Q&A's bij de verboden-toegestaan-lijst Achtergrond Op 16 juli heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de definitieve verboden-toegestaan-lijst ten behoeve van het aanvullend omzetonderzoek gepubliceerd. Met deze lijst geven wij duidelijkheid over ingebrachte vraagstukken door veldpartijen. Deze lijst vormt samen met de regelgeving van de NZa, de 27 controlepunten en de uitwerking van de aanpak van de controlepunten in een gezamenlijk door NVZ, NFU en ZN opgesteld Controleplan Correct Declareren, het normenkader voor het aanvullend omzetonderzoek. In de aanpak verantwoording jaarrekeningen medisch specialistische zorg is afgesproken dat ook tijdens het onderzoek partijen vragen kunnen indienen bij de NZa. Dit heeft de afgelopen periode plaatsgevonden. Deze vragen bestaan uit varianten op eerder ingebrachte vraagstukken en vragen naar aanleiding van de gepubliceerde verboden-toegestaan-lijst. Met onderstaande Q&A’s geven wij antwoord op deze vragen, waarbij wij voor zover mogelijk verwijzen naar de gepubliceerde verboden-toegestaan-lijst. 1. Q: Met de verboden-toegestaan-lijst heeft de NZa de mogelijkheid geboden om te anticiperen op de regelgeving 2015, in die zin dat dagverpleging bij cytostatica-toediening en cardioversie wordt geregistreerd, onder de voorwaarde dat cytostatica en cardioversie door, of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist in kader van een dagverpleging is toegediend/geleverd en daarbij ook voldaan is aan de overige criteria voor dagverpleging (zie praktijksituaties 9 en 10 uit V/T-lijst). Geldt dit ook voor behandeling met (andere) dure medicatie door een verpleegkundige, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist? A: Ja, in die gevallen geldt deze mogelijkheid ook, onder voorwaarde dat voldaan wordt aan de overige criteria voor dagverpleging. 2. Q: In de verboden-toegestaan-lijst heeft de NZa duidelijkheid gegeven over hoe omgegaan moet worden met de declaratie van eerstelijnsdiagnostiek (zie praktijksituatie 40). In aanvulling daarop zijn vragen gesteld over de declaratie van INR-bepalingen (een vorm van eerstelijnsdiagnostiek). Wanneer mag een INR-bepaling los gedeclareerd worden? A: Een INR-bepaling mag los gedeclareerd worden als er sprake van een verzoek van de eerstelijn én voor de patiënt voor een hieraan gerelateerde zorgvraag geen zorgtraject open staat bij een instelling voor medisch specialistische zorg. Dit geldt zowel voor INR-bepalingen die worden uitgevoerd door (trombosediensten van) instellingen voor medisch specialistische zorg, als voor zelfstandige trombosecentra. 3. Q: In de verboden-toegestaan lijst heeft de NZa verduidelijkt onder welke voorwaarden meerdere zorgtrajecten binnen één specialisme geopend mogen worden (zie praktijksituaties 31 t/m 33). Mogen er twee zorgtrajecten geopend worden als er sprake is van behandeling aan twee benen? A: In de regelgeving is het volgende opgenomen met betrekking tot parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen: – Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd. – In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.
Dubbelzijdigheid is niet gedefinieerd in de regelgeving van de NZa én er Kenmerk is voor wat betreft varices in de (medische) praktijk geen consensus of er al dan niet sprake is van een dubbelzijdige aandoening. De combinatie Pagina 2 van 7 van identieke diagnosen varices met diagnosecode 423 is tot op heden niet in de diagnose-combinatietabel opgenomen. Om die redenen kan op grond van de regelgeving van de NZa dan ook niet worden afgekeurd dat er meerdere zorgtrajecten worden geopend indien aan beide benen een operatieve varices behandeling plaatsvindt. 4. Q: In de verboden-toegestaan-lijst worden voorbeelden genoemd waarbij een polikliniekbezoek op dezelfde dag als (maar niet tijdens) een klinische opname of dagverpleging mag worden vastgelegd (zie praktijksituaties 2 en 3). Betekent het dat in situaties waarin deze vastlegging is toegestaan er ook sprake is van meerdere zorgtrajecten? A: Nee, voor het openen van zorgtrajecten gelden andere regels. Voor het openen van meerdere zorgtrajecten tussen verschillende specialismen staat in de regelgeving de hoofdregel dat: ‘Wanneer er bij de behandeling van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling’. Voor het openen van meerdere zorgtrajecten binnen één specialisme luidt de hoofdregel: ‘Een parallel bij eenzelfde specialisme mag alleen worden gedeclareerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is’. 5. Q: In de verboden-toegestaan lijst heeft de NZa aangegeven dat het niet toegestaan is om een verpleegdag vast te legen als er geen sprake is van een overnachting (zie praktijksituatie 15 uit V/T-lijst). Wat moet worden geregistreerd in het geval van een bevalling waarbij geen overnachting plaats vindt? En wat moet vastgelegd worden op de eerste hart hulp, als er geen sprake is van een overnachting? A: Op het moment dat sprake is van een bevalling zonder overnachting dient alleen de bevalling als zorgactiviteit vastgelegd te worden. Hierbij dient opgemerkt te worden dat in de productstructuur per 2012 de bevalling door de gynaecoloog bepalend is voor het zorgproduct en niet de setting. Van 1 januari 2012 tot en met 31 augustus 2012 kan er bij een observatie op de eerste hart hulp een polikliniekbezoek worden vastgelegd. Vanaf 1 september 2012 tot en met 31 december 2013 kan in geval van een aantal uren durende acute cardiologische (EHH) observatie onder voorwaarden op basis van de regelgeving een dagverpleging worden vastgelegd. Vanaf 1 januari 2014 kan voor patiënten die langdurig worden geobserveerd zonder dat er een overnachting plaatsvindt, een zorgactiviteit ‘Langdurige observatie zonder overnachting’ vastgelegd worden. De definitie in de regelgeving luidt als volgt: ‘Een niet geplande vorm van verpleging, met als doel observatie van de patiënt, op een voor verpleging ingerichte afdeling. Elke observatie omvat ten minste een systematisch controle van de conditie van de patiënt op bepaalde parameters zoals bewustzijn, bloeddruk of lichaamstemperatuur. Deze controles dienen bij herhaling c.q. meerdere keren met tussenpozen plaats te vinden. Het doel van de observatie is het bepalen van het verdere medische beleid en moet te herleiden zijn uit het medisch dossier. Een langdurige observatie duurt minimaal vier aaneengesloten uren.’ Hiervan kan sprake zijn bij zorg die geleverd wordt op de eerste hart hulp.
Kenmerk
6. Q: Naar aanleiding van de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie Pagina 3 van 7 32) is casuïstiek door veldpartijen ingediend waarbij gevraagd wordt of er sprake is van meerdere zorgtrajecten. De kernvraag hierbij is: Wanneer is er sprake van een behandeling? A: Of er sprake is van een separaat behandeltraject is primair de verantwoordelijkheid van de betreffende behandelaar. Behandelen is niet altijd operatief, maar kan ook conservatief van aard zijn. Richtlijnen en behandelprotocollen kunnen hiervoor goede handvatten bieden. Wij geven daarbij wel als kader dat dit separate behandeltraject moet worden uitgevoerd door een hoofdbehandelaar en moet blijken uit het medische dossier. 7. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 45) is uitgelegd dat er bij zorgactiviteiten uitgevoerd door de interventieradioloog voldaan wordt aan een face-to-face vereiste voor het openen van een eigen zorgtraject. Betekent dit dat er ook voldaan wordt aan de overige criteria voor het openen van een zorgtraject, namelijk eigen diagnosestelling en behandeling? A: Nee, dit betreft verschillende voorwaarden. Voor het openen van meerdere zorgtrajecten tussen verschillende specialismen staat in de regelgeving de hoofdregel dat: ‘Wanneer er bij de behandeling van de patiënt meer poortspecialismen betrokken zijn als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling’. Alhoewel de interventieradioloog geen poortspecialist is zijn er bij uitzondering wel DBC-zorgproducten voor de interventieradiologie ontwikkeld die gedeclareerd kunnen worden wanneer de interventieradioloog de poortfunctie uitoefent. In die gevallen kan de interventieradioloog ook hoofdbehandelaar zijn, wat moet blijken uit het medisch dossier. 8. Q: In de verboden-toegestaan-lijst (zie praktijksituatie 47) is duidelijk gemaakt dat het niet toegestaan is een intercollegiaal consult vast te leggen als er geen sprake is van verpleegdagen en / of ICbehandeldagen. Wat mag er wel vastgelegd worden voor een dergelijk consult als er geen sprake is verpleegdagen en / of IC-behandeldagen? A: De daadwerkelijk uitgevoerde handelingen mogen vastgelegd worden als zorgactiviteit en maken onderdeel uit van het zorgprofiel van het DBC-zorgproduct van het opnemende specialisme. Er kan geen intercollegiaal consult (ICC) of een eigen zorgtraject vastgelegd worden wanneer er geen sprake is van een verpleegdag of IC-behandeldag (ook niet als er sprake is van een dagverpleging). Voor een dergelijk consult kan een polikliniekbezoek vastgelegd worden, mits voldaan wordt aan de voorwaarden voor het vastleggen van een polikliniekbezoek. 9. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 50 t/m 52) is beschreven dat bij een doorverwijzing (en daarmee overdracht van het hoofdbehandelaarschap) voor diagnostiek én behandeling beide instellingen een eigen zorgtraject vastleggen. De NZa merkt in deze lijst op dat een controle na opname standaard onderdeel uitmaakt van het operatieve DBC-zorgproduct. Wat bedoelt de NZa hiermee in dit kader? A: Een nacontrole maakt integraal onderdeel uit van de behandeling en daarmee van het DBC-zorgproduct. Om die reden is één van de standaard afsluitmomenten gesteld op 42 dagen na ontslag of operatie. Wanneer het polikliniekbezoek na operatie uitbesteed wordt, is er sprake van onderlinge dienstverlening. Bij een langdurig controletraject kan wel
(weer) sprake zijn van een doorverwijzing en daarmee een eigen zorgtraject. Zo kan er na een operatie en nacontrole in een universitair medisch centrum doorverwijzing plaatsvinden naar een perifeer ziekenhuis voor de langdurige nacontrole. Dit langdurige nacontroletraject valt niet onder onderlinge dienstverlening. 10. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 55) is de volgende passage opgenomen: ‘Hier is geen sprake van anticiperen op te wijzigen regelgeving per 2015 wordt tijdelijk toegestaan dat de AGBcode van de verwijzer in het ZIS (en hiermee op de nota) niet overeenkomt met de AGB-code in het dossier, onder de voorwaarde dat sprake is van een geldige verwijzing volgens de Zvw en dit ook uit het dossier blijkt. Het verwijstype dient wel correct op de nota vermeld te worden.’ Wat wordt hiermee bedoeld? A: Er ontbreekt een punt. De volgende tekst is volledig: ‘Hier is geen sprake van anticiperen op te wijzigen regelgeving per 2015. Er wordt tijdelijk toegestaan dat de AGB-code van de verwijzer in het ZIS (en hiermee op de nota) niet overeenkomt met de AGB-code in het dossier, onder de voorwaarde dat sprake is van een geldige verwijzing volgens de Zvw en dit ook uit het dossier blijkt. Het verwijstype dient wel correct op de nota vermeld te worden.’ 11. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 59) wordt uitgelegd wanneer de behandeling van varices verzekerde zorg is. Is het voldoende om bij aanvang van de behandeling de classificatie te bepalen en vast te stellen dat de classificatie C3 of hoger is, of moet dit na iedere deelbehandeling weer opnieuw vastgesteld worden? A: Kern is dat er voor iedere behandeling van varices een (verzekerings) indicatie moet zijn. Een eerdere behandeling kan een zodanig effect hebben dat er geen (verzekerings-)indicatie meer is. Oftewel, na iedere behandeling dient dit vastgesteld te worden. Tot 1 juli 2014 werd de indicatie vastgesteld op basis van de 'C' van de CEAP classificatie en was een duplexonderzoek niet noodzakelijk. Vanaf 1 juli 2014 is door het Zorginstituut bepaald dat de indicatie vastgesteld moet worden op basis van klachten/symptomen én bepaalde, door middel van duplexonderzoek vastgestelde, afwijkingen. Dit geldt zowel voor de initiële indicatiestelling als de eventuele herindicatie. 12. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 59) wordt uitgelegd wanneer de behandeling van varices verzekerde zorg is. Is sclerocompressietherapie van restvarices verzekerde zorg na endoveneuze lasertherapie (EVLT) of flebectomie als de patiënt nog pijnklachten heeft? A: - Tot 1 juli 2014: niet verzekerde zorg als er geen sprake (meer) is van C3. - Vanaf 1 juli 2014: niet verzekerde zorg als er geen staminsufficiëntie meer is; wel verzekerde zorg als er ondanks de primaire behandeling nog steeds axiale reflux in de stam van meer dan 0,5 seconde, inclusief reflux in de crosse, is. 13. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 59) wordt uitgelegd wanneer de behandeling van varices verzekerde zorg is. Is sclerocompressietherapie van zijtakvarices als op zichzelf staande behandeling verzekerde zorg als de stamvenen niet insufficiënt zijn? A:
Kenmerk
Pagina
4 van 7
- Tot 1 juli 2014: alleen verzekerde zorg als er sprake is van C3. - Vanaf 1 juli 2014: als de stamvenen niet insufficiënt zijn, voldoet de persoon niet aan de indicatiecriteria (het moet immers gaan om staminsufficiëntie). 14. Q: Eén van de controlepunten is het vastleggen van een onjuiste (zwaardere) diagnose. Mag er bij patiënten met de ziekte van Rendu Oslo Weber bij ernstige bloedneuzen (uitgaande van septumafwijkingen) de diagnose tumor neus (diagnosecode 40) in plaats van septumafwijkingen (diagnosecode 32) of epistaxis (diagnosecode 35) vastgelegd worden? A: Nee, de daadwerkelijke diagnose dient te worden vastgelegd. In de onderhandeling tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de verrekening van de uitkomsten van het aanvullend omzetonderzoek kunnen er voor deze vorm van zorg aanvullende financiële afspraken gemaakt worden. 15. Q: Eén van de controlepunten is het vastleggen van meerdere overige zorgproducten voor één onderzoek. Mag er bij pathologie per weefsel of per onderzoek een prestatie vastgelegd worden? A: De zorgactiviteiten/overige zorgproducten van pathologie zijn gedefinieerd per ‘onderzoek’ en niet per weefsel. Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag. Een zorgactiviteit/overig zorgproduct mag daarom maar één keer per volledig onderzoek worden vastgelegd. Het vaker vastleggen van dezelfde zorgactiviteiten/overige zorgproducten is enkel toegestaan als het volledige onderzoek meerdere keren is uitgevoerd. Het onderzoeken van meerdere weefsels voldoet hier niet aan. 16. Q: Eén van de controlepunten is het vastleggen van meerdere overige zorgproducten voor één onderzoek. Hoe dient hiermee omgegaan te worden bij dubbelzijdige organen bij radiologische onderzoeken? A: Bij dubbelzijdige organen kan er sprake zijn van meerdere zorgvragen en daarmee van meerdere onderzoeken. In dat geval kan er per orgaan één overig zorgproduct gedeclareerd worden. 17. Q: In de verboden-toegestaan lijst geeft de NZa duidelijkheid over onderlinge dienstverlening (zie praktijksituaties 50 t/m 53). Voor dialyse is vanaf 1 september 2012 een specifieke registratiebepaling opgenomen in de regelgeving: ‘Indien de patiënt tijdelijk dialyseert in een andere instelling dan de instelling waar de patiënt regulier in behandeling is, mogen beide instellingen een eigen zorgtraject registreren’. Geldt dit alleen voor vakantiedialyse? A: Nee, dit geldt voor alle vormen van tijdelijke dialyse, waaronder vakantiedialyse. Binnen DOT is het aantal dialyses bepalend voor het type DBC-zorgproduct. 18. Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 25) is vermeld dat voor registratie van zorgactiviteiten ‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet met verwijzing’ en ‘Poliklinische wondexcisie en wondtoilet zonder verwijzing’ ook sprake moet zijn van lokaalanesthesie. Is het van belang in welke vorm deze lokaalanesthesie plaats vindt (bijv. verdovingsvloeistof)?
Kenmerk
Pagina
5 van 7
A: Nee, de NZa regelgeving stelt geen eisen aan de vorm van lokaalanesthesie.
Kenmerk
Pagina
6 van 7 19. Q: In de verboden-toegestaan-lijst heeft de NZa duidelijkheid gegeven over hoe omgegaan moet worden met de declaratie van overige zorgproducten. In aanvulling hierop is gevraagd: Moet de halveringsregel bij kaakchirurgie worden toegepast op basis van het totaaltarief, het kostendeel of het honorariumdeel? A: In de beleidsregel Kaakchirurgie en de tariefbeschikking Kaakchirurgie zijn bepalingen opgenomen m.b.t. het declareren van meer dan één kaakchirurgische ingreep en/of verrichting in één zitting (ook wel ‘halveringsregel’ genoemd). Bij de bepaling van welke verrichting het hoogste maximumtarief heeft voor de toepassing van de halveringsregel wordt als uitgangspunt het honorariumtarief van de kaakchirurg genomen.
20. Q: In de verboden-toegestaan-lijst heeft de NZa duidelijkheid gegeven over hoe omgegaan moet worden met de declaratie van overige zorgproducten. In aanvulling hierop zijn vragen gesteld over de declaratie van interklinisch transport en MICU-transport. Mag een interklinisch transport of MICU-transport gedeclareerd worden als een patiënt van de SEH in het ene ziekenhuis naar de IC in een ander ziekenhuis wordt vervoerd? A: Om een interklinisch transport te kunnen declareren is één van de voorwaarden dat het moet gaan om patiënten die vervoerd worden van de IC van het ene ziekenhuis naar de IC van een ander ziekenhuis. Daar voldoet deze casus niet aan. Voor MICU-transport geldt dat er onder meer sprake moet zijn van een patiënt met een IC-indicatie. Vervoer van de IC van het ene ziekenhuis naar de IC van een ander ziekenhuis is voor MICU-transport geen vereiste. Bij MICU-transport (MICU-transport < 2 uur of ≥ 2 uur) dient voldaan te worden aan de volgende definitie uit de regelgeving: ‘Begeleiding van het transport van een IC-patiënt van het ene ziekenhuis naar een ander ziekenhuis door een Mobile Intensive Care Unit (MICU)-team, bestaande uit een IC-arts of intensivist en een MICU-verpleegkundige, waarbij het vervoer wordt uitgevoerd met behulp van een MICU, bestaande uit een MICU-trolley en een IC-ambulance en waarbij de wachttijd, de overdracht en de terugreis korter duren dan twee uur respectievelijk gelijk zijn aan of langer duren dan twee uur.’ 21. Q: In de verboden-toegestaan-lijst heeft de NZa duidelijkheid gegeven over hoe omgegaan moet worden met de declaratie van overige zorgproducten (zie praktijksituaties 40 t/m 42). In aanvulling hierop zijn vragen gesteld over de declaratie van post IC-high care. Wat zijn de voorwaarden voor registratie van post IC-high care? A: In de regelgeving is hierover opgenomen: ‘Er is sprake van post-IC High care als na een opname op de neonatale intensive care noodzaak bestaat tot intensieve behandeling en bewaking. Dit is het geval indien sprake is van ten minste twee van de volgende behandelingen en/of vormen van bewaking: CPAP/ low flow, continue parenterale medicatie ter ondersteuning van één of meer vitale functies, meervoudige medicamenteuze therapie (exclusief vitaminen en andere voedingssupplementen), centrale lijn voor parenterale voeding, invasieve bloeddrukmeting, en blaascatheter. Er is geen sprake van een post IChigh care indien de leeftijd van het kind, inclusief de zwangerschapsduur minder dan 29 weken is of het gewicht onder de 1000 gram. De post-IC high care bedden kunnen zich ook bevinden buiten het perinatologisch
centrum.’ Dit betekent dat een toeslag voor post-IC high care (190152) geregistreerd mag worden indien: - sprake is van ten minste twee van de bovengenoemde behandelingen en/of vormen van bewaking; en - er geen sprake is van een leeftijd van het kind, inclusief de zwangerschapsduur minder dan 29 weken of het gewicht is onder de 1000 gram. 22. Q: Eén van de controlepunten ziet op het vastleggen van een zorgactiviteit als niet voldaan wordt aan de definitie van deze activiteit. Mag een zorgactiviteit nazorg orgaantransplantatie door verschillende instellingen vaker dan éénmaal per jaar worden vastgelegd? En mogen beide instellingen een eigen zorgtraject openen? A: In de regelgeving is hierover opgenomen: ‘Een zorgactiviteit voor nazorg na orgaantransplantaties mag per instelling door één hoofdbehandelaar eenmaal per jaar worden geregistreerd.’ Dit betekent dat gedurende een jaar door meerdere instellingen deze zorgactiviteit mag worden vastgelegd. Zo kan gedurende een jaar de nazorg na orgaantransplantatie geleverd worden door zowel een universitair medisch centrum als een algemeen ziekenhuis. Beide instellingen kunnen dan deze zorgactiviteit en bijbehorend eigen zorgtraject vastleggen. Per instelling mag deze zorgactiviteit eenmaal per jaar worden vastgelegd.
Kenmerk
Pagina
7 van 7
