Pulmonale alveolaire proteïnose: de rol van autoantistoffen tegen GM-CSF bij etiologie en diagnostiek

Uit de kliniek

Pulmonale alveolaire proteïnose: de rol van autoantistoffen tegen GM-CSF bij etiologie en diagnostiek Acquired pulmonary alveolar proteinosis Auteurs: E.J. Japenga, S. Stapel, J.S. van der Zee Trefwoorden: autoantistoffen, GM-CSF, pulmonale alveolaire proteïnose Keywords: autoantibodies, GM-CSF, pulmonary alveolar proteinosis

Samenvatting Pulmonale alveolaire proteïnose is een zeldzame aandoening die wordt gekarakteriseerd door ophoping van surfactant in de alveoli. De idiopathische (verworven) vorm komt het meest voor en is geassocieerd met het voorkomen van autoantistoffen tegen GM-CSF. Bepaling van autoantistoffen tegen ‘granulocyte macrophage-colony stimulating factor’ (GM-CSF) is nu in Nederland mogelijk en betekent een belangrijke uitbreiding van de niet-invasieve diagnostische mogelijkheden wanneer er een verdenking op pulmonale alveolaire proteïnose bestaat. (Ned Tijdschr Allergie & Astma 2013;13:117-121)

Summary Pulmonary alveolar proteinosis is a rare lung disease in which abnormal accumulation of surfactant occurs within the alveoli. The idiopathic (acquired) form is the most common one and is associated with autoantibodies against granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF). Detecting autoantibodies against GM-CSF is now possible in the Netherlands and means an extension in non-invasive diagnostic possibilities when suspicion of pulmonary alveolar proteinosis exists.

Casus

Een 52-jarige vrouw presenteerde zich, alweer enige jaren geleden, bij een longarts wegens sinds geruime tijd bestaande hoestklachten. De klachten traden met name in de wintermaanden op. Patiënte werd elders behandeld met meerdere antibioticumkuren in verband met verspreide interstitiële afwijkingen in beide longen en aanwijzingen voor holtevorming, nadat de klachten waren geduid als infectieus van aard. Na behandeling met antibiotica werden de klachten wel wat minder, maar verdwenen evenals de interstitiële afwijkingen niet geheel.

Resterende ongemakken bestonden uit droog kuchen en hyperreactieve klachten bij blootstelling aan sterke geuren (parfum en dergelijke). De inspanningstolerantie was relatief goed, maar bij sporten bemerkte patiënte wel sneller last te krijgen van kortademigheid, zonder piepende ademhaling. De holtevormende afwijkingen verdwenen, maar verspreide densiteiten bleven bestaan. In verband met deze blijvende afwijkingen zagen wij haar twee jaar later voor een second opinion. Bij lichamelijk onderzoek kwam zij over als een gezond uitziende vrouw die in rust niet dyspnoïsch was. Bloeddruk en polsfre-

Auteurs: mw. E.J. Japenga, aios longziekten, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, dhr. dr. S. Stapel, hoofd Allergiediagnostiek Sanquin, Stichting Sanquin, Amsterdam, dhr. dr. J.S. van der Zee, longarts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam. Correspondentie graag richten aan: mw. E.J. Japenga, aios longziekten, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Oosterpark 9, 1091 AC Amsterdam, e-mail: [email protected]. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

Jaargang 13, nr. 3 - 2013

3

11 7

Uit de kliniek

Figuur 1. CT-thorax, 2010: diffuse dubbelzijdige ‘ground glass’-afwijkingen, deels met reticulaire tekening passend bij ‘crazy paving’.

quentie waren normaal. Over de longen was normaal ademgeruis hoorbaar, zonder bijgeluiden. Ook was onderzoek van hart en abdomen normaal. Aanvullend onderzoek Het bloedbeeld was normaal met leukocyten van 5,8 (×109/l) met normale differentiatie en normale inflammatoire parameters. De spiegels van de verschillende immunoglobulinefracties waren normaal. Spirometrie was normaal met een FVC van 3 l (96% van voorspeld) en een FEV1 van 2,4 l (92% van voorspeld) met daarbij een FEV1/VC-ratio van 0,82. De diffusiecapaciteit was 74% van voorspeld met een specifieke diffusie van 92% en daarmee vrijwel normaal. Revisie van de CT-scan van elders toonde diffuse dubbelzijdige ‘ground glass’afwijkingen maar ook gebieden met densere infiltratieve afwijkingen welke het meest uitgesproken waren in beide bovenvelden en in de basale longvelden (zie Figuur 1). Bij bronchoscopie waren er endobronchiaal geen afwijkingen zichtbaar. Een bronchoalveolaire lavage (BAL) werd verricht, maar leverde geen diagnose op. Pathologisch onderzoek van transbronchiale longbiopten toonden eveneens geen afwijkingen. De kweek op banale en specifieke pathogenen bleef negatief. Een CT-geleide punctie van een van de gebieden met ground glass toonde alveolaire ruimtes die gevuld waren met granulair eosinofiel materiaal dat PAS (‘per-iodic acid Schiff’) positief kleurde. De pathologische bevindingen pasten bij een alveolaire proteïnose.

118


Beschouwing Pulmonale alveolaire proteïnose (PAP) is een zeldzame aandoening die wordt gekarakteriseerd door ophoping van surfactant in alveolaire macrofagen en alveoli. De incidentie wordt geschat op 0,2-0,5 per miljoen personen per jaar. Een review van Inoue et al. in 2008 toonde een gemiddelde leeftijd van 51 jaar bij diagnose, met een man-vrouwratio van 2,1:1,0.1,2 Er worden drie typen PAP beschreven: de congenitale, de secundaire en de primaire of idiopathische (verworven) vorm. De congenitale vorm presenteert zich doorgaans in de neonatale periode en de veronderstelling is dat het ontstaan gerelateerd is aan mutaties in genen die coderen voor surfactant. De secundaire vorm ontwikkelt zich op volwassen leeftijd en wordt geassocieerd met blootstelling of inhalatie van een hoge dosis fijnstof zoals aluminium, titanium, silicaten en pesticiden. PAP wordt ook vaker gezien bij patiënten met een hematologische maligniteit en bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Hierbij wordt gedacht dat dit voortkomt uit een macrofaagdisfunctie bij de onderliggende ziekte, de therapie of een combinatie van beide.3 De primaire of idiopathische (verworven) vorm komt verreweg het meest voor (90% van de gevallen).1,2 Lange tijd was de etiologie volledig onduidelijk, maar de afgelopen tien jaar is een sterke associatie met het voorkomen van autoantistoffen tegen ‘granulocyte macrophagecolony stimulating factor’ (GM-CSF) beschreven. Tegenwoordig wordt de idiopathische vorm van PAP dan ook wel ‘auto-immuun PAP’ genoemd.2 Onder normale omstandigheden wordt de hoeveelheid aanwezig surfactant gereguleerd door een proces van productie van surfactant in alveolaire epitheelcellen en afbraak (of klaring) door alveolaire macrofagen.4 Stoornissen in dit proces kunnen leiden tot ophoping van surfactant in de alveoli met het klassieke beeld van een PAP. Muizen met een defect in de productie van GMCSF of zijn receptor, ontwikkelen een ophoping van surfactant in de alveoli, vergelijkbaar met de situatie bij patiënten met PAP.5-7 Aanvulling met GM-CSF bij GMCSF-knockoutmuizen leidt tot volledig herstel.8,9 GMCSF-deficiëntie is niet beschreven bij patiënten met PAP. Uit diverse studies blijkt echter dat hoge spiegels van GM-CSF-autoantistoffen (GMAb) een sterke associatie hebben met het ontwikkelen van PAP. Sakagami et al. toonden in 2010 aan dat wanneer gezonde java-apen (Macaca fascicularis) werden geïnjecteerd met GMAb (afkomstig van PAP-patiënten), zij zowel op moleculair, cellulair als histopathologisch niveau kenmerken ontwikkelden die gelijk zijn aan die van PAP-patiënten.


30.000

Moment van ontstaan klachten

25.000

AU/ml

20.000

15.000

10.000

5.000

0

dd 30-06-94

dd 19-07-99

dd 15-11-05

dd 04-11-10

dd 24-04-11

dd 12-12-11

dd 04-02-13

Afnamedatum patient x

Figuur 2. Spiegels GM-CSF-antistof (in ‘arbitrary units per milliliter’, AU/ml) op verschillende afnamedata.

Deze studies versterken het idee dat de associatie tussen GMAb en PAP causaal van aard is en dat GMAb de directe oorzaak is van het ontstaan van PAP.10 Klinische symptomen zijn zeer variabel en variëren van asymptomatisch tot respiratoir falen. Typische klachten bestaan uit progressieve dyspnée d’effort, (niet-productief) hoesten, gewichtsverlies en subfebriele temperatuur. Bij lichamelijk onderzoek zijn inspiratoire ‘crackles’ te horen (in 50% van de gevallen), is er clubbing (29-40%) en cyanose (20%). De klinische presentatie is echter zeer aspecifiek en vaak zijn er geen lichamelijke afwijkingen.2,11 Patiënten met PAP hebben een verhoogde kans op het krijgen van infecties met banale of opportunistische pathogenen (onder andere Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare (MAI), Aspergillus, Pneumocystis jiroveci en subspeciës van Nocardia).12 Laboratoriumonderzoek toont typisch een hypergammaglobulinemie, polycythemie en een verhoogd LDH. De longfunctie kan restrictief gestoord zijn, of er kan sprake zijn van een geïsoleerde afname van de diffusiecapaciteit. De X-thorax toont doorgaans bilaterale symmetrische alveolaire infiltraten, maar ook asymmetrische en unilaterale afwijkingen zijn beschreven. Afwijkingen zijn met name gelegen centraal in midden en basaal gelegen longvelden. Hogeresolutie-CT (HRCT) toont typische ‘groundglass’-verdichtingen met vaak het kenmerkende ‘crazy paving’-patroon. Hierbij bevindt zich een fijn reticulair beeld gesuperponeerd op het onderliggende groundglass. Dit typische CT-beeld geeft vaak


aanleiding om aan een PAP te denken. Een BAL met een longbiopt verkregen door middel van bronchoscopie, transthoracale punctie of chirurgie, is belangrijk voor het stellen van een definitieve diagnose. BAL-vloeistof van de aangedane longsegmenten kan een melkachtig aspect vertonen. Het verkregen materiaal van zowel BAL als biopt is typisch positief bij de PAS-kleuring.11 De bepaling van GMAb kan van toevoegde waarde zijn voor het stellen van de diagnose bij patiënten met de verworven vorm van PAP. Indien geen secundaire oorzaak van PAP bekend is, zou een verhoogde GMAb-titer (in BAL-vloeistof of serum) een sensitiviteit van 100% behalen en een specificiteit van 91-98%.13,14 Ook zouden seriële bepalingen een rol kunnen spelen bij monitoring van ziekteactiviteit en bij evaluatie van het effect van behandeling. De bepaling van GMAb was tot voor kort in Nederland niet mogelijk maar wordt sinds kort aangeboden door Sanquin in Amsterdam. Het natuurlijke klinische beloop is zeer variabel: van spontaan herstel (8-29% van de gevallen) tot overlijden ten gevolge van respiratoir falen. Dit laatste al dat niet ten gevolge van (opportunistische) infecties.15 Behandeling is niet altijd geïndiceerd en met name afhankelijk van de ernst van de symptomen van de patiënt en de ernst van de gaswisselingsstoornissen. De standaardbehandeling bestaat uit longlavages (segmenten tot volledige long) waarbij onder narcose met grote hoeveelheden fysiologisch zout de overmaat aan surfactant wordt uitgespoeld. Meer recent wordt ook de behandeling


3

11 9

Uit de kliniek Aanwijzingen voor de praktijk 1. Pulmonale alveolaire proteïnose (PAP) is een zeldzame aandoening die wordt gekarakteriseerd door ophoping van surfactant in alveolaire macrofagen en alveoli waarbij de idiopathische (verworven) vorm het meest voorkomt en geassocieerd is met het vóórkomen van autoantistoffen tegen GM-CSF. 2. Bepaling van autoantistoffen tegen GM-CSF is nu in Nederland mogelijk en betekent een belangrijke uitbreiding van de niet-invasieve diagnostische mogelijkheden bij de verdenking op pulmonale alveolaire proteïnose.

met GM-CSF bij auto-immuun-PAP gepropageerd. GM-CSF kan zowel per injectie als via inhalatie worden toegediend. Indien deze behandeling faalt, kan nog behandeling met rituximab (monoklonaal antilichaam) worden overwogen waarmee hoopvolle resultaten werden gezien.16

in Nederland beschikbaar en betekent een belangrijke uitbreiding van de niet-invasieve diagnostische mogelijkheden bij de verdenking op PAP. Ook voor de monitoring van ziekteactiviteit tijdens behandeling lijkt het een aantrekkelijke optie.

Terug naar de casus Voor de volledigheid van de diagnostiek werd contact gezocht met het laboratorium van Stichting Sanquin. Daar werd naar aanleiding van deze patiënte een test opgezet om GMAb-titers te bepalen. Bij patiënte bleken er verhoogde waarden te bestaan vanaf het moment van klachten. Van patiënte waren bloedmonsters uit eerdere jaren beschikbaar, ook van vóór het ontstaan van haar klachten, die in het kader van wetenschappelijk onderzoek waren afgenomen. Daardoor was het mogelijk retrospectief de samples uit het jaar 1994, 1999 en 2005 te beoordelen (zie Figuur 2, pagina 119). De uitslagen tonen dat op het moment dat patiënte zich met klachten presenteerde, de GMAb-titers verhoogd waren, maar in de voorafgaande jaren, toen zij nog geen klachten had, autoantistoffen tegen GM-CSF volledig afwezig waren. De patiënte uit onze casus werd, gezien de milde klinische symptomen en afwijkingen, vooralsnog niet behandeld en blijkt bij poliklinische controles volledig stabiel. Vooralsnog wordt aangenomen dat de holtevormende afwijkingen gedurende haar eerste ziekteperiode het gevolg waren van een pulmonale infectie als complicatie bij haar toen al bestaande auto-immuun-PAP. Na adequate antibiotische behandeling zijn deze afwijkingen niet teruggekomen. Wel zijn de typische afwijkingen van de PAP blijven bestaan.

Referenties 1. Inoue Y, Trapnell BC, Tazawa R, et al. Characteristics of a large cohort of patients with autoimmune pulmonary alveolar proteinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:752-62. 2. Trapnell BC, Whitsett JA, Nakata K, et al. Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 2003;349:2527-39. 3. Cordonnier C, Fleury-Feith J, Escudier E, et al. Secondary alveolar proteinosis is a reversible cause of respiratory failure in leukemic patients. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:788-94. 4. Andreeva AV, Kutuzov MA, Voyno-Yasenetskaya TA, et al. Regulation of surfactant secretion in alveolar type II cells. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L259-71. 5. Dranoff G, Crawford AD, Sadelain M, et al. Involvement of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in pulmonary homeostasis. Science 1994;264:713-6. 6. Stanley E, Lieschke GJ, Grail D, et al. Granulocyte/macrophage colony-stimulating factor-deficient mice show no major perturbation of hematopoiesis but develop a characteristic pulmonary pathology. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:5592-6. 7. Robb L, Drinkwater CC, Metcalf D, et al. Hematopoietic and lung abnormalities in mice with a null mutation of the common beta subunit of the receptors for granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukins 3 and 5. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:9565-9. 8. Huffman JA, Hull WM, Dranoff G, et al. Pulmonary epithelial cell expression of GM-CSF corrects the alveolar proteinosis in GM-CSF-deficient mice. J Clin Invest 1996;97:649-55.

Conclusie

9. Reed JA, Ikegami M, Cianciolo ER, et al. Aerosolized GM-

De tijdsrelatie tussen het ontwikkelen van anti-GMCSF-antistoffen en het ontstaan van pulmonale alveolaire proteïnose (PAP) in deze casus levert verdere ondersteuning voor een causale oorzaak van deze autoantistoffen. De bepaling van autoantistoffen tegen GM-CSF is nu

CSF ameliorates pulmonary alveolar proteinosis in GM-CSF-

120


deficient mice. Am J Physiol 1999;276:L556-63. 10. Sakagami T, Beck D, Uchida K, et al. Patient-derived granulocyte/macrophage colony-stimulating factor autoantibodies reproduce pulmo-


nary alveolar proteinosis in nonhuman primates. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:49–61. 11. Shah PL, Hansell D, Lawson PR, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax 2000;55:67-77. 12. Uchida K, Beck DC, Yamamoto T, et al. GM-CSF autoantibodies and neutrophil dysfunction in pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med 2007; 356:567-79. 13. Kitamura T, Uchida K, Tanaka N, et al. Serological diagnosis of idiopathic pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:658-62. 14. Bonfield TL, Russell D, Burgess S, et al. Autoantibodies against granulocyte macrophage colony-stimulating factor are diagnostic for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Cell Mol Biol 2002;27:481-6. 15. Seymour JF, Presneill JJ. Pulmonary alveolar proteinosis: progress in the first 44 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166;215-35. 16. Leth S, Bendstrup E, Vestergaard H, et al. Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis: Treatment options in the year 2013. Respirology 2013;18:82-91. Ontvangen: 14 maart 2013, geaccepteerd 16 april 2013.

Allergovit®SCIT verkorte bijsluiter

Verkorte productinformatie Oralair® Farmaceutische vorm: Oralair is een tablet voor sublinguaal gebruik. Samenstelling: Allergeenextract van graspollen van kropaar (Dactylis glomerata L.), gewoon reukgras (Anthoxanthum odoratum L.), Engels raaigras (Lolium perenne L.), veldbeemdgras (Poa pratensis L.) en Timotheegras (Phleum pratense L.) in een concentratie van 100 IR of 300 IR per tablet. Therapeutische indicaties: Behandeling van graspollengeïnduceerde rhinitis met of zonder conjunctivitis bij volwassenen, adolescenten en kinderen (ouder dan 5 jaar) met klinisch relevante symptomen, bevestigd door middel van een positieve cutane test en/of een positieve titer van specifiek IgE voor graspollen. Dosering en gebruiksaanwijzing: Aanbevolen wordt om de eerste tablet onder medisch toezicht in te nemen en de patiënt gedurende 30 minuten onder controle te houden. De dosering voor volwassenen, adolescenten en kinderen ouder dan 5 jaar is gelijk en bestaat uit een startbehandeling van 1 maand (waaronder een 3-daagse oplopende dosering) en een vervolgbehandeling. Dag 1 1x100 IR tablet, dag 2 2x100 IR tablet (gelijktijdig in te nemen), dag 3 tot dag 30 1x300 IR tablet. Vanaf de 2de maand wordt behandeld met 1x300 IR tablet per dag van de vervolgbehandeling. De tablet wordt onder de tong gehouden totdat deze volledig is opgelost (tenminste 1 minuut) en daarna doorgeslikt. Inname ’s ochtends op de lege maag. De behandeling wordt 4 maanden voor het pollenseizoen gestart en moet het hele pollenseizoen worden voortgezet. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de hulpstoffen, gelijktijdig gebruik van bètablokkers, ernstige of instabiele astma, ernstige immuundeficiëntie of auto-immuunziekte, maligne ziekten, orale ontstekingen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen: Bij chirurgische ingrepen in de mond dient het gebruik van Oralair gestopt te worden gedurende 7 dagen voor een goede genezing. De effecten van adrenaline kunnen worden versterkt bij patiënten die worden behandeld met tricyclische antidepressiva en monoamine oxidase remmers (MAO-remmers) met mogelijk fatale gevolgen. Dit dient in overweging te worden genomen voor aanvang van een specifieke immunotherapie. Vanwege de aanwezigheid van lactose dienen patiënten met zeldzame erfelijke galactose intolerantie, de Lapp lactase deficiëntie of glucosegalactose malabsorptie dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Interacties met medicatie ter behandeling van allergische symptomen zijn niet gemeld. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de mogelijke risico’s van gelijktijdige immunotherapie met andere allergenen. Zwangerschap en borstvoeding: Geen gegevens beschikbaar. Start van immunotherapie tijdens de zwangerschap of in de periode dat borstvoeding wordt gegeven, wordt niet aanbevolen. Bijwerkingen: Tijdens de behandeling met Oralair worden patiënten blootgesteld aan allergenen die lokale en/of systemische allergische symptomen kunnen veroorzaken. Lichte tot matige lokale allergische reacties kunnen daarom verwacht worden tijdens de behandelperiode. Indien de patiënt ernstige lokale bijwerkingen ondervindt tijdens de behandeling, dient symptomatische behandeling te worden overwogen. In zeer zeldzame gevallen kunnen ernstiger allergische reacties optreden zoals gevoel van zwelling van de keel, moeite met slikken of ademen en stemveranderingen. In dergelijke gevallen dient onmiddellijk een arts te worden geraadpleegd en moet de behandeling direct worden gestaakt. Overdosering: Indien doses hoger dan de aanbevolen dagelijkse dosis worden ingenomen, is het risico op bijwerkingen, zoals systemische bijwerkingen of ernstige lokale bijwerkingen, verhoogd. In geval van ernstige symptomen dient onmiddellijk een arts te worden geraadpleegd. In geval van overdosis dienen de bijwerkingen symptomatisch te worden behandeld. Hulpstoffen: Mannitol (E421), microkristallijne cellulose, natriumcroscarmellose, silica (colloïdaal watervrij), magnesiumstearaat, lactosemonohydraat. Farmacotherapeutische groep: V01AA02. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking: De startbehandeling bevat 1x3 tabletten van 100 IR + 1x28 tabletten van 300 IR in blisterverpakking. De vervolgbehandeling bevat 1 of 3 blisterverpakkingen met 1x30 tabletten van 300 IR. Niet alle verpakkingen zullen op de markt worden gebracht. Afleverstatus: U.R., RVG nummer: 105376 en 105380. Datum herziening tekst: Oktober 2010. Vergoeding: Volledig vergoed door zorgverzekeraars. Distributeur: Stallergenes B.V., Damsluisweg 48, 1332 ED, Almere, www. stallergenes.nl. Referenties: 1. Didier A et al., JACI 120 :1338-1345, 2007; 2. Wahn U et al., JACI 123:160-166, 2009; 3. Horak F et al., JACI 124:471-477, 2009; 4. Larsen TH et al., Allergy 61:11731176, 2006; 5. Didier A et al., JACI 128:559-566, 2011., 2011.

? g n i s t a a l p r e H

12001 Bijsluiter 90x132.indd 1

Samenstelling: Allergoïde van pollenallergenen voor de specifieke immunotherapie gestandaardiseerd in Therapeutische Eenheden (TE), aan aluminiumhydroxide geadsorbeerd, met 0,4% fenol geconserveerd in een fysiologische zoutoplossing gesuspendeerd. Concentratie A bevat 1.000 TE/ml, concentratie B bevat 10.000 TE/ml. Indicatie: Allergovit® is geïndiceerd voor de behandeling van IgE-gemedieerde allergie voor graspollen bĳ patiënten met allergisch rhinitis, conjunctivitis, en/of astma. Diagnose dient gebaseerd te zĳn op zorgvuldige anamnese en bepaling van de allergie door middel van huidtest of RAST-onderzoek. Contra-indicaties: Aandoeningen die de werking van het afweersysteem beïnvloeden (bĳv. immuundeficiënties), maligniteit en auto-immuunziekten. Ernstige hart- en vaataandoeningen (coronaire ziekten, ernstige hypertensie). Aandoeningen die de therapietrouw negatief beïnvloeden. Leeftĳd onder de 5 jaar of boven de 60 jaar. Medicamenteus moeilĳk te behandelen astma, met name bĳ een FEV1 < 70% van de voorspelde waarde ondanks optimale therapie en bĳ steroïdafhankelĳkheid. Gebruik van bètablokkers of immunosuppressiva. Zwangerschap. Een reeds aangevangen behandeling kan eventueel in overleg met de patiënt worden gecontinueerd. Overgevoeligheid voor een der hulpstoffen en waar relevant: overgevoeligheid voor aluminiumhydroxide. Patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen (voor aluminiumhydroxide bevattende producten). Omdat adrenaline voor de behandeling van allergische bĳwerkingen wordt aanbevolen, moet men rekening houden met eventuele contra-indicaties voor adrenaline. Bijwerkingen: Lokale reacties zoals zwelling, roodheid en/of gevoeligheid rondom de injectieplaats kunnen zich voordoen. Systemische reacties, zoals conjunctivitis, rhinitis, urticaria, Quincke-oedeem, bronchoconstrictie, vermoeidheid, larynx oedeem en/of anafylactische shock kunnen optreden. Bĳ een zorgvuldige uitvoering en adequate individuele dosisstĳging zĳn allergische bĳwerkingen zeldzaam en meestal mild van aard.

06-02-12 12

Instelbehandeling: 2 flesjes Concentratie A 3 ml Concentratie B 3 ml Onderhoudsbehandeling: 1 flesje Concentratie B 3 ml

Uitvoering: De behandeling dient in principe individueel te worden ingesteld, een adviesdoseringsschema wordt meegeleverd. Instelbehandeling: Tĳdens de instelbehandeling wordt de dosering wekelĳks verhoogd tot maximaal 0,6 ml concentratie B. Onderhoudsbehandeling: Als het nog enkele weken of maanden duurt voor dat het pollenseizoen begint, kan er doorbehandeld worden met een maandelĳkse onderhoudsdosering. Maximale dosering is 0,6 ml concentratie B. Tĳdens het pollenseizoen worden geen injecties toegediend. Na het pollenseizoen wordt de behandeling met een nieuwe instelbehandeling voortgezet. Bewaring: Allergovit® moet tussen de +2C en +8C worden bewaard. Niet invriezen. 1. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heĳnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grasspollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006;61:198-201. 2. Corrigan CJ for the Study Group, Kettner J, Doemer C, Cromwell O, Narkus A. Efficacy and Safety of preseasonal-specific immunotherapy with an aluminium-absorbed six grass pollen allergoïd. Allergy 2005;60: 801-8. 3. Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long term efficacy of preseasonal grasspollen immunotherapy in childhood. Allergy 2002;57:306-12. 4. Ranjbar A, Pizzulli A, Marashi MJ, Nayeb Aghai Kashi M. Short term preseasonal pollen allergoid immunotherapy in the causal therapy of allergic asthma in children, a prospective,

Waarschuwingen en voorzorgen: Na de injectie moet de patiënt 30 minuten onder controle van de arts blĳven. Bĳwerkingen kunnen ook enkele uren na toediening van de injectie optreden.

Allergovit®SCIT 7-weken therapie Nederlands Tijdschrift voor Allergie & Astma

randomized controlled trial. EAACI 2004, poster session 911, p 269. 5. IB-tekst Allergovit®. 6. Thum-Oltmer S, Ullrich D, Meyer H, Müller-Scheven D. Kurzzeitimmuntherapie met Allergoiden. Allergologie 2005;10:391-400.

Allergopharma B.V. | Postbus 229, 3700 AE Zeist | tel. (030) 696 06 07 fax (030) 696 23 25 | e-mail: [email protected] | www.allergopharma.nl


121

Pulmonale alveolaire proteïnose: de rol van autoantistoffen tegen GM-CSF bij etiologie en diagnostiek

Recommend Documents