PUNKČNÍ NEFROSTOMIE Z POHLEDU RADIOLOGA

 

PUNKČNÍ NEFROSTOMIE Z POHLEDU RADIOLOGA  

PUNCTURE NEPHROSTOMY FROM A RADIOLOGIST’S POINT OF VIEW  

Z. Chudáček   Radiodiagnostické oddělení FN, Plzeň-Bory        

ABSTRAKT Perkutánní nefrostomie je vynikající metodikou k zajištění dočasné nebo trvalé zevní drenáže moče z vývodného systému ledviny. Vysokým procentem úspěšnosti , jednoduchostí a nenáročností pro pacienta vytlačila původně chirurgické řešení a je východiskem pro celou řadu navazujících intervenčních metodik. Nemá věkovou limitaci, lze ji provést i při nedilatovaném vývodném systému ledviny. Moderní tomografické zobrazovací metodiky a užití mikroinstrumentaria výrazně usnadňují provedení výkonu a snižují jeho rizika. Antegrádní pyelografie s návaznou perkutánní nefrostomií mají velkou diagnostickou i terapeutickou hodnotu při obstrukci vývodného systému renálního transplantátu. U pacientů s dlouhodobou perspektivou drenáže močových cest je nutné indikaci nefrostomie pečlivě zvážit a usilovat o dokončení drenáže vnitřní. Pacienti s punkční nefrostomií vyžadují dokonalou následnou péči. Článek je pokusem o souhrn nejpodstatnějších praktických aspektů metodiky. Klíčová slova: nefrostomie   ABSTRACT Percutaneous nephrostomy is an excellent method to provide for temporary or permanent external draining of urine from the kidney outflow tract. Owing to its high success rates, simplicity, and convenience to the patient, it has made the original surgical technique obsolete and is the starting point for a variety of subsequent intervention procedures. There is no age limitation to it, and can be performed even with an undilated kidney outflow tract. Current tomography-based imaging techniques and the use of microinstrumentarium make the procedure notably easier to perform while reducing the associated risks. Antegrade pyelography with subsequent percutaneous nephrostomy are of major diagnostic and therapeutic value in the presence of obstruction of the renal transplant outflow tract. In patients with long-term prospects of urinary tract draining, the indication of nephrostomy is to be considered carefully and every effort should be made to complete internal draining. Patients with puncture nephrostomy require thorough subsequent care. The article is an attempt at summarizing the most essential practical aspects of the method.

Key words: nephrostomy         Úvod I když se může jevit souhrnné pojednání o bezmála 50 let staré radiologické intervenční metodice (Goodwin et al. 1955), navíc na stránkách nefrologického časopisu, jako redundantní, je autorův záměr podložen několika významnými změnami, ke kterým došlo v posledních letech. Nesporné je zdokonalení techniky výkonu, který se stal bezpečnější a pro pacienta snesitelnější, přibyla řada navazujících intervenčních metodik vycházejících z punkční nefrostomie, v neposlední řadě pak je punkční nefrostomie prováděna v méně obvyklých indikacích, často těsně souvisejících s nefrologií (hydronefróza renálního transplantátu a problematika průkazu subrenální příčiny zhoršení renálních funkcí ledvinného štěpu aj.). Punkční nefrostomie, která je v nejjednodušších případech několikaminutovým výkonem, má svá rizika a může vzácně vyústit ve velmi komplikovanou proceduru končící nutností chirurgického výkonu. Závažné komplikace se ve velkých sestavách pohybují kolem 4 % (Thilagarajah et al., 2000). Také následná péče je zásadní pro dobrou funkci nefrostomie (Hogan et al., 2001). Odpověď na diskuzi, vedenou v poslední době na téma, kdo by měl výkon provádět, je podle autorova mínění jednoduchá – manuálně zručný lékař, který nefrostomuje často, na technicky a instrumentálně dobře vybaveném pracovišti, zaručujícím 24hodinovou péči o nemocného s možností neprodleného intervenčního nebo operačního řešení komplikací výkonu (Günther a Thelen, 1996). Zkušenosti ukazují, že plně postačuje jedno takové pracoviště pro spád v rozsahu dnešního regionu.   Punkční nefrostomie u dospívajících a dospělých V souvislosti s rozvojem urologických intervenčních technik se začíná postupně zmenšovat rozdíl mezi množstvím punkčních nefrostomií indikovaných pro obstrukci maligním a benigním procesem (graf 1). Po maligních obstrukcích, většinou chronicky probíhajících, jsou druhou nejsilnější skupinou nemocní s akutní obstrukcí ureteru konkrementem, ať již spontánní nebo iatrogenní (litotripse). Punkční nefrostomie představuje pro tyto nemocné poměrně málo rizikovou cestu k vyřešení příčiny subrenálního selhání ledvin nebo jejího rizika, dále vyřeší bolesti spojené s akutním městnáním a zabrání ascendentní infekci městnajícího dutého systému i nezvratnému poškození ledviny samotné. Ostatní indikace jsou vzácnější (Bradley a Hughes, 2000). Punkční nefrostomie je východiskem pro řadu následných radiologických či urologických intervenčních zákroků.     Obvykle výkon provádíme u nemocného po preventivní aplikaci antihistaminika (vzhledem k podání kontrastní látky během výkonu). Při podezření na infekční komplikaci městnání podáváme preventivně širokospektrá antibiotika. U anxiózních nemocných je výhodná odstupňovaná analgosedace. Celkovou anestezii požadujeme raději výjimečně (Vogelsang et al., 2000). Spolupracující nemocný je seznámen s významem, průběhem a možnými riziky výkonu (dokumentace). Požadujeme vyšetření základních hemokoagulačních parametrů a jejich kompenzaci na dosažitelné optimum. Řada autorů považuje paušální vyšetřování hemokoagulace za zbytečné a při správné technice výkonu není nutné lpět ani na úplné normalizaci hemokoagulace (Martin et al., 2000). Vždy je zapotřebí uvážit míru jednotlivých rizik. U

nemocných zajišťujeme náležitý žilní přístup, pacient se vymočí nebo je zaveden uretrální katétr. Samozřejmostí je ověření morfologického nálezu ultrasonografií ještě před výkonem. Pokud je to možné, uložíme nemocného do stabilní polohy vleže na břiše, přitom mu s ohledem na délku výkonu zajistíme veškeré možné pohodlí. V krajním případě lze punkční nefrostomii provést i u pacienta ležícího na boku či na zádech. Po dezinfekci dostatečně rozsáhlého operačního pole a zarouškování provedeme lokální anestézii kůže, podkoží, břišní stěny a snažíme se anestezovat důkladně para- a perirenální prostor, a to i u obézních nemocných. Důkladná lokální anestézie je nezbytnou podmínkou klidného průběhu výkonu, proto jí věnujeme dostatečnou pozornost (Springer, 2000).   Metodika navádění punkce je předmětem diskuse a  závisí do značné míry na zvyklostech pracoviště (Gupta et al., 2001, Laurin et al., 2000, Millward, 2000). Dlouholetá praxe ukázala, že žádná z použitelných zobrazovacích metodik (skiaskopie, USG, CT, MR ) sama o sobě není ideální k provedení celého výkonu (Krombach et al., 1999). Za nejvhodnější v současné době pokládáme kombinaci ultrasonografie a skiaskopie. Punkce pod CT kontrolou může být velmi přesná a topograficky přehledná, běžné CT zařízení však neumožní sledování chodu jehly v reálném čase a také vedení punkce v jiné než transaxiální rovině je obtížné. CT v kombinaci se skiaskiopií však s výhodou užíváme v mimořádně anatomicky komplikovaných případech, například, když v okolí ledviny je patologická kolekce tekutiny (LeMaitre et al., 2000). MR odstraňuje na jedné straně některé nevýhody CT, na druhé straně však přináší některé potíže se speciálním instrumentáriem a vizualizací konce jehly (Nolte-Ernsting et al., 1999).   Punkční nefrostomii může, ale v době moderních tomografických metodik nemusí předcházet antegrádní pyelografie. Tu můžeme u pacientů se zachovanou funkcí ledviny nahradit intravenózní aplikací kontrastní látky, u pacientů s ipsilaterálně zavedeným ureterálním katetrem pak retrográdním nástřikem kontrastní látky do katéru.   Během antegrádní pyelografie, nebo kdykoli po zavedení nefrostomie, lze provést tzv. Whitakerův test spočívající v antegrádní  perfúzi ureteru fyziologickým roztokem rychlostí 10ml/min. a současném měření tlakového rozdílu mezi pánvičkou a močovým měchýřem. Normální je rozdíl tlaků do 15 cm vody (Gunther a Thelen, 1996). Vlastní punkční nefrostomii je možné provést v zásadě dvěma technikami. Prvou z nich je tzv. trokarová technika, druhou technika Seldingerova. Instrumentárium  pro trokarovou techniku umožňuje v jedné době provést punkci i zavedení katétru, který je navlečen přímo na jehle nebo na tzv. styletu (bodci). Trokarová technika je vhodná pro případy pokročilejšího městnání s jistotou o správné volbě přístupové cesty, neboť případná korekce polohy punkčního kanálu je spojena s vysokým rizikem komplikací. Technika přináší zkrácení výkonu, někdy však mohou

nastat potíže při průchodu silného instrumentaria jednotlivými anatomickými vrstvami těla (chybí predilatace ).   Seldingerova technika je více používána. Většinou je výkon zahájen punkcí kovovou kanylou se styletem průměru 18G. Po zastižení dutého systému ledviny (z kanyly je nasávána moč) ověříme polohu konce kanyly nástřikem kontrastní látky a skrze lumen kanyly zavedeme vyztužený vodič, (např. typu Lunderquist, Amplatz nebo Schüller) s měkkým koncem bránícím poranění pánvičky renální. Následuje dilatace punkčního kanálu speciálními dilatačními cévkami nasouvanými po vodiči, a to až na průměr zvoleného nefrostomického katétru. Nakonec zasuneme po vodiči vlastní nefrostomický katétr, jehož konec umístíme většinou v renální pánvičce. Tzv. mikropunkční technika se značně podobá Seldingerově technice. Zahajujeme ji však punkcí velmi tenkou jehlou 22G. Někteří pokračují zavedením speciálního ultratenkého vodiče a postupnou dilatací speciálním dilatačním náčiním, jiní používají pro punkci velmi dlouhou tenkou jehlu (50 cm), po které po nabodnutí dutého systému a pojištění polohy konce jehly ultratenkým vodičem přesunou plastikovou dilatační kanylu. Ta je pak nahrazena po středně silném vodiči jinou kanylou pro zavedení robustnějšího instrumentaria. Mikropunkční technika činí výkon bezpečnějším, zejména při nutnosti opakované punkce dutého systému a dovoluje využít přístupu získaného během antegrádní pyelografie bez potřeby dalšího nápichu dutého systému.   Punkční kanál nefrostomie má být veden z dorzolaterální strany ledviny, směrem od dolní třetiny ledviny přes dolní kalich k pánvičce renální (Boland et al., 2001). Pokud je to možné, máme se vyhnout interkostálnímu přístupu (Munver et al., 2001). Při tomto postupu jehla prochází tzv. Brödelovou linií, tedy rozvodím mezi dorzální a ventrální skupinou renálních cév. Velmi často jde ale o idealizovaný postup a je nutné improvizovat (např. deformity páteře ). Pokud předpokládáme následný intervenční výkon, bývá výhodnější přístup přes střední část ledviny (obr. 1a, b). Asi u 2 % dospělých pacientů je tračník uložen netypicky dorzálně a může být zastižen i při správném směru punkce. Tato skutečnost umocňuje význam kombinace skiaskopie a moderních tomografických metodik k navádění punkce. Zkušený sonografista by měl včas takovouto anatomickou situaci rozpoznat.   Po zavedení nefrostomického katétru ověříme jeho polohu šetrným nástřikem kontrastní látky a provedeme antegrádní pyeloureterografii. Zvláštní opatrnosti je třeba, pokud se jedná o pyonefros ( možnost septikemie ), kde provádíme antegrádní pyelografii až po poklesu teplot, nejlépe na skiaskopické sklopné stěně (vertikalizace pacienta k dosažení dobré náplně ureterů).   Následná péče o nefrostomii je součástí výkonu a náleží příslušným dílem pacientovi, ošetřujícímu personálu a radiologickému pracovišti (Hogan et al., 2001). Zásadní pro dobrou funkci nefrostomie je stabilní poloha drenážního katétru. Proto cévku upevňujeme do tzv. retenčního disku, který je možné fixovat ke kůži stehem nebo náplasťovou fixací. Retenční disk však neužíváme u pacientů, u nichž vyvolává opruzení okolí ústí punkčního kanálu. U dobře spolupracujících nemocných vystačí dokonalá náplasťová fixace.   Udržení průchodnosti katétru závisí též na dobré diuréze a pravidelné údržbě katétru (proplachování a pročištění

vodičem pod skiaskopickou kontrolou). V případě významné inkrustace lumen katétru solemi nebo při několikaměsíčním zavedení provádíme včas výměnu cévky, opět výhradně pod skiaskopickou kontrolou. Pokud jsme nuceni obturovaný katétr vyjmout nebo spontánně vypadne, je třeba za skiaskopické kontroly co nejdříve cévku zavést do těla s využitím původního punkčního kanálu. Čím dříve tak učiníme a čím je nefrostomie starší, tím větší je naděje na úspěch a zamezíme tak zbytečnému opakování punkční nefrostomie. Pracoviště provádějící punkční nefrostomie by v tomto směru mělo zajišťovat služby 24 hodin denně a ošetřující lékař i pacient by měli o dané možnosti vědět. Ne každý chorý je schopen sám se postarat o nefrostomický katétr v domácím ošetřování.   Při dlouhodobém zavedení nefrostomie dochází postupně v důsledku chronického zánětu k poškození ledviny, která může ztrácet funkční schopnost. Indikace nefrostomie by měla být promyšlená, nikoli alibistická. Nemocnému s generalizovaným maligním procesem a nadějí na několikatýdenní přežití je kupř. zbytečné zavádět oboustrannou nefrostomii, která výrazně omezí jeho životní standard. U zcela infaustních stavů je nutno zvážit indikaci nefrostomie vůbec ! Naší snahou je vždy převedení zevní drenáže na drenáž zevně-vnitřní nebo vnitřní (Joshi et al., 2001, Nissenkorn a Gdor, 2000, Pytel et al., 2001).   Punkční nefrostomie připravuje cestu pro některé navazující intervenční výkony. Jde v prvé řadě o zevně-vnitřní nebo vnitřní drenáž močových cest ( tzv. stenting) plastikovými nebo metalickými stenty (Watson et al., 2001, Wakui et al 2000, Mokhmalji et al., 2001). Tyto intervenční výkony mimo jiné zbaví nemocného nutnosti obsluhovat sběrnou nádobu s močí a zvýší jeho pohyblivost. Předpokladem vnitřní drenáže je dilatace stenóz nebo překonání jiné překážky (Poulakis et al., 2001). Další možností je chemická lýza konkrementů ( kromě oxalátových ) proplachováním vývodných močových cest zředěnými lytickými roztoky. Referována je také lokální aplikace chemoterapeutik u nádorových procesů (See, 2000). Může být rovněž provedena extrakce či litotripse konkrementů. K extrakci užíváme většinou Dormiova košíčku nebo speciální klíšťky. Konkrementy menší než 4-5 mm lze extrahovat per nefrostomiam bez většího rizika poškození ledviny. Tripse se provádí speciálním ultrazvukovým katétrem zavedeným do těsné blízkosti konkrementu, někdy v kombinaci s výkonem extrakorporálním. Nefrostomie je také základním krokem pro nefroskopii a perkutánní extrakci větších konkrementů.   Punkční nefrostomie u dětí a novorozenců Nejčastější indikací k výkonu je nález kongenitální hydronefrózy (obr. 2), další je primární obstrukční megaureter. Ostatní indikace, jako trauma, akutní obstrukce ureteru, ev. pyonefros jsou vzácné (Ghali et al., 2000, Gupta et al., 2001, Laurin et al., 2000, Norman, 2001). Vzhledem k výrazné vzájemné pohyblivosti jednotlivých vrstev stěny břišní a retroperitonea, menším rozměrům anatomických struktur a nespolupráci nemocného je technické provedení nefrostomie obtížnější než u dospělých.   Výkon u osob mladších 12 let a nespolupracujících provádíme zásadně v celkové anestézii, jinak postačí analgosedace. Punkci navádíme většinou kombinací ultrasonografie a skiaskopie, lze se tak mimo jiné vyhnout poranění u dětí často netypicky dorzálně ležícího tračníku. Obtížnější než punkce bývá dilatace traktu a zavedení drenážního katétru. S výhodou zde použijeme speciálních vodičů s vyztuženým jádrem, manipulace s nimi však musí být citlivá. Zavádíme většinou katétry typu pig-tail s kalibrem 6F, existuje však celá řada jiných vhodných katétrů. Rovněž ošetřování nefrostomie je obdobné jako u dospělých, je

však obtížnější a vyžaduje dobrou spolupráci rodičů a ošetřujícího personálu. Výměna katétrů je nutná jen zřídka. Pokusy o znovuzavedení spontánně vypadlého katétru stejným punkčním kanálem jsou často neúspěšné. Zvláště u dětí je třeba dbát všech zásad radiační hygieny (Boland et al., 2000).   Punkční nefrostomie renálního transplantátu Renální transplantát mívá díky denervaci pánvičky a ureteru nezřídka lehce širší, hypotonický vývodný systém. Většinou tato hypotonie není výrazem městnání při částečné nebo kompletní překážce. Refluxní charakter změn lze posoudit mikční cystoradiografií, dále užitím echokontrastních látek v rámci ultrasonografického vyšetření nebo metodikami radioizotopovými. O průkaz městnání se lze pokusit furosemidovým testem, nebo Whitakerovým testem, bezpečný průkaz obstrukce je však možný prakticky pouze nálezem zlepšení renálních funkcí po nefrostomii (Sperling et al., 2000).Ve zkušených rukou jsou většinou antegrádní pyelografie a následná punkční nefrostomie nenáročnými výkony (obr. 3a), zvláště pokud použijeme k navádění punkce kombinaci ultrasonografie a skiaskopie. Dutý systém ledviny punktujeme jehlou 22G. Při průkazu obstrukce lze pyelografii rozšířit na nefrostomii užitím ultratenkého vodiče 0,014 inch, který zavedeme skrze lumen užité punkční jehly do renální pánvičky, ev. následně skrze ureter do močového měchýře. Dilataci punkčního kanálu pak provádíme speciální dilatační cévkou 5F s vnitřním lumen 0,018 inch, kterou vystřídá cévka stejného kalibru s vnitřním lumen 0,035 inch, vyztužená použitou tenkou jehlou. Po výměně ultratenkého vodiče za vodič kalibru 0,035 inch s vyztuženým jádrem pak můžeme punkční kanál dilatovat na kalibr užitého nefrostomického drénu. Tím je většinou měkký katétr typu pig-tail 6F nebo 9F. Technicky může být výkon komplikovaný v případech, kdy chirurg ponechal transplantát obrácený pánvičkou ventrolaterálním směrem. Zde je nutné využít k přístupu některého z pólů ledviny. Případné kolekce tekutiny v okolí ledviny (urinom, lymfokele, hematom apod.) nutno před punkční nefrostomií odstranit tehdy, pokud leží v dráze punkčního kanálu. Jinak vyčkáme, zda kolekce nezmizí s odstraněním městnání ve štěpu, nefrostomie zde proto může mít též diferenciálně diagnostický význam.   Navazující intervenční výkony představují zevně-vnitřní drenáž a vnitřní drenáž s užitím plastikového nebo metalického stentu. Pokud je během punkční nefrostomie zřejmé, že přímý průnik vodičem z pánvičky štěpu do ureteru a močového měchýře bude obtížný, je lépe vyčkat a ponechat několik dní pouze zevní drenáž. Po vytvoření fibrózních změn na stěnách punkčního kanálu převedeme zevní drenáž na drenáž zevně-vnitřní (obr. 3b, c) nebo vnitřní (obr. 3d). Zahajujeme dilatací punkčního kanálu na lumen vhodného zaváděcího katétru (sheath) , jehož konec umístíme do pánvičky renální. Tento katétr může být preformovaný ( většinou ohnutí konce katétru ), takže umožní manipulaci s instrumentariem při následné sondáži ureteru. Již samotný sklon osy punkčního kanálu nefrostomie k průběhu pánvičky a ureteru rozhoduje o technické obtížnosti sondáže. K té většinou užíváme vodič s hydrofilním povrchem a mimořádnou kluzkostí (Avidor et al., 2000). Osvědčily se též ultratenké vodiče

s tvarovatelným koncem. Po průniku překážkou zavedeme tenký přímý katétr 3F skrze oblast překážky až do močového měchýře. Vždy ověříme jeho polohu v měchýři nástřikem kontrastní látky, abychom před následnou dilatací vyloučili perforaci ureteru či ureterovezikální anastomózy. K dilataci stenózy užíváme buďto dilatační cévky nebo dilatační balonek 4-5 mm. Pokud je současně podezření na močovou píštěl, spokojíme se se zavedením tenkého katétru bez postranních otvorů a moč derivujeme zaváděcím katétrem navenek. Dilataci a zavedení silnějšího katétru provedeme až v následujících dnech. Opět by v místě překážky katétr neměl mít postranní otvory. V případech, kdy je dilatace stenózy obtížná nebo se objeví jiné komplikace, zavedeme katétr pro zevně-vnitřní drenáž, jehož distální konec je umístěn v měchýři a proximální mimo tělo pacienta (systém je tak přístupný pro další ošetřování zvenčí). Postranní otvory v těle katétru umožňují derivaci moče z pánvičky ledvinné do měchýře nebo navenek. Sami užíváme Válkovu modifikaci katetru Ring-Lunderquistova. Vnitřní drenáž provedeme, až když máme jistotu nekomplikovaného umístění katétru mezi ledvinnou pánvičkou a močovým měchýřem. Užijeme k tomu většinou polyuretanový katétr double-J , kalibru 6-8F. Předem nahradíme katétr pro zevně-vnitřní drenáž silnějším vodičem, po kterém následně zasuneme skrze sheath katétr pro vnitřní drenáž do močovodu. Do výsledné pozice uvnitř těla sesuneme tento katétr manipulační cévkou s tupým koncem, navlečenou na stejném vodiči. Následně pomalu povytahujeme vodič navenek, když se odpoutá proximální konec katétru pro vnitřní drenáž a stočí se v pánvičce, vyjímáme i manipulační cévku. Skrze zaváděcí katétr, který chránil stěny punkčního kanálu během celého výkonu, zavedeme na několik dní pojistný nefrostomický katétr pig-tail. Pokud drenáž dobře funguje (kromě antegrádní pyelografie možno zkusit v této indikaci méně spolehlivý Whitakerův test),   vyjmeme sheath, nefrostomický katétr a zrušíme tak zevní drenáž. Katétr pro vnitřní drenáž musí mít oboustranně koncové otvory a řadu postranních otvorů v několikacentimetrových koncových úsecích. Nevhodné jsou proto běžné urologické katétry pro retrográdní zavedení. Jejich úprava pro naše potřeby je sice možná sestřižením zaslepeného konce urologického katétru, většinou však zakončení katétru ztratí konický tvar a špatně se zavádí. Velmi vhodné pro antegrádní zavedení jsou katétry, jejichž proximální konec je s vnějškem spojen odpoutatelnou silonovou šňůrkou. Ta umožní dodatečnou manipulaci s  proximálním koncem katétru pro vnitřní drenáž, pokud nebyl umístěn ve správné pozici. S užitím kovových vnitřních stentů máme sami špatné zkušenosti (okluze solemi ), a proto je u renálních transplantátů raději neužíváme (Wakui et al., 2000).   Punkční nefrostomie na nedilatovaných močových cestách Jde o technicky obtížnější výkon vyžadující určité zkušenosti. Nejlepší metodou pro navádění punkce je skiaskopie na nářadí s C ramenem za současné infuzní urografie, která jednak zobrazí dutý systém, jednak jej i mírně rozšíří v důsledku osmotické diurézy (užití ionické kontrastní látky). Užíváme vždy mikropunkční techniky. Nezřídka i při správném uložení konce jehly v dutém systému ledviny nelze aspirovat moč a je nutné provést opatrně zkusmý nástřik kontrastní látky. Polohu jehly kontrolujeme z obou šikmých projekcí s užitím fenoménu paralaxy. Navazující intervenční výkony představuje především perkutánní nefroskopie a perkutánní extrakce konkrementů, arteficiální balonková obstrukce

ureteru v případě torpidní močové píštěle (obr. 4) (Pokuta et al., 1999, Horenblas et al., 2000), vzácněji pak chemická lýza konkrementů a jiné.   Závěr Perkutánní nefrostomie je vynikající metodikou pro dočasnou drenáž moče z vývodného systému ledviny navenek. Úspěšnost provedení výkonu je nad 95% (Harries et al., 2000). Svojí jednoduchostí, nižší celkovou zátěží i rizikem pro pacienta (obr. 5) vytlačila obdobné chirurgické řešení. Je východiskem pro celou řadu navazujících intervenčních metodik. U pacientů s perspektivkou dlouhodobého zavedení zevní drenáže močových cest per nefrostomiam je nutné indikaci pečlivě zvažovat a snažit se o dokončení drenáže vnitřní. Nefrostomie u těchto pacientů vyžaduje dokonalou dlouhodobou péči.  

Literatura 1. Avidor Y, Ben-Chaim J, Greenstein A, Rub R: Glide wires for delayed catheterization of severely obstructed ureters. Eur Urol. 37(1), 2000, s. 56-57. 2. Bennett JD: Percutaneous renal access: how I do it. Can Assoc Radiol J. 52(2), 2001, s. 112-117. 3. Boland GW, Murphy B, Arellano R, Niklason L, Mueller PR: Dose reduction in gastrointestinal and genitourinary fluoroscopy: use of grid-controlled pulsed fluoroscopy. Am J Roentgenol. 175(5), 2000, s. 1453-1457. 4. Bradley AJ, Hughes DG: Inguinal hernia - An unusual cause of bilateral renal obstruction. Clin Radiol. 55(1), 2000, s. 69-70. 5. Ghali AM, El Malki T, Sheir KZ, Ashmallah A, Mohsen T: Posterior urethral valves with persistent high serum creatinine: the value of percutaneous nephrostomy. J Urol. 164(4), 2000, s. 1340-1344. 6. Gunther RW, Thelen M: Interventionelle Radiologie. 2.Aufl. Thieme, Stuttgart, 1996. 7. Gupta DK, Chandrasekharam VV, Srinivas M, Bajpai M: Percutaneous nephrostomy in children with ureteropelvic junction obstruction and poor renal function. Urology. 57(3), 2001, s. 547-550. 8. Harries SR, Fox BM, Williams MP: Nephrostomy failure due to tumour lysis syndrome. Clin Radiol. 55(2), 2000, s. 152. 9. Hogan MJ, Coley BD, Jayanthi VR, Shiels WE, Koff SA: Percutaneous nephrostomy in children and adolescents:

outpatient management. Radiology 218(1), 2001, s. 207-210. 10. Horenblas S, Kroger R, van Boven E, Meinhardt W, Newling DW: Use of balloon catheters for ureteral occlusion in urinary leakage. Eur Urol. 38(5), 2000, s. 613-617. 11. Cheng YT, Wang HP, Hsieh HH: Emphysematous pyelonephritis in a renal allograft: successful treatment with percutaneous drainage and nephrostomy. Clin. Transplant. 15(5), 2001, s. 364-367. 12. Joshi HB, Adams S, Obadeyi OO, Rao PN: Nephrostomy tube or ‚JJ‘ ureteric stent in ureteric obstruction: assessment of patient perspectives using quality-of-life survey and utility analysis. Eur Urol. 39(6), 2001, s. 695-701. 13. Krombach GA Tacke J, Rubben A, Haller S, Gunther RW: Magnetic-field-based navigation system for ultrasound guided interventions. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 171(5), 1999, s. 386-390. 14. Laurin S, Sandstrom S, Ivarsson H: Percutaneous nephrostomy in infants and children. Acad Radiol. 7(7), 2000, s. 526-529. 15. LeMaitre L, Mestdagh P, Marecaux-Delomez J, Valtille P, Dubrulle F, Biserte J: Percutaneous nephrostomy: placement under laser guidance and real-time CT fluoroscopy. Eur Radiol. 10(6), 2000, s. 892-895. 16. Martin JH, Rosser CJ, Linebach RF, McCullough DL, Assimos DG: Are coagulation studies necessary before percutaneous nephrostomy? Tech Urol. 6(3), 2000, s. 205-207. 17. Millward SF: Percutaneous nephrostomy: a practical approach. Review. J Vasc Interv Radiol. 11(8), 2000, s. 955-964. 18. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P, Kohrmann KU: Percutaneous nephrostomy versus ureteral stents for diversion of hydronephrosis caused by stones: a prospective, randomized clinical trial. J Urol. 165(4), 2001, s. 1088-1092. 19. Munver R, Delvecchio FC, Newman GE, Preminger GM: Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. J Urol. 166(4), 2001, s. 1242-1246. 20. Nissenkorn I, Gdor Y: Nephrovesical subcutaneous stent: an alternative to permanent nephrostomy. J Urol. 163(2), 2000, s. 528-530. 21. Nolte-Ernsting CC, Bucker A, Neuerburg JM, Glowinski A, Adam GB, Gunther RW: MR imaging-guided percutaneous nephrostomy and use of MR-compatible catheters in the nondilated porcine urinary tract. J Vasc Interv Radiol. 10(10), 1999, s. 1305-1314. 22. Norman J: Practical pediatric interventional radiology. Review. Curr Probl Diagn Radiol. 30(3), 2001, s. 61-86. 23. Pokuta P, Jarolím L, Dvořáček J, Hanuš T: Injuries of the ureter treated at the General Medical School Hospital in Prague during the last 5 years. Rozhl Chir. 78(12), 1999, s. 627 24. Poulakis V, Witzsch U, de Vries R, Becht E: Antegrade percutaneous endoluminal treatment of non-malignant ureterointestinal anastomotic strictures following urinary diversion. Eur Urol. 39(3), 2001, s. 308-315. 25. Pytel A, Szekely JG, Farkas LM: Nephrovesical subcutaneous stent: an alternative to permanent nephrostomy. J Urol.165(3), 2001, s. 914 26. See WA: Continuous antegrade infusion of adriamycin as adjuvant therapy for upper tract urothelial malignancies. Urology 56(2), 2000, s. 216-222. 27. Sperling H, Becker G, Heemann U, Lummen G, Philipp T, Rubben H: The Whitaker test, a useful tool in renal grafts? Urology. 56(1), 2000, s. 49-52. 28. Springer RM 3rd: Precise placement of tract anesthesia for percutaneous biliary drainage and nephrostomy. J Vasc Interv Radiol. 11(7), 2000, s. 938-939. 29. Thilagarajah R, Allen CM, Meganathan V, Whitfield H.N:Subcostal artery laceration during percutaneous nephrolithotomy: an unusual complication. J Urol. 163(5), 2000, s. 1513-1514. 30. Vogelsang H, Uhlig T, Schmucker P: Severe multiorgan failure caused by aspiration with laryngeal mask airway. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 36(1), 2000,

s. 63-65. 31. Wakui M, Takeuchi S, Isioka J, Iwabuchi K, Morimoto S: Metallic stents for malignant and benign ureteric obstruction. BJU Int. 85(3), 2000, s. 227-232. 32. Watson G.M, Patel U: Primary antegrade ureteric stenting: prospective experience and cost-effectiveness analysis in 50 ureters. Clin Radiol. 56(7) 2001 s. 568-574.     MUDr. Zdeněk Chudáček, PhD. Radiodiagnostické oddělení FN, Plzeň-Bory E. Beneše 13 305 99 Plzeň tel.: 420 19 740 22 36 e-mail: [email protected]