Pdf.I-IK | Nomor Lampiran
Perihal
: 1 Bendel : Permintaan Tanda Daftar Industri *) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan) KepadaYth: Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Purbalingga di-
PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON 1.Nama 2.Alamat dan Nomor Telepon
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor Telepon
2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.a. Nama Pemilik b. Alamat
4.Lokasi Pabrik a.Desa / Kelurahan b.Kecamatan c.Kabupaten / Kota d.Propinsi
5.a. Pemilik b.Luas
( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *) - Bangunan :m2 -Tanah
6.Mesin dan Peralatan Produksi a.Mesin/Peralatan Utama b.Mesin/Peralatan Pembantu c.Tenaga Penggerak
7.a. Jenis Industri (KBLI)
b.Komoditi c.Kapasitas Terpasang per Tahun
:m2
(dalam daftar sendiri)
8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang a.IndonesiaLaki-laki:Orang Wanita:Orang b.AsingLaki-laki:Orang Wanita:Orang 9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha:Rp
( 10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi):
III. DAFTAR PERALATAN/MESIN
No.
Nama Mesin/Peralatan
Merek/Tahun
Negara
Asal
Jumlah
Kapasitas Terpasang
Harga Rp.
(ribuan)
IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG
No.
Nama bahan
Sumber bahan
baku/penolong
baku/penolong
Negara
Asal/lokal
Jumlah
Harga
kebutuhan
satuan
pertahun
Rp. (000)
Total Harga
Rp. (000)
Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut: -Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) :
-FotoCopy KTPPemilik/Penanggungjawab: -Izin-izin lain yang diperlukan:
V. KETERANGAN LAIN *) Rusak
: dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak.
*) Hilang
: dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
Tembusan : 1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga
Pdf.I-IK | Nomor Lampiran
Perihal
1 Bendel Permintaan Tanda Daftar Industri *) (Baru, Hilang Rusak, Perubahan)
KepadaYth: Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
Kabupaten Purbalingga di-
PURBALINGGA KETERANGAN PEMOHON l.Nama 2. Alamat dan Nomor Telepon
II. KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat dan Nomor Telepon
2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.a. NamaPemihk b.
Alamat
4. Lokasi Pabrik a.
Desa / Kelurahan
b.
Kecamatan
c.
Kabupaten / Kota
d.
Propinsi
5.a.
Pemilik
b. Luas
( Milik sendiri/Sewa/lainnya) *) - Bangunan :m2 -Tanah
6.Mesin dan Peralatan Produksi a.Mesin/Peralatan Utama b.Mesin/Peralatan Pembantu c. Tenaga Penggerak
7.a. Jenis Industri (KBLI)
b.Komoditi c.Kapasitas Terpasang per Tahun
:m2
(dalam daftar sendiri)
8.Jumlah Tenaga Kerja:Orang a.IndonesiaLaki-laki:Orang Wanita:Orang b.AsingLaki-laki:Orang Wanita:Orang 9.Nilai Investasi tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha:Rp
( 10. Merek *). (Milik sendiri/lisensi): III. DAFTAR PERALATAN/MESEV
No.
Nama Mesin/Peralatan
Merek/Tahun
Negara
Asal
Jumlah
Kapasitas Terpasang
Harga Rp.
(ribuan)
IV. KEBUTUHAN BAHAN BAKU/PENOLONG
No.
Nama bahan
Sumber bahan
Negara
baku/penolong
baku/penolong
Asal/lokal
Jumlah
Harga
kebutuhan
satuan
pertahun
Rp. (000)
Total Harga
Rp. (000)
Dengan Dokumen yang kami lampirkan sebagai berikut: -Foto Copy Izin Undang-undang gangguan (HO) : -Foto Copy KTPPemilik/Penanggungjawab: -Izin-izin lain yang diperlukan:
V. KETERANGAN LAIN *) Rusak
: dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak.
*) Hilang
: dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, Seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
Tembusan : 1. Kepala Dinas Perindagkop Kab. Purbalingga
