Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
Zwolle, juli 2013
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
Inhoud
1
Inleiding—3
2
Resultaten verbetermaatregelen—4
3
Bevindingen en Conclusie—7
Pagina 2 van 7
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
1
Inleiding
Op 18 juli 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een follow-up inspectiebezoek gebracht aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren (hierna: Boschoord). Doel van dit bezoek is enerzijds te beoordelen of de verbetermaatregelen uit de aanwijzing van 18 april 2013 aan PartiCura na 1 mei 2013 gecontinueerd zijn door de coöperatieve vereniging “WoonZorg Boschoord” u.a. Anderzijds is het doel van dit inspectiebezoek te beoordelen of er op Boschoord aspecten zijn, die risicovol zijn voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg. Aanleiding voor dit inspectiebezoek zijn signalen die in de maand juli 2013 bij de inspectie binnen zijn gekomen. Per 1 mei 2013 heeft Hans Zethoven Consultancy B.V. de ondernemersactiviteiten overgenomen van het failliete Woon- en Zorgcentrum Boschoord B.V. Hans Zethoven Consultancy B.V. heeft hiertoe de coöperatieve vereniging WoonZorg Boschoord u.a. (hierna: WoonZorg Boschoord) opgericht. WoonZorg Boschoord is een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met Stichting PartiCura. Voor de cliënten van PartiCura op Boschoord zal WoonZorg Boschoord in onderaannemerschap functioneren. Ten tijde van het inspectiebezoek wonen er 11 cliënten op Boschoord. Een deel van de cliënten ontvangt zorg op basis van een PGB en de andere cliënten ontvangen zorg in natura via PartiCura. Om tot een verantwoord oordeel te komen heeft de inspectie tijdens dit inspectiebezoek: gesprekken gevoerd met een locatiemanager a.i., een uitvoerend medewerker, een bestuurslid die aangeeft gerechtigd bestuurslid van WoonZorg Boschoord te zijn; documenten ingezien; een rondgang gehouden. In het volgende hoofdstuk worden de resultaten naar aanleiding van de verbetermaatregelen beschreven. Op basis van de resultaten beschrijft de inspectie vervolgens haar bevindingen en conclusie in hoofdstuk 3.
Pagina 3 van 7
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
2
Resultaten verbetermaatregelen
Op 18 april 2013 is een aanwijzing op grond van artikel 8, lid 1, Kwaliteitswet zorginstellingen naar PartiCura uitgegaan. PartiCura had eerder op het bevel (26 maart 2013) van de inspectie aan Boschoord B.V. de zorguitvoering aan de 14 cliënten van haar onderaannemer overgenomen. Boschoord B.V. is daarna op 29 maart 2013 door de rechtbank failliet verklaard. De aanwijzing aan PartiCura betrof het afronden van de 10 hieronder weergegeven verbetermaatregelen op Boschoord. De verbetermaatregelen hielden in dat voor 1 mei 2013: 1. er één systematiek voor het zorgleefplan komt die aan de norm voldoet en op basis waarvan voor alle cliënten voldoende gerichte zorg verleend kan worden; 2. de deskundigheid en de beschikbaarheid van het personeel is afgestemd op de doelgroep cliënten woonachtig in locatie Boschoord; 3. de inzet van beschermende maatregelen volgens de geldende norm is geëvalueerd in aanwezigheid van een specialist ouderengeneeskunde; 4. er een vastgestelde klachtenregeling is ingevoerd conform de Wet klachtrecht cliënten zorgsector; 5. inspraak van de cliënten is vastgesteld en geregeld; 6. de vrijwilligers die cliënten helpen tijdens de maaltijd zijn geïnstrueerd en afspraken zijn vastgelegd; 7. een plan van aanpak is voor de scholing van de zorgmedewerkers op zorginhoudelijke veiligheid; 8. een goed functionerend oproep- en alarmsysteem is; 9. de technische staat van (medische) hulpmiddelen en facilitaire voorzieningen is gecontroleerd en gerepareerd; 10. het calamiteitenplan geheel op orde is. Per 1 mei 2013 heeft Hans Zethoven Consultancy B.V. de ondernemersactiviteiten overgenomen van het failliete Woon- en Zorgcentrum Boschoord B.V. Tijdens het inspectiebezoek van 8 mei heeft de inspectie vastgesteld dat aan alle verbetermaatregelen was voldaan. Omdat een aantal aspecten nog in een afrondende fase waren, is de eerder door PartiCura aangestelde zorgmanager a.i. gedurende de maand mei betrokken gebleven bij deze afronding. Tijdens het inspectiebezoek van 18 juli jl. zijn de onderstaande onderwerpen opnieuw beoordeeld: -
De deskundigheid en de beschikbaarheid van het personeel. o Ten tijde van het bezoek is een locatiemanager a.i. aanwezig. Hij is op verzoek van een bestuurslid van WoonZorg Boschoord op Boschoord. Er bestaat hiertoe geen arbeidsovereenkomst met WoonZorg Boschoord of met PartiCura. Er is geen taak- en functiebeschrijving en geen schriftelijke mandatering van zijn bevoegdheden. o Op basis van inzage in het dienstrooster blijkt dat gedurende alle dagdelen minimaal een verzorgende-ig aanwezig is op Boschoord. De verpleegkundige achterwacht is geregeld. De verdeling in het aantal diensten/medewerkers per dag is niet gelijkmatig. Wat daarvan de reden is, kan de aanwezige locatiemanager niet verklaren.
Pagina 4 van 7
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
o
o
o
o o
Medewerkers zijn in de afgelopen weken meerdere keren bedreigd door een bestuurslid van WoonZorg Boschoord. Hiervoor is de politie meerdere keren ingeschakeld. Medewerkers geven aan dat hen in de afgelopen maanden een arbeidsovereenkomst is aangeboden door WoonZorg Boschoord. Deze is niet door iedereen ondertekend omdat men het niet eens is met de inhoud van dit contract. Dat betekent dat medewerkers ten tijde van het inspectiebezoek zonder een arbeidsovereenkomst hun werkzaamheden verrichten. Over de maanden mei en juni hebben medewerkers geen salaris ontvangen van WoonZorg Boschoord. Om continuïteit te borgen heeft PartiCura de salarissen voor deze maanden voorschotten uitbetaald. Om de aansturing in de zorg te kunnen continueren heeft PartiCura in juli een zorgmanager a.i. ingezet. Het bestuur van WoonZorg Boschoord verkeert in een samenwerkingscrisis. Er zijn conflicten onderling waardoor onduidelijk is geworden hoe het bestuur nu functioneert en hoe de verantwoordelijkheden zijn ondergebracht.
-
Een goed functionerend oproep- en alarmsysteem. o Het oproep- en alarmsysteem functioneert naar behoren.
-
De technische staat van (medische) hulpmiddelen en facilitaire voorzieningen is gecontroleerd en gerepareerd. o De waterleidingen worden in verband met het legionella preventiebeleid van Boschoord regelmatig doorgespoeld. o De voorraad steriel verbandmateriaal en medische hulpmiddelen staat opgeslagen in het trappenhuis. Deels ligt het in een kast en deels staat het in open dozen of ligt het op de grond. De medewerker die verantwoordelijk was voor het beheer van deze voorraad werkt niet meer op Boschoord. Er is nog geen nieuwe verantwoordelijke benoemd. o In het weekend voorafgaand aan het inspectiebezoek heeft er een lekkage plaatsgevonden op de eerste etage van het oude bouwdeel. Deze is veroorzaakt door een lekkende boiler op de tweede etage. Cliënten in dit bouwdeel hebben daardoor meerdere dagen alleen koud water tot hun beschikking. Voor warm water moet men naar het nieuwe bouwdeel. Wanneer de boiler gerepareerd zal zijn is niet bekend. o Bij meerdere leveranciers zijn betalingsachterstanden ontstaan. Daardoor reageren deze leveranciers niet altijd per direct op verzoeken van Boschoord. PartiCura heeft de locatiemanager a.i. van contant geld voorzien om eventuele betalingsproblemen met leveranciers per direct op te kunnen lossen.
-
Het calamiteitenplan. o De locatiemanager a.i. kan tijdens het bezoek in eerste instantie alleen een overzicht met BHV ’ers uit het jaar 2011 overhandigen. Deze is niet meer actueel. Bij navraag blijkt het actuele overzicht aan BHV ’ers bij een medewerker op de computer thuis te staan. Deze is na het inspectiebezoek naar de inspectie opgestuurd.
Pagina 5 van 7
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
Tijdens het inspectiebezoek wordt de aanwezige manager a.i. geconfronteerd met bedreigingen door een aantal personen die buiten voor het pand van Boschoord staan. Een van deze personen is een bestuurder van WoonZorg Boschoord. De manager zag zich genoodzaakt de politie in te schakelen. De politie heeft er vervolgens voor gezorgd dat de personen buiten, het terrein van Boschoord hebben verlaten. Tijdens deze commotie hebben medewerkers enkele cliënten van Boschoord die voor het pand op het terrein van Boschoord aanwezig waren, naar de linker zijde van het pand gebracht. Gegeven de ontstane commotie heeft de inspectie haar verdere inspectieprogramma afgebroken.
Pagina 6 van 7
Rapportage inspectiebezoek aan Woon- en zorgcentrum Boschoord te Lunteren op 18 juli 2013
3
Bevindingen en Conclusie
Op basis van resultaten uit hoofdstuk twee komt de inspectie tot onderstaande bevindingen.
-
-
Bestuurlijke crisis: Het bestuur verkeert in een samenwerkingscrisis onderling waardoor onduidelijk is wie waarvoor verantwoordelijk is.
Deskundigheid en beschikbaar personeel: De aanstelling van medewerkers op Boschoord is niet formeel geregeld.
Technische staat van (medische) hulpmiddelen en facilitaire voorzieningen: Continuïteit in bedrijfsvoering is onvoldoende gegarandeerd door betalingsproblemen en onduidelijke aansturing, waardoor ook de continuïteit van zorg en veiligheid van zorg in gevaar komt.
Het calamiteitenplan: Er is geen actueel overzicht van BHV’ers op locatie aanwezig.
Naar aanleiding van de bevindingen komt de inspectie tot de conclusie dat er op Boschoord zeer hoge risico’s voor de veiligheid en effectiviteit van zorg zijn. De inspectie gaat op basis van bovenstaande over tot het opleggen van een bevel krachtens de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Pagina 7 van 7
