[PULSOXYMETRIE] Bart Van den Broeck. Promotor: Frank Buntinx Copromotor:

2010 Bart Van den Broeck Promotor: Frank Buntinx Copromotor: Walter Renier

[PULSOXYMETRIE] 1. Wat is de meerwaarde van pulsoxymetrie voor de eerste lijn? 2. Pulsoxymetrie in de huisartsenpraktijk: een test bij nieuwe of plots verergerende dyspnoe.

Pulsoxymetrie blz 3-38

Deel 1 Wat is de meerwaarde van pulsoxymetrie voor de eerste lijn? HANU submitted

blz 39-53

Deel 2

Pulsoxymetrie in de huisartsenpraktijk: een test bij nieuwe of plots verergerende dyspnoe.

2

Deel 1

Wat is de meerwaarde van pulsoxymetrie voor de eerste lijn? HANU submitted

3

Titel:

Wat is de meerwaarde van pulsoxymetrie voor de eerste lijn?

Van den Broek B, Geelen M, Renier W, Buntinx F

-

Bart Van den Broeck, MD; Interuniversitair Centrum voor HuisartsOpleiding, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Mieke Geelen, MD; Interuniversitair Centrum voor HuisartsOpleiding, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Walter Renier, MD; Academisch Centrum voor HuisartsGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Frank Buntinx, Prof.; Academisch Centrum voor HuisartsGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, België en Onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht, Nederland

Correspondentie-auteur: Bart Van den Broeck, MD Turnhoutsebaan 98 2400 MOL België Telefoon:

+32 478 909253

Fax:

+32 14 313011

Email:

[email protected]

4

Aantal tabellen en figuren: 3 figuren

5

In een oogopslag Pulsoxymetrie is een meerwaarde voor huisartsgeneeskunde en urgentiegeneeskunde als niet-invasieve, continue, en directe in vivo bepaling van de arteriële zuurstofsaturatie.

6

Samenvatting

Hypoxemie is een belangrijke en vaak te voorkomen oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in vele klinische omstandigheden. Dit zuurstoftekort van het bloed komt frequent voor, maar wordt slecht gedetecteerd.

Pulsoxymetrie is een niet-invasieve, continue, en directe in vivo bepaling van de arteriële zuurstofsaturatie, zonder de nadelen en risico’s die optreden bij een arteriële punctie.

Wegens de recente prijsdaling en de kleine afmetingen van dergelijke toestellen kan men zich de vraag stellen wat de mogelijke (meer)waarde ervan is in de huisartsenpraktijk.

Wij deden een literatuur-review om een beter inzicht te krijgen in de geschiedenis, principes, indicaties en beperkingen van pulsoxymetrie voor de eerste lijn.

7

Inleiding

Hypoxemie is een belangrijke en vaak te voorkomen oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in vele klinische omstandigheden. Dit zuurstoftekort van het bloed komt erg frequent voor, maar wordt slecht gedetecteerd. Het snel en accuraat detecteren van hypoxemie is van kapitaal belang om ernstige complicaties te voorkomen. Maar oxygenatie is zeer moeilijk te objectiveren tijdens het klinisch onderzoek aangezien cyanose slechts duidelijk wordt bij een concentratie van deoxyhemoglobine van 5 g/dL. Dit komt overeen met een arteriële zuurstofsaturatie (SaO2) van +/- 67%) 1. Bovendien is de drempelwaarde voor cyanose afhankelijk van verschillende variabelen waaronder de perifere perfusie, huidpigmentatie, en hemoglobineconcentratie 2.

Bloedgasanalyse was tot voor kort de enige methode om hypoxemie te detecteren, maar deze techniek is pijnlijk, heeft potentiële complicaties, geeft geen doorlopende informatie en heeft een zekere interpretatietijd 3. Bovendien is dit een methode die niet haalbaar is voor zowel huisartsen als urgenties in de eerste lijn wegens te omslachtig en te duur.

Pulsoxymetrie is een niet-invasieve, continue, en directe in vivo bepaling van de arteriële zuurstofsaturatie, zonder de nadelen en risico’s die optreden bij een arteriële punctie. Gedurende de afgelopen 30 jaar is pulsoxymetrie in de hospitaalsetting de standaard geworden voor een doorlopende en/of niet-invasieve bepaling van de SaO2 4. Zuurstofsaturatiemeting met pulsoxymetrie is daar zo alomtegenwoordig dat er zelfs sprake is van ‘het vijfde vitale teken’, naast

8

lichaamstemperatuur, polsritme, bloeddruk en ademhalingsfrequentie 5. De voornaamste eigenschap van pulsoxymetrie is de snelle detectie van hypoxemie. Dit maakt, naast het handige kleine formaat en de veiligheid waarmee kan gewerkt worden maken, deze apparaatjes erg interessant voor de arts. Als gevolg hiervan kan de arts immers snel de correcte therapie of verwijzing instellen en zo ernstige complicaties voorkomen. Het gebruik van pulsoxymetrie als screening op de dienst spoedgevallen met detectie van onverwachte hypoxemie heeft reeds aangetoond de medische behandeling van de patiënt significant te veranderen 6, 7.

In 1996 introduceerde de firma Masimo de eerste pulsoxymeter die accurate metingen kon doen bij bewegende patiënten en/of patiënten met een lage perifere perfusie. 8. Dit was het startsein voor het gebruik van deze techniek buiten de operatiezaal 9. Tot op de dag van vandaag zijn zowel de accuraatheid van metingen als de mogelijkheden van pulsoxymetrie blijven toenemen zodat men momenteel praat van ‘High Resolution Pulse Oxymetry’. Een pulsoxymeter met hoge resolutie die vooral voor screening naar slaapapnoe nuttig zou kunnen zijn. 10

Wegens de recente prijsdaling en de kleine afmetingen van dergelijke toestellen kan men zich de vraag stellen wat de mogelijke (meer)waarde ervan kan zijn in de huisartsenpraktijk. Dit moet uiteraard gebeuren in het licht van de mogelijke beperkingen van deze technologie.

Wij deden een literatuur-review om een beter inzicht te krijgen in de geschiedenis, principes, indicaties en beperkingen van pulsoxymetrie voor de eerste lijn.

9

Methode

De verschillende artikels werden gevonden via een elektronische zoektocht op MEDLINE met de termen ‘pulse oxymetry’ en ‘oxygen saturation’. De literatuurlijst van de gevonden artikels werd gescand voor relevante verwijzingen (sneeuwballen) die vervolgens werden opgenomen in deze review.

10

Principes De theoretische basis voor pulsoxym etrie komt van de Beer-Lambert wet. Deze wet stelt dat de absorptie van licht van een gegeven golflengte (A), dat door een niet-absorberend solvent met een absorberende oplossing gaat, proportioneel is aan het product van de concentratie van de te onderzoeken stof (c), de afgelegde weg van de lichtstraal (L) en een extinctiecoëfficiënt (ε) die afhankelijk is van de oplossing en de golflengte van het licht. A = ε.c.L Pulsoxym etrieprobes bestaan uit een fotodetector en twee LED’s, eentje die uitzendt op 660nm en de andere die uitzendt op 940 nm (fig 1) Deze golflengtes zitten respectievelijk in de rode en de infrarode band van het spectrum. De detector en LED’s staan recht tegenover elkaar met daartussen het weefsel . De probes worden meestal geplaatst op de vinger of de oorel. Bij kinderen kunnen de probes ook geplaatst worden op de handpalm, teen, voet, arm, wang, tong, penis, neus, of het neusseptum. De fotodiodes worden verschillende honderden keren per seconde aan en uit gezet zodat de lichtabsorptie door oxyhemoglobine en deoxyhemoglobine wordt vastgesteld tijdens pulsatiele en niet-pulsatiele flow. De absorptie tijdens de pulsatiele flow is afhankelijk van de karakteristieken van arterieel bloed, achtergrondweefsel en veneus bloed, terwijl de absorptie tijdens niet-pulsatiele flow enkel afhankelijk is van achtergrondweefsel en veneus bloed (fig 2). De absorptie van de twee golflengtes tijdens de pulsatiele flow wordt gedeeld door de absorptie tijdens niet-pulsatiele flow, en deze verhoudingen worden in een algoritme berekend in de microprocessor om zo een saturatiewaarde te bekomen. De weergegeven waarde is een gemiddelde gebaseerd op de voorgaande drie tot zes seconden. Naast deze geschatte zuurstofsaturatie (SpO2) geven vele pulsoxym eters ook het polsritme en de relatieve pols amplitude weer. De microprocessoren van de pulsoxym eters zijn gekalibreerd op basis van referentietabellen die zijn opgesteld door bij gezonde vrijwilligers de fractie van zuurstof in de ingeademde lucht (FiO2 ) te laten zakken om een arteriële zuurstofsaturatie (SaO2) van 100 tot 75% te bekomen door CO-oxym etrie. Omdat het onethisch zou zijn om bewust lage saturaties te bewerkstelligen bij vrijwilligers zijn waardes voor een SaO2 van minder dan 75% bekomen door extrapolatie van deze data van vrijwilligers. Dit zou een rol kunnen spelen in de schijnbaar lagere accuraatheid van pulsoxymeters bij een lage zuurstofsaturatie. De makers van pulsoxymeters beweren dat de weergegeven waardes tussen 70 en 100% accuraat zijn tot +/2% van de echte waarde, terwijl deze tussen 50 en 70% accuraat zijn tot +/- 3%. In de praktijk accepteren vele artsen enkel metingen van meer dan 80% als accuraat (hetgeen meestal een PaO2 van ongeveer 50 mm Hg op een pH van 7.4 weergeeft). Een meting van minder dan 80% moet steeds verder onderzocht en bevestigd worden via bloedgasanalyse. Bovendien is de accuraatheid afhankelijk van het model van pulsoxymeter dat gebruikt wordt. De hoge accuraatheid van een in de Verenigde Staten veel gebruikt type van pulsoxymeter, de Nellcor N-20P, op SpO2 waardes van 82 tot 94% is bevestigd in een studie bij 100 patiënten, hoewel de accuraatheid van het instrument erg verslechterde op waardes buiten deze parameters. Andere studies gaven afwijkingen van 2-3% boven een saturatie van 90% en 5-6% onder deze waarde.

Fig 1: Golflengten waarop de pulsoxymeter diodes meten. Uit: Moyle JT. Uses and abuses of pulse oxymetry. Arch Dis Child 1996 Jan;74(1):77-80. Fig 2 : De absorptie tijdens de pulsatiele flow is afhankelijk van de karakteristieken van arterieel bloed, achtergrondweefsel en veneus bloed. Uit : Alexander CM, Teller LE, Gross JB. Princeples of pulse oxym etry : theoretical and practical considirations. Anesth Analg. 1989;68:368-376

11

Toepassingen

Pulsoxymetrie kan gebruikt worden in iedere klinische setting waar hypoxemie kan voorkomen. Deze settings zijn onder andere spoedgevallendiensten, operatiezalen, post-operatieve recovery ruimtes, endoscopieruimtes, slaap- en inspanningslaboratoria, lokalen voor orale chirurgie, hartkatheterisatie, sedatie en bevallingen, patiëntenvervoer en luchtvaartgeneeskunde 2, 11-17 . Kan deze techniek nu ook zijn intrede vinden in de huisartsgeneeskunde? Het bepalen van een zuurstofsaturatie waaronder weefselhypoxie optreedt is moeilijk omwille van de vele variabelen die bijdragen tot hypoxie. Het resultaat hiervan is dat er momenteel geen consensus is over wat een normale en een abnormale oxymetrie is.

Toepassingen van pulsoxymetrie voor acute gevallen in de eerste lijn

Er gebeurde tot op heden nog maar weinig onderzoek naar pulsoxymetrie voor acute gevallen in de eerste lijn. De weinige gegevens wijzen op een meerwaarde van pulsoxymetrie bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie (inclusief acute astma-aanvallen) 18, de diagnose van longembolen en de voorspelling van het overlijdensrisico bij deze patiënten 19,20, het aantonen van systemische hypoxie bij patiënten met een acute exacerbatie van COPD en de keuze zuurstoftherapie op te starten bij deze patiënten met een saturatie van minder dan 90% 21,22, en de beslissing een pneumonie in de thuissituatie dan wel in het ziekenhuis te behandelen 23,24

. Hiernaast kan pulsoxymetrie nuttige informatie geven tijdens de reanimatie van

patiënten met een cardiopulmonair arrest 25.

12

Om de indicaties voor pulsoxymetrie voor de eerstelijnsgeneeskunde in kaart te brengen werd in 2009 het SABEL-project door T. Schermer gepubliceerd 26. Het betrof een telefonisch onderzoek van 11 Nederlandse huisartsen die in het bezit waren van een pulsoxymeter waarin hen gevraagd werd naar de aanvullende waarde van pulsoxymetrie en hun ervaringen in die situaties. Voor de acute situaties kwamen volgende indicaties naar boven: objectiveren van de klachten bij patiënten met acute (verergering van) dyspneu, inschatten van de ernst van COPD exacerbaties, uitsluiten van acuut respiratoir falen of lage oxygenatie, inschatten van de ernst van een lage luchtweginfectie, differentiëren tussen hyperventilatie en cardiopulmonaire aandoeningen of differentiëren tussen COPDexacerbatie en angst/paniek/psychische stoornis met de mogelijkheid tot geruststelling van patiënten met hyperventilatie, verdenking op hartdecompensatie of andere cardiale aandoeningen, ondersteunen van een diagnose bij onverklaarde dyspneu, verdenking op longembolie, bij onverklaarde thoracale pijn en/of palpitaties. Alle geïnterviewde huisartsen van de studie van Schermer beschouwen de pulsoxymeter als een standaard onderdeel van de uitrusting van een huisarts, maar zien pulsoxymetrie als aanvullend en niet als een diagnosticum op zich. Pulsoxymetrie blijkt vooral nuttig te zijn tijdens een huisartsenwacht bij onbekende patiënten met een acuut medisch probleem 27. Het gebruik van de pulsoxymeter ondersteunt de beslissing om een patiënt te verwijzen naar de dienst spoedgevallen of naar een specialist.

13

Pulsoxymetrie en COPD in de eerste lijn

Pulsoxymetrie wordt door de eerste lijn in Engeland voornamelijk gebruikt bij patiënten met een COPD-exacerbatie. Uit zelfrapportage van de huisartsen in deze studie blijkt dat pulsoxymetrie hun medisch beleid bij een COPD-exacerbatie in 2040% beïnvloed 28.

Bij twijfel over de ernst van de exacerbatie en het te volgen beleid (verwijzen of niet) kan de huisarts de zuurstofverzadiging meten met een saturatiemeter. Een zuurstofsaturatie > 92% maakt longfalen (hypoxie en/of hypercapnie) onwaarschijnlijk 29

. Over een afkappunt voor hypoxie bestaat nog geen consensus. In een onderzoek

bij patiënten met een COPD-exacerbatie was het optimale afkappunt voor hypoxie (arteriële PO2 < 60 mm Hg) een zuurstofsaturatie van 92% (100% sensitiviteit, 86% specificiteit). Bij het vaststellen van hypoxie komt de saturatiemeting slechts in redelijke mate overeen met de arteriële bloedgasanalyse 21. Bij COPD-exacerbaties wordt zuurstofbehandeling aanbevolen bij een O2-saturatie < 90%, onder controle van de PaCO2 om bij een mogelijke carbonarcose accuraat te kunnen handelen 22.

Beperkingen

De saturatiemeter geeft enkel een waarde van oxygenatie weer en vertelt niets over ventilatie. Pulsoxymetrie vervangt bloedgasbepaling niet aangezien deze techniek geen informatie geeft over de partiële druk van koolstofdioxide (CO2), de zuurtegraad (pH) of van de partiële druk van natriumbicarbonaat (NaHCO3). Bovendien geeft de

14

saturatie ook geen informatie over de totale zuurstofinhoud van het bloed, aangezien een patiënt sterk anemisch kan zijn met toch nog steeds een goede saturatie.

Pulsoxymetrie schat de SaO2 (SpO2). Deze waarde is fysiologisch sterk verwant met de arteriële zuurstofspanning (PaO2) zoals blijkt uit de oxyhemoglobine dissociatiecurve. Deze curve is sigmoid van vorm en daardoor relatief ongevoelig voor het detecteren van hypoxemie bij patiënten met hoge basiswaardes voor PaO2.

Fig 3 : De oxyhemoglobine dissociatecurve. Uit: Moyle JT. Uses and abuses of pulse oxymetry. Arch Dis Child 1996 Jan;74(1):77-80.

Bij de interpretatie van pulsoxymetrie moet rekening worden gehouden met een groot aantal factoren die de resultaten kunnen beïnvloeden. De beste manier om met deze factoren rekening te houden is een hoge ‘index of suspicion’. Bij twijfel kan men een snelle kwaliteitstest doen door de probe op de eigen vinger te plaatsen op ongeveer dezelfde plaats als de metingsplaats van de patiënt 30.

De verschillende oorzaken van fouten die vaak voorkomen worden hieronder in willekeurige volgorde toegelicht:

15

Een foute plaatsing van de probe

Als gevolg van het gedeeltelijk loskomen van de probe kan het licht van slechts één van de twee diodes door het weefsel komen, hetgeen resulteert in een vals verhoogde of een vals verlaagde meting 31. Een vergelijkbaar probleem kan voorkomen bij kinderen waar, omwille van de kleine afmetingen van vingers of andere weefsels, verschillen kunnen optreden in de afstand die het licht van één diode aflegt in vergelijking met de andere. Deze problemen kunnen tot een minimum beperkt worden door er voor te zorgen dat de probe goed is aangebracht met de lichtbronnen en detectoren tegenover elkaar op een niet-tangentiële wijze 32. Het plaatsen van de sensor op hetzelfde lidmaat als een bloeddrukmanchette of een arteriële lijn kan leiden tot een verkeerde waarde en moet worden voorkomen 33. Er zijn transoesofagale probes ontwikkeld waar men gegevens vindt die minder beïnvloed blijken door de veranderingen in patiënt temperatuur, gemiddelde arteriële druk, of perifere vasoconstrictie dan probes die op andere plaatsen werden geplaatst 34,35

.

Bewegingsafwijkingen

Een slechte signaal-ruisratio zal een signaalafwijking veroorzaken 1, 36. Dit komt het meeste voor bij bibberen, stuipen, druk op de sensor, of transport van de patiënt met een ambulance of helikopter. Nieuwere pulsoxymeters, met name de Masimo SET® , de Agilent Viridia 24C , de Agilent CMS en de Nellcor N-395 blijken minder beïnvloed te worden door bewegingsafwijkingen 37,38. Veel pulsoxymeters geven een signaal weer dat geëxtrapoleerd wordt uit het arteriële pols signaal. Een verminderde

16

detectie van arteriële pols kan tot uiting komen in dit signaal. Het herplaatsen van de probe kan het signaal verbeteren. Cardiale aritmieën beïnvloeden niet noodzakelijk de accuraatheid van pulsoxymetriemetingen 39,40. Onregelmatige of premature myocardiale elektrische depolarisaties veroorzaken niet steeds een perifere pols. Hierdoor wordt er een verschil in hartritme gemeten door het ECG en de pulsoxymeter. De saturatiemeting is echter accuraat bij cardiale aritmieën indien de saturatie stabiel is, het signaal voldoende sterk is en er ten minste drie consecutieve pulsatiele metingen worden waargenomen

Omgevingslicht

Intens daglicht, fluorescent licht, gloeiend licht, xenon licht, en infrarode lichtbronnen zijn gekende oorzaken van slechte pulsoxymetriemetingen 2. In zulke gevallen zal de pulsoxymeter vaak een vals lage meting van 85% geven, wat overeenkomt met de saturatie waar de verhouding van rood tot infrarood licht 1 is. Ook vals verhoogde metingen als gevolg van omgevingslicht van een normale intensiteit zijn gekend. Deze zijn echter eerder zeldzaam bij de nieuwere toestellen 4, 41.

Elektromagnetische straling

De elektromagnetische straling van MRI-scanners , maar ook GSM’s of elektrocoagulatietoestellen kunnen interfereren met pulsoxymeters

17

30,32

.

Abnormale hemoglobinewaardes

Abnormale hemoglobinewaardes of hemoglobinesoorten kunnen interfereren met pulsoxymetrie wanneer hun absorptie eigenschappen vergelijkbaar zijn met deze van oxyhemoglobine of deoxyhemoglobine. Carboxyhemoglobine absorbeert ongeveer dezelfde hoeveelheid van 660 nm licht als oxyhemoglobine. In dit geval geeft de pulsoxymeter de inexacte opsomming weer van oxyhemoglobine en carboxyhemoglobine 1, 31, 42-45. In geval van CO-intoxicatie of bij chronische, zware rokers kan een valselijk geruststellende pulsoxymetriemeting een levensbedreigende arteriële desaturatie maskeren. Er werd een pulsoxymeter ontwikkeld die acht golflengtes van licht gebruikt en zowel methemoglobine als carboxyhemoglobine kan meten, maar dit toestel staat nog niet volledig op punt 46. In afwachting van de validatie van dit of analoge toestellen zal een CO-oxymetrie noodzakelijk zijn om accuraat het niveau van oxyhemoglobine te bepalen bij een patiënt waarbij carboxyhemoglobinemie vermoed wordt. COoxymeters gebruiken eerder 4 dan 2 golflengtes van licht om oxyhemoglobine, deoxyhemoglobine, carboxyhemoglobine, en methemoglobine te meten. Deze toestellen hebben echter wel een staal van arterieel bloed nodig 14,47. Methemoglobine absorbeert zowel bij 660 als 940 nm 42. Tot een methemoglobine niveau van 20% daalt de SpO2 met ongeveer de helft van het methemoglobine percentage. Bij hogere methemoglobine niveaus neigt de SpO2 naar 85% onafhankelijk van het echte percentage van oxyhemoglobine 1, 48-50 . Sikkelcelhemoglobine geeft meestal pulsoxymetrische bevindingen die vergelijkbaar zijn met normaal hemoglobine, maar gevallen van valse lage metingen werden reeds

18

beschreven 13,51. Patiënten met sikkelcelanemie hebben daarenboven een risico op hypoxemie dat door een aantal pulmonale complicaties kan veroorzaakt worden. Foetaal hemoglobine geeft pulsoxymetrische bevindingen die klinisch niet te onderscheiden zijn van volwassen hemoglobine 36.

Hypoperfusie

Pulsoxymetriemetingen kunnen vals laag zijn als gevolg van signaalfalen in het kader van hemodynamische instabiliteit of een slechte perfusie van een lidmaat door lidmaatelevatie of vasoconstrictie 38,52,53. Deze laatste blijkt vaak bij koude vingers. Bij volwassenen vermindert de accuraatheid van standaard pulsoxymeters dramatisch wanneer de systolische bloeddruk zakt tot onder de 80 mm Hg, hetgeen vaak resulteert in een onderschatting van de echte arteriële zuurstofsaturatie 54. Maatregelen om het signaal in deze omstandigheden te verbeteren zijn hevig wrijven op het lidmaat, warmte-applicatie en het gebruik van topische vasodilatatoren zoals nitroglycerine pasta of methylsalicylaat olie 2, 3, 13. Voorhoofdsensoren zouden ook meer accuraat zijn dan andere oxymeterprobes bij patiënten die leiden aan hypoperfusie 55.

Hypothermie

Hypothermie kan interfereren met pulsoxymetrie als gevolg van de geassocieerde perifere vasoconstrictie. Dit kan bijdragen tot het later opmerken van acute hypoxemie wanneer vingerprobes gebruikt worden 56. Hypothermische patiënten

19

zouden gemonitord moeten worden met een oor- of een voorhoofdsprobe, die beter zouden zijn in het opmerken van acute desaturatie.

Anemie

In vitro studies en dierenstudies suggereren dat pulsoxymetriemetingen beïnvloed kunnen worden door een ernstig verminderde hemoglobineconcentratie 13. In vivo blijken lage hemoglobine concentraties vals lage metingen te veroorzaken wanneer de SpO2 onder de 80% zakt 48. Dit effect is echter klinisch niet significant tot het hemoglobineniveau lager is dan 5 g/dL 51,57.

Veneuze congestie

Veneuze congestie als gevolg van tricuspiedklepinsufficiëntie of cardiomyopathie zou vals lage SpO2 metingen kunnen veroorzaken, als gevolg van de ontwikkeling van veneuze pulsaties. De pulsoxymeter beschouwt het minder geoxigeneerde, pulsatiele veneuze bloed als deel van het arteriële bloedmonster, waardoor de echte SpO2 wordt onderschat 48.

Huidpigmentatie

De gegevens over het effect van huidpigmentatie op pulsoxymetrie spreken elkaar tegen 30,58. In theorie zou huidpigmentatie geen effect mogen hebben aangezien het een constante waarde zou moeten absorberen die gemakkelijk als achtergrondruis zou kunnen worden gefilterd in de berekening van SpO2. Deze hypothese blijkt ook

20

op te kunnen gaan voor een veranderde pigmentatie die te wijten is aan hyperbilirubinemie 31. In de praktijk blijkt echter zowel een toegenomen incidentie van detectiefouten als een valse verhoging van meer dan 4% bij Afro-Amerikaanse patiënten gerapporteerd te zijn 48,59.

Nagellak

Het gebruik van nagellak kan pulsoxymetrie beïnvloeden indien de lak licht absorbeert op 660 nm en/of 940 nm 1. In een kleine studie van vrijwilligers die zwarte, groene en blauwe nagellak droegen werd een daling van SpO2 van respectievelijk 3%, 5% en 6% duidelijk 30. Dit probleem kan vermeden worden door de probe zijdelings aan te brengen, in plaats van de normale ventro-dorsale oriëntatie 48. Rode nagellak blijkt geen effect te hebben op pulsoxymetriemetingen. Bovendien blijken pulsoxymeters van latere generaties (Nellcor N-209A) minder vatbaar voor de interferentie van nagellak dan de vroegere modellen 60. Artificiële acryl nagels kunnen ook de accuraatheid van pulsoxymetriemetingen beïnvloeden, afhankelijk van welk toestel gebruikt wordt. Het is aan te raden dat de probe op een alternatieve plaats wordt bevestigd of ten minste één acryl nagel wordt verwijderd 61.

Beperkte kennis van de techniek

Veel gebruikers hebben een beperkte kennis van pulsoxymetrie. In een studie van 2002 werd aangetoond dat minder dat 50% van de artsen en verpleegkundigen wisten dat beweging, ritmestoornissen en nagellak de accuraatheid van de pulsoxymeter kunnen beïnvloeden 62. Wanneer pulsoxymetrie niet accuraat wordt

21

uitgevoerd of indien het onderzoek wordt uitgevoerd door mensen met onvoldoende kennis van de beperkingen van het toestel kan dit leiden tot een onaangepaste behandeling 63.

Onderzoeksagenda

Gezien er nog maar weinig gekend is over pulsoxymetrie in de eerste lijn is het duidelijk dat er meer studies nodig zijn over het gebruik van de pulsoxymeter in de huisartsgeneeskunde en over de mogelijke impact van deze techniek op het klinische handelen van de arts. De in dit artikel aangegeven toepassingen dienen wetenschappelijk geobjectiveerd te worden met studies in de eeste lijn. Bovendien lijkt ook het onderzoek naar pulsoxymetrie bij het zieke kind erg aangewezen. Hierover bestaat echter nog minder literatuur

22

Belangenvermenging

Geen van de auteurs heeft potentiële belangenvermenging

23

Engelse titel en abstract

What is de value of pulse oximetry in family practice?

Hypoxemia is an important and frequent cause of morbidity and mortality in many clinical conditions. This lack of oxygen in the blood is very frequent, but is poorly detected.

Pulse oximetry is a non-invasive, continuous, and direct in vivo determination of the arterial oxygen saturation without the drawbacks and risks associated with an arterial puncture.

Because of the recent pricedrops and the small size of such devices one may ask what the possible value of pulse oximetry in family practice is

We did a literature review to get a better view of the history, principles, indications and limitations of pulse oximetry in family practice. This research was completed with some interesting case studies that help to indicate the usefulness of the device in family practice.

24

Literatuurslijst

1. Grace RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J Aust. 1994 May 16;160(10):638-44 2. Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995 Aug 5;311(7001):367-70. http://www.bmj.com/cgi/content/full/311/7001/367?eaf 3. Pierson DJ. Pulse oximetry versus arterial blood gas specimens in long-term oxygen therapy. Lung 1990;168 Suppl:782-8 4. Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med 2004 Nov;30(11):2017-20. Epub 2004 Jul 24 http://www.springerlink.com/content/47ex87u6by0jnehp/fulltext.html 5. Neff, TA. Routine oximetry: A fifth vital sign? Chest 1988; 94:227. 6. Lambert MA, Crinnion J. The role of pulse oximetry in the accident and emergency department. Arch Emerg Med 1989;6:211-215 7. Mower WR, Sachs C, Nicklin EL, et al. Effect of routine emergency department triage pulse oximetry screening on medical management. Chest 1995; 108:1297-1302 8. Barker SJ, Shah NK. Effects of motion on the performance of pulse oximeters in volunteers. Anesthesiology 1996 Oct;85(4);774-81 http://journals.lww.com/anesthesiology/pages/articleviewer.aspx?year=1996&issu e=10000&article=00012&type=fulltext 9. Giuliano KK, Higgins TL. New-generation pulse oximetry in the care of critically ill patients. Am. J Crit. Care 2005 Jan;14(1):26-37 http://ajcc.aacnjournals.org/cgi/content/full/14/1/26

25

10. Lerman J, Kharasch E, Eisenach J. Journal-related and Other Special Activities at the 2008 American Society of Anesthesiologists Annual Meeting. Anesthesiology 2008 Sept;109(3):365-370 http://journals.lww.com/anesthesiology/pages/articleviewer.aspx?year=2008&issu e=09000&article=00004&type=fulltext 11. Pedersen T, Dyrlund Pedersen B, Moller AM. Pulse oximetry for perioperative monitoring. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002013. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002013/frame.htm l 12. Pedersen T, Moller AM, Pedersen BD. Pulse oximetry for perioperative monitoring: systematic review of randomized, controlled trials. Anesth Analg 2003 Feb;96(2):426-31, table of contents http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/full/96/2/426 13. Lindberg LG, Lennmarken C, Vegfors M. Pulse oximetry: clinical implications and recent technical developments. Acta Anaesthesiol Scand 1995 Apr;39(3):279-87 14. Tallon RW. Oximetry: state-of-the-art. Nurs Manage 1996 Nov;27(11):43-4. 15. Keim SM, Spaite DW, Maio RF et alii. Risk adjustment and outcome measures for out-of-hospital respiratory distress. Acad Emerg Med 2004 Oct;11(10):1074-81 16. East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004075. http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004075/frame.htm l 17. Wagner JL, Ruskin KJ. Pulse oximetry: basic principles and applications in aerospace medicine. Aviat Space Environ Med. 2007 Oct;78(10):973-8.

26

18. Cunningham S, McMurray A. The availability and use of oxygen saturation monitoring in primary care in order to assess asthma severity. Prim Care Respir J 2006;15:98-101 19. Rossdale M, Harvey JE. Diagnosing pulmonary embolism in primary care. BMJ 2003;327:393 20. Kline JA, Hernandez-Nino J, Newgard CD et alii. Use of pulse oximetry to predict in-hospital complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med 2003;115:203-208 21. Kelly AM, Mcalpine R, Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001;95:336-340 22. Dekhuijzen PNR, Smeele IJM, Smorenburg SM, Verhoeven MAWM. Guideline integrated care COPD. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications BV; 2005 23. Levin KP, Hanusa BH, Rotondi A et alii. Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med. 2001;16:590-8. 24. British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56:supplement IV. 25. Spitall MJ. Evaluation of pulse oximetry during cardiopulmonary resuscitation. Anesthesia 1993;48:701-703 26. Schermer T, Leenders J, in 't Veen H et alii. Pulse oximetry in family practice: indications and clinical observations in patients with COPD. Fam Pract. 2009 Dec;26(6):524-31. Epub 2009 Oct 8.

27

27. Giesen P, Franssen E, Mokkink H. Patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department out of hours: a comparison. Emerg Med J 2006;23:731-734 28. Jones K, Cassidy P, Killen J. The feasibility and usefulness of oximetry measurements in primary care. Prim Care Respir J 2003; 12:4-6 29. Smeele IJM, van Weel C, van Schayck CP. NHG-Standard COPD. Second revision. Huisarts Wet 2007;50:362-379 30. Ralston AC, Webb RK, Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry. III: Effects of interferences, dyes, dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 1991 Apr;46(4):291-5. 31. Poets CF, Southall DP. Noninvasive monitoring of oxygenation in infants and children: practical considerations and areas of concern. Pediatrics 1994 May;93(5):737-46 32. Moyle JT. Uses and abuses of pulse oximetry. Arch Dis Child 1996 Jan;74(1):77-80. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=86 60057 33. Mardirossian G, Schneider RE. Limitations of pulse oximetry. Anesth Prog 1993;39(6):194-6 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=82 50340 34. Vicenzi MN, Gombotz H, Krenn H et alii. Transesophageal versus surface pulse oximetry in intensive care unit patients. Crit Care Med 2000 Jul;28(7):226870.

28

35. Kyriacou PA, Powell S, Langford RM, Jones DP. Esophageal pulse oximetry utilizing reflectance photoplethysmography. IEEE Trans Biomed Eng 2002 Nov;49(11):1360-8. 36. Mendelson Y. Pulse oximetry: theory and applications for non-invasive monitoring. Clin Chem 1992 Sep;38(9):1601-7 http://www.clinchem.org/cgi/reprint/38/9/1601 37. Barker SJ. "Motion-resistant" pulse oximetry: a comparison of new and old models. Anesth Analg 2002 Oct;95(4):967-72, table of contents. http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/full/95/4/967 38. Gehring H, Hornberger C, Matz H et alii. The effects of motion artefact and low perfusion on the performance of a new generation of pulse oximeters in volunteers undergoing hypoxemia. Respir Care 2002 Jan;47(1):48-60. 39. Van de Louw A, Cracco C, Cerf C et alii. Accuracy of pulse oximetry in the intensive care unit. Intensive Care Med 2001 Oct;27(10):1606-13 40. Wong DH, Tremper KK, Davidson J. Pulse oximetry is accurate in patients with dysrhytmias and a pulse deficit. Anesthesiology 1989;70:1024-1025 41. Fluck RR Jr, Schroeder C, Frani G et alii. Does ambient light affect the accuracy of pulse oximetry? Respir Care 2003 Jul;48(7):677-80. http://www.rcjournal.com/contents/07.03/07.03.0677.pdf 42. Mengelkoch LJ, Martin D, Lawler J. A review of the principles of pulse oximetry and accuracy of pulse oximeter estimates during exercise. Phys Ther 1994 Jan;74(1):40-9 http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/74/1/40 43. Barker SJ, Tremper KK. The effect of carbon monoxide inhalation on pulse oximetry and transcutaneous PO2. Anesthesiology 1987 May;66(5):677-9.

29

44. Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning. Chest 1998 Oct;114(4):1036-41. http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/114/4/1036 45. Lee WW, Mayberry K, Crapo R, Jensen RL. The accuracy of pulse oximetry in the emergency department. Am J Emerg Med 2000 Jul;18(4):427-31. 46. Barker SJ, Curry J, Redford D, Morgan S. Measurement of carboxyhemoglobin and methemoglobin by pulse oximetry: a human volunteer study. Anesthesiology. 2006 Nov;105(5):892-7. 47. Stoneham MD. Uses and limitations of pulse oximetry. Br J Hosp Med 1995 Jun 21-Jul 11;54(1):35-41 48. Severinghaus JW, Kelleher JF. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology 1992 Jun;76(6):1018-38 49. Barker SJ, Tremper KK, Hyatt J. Effects of methemoglobinemia on pulse oximetry and mixed venous oximetry. Anesthesiology 1989 Jan;70(1):112-7. 50. Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia: etiology, pharmacology, and clinical management. Ann Emerg Med 1999 Nov;34(5):646-56 51. Ortiz FO, Aldrich TK, Nagel RL, Benjamin LJ. Accuracy of pulse oximetry in sickle cell disease. Am J Respir Crit Care Med 1999 Feb;159(2):447-51. http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/159/2/447 52. Perkins GD, McAuley DF, Giles S et alii. Do changes in pulse oximeter oxygen saturation predict equivalent changes in arterial oxygen saturation? Crit Care 2003 Aug;7(4):R67. Epub 2003 Jun 11. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=12 930558

30

53. Talke P, Stapelfeldt C. Effect of peripheral vasoconstriction on pulse oximetry. J Clin Monit Comput. 2006 Oct;20(5):305-9. Epub 2006 Jul 14. 54. Hinkelbein J, Genzwuerker HV, Fiedler F. Detection of a systolic pressure threshold for reliable readings in pulse oximetry. Resuscitation 2005 Mar;64(3):315-9. 55. Schallom L, Sona C, McSweeney M, Mazuski J. Comparison of forehead and digit oximetry in surgical/trauma patients at risk for decreased peripheral perfusion. Heart Lung. 2007 May-Jun;36(3):188-94. 56. MacLeod DB, Cortinez LI, Keifer JC et alii. The desaturation response time of finger pulse oximeters during mild hypothermia. Anaesthesia 2005 Jan;60(1):6571. 57. Schnapp LM, Cohen NH. Pulse oximetry. Uses and abuses. Chest 1990 Nov;98(5):1244-50. 58. Jubran A, Tobin MJ. Monitoring during mechanical ventilation. Clin Chest Med 1996 Sep;17(3):453-73. 59. Bickler PE, Feiner JR, Severinghaus JW. Effects of skin pigmentation on pulse oximeter accuracy at low saturation. Anesthesiology. 2005 Apr;102(4):715-9 60. Brand TM, Brand ME, Jay GD. Enamel nail polish does not interfere with pulse oximetry among normoxic volunteers. J Clin Monit Comput 2002 Feb;17(2):93-6 61. Hinkelbein J, Koehler H, Genzwuerker HV, Fiedler F. Artificial acrylic finger nails may alter pulse oximetry measurement. Resuscitation. 2007 Jul;74(1):75-82. Epub 2007 Mar 13 62. Howell M et al. Pulse Oximetry: an audit of nursing and medical staff understanding. Br J Nurs 2002;11:91-197

31

63. Scanlan CL. Analysis and monitoring of gas exchange. In: Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Egan’s fundamentals of respiratory care, 7th edition. St Louis: Mosby; 1999:337-369

32

Literatuurslijst Kaderstuk

•

Grace RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J Aust. 1994 May 16;160(10):638-44

•

Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995 Aug 5;311(7001):367-70. http://www.bmj.com/cgi/content/full/311/7001/367?eaf

•

Jubran A. Pulse oximetry. Intensive Care Med 2004 Nov;30(11):2017-20. Epub 2004 Jul 24 http://www.springerlink.com/content/47ex87u6by0jnehp/fulltext.html

•

Mengelkoch LJ, Martin D, Lawler J. A review of the principles of pulse oximetry and accuracy of pulse oximeter estimates during exercise. Phys Ther 1994 Jan;74(1):40-9 http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/74/1/40

•

Severinghaus JW, Kelleher JF. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology 1992 Jun;76(6):1018-38

•

Council on Scientific Affairs, American Medical Association. The use of pulse oximetry during conscious sedation. JAMA 1993; 270:1463

•

Poets CF, Southall DP. Noninvasive monitoring of oxygenation in infants and children: practical considerations and areas of concern. Pediatrics 1994 May;93(5):737-46

•

Ralston AC, Webb RK, Runciman WB. Potential errors in pulse oximetry. III: Effects of interferences, dyes, dyshaemoglobins and other pigments. Anaesthesia 1991 Apr;46(4):291-5.

33

•

Mendelson Y. Pulse oximetry: theory and applications for non-invasive monitoring. Clin Chem 1992 Sep;38(9):1601-7 http://www.clinchem.org/cgi/reprint/38/9/1601

•

Severinghaus JW, Naifeh KH. Accuracy of response of six pulse oximeters to profound hypoxia. Anesthesiology 1987;67:551-558

•

Fanconi S. Pulse oximetry for hypoxemia: a warning to users and manufacturers Intensive Care Med 1989;15(8):540-2.

•

Carter BG, Carlin JB, Tibballs J et alii. Accuracy of two pulse oximeters at low arterial hemoglobin-oxygen saturation. Crit Care Med 1998 Jun;26(6):1128-33

•

Chiappini F, Fuso L, Pistelli R. Accuracy of a pulse oximeter in the measurement of the oxyhaemoglobin saturation. Eur Respir J 1998 Mar;11(3):716-9 http://erj.ersjournals.com/cgi/reprint/11/3/716

•

Jubran A. Pulse Oximetry. Crit Care 1999;3:11-7 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid= 11094477

34

Fig 1: Golflengten waarop de pulsoxymeter diodes meten. Uit: Moyle JT. Uses and abuses of pulse oxymetry. Arch Dis Child 1996 Jan;74(1):77-80.

35

Fig 2 : De absorptie tijdens de pulsatiele flow is afhankelijk van de karakteristieken van arterieel bloed, achtergrondweefsel en veneus bloed. Uit : Alexander CM, Teller LE, Gross JB. Princeples of pulse oxymetry : theoretical and practical considirations. Anesth Analg. 1989;68:368-376

36

Fig 3 : De oxyhemoglobine dissociatecurve. Uit: Moyle JT. Uses and abuses of pulse oxymetry. Arch Dis Child 1996 Jan;74(1):77-80.

37

Trefwoorden Pulsoxymetrie, zuurstofsaturatie

38

Deel 2

Pulsoxymetrie in de huisartsenpraktijk: een test bij nieuwe of plots verergerende dyspnoe.

39

Titel:

Pulsoxymetrie in de huisartsenpraktijk: een test bij nieuwe of plots verergerende dyspnoe.

Van den Broek B, Geelen M, Renier W, Buntinx F

-

Bart Van den Broeck, MD; Interuniversitair Centrum voor HuisartsOpleiding, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Mieke Geelen, MD; Interuniversitair Centrum voor HuisartsOpleiding, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Walter Renier, MD; Academisch Centrum voor HuisartsGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, België

-

Frank Buntinx, Prof.; Academisch Centrum voor HuisartsGeneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, België en Onderzoeksinstituut Caphri, Universiteit Maastricht, Nederland

Correspondentie-auteur: Bart Van den Broeck, MD Turnhoutsebaan 98 2400 MOL België Telefoon:

+32 478 909253

Fax:

+32 14 313011

Email:

[email protected]

40

Aantal tabellen en figuren: 2 figuren 3 grafieken

41

Samenvatting

Hypoxemie is een belangrijke en vaak te voorkomen oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in vele klinische omstandigheden. Dit zuurstoftekort van het bloed komt frequent voor, maar wordt slecht gedetecteerd. Pulsoxymetrie is een niet-invasieve, continue, en directe in vivo bepaling van de arteriële zuurstofsaturatie, zonder de nadelen en risico’s die optreden bij een arteriële punctie. Wegens de recente prijsdaling en de kleine afmetingen van dergelijke toestellen kan men zich de vraag stellen wat de mogelijke (meer)waarde ervan is in de huisartsenpraktijk. Wij maten de zuurstofsaturatie (SpO2) bij patiënten die zich bij ons aanmeldden met plotse dyspnoe of toename van dyspnoe. Deze saturatiemetingen werden vergeleken met de Medical Research Council dyspnea scale (MRC dyspnoe-score) en de GINA guidelines. De registraties vonden plaats tussen 15/09/09 en 28/02/10 op vier verschillende locaties in Mol, Maasmechelen, Diepenbeek en Brussel. Er werd een niet-lineaire en niet-significante relatie gevonden tussen de SpO2 en de MRC dyspnoe-score. De uitgebreide dyspnoe-score op basis van de GINA-guidelines bleek niet bruikbaar in de eerstelijns spoedgevallenzorg.

42

Inleiding

Hypoxemie is een belangrijke en vaak te voorkomen oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in vele klinische omstandigheden. Dit zuurstoftekort van het bloed komt erg frequent voor, maar wordt slecht gedetecteerd. Het snel en accuraat detecteren van hypoxemie is van kapitaal belang om ernstige complicaties te voorkomen1. Bloedgasanalyse was tot voor kort de enige methode om hypoxemie te detecteren, maar deze techniek is pijnlijk, heeft potentiële complicaties, geeft geen doorlopende informatie en vereist een zekere interpretatietijd . Pulsoxymetrie is een niet-invasieve, continue, en directe in vivo bepaling van de arteriële zuurstofsaturatie, zonder de nadelen en risico’s die optreden bij een arteriële punctie. In een parallel aangeboden artikel wordt de literatuur over het klinisch gebruik van de oxymeter uitgebreid samengevat 2. Het doel van deze studie is na te gaan wat de overeenkomst is tussen enerzijds pulsoxymetrie en de Medical Research Council (MRC) Dyspnoe-score 3 en anderzijds pulsoxymetrie en de meting van de ernst van een astma-exacerbatie op basis van de GINA-guidelines 4. Bovendien werd ook de bruikbaarheid van beide schalen onderzocht binnen de huisartsen- en spoedgevallenzorg.

43

Methode

Design

Het betreft een multicenter cross-sectionele studie waarin de waarde van een pulsoxymetriemeting vergeleken wordt met de MRC dyspnoescore enerzijds en de meting van de ernst van een astma-exacerbatie op basis van de GINA-guidelines anderzijds.

Patiënten

Alle patiënten die zich in de periode 15/09/09 tot en met 28/02/10 aanmeldden bij één van onze locaties te Mol, Maasmechelen, Diepenbeek of Brussel met als klacht plotse dyspnoe of toename van een gekende dyspnoe werden geïncludeerd.

Gegevensverzameling

Op een registratie-formulier (fig. 1) werden volgende zaken genoteerd: naam, geboortedatum, geslacht, aanmeldingsklacht (plotse dyspnoe / toename dyspnoe), setting (raadpleging, huisbezoek, wacht), pols, SpO2. Indien een urgentie-therapie werd ingesteld, werden de pols en de saturatie een tweede maal gemeten 5 à 10 minuten na toediening van de behandeling en werd bovendien het subjectief gevoel van de patiënt voor en na de behandeling beschreven. Na het invullen van deze gegevens werd een dyspnoe-score toegekend op basis van de MRC dyspnoe-score. Indien de score “4” of “5” bedroeg werd tevens een uitgebreide

44

dyspnoe-score ingevuld op basis van de GINA-guidelines (fig.2). Als meetinstrument werd een 'Digit' pulsoxymeter, een Dimex oxymeter of een Nonin Onyx II gebruikt voor de zuurstofsaturatiemeting (SpO2) en polsmeting. De overeenkomst tussen deze meters werd nagekeken in een artikel van Renier5. Tot slot werden de registratoren naar de bruikbaarheid van beide schalen gevraagd.

Analyse

Wij analyseerden of er een lineaire relatie te vinden was tussen enerzijds de dyspnoe-score en anderzijds de SpO2. Daarnaast gebruikten wij de accuracy en kappa waarden om de interobservervariatie na te gaan van MRC dyspnoe-score > 3 en SpO2 ≤ 92%

Resultaten

Wij includeerden 39 patiënten waarvan 18 (46%) mannen en 21 (54%) vrouwen met een mediane leeftijd van 71 (19j-88j). Er meldden zich 13 (33%) patiënten bij ons met als klacht plotse dyspnoe en 26 (67%) met een plotse toename van een reeds gekende dyspnoe. Wij zagen 20 (51%) patiënten op raadpleging en 18 (46%) patiënten op huisbezoek. Eén (3%) patiënt werd geïncludeerd tijdens een wacht. Geen enkele patiënt scoorde een 1 (0%) op de MRC dyspnoe-score, zes patiënten scoorden 2 (15%), vijf patiënten scoorden 3 (13%), veertien patiënten scoorden 4 (36%) en veertien patiënten scoorden 5 (36%). In grafieken 1 en 2 worden alle beginsaturaties, verdeeld per MRC-dyspnoescore, weergegeven. Er blijkt een relatie tussen beide te bestaan.

45

Na dichotomisatie vonden wij een accuracy van 0.56 (95% BI = 0.40 – 0.72) en een kappa van 0.24 (95% BI = -0.03 – +0.51). Dit is een matig resultaat. Er werd slechts zelden een SpO2≤92% gemeten beneden een MRC dyspnoe-score van 4. Daarenboven daalt de SpO2 bij een stijgende MRC-score. Dit impliceert een, zij het niet-lineaire en niet significante, relatie tussen de SpO2 en MRCdyspnoescore. Het invullen van de GINA dyspnoe-score werd door alle registratoren als te ingewikkeld ervaren. Eenzelfde beeld kan gekoppeld worden aan verschillende scores en het maken van een eindoordeel op basis van de scores op de afzonderlijke items bleek soms niet doenbaar of hoogst eigenaardige resultaten op te leveren. Hoewel deze gegevens werden onderzocht en besproken leverden ze geen bruikbare data op.

Discussie

In grafieken 1 en 2 worden alle beginsaturaties, verdeeld per MRC-dyspnoescore, weergegeven. Kelly stelde het afkappunt waaronder een arts zijn medisch handelen zou moeten aanpassen op SpO2 92% 5,6. Grafiek 3 geeft ons per MRC-dyspnoescore een beeld van het aantal metingen onder dit afkappunt. Er werd een niet-lineaire en niet significante relatie gevonden tussen SpO2 en MRCdyspnoescore. Het gebrek aan significantie is het gevolg van het lage aantal metingen. Het gebrek aan significantie is het gevolg van het lage aantal metingen. Verder onderzoek zal moeten uitmaken wat de exacte relatie tussen beide waardes is.

46

De uitgebreide dyspnoe-score op basis van de GINA-guidelines bleek niet bruikbaar om een overeenkomst te zoeken met pulsoxymetrie in de eerstelijnszorg. Het invullen van de gegevens bleek te complex waardoor er geen bruikbare data konden gegenereerd worden. De uitleg rond het gebruik van deze tabel was niet overduidelijk waardoor verkeerde kolommen werden ingevuld. Het zou beter zijn geweest indien we op basis van de GINA dyspnoe-score de patiënt in één van de categorieën hadden ingedeeld waarop de behandeling duidelijk zou moeten worden. Om een tweede getal toe te voegen hadden we enkel moeten aanduiden waar het beter of slechter ging vertrekkende van slechts één categorie en niet per item een nieuwe score aanduiden.

Besluit

Er werd een niet-lineaire en niet-significante relatie gevonden tussen de SpO2 en de MRC-dyspnoescore. Bij een SpO2≤92% en/of een MRC dyspnoe-score>3 is het in de huisartsenpraktijk absoluut aangewezen over te gaan tot acute behandeling en/of dringende verwijzing. De uitgebreide dyspnoe-score op basis van de GINA-guidelines bleek niet bruikbaar in de eerstelijnszorg.

47

Literatuurslijst

1. Grace RF. Pulse oximetry. Gold standard or false sense of security? Med J Aust. 1994 May 16;160(10):638-44 2. Van den Broeck B, Geelen M, Renier W, Buntinx F. Wat is de meerwaarde van pulsoxymetrie voor de eerste lijn? HANU submitted. 3. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-586. 4. GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2009. 5. Renier W, Buntinx F. Pulsoxymetriescreening in een huisartsenpraktijk. HANU submitted 6. Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001;95:336-40

48

Fig 1

49

Fig 2

50

100

95 92 90

85 score 2 score 3

80

score 4 score 5

75

70

65

60

Aantal M RC dyspnoe-scores

Grafiek 1: Individuele saturatie-metingen per MRC-dyspnoescore

51

100 90

saturatie 1

80 70 60 50 40 1

2

3

4

MRC dyspnoe- score score

Grafiek 2: Mediane saturatie-meting per MRC-dyspnoescore met 95% betrouwbaarheidsinterval

52

5

8 7

# saturatie 1 < 92%

6 5 4 3 2 1 0 1

2

3

4

MRC dyspnoe-score score

Grafiek 3: Aantal saturatiemetingen ≤92% per MRC-dyspnoescore

53

5