Rapportage van het inspectiebezoek aan Van Linschoten Specialisten op 18 juni 2013 te Hilversum
Juni 2013
Inhoudsopgave 1
Aanleiding inspectiebezoek ____________________________ 3
2
Conclusies en te nemen maatregelen ____________________ 4
3.
Resultaten inspectiebezoek ____________________________ 5 2.1
Inleiding _____________________________________________ 5
2.2
Kliniek specifieke informatie ______________________________ 5
2.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid _________________________ 6
2.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten_________________ 6
2.5
Kwaliteitsbeleid professionals _____________________________ 7
2.6
Dossiervoering ________________________________________ 7
2.7
Zorgproces ___________________________________________ 8
2.8
Infectiepreventie ______________________________________ 8
2.9
Medicatieveiligheid _____________________________________ 9
2.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur _____________________ 9
Bijlagen 1. Algemene toelichting scorekwalificaties 2. Overzicht documenten die zijn ingezien
Pagina 2 van 11
1
Aanleiding inspectiebezoek
In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op 18 juni 2013 een bezoek gebracht aan van Linschoten Specialisten te Hilversum. Doel van dit bezoek was te beoordelen of van Linschoten Specialisten voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de IGZ onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ), de Wet op de Medische Hulpmiddelen, de Geneesmiddelenwet, de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010), de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011), de Propofol circulaire (IGZ, april 2012), het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (februari 2012), de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008), NEN 7510 en standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) en de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de kliniek op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke?
Pagina 3 van 11
Conclusies en te nemen maatregelen
De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw kliniek voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Het betreft de volgende punten 1. De kliniek lijkt niet volledig op de hoogte te zijn van alle recente en geldende richtlijnen rondom de operatieve zorg. Deze richtlijnen dienen bij iedereen bekend te zijn en vindbaar in de kwaliteitsklapper 2. Het medicatiebeleid is onvoldoende. Zo trof de inspectie een grote voorraad geneesmiddelen, waaronder heel veel propofol aan. De kliniek dient deze voorraad te minimaliseren tot het formaat dokterstas
U hoeft voor bovenstaande verbeterpunten geen plan van aanpak op te sturen. Wel vraagt de inspectie u om uiterlijk twee maanden na vaststelling van het definitieve rapport een audit te (laten) doen op de punten die onvoldoende of matig scoren en de resultaten van de audit op te sturen naar de inspectie.
Pagina 4 van 11
2
Resultaten inspectiebezoek
2.1
Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe van Linschoten Specialisten scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. De scores zijn gebaseerd op: -
gesprekken met de directie/bestuurder(s) en vertegenwoordiger(s) van de medische en verpleegkundige staf en andere medewerkers;
-
documenten die zijn ingezien (bijlage 2);
-
de beantwoording van de (vooraf toegestuurde) vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken;
-
de antwoorden op de (vooraf ingevulde) kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken
-
observaties tijdens de rondgang in de kliniek;
-
informatie verkregen van de website (indien van toepassing).
De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. 2.2
Kliniek specifieke informatie De kliniek beschikt over een WTZi toelating. Van Linschoten Specialisten bestaat feitelijk uit 2 ZBC’s. ZBC plastische chirurgie ’t Gooi richt zich op cosmetische behandelingen, en ZBC KNO ’t Gooi en Omstreken richt zich op een keel, neus- en Oorheelkunde. Door de kliniek wordt verzekerde en onverzekerde zorg geleverd. De kliniek is gehuisvest op de begane grond aan de van Linschotenlaan 1 te Hilversum. De kliniek heeft meerdere locatie(s), dat wil zeggen, er zijn buitenpoli’s KNO, naast Hilversum: in Driebergen is een buitenpoli, in Loenen, in Almere en in Amersfoort. De kliniek wordt onderverhuurd aan derden (AVE orthopedie). De bezochte kliniek beschikt over 2 operatiekamers (een klasse 1 en een klasse 2 OK) met plenum en 3 behandelkamers.
Pagina 5 van 11
2.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens)
√
Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6)
√
Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden
√
handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13)
√
Samenwerking met ziekenhuis (14, 15)
√
Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18)
√
Kwaliteitsbeleid (19)
√
Toelichting: Disfunctioneringsgesprekken Voor het maken van een regeling disfunctioneren is op dit moment overleg gaande.
2.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Klachtenregeling (20 t/m 22)
√
Incidentenbeleid (23, 24)
√
Calamiteitenbeleid (25)
√
Recallprocedures (26)
√
Toelichting: Recallprocedures Indien het zou voorkomen dat er een recall plaats moet vinden dan zijn betrokken patiënten traceerbaar door de (alle) individuele dossiers te bestuderen. Een arbeidsintensieve wijze van informatie opzoeken. De kliniek geeft aan dat zij in de nabije toekomst de ambitie hebben om de patiëntendossiers elektronisch beschikbaar te hebben. Met elektronische dossiers is het opzoeken van Pagina 6 van 11
patiëntgegevens, bijvoorbeeld in het geval van een recall, veel gemakkelijker. De inspectie geeft als advies dat, zolang er nog geen elektronisch patiëntendossier is, het wellicht beter en gemakkelijker is om bijvoorbeeld een Excel lijst bij te houden bij implantaties.
2.5
Kwaliteitsbeleid professionals
Onvoldoende
2.6
Matig
Voldoende
Goed
Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30)
√
Verpleegkundigen (27 t/m 30)
√
Assisterende beroepen (27 t/m 30)
√
Dossiervoering
Onvoldoende Dossiervorming en –beheer (31,32), (R1,R2)
Matig
Voldoende
Goed
√
Overdracht (33,34)
√
Bewaartermijn (35)
√
Toelichting: Dossiervorming en –beheer De papieren dossiers waren compleet en in zijn algemeenheid goed ingevuld. Echter, op de doktersorders papieren was niet altijd de identificatiegegevens van de betreffende patiënt vermeld.
Pagina 7 van 11
2.7
Zorgproces
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Voorlichting patiënten (36, 37)
√
Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44)
√
Sedatie en anesthesie (45 t/m 48)
√
(Post)operatieve zorg (49 t/m 52), (R3)
√
Nazorg (53)
√
Continuïteit van zorg (54 t/m 56)
√
Reanimatiebeleid (57, 58)
√
Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59)
√
Toelichting: Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De kliniek is niet is volledig op de hoogte van alle recente en geldende richtlijnen rondom de operatieve zorg. Zo zijn de per-, peri- en postoperatieve richtlijnen (inclusief de richtlijn sedatie buiten de OK van de NVA) op inhoud niet volledig bekend en niet uitgeprint in de klapper. Wat niet wil zeggen dat de kliniek de inhoud van de richtlijnen niet uitvoert, en zich niet conformeert aan de inhoud, maar de kliniek en medewerkers dienen te allen tijde op de hoogte te zijn van de (actuele) richtlijnen die betrekking hebben op de zorgverlening die zij uitvoeren.
2.8
Infectiepreventie
Onvoldoende Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65) Infectiepreventie: gedrag (66, 67), (R4 t/m R7)
Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), (R8 t/m R11)
Matig
Voldoende
Goed
√
√
√
Pagina 8 van 11
Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), (R12 t/m R15)
2.9
√
Medicatieveiligheid
Onvoldoende Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), (R16 t/m R18)
Matig
Voldoende
Goed
√
Dubbelcheck medicatie (77), (R19)
√
Propofol (78), (R20)
√
Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De inspectie trof –op verschillende plekken- bij de rondgang door de kliniek een enorme hoeveelheid medicatie aan. Dit strookt niet met de inhoud van de Geneesmiddelenwet (recentelijk aangepast) die aangeeft dat men slechts patiëntgebonden medicatie aan voorraad mag houden. Is er meer medicatie nodig, dan moet er een apotheker ‘ter plaatse’ werkzaam zijn. Hoe de uitwerking van de wet in de praktijk zijn uitvoering moet krijgen is ingewikkeld, de inspectie is hierover in overleg met ZKN. Een brief hierover aan de particuliere klinieken volgt medio najaar 2013. Tot er meer duidelijkheid is, adviseert de inspectie om tenminste de eigen (hoeveelheid) voorraad aan te passen aan het formaat dokterstas. 2.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79)
√
Onderhoud apparatuur (80), (R21)
√
Pagina 9 van 11
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties
Onvoldoende
Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd.
Matig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend.
Voldoende
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Goed
Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling.
Pagina 10 van 11
Bijlage 2:Overzicht documenten die zijn ingezien
Luchtbeheersplan OK Ingevulde vragenlijsten Particuliere Klinieken (IGZ) van beide locaties Uitkomsten laatste audit infectiepreventie 5 willekeurig en geanominiseerde patiëntendossiers Schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met nabij ziekenhuis inzake calamiteiten Jaardocument verslagjaar 2011 Contract toezichthoudende apotheker Voorlichtingsmateriaal Informed Consent formulier Protocollen/Protocollenbeheerssysteem Overzicht medewerkers en artsen Infectiepreventiebeleid
Pagina 11 van 11
