Dr. Hoyer Mária Semmelweis Egyetem ETK Alkalmazott Pszichológia Tanszék
Pszichoanalitikus modell
A pszichoanalitikus modellben elhelyezett központi témánk a sóvárgás, mely nem ismerhetı meg annak jellegzetes élményvilága nélkül. De nem nélkülözhetı a nem egyéni adatokkal való összehasonlítás sem Ebben a megközelítésben fontos a generációról-generációra közvetítıdı magatartásminták és az ezekben rejlı indulatszabályozási zavarok, valamint a beteljesületlen vágyak okozta csalódások, hasadások felismerése.
Wurmser: Politikai megfontolás nélküli gondolatok a drogpolitikáról c. írása 1973.
„a szociokulturális és epidemiológiai kutatások területén nagy az igyekezet és bıséges adathalmazok állnak rendelkezésre, ugyanúgy mint a droghatás aprólékos kutatására. Ezzel szemben viszont a drogfüggık személyes problémáit – konfliktusait, motivációit és történetét – szinte egyáltalán nem próbálják feltárni. Ezeket a pszichológiai tényezıket nem is szokás részletezni. Úgy tőnik, mintha betegesen rettegnénk ezektıl a belsı tényezıktıl, amelyek mőszerrel nem mérhetık, amelyeket nehéz elemezni és feltárni, és amelyek mégis nyugtalanítóan sokat jelentenek. Ezt a széles körben elterjedt gátlást akár pszichofóbiának is elkeresztelhetnénk.”
A sóvárgás meghatározása pszichoanalitikus megközelítésben
A NIDA kiadványok (Krystal, Wurmser, Khantzian, Treece, Wieder 1977) kellı figyelmet szentelnek a sóvárgás pszichoanalitikus megközelítésének, valamint a sóvárgás helyének és szerepének meghatározására, a kompulzív droghasználat során. Wurmser hangsúlyozza, hogy egy terápiás módszer sem nélkülözheti az alábbi modalitásokat! Majd összefoglalásul megjegyzi, hogy mindezeket a modalitásokat, jól illeszkedı gyógyszerezés kell, hogy kiegészítse.
Szimbolikus reprezentációk
Fontos kideríteni és megérteni azt, hogy a szelf-reprezentációk összessége alapján milyen képet alkothatunk a kliensrıl. Szelf – reprezentáció alatt a következıket érti Kohut „Élmény szinten a szelf önmagunk, saját emócióink, gondolataink és cselekedeteink birtoklásának , eredetiségének és összefüggéseinek érzete. Elméleti szinten pedig szelf – reprezentációink összessége.”
Elhárító mechanizmusok mint védı, illetve szükségletet kielégítı mintázatok
Fontos, hogy az elhárító mechanizmusok valódi tartalmát megértsük. A primitív elhárító mechanizmusok jelenléte egy valós élethelyzethez való igazodást is jelenthet, ami a túlélést segíti. Az élethelyzettel való foglalkozást is jelentheti ez a szempont, ami ugyanolyan feltétele a felépülésnek, mint a szelf – tárgy funkciók épsége.
A szimbolizáció alapelmeinek kognitív formái A szimbolizáció alapelmeinek kognitív formái; a gondolkodás zavaraira, a kognitív torzításokra utal Wurmser. Számos ponton találkozik a két nagy elméleti megközelítés, a pszichoanalitikus és a kognitív modell. Az utóbbi központi kategóriaként kezeli a hiedelmeket, a negatív automatikus gondolatokat, melyek Wurmser szerint is a „cselekvés fundamentumai”.
Érzelmi betegség
Wurmser szerint ez minden addikció alapja. Az érzelmi élet zavarairól, és az okok rendszerérıl a következıket vallja. Az elsı és egyik legfontosabb ok a család patológia. De önmagában még nem vezet addikcióhoz, bár szükséges elıfeltétel. Másik elıfeltétel a nárcisztikus krízis, ami más természetes életkrízisekkel konvergálva súlyos kimenetelő lehet. További okok között sorolja a genitális szexualitás szerepének megváltozását, az autoritáshoz való viszony megváltozását, a hatalom és kontroll igény megnövekedését, az értékrendek változását, a szegénynegyed mentalitást.
Rejtett dimenziók
Rejtett dimenziók; melyek az élettörténeti hazugságoktól a filozófiai mélységekig terjedhetnek, és szintén fontos szerepet töltenek be a kényszeres droghasználat kialakulásában. Egyik könyvének is ezt a címet szánta Wurmser, és arra próbál rávilágítani, hogy a társadalom hozzáállása a drogproblémákhoz sokféle ellentmondással bír. Egyik ilyen ellentmondás az, hogy a társadalom szociális kihágásnak nevezi a kényszeres kábítószer használatot, miközben megállapítható, hogy súlyos érzelmi problémáról van inkább szó.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 1. Nárcisztikus krízis Két alapvetı nárcisztikus igényt feltételezhetı; a másik idealizálása és a saját grandiozitás elismertetésének igénye (Karterud, 1999). Ezek a nárcisztikus igények sajátos és intenzív élményként jelennek meg a pszichoterápiás kapcsolatban.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése Kohut ezeket az igényeket idealizáló és tükrözı áttételnek nevezte, és azt javasolta, hogy az ebbıl fakadó áttételes konfliktusokat nem értelmezni és átdolgozni kell, hanem legitim igényekként kell kezelni. Az áttétel megtöréseit kell vizsgálni, vagyis azokat a helyzeteket, ahol a kliens intenzíven átéli azt, hogy a terapeuta nem teljesítette nárcisztikus elvárásait (Karterud, 1999). A szelftárgy optimális esetben rendelkezésre áll magától értetıdıen és természetes módon, ami nélkülözhetetlen feltétele a szelf növekedésének és érésének.
1. Nárcisztikus krízis Két alapvetı nárcisztikus igényt feltételezhetı; a másik idealizálása és a saját grandiozitás elismertetésének igénye (Karterud, 1999). Ezek a nárcisztikus igények sajátos és intenzív élményként jelennek meg a pszichoterápiás kapcsolatban.
Terápiás lépés
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 2. Érzelmi összeomlás
Differenciálatlan, szomatikussá váló és nem verbalizálható állapotról van szó. Félelmetes, ahogy az érzések hirtelen és ellenállhatatlanul kiszabadulnak a kontroll alól, és elborítanak mindent.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
2. Érzelmi összeomlás
Differenciálatlan, szomatikussá váló és nem verbalizálható állapotról van szó. Félelmetes, ahogy az érzések hirtelen és ellenállhatatlanul kiszabadulnak a kontroll alól, és elborítanak mindent.
A következı érzéseket és hangulati elemeket figyelték meg valamennyi addikt személynél: csalódottság, illúzióvesztés, elhagyatottság, ırjöngés, szégyen, pánik keveredve terrorral és kétségbeeséssel. Az általános jellemzık után megpróbálták a drogok farmakológiai jellemzıi mentén különválasztani az érzelmi állapotot uraló jellemzıket.
Terápiás lépés
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 3. Sóvárgás, tagadás, hasítás Wurmser fogalmazta meg elıször a sóvárgást, mint egy addiktív keresést (addictive search), kutatást, mely jóval megelızi a tényleges droghasználatot. Ez a viselkedés valamennyi általuk kezelt kényszeres (kompulzív) droghasználónál megfigyelhetı volt. A kompulzív droghasználat során a hasítás és a tagadás a legfıbb elhárító mechanizmus.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
3. Sóvárgás, tagadás, hasítás Wurmser fogalmazta meg elıször a sóvárgást, mint egy addiktív keresést (addictive search), kutatást, mely jóval megelızi a tényleges droghasználatot. Ez a viselkedés valamennyi általuk kezelt kényszeres (kompulzív) droghasználónál megfigyelhetı volt. A kompulzív droghasználat során a hasítás és a tagadás a legfıbb elhárító mechanizmus.
A tagadás a valóságra vonatkozik, melynek helyét egyfajta hiánytapasztalat tölti be. Ez a hiánytapasztalat (Lacan idézi Tengelyi, 1998) az ismétlési kényszer alapja, azaz a sóvárgásé, mely a kompulzív droghasználatot fenntartja. A megoldás, a gyógyulás, mely szintén a másik közvetítésével jöhet csak létre, a vágy szimbolikussá tételében van. Azaz meg kell tanulni lemondani a „legfıbb jó” az imaginárius boldogság keresésérıl, azaz leküzdeni az „újra megtalálás” hajlamát. A tagadás olyasmire vonatkozik, aminek tudatában van az illetı, de nem létezınek tekinti (László, 2005). A tagadás traumára utal.
Terápiás lépés
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 4. Externalizáció Egy mágikus, omnipotens kontrollt próbál gyakorolni a kontrollálhatatlan érzések felett a kompulzív droghasználó. Külsı, mágikus erıben bízva keresi a megoldást a csillapíthatatlan vágyára. Egy másik formája az externalizációnak valamilyen személytelen eszköz alkalmazása; televízió, játék, pénz, étel.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
4. Externalizáció Egy mágikus, omnipotens kontrollt próbál gyakorolni a kontrollálhatatlan érzések felett a kompulzív droghasználó. Külsı, mágikus erıben bízva keresi a megoldást a csillapíthatatlan vágyára. Egy másik formája az externalizációnak valamilyen személytelen eszköz alkalmazása; televízió, játék, pénz, étel.
Gyakori a talizmán viselése, ide sorolhatjuk a tetoválást is, ami az egész testfelületet védi, varázserejével. Gyakori a mágikus erı alkalmazása, ami a lelket erısíti, az önbizalmat, önértékelést növeli, és tompító hatású anyagok dolgok használata. Például gyógytea, vagy gyógynövény készítmények, ételek. Mindezek tudatosítása
Terápiás lépés
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 5. Öndestrukció A droghasználat önmagában is öndestrukció. Nemcsak saját magát bünteti, hanem a szülıt is. Miközben a közgondolkodás úgy vélekedik a kényszeres droghasználókról, hogy mihaszna, dologtalan, felelıtlen emberek, akik csak az örömöknek élnek, nem is sejtik, hogy milyen mélységeket, bőnhıdést, önbüntetést és ebbıl fakadó szenvedést élnek át. Az öndestrukció ugyanis egy súlyos önbüntetésnek is felfogható.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
5. Öndestrukció A droghasználat önmagában is öndestrukció. Nemcsak saját magát bünteti, hanem a szülıt is. Miközben a közgondolkodás úgy vélekedik a kényszeres droghasználókról, hogy mihaszna, dologtalan, felelıtlen emberek, akik csak az örömöknek élnek, nem is sejtik, hogy milyen mélységeket, bőnhıdést, önbüntetést és ebbıl fakadó szenvedést élnek át. Az öndestrukció ugyanis egy súlyos önbüntetésnek is felfogható.
A drogfogyasztás öndestruktív, önbüntetı jellegét sokan hangsúlyozzák, csakúgy, mint az öngyilkosság ekvivalenciát. Érdemes felidéznünk a heroin fogyasztás önkasztrációs jellegét (Bayer, 1989). Wurmser, és hangsúlyozza a szégyen és a bőntudat archaikus formáinak szerepét az öndestrukcióval kapcsolatban. Véleménye szerint ez is kifejezıdik a terápiás közösségekben felbukkanó „bosszúálló indulatok” mértékében, akárcsak a bírósági intézkedések gyakorlatában. Cél a destruktív folyamatok megállítása, és a centrális (tudattalan) én funkciók (humánfunkciók, személyiségfunkciók) konstruktív irányú mőködése (Ammon 1988.)
Terápiás lépés
Centrális én funkciók Agresszió Szorongás Nárcizmus Személyiség - elhatárolódás Személyiség – integrálódás Kreativitás Testi énkép Szexualitás Csoportképesség Frusztrációszabályozás, valamint az identitás, mint átfogó, dinamizáló humánfunkció. Ezek az én funkciók lehetnek destruktívak, konstruktívak és deficitesek. Ezzel a differenciálással Ammon lehetıséget kínál arra, hogy a nagyon destruktív estekben is gondoljunk a konstruktív irányra, mint a gyógyítás lehetıségére. Vagyis a patológiás viselkedést úgy értelmezi, mint a centrális én funkciók valamelyikének destruktív irányú mőködését.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 6.Felettes-én hasítás A kliens nem rendelkezik integrált felettes én reprezentációval, nem képes megélni azt a belsı biztonságot, amit egy ilyen reprezentáció képes nyújtani. Ezért amikor összetőzésbe kerül a saját vágyainak megélése a valóság elvárásaival, akkor ezt a konfliktust gyakran úgy oldja meg, hogy a valóságot rekeszti ki, eliminálja, devalválja, és végül lehasítja. Konkrétabban; általában nem érez lekiismeretfurdalást azért, mert nem teljesítette a feladatát, vagy azért mert áthágta a törvényt.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
6.Felettes-én hasítás A kliens nem rendelkezik integrált felettes én reprezentációval, nem képes megélni azt a belsı biztonságot, amit egy ilyen reprezentáció képes nyújtani. Ezért amikor összetőzésbe kerül a saját vágyainak megélése a valóság elvárásaival, akkor ezt a konfliktust gyakran úgy oldja meg, hogy a valóságot rekeszti ki, eliminálja, devalválja, és végül lehasítja. Konkrétabban; általában nem érez lekiismeretfurdalást azért, mert nem teljesítette a feladatát, vagy azért mert áthágta a törvényt.
Nem képes hinni abban, hogy belıle valaha is becsületes ember lesz. Ilyen esetekben saját magát kezdi el büntetni, és próbál felépülni, de megint csak a saját elképzelései, és nem a közösségi normák szerint. Ugyanaz a minden vagy semmi törvénye szerint mőködı gondolkodás, differenciálatlanság jellemzi, mint amit a határeseti kórképeknél írtak le. Ez a felettesén-hasítás és a mögötte meghúzódó hiányos apai reprezentáció a sóvárgás motivációs hátterének azon aspektusát jeleníti meg, melyet a rend utáni vágyban fejezıdik ki. (Lásd Kelemen, B. Erdıs, Craving for Sobriety 2002, illetve Péley, Rítus és történet, 2002) Cél a belátás elérése. A rend szükségességének elfogadása.
Terápiás lépés
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése 7. Regresszív örömszerzés A drog által elért regresszív örömszerzés a nárcisztikus kötıdések feladásának kudarcát jelzik. A szimbolizációs készség csökkent volta nem teszi lehetıvé az örömszerzés érettebb formáit. Nem képes várni, jövıbeli „rövidlátás” jellemzi (lásd neurokognitív modell), csak itt és most tud örömöt átélni, a távolabbi cél által elérhetı jutalom nem motiválja.
A sóvárgás pszichoanalitikus megközelítése
7. Regresszív örömszerzés A drog által elért regresszív örömszerzés a nárcisztikus kötıdések feladásának kudarcát jelzik. A szimbolizációs készség csökkent volta nem teszi lehetıvé az örömszerzés érettebb formáit. Nem képes várni, jövıbeli „rövidlátás” jellemzi (lásd neurokognitív modell), csak itt és most tud örömöt átélni, a távolabbi cél által elérhetı jutalom nem motiválja.
Felmerül a kérdés, hogy a regresszív örömszerzés mennyire meghatározott genetikailag? A legújabb neurobiológiai kutatások hivatkoznak az úgynevezett veleszületett jutalom (öröm) hiányos KIR mőködésrıl (Vandlik, 2004). Továbbá leírják az öröm „pályákat”, melyek a rövid idejő, azonnali kielégülésért, illetve a hosszabb távú elkötelezıdést elısegítı KIR szabályozó kört (Kelemen, O. és mtsai, 2004)
Terápiás lépés
Alapérzelmek és magasabb rendő érzelmek Míg
az alapérzelmeknél (düh, félelem, harag, undor, szomorúság, öröm, boldogság, szégyen, bőntudat, kíváncsiság, fájdalom, meglepıdés, stb.) inkább amygdala szintő válaszszervezıdés az elsıdleges, addig a magasabb rendő (másodlagos, összetett) érzelmeknél –ahol sokrétő kontextuális ismeret szükséges – a kérgi folyamatok elsıdlegesek.
Magasabb rendő érzelmek Szeretet 2. Intellektuális érzelem 3. Morális érzelem 4. Esztétikai érzelem 5. Praxikális érzelem Cél: a viselkedést az alacsonyabb idegrendszeri szervezıdés szintjén mőködı primer affektus programok helyett, a magasabb szinten zajló döntéshozatali funkciók révén befolyásolják. 1.
Ajánlott irodalom
Amon, G. (1988a): Vortrage 1969-1988. München, Pinel Karterud, S. (1999): Heinz Kohut szelfpszichológiája. In: (szerk. Karterud, Monsen) Szelfpszichológia a Kohut utáni fejlıdés. Animula, Budapest Kelemen, G, B. Erdıs, M (2004): Craving for Sobriety. A Unique Therapeutic Community in Hungary. The Faculty of Humanities University of Pécs & The Leo Amici 2002 Foundation Kelemen, O. Máttyássy, A. Kéri, Sz. (2004): A ventromedialis prefrontális kéreg szerepe az addiktológiai kórképekben. Ideggyógyászati Szemle, 2004; 57 (1-2); 4-10. Krystal, H., & Raskin, H. A. 1970. Drug Dependence. Aspects of Ego Functions. Wayne State University Press. Vandlik, E. (2004): A sóvárgás neurobiológiai alapjai. Psychiatria Hungarica. 2004. 9. Wurmser, L. (1989): A kényszeres kábítószer-fogyasztás etiológiájának pszichoanalitikus vizsgálata. In: Drogproblémák és személyiségzavarok. (szerk. Cserne, I) OET Drog-program kiadványa, Nr. 4. 11-29 Wurmser, L. (1995): The Hidden Dinemsion. Psychodynamics of Compulsive Drug Use. Jason Aronson INC. Northvale, New Jersey, London
…további ajánlott olvasmány…
Köszönöm a figyelmüket!
