Rapport van het inspectiebezoek op 20 augustus 2014 aan Sint Jozefoord te Nuland
Utrecht, November 2014
V1002767
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Inleiding Aanleiding en belang Doelstelling Methode Toetsingskader Beschrijving locatie
3 3 3 3 4
3
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
Conclusies Overzicht van de resultaten Cliëntgerichtheid Overzicht laat zien dat aan veel normen wordt voldaan Medicatieveiligheid Scholing noodzakelijk op risico inventarisaties Toezicht vraagt aandacht Conclusie: niet alle normen worden nageleefd
5 5 5 6 6 6 6
3 3.1 3.2 3.3
Handhaving Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Resultaatsverslag Vervolgacties inspectie
7 7 8
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5
Resultaten inspectiebezoek Sturen op kwaliteit en veiligheid Cliëntdossier Deskundigheid en inzet personeel Medicatieveiligheid Vrijheidsbeperking
9 10 11 13 15
Bijlage 1
Geraadpleegde documenten
16
Bijlage 2
Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten
17
5
7
9
Pagina 2 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
1
Inleiding
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 20 augustus 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Sint Jozefoord (hierna: Jozefoord ) te Nuland. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Achtereenvolgens worden in de volgende hoofdstukken beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten.
1.1
Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken.
1.2
Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan Jozefoord was te beoordelen in hoeverre Jozefoord voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken.
1.3
Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: − Sturen op kwaliteit en veiligheid. − Cliëntdossier. − Deskundigheid en inzet personeel. − Medicatieveiligheid. − Vrijheidsbeperking. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: − Gesprekken gevoerd met de cliëntenraad. − Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en leden van het management(team). − Cliëntdossiers ingezien. − Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. − Een rondgang gemaakt door de locatie.
1.4
Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2).
Pagina 3 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
1.5
Beschrijving locatie Van oudsher is Jozefoord een kloosterverzorgingstehuis, gebouwd in een bosrijke omgeving, voor ouder wordende religieuzen (‘zusters’). Sinds 2008 worden naast religieuzen van verschillende congregaties ook niet-religieuzen opgenomen. Jozefoord biedt verzorgingshuiszorg (53 plaatsen) en verpleeghuiszorg (41 plaatsen). Voor cliënten met een somatische verpleeghuisindicatie zijn 34 plaatsen beschikbaar. Ten behoeve van de zorg aan cliënten met een psychogeriatrische zorgvraag is Jozefoord samenwerkingsverbanden met de stichting Laverhof en de stichting Vivent aangegaan. Laverhof levert de functie behandeling en met Vivent is de 24-uurs verpleegkundige bereikbaarheid geregeld. Jozefoord heeft een actieve cliëntenraad waarin zowel nog bewoners zitting hebben en familieleden van bewoners. De raad is actief en betrokken bij de hele gang van zaken binnen Jozefoord.
Pagina 4 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
2
Conclusies
Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgt een aantal paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie.
2.1
Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema.
Voldoet
Thema's
Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld
Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen
5
1
0
Cliëntdossier: 9 normen
7
2
0
Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen
9
2
0
Medicatieveiligheid: 10 normen
Vrijheidsbeperking: 11 normen
6
3
8
01
1 0
2
Aantal normen
2.2
Cliëntgerichtheid Tijdens het onaangekondigd bezoek bleek dat de cliëntenraad haar maandelijkse vergadering had. Vandaar dat de inspectie met de gehele cliëntenraad kon spreken. De raad maakt een betrokken, deskundige en actieve indruk. Zij gaven aan goed geïnformeerd te worden. Wel gaf de raad aan bij voorkeur vroegtijdig bij planontwikkeling te worden betrokken, in plaats van alleen advies te geven over beleidsstukken en andere organisatieontwikkelingen. Tevens gaf de cliëntenraad aan dat de cliënttevredenheid hoog is. Familieleden gaven aan erg tevreden te zijn over de geboden zorg.
2.3
Overzicht laat zien dat aan veel normen wordt voldaan Jozefoord laat zien, zoals uit de scores blijkt dat er van de 45 beoordeelde normen er aan 35 wordt voldaan. Er is een goed werkend kwaliteitssysteem, waarbij interne audits worden gehouden. De resultaten van de audits worden aantoonbaar gebruikt voor verbeteringen. Het belang van het management voor deskundige medewerkers blijkt, uit de extra inspanningen die geleverd worden om medewerkers van niveau 3 op te Pagina 5 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
leiden tot gespecialiseerd psychogeriatrisch verzorgende. Medewerkers vertellen dat deze opleiding hun veel geleerd heeft, met betrekking tot een betere benadering van de psychogeriatrische clientèle. Zorgleefplannen zijn uitvoerig opgesteld en er wordt professioneel gerapporteerd in relatie tot de zorgdoelen. De instelling straalt rust uit en maakt een zeer verzorgde indruk met een grote betrokkenheid van alle medewerkers die de inspectie sprak. Een aantal punten vraagt echter nog om extra aandacht. Omdat Jozefoord een goed werkend kwaliteitssysteem heeft ontwikkeld, heeft de inspectie de overtuiging dat de geconstateerde tekortkomingen snel kunnen worden opgepakt.
2.4
Medicatieveiligheid Er is een medicatieveiligheidssysteem dat in grote lijn voldoet. De opslag en beheer van de morfinepreparaten vraagt extra aandacht zoals te lezen valt in hoofdstuk 3.
2.5
Scholing noodzakelijk op risico inventarisaties De werkwijze rondom scholing van medewerkers maakt onvoldoende duidelijk hoe wordt bepaald of een medewerker daadwerkelijk voldoet aan algemeen theoretische eisen met betrekking tot risicogebieden.
2.6
Toezicht vraagt aandacht De inspectie wijst u erop dat het toezicht op cliënten mogelijk niet afdoende is geregeld. De toezichtbehoefte is niet per cliënt beschreven. Het is daardoor nauwelijks mogelijk om te kunnen beoordelen of de personeelsinzet voldoende is. Op basis van de informatie van gesprekspartners zou, gezien de vermoedde toezichtbehoefte bij cliënten, sprake kunnen zijn van onderbezetting.
2.7
Conclusie: niet alle normen worden nageleefd Jozefoord voldoet niet aan alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties.
Pagina 6 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
3
Handhaving
In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in Jozefoord binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen.
3.1
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Norm waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn. Het betreft de volgende normen: 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Na het inspectiebezoek heeft de inspectie al mondeling aangegeven aan welke norm binnen vier weken voldaan moet zijn. U ontvangt hierover geen separate brief. Wel is aangegeven dat de inspectie geïnformeerd wordt op welke wijze Jozefoord voldoet aan deze norm binnen de gestelde termijn. Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.
3.2
Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.
Pagina 7 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de norm waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen, uiterlijk 21 september 2014. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 21 februari 2015.
3.3
Vervolgacties inspectie Op basis van het ontvangen resultaatsverslag beoordeelt de inspectie of vervolgacties nodig zijn. Een aangekondigd of onaangekondigd hertoetsbezoek aan Jozefoord behoort tot de mogelijke vervolgacties.
Pagina 8 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
4
Resultaten inspectiebezoek
Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. In sommige gevallen zal ook bij normen waar wel aan is voldaan een toelichting opgenomen kunnen worden. ‘Niet van toepassing’ wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. ‘Niet beoordeeld’ betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst.
1.1
1.2
1.3
De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Sturen op kwaliteit en veiligheid
Voldoet
4.1
x
(bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
x
De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger.
x
1.4
De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap.
x
1.5
De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten.
x
1.8
De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.2 Er waren naast kwantitatieve overzichten ook oorzakenanalyses aanwezig, maar men zocht niet of onvoldoende naar patronen en oorzaken. Binnen Jozefoord worden wel analyses gemaakt en aantoonbare verbeteringen aangebracht aan de hand van de analyses. De bestuurder stelt dat er gewerkt wordt met de ‘ActiZ-methodiek’ en dat op verschillende wijze analyses plaatsvinden. Zoals analyse naar type plaats, cliënten met de meeste valincidenten, gevaarlijke situaties. Het terug redeneren naar alle mogelijke basisoorzaken ontbreekt echter nog. Het analyseformulier laat zien dat het bijvoorbeeld ontbreekt aan basisoorzaken die zijn terug te voeren op organisatiegebonden factoren. Een basisoorzaak waarbij wordt aangegeven Pagina 9 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
dat een medewerker vergeten is het medicijn te geven, kan verder worden uitgewerkt. In het gesprek met betrokkenen zijn deze aanvullingen besproken. De werkwijze is daarmee op dit punt voor verbetering vatbaar.
2.1
Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.
x
2.2
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.
x
De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ ondersteuningsdoelen.
x
2.3
2.4
2.5
2.6
Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.
x
De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg-/ ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar.
x
In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
x
2.7
In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen.
x
2.9
In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening.
x
De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ ondersteuningsplan.
x
2.10
Voldoet niet
Cliëntdossier
Voldoet
4.2
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.4 Zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico inventarisaties. Uit inzage in een drietal willekeurige dossiers bleek, dat sommige uitkomsten van de risico analyse niet terug te vinden waren in de zorgdoelen. Bij een cliënt was een score op de depressie niet terug te vinden in een zorgdoel, bij een andere cliënt bleek “last van de urinewegen” niet terug te vinden in een zorgdoel.
Pagina 10 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
2.5
3.1
Medewerkers werken cliëntgericht.
3.2
Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt.
3.3
Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten.
3.4
Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.5
Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit.
3.6
3.7
x
x
x
Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
x
De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg.
x
x
3.9
De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel.
x
Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in.
x
Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes.
Niet beoordeeld
x
De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn.
3.11
Oordeel n.v.t.
x
3.8
3.10
Voldoet niet
Deskundigheid en inzet personeel
Voldoet
4.3
De zorg-/ondersteuningsdoelen en de acties hingen onvoldoende logisch met elkaar samen. In relatie met het voorgaande punt is geconstateerd dat de doelen onvolledig zijn en de daarmee samenhangende acties dus eveneens onvolledig.
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.6 Algemene scholing op de risicogebieden gebeurt door training on-the job. Er is gekozen voor een systematiek waarbij de zorgcoördinatoren de scholingsbehoeften vasttellen, in relatie tot de zorgbehoeften van de bewoners. Pagina 11 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
De zorgcoördinatoren en de manager Zorg kwaliteit en opleidingen (verpleegkundigen) hebben de risicogebieden verdeeld en scholen waar nodig de medewerkers in de praktijk. Binnen het opleidingsplan is deze scholing weegegeven als klinische lessen. Het is onduidelijk binnen deze werkwijze, hoe bepaald wordt of een medewerker daadwerkelijk voldoet aan algemene theoretische eisen met betrekking tot de onderwerpen. 3.7
Aan een norm uit het Kwaliteitsdocument VVT 2013 was niet voldaan: “De zorgorganisatie regelt 7x24 uur toezicht bij psychogeriatrische cliënten met een indicatie voor 24 uurszorg, zowel in hun woonruimte als in openbare ruimten. Gekwalificeerd zorgverleners of geïnstrueerde personen houden toezicht. In overleg met de cliëntenraad zijn alternatieve vormen van toezicht mogelijk. Bij het toezicht houdt de zorgorganisatie rekening met individuele gezondheidsrisico’s en specifieke situaties van cliënten. Die specifieke situatie staat beschreven in het zorgleefplan. Dat geldt ook als de zorgorganisatie bewust geen toezicht houdt. Het toezicht is aantoonbaar besproken en geëvalueerd op teamniveau”. De instelling moet op cliëntniveau de toezichtsbehoefte aantoonbaar vaststellen en de uitkomsten daarvan vertalen in de personeelsbezetting. Op sommige momenten van de dag, tussen 7.00 en 8.00 uur, tussen 14.00 en 15.00 uur en tussen 20.30 en 23.00 uur, is er soms één zorgmedewerker op de groepen. Bewoners zijn dan alleen op de huiskamer. Het toezichtbeleid per bewoner is niet omschreven. De zorgmedewerkers geven aan deze situatie lastig te vinden en met moeite de bewoners alleen kunnen laten. Volgens andere gesprekspartners is er geen budget om meer medewerkers in te zetten. Soms is er een student aanwezig op de huiskamer of wordt familie gevraagd om toezicht te houden op hun familielid, vrijwilligers of stagiaires. Door de bouw van Jozefoord is het niet mogelijk, om toezicht van de huiskamers aan elkaar te koppelen. De bestuurder stelt dat Jozefoord voldoet aan het hebben van voldoende personeel, ook al kan dat inhouden dat op sommige momenten er een medewerker aanwezig is op de afdeling. Er is altijd een achterwacht beschikbaar die kan assisteren bij de zorg. Jozefoord kan volgens de bestuurder nog niet de garantie bieden, dat op alle momenten iemand aanwezig is in de woonkamer, maar Jozefoord is bezig om dit aan te vullen met domotica oplossingen.
Pagina 12 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
4.1
De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
x
4.2
De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.
x
4.3
De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan.
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.11
De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg.
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel.
Niet beoordeeld
x
x
x
x
De medewerker past door de apotheek uitgezette medicatie alleen aan op aantoonbaar voorschrift van de arts.
Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen.
Oordeel n.v.t. x
Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
Voldoet niet
Medicatieveiligheid
Voldoet
4.4
x
x
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 4.7 Hoewel in de instructie staat dat risicovolle medicatie dubbel moet worden afgetekend wordt er niet naar gehandeld, zoals blijkt uit het ontbreken van één dubbele aftekening voor insuline. De bestuurder laat weten dat de dubbele controle op de kleinschalige afdelingen niet wordt uitgevoerd op momenten dat er geen tweede persoon aanwezig is. Jozefoord is zich bewust van dit risico stelt de bestuurder en er wordt onderzoek gedaan naar werkbare domotica oplossingen die dit risico kunnen beperken.
Pagina 13 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
4.8
Er werden handmatige wijzigingen en/of mededelingen door de medewerkers op het medicatieoverzicht en de toedienlijst aangetroffen. De bestuurder stelt dat het geen wijziging betrof, maar een melding dat een product besteld wordt. De toedienlijst wordt in die zin gebruikt als communicatiemiddel.
4.11 Het aantal morfine preparaten kwam niet overeen met de bevindingen van de inspectie met betrekking tot de voorraad morfine. Op de voorraadlijst stond dat er tien morfinepreparaten aanwezig mochten zijn, dit bleek een typefout. Volgens de bestuurder hebben Apotheker en SOG in een eerder stadium bepaald dat er 20 preparaten aanwezig dienden te zijn. Bij de laatste vernieuwing van de lijst is echter een typefout gemaakt. Dit is de apotheker niet opgevallen tijdens de controle, omdat hij wel een correcte lijst in zijn bezit had. Het aantal morfinepreparaten kwam dus in die zin wel overeen met hetgeen aanwezig behoorde te zijn. De opiaten in de baxter en de pleisters die op naam staan van de bewoner, worden bewaard in een afgesloten lade op naam van de bewoner om vergissingen en verwisselingen te voorkomen. Opiumwetmiddelen in baxterrollen mogen, indien zij op naam van de patiënt worden afgeleverd, worden opgeslagen in de medicijnwagen bij de andere geneesmiddelen. De geneesmiddelenwagen moet afsluitbaar zijn en mag niet onbeheerd worden gelaten. De geneesmiddelenwagen moet na gebruik in een afgesloten ruimte staan. Het sleutelbeheer van de medicijnwagen moet zijn vastgelegd. Andere op naam gestelde opiumwetmiddelen, zoals Fentanyl pleisters en morfine ampullen moeten in een afsluitbare kluiskast in de eveneens afsluitbare geneesmiddelenkamer worden bewaard. Indien opiumwetmiddelen niet op naam worden afgeleverd maar deel uit maken van de werkvoorraad moeten deze in een afsluitbare kluiskast in de eveneens afsluitbare geneesmiddelenkamer worden bewaard. De kwartaalcontrole wordt uitgevoerd door de apotheekmedewerker. De lijst op Jozefoord waarop aangegeven dient te worden wanneer de laatste controle heeft plaatsgevonden was niet goed ingevuld, doordat enkele medewerkers deze aangezien hebben voor een uitgiftelijst. Er waren wel afspraken over de wijze van afvoeren retourmedicatie. De retourmedicatie werd echter bewaard in een toegankelijke doos, waardoor er risico is op ongeoorloofd gebruik. De koelkast werd niet op temperatuur gecontroleerd en stond op meer dan 7 graden. Er was wel een thermometer aanwezig maar geen registratielijst. De morfine voorraad was niet goed geregistreerd. De preparaten werden wel in afgesloten kasten bewaard, maar een registratie was niet aanwezig. In de werkvoorraad was geen registratie van uitgifte aanwezig. Niet alle insulinepennen zijn voorzien van een sticker met de naam op de pen, alleen de doos wordt gestickerd. In de koelkast trof de inspectie een urinemonster aan, zonder naam van de bewoner.
Pagina 14 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
5.1
De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen.
x
Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.
x
5.3
Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats.
x
5.4
In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.5
Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.6
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
x
5.7
Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier.
x
5.8
Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.
5.9
De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.
5.2
5.10
De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
5.11
De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Vrijheidsbeperking
Voldoet
4.5
x
x
x
x
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: Algemeen Alle middelen zijn beschreven in het kwaliteitssysteem waarbij aandacht is voor het juiste gebruik. Het is echter noodzakelijk in geval van gebruik van een van deze middelen, om per cliënt een risicoanalyse te beschrijven van de vrijheidsbeperkende maatregel, bijvoorbeeld aandacht voor consequenties voor de zorg, bij uitval apparatuur (bij sensor, camera, uitluisteren, chip in schoen) en aandacht voor juist gebruik. Omdat Jozefoord op dit moment deze middelen niet gebruikt, kon dit punt niet beoordeeld worden in de praktijk.
Pagina 15 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten
De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen.
-
Opleidingsjaarplan 2014 Rapportage 2013/2014 Businesscase e-learning Risicosignalering zorginhoudelijke veiligheid MIC jaarverslag 2013 Werkinstructie medicatievoorraad en verpleegkundige artikelen Aanvullende informatie van Jozefoord.
Pagina 16 van 17
Rapport van het inspectiebezoek aan Sint Jozefoord te Nuland op 20 augustus 2014
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: − Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). − Kwaliteitswet zorginstellingen. − Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). − Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. − Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). − Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). − Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). − Besluit klachtenbehandeling Bopz. − Besluit rechtspositieregelen Bopz. − Besluit middelen en maatregelen Bopz. − Besluit patiëntendossier Bopz. − Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. − Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: − Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. − Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. − Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. − Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. − Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. − Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. − Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleegen verzorgingshuizen, V&VN, 2008. − Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. − Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. − RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. − Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. − Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 − Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Circulaires en rapporten: − Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004. − Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. − De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. − Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. − Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. − Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. − Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 17 van 17
