CAT Critically Appraised Topic Detectie van antineuronale autoantistoffen: Paraneoplastische en anderen l h d
• Inleiding • Antineuronale autoantistoffen • Detectie(methoden) D t ti ( th d ) • To do’s
Inleiding (1) antineuronale autoantistoffen • Autoantistof antilichaam herkent lichaamseigen antigenen antilichaam herkent lichaamseigen antigenen
• Antineuronaal A ti l gericht tegen neuronale antigenen • Centraal • Perifeer • Autonoom
Inleiding (2) g( ) paraneoplastische en anderen • Paraneoplastisch l i h para neoplasie
bij, naast, langs abnormale nieuwe groei van abnormale nieuwe groei van weefsel
In aanwezigheid van een tumor • Anderen: Anti‐GAD, ‐Ganglioside, ‐MAG, ‐NMO. A ti A h M k Titi R Anti‐Achr, ‐Musk, ‐Titin, ‐Ryanodine di
Inleiding (3) g( ) vanwaar komen ze? • P Paraneoplastische l ti h ‐Kruisreactie met tumorantigenen N e u r o n
Tumor
Inleiding (3) g( ) vanwaar komen ze? • A Anderen d ‐Kruisreactie met virale antigenen bv. bij Guillain‐Barré syndroom (anti‐ganlioside)
‐Vaak nog onduidelijk
N e u r o n
Virus Vi
Inleiding (4) g( ) wat veroorzaken ze? ≠ Neurologische symptomen l i h subacuut, progressief*
Kenmerkende combinatie van symptomen (bv. ataxie, areflexie en ophtalmoplegie)
Neurologische syndromen ((klassieke triade bij het Miller Fisher j syndroom) y ) *acuut bij GBS (anti‐ganglioside)
Inleiding (5) g( ) wat veroorzaken ze? • Centraal zenuwstelsel C t l t l l Encephalomyelitis Limbische encephalitis p Hersenstam encephalitis Subacute cerebellaire degeneratie – Opsoclonus‐myoclonus – Stiff‐person – Optische neuritis – – – –
• Perifeer zenuwstelsel P if t l l – Subacuut sensorische neuropathie – Acute sensorische neuropathie – Subacuut/chronische sensorimotorische neuropathie sensorimotorische neuropathie – Autonome neuropathie
• Neuromusculaire junctie N l i j i – Myasthenia gravis – Lambert Lambert‐Eaton Eaton myastheen myastheen syndroom – dermatomyositis
Antineuronale antistoffen (1) ( ) welke kennen we?
Paraneoplastische l i h
Anderen d
Anti‐Hu (ANNA1) Anti‐Yo (PCA1) Anti‐CV2 (CRMP5) Anti‐Ma/Ta Anti‐Ri (ANNA2) Anti‐amphiphysine
Anti‐GAD g g Anti‐ganglioside Anti‐MAG Anti NMO (aquaporine 4) Anti‐NMO (aquaporine‐4) Anti‐AchR Anti‐Musk Anti‐Titin Anti‐Ryanodine
Anti‐Tr Anti‐VGCC Anti‐NMDAR Anti‐Zic4, ‐PCA2, ‐mGluR1, ‐recoverine, ‐VGKC, ANNA3
Antineuronale antistoffen (2) ( ) een beetje etymologie • Hu, Yo, Ri, … – Naam eerste patiënt(e) Naam eerste patiënt(e) • ANNA(1 ANNA(1, 2 ,3) 2 3) – Antineuronaal nucleair antilichaam • PCA(1, 2, Tr) – Purkinjecel P ki j l antilichaam ili h • VGCC, VGKC, NMO, GAD, CRMP5, NMDAR
Antineuronale antistoffen (3) ( ) basisgedachte Vb. Kleincellig Kl i lli longcarcinoom
Anti‐Hu
Paraneoplastische encephalomyelitis
Vb.
Bepaalde tumor
Bepaald antilichaam
bepaald neurologisch syndroom
Anti‐GAD
Stiff‐person syndroom
Antineuronale antistoffen (4) ( ) tumor‐antilichaam‐syndroom
PCD
Hu
Polyneuropathie
Yo
CV2
Ma
LE
Ri
POM
amphy.
PEM
Tr
LEMS
VGCC
NMDAR
SPS
GAD
GBS
Poly‐ neuropathie
ganlioside
MAG
KLEINCELLIG LONGNEO KLEINCELLIG LONGNEO Gynaecologische tumor H d ki l f Hodgkin lymfoom Testiculaire tumor
Thymoma
IgM gam.
Antineuronale antistoffen (5) ( ) nog ingewikkelder???
• ook in gezonde populatie ‐lage titers
• soms combinatie van ≠ antilichamen • vaak onvolledige syndromen
Detectie(‐methoden)(1) ( )( ) waarom? • Paraneoplastische antilichamen – 60‐70% neurologische symptomen eerste manifestatie van (nog occulte) tumor – Irreversibele neurologische schade – Invloed op therapie (immuuntherapie) en opvolging – Soms noodzakelijk voor diagnose PNS *Graus et al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic syndromes. J. Neurol Neurosurg Psychiatry.
Detectie(‐methoden)(1) ( )( ) waarom? • Anti‐GAD antilichamen A i GAD ili h – Niet nodig voor diagnose van SPS – Wel nodig om een eventuele autoimmune Wel nodig om een eventuele autoimmune oorzaak van oorzaak van neurologische syndromen (vnl. cerebellaire ataxia) te bevestigen
• Anti‐ganglioside antilichamen – Enkel ondersteunend voor de diagnose – Weinig impact op klinisch beleid – Kan helpen bij het subtyperen ‐> vnl. anti‐GQ1b sterke associatie met MFS. > vnl anti GQ1b sterke associatie met MFS
– IgM‐subklasse diagnostisch criterium voor MMN *Joint Task Force of the EFNS and the PNS. JPNS.
Detectie(‐methoden)(1) ( )( ) waarom? • Anti‐MAG antilichamen A ti MAG tili h – Ondersteunend, wijst op demyelinisatie bij perifere neuropathie – Differentiatie van andere chronisch demyeliniserende Diff ti ti d h i hd li i d neuropathieën (doch vnl. elektrofysiologisch)
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Paraneoplastische l h – Guidelines van Mol et al. (1994) • Screening met indirecte immunofluorescentie (IIF) g • Specificiteit bevestigen met Western blot
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • IIF N e u r o n
SERUM
GELABELD ANTI‐HUMAAN Ig ANTILICHAAM
NEURONAAL WEEFSEL
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe?
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Gebruik bij voorkeur weefsel van primaten • Gebruik van bevroren coupes • Patronen positief bij serumverdunning 1/500 p j g • Patronen beoordelen ‐‐> richtinggevend Patronen beoordelen ‐‐> richtinggevend
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe?
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe?
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Vb. Anti‐myeline
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Vb. ANNA1 (Hu)
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Vb. PCA1 (Yo)
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Paraneoplastisch autoantilichaam Anti-Hu Anti-Yo Anti-CV2 Anti-Ma2 Anti-Ri Anti-amphiphysin Anti amphiphysin Anti-Tr (!) Anti-VGCC A ti NMDAR Anti-NMDAR Anti-Zic4 Anti-PCA2 Anti-mGluR1 Anti-Recoverin Anti-VGKC ANNA3 Anti-GAD
Indirect immuunfluorescentie-patroon Nuclei + cytoplasma van centrale en perifere neuronen Axonen en cytoplasma van Purkinje-cellen Cytoplasma van oligodendrocyten Nucleoli van neuronen en Purkinje-cellen Nuclei + cytoplasma van centrale neuronen met nucleolaire uitsparingen Presynaptische uiteinden in het centraal zenuwstelsel Cytoplasma van Purkinje-cellen met fijne granulaire aankleuring in de moleculaire laag Pre-synaptisch in de neuro-musculaire junctie ??? Nuclei van granulaire neuronen, zwakker op nuclei van Purkinje-cellen. Cytoplasma van Purkinje-cellen en andere neuronen Cytoplasma van Purkinje-cellen Retinale fotoreceptor Perifere zenuwen Nuclei van centrale neuronen (Purkinje-cellen, moleculaire laag, golgi) Diffuus zenuwuiteinden in moleculaire en granulaire laag van cerebellum, axonen van Purkinje-cellen / eiland-cellen
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Paraneoplastische a a eop ast sc e – Guidelines van Mol et al. (1994) • Screening met indirecte immunofluorescentie (IIF) Screening met indirecte immunofluorescentie (IIF) • Specificiteit bevestigen met Western blot – Antilichamen Antilichamen met ongekende klinische relevantie met ongekende klinische relevantie – Gelijktijdige aanwezigheid van andere antilichamen » ANA’s, AMA’s – Soms moeilijke interpretatie
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Keuzen tussen antigenen – Neuronale extracten Neuronale extracten – Recombinante antigenen
Æ BEST BEIDEN! BEST BEIDEN! • CAVE vals negatieve CAVE vals negatieve – Door verlies van epitopen bij overbrengen van antigenen op blots antigenen op blots
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Western blotting
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Paraneoplastisch autoantilichaam Anti-Hu Anti-Yo Anti-CV2 Anti-Ma2 Anti-Ri Anti-amphiphysin Anti amphiphysin Anti-Tr (!) Anti-VGCC Anti-NMDAR Anti NMDAR Anti-Zic4 Anti-PCA2 Anti-mGluR1 Anti-Recoverin Anti-VGKC ANNA3 Anti-GAD Anti-MAG
Neuronaal autoantigeen (Moleculair gewicht (kDa)) 34-40 34, 52, 62 66 41.5 55, 80 128 / 64 ??? 37 280 140 23, 65 / 170 65, 67 100
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Immunodot
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Anti‐GAD antilichamen – Veel verschillende assays! y • • • • • •
IIF RIA Immunoprecipitatie Radiobinding assays Radiobinding assays ELISA Western blotting Western blotting
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Vianello et al. (2005) Æ – IDDM rcRIA – SPS IIF + rcRIA
rcRIA
en IIF
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Anti‐ganglioside antilichamen i li id ili h GOUDEN STANDAARD: TLC (dunne laag chromatografie) + immunodetectie
ELISA IgG/IgM Anti‐GM1, ‐GM2, ‐GM3, ‐GM4, ‐GQ1b, ‐sulfatiden, ‐GD1a, ‐GD1b, ‐GT1a, …
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? Line immunoassay
Prof. J‐L Humbel, LLIP.
Detectie(‐methoden)(2) ( )( ) hoe? • Anti‐MAG antilichamen A ti MAG tili h GOUDEN STANDAARD: GOUDEN STANDAARD Western blot met humane MAG‐antigenen (100kDa) PRAKTIJK: ELISA ELISA – – – –
Semikwantitatief Objectief j Lage titers detecteerbaar (ELISA+/WB‐) Extra bevestiging met SPGP
Detectie(‐methoden)(3) ( )( ) enkele cijfers
Graus et al., Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes (2004). J Neurol Neurosurg Psychiatry.
Detectie(‐methoden)(3) ( )( ) enkele cijfers Antilichaam ili h
Aantal aanvragen l
Aantall positieve stalen ii l
Anti‐Hu
135
1
Anti‐Ri Anti Ri
135
1
Anti‐Yo
105
0
Anti‐VGKC
42
2
Anti‐ganglioside/sulfatide
38
6
Anti‐amphiphysine
35
1
Anti‐NMDAR
29
1
Anti‐Ma1/2
27
0
Anti‐MAG
13
1
Anti‐VGCC
6
0
A Aanvragen en positieve resultaten antineuronale autoantistoffen UZ Leuven jan‐apr iti lt t ti l t ti t ff UZ L j 2008 2008.
Detectie(‐methoden)(4) ( )( ) waar? • LLaboratoir b t i Luxembourgeois L b i d’Immunopathologie d’I th l i (LLIP) – Anti‐Hu, ‐Yo, ‐Ri, ‐Ma1/2, TAT < 1wk € 18 (+ 22) TAT < 1wk, € 18 (+ 22) ‐CV2, ‐amphiphysine, ‐Tr CV2 amphiphysine Tr – Anti‐ganglioside/sulfatide • Department of Clinical Neurology, University of Oxford – Anti Anti‐NMDAR, NMDAR, ‐NMO NMO TAT < 1wk € 65 TAT < 1wk, € TAT < 5wk, € 60 – Anti‐VGKC/VGCC • St‐Luc, Université Catholique de Louvain (UCL) – Anti‐MAG
TAT < 2wk, € 54
To do’s(1) • Antilichamen in eigen laboratorium uitvoeren? • Welke antilichamen?
Vragen‐bedenkingen?(1) g g ( )
