1
RAPPORT
Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan zorgcentrum Sint Antonius te Heusden op 23 oktober 2007
’s Hertogenbosch, december 2007
2
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Inhoudsopgave 1
Inleiding .......................................................................................................... 3
2
Resultaten inspectiebezoek................................................................................. 4
2.1 Inleiding............................................................................................................... 4 2.2 Registraties .......................................................................................................... 4 2.3 Cliëntgerichtheid ................................................................................................... 5 2.4 Cyclisch volgen van de zorgvraag ........................................................................... 7 2.5 Deskundigheid ...................................................................................................... 8 2.6 Organisatieomstandigheden.................................................................................... 9 3
Beschouwing ................................................................................................. 10
3.1 Inleiding............................................................................................................. 10 3.2 Zorgcentrum Sint Antonius heeft betrokken medewerkers, tevreden cliënten en gemotiveerde huisarts; toch verbeteringen noodzakelijk ........................................... 10 3.3 Fusie leidt tot stagnatie in ontwikkeling van kwaliteitsprojecten ................................ 10 3.4 Hygiëne punt is van aandacht............................................................................... 10 4
Te nemen maatregelen .................................................................................... 11
4.1 Opstellen plan van aanpak.................................................................................... 11
B i j l a ge n: 1
Overzicht gebruikte documenten
2
Overzicht criteria en normen
3
Toelichting scorekwalificaties
3
RAPPORT
1
Inleiding
In het kader van de tweede fase van gelaagd en gefaseerd toezicht heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg op 23 oktober 2007 een bezoek gebracht aan zorgcentrum Sint Antonius. Doel van dit bezoek was een oordeel te geven over de aanwezigheid van essentiële kwaliteitseisen in zorgcentrum Sint Antonius en hierover te rapporteren. Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen heeft de inspectie gebruik gemaakt van het instrument ’Inspectiebezoek tweede fase gelaagd en gefaseerd toezicht 2005/2006’. Hierin staan de criteria op basis waarvan de inspectie toetst. Het instrument is gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide veldnormen die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat om de volgende wetten: -
Kwaliteitswet zorginstellingen ;
-
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg ; Wet geneeskundige behandelovereenkomst;
-
Wet klachtrecht;
-
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen.
De volgende veldnormen en rapporten zijn gebruikt: -
HKZ/verzorgingshuizen ; MIK-V;
-
CBO richtlijn decubitus;
-
CBO richtlijn preventie van vallen bij ouderen; Richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie;
-
‘Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen’ (Arcares, december 2004);
-
‘Farmaceutische zorg in verpleeghuizen’ (Arcares, 1998); Landelijke richtlijn vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuiscliënten;
-
Nota ‘Op weg naar normen voor verantwoorde zorg’ (Arcares, juni 2005);
-
‘Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken’ (IGZ, maart 2005).
De criteria, de herkomst van de criteria en de algemene toelichting op de scores kunt u vinden in bijlagen 2 en 3. In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Achtereenvolgens worden drie vragen beantwoord: -
Hoe scoort zorgcentrum Sint Antonius op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg? (hoofdstuk 2);
-
Wat wil de inspectie, alle scores overziende, zorgcentrum Sint Antonius verder meegeven? (hoofdstuk 3);
-
Welke acties moet zorgcentrum Sint Antonius binnen welke termijn nemen? (hoofdstuk 4).
4
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
2
Resultaten inspectiebezoek
2.1
Inleiding
In dit hoofdstuk leest u hoe zorgcentrum Sint Antonius scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals vastgelegd in het inspectie-instrument ‘Inspectiebezoek tweede fase 2005/2006’. Er zijn vijf aandachtsgebieden. Per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: afwezig , aanwezig , operationeel en geborgd . Zie bijlage 3 voor een toelichting op deze vier kwalificaties. De scores zijn gebaseerd op gesprekken met vertegenwoordigers van het locatiemanagement, de cliëntenraad en de uitvoerende teams. Als aanvulling hierop heeft de inspecteur zorgplannen ingezien en een relevante rondleiding gehad. Verder is kennis genomen van schriftelijke stukken, zoals aangegeven in bijlage 1.
2.2
Registraties
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Zorgzwaartemeting
√
Decubitus
√
MIC
Operationeel
Geborgd
√
Veiligheid materiaal
√
Tevredenheid cliënten
√
Documenten: -
Beschrijving zorgzwaarteregistratiesysteem (ter inzage); Richtlijn Veiligheid materiaal;
-
Cliënttevredenheidsonderzoek, augustus 2005;
-
Decubitusprotocol van verpleeghuis Eikendonk (ter inzage); M.I.C-meldingen 2e kwartaal 2007, 24 juli 2007.
-
-
Toelichting:
Er wordt een zorgzwaartemeting uitgevoerd en indien nodig, worden alle CIZindicaties aangepast. Inzet van personeel wordt daar nog niet op afgestemd. Volgens de locatiemanager heeft dit te maken met de relatief kleine omvang van de locatie.
Er is een Decubitusprotocol afkomstig van verpleeghuis Eikendonk. Dit protocol moet nog geïmplementeerd worden. Volgens de medewerkers is er geen decubitus op dit moment in zorgcentrum Sint Antonius. Op het moment dat er decubitus dreigt te ontstaan, worden anti-decubitusmatrassen gebruikt en bepaalt de huisarts het beleid.
Er is een MIC-commissie aanwezig. Terugkoppeling vindt plaats naar het team. De analyses kunnen worden verbeterd aan de hand van bijvoorbeeld de prismamethode. Er is volgens de teamleider een hoge meldingsbereidheid bij de medewerksters.
5
RAPPORT
Er is nog geen systeem voor het onderhoud en de veiligheid van alle hulpmaterialen. De tilliften worden wel gecontroleerd.
De tevredenheid van de cliënten is gemeten in 2005 en vindt dit jaar nog opnieuw plaats. De vertegenwoordigers van de cliëntenraad geven aan dat zij zeer tevreden zijn over de geboden zorg en dienstverlening. Zij geven aan dat er wel een probleem is met het meubilair in de recreatiezaal. De stoelen zijn oud en de bekleding is toe aan vervanging en er schijnt geen geld te zijn voor vernieuwing. Ook uit de raad kritiek op de maaltijd, hoewel de kwaliteit volgens hen wel verbeterd is de afgelopen tijd.
2.3
Cliëntgerichtheid
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Cliëntenraad
√
Algemene informatievoorziening aan
√
Geborgd
cliënten Passende hulp bij eten en drinken
√
Adequaat toezicht en permanente alertheid
√
Klachtenregeling
√
Documenten: -
Informatie voor cliënten en familieleden van de afdeling meerzorg Stichting Ouderenzorg
-
Heusden; Huisreglement Stichting Ouderzorg Heusden;
-
Klachtenregeling , evaluatiedatum 1 december 2007;
-
Verslagen Cliëntenraad, 10 juni 2007 en 22 mei 2007; Schakelring Platform cliëntenraden Schakelring (P.C.S.), 1 juni 2007.
-
Toelichting:
Er is een cliëntenraad aanwezig. Deze wordt ondersteund vanuit de organisatie. De raad voelt zich goed geïnformeerd en betrokken bij de gang van zaken. Momenteel is de instelling wel aan het onderzoeken hoe er meer beleidsdeskundigheid kan worden toegevoegd aan de raad door bijvoorbeeld familieleden te betrekken bij de cliëntenraad.
De algemene informatievoorziening aan de cliënten, is ruim voldoende. De toetreding tot Stichting De Schakelring brengt met zich mee dat de informatievoorziening aan de cliënten nu wordt aangepast.
Er is geen schriftelijke richtlijn voor Passende hulp bij eten en drinken aanwezig. Op de Bopz-afdeling zijn twee huiskamers voor elk zes cliënten. Op deze huiskamer is altijd een verzorgende aanwezig die assisteert bij de maaltijd. Daarnaast worden er geïnstrueerde vrijwilligers ingezet. Bij cliënten met slikproblemen vindt assistentie bij de maaltijd altijd plaats door een verzorgende. Zowel teamleiding als medewerksters vinden de wijze van hulp bij eten en drinken voldoende en verantwoord.
6
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Er is geen schriftelijke richtlijn voor adequaat toezicht en permanente alertheid. Er is in de dagelijkse praktijk altijd toezicht in de beide huiskamers geregeld. ’s-Nachts is er één verzorgende voor het hele huis voor in totaal 36 bewoners.
7
RAPPORT
2.4
Cyclisch volgen van de zorgvraag
Indicator
Afwezig
Systematisch werken met zorgplannen Registratie afwijkingen individueel zorgplan
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
√ √
Regeling verantwoordelijkheid m.b.t. inhoud
√
en coördinatie van de uitvoering zorgplan Multidisciplinaire cliëntbespreking
√
Cliëntenrechten m.b.t. het zorgplan
√
Scholing zorgplan
√
Document: -
Multidisciplinaire zorgverlening Stichting Ouderenzorg Heusden, evaluatiedatum 1 maart 2006;
Toelichting:
Er wordt gewerkt met een zorgplan dat echter niet voldoet aan de wensen van de medewerkers. Het werken met dit zorgplan kost volgens hen veel tijd. Naast het zorgplan zijn er een aantal mappen waarin ook informatie over cliënten is vastgelegd. Zo is er een overleg over de omgang met de cliënten en een aparte map waarin de MDO-verslagen worden bewaard. Een nieuwe werkwijze voor het werken met zorgplannen is vanwege fusieperikelen stopgezet. De bedoeling is dat eind dit jaar of begin volgende jaar een start gemaakt zal worden met het nieuwe zorg- en leefplan van ActiZ.
Afwijkingen in het zorgplan worden niet structureel genoteerd. Volgens medewerkers komt het weinig voor dat er wordt afgeweken van het zorgplan. Er is een grote inzet van medewerkers voor de bewoners en zo bouw je ‘credits’ op volgens de medewerkers. Door in overleg met de cliënt afspraken te verschuiven, worden toch alle taken uitgevoerd.
Er vindt multidisciplinair overleg plaats conform de vastgelegde afspraken. Er worden van deze bijeenkomsten verslagen gemaakt. De huisartsen zijn ook aanwezig bij deze bijeenkomsten. Daarnaast vindt er regelmatig overleg plaats tussen de teamleider en de huisarts.
De cliëntenrechten zijn wel aanwezig. Cliënten tekenen nog niet allemaal voor hun zorgplan, daar is pas een begin mee gemaakt.
De scholing voor de zorgplannen gaat binnenkort beginnen in het kader van het nieuwe zorg- en leefplan. In hoeverre gekozen is voor een structurele scholing en bijscholing is nog onduidelijk.
8
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
2.5
Deskundigheid
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Beschikbaarheid en deskundigheid
Geborgd
√
zorgverleners Scholingsplan
√
Bekwaamheden BIG
√
Professioneel handelen Bejegening cliënten
√ √
Documenten: -
Procedure Gedragscode mbt agressief gedrag , revisiedatum 15 januari 2010;
-
Protocol toiletgang en incontinentiezorg van de zorgbehoevende bewoner, revisiedatum 17 februari 2010;
-
Persoonlijke hygiëne medewerkers; revisiedatum 21 januari 2010;
-
Persoonlijke hygiëne van bewoners , revisiedatum 17 maart 2007; Stichting Ouderenzorg Heusden Farmaceutische zorg, projectgroep , september 2005.
-
Toelichting:
Er is een formatieoverzicht aanwezig. Volgens de teamleidster moet de deskundigheid van de verzorgenden verder worden verhoogd. Er moet meer geïnvesteerd worden in scholing en coaching.
Er is een scholingsplan opgesteld en vastgelegd.
De bekwaamheden in het kader van de Wet BIG zijn in principe geregeld. Er is onlangs een situatie voorgekomen waarbij voor een handeling de medewerkers niet bekwaam waren. De Thuiszorg was niet bereid een verpleegkundige te leveren vanwege een patiëntenstop. Vervolgens is er door de organisatie relatief veel tijd en energie gestoken in een medewerker bekwaam te maken voor deze handeling. Met grote inzet van het personeel van zorgcentrum Sint Antonius en de huisarts is het voor de patiënt mogelijk gemaakt om het ziekenhuis te verlaten. Hoewel er waardering bij de inspectie is voor deze inzet, vraagt een dergelijk besluit veel tijd en energie van de organisatie. Een beleid voor dit soort problematiek of afstemming tussen zorgaanbieders, is nog niet geregeld.
De protocollen voor het professioneel handelen zijn aanwezig, maar nog niet allemaal volledig geïmplementeerd. De protocollen zijn afkomstig van de fusiepartner verpleeghuis Eikendonk. De protocollen worden, indien op dit moment noodzakelijk, wel gebruikt door de medewerkers.
Er is geen bejegeningsprotocol aanwezig. De cliëntenraad spreekt met tevredenheid over de wijze van bejegening. Een wijze van bejegening is wel opgenomen binnen het concept van de belevingsgerichte zorg, dat wordt gebruik bij de zorgverlening op de Bopz-afdeling.
9
RAPPORT
2.6
Organisatieomstandigheden
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Meerjarenbeleidplan
√
Jaarwerkplan
√
Management informatiesysteem
√
Organisatiestructuur Systeem bewaken verantwoord zorgniveau
Geborgd
√ √
Documenten: -
Kaderbrief 2007 Stichting Langstraatzorg;
-
Jaarplan 2007 SOH, Eikendonk Thuishoven, 28 februari 2007;
-
Organogram SOH, zonder datum; Interne overleg en besluitvormingsstructuur Stichting Ouderenzorg Heusden,
-
evaluatiedatum 1 oktober 2006. Toelichting:
Stichting de Schakelring bestaat uit drie voormalige zorgaanbieders in de regio en bestaat nog maar sinds korte tijd. Er worden nu nieuwe beleidsplannen ontwikkeld. De kaderbrief is het uitgangspunt voor het handelen de komende tijd.
Zorgcentrum Sint Antonius beschikt over een jaarwerkplan en een afdelingsplan. De plannen geven in heldere bewoordingen aan welke acties men gaat ondernemen en wat het beoogde resultaat moet zijn.
Volgens de locatiemanager is er een uitstekend managementinformatiesysteem ter beschikking waarmee hij de organisatie kan aansturen.
De organisatiestructuur is helder en duidelijk vastgelegd. Deze structuur gaat volgens de locatiemanager veranderen omdat er op dit moment een te groot managementteam is. Daardoor kost het veel tijd om tot besluitvorming te komen.
Er is geen systeem voor het bewaken van een verantwoord zorgniveau.
10
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
3
Beschouwing
3.1
Inleiding
In het vorige hoofdstuk heeft u kunnen lezen hoe zorgcentrum Sint Antonius scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg. U heeft zich aan de hand van deze informatie een beeld kunnen vormen van de huidige kwaliteit van de zorg en handvatten gekregen voor het verder verbeteren van deze kwaliteit. Dit hoofdstuk heeft een meer beschouwend karakter. Gezocht is naar verbanden, verklaringen en overeenkomsten in de onderzoeksresultaten, zoals beschreven in hoofdstuk 2. Ook wordt dit hoofdstuk gebruikt om scores uit hoofdstuk 2 zo nodig toe te lichten. Dit leidt tot aanvullende oordelen die – net als de oordelen uit hoofdstuk 2 - van belang zijn voor zorgcentrum Sint Antonius bij het (verder) verbeteren van de zorg.
3.2
Zorgcentrum Sint Antonius heeft betrokken medewerkers, tevreden cliënten en gemotiveerde huisarts; toch verbeteringen noodzakelijk
Zorgcentrum Sint Antonius is een kleine organisatie en is nu onderdeel van stichting De Schakelring. Er zijn 36 plaatsen, waarvan 12 bedoeld voor psychogeriatrische cliënten. De dagelijkse zorg wordt gegeven door zeer betrokken medewerkers onder de aansturing van een gemotiveerde en deskundige teamleidster. De inzet van de huisarts in zorgcentrum Sint Antonius is duidelijk zichtbaar en deze heeft een aantoonbare deskundige inzet en betrokkenheid bij de bewoners. Tegelijkertijd ontbreekt het aan een adequaat, snel werkend computersysteem, een helder en overzichtelijk zorgdossier en voldoende geïmplementeerde protocollen voor het professioneel handelen.
3.3
Fusie leidt tot stagnatie in ontwikkeling van kwaliteitsprojecten
Vanwege de fusie zijn bepaalde ontwikkelingsprocessen, zoals het ontwikkelen van protocollen en nieuwe zorgdossiers, stopgezet. Pas op dit moment, oktober 2007, gaan bepaalde projecten van start. Dit leidt ertoe dat noodzakelijke verbeteringen vertraging oplopen en er nog steeds onvoldoende waarborgen zijn voor de kwaliteit van zorg. Het ontbreken van geïmplementeerde protocollen is hiervan een voorbeeld.
3.4
Hygiëne punt is van aandacht
Op de afdeling trof de inspectie tijdens de rondleiding een ruimte aan met daarin zowel postoelen en –spoelers, als de verbandmaterialen. De pospoeler en de postoel moeten gezien worden als vuil (bij het gebruik van de pospoeler kan contaminatie plaatsvinden). Het incontinentiemateriaal moet droog en schoon opgeslagen zijn. Bij keukenspullen moet contaminatie met fecaliën worden voorkomen Deze spullen kunnen dus niet samen in een ruimte met een pospoeler en een postoel staan. Verbandmiddelen en medische hulpmiddelen moeten droog en schoon opgeslagen zijn. De inspectie vraagt u om zo spoedig mogelijk maatregelen te nemen om deze situatie te verbeteren.
11
RAPPORT
4
Te nemen maatregelen
4.1
Opstellen plan van aanpak
De inspectie verwacht uiterlijk 1 februari 2008 een plan van aanpak waarin u aangeeft hoe u de kwaliteit van de zorg bij zorgcentrum Sint Antonius (verder) gaat verbeteren. De inspectie gaat er vanuit dat u in het plan van aanpak in ieder geval de onderwerpen die door de inspectie als ‘afwezig’ of ‘aanwezig’ (zie tabellen in hoofdstuk 2) zijn gescoord, opneemt in het plan. Ook de items uit hoofdstuk 3 dienen, voor zover deze vragen om verbetering, in het plan opgenomen te zijn. In dit plan van aanpak staat in elk geval per item, helder omschreven: -
Wat u wilt bereiken (doel, beoogde effecten);
-
Wat hiervoor nodig is (activiteiten);
-
Wanneer wordt begonnen en wanneer wordt afgerond (planning).
Nadat de inspectie het plan van aanpak heeft ontvangen, ontvangt u binnen 6 weken een reactie.
12
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
B I JLA G E 1
Overzicht overig gebruikte documenten
De onderstaande documenten uit uw instelling zijn door de inspecteur gebruikt bij het het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De documenten zijn niet in hun totaliteit beoordeeld. Zij zijn alleen op specifieke onderwerpen doorgenomen. -
Voorgenomen besluit tot samengaan van de Protestante Stichting Verpleeghuis Eikendonk, Stichting Ouderenzorg Heusden en de Protestants-christelijke Stichting De Thuishoven.
-
Dienstencatalogus SOH 2004.
-
Beleidsdocument privacybescherming. Evaluatiedatum 1 april 2010.
13
RAPPORT
B I JLA G E 2
Overzicht criteria en normen
Een zeer beperkt aantal indicatoren kent een eigen norm voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg. Als dit het geval is, wordt dit bij de indicator vermeld.
Registraties Indicator
Norm
Bron van de norm
Zorgzwaartemeting
De organisatie hanteert een registratiesysteem voor de
HKZ 4.8
zorgzwaarte. De relatie tussen enerzijds de cliëntenpopulatie, hun zorgbehoefte
Normen voor
en zorgzwaarte en anderzijds de daarvoor benodigde omvang, aard Verantwoorde en deskundigheid van de personeelsformatie wordt in een methode zorg, versie juni Decubitus
van capaciteitsplanning opgenomen en verantwoord.
2005, blz. 14
De instelling heeft een protocol voor de preventie en behandeling
CBO- richtlijn
en registratie van decubitus. Het protocol voldoet aan de CBO richtlijn. Het protocol en de methodiek van registratie wordt systematisch geëvalueerd en bijgesteld. Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd
Normen voor
zijn op actuele kennis volgens professioneel algemeen aanvaarde
verantwoorde
standaarden.
zorg, versie juni 2005, blz. 12
MIC
De organisatie hanteert procedures voor het registreren en
HKZ 4.16.1 en
evalueren van incidenten en ongevallen Op basis van deze
4.16.2
registratie worden zonodig corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Er is een systeem aanwezig binnen de organisatie voor het
MIK-V 2.10
registreren en behandelen van meldingen van incidenten in de zorg- en dienstverlening. Van het kwaliteitssysteem maakt in ieder geval de
Normen voor
incidentenregistratie onderdeel uit.
verantwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 15
Veiligheid materiaal
De organisatie beschikt over een onderhoudsplan voor de
MIK-V 8-9
inventaris van gebouwen en appartementen inclusief de aanwezige HKZ 7.2.1 gebruiksvoorwerpen en materialen en test- en beproevingsapparatuur1. De zorgorganisatie heeft maatregelen getroffen om de veiligheid
Normen voor
van hulpmiddelen als bedden, bedhekken, tilliften en veiligheid bij
Verantwoorde
het gebruik hiervan te waarborgen. Bij aanschaf, gebruik en
Zorg, versie juni
onderhoud van hulpmiddelen wordt uitgegaan van de
2005, blz. 15
randvoorwaarden en aanbevelingen, zoals beschreven in het ‘Werkpakket aanpak fysieke belasting voor verpleeg- en verzorgingshuizen’.
1
Hieronder vallen onder meer medische hulpmiddelen, bedhekken, katheters, fixatiemiddelen, infuuspompen.
14
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Tevredenheid
De cliënten worden periodiek gevraagd hoe hij/zij de zorg- en
cliënten
dienstverlening, het wonen en het leefklimaat in het
HKZ 3.1
verzorgingshuis waardeert. Op basis daarvan vinden, in overleg met de cliëntenraad, beleidsveranderingen plaats. Het kwaliteitssysteem bevat in ieder geval een onafhankelijke
Normen voor
cliëntenraadpleging. Voor dit onderwerp geldt dat de uitkomsten
verantwoorde
besproken worden met de relevante onderdelen van de organisatie
zorg, versie juni
(waaronder de cliëntenraad) en waar nodig vertaald naar
2005, blz. 5,15
kwaliteitsverbetering. Tweejaarlijks vindt een onafhankelijke cliëntenraadpleging plaats, uitgevoerd door een onafhankelijk bureau.
Cliëntgerichtheid Indicator
Norm
Bron van de norm
Cliëntenraad
Op basis van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen,
WMCZ
dienen de zorgorganisaties een cliëntenraad in te stellen. Bij de totstandkoming van het (kwaliteits)beleid is de cliëntenraad betrokken. Algemene informatie
De organisatie dient PR activiteiten te realiseren gericht op
Normen voor
voorziening naar
cliënten/familie/relaties. Deze PR activiteiten betreffen in ieder
verantwoorde
cliënten
geval het verstrekken van informatie over:
zorg, versie juni
-
de opnameprocedure;
-
het aanbod aan zorg, diensten en service (de
2005, blz. 9
leveringsvoorwaarden); -
de zorgovereenkomst, rechten en plichten;
-
financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn;
-
het zorg(behandel-/leef)plansysteem en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij;
-
de communicatie;
-
de cliëntenraad;
-
de huisregel, waaronder regels over huisdieren;
-
de veiligheid;
-
de klachtenprocedure, patiëntenvertrouwenspersoon;
-
regelingen betreffende belangenbehartiging voor wilsonbekwame cliënten;
-
de besluitvormingsprocedures inzake ethische aangelegenheden, in ieder geval met betrekking tot vragen rond levensbeëindiging;
-
ontslag en overplaatsing.
Passende hulp bij
Met het oog op smakelijke maaltijden, hapjes en drankjes is er
Normen voor
eten en drinken
sprake van onder meer passende hulp bij en voldoende tijd voor
verantwoorde
eten en drinken.
zorg, versie juni 2005, blz. 10
Adequaat toezicht en
Er is permanente aanwezigheid van een geïnstrueerd persoon voor Ondergrens zorg,
permanente alertheid
toezicht t.b.v. psychogeriatrisch geïndiceerde cliënten in
Arcares, 2001
huiskamers. In de woon- en leefruimte van psychogeriatrische cliënten, de
Normen voor
gangen en de liften heerst een adequate vorm van toezicht en
Verantwoorde
permanente alertheid op eventuele onveilige situaties. Er wordt 7
zorg, versie juni
maal 24-uur toezicht geboden door gekwalificeerd personeel of
2005, blz. 15
geïnstrueerde personen; in overleg met de cliëntenraad zijn alternatieve vormen van toezicht mogelijk.
15
RAPPORT
Klachten regeling
De organisatie beschikt over een klachtenregeling, conform de
HKZ 4.13
Wet Klachtrecht. De klachtenregeling voorziet ook in een laagdrempelige klachtenopvang. De organisatie houdt een registratie bij van de klachten en de afhandeling daarvan (de registratie voldoet aan de wettelijke normen). Naar aanleiding van de klachten worden zonodig structurele verbeteringen aangebracht en worden corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Het kwaliteitssysteem bevat in ieder geval een onafhankelijke
Normen voor
klachtenregeling en een vertrouwenspersoon voor cliënten.
verantwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 15
Cyclisch volgen van de zorgvraag Indicator
Norm
Bron van de norm
Systematisch
Elke geïndiceerde cliënt heeft een zorgplan. Een zorgplan bevat de
HKZ vzh 2.2
werken met
afspraken die met de cliënt zijn gemaakt over de te verlenen zorg.
zorgplannen
De zorgorganisatie voorziet in een cyclisch geborgd zorg(behandel-
Normen voor
)/leefplansysteem.
verantwoorde
De zorgorganisatie bewerkstelligt dat het zorg(behandel-)/leefplan
zorg, versie juni
tot stand komt waarin de onderwerpen uit de kwaliteit van leven
2005, blz. 14
domeinen concreet vertaald zijn naar de zorgbehoeften, wensen en voorkeuren van de cliënt Registratie
De zorgorganisatie voorziet in een aantoonbare bespreking en
Normen voor
afwijkingen
vastlegging van (structurele) afwijkingen van het zorgplan en
verantwoorde
individueel
kwaliteitsverbeteringen binnen het team, die voortvloeien uit
zorg, versie juni
zorgplan
zorg(behandel-/leef)planbesprekingen.
2005, blz. 14
Regeling m.b.t. MIK-V 7-2 De organisatie waarborgt de kwaliteit van het aanbod van verantwoordelijkheid geïntegreerde zorgverlening ten minste door een goede regeling van inhoud en coördinatie van de de inhoudelijke regie enerzijds en praktische coördinatie anderzijds, uitvoering van het van ieder individueel zorg- en dienstverleningsproces. zorgplan. HKZ vzh 4.11.1 Het systeem ten aanzien van zorgplannen bevat richtlijnen ten aanzien van verantwoordelijkheden en coördinatie ten aanzien van het opstellen, het gebruiken en het wijzigen van een zorgplan. De zorgorganisatie voorziet in een passende
Normen voor
verantwoordelijkheidstoedeling
Verantwoorde Zorg, versie juni 2005 Normen voor
Regeling
De zorgorganisatie voorziet in cliëntenbesprekingen en/of
multidisciplinaire
multidisciplinair overleg tussen relevante disciplines die deel
verantwoorde
cliëntbespreking
uitmaken van het cyclisch geborgd zorgplan(behandel)-
zorg, versie, juni
/leefplansysteem
2005, blz. 14
Cliëntenrechten
Informatie
WGBO
m.b.t. het zorgplan
De zorgaanbieder informeert de cliënt regelmatig over zowel de algemene gang van zaken m.b.t. de zorgverlening, als over specifieke zaken die in het zorgplan zijn vastgelegd. De informatieverstrekking vindt tijdig en in begrijpelijke taal plaats. De zorgaanbieder informeert de cliënt over het doel van (de onderdelen van) het zorgplan, over gevolgen en risico’s van de voorgestelde
16
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
behandeling en verzorging en over eventuele alternatieven.
Zorgplan en toestemming Het zorgplan komt in overleg met en met instemming van de cliënt tot stand. Door instemming met het zorgplan geeft de cliënt toestemming voor uitvoering van de (be)handelingen, die deel uitmaken van het zorgplan.
Inzage De cliënt heeft het recht op inzage in en een afschrift van zijn gegevens. Voor het geven van inzage in of het verstrekken van persoonsgegevens aan een ieder die niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft het verpleeghuis de uitdrukkelijke en gerichte toestemming van de cliënt nodig. De cliënt heeft recht op vernietiging van zijn gegevens, behalve wanneer het bewaren van gegevens van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt. De bewaartermijn is minimaal 10 jaar. Scholing zorgplan
De zorgorganisatie voorziet in een zorg(behandel-)/leefplan.
Norm voor
De zorgorganisatie voorziet in voldoende en bekwaam personeel.
Verantwoorde
De zorgorganisatie voorziet in interne scholing en deskundigheid.
Zorg, versie juni 2005.
Deskundigheid Indicator
Norm
Bron van de norm
Beschikbaarheid en
De organisatie heeft voldoende beroepsgroepen en disciplines
HKZ 5.1.1 HKZ
deskundigheid
beschikbaar voor de zorg en dienstverlening aan al de doelgroepen
4.7.1
zorgverleners
waarop men zich richt. De organisatie heeft deze (noodzakelijke) personeelsformatie per doelgroep vastgelegd. De relatie tussen enerzijds de cliëntpopulatie, hun zorgbehoeften en Normen voor zorgzwaartes en anderzijds de daarvoor benodigde omvang, aard
verantwoorde
en deskundigheid van de personeelsformatie wordt in een methode
zorg, versie juni
van capaciteitsplanning opgenomen en verantwoord.
2005, blz. 14
Ten minste eenmaal per jaar vindt hierover overleg plaats met het medezeggenschapsorgaan. Ontbrekende deskundigheden (aanvullende zorg/dienstverlening) worden van extern betrokken. Over de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling worden dan duidelijke werkafspraken gemaakt. Dat alles leidt ertoe dat ondermeer wordt voorzien in een adequaat aanbod van verpleging en (para)medische behandeling voor bijzondere, diagnose gerelateerde zorg, en in revalidatiezorg. Scholingsplan
De organisatie heeft (gebaseerd op een inventarisatie van
HKZ5.3 1+2
opleidings- en scholingsnoodzaak) een bij- en nascholingsbeleid.
MIK V 11-3
Een goed personeelsbeleid houdt ook in dat er functioneringsgesprekken worden gevoerd. De zorgorganisatie zorgt tevens voor de benodigde scholing en
Normen voor
deskundigheidsbevordering. Daarbij wordt aansluiting gezocht bij
verantwoorde
opleidingsbehoeften van medewerkers en het vraaggericht werken,
zorg, versie juni
de zorgzwaarte, de zorgvraag, problematiek van bewoners en de
2005 blz. 14
visie van de zorgorganisatie.
17
RAPPORT
Bekwaamheden BIG
In het kader van de Wet BIG zorgt de organisatie ervoor dat
Norm: LCVV/
medewerkers die voorbehouden en risicovolle handelingen
Nu1.6;
uitvoeren bekwaam zijn en blijven. Hiertoe heeft de organisatie een registratiesysteem en bekwaamheidscriteria ontwikkeld (verantwoordelijkheid en toezicht van de arts moet schriftelijk geregeld zijn, evenals het uitvoeringsverzoek van de arts). Van iedere medewerker dient te worden vastgelegd wat zijn of haar Wet BIG deskundigheden en vaardigheden in relatie tot voorbehouden en risicovolle handelingen zijn. Voorbehouden en risicovolle handelingen worden uitgevoerd door
Normen voor
daartoe bevoegde en bekwame medewerkers.
verantwoorde zorg, versie juni 2005 blz. 14
Professioneel
De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door
Norm: HKZ
handelen
het toepassen van procedures, richtlijnen en protocollen op
WIP- richtlijnen;
kritische punten in het primaire proces.
LCVV/Nu 1.5;
In ieder geval alle in de organisatie voorkomende voorbehouden en
LCVV/ Sting 1.6
risicovolle handelingen en decubitus.
Bejegening cliënten
Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd
Normen voor
zijn op actuele kennis volgens professioneel algemeen aanvaarde
verantwoorde
standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende risicovolle
zorg, versie juni
onderwerpen:
2005, blz. 12
-
Decubitus (richtlijn, registratie)
-
Vocht en voedsel (richtlijn)
-
Valpreventie (registratie)
-
Farmaceutische zorg (richtlijn en farmaceutisch overleg)
-
Infectiepreventie en behandeling (richtlijn)
-
Toiletgang en incontinentie
-
Gedragsproblemen en agressie (richtlijn).
De bejegening van cliënten is correct en respectvol en vindt plaats
HKZ/vzh 2.5.1
conform de zorgvisie van de organisatie. Medewerkers respecteren de eigen levenssfeer van cliënten en
Normen voor
dragen zorg voor een goede bejegening; ze hebben de
verantwoorde
verantwoordelijkheid voor een goede communicatie en dialoog met
zorg, versie juni
cliënten over hun ervaringen, wensen en voorkeuren.
2005, blz. 12
Aanspreekbaarheid op houding en onderlinge verhoudingen is onderdeel van de organisatiecultuur. De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerker en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerker en wordt nageleefd.
Organisatieomstandigheden Indicator
Norm
Meerjarenbeleidplan
In het meerjarenbeleidplan is opgenomen: de visie op de
HKZ 4.1,4.5.1;
toekomst, de visie op toekomstige doelgroepen, de
MIK V 1.1 en
(toekomstige)samenwerking met derden, het LTHP (zie relatie
5.1,4/5/1.; 4.1
met bestaan van meerbedskamers ), de verkenning van de omgeving(markt). Dat wil zeggen is er enige strategische planning/strategisch besef in de instelling.
Bron van de norm
18
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
Jaarwerkplan
Het jaarwerkplan is de praktische uitwerking per jaar van het
HKZ 5.1.4
meerjarenbeleidplan. In dit plan wordt het beleidsvoornemen
5.1.1,4.6 3n 4.8) ;
geconcretiseerd in actiepunten met streefdata en voor de
MIK V
uitvoering verantwoordelijke personen of groepen binnen de
5.1.4,4.8.1,4.7.1.,
organisatie. In het jaarwerkplan is o.a. opgenomen: de
6.1,6.2,6.3
omschrijving van de huidige producten en diensten in relatie tot de gemeten zorgzwaarte en de benodigde personeelsinzet gebaseerd op de behoefte van de cliënt. De zorgorganisatie stelt, afgestemd met de cliëntenraad, jaarlijks
Normen voor
prioriteiten vast ten aanzien van kwaliteitsverbeteringen en
verantwoorde
rapporteert daarover in het kwaliteitsjaarverslag.
zorg, versie juni 2005, blz. 6,16
Organisatiestructuur
De instelling heeft een beschreven organisatiestructuur. De
HKZ 4.18, 4.19
organisatiestructuur houdt in een:
MIK V 9.1, 10.1
- organogram - communicatiestructuur - besluitvormingsstructuur - overzicht (eind)verantwoordelijkheden en (eind)bevoegdheden onder andere voor het implementeren van het MIS en het kwaliteitsbeleid. De zorgorganisatie voorziet in een verantwoordelijkheidstoedeling
Normen voor
die leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg.
verantwoorde zorg, versie juni 2005, blz. 14
Managementinformatie Het managementinformatiesysteem geeft het management
HKZ 6.1.(in relatie
systeem
voldoende informatie om te sturen.
met 4.18) MIK V
Het management beschikt daardoor over een actueel inzicht in
4.25
o.a. de volgende gegevens: - Verhouding zorggebonden en niet zorggebonden personeel - MIC - Ziekteverzuim - Financiën - Arbeidstevredenheid - Cliëntraadpleging Systeem bewaken
Een professionele zorgorganisatie levert verantwoorde zorg. De
Normen voor
verantwoord
geleverde verantwoorde zorg is gewaarborgd door een
verantwoorde
zorgniveau
(kwaliteits)systeem.
zorg, versie juni 2005, blz. 3
19
RAPPORT
B I JLA G E 3
Toelichting scorekwalificaties
Algemene toelichting: Afwezig
Afwezigheid van de norm; de norm wordt niet nageleefd.
Aanwezig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet algemeen bekend.
Operationeel
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Geborgd
Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zonodig bijstelling.
Toelichting per getoetste norm: Registraties I ndi ca t or
A fw e z i g
A a nw e z i g
O per at i one e l
G e bor gd
Zorgzwaarte meting
Er is geen zicht op
De zorgzwaarte
De
Het
de zorgzwaarte
wordt volgens een
zorgzwaartegegeve
zorgzwaartegegeven
en/of de
vaste methodiek
ns worden gebruikt
s worden gebruikt
zorgzwaarte wordt
geregistreerd.
als
als
sturingsinstrument.
sturingsinstrument
niet volgens een vaste methodiek
én het
geregistreerd.
zorgzwaarteregistrat iessysteem
wordt
systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Decubitus
Decubitus wordt
Decubitus wordt
Decubitus wordt
De systematiek van
niet geregistreerd.
geregistreerd en er
geregistreerd,
de metingen én het
bestaat een
metingen vinden
protocol worden
decubitusprotocol.
plaats. Het protocol
systematisch
is bekend en
geëvalueerd en zo
scholing vindt
nodig bijgesteld.
plaats. MIC
Er worden geen
Incidenten worden
Resultaten van
Het MIC-systeem
incidenten
geregistreerd.
incidentenanalyse
wordt systematisch
geregistreerd en
worden gebruikt
geëvalueerd en zo
geëvalueerd.
t.b.v.
nodig bijgesteld.
verbeteringen. Er is geen
Er is een
Er wordt gewerkt
Het systeem wordt
controlesysteem
controlesysteem
met het preventieve
systematisch
voor preventief
voor preventief
controlesysteem.
geëvalueerd en
onderhoud.
onderhoud.
Tevredenheid
Cliëntentevreden-
Cliëntentevreden-
De resultaten van
Het systeem van
cliënten
heidonderzoek vindt
heidonderzoek vindt
het cliënten-
cliëntentevreden-
niet plaats.
minimaal éénmaal
tevredenheid-
heidonderzoek en
per drie jaar plaats.
onderzoek worden
het betrekken van
Veiligheid materiaal
zonodig bijgesteld.
20
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
gebruikt bij het
resultaten bij beleid
opstellen van
wordt systematisch
beleid.
geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Cliëntgerichtheid Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Cliëntenraad
Er is geen
Er is een
De cliëntenraad
De werkwijze én het
cliëntenraad.
cliëntenraad
wordt consequent
betrekken van de
conform de wet.
geraadpleegd bij
cliëntenraad bij
beleids-
beleids-
veranderingen.
veranderingen worden systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Algemene
Er bestaan geen
Er zijn schriftelijke
De afspraken over
De informatievoor-
informatievoor-
afspraken over
afspraken over de
de informatievoor-
ziening wordt
ziening naar
onderwerpen
onderwerpen,
ziening worden
systematisch
cliënten
waarover cliënten
waarover en de
nagekomen.
geëvalueerd en zo
informatie krijgen.
wijze waarop
nodig bijgesteld.
cliënten informatie ontvangen. Voldoende
Er is geen richtlijn
Er is/zijn richtlijnen
Er is/zijn bij
De richtlijnen en de
geïnstrueerde hulp
over de
over de
medewerkers
uitvoering van de
bij eten en drinken
aanwezigheid van
aanwezigheid van
richtlijnen bekend
richtlijn met
voldoende
voldoende
over de
betrekking tot de
geïnstrueerde
geïnstrueerde
aanwezigheid van
aanwezigheid van
medewerkers/
medewerkers/
voldoende
voldoende
familieleden/
vrijwilligers/
geïnstrueerde
geïnstrueerde
vrijwilligers voor
familieleden voor
medewerkers/
medewerkers/
hulp bij eten en
hulp bij eten en
familieleden/
vrijwilligers/
drinken van
drinken van
vrijwilligers voor
familieleden voor
cliënten.
cliënten. De
hulp bij eten en
hulp bij eten en
richtlijnen zijn niet
drinken van
drinken van cliënten
bekend bij
cliënten.
wordt periodiek
medewerkers en/of
Én er wordt niet of
geëvalueerd en zo
de bezetting voldoet minder dan 10% structureel (meer
afgeweken van de
dan 10%) niet aan
richtlijn.
nodig bijgesteld.
de richtlijn. Of vrijwilligers/ familieleden die betrokken zijn bij het helpen van cliënten bij het eten en drinken krijgen geen instructie. Adequaat toezicht
Er is geen richtlijn
Er is/zijn richtlijnen
Er is/zijn richtlijnen
De richtlijnen zelf én
en permanente
aanwezig over
aanwezig. Én er is
aanwezig.
de uitvoering van de
alertheid
permanent toezicht
een richtlijn over de
Én deze richtlijn is
richtlijnen worden
op PG geïndiceerde
instructie aan
bekend bij
periodiek
21
RAPPORT
cliënten in de
diegenen die
medewerkers of van geëvalueerd en zo
huiskamers door
toezicht houden.
deze richtlijn wordt
medewerkers en/of
Én deze richtlijn is
zelden (minder dan
geïnstrueerde
niet bekend bij
10% van de tijd)
personen.
medewerkers of van afgeweken. deze richtlijn wordt
Én
meerdere keren
vrijwilligers/familiele
(meer dan 10% van
den die worden
de tijd) afgeweken.
belast met het
Of
toezicht op cliënten
nodig bijgesteld.
vrijwilligers/familiele in de huiskamer den die worden
krijgen instructie.
belast met het toezicht op cliënten in de huiskamer krijgen geen instructie. Klachtenregeling
Er is geen klachten-
Er is een klachten-
De klachtenregeling
De klachtenregeling
regeling.
regeling.
is bekend en wordt
wordt systematisch
conform uitgevoerd. geëvalueerd en zonodig bijgesteld.
Cyclisch volgen van de zorgvraag Indicator
Afwezig
Systematisch werken met zorgplannen
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Er is geen document Er is een document
Medewerkers
De naleving van dit
waarin het
waarin het
kennen het
document wordt
systematisch
systematisch
document en
getoetst en de
werken met
werken met
werken conform.
inhoud wordt
zorgplannen
zorgplannen
systematisch
uiteengezet wordt.
uiteengezet wordt.
geëvalueerd en zo
De zorginstelling
De zorginstelling
De regeling m.b.t.
De uitvoering van
afwijkingen
voorziet niet in het
heeft een
het vastleggen van
de regeling wordt
individueel zorgplan
vastleggen van
schriftelijke regeling
(structurele)
getoetst. Én de
(structurele)
m.b.t. vastleggen
afwijkingen van het
regeling wordt
afwijkingen van het
van (structurele)
zorgplan is bekend
systematisch
zorgplan.
afwijkingen van het
bij medewerkers en
geëvalueerd en zo
zorgplan.
wordt uitgevoerd.
nodig bijgesteld.
Er zijn geen
Er zijn schriftelijk
De afspraken m.b.t.
De afspraken m.b.t.
verantwoordelijk-
schriftelijk vast-
vastgelegde
de verantwoordelijk- de verantwoordelijk-
heid inhoud en
gelegde afspraken
afspraken m.b.t. de
heid voor de inhoud
heid voor de inhoud
coördinatie van de
m.b.t. verantwoor-
verantwoordelijk-
en coördinatie van
en coördinatie van
uitvoering van het
delijkheid voor de
heid voor de inhoud
de uitvoering van
de uitvoering van
zorgplan
inhoud en
en coördinatie van
het zorgplan
het zorgplan worden
coördinatie van de
de uitvoering van
worden nageleefd.
systematisch
uitvoering van het
het zorgplan.
nodig bijgesteld Registratie
Regeling m.b.t.
geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
zorgplan.
De vastgelegde
Regeling
Er zijn geen
Er zijn schriftelijk
De vastgelegde
multidisciplinaire
schriftelijk vast-
vastgelegde
afspraken m.b.t. het afspraken m.b.t. het
cliëntbespreking
gelegde afspraken
afspraken m.b.t. het houden van MDO’s
m.b.t. het houden
houden van MDO’s,
van MDO’s.
waarbij de MDO’s
worden nageleefd.
houden van MDO’s worden systematisch
22
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
per cliënt minimaal
geëvalueerd en zo
tweemaal per jaar
nodig bijgesteld.
plaatsvinden. Cliëntenrechten
Er zijn geen
Er zijn afspraken
Gemaakte
Vastgelegde
m.b.t. het zorgplan
afspraken
vastgelegd over
afspraken over
afspraken over
vastgelegd over
cliëntenrechten
cliëntenrechten
cliëntenrechten
cliëntenrechten
m.b.t. het zorgplan.
m.b.t. het zorgplan
m.b.t. het zorgplan
worden nageleefd.
worden
m.b.t. het zorgplan.
systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Scholing zorgplan
De zorgorganisatie
De zorgorganisatie
Medewerkers
Het scholingsplan
voorziet niet in een
voorziet in een
maken gebruik van
wordt uitgevoerd,
structureel, ver-
structureel, ver-
het scholings-
systematisch
plicht scholings-
plicht scholings-
aanbod, hun kennis
geëvalueerd en zo
aanbod gericht op
aanbod gericht op
wordt getoetst.
nodig bijgesteld.
het methodisch
het methodisch
Wijzigingen in het
werken en het
werken en het
zorgplan(-systeem)
werken met het
werken met het
zijn een verplicht
instellingszorg-
instellingsgebonden
scholings-
(behandel-)/
zorg(behandel-)/
onderwerp.
leefplan.
leefplan. Een scholing m.b.t. dit onderwerp tijdens de inwerkperiode maakt deel uit van het scholingsplan.
Deskundigheid Indicator
Afwezig
Aanwezig
Beschikbaarheid en
De organisatie heeft
De organisatie heeft De benodigde
deskundigheid
de (voor de zorg
de (voor de zorg
zorgverleners
aan de doelgroepen) aan de doelgroepen) beschreven en in de
Scholingsplan
Operationeel disciplines zijn
Geborgd De (voor de zorg aan de doelgroepen) benodigde
benodigde
benodigde
praktijk
disciplines en de
disciplines niet
disciplines
gerealiseerd.
realisatie in de
beschreven.
schriftelijk
praktijk worden
vastgelegd, maar in
systematisch
de praktijk niet
geëvalueerd en zo
gerealiseerd.
nodig bijgesteld. Het beleid is
Het vastgelegde
heeft wel een
vastgelegd en
beleid wordt
(meerjaren)
wordt uitgevoerd.
uitgevoerd,
De zorgaanbieder
De zorgaanbieder
heeft niets of nauwelijks iets vastgelegd over een
opleidings- en
systematisch
opleidings- en
deskundigheids-
geëvalueerd en zo
deskundigheids-
beleid, dit wordt
nodig bijgesteld.
beleid.
(nog) niet uitgevoerd.
Bekwaamheden BIG
De organisatie heeft
De organisatie heeft
Medewerkers
De noodzakelijke
niet vastgelegd aan
vastgelegd aan
kennen de
deskundigheden,
23
RAPPORT
welke deskundig-
welke deskundig-
vastgelegde
taak- en
heidseisen de
heidseisen het
deskundigheids-
bevoegdheids- en
medewerkers
personeelsbestand
eisen, taak- en
bekwaamheids-
moeten voldoen
moet voldoen
bevoegdheids- en
regelingen worden
m.b.t. het uitvoeren
conform de Wet
bekwaamheids-
getoetst,
van voorbehouden
BIG en heeft dit
regelingen inzake
systematisch
en risicovolle
vertaald in taak- en
voorbehouden en
geëvalueerd en
handelingen.
bevoegdheids- en
risicovolle
bijgesteld.
bekwaamheidsregeli handelingen, en ngen.
werken conform.
Professioneel
De organisatie heeft
De organisatie heeft
Medewerkers
Er is een
handelen
geen of
protocollen en
kennen de inhoud
operationeel
onvoldoende
richtlijnen op
van de protocollen
beheerssysteem
protocollen en
kritische punten van en handelen ernaar.
voor protocollen,
richtlijnen op
het primaire proces.
richtlijnen en
kritische punten van
procedures. Én de
het primaire proces.
naleving van de protocollen wordt getoetst, én het systeem wordt systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Bejegening cliënten
Er zijn vastgelegde
Er zijn vastgelegde
Medewerkers
De afspraken m.b.t.
afspraken m.b.t.
afspraken m.b.t.
houden zich aan de
bejegening van
bejegening van
bejegening van
afspraken m.b.t.
cliënten en attitude
cliënten en attitude
cliënten en attitude
bejegening van
van medewerkers
van medewerkers.
van medewerkers.
cliënten en
worden
werkattitude.
systematisch geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Organisatieomstandigheden Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel
Geborgd
Meerjarenbeleid-
Er is geen of
Er is een
Het meerjaren-
Het opstellen en
plan
nauwelijks een
meerjarenbeleid-
beleidplan wordt
uitvoeren van het
actueel meerjaren-
plan dat voldoet aan uitgevoerd.
meerjarenbeleidplan
beleidplan
de norm.
wordt systematisch geëvalueerd en zo
aanwezig.
nodig bijgesteld. Jaarwerkplan
Er is geen
Het jaarwerkplan is
Het jaarwerkplan is
Het opstellen en de
jaarwerkplan
op schrift gesteld.
bekend bij
uitvoering van het
medewerkers en er
jaarwerkplan wordt
wordt naar
systematisch
gehandeld.
geëvalueerd en zo
aanwezig.
nodig bijgesteld. Structuuraspecten
Vastgelegde
Structuuraspecten
aspecten van
liggen op schrift
structuuraspecten
worden
structuur niet of
vast.
van de organisatie
systematisch
onvoldoende
zijn bekend bij de
geëvalueerd en zo
geregeld.
medewerkers en
nodig bijgesteld.
Organisatiestructuur De instelling heeft
richtinggevend voor
24
I NSPEC TIE VOOR DE GEZ ONDHEI DSZ ORG
het dagelijks handelen. Management
Er is geen MIS
Er is een MIS
Het vastgestelde
Het opstellen en de
informatiesysteem
aanwezig of er zijn
beschreven én er
MIS (met daarin ten
werking van het
maar 1 of 2 van de
zijn ten minste 3
minste 3 van de 6
MIS wordt
6 onderwerpen in
van de onderwerpen onderwerpen) wordt systematisch
het MIS
opgenomen.
opgenomen.
(mede) gebruikt als
geëvalueerd en zo
leidraad voor het
nodig bijgesteld.
aansturen van de organisatie binnen de kaders van het vastgestelde beleidsplan. Systeem bewaken
Er is geen
verantwoord
beschreven systeem systeem om het
bekend bij
indicatoren van het
zorgniveau
aanwezig dan wel
verantwoorde
betreffende
systeem worden
enige vorm van
zorgniveau te
medewerkers en
systematisch
monitoring om het
bewaken.
wordt uitgevoerd.
geëvalueerd en zo
verantwoorde zorgniveau te bewaken.
Er is een vastgelegd
Het systeem is
Het systeem en de
nodig bijgesteld.
