1
RAPPORT
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Hervormd Woon- en zorgcentrum Pennemes te Zaandam op 22 maart 2007
Amsterdam. 30 maart 2007
2
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Inhoudsopgave 1
Inleiding .......................................................................................................... 3
2
Resultaten inspectiebezoek................................................................................. 4
2.1 Inleiding............................................................................................................... 4 2.2 Registraties .......................................................................................................... 4 2.3 Cliëntgerichtheid ................................................................................................... 5 2.4 Cyclisch volgen van de zorgvraag ........................................................................... 6 2.5 Deskundigheid ...................................................................................................... 6 2.6 Organisatieomstandigheden.................................................................................... 7 2.7 Rondgang ............................................................................................................ 7 3
Beschouwing ................................................................................................... 9
3.1 Inleiding............................................................................................................... 9 3.2 Hervormd Centrum Pennemes heeft de zaak op orde ................................................. 9 4
Te nemen maatregelen .................................................................................... 10
4.1 Opstellen plan van aanpak.................................................................................... 10
B i j l a ge n: 1
Overzicht gebruikte documenten
2
Overzicht criteria en normen
3
Toelichting scorekwalificaties
3
RAPPORT
1
Inleiding
In het kader van de tweede fase van gelaagd en gefaseerd toezicht heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 2 februari 2007 een bezoek gebracht aan woon- en zorgcentrum Pennemes te Zaandam. Doel van dit bezoek was een oordeel te geven over de aanwezigheid van essentiële kwaliteitseisen in zorgcentrum Pennemes en hierover te rapporteren. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruik gemaakt van het Instrument ’Inspectiebezoek tweede fase gelaagd en gefaseerd toezicht 2005/2006’. Hierin staan de criteria op basis waarvan de inspectie toetst. Het instrument is gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat om de volgende wetten: -
Kwaliteitswet zorginstellingen ;
-
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg ; Wet geneeskundige behandelovereenkomst;
-
Wet klachtrecht;
-
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen.
De volgende veldnormen en rapporten zijn gebruikt: -
HKZ/verzorgingshuizen ; MIK-V;
-
CBO richtlijn decubitus;
-
CBO richtlijn preventie van vallen bij ouderen; Richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie;
-
‘Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen’ (Arcares, december 2004);
-
‘Farmaceutische zorg in verpleeghuizen’ (Arcares, 1998); Landelijke richtlijn vocht en voedselvoorziening voor verpleeghuiscliënten;
-
Nota ‘Op weg naar normen voor verantwoorde zorg’;(Arcares, juni 2005);
-
‘Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken’ (IGZ, maart 2005)
-
Toetsingskader Verantwoorde zorg (Arcares, 2005)
De criteria, de herkomst van de criteria en de algemene toelichting op de scores kunt u vinden in bijlagen 2 en 3. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Achtereenvolgens worden drie vragen beantwoord: -
Hoe scoort zorgcentrum Pennemes op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg? (hoofdstuk 2);
-
Wat wil de inspectie, alle scores overziende, zorgcentrum Pennemes verder meegeven? (hoofdstuk 3);
-
Welke acties moet zorgcentrum Pennemes binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4).
4
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
2
Resultaten inspectiebezoek
2.1
Inleiding
In dit hoofdstuk leest u hoe zorgcentrum Pennemes scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in het inspectie-instrument ‘Inspectiebezoek tweede fase 2005/2006’. Er zijn vijf aandachtsgebieden. Per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: afwezig , aanwezig ,
operationeel en geborgd . Zie bijlage 3 voor een toelichting op deze vier kwalificaties. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met vertegenwoordigers van management, vertegenwoordiging van de cliëntenraad,vertegenwoordigsters van de uitvoerende teams. Als aanvulling hierop heeft de inspecteur zorgplannen ingezien en een relevante rondleiding gehad. Verder is kennis genomen van schriftelijke stukken, zoals aangegeven in bijlage 1.
2.2
Registraties
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Zorgzwaartemeting
Operationeel
Geborgd
√
Decubitus
√
MIC
√
Veiligheid materiaal
√
Tevredenheid cliënten
√
Toelichting per indicator: De ZZP’s zijn per cliënt ingevuld en er is een eerste vergelijking gemaakt tussen de ZZPscores en de personeelsbezetting. Hieruit bleek dat de kwalitatieve en kwantitatieve personeelsbezetting lager is dan op basis van de ZZP’s verwacht kan worden. Door de geringe ervaring met de ZZP’s en onduidelijkheid over de bijbehorende financiering worden de zorgzwaartegegevens nog niet structureel gebruikt als sturingsinstrument voor de inzet van personeel. Er wordt gewerkt met het regionale decubitusprotocol en decubitus wordt geregistreerd. Decubitus komt slechts voor bij cliënten die uit het algemeen ziekenhuis komen. Tenminste tweewekelijks en op indicatie bezoekt de gespecialiseerde regionale wondverpleegkundige het zorgcentrum. Met uitzondering van één huisarts worden de behandelingsadviezen van de wondverpleegkundige overgenomen door de huisartsen. Medewerkers zijn positief over de ervaringen met de wondverpleegkundige. Er is een MIC-regeling, de meldingen worden geanalyseerd en er vindt terugkoppeling plaats naar medewerkers. Meldingen worden tevens door de leidinggevende gebruikt om medewerkers aan te spreken op fouten, o.a. betreffende het vergeten om medicatie te geven. Dit kan er toe leiden dat de meldingsbereidheid bij medewerkers afneemt. Hiervoor wordt uw aandacht gevraagd. Er is een preventief onderhoudssysteem voor de veiligheid van materialen. De tevredenheid van cliënten wordt periodiek onafhankelijk gemeten door Cliënt en Kwaliteit. De resultaten worden besproken met de cliëntenraad en leidinggevenden en hebben geleid tot verbetervoorstellen. De resultaten van de laatste recente meting zijn geagendeerd voor het overleg met de cliëntenraad.
5
RAPPORT
2.3
Cliëntgerichtheid
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Cliëntenraad
√
Algemene informatievoorziening aan cliën-
√
ten Passende hulp bij eten en drinken
√
Adequaat toezicht en permanente alertheid
nvt
Klachtenregeling
nvt
nvt
nvt
√
Toelichting per indicator: Er is een actieve cliëntenraad, bestaande uit cliënten van het verzorgingshuis en de aanleunwoningen. De cliëntenraad verwelkomt nieuwe bewoners met een bloemetje en zij nemen ook deel aan het evaluatiegesprek met een nieuwe bewoner 3 maanden na opname. Voor een inloopspreekuur van de raad was nauwelijks belangstelling bij cliënten. Nu wordt gestart met huiskamergesprekken. De cliëntenraad vindt dat zij voldoende en op tijd geïnformeerd worden door het management, waarmee zij maandelijks overleggen. Van beide zijden worden de onderlinge verhoudingen als positief beoordeeld. De algemene informatievoorziening voor cliënten is volledig. Er is een algemene richtlijn voor Vocht en Voeding/ Eten en Drinken. Deze richtlijn is op onderdelen uitgewerkt, o.a. betreffende extra drinken bij warmte. Er is geen richtlijn over passende hulp bij eten, maar dit is geen knelpunt. Bewoners krijgen in het restaurant, in het huiskamerproject of op de kamer de hulp die nodig is. Het is aan te bevelen de praktijk vast te leggen in een interne richtlijn. In strikte zin is de indicator “Adequaat toezicht en permanente alertheid” niet van toepassing omdat in zorgcentrum Pennemes geen verpleeghuisgeïndiceerde psychogeriatrische cliënten verblijven. Dit neemt niet weg dat in de meerzorgprojecten wel cliënten deelnemen met psychogeriatrische problematiek. In de huiskamer is voorzien in continue aanwezigheid van medewerkers. In de avond en nacht verblijven cliënten op de eigen kamers die verspreid liggen over het zorgcentrum. Gezien de aanwezige cliënten met psychogeriatrische problematiek adviseer ik u om een richtlijn over het toezicht en de alertheid op te stellen. Er is een interne klachtenprocedure voor zowel cliënten als medewerkers. Zo nodig kan een cliënt bij bezwaar in beroep gaan bij de Landelijke Beroepscommissie Klachten van ActiZ. Deze interne procedure voldoet niet aan artikel 2 van de Klachtwet cliënten zorginstelling en het (model-)klachtenreglement van ActiZ voor thuiszorg, verzorgings- en verpleeghuizen artikel 2.2 lid 5 (zie bijlage 1). Om in beroep te kunnen gaan dient de klacht behandeld te zijn door een klachtencommissie die voldoet aan het klachtenreglement. Er is een onafhankelijke cliëntvertrouwenspersoon, die tevens vertrouwenspersoon is voor medewerkers. In voorkomende gevallen kan dit bij klachten of ongenoegens tot belangentegenstellingen leiden of een schijn van partijdigheid geven. De interne klachtenregeling dient bijgesteld te worden.
6
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
2.4
Cyclisch volgen van de zorgvraag Afwezig
Indicator
Aanwezig
Systematisch werken met zorgplannen Registratie afwijkingen individueel zorgplan
Operationeel
Geborgd
√ √
Regeling verantwoordelijkheid m.b.t. inhoud
√
en coördinatie van de uitvoering zorgplan Multidisciplinaire cliëntbespreking
√
Cliëntenrechten m.b.t. het zorgplan
√
Scholing zorgplan
√
Toelichting per indicator: Er wordt systematisch gewerkt met zorgplannen en zorgdossiers conform de beschrijving en het voorbeeldmodel. Het systematisch vermelden van evaluatiedata, jaartallen op formulieren, systematisch rapporteren aan de hand van de zorgproblemen en rapportage over de medische zorg door de arts kan nog beter, maar in z’n algemeenheid werd een zorgvuldige indruk verkregen van de zorgdossiers en zorgplannen. Naast de individuele zorgdossiers is er ook een “bijzonderhedenschrift” voor alle bewoners. Er is geen regeling m.b.t. het vastleggen van (structurele) afwijkingen van het zorgplan. Bijzonderheden rond het zorgplan worden meestal genoteerd in het zorgdossier. Er wordt gewerkt volgens de afspraken over de verantwoordelijkheid voor de inhoud en coördinatie van de uitvoering van het zorgplan. Cliënten worden in principe tenminste twee keer per jaar multidisciplinair besproken. De rechten van de cliënt met betrekking tot het bespreken en vaststellen van het individueel zorgplan worden nageleefd. De zorgdossiers liggen op de kamers van de bewoners. Er wordt regelmatig en systematisch geschoold in het werken met het zorgplan.
2.5
Deskundigheid
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Beschikbaarheid en deskundigheid zorgver-
Operationeel
Geborgd
√
leners Scholingsplan
√
Bekwaamheden BIG
√
Professioneel handelen
√
Bejegening cliënten
√
Toelichting per indicator: De personeelsbezetting ligt vast. Opvallend is het grote aantal parttimers, die grotendeels vaste werktijden hebben. Dit kan belemmerend werken op flexibel inzetten van medewerkers op basis van de wisselende zorgvraag en zorgbehoefte van cliënten. Indien hiertoe (financiële) mogelijkheden zijn, is het streven om het deskundigheidsniveau te verhogen door een grotere inzet van deskundigheidsniveau 3. In de avond zijn doorgaans twee medewerkers aanwezig. Gezien de zorgvraag van de bewoners komt dit de inspectie voor als een krappe bezetting. Er is een scholingsplan. Deskundigheidsbevordering en scholing is onderdeel van de tweejaarlijkse functioneringsgesprekken. De frequentie van de f-gesprekken wijkt af van de gangbare frequentie (jaarlijks).
7
RAPPORT
Er is een inventarisatie van de bevoegd- en bekwaamheden van medewerkers betreffende het uitvoeren van voorbehouden en risicovolle handelingen. De praktijkopleider bewaakt het op peil houden van de bekwaamheden voor een beperkt aantal omschreven handelingen. Zo nodig wordt een beroep gedaan op de huisartsen of thuiszorg en wordt vervolgens geschoold bij het ROC of Evean Zorg. Het is geen standaard werkwijze dat de betrokken huisarts een schriftelijk uitvoeringsverzoek doet om een voorbehouden handeling uit te voeren. Hiervoor is nog aandacht nodig. Het professioneel handelen is gebaseerd op actuele protocollen en richtlijnen. Dit onderdeel is beoordeeld op operationeel omdat een systematische evaluatie en zo nodig bijstelling deels nog moet starten. Er is geen interne richtlijn inzake bejegening van cliënten en attitude van medewerkers, wel is dit onderwerp ogenomen in het hoofdstuk Missie en visie van het Strategisch beleidsplan. Voor gedragsproblemen en agressie is een protocol voor medewerkers aanwezig. Omdat deels wordt voldaan aan de norm is dit beoordeeld op aanwezig.
2.6
Organisatieomstandigheden Afwezig
Indicator
Aanwezig
Operationeel Geborgd
Meerjarenbeleidplan
√
Jaarwerkplan
√
Management informatiesysteem
√
Organisatiestructuur
√
Systeem bewaken verantwoord zorgniveau
√
Toelichting per indicator: Het meerjarenbeleid ligt vast in het strategisch beleidsplan 2007-2010. De samenwerking met andere zorgaanbieders staat op dit moment onder druk door interne problemen bij een samenwerkingspartner. Afhankelijk van de ontwikkelingen zal zorgcentrum Pennemes haar koers bepalen. De opeenvolgende actieplannen geven per jaar een overzicht van de beleidsvoornemens. De actieplannen worden besproken met de cliëntenraad en bekend gemaakt aan medewerkers. De organisatiestructuur ligt vast en de verantwoordelijkheidstoedeling is duidelijk. Er is een MIS op basis waarvan het management beslissingen neemt en de organisatie stuurt. Zeer recent is het HKZ-certificaat behaald. Op alle onderdelen van de HKZ zijn richtlijnen en protocollen aanwezig. Ook is er ruim geïnvesteerd in het onder de aandacht brengen van medewerkers. Indien de protocollen en richtlijnen in het kwaliteitshandboek voorzien worden van evaluatiedata en de evaluaties en zo nodig bijstellingen ook plaatsvinden is er sprake van een geborgd kwaliteitssysteem.
2.7
Rondgang
Tijdens de rondgang werd een handboek Bopz in een verpleegpost aangetroffen met daarin allerlei protocollen over het gebruik van fixatiematerialen e.d. dit handboek dient verwijderd te worden omdat de wet Bopz niet van toepassing is in zorgcentrum Pennemes. Het toepassen van eventueel vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen is slechts toegestaan indien dit onderdeel is van het zorgplan en de cliënt er in toegestemd heeft , bijvoorbeeld een blad op een rolstoel. De teamleidster heeft mij verzekerd dat er geen vrijheidsbeperkingen middels Zweedse Banden worden toegepast.
8
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Iedere cliënt heeft op de eigen kamer een afsluitbaar medicijnkastje. De medicatie wordt wekelijks met het Baxtersysteem door de apotheek geleverd. Medicatie die niet gebaxterd geleverd kan worden, wordt op naam gesteld afgeleverd. Er wordt afgetekend voor de medicatietoediening bij de cliënten die de medicatie niet in eigen beheer hebben. Voor noodgevallen is een zeer beperkte voorraad aanwezig.
9
RAPPORT
3
Beschouwing
3.1
Inleiding
In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe zorgcentrum Pennemes scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter. Gezocht is naar verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten, zoals beschreven in hoofdstuk 2. Ook wordt dit hoofdstuk gebruikt om scores uit hoofdstuk 2 zo nodig toe te lichten. Dit leidt tot aanvullende oordelen die – net als de oordelen uit hoofdstuk 2 - van belang zijn voor zorgcentrum Pennemes bij het (verder) verbeteren van de zorg.
3.2
Hervormd Centrum Pennemes heeft de zaak op orde
Weliswaar is op enkele punten nog een aanscherping of nadere uitwerking nodig, maar de algemene conclusie is dat zorgcentrum Pennemes voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Dit was ook al gebleken uit de gegevens van het inspectieformulier en dit is nu bevestigd in de bevindingen van dit toezichtbezoek. De inspectie heeft waardering voor het vele werk dat is verzet om tot dit resultaat te komen. Indien voor alle aanwezige documenten evaluatiedata worden vastgesteld en de evaluaties systematisch plaatsvinden is er sprake van borging in het kwaliteitssysteem.
10
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
4
Te nemen maatregelen
4.1
Opstellen plan van aanpak
De inspectie verwacht uiterlijk 15 mei 2007 een plan van aanpak waarin u aangeeft hoe u de kwaliteit van de zorg bij zorgcentrum Pennemes (verder) gaat verbeteren. De inspectie gaat er vanuit dat u in het plan van aanpak in ieder geval de onderwerpen die door de inspectie als ‘afwezig’ of ‘aanwezig’ (zie tabellen in hoofdstuk 2) zijn gescoord, opneemt in het plan. Ook de items uit hoofdstuk 3 dienen, voor zover deze vragen om verbetering, in het plan opgenomen te zijn. In dit plan van aanpak staat in elk geval per item, helder omschreven: -
Wat u wilt bereiken (doel, beoogde effecten);
-
Wat hiervoor nodig is (activiteiten);
-
Wanneer wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning).
Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie.
11
RAPPORT
B I JLA G E 1
Overzicht gebruikte documenten
De onderstaande documenten uit uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De documenten zijn niet in hun totaliteit beoordeeld. Zij zijn alleen op specifieke onderwerpen doorgenomen. Actieplan 2006 Jaardocument Maatschappelijke verantwoording 2006 Organogram Hervormd Centrum Pennemes Strategisch Beleidsplan 2007-2010. Beschrijving Zorgzwaarteregistratie ZOZ Uitdraai MIC laatste kwartaal 2006 3-jarig beheerscontract 2006-2009 BHV Cliënttevredenheidsonderzoek door Cliënt en Kwaliteit, maart 2007 Informatie voor cliënten Interne procedure klachten Beschrijving zorgplansysteem/zorgdossier Overzicht bevoegd-en bekwaamheden medewerkers ex. Wet BIG Personeelsformatie Protocol decubitus Protocol farmaceutische zorg Protocol infectiepreventie Protocol gedragsproblemen medewerkers Ordner betreffende ARBO beheerselementen, waaronder transferprotocollen MIC-regelement HKZ-certificaat en actieplan Bronzen Keurmerk. Meting tevredenheid medewerkers, WIB, 2004 Handreiking “Zorg en huisvesting”, arcares 2002 Kwaliteitshandboeken Zes zorgdossiers met toestemming cliënten
12
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
B I JLA G E 2
Overzicht criteria en normen
Een zeer beperkt aantal indicatoren kent een eigen norm voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg. Als dit het geval is, wordt dit bij de indicator vermeld.
Registraties Indicator
Norm
Bron van de norm
Zorgzwaartemeting
De organisatie hanteert een registratiesysteem voor de zorgzwaar-
HKZ 4.8
te. De relatie tussen enerzijds de cliëntenpopulatie, hun zorgbehoefte
Normen voor Ver-
en zorgzwaarte en anderzijds de daarvoor benodigde omvang, aard
antwoorde zorg,
en deskundigheid van de personeelsformatie wordt in een methode versie juni 2005, Decubitus
van capaciteitsplanning opgenomen en verantwoord.
blz.20
De instelling heeft een protocol voor de preventie en behandeling
CBO- richtlijn
en registratie van decubitus. Het protocol voldoet aan de CBO richtlijn. Het protocol en de methodiek van registratie wordt systematisch geëvalueerd en bijgesteld. Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd
Normen voor ver-
zijn op actuele kennis volgens professioneel algemeen aanvaarde
antwoorde zorg,
standaarden.
versie juni 2005,
De organisatie hanteert procedures voor het registreren en evalue-
HKZ 4.16.1 en
ren van incidenten en ongevallen Op basis van deze registratie
4.16.2
blz. 18 MIC
worden zonodig corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Er is een systeem aanwezig binnen de organisatie voor het regi-
MIK-V 2.10
streren en behandelen van meldingen van incidenten in de zorg- en dienstverlening. Van het kwaliteitssysteem maakt in ieder geval de incidentenregi-
Normen voor ver-
stratie onderdeel uit.
antwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 23
Veiligheid materiaal
De organisatie beschikt over een onderhoudsplan voor de inventa-
MIK-V 8-9
ris van gebouwen en appartementen inclusief de aanwezige ge-
HKZ 7.2.1
bruiksvoorwerpen en materialen en test- en beproevingsapparatuur1. De zorgorganisatie heeft maatregelen getroffen om de veiligheid
Normen voor Ver-
van hulpmiddelen als bedden, bedhekken, tilliften en veiligheid bij
antwoorde Zorg,
het gebruik hiervan te waarborgen. Bij aanschaf, gebruik en on-
versie juni 2005,
derhoud van hulpmiddelen wordt uitgegaan van de randvoorwaar-
blz. 22
den en aanbevelingen, zoals beschreven in het ‘Werkpakket aanpak fysieke belasting voor verpleeg- en verzorgingshuizen’.
1
Hieronder vallen onder meer medische hulpmiddelen, bedhekken, katheters, fixatiemiddelen, infuuspompen.
13
RAPPORT
Tevredenheid cliënten
De cliënten worden periodiek gevraagd hoe hij/zij de zorg- en
HKZ 3.1
dienstverlening, het wonen en het leefklimaat in het verzorgingshuis waardeert. Op basis daarvan vinden, in overleg met de cliëntenraad, beleidsveranderingen plaats. Het kwaliteitssysteem bevat in ieder geval een onafhankelijke
Normen voor ver-
cliëntenraadpleging. Voor dit onderwerp geldt dat de uitkomsten
antwoorde zorg,
besproken worden met de relevante onderdelen van de organisatie
versie juni 2005,
(waaronder de cliëntenraad) en waar nodig vertaald naar kwali-
blz. 8,23
teitsverbetering. Tweejaarlijks vindt een onafhankelijke cliëntenraadpleging plaats, uitgevoerd door een onafhankelijk bureau.
Cliëntgerichtheid Indicator
Norm
Bron van de norm
Cliëntenraad
Op basis van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen,
WMCZ
dienen de zorgorganisaties een cliëntenraad in te stellen. Bij de totstandkoming van het (kwaliteits)beleid is de cliëntenraad betrokken. Algemene informatie
De organisatie dient PR activiteiten te realiseren gericht op cliën-
Normen voor ver-
voorziening naar
ten/familie/relaties. Deze PR activiteiten betreffen in ieder geval
antwoorde zorg,
cliënten
het verstrekken van informatie over:
versie juni 2005,
-
de opnameprocedure;
-
het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoor-
blz. 12
waarden); -
de zorgovereenkomst, rechten en plichten;
-
financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn;
-
het zorg(behandel-/leef)plansysteem en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij;
-
de communicatie;
-
de cliëntenraad;
-
de huisregel, waaronder regels over huisdieren;
-
de veiligheid;
-
de klachtenprocedure, patiëntenvertrouwenspersoon;
-
regelingen betreffende belangenbehartiging voor wilsonbekwame cliënten;
-
de besluitvormingsprocedures inzake ethische aangelegenheden, in ieder geval met betrekking tot vragen rond levensbeeindiging;
-
ontslag en overplaatsing.
Passende hulp bij
Met het oog op smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes is er
Normen voor ver-
eten en drinken
sprake van onder meer passende hulp bij en voldoende tijd voor
antwoorde zorg,
eten en drinken.
versie juni 2005, blz. 14
Adequaat toezicht en
Er is permanente aanwezigheid van een geïnstrueerd persoon voor Ondergrens zorg,
permanente alertheid
toezicht t.b.v. psychogeriatrisch geïndiceerde cliënten in huiska-
Arcares, 2001
mers. In de woon- en leefruimte van psychogeriatrische cliënten, de
Normen voor Ver-
gangen en de liften heerst een adequate vorm van toezicht en
antwoorde zorg,
permanente alertheid op eventuele onveilige situaties. Er wordt 7
versie juni 2005,
maal 24-uur toezicht geboden door gekwalificeerd personeel of
blz. 22
geïnstrueerde personen; in overleg met de cliëntenraad zijn alternatieve vormen van toezicht mogelijk.
14
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Klachten regeling
De organisatie beschikt over een klachtenregeling, conform de
HKZ 4.13
Wet Klachtrecht. De klachtenregeling voorziet ook in een laagdrempelige klachtenopvang. De organisatie houdt een registratie bij van de klachten en de afhandeling daarvan (de registratie voldoet aan de wettelijke normen). Naar aanleiding van de klachten worden zonodig structurele verbeteringen aangebracht en worden corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Het kwaliteitssysteem bevat in ieder geval een onafhankelijke
Normen voor ver-
klachtenregeling en een vertrouwenspersoon voor cliënten.
antwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 23
Cyclisch volgen van de zorgvraag Indicator
Norm
Bron van de norm
Systematisch wer-
Elke geïndiceerde cliënt heeft een zorgplan. Een zorgplan bevat de
HKZ vzh 2.2
ken met zorgplannen afspraken die met de cliënt zijn gemaakt over de te verlenen zorg. De zorgorganisatie voorziet in een cyclisch geborgd zorg(behandel-
Normen voor ver-
)/leefplansysteem.
antwoorde zorg,
De zorgorganisatie bewerkstelligt dat het zorg(behandel-)/leefplan
versie juni 2005,
tot stand komt waarin de onderwerpen uit de kwaliteit van leven
blz. 20
domeinen concreet vertaald zijn naar de zorgbehoeften, wensen en voorkeuren van de cliënt Registratie afwijkin-
De zorgorganisatie voorziet in een aantoonbare bespreking en
Normen voor ver-
gen individueel
vastlegging van (structurele) afwijkingen van het zorgplan en kwa-
antwoorde zorg,
zorgplan
liteitsverbeteringen binnen het team, die voortvloeien uit
versie juni 2005,
zorg(behandel-/leef)planbesprekingen.
blz. 20
Regeling m.b.t. De organisatie waarborgt de kwaliteit van het aanbod van geïnteverantwoordelijkheid inhoud en coördina- greerde zorgverlening ten minste door een goede regeling van de tie van de uitvoering inhoudelijke regie enerzijds en praktische coördinatie anderzijds, van het van ieder individueel zorg- en dienstverleningsproces. zorgplan. Het systeem ten aanzien van zorgplannen bevat richtlijnen ten
MIK-V 7-2
HKZ vzh 4.11.1
aanzien van verantwoordelijkheden en coördinatie ten aanzien van het opstellen, het gebruiken en het wijzigen van een zorgplan. De zorgorganisatie voorziet in een passende verantwoordelijk-
Normen voor Ver-
heidstoedeling
antwoorde Zorg, versie juni 2005
Regeling multidisci-
De zorgorganisatie voorziet in cliëntenbesprekingen en/of multidis-
Normen voor ver-
plinaire cliëntbe-
ciplinair overleg tussen relevante disciplines die deel uitmaken van
antwoorde zorg,
spreking
het cyclisch geborgd zorgplan(behandel)-/leefplansysteem
versie, juni 2005, blz. 21
Cliëntenrechten m.b.t. het zorgplan
Informatie De zorgaanbieder informeert de cliënt regelmatig over zowel de algemene gang van zaken m.b.t. de zorgverlening, als over specifieke zaken die in het zorgplan zijn vastgelegd. De informatieverstrekking vindt tijdig en in begrijpelijke taal plaats. De zorgaanbieder informeert de cliënt over het doel van (de onderdelen van) het zorgplan, over gevolgen en risico’s van de voorgestelde behande-
WGBO
15
RAPPORT
ling en verzorging en over eventuele alternatieven.
Zorgplan en toestemming Het zorgplan komt in overleg met en met instemming van de cliënt tot stand. Door instemming met het zorgplan geeft de cliënt toestemming voor uitvoering van de (be)handelingen, die deel uitmaken van het zorgplan.
Inzage De cliënt heeft het recht op inzage in en een afschrift van zijn gegevens. Voor het geven van inzage in of het verstrekken van persoonsgegevens aan een ieder die niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft het verpleeghuis de uitdrukkelijke en gerichte toestemming van de cliënt nodig. De cliënt heeft recht op vernietiging van zijn gegevens, behalve wanneer het bewaren van gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt. De bewaartermijn is minimaal 10 jaar. Scholing zorgplan
De zorgorganisatie voorziet in een zorg(behandel-)/leefplan.
Norm voor Ver-
De zorgorganisatie voorziet in voldoende en bekwaam personeel.
antwoorde Zorg,
De zorgorganisatie voorziet in interne scholing en deskundigheid.
versie juni 2005.
Indicator
Norm
Bron van de norm
Beschikbaarheid en
De organisatie heeft voldoende beroepsgroepen en disciplines
HKZ 5.1.1 HKZ
deskundigheid zorg-
beschikbaar voor de zorg en dienstverlening aan al de doelgroepen
4.7.1
verleners
waarop men zich richt.
Deskundigheid
De organisatie heeft deze (noodzakelijke) personeelsformatie per doelgroep vastgelegd. De relatie tussen enerzijds de cliëntpopulatie, hun zorgbehoeften en Normen voor verzorgzwaartes en anderzijds de daarvoor benodigde omvang, aard
antwoorde zorg,
en deskundigheid van de personeelsformatie wordt in een methode
versie juni 2005,
van capaciteitsplanning opgenomen en verantwoord.
blz. 20
Ten minste eenmaal per jaar vindt hierover overleg plaats met het medezeggenschapsorgaan. Ontbrekende deskundigheden (aanvullende zorg/dienstverlening) worden van extern betrokken. Over de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling worden dan duidelijke werkafspraken gemaakt. Dat alles leidt ertoe dat ondermeer wordt voorzien in een adequaat aanbod van verpleging en (para)medische behandeling voor bijzondere, diagnose gerelateerde zorg, en in revalidatiezorg. Scholingsplan
De organisatie heeft (gebaseerd op een inventarisatie van oplei-
HKZ5.3 1+2
dings- en scholingsnoodzaak) een bij- en nascholingsbeleid. Een
MIK V 11-3
goed personeelsbeleid houdt ook in dat er functioneringsgesprekken worden gevoerd. De zorgorganisatie zorgt tevens voor de benodigde scholing en
Normen voor ver-
deskundigheidsbevordering. Daarbij wordt aansluiting gezocht bij
antwoorde zorg,
opleidingsbehoeften van medewerkers en het vraaggericht werken,
versie juni 2005
de zorgzwaarte, de zorgvraag, problematiek van bewoners en de
blz. 21
visie van de zorgorganisatie. Bekwaamheden BIG
In het kader van de Wet BIG zorgt de organisatie ervoor dat mede-
Norm: LCVV/
werkers die voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren
Nu1.6;
bekwaam zijn en blijven. Hiertoe heeft de organisatie een registratiesysteem en bekwaamheidscriteria ontwikkeld (verantwoordelijkheid en toezicht van de arts moet schriftelijk
16
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
geregeld zijn, evenals het uitvoeringsverzoek van de arts).
Van iedere medewerker dient te worden vastgelegd wat zijn of haar Wet BIG deskundigheden en vaardigheden in relatie tot voorbehouden en risicovolle handelingen zijn. Voorbehouden en risicovolle handelingen worden uitgevoerd door daartoe bevoegde en bekwame medewerkers.
Normen voor verantwoorde zorg, versie juni 2005 blz. 21
Professioneel hande-
De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door
Norm: HKZ
len
het toepassen van procedures, richtlijnen en protocollen op kriti-
WIP- richtlijnen;
sche punten in het primaire proces.
LCVV/Nu 1.5;
In ieder geval alle in de organisatie voorkomende voorbehouden en
LCVV/ Sting 1.6
risicovolle handelingen en decubitus.
Bejegening cliënten
Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd
Normen voor ver-
zijn op actuele kennis volgens professioneel algemeen aanvaarde
antwoorde zorg,
standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende risicovolle
versie juni 2005,
onderwerpen:
blz. 18
-
Decubitus (richtlijn, registratie)
-
Vocht en voedsel (richtlijn)
-
Valpreventie (registratie)
-
Farmaceutische zorg (richtlijn en farmaceutisch overleg)
-
Infectiepreventie en behandeling (richtlijn)
-
Toiletgang en incontinentie
-
Gedragsproblemen en agressie (richtlijn).
De bejegening van cliënten is correct en respectvol en vindt plaats
HKZ/vzh 2.5.1
conform de zorgvisie van de organisatie. Medewerkers respecteren de eigen levenssfeer van cliënten en
Normen voor ver-
dragen zorg voor een goede bejegening; ze hebben de verantwoor-
antwoorde zorg,
delijkheid voor een goede communicatie en dialoog met cliënten
versie juni 2005,
over hun ervaringen, wensen en voorkeuren.
blz. 17
Aanspreekbaarheid op houding en onderlinge verhoudingen is onderdeel van de organisatiecultuur. De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerker en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerker en wordt nageleefd.
Organisatieomstandigheden Indicator
Norm
Meerjarenbeleidplan
In het meerjarenbeleidplan is opgenomen: de visie op de toe-
HKZ 4.1,4.5.1;
komst, de visie op toekomstige doelgroepen, de (toekomsti-
MIK V 1.1 en
ge)samenwerking met derden, het LTHP (zie relatie met bestaan
5.1,4/5/1.; 4.1
van meerbedskamers ), de verkenning van de omgeving(markt). Dat wil zeggen is er enige strategische planning/strategisch besef in de instelling.
Bron van de norm
17
RAPPORT
Jaarwerkplan
Het jaarwerkplan is de praktische uitwerking per jaar van het
HKZ 5.1.4
meerjarenbeleidplan. In dit plan wordt het beleidsvoornemen
5.1.1,4.6 3n 4.8) ;
geconcretiseerd in actiepunten met streefdata en voor de uitvoe-
MIK V
ring verantwoordelijke personen of groepen binnen de organisa-
5.1.4,4.8.1,4.7.1.,
tie. In het jaarwerkplan is o.a. opgenomen: de omschrijving van
6.1,6.2,6.3
de huidige producten en diensten in relatie tot de gemeten zorgzwaarte en de benodigde personeelsinzet gebaseerd op de behoefte van de cliënt. De zorgorganisatie stelt, afgestemd met de cliëntenraad, jaarlijks
Normen voor ver-
prioriteiten vast ten aanzien van kwaliteitsverbeteringen en rap-
antwoorde zorg,
porteert daarover in het kwaliteitsjaarverslag.
versie juni 2005, blz. 9, 21
Organisatiestructuur
De instelling heeft een beschreven organisatiestructuur. De orga-
HKZ 4.18, 4.19
nisatiestructuur houdt in een:
MIK V 9.1, 10.1
- organogram - communicatiestructuur - besluitvormingsstructuur - overzicht (eind)verantwoordelijkheden en (eind)bevoegdheden onder andere voor het implementeren van het MIS en het kwaliteitsbeleid. De zorgorganisatie voorziet in een verantwoordelijkheidstoedeling
Normen voor ver-
die leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg.
antwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 20
Managementinformatie Het managementinformatiesysteem geeft het management vol-
HKZ 6.1.(in relatie
systeem
doende informatie om te sturen.
met 4.18) MIK V
Het management beschikt daardoor over een actueel inzicht in
4.25
o.a. de volgende gegevens: - Verhouding zorggebonden en niet zorggebonden personeel - MIC - Ziekteverzuim - Financiën - Arbeidstevredenheid - Cliëntraadpleging Systeem bewaken
Een professionele zorgorganisatie levert verantwoorde zorg. De
Normen voor ver-
verantwoord zorgni-
geleverde verantwoorde zorg is gewaarborgd door een (kwali-
antwoorde zorg,
veau
teits)systeem.
versie juni 2005, blz. 4
18
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
B I JLA G E 3
Toelichting scorekwalificaties
Algemene toelichting: Afwezig
Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd.
Aanwezig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend.
Operationeel
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Geborgd
Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling.
Toelichting per getoetste norm: Registraties I ndi ca t or
A fw e z i g
A a nw e z i g
O per at i one e l
G e bor gd
Zorgzwaarte meting
Er is geen zicht op
De zorgzwaarte
De zorgzwaartege-
Het zorgzwaartege-
de zorgzwaarte
wordt volgens een
gevens worden
gevens worden
en/of de zorgzwaar-
vaste methodiek
gebruikt als stu-
gebruikt als stu-
te wordt niet vol-
geregistreerd.
ringsinstrument.
ringsinstrument én
gens een vaste
het zorgzwaartere-
methodiek geregi-
gistratiessysteem
streerd.
wordt systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Decubitus
MIC
Decubitus wordt
Decubitus wordt
Decubitus wordt
De systematiek van
niet geregistreerd.
geregistreerd en er
geregistreerd, me-
de metingen én het
bestaat een decubi-
tingen vinden
protocol worden
tusprotocol.
plaats. Het protocol
systematisch geëva-
is bekend en scho-
lueerd en zo nodig
ling vindt plaats.
bijgesteld.
Er worden geen
Incidenten worden
Resultaten van
Het MIC-systeem
incidenten geregi-
geregistreerd.
incidentenanalyse
wordt systematisch
streerd en geëvalu-
worden gebruikt
geëvalueerd en zo
eerd.
t.b.v. verbeterin-
nodig bijgesteld.
gen. Veiligheid materiaal
Er is geen controle-
Er is een controle-
Er wordt gewerkt
Het systeem wordt
systeem voor pre-
systeem voor pre-
met het preventieve
systematisch geëva-
ventief onderhoud.
ventief onderhoud.
controlesysteem.
lueerd en zonodig bijgesteld.
Tevredenheid cliën-
Cliëntentevreden-
Cliëntentevreden-
De resultaten van
Het systeem van
ten
heidonderzoek vindt
heidonderzoek vindt
het cliënten- tevre-
cliëntentevreden-
niet plaats.
minimaal éénmaal
denheid- onderzoek
heidonderzoek en
per drie jaar plaats.
worden gebruikt bij
het betrekken van
het opstellen van
resultaten bij beleid
beleid.
wordt systematisch
19
RAPPORT
geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Cliëntgerichtheid Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Cliëntenraad
Er is geen cliënten-
Er is een cliënten-
De cliëntenraad
De werkwijze én het
raad.
raad conform de
wordt consequent
betrekken van de
wet.
geraadpleegd bij
cliëntenraad bij
beleids-
beleids-
veranderingen.
veranderingen worden systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Algemene informa-
Er bestaan geen
Er zijn schriftelijke
De afspraken over
De informatievoor-
tievoor-ziening naar
afspraken over
afspraken over de
de informatievoor-
ziening wordt sys-
cliënten
onderwerpen waar-
onderwerpen,
ziening worden
tematisch geëvalu-
over cliënten infor-
waarover en de
nagekomen.
eerd en zo nodig
matie krijgen.
wijze waarop cliën-
bijgesteld.
ten informatie ontvangen. Voldoende geïnstru-
Er is geen richtlijn
Er is/zijn richtlijnen
Er is/zijn bij mede-
De richtlijnen en de
eerde hulp bij eten
over de aanwezig-
over de aanwezig-
werkers richtlijnen
uitvoering van de
en drinken
heid van voldoende
heid van voldoende
bekend over de
richtlijn met betrek-
geïnstrueerde me-
geïnstrueerde me-
aanwezigheid van
king tot de aanwe-
dewerkers/ familie-
dewerkers/ vrijwilli-
voldoende geïnstru-
zigheid van vol-
leden/ vrijwilligers
gers/ familieleden
eerde medewerkers/ doende geïnstrueer-
voor hulp bij eten
voor hulp bij eten
familieleden/ vrijwil-
de medewerkers/
en drinken van
en drinken van
ligers voor hulp bij
vrijwilligers/ familie-
cliënten.
cliënten. De richtlij-
eten en drinken van
leden voor hulp bij
nen zijn niet bekend
cliënten.
eten en drinken van
bij medewerkers
Én er wordt niet of
cliënten wordt
en/of de bezetting
minder dan 10%
periodiek geëvalu-
voldoet structureel
afgeweken van de
eerd en zo nodig
(meer dan 10%)
richtlijn.
bijgesteld.
niet aan de richtlijn. Of vrijwilligers/ familieleden die betrokken zijn bij het helpen van cliënten bij het eten en drinken krijgen geen instructie. Adequaat toezicht
Er is geen richtlijn
Er is/zijn richtlijnen
Er is/zijn richtlijnen
De richtlijnen zelf én
en permanente
aanwezig over
aanwezig. Én er is
aanwezig.
de uitvoering van de
alertheid
permanent toezicht
een richtlijn over de
Én deze richtlijn is
richtlijnen worden
op PG geïndiceerde
instructie aan die-
bekend bij mede-
periodiek geëvalu-
cliënten in de huis-
genen die toezicht
werkers of van deze eerd en zo nodig
kamers door mede-
houden.
richtlijn wordt
werkers en/of geïn-
Én deze richtlijn is
zelden (minder dan
strueerde personen.
niet bekend bij
10% van de tijd)
medewerkers of van afgeweken.
bijgesteld.
20
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
deze richtlijn wordt
Én vrijwilli-
meerdere keren
gers/familieleden
(meer dan 10% van
die worden belast
de tijd) afgeweken.
met het toezicht op
Of vrijwilli-
cliënten in de huis-
gers/familieleden
kamer krijgen in-
die worden belast
structie.
met het toezicht op cliënten in de huiskamer krijgen geen instructie. Klachtenregeling
Er is geen klachten-
Er is een klachten-
De klachtenregeling
De klachtenregeling
regeling.
regeling.
is bekend en wordt
wordt systematisch
conform uitgevoerd. geëvalueerd en zonodig bijgesteld.
Cyclisch volgen van de zorgvraag Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Systematisch werken met zorgplan-
Er is geen document Er is een document
Medewerkers ken-
De naleving van dit
waarin het systema- waarin het syste-
nen het document
document wordt
nen
tisch werken met
matisch werken met en werken conform.
getoetst en de
zorgplannen uiteen-
zorgplannen uiteen-
inhoud wordt sys-
gezet wordt.
gezet wordt.
tematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld
Registratie
De zorginstelling
De zorginstelling
De regeling m.b.t.
De uitvoering van
afwijkingen indivi-
voorziet niet in het
heeft een schriftelij-
het vastleggen van
de regeling wordt
dueel zorgplan
vastleggen van
ke regeling m.b.t.
(structurele) afwij-
getoetst. Én de
(structurele) afwij-
vastleggen van
kingen van het
regeling wordt
kingen van het
(structurele) afwij-
zorgplan is bekend
systematisch geëva-
zorgplan.
kingen van het
bij medewerkers en
lueerd en zo nodig
zorgplan.
wordt uitgevoerd.
bijgesteld.
Er zijn geen schrif-
Er zijn schriftelijk
De afspraken m.b.t.
De afspraken m.b.t.
verantwoordelijk-
telijk vast- gelegde
vastgelegde afspra-
de verantwoordelijk- de verantwoordelijk-
heid inhoud en
afspraken m.b.t.
ken m.b.t. de ver-
heid voor de inhoud
heid voor de inhoud
coördinatie van de
verantwoor- delijk-
antwoordelijk- heid
en coördinatie van
en coördinatie van
uitvoering van het
heid voor de inhoud
voor de inhoud en
de uitvoering van
de uitvoering van
zorgplan
en coördinatie van
coördinatie van de
het zorgplan wor-
het zorgplan worden
de uitvoering van
uitvoering van het
den nageleefd.
systematisch geëva-
het zorgplan.
zorgplan.
Regeling m.b.t.
lueerd en zo nodig bijgesteld. De vastgelegde
Regeling multidisci-
Er zijn geen schrif-
Er zijn schriftelijk
De vastgelegde
plinaire cliëntbe-
telijk vast- gelegde
vastgelegde afspra-
afspraken m.b.t. het afspraken m.b.t. het
spreking
afspraken m.b.t. het ken m.b.t. het houden van MDO’s.
houden van MDO’s,
houden van MDO’s
houden van MDO’s
worden nageleefd.
worden systema-
waarbij de MDO’s
tisch geëvalueerd
per cliënt minimaal
en zo nodig bijge-
tweemaal per jaar
steld.
plaatsvinden. Cliëntenrechten
Er zijn geen afspra-
Er zijn afspraken
Gemaakte afspra-
Vastgelegde afspra-
m.b.t. het zorgplan
ken vastgelegd over
vastgelegd over
ken over cliënten-
ken over cliënten-
cliëntenrechten
cliëntenrechten
rechten m.b.t. het
rechten m.b.t. het
21
RAPPORT
m.b.t. het zorgplan.
m.b.t. het zorgplan.
zorgplan worden
zorgplan worden
nageleefd.
systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Scholing zorgplan
De zorgorganisatie
De zorgorganisatie
Medewerkers ma-
Het scholingsplan
voorziet niet in een
voorziet in een
ken gebruik van het
wordt uitgevoerd,
structureel, ver-
structureel, ver-
scholings-aanbod,
systematisch geëva-
plicht scholings-
plicht scholings-
hun kennis wordt
lueerd en zo nodig
aanbod gericht op
aanbod gericht op
getoetst.
bijgesteld.
het methodisch
het methodisch
Wijzigingen in het
werken en het
werken en het
zorgplan(-systeem)
werken met het
werken met het
zijn een verplicht
instellingszorg-
instellingsgebonden
scholings-
(behandel-)/ leef-
zorg(behandel-)/
onderwerp.
plan.
leefplan. Een scholing m.b.t. dit onderwerp tijdens de inwerkperiode maakt deel uit van het scholingsplan.
Deskundigheid Indicator
Afwezig
Aanwezig
Beschikbaarheid en
De organisatie heeft
De organisatie heeft De benodigde disci-
De (voor de zorg
deskundigheid
de (voor de zorg
de (voor de zorg
aan de doelgroepen)
zorgverleners
aan de doelgroepen) aan de doelgroepen) ven en in de praktijk benodigde discipli-
Scholingsplan
Operationeel plines zijn beschre-
Geborgd
benodigde discipli-
benodigde discipli-
nes niet beschre-
nes schriftelijk
in de praktijk wor-
ven.
vastgelegd, maar in
den systematisch
de praktijk niet
geëvalueerd en zo
gerealiseerd.
nodig bijgesteld.
gerealiseerd.
nes en de realisatie
De zorgaanbieder
De zorgaanbieder
Het beleid is vast-
Het vastgelegde
heeft niets of nau-
heeft wel een
gelegd en wordt
beleid wordt uitge-
welijks iets vastge-
(meerjaren) oplei-
uitgevoerd.
voerd, systematisch
legd over een oplei-
dings- en deskun-
geëvalueerd en zo
dings- en deskun-
digheids- beleid, dit
nodig bijgesteld.
digheids- beleid.
wordt (nog) niet uitgevoerd.
Bekwaamheden BIG
De organisatie heeft
De organisatie heeft
Medewerkers ken-
De noodzakelijke
niet vastgelegd aan
vastgelegd aan
nen de vastgelegde
deskundigheden,
welke deskundig-
welke deskundig-
deskundigheids-
taak- en bevoegd-
heidseisen de me-
heidseisen het
eisen, taak- en
heids- en be-
dewerkers moeten
personeelsbestand
bevoegdheids- en
kwaamheids-
voldoen m.b.t. het
moet voldoen con-
bekwaamheids-
regelingen worden
uitvoeren van voor-
form de Wet BIG en
regelingen inzake
getoetst, systema-
behouden en risico-
heeft dit vertaald in
voorbehouden en
tisch geëvalueerd
volle handelingen.
taak- en bevoegd-
risicovolle handelin-
en bijgesteld.
heids- en be-
gen, en werken
kwaamheidsregelin-
conform.
22
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
gen. Professioneel han-
De organisatie heeft
De organisatie heeft Medewerkers ken-
delen
geen of onvoldoen-
protocollen en
nen de inhoud van
neel beheerssys-
Er is een operatio-
de protocollen en
richtlijnen op kriti-
de protocollen en
teem voor protocol-
richtlijnen op kriti-
sche punten van het handelen ernaar.
len, richtlijnen en
sche punten van het primaire proces.
procedures. Én de
primaire proces.
naleving van de protocollen wordt getoetst, én het systeem wordt systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Bejegening cliënten
Er zijn vastgelegde
Er zijn vastgelegde
Medewerkers hou-
De afspraken m.b.t.
afspraken m.b.t.
afspraken m.b.t.
den zich aan de
bejegening van
bejegening van
bejegening van
afspraken m.b.t.
cliënten en attitude
cliënten en attitude
cliënten en attitude
bejegening van
van medewerkers
van medewerkers.
van medewerkers.
cliënten en werkat-
worden systema-
titude.
tisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Organisatieomstandigheden Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Meerjarenbeleid-
Er is geen of nau-
Er is een meerjaren-
Het meerjaren-
Het opstellen en
plan
welijks een actueel
beleid-plan dat
beleidplan wordt
uitvoeren van het
uitgevoerd.
meerjarenbeleidplan
meerjaren-beleidplan voldoet aan de aanwezig.
norm.
wordt systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Jaarwerkplan
Er is geen jaarwerk-
Het jaarwerkplan is
Het jaarwerkplan is
Het opstellen en de
plan aanwezig.
op schrift gesteld.
bekend bij mede-
uitvoering van het
werkers en er wordt jaarwerkplan wordt naar gehandeld.
systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Structuuraspecten
Structuuraspecten
Vastgelegde struc-
aspecten van struc-
liggen op schrift
tuuraspecten van de worden systema-
tuur niet of onvol-
vast.
organisatie zijn
Organisatiestructuur De instelling heeft
doende geregeld.
tisch geëvalueerd
bekend bij de me-
en zo nodig bijge-
dewerkers en rich-
steld.
tinggevend voor het dagelijks handelen. Management
Er is geen MIS
Er is een MIS be-
Het vastgestelde
Het opstellen en de
informatiesysteem
aanwezig of er zijn
schreven én er zijn
MIS (met daarin ten
werking van het
maar 1 of 2 van de
ten minste 3 van de
minste 3 van de 6
MIS wordt systema-
6 onderwerpen in
onderwerpen opge-
onderwerpen) wordt tisch geëvalueerd
het MIS opgeno-
nomen.
(mede) gebruikt als
en zo nodig bijge-
leidraad voor het
steld.
men.
aansturen van de organisatie binnen de kaders van het
23
RAPPORT
vastgestelde beleidsplan. Systeem bewaken
Er is geen beschre-
Er is een vastgelegd
Het systeem is
Het systeem en de
verantwoord zorg-
ven systeem aan-
systeem om het
bekend bij betref-
indicatoren van het
niveau
wezig dan wel enige verantwoorde zorg-
fende medewerkers
systeem worden
vorm van monitoring om het verantwoorde zorgniveau te bewaken.
niveau te bewaken.
en wordt uitge-
systematisch geëva-
voerd.
lueerd en zo nodig bijgesteld.
