat bij patiënten met een acuut CVA behandeling met intraveneuze trombolyse, evenals opname op een stroke care unit (SCU) overwogen moet worden. Het inzetten van een trombolyse behandeling is zeer tijdsafhankelijk. De bij het ziektebeeld veel voorkomende symptomen, zoals krachtsverlies, taal- spraakstoornissen en sensibele stoornissen zijn algemeen aanvaard als legitimatie voor spoedeisende hulp voor de betreffende patiënt. Bij de diagnosestelling van het CVA kan het een bloeding (haemorrhagisch CVA) of een herseninfarct (ischaemische CVA) betreffen. Een snel onderscheid is essentieel omdat de behandeling in de acute fase verschillend is en tijdsafhankelijk.

1

2

Nederlands Hartstichting Den Haag Document CVA zorg Brondocument: CBO richtlijn CVA


Pagina 10 van 98

Bij een hersenbloeding behoort het couperen van antistolling, neurochirurgische evacuatie en opname op de stroke care unit met bijv. agressieve behandeling van hoge bloeddruk ( hypertensie) tot de acute behandelingsmogelijkheden die overwogen dienen te worden. Bij het herseninfarct dient behandeling met intraveneuze trombolyse, het starten van plaatjes- aggregatieremming (aspirine e.d.) en opname op de stroke care unit te worden overwogen. Samenvattend is in de acute fase een snelle herkenning van een beroerte, adequate diagnostiek en tijdige behandeling van levensbelang voor de patiënt! De acute zorgketen in beeld gebracht Om de eenduidigheid in de aanpak te bewaken is een door het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland opgestelde vragenlijst een keteninventarisatie toegepast met als invalshoeken: Processtappen in de acute zorgketen Ketenpartners In de regio Ketendoelen en criteria voor behandeling in de acute fase Omvang patiëntengroep en registraties Informatieverspreiding onder ketenpartners Informatie over het functioneren van de keten Samenwerkingsverbanden en werkafspraken De keten bij rampen Vanuit patiëntperspectief zijn een snelle en adequate zorg op de juiste plaats in de keten, eenduidige criteria en tijdigheid van diagnostiek en indicatiestelling voor de essentiële behandelingen kritische succesfactoren voor herstel. Patiënten zijn daarom het vertrekpunt voor de inrichting van de keten. De inventarisatiefase omvat de acute CVA zorg in Noord Nederland vanuit het perspectief van de zorgaanbieders. In de onderzoeksfase worden in samenwerking met de provinciale organisaties Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. Ketenpartners In de regio Voor de ambulancezorg zijn directe ketenpartners in de acute fase de huisarts/dokterdienst, de behandelend neuroloog en de afdeling spoedeisende hulp in de ziekenhuizen. Vanwege de besluitvorming over al dan niet snel insturen is voor de huisarts de behandelende ziekenhuisneuroloog de directe ketenpartner en deels de spoedeisende hulpafdeling en het ambulancevervoer. Voor de ziekenhuisneurologen zijn directe ketenpartners in de acute fase de huisarts, het ambulancevervoer en in het ziekenhuis de SEH afdeling en de Stroke Unit. De ketenpartners hebben binnen hun organisatie contactpersonen/professionals gevraagd zitting te nemen in de werkgroep. Een verhoudingsgewijs goede vertegenwoordiging vanuit de huisartsen bleek lastig te realiseren. Dit is onder de aandacht gebracht bij de LHV en doktersdiensten en het ROAZ. Samenwerkingspartners zijn de drie noordelijke zorgbelang- organisaties en zorgverzekeraars. Deze samenwerkingspartners zijn bestuurlijk vertegenwoordigd in het ROAZ. Ketendoelen en criteria voor behandeling in de acute fase Het bespreken en vaststellen van gezamenlijke doelen en resultaten in de acute CVA zorg vindt in de regio niet structureel plaats. In de praktijk zijn er wel afstemmingsmomenten tussen een of meerdere ketenpartners over gesignaleerde knelpunten en zaken die om een directe oplossing vragen. Het merendeel van de ziekenhuizen stemt wel structureel af met ketenpartners over de vervolgzorg in de fase na ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Zoals eerder genoemd is voor de CVA patiënt de start van de acute diagnostiek en behandeling in het ziekenhuis (indiceren voor - en uitvoeren van trombolyse) binnen een vastgesteld tijdvenster en behandeling op een gespecialiseerde afdeling (Stroke Unit) van essentieel belang voor het eindresultaat van de behandeling. Hoe eerder de patiënt wordt behandeld hoe beter! Door intraveneuze trombolyse in de eerste acute fase bij een daarvoor in aanmerking komende patiënt wordt de kans op zelfstandig functioneren door verbetering van de


Pagina 11 van 98

functies na het CVA groter. Daarmee is een goede aansluiting naar het ziekenhuis en een goede organisatie rond het trombolyseren een kritische succesfactor voor de ketenkwaliteit in de regio. De 13 ziekenhuizen in de drie noordelijke provincies selecteren acute CVA patiënten voor een eventuele thrombolyse. In elf ziekenhuizen wordt rondom de klok getrombolyseerd. Voor twee ziekenhuizen zijn er geformaliseerde afspraken met een derde ziekenhuis rond trombolyse voor de patiënten uit het adherentiegebied van deze twee ziekenhuizen. Daarmee is er voor alle patiënten in Noord Nederland thrombolyse beschikbaar. Ook blijken alle ziekenhuizen over een stroke care unit te beschikken. Op de Waddeneilanden wordt voor de CVA zorg een eenduidig protocol toegepast. Naast het tijdsaspect in de keten is een veilige aansluiting in de zorg voor de patiënt cruciaal. De meest kritische momenten en risicoverlagende maatregelen in de acute CVA zorg zijn inzichtelijk gemaakt. Tabel 2. Overzicht kritische momenten in de keten Zorgketen

Kritische momenten

Maatregelen

Pre -hospitaal

Moment van het ontstaan van klacht en de tijdsperiode verwijzing naar het ziekenhuis

Herkennen van symptomen door patiënt en huisarts Met spoed insturen en opnamegarantie door ziekenhuis Snelheid van inschakelen van de ambulance Herkennen beeld CVA en toepassen van landelijke protocollen over inter-klinisch vervoer Toepassing landelijke methode, de MIST methode door Ambulancevervoer Afspraken over criteria en soort gegevens voor overdracht Triage op acute diagnostiek en behandeling Beschikbaarheid neuroloog en radiologische beoordeling bij binnenkomst patiënt door effectieve procesgang ziekenhuis Toepassen van eenduidige indicatie - en exclusiecriteria voor trombolyse door alle ziekenhuizen Effectieve procesgang in ziekenhuis en beschikbaarheid bedden (de opnamegarantie) Heldere afspraken wie geeft informatie, bijv. Hoofdbehandelaar over opname, besluitvorming behandelkeuze en vervolgtraject

Verwijzing Toegang tot de zorg Stabilisatie Vervoer

Veiligheid van zorg tijdens het vervoer

Overdrachtsmomenten fysiek en van gegevens Huisarts - ambulance Ambulance - ziekenhuis /SEH In- hospitaal Acute diagnostiek en behandeling

Tijdscriterium vanaf binnenkomst SEH tot de trombolyse - door- to- needle- time Indiceren voor trombolyse behandeling /oog voor patiëntveiligheid Overdracht en doorstroom SEH - Stroke-Unit De juiste informatie op het juiste moment door de juiste ketenpartner aan patiënt en familie

Uit de inventarisatie werden verschillen zichtbaar in de regio ten aanzien van het tijdscriterium tot trombolyse en de medische selectiecriteria voor trombolyse bij acute CVA patiënten. De betekent dat voor CVA patiënten in de regio de kans op het ondergaan van een cruciale behandeling ten tijde van de inventarisatie verschillend is. Vooral over het gebruik van antistolling was er geen volledige eenduidigheid in de regio. Eenduidigheid werd dan ook een eerste verbeterpunt. In verband met het belang van acute diagnostiek en behandeling, de specialistische zorg op een stroke unit zorg bieden alle ziekenhuizen een opnamegarantie. Vanwege het belang voor de patiënt is direct na de inventarisatie het beleid in de regio gelijkgesteld. Omvang patiëntengroep en registraties De ketenpartners kunnen aantallen patiënten binnen de verwijskanalen niet altijd exact aangeven. Op basis van eigen registraties binnen de betreffende ketenonderdelen zijn voor de werkgroepbesprekingen overzichten opgesteld voor de regio. Aandachtspunt is de validering van gegevens, wat dient exact te worden geregistreerd. Dit blijft een aandachtspunt op de agenda en definiëring vindt plaats in de werkgroepbijeenkomsten o.a. tijdens de bespreking van indicatorenregistraties.


Pagina 12 van 98

Informatieverspreiding onder ketenpartners Hierin is geen duidelijke lijn te ontdekken dit varieert in de ziekenhuisregio’s van geen structurele verspreiding tot mailing nieuwsbrieven, het gebruik maken van refereerbijeenkomsten en mondelinge uitwisseling omdat ‘de lijnen kort zijn, we kennen elkaar’. De werkgroep stelt voor uitwisseling meer structureel te regelen. Informatie over het functioneren van de keten De mate van waardering en ervaringen van de patiëntengroep in de keten en de waardering van ketenpartners over de totale keten wordt niet gemeten. Ook is er geen transparante informatie beschikbaar voor de regio over de instroom, doorstroom, het aantal uitgevoerde thrombolyses en de toepassing in- exclusiecriteria. De werkgroep signaleert dat inzicht in relevante regiodata noodzakelijk is voor het bewaken van een goede aansluiting en doorstroom. Samenwerkingsverbanden en werkafspraken De aard en de frequentie van afstemming tussen huisarts en neuroloog over beleidsafspraken/ protocollen en ervaringen in de samenwerking verschilt per ziekenhuisregio. Enkele ziekenhuizen hebben frequent overleg met huisartsen, o.a. in de regio Drachten en Dokkum. Het betreffende gebied is klein en er zijn korte lijnen en directe feedback op de geleverde CVA zorg en dienstverlening. In meerdere ziekenhuisregio’s verloopt de informatie en communicatie via nascholing en refereerbijeenkomsten. Aandachtspunt is een goed bereik van alle huisartsen, in het bijzonder de communicatie en afstemming met waarnemende huisartsen. Het beeld ontstaat, dat er doorgaans weinig structureel overleg plaatsvindt in de totale keten. Als aandachtspunt stellen de deelnemers het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie ‘wie organiseert en wie fungeert als aanspreekpunt voor voortgang ’.Bijscholing en kennisontwikkeling acute CVA zorg wordt niet in ketenverband georganiseerd. De verwijslijnen van de eilanden naar de ziekenhuiszorg zijn divers. Jaarlijks vindt in deze regio afstemming met ketenpartners plaats. Uitwisseling regio gegevens op basis van indicatoren De ketenpartners wisselen doorgaans niet de eigen informatie/registratiegegevens uit binnen het ketenverband. Het valt op dat in de provincie Friesland de Friesland Zorgverzekeraar een duidelijk initiërende rol heeft ten aanzien van het uitwisselen van getalsmatige registraties tussen de ketenpartners, o.a. via een benchmark op basis van CVA indicatoren. Voor het overige registreert ieder ziekenhuis op de basis van de landelijke uitvraag. De resultaten worden jaarlijks beschikbaar gesteld via de geëigende landelijke websites. De werkgroep streeft naar gestructureerde uitwisseling van informatie en het beschikbaar hebben van ketenresultaten op basis van indicatoren met als aandachtspunt de mate van validiteit van de registratie. Ten tijde van de inventarisatie is gestart gemaakt met een gezamenlijke set ketenindicatoren CVA zorg.. De keten bij rampen In het geval van een ramp/calamiteit kunnen ziekenhuizen op de stroke care unit CVA patiënten blijven behandelen. Voor het overige geldt op basis van landelijke en regionale afspraken het uitgangspunt dat de beschikbaarheid van faciliteiten en professionals voor overige spoedpatiënten ook tijdens een ramp beschikbaar moet zijn. Lacunes in de zorgketen Op basis de bovenstaande inventarisatie zijn de volgende lacunes en knelpunten in de keten geconstateerd: Patiëntenstroom en patiëntengroep Ook de zorg voor TIA ( Transient Ischemic Attack )patiënten meenemen in de toekomstige inventarisatie acute CVA zorg aangezien de acute TIA een continuüm vormt met het acute CVA. De klinische presentatie kan namelijk gelijk zijn en er is steeds meer bewijs dat ook bij deze categorie snelle diagnostiek en behandeling van levensbelang is. Ketenpartners in de regio


Pagina 13 van 98

-

Een werkwijze zoeken voor het structureel betrekken van huisartsen, bijv. een vaste contactpersoon vanuit de doktersdiensten/dokterswacht Ketendoelen en beleidscriteria voor behandeling in de acute fase Bij trombolyse dient bij wilsonbekwame patiënten aan de familie toestemming worden gevraagd. Is familie niet (snel) beschikbaar dan zou deze behandeling onder de drie uur ook zonder toestemming vooraf gegeven mogen worden. Voorbij de drie uur is trombolyse NIET mogelijk zonder toestemming. Er zou in die gevallen door ambulance diensten ook vervoer van familie evt. mogelijk moeten zijn. Belangrijk is dat alle ziekenhuizen handelen volgens bovenstaand uitgangspunt zodat het ambulancevervoer daarop dan eventueel aangepast kan worden. Verder onderzoek naar factoren die de onset-to-needle time en de uiteindelijke implementatie van thrombolyse bepalen (bij voorkeur in een onderzoek setting met adequate ondersteuning). Gezamenlijk toewerken naar het implementeren van risicoverlagende maatregelen, zoals: o Het tijdig herkennen van symptomen door patiënt zelf /omgeving, huisarts/ambulancepersoneel en het snel insturen. Dit verbeteren door o.a. kennisverspreiding, herhalen publiekscampagne. o Afstemmen van het indicatiebeleid van ziekenhuizen voor trombolyse en eenduidige criteria voor de maximale tijdsduur na ontstaan CVA. o Voorbereiding op trombolyse in de pre -hospitale fase, bijv. door voorbereidende handelingen al in te zetten in de ambulance en bij overdracht van gegevens. Omvang patiëntgroep en registraties Gegevens ontbreken, door de inzet van indicatoren wordt de informatie al werkende weg verkregen. Informatieverspreiding over het functioneren van de keten De ketenpartners dienen te beschikken over getalsmatige informatie over facetten van de acute CVA zorg in Noord-Nederland. Men maakt geen bezwaar tegen het beschikbaar stellen van deze gegevens binnen de werkgroep en het ROAZ. Resultaten op basis van metingen en registraties structureel uitwisselen en daarbij de validering bewaken door de teller en noemer van de indicatoren helder te definiëren. Samenwerkingsverbanden en werkafspraken Toewerken naar eenduidige definiëringen en taalgebruik ter ondersteuning van de communicatie, beleidafstemming en overdracht. Als aandachtspunt stellen de deelnemers het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie ‘wie organiseert en wie fungeert als aanspreekpunt voor voortgang ’. Structurele kennisdeling in ketenverband organiseren, gericht op het onderhouden en herkennen van het klinisch beeld CVA Uitwisselen van ervaringen over de aanpak van verbeterpunten en best practices, kortom van elkaar leren en het doorgeven van tips. Hiervoor moet nog een werkwijze worden vastgesteld, bijv. via een nieuwsbrief en website. Uitwisselen gegevens op basis van indicatoren Binnen de werkgroep is het doel van ketenindicatoren aan de orde gesteld en men is gestart met het uitwisselen informatie op basis van indicatoren. Voor de voortgang na de inventarisatiefase stelt werkgroep de volgende werkwijze voor: Om de verschillen en overeenkomsten in de regio te kunnen (blijven) signaleren wil men gezamenlijk in noordelijk verband blijven afstemmen over het behandelbeleid, noodzakelijke verbeteringen, ketenoverstijgende aanbevelingen en acties met bijbehorende verantwoordelijkheden. In verband met de korte lijnen en slagvaardigheid worden concrete verbeteringen zoveel mogelijk binnen de eigen provincie georganiseerd en uitgevoerd. 2.2. Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief De knelpunten zijn geordend per processtap en de uitgangspunten voor kwaliteitsverbetering zijn vastgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep verbeteringen geformuleerd en het merendeel al werkende weg gerealiseerd.


Pagina 14 van 98

Tabel. Knelpunten in relatie tot noodzaak voor verbetering Ketenstappen acute Knelpunt

Uitgangspunt voor kwaliteitsverbetering

CVA zorg Pre –hospitaal Ontstaan klacht patiënt en (zelf)Verwijzing( CVA /TIA) Stabilisatie & Vervoer van patiënt met acuut CVA naar (trombolyse) ziekenhuis

1.

2.

3. In -hospitaal

4.

Acute diagnostiek & behandeling (trombolyse)

5.

6.

Herkenning symptomen door verwijzer, patiënt en omgeving (en daarmee kans op tijdige behandeling ) kan beter Ambulance personeel kent het belang van elke minuut telt, maar men herkent (klinisch beeld) het acuut CVA onvoldoende Voorbereiding op trombolyse kan eerder in het traject Norm voor het tijdcriterium en de indicatiestelling voor de trombolysebehandeling is verschillend Eis voor toestemming in wilsonbekwame situatie belemmert toepassing van (trombolyse) behandeling Onvoldoende zicht op factoren bij 3 onset -to-needle time (OTN).

Ketenbreed

Knelpunt

Afbakening acute CVA zorg

7.

Voorwaarde voor het functioneren als keten

8.

Kennis delen en leren in de keten

De zorg voor TIA patiënten valt nu buiten de acute Zorgketen

Ontbreken van gegevens over omvang patiëntengroep en het functioneren van de keten 9. Ontbreken van eenduidige definiëringen binnen de keten 10. Huisarts als organisatie/ ketenschakel betrekken is onduidelijk. Lastig, er sprake is van vele huisartsenpraktijken en wisselingen 11. Onvoldoende op de hoogte zijn van best practices in de regio

Trombolyse is zeer effectieve en veilige interventie voor het herstel van beschadigde functies bij een acuut herseninfarct Het effect van trombolyse is zeer tijdsafhankelijk, specifiek de tijd tussen binnenkomst op SEH en start van de behandeling Herkennen van het klinisch beeld CVA door huisarts/ ambulancepersoneel is cruciaal voor een zo snel mogelijke verwijzing en het aansluitend vervoer

Vanwege de hoge effectiviteit van trombolyse is het voor patiënten belangrijk dat de indicering niet afhankelijk is waar de patiënt bij het ontstaan van de klacht bevindt in de regio Het is vanuit patiëntperspectief essentieel dat de behandeling in principe kan plaatsvinden, zodat alle kansen op herstel worden benut Het is belangrijk voor de kans op herstel dat bij de eerste symptomen de patiënt snel wordt verwezen of vervoerd naar SEH. Tijd is de meest kritische factor en dus de belemmerende factoren verlagen Uitgangspunt voor kwaliteitsverbetering In de eerste weken tot maande na een TIA is het risico van een beroerte met blijvende gevolgen groot (Richtlijn bij voorkeur diagnostiek binnen 24 uur) Kwaliteitsverbetering baseren op feiten door indicatorenregistratie, terugkoppeling en meten waardering door partners en stakeholders Eenduidige ketentaal en definiëring bieden een handvat voor inhoudelijke afstemming en efficiënte uitwisseling Huisartsen zijn eerste schakel in de keten. Tijdige en juiste verwijzing is kritische factor en moet blijvend onder de aandacht worden gebracht. Participatie huisartsen is een voorwaarde Best practices bevindingen onderzoek bieden en basis voor kennis delen in de keten ter lering en verbetering. Dit moet worden georganiseerd

3

UMCG, Impactstudie, In het kader van ZonMw onderzoek in de regio Noord Nederland, 2009.hieraan nemen alle ziekenhuizen deel.


Pagina 15 van 98

Ketendoelen en criteria CVA keten In de inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in stappen en kritische momenten in de keten. Het hoofddoel is de risicomomenten te verkleinen door het nemen van risicoverlagende maatregelen. Deze zijn vertrekpunt voor het optimaliseren van de keten. De werkgroep baseert de ketenoptimalisatie mede op het wettelijk kader en landelijke richtlijnen: • Nederlandse Hartstichting/CBO Richtlijn Beroertezorg Maximaal tijdsvenster trombolyse binnen 4,5 uur Beschikbaarheid Stroke Care Unit/stroke services • Basisset indicatoren Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Cerebro Vasculair Accident (CVA), 2009, 2010. • Project Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) 2009, 2010 Externe Indicatoren Beroerte • Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg • Nederlandse Vereniging van Neurologen, Indicatoren richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte, 2008 Uitwerking van de Zorgketen Bij het inrichten van de keten is tijdige en juiste zorg voor de patiënt in de acute fase het vertrekpunt. Om het begrip tijdig en juist, onafhankelijk van de zorgaanbieder, voor de patiëntengroep zo effectief en efficiënt mogelijk toe te passen in de regio is een noordelijk protocol CVA zorg opgesteld op basis van wettelijke kaders en landelijke richtlijnen. Vanuit professioneel perspectief betekent dit het toepassen van een tijdsspanne voor insturen, goede aansluiting van de acute diagnostiek en behandeling en eenduidige in- en exclusiecriteria voor behandeling. De resultaten uit de inventarisatie hebben direct geleid tot harmonisatie in de noordelijke regio van de tijdsnorm en selectiecriteria voor trombolysebehandeling. Voor visualisatie van de keten, zie bijlage 1. Aanbevelingen van patiënten 4 De ervaringen van patiënten zijn geïnventariseerd door het Zorgbelang Fryslan bij 15 CVA patiënten in twee ziekenhuizen. Er werden groepsgesprekken gehouden met als focus het bespreekbaar maken van de ervaringen van patiënten en hun familie met de geboden CVA zorg in de eerste acute uren. De patiënten gaven de volgende aanbevelingen: Verschillende opvattingen tussen specialisten/disciplines richting patiënten vermijden. Deze veroorzaken extra onzekerheid bij de patiënt. Partners en kinderen direct vanaf de acute opname meer betrekken bij de informatie vooral over de mogelijke gevolgen van het CVA en de stappen die genomen gaan worden tijdens het gehele zorgtraject. De informatie aan patiënt en familie verstrekken op een rustige plaats, dus niet op de afdeling tussen alle patiënten afhandelen. Folder of boekje ter houvast uitreiken. Gespecialiseerd verpleegkundige (thuis) aanspreekpunt laten zijn. Organiseer voor de patiënt een vast aanspreekpunt. Maak duidelijk bij wie /waar patiënt/ familie terecht kan voor dringende vragen. Organiseer een nagesprek met de behandelend neuroloog. Patiënt zelf heeft vaak niet de ernst in de gaten en bij melding van de klacht verwacht deze van huisartspraktijk/ dokterswachten directe actie naar ziekenhuis in plaats van wachten op diagnose van arts thuis. Deze aanbevelingen vormen input voor bespreking in noordelijke ketenbijeenkomsten en bevestigen deels de al ingezette verbetering. Ketenindicatoren Om in ketenverband zicht te blijven houden en te kunnen sturen op de juiste zorg op het juiste moment en de juiste plaats, is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn 4

Zorgbelang Fryslan, provinciale organisatie die zich inzet voor belangen van patiënten en andere zorggebruikers in Friesland via signaleringen, kennisverspreiding, vertalen van belangen en stimuleren participatie van patiënten.


Pagina 16 van 98

hierbij een essentieel hulpmiddel. De werkgroep is ten tijde van de inventarisatie gaan meten op basis van een set ketenindicatoren en getalsmatige informatie over omvang patiëntengroep. Uitgangspunt voor de werkgroep was de aansluiting bij de landelijke sets van IGZ en Zichtbare Zorg, de Vereniging van Neurologen en de Landelijke vereniging van Traumacentra (LvTC). Om te kunnen monitoren en sturen op de kwaliteit van de acute zorgketens is vanuit het LvTC verband een set ketenbrede indicatoren acute zorg geformuleerd. Eenduidige indicatoren bieden basis voor benchmark tussen regio’s. Om de haalbaarheid te toetsen zijn pilots uitgevoerd verspreid over meerdere regio’s. De werkgroep heeft de prestatie- indicatorenset voor acute CVA zorg getoetst op volledigheid, haalbaarheid en toepassingsmogelijkheden. 2.3 . Realisatiefase Werking in de praktijk De noordelijke CVA keten kenmerkt zich tot dusver als een groep van contactpersonen/ professionals uit ketenorganisaties die op professioneel niveau gezamenlijk werken aan een integrale en samenhangende zorg voor de CVA patiënt in de eerste 72 uur van de ziekte. In de ketenbijeenkomsten worden knelpunten en bevindingen vertaald in verbeteracties. De coördinatie hierover verliep tijdens de drie fasen via inter-persoonlijk contact door de projectleider en uitwisseling binnen de werkgroep op professioneel niveau. Verbeteringen op het operationeel/ professioneel niveau v allen binnen de verantwoordelijkheid van de afzonderlijke ketenonderdelen en werden door de werkgroepleden binnen de eigen organisatie ingebracht en/of doorgevoerd. Kritische factor is dat de werkgroep, projectleiding en procesondersteuning vanuit het Acute Zorgnetwerk Noord Nederland tijdelijk zijn en dat bij beëindiging van het project de initiërende rol vervaagt. Managementinformatie voor de ketenpartners Er is afgesproken dat de signaleringen en feitelijke gegevens voor de keten dienen te worden verzameld via de vastgestelde set van ketenindicatoren. De werkgroep ervaart meerwaarde in het beschikbaar hebben van regioresultaten. Het blijkt richtinggevend voor beleidsaanpassing binnen de ketenonderdelen en biedt t.z.t. een goede basis voor normstelling in ketenverband. Voor sturing en benchmark is een structuur en werkwijze noodzakelijk. (zie aanbevelingen). Systematisch verbeteren De werkgroep streeft naar kwaliteitsborging van het ketenzorgproces op tactisch organisatieniveau door: a. Inter-persoonlijke contacten in jaarlijkse netwerkbijeenkomst gericht op uitwisseling van knelpunten, ervaringen en keteninformatie. Kritische succesfactor is de voorzittersrol/regie op tactisch niveau. b. Het toepassen van een schriftelijk vastgelegd noordelijk CVA protocol en een werkwijze /procedure voor het bespreken van ontwikkelingen in landelijke richtlijnen en protocollen c. Schriftelijke kennis / informatieverspreiding over signaleringen/ontwikkelingen in de CVA zorg via een ketennieuwsbrief en website. d. Registreren en evalueren ketenresultaten op basis van een set indicatoren CVA zorg. e. Een sluitende kwaliteitscyclus voor de keten met bestuurlijke inbedding, waarbij monitoring en benchmarking wordt ingezet. Om te voorkomen dat verstoringen in de keten niet worden opgemerkt in een groter verband en verbeteringen vrijblijvend of fragmentarisch worden opgepakt, is het bewaken van netwerkoverstijgende afspraken op strategisch niveau over de inbreng, deelname en verantwoordelijkheid van deelnemende ketenpartners noodzakelijk. Als aandachtspunt stellen de deelnemers van de noordelijke keten het regelen van werkafspraken en de noodzakelijke regiefunctie ‘wie organiseert, coördineert en fungeert als aanspreekpunt voor voortgang ’. Aanbevelingen voor het (blijvend) organiseren van ketenzorg CVA Afspraken in de acute zorgketen zijn niet vrijblijvend. Het op strategisch ketenniveau borgen van de resultaten van de werkgroep is noodzakelijk. Het regelen van keteninformatie kan alleen slagen als naast de netwerken van professionals er ook bestuurlijke verantwoordelijkheid wordt genomen voor het (blijvend) organiseren van de juiste ketenzorg in de regio. Het actief volgen van de ketenprestatie en het terugkoppelen van bevindingen naar de ketenpartners en stakeholders vormt de basis.


Pagina 17 van 98

De externe druk op ketenontwikkeling is groot. Om de ingezette lijn in de CVA keten voort te zetten, is een structuur nodig met een heldere verantwoordelijkheidsverdeling. Ook is er binnen het ROAZ gehanteerde model Ketenkwaliteit gesteld dat op termijn vanuit meerdere perspectieven de waardering over de keten structureel wordt gemeten. Dit overstijgt het netwerk van de professionele uitwisseling en afstemming. Reden te meer om vanuit een organisatieoverstijgende verantwoordelijkheid voor een aansluitende CVA zorg een ketenwerkwijze voor registratie, benchmarking en evaluatie in te voeren. Dit is bij de afronding van de realisatiefase niet vanzelfsprekend geregeld.

Referenties - NVN, Nederlandse vereniging van Neurologen, Interne Indicatoren Beroerte,2008 -

RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid

-

VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september 2005

-

Kwaliteitswet Zorginstellingen

-

Stroomlijnen van acute zorg in zorgketens

Begrippenlijst CVA

Acuut CVA

Stroke (care) unit Stroke service

Monitoren Indicator Benchmark Trombolyseren

Beroerte (ook wel Cerebrovasculair accident (CVA) genoemd) staat voor de gehele groep van hersenziekten veroorzaakt door vasculaire gebeurtenissen. Het meest voorkomend zijn de herseninfarcten. Plotseling optredende verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis. De tijdsfase voor acuut omvat de eerste 72 uur na het ontstaan van het CVA. Een Stroke Care Unit is een gespecialiseerde unit voor mensen die een beroerte hebben doorgemaakt. De bedden zijn voorzien van bewakingsapparatuur. Regionaal samenwerkingsverband van zorgverleners die gezamenlijk een integrale en samenhangende zorg en behandeling bieden voor patiënten met een beroerte in alle fasen van de behandeling. Meten van vooraf waarde op basis van een norm/ controleren van een proces Meetbare element van de zorgverlening die een aanwijzing geeft over de mate van de kwaliteit van de geleverde zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie. Het onderling vergelijken van prestaties van maatschappen of instellingen onderling op basis van eenduidige meting bijv. met behulp van een indicator Een invasieve procedure waarbij bepaalde stolseloplossende middelen vlak bij het stolsel in het bloedvat worden gespoten


Pagina 18 van 98

Bijlage 1.

Visualisatie acute zorgketen CVA

Zelfverwijzing

Acute diagnostiek en behandeling Verwijzing

Patiënt Patiënt net klacht Ontstaan van de klacht

Huisarts Opvangen en verwijzen /aanmelden voor vervoer

Vervoer

Meldkamer

Vervolgzorg

Diagnostiek/behandeling

Ziekenhuis

Verwerken melding/ ambulance naar patient

Ambulancezorg Vervoer patiënt naar ziekenhuis

of

of

Revalidatie Centrum en volgen in ziekenhuis

Verpleeghuis

of

Thuiszorg en of huisarts

Opvang en eerste behandeling SEH

Bewaken /behandelen Stroke Care

Zorg op Verpleegafdeling

Ketenindicator Acute fase

(H)erkennen symptomen van acute situatie

(H)erkennen symptomen acute CVA/en insturen

Lab .onder. scan Melden euroloog binnenkomst SEH

Indiceren voor behandeling/op name garantie

Snelheid van onderkennen symptomen door patiënt zelf

Snelheid van insturen na CVA

Snelheid na melding

Tijdsduur na CVA

Instuurcriteria Melding- aanrijtijd

Melding/ (Aan)rij tijd


Door - to- needle Aantal trombolyses

Revalideren op afdeling

(na) zorg op Afdeling

Begeleiden via huisarts

Voortgang Polikliniek revalidatie

Controle Polikliniek Neurologie

Volgen Patiënt?

Kritische keten functie

Keuze vervolg Traject

Indicator vervolgzorg

Toegankelijkheid/ aansluiting Opnamecriteria Toegangstijd /bedcapaciteit

Pagina 19 van 98

Toegankelijkheid/ Aansluiting

Toegankelijkheid, /aansluiting

Opnamecriteria Ontslagcriteria

Wachttijd

Bijlage 2. Set indicatoren (9) voor benchmarking binnen de werkgroep 2008 en verder

Door –to- needle –time (DNT)

Totaal aantal thrombolyses Percentage binnen een uur Mediane DNT Mediane tijd van de 50% snelsten

Onset –to- needle-time

Ontstaan CVA – trombolyse /Mediaan

CVA’s

Totaal aantal Aantal niet bloedige CVA’s Aantal bloedige CVA’s

TIA’s

Totaal aantal (klinisch en poli –klinisch)

Set indicatoren beoogd vanaf 2010 Hospitaal

Aantal patiënten met herseninfarct binnen 1 uur getrombolyseerd Aantal patiënten met herseninfarct na 1 uur maar binnen 2 uur getrombolyseerd Aantal patiënten met herseninfarct in totaal getrombolyseerd Registratie tijdigheid TIA diagnostiek Percentage verkeerde bedpatiënten

Zorgketenbreed

Aanwezigheid van een ketencoördinator Beschikbaarheid stroke service Beschikbaarheid stroke unit Aanwezigheid van complicatie registratiesysteem Soort complicatie registratiesysteem Bespreken van de complicatieregistratie


Pagina 20 van 98

Rapportage 2. Werkgroep zorgketen Acuut Heuptrauma Groningen, Friesland en Drenthe Samenstelling werkgroep Acute Heup Werkgroeplid

Organisatie

Functie

Ambulancezorg

Zorgaanbieder

Mevr. J.M. Nijhoff

RAV Fryslân & UMCG Ambulancezorg

Medisch manager

Huisartsen

J. Korsten

Avicenna groepspraktijk Eelde Paterswolde

Huisarts

Verpleeghuizen

R. Eggink

Zorggroep Groningen

Verpleeghuisarts

Ziekenhuizen

J.S. Dekker

Delfzicht Ziekenhuis Delfzijl

Physician Assistant

Mevr. E. Flikweert


Chirurg

M. Heeg

Wilhelmina Ziekenhuis Assen

Orthopedisch Chirurg

P.P. Jacobs

St. Antonius Ziekenhuis Sneek

Algemeen chirurg

P.H.W. Lubbert

Martini Ziekenhuis Groningen

Algemeen chirurg / projectleider

Mevr. A.B. de Vries

Acute Zorg Netwerk Noord Nederland

Procesbegeleider

Samenvatting 1.

Inleiding

2.

Resultaten project 2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom acute heup in de regio De acute zorgketen in kaart gebracht Verbeterpunten 2.2. Onderzoeksfase De gewenste situatie in verbeterperspectief Ketendoelen, normen en criteria acute heupzorg Uitwerking van de zorgketen Ketenindicatoren acute heupzorg 2.3. Realisatiefase Werking van de keten in de praktijk Managementinformatie Systematisch verbeteren Aanbevelingen Referenties

Bijlagen 1. Hoofdstappen en Kritische ketenmomenten zorgketen Acuut Heuptrauma 2. Visualisatie gewenste situatie zorgketen Acuut Heuptrauma 3. Overzicht naar gewenste situatie acute heup keten 4. Samenvatting verantwoordelijkheden ketenpartners Acute Heup


Pagina 21 van 98

Samenvatting De werkgroep Acute heup heeft vanaf 2009 en 2010 de toenmalige en gewenste situatie met verbeterpunten voor de acute heupzorg in kaart gebracht en in gang gezet. Uitgangspunt voor die gewenste situatie zijn de 5 geldende richtlijnen . Samengevat geven die richtlijnen aan dat veel meer dan de diagnose en de operatie, de leeftijd en daarmee conditie, aanwezige comorbiditeit en complicerende factoren bepalend zijn voor de mate van het herstel en uiteindelijke functioneren van de patiënten. De wenste situatie op basis van de richtlijnen is: • operatie van patiënten binnen 24 uur en mobilisatie binnen 2 dagen om verlies van conditie te beperken • coördinatie rondom continueren of starten van medicatie en gestructureerde behandeling van comorbiditeit rondom operatie van de patiënt om bijkomende schade te voorkomen • starten van revalidatie binnen 1 week na operatie om verlies van conditie en vaardigheden te beperken. Uit afstemming en informatie uitwisseling met ketenpartners is gebleken dat de gewenste situatie (nog) niet altijd bereikt is. De gezamenlijke verbeterpunten zijn het maken van ketenafspraken over: • tijdige overdracht van medicatie, co-morbiditeit, complicaties en behandelbeleid in de hele keten • tijdig screenen op en behandelen voor co-morbiditeit en complicerende factoren • toedienen van de(zelfde) en juiste pijnmedicatie in de hele keten ter voorkoming van schade en onnodige pijn Om de gewenste situatie te realiseren is samenwerking tussen ketenpartners van belang. Bijvoorbeeld voor de uitwisseling van individuele patiëntinformatie bij het overdragen van de patiënt, maar ook voor het maken van afspraken over het stroomlijnen van de zorg in de gehele keten en vervolgens het terugkoppelen van resultaten. Rondom de meeste ziekenhuizen is samenwerking tussen ketenpartners aanwezig in de vorm van heupzorgtrajecten (bijvoorbeeld Collum Care TM). Na de eerste inventarisatie heeft de werkgroep in juli 2010 de ketenpartners gevraagd om via die samenwerkingsverbanden (onder regie van de ziekenhuizen) toe te werken naar de gewenste situatie, de verantwoordelijkheden en verbeterpunten gezamenlijk op te pakken en de uitkomsten terug te koppelen aan de werkgroep. e

Op verzoek van de werkgroep heeft Zorgbelang Drenthe in het 4 kwartaal (november) van 2010 de patiëntervaringen in de acute heup zorgketen geïnventariseerd. Die ervaringen bevestigen de verbeteracties die door de werkgroep zijn ingezet. Met het verzoek aan de ketenpartners in juli 2010 is de realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen gestart. De volgende ketenpartners hebben de werkgroep een terugkoppeling gegeven op de verantwoordelijkheden en verbeteracties: de Huisartsenkringen en RAV Drenthe, Friesland en Groningen en de ziekenhuizen MCL, Wilhelmina- en Martini. Helaas is de structuur voor ketensamenwerking nog niet goed van de grond gekomen. Mogelijk is die er lokaal wel, maar met uitzondering van bovengenoemde organisaties hebben de ziekenhuizen daarover geen terugkoppeling gegeven aan de werkgroep. Voor het Acute Zorg Netwerk is op dit moment dus niet inzichtelijk of elke ziekenhuisregio volgens de richtlijnen werkt, welke verbeteracties wel /niet zijn opgepakt en wat de uitkomsten van de acute heupketens zijn. Kennis delen en gezamenlijk sturen op de uitkomsten is dus nog niet mogelijk. De werkgroep geeft in de rapportage de aanbeveling om voor het borgen van de afspraken en (gerealiseerde) kwaliteit de regionale ketenrichtlijn te formaliseren en door het Traumacentrum verder te laten onderbouwen en ontwikkelen. Ook de structuur voor heupzorg overleg vraagt formalisering en inbedding door het aanstellen van regionale ketencoördinatoren. Met voorliggende rapportage rondt de werkgroep haar opdracht voor het Acute Zorg Netwerk af

5

Zie H2.2 en de referenties in deze rapportage.


Pagina 22 van 98

1. Inleiding Voor de zorgketen Acuut heuptrauma worden de regionale grenzen van de regio gehanteerd. Dit betekent de 6 instelling van een werkgroep die de provincies Groningen, Friesland en Drenthe ‘dekt’ . Deze rapportage betreft dus de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. De werkgroep heeft na afronding van de inventarisatie in 2009 de gewenste situatie voor de acute heupketen uitgewerkt in een ketenvisualisatie en een overzicht met verbeterpunten, prioriteiten en acties. Dit is opgenomen in de bijlage 3. De conclusie was dat er geen grote lacunes lijken te zijn. Samenwerkingsverbanden – met de ziekenhuizen als spil- zijn aanwezig, maar informatieuitwisseling, deskundigheidsbevordering en nastreven van gezamenlijke doelen zijn niet structureel geregeld.Afstemmen en verbeteren in de regio biedt dus meerwaarde. De gewenste situatie en prioriteiten zijn in een bijeenkomst met alle ketenpartners onderschreven en uitgewerkt in een rapportage aan de ketenpartners met het verzoek de verantwoordelijkheden en voorgestelde verbeteracties uit op te pakken. Daarmee werd de realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen gestart. In samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. Najaar 2010 zijn in een themabijeenkomst voor de ROAZ verbanden zijn de resultaten en aanbevelingen voor het vervolg besproken met bestuurders en professionals. De uitkomsten van die bijeenkomst zijn verwerkt in de aanbevelingen voor vervolg in deze rapportage. 2.

Resultaten ’Stroomlijnen acute zorg in een zorgketen’

2.1. Inventarisatiefase Afbakening patiëntengroep en patiëntenstroom Afbakening acute heup in de regio De patiëntengroep betreft patiënten met een acuut heuptrauma met verdenking op een proximale femurfractuur. Voor de patiënten met een acuut heuptrauma met verdenking op een proximale femurfractuur lijkt het niet relevant of de diagnose uiteindelijk inderdaad een fractuur betreft en wel of niet geopereerd dient te worden omdat de zorgvraag min of meer gelijk blijft. De conditie van de patiënten en de aanwezige comorbiditeit en complicerende factoren bepalen in belangrijke mate het herstel en uiteindelijke functioneren van de patiënten. Definitie zorgketen acuut heuptrauma De zorgketen Acuut heuptrauma begint zodra de (omgeving van de) patiënt acute hulp vraagt van de huisarts of ambulance (meestal na een (onge)val) en eindigt op het moment dat de patiënt na operatie vanuit het ziekenhuis overgedragen is aan verpleeghuis of aan de huisarts (eventueel met thuiszorg en fysiotherapie). Het overdrachtsmoment aan het verpleeghuis of huisarts hoort nog bij de acute keten vanwege het belang om na een operatieve ingreep snel te starten met revalidatie en resocialisatie van de oudere patiënt omdat die voorspelbaar veel moeite heeft met revalidatie tot een acceptabel niveau en omdat deze “doorstroom” een belangrijke beperkende factor kan zijn in de kosten en capaciteit van het ziekenhuis. Verwijspatronen Verwijzingen van patiënten verloopt doorgaans via de huisarts en /of de ambulancezorg naar de spoedeisende eerste hulp van een ziekenhuis. Af en toe vindt verwijzing plaats vanuit verpleeg- en verzorgingstehuizen. Bij de verwijzing worden patiënten meestal naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht, de ziekenhuizen hanteren geen instuurcriteria en patiënten kunnen vrijwel altijd terecht. De acute zorgketen in kaart gebracht De ketenpartners en stakeholders zijn het regionale Ambulance Vervoer, de huisartsen, de afdelingen spoedeisende hulp, algemene, orthopedische en /of traumachirurgie van de ziekenhuizen en de verpleeghuizen in Groningen, Friesland en Drenthe. De belanghebbenden zijn patiëntenorganisatie Zorgbelang, de 6

Zie bijlage 1 voor een geografische weergave van de werkgroep voor de zorgketen Acuut heuptrauma.


Pagina 23 van 98

zorgverzekeraars Menzis, Achmea en De Friesland en de bestuurders van de organisaties. De afhankelijkheden tussen ketenpartners zijn vooral aanwezig bij de instroom in de ziekenhuizen en de uitstroom naar de verpleeg- , verzorgings- en revalidatie-instellingen of naar de thuissituatie waarbij thuiszorg geïndiceerd is. Daarnaast zijn er afhankelijkheden tussen interne ketenpartners in de ziekenhuizen tussen de behandelende chirurg, de SEH-, OKen verpleegafdeling en eventuele medebehandelaars. Kwantiteit van het zorgaanbod De capaciteit in de regio in zijn geheel lijkt toereikend. Patiënten kunnen vrijwel altijd terecht bij het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De doorstroom van patiënten naar verpleeghuizen is niet altijd gegarandeerd. Hoofdstappen en kritische momenten in het ketentraject De hoofdstappen en kritische momenten in de keten zijn niet als zodanig beschreven en vastgelegd. De 7 werkgroep en de ROAZzen hebben na de inventarisatie de hoofdstappen vastgesteld . De ziekenhuizen hanteren de landelijke prestatie-indicatoren voor kwaliteit van zorg. Andere kritische momenten in de keten en de (eventueel te nemen) maatregelen zijn via de inventarisatierapportage van de werkgroep vastgesteld door de ROAZ-en en weergegeven in bijlage 1. Hoofdstappen en kritische momenten. Ketensamenwerking, informatie-uitwisseling en afstemming De meeste ziekenhuizen hebben zorgstraten en samenwerkingsafspraken met huisartsen en verpleeghuizen, echter deze zijn niet altijd schriftelijk vastgelegd. Een aantal ziekenhuizen hebben geen samenwerkingsafspraken of daarover geen informatie aangeleverd. Afstemming tussen zorgaanbieders vindt hoofdzakelijk plaats op het niveau van de individuele patiënt bij incidenten en de overdracht. (Eind)verantwoordelijkheden voor de eigen schakel zijn volgens ketenpartners duidelijk. De meningen zijn verdeeld over wie de regie over de gehele keten heeft, maar lijkt bij de ziekenhuizen te liggen.(Vooral omdat ziekenhuizen ook de huidige zorgpaden, zoals Collum Care TM coördineren, Opleiding, bijscholing, kennisontwikkeling en het oppakken van verbeterpunten worden niet structureel georganiseerd voor de gehele keten. Incidenteel worden in de meeste ketens casuïstiek besprekingen georganiseerd. Verbeterpunten Opvallend is dat bij een groot deel van de schakels in de keten geen tot weinig behoefte is aan verbetering van de keten. Er worden wel lacunes aangegeven. De belangrijkste verbeterpunten betreffen: • Planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatie-uitwisseling bij opnamestops • Opstellen richtlijnen voor communicatie met patiënt en familie /directe betrokkenen (o.a. over wilsbeschikking) • Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking) en het digitaliseren van de overdracht • Afspraken over pijnmedicatie (pijnprotocol keten) • Afspraken over (mede)behandeling en beschikbaarheid van internist, geriater en /of anesthesioloog • Opstellen indicatiecriteria voor revalidatie • Afspraken over informatie-uitwisseling beschikbare bedden verpleeg -, verzorging- en revalidatieinstellingen en over een snelle doorstroming naar die instellingen van m.n. de psychogeriatrische patiënt. De keten bij rampen Het is niet duidelijk welke consequenties eventuele rampen hebben voor de betreffende patiëntgroep /zorgketen. Het is voorstelbaar dat de capaciteit ten tijde van een ramp benut wordt voor aandoeningen die levensbedreigender zijn ten koste van deze patiëntengroep. 2.1. Onderzoeksfase De gewenste situatie in een verbeterperspectief In de inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in de vorm van hoofdstappen en kritische momenten in de keten, zie bijlage 1. Deze zijn in de onderzoeksfase als 7

De hoofdstappen zijn in de onderzoeksfase verder uitgewerkt. in bijlage 2.


Pagina 24 van 98

vertrekpunt genomen voor (her)ontwerp van de keten. De gewenste situatie voor de keten is verder uitgewerkt in hoofdstappen en activiteiten per ketenpartner en daarbij zijn de kritische ketenfuncties en verantwoordelijkheden geformuleerd. De hoofdstappen, activiteiten en kritische ketenfuncties zijn schematisch weergegeven in een Ketenvisualisatie in bijlage 2. Alle verbeterpunten zijn vervolgens per fase in de keten gerangschikt en op basis van de invalshoeken en prioriteiten is vastgesteld welke acties ingezet moeten worden om tot de gewenste situatie te komen in bijlage 3. Ketendoelen, richtlijnen en criteria Het hoofddoel is de risicomomenten te verkleinen door het nemen van risicoverlagende maatregelen. Deze zijn vertrekpunt voor het optimaliseren van de keten. De werkgroep baseert de ketendoelen op de Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen, de Kwaliteitsindicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de richtlijn “behandeling proximale heupfractuur’ van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVvH). Patiënten die een heupfractuur oplopen hebben een hoge leeftijd en mede daardoor comorbiditeit en een grotere kans op complicaties. De comorbiditeit en complicaties bepalen in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur. Vanwege dit gegeven heeft de werkgroep twee criteria toegevoegd voor de zorg in de acute keten die via de inventarisatierapportage van de werkgroep door ROAZ Groningen, Friesland en Drenthe zijn overgenomen en vastgesteld. In de ketenbijeenkomst met ketenpartners is de relevantie van deze criteria nog eens bevestigd. Deze worden in onderstaande tabel weergegeven. Tabel Richtlijnen, criteria en ketendoelen Acute Heup

WTZi

IGZ

Richtlijn, criterium of ketendoel

Relatie met kwaliteit

Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt

Deze veldnorm moet er voor zorgen dat zo snel mogelijk duidelijk is of er sprake is van ernstige en /of dreigende gezondheidsschade waarvoor direct vervolgzorg geregeld moet worden

Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt

Een A2 rit is gericht op vervoer n.a.v. een zorgvraag waaruit blijkt dat er geen sprake is van direct levensgevaar, maar waarbij er wel sprake kan zijn van (ernstige) gezondheidsschade en de ambulance zo snel mogelijk ter plaatse dient te zijn

Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg

Deze garantie zorgt er voor dat een patiënt zo snel mogelijk de juiste zorg ontvangt wanneer er sprake is van ernstige en /of dreigende gezondheidsschade

Opereren binnen één kalenderdag

Uit de literatuur blijkt dat de tijd die verstrijkt tussen het moment van opname en het moment van operatieve fractuurbehandeling van invloed is op de uitkomst van de behandeling. Wanneer de tijd tussen opname en operatie langer duurt dan 24 uur, neemt de kans op complicaties zoals diepe veneuze trombose, longembolie en decubitus toe

Postoperatieve (wond)infecties < 8 POWIreferentie : • 2.1% voor totale heup, • 2.7 % voor osteosynthese • collumfractuur • 3.1 % voor osteosynthese pertrochantere fractuur

Een POWI veroorzaakt voor de patiënt onnodig veel pijn, angst en ongemak. Soms zijn de gevolgen zo ernstig dat er sprake is van een minder goed operatieresultaat, blijvende invaliditeit of zelfs het overlijden van de patiënt.

Decubitus incidentie < 0%

9

Decubitus leiden tot complicaties en soms zelfs tot overlijden en geeft vrijwel altijd klachten. Veelal in de vorm van pijnlijke wonden die zonder ingrijpen niet genezen en een langere periode van noodzakelijke extra (ziekenhuis)zorg noodzakelijk maken.

8

Uit Tabel 1 referentiecijfers 1999-2008, Module Postoperatieve wondinfecties, PREZIES landelijk surveillancenetwerk ziekenhuisinfecties van RIVM en CBO 9 Uit bijlage 5 van de CBOrichtlijn decubitus.


Pagina 25 van 98

NVvH Richtlijn

ROAZ Noord Nederland

Richtlijn, criterium of ketendoel

Relatie met kwaliteit

Snelle mobilisatie patiënt (1 dag na OK)

Een snelle mobilisatie voorkomt het verlies van conditie en verkleint de kans op complicaties zoals decubitus, delier en trombose.

Snelle start revalidatie en resocialisatie (1 week na OK)

Een snelle start van revalidatie voorkomt het verlies van conditie en vergroot daarmee de kans op herstel van functioneren.

Start diagnostiek en behandeling comorbiditeit voor operatie

Comorbiditeit bepaalt in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur bij een oudere patiënt. Een vroegtijdige diagnostiek en behandeling vergroten de kans op herstel van functioneren.

Start screening en preventie complicerende factoren voor operatie

Complicaties bepalen in hoge mate het uiteindelijke niveau van functioneren na operatie van de fractuur. Een vroegtijdige screening en preventie vergroten de kans op herstel van functioneren.

Uitwerking van de Zorgketen In de visualisatie zijn per fase in de keten hoofdstappen en kritische ketenfuncties weergegeven. De verantwoordelijkheden en meerwaarde van alle ketenpartners in de ketenzorg voor acute heuppatiënt zijn daarmee inzichtelijk. Uit de inventarisatie van de werkgroep is gebleken dat de gewenste (keten)activiteiten (nog) niet altijd uitgevoerd worden. De belangrijkste vier verbeterpunten zijn in een ketenbijeenkomst in januari 2010 met ketenpartners uit Groningen, Friesland en Drenthe teruggekoppeld en door de aanwezigen onderschreven. Het betreft de volgende activiteiten (zie voor volledig overzicht ook bijlage 3). • Een overdracht van medicatie en comorbiditeit is voor operatie aanwezig. • Alle patiënten worden gescreend op en (mede)behandeld voor comorbiditeit en complicerende factoren. • Een overdracht bevat een (samenvatting van) operatieverslag, informatie over belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties en behandelbeleid en -afspraken (incl. wilsbeschikking) en is bij overplaatsing aanwezig. • Patiënten krijgen in de hele keten de(zelfde) juiste pijnmedicatie De verbeterpunten van de acute heup zorgketen richten zich dus voor een belangrijk deel op de uitwisseling van individuele patiëntinformatie bij het overdragen van de individuele patiënt maar ook op de ketensamenwerking. Ervaringen van patiënten In november 2010 heeft Zorgbelang op verzoek van het ROAZ de ervaringen van patiënten en hun partners met en tijdens de behandeling van hun heupfractuur in kaart gebracht middels een panelgesprek. Dit werd gevoerd aan de hand van een aantal concrete bespreekpunten die door de werkgroep aangeleverd. Uit dat gesprek werd duidelijk dat uitleg over het behandeltraject, afstemming tussen hulpverleners en afspraken over pijnbestrijding het meest belangrijk zijn voor patiënten. Het lange wachten voor de operatie was voor de patiënten uit het panel het meest vervelend en pijnlijk. Geconcludeerd kan worden dat de verbeterpunten en prioriteiten van de werkgroep aansluiten bij de ervaringen van patiënten uit het panel. Gewenste acties ketenpartners Zowel in de inventarisatie- als de onderzoeksfase is duidelijk geworden dat rondom de meeste ziekenhuizen samenwerking tussen ketenpartners aanwezig is in de vorm van heupzorgtrajecten. De werkgroep heeft de ketenpartners gevraagd via die samenwerkingsverbanden toe werken naar de gewenste situatie en de relevante verbeteracties op te pakken. De samenvatting van de verantwoordelijkheden in bijlage 4 geeft aan welke acties e daarvoor van de ketenpartners verwacht worden. Aan de ketenpartners is gevraagd om in het 3 kwartaal van 2010 de verantwoordelijkheden en verbeteracties op te pakken en de ketenafspraken terug te koppelen aan de werkgroep. Het initiatief daarvoor is neergelegd bij de contactpersonen van de werkgroep binnen de afdelingen chirurgie en orthopedie van de ziekenhuizen. De gevraagde terugkoppeling betreft: • de afspraken die vanuit het heupzorg overleg in de regio gemaakt zijn. • de aanspreekpunten van het heupzorg overleg. • de verbeteracties die gerealiseerd zijn.


Pagina 26 van 98

Ketenindicatoren Om in ketenverband zicht te blijven houden en te kunnen sturen op acute heup zorg op het juiste moment en de juiste plaats, is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn hierbij een essentieel hulpmiddel. De werkgroep heeft in eerste instantie indicatoren gekozen die voortvloeien uit de kritische ketenfuncties (zie bijlage 2). In het eerste kwartaal van 2010 is vanuit de Landelijke vereniging van Traumacentra (LvTC) een set ketenbrede indicatoren acute zorg geformuleerd (inclusief de acute heup zorg) e die aansluit bij de landelijke sets van IGZ en Zichtbare Zorg. In het 2 kwartaal van 2010 is de haalbaarheid van die set via pilots getoetst in meerdere regio’s inclusief Noord Nederland. 2.1 Realisatiefase De realisatiefase van het stroomlijnen van de Acute Heup zorgketen is in juli 2010 gestart met het verzoek aan alle ketenpartners om per ziekenhuisregio de verbeterpunten en –acties in gezamenlijkheid op te pakken en een terugkoppeling te geven aan de werkgroep. Resultaten tot maart 2011 Het meest zichtbare resultaat van het project is deze rapportage waarin opgenomen: • een overzicht van het aanwezige zorgaanbod en verbindingen in de regio. • een uitwerking van de landelijke richtlijnen in hoofdstappen en -activiteiten, kritische functies, verantwoordelijkheden en gewenste (verbeter)acties per ketenpartner. • ketenindicatoren voor het monitoren van de ketenuitkomsten. • terugkoppeling patiëntervaringen Daarnaast heeft het project geleid tot draagvlak voor ketensamenwerking bij een deel van de ketenpartners en een eerste aanzet voor een regionale overlegstructuur waarin uitkomsten teruggekoppeld en kennis gedeeld en verder ontwikkeld kunnen worden. Van de volgende ketenpartners heeft de werkgroep een terugkoppeling ontvangen: De huisartsenkringen en RAV Drenthe, Friesland en Groningen en de ziekenhuizen MCL, Wilhelmina- en Martini. De terugkoppeling betrof de name van contactpersonen en afspraken of bespreekpunten die relevant zijn voor de lokale samenwerkingsverbanden per ziekenhuisregio. De werkgroep heeft aan de betrokkenen gevraagd de bespreekpunten zelf in te brengen in het lokale overleg. Wat is nog niet bereikt De structuur voor ketensamenwerking is nog niet goed van de grond gekomen. Mogelijk is die er lokaal wel, maar met uitzondering van het MCL, Wilhelmina- en Martiniziekenhuis hebben de ziekenhuizen daarover geen terugkoppeling gegeven aan de werkgroep. Voor het Acute Zorg Netwerk is niet inzichtelijk of elke ziekenhuisregio volgens de richtlijnen werkt, welke verbeteracties wel /niet zijn opgepakt en wat de uitkomsten van de acute heupketens zijn. Kennis delen en gezamenlijk sturen op de uitkomsten is dus nog niet mogelijk. Ook is er nog geen gezamenlijke regionale visie op de capaciteit en eventuele planning in de toekomst. Het vervolg 1. Regionale ketenrichtlijn verder onderbouwen d.m.v. onderzoek De ketenpartners hebben ruimschoots de gelegenheid gehad om te reageren op bijgevoegde notitie, het weliswaar geringe aantal - reacties op de notitie bevestigen de inhoud en ingezette verbeteracties. Voor een verdere onderbouwing gaat het traumacentrum UMCG o.l.v. Dr. K. Wendt - traumatoloog van het UMCG - haar werkwijze waarbij ketenafspraken en -procedures multidisciplinair en in ketenverband zijn opgesteld en vastgelegd vergelijken met een werkwijze waarin dat nog niet zo expliciet is geregeld en vastgelegd. 2. Structuur voor heupzorgoverleg inbedden en formaliseren Voor het initiëren van het heupzorg overleg en de acties voor het in- en uitvoeren van de regionale heupzorg richtlijn is enige coördinatie noodzakelijk. Onder andere voor het voorbereiden en uitwerken van de lokale en centrale bijeenkomsten, maar ook voor het uitwisselen en bewaken van kennis, informatie, uitgezette verbeteracties en uitkomsten m.b.t. de lokale heupzorg. Het Traumacentrum neemt de organisatie van een


Pagina 27 van 98

jaarlijkse centraal overleg en de onderbouwing en doorontwikkeling van de regionale richtlijn en ketenindicatoren over van de werkgroep. Voor de doorontwikkeling van de regionale richtlijn en de ketenindicatoren is ook input nodig vanuit het lokale heupzorgoverleg. Op zijn minst zijn daarvoor contactpersonen nodig die tijd en mandaat hebben om de lokale uitkomsten terug kunnen koppelen in een jaarlijkse centrale bijeenkomst. In die centrale bijeenkomst kunnen dan de verbeteracties voor het volgende jaar worden vastgesteld. De contactpersonen koppelen die acties dan weer terug in eigen regio via het lokale overleg en zetten de acties uit. Een idee is ook om lokale ketencoördinatoren aan te stellen die deze taken op zich kunnen nemen. Profiel van de ketencoördinator: physician assistant, nurse practitioner of gespecialiseerde verpleegkundige / paramedicus met kennis van de acute heupzorg(keten).

Referenties NVvH, Nederlandse vereniging voor Heelkunde, Richtlijn Behandeling proximale femurfractuur bij de oudere mens definitief concept 09-05-2007. RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september 2005 NHG, Nederlands Huisarts Genootschap, Richtlijn gegevensuitwisseling Huisarts, Ambulancedienst en Afdeling Spoedeisende Hulp, versie 2, 10 december 2008. Stuurgroep Overdracht van medicatiegegevens, concept Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, versie 1.0 d.d. 25 april 2008. Opgesteld door vertegenwoordigers van ActiZ, GGZ Nederland, IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, Nictiz, NPCF, NVVA,NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS en ZN op initiatief van de IGZ en VWS. Module Postoperatieve wondinfecties, PREZIES landelijk surveillancenetwerk ziekenhuisinfecties van RIVM en CBO, Tabel 1, referentiecijfers 1999-2008. CBO, Richtlijn Decubitus, 2002


Pagina 28 van 98

Bijlage 1.

Zorgketen Acuut Heuptrauma Hoofdstappen en kritische momenten in het ketentraject

Fase

Kritische momenten

Maatregelen

Prehospitaal

Instroom naar ziekenhuis

Afspraken over planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatie-uitwisseling bij opnamestops

Afstemming met patiënt en /of familie/ directe betrokkenen over wilsbeschikking

Afspraken / richtlijnen voor communicatie met patiënt en familie /directe betrokkenen over wilsbeschikking

Overdracht van co-morbiditeit, medicatiegebruik en wilsbeschikking patiënt

Digitaliseren overdracht comorbiditeit, medicatiegebruik en wilsbeschikking Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking) Afspraken over pijnmedicatie (pijnprotocol keten)

Inhospitaal

Post Hospitaal

Indiceren voor (mede)behandeling comorbiditeit, polifarmacie en delierpreventie

Afspraken over indicaties (criteria) voor (mede)behandeling en beschikbaarheid internist, geriater en /of anesthesioloog

Tijd tussen opname en operatie

Afspraken over beschikbaarheid algemeen, orthopedisch of traumachirurg en OK(personeel)

Preventie van (post-) operatieve complicaties: • (Wond)infecties • Decubitus • Long- en hartfalen Indiceren voor revalidatiebehandeling

Maatregelen vaststellen n.a.v. regionale benchmark aan de hand uitkomsten complicatieregistratie(s).

Afstemming met patiënt en familie over nazorg(bestemming) Overdracht van behandeling co-morbiditeit en medicatiegebruik

Afspraken /richtlijnen voor communicatie

Doorstroom naar verzorging- of revalidatieinstelling

Afspraken over informatie-uitwisseling beschikbare bedden en over doorstroming (van m.n. de psychogeriatrische patiënt)

Eindrapportage acute zorgketen

Opstellen indicatiecriteria voor revalidatie

Afspraken over soort gegevens voor de overdracht (medicatie, voorgeschiedenis, comorbiditeit en wilsbeschikking)

Pagina 29 van 98

Bijlage 2.

Visualisatie zorgketen Acute Heup

Kritische Ketenfunctie

Ketenindicator Acute zorg Revalidatie criteria


Pagina 30 van 98

Bijlage 3. Fase keten

Overzicht naar gewenste situatie acute heup keten Knelpunt

Invalshoek

geen

vervoer naar ziekenhuis

Incidentele weigering i.g.v. piekmomenten /capaciteitsproblemen in de ziekenhuizen

Organisatie van de zorg

1. Er is geen (directe) overdracht van medicatie, comorbiditeit en wilsbeschikkingen van patiënten.

Samenwerking en overdracht

2. Een groot deel van de patiënten heeft polifarmacie en comorbiditeit, voor de behandeling is de deskundigheid en inzet van anesthesiologen, internisten en /of geriater noodzakelijk.

Patiënt perspectief en/of middelen

prehospitaal

verwijsdiagnose vaststellen

diagnosticeren en screenen (operatief) behandelen post operatieve zorg

10

Kader /norm

WTZi • Huisarts is binnen 15 minuten bij de patiënt • Ambulance is binnen 30 minuten bij de patiënt • Opnamegarantie ziekenhuizen voor acute zorg Indicatoren inspectie gezondheidszorg (IGZ) • Opereren binnen één kalenderdag • Postoperatieve (wond)infecties < POWIreferentie • Decubitus: incidentie < 0% NVvH-Richtlijn • snelle mobilisatie (1 dag na OK) • revalidatie (1 week na OK)

Verbeterdoel /resultaat

Prioriteit

De ambulancezorg is geïnformeerd over opnamestops voor heupletsels in de ziekenhuizen. Overdracht van medicatie en comorbiditeit is voor OK aanwezig.

< 6 maanden

Alle patiënten worden gescreend op en (mede)behandeld voor comorbiditeit en preventie van complicerende factoren.

< 1 jaar

Inhospitaal

Tzt afspraken maken over planning en coördinatie van de actuele vraag en het zorgaanbod en informatieuitwisseling bij opnamestops

WG acute heup

•

Huisartsen en specialisten ouderen geneeskunde

• • • •

Zie Tabel richtlijnen, criteria en ketendoelen Acute Heup op bladzijde 8


Wie neemt actie

•

ROAZ Noord Nederland • diagnostiek en behandeling comorbiditeit • screening risico’s en preventie complicerende factoren

10

Acties

Pagina 31 van 98

Direct verzorgen overdracht van comorbiditeit en actuele medicatie Afspraak maken met SEHafdeling ziekenhuis /-huizen waarnaar verwezen wordt over hoe en wanneer de overdracht voor OK gerealiseerd wordt Organiseren screening op comorbiditeit en complicerende factoren voor OK. Organiseren complicatie- en recidiefpreventie voor OK. Afspraken mbt screening, complicaties en recidiefpreventie vastleggen Registreren: % patiënten zonder overdrachts-documentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg 1 week na OK (verkeerde bedpatiënten)

Ziekenhuizen

Afronding

< 6 maanden

< 1 jaar

Fase keten

uitstroom en nazorg

10

Knelpunt

Invalshoek

Kader /norm

Verbeterdoel /resultaat

Patiënten die moeizaam revalideren kunnen niet altijd binnen 1 week overgeplaatst worden voor revalidatie in een verpleeghuis.


WTZi

Patiënten met een revalidatie-indicatie worden binnen 1 week overgeplaatst naar een verpleeghuis.

3. Overdracht van belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties, behandelbeleid &-afspraken (incl. wilsbeschikking) patiënt onvoldoende geregeld.


4. Patiënten krijgen niet de juiste en zelfde medicatie in de hele keten, lopen daardoor risico’s en krijgen onvoldoende pijnstilling.

Medisch inhoudelijk en patiëntperspectief

Met de patiënt wordt onvoldoende afgestemd wat zijn wilsbeschikking is en in welke instelling hij behandeld wil worden.

Patiëntperspectief

Richtlijn/protocol voor overleg met patiënten over wilsbeschikking en behandelaar

Er is onvoldoende inzicht in capaciteit en aanbod van de hele regio


Een lange termijn planning voor de hele regio.

Er is geen regie en coördinatie op de hele keten, verantwoordelijkheden en afspraken voor de hele keten zijn niet vastgelegd.

Leiderschap /bestuurlijk perspectief

Regie en coördinatie zorgketen(s) acute heup

Indicatoren IGZ NVvH-Richtlijn

Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Tzt afstemming tussen transferpunten verpleeghuizen en ziekenhuizen organiseren en afspraken maken over revalidatieindicaties en doorstroom van patiënten binnen 1 week na OK.

WG acute heup

posthospitaal

ROAZ Noord Nederland Overdracht v.h. OKverslag, belastbaarheid fractuur, comorbiditeit, complicaties, behandelbeleid &afspraken (incl. wilsbeschikking) is bij overplaatsing aanwezig. Patiënten krijgen in de hele keten de(zelfde?) juiste medicatie.

< 1 jaar

< 1 jaar

Afspraken maken met ketenpartners over hoe en wanneer de overdracht gerealiseerd wordt.

Ziekenhuizen, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde

Registreren % patiënten waar op de dag van overplaatsing naar het verpleeghuis geen (volledige) overdrachtsdocumentatie aanwezig is

Verpleeg-huizen

Afspraken maken mbt pijnmedicatie (evt. met ketenparters) en vastleggen.

Alle ketenpartners

WG acute heup

Hele keten


Pagina 32 van 98

Tzt richtlijn ontwikkelen wie met de patiënt overlegt met betrekking tot wilsbeschikking en behandel centrum

Tzt ontwikkelen van een (lange termijn) capaciteitvisie en -berekening met betrekking tot acute heup Tzt bBenoemen ketencoördinator (casemanager?) of werkgroep.

Afronding

< 1 jaar

< 1 jaar

Bijlage 4.

Samenvatting verantwoordelijkheden ketenpartners Acute Heup

De gewenste situatie in de ketenzorg voor patiënten met een acute heupfractuur is uitgewerkt in hoofdstappen en kritische ketenfuncties per fase in de keten11. Uitgangspunt voor die gewenste situatie zijn de geldende richtlijnen12. Voor het realiseren van deze gewenste kwaliteit is samenwerking tussen ketenpartners van belang. De ontvangende en de overdragende ketenpartner zijn daarvoor afhankelijk van elkaar. Rondom de meeste ziekenhuizen is samenwerking tussen ketenpartners aanwezig in de vorm van collum caretrajecten. Het voorstel van de werkgroep is om via die samenwerkingsverbanden toe te werken naar de gewenste situatie. Onderstaand overzicht geeft een samenvatting van de verantwoordelijkheden en gewenste verbeteracties en maakt duidelijk wat van alle ketenpartners verwacht wordt.

Huisarts (en specialist oudergeneeskunde indien de patiënt vanuit het verpleeghuis verwezen wordt) • Responstijd huisarts: binnen 15 •

Samenvatting verantwoordelijkheden

• • • •

•

minuten bij de patiënt Opvangen patiënt en starten pijnmedicatie Aanmelden voor vervoer, diagnostiek en behandeling Direct verzorgen overdracht van comorbiditeit en actuele medicatie Patiënt volgen in het hele ketentraject Afspraak maken met SEHafdeling ziekenhuis /-huizen waarnaar verwezen wordt over hoe en wanneer de overdracht voor OK gerealiseerd wordt13 Registreren eigen responstijd

Ambulancevervoer

Ziekenhuis

Verpleeghuis

•

• • • • •

•

• • • • •

Registreren responstijd en aantal patiënten dat niet terecht kan in ziekenhuis Responstijd: binnen 30 minuten bij de patiënt 1e Hulpverlening ter plaatse Vervoer naar ziekenhuis Melden tijdstip bij binnenkomst in ziekenhuis Registreren aantal patiënten dat niet terecht kan in ziekenhuis

• •

• • • • • • •

• •

11 12 13

Opvang en diagnostiek (SEH) (Operatief) behandelen fractuur binnen 24 uur Verzorgen patiënt en behandelen co-morbiditeit Voorkomen en behandelen van complicerende factoren Starten revalidatie binnen 1 week na OK, patiënt bij voorkeur overplaatsen naar verpleeg- of verzorgingshuis Overdragen behandelafspraken aan verpleeghuis, verzorgingshuis en /of thuiszorg incl. huisarts Registreren: o % operaties binnen 24 uur, o %, aard en aantal complicaties, o gemiddelde ligduur Organiseren screening op co-morbiditeit en complicerende factoren voor OK. Organiseren complicatie- en recidiefpreventie voor OK. Afspraken mbt screening, complicaties en recidiefpreventie vastleggen Overdragen operatieverslag, belastbaarheid fractuur, co-morbiditeit, complicaties, behandelbeleid &-afspraken (incl. wilsbeschikking) tegelijk met overplaatsing naar verpleeg- en verzorgingshuis en /of thuiszorg. Registreren: % patiënten zonder overdrachtsdocumentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg 1 week na OK (verkeerde bedpatiënten) Initiëren overleg met ketenpartners rondom eigen ziekenhuis (vanuit aanwezige heup zorg trajecten). Afspraken maken met de samenwerkende huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde over hoe en wanneer de overdracht gerealiseerd wordt.

•

• •

Herstellen functies en vaardigheden t.b.v. zelfstandig functioneren (fysiek, mentaal en maatschappelijk) Registreren % patiënten waar op de dag van overplaatsing naar het verpleeghuis geen (volledige) overdrachtsdocumentatie aanwezig is Afspraken maken met verwijzende ziekenhuizen over doorstroom van patiënten binnen 1 week na OK Afspraken maken met verwijzende ziekenhuizen over overdracht van operatieverslag, belastbaarheid fractuur, co-morbiditeit, complicaties, behandelbeleid &afspraken (incl. wilsbeschikking) tegelijk met overplaatsing.

Deelnemen aan heupzorg overleg (eventueel via vertegenwoordiging) Ketenpartners informeren over contactpersonen en telefoonnummers, best practices en de resultaten van de acute heup zorgketen (o.a. responstijd, aantal patiënten dat niet terecht kan in het ziekenhuis, % patiënten zonder overdrachtsdocumentatie over comorbiditeit en medicatie voor OK en wachttijd op vervolgzorg(1 week na OK (verkeerde bedpatiënten), % patiënten waar op de dag van overplaatsing naar vervolgzorg geen (volledige) overdrachtsdocumentatie aanwezig is).

Zie bijlage 4 ‘Visualisatie Keten Acuut Heuptrauma’. Zie H2.2 en de referenties. Zie ook landelijke richtlijn en traject en spoed.


Pagina 33 van 98

Rapportage 3. Werkgroep zorgketen Acuut Myocardinfarct (AMI) Groningen en Drenthe Samenstelling werkgroep zorgketen Naam

Functie

Organisatie

Wybe Nieuwland

Projectleider

Acute zorgregio Noord Nederland (UMCG)

Cathy Kuijlen

Procesbegeleider

Acute zorgregio Noord Nederland (UMCG)

Jaap Haije

Huisarts

Emmen

Peter Van Hasselt

Huisarts

Gieten

Dirk Soeters

Huisarts

Groningen

Jelleke Koops-Nijhoff

Medisch manager

Ambulancezorg Drenthe

Ronald de Vos

Medisch manager

RAV Groningen

Rutger Anthonio

Cardioloog

ScheperZiekenhuis, Emmen

Louis Bartels

Cardioloog

MZH, Groningen

Bas van Bemmel

Cardioloog

Coevorden/Hardenberg

Menco Jan de Boer

Cardioloog

Isala Klinieken, Zwolle

Albert van der Galiën

Cardioloog

Ommelander Ziekenhuis, Winschoten

Iwan van der Horst

Cardioloog

UMCG, Groningen

Radboud van Roosmalen

Cardioloog

Wilhelmina Ziekenhuis, Assen

Aart Jan Schaap

Cardioloog

Coevorden/Hardenberg

Marloes van der Wielen

Cardioloog

Bethesda Ziekenhuis, Hoogeveen

*) Namens de NNVCT (=Noord Nederlandse Vereniging van Cardiologen en Thoraxchirurgen) vanaf 2008. **) lid van de projectgroep voorjaar 2010 n.a.v. implementatie nieuw interventiecentrum (Scheper Ziekenhuis te Emmen) in de zorgketen.

Inhoudsopgave Samenvatting 1.

Inleiding

2.

Inventarisatiefase

3.

Onderzoeksfase

4.

Realisatiefase

Referenties Bijlagen 1. Visualisatie AMI zorgketen 2. Document verbeterpunten


Pagina 34 van 98

1. Inleiding Voor het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de regionale grenzen van de regio’s worden gehanteerd. Voor de AMI zorgketen betekent dit dat er een werkgroep bestaat in de provincie Friesland, en een in de provincies Groningen en Drenthe. Deze rapportage betreft de laatste keten, dus de keten in provincies Groningen en Drenthe. De volgende zorgaanbieders zijn betrokken bij de AMI zorgketen: • Huisartsen in Groningen en Drenthe; 14 • Cardiologen (algemene en interventie) van de ziekenhuizen in Groningen en Drenthe ; • Ambulancezorg in Groningen en Drenthe. In 2008 werd gestart vanuit de situatie dat patiënten uit de regio Groningen/Drenthe in twee interventiecentra behandeld konden worden met een acute percutane coronaire interventie (PCI). Gekozen werd om de keten te beschrijven voor het “verzorgingsgebied” van het UMCG en de beschrijving van het overige deel (zuidelijk Drenthe) toe te vertrouwen aan het ROAZ Zwolle, omdat daar het andere interventiecentrum (Isala Klinieken te Zwolle) zijn basis heeft. In juli 2009 heeft de werkgroep de inventarisatiefase afgerond. De conclusie van de werkgroep was dat geen grote lacunes aanwezig waren in de zorg voor patiënten met een AMI. Samenwerkingsverbanden - met het UMCG als enige interventiecentrum – waren sinds 2004 aanwezig, maar feedback over patiënten, een geprotocolleerde overdracht en een ketenbrede complicatieregistratie waren niet structureel geregeld. Gezamenlijk het acute ketentraject in de regio af stemmen en verbeteren bood dus meerwaarde. De werkgroep heeft de gewenste situatie voor de AMI keten uitgewerkt in een ketenvisualisatie (zie bijlage) en een overzicht met verbeterpunten, prioriteiten en acties, zie bijlage. De gewenste situatie en prioriteiten zijn uitgewerkt in verbeteracties. In de tweede helft van 2009 opende het Scheper Ziekenhuis te Emmen tevens een interventiecentrum. Aanvankelijk functioneerde dit interventiecentrum los van de ROAZ werkgroep. Vanaf voorjaar 2010 werd ook dit interventiecentrum geïncorporeerd in de zorgketen. Hiertoe werd de werkgroep gesplitst in een deel voor Groningen en een deel voor Drenthe. De werkgroep voor Drenthe werd uitgebreid met een huisarts uit Emmen, cardiologen uit Emmen en Hoogeveen. Tevens werden cardiologen uit het “grensgebied” (Coevorden/Hardenberg) in de werkgroep opgenomen en een cardioloog uit het interventiecentrum van Zwolle. De projectleider vanuit het ROAZ -Zwolle werd als toehoorder betrokken in de werkgroep Drenthe. Deze werkgroep kon grotendeels werken vanuit de conceptrapportage die tot dan door de oorspronkelijke werkgroep was gegenereerd. De werkwijze vanuit de interventiecentra Zwolle en Groningen was grotendeels gelijk en kwam tevens overeen met de door het nieuwe interventiecentrum Emmen gewenste werkwijze. e

In het 4 kwartaal van 2010 worden in samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. De patiëntenervaringen zullen worden gemeten in het kader van het lopende onderzoek “Lerende AMI keten” dat door ZonMw is gefinancierd.

14

De vakgroep cardiologie in het Diaconessenhuis Meppel is aangesloten bij de "focusgroep Myocardinfarct ROAZ-regio Zwolle".


Pagina 35 van 98

2.

Inventarisatiefase

In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de inventarisatiefase van de AMI keten zoals afgerond in juli 2009 en later in 2010 aangepast aan de gewijzigde situatie. Afbakening regio en patiëntengroep en keten In deze rapportage wordt de AMI zorgketen beschreven voor de regio Groningen en Drenthe. De patiëntengroep betreft patiënten met een ST elevatie myocardinfarct die korter dan 12 uur klachten hebben, en die zich melden bij huisartsenpost, 112 of afdeling spoedeisende hulp van een ziekenhuis. De diagnose STEMI wordt gesteld met behulp van een 12-afleidingen ECG dat beoordeeld wordt door een computeralgoritme (ambulance). Indien het computeralgoritme niet tot het advies komt “start protocol” of bij twijfel over de juistheid van het advies kan het ECG te allen tijde voorgelegd worden te beoordeling in een interventiecentrum. In het interventiecentrum zal een arts het ECG meebeoordelen en zal advies gegeven worden over het starten van het protocol. De AMI zorgketen begint zodra de (omgeving van de) patiënt acute hulp vraagt van een (para)medicus en eindigt op het moment dat de patiënt na percutane coronaire interventie of spoed coronairchirurgie het ziekenhuis verlaat. Hieronder vallen dus mogelijke overdrachtsmomenten als tussen huisarts en ambulance, ambulance en hartbewaking, en interventiecentrum en algemeen ziekenhuis. Ketenpartners en stakeholders De ketenpartners zijn: • regionale Ambulance vervoer in Groningen en Drenthe, • de huisartsen, • de SEH’s, de afdelingen hartbewaking en cardiologie van de ziekenhuizen in Groningen, Drenthe en een grensgebied in Overijssel • de drie interventiecentra van de regio (Isala Klinieken te Zwolle, Scheper Ziekenhuis te Emmen en UMCG te Groningen). De belanghebbenden zijn: • patiëntenorganisatie Zorgbelang • de zorgverzekeraars Menzis en Achmea • de bestuurders van de organisaties. Verwijspatronen Patiënten worden grotendeels via de ambulancezorg verwezen naar de interventiecentra. Af en toe vindt verwijzing plaats via de huisarts of een ander ziekenhuis. Bij de verwijzing worden patiënten in het algemeen direct naar de hartcatheterisatie-afdeling van het interventiecentrum gebracht. Alleen indien er niet direct ruimte is op de betreffende hartcatheterisatie-afdeling, zal de eerste opvang plaatsvinden op de hartbewaking van het interventiecentrum. Inclusie De ambulancezorg includeert patiënt in het zorgpad op basis van vooraf gedefinieerde inclusiecriteria, te weten: 1. klachten passend bij acuut myocardinfarct korter bestaand dan 12 uur en niet reagerend op nitroglycerine sublinguaal, en/of 2. ECG-criteria van voor STEMI (ST-elevatie op ECG bewijzend voor STEMI –REPAIR-criteria-; nieuw LBBB), en 3. een leeftijd tussen de 18 en 81 jaar. Indien patiënt niet aan deze criteria voldoet, vindt inclusie plaats door de ambulancezorg in overleg met een interventiecentrum (zie afbakening patiëntengroep). De leeftijdsgrens dient niet als exclusie-criterium

beschouwd en gehanteerd te worden, maar is vooral bedoeld om een extra moment van overweging van diagnose en behandeling in te bouwen. De praktijk leert dat ook de “80+”-patiënten met een AMI overwegend geïncludeerd worden in het zorgpad voor directe percutane coronaire interventie. Kwantiteit van het zorgaanbod De capaciteit in de regio in zijn geheel lijkt toereikend. Patiënten kunnen altijd terecht in het nabijgelegen interventiecentrum. De post-procedurele opvang in het interventiecentrum levert nooit problemen op. De doorstroom van patiënten naar andere ziekenhuizen is geen probleem. In principe zal na initiële stabilisatie, bij


Pagina 36 van 98

daling van de markers van myocardiale schade en het ontbreken van een urgentie voor aanvullende coronaire e interventie (2 percutane coronaire interventie of coronaire chirurgie) de patiënt overgeplaatst worden naar het ziekenhuis het dichts bij de woonplaats van de patiënt. Het transport van het interventiecentrum naar het regionale ziekenhuis door de ambulancezorg zou aanvankelijk alleen in kantoortijd plaatsvinden. Inmiddels heeft de situatie zich zo ontwikkeld, dat ook in avonden en in weekeinden transport in overleg kan plaatsvinden. Hoofdstappen van begin tot het eind van de keten De hoofdstappen van begin tot eind zijn in de ketenvisualisatie vastgelegd (zie bijlage) Verbeterpunten In de inventarisatie zijn de volgende verbeterpunten naar voren gekomen: • De bestaande afspraken tussen de verschillende ketenpartners blijken bij aanvang al vrij compleet, maar zijn nooit goed schriftelijk vastgelegd. Hierdoor worden sommige afspraken verschillend geïnterpreteerd en gehanteerd. • Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent. • Instanties die patiënt hebben doorverwezen naar het interventiecentrum geven aan dat een snellere terugkoppeling over verwezen patiënt wenselijk is. • Er is soms onvoldoende informatie beschikbaar wanneer een patiënt, met een uitgebreide medische voorgeschiedenis buiten het interventiecentrum, zich vanuit huis via de ambulance direct presenteert in het interventie-centrum. • Bij overplaatsing van een patiënt vanuit het interventiecenturm naar een ander ziekenhuis ontbreekt soms relevante informatie over de patiënt. • Er treden veel liesbloedingen op bij patiënten die een Angio-Seal ® hebben gekregen na PCI, die vervoerd zijn naar een algemeen ziekenhuis. • De behoefte bestaat om te komen tot een eenvoudige registratie van complicaties ten behoeve van de AMI zorgketen. • Rond de start van een nieuw interventie-centrum is naar de ROAZ-werkgroep geen communicatie. Ook in de regio van het betreffende centrum bestaat geen communicatie met de diverse zorgaanbieders. • De structurele bewaking van de AMI zorgketen is nog niet formeel geregeld. • De registratie van behandeltijden is of versnipperd of incidenteel. De keten bij rampen In het geval van een ramp/calamiteit hebben twee interventie-centra (UMCG en Isala Klinieken) in de regio een centrale functie. Desondanks kan in een dergelijke situatie de zorg voor STEMI patiënten doorgang vinden. STEMI- patiënten gaan in beide centra buiten de spoedeisende hulp afdeling om en worden direct aangeboden aan de hartcatheterisatie-afdeling. Postprocedurele opvang op de hartbewaking is ook in dergelijke situaties gegarandeerd. Mogelijke logistieke beperkingen zouden kunnen optreden bij de ambulancezorg.


Pagina 37 van 98

3. Onderzoeksfase Onderzoeksfase en Inventarisatiefase hebben voor een deel simultaan gelopen en ook voor een deel door elkaar. De basis voor de zorgketen Acute Myocard Infarct bestond al en een belangrijk deel van de (in de Onderzoeksfase) te maken afspraken bestonden eveneens en dienden geïnventariseerd en geformuleerd te worden en konden grotendeels direct geüpdate worden. Nadat de werkgroep in juni 2009 zowel Inventarisatiefase en Onderzoeksfase hadden afgerond, ontstond een nieuwe situatie door de opening van een nieuw interventiecentrum in de regio. Hierdoor moest de werkgroep een belangrijk deel van de eerste fase opnieuw doorlopen. Ook in deze situatie verliepen Inventarisatie- en Onderzoeksfase voor een belangrijk deel door elkaar heen. Doelen, normen en criteria In de Inventarisatiefase zijn de (medisch) inhoudelijke en logistieke doelen beschreven voor de patiëntengroep in de vorm van hoofdstappen en kritische momenten in de keten. Deze worden in de onderzoeksfase definitief gemaakt, en als vertrekpunt voor verdere inrichting van de keten gebruikt. De doelen zijn door de werkgroep gebaseerd op de Wet Toegankelijkheid Zorginstellingen (WTZi) en de richtlijnen “Behandeling STEMI” van de Nederlandse Vereniging van Cardiologie (NVVC). De volgende criteria zijn relevant voor de patiënt met een Acuut Myocard Infarct (AMI): WTZi • Ambulance is binnen 15 minuten bij de patiënt (A1 rit) • Er is een opnamegarantie in het behandelcentrum voor acute zorg (in dit geval UMCG???) NVVC • Behandeling binnen 12 uur na ontstaan klachten • Behandeling met primaire percutane coronaire interventie (PCI) • Direct vervoer naar catheterisatie laboratorium van het interventiecentrum • Diagnose-tot-ballon tijd is minder dan 90 minuten Patiënten met een AMI lopen een groot risico op complicaties in de acute fase en 24 uur na het myocardinfarct. Tijdig ingezette behandeling moet leiden tot behoud van zoveel mogelijk hartspier en dus pompfunctie. De kans op ritmestoornissen ten gevolge van het infarct maakt echter observatie op een hartbewaking (CCU) noodzakelijk. Vanwege dit gegeven heeft de werkgroep het volgende criterium toegevoegd voor de zorg in de acute keten: • Post- myocardinfarct observatie op de CCU van het interventiecentrum, hierna overplaatsing naar de CCU of verpleegafdeling van een ander ziekenhuis, of de verpleegafdeling van het interventiecentrum. Uitwerking van de verbeterpunten Het schriftelijk vastleggen van reeds bestaande afspraken was een belangrijk aspect van de te verbeteren punten van de zorgketen. De knelpunten en verbeterpunten die bij het vastleggen van de afspraken naar voren kwamen, konden voor een belangrijk deel snel de werkgroepvergaderingen opgelost worden door aanpassen van afspraken en werkwijzen (zie overzicht). Uitvoering van een deel van de verbeterpunten wacht bijvoorbeeld op verbetering van de digitale communicatie of ligt buiten de mogelijkheden van de werkgroep (publieksvoorlichting). De werkgroep is een belangrijk forum voor communicatie en is hiermee an sich heel belangrijk geweest in de verbetering van de zorgketen. De aanvankelijke problemen rond de implementatie van een nieuw interventiecentrum in de regio en het oplossen van deze problemen is een voortreffelijk voorbeeld van het belang van een structureel forum voor communicatie binnen een regionale zorgketen. Indicatoren Het landelijke veiligheid management systeem (VMS) Veiligheidsprogramma “Acute Coronaire Syndromen” hanteert een aantal indicatoren gebaseerd op de richtlijnen van de NVVC en European Society of Cardiology

(ESC). Het ligt voor de hand om minimaal deze indicatoren en doelstellingen, te gebruiken voor de zorgketen AMI. Doelstellingen van het VMS: • •

Bij ten minste 90% van de patiënten met een acuut STEMI is binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact de PCI-behandeling in een PCI-centrum gestart. Ten minste 90% van de patiënten heeft de ‘gouden vijf’ medicijnen voorgeschreven gekregen bij ontslag)


Pagina 38 van 98

• •

(Bij ten minste 90% van de patiënten met IAP/non-STEMI is de beleidsbeslissing op basis van de GRACE-, TIMI- of FRISC-score gedocumenteerd) (Alle patiënten met een hartinfarct die in aanmerking komen voor hartrevalidatie volgen een revalidatieprogramma)

Procesindicatoren worden bij voorkeur continu gemeten en moeten 1x per kwartaal worden aangeleverd bij het VMS Veiligheidsprogramma en bestaan uit: 1. Percentage patiënten dat binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact met de PCI-behandeling is gestart. 2. (percentage van de patiënten met IAP/non-STEMI waarbij de beleidsbeslissing op basis van de GRACE-, TIMI- of FRISC-score is gedocumenteerd). 3. Percentage patiënten dat bij ontslag alle vijf medicijnen uit de bundel heeft voorgeschreven gekregen. Voor intern gebruik schrijft het VMS Veiligheidsprogramma de uitkomstindicator “percentage sterfte binnen 30 dagen” voor. Daarnaast wordt als stuurindicator gehanteerd het verwijzingsbeleid t.a.v. hartrevalidatie, de beschikbaarheid van en de regionale afspraken t.a.v. hartrevalidatie. Vanuit het VMS Veiligheidsprogramma is concreet een beperkt aantal indicatoren voor de zorgketen AMI (=STEMI) van toepassing, te weten: • Percentage patiënten dat binnen 90 minuten na het eerste (para)medisch contact met de PCI- behandeling is gestart. • Percentage sterfte binnen 30 dagen na STEMI. De overige indicatoren vallen of niet binnen het gedefinieerde domein van de werkgroep (beperkt tot STEMI), of vallen binnen de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis dat de patiënt uiteindelijk naar huis ontslaat (ontslagmedicatie en hartrevalidatie). De werkgroep staat echter vrij om voor zich zelf een aantal aanvullende proces- en kwaliteitsindicatoren te formuleren en te controleren. De gedachten gaan hierbij uit naar de snelheid van definitieve schriftelijke communicatie naar huisarts en behandelend cardioloog, beschikbaarheid van beeldmateriaal (met name PCIfilm), compleetheid van de overdrachten, registratie van de diverse procestijden (patient-delay, aanrijtijd ambulancetijd, door-to-ballon, in-hospital delay) en complicatieregistratie. Complicatieregistratie wordt momenteel alleen per ziekenhuis bijgehouden, maar nog niet in de gezamenlijke keten. Een (terug)rapportage van de complicaties bij gemeenschappelijke patiënten wordt momenteel geëffectueerd. Verdere verbetering van deze registratie is een belangrijke wens van de werkgroep. 4. Realisatiefase Zoals eerder al gememoreerd, functioneerde de basis van de zorgketen bij de aanvang van de werkgroep. Het belangrijkste van de keten was hierdoor in feite al gerealiseerd. De werkgroep heeft zich dan ook vooral gericht op het schriftelijk vastleggen van de bestaande structuur en afspraken. Vervolgens onderzoeken van verbeterpunten en verbeteringen af te spreken en te implementeren.Een zorgketen is een continuüm waarbij elke fase hiervoor besproken met enige regelmaat doorlopen moet worden. Veranderingen in kennis en wetenschap en ook veranderingen in organisaties kunnen elk moment aanpassingen in de zorgketen noodzakelijk maken. Om snel in te kunnen spelen op veranderingen dient er een structureel forum te zijn, waarmee de continuïteit van de zorgketen “Acute Myocard Infarct” geborgd is. De werkgroep ziet hierin een rol gelegd voor een tweetal organisaties. 1. De werkgroep vanuit het ROAZ. Deze vergadert minimaal eens per jaar en indien nodig vaker. De projectleider en de projectmedewerker zijn voor de diverse leden van de zorgketen beschikbaar voor overleg en fungeren als meldpunt van nieuwe ontwikkelingen, (mogelijke) problemen, etc.


Pagina 39 van 98

2.

Noord Nederlandse Vereniging van Cardiologie en Thoraxchirurgie. Vergaderingen van deze vereniging zijn minimaal 4x per jaar. Alle cardiologen in de regio zijn lid. Dit forum biedt een structurele gelegenheid om elkaar te spreken en de ontwikkeling in de regio te bespreken. Vooral ook de implementatie van nieuwe ontwikkelingen binnen de Cardiologie worden veelal vanuit deze vereniging in de regio gerealiseerd.

Om een structurele borging in de toekomst gewaarborgd te hebben, zou de werkgroep ook op langere termijn zich graag ondersteund zien vanuit het ROAZ op organisatorisch terrein.

Referenties European Society of Cardiology. Guidelines: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with presistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2008, 29:2909-2945. RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid VWS, Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Wet Toelating Zorginstellingen en regionaal overleg acute zorgketen, definitieve versie voor bestuurlijk overleg van 15 september 2005 Reader VMS Veiligheisprogramma: Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen, ook voor indicatoren


Pagina 40 van 98

Bijlage 1.


Pagina 41 van 98

Bijlage 2.

Zorgketen AMI

Overzicht gewenste situatie

Fase keten

Knelpunt

Invalshoek

Verbeterdoel/ resultaat

Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Ontstaan klacht patiënt en verwijzing

Patient delay: Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent en accepteert

Voorlichting Communicatie

Patiënt heeft kennis van symptomen AMI, herkent deze en kent relevantie van snel actie ondernemen.

Hoog

Gerichte voorlichting via eerste lijn aan patiënten uit risicogroepen (diabeten, belaste familieanamnese, eerder infarct) individueel via praktijkondersteuners of groepsgewijs via publieksacademie/voorlichting sbijeenkomsten Overleg met groep interventiecardiologen

Soeters en Van Hasselt bij NHG

De tijd van 89 minuten (begin klachten tot eerste telefoontje) moet worden gereduceerd Verwijzing patiënt door: Huisarts Ziekenhuis

Vervoer acute patiënt Behandelen AMI op HC in UMCG Vervolgzorg AMI-patiënt in omliggend ziekenhuis

Instanties die patiënt hebben doorverwezen naar het UMCG geven aan dat een snelle terugkoppeling van het UMCG over verwezen patiënt ontbreekt

Communicatie Feedback

De interventie-cardioloog van het UMCG neemt contact op met de verwijzer en bespreekt de procedure en de planning met betrekking tot overplaatsen. Het moment van bellen hangt af van de complexiteit: bij geen bijzonderheden kan er gewacht worden tot kantooruren, bij complicaties direct na PCI.

Hoog

Afronding

Nieuwland in overleg met Zijlstra

Z.s.m (ingevoerd?)

Werkgroepleden voor eigen ziekenhuis/ praktijk

Z.s.m. (ingevoerd?)

PCI formulier vanaf CCU faxen naar betreffende verwijzer

De CCU verpleegkundige van het UMCG vraagt gegevens op bij het betreffende ziekenhuis of tijdens kantoortijden bij de huisarts.

Hoog

Werkgroep AMI Gronigen/Drenthe

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Bij overplaatsing van een patiënt vanuit het UMCG naar een ander ziekenhuis ontbreekt soms relevante informatie over de patiënt

Overdracht van informatie

Bij overplaatsing van een patiënt van het UMCG naar een ander ziekenhuis dient standaard een CD-rom met de HC-film en een digitaal en/of schriftelijk verslag van de PCI en de bewaking op de CCU meegestuurd te worden.

Hoog

Procedure voor overplaatsing met daarin opgenomen: - Cd-rom met HC beelden - Verslag PCI - Verslag bewaking CCU - ECG pre en post PCI

Wybe Nieuwland

Er is soms onvoldoende informatie beschikbaar wanneer een patiënt met een medische voorgeschiedenis buiten het UMCG zich vanuit huis presenteert met een infarct in het UMCG -


Samenwerking Overdracht

Duur en dosering Plavix in

Pagina 42 van 98

Direct (uitgevoerd)

Fase keten

Knelpunt

Invalshoek

Verbeterdoel/ resultaat

Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Ontstaan klacht patiënt en verwijzing

Patient delay: Het duurt te lang voordat de patiënt symptomen van een AMI herkent en accepteert

Voorlichting Communicatie

Patiënt heeft kennis van symptomen AMI, herkent deze en kent relevantie van snel actie ondernemen.

Hoog

Gerichte voorlichting via eerste lijn aan patiënten uit risicogroepen (diabeten, belaste familieanamnese, eerder infarct) individueel via praktijkondersteuners of groepsgewijs via publieksacademie/voorlichting sbijeenkomsten ontslagbrief meenemen

Soeters en Van Hasselt bij NHG

Hoog

Patiënten met een Angio-Seal ® krijgen standaard een drukverband in de lies voor het transport.

Nieuwland/Zijlstra /Gaasterland (hoofd HC)

Het hanteren van een complicatie-registratie formulier dat bij com-plicaties ingevuld wordt door de behandelend arts in het ziekenhuis waar complicaties optreden. Dit formulier wordt teruggestuurd aan het de CCU van het UMCG. De verantwoordelijkheid voor het invullen en opsturen ligt bij de hoofdbehandelaar. De werkgroep wordt na afronding van het project ‘halfslapend’ gehouden. Eens in het jaar rond de vergadering van de NNVC komt de werkgroep weer bijeen om te bespreken of er knelpunten zijn in de keten en hoe hiermee om te gaan.

Wybe Nieuwland

De tijd van 89 minuten (begin klachten tot eerste telefoontje) moet worden gereduceerd

Er treden veel liesbloedingen op bij patiënten die een Angio-Seal ® hebben gekregen na PCI, die vervoerd zijn naar een algemeen ziekenhuis

Er zijn geen of zelden nabloedingen in de lies na PCI bij patiënten die vervoerd worden naar een algemeen ziekenhuis

Zorgketen geheel

De behoefte vanuit de regio bestaat om te komen tot een eenvoudige registratie van complicaties ten behoeve van de AMI zorgketen.

Medisch inhoudelijk

De opzet van een complicatieregistratie systeem zodanig dat de verwijzende ziekenhuizen input kunnen leveren over vroege en late complicaties bij de patiënt.

Middel

Zorgketen geheel

De structurele bewaking van de AMI zorgketen is nog niet formeel geregeld

Leiderschap/ aansturing

Het realiseren van een zondanige aansturing van de zorgketen zodat continue borging van de keten gegarandeerd is.

Middel


Pagina 43 van 98

Werkgroep Acute zorgketen AMI

Afronding

Direct (uitgevoerd)

Afspraken formaliseren

Rapportage 4. Werkgroep zorgketen Acuut Myocardinfarct (AMI) Friesland Samenstelling werkgroep zorgketen Acuut Myocard Infarct Naam

Functie

Instelling

Edward Jorna

Medisch manager

Kijlstra Ambulance Friesland

Roelof Kijlstra

Operationeel Directeur

Kijlstra Ambulance Friesland

Marc Toot

Huisarts

Friese Huisartsen Vereniging

Martin Kooistra

Cardioloog


Marc de Groot

Cardioloog

Nij Smellinghe Drachten

Jelleke Nijhoff

Medisch manager

Ambulancezorg Drenthe en Friesland

Daan de Waard

Cardioloog

Antonius Ziekenhuis Sneek

(vacature)

Cardioloog

Pasana Zorggroep Dokkum

Jan Brouwer

Interventiecardioloog en projectleider

MCL

Robbert Vermeulen

Procesbegeleider

Acute Zorg Netwerk Noord Nederland (Traumacentrum UMCG)

1.

Inleiding

2.

Resultaten inventarisatie en realisatiefase De regio en patiëntengroep De zorgketen in beeld Samenwerking en afspraken in de huidige zorgketen De keten bij rampen Samenvatting en verbeterpunten in de zorgketen

Bijlage • Processchema AMI


Pagina 44 van 98

1. Inleiding Voor het in kaart brengen van de acute zorgketens kunnen niet altijd de regionale grenzen van de regio’s worden gehanteerd. Voor de zorgketen AMI betekent dit dat er in totaal 2 werkgroepen bestaan die gezamenlijk de provincies Groningen, Friesland en Drenthe ‘dekken’. Deze rapportage betreft de werkgroep zorgketen AMI met als reikwijdte het gebied provincie Friesland, inclusief de Friese Waddeneilanden. De volgende zorgaanbieders zijn betrokken bij de zorgketen AMI: • Ziekenhuizen in Friesland. • Huisartsen in Friesland. • Ambulancezorg Friesland. In het eerste kwartaal van 2010 heeft de werkgroep de inventarisatiefase afgerond. De conclusie van de werkgroep is dat de zorgketen AMI goed geregeld is. Er zijn een beperkt aantal verbeterpunten geconstateerd,. Na bespreking van de geconstateerde verbeterpunten met de betrokkenen in de regio resteren per september 2010 nog slechts enkele punten die buiten de invloedssfeer van de werkgroepleden vallen en die graag onder de aandacht van het ROAZ worden gebracht. Conclusie is evenwel dat er reeds langere tijd sprake is van een goed functionerende zorgketen AMI en dat deze in de provincie Friesland zich in de realisatiefase bevindt. Dit maakt uiteraard nog steeds borging van de samenwerking in de keten op langere termijn wenselijk. De huidige werkgroep kan daartoe worden omgevormd in een begeleidingsgroep, dit wanneer daartoe voldoende middelen en adequate ondersteuning ter beschikking wordt gesteld. 2. Inventarisatiefase en realisatiefase In dit hoofdstuk wordt beschreven voor welke regio en welke specifieke patiëntengroep de zorgketen in kaart wordt gebracht. De zorgketen AMI wordt beschreven in termen van ketenpartners, stakeholders, processtappen, capaciteit in de regio, kritische momenten in de zorgketen, monitoring van de keten door middel van indicatoren, samenwerking en afspraken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting van geconstateerde verbeterpuntenpunten en de daarvoor binnen de werkgroep gemaakte afspraken. De regio en de patiëntengroep/patiëntenstromen Afbakening regio In onderstaand schrijven wordt de zorgketen AMI beschreven voor de regio Friesland en de 4 Waddeneilanden Vlieland, Terschelling, Ameland en Schiermonnikoog. Patiënten met een AMI vanaf de Waddeneilanden worden door de SAR helikopter (Defensie) of door de UMCG traumahelikopter opgehaald. Dit laatste betreft op jaarbasis ongeveer 20 a 25 patiënten (± 3-4% aantal primaire PCI op jaarbasis in de regio. Afbakening patiëntengroep Binnen de patiëntengroep Acuut Myocard Infarct is het van belang een onderscheid te maken tussen STEMI en non-STEMI patiënten. De werkgroep richt zich in eerste instantie op de STEMI patiëntengroep. Bij de STEMI patiëntengroep is er sprake van een afsluiting van de kransslagader, met als gevolg karakteristieke ECG veranderingen passende bij transmurale ischaemie en het ontwikkelen van een myocard infarct. Deze diagnose kan goed afgebakend worden op het acute moment door middel van een ECG en klinische symptomen. Dit in tegenstelling tot de non-STEMI groep. Voor deze diagnose is aanvullende (laboratorium) diagnostiek nodig. Deze categorie patiënten valt evenwel buiten het kader van de geformuleerde opdracht. STEMI out-of-hospital groep De meeste patiënten met een STEMI melden zich via een melding aan 112. Sinds de invoering van de Centrale Huisartsenposten en de dokterswacht is het aantal aanmeldingen van huisartsen aan 112/de ambulance tevens toegenomen. Bij deze patiënten wordt triage toegepast door de medewerkers van de ambulance op basis van een ter plekke gemaakt ECG. Wijst het ECG uit dat het een STEMI is dan wordt de patiënt doorverwezen voor PCI naar het MCL (zie bijlage 1 voor het protocol primaire PCI in de regio Friesland na triage in de ambulance). STEMI in hospital patiëntengroep


Pagina 45 van 98

Er is ook een patiëntengroep waarbij middels het ECG in de ambulance aanvankelijk (nog) geen duidelijke STEMI is te herkennen. Deze patiënten worden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis of ‘’het eigen’’ ziekenhuis (waar ze bekend zijn) gebracht. In sommige gevallen vindt in de ambulance overleg met de dienstdoende interventiecardioloog plaats, die een vervolgbeleid voorstelt. Indien in het algemene ziekenhuis alsnog de diagnose STEMI wordt gesteld, of indien een STEMI ontstaat bij een opgenomen patiënt overlegt de behandelend cardioloog, spoedarts of arts-assistent met de dienstdoende interventiecardioloog van het MCL voor acute overname en behandeling. Reanimatiepatiënten Bij patiënten in een reanimatiesituatie wordt in principe naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gereden door de ambulance. Blijkt onderweg dat de reanimatiesituatie samenhangt met een STEMI, volgt overleg met de dienstdoende interventiecardioloog over primaire PCI. Indien de hemodynamische toestand van de patiënt het enigszins toestaat dat het transport verlengd zal de patiënt naar het MCL worden vervoerd, al waar een reanimatieteam (inclusief cardio-anesthesist) klaar staat op de afdeling Spoedeisende Hulp. De zorgketen in beeld Historisch perspectief Het MCL heeft in 2004 de vergunning gekregen om interventiecardiologie te gaan bedrijven, in 2005 is het primaire PCI programma van start gegaan. Door deze ontwikkeling heeft het MCL een centrale rol gekregen in de regio wat betreft cardiologie en thoraxchirurgie. Bij de collega cardiologen in de omliggende ziekenhuizen heeft de verandering in de onderlinge verhoudingen niet tot grote problemen geleid. Feedback van en naar de interventiecardiologen van het MCL verloopt over het algemeen naar wens, incidenten uitgezonderd.De verschuiving voor de algemene ziekenhuizen van acute zorg voor de infarctpatiënten naar meer nadruk op nazorg en revalidatie wordt geaccepteerd in omdat de uitkomsten voor patiënten dramatisch verbeterd zijn met de intrede van directe verwijzing voor primaire PCI. Met de start van het PCI programma in het MCL is onder meer ook invulling gegeven aan een van de ‘witte vlekken’ die eerder herkend werden in Nederland op het gebied van de beschikbaarheid van acute PCI’s. Ketenpartners De ketenpartners zijn het MCL, ziekenhuizen Antonius in Sneek, Tjongerschans in Heerenveen, Nij Smellinghe in Drachten, Talma Sionsberg in Dokkum, ambulancediensten Kijlstra en UMCG Ambulance, SAR (defensie) en huisartsen. Stakeholders De belanghebbenden zijn de patiëntenorganisatie Zorgbelang en de zorgverzekeraars De Friesland Zorgverzekeraar en Agis Achema. Tabel Overzicht Capaciteit en faciliteiten Capaciteit per ziekenhuis in regio AMI keten Friesland

MCL

Antonius Sneek


Nij Smellinghe Drachten

Aantal afdelingsbedden

46

18

25

19

Aantal CCU bedden

20

8 (6 CCU, 2 EHH)

8

10 (6 high care, 4 medium care)

Capaciteit voor opvang MRSA-patiënten op CCU en afdeling

2 (CCU)

2

2

2

Gangbare cardiologische diagnostiek

Aanwezig

Aanwezig

Aanwezig

Aanwezig

PCI

Aanwezig

-

--

--


Talma Sionsberg

--

Pagina 46 van 98

Hoofdstappen van begin tot het eind van de keten Zie bijlage 2. voor de beschrijving van de processtappen van de keten. Meten van het functioneren van de keten (indicatoren) Sinds de start van het Hartcentrum Friesland vindt er rond alle PCI’s en specifiek ook rond de acute PCI’s een uitvoerige registratie plaats van de directe resultaten alsook de resultaten op langere termijn. Voor dit laatste vindt met intervallen van 1 tot 2 jaar follow-up plaats van alle patiënten die PCI hebben ondergaan en daarmee ook van de patiënten die zijn verwezen voor primaire PCI. De resultaten van deze follow-up worden jaarlijks besproken met de IGZ (Inspectie voor de Volksgezondheid), dit in relatie tot de verleende zelfstandige vergunningen aan het Hartcentrum Friesland. Relevante basisdata alsook de verzamelde data m.b.t. follow-up worden geregistreerd in een eigen database programma. Het MCL participeert in de landelijke BHN registratie en bereidt op dit moment een koppeling van de database met de landelijke NCDR – CIDR (Cardiovascular Interventional Data Registry) voor. Uitkomsten van de registratie en follow-up Per jaar worden er in het MCL bij circa 400 STEMI patiënten een primaire PCI uitgevoerd (2008: 387; 2009: 411). Er zijn in het MCL 5 interventiecardiologen werkzaam, alle operators verrichten per jaar meer dan het dubbele aantal van het gestelde minimum (36 per jaar). De gemiddelde leeftijd van de behandelde STEMI patiënten was 62 ± 12 jaar. Van de behandelde patiënten was 73% man en 27% vrouw. In 2009 werd als toegangsweg in 66% de arteria radialis gebruikt. Registratie van het tijdsverloop bij de STEMI patiënten laat sinds de start van het PCI programma het volgende verloop zien: Tijdsverloop STEMI (mediaan)

2004-2005

2006-2007

2008-2009

Klachten – Aanmelding

113 min

112 min

105 min

Aanmelding - 'Door'

45 min

35 min

35 min

Door' - 'Balloon'

37 min

35 min

30 min

Aanmelding - 'Balloon'

85 min

73 min

65 min

Geregistreerd worden de intervallen tussen respectivelijk het moment van begin van de klachten zoals door de patient aangegeven (‘Klachten’), het stellen van de diagnose STEMI aan de hand van het door de ambulance e verstuurde ECG (‘Aanmelding’), de binnenkomst van de patient in het MCL (‘Door’) en 1 balloninflatie cq het e moment van 1 trombosuctie (‘Balloon’) Voor de periode 2008-2009 was bij 86% van de STEMI patiënten de tijd tussen aanmelding en ‘Balloon’ 90 minuten of minder (periode 2006-2007: 80%). De ACC en ESC richtlijnen geven hiervoor als richtlijn dat deze norm van 90 minuten voor tenminste 75% van de patiënten met een acuut myocardinfarct moet worden gehaald. Ter referentie werd in de regio Groningen over 2006 deze norm gehaald bij 82% van de infarct patiënten. Voor patiënten van de Waddeneilanden (inwoners en toeristen) wordt deze norm in de periode 2008-2009 gehaald in 50% van de gevallen, dit conform de meting over de periode 2006-2007. De mediane tijd Aanmelding – ‘Balloon’ ligt voor deze patiëntengroep op 90 minuten en voldoet daarmee nog steeds niet aan de gestelde norm. Logischerwijs doet deze vertraging zich vooral voor buiten kantooruren wanneer het soms lang duurt voordat de helikopter nodig voor het acute transport van de STEMI patiënt kan vertrekken. Dit punt is vanuit de groep interventiecardiologen van het MCL in 2008 onder de aandacht van de betrokken bestuurders gebracht, zonder verdere respons (bijlage 4). Inmiddels is besloten dat de stationering van de SAR helikopters van Leeuwarden naar Den Helder verplaatst zal worden. Onder de officiële erkenning van de taken van de SAR voor het acute transport van patiënten van de Waddeneilanden is daarbij afgesproken dat de opstarttijd van de SAR


Pagina 47 van 98

helicopters ook buiten kantooruren zal worden teruggebracht naar 20 minuten. Vanuit het MCL zal worden gemonitored in hoeverre dit een verbetering heeft in de genoemde tijdsverloop. Van oudsher was er ten behoeve van de patiënten met een STEMI op de waddeneilanden een protocol ‘thuis’trombolyse operationeel, gecoördineerd vanuit het MCL. Met de invoering van de primaire PCI’s in de regio vanaf 2004 is de trombolyse als behandeling komen te vervallen. Voor noodsituatie wanneer transport vanaf de eilanden in het geheel niet mogelijk is wordt op alle eilanden (uitgezonderd Ameland) nog het trombolyticum TNK op voorraad gehouden, hetgeen kan worden toegediend in overleg met de dienstdoende interventiecardioloog in het MCL. In de praktijk is hiervan sinds de invoering van de primaire PCI’s in de regio Friesland geen gebruik meer gemaakt. Lange termijn Follow-up PCI patiënten Als directe uitkomst van alle voor STEMI behandelde patiënten was er sprake van een angiografisch succes bij 97% van de PCI procedures, een partieel succes bij 1% en niet geslaagd bij 2%. De 30 daagse mortaliteit van alle PCI patiënten is weergegeven in de onderstaande tabel. Mortaliteit 30 dagen

2006

2007

2008

2009

Stabiele AP

0.6%

0.4%

0.8%

0.6%

IAP / ACS

2.3%

1.0%

1.9%

0.9%

STEMI / reanimatie

4.9%

5.7%

3.1%

5.6%

Totaal

2.5%

2.1%

1.8%

2.3%

Bovengenoemde data zijn berekend op basis van de in het MCL – ZIS (ziekenhuis informatie systeem) bekende gevallen van overlijden. Hierin zijn in ieder geval alle in-hospital sterftegevallen meegenomen, de sterfte op 30 dagen kan zoals bekend een zekere onderschatting kennen. In samenwerking met het Julius Instituut te Utrecht (prof. Bots en dr. Vaartjes) heeft een nadere analyse plaatsgevonden naar de lange termijn overleving van alle patiënten na PCI in de periode 2004 – 2008. Via een voor de onderzoekers geanonimiseerde procedure is hierbij de sterfte van dit cohort patiënten geverifieerd via de CBS databank. Bij 94% van alle behandelde patiënten kon daarbij een koppeling worden gelegd met de GBA doodoorzaken registratie van het CBS. Voor de categorie patiënten STEMI / reanimatie werd hierbij een 30 daagse sterfte gezien van 4.5%m een 1 jaars sterfte van 7.1% en een 2 jaars sterfte van 8.0%. Opvallend is dat deze CBS gecontroleerde data goed overeen lijken te komen met de ons via het ZIS bekende 30 daagse sterftecijfers. Deze lange termijn follow-up gegevens (nb inclusief gereanimeerde patiënten, CBS geverifieerd!) laten zien dat het programma primaire PCI ten behoeve van STEMI patiënten in de provincie Friesland uitstekende resultaten kent. Kritische momenten in het ketentraject In de onderstaande tabel worden de kritische momenten van de zorgketen AMI benoemd en wordt beschreven hoe in de dagelijkse praktijk in de regio Friesland met deze kritische momenten wordt omgegaan.


Pagina 48 van 98

Tabel Kritische momenten in de zorgketen AMI Risicomomenten/ kritische momenten

Invulling

Het kan soms lang duren voordat een patiënt zijn klachten herkent en actie onderneemt om hulp in te schakelen op het moment dat hij een hartinfarct krijgt (patiënt delay)

Voor de regio Friesland vertoont de patient delay een dalende trend van 113 minuten (mediaan) in 2004-2005 naar 105 minuten (mediaan) in 2008-2009. Er zijn geen aanwijzingen dat deze patient delay in de regio Friesland afwijkt van landelijke danwel internationale patronen. Het belang van algemene voorlichting wordt erkend door de werkgroep, met als aandachtspunt dat deze bij de juiste personen terecht komt. Door onrust te stoken kunnen ook mensen in de keten terecht komen die er niets te zoeken hebben.

Overdrachtsmomenten Ambulance – Interventie -cardioloog MCL

Telefonisch overleg tussen ambulanceverpleegkundige en dienstdoende interventiecardioloog. Na acceptatie voor primaire PCI direct transport naar HC MCL. Hier schriftelijk en mondelinge overdracht ECG, klinisch beeld en vitale functies. Deze overdracht verloopt goed.

HC- CCU Schriftelijk en mondelinge overdracht ECG, klinisch beeld, vitale functies en verloop PCI. CCU MCL – algemeen ziekenhuis

Schriftelijke overdracht voorafgegaan door telefonische melding door interventiecardioloog uit MCL. Dit systeem werkt naar wens.

Verbeterpunt Er bestaat onduidelijkheid bij de ambulancediensten over de status van het advies dat de interventiecardioloog geeft tijdens het telefonisch overleg. Het advies van de cardioloog (veelal met betrekking tot het geven van medicatie) wordt door de ambulanceverpleegkundige als opdracht ervaren, doorgaans uitgevoerd maar niet gedocumenteerd. De vrees bestaat dat er een welles/nietes discussie ontstaat bij calamiteiten. De werkgroep bespreekt dat er een verschil zit tussen (telefonisch) betrokken worden bij zorg en op dat moment verantwoordelijk zijn. Wie medicatie toedient, is zelf verantwoordelijk, ook al handelt hij in opdracht van een zelfstandig bevoegde (wet BIG). Informatieverspreiding Via het Fries Cardiologen Genootschap en ad-hoc overleg met ambulancediensten wordt informatie onder belanghebbenden verspreid en besproken. Samenwerking en afspraken in de huidige zorgketen Werkgroepsamenstelling Bij het opstarten van de ketenwerkgroep AMI in Friesland is in eerste instantie gepoogd de leden van de toenmalige werkgroep Thuistrombolyse weer bij elkaar te brengen. In 2004 heeft deze werkgroep zijn taken overgedragen aan het Fries Cardiologen genootschap. Binnen het Fries Cardiologen Genootschap worden inhoudelijke en organisatorische aspecten van infarctzorg in de regio besproken als vast agendapunt. Voor ketenwerkgroep AMI is een afvaardiging van de Friese ziekenhuizen aangevuld met vertegenwoordigers van ambulancediensten, een huisarts en een procesbegeleider namens bureau Traumacentrum Noord Nederland. Huidige (werk)afspraken Communicatie en informatie De volgende overdrachtsmomenten worden onderscheiden: De patiënt belt 112 of huisarts en brengt klachten over. Het binnenkomend 112 telefoontje wordt door de meldkamer ambulancezorg beantwoord. De meldkamer ambulancezorg geeft de ambulance de opdracht waar deze naar toe moet. Waar van toepassing: de overdracht van de huisarts naar de ambulancezorg.


Pagina 49 van 98

-

Het telefonisch overleg tussen ambulanceverpleegkundige en dienstdoende interventiecardioloog van het MCL. De overdracht van de ambulancezorg naar MCL Hartcatheterisatie. Telefonisch contact tussen interventiecardioloog en cardioloog omliggend ziekenhuis. De overdracht MCL Hartcatheterisatie naar de CCU van het MCL. De overdracht van de CCU van het MCL naar de afdeling Cardiologie van een omliggend ziekenhuis Waar van toepassing: de overdracht van de afdeling Cardiologie van het MCL naar de verpleegafdeling Cardiologie van een omliggend ziekenhuis. De overdracht van de cardioloog uit het ziekenhuis naar de huisarts.

Tweede transport van STEMI patiënt van ziekenhuis zonder PCI naar MCL De meeste STEMI patiënten (78%) worden door de ambulance rechtstreeks naar het MCL gebracht voor PCI. Indien een patiënt door de ambulance naar een ziekenhuis zonder PCI voorziening gebracht wordt, en aldaar alsnog een STEMI wordt vastgesteld, moet de patiënt alsnog vervoerd worden naar het MCL, op jaarbasis betreft dit circa 80 patiënten. Dit tweede transport kan soms vertraging oplopen wanneer de patiënt inmiddels zodanig instabiel geworden is dat ondersteunende medicatie zoals inotropica vereist is en een specialist (cardioloog en/of anesthesist) ter begeleiding bij het verdere vervoer noodzakelijk wordt geacht. Aan het verzoek tot begeleid vervoer kan echter niet altijd worden voldaan. Praktisch probleem is nog dat geen financiering voor de tweede rit. In de praktijk komt genoemde situatie slechts incidenteel voor bij STEMI patiënten in onze regio (< 5 keer per jaar), de geschetste problematiek is verder ook niet zozeer regiospecifiek maar landelijk van karakter. Binnen onder meer de werkgroep Ambulancezorg van de NVVC wordt dit Terugkoppeling Indien vanuit het ontvangend ziekenhuis behoefte bestaat om gericht iets terug te koppelen aan de ambulance, kan dit door middel van het retourneren van een kaartje dat aan het ritformulier vastzit. Via het formuliernummer kan door de ambulance een koppeling gemaakt worden met rit en personeel. Bij overplaatsing van patiënten van het MCL naar omliggende ziekenhuizen krijgen zij van het MCL voorlopig ontslagbericht, verslag van de PCI en een CD met hartkatheterisatiefilms mee. Door de omliggende ziekenhuizen wordt aangegeven dat deze overdracht over het algemeen goed verloopt en compleet is. In de regel volgt op de eerstvolgende werkdag een definitief getypt ontslagbericht. Wat betreft informatiemateriaal voor patiënteninformatie na behandeling is het volgende beschikbaar: Een informatiefolder Hartcatheterisatie. Een informatiefolder Nederlandse Hartstichting. Nazorg informatiemateriaal. Medisch beleid Binnen de zorgketen worden de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de European Society of Cardiology (ESC) gevolgd. Afspraken overdracht In principe worden patiënten na een korte observatieperiode op de CCU van het MCL overgeplaatst naar een omliggend ziekenhuis. Deze overplaatsing zal ongeveer 24 uur na PCI plaatsvinden, afhankelijk van de hemodynamische stabiliteit van een patiënt. Voorafgaand aan deze overdracht heeft de cardioloog van de CCU dan wel cardioloog van dienst van het MCL contact met de overnemend cardioloog van het andere ziekenhuis om de komst van een patiënt aan te kondigen en eventuele bijzonderheden toe te lichten. In dit overleg wordt tevens besproken in hoeverre er reeds vervolgafspraken worden gemaakt voor verdere vervolgbehandelingen voor zoverre die vanuit het oogpunt van de behandelende (interventie)cardiologen in het MCL geïndiceerd zijn. In principe wordt hieromtrent een zo terughoudend mogelijk beleid gevoerd en is bij de start van het programma primaire PCI’s afgesproken dat het verdere te voeren medisch beleid tot de verantwoordelijkheid behoort van de cardioloog in het eigen ziekenhuis die de behandeling overneemt. In principe worden alle


Pagina 50 van 98

infarctpatiënten terugverwezen naar een ziekenhuis in hun eigen regio. Bij patiënten die woonachtig zijn in het grensgebied van het verzorgingsgebied van 2 ziekenhuizen prevaleert daarbij de voorkeur van de patiënt zelf. Hoofdverantwoordelijkheid patiëntenzorg Binnen de muren van het ziekenhuis ligt de verantwoordelijkheid bij de behandelend specialist. Het advies van de interventiecardioloog over behandeling en routing, gegeven tijdens het overleg met de ambulanceverpleegkundige wordt in principe altijd overgenomen door de ambulanceverpleegkundige. De medische eindverantwoordelijkheid tijdens het vervoer van de patiënt via de ambulance ligt bij de medisch manager ambulancezorg. Verbeterpunt Tijdens de primaire PCI wordt soms aan de patiënt meegedeeld dat er nog restletsels aanwezig zijn in de coronairvaten waarvoor een extra PCI nodig kan zijn. Bij de overnemend cardioloog kan dit leiden tot het gevoel voor het blok gezet te zijn zonder gekend te zijn in de beslissing tot nieuwe interventie. Aan de andere kant leven er bij sommige algemeen cardiologen verwachtingen dat de interventiecardioloog zelf een beslissing maakt over al dan niet aanvullende interventies. Incidenteel lopen in deze situatie lopen de verantwoordelijkheden en verwachtingspatronen door elkaar, wat kan leiden tot tegenstrijdige berichten voor de patiënt. Over deze situatie zijn in het begin van het primaire PCI programma afspraken gemaakt in het FCG. Desondanks worden er in de praktijk soms problemen geconstateerd. (Keten)rollen Ieder zorgketenonderdeel heeft de regie op zijn deel. De regierol op de borging van de gehele keten wordt gezien als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de werkgroep AMI zorgketen. Van de werkgroep AMI zorgketen wordt verwacht dat zij een voorstel uitwerkt waarin de bewaking van de keten structureel wordt geregeld. Dit is het borgingsaspect van de afspraken die gemaakt worden in ketenverband. Verbeterpunt De werkgroep AMI werkt een voorstel uit waarin de bewaking van de zorgketen AMI structureel wordt geregeld. Processtappen in het patiëntenzorgtraject en regie De zorg voor de patiënt met het acute myocard infarct begint bijna letterlijk achter de voordeur van de patiënt en strekt zich uit tot in het uitgebreide nazorg- en revalidatietraject van 1 jaar postinfarct. Er is in de zorg een drietal fases te onderkennen, met elk een afzonderlijk karakter. Zo is de eerste fase gericht op het beperken van infarctschade door de tijd tot reperfusie zo kort mogelijk te houden en eventuele reperfusie schade te beperken. In Nederlandis de percutane coronaire interventie (PCI) de eerste keuze voor het verkrijgen van reperfusie. De principiële keuze voor PCI wordt ondersteund door de internationale richtlijnen, waarbij PCI als eerste keuze wordt aangegeven. In de tweede fase is de observatie op en zo nodig de behandeling van de gevolgen van het infarct en de eventuele complicaties. In de fase die hierop volgt staat de hervatting van normale dagelijkse activiteiten centraal en het motiveren tot een zo gezond mogelijke leefstijl. Overgang van fase 2 naar fase 3 is op zijn vroegst 24 uur postinfarct. Wordt het postinfarct risico als verhoogd ingeschat, dan zal de opname op een Coronary Care Unit (CCU) minimaal 48 uur duren. Bij een hoog risico zal na overplaatsing van de CCU naar de verpleegafdeling het hartritme van de patiënt telemetrisch geobserveerd en bewaakt worden. Opleiding, (bij)scholing en kennisontwikkeling Via refereeravonden worden noviteiten en casuïstiek gedeeld. Twee keer per jaar vindt er nascholing plaats door de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Hieraan dient een cardioloog minstens één maal per jaar deel nemen om zijn of haar accreditatiepunten te behalen. Verder wordt het nieuwsbulletin van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie één maal per twee weken verspreid. De keten bij rampen


Pagina 51 van 98

In het geval van een ramp/calamiteit kan het MCL STEMI patiënten blijven behandelen. De STEMI patiënten gaan in principe nooit via de CSO om dat de ambulancedienst rechtstreeks op HC of CCU aanrijden. In geval van rampen zal het knelpunt bij de ambulancezorg liggen. Samenvatting en overzicht verbeterpunten in de zorgketen Samenvattend wordt geconstateerd dat de zorgketen acuut myocardinfarct in de provincie Friesland goed georganiseerd is en naar inventarisatie bij alle betrokken ketenpartners en beschikbare resultaten uitstekend functioneert. Het programma voldoet ruimschoots aan de in de ESC richtlijnen gestelde criteria. Vanuit de voorgaande paragrafen worden de volgende knelpunten / verbeterpunten aangegeven waarbij de genomen cq gewenste acties worden aangegeven: 1. § 2.2 Onduidelijkheid bij de ambulancediensten over de status van het advies dat de interventiecardioloog geeft tijdens het telefonisch overleg, wat door de ambulanceverpleegkundige veelal als leidend wordt ervaren. Er is behoefte bij de ambulancediensten om te onderzoeken of het resultaat van het telefonisch een formele status kan krijgen. Dit punt is besproken binnen de werkgroep en blijkt praktisch lastig te realiseren. In de praktijk worden op dit punt ook geen problemen gesignaleerd. 2. § 2.3 Vervoer in tweede instantie naar het MCL als een patiënt in een algemeen ziekenhuis gediagnosticeerd wordt met STEMI kan soms lastig georganiseerd worden omdat de ambulancediensten behoefte hebben aan specialistische ondersteuning voor instabiele patiënten. In de praktijk leidt dit punt de afgelopen jaren niet tot merkbare problemen. Dit betreft een landelijk en niet zozeer regionaal probleem en wordt dan ook in landelijke gremia verder besproken 3. § 2.3 Terugkoppeling ambulance. Er bestaat hiervoor al een mogelijkheid via het ritformulier, hetgeen bij de behandelende specialisten onvoldoende bekend bleek te zijn. E.e.a. is besproken zowel binnen de groep interventiecardiologen van het MCL alsook binnen het Fries Cardiologen Genootschap. Gegeven de al aanwezige mogelijkheden zijn er ten behoeve van dit punt geen wijzigingen in de procedure vereist. 4. § 2.4 Verantwoordelijkheden en mededelingen voor het vervolgtraject wat betreft restletsels. De bestaande afspraken hieromtrent zijn opnieuw besproken in FCG verband alsook binnen de groep interventiecardiologen van het MCL. Bij de discussie bleek opnieuw dat er op dit punt verschillende verwachtingspatronen bestaan bij de verwijzende cardiologen in de regio zodat er geen uniform beleid kan worden geformuleerd. Afgesproken is opnieuw dat er zo terughoudend mogelijk wordt opgetreden

met betrekking tot aanwezigheid en voorgesteld vervolgbeleid over restletsels en dat er in voorkomende gevallen rechtstreeks met de betreffende collega cardioloog overlegd zal worden. 5. § 2.4 Met betrekking tot het punt van de zorg aan de patiënten op de Waddeneilanden zijn zoals beschreven recent nieuwe afspraken gemaakt over stationering en opstarttijd van de SAR helikopters. De effecten hiervan zullen worden gemonitored vanuit de lopende dataregistratie in het MCL. Samenvattend resteren er na bespreking van genoemde punten met de betrokkenen in de regio nog slechts enkele punten die buiten de invloedssfeer van de werkgroep vallen en die graag onder de aandacht van het ROAZ worden gebracht. Conclusie is echter dat er al langere tijd sprake is van een prima functionerende zorgketen AMI en dat deze in de provincie Friesland zich in de realisatiefase bevindt. Dit maakt uiteraard nog steeds borging van de samenwerking in de keten op langere termijn wenselijk. De huidige werkgroep kan daartoe worden omgevormd in een begeleidingsgroep, dit wanneer daartoe voldoende middelen en adequate ondersteuning ter beschikking worden gesteld.


Pagina 52 van 98

Bijlage Processchema AMI

Patiënt Klachten van pijn op de borst

112

Huisarts

Ambulance

ECG: STEMI?

Nee

1. SEH eigen of het dichtstbijzijnde ziekenhuis


Onduidelijk

2. Overleg met dienstdoende Interventie- cardioloog

Ja

3. Start STEMI –protocol in overleg met dienstdoende Interventie - cardioloog

Pagina 53 van 98

Stroom 1. SEH eigen of dichtstbijzijnde ziekenhuis

• •

Beoordeling Kliniek Nieuw ECG

Geen STEMI STEMI

Alsnog 3. Verdere behandeling in te stellen via SEH

Start STEMI-protocol in overleg met dd. interventie -cardioloog

Stroom 2. Overleg (Telefonisch)

Alsnog 1.

Alsnog 3.

SEH eigen of dichtstbijzijnde ziekenhuis

Start STEMI -protocol


Pagina 54 van 98

Stroom 3. Start STEMI protocol

Interventiecardioloog MCL • Verzamelt informatie • Bekijkt ECG op GSM • Waarschuwt HC team

Hartcatheterisatie MCL

• •

CCU – MCL Kortdurende opname stabilisatie

Overplaatsing naar CCU/ verpleegafdeling “eigen”ziekenhuis

• • •


Huisarts Polikliniek Cardiologie Hartrevalidatie

Pagina 55 van 98

Rapportage 5. Zorgketen Acute Psychiatrie Groningen

Informatie is aangeleverd door

A.J. Tholen

directeur patiëntenzorg UCP

Mevr. H. Tamsma

directeur behandelzaken Lentis

1.

Inleiding en context

2.

Resultaten inventarisatie Afbakening patiëntengroep en de keten De acute zorgketen in beeld Ketenpartners Hoofdstappen en kritische momenten in de acute fase Samenwerkingsafspraken en borging in de huidige zorgketen Lacunes in de zorgketen De keten bij rampen

3.

Aanbevelingen

Bijlagen 1. 2. 3.

Uitwerking hoofdstappen de acute keten Lentis Uitwerking hoofdstappen de acute psychiatrie Universitair Centrum Psychiatrie Checklijst ketensamenwerking


Pagina 56 van 98

1. Inleiding en context 15 Voorliggende rapportage omvat een inventarisatie van de huidige keten(s) acute psychiatrie voor volwassen patiënten en aanbevelingen voor het vervolg. De inventarisatie is geordend in: • Afbakening patiëntengroep en keten • De acute zorgketen in kaart gebracht • Lacunes in de zorgketen • De keten bij rampen In de aanbevelingen wordt een onderscheid gemaakt tussen: 1. Het organiseren van ketenzorg 2. Het stroomlijnen van een zorgketen in de praktijk De spoedeisende psychiatrie in de provincie Groningen omvat twee ketens: 1. De acute en consultatieve psychiatrie GGZ met als centrale ketenorganisatie, Lentis. 2. De acute en consultatieve psychiatrie Universitair Centrum Psychiatrie (UCP). Beide ketens bieden 7 keer 24 uur acute zorg voor acute opvang voor cliënten met acute psychiatrische zorgvragen binnen het kader de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) en Algemene Geestelijke zorg (AGGz). Zowel Lentis als UCP zijn erkende BOPZ instellingen en beschikken over gesloten en open opnamebedden. Lentis werkt sinds 2009 met een centrale aanmeldservice en crisisdienst, genaamd LAC (Lentis aanmeldservice en crisisdienst). Het UCP heeft een poort voor de spoedeisende psychiatrie, advisering, consultatie en snelle zorgtoewijzing, genaamd de Balie. De reikwijdte van de ketens is verschillend. 2. Resultaten inventarisatie Afbakening patiëntengroep en keten Er kan niet worden gesproken van de patiëntengroep acute psychiatrie. Acute psychiatrie is een verzamelbegrip waarbij er sprake kan zijn van verschillende “vraagstellingen” afhankelijk van de aard van de problematiek en het toestandbeeld van de patiënt. De mate van verantwoordelijkheid kunnen nemen door de patiënt en de mate van aanspreekbaarheid en bereidheid noodzakelijke zorg te accepteren zijn essentiële kenmerken die kunnen leiden tot een vrijwillige of gedwongen beoordeling en/of opname. In het laatste geval is er sprake van gevaar voor patiënt of anderen en wordt een procedure IBS gestart in het kader van de wet BOPZ. De keten acute en consultatieve psychiatrie Lentis Lentis biedt overdag crisisbeoordeling en acute zorg voor de provincie Groningen inclusief de stad en het terrein Zuidlaren vanuit twee locaties, te weten Groningen en Winschoten. Tijdens de avond- nacht en weekenduren wordt deze gecoördineerd vanuit één centrale toegang van de (Lentis) Aanmeldservice en Crisisdienst (LAC ) in Groningen. Lentis biedt crisiszorg over de volle breedte (inclusief rampenopvang ) via een centrale aanmelding. Er is geen leeftijdsbeperking. Voor de kop van Drenthe, behoudens het eigen terrein in Zuidlaren, worden de IBS beoordelingen en de crisisopvang binnen en buiten kantooruren door GGZ Drenthe verzorgd. De LAC geleidt binnen kantoortijden op indicatie door naar zorggroepen, zodanig dat er geen lange lijnen ontstaan. Er is een mogelijkheid voor aanvullende contacten binnen de crisisdienst. Er zijn vijf zorggroepen: • Welnis biedt hulp aan volwassenen op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van psychische en psychiatrische problematiek, specifiek het verbeteren en bevorderen van de kwaliteit van de geestelijke gezondheid van de cliënten. Er wordt een passend aanbod gedaan in preventieve, generalistische of specialistische zorg zowel ambulant als in intensieve vormen. Welnis helpt cliënten om hun sociale en maatschappelijke rollen zo snel en zo goed mogelijk (weer) te vervullen. Het LAC is gepositioneerd onder Welnis.

15

De acute zorg voor kinderen en jongeren tot 18 jaar valt binnen de organisatie Accare en is niet ogenomen in deze inventarisatie.


Pagina 57 van 98

•

• • •

Linis is lokaal/regionaal verankerd en is voor mensen van alle leeftijden met psychiatrische kwetsbaarheid, waarbij het maatschappelijk functioneren en participeren en de kwaliteit van leven in het geding is. De zorgprogramma’s psychotische stoornissen en langdurige coördinerende zorg vallen onder Linis. Linis heeft hiertoe o.a. FACT teams, opnameklinieken en BW’s. Jonx is een ambulante aanbod voor patiënten tot 18 jaar en hun gezinnen. Het aanbod van het autismeteam is voor alle leeftijden. De zorggroep biedt systeemgerichte diagnostiek, advies, behandeling en begeleiding vanuit regionale vestigingen, thuis en op school. Dignis is voor de levensfase gebonden zorg voor ouderen met psychiatrische, psychogeriatrische of somatische problematiek, of een combinatie daarvan. Zorggroep Forint forensische GGZ waaronder FPC Dr. S. Van Mesdag is voor mensen die mede ten gevolge van psychiatrische en/of verslavingsproblemen in aanraking zijn of dreigen te komen met de strafrechter. De groep combineert een humane beveiliging en ‘state of the art’ zorg. De aansluitende zorg binnen de zorggroepen is georganiseerd in zorgprogramma’s.

De keten acute en consultatieve psychiatrie UCP De UCP toegang voor acute psychiatrie/crisisbeoordeling de Balie biedt 7x 24 uur crisiszorg voor patiënten die georiënteerd zijn op de gemeente Groningen en ommelanden, inclusief kop van Drenthe. Binnen kantooruren wordt de acute zorg ook outreachend geboden in de stad Groningen inclusief Hoogkerk en Haren. Buiten kantooruren wordt acute zorg alleen geboden op de locatie UCP- UMCG. Patiënten met somatische problemen komen het UMCG binnen bij de specialistische afdelingen en met name buiten kantooruren bij de afdeling spoedeisende hulp. Bij acute psychiatrische problematiek worden patiënten ook buiten kantooruren gezien op de locatie UCP. Wanneer acute psychiatrische problematiek worden gezien op de spoedeisende hulp, met of zonder somatische comorbiditeit, wordt voor crisisbeoordeling de Balie ingeschakeld en wordt de patiënt gezien door de arts-assistent psychiatrie en zo nodig door de psychiater. Daarnaast wordt consultatie, eerste beoordeling en (mede)behandeling geboden op de somatische afdelingen UMCG. In het aanbod wordt een onderscheid gemaakt in: • Somatische opname bij ernstige somatische comorbiditeit. • Psychiatrische opname bij noodzaak klinische observatie en behandeling binnen een van de UCP afdelingen vanwege suïcide gevaar, ernstig risico, zelfverwaarlozing of risico’s voor derden. • Acute ambulante diagnostiek en behandeling binnen een van de UCP afdelingen Het UCP beschikt over open en gesloten opname bedden en een unit acute dagbehandeling. In de crisissituatie kan vervolgzorg worden geboden via de Balie. De aansluitende zorg is georganiseerd in zorgprogramma’s: angststoornissen, stemmingsstoornissen psychosen, somatoforme stoornissen, ontwikkelingsstoornissen en de ouderenpsychiatrie. Op geleide van de acute problematiek en de vraagstelling wordt een protocollaire aanpak ingezet. De acute keten omvat het moment van het ontstaan van het acuut probleem tot het afronden van de diagnostiek en het overeenkomen van een behandelingsplan en aanvang van behandeling binnen het beoogde zorgprogramma. Naast de patiëntenzorg heeft het UCP een opleidingsfunctie (werkplaats) en een onderzoeksfunctie. De acute zorgketen in beeld Ketenpartners In de acute zorg is tijdigheid van levensbelang. Voor de juiste zorg op het juiste moment door de juiste organisatie/ zorgverlener zijn meerder organisaties voor de aansluiting verantwoordelijk: • Ketenpartners betrokken bij verwijzing naar de acute psychiatrie Huisartsenpraktijken, doktersdiensten, medisch specialisten, Bureau Jeugdzorg, bedrijfsartsen Verslavingszorg Noord Nederland VNN), GGD. • Ketenpartners voor vervoer en veiligheid patiënt en omgeving Ambulancevervoer, regio politie, brandweer. • Ketenpartners voor de eerste opvang, acute diagnostiek en behandeling: Huisartsen, SEH afdelingen ziekenhuizen Lentis en het UCP.


Pagina 58 van 98

Hoofdstappen en kritische momenten Het realiseren van de juiste zorg op het juiste moment door de juiste zorgverlener/ketenorganisatie vereist inzicht in het traject van ontstaan klacht tot acute diagnostiek/ interventie en afspraken tussen organisaties over tijdsnormen en criteria. De acute fase in hoofdstappen uit het Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit van het Trimbos –instituut (Utrecht, 2010) dient als gemeenschappelijke referentie voor het beschrijven van het huidig traject acute psychiatrie in de regio Groningen.


Pagina 59 van 98

Hoofdstappen in de acute fase16 Patiënt met acute psychiatrische problematiek Patiënt /omgeving/omstanders maken inschatting van de mate van spoed en alarmeren hulp (nooddienst 112 of huisarts)

NOODSITUATIE

URGENTE SITUATIE 20 MIN. -24 UUR

BINNEN 20 MINUTEN

NIET URGENT LANGER DAN 24 UUR

NOODDIENST A MBULANCE, POLITIE , BRANDWEER Globaal inschatten problematiek en urgentie Doorleiden naar hulpen organiseren veiligheid

A FDELING SEH ZIEKENHUIS E ERSTE OPVANG , TRIAGE OP ERNST O RIËNTEREND ONDERZOEK I NSCHAKELEN PSYCHIATRIE

HUISARTSENZORG Bieden basiszorg en bijstand patiënt, Inschatten ernst en urgentie Organiseren veiligheid en vervolghulp

ACUTE PSYCHIATRIE LAC OF DE BALIE Diagnose op ernst, Bieden crisisinterventie Inzetten behandeling

REGULIERE PSYCHIATRIE GGZ L ENTIS OF UCP Psychiatrische beoordeling op mate en ernst . Interventie gericht op stabilisatie, Organiseren toeleiding naar vervolgbehandeling

B EHANDELING EN NAZORG ZORGVERLENING GERICHT OP HERSTEL EN STABILISATIE VAN PSYCHISCH EVENWICHT TOELEIDING NAAR ZORGPROGRAMMA

16

Referentiedocument: Hoofdstappen en tijdsnorm uit: Procesbeschrijving ketenzorg( bij suïcidaliteit ) Trimbos- Instituut, Utrecht 2010


Pagina 60 van 98

Uitwerking hoofdstappen en kritische momenten in acute fase in de regio Groningen Processtappen binnen kantoortijd 0. Ontstaan van de klacht/ acute problematiek Patiënt met ernstige psychiatrische problematiek/klacht of iemand in de omgeving van patiënt roept hulp in van: a.

Algemeen alarmnummer

b.

Huisarts

c.

Gaat zelf naar ziekenhuis /zelfverwijzers

Ketenorganisatie/ professie Nooddienst 112 (Politie- Ambulance Brandweer)

Verantwoordelijkheid en functie in de keten

Huis- of GGD arts

Inschatten van de noodzaak tot ambulancevervoer en - of assistentie door politie Bieden van basiszorg / signaleren acute situatie/ oriënterend psychiatrisch onderzoek en somatische anamnese. Indien nodig organiseren van veiligheid voor patiënt en omgeving

Huisartsenzorg

Huisarts praktijk of Doktersdiensten

Globale signalering ernst problematiek en inschatting van de mate van spoed en noodsituatie en via huis- of GG Darts doorleiden naar SEH of acute psychiatrie

Op basis van urgentie: • Inschakelen van nooddienst voor bijstand door beveiliging of politie of hulp en vervoer ambulancepersoneel bijv. bij suïcidaliteit. of • Patiënt direct verwijzen naar LAC of Balie UCP Staat patiënt bij tot vervolghulp aanwezig is

Afdeling SEH ziekenhuis

Veilige eerste opvang en inschatting psychiatrische problematiek, bieden somatische hulp

UMCG of Martini ziekenhuis

Beoordelen suïcidaliteit, oriënterend onderzoek op onderliggende psychiatrische problematiek en te realiseren voorwaarden voor veilige aanpak

Triage verpleegkundige SEH arts/psychiater

Inschakelen acute psychiatrie/ dienstdoende specialist /psychiater of arts –assistent psychiatrie Bij noodzaak IBS dan procedure starten in kader van wet BOPZ

Norm / richtlijn

De toegang naar juiste acute keten(schakel) psychiatrie

Binnen 20 minuten

Triageprincipes voor de huisarts Op basis van welk criterium naar welke keten toeleiden. Weten waar is welke zorg/ hoe is de aanmeldingsprocedure

Pagina 61 van 98

Urgent Tussen 20 minuten tot 24 uur

Informatieoverdracht naar nooddienst en/of vervolghulp Inschatten risico’s: − suïciderisico en noodzaak inschakelen psychiatrische beoordeling of acute interventie − Inschatten noodzaak inroepen assistentie politie/beveiliging

UMCG protocol: Opvang van patiënten psychiatrie SEH UMCG, Veiligheid en Suïcideprotocol /IBS protocol.

Terugkoppeling naar huisarts Informatieoverdracht naar vervolghulp

Referentie: Definiëring Trimbos / instituut, Mate van spoed: nood binnen 20 minuten, urgent binnen 20 tot 24 uur, niet urgent langer dan 24 uur


Nood

De bereikbaarheid crisisdienst/ Spoedzorg gedurende 24 uur

Aansluiting aan de keten acute psychiatrie via LAC (Lentis) of de Balie (UCP)

17

17

Kritisch ketenmoment te borgen door afspraak/ maatregel Herkennen crisis door toeleiders

Protocol SEH Martini en Alg.ziekenhuizen in Oost Groningen

Hoofdstappen acute psychiatrie Lentis (LAC) 1.

Uitwerking zie bijlage 1.

Bij telefonische aanmelding een telefonische triage op onderscheid van: • Een aanmelding voor crisisdienst. • Een telefonische afhandeling van de vraag. Indien aanmelding crisisdienst deze beoordelen op: • Noodzaak voor beoordeling van de crisis. • Een telefonische afhandeling van de crisis. Telefonische screening: • Is er wel of niet sprake van een crisis. Zo niet, dan volgt in overleg met verwijzer reguliere toeleiding. • Betreft het nieuwe patiënt en is er een crisis , dan beoordeling door LAC en zo nodig aanvullende crisisinterventie, na stabilisatie zo nodig verdere toeleiding naar de juiste zorggroep Lentis. • Betreft het eerder ingeschreven patiënt volgt contact van crisisdienst met reguliere behandelaar zorggroep. indien deze toegerust is voor crisiscontact). In beide gevallen vindt schriftelijke aanmelding plaats.

2.

Bij noodzaak voor beoordeling keuze maken voor regio/ discipline en vorm: a. Crisisdienst regio Groningen eventueel (i.s.m. spits/ ADB). b. Winschoten (eventueel i.s.m. Spits) . c. Discipline SPV/ A(N)IOS of psychiater, in principe beoordeling door twee personen, zeker indien outreachend. d. Op locatie of outreachend. (Indien geïndiceerd gaat patiënt met georganiseerd vervoer naar Lentis locatie).

3.

Beoordeling en uitvoeren crisisinterventie(s).

4.

Afronding acute crisisinterventie(s) met besluitvorming over: a. Wel of niet vervolgzorg en de vorm waarin: opname (gesloten of open), poliklinische- of deeltijdbehandeling. b. Wel of niet type vervolgzorg door welk ketenonderdeel: Verwijzer huisarts. Lentis zorggroepen of e lders.

Hoofdstappen acute psychiatrie de Balie (UCP) 1.

Uitwerking zie bijlage 2.

Bij aanmelding acute patiënt aan bij UCP/de Balie telefonisch beoordelen verwijzing op: • Is patiënt nieuw of al ingeschreven bij UCP. • Betreft het wel of geen crisis en is er noodzaak voor crisisbeoordeling. • Keuze voor outreachend of op locatie UCP. • Is het probleem telefonisch af te handelen. Indien geïndiceerd georganiseerd vervoer van patiënt naar UCP locatie of naar de spoedeisende hulp ziekenhuis. Indien noodzaak voor crisisbeoordeling toeleiden naar juiste onderdeel: a. Spoedafdeling ziekenhuis –UMCG. b. Spoedbalie UCP door dienstdoende A(N)IOS en superviserend psychiater. c. Locatie patiënt.

2.

Keuze vervolgstap voor nadere acute diagnostiek en/ of crisisinterventie. • Vrijwillige opname UCP op een open of gesloten afdeling ( leeftijd 18 jaar en ouder). • Gedwongen opname (procedure IBS) opname op een open of een gesloten afdeling. • Poliklinische crisisinterventie.

3.

Bij afronding crisisinterventie toewijzen /organiseren vervolgtraject: Klinische opname somatische afdeling ziekenhuis. Klinische opname algemene afdeling open of gesloten UCP. Een zorgprogramma UCP klinisch, deeltijdbehandeling of poliklinisch. Ambulante behandeling door somatisch specialist.. Programma verslavingszorg. Zorggroep Lentis. Huisartsenzorg of elders.


Pagina 62 van 98

Samenwerkingsafspraken en borging in de huidige zorgketen Er zijn geen vastgelegde afspraken tussen alle betrokken schakels in de acute fase. Wel zijn er vastgelegde afspraken tussen twee of meer afzonderlijke schakels in de keten. Zie onderstaand schema. Ketenpartners Ambulancezorg

Lentis nee

UCP nee

Huisartsen

nee

nee

VNN

Ja

nee

Politie

i.o

nee

Doktersdienst Groningen/ Huisartsen

ja

nee

GGD

i.o

nee

Beide ketens

i.o

i.o

Type en Inhoud afspraken

Datum

Afspraken tussen de directies rond psychiatrische beoordelingen binnen de wet BOPZ en acute opname in een gesloten setting via crisisdienst Lentis

20 april 2009/ evaluatie februari 2010

Afspraken over gezamenlijk gebruik van faciliteiten en consultatie van GGZ medewerkers voor psychiatrische beoordeling en DDG medewerkers voor somatische behandeling.

Vanaf 22 december 2006 /met evaluatiemomenten

Intentieverklaring voor het gezamenlijk ontwikkelen en uitvoeren van spoedeisende psychiatrie 7 x 24 uur Samenwerkingsafspraken over de opleiding tot psychiater (niet specifiek acute zorg).

4 juni 2008

12 augustus 2010

Ontwikkelingen t.a.v. samenwerking Geïnitieerd door VWS in kader van integraal landelijk beleid (VWS) moeten de ketenpartners komen tot 18 gezamenlijke aanpak en protocollering bij suïcidaliteit. Hiervoor is een landelijke richtlijn opgesteld. Deze richtlijn is gebruikt voor de hoofdstappen in de acute psychiatrieketen en geïntegreerd in de aanbevelingen in hoofdstuk 3. Lacunes in de zorgketen De keten Lentis heeft de tevredenheid met de zorg geïnventariseerd bij de verwijzers/ huisartsen. Verbeteringen zijn uitgezet op: • Keteninformatie/ wat is belangrijk voor de volgende schakel Snelheid rapportage Persoonlijk contact met behandelaar Consultatie/overleg (prioriteit Lentis in 2010) Effectiviteit Digitale communicatie • Inhoud en Organisatie van de zorg /de juiste zorg op de juiste plaats op de juiste tijd Informatie behandelaanbod Meer contact en ontmoetmogelijkheden creëren Inzicht wachttijden (prioriteit Lentis in 2010)

18

Aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten, vastgelegd in Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos –instituut, Utrecht, 2010 met instemming van beroepsverenigingen, brancheorganisaties, federaties.


Pagina 63 van 98

De keten UCP heeft een klankbordgroep van verwijzende huisartsen in 2008 de dienstverlening laten beoordelen. In gezamenlijkheid meten beide ketens geen tevredenheid van patiënten voor wat betreft de acute zorg. Er is geen keteninformatie beschikbaar over de gezamenlijke informatievoorziening naar de patiënten, de toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt voor de hele keten, de ketenaansluiting en over tijdigheid/doorstroom in de hele keten. De keten bij rampen In de provincie Groningen draagt GHOR Groningen voor 25 gemeenten zorg voor een optimale organisatie van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Wanneer er ergens in de provincie Groningen een ramp of groot ongeval gebeurt, moeten de slachtoffers zo goed en zo snel mogelijk geholpen worden. De GHOR coördineert ook de inzet van Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PSHOR). Hier maakt Lentis deel van uit. Vanzelfsprekend verzorgen het UMCG en Lentis volgens eigen rampen opvangplannen individuele (na)zorg aan de slachtoffers die na een ramp of groot ongeval in hun organisaties terecht komen en aan haar eigen hulpverleners die bij die opvang betrokken zijn. In de PSHOR werken Lentis, Hulpverleningsdienst Groningen, Slachtofferhulp Nederland en Maatschappelijk werk samen. Binnen dit samenwerkingsverband zijn medewerkers geschoold en getraind om binnen deze context te opereren. Zij zijn bij een ramp direct inzetbaar en kunnen direct worden onttrokken aan hun dagelijkse werkzaamheden. De psychosociale opvang richt zich op direct getroffenen en indirect getroffenen, nabestaanden of verwanten van getroffenen of zij die beroepsmatig betrokken zijn bij de ramp, hulpverleners bijvoorbeeld. De psychosociale hulpverlening richt zich meestal op het collectief van de getroffenen en in mindere mate op het individu en is meestal preventief van aard.

3. •

Aanbevelingen Alle ketenpartners betrekken door gesprekken te organiseren met ketenpartners betrokken bij verwijzing en vervoer en veiligheid over de tevredenheid, knelpunten en wensen over de organisatie en normen voor aansluiting in de acute psychiatrie. Te beginnen met de rode tekst uit het schema uitwerking hoofdstappen en de kritische momenten in de acute fase.

•

Het patiëntperspectief als vertrekpunt nemen voor verbeteringen in de gehele keten, o.a. door gesprekken en metingen. De zorgbelangen hebben hierin een functie als belangenbehartiger patiëntengroepen/ stakeholder in de keten.

•

Samenwerkingsafspraken in de gehele keten maken op twee niveaus: a. Het bestuursniveau over het organiseren en borgen van ketenzorg. b. Het professioneel niveau over het stroomlijnen van de zorg in de praktijk in protocollen, tijdscriteria enz. Als leidraad voor de bijeenkomsten de richtlijnen uit het landelijk Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit toepassen. De processtappen en checklijst in de bijlage kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Referenties Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen door middel van werkgroepen/ Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) Groningen,2008 Organisatiedocumenten en werkprocessen aangeleverd door Lentis en UCP Gesprekken met de directeur patiëntenzorg UCP en de directeur behandelzaken Lentis Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit, Trimbos, 2010


Pagina 64 van 98

Bijlage 1.

Uitwerking hoofdstappen De acute keten Lentis Uitgangpunten voor aansluiting van de acute zorg:

• •

De toegankelijkheid en telefonische bereikbaarheid voor verwijzers is gewaarborgd door een centrale regie (een telefoonnummer) op de aanmelding via een brede centrale voordeur (LAC ) worden (verwezen) patiënten/cliënten toegeleid naar de juiste zorg, de juiste zorggroep, de juiste afdeling, juiste zorgprogramma (dienstverlening zowel binnen als buiten kantoortijd in een 7 keer 24 uur). Crisisdienst biedt crisisinterventies voor de hele provincie vanuit een team en de fysieke spreiding is geregeld door te werken vanuit twee locaties Groningen en Winschoten.

Procestappen binnen Lentis 0.

Toeleiding naar psychiatrie door telefonische aanmelding bij centrale poort / telefoonnummer Lentis

1.

Telefonische triage op: a. Aanmelding voor crisisdienst b. Een telefonische afhandeling van de vraag Indien aanmelding crisisdienst deze beoordelen op a. Noodzaak van beoordeling van de crisis b. Een telefonische afhandeling van de crisis Telefonische screening op: a. Het wel of niet een crisis betreft b. Patiënt nieuw of bekend is • Bij nieuwe patiënt volgt toeleiding naar het juiste onderdeel Lentis op basis van leeftijd of problematiek • Bij ingeschreven patiënt volgt eerst contact van crisisdienst met reguliere behandelaar betreffende onderdeel ( indien deze toegerust is voor crisiscontact) Keuze voor fysieke beoordeling naar regio en

2.

3.

4. 19 20

Verantwoordelijke ketenorg. /professie Erkende verwijzer met directe toegang tot acute psychiatrie/huisarts Nooddienst met directe toegang tot acute zorg Lentis aanmeldservice en Crisisdienst (LAC) LAC- team

Kritisch ketenmoment te borgen door afspraak en/of maatregel Bepalen mate van urgentie en toegang tot de crisisdienst

Beoordelings20 termijn

Bepalen van de mate van urgentie, ernst, aard van de zorgvraag en op basis daarvan toeleiden naar juiste zorg

Triage principes en aanmeldingsprocedure

Uniforme triage met in- en exclusie criteria

Crisisdienst (CD)

Bepalen noodzaak crisisbeoordeling

Triage principes acute psychiatrie

Beslisboom

Lentis aanmeldservice (LAC)

Registratie aanmelding en consulteren reguliere behandelaar (bij bekende patiënten) of toewijzen aan behandelaar Bieden van( niet planbare) acute zorg aan patiënt: acute diagnostiek en crisisinterventie/ Consultatie voor verwijzers

Interne overdracht en snelheid waarmee dit gebeurt

Matched Care beslisboom

Aansluiting zorg interne zorgketenoverdracht

Termijn beoordeling SLA –afspraken over aansluiting ⁴

Inschatten risico’s voor patiënt, omgeving

Veiligheid van hulpverleners, patiënt en

Behandelaar /Lentis zorgroep: Jonx, Dignis Avenza Poli, VG, ATN/ Doventeam Crisisteam Lentis

Functie in de keten Signalering en globale inschatting acute problematiek Toeleiden naar passende zorg/ de acute psychiatrische of somatische zorg

19

Beheersmaatregel Lentis: aansluitende werkprocessen

Definiëring Trimbos / instituut, Mate van spoed: nood binnen 20 minuten, urgent binnen 20 tot 24 uur, niet urgent langer dan 24 uur De Tekst in rood: nog bepalen en/of vaststellen


Pagina 65 van 98

Norm en/of richtlijn

Matched

Procestappen binnen Lentis

5.

6.

7.

discipline en vorm: c. Crisisdienst regio Groningen(i.s.m. spits/ ADB d. Winschoten (i.s.m. Spits) e. Discipline SPV/ A(N)IOS of psychiater f. Op locatie of outreachend g. Of als patiënt al in zorg is eigen behandelaar of diens vervanger Indien geïndiceerd gaat patiënt met georganiseerd vervoer naar Lentis kantoor

Beoordeling

Afronding acute crisisinterventie met besluitvorming over: c. Opname (gesloten of open) d. Wel of niet type vervolgzorg door welk ketenonderdeel: Verwijzer huisarts Lentis zorggroepen Anders …………

Verantwoordelijke ketenorg. /professie

Functie in de keten en hulpverleners. Bieden van( niet planbare) acute zorg aan patiënt: acute diagnostiek en crisisinterventie Consultatie voor verwijzers bij crisis

Zorggroep afdeling Ambulancezorg met of zonder politie/assistentie

Crisisteam Lentis

Crisisteam Lentis

Bij onvrijwillige psychiatrische beoordeling vervoeren in kader van BOPZ maatregel IBS

Diagnostische beoordeling op ernst o.a. suïcidaliteit en veiligheid patiënt en omgeving/wisbekwaamheid Crisisinterventie gericht op stabilisatie Organiseren van toeleiding naar vervolgbehandeling en informatie overdracht naar betrokken partijen Bieden behandeling en zorgverlening gericht op herstel en stabilisatie van psychisch evenwicht Bij opname deze centraal ingang zetten en coördineren

Kritisch ketenmoment te borgen door afspraak en/of maatregel omgeving Beschikbaarheid disciplines

Fysieke overdracht en afbakening verantwoordelijkheden

Aanrijtijd

Tijdscriterium

Terugkoppeling huisarts

Afspraken begeleiding veiligheid

Informatieoverdracht naar vervolghulp Informatieoverdracht naar vervolghulp

Tijd en het wat

Terugkoppeling aan betrokken partijen in de externe keten Regievoering en veiligheid Beschikbaarheid zorg/ opnameplaatsen Regievoering Hoe te handelen bij wachttijden Vastgesteld verbeterpunt Lentis: de wijze van coördinatie en wachtlijstbeheer

Welke partij is verantwoordelijk voor nazorg

Pagina 66 van 98

Care beslisboom Termijn beoordeling

Beheersmaatregel: Lentis Formatieplaatsenplan en continurooster en ontwikkelen nieuwe vormen van inzet disciplines

De wijze waarop patiënt wordt betrokken bij afspraken


Norm en/of richtlijn

Tijdscriterium

Bijlage 2.

Uitwerking processtappen keten acute en consultatieve psychiatrie/ UCP Uitgangspunten voor de aansluiting acute zorg: • Bieden van toegang voor spoedbeoordeling en spoedzorg • Bieden van adequate en veilige opvanglocatie in het geval van een psychiatrische crisis

Aansluiting acute psychiatrische Zorg binnen UCP Hoofdstappen UCP in de acute fase

Verantwoordelijke ketenzorg org/professie

Ketenfunctie

Kritisch ketenmoment te borgen door afspraak/ maatregel

Norm/richtlijn

1.

Erkende verwijzer met directe toegang tot acute psychiatrie UCP

Bieden van basiszorg / signaleren acute situatie/ oriënterend psychiatrisch onderzoek en somatische anamnese Organiseren van veiligheid voor patiënt en omgeving Inschakelen acute psychiatrie en/of ambulance vervoer

Herkennen van de psychiatrische crisis door verwijzer

Binnen 24 uur na aanmelding en zoveel eerder als nodig is

Verwijzer meldt acute patiënt aan bij UCP, de Balie Bekende patiënt kan zichzelf bij crisis aanmelden bij UCP

2.

Telefonisch beoordelen verwijzing op: • Is patiënt nieuw of al ingeschreven bij UCP • Betreft het wel of geen crisis en is er noodzaak voor crisisbeoordeling • Keuze voor outreachend of op locatie UCP • Is het probleem telefonisch af te handelen

3.

Indien geïndiceerd georganiseerd vervoer van patiënt naar UCP locatie of ziekenhuis CSO

4.

Uitvoeren triage /spoedbeoordeling: d. Spoedafdeling ziekenhuis –UMCG e. Spoedbalie UCP f. Locatie patiënt


De Balie UCP Dienstdoende arts -assistent of behandelaar bij ingeschreven patiënt Outreachend contact door psychiater of (arts-assistent of sociaal psychiatrisch verpleegk).

Globale inschatting ernst en urgentie problematiek Beoordelen veiligheid en risico’s voor patiënten, omgeving en hulpverleners

Toegang tot de zorg/de behandelaar/psychiater Aanmeldingsprocedure voor externen Inschatten mate van urgentie o.a. risico op suïcidaliteit / De triageprincipes

Organiseren aansluitende acute diagnostiek en zorg

Op de spoedeisende UMCG binnen 20 minuten

Nooddiensten Ambulancezorg- politie, indien sprake is van onveiligheid of BOPZ-IBS − Centrale spoedopvang in UMCG − UCP

Doorleiden naar locatie acute psychiatrie UCP of CSO, bieden van somatische basiszorg

Informatieoverdracht naar vervolghulp

Adequate en veilige eerste opvang en crisisbehandeling van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening

Triage verpleegkundige Dienstdoende specialist Arts/ assistent psychiatrie

Beoordelen risico (o.a. suïcidaliteit) en mate van onderliggende psychiatrische problematiek

Herkennen van de psychiatrische crisis door SEH , risico inschatting somatische problematiek en suïcidaliteit en gewelddadigheid

Pagina 67 van 98

Bij outreachend contact afhankelijk van de ernst, maar maximaal binnen 60 minuten (indien huisarts aanwezig is)

Beschikbaarheid behandelaar/ psychiater

Afspraken begeleiding/ veiligheid outreachend Indien van toepassing de BOPZ- IBS procedure

Ziekenhuisprotocol: Opvang patiënten psychiatrie SEH Veiligheid /Suïcide Indien nodig binnen 20 minuten, outreachend binnen uur. (Indien huisarts aanwezig is)

Hoofdstappen UCP in de acute fase

5.

6.

Indiceren voor vervolgstap voor nadere acute diagnostiek en/ of crisisinterventie tijdens klinische behandeling: In observatie op de CSO Vrijwillige opname psychiatrische afdeling ziekenhuis bij volwassen leeftijd open afdeling Bij gedwongen opname verloopt dit in het traject volgens procedure IBS Bij jeugdigen volgt crisisopname in KJP instelling of bij gebrek aan bedden tijdelijke noodopname bij Lentis /PUK indien 16-18 jaar. Toewijzen /organiseren vervolgtraject: Een zorgprogramma UCP Klinische opname somatische afdeling ziekenhuis Ambulante behandeling door somatisch specialist Programma verslavingszorg Zorggroep of ambulante behandeling Lentis Huisartsenzorg


Verantwoordelijke ketenzorg org/professie

Ketenfunctie

Kritisch ketenmoment te borgen door afspraak/ maatregel

Norm/richtlijn

Uitvoeren psychiatrisch onderzoek

Beschikbaarheid bedden capaciteit

Binnen de afgesproken tijd

Bieden crisisinterventie - behandeling en zorgverlening

Overdracht naar • Klinische afdeling • Ambulant

Psychiater UCP

Indien geïndiceerd, uitvoeren IBS beoordeling

Psychiater UCP Somatisch specialist UMCG Behandelaar VNN , Lentis e Andere 2 lijns GGz Huisarts

Bieden behandeling en zorgverlening gericht op herstel en stabilisatie van psychisch evenwicht

Terugkoppeling aan betrokken partijen verwijzer in de externe keten

Regie op de aansluiting van de zorg voor de patiënt • Samenwerking • Afstemming • Overdracht/ Terugkoppeling informatie Welke partij is verantwoordelijk voor nazorg

Pagina 68 van 98

Bijlage 3. A.

Checklijst ketensamenwerking

Het organiseren en borgen van ketenzorg(afspraken) Om een keten te realiseren dient het beleid en organisatie van de afzonderlijke organisaties gericht te zijn op regionale samenwerking met duidelijkheid over: Wie de coördinatie en regievoering heeft in het formuleren, bewaken en evalueren van de samenwerking. De taken en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen. De overlegvormen en overlegmomenten in het kader van de samenwerking. Met het oog op continuïteit in de zorgketen en het bewaken van ketendoelen is het aan te bevelen dat: De ketenpartners de samenwerkingsafspraken borgen volgens de kwaliteitscyclus Plan- Do- Check - Act. . De werking van de keten evalueren en daarbij afspraken maken over: o Wie de regie voert over de evaluatie. Wat de inhoud van de evaluatie is en met welke frequentie. o Welke gegevens en welke informatie door welke partij wordt aangeleverd als input voor de evaluatie. o Hoe en door wie de verslaglegging uitgevoerd wordt.

B.

Het stroomlijnen van de zorgketen in de praktijk De toegang van de zorg dient duidelijk geregeld te zijn o.a. door te beschrijven: Wie de samenwerkende partijen in de regio zijn. Welke partijen welke taken en verantwoordelijkheden hebben, als het gaat om toegang tot de zorg. Welke partijen rechtstreeks contact kunnen opnemen met de acute psychiatrie in geval van een urgente situatie. De triageprincipes van de huisarts bij het inschakelen van de acute of de benodigde consultatieve psychiatrie of reguliere GGZ. De bereikbaarheid van de betrokken partijen: o De aanmeldingsprocedures van de betrokken partijen o Hoe te handelen bij wachttijden per partij o Hoe toeleiders en potentiële patiënten geïnformeerd worden over waar ze welke zorg kunnen krijgen. De samenwerking tijdens de behandeling is duidelijk beschreven: De taken en verantwoordelijkheden van de behandelende partijen, als het gaat om samenwerking Hoe, door wie, met welke frequentie, de ernst van de suïcidaliteit en/of de kans op herhaling wordt ingeschat. Hoe de regievoering, coördinatie, verdeling van taken en verantwoordelijkheden, onderling overleg, onderlinge bereikbaarheid, dossiervoering en evaluatie geregeld is. Wanneer sprake is van verschillende hulpverleners die tegelijkertijd zorg bieden aan één patiënt. De wijze waarop de patiënt bij het maken van behandelafspraken wordt geïnformeerd en betrokken. De wijze waarop de partner, familie, en andere naasten bij de behandeling worden betrokken en geïnformeerd. De terugkoppeling en informatieoverdracht is duidelijk beschreven: De wijze waarop terugkoppeling en informatieoverdracht plaatsvindt, aan wie o welke manier. De snelheid waarmee terugkoppeling en informatieoverdracht plaatsvindt. De inhoud van de terugkoppeling en informatieoverdracht. Hoe vorm wordt gegeven aan de dossiervoering. De behandelverantwoordelijkheid bij overdrachtmomenten is duidelijk beschreven: Hoe te zorgen voor een sluitende overdracht. Wanneer de behandelverantwoordelijkheid begint en eindigt. De nazorg is duidelijk beschreven: Hoe wordt in het algemeen omgegaan met het weigeren van (na)zorg . Welke partij verantwoordelijk is voor outreachende (na)zorg. Wat de outreachende (na)zorg omvat. Hoe omgegaan wordt met (informatie)overdracht en terugkoppeling, specifiek bij weigering nazorg.


Pagina 69 van 98

Rapportage 6. Zorgketen Acute Psychiatrie Friesland Informatie is aangeleverd door

Mevr. W. Gorter

Regio manager

1.

Inleiding

2.

Inventarisatie Afbakening patiëntengroep en keten Patiëntengroep en kenmerken Reikwijdte van de keten De acute zorgketen in beeld Ketenpartners en stakeholders Kwantiteit in het zorgaanbod Samenwerkingsafspraken en borging huidige zorgketen Hoofdstappen, kritische momenten en crisisinterventies in de acute psychiatrie Lacunes in de zorgketen De keten bij rampen

3.

Aanbevelingen Referenties


Pagina 70 van 98

1. Inleiding en context Voorliggende rapportage omvat een inventarisatie van de huidige GGZ keten(s) acute psychiatrie in de regio Friesland. De inventarisatie met de overige ketenpartners moet nog plaats vinden. Op basis van deze inventarisatie wordt de aanvullende inventarisatie uitgevoerd door de projectleider van GGZ Friesland en worden aanbevelingen voor het vervolg beschreven. De inventarisatie is geordend in: • Afbakening patiëntengroep en keten • De acute zorgketen in kaart gebracht • Lacunes in de zorgketen • De keten bij rampen De spoedeisende psychiatrie in de provincie Friesland omvat twee ketens: • De acute en consultatieve psychiatrie GGZ met als centrale ketenorganisatie GGZ Friesland. • De acute en consultatieve (ziekenhuis)psychiatrie met als centrale organisatie het Antonius Ziekenhuis Sneek. Dit onderscheid is gebaseerd op het feit dat de Antonius Zorggroep zelf een psychiatrisch aanbod aanbiedt. Beide ketens bieden 7 keer 24 uur acute zorg binnen het kader de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz) en Algemene Geestelijke zorg (AGGz) en bieden een front-office voor cliënten met acute psychiatrische zorgvraag. GGZ Friesland is een erkende BOPZ instelling en beschikt over gesloten en open opnamebedden. Het Antonius Ziekenhuis heeft een poort voor de spoedeisende psychiatrie, advisering en consultatie. De GGZ werkt met een centrale aanmeldservice en crisisdienst. In de onderzoeksfase worden in samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten.

2. Inventarisatie huidige keten acute psychiatrie Afbakening van de patiëntengroep en keten Zoals hierboven gesteld omvat deze rapportage de zorgketen acute psychiatrie in de regio Friesland. Binnen de psychiatrie wordt niet gesproken van een patiëntengroep acute psychiatrie, maar zijn er verschillende vraagstellingen of problematiek waarvoor mensen acute psychiatrische zorg nodig hebben. Er is sprake van een crisis bij mensen met al dan niet een psychiatrische stoornis en/of persoonlijkheidsstoornis, dan wel een ernstige vorm van psychosociale problematiek, waarbij de patiënt en/of de verwijzer aangeeft dat onmiddellijke interventie, binnen 24 uur, noodzakelijk is. De crisis ontstaat meestal door plotseling optredende gebeurtenissen of verslechtering van een al bestaand psychiatrisch toestandsbeeld. De patiënt heeft psychiatrische symptomen en het lichamelijke, emotioneel en sociaal evenwicht is verstoord. De volgende toestandsbeelden, indicaties of acute zorgvragen worden geschaard onder acute psychiatrie: 21 • Auto- of heteroagressie •

Suïcidegevaar

• Gevaar voor zichzelf of omgeving • Trauma’s • Onbegrepen somatische klachten Ook is de mate van verantwoordelijkheid kunnen nemen door de patiënt en de mate van aanspreekbaarheid van essentieel belang. Daarnaast kan er sprake zijn van een vrijwillige of gedwongen beoordeling en/of opname. In het laatste geval is er vaak sprake van gevaar voor patiënt, anderen of goederen en wordt een procedure IBS gestart in kader van de wettelijke maatregel de BOPZ.

21

Daarbij kan het ook gaan om een intoxicatie mits voortkomend uit een psychiatrisch beeld of suïcidaliteit. Is dat niet het geval dat is er een relatie met de GGD in het kader van triage


Pagina 71 van 98

De keten acute en consultatieve psychiatrie GGZ Friesland In ketenverband zijn afspraken gemaakt over de wijze en route van aanmelden bij (verdenking van) acute psychiatrische problematiek. Zodra de verwijzer oordeelt dat de situatie onhoudbaar is en psychiatrische indicatie is neemt hij contact op met Aanmelding GGZ Friesland. GGZ Friesland werkt sinds 1 april 2011 met een zorgprogramma getiteld GGZ Spoed. Eén van de drie behandelonderdelen is ambulante behandeling door Spoedeisende en Outreachende Zorg bestaande uit SPITS (Substituerende Psychiatrische Intensieve Thuisservice), ACT (Assertive Community Treatment) en Crisisdienst. Onder de Spoedeisende en Outreachende Zorg vallen ook de beoordelingen in het kader van de BOPZ, de Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PSHOR), de opnamecoördinatie en consulatie/advies. Voor een crisis is er een aanmeldroute tijdens en buiten kantooruren. Tijdens kantooruren (8-17 uur) De verwijzer belt het centrale nummer voor aanmelding (058-2848777) In verband met de noodzakelijke beschikbaarheid van relevante patiënt informatie wordt gecheckt op ingeschreven en niet ingeschreven patiënten. De telefonist zoekt meteen het elektronische dossier van mensen die al bekend zijn bij de GGZ, voert de acute zorgvraag en informatie in en verbindt dan door met de triagist. De triagist (SPV of Verpleegkundig Specialist) stelt de urgentie vast met behulp van screeningslijsten en verbindt in geval van een crisis door met de behandelaar of het secretariaat van regio Spoed Noord of Spoed Zuid (afhankelijk van de woonplaats). De (hoofd)behandelaar van een bekende patiënt (ook van een eventuele collega-instelling) is verantwoordelijk voor het afhandelen van de melding en het zich verwittigen van de situatie. De verwijsroute verloopt via de volgende indeling van patiëntgroepen: • • • • • •

Volwassenen (18 -65 jaar) /Heerenveen Jeugd (jonger dan 18 jaar) Ouderen (ouder dan 65 jaar) Verstandelijk beperkten Forensische personen Cliënten PAAZ St. Antonius

Regio Leeuwarden, Franeker /Harlingen, Sneek/ Workum,Drachten /Dokkum Crisisdienst Jeugd Harlingen, Sneek, Franeker, Drachten en Leeuwarden De Swaai Beetsterzwaag Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA) Franeker Dienstdoende psychiater Antonius Sneek

De behandelaar of de sociaal psychiatrisch verpleegkundige van het spoedteam Noord of Zuid doet een eerste beoordeling ambulant op locatie van GGZ of op de locatie waar de patiënt zich bevindt en zet eventuele crisisinterventies in. Buiten kantooruren Voor alle doelgroepen belt de verwijzer 058-2848777. De verwijzer krijgt een keuzemenu en kiest voor Spoed Noord of Spoed Zuid. De medewerker die de telefoon aanneemt verbindt door op basis van richtlijnen met de dienstdoende SPV (c.q. AIO/ANIO) die de eerste beoordeling doet en eventuele crisisinterventies inzet. Forensische personen die buiten kantooruren terecht komen bij politie en justitie en worden ter plaatste door e de GGD arts beoordeeld en in 2 instantie wordt de GGZ gebeld. Crisisdienst Crisisinterventie vindt plaats binnen het zorgpad Crisisdienst van het Zorgprogramma Spoed. Een crisisinterventie is vooral gericht op het bieden van een ultra korte behandeling van maximaal drie gesprekken. Het kenmerkende is dat met anderen/systeem wordt besproken waar belemmerende factoren zijn, hoe deze verminderd kunnen worden en wie daaraan bijdragen tbv een zeker evenwicht. Na de gesprekken volgt uitstroom of terugkeer naar het oorspronkelijke zorgprogramma. Ook kan gekozen worden voor een vervolg in het zorgprogramma Spoed via de zorgpaden ACT, SPITS, Kortdurende Structurerende Dagbehandeling of Kliniek. De keten acute en consultatieve psychiatrie Antonius Ziekenhuis Sneek De Psychiatrische afdeling van het Antonius ziekenhuis verricht hulp en behandeling bij spoedeisende psychiatrie, niet anders dan voor eigen ingeschreven patiënten en patiënten die vanuit de spoedeisende hulp


Pagina 72 van 98

(SEH) worden aangemeld. Hiernaast wordt consultatieve psychiatrische hulp geboden aan patiënten met psychiatrische klachten op alle verpleegafdelingen binnen het Antonius ziekenhuis. Binnen kantooruren Bij acuut noodzakelijke psychiatrische hulp voor bij PAAZ ingeschreven patiënten kan de verwijzer contact opnemen met het secretariaat van de PAAZ op telefoonnummer 0515-488060. Patiënt wordt vervolgens uitgenodigd voor een bezoek aan de polikliniek. Indien behandelaar inschatting maakt dat een maatregel in het kader van de BOPZ noodzakelijk is, wordt direct verwezen naar de crisisdienst van de GGZ. Indien een vrijwillige opname nodig is, in een gesloten setting zal contact opgenomen worden met de opname- coördinator van de GGZ Friesland. Indien een verwijzer besluit om toch een patiënt aan te melden die tot dan niet bekend was bij de PAAZ, zal de intake coördinator een inschatting maken of gemelde problematiek past bij het aanbod van de PAAZ. In dien dit niet het geval is, zal aan verwijzer het advies gegeven worden patiënt aan te melden bij de crisisdienst van de GGZ. Dit zal met name het geval zijn als het om patiënten gaat die psychotisch, ernstig suïcidaal of acting-out gedrag vertonen wat tot een BOPZ maatregel en/of vrijwillige opname in een gesloten setting kan leiden of tot intensief thuiszorgcontact. Buiten kantooruren Buiten kantoortijden neemt de verwijzer bij spoedeisende psychiatrische hulp voor de bij de PAAZ ingeschreven patiënten contact op met de receptie van het Antonius Ziekenhuis 0515488888, die direct doorverbindt met de dienstdoende psychiater. Voor patiënten die niet ingeschreven staan bij de PAAZ kan geen beroep op de dienstdoende psychiater gedaan worden. De spoedeisende hulp (SEH) Voor patiënten die aangemeld worden, of zichzelf melden bij de Spoedeisende hulp geldt dat de spoedeisende hulparts contact opneemt met de dienstdoende psychiater via de receptie van het Antonius ziekenhuis. De dienstdoende psychiater kan vervolgens besluiten patiënt aan te melden voor een crisisbeoordeling in het kader van de BOPZ door de GGZ Friesland. Reikwijdte van de ketens GGZ Friesland biedt overdag en ’s avonds crisiszorg over de volle breedte (ook rampenopvang) zonder leeftijdsbeperking voor de hele provincie Friesland. Er zijn afspraken met de crisisdienst van het Antonius ziekenhuis over de bereikbaarheid en de BOPZ-beoordelingen. Het Antonius ziekenhuis biedt 24uurscrisiszorg voor patiënten die opgenomen of poliklinisch in behandeling zijn op de PAAZ en psychiatrische consulten in het ziekenhuis op verzoek van een medisch specialist. Patiënten uit de regio Sneek kunnen kiezen voor opname en behandeling bij de GGZ of bij het Antonius ziekenhuis.


Pagina 73 van 98

De acute zorgketen in beeld Ketenpartners en stakeholders Er zijn diverse organisaties en disciplines verantwoordelijk voor de juiste zorg op het juiste moment in de keten. Binnen de acute psychiatrie worden ketenpartners onderverdeeld in toeleiders, organisaties en disciplines die de eerste opvang, acute diagnostiek en behandeling verzorgen: • Toeleiders acute psychiatrie. o Erkende verwijzers: huisarts, medisch specialist, Algemeen Maatschappelijk Werk, bureau Jeugdzorg o Verwijzers met specifieke afspraken: nooddiensten en telefonische hulpdiensten met rechtstreekse toegang tot de acute psychiatrie via 112 zoals ambulancevervoer, regiopolitie en brandweer o Andere toeleiders die erkende verwijzers inschakelen: Verslavingszorg Noord Nederland, GGD, Thuiszorg, eerstelijns psychologen, asielzoekerscentra, forensische instellingen, onderwijsinstellingen e • Organisaties en disciplines voor 1 opvang, acute diagnostiek en behandeling. Huisartsen /doktersdiensten, SEH ziekenhuizen, crisisdienst GGZ en Antonius ziekenhuis, overige Friese ziekenhuizen, Het grootste deel van de acute patiëntengroep die bij GGZ Friesland en de PAAZ van het Antonius terechtkomen wordt aangemeld door de huisarts, huisartsenposten en politie. Aanmeldingen vinden verder plaats door het Regionale Ambulance Vervoer Friesland en de ziekenhuizen in Friesland. Incidenteel vinden ook aanmeldingen plaats via Asielzoekerscentra (via Medische Opvang Asielzoekers), Crisisdiensten buiten de regio en Antoniusziekenhuis, Forensische instellingen, GGD, GHOR (bij rampen of ernstige ongevallen), Bedrijfsartsen, Jeugdgezondheidsartsen, Jeugdzorg, Jeugdhulp, Onderwijsinstellingen (decanen), Talant, Verpleeghuizen, Verslavingszorg en Vrijgevestigde psychiaters. Stakeholders zijn Zorgbelang, Menzis, Achmea en De Friesland Zorgverzekeraars. Kwantiteit in het zorgaanbod De GGZ Friesland beschikt over faciliteiten voor ambulante en klinische diagnostiek, (gedwongen) opname en behandeling. Voor (gedwongen) opname zijn 120 bedden beschikbaar. In 2009 heeft de GGZ buiten kantooruren 1200 crisisaanmeldingen verwerkt, het aantal crisisaanmeldingen binnen kantooruren is niet bekend (dit wordt geregistreerd in verschillende systemen, in 2010 gaan alle GGZinstellingen in hetzelfde systeem registreren). De aantallen crisisaanmeldingen per verwijzer zijn onbekend. De PAAZ van het Antonius beschikt over faciliteiten voor ambulante en klinische diagnostiek, vrijwillige opname en behandeling. Voor vrijwillige opname zijn 20 bedden beschikbaar (12 volwassenen en 8 senioren). Samenwerkingsafspraken en borging huidige zorgketen Er vindt structureel overleg plaats in de regio tussen de ketenpartners, veelal tussen twee afzonderlijke schakels in de keten Er zijn afspraken tussen alle betrokken schakels voor suicide(gevaar), maar niet voor andere acute toestandsbeelden. Van de samenwerkingsafspraken is geen overzicht beschikbaar en afspraken over de juiste patiënt op het juiste bed, gecombineerde problematiek en veiligheid zijn niet vastgelegd. Ketenpartners

GGZ

Antonius Sneek

Type en Inhoud afspraken Invoegen

Ambulancezorg Huisartsen Politie VNN Doktersdienst GGD Overige

Ja Ja ja ja Ja ja

ja ja nee ja ja ?

Alleen voor suïcide? Alleen voor suïcide?

Beide ketens

Ja

Ja

Afspraken over beoordelingen BOPZ en acute opnames in gesloten setting GGZ Friesland


Datum

BOPZ beoordelingen alleen GGZ Friesland

Pagina 74 van 98

Informatie wordt verspreid en besproken onder belanghebbenden via werkbezoeken, email, gezamenlijke netwerkconferenties, structureel overleg en incidenteel naar aanleiding van een incident, knelpunt of calamiteit. Over het functioneren van de keten(partners) wordt geen informatie uitgewisseld tussen de ketenpartners. GGZ Friesland meet voor zichzelf de waardering voor GGZ interventies via de cliëntenthermometer. Deze is echter niet toegespitst op de acute zorg In de keten PAAZ Antonius Ziekenhuis is Incidenteel naar aanleiding van een incident, knelpunt of calamiteit overleg tussen de ketenpartners. (Eind)verantwoordelijkheid patiëntenzorg en ketenrollen Ieder zorgketen onderdeel heeft de regie op zijn deel. De regierol op het geheel van de keten ten aanzien van borging van de keten is niet geregeld. Bewaking van de keten door middel van ketenindicatoren vindt niet systematisch plaats. Hoofdstappen, kritische momenten en crisisinterventies in de acute psychiatrie De hoofdstappen voor alle toestandsbeelden in de acute psychiatrie zijn niet beschreven. Het Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit van het Trimbosinstituut is een landelijke richtlijn voor het verminderen van suïcidaliteit. Die richtlijn geeft bouwstenen voor de ketensamenwerking bij alle acute psychiatrische toestandsbeelden. GGZ Friesland gebruikt de hoofdstappen uit de Trimbosrichtlijn voor de acute GGZketen.

Hoofdstappen GGZ Friesland Hulp inroepen door patiënt of omstanders via algemeen alarmnummer, huisarts of ziekenhuis Toeleiden patiënt door erkende verwijzer Telefonische triage op mate van urgentie en inschakelen crisisdienst door aanmeldservice Beoordelen op (door de triage): a. noodzaak crisis b. evt. telefonische afhandeling crisis incl. veiligheid situatie 4. Telefonische screening door triage op: a. Wel of niet een crisis b. Bekende of nieuwe patiënt o nieuwe patiënt toeleiden naar juiste onderdeel GGZ obv leeftijd of problematiek o bij ingeschreven patiënt contact met reguliere behandelaar 5. Keuze voor fysieke beoordeling ter plaatse of op locatie GGZ door Crisisdienst 6. Indien geïndiceerd vervoeren patiënt naar GGZ-locatie door ambulance of politie 7. Beoordelen risico suïcidaliteit, veiligheid en mate van onderliggende psychiatrische problematiek door Crisisdienst 8. Uitvoeren crisisinterventie(s) door crisisdienst: Doorverwijzen bij (acute) somatische problematiek naar de afdeling spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Veiligheidsmaatregelen Medicatie Ambulante Zorg (max. 3 gesprekken) Opname (evt. gedwongen, hiervoor geldt de procedure dwang) 9. Afronden crisisinterventie /Indiceren voor vervolgstap door terugverwijzing naar oorspronkelijke zorgprogramma of verdere behandeling in één van de zorgpaden van het zorgprogramma Spoed SPITS, ACT, Kortdurende Structurerende Dagbehandeling. 10. Bij gedwongen opname vervoer naar betreffende GGZlocatie (volgens procedure IBS). 11. Toewijzen /organiseren vervolgtraject, een zorgprogramma of klinische opname somatische afdeling ziekenhuis, ambulante behandeling somatisch specialist

0. 1. 2. 3.


Pagina 75 van 98

Kritische momenten GGZ Friesland • Herkennen van een psychiatrische crisis door toeleiders • Beoordelen veiligheid en risico’s voor patiënten, omgeving en hulpverleners en keuze wel of geen inhoudelijk huisbezoek • Afbakening diagnose in acute en semi-acute fase • Keuze interventie(s) bij meervoudige problematiek

Hoofdstappen Antonius 1.

Hulp inroepen door patiënt of omstanders van bekende (bij PAAZ ingeschreven) patiënten via algemeen alarmnummer, huisarts of ziekenhuis 2. Toeleiden bekende patiënt door erkende verwijzer, bij SEH door middel van consultformulier a. Telefonische triage op mate van urgentie door eigen behandelaar of diens vervanger b. evt. telefonische afhandeling crisis incl. veiligheid situatie 3. Fysieke beoordeling ter plaatse, indien niet mogelijk vanwege ernstige suicidaliteit danwel psychotisch danwel acting-out gedrag: Overwegen beoordeling BOPZ door GGZ Friesland. 4. Beoordelen risico suïcidaliteit, veiligheid en mate van onderliggende psychiatrische problematiek door behandelaar PAAZ of diens vervanger 5. Uitvoeren crisisinterventie(s) door behandelaar 6. Doorverwijzen bij (acute) somatische problematiek (naar de afdeling spoedeisende hulp van het dichtstbijzijnde ziekenhuis?). 7. Veiligheidsmaatregelen 8. Medicatie 9. Begeleiding 10. Opname (evt. gedwongen, hiervoor geldt de eerst beoordeling door GGZ Friesland ivm BOPZ. ) 11. Afronden crisisinterventie /Indiceren voor vervolgstap door psychiater voor nadere acute diagnostiek en/ of crisisinterventie tijdens klinische behandeling. Bij patienten die door Spoed eisende hulp (SEH) aangemeld worden geldt het document: “Richtlijn voor het opvangen van suicideplegers in het ziekenhuis,” te vinden in DKSe van het Antonius ziekenhuis. Hierin staat beschreven welke stap door wie uitgevoerd dient te worden in geval van suicidaliteit. Het processchema op de volgende bladzijde geeft de hoofdstappen vanuit de Trimbosrichtlijn voor verminderen van suïcidaliteit weer.


Pagina 76 van 98

Hoofdstappen in de acute fase in schema 22 Patiënt met acute psychiatrische problematiek Patiënt/ omgeving schatten mate van spoed in en alarmeren hulp NOODSITUATIE BINNEN 20 MINUTEN

URGENTE SITUATIE

20 MIN. -24 UUR

NIET URGENTE SITUATIE LANGER DAN 24 UUR

Patiënt/omgeving of omstander belt huisarts of alarmnummer 112

NOODDIENST A MBULANCE, POLITIE BRANDWEER

Erkende verwijzer / huisarts of nooddienst meldt patiënt aan

Globaal inschatten problematiek en urgentie en doorleiden, veiligheid bieden organiseren

A FDELING SEH ZIEKENHUIS 1 E OPVANG, TRIAGE OP ERNST, ORIËNTEREND ONDERZOEK INSCHAKELEN PSYCHIATRIE

HUISARTSENZORG Bieden basiszorg en bijstand patiënt, inschatten ernst en urgentie ,organiseren veiligheid en vervolghulp

ACUTE PSYCHIATRIE DOOR CRISISDIENST GGZ FRIESLAND EN

ANTONIUS ZIEKNHUIS Diagnose op ernst, bieden crisisinterventie,inzetten behandeling

REGULIERE PSYCHIATRIE GGZ FRIESLAND OF PAAZ ANTONIUS ZIEKENHUIS Psychiatrische beoordeling op mate en ernst , interventie gericht op stabilisatie, organiseren toeleiding naar vervolgbehandeling

BEHANDELING EN NAZORG Z ORGVERLENING GERICHT OP HERSTEL EN STABILISATIE VAN PSYCHISCH EVENWICHT TOELEIDING NAAR Z ORGPROGRAMMA

22

Volgens brondocument: Procesbeschrijving ketenzorg( bij suïcidaliteit ) Trimbos- Instituut, Utrecht 2010


Pagina 77 van 98

Kritische momenten ketenzorg Trimbosrichtlijn suïcide De Trimbosrichtlijn voor het verminderen van suïcidaliteit geeft aanbevelingen voor het maken van lokale afspraken over de kritische momenten in de zorgketen: • Toegang tot de zorg • Samenwerking • Terugkoppeling en informatieoverdracht • Dossiervorming • Behandelverantwoordelijkheid bij overdrachtsmomenten • Weigeren van (na)zorg Lacunes in de zorgketen Door GGZ Friesland zijn de volgende verbeterpunten gesignaleerd: Medisch inhoudelijk Dubbele diagnose problematiek. Bijv. een GHB gebruiker die psychotisch wordt of een verstandelijk beperkte persoon die een delict heeft begaan. Het afbakenen van de diagnose is in de acute en semi- acute fase. Afbakening verantwoordelijkheden Vervoer vanaf eilanden door politie zonder geneeskundige verklaring van psychiater Het ontbreken van crisisprotocollen bij beoordeling crisis. Verbeterpunten voor de keten Vanuit Patiëntperspectief (de zorg door de bril van de patiënt) Informatie naar de patiënt Zorginhoud op het effect voor de patiënt (bijv. restschade oplopen) Toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt De Organisatie van de zorg (de juiste zorg op de juiste plaats binnen de juiste tijd) Aansluiting in de keten op beschikbaarheid en tijdigheid Samenwerking en afstemming (eisen aan om goed te kunnen aansluiten) Keteninformatie (welke informatie is nodig voor de volgende schakel) Overdracht patiënt in de keten Patiëntinformatie (op het juiste moment door de juiste ketenschakel) Protocollering/richtlijnen voor acute diagnostiek en/of behandeling De keten bij rampen In de provincie Friesland draagt GHOR Friesland voor de gemeenten zorg voor een optimale organisatie van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. Wanneer er ergens in de provincie Friesland een ramp of groot ongeval gebeurt, moeten de slachtoffers zo goed en zo snel mogelijk geholpen worden. De GHOR coördineert ook de inzet van Psychosociale Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (PSHOR). Hier maakt GGZFriesland deel van uit. In de PSHOR werken GGZ Friesland, Hulpverleningsdienst Friesland, Slachtofferhulp Nederland en Maatschappelijk werk samen. Binnen dit samenwerkingsverband zijn medewerkers geschoold en getraind om binnen deze context te opereren. Zij zijn bij een ramp direct inzetbaar en kunnen direct worden onttrokken aan hun dagelijkse werkzaamheden. De psychosociale opvang richt zich op direct getroffenen en indirect getroffenen, nabestaanden of verwanten van getroffenen of zij die beroepsmatig betrokken zijn bij de ramp, hulpverleners bijvoorbeeld. De psychosociale hulpverlening richt zich meestal op het collectief van de getroffenen en in mindere mate op het individu en is meestal preventief van aard. 3. Aanbeveling Aansluiting zoeken Groningen en Drenthe. Referenties Kwaliteitsdocument ketenzorg bij suïcidaliteit van het Trimbos Instituut, Utrecht 2010


Pagina 78 van 98

Rapportage 7. Werkgroep Acute Verloskunde Drenthe, Friesland, Groningen Samenstelling werkgroep acute verloskunde Zorgaanbieder

Werkgroeplid

Organisatie

Functie

Huisartsen vert.

W. Bloed

Huisartsen Urk

Huisarts

Ambulancezorg

Mevr. H. Holt

UMCG Ambulancezorg

Beleidsmedewerker

Mevr. J. Koops-Nijhoff

UMCG Ambulancezorg en Ambulancezorg Fryslân

Medisch Manager

Mevr. M. te Stroet

Friesland

Verloskundige

Mevr. A.E. Floor

Drenthe

Verloskundige

Verloskundigen

Mevr. A.M.G. Berrelkamp

Groningen

Verloskundige

J.E. van de Riet

Antonius Ziekenhuis Sneek

Gynaecoloog

J.M. Burggraaff

Scheper Ziekenhuis Emmen

Gynaecoloog

Dr. A.J. van Loon

Martini Ziekenhuis Groningen

Gynaecoloog/ projectleider

Mevr. C.B.M. Kaagman

UMCG

Manager Traumacentrum /procesbegeleider

Huisartsen vert.

W. Bloed

Huisartsen Urk

huisarts

Ambulancezorg

Mevr. H. Holt

UMCG Ambulancezorg

Beleidsmedewerker

Mevr. J. Koops-Nijhoff

UMCG Ambulancezorg en Ambulancezorg Fryslân

Medisch Manager

Mevr. M. te Stroet

Friesland

Verloskundige

Mevr. A.E. Floor

Drenthe

Verloskundige

Ziekenhuizen

Verloskundigen

Voorwoord

1.

Inleiding

2.

Inventarisatiefase

3.

Onderzoek- en realisatiefase

4.

Conclusies en aanbevelingen

Bijlagen 1. De zorgketen acute verloskunde in beeld 2. Overzicht verbeterpunten naar de gewenste situatie


Pagina 79 van 98

1. Inleiding Voor de zorgketen Acute Verloskunde is in Noord-Nederland één werkgroep opgericht die de provincies Groningen, Friesland en Drenthe beschrijft. Dit is inclusief de Waddeneilanden Vlieland, Terschelling, Ameland 23 en Schiermonnikoog, maar exclusief Meppel. Daarnaast wordt de regio Noordoostpolder/Urk meegenomen voor dat deel dat zich op Sneek oriënteert. De huisartsen en verloskundigen uit die regio hebben zitting in het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) van Sneek. De volgende zorgaanbieders in bovengenoemde regio zijn betrokken bij de zorgketen Acute Verloskunde: • Ziekenhuizen / gynaecologen • Verloskundigen 24 • Huisartsen verloskundig actief • (Overige) Huisartsen niet verloskundig actief (ook huisartsendiensten) • Kraamzorg • Ambulancezorg • Meldkamers e

Om de werkgroep niet zeer groot te laten worden is besloten om per provincie een gynaecoloog en een 1 -lijns verloskundige te laten deelnemen. In de onderzoeksfase zijn in samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van patiënten ingezet voor het verbeteren van de keten. De werkgroep is vanaf februari 2009 iedere 2 maanden bijeengekomen. De conclusie van de werkgroep was dat het meerwaarde biedt om gezamenlijk de zorgketen acute obstetrie te bespreken en af te stemmen. De vastgestelde knelpunten zijn merendeels door regionale samenwerking op te pakken. De e e samenwerkingsverbanden tussen 1 - en 2 -lijns verloskundige hulpverleners (VSV’s) zijn in alle regio’s aanwezig, maar onderlinge informatie-uitwisseling, deskundigheidsbevordering en het nastreven van gezamenlijke doelen zijn niet structureel geregeld. De werkgroep heeft de gewenste situatie voor de keten acute obstetrie uitgewerkt in een ketenvisualisatie in bijlage 1. en een overzicht met verbeterpunten, prioriteiten en acties in bijlage 2. Voor een groot deel van de verbeterpunten is advies gevraagd aan de ketenpartners in de regio. Aan gynaecologen, verloskundigen en huisartsen (alleen in Friesland) is gevraagd een enquête in te vullen en dit te bespreken in de VSV’s. Hierop zijn 32 bruikbare reacties binnengekomen, die zijn verwerkt in het overzicht van de gewenste situatie, waaronder 4 gynaecologen, deels namens hun maatschap, 5 huisartsen en 23 verloskundigen. De werkgroep merkt op dat ondanks de in het algemeen gevoelde noodzaak om tot verbetering van de acute obstetrische keten te komen, vooral individuele professionals hebben gereageerd. Geplande acties van de werkgroep zijn afgerond De werkgroep heeft in samenwerking met de provinciale organisatie Zorgbelang de ervaringen van verloskundige patiënten aangaande de verloskundige keten geïnventariseerd. Op dit moment zijn deze resultaten echter nog niet bekend. 2. Inventarisatiefase Afbakening regio en patiëntengroep In deze rapportage wordt de zorgketen acute obstetrie beschreven voor de regio Groningen, Friesland en Drenthe, inclusief de Waddeneilanden Vlieland, Terschelling, Ameland en Schiermonnikoog, de Noordoostpolder (Urk) maar exclusief Meppel en directe omgeving tot aan Steenwijk. De reden hiervoor is de samenwerking van de verloskundige afdeling van Meppel met die van de Isala klinieken te Zwolle. De patiëntengroep betreft de obstetrische patiënten bij wie acute verloskundige zorg nodig is. In dit onderzoek zijn daartoe vastgesteld: 23

in deze notitie wordt met de regio deze afbakening bedoeld. als in deze rapportage wordt gesproken over huisartsen, worden huisartsen die verloskundig actief zijn bedoeld. 24


Pagina 80 van 98

• • • •

heftig bloedverlies tijdens zwangerschap/bevalling/kraambed tot 10 dagen postpartum (vermoeden) foetale nood ernstige nood pasgeborene ernstige maternale ziekte

Taakverdeling Er bestaat in het huidige Nederlandse verloskundige systeem een taakverdeling tussen de eerstelijns verloskundige zorg en de tweedelijns verloskundige zorg, gebaseerd op de scheidslijn tussen fysiologie en pathologie. De werkgroep is uitgegaan van de bestaande taakverdeling en spreekt zich vooralsnog niet uit over e eventuele gewenste veranderingen hierin. De verloskundige in de 1 -lijn en de huisarts begeleiden de gezonde zwangerschap en richten zich op de preventie en de risicoselectie. Uitgangspunt hierbij is dat zwangerschap, bevalling en kraambed in principe fysiologische gebeurtenissen zijn. Wanneer gedurende de zwangerschap, tijdens de baring of in het kraambed een verhoogd risico wordt vastgesteld, consulteert de verloskundige of de huisarts de specialist in de tweede lijn of verwijst direct door naar haar/hem. Ketenpartners en stakeholders De ketenpartners zijn de ziekenhuizen/gynaecologen, verloskundigen, huisartsen verloskundig actief, overige huisartsen, de ambulancezorg, de kraamzorg en de meldkamers. Naast ketenpartners zijn ook stakeholders/belanghebbenden te benoemen, dit zijn de bestuurders van de organisaties, patiëntenorganisatie Zorgbelang, de zorgverzekeraars Menzis, Achmea en De Friesland en het Districts Verloskundig Platform (DVP) e Friesland, Regionaal Ondersteuningsstructuur 1 lijn (ROS Friesland, ProGEZ/ROS Drenthe, Elann Groningen). Verwijspatronen en aantallen Door verschillende registratiesystemen (Prismant, LMR, LVR 1 en 2) en het hanteren van verschillende werkdiagnoses is het niet mogelijk gebleken eenduidige cijfers te generen die de verwijspatronen goed zichtbaar maken. Dit was alleen mogelijk voor de diagnose haemorrhagia postpartum (HPP). Het is wenselijk dat alle hulpverleners in de keten dezelfde nomenclatuur en definities gebruiken. Gegevens zijn beschikbaar van het e e totaal aantal ambulanceritten A1 en A2, durante partu verwijzingen van 1 naar 2 lijn en postpartum verwijzing. Tevens is het aantal geboorten per Provincie (bron: jaarboek Perinatale zorg) bekend en ook zijn bekend de perinatale sterftecijfers (bron: Stichting Perinatale Registratie Nederland). Kwantiteit van het zorgaanbod Los van de vraag of de organisatie binnen ziekenhuizen overeenkomstig het beschrevene in het rapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte is, lijkt de capaciteit in de regio op dit moment toereikend in de zin van e bereikbaarheid van ziekenhuizen waar in principe 2 -lijns verloskundige zorg wordt gegeven. In de omgeving Delfzijl is het probleem van de sluiting van de afdeling verloskunde in het Delfzicht Ziekenhuis opgelost door de fusie met het Sint Lucas Ziekenhuis Winschoten en door het maken van afspraken met de ambulancezorg. De ziekenhuizen zijn ondergebracht in de Ommelander Ziekenhuisgroep. Landelijke afspraken over verwijzingen Richtlijnen/protocollen ten aanzien van de Acute Verloskundige zorg zijn vastgelegd bij/in: • de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) • de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) • het Verloskundig Vademecum (waaronder Verloskundige Indicatie Lijst VIL) • de Standaarden Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) • de Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) • de notitie: Verloskundige zorg op de Waddeneilanden, Den Haag, mei 2003 • de Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA) • het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) • de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK)


Pagina 81 van 98

Bij verwijzing worden patiënten in het algemeen naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht. In de VSV’s worden verwijsafspraken gemaakt, hierbij worden de landelijke richtlijnen gevolgd. Plaatselijk kunnen er verschillende uitwerkingen zijn. Er geldt een separate situatie voor de Waddeneilanden, conform de aanbevelingen van het inspectieonderzoek in mei 2003 (notitie “verloskundige zorg op de Waddeneilanden”). Hoofdstappen van begin tot het eind van de keten De hoofdstappen in de keten zijn door de werkgroep vastgesteld, zie bijlage 1. “De zorgketen acute verloskunde in beeld”, Afhankelijkheden tussen partners in de keten De afhankelijkheid van de ketenpartners onderling is groot. In acute situaties waarbij tijd een belangrijke factor is en er verschillende spelers in het veld zijn, is het van belang eenduidige afspraken te hebben over de communicatie en overdracht van informatie, het uniform hanteren van protocollen en richtlijnen en het kennen van elkaars competenties, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als overdracht en communicatie over teveel schijven gaan en interpretaties verschillend kunnen zijn, is de kans op fouten groot. Registraties De Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) is een samenwerking van vier beroepsorganisaties in Nederland die zich bezighouden met de perinatale zorg: de zorg rondom de geboorte. Dat zijn: de KNOV, de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de NVOG en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NvK). Deze vier beroepsgroepen hebben ieder een eigen deelregistratie: e • LVR1 1 -lijns verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen • LVR2 gynaecologen • LNR kinderartsen/neonatologen. Het doel van de perinatale registratie is de kwaliteit van zorg te verbeteren, door bij de dataverzameling het gehele proces door de verschillende disciplines heen te volgen en hierover te publiceren en wetenschappelijk onderzoek met de data mogelijk te maken. Een kwalitatief hoogstaande, eenduidige en toegankelijke registratie is onmisbaar voor het directe zorgproces. Daarnaast wordt de registratie gebruikt voor intercollegiale toetsing, beleidsontwikkeling en ondersteuning van onderzoek en onderwijs. Met de Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel (VOKS) kunnen gynaecologen hun prestaties spiegelen aan die van vergelijkbare ziekenhuizen en aan de landelijke cijfers. In VOKS rapporten worden ook een trend zichtbaar, zodat inzicht verkregen wordt in bepaalde ontwikkelingen in de geleverde zorg en waar mogelijk en nodig beleid kan worden aangepast. De LVR- insight is een vervolg op en uitbreiding van de VOKS en daarmee kan nog beter inzicht worden verkregen. Indicatoren in het ketentraject De Verloskundige Indicatie Lijst (VIL), onderdeel van het Verloskundig Vademecum, leverde jarenlang een bijdrage aan de bevordering van optimale verloskundige zorg. De lijst is een hulpmiddel bij de risicoselectie en samenwerking. De lijst geeft, op basis van de toen beschikbare evidence en/of consensus, advies aan de verloskundige zorgverleners over verloskundige begeleiding in specifieke situaties. De VIL vormde jarenlang een verwijsrichtlijn voor verantwoorde verloskundige zorg. Grondige herziening wordt voorbereid, mede in het licht van de adviezen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. De NVOG heeft met het aannemen van de Nota Praktijknormen Klinische Verloskunde in 2009 een begin gemaakt met het vaststellen van minimale eisen waaraan afdelingen klinische obstetrie dienen te voldoen. In ziekenhuizen vinden reguliere kwaliteitsvisitaties plaats. Specialisten in het ziekenhuis krijgen eens in de vijf jaar de visitatiecommissie van de beroepsgroep op bezoek. De kwaliteitsvisitatie is een vast onderdeel van het


Pagina 82 van 98

kwaliteitsbeleid van medisch specialisten in Nederland. De bevindingen van de visitatie worden weergegeven in een professioneel kwaliteitsprofiel voor de vakgroep/maatschap. De KNOV faciliteert visitaties voor verloskundigen. Helaas wordt hiervan maar weinig gebruik gemaakt. Daarnaast heeft de KNOV een werkprogramma voor kwaliteitsbeleid voor 2006 – 2008 vastgesteld. De resultaten zijn zichtbaar in richtlijnen, standpunten, LESA-V etc. Bij de verloskundigen is de wil om te certificeren aanwezig, maar de kosten voor certificering zijn hoog. De Landelijke Perinatale Registratie (LPR) heeft tot doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren, door bij de dataverzameling het gehele proces door de verschillende disciplines heen te volgen en hierover te publiceren. Perinatale sterfteregistratie is samen met de periodieke audit een belangrijk instrument waarmee de kwaliteit van de zorg voor moeder en kind verbeterd kan worden en wordt beschouwd als een van de belangrijkste uitkomstmaten voor de kwaliteit van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Aan de auditbesprekingen nemen 15 perinatale samenwerkingsverbanden in de Noordelijke regio deel. De tijdsnormen voor bereikbaarheid vormen een belangrijk thema in de acute verloskundige zorg. De minister hanteert als vuistregel dat een zwangere vrouw binnen 45 minuten in het ziekenhuis moet kunnen arriveren. Op dit moment wordt gewerkt aan onderbouwing van deze normen. De ambulancenorm is als volgt opgebouwd: aanrijtijd ambulance na melding oproep is maximaal 15 minuten, vervolgens wordt maximaal 5 minuten behandeltijd ter plekke vastgesteld (dit is in de praktijk bij complexe patiënten te kort gebleken) en vervolgens heeft de ambulance maximaal 25 minuten om met de patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te rijden. In totaal maximaal 45 minuten. Uit de cijfers van de ambulancezorg in Noord Nederland blijkt dat deze norm in onze regio meestal wordt gehaald. Samenwerkingsverbanden en informatieverspreiding • Door de meeste ziekenhuizen / gynaecologenmaatschappen) is een Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) opgericht waaraan gynaecologen, (eventueel) huisartsen en verloskundigen deelnemen met als taken: afspraken maken over de kwaliteit van zorg aan zwangeren, pasgeborenen en kraamvrouwen afspraken maken over de organisatie van de plaatselijke zorgketen, met duidelijke afspraken over wie wanneer verantwoordelijk is voor de zorg casuïstiekbespreking. • In veel ziekenhuizen is complicatieregistratie en -besprekingen ingevoerd. Gebleken is echter dat niet alle VSV’s op hetzelfde niveau georganiseerd zijn. Hierdoor ontstaan verschillende werkwijzen, afspraken en uitkomsten. Het is wenselijk meer uniformiteit na te streven, dit kan door het zoeken van regionaal afstemming en het maken van afspraken. Regionale uitwisseling van kennis en ervaring werkt kwaliteitsverhogend. vrijblijvendheid omtrent de organisatie van de VSV’s zou moeten worden opgeheven. Regionale afspraken hierover zijn wenselijk. • De verloskundigen komen ook via hun Kring bijeen. Er is een Kring Friesland, Kring Groningen, Kring Groningen Oost en een Kring Drenthe. • Door de komst van het ROAZ vindt vier maal per jaar afstemming plaats tussen ketenpartners en verloskundigen. • In Friesland is een Districts Verloskundig Platform actief. Dit is een overleg waarin vertegenwoordigers zitting hebben van gynaecologen, verloskundigen, kraamzorg, verzekeraar en zorgmanagement. Het platform staat onder voorzitterschap van ROS Friesland. • Er is een Landelijke Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen (VVAH), hierbij zijn echter niet alle verloskundig actieve huisartsen aangesloten. De VVAH behartigt de belangen van verloskundig actieve huisartsen en bevorderd de wetenschappelijke basis van dit vak, met als doel de verloskunde in de eerste lijn in stand te houden Succesfactoren in de zorgketen


Pagina 83 van 98

• •

De perinatale audits en de gezamenlijk ontwikkelde Perinatale dataset; samenwerking tussen huisartsen, kinderartsen, verloskundigen en gynaecologen. Implementatie is de volgende stap. LVR1, LVR2, VOKS2i / LVR-Insight.

3. Onderzoek- en realisatiefase In de onderzoeksfase zijn de hoofdstappen uit de inventarisatiefase omgezet in een visualisatieschema van de keten acute obstetrie, “De zorgketen acute verloskunde in beeld”, bijlage 1. Per fase in de keten zijn hoofdstappen en ketenfuncties weergegeven. De verantwoordelijkheden en meerwaarde van alle ketenpartners in de ketenzorg voor de acute verloskunde zijn daarmee inzichtelijk. In het schema zijn de diverse ketenfuncties en de daarbij behorende ketenindicatoren opgenomen. Vervolgens is aan de hand van de informatie uit de inventarisatie- en onderzoeksfase een overzicht opgesteld van de verbeterpunten en de gewenste activiteiten die tot verbetering van de keten zouden moeten leiden, bijlage 2. De werkgroep heeft gewerkt aan het realiseren van de gewenste acties in de keten. De resultaten zijn op te splitsen in concrete uitgewerkte aanbevelingen en aanbevelingen die door de VSV’s in de regio gezamenlijk opgepakt moeten worden. Ten aanzien van een aantal verbeterpunten was het belangrijk om de mening van de gynaecologen, verloskundigen en huisartsen te horen. Deze punten zijn middels een enquête bij alle betreffende professionals in de regio uitgezet. Hierop zijn 32 reacties teruggekomen die voor een groot deel in de acties zijn verwerkt. Direct uitgewerkte verbeterpunten • Inventariseren of de regio in de acute zorg een capaciteitsprobleem ervaart. Uit de gehouden enquête blijkt dat de respondenten geen problemen ervaren ten aanzien van de capaciteit voor de acute verloskunde. Er werden twee probleemsituaties genoemd, maar hierbij werd tegelijkertijd ook aangegeven dat dit incidentele situaties betrof. • Na onderzoek is gebleken dat er in de regio voldoende kennis aanwezig is ten aanzien van de normtijden ambulancezorg. • De perceptie van de aanrijtijden ambulancezorg is nogal eens dat deze te lang zijn Bij de ambulancezorg zijn data opgevraagd ten aanzien van de aanrijtijden. Hieruit blijkt dat de normtijden grotendeels gehaald worden. • De regionale verschillen in protocollen ten aanzien van de (acute) verloskunde is getoetst in de enquête. Respondenten geven aan geen problemen met de verschillen in protocollen te ervaren. Verloskundigen geven echter aan dat bij het samenwerken met verschillende ziekenhuizen alertheid gevraagd wordt omdat met verschillende protocollen wordt gewerkt. • Er is verschillend gereageerd op de behoefte aan samenwerking, informatiedeling en het gezamenlijk oppakken van projecten. Dit punt zal in een symposium aan de orde komen. • Ten aanzien van het delen van kennis in de regio is een aantal voorstellen gedaan. Deze informatie is doorgegeven aan het Wenckenbach Instituut UMCG. • Een betere koppeling tussen alle LVR1 en LVR2 gegevens van de eigen VSV in de vorm van een LVR-insight systeem zal de kwaliteit van zorg aanzienlijk kunnen verbeteren. Dit punt is doorgegeven aan de landelijke werkgroep Kwaliteit en vervolgens is dit punt als basisvoorwaarde voor kwaliteit opgenomen in het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. • Gebleken is dat afspraken omtrent verantwoordelijkheidverdeling tussen verschillende professionals reeds is vastgelegd in een protocol acute zorg. Dit protocol is alleen in de Provincie Drenthe nog niet formeel vastgesteld. Zodra hieromtrent afspraken zijn gemaakt zal het protocol worden verspreid. Verbeterpunten ter bespreking


Pagina 84 van 98

•

•

• •

Het vaststellen van competenties en eindtermen acute verloskunde voor de ambulancezorg. Deze notitie is aangeboden aan UMCG Ambulancezorg, Ambulancezorg Groningen, Ambulancezorg Fryslân en de RAV Fryslân. Het maken van afspraken omtrent het trainen van deze competenties en het eens per twee en een half jaar toetsen van de competenties. Dit punt is opgepakt met het Wenckebach Instituut UMCG. Afspraken maken tussen CHD’s en verloskundigen per regio. De huisartsendiensten in de drie regio’s hebben samen met de verloskundigen afspraken op papier gezet met als doel te omschrijven hoe de huisartsendienst te werk gaat om de zwangere patiënt optimaal te ondersteunen en hierbij de zorg voor de zwangere centraal stelt. De kwaliteit van de afspraken verschillen per regio. Het is wenselijk de afspraken meer op elkaar af te stemmen. Het inventariseren van patiëntervaringen in samenwerking met Zorgbelang. Het standaardiseren van een overdrachtsprotocol met daarbij tijdsregistratie mogelijkheden. Het Martini Ziekenhuis Groningen, het Antonius Ziekenhuis Sneek en het Scheper Ziekenhuis Emmen hebben een overdrachtsprotocol samengesteld dat in beide ziekenhuizen op werkbaarheid zal worden getoetst. Daarna zal dit protocol ter beschikking komen voor de regio.

Verbeterpunten in concrete voorstellen voor VSV’s in de regio • Het omschrijven en vaststellen van een minimaal vereiste infrastructuur voor bevallingen thuis, alsmede het schrijven van voorlichtingsmateriaal voor de patiënt, de verloskundige, de huisarts, de spoedarts en de medisch specialist. Het is wenselijk om regionale kwaliteitsindicatoren/normen te omschrijven waaraan men minimaal zou moeten voldoen. • Inzicht geven in de verschillende verwijsafspraken in de regio. Gebleken is dat de verwijsafspraken niet altijd op papier zijn gezet. Daarom wordt voorgesteld om voor gewenste uniformering gebruik te maken van het verwijsafspraken protocol van het Martini Ziekenhuis en het UMCG. • Er zijn geen landelijke basisbekwaamheidseisen voor artsen (niet) in opleiding tot specialist A(N)IOS O&G. Voor AIOS zijn er wel de eindtermen en in het (elektronische) portfolio staan verrichtingen vermeld waarvoor geautoriseerd kan worden door de opleider. Diezelfde autorisatielijsten kunnen ook voor A(N)IOS worden gebruikt. Een dergelijke autorisatielijst dient gebruikt te worden voor alle A(N)IOS die op een afdeling spoedeisende hulp (SEH) of verloskamers (VK) zelfstandig obstetrische zorg leveren. Symposium Het is wenselijk om een aantal verbeterpunten regionaal met de betreffende professionals te bespreken en te komen tot regionale afspraken. De werkgroep wil in 2011 een symposium te organiseren waar de resultaten van het onderzoek worden gepresenteerd. Daarnaast is het doel te komen tot concrete afspraken die de kwaliteit van de acute verloskunde in Noord Nederland verhogen. Onderwerpen die in ieder geval aan de orde komen: − de regionale verschillen in protocollen ten aanzien van de acute verloskunde − samenwerking, informatiedeling en het gezamenlijk oppakken van projecten − het organiseren van VSV’s en de randvoorwaarden die daaraan gesteld zouden moeten worden. Ketenindicatoren Om in ketenverband zicht te blijven houden, de kwaliteit te verbeteren en te kunnen sturen op de acute verloskundige zorg, is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn hierbij een essentieel hulpmiddel. De werkgroep heeft indicatoren gekozen die voortvloeien uit de (kritische) ketenfuncties. Zie ook bijlage 1. Fase ontstaan klacht 1. Tijdstip melding patiënt bij meldkamer, huisarts, verloskundige, gynaecoloog 2. Responstijd huisarts / verloskundige ter plaatse (melding en aankomst ter plaatse) 3. Responstijd ambulance (melding en aankomst ter plaatse) 4. behandeltijd ambulance (aankomst ter plaatse en vertrek) Fase verwijzing patiënt door huisarts, verloskundige en gynaecoloog 5. Tijdstip melding aan ziekenhuis


Pagina 85 van 98

Fase vervoer acute patiënt 6. Aanrijtijd van patiënt naar het ziekenhuis 7. Tijdstip overdracht afdeling obstetrie Fase behandeling patiënt 8. Decision to incision time 9. Aantal primaire en secundaire sectio’s 10. Maternale sterfte 11. Perinatale sterfte 12. Complicatieregistratie e 13. Ontslagregistratie en terugrapportage naar 1 lijn Fase zorgketen geheel 14. Aanwezigheid ketencoördinator

Resultaat meting ketenindicatoren De meeste indicatoren kunnen zijn goed meetbaar. Dit zijn de ambulancegegevens en de gegevens die al worden genoteerd in de LVR1 en LVR2. Echter een aantal belangrijke ketenindicatoren kunnen we nog niet meten omdat een aantal gegevens ontbreken. We hebben geconstateerd dat er behoefte is aan een overdrachtsformulier/checklist waarop de volgende tijden worden genoteerd: • Tijdstip melding verloskundige / gynaecoloog • Tijdstip melding huisarts / gynaecoloog • Tijdstip opname • Tijdstip diagnose • Tijdstip start behandeling Wanneer deze gegevens worden geregistreerd is het mogelijk om de decision-to-incision tijd te bepalen. Daarnaast zijn deze gegevens uit oogpunt van een kwalitatief goede overdracht wenselijk. Aangezien het standaardiseren van het overdrachtsformulier ook als verbeterpunt is genoemd door de werkgroep, is besloten bovenstaande tijdstippen op dit formulier over te nemen.In de acute verloskunde keten is geen sprake van een ketencoördinator. Dit is bij de pilot aangegeven. Mogelijk dat de VSV’s hierin een rol zouden kunnen spelen. Resultaat cliëntenraadpleging (acute) verloskunde Gedurende dit traject is contact geweest met Zorgbelang Groningen met als doel de mening van de cliënten in de acute verloskunde mee te nemen in dit onderzoek. Zorgbelang Groningen heeft middels het uitzetten van een online vragenlijst een cliëntenraadpleging voor de provincie Groningen opgezet. De vragenlijst is uitgezet bij e e de 1 en 2 lijns verloskundigen en de gynaecologen van de vier ziekenhuizen. Uit de resultaten van deze raadpleging zijn geen bijzondere conclusies te trekken voor de acute verloskundige zorg. Het rapport van Zorgbelang Groningen is te downloaden via de website van de organisatie. Resultaat themabijeenkomst ROAZ Najaar 2010 is een themabijeenkomst georganiseerd voor de ROAZ -ketenpartners over de resultaten van vier Acute Zorgketens In de workshop Acute Verloskunde is benadrukt dat goed functionerende VSV’s in de gehele regio een absolute voorwaarde is om de kwaliteit van de acute zorg rondom bevallingen te garanderen. Het is hierbij een voorwaarde dat de VSV’s een officiële juridische status gaan krijgen. Het ROAZ zou hierbij de rol kunnen krijgen van toetsing en regievoering. Daarnaast zal tweemaal per jaar een bestuurlijk overleg plaats moeten vinden tussen de VSV’s. Geconcludeerd werd dat het gebruiken van prestatie-indicatoren onmisbaar is om het functioneren van de acute obstetrie en daarbij ook de VSV’s te kunnen beoordelen. Dit alles moet mogelijk zijn als we elkaar vertrouwen en nauwer met elkaar samenwerken. Afgesproken is dat de bevindingen van de themamiddag in het ROAZ zullen worden besproken. 3. Conclusies en aanbevelingen Het denken in een continuüm van zorg en het bewust opzoeken van de samenwerking tussen de diverse professionals aangaande de acute zorg is geen vanzelfsprekendheid. De dynamiek van de verschillende praktijken, of dit nu een verloskundige praktijk, ambulanceorganisatie, ziekenhuis of huisartsenpraktijk is, vraagt


Pagina 86 van 98

veel tijd en aandacht voor de eigen processen. Daarom is het ook niet verwonderlijk dat soms het wiel opnieuw lijkt te moeten worden uitgevonden. Als dan ook de afstanden in de regio relatief groot zijn, er veel individuele praktijken en organisaties zijn en we te maken hebben met drie verschillende provincies, dan is het niet verwonderlijk dat men allang blij is als het lukt de eigen zaken goed op orde te hebben. Toch is door de veranderende zorgvraag en de toename van complexiteit van zorg nauwere samenwerking tussen aanbieders van verschillende soorten zorg een vereiste, dat is ketenzorg dus. Vooruitdenken bij zorgverlening en het gezamenlijk organiseren van (acute) zorg leidt tot hogere kwaliteit. Effectieve ketenzorg vermindert bovendien de druk op zorg in de toekomst. Daarom is de werkgroep van mening dat ten aanzien van de acute verloskunde de verschillende beroepsgroepen meer en beter met elkaar zouden moeten samenwerken omdat men nu eenmaal in de keten afhankelijk is van elkaar. Het uiteindelijke doel is om voor de zwangere en het (ongeboren) kind betrouwbare zorg te leveren. Het is belangrijk om in de regio meer tijd en energie te steken in het afstemmen van standaardisatie van protocollen, het elkaar informeren en met elkaar communiceren over werkwijzen en overdracht, het optimaliseren en uniformeren van het functioneren van het VSV. Daarnaast moeten we werken aan het meten en monitoren van indicatoren waardoor we regionaal de kwaliteit van zorg kunnen verbeteren en borgen. De werkgroep is van mening dat hierin een belangrijke rol is weggelegd voor de VSV’s of wat daarvoor in de toekomst in de plaats komt. Het is belangrijk dat er uniformiteit komt in de opzet en werkwijze van de VSV’s. Daarom pleit de werkgroep ervoor dat de VSV’s een wettelijke vastgelegde status krijgen en dat voor de regionale afstemming de voorzitters van de VSV’s tweemaal per jaar bijeenkomen. Het opvolgen van het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte is een voorwaarde voor het optimaliseren van de kwaliteit van geboortezorg. Bestuurders en professionals moeten zich hiervoor inzetten. Dit zal grote veranderingen in het acute zorg landschap van de obstetrie betekenen. De veranderingen zullen ongetwijfeld leiden tot nieuwe samenwerkingsverbanden en beleid in de obstetrie. De werkgroep is van mening dat de aanbevelingen genoemd in deze rapportage (zoals VSV optimalisatie, afstemmen protocollen enz.) onderdeel moeten gaan vormen van eventuele landelijke ontwikkelingen hieromtrent. De werkgroep adviseert het ROAZ dan ook de landelijke ontwikkelingen nauwlettend te volgen en daarbij aansluiting te zoeken. Indien in de regio de ontwikkelingen vooruit gaan lopen op de landelijke ontwikkelingen, dan kunnen de adviezen van de werkgroep daar in elk geval een plaats krijgen.


Pagina 87 van 98

Lijst met afkortingen CHD Centrale Huisartsen Dienst. Per Provincie verschillende benamingen: Friesland: Dokterswacht Friesland (DWF) Groningen: Dokters Dienst Groningen (DDG) Drenthe: Centrale Huisartsendienst Drenthe (CHD) DVP Districts Verloskundig Platform Friesland KNOV Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen LESA Landelijke Eerstelijns Samenwerking Afspraken LHV Landelijke Huisartsen Vereniging LVR-1 Landelijke Verloskunde Registratie, eerste lijn LVR-2 Landelijke Verloskunde Registratie, tweede lijn LVTC Landelijke Vereniging Trauma Centra NHG Nederlandse Huisartsen Genootschap NICU Neonatale Intensive Care Unit NIVEL Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg NVOG Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie ROAZ Regionaal Overleg Acute Zorg VIL Verloskundige Indicatie Lijst VOKS Verloskundige Onderlinge Kwaliteits Spiegel VSV Verloskundig Samenwerkings Verband VVAH Vereniging Verloskundig Actieve Huisartsen VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen


Pagina 88 van 98

Bijlage 1.


Visualisatie zorgketen acute verloskunde

Pagina 89 van 98

Bijlage 2. Keten acute Verloskunde – Overzicht gewenste situatie Fase Keten

Knelpunt/verbeterpunt

Invalshoek

Kader/Norm

Verbeterdoel/resultaat

Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Afronding

Ontstaan klacht patiënt en melding

1) Te weinig consensus tussen professionals over optimale thuissituatie

Organisatie van zorg

Patiënt veiligheid

Hoog

Omschrijven en vaststellen optimale thuissituatie

Aren maakt opzet schriftelijke afspraken

Informatie

Adequate scholing

Er bestaat consensus tussen professionals over optimale thuissituatie en navenante voorlichting.

Opzet schriftelijke afspraken wordt opgenomen in eindrapportage

Structurele voorlichting organiseren aan patiënt en vlk/ha/arts

Aren maakt opzet schriftelijke afspraken


Competenties vaststellen en opleidingsmodule ontwikkelen en 1 keer in de 2/3 jaar uitvoeren

Jelleke en Meta


Onderzoeken of de al ontwikkelde cursus M. Berrelkamp toepasbaar is

Jelleke en Meta

Onderzoeken of in bestaand curriculum voldoet aan onze eisen

Jelleke en Meta

idem

Tijdstippen: 1. Melding patient

RAV’s, coördinatie Henriette

1 OK 2 registratie probleem wordt gemeld in rapportage 3 OK 4 OK

2) Er zijn geen structurele afspraken over de bij- en nascholing van verpleegkundig ambulancepersoneel aangaande hun kennis over de acute verloskunde

Medewerkers (professioneel perspectief)

Competentie

Competenties vaststellen en op niveau brengen en houden


Prestatie indicatoren

Meten/vaststelen tijden

Groot

2. Responstijd HA-VL (melding-aankomst ter plaatse) 3. Responstijd ambulance (melding-aankomst ter plaatse) 4. Behandeltijd amulance (aankomst ter plaats e-vertrek)


Pagina 90 van 98

Fase Keten


Invalshoek

Kader/Norm


Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Afronding

Verwijzing patiënt door: Verloskundige Huisarts Gynaecoloog

3) Er is geen uniform overdrachtsprotocol tussen de verschillende schakels in de keten.

Medisch inhoudelijk

Professioneel handelen

Er is overeenstemming tussen professionals over een overdrachtsprotocol voor de gehele keten

Hoog

Het door het ROAZ op te stellen protocol acute zorg kan hier een oplossing bieden. Protocol wordt besproken in werkgroep, waarna dit zal worden verspreid bij VSV’s

Carin

Bijlage bij rapportage

Standaardiseren overdrachtsprotocol

Aren

Opzet protocol opnemen in rapportage


4) Het is onduidelijk of in acute situaties capaciteitsproblemen aanwezig zijn

Organisatie van zorg Middelen Organisatie van zorg

Continuïteit van zorg

Capaciteit optimaal benutten

Professionals weten op ieder moment welke capaciteit, middelen en personeel op welke plek beschikbaar zijn.

Hoog

Aan de VSV’s zal worden gevraagd of zij in de acute zorg een capaciteitsprobleem ervaren

Werkgroep via opstellen vragenlijst voor VSV’s

Afgerond. Regio: geen probleem

In Drenthe, Friesland en Groningen worden afspraken op papier gezet.

Coördinatie Dr. En Gr. Elisabeth. Fr: Maaike


Werkgroep MMA

Afgerond Kennis wel aanwezig

Aren zoekt verwijsafspraken Martini op.


RAV’s, coördinatie H. Holt

5.registratie probleem wordt gemeld in rapportage

Continuïteit van zorg Professioneel handelen

5) Het ontbreken van afspraken tussen vlk en huisartsendiensten



Er zijn afspraken gemaakt tussen vlk en de 3 regionale huisartsendiensten. Afspraken zijn op schrift gezet

Matig

6) Bij VSV’s is geen kennis van de normtijden RAV

Keten informatisering


Ketenpartners zijn bekend met de normen en registratie van tijden

Groot

7) Onvoldoende kennis van elkaars verwijsafspraken


Verwijsafspraken zijn regionaal bekend en met elkaar vergeleken

Groot


De werkgroep informeert de regio over de normtijden RAV

Verwijsafspraken worden opgevraagd, verschillen en mogelijke knelpunten geïnventariseerd Prestatie indicatoren

Meten


Tijdstippen: 5. melding naar zkh

Pagina 91 van 98

Fase Keten


Invalshoek

Kader/Norm


Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Afronding

Vervoer acute patiënt

8) Er is nog steeds negatieve beeldvorming over de aanrijtijden (gevoel: te lang)

Organisatie van Zorg

Patiënt veiligheid

Er is getoetst of de beleving van de lange aanrijtijden ook reëel is

Groot

Er worden 3 pilots in de regio uitgevoerd waarbij de tijd van de melding en het tijdstip aankomst ziekenhuis worden genoteerd

Werkgroep, via opstellen vragenlijst voor VSV’s

Afgerond Regio: Geen probleem

Tijdstippen: 6. aanrijtijd van patiënt naar ziekenhuis) 7. overdracht afd. obstetrie

RAV’s, coördinatie Henriette.

6 OK 7registratie Probleem wordt gemeld in rapportage

De behoefte aan uniforme protocollen wordt gepeild en daarop wordt indien gewenst actie ondernomen

Werkgroep via opstellen vragenlijst voor VSV’s

Vaststellen welke belangrijkste ziektebeelden genoemd kunnen worden

Henriette en Jeroen, op basis van lijst Jelleke/Meta (zie knelpunt 2)

Medisch inhoudelijk Prestatie indicatoren

Behandeling patiënt

Meten

9) Er zijn regionale verschillen in protocollen ten aanzien van de acute verloskunde, met name ten aanzien van overdracht en aanname

Medisch inhoudelijk

10) Er is geen uniforme registratie bij aanname. Deze zou als indicator kunnen gelden (voorbeeld MZH synopsis haemorrhagie)

Medisch inhoudelijk



De regionale protocollen zijn op elkaar afgestemd

Hoog

Uniforme aanname registratie ten aanzien van belangrijkste ziektebeelden

Hoog

Patiënt veiligheid


Per ziektebeeld vaststellen welke tijden je wilt registreren Registratie van de geoormerkte tijden


Meten


Afgerond Regio: Geen probleem

8. decision-to-incision 9. aantal prim-sec sectio’s 10.maternale sterfte 11.(peri) natale sterfte 12.complicatieregistratie 13 overdracht op papier 14.ontslag, terugrapportage naar`1e lijn

Pagina 92 van 98

Ziekenhuis


Fase Keten


Invalshoek

Kader/Norm


Prioriteit

Acties

Wie neemt actie

Afronding

Vervolgzorg

11) Er is behoefte aan het meten van de Klanttevredenheid (ROAZ/Zorgbelang)

Patiënt

Patiënttevred enheid

Het is bekend waar de klant tevreden over is en welke punten verbeterd zouden moeten worden. Deze verbeterpunten worden opgepakt.

Groot

Er wordt in samenwerking met Zorgbelang een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd.

Carin en Truus Pinkster (Zorgbelang)

01-06-2010

- worden knelpunten herkend - welke knelp. worden gemist

Carin en Truus (Zorgbelang)

Rapportage Zorgbelang

De VSV’s worden gevraagd naar de behoefte aan samenwerking, informatiedeling etc.

Werkgroep, dmv opstellen vragenlijst voor VSV’s

Behoeften te divers om beleid over op te zetten

Bij behoefte wordt aan de VSV’s gevraagd de samenwerking in Noord Nederland op te zetten (opmerking Friesland kent een DVP)

Vervolg

WG wil verbetering functioneren VSV’s oppakken


Meten

Zorgketen geheel

12) Er is behoefte aan meer en betere samenwerking tussen VSV’s dmv informatievoorziening over functioneren VSV’s en het gezamenlijk oppakken van projecten

Medewerkers

Professioneel Handelen

13) In de regio wordt beschikbare kennis onvoldoende gedeeld mbt de acute verloskunde

Medewerkers (professioneel perspectief)

Competenties

Afspraken over delen van kennis

Groot

De VSV’s worden gevraagd naar de behoefte aan het delen van kennis

Werkgroep, dmv opstellen vragenlijst voor VSV’s

14) Een koppeling tussen de LVR1 en LVR2 gegevens kan de kwaliteit van zorg verbeteren

Keten informatisering


De wens om de gegevens te koppelen landelijk bespreken en op de agenda krijgen

Groot

Dit punt moet doorgegeven worden aan de landelijke werkgroep Kwaliteit

A. van Loon

Samenwerking

Samenwerkingafspraken maken met de VSV voorzitters in de regio

Groot

Medisch inhoudelijk


Pagina 93 van 98

Afgerond. Is in de stuurgroep zwangerschap en geboorte als basisvoor waarde voor kwal. opgen.

BIJLAGE

Samenvatting resultaten

Verbinden- Verbeteren- Verankeren Werkgroepen presenteren hun resultaten aan het ROAZ


Pagina 94 van 98


Pagina 95 van 98


Pagina 96 van 98


Pagina 97 van 98


Pagina 98 van 98

Rapportage Stroomlijnen van acute zorg in een zorgketen

Recommend Documents