Pszichoszomatikus betegségek Dr. Torzsa Péter Dr. Vörös Krisztián Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék
Pszichoszomatikus betegségek Definíció Tágabb értelemben: holisztikus, betegközpontú szemlélet, betegségekben mind a pszichés mind a szomatikus „rész” érintett Szűkebb értelemben: pszichológiai eredetű, természetű betegségek, melyek testi tüneteket, betegséget okoznak
Pszichoszomatikus betegségek Rizikótényezők Személyiségvonások: stresszkezelési képesség elégtelensége, elégtelen kompetencia érzés, perfekcionizmus, dependencia, agresszió elfojtása Látott betegszerep a családban (apa), gyermekkori (szexuális) abúzus, látott erőszak, elhanyagoltság Életesemények: veszteségek, túlzott követelmények Társas támogatás hiánya
Megelőzés Önismeret, kommunikáció, stresszkezelés fejlesztése Korai kiemelés (családorvos ismeri a családot) Pszichoszomatikus szemlélet, gyógyító beszélgetések
Szomatizáció A lelki szenvedés megjelenése testi tünetekben Nem szimuláció áll a háttérben, tünetképzés nem tudatosul Nagy teher az egészségügynek – költség 9x (vizsgálatok, vizitek, sürgősségi ellátások, hospitalizációk, táppénz) Nem az egészségügy mentális szolgáltatásait, hanem a szomatikus(abb) orvoslást (családorvos) választják Az orvosokat frusztrálja Organikus betegséget elnézni Sok panaszt vizsgálni Gyakran visszatérő betegek Nem javulnak Szűkös időben
Gyakori tünetek Egyes panaszok gyakorisága a populációban magas 1 millió ember aktuális panaszai alapján fejfájás 40% kimerültség 33% Németországi vizsgálat, 2552 fős, reprezentatív minta, DSM-IV somatoform tünetek: 81,6% (1 enyhe tünet), 22,1% (1 súlyos tünet) – fájdalom, étel intolerancia, szexuális zavarok
Hammond, Am J Public Health. 1964;54:11-23. Hiller et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2006 Sep;41(9):704-12.
Pszichoszomatikus tünetek Az orvoshoz fordulók tüneteinek sokszor nincs organikus eredete 567 új panasz: mellkasi fájdalom, kimerültség, szédülés, fejfájás, ödéma, hátfájás, fulladás, alvászavar, hasi fájdalom, zsibbadás, impotencia, súlyvesztés, köhögés, Kroenke, Am J Med. 1989 Mar;86(3):262-6 székrekedés 16%- organikus eredet Praxisokban 10%-ot meghaladhatja a súlyos, mindennapi tevékenységet korlátozó MUS (Kroenke et. al., 1997)
A depresszió felismerését befolyásolja Az orvos által regisztrált panasz
pszichés jellegű
szomatikus jellegű A depresszió
10%-át
81%-át ismeri fel
Szádóczky és mtsai., 2003
Pszichoszomatikus tünetek Az orvoshoz fordulók tüneteinek sokszor nincs organikus eredete 567 új panasz: mellkasi fájdalom, kimerültség, szédülés, fejfájás, ödéma, hátfájás, fulladás, alvászavar, hasi fájdalom, zsibbadás, impotencia, súlyvesztés, köhögés, Kroenke, Am J Med. 1989 Mar;86(3):262-6 székrekedés 16%- organikus eredet Praxisokban 10%-ot meghaladhatja a súlyos, mindennapi tevékenységet korlátozó MUS (Kroenke et. al., 1997)
Prognózis Enyhe tünetek kb. 70-80% javul 3-6 hónap alatt, 5 év után is megmarad Rosszul javuló panaszokra fokozott kockázat férfi nem több társbetegség, pszichiátriai társbetegségek régóta meglévő, visszatérő panaszok több tünet együttes fennállása súlyos, életminőséget rontó panaszok életvitelt korlátozó panaszok bizonyos panaszok (pl. derékfájás) súlyos betegségtől való félelem társas támogatás hiánya megküzdés gyenge, csökkent vitalitás
Diagnózis Gondoljunk rá Számtalan negatív vizsgálat Gyakran váltott orvost Súlyos panaszok ↔ jó általános állapot Szorongásos zavar (50%), depressziós zavar (60%), személyiség zavar (60%) Aluldiagnosztizált, de „túlkezelt” A szomatizáló betegnek is lehet testi betegsége
Szomatizáció diagnózisai Szomatizációs zavar (0,8-1,3): 4 fájdalom tünet + 2 GI + 1 szexuális zavar + 1 pszeudoneurológiai élethosszi tünet, mely minimum 2 éve fennáll, 30. életév előtt indul, dramatikusan előadott, színes panaszok, életvezetési nehézség, tünetváltások, lelki tényezők betegben nem tudatosulnak, krónikus lefolyás, iatrogén ártalmak, orvosi figyelmet hív Szűkített szomatizációs zavar (abridged)(1,84-18,9): nőkben 6, férfiakban 4 megmagyarázatlan élethosszi tünet (probléma: a betegek feledékenyek lehetnek, tünetváltás) Multisomatoform zavar (8,2-24): 3 aktuális megmagyarázhatatlan tünet, 2 éves szomatizáció előzménnyel Nem differenciált szomatizációs zavar (szomatizáció, szomatizációs szindróma) (19,7-79): 1 tünet, 6 hónapja Medically Unexplained Sypmtoms (MUS, 19-30%) 23 gyakran funkcionális tünet közül 1 vagy több, sok orvosi vizit, organikus ok nincs, distressz
Szomatizáció okai Kognitív faktorok Túlérzékenység fizikai érzetekre, mint betegség jel Az organikus magyarázatok iránti fogékonyság Szelektív figyelem Negatív várakozások Memória Organikus magyarázatok rögzülnek Betegségektől félelem, aggódás az egészségért Viselkedési tényezők Egészségügy használata Diagnózis ellenőrzés Test jelzéseinek figyelése Egyéb: negatív érzelmek, alexithymia
Ördögi kör Betegek támogatást keresnek Szomatikus orvosi reakció okai Félreértik a beteg elvárásait Nem talál eszközöket a megoldásra Az érzelmi támogatáshoz szükséges kötődést nem kívánja Beteg reakciói Szomatizáció felerősödik Tünetek bővülnek, komplexebbé válnak – egyszerű magyarázatokat ellehetetlenítik Tünetek érzelmi vonzatainak kifejtése (aggódás, félelem) Mindennapokat nehezítő következmények Eddigi kezelések hatástalansága Kívülállók bevonása tanúként Biomedikális magyarázat
Elégedetlenség Orvosok frusztrálónak érzik a viziteket Találkozások 41%-ban nincs egyetértés a panaszok okáról Pszichoszomatikus tüneteiket súlyosnak érzők 61%-a nem érzi hasznosnak a konzultációt MUS-ban szenvedő betegek a családorvosi gondozást kevésbé értékelik pozitívan
Kroenke et al. Arch Intern Med. 1990;150:1685-9. Dirkzwager et al. BMC Family Practice 2007, 8:33
Kezelés Kommunikáció Betegközpontú kommunikáció Elégedettség nő Együttműködés nő Kevesebb jogi konfliktus A konzultáció rövidebb is lehet MUS: betegközpontú kommunikáció ritkább Reattribúció 1. Beteg panaszainak elfogadása, információ gyűjtés, kapcsolatépítés 2. Napirend szélesítés – pszichoszociális háttér feltárása 3. Panaszok és psychoszociális problémák összekapcsolása, magyarázat nyújtás 4. Teendők megbeszélése
Kezelés Reattribúció előnyei Fizikai tünetek csökkennek Aktivitás nő Psychiátriai betegségek javulnak Egészségügyi állapot javul Orvosok konzultációs képességei javulnak Betegek elégedettsége az orvossal javul Orvoshoz fordulás, keresőképtelenség csökken Költségek csökkennek
Kezelés, képzés Képzési programok Képzés és közös psychiátriai konzultáció a praxisban – Tünetek súlyossága 58% ↓, tevékenység ↑, eü. igénybevétele ↓ – Reattribúciós tréning: 93% hasznosat tanult, 82% önbizalom, 77% összességében hasznos volt Rosendal et al. 2003 Sok orvos nem szívesen vesz részt képzési programokon MUST vizsgálat (reattribúciós képzés, rendelőben, kompenzáció) 1934 felkért orvosból 70 jelentkezett Okok Ellenérzés a páciensek iránt (de egyben pszichológiai támogatás) Saját pszichológiai segítő képességeknek a leértékelése Nem orvosi probléma, nincs valódi betegség, nem lehet segíteni, elutasítják az orvosok tanácsait Salmon et al. 2007
Kezelés Kognitív viselkedés terápia Relaxációs technikák elsajátítása, arousal csökkentés Aktivitás reguláció Testmozgás, értelmes hobbi Fokozatos terhelés növelés Érzelmek felismerése, tudatosítása Diszfunkcionális elgondolások módosítása A gondolatok és érzelmek jobb kifejezésének elősegítése A társ által erősített betegszerep csökkentése Allen et al. Arch Intern Med. 2006;166:1512-1518
Kezelés Kognitív viselkedés terápia Legtöbb pszichoszomatikus betegségben a leghatékonyabb kezelés Hozzáférhetőség Nem minden beteg fogadja el, alkalmazható (26% - jó, 10% - már kezelt, 10% súlyos psychiátriai betegség, 30% javult, 23% - elutasítja) (Arnold et al., 2006) Hatékonysága a kezelés vége után csökkenhet Escobar et al. Ann Fam Med 2007;328-335.
Szomatizáció a gyakorlatban 1. Szervi betegségek kivizsgálása a. Ne az egyes tünetekben, hanem az összképben gondolkodjunk Néhány bizonytalan (nem jellegzetes) tünet, gyakran több szervrendszerből Krónikus lefolyás (két évnél régebbi panaszok) b. Más krónikus betegség esetén lehetőleg objektív leletekre támaszkodjunk a diagnózisban, követésben c. Fizikális vizsgálat 2. Pszichiátriai betegségek keresése (depresszió, szorongásos zavarok, személyiség zavarok)
Szomatizáció gyakorlati terápiája 1.
2.
Gondozási célok • Beteg érezze, hogy figyelnek rá, elfogadják, gondozzák • Ne legyen iatrogenia (kivizsgálás / kezelés) • Csökkenjen az egészségügy terhelése Diagnózis megbeszélése • A szükségesnek ítélt vizsgálatok negatív/panaszokat nem magyarázó eredményei megismerésekor • Magyarázat tartalmazza: Nem veszélyes és nem ritka Panaszai valóban kellemetlenek, megnehezítik az életét Betegség kialakulása nem pontosan ismert, bár nem gyógyítható, ennek ellenére közös munkával kezelhető Szükség esetén nevezzük meg – szomatizáció, fibromyalgia stb. Legyen gyakorlatias, ne vádló, vonja be a beteget! Ne vegyük el a beteg összes tünetét – újakat produkál
Szomatizáció gyakorlati terápiája 3.
Rendszeres találkozások ütemezése • Szoros követés kell, hogy segítsünk a tünetek elviselésében, és ellenőrizzük, nem jelenik-e meg más betegség • Fontos, hogy egy állandó orvos legyen (a családorvos) • Rendszeres, rövid találkozások – a panaszok súlyosságához igazítva, de „új panasz – soron kívüli” vizsgálat ne! • A beteg megkapja a figyelmet, nem kell új tüneteket produkálnia, de figyeljük nincs-e új esetleg organikus tünet • Rövid fizikális vizsgálat – organikus betegség felismerésére, a „gyógyító kéz” • A hívások, ügyeleti ellátások csökkenjenek • Soron kívüli vizit, telefonhívás elhárítása (saját érzés, gond) • A testi tünetek felől haladjunk a beteget nyomasztó pszichoszociális problémák felé
Szomatizáció gyakorlati terápiája 4. Életmód Testmozgás (csökkenti a vizitek számát!), élvezhető hobbi szükséges 5. Gyógyszeres kezelés Antidepresszánsok (SSRI, orbáncfű) és szorongásoldók hasznosak lehetnek (a kísérő pszichiátria betegségek kezelésében) Kis adagban, nehogy mellékhatás jelentkezzen!
Szindrómák - közös jellemzők Ismeretlen etiológia intenzív kutatások ellenére, szindrómák Számos lehetséges ok, mechanizmus felvetése Patológiai eltérés nem igazolható Szerteágazó, hasonló tünetek Jelentős átfedések Hatékony kezelés nem ismert, kivéve kognitív viselkedés terápia, testmozgás Pszichoszomatikus eredet elutasítása (betegek, kutatók) Média érdeklődés
Fibromyalgia Definíció (ACR - 1990) Kiterjedt izomfájdalom, több mint 3 hónapja Fájdalmas nyomásérzékenység legalább 11 meghatározott helyen, ún. érzékenységi pontokon (tender point) Etiológia Csökkent fájdalom érzékelési és tűrési küszöb a centrális ingerfeldolgozás változása Kialakulásában fő szerepet a tartósan fennálló, nem enyhülő stressz, illetve a kísérő lelki szenvedés játszza Hajlamosító tényezők: női nem, hányattatott gyermekkor, pszichológiai fogékonyság, környezeti stressz, félelem Jelentős átfedés: depresszióval, szorongásos zavarokkal, krónikus fáradtság szindrómával, IBS-val, helyi fájdalom szindrómákkal, más pszichoszomatikus betegségekkel
Fibromyalgia Etiológia Pszichológiai tényezők Pszichológiai distressz – szinte minden betegben kimutatható, korrelál a tender pontok számával Negatív érzelmek, tényező – depresszió, szorongás, kontrollvesztés érzése Kognitív funkciók – negatív elképzelések, értékelések, katasztrofizálás, maladaptív megküzdési mechanizmusok Gyermekkori módosulása: szülők alkoholizmusa, diszfunkcionális család, krónikus beteg a családban, fizikai/szexuális abúzus adaptív megküzdés nem lehetséges nem alakul ki a célorientált viselkedés inkompetencia érzés betegség mentség Nagyban függ a személyiségtől is Figyelem ingerekre fókuszál, fájdalomra koncentrál Interperszonális kapcsolatok: támogatás, beteg szerep erősítés Módosult stresszválasz, ld. szomatizáció
Fibromyalgia Etiológia Szociokultúrális hatások Fájdalom megítélése Népcsoportok közötti különbségek Munkahelyi hangulat, elégedettség Családi kapcsolatok Média Elsődleges / másodlagos nyereség Egyéb vizsgált, kérdéses faktorok Neurotraszmitterek/idegrendszeri jellegzetességek (alacsony szerotonin, magas substance P, cerebrospinális folyadék nagyobb mennyisége, stb.) Agyműködés eltérései: thalamus, nucleus caudatus hypoperfúzió Neuronálisan mediált hypotenzió Vírusfertőzések
Fibromyalgia Előfordulás Nőkben: 3-5%; férfiakban: 0,5-1,6%, rossz szociális helyzet Leggyakrabban 20-50 év közötti nőkben, de férfiakban súlyosabb Költségei magasak (Amerikában betegek 25%-a kap rokkantnyugdíjat, sok komorbid betegség, orvosi beavatkozás) Panaszok Kiterjedt, krónikus fájdalom (gerinctől sugárzó, izmokban főleg, intenzitása változhat, egész testben megjelenhet) Fáradtság, alvászavar – nagyon gyakori Egyéb: kognitív zavarok, testsúlyváltozás, allergiás tünetek, lokális fájdalom szindrómák, ájulásérzés, fulladás, vizelési inger Pszichoszomatikus betegség voltát betegek nem fogadják el
Fibromyalgia Fizikális eltérések Tender pontok érzékenysége (nyakszirt, lapocka, vállizület, könyök, derék, térd) Allodynia, hyperalgesia – algometer Kevésbé érzékeny területek is fájdalmasak (pl. homlok) Általában nincs más eltérés Diszkordancia a betegek panaszai és fizikális állapotuk között Laboratóriumi vizsgálatok Kizárás (We, CRP, TSH, RF, CPK, rutin) Differenciál diagnosztika Reumatológiai betegségek (RA, SLE, polymyalgia rheumatica) Endokrin betegségek (hypothyreosis, Addison-kór) Psychiátriai betegségek Alvászavarok
Fibromyalgia Kezelés Jó kapcsolat, empátia, a fájdalom valós voltának elfogadása Kiváltó okok, stresszorok keresések, eliminálása Túlzott vizsgálatok, aktivitás megszorítások kerülése Testmozgás, fizikoterápia (masszázs) Pszichológiai kezelés: kognitív viselkedés terápia, relaxáció, stb. Társbetegségek kezelése (depresszió, mozgásszervi betegségek) Alvászavar kezelése Gyógyszerek: (triciklikus) antidepresszánsok – igazolt hatékonyság, szokásosnál kisebb dózisban Antikonvulzívumok (Lyrica, Gordius), izomrelaxánsok capsaicin, fájdalomcsillapítók, só/BB, anxiolyticum Alternatív medicina
Fibromyalgia Kezelés Cél a stresszorok eliminálása, kompetencia erősítése Prognózis Legtöbb beteg állapota javítható Rosszabb a prognózis súlyosabb panaszok, régóta fennálló betegség, major pszichiátriai társbetegség, tartós munkanélküliség, segélyezés esetén Különösen rossz alkoholizmus vagy más függőség, súlyos depresszió vagy szorongás esetén
Krónikus fáradtság szindróma Alternatív nevek Chronic fatigus syndrome – CFS Chronic fatigue immune dysfunction syndrome – CFIDS Myalgic encephalomyelitis – ME Post-viral fatigue syndrome – PVFS Yuppie-flu Low NK cell disease Okok Immunrendszer zavara Hormon zavar Infektológiai ok Allergia Vegetatív idegrendszer zavara, táplálkozási, stb.
Krónikus fáradtság szindróma Definíció (CDC, 1994, 2003) Krónikus vagy visszatérő, megállapítható kezdettel jelentkező fáradtság, melynek oka kivizsgálás után sem található. Nincs kimerültséget okozó állapot. A panaszokat pihenés nem javítja. A páciens korábbi aktivitását a fáradtság korlátozza. Az alábbi nyolc tünetből aktuálisan legalább négy megtalálható: a figyelem és a rövid távú memória zavara torokfájás érzékeny nyirokcsomók izomfájdalom izületi fájdalom, duzzanat és gyulladás nélkül fejfájás (új, vagy megváltozott jellegű) nem pihentető alvás megterhelést követően rossz közérzet, több mint 24 órán át Legalább 6 hónapja fennállnak
Krónikus fáradtság szindróma A diagnózist kizáró okok: Fáradtságot magyarázó betegség, állapot: hypothyreosis, alvászavar, gyógyszermellékhatás, daganatok, krónikus hepatitis, súlyos pszichiátriai zavarok (pszichotikus betegségek, táplálkozási zavarok, dementia), alkoholizmus, függőség, extrém obesitas A diagnózis nem kizáró okok Kezelt alapbetegség (hormon szubsztitúció, CPAP maszk stb.) Egyéb szomatizációs, minor pszichiátriai betegségek Klinikummal összefüggésbe nem hozható labor eltérések (emelkedettebb RF, ANA stb.)
Krónikus fáradtság szindróma Epidemiológia Előfordulását 1,3%-ra becsülik, diagnosztizáltságát 20%-ra Nőkben gyakoribb Leggyakrabban 40-60 éves korban Népcsoportokban egyforma gyakoriság (esetleg kisebbségekben gyakoribb) Rosszabb szociális körülmények között élőkben magasabb lehet Családi halmozódás előfordulhat – fertőzés kizárható, inkább genetikai és szociális faktorok Jelentős költségek
Krónikus fáradtság szindróma Diagnózis felállítása 1. Anamnézis felvétele, gyógyszerek, alkohol stb. 2. Fizikális vizsgálat 3. Pszichés állapot felmérése 4. Laboratóriumi vizsgálatok (rutin máj, vesefunkció, csontanyagcsere, ÖF, albumin, vas, We, CRP, vérkép, TSH, [RF, ANA]) További vizsgálatok csak célzottan, felmerülő gyanú esetén Gyakori társbetegségek • Fibromyalgia 35-70% • IBS • Interstitialis cystitis • Többszörös vegyszer érzékenység, Öbölháborús szindróma, temporomandibuláris izületi rendellenesség •
Pszichiátriai betegségek
Krónikus fáradtság szindróma Kezelés A betegség súlyossága, a kezelés eredményessége egyénenként jelentősen változhat Bár a tüneti kezelés sokszor előtérbe kerül, az érzelmi, psychoszociális háttér kezelése nélkül nem lehet eredményes A betegek szenvednek, betegségük elutasítása rossz hatású Célok: 1. Adaptív megküzdési stratégiák kialakítása a betegben 2. Tüneti kezelés 3. Aktivitás kontrollálása Eddigi kezelési kísérletek Afari et al. – Am J Psychiatry 160:221-236, February 2003
Krónikus fáradtság szindróma 1. Kognitív viselkedés terápia Nem a környezetünk, hanem gondolataink határozzák meg érzéseinket, viselkedésünket Hatékony a tünetekre elviselésében, aktivitást is növelheti, fájdalmat, fáradtságot csökkentheti Beteg fogadja el Elérhetőség Aktivitás tanulása – tervezett, állandó, megbeszélés alapján Negatív érzelmek feljegyzése, alternatívák felkínálása, célok kitűzése, otthoni gyakorlás
Krónikus fáradtság szindróma 2.
Kezelés (tünetek) Gyógyszeres kezelés Sokszor tünetorientált Lehetőleg kevés gyógyszert Fokozatosan emelve az adagot – érzékenység Hatásosságot nehéz egyénenként megjósolni Alvászavar kezelése – tanácsok, altatók DE sze. kivizsgálás Fájdalmak – minor analgetikumok Memóriazavar – jegyzet, memóriatorna, sze. gyógyszer Alternatív kezelések Betegek sokszor keresik Ha nem árt, támogatható Akupunktúra, hidroterápia, yoga stb. hasznos lehet egyes betegeknél
Krónikus fáradtság szindróma 3.
4.
Aktivitás beosztása Szokásos aerob gyakorlatok kimerültséget, rossz közérzetet okoznak Kimerültséget megelőzni, de kondíciót megőrizni Fokozatos kezdet, terhelés növelés Rosszabbodás esetén visszatérés az előző szintre Több kisebb aktivitás javasolt, utána pihenés Étkezés Fáradtság miatt ételek elkészítésével kevésbé törődnek Kevesebb mozgás miatt hízás alakulhat ki Prognózis Pontosan nem ismert, 40-60% javul Korai kezeléssel jobb eredmények érhetők el!
