Rapportage van het inspectiebezoek aan ZBC Icone op 24 mei 2013 te Oisterwijk
18 juni 2013 Utrecht
Inhoudsopgave
1 Aanleiding inspectiebezoek……………………………………………….……..3 2
Conclusies en te nemen maatregelen ..............................................5
3
Resultaten inspectiebezoek .............................................................6 3.1
Inleiding ...................................................................................... 6
3.2
Instelling specifieke informatie .. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid ................................................... 7
3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten.................................... 7
3.5
Kwaliteitsbeleid professionals ......................................................... 8
3.6
Dossiervoering ............................................................................. 8
3.7
Zorgproces .................................................................................. 8
3.8
Infectiepreventie .......................................................................... 9
3.9
Medicatieveiligheid ....................................................................... 9
3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur .......................................... 10
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties ..............................11 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien ...............................12
Pagina 2 van 12
1
Aanleiding inspectiebezoek
In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna te noemen: de inspectie) op 24 mei 2013 een aangekondigd bezoek gebracht aan ZBC Icone te Oisterwijk (hierna te noemen: de instelling). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). Specifieke aanleiding voor het inspectiebezoek was het relatief hoge infectiepercentage van 2,3% in 2011 1.
Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet en de daarvan afgeleide richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings)standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld. Het gaat onder andere om de volgende wetten, richtlijnen, normen en toetsingskaders: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) de Wet op de Medische Hulpmiddelen de Geneesmiddelenwet de Richtlijn het preoperatief traject (januari 2010) de Richtlijn het peroperatieve traject (november 2011) de Propofol circulaire (IGZ, april 2012) het Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (februari 2012) de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008) NEN 7510 standpunten van de volgende organisaties: de Koninklijke Nederlandse maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) en de Werkgroep Infectie Preventie (WIP).
1
Deze informatie is afkomstig uit de door de instelling ingevulde vragenlijst kwaliteitsindicatoren GT Particuliere klinieken 2011. Pagina 3 van 12
In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Worden wetgeving, richtlijnen en veldnormen nageleefd? 2. Hoe scoort de kliniek op de criteria voor de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ)? 3. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingmaatregelen en zo ja, waarom en welke?
Pagina 4 van 12
2
Conclusies en te nemen maatregelen
De conclusie van dit inspectieonderzoek luidt: Uw instelling voldoet op de getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op een aantal punten wordt nog niet voldoende gescoord. Binnen twee maanden ontvangt de inspectie hiervan uw verbetermaatregelen. De te verbeteren punten betreffen: 1. Het opstellen van een reglement disfunctioneren en het uitvoeren van functioneringsgesprekken met de beide medisch specialisten; 2. Het afsluiten van een samenwerkingovereenkomst met een ziekenhuis en niet met een maatschap; 3. Er worden kinderen behandeld in de kliniek en daarvoor wordt een extra anesthesieakkoord gevraagd door de kliniek. De kliniek dient te verifiëren of dat in overeenstemming is met de vigerende richtlijnen van de Nederlandse Orthopaedie Vereniging (NOV) en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA); 4. De kliniek dient zich er verifieerbaar van te overtuigen dat de condities voor de OK regelmatig worden gecontroleerd; 5. De kliniek dient zich er verifieerbaar van te overtuigen dat de medicatie regelmatig wordt gecontroleerd.
Ten aanzien van de signalering infectiepercentage 2011, is vastgesteld dat dit in 2012 teruggedrongen is naar 0,4%. De verbeterpunten dienen uiterlijk twee maanden na dato en wel 26 augustus te zijn gerealiseerd.
Pagina 5 van 12
3
Resultaten inspectiebezoek
3.1
Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de instelling scoort op de criteria voor de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2,3 en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Daar waar de score onvoldoende of matig is aangegeven, leest u onderaan de tabel een toelichting. De scores zijn gebaseerd op: -
gesprekken met de bestuurder en vertegenwoordiger van de medische staf en andere medewerkers;
-
documenten die zijn ingezien (bijlage 2);
-
de beantwoording van de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken (bijlage 3);
-
de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken 2011
-
observaties tijdens de rondgang in de kliniek;
-
Instrument PK 2013: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken
-
informatie verkregen van de website.
De nummers in de tabellen verwijzen naar de vragen in de vragenlijst Risicogestuurd Toezicht Particuliere Klinieken. 3.2
Kliniek specifieke informatie De kliniek beschikt over een WTZi toelating. De kliniek richt zich op orthopedie. Door de kliniek wordt verzekerde en onverzekerde zorg geleverd. De kliniek is gehuisvest op de 1e verdieping aan de Moergestelseweg 32M te Oisterwijk. De kliniek heeft vijf locaties. Te Schijndel, Nuenen en Best zijn poliklinieklocaties. Op de locatie Eindhoven vindt, net als in Oisterwijk, klinische- en dagbehandelingszorg plaats. Deze beide klinieklocaties worden gehuurd van de Equipe zorgbedrijven respectievelijk de Jansen Kliniek. Op beide locaties wordt ook de OK met het personeel ingehuurd. In de Janssen kliniek is een contract gesloten met AIC Services voor de anesthesiologie. Op de locatie Eindhoven is de anesthesiologische zorg inbegrepen bij het contract met de Equipe zorgbedrijven. De bezochte kliniek op de locatie Oisterwijk beschikt over 2 operatiekamers (klasse 2) met plenum en geen behandelkamers.
Pagina 6 van 12
3.3
Bestuurlijke verantwoordelijkheid
Onvoldoende
Matig
Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens)
Voldoende
Goed
nvt
Organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (6)
Verantwoordelijkheidtoedeling (delegatie en protocollen voorbehouden
handelingen) (7 t/m 10) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (11 t/m 13)
Samenwerking met ziekenhuis (14, 15)
Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (16 t/m 18)
nvt
Kwaliteitsbeleid (19)
Toelichting: Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Het voorgenomen beleid is dat jaarlijks door de algemeen directeur een functioneringsgesprek wordt gevoerd met de beide medisch specialisten. Een regeling disfunctioneren is er echter nog niet. Samenwerking met ziekenhuis De kliniek heeft met twee orthopedische maatschappen in twee ziekenhuizen samenwerkingsafspraken. Desgevraagd geeft de inspectie aan dat deze samenwerking verbreed dient te worden tot het bestuurlijk niveau van de desbetreffende ziekenhuizen.
3.4
Incidentenmanagement en patiëntenrechten
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Goed
Klachtenregeling (20 t/m 22)
Incidentenbeleid (23, 24)
Calamiteitenbeleid (25)
Pagina 7 van 12
Recallprocedures (26)
3.5
Kwaliteitsbeleid professionals
Onvoldoende
3.6
Voldoende
Goed
Medisch specialisten en basisartsen (27 t/m 30)
Verpleegkundigen (27 t/m 30)
Assisterende beroepen (27 t/m 30)
Dossiervoering
Onvoldoende
3.7
Matig
Matig
Voldoende
Goed
Dossiervorming en –beheer (31,32), R1
Overdracht (33,34)
Bewaartermijn (35)
Zorgproces
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Voorlichting patiënten (36, 37) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (38 t/m 44)
Goed
Sedatie en anesthesie (45 t/m 48)
(Post)operatieve zorg (49 t/m 52), R3, R4
Nazorg (53)
Continuïteit van zorg (54 t/m 56)
Pagina 8 van 12
Reanimatiebeleid (57, 58)
Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (59)
Toelichting: Risicoselectie en preoperatief onderzoek In de kliniek
worden kinderen behandeld waarvoor door de kliniek een extra anesthesieakkoord gevraagd wordt. Onduidelijk in hoeverre dat in overeenstemming is met de vigerende richtlijnen van de NOV en de NVA. De kliniek dient dit te verifiëren. 3.8
Infectiepreventie
Onvoldoende
Matig
Voldoende
Beleid, MRSA, Hepatitis B en surveillance (60 t/m 65)
Goed
Infectiepreventie: gedrag (66, 67), R5 t/m R8
Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang), R9 t/m R13
Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (68 t/m 72), R14 t/m R17
Toelichting: De controle op de juiste instellingen van het OK-complex wordt overgelaten aan de verhuurder van de OK’s. Deze controleert dat niet regelmatig, maar laat dat over aan de leverancier. Het infectiepercentage dat in 2011 2,3% bedroeg is in 2012 gedaald naar 0,4 %
3.9
Medicatieveiligheid
Onvoldoende Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (73 t/m 76), R18 t/m R20
Matig
Goed
Dubbelcheck medicatie (77), R22 Propofol (78), R21
Voldoende
nvt Pagina 9 van 12
Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht Dit wordt overgelaten aan de verhuurder en wordt niet actief gecontroleerd. Bij de rondgang was het medicatebeheer op orde
3.10
Medische Hulpmiddelen en apparatuur
Onvoldoende Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (79) Onderhoud apparatuur (80), R23
Matig
Voldoende
Goed
Pagina 10 van 12
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties
Onvoldoende
Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd.
Matig
Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend.
Voldoende
Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend.
Goed
Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling.
Pagina 11 van 12
Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien
Maatschappelijk verslag 2011 Contract toezichthoudend apotheker Protocol MRSA patiënt en medewerker Klachten jaarverslag 2012 Informed consent formulier Preoperatief amneseformulier Anesthesielijst Vragenlijst anesthesie Protocol beheersysteem Samenwerkingsovereenkomst Bernhoven Samenwerkingsovereenkomst Twee Steden ziekenhuis Waarnemingsovereenkomst ziekenhuis Samenwerkingsovereenkomst artsen Waarneming ziekenhuizen WTZi-toelatingsovereenkomst Voorbeeld ontslagbrief Voorlichtingsmateriaal Samenwerkingsovereenkomst anesthesie ISO 9001 ZKN Keurmerk Behandelprotocol voorstekruisbandreconstructie Nabehandeling voorste kruisband operatie van de knie Knie VKB met aanvullingen Fysiotherapie verwijzing Spuitinstructies Fragmine
Pagina 12 van 12
> Retouradres Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch Werkgebied Zuidoost
ICONE Orthopaedie en Sportletsel T.a.v. ……………… Postbus 58 5670 AB NUENEN
Magistratenlaan 222 5223 MA 's-Hertogenbosch Postbus 90137 5200 MA 's-Hertogenbosch T 073 620 03 00 F 073 620 03 38 www.igz.nl Inlichtingen bij mw. C. Lunsing
Datum 14 april 2014 Onderwerp reactie op mail 10 december 2013
Ons kenmerk 20141049092V61354/P4/CL/db Bijlagen -
Geachte ………………., Mijn excuses voor mijn late reactie op uw mail van 10 december 2013 maar door onvoorziene omstandigheden was ik niet in de gelegenheid om eerder te reageren. Op uw mail bericht ik u als volgt. U geeft aan dat u inmiddels een samenwerkingscontract met ziekenhuis Bernhoven heeft afgesloten en een kopie van het contract heeft u als bijlage toegevoegd. Tevens geeft u aan dat u nog geen standaard formulier inzake reglement disfunctioneren van de OMS heeft ontvangen en dat zij hier nog mee bezig zijn. Tot die tijd vinden de functioneringsgesprekken met de medisch specialisten plaats op basis van de Cansmed criteria. Ik verzoek u mij te laten weten wanneer u wel aan deze voorwaarde kunt voldoen Met bovenstaand heeft u de inspectie voldoende geïnformeerd en voldoet u aan de door de inspectie gestelde voorwaarden van verantwoorde zorg en sluit hiermee het toezichttraject n.a.v. het inspectiebezoek van 24 mei 2013 af. Deze brief zal ik daarom toevoegen aan het rapport dat over uw kliniek op de website van de inspectie is geplaatst. Daarnaast wil ik u informeren dat in 2014 in het kader van het risicogestuurd toezicht ook een aantal particuliere klinieken met een OK1 en 2 met behulp van het TOP instrument bezocht zullen gaan worden. Uw kliniek behoort tot de klinieken waarop dit van toepassing is.
Hoogachtend,
……………………………………….. Coördinerend/specialistisch senior inspecteur Pagina 1 van 1
