Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg. Symposium

1

NIEUWS BRIEF

2016

In deze nieuwsbrief

Agenda 2 Meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016-2018

2

Traumacasus: Rij ‘em d’r in!

3

LTR: Inzichten uit data toepassen

6

Symposium De kwetsbare oudere, een grijs gebied!

8

Weg met de wervelplank

10

Het werk van Martijn Poeze

12

Een uitgave van Netwerk Acute Zorg Limburg

Symposium

De kwetsbare oudere, een grijs gebied! Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) in het teken van de kwetsbare oudere.

Een doelgroep waarmee velen van de aanwezige professionals dagelijks te maken heeft. Lees verder op pagina 8…

1

Agenda 2016 Multitrauma bespreking Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap Multitrauma besprekingen 2016 • 15 maart (casus Maastricht) • 21 juni (casus Venlo) • 20 september (casus Heerlen/Sittard) • 6 december (casus Maastricht)

Trauma overleg/Limburgs Traumachirurgisch Genootschap 2016 • 15 juni • 28 september • 14 december

Tijd: 18.00-19.30 uur

17.30-18.30 uur Bestuursvergadering Traumaoverleg Limburg 18.30-19.00 uur Buffet 19.00-21.00 uur Limburgs Traumachirurgisch Genootschap

De bijeenkomsten vinden plaats in: • Academisch ziekenhuis Maastricht, Wellenszaal nivo 4 • VieCuri Medisch Centrum Venlo, Multifunctionele ruimte IC (E1-102) • Zuyderland MC locatie Heerlen, Hustinx-kamer • Sint Jans Gasthuis Weert, Conferentieruimte route 22 • Laurentius ziekenhuis Roermond, Van Gelrezaal 3e verdieping • Zuyderland MC locatie Sittard, K&EC-ruimte, bouwdeel 3, nivo 1, ruimte 3

Locatie: De Oolderhof, Broekstraat 35, 6049 CJ HERTEN-ROERMOND

Meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016-2018 Tijdens het Bestuurlijk ROAZ, op 24 november 2015, is het nieuwe “Meerjarenbeleidsplan OTO Limburg 2016 – 2018” vastgesteld. De ondertitel van dit MJBP is: De koers vervolgen: professionaliseren, profileren en positioneren. Een passende ondertitel, want in de regio Limburg heeft het OTO-project een enorme vlucht genomen. We zijn gegaan van ROP-beleid naar Integraal crisisbeleid. Van ROP-beheer naar actief integraal crisismanagement. Sleutelfunctionarissen zijn in hun eigen rol, taak en/ of functie hun eigen kwaliteit aan het verbeteren in hun eigen Kennisplatforms. Er worden producten en middelen aangeschaft, ontwikkeld en zelf gebouwd, zoals bijvoorbeeld de TIP (Thermometer Incident Preparatie), ETS PSH en CBRN en de Hippocampus. En hoewel overleggen, kennisplatforms en samenwerkingsverbanden vaak spontaan ontstaan, komen er ook nieuwe vraagstellingen en behoeften naar boven.

2

We zijn bij de cyclus van kwaliteit verdieping en borging aangekomen. Het is voor de volgende periode zaak dat al deze ontwikkelingen, kennis en ervaring geborgd gaan worden in een Crisisbeheersing- en OTO structuur Limburg. In de Kennisplatforms zal voor iedere rol, taak of functie een OTO-cyclus neergezet worden waar sleutelfunctionarissen zich kunnen ontwikkelen van: basis, verdieping, verdieping+, senior, evt. trainer naar coach in zijn of haar specialiteit. Omgekeerd zullen alle sleutelfunctionarissen in de Kennisplatforms de crisisstructuur van de veiligheidsregio, GHOR, NAZL en OTO geleerd krijgen en waar zij hier met hun rol, taal of functie in staan. Bewustwording van elke schakel in het grotere geheel van de keten is het doel hiervan. Al deze ontwikkelingen worden ondersteund met een goed ingerichte administratie, waarbij gedacht moet worden aan een financiële administratie en een Limburg breed OTO-portfolio.

Om de kwaliteit van regionaal aangeboden OTO-producten te verbeteren worden deze getoetst aan de criteria uit het nieuwe Kwaliteitskader Crisisbeheersing en OTO 2.0 en het format Integraal Crisisplan (COT) in een Leerhuis met als tegenprestatie accreditering. Inmiddels hebben in de regio Limburg een flink aantal mensen veel kennis en ervaring opgebouwd. Zijn er OTO-middelen aangeschaft en ontwikkeld en ligt er een schat aan leidraden, crisisplannen, beleidsplannen, oefenmodellen, evaluaties enz. Om deze schat aan ervaring en kennis van mensen en middelen niet verloren te laten gaan, zal deze worden samengebracht en geborgd in het Kennis en Adviescentrum NAZL/OTO en omgekeerd weer ter beschikking worden gesteld aan een ieder die daar naar op zoek is. “Door de regio, voor de regio” is hierbij het motto. Altijd vraaggestuurd en met respect voor de professional.

Traumacasus: Rij ‘em d’r in! Door: Antoinette Stolwijk, AIOS chirurgie, Joep Timmermans, Martijn Poeze, Jan Verbruggen, traumachirurgen MUMC+. Danny Bruggen en Ralph Metten (eerste team), Johan Wiertz en Tommy Franssen (tweede team) - ambulance GGD ZZL. Op 25 februari 2015 komt aan het eind van de middag de eerste melding binnen over een zwaar ongeval op de A2, vlakbij het MUMC+. Hierbij is een Poolse vrachtwagenchauffeur van 28 jaar met zijn vrachtwagen met oplegger in een file op een andere vrachtwagen ingereden. Hierdoor komt hij bekneld te zitten in zijn cabine.

Foto 2

PREHOSPITAAL Als de hulpdiensten, met daarbij ook de trauma-arts van de helikopter Aachen, arriveren, treffen zij een verwarde, onrustige en pijnlijdende man aan die vanaf de navel bekneld zit onder het dashboard (fig.1). Na het vaststellen van de veiligheid, samen met de brandweercommandant ter plaatse, start de primary survey. De ademweg is vrij zonder zichtbare obstructie. Wel is er sprake van tachypnoe tot 30/minuut , met een saturatie van 80% waarvoor een Non-Rebreathing Mask met 100% O2. Het slachtoffer is tachycard tot 120bpm en heeft een EMV van 14 (E4M6V4). Vanwege de onrust en pijn worden 5mg Midazolam en in totaal 75mg Esketamine intraveneus toegediend. Ook wordt er 2500ml NaCl 0,9% en 500ml Gelofusine toegediend via de 2 perifere infusen.

Foto 3

De hulpdiensten zijn bijna een uur bezig geweest met het bevrijden van het slachtoffer. Al die tijd is hij stabiel gebleven. Ondertussen heeft de ter plaatse zijnde OVDG overleg gehad met de triage verpleegkundige van de SEH van het MUMC en wordt besloten het traumateam op te roepen. Na de bevrijding besluit de trauma-arts om patiënt nog prehospitaal te intuberen en hem volgens traumaprotocol per ambulance te transporteren naar de SEH van het MUMC. TRAUMA-OPVANG SEH 48 Minuten na de eerste melding van het ongeval arriveert patiënt geplankt, gekraagd, gesedeerd en geïntubeerd op de traumakamer van de SEH alwaar het hele team aanwezig en gereed is. Trauma-opvang volgens ATLS kan direct worden gestart. A: CWK geimmobiliseerd met kraag en headblocks, geintubeerd, trachea in midline, geen gestuwde halsvenen B: symmetrische excursies met VAG bdz, saturatie 100% met BIPAP beademing, stabiele thorax. X-thorax: goede positie van de tube, geen ribfracturen of pneumothorax (fig. 2). C: bleek, RR 140/80 mmHg, P120 bpm, soepel abdomen, bekken wordt als stabiel afgegeven en derhalve besloten om geen pelvic binder aan te leggen. Gecompliceerde fractuur van het linker onderbeen met groot circulair weke delen defect.

3

Foto 4a

Foto 4b

FAST: geen aanwijzingen voor vrij vocht. X-bekken: ramus superior en inferior fractuur bdz alsook een comminutieve proximale femur fractuur links(fig. 3). Het linker onderbeen wordt inline getrokken en gespalkt. De eerste eenheid Packed Cells van het reeds bestelde grote transfusiepakket trauma (3-3-1) wordt toegediend. D: beoordeling door neuroloog. Gesedeerd, geen tekenen van lateralisatie bij pijnprikkel extremiteit, PEARL, E1M5Vtube . E: 3e graads brandwond thoraco-abdominaal rechts, meerdere wonden heup bdz , laceratie scrotum, linker been in exorotatie , gecompliceerde fractuur linker onderbeen. Logroll: fors weke delen zwelling met haematoom rug. Temperatuur: 33,2 °C Toedienen van 2 gram Kefzol intraveneus en een Tetanus Toxoid. X-linker onderbeen: cruris fractuur (fig. 4a en b).

Na de primary survey wordt een CT-cerebrum / WK / thorax / abdomen / bekken verricht met de volgende aanvullende bevindingen (fig 5 a t/m d): Bloeding weke delen rug, fractuur os ilium bdz, comminutieve fractuur sacrum links, retroperitoneaal vrij vocht thv iliacale bifurcatie en iliacaalvaten links zonder dissectie, contusie linker nier, gezwollen aspect coecumpool waarschijnlijk obv reperfusie na beknelling, uitgebreide mesenteriale en axillaire lymfadenopathie afgegeven als reactief dan wel post-stuwing. De eerste laboratoriumuitslagen: Hb 2.2, Ht 0.13, Trombocyten 256, PT 14.5, INR

4

Foto 5a

Foto 5b

Foto 5c

Foto 5d

1.38, aPTT 48, fibrinogeen 1.8, leucocyten 32.2, lactaat 2.6. ABG: pH 7.10 / pCO2 5,7 / PO2 60.9 / HCO3- 13.3 / BE -14 / SaO2 92 CONCLUSIE: Multitraumapatiënt in haemorrhagische shock met een Hb van 2.2, een tensie van 100/70 mmHg en tachycard tot 120 bpm. Daarnaast is er sprake van een metabole acidose met stollingsstoornissen bij een temperatuur van 33.2 °C. Hierop werd besloten om direct naar de OK te gaan voor damage control surgery. Op de SEH wordt Cyklokapron® toegediend. Het werkzame bestanddeel van Cyklokapron® is tranexaminezuur. Het behoort tot de groep van antifibrinolytica en heeft dus een sterk remmende werking op de ontstolling van het bloed. OK De operatie start 1,5 uur na aankomst op SEH (en bijna 2,5 uur na tijdstip ongeval). Plaatsen fixateur externe over het bekken, de linker heup en het linker onderbeen. Peroperatief screenend röntgenonderzoek van gezwollen rechter onderbeen: proximale tibiafractuur met een acceptabele stand (fig. 6). Een bovenbeensgipsspalk wordt aangelegd. Operatieduur: 1 uur Klinisch beloop Opname op de intensive care volgt ter verdere stabilisatie. De eerste post-operatieve laboratoriumuitslagen: Hb 4.7, Ht 0.23, Trombocyten 224, PT 13.7, INR 1.16, aPTT 32, fibrinogeen 1.7, leucocyten 16, lactaat 2. ABG: pH 7.35 / pCO2 4.4 / PO2 27.2 / HCO318.2 / BE -6.7 / SaO2 97

In de eerste 24 uur worden 9 Packed Cells, 6 Fresh Frozen Plasma, en 1 Trombocytenconcentraat toegediend. In retrospectie blijkt er sprake van een ruiterembolus op de CT-thorax. Waarschijnlijk ontstaan als gevolg van de langdurige beknelling. Hiervoor wordt een heparineperfusor gestart. De 2e operatie vindt plaats op dag 6: Er wordt een PSOS van het bekken verricht (ramus superior en en inferior bdz)(fig. 7). Percutane fixatie van SI niet kunnen verrichten ivm voorliggende en gedistendeerde darmlissen. Het gesloten deglovementletsel van de rug (Morel-Lavallee-laesie) wordt geincideerd ter drainage. Ivm het niet beschikbaar zijn van de juiste materialen ter fixatie van de comminutieve proximale femur fractuur links, wordt opnieuw een fixateur externe geplaast. Als laatste volgt een debridement van het weke delen letsel ter plaatse van het linker onderbeen en wordt een VACseal aangelegd. Operatieduur: 5,5uur De 3e operatie vindt plaats op dag 9: Er wordt een 150 graden DHS met cerclage geplaatst ter fixatie van de comminutieve proximale femur fractuur links (fig.7). De tibiafractuur rechts wordt gefixeerd met een LISS plaat en de cruris fractuur links met een T2 tibiapen (fig. 8 en 9). De plastisch chirurg beoordeelt het weke delen defect van het linker onderbeen: er is voldoende bedekking van het bot met een goede genezingstendens. Derhalve is er geen noodzaak tot bedekking met een vrije lap. Na debridement wordt opnieuw een VACseal aangelegd. De 3e graads brandwond thoraco-abdominaal rechts

wordt geexcideerd tot op vitaal weefsel en bedekt met donorhuid. Operatieduur: 9,5uur. Patiënt verblijft 13 dagen op de Intensive Care waarna hij wordt overgeplaatst naar de afdeling traumachirurgie van het MUMC. Ivm een persisterende bacteriemie en positieve bloedkweken (Enterobacter Cloacae) onder antibiotische behandeling (Piperacilline, Tazobactam en Gentamycine), worden op dag 16 de wonden op de rug en het linker been op OK geinspecteerd en gedebrideerd. Deze 4e operatie duurt 45 minuten. Ter complementering van de stabilisatie van de bekkenring volgt de 5e operatie op dag 24. Er worden 2 SI-schroeven geplaatst (fig. 7). Ivm avitaliteit van de thoraxwond wordt dit geexcideerd en opnieuw bedekt met donorhuid. Operatieduur: 1,5uur De 6e en laatste operatie vindt plaats op dag 34. Het defect thoraco-abdominaal rechts en het circulaire weke delen defect tpv het linker onderbeen worden definitief bedekt met SSG’s. Operatieduur: 1 uur. Revalidatietraject Gezien de uitgebreidheid van de letsels werd een intensief revalidatietraject noodzakelijk geacht. De revalidatie-arts werd geconsulteerd om een behandelplan op te stellen en zo spoedig als mogelijk hiermee te starten. Echter dit bleek een onmogelijke opgaaf aangezien het hier een buitenlandse patiënt betreft en er verzekeringstechnisch geen enkele mogelijkheid bestond om dit traject in Nederland te begeleiden. In samenwerking met de

Foto 6

Foto 7

fysiotherapeut kon wel een start worden gemaakt met mobiliseren tijdens het verblijf in ons ziekenhuis. Ontslag uit MUMC Na uitgebreid overleg met diverse ziekenhuizen en (revalidatie-)klinieken in Polen, kon patiënt 80 dagen na het ongeval worden overgeplaatst naar Polen voor verdere revalidatie. Inmiddels hebben wij vanuit Polen bericht ontvangen dat het naar omstandigheden goed met patiënt gaat. DISCUSSIE SEH. - Is er nog plaats voor het maken van conventionele röntgenfoto’s op de SEH bij een patiënt waarvan je weet dat een total-body-scan volgt en je geen tijd wilt verliezen? Er is gekozen om op de SEH een X-thorax te verrichten oa ter controle van de tube-positie na transport. Achteraf kan er wat ons betreft wel gediscussieerd worden over de keuze om een aanvullende foto te vervaardigen van de linker heup en het linker been. Dit had, net als voor het rechter been, ook op OK kunnen plaatsvinden. OK. - Timing operaties? - Staken antistolling voor LE tijdens procedures of toch uitstellen van procedures ivm antistolling? De timing van de operaties zoals wij ze nu hebben verricht is afgewogen obv de klinische toestand van patiënt (respiratoire en haemodynamische stabiliteit),

Foto 8

ook tijdens de procedures zelf. Tijdens de operatieve sessies waarbij meerdere afzonderlijke ingrepen zijn verricht, werd duidelijk gecommuniceerd met het anaesthesieteam of patiënt stabiel genoeg was om de volgende procedure in te gaan. Gezien de ruiterembolus was er noodzaak tot continueren van de heparineperfusor, ook tijdens de ingrepen. Hierbij werd de APTT strak gereguleerd om deze binnen de therapeutische range te houden om zo de kans op excessieve bloedingen te minimaliseren. Zowel haemodynamisch als respiratoir heeft patiënt hier geen problemen van ondervonden. Achteraf kan er wat ons betreft wel gediscussieerd worden over de timing van behandeling van het gesloten deglovement letsel van de rug. Dit is nu pas gedraineerd op dag 6, mede door noodzaak tot antistolling gebruik bij LE. Revalidatietraject en overplaatsing naar Polen. Ondanks alle inspanningen van de verschillende disiplines bleek het onmogelijk een revalidatietraject in Nederland op te kunnen starten en heeft patiënt een lange periode in ons ziekenhuis moeten doorbrengen tot de uiteindelijke overplaatsing naar Polen. Dit allemaal obv verzekeringstechnische problemen bij een buitenlandse patiënt. Deze ‘wachtperiode’ heeft een vroegtijdig en intensief revalidatietraject zondermeer in negatieve zin beïnvloed. Of dit de uiteindelijke functionele uitkomst in deze casus zal beïnvloeden, valt te betwijfelen, aangezien dit uiteraard ook afhankelijk zal zijn van de verdere revalidatie in Polen.

Foto 9

5

LTR: inzichten uit data toepassen Door: Miranda Dirx, Coördinator NAZL Op 2 december 2015 vond een geslaagd symposium plaats over de Landelijk Traumaregistratie (LTR) met als thema: ‘de patiënt op het juiste moment op de juiste plaats’. Tijdens het symposium zijn de regionale LTR rapportages over 2010 - 2014 uitgereikt. Het landelijk rapport is formeel aangeboden aan VWS. Terugblik symposium Tijdens het symposium is gesproken over het zorglandschap, de traumazorgketen en verkregen inzichten uit de traumaregistratie. Hierbij is ingezoomd op de toegankelijkheid en de bereikbaarheid van de traumazorg, de indicatoren voor multitrauma en heupfracturen van Zorginstituut Nederland en de rol van de LTR als meetinstrument hierbij. Daarnaast ging aandacht uit naar de concentratie van de behandeling van multitrauma patiënten in de traumacentra, de belangrijke rol van de ambulancediensten om de ernstig gewonde patiënt op straat te herkennen. Daarbij werd het belang van verdere kennisuitwisseling en samenwerking tussen de ambulancediensten en de ziekenhuizen aangestipt om ervoor zorg te dragen dat de (trauma)patiënt op de juiste plaats de juist zorg ontvangt. Verder is stilgestaan bij de grote omvang van ouderen in de LTR en specifiek de grote groep ouderen met een heupfractuur. Ook zijn de gevolgen voor de patiënt en maatschappelijke kosten en de (beperkte) mogelijkheid van preventie be-

6

sproken. Tenslotte is uitgebreid aandacht besteed aan het meten en rapporteren over de kwaliteit van de traumazorg in termen van verwachte en daadwerkelijke overleving. LTR rapport 2014 voor de regio van Netwerk Acute Zorg Limburg: nieuwe items en transparantie Het nieuwe rapport toont gegevens over ruim 5300 klinische ongevalpatiënten in Limburg. Voor het eerst worden de resultaten getoond van de uitgebreide LTR dataset, inclusief onder meer oorzaak van het ongeval, traumateam opvang, spoedinterventies en 30 dagen mortaliteit. Nieuw is ook dat op regionaal niveau de data over volume, spreiding en uitkomst van (ernstig) gewonde klinische ongevalpatiënten transparant worden gemaakt. Tijdens het Traumaoverleg Limburg in december 2015 is ook aandacht besteed aan de minder goede score in overleving die de regio laat zien ten opzichte van de andere regio’s in het land. Het vóórkomen van vele missings in onze regionale data heeft veel invloed op de uiteindelijke uitkomstmaat die gepresenteerd wordt (de Ws-score). Het invullen van de vitale parameters zoals de EMV score, ademhalingsfrequentie en bloeddruk zijn essentieel bij het berekenen van de uitkomstmaat. Indien deze data ontbreken worden de parameters op maximaal gezet hetgeen de uiteindelijke berekening van de uitkomstmaat beinvloedt.

ISS score bij binnenkomst SEH 50%   45%   40%   35%   30%   25%   20%  

Regio  

15%  

Nederland  

10%   5%   0%  

Spreiding opvang ongevalpatiënten 90%   80%   70%   60%   50%  

Regio  

40%  

Nederland  

30%   20%   10%   0%  

Traumacentrum  

Regionale  ziekenhuizen  

Spreiding opvang ernstig gewonde (ISS > 15) patiënten 70%   60%   50%   40%  

Regio  

30%  

Nederland  

20%   10%   0%  

Traumacentrum  

Regionale  ziekenhuizen  

7

Symposium De kwetsbare oudere, een grijs gebied! Door: Miranda Dirx, Coördinator NAZL

Afgelopen januari stond het jaarlijkse symposium van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) in het teken van de kwetsbare oudere. Een doelgroep waarmee velen van de aanwezige professionals dagelijks te maken heeft. De plenaire sessie in de ochtend werd ludiek geopend, waarbij heldere boodschappen werden gegeven zoals “leren mag aangenaam zijn”, “aannames in communicatie zijn dodelijk voor die communicatie” en “de werkelijkheid is úw werkelijkheid en niet dé werkelijkheid, en zeker niet bij kwetsbare ouderen”. Geerten van Riet, klinisch geriater uit het Zuyderland, gaf in zijn lezing duidelijk het verschil aan tussen dementie en delier. Dementie is een blijvende en progressieve achteruitgang van de geestelijke vermogens, zodanig dat je er last van hebt of je omgeving heeft er last van. Het is een verzameling aan aandoeningen. De cognitieve stoornissen zitten in 2 van de 5 domeinen: geheugen; taal; visuospatiële functies; uitvoerende functies; gedrag of persoonlijkheid. Dementie wordt ook wel BPSD genoemd, hetgeen staat voor Behavioral and Psychological Signs and symptoms of Dementia. Deze bestaan uit psychologische symptomen en gedragsstoornissen. Hierbij moet je denken aan wanen, hallucinaties, agitatie, depressie, apathie en onrust. Een delier is een acute verwardheidstoestand maar geen dementie. Patiënten met dementie krijgen wel sneller een delier, omdat het brein kwetsbaar is.

8

Wat kunnen we doen? Wel of geen medicatie voorschrijven? Dit is mede afhankelijk van de ernst, aanwezigheid van steunsystemen en bijkomende zaken (bv. co-morbiditeit). Behandeling van een delier kan betekenen dat je oorzaak wegneemt, zorg en begeleiding gaat inzetten, een prikkelarme omgeving creëert of toch medicatie voorschrijft. Patricia Stassen, acute internist uit MUMC, vervolgde het programma met aandacht voor sepsis bij oudere patiënten. Zij hield een pleidooi om beter te “kijken” naar de oudere patiënt, en om aan patroonherkenning te doen en kijken in welke context bepaalde symptomen zich voordoen. Wat is het patroon van sepsis? Aan de hand van de SIRS criteria (Systemic Inflammatory Response Syndrome) kun je sepsis herkennen. Bij oudere patiënten is sepsis soms moeilijker te herkennen dan bij jongere patiënten. Dit heeft ook te maken bv. met het feit dat oudere patiënten andere basiswaarden hebben van bepaalde parameters, minder afweer hebben en minder orgaanreserves.

Signalering van ouderenmishandeling werd door Karin Landsbergen, onderzoeker Hogeschool Arnhem en Nijmegen, aangestipt als een belangrijk probleem bij de kwetsbare oudere. Ouderenmishandeling maakt ook onderdeel uit van de meldcode Huiselijk Geweld en kindermishandeling, maar is als onderdeel nog niet helemaal goed onderkend.

Er is een toename van 9% per jaar te zien van sepsis patiënten. En 60% van de sepsis patiënten is ouder dan 65 jaar. Tevens zijn er vele complicaties en overlijdens. Sepsis is dus een ernstig ziektebeeld bij ouderen in het acute zorgproces! De boodschap luidde dan ook heel duidelijk heb hier aandacht voor, bekijk het breed en vindt het patroon van sepsis symptomen!

Ouderenmishandeling wordt gedefinieerd als “het handelen of nalaten van handelen door iemand met een persoonlijke en/of professionele relatie, waardoor een afhankelijke oudere lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt”. Enkele voorbeelden zijn financiële uitbating door bv. kinderen, of zelfs het niet toedienen van medicatie door mantelzorger.

Jaarlijks worden er 2400 meldingen van oudermishandeling gedaan bij Veilig Thuis, maar dit is zeer waarschijnlijk maar een topje van de ijsberg. Kinderen, kleinkinderen en partners zijn vaak de daders. De onderzoeksgroep van Landsbergen is bezig om een screeningsinstrument te ontwikkelen dat gebruikt zou kunnen worden in de acute situatie (in de ambulance of op de SEH). Dit instrument wordt nu in samenspraak met het veld ontwikkeld. Het moet een hanteerbaar lijstje worden, 3-4 vragen maximaal. De kernvraag wordt als volgt verwoord: Heeft u in welke vorm of mate een niet pluis gevoel of vermoeden van ouderenmishandeling? - Is de interactie met mantelzorger/familie kloppend? - Is er een passende verklaring van de klacht en/of letsel van de oudere? - Is er (vermoeden van) overbelasting van de (mantel)zorger? Focus moet liggen op bewustwording bij professionals van ouderenmishandeling en de ontwikkeling van e-learnings voor het veld. De laatste plenaire lezing ging over Medicatiemanagement bij de oudere patiënt, verzorgd door Kim Hurkens, internist-ouderengeneeskunde/klinisch farmacoloog uit het Zuyderland. De laatste 10 jaar van ons leven, leven we vaak in “ongezondheid” (60% van de 65 plussers heeft multimorbiditeit) en vele ouderen gebruiken vele medicijnen. En juist door deze polyfarmacie treden er veelal onbedoelde bijwerkingen en complicaties op. Moeilijkheden bij het voorschrijven doen zich voor op een tweetal niveaus namelijk op organisatie- en op patiëntniveau. Op organisatieniveau heeft een oudere patiënt vaak te maken met vele zorgprofessionals die geen afstemming hebben over het voorschrijven van de medicatie voor de desbetreffende patiënt. Op patiëntniveau spelen een tweetal processen een rol, namelijk farmacodynamiek en farmacokinetiek. Hiermee wordt bedoeld wat doet het medicijn met het lichaam, en hoe reageert het lichaam op het medicijn. Naarmate we ouder worden gaan allerlei lichaamsfuncties op een andere manier functioneren (bv. lever functioneert geredu-

ceerd) maar ook onze lichaamssamenstelling verandert (meer lichaamsvet, minder lichaamswater). Hierdoor kan de werking van de medicijnen anders zijn. Oudere patiënten kunnen dus anders reageren op medicijnen dan jongere patiënten, tevens zijn de organen van oudere patiënten kwetsbaarder. Als take home messages formuleerde Hurkens het volgende: • ouderen hebben groter risico op bijwerkingen en medicatiefouten • medicatie-gerelateerde problemen komen veel voor zowel in- als buiten het ziekenhuis • blijf kritisch nadenken over het starten/ stoppen van medicatie Het ochtendprogramma werd afgesloten met een forumdiscussie waarin verschillende casussen werden besproken met het forum en het publiek. Het forum bestond uit Freddie Geerlings (medisch maatschappelijk werk), Kirsten Booten (casemanager dementie in de thuissituatie), Meindert Pelkmans (thuiszorg Zuyderland) en Yvonne van Zuthpen (sociaal psychiatrisch verpleegkundige, Metggz). Knelpunten die benoemd werden voor de casuïstiek liggen op het vlak van wie voert de regie in de keten, wie onderneemt welk actie, wanneer zet je bemoeizorg in, wie communiceert met wie, hoe check je wilsbekwaamheid en waar liggen je grenzen als professional? ’S middags ging men aan de slag in 4 workshops. Tijdens de workshop “T klopt en “t steunt! konden deelnemers oefenen in het herkennen van heupfracturen middels een klopproef. Tevens verzorgde de hippocampus (ambulancezorg Limburg Noord) een demonstratie van de mogelijkheden van het gebruik van de “simulatiepop”. Hierbij werden terplekke allerlei scenario’s geoefend met de pop, zoals bijvoorbeeld veranderingen in vitale parameters. Bij de workshop “Gedrag van slag!” werd actief geoefend (m.b.v. een actrice) hoe je de communicatie moet afstemmen op een verwarde persoon, of op iemand die achterdochtig is of hoe communiceer je met

een persoon die beginnende dementiesymptomen vertoont (vb. jezelf opnieuw voorstellen als je even de kamer bent uitgeweest!). Als professional probeer je vertrouwen te winnen, leg altijd uit wat je gaat doen (kort en duidelijk), vraag voor alles toestemming aan de patiënt Als je in de thuissituatie komt, observeer goed (bv. kalenderdatum, sleutels, verwaarlozing, etc.) Bij de workshop “Au, wat zie ik nou, je gaat het pas zien als je het doorhebt!” werd gestart met een filmpje waarin helder werd wat ouderenmishandeling nu eigenlijk betekent en dat er vele vormen van ouderenmishandeling zijn. In kleine groepjes werd gewerkt aan het beoordelen van een casus en deze werd plenair nabesproken aan de hand van de hoofdvraag (niet pluis gevoel) en de deelvragen. Als professional belangrijk om niet meteen te oordelen maar meer onderzoek te doen, door bijvoorbeeld het gesprek aan te gaan met patiënt. Breng als professional eerst de situatie goed in kaart en schakel eventueel een aandachtsfunctionaris in bij een niet pluis gevoel. Je kunt ook altijd advies vragen bij Veilig Thuis of bij forensisch verpleegkundigen. Om te ervaren wat het betekent om ouder te worden was de workshop “Oud en kwetsbaar, maar hoe voelt dat nou?” ingericht. Door nabootsing van zwaarder zijn, slechter zien en horen door middel van pakken, brillen en gehoorbeschermers konden deelnemers ervaren hoe het precies voelt om oud en kwetsbaar te zijn. Ook het ervaren van trillingen in handen (d.m.v. handschoenen) zorgde voor hilariteit bij het inschenken van een kopje koffie. Tijdens de afsluiting van het symposium werd afscheid genomen van Peter Brink als medisch hoofd van het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL). Peter heeft ongeveer 15 jaar als dagvoorzitter van het symposium gefungeerd. Op het einde droeg hij het stokje over aan Martijn Poeze als nieuw medisch hoofd van het NAZL. Als ludieke afsluiting was een rollaterrace uitgezet die door de deelnemers zeer fanatiek werd verreden en waarbij overheerlijke NAZL-cupcakes gezamenlijk werden verdeeld!

9

Weg met de wervelplank Auteurs: Dr. Baukje Hemmes 1, Dr. Martijn Poeze 1,2,3, Prof. Dr. Peter R.G. Brink 1,2 1 Netwerk Acute Zorg Limburg, Maastricht UMC, Nederland 2 Vakgroep chirurgie, Maastricht UMC, Nederland 3 NUTRIM, School of Nutrition and Translational Research in Metabolism, Maastricht University, Maastricht, Netherland Introductie De harde wervelplank is al bijna een eeuw in gebruik. Hulpverleners, zowel in het prehospitale traject als op de SEH, worden zich steeds meer bewust van de nadelen van het gebruik van een harde wervelplank: het is extreem oncomforabel voor de patiënt 1, en kan leiden tot het ontstaan van doorligwonden 2. In de LPA8 is dan ook meer ruimte gekomen om niet elke patiënt met potentieel wervelletsel op de harde wervelplank immobiliseren. Daarnaast worden ook op diverse plekken in Nederland en elders in de wereld producten voor immobilisatie ontwikkeld die tegemoet komen aan deze bezwaren van discomfort en hoge druk. In een serie onderzoeken hebben we de harde wervelplank en de vacuüm matras vergeleken de wervelplank met ingebouwde matras die ontwikkeld is bij het Netwerk Acute Zorg Limburg, met input van medewerkers van de ambulancedienst van de GGD Zuid Limburg (figuur

1). We hebben gekeken naar comfort, druk op het lichaam, weefelvervorming, weefselschade en radiologische eigenschappen van deze drie producten. We hebben dertig vrijwilligers telkens 15 minuten geïmmobiliseerd laten liggen op de harde wervelplank, de wervelplank met ingebouwd matras en de vacuüm matras 3. De harde wervelplank scoorde het slechtst wat betreft comfort: na 1 minuut een zes en na 15 minuten nog slechts een 4,5. De vacuüm matras scoorde iets beter, met bijna een 7 na 1 minuut en een zes na 15 minuten. De wervelplank met ingebouwde matras liet de beste comfortscores zien: een acht na 1 minuut en een 7,5 na 15 minuten. Druk op het lichaam Bij de dertig vrijwilligers uit het comfort-onderzoek hebben we ook naar de druk op het lichaam gekeken 3. Daarnaast hebben we bij nog eens dertig patiënten die een operatie ondergingen onder narcose, gekeken naar de druk op het lichaam 4. Deze groep diende als vergelijking met de comateuze traumapatiënt. We zagen bij beide studies dat de druk op het lichaam bij gebruik van de harde wervelplank extreem hoog was, met name bij de puntige botdelen zoals het sacrum, de schouderbladen en de hielen. De drukken lagen hier boven

de 180 mmHg; gebruik van de wervelplank met ingebouwd matras waren de drukken veel lager, rond de 100 mmHg. De waarden die we bij de vacuüm matras gemeten hebben, lagen hier tussen in. Roodheid van de huid Een goed zichtbare indicator dat druk invloed heeft op het lichaam, is roodheid. Druk op het lichaam leidt tot het dichtduwen van de haarvaatjes in de huid. Op het moment dat de druk wordt opgeheven neemt de doorbloeding toe, wat is zichtbaar als wegdrukbare roodheid van de huid. We zagen bij zowel de vrijwillligers als de operatie-patiënten dat liggen op een harde wervelplank bijna altijd leidde tot het ontstaan van een rode plek op de billen (figuur 2), terwijl dit op de wervelplank met ingebouwd matras niet gebeurde 4 5. Weefselvervorming Als volgende stap hebben we gekeken naar weefselvervorming 6. Hiervoor hebben twaalf vrijwilligers een MRI scan van hun billen laten maken terwijl ze op de harde wervelplank en de wervelplank met ingebouwd matras lagen. Ter vergelijking is er ook een scan gemaakt terwijl de vrijwilliger op de buik lag, waarbij de billen dus niet belast werden. Deze MRI scans zijn bij de Technische Universiteit vertaald naar een eindige elementen model.

Figuur 1: Harde wervelplank, vacuum matras, Figuur 2: Roodheid op de billen na het liggen op de harde wervelplank wervelplank met ingebouwd matras

10

Hiermee kan zeer gedetailleerd gekeken worden naar de mate van weefselvervorming. Als deze vervorming meer dan 50% is, kan dat leiden tot directe weefselschade. Uit dit onderzoek bleek dat liggen op de harde wervelplank die drempel voor directe weefselschade overschrijdt, met vervormingen tot wel 75% ter hoogte van het stuitje. Bij de wervelplank met ingebouw matras was de weefselvervorming niet meer dan 40%. Weefselschade Druk op het lichaam en weefselvervorming geven een risico aan op het ontstaan van weefselschade, maar zijn geen objectieve indicator dat er daadwerkelijk weefselschade is opgetreden. Daarom hebben we nog eens twaalf vrijwilligers een uur op de harde wervelplank en een uur op de wervelplank met ingebouwd matras laten liggen, en het sebum geanalyseerd om te kijken of we bewijs konden vinden voor het optreden van weefselschade 5. We hebben hierbij specifiek gekeken naar IL1α, een stofje dat in de opperhuid opgeslagen ligt en vrijkomt bij schade aan de huid. We zagen dat bij zowel de harde wervelplank als de wervelplank met ingebouwd matras de waarde van IL1α toenam bij het liggen op de plank, en afnam nadat de vrijwilliger niet meer op de plank lag. Er was echter geen verschil in de hoeveelheid vrijgekomen IL1α, waarschijnlijk omdat deze stof te gevoelig reageert op druk.

Figuur 3: Artefacten (aangegeven met een pijl) op CT hoofd veroorzaakt door de hoofdblokken (bovenste pijl) en de bodemplaat waar de hoofdblokken op rusten (onderste pijl)

Radiologische eigenschappen Aangezien het nog regelmatig gebeurt dat een patient op de plank ligt als er röntgenfoto’s of een CT scan wordt gemaakt, is het van belang dat de immobilisatie-middelen goed röntgendoorlaatbaar zijn. Zo wordt de stralenbelasting en de kans op artefacten zo klein mogelijk gehouden. Voor het maken van gewone röntgenfoto’s bleek de vacuüm matras het beste röntgendoorlaatbaar te zijn. Voor CT scans was er geen duidelijk verschil tussen harde wervelplank, vacuüm matras en wervelplank met ingebouwd matras. Ook produceerden deze drie hulpmiddelen weinig artefacten. Er was echter wel een duidelijke invloed van het gebruik van hoofdblokken 7 8. Vanuit radiologisch oogpunt geldt dus vooral het advies om hoofdblokken te verwijderen voordat de beeldvorming gedaan wordt. Beschouwing De resultaten van dit onderzoek zijn duidelijk: het gebruik van de harde wervelplank kent duidelijke nadelen en geen voordelen ten opzichte van de vacuüm matras en wervelplank met ingebouwd matras,. Het is dan ook hoog tijd om het gebruik van de harde wervelplank te herzien. In de LPA zou gebruik van de harde wervelplank uitsluitend nog genoemd moeten worden als extracatiemiddel, en niet als optie tijdens vervoer. Vervoer op de vacuüm matras, de brancard of een padded spineboard zou de norm moeten zijn. Conclusie Gezien de beschikbare alternatieven voor extricatie en vervoer is er geen indicatie meer voor het gebruik van de harde wervelplank. De harde wervelplank zou dan ook uit het straatbeeld moeten verdwijnen. Kijkend naar het comfort voor de patiënten gaat de voorkeur uit naar de wervelplank met ingebouwd matras boven de vacuüm matras. Dit artikel is gebaseerd op resultaten van het proefschrift van Baukje Hemmes, getiteld “Improving spineboard design: evaluation of a new, soft-layered spineboard in trauma care”. Een exemplaar hiervan kan opgevraagd worden bij de auteur, [email protected].

Referenties 1. Chan D, Goldberg R, Tascone A, Harmon S & Chan L. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med 1994;23(1):48-51. 2. Schouten R, Albert T & Kwon BK. The spine-injured patient: initial assessment and emergency treatment. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:336-46. 3. Hemmes B, Poeze M & Brink PRG. Reduced tissue-interface pressure and increased comfort on a newly developed soft-layered long spineboard. J Trauma 2010;68:593-98. 4. Hemmes B, Brink PRG & Poeze M. Effects of onconsciousness during spinal immobilization on tissue-interface pressures: A randomized controlled trial comparing a standard rigid spineboard with a newly developed soft-layered long spineboard. Injury 2014;45:1741-46. 5. Hemmes B, de Wert LA, Brink PRG, Oomens CWJ, Bader DL & Poeze M. Cytokine IL-1α as marker for tissue damage in spineboard immobilisation. A prospective, randomised open-label crossover trial. PhD thesis: “Improving spineboard design; evaluation of a new, soft-layered spineboard in trauma care”; chapter 5. 2016. 6. Oomens CWJ, Zenhorst W, Broek M, Hemmes B, Poeze M, Brink PRG, Bader DL. A numerical study to analyse the risk for pressure ulcer development on a spine board. Clin Biomech 2013;28:736-42. 7. Hemmes B, Jeukens CRLPN, Kemerink GJ, Brink PRG, & Poeze M. Effect of spinal immobilisation devices on radiation exposure in conventional radiography and computed tomography. Emerg Rad accepted;DOI: 10.1007/ s10140-015-1371-0. 8. Hemmes B, Jeukens CRLPN, Al-Haidaari A, Hofman PAM, vd Linden E, Brink PRG, Poeze M. Effect of spineboard and headblocks on the image quality of head CT scans. Emerg Rad accepted. 9. Hauswald M. A re-conceptualisation of acute spinal care. Emerg Med J 2013;30:720-23.

11

tussen onze kenniscentrum en faciliterende functie. Het optimaliseren van een kwalitatief en kwantitatief goede traumaregistratie in de regio is bijvoorbeeld een van de speerpunten, waarbij de resultaten van deze registratie ingezet zullen worden om de kwaliteit van zorg te bevorderen.” Ook landelijk vervul je een aantal functies? “Ik zit in het Landelijk Beraad Traumacentra, een adviserend orgaan voor het bestuur van het Landelijk Netwerk Acute Zorg. Via dit gremium kunnen we onze visie over de traumazorg landelijk blijven uitdragen en daarmee de traumazorg in de regio ondersteunen. Op persoonlijk titel zit ik in de Wetenschappelijke Adviesraad voor de Landelijke Traumaregistratie..”

Het werk van

Martijn Poeze medisch hoofd Netwerk Acute Zorg Limburg, traumachirurg MUMC+ Wat is je motivatie om hoofd van het Netwerk Acute Zorg Limburg te worden? “Ik vind dat de acute zorg een belangrijke vorm van zorg is, waar heel veel ontwikkelingen in plaatsvinden en daarom ook de nodige aandacht verdient. Dat is de grondmotivatie om een dergelijke functie te gaan doen. Deze aandacht voor acute zorg dreigt wat ondergesneeuwd te raken door de aandacht die chronische zorg in het algemeen krijgt. Je moet er dus goed over nadenken hoe de acute zorg het beste gefaciliteerd en geregeld kan worden. Je moet ook goed monitoren hoe dit proces verloopt zodat dit steeds verbeterd kan worden en aangepast aan de veranderende regels en omgeving. De individuele behandelaar is vaak niet bepalend maar de samenwerking binnen de keten. Daar kan het NAZL een rol spelen door het goed regelen van ondersteunende structuren in die keten.” Voorheen lag de focus op traumazorg, je bent zelf traumachirurg, hoe zie je de invulling van de andere acute stromen? “Ik zie de acute zorg als een omvattend geheel waarin heel veel raakvlakken tussen de verschillende acute stromen zitten. Dan maakt het voor de ketenzorg vaak niet zo heel veel uit of jij met je auto tegen een boom rijdt of dat je een acuut hartinfarct of aneurysma krijgt. Het uitgangspunt voor het NAZL om een hierin een faciliterende functie te hebben moet dan ook hetzelfde zijn, waarbij ieder specialisme uiteindelijk zijn eigen kleur behoudt.”

Colofon Deze nieuwsbrief is een uitgave van NAZL.

“Met betrekking tot het monitoren en de kwaliteitseisen moet je van te voren gezamenlijk bepalen per specialisme hoe het ingericht moet worden. Uiteindelijk verschilt dat per specialisme niet veel, het organiseren en faciliteren daarvan is hetzelfde principe.” Je bent pas kort in functie, maar je hebt vast al nagedacht over de lijn die je in de toekomst wil doorzetten? “Het zal geen revolutie zijn, we zullen de komende 5-10 jaar niet opeens hele andere dingen gaan doen. We hebben de afgelopen jaren een hele duidelijke lijn uitgezet en die moeten we tot volledige ontplooiing brengen. Ik vind wel dat we een duidelijke integratie moeten krijgen van de verschillende aandachtsgebieden binnen NAZL: OTO, ROAZ en trauma. Ik vind ook dat de onderdelen gebruik moeten maken van de expertise van wat er op traumagebied is ontwikkeld. Als je naar de verschillende focusgroepen kijkt moet er meer kruisbestuiving gaan plaatsvinden. We kunnen dit de komende jaren verder uitbouwen.” Heb je ook al bedacht waar de prioriteiten komen te liggen? “ Ik vind het belangrijk dat de onderzoeksfunctie geïntegreerd wordt in de dagelijkse gang van zaken. We gaan zelf een duidelijker initiatief nemen op het gebied van faciliteren van onderzoek en dat integreren in wat je uiteindelijk als product oplevert. Het heeft voor mij prioriteit om dat sterker uit te bouwen zodat er een wisselwerking ontstaat

Redactie: Vormgeving en realisatie: Druk:

Nu de kwaliteitseisen aangescherpt zijn zal dit een aantal gevolgen hebben voor de regio? Zeker. We zitten in die zin in een uitdagende regio, langgerekt en redelijk smal. Voor de ketenzorg kan dit beperkingen opleveren. Dat betekent dat we de acute zorg goed moeten regelen met behoud van de capaciteiten in de verschillende ziekenhuizen en anderzijds is het nodig om over de grens te gaan kijken naar de situatie van de acute zorg/traumazorg. Met name hierin een link leggen naar België en Duitsland. Dan krijg je te maken met het overbruggen van cultuurverschillen, dus zeker een uitdaging.” “De focusgroepen krijgen ook steeds meer kwaliteitseisen over zich uitgestort waardoor regionale samenwerking belangrijker wordt. Wij als NAZL kunnen hierin faciliteren.” “Als laatste punt is daar het OTO-project voor de opgeschaalde zorg, zorg die relatief niet vaak optreedt. Daar is het actief blijven in de voorbereiding essentieel, juist omdat het maar zelden vóórkomt. Het opzetten van een goede organisatie en training op het gebied van opgeschaalde zorg is dus heel belangrijk.” Wat betreft de persoonlijke situatie is de keten thuis ook goed geregeld? “Ja, als je het over timemanagement hebt inderdaad. Ik woon in Maastricht, mijn vrouw is huisarts. We hebben twee kinderen. Ik heb mijn opleiding hier in Maastricht gedaan en ben blijven hangen in het Limburgse.”

Ruth Jongen, Maria Kerckhoffs, Miranda Dirx Grafische Dienst Maastricht UMC+ Schrijen-Lippertz MediaNova