Géher Pál dr. Semmelweis Egyetem Budai Irgalmasrendi Kórház
A felnőttek 15-20 %-át érinti az életében. 3. leggyakoribb mozgásszervi panasz (derék, nyak). A háziorvosi vizitek 1,2 %-a. A fizioterápiás kezelések 10 %-a. A vállpanaszok 40-50 %-a válik krónikussá. A krónikus vállpanaszok 10-15 %-át operálják meg.
(eset/1000)
Hazleman BL: Bailliere’s Clin Rheumatol 1989; 3:3:ix-xi
Kuijpers T. et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7:83-91.
(689 €) A betegek 12 %-a a költségek 74 %-át okozza.
Kuijpers T et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2006; 7:83-91.
Mérés
Vizsgálón belül ICC
Vizsgálók közti ICC
Váll teljes flexió
0,83
0,72
Glenohumeralis ízület flexió
0,62
0,65
Váll teljes abdukció
0,56
0,49
Glenohumeralis ízület abdukció
0,35
0,51
Kirotáció neutrális helyzetben
0,75
0,29
Kirotáció abdukcióban
0,43
0,11
Berotáció abdukcióban
0,32
0,06
Kéz a háthoz
0,91
0,80
Hoving Jl et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61:612-6.
Szenzitivitás Specificitás AC arthrosis
58
86
SA bursitis
42
88
Biceps tendinitis
73
58
Impingement
65
72
Naredo E et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61:132-6.
•
• •
•
•
Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)*(36 kérdés, 4 domain, 0-100 pont) L’Insalata** (21 kérdés, 6 domain, 17-100 pont) Western Ontario Rotator Cuff index***(WORC - 21 kérdés, 5 domain, 0-2100 pont) Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)**** (13 kérdés, 2 domain, 0-100 pont) Neer index***** (10 kérdés, 4 domain, 0-40 pont)
*Hudak PL et al.: Amer J Indust Med 1996; 29:602-8. **L’Insalata JC et al.: J Bone JT Surg 1997; 79:A(5)738-48. ***Kirkley A et al.: Clin J Sport Med 2003, 13:84-92. ****Roach KE et al.: Arthritis Care Res 1991; 4:143-9. *****Neer CS et al.: J Bone Joint Surg 64A:319-36.
Fájdalom általában
7,2
Hajat mosni
5,5
Hátat mosni
7,8
Fájdalmas oldalon feküdve
6,7
Pulóverbe bebújni
6,4
Fentről levenni valamit
7,4
Inget begombolni elől
3,6
Tarkót megérinteni
3,9
Nadrágot felvenni
3,9
Tolni valamit
5,0
Polcra felrakni valamit
7,8
Nehéz tárgyat cipelni
5,8
Valamit kivenni a 6,7 farzsebből Tveita EK et al.: BMC Musculoskeletal Disorders 2008; 9:161-9.
10 8
6
4
2
Paraméter
Pontszám
Fájdalom
15
ADL
20
ROM
40
Erő
25
Összesen
100
Constant CR et al.: Clin Ortop 1987; 214:160-4.
Ismétlődő hasonló mozgás, térdelő testhelyzetben végzett munka, vibráció, munkaviszony tartama (OR: 1,4-46) Pszichoszociális faktorok: pszichés terhelés, szociális támogatás hiánya,elégedetlenség (OR: 1,3-1,6)
Windt DAWM et al.: Occup Environ Med 2000; 57:433-442.
Impingement szindróma Rotator tendinitis Tendinitis calcificans Befagyott váll (adhezív capsulitis) Váll érintettség RAban, SPA-ban
Nyaki gyöki léziók. Plexus neuritis. Alagút szindrómák. Fibromyalgia. Epebetegség. Lép betegségek (trauma, tályog,stb.) AMI
Feleus A et al.: Eur Spine J 2008; 1218-29.
1972. Neer CS. Neer jel és impingement (Jobe) teszt. Rtg, UH, MRI. Konzervatív (6-12 hónap):
NSAID Kortikoszteroid Lokális injekció Gyógytorna Hydrodilatáció
Arthroszkóp Műtét
I. stádium (<25 éves beteg)- oedema, bevérzés.
II. stádium (30-40 éves beteg)- fibrosis, ín megvastagodás.
Nyugalomban helyezés, gyógytorna (stretching majd izomerősítés), NSAID, lokális injekció
Fizioterápia (jegelés), gyógytorna (passzív, majd aktív gyakorlatok izometrikus majd izokinetikus gyakorlatok), ergoterápia, lokális injekció, műtét.
III. stádium (40 év feletti beteg)- ínszakadás, csontos elváltozások.
Műtét.
26 vizsgálat (14-180 beteg) analízise. Gyógytorna (RR:1,97) Gyógytorna + mobilizáció (RR:3,71) Lézer, ultrahang nem hatékony.
43 fizioterápia:
2 hétig heti 3x, 3 hétig heti 2x, 7 hétig heti 1x60 perc kezelés, majd beteg otthonában heti 2-3x Meleg/hideg alkalmazása, masszázs Periscapularis izmok aktív tréningje (rhomboideus, serratus,
trapezius,levator scapulae, pect.minor) Rotatorok erősítése
41 sebészi kezelés altatásban, artroszkóppal (bursectomia, acromion plasztika, lig. coracoacromiale) + rotátorokat erősítő torna. Haar JP et al.: Ann Rheum Dis 2005; 64:760-4.
Fizioterápia
Műtét
Fájdalom (0-15) 4,3
3,7
3,6
Funkció (0-20) 7,2 ROM (0-40) 13,2 Erő (0-25) 10,2 Constant score (0-100) 34,7
4,5
3,8
11,6
8,9
3,2
3,3
23,1
18,8
3-5 % gyakoriság 50-70 éveseken, női túlsúly. Primer és szekunder forma. Komorbiditás (diabetes, Parkinson kór, stroke, pajzsmirigy betegségek, szív-, tüdőbetegség, sebészeti beavatkozások)
Manske RC et al.: Curr Rev Musculoskeletal Med. 2008; 1:180-9.
I. stádium (fájdalmas) 3-9 hónap II. stádium (befagyott váll) 4- 12 hónap III. stádium (gyógyulás) 12-42 hónap
NSAID Orális kortikoszteroid Intra-artikuláris kortikoszteroid Gyógytorna és fizioterápia Ízület tágítása (disztenzió) Beteg felvilágosítás
Szerző
Esetszám
Terápia
Kontroll
Eredmény
Blockey (1954.)
32
Cortisone-acetat csökkentve 2,5 g/4 hét
Placebo
Fájdalom, mozgás „jobb”
Kessel (1981.)
32
Prendisolon 15 mg /4 hét
Manipuláció „Drámai hatás”
Binder (1986.)
40
Prednisolon 10mg/4 hét – 5 mg/2 hét
Kezelés nélkül
Éjszakai fájdalom csökkent, nappali fájdalom, mozgáshatár ua.
Buchbinder (2004.)
50
Prednisolon 30 mg/ 3 hét
Placebo
Fájdalom csökkent. 6. hét ua.
Szerző
Esetszám Beavatkozás (követés)
Paraméter Eredmény
Bulgen (1984.)
42 Inj. vs. Jegelés (8 hónap) vs. Torna vs. kontrol
Fájdalom ROM
Carette (2003.)
93 (1 év)
Ryans (2005.)
80 Inj.+torna vs. Inj. Fájdalom (4 hónap) vs. Placebo Funkció
Injekció hatékonyabb 6. héten, 4. hónapra egyforma.
Windt (1998.)
108 (1 év)
3 inj. vs. Torna
Fájdalom ROM Funkció
Injekció hatékonyabb 7. héten, 1 évre közel egyforma.
Winters (1997.)
114 (11 hét)
Inj. vs. Torna vs. manipuláció
Fájdalom
Injekció>manipuláció>torna hatékonysági sorrend.
Inj.+torna vs. Inj. Funkció vs. Placebo
Injekció hatékonyabb 4. héttől. Injekció hatékonyabb 6. héten, 1 évre egyforma.
Megjegyzés: a vakon végzett intra-articularis injekció találati biztonsága 40 %.
53 beteg: 5 cm3 1 % lidocaine 3 cm3 0,25 % marcaine, 2 cm3 80 mg depomedrol.
25/53
Javulás= flexio és berotatio veszteség legfeljebb 15o Marx RG et al.: HSSJ 2007; 3: 202-7.
26 vizsgálat, átlag 52 beteg/vizsgálat „For adhesive capsulitis, two trials suggested a possible early benefit of intraarticular steroid injection over placebo. For rotator cuff disease, subacromial steroid injection demonstrated to have a small benefit over placebo.”
Buchbinder R et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2003, Issue 1.
Triamcinolon+Marcaine. 30 beteg, nyílt vizsgálata intraarticularis vs. idegblokád. Fájdalom, mozgás, alvászavar. Gyorsabb javulás az idegblokád esetében.
Jones DS et al.: Br J Genral Pr 1999; 49: 39-41.
Szerző
Esetszám (követés)
Beavatkozás
Diercks (2004.)
77 (2 év)
Intenzív fizioterápia ROM vs. Egyéni torna Funkció
63% vs. 89 % gyógyult.
Griggs (2000.)
7 (22 hónap)
Fizioterápia és passzív stretching
Fájdalom ROM Funkció
90% gyógyult.
Vermeulen (2000.)
7 (9 hónap)
Fizioterápia,kimozgatással heti 2x/3 hónap
Fájdalom ROM
3 hónapra javulás, amely tartós.
Placzak (1998.)
31 (14 hónap)
Fizioterápia és manipuláció
Fájdalom ROM Funkció
Hatékony.
Mao (1997.)
12 (2 hét)
12-18 fizioterápia
ROM
Arthrographia: nő az ízületi üreg. ROM javul.
„There is little evidence to support or refute the use of acupuncture for shoulder pain although there may be short-term benefit with respect to pain and function.”
Green S et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2005, Issue 2.
There is “silver” level evidence that arthrographic distension with saline and steroid provides short-term benefits in pain, range of movement and function in adhesive capsulitis.
Buchbinder R et al.: Cochrane Database of Syst Reviews 2008, Issue 1.
Ewing sarcoma (scapula) Malignus fibrosus histiocytoma (humerus) Laphámsejtes carcinoma (supraspinatus)
Quan GMY et al.:Int Seminasr Surg Oncol 2005 2:2-10.
NSAID vs. lokális kortikoszteroid injekció: 3 vizsgálat (60-60 beteg) meta-analízise. Injekció hatékonyabb NNT: 1,43. Lokális kortikoszteroid vs. Placebo: 6 vizsgálat (103 kezelt-124 placebo) meta analízise. Injekció hatékonyabb NNT: 3,08.
Arrol B et al.: Br J Gen Pract 2005; 55:224-8.
• • • •
• •
Ca-hydroxyapatit kristály. Gyakoriság 7-20 %. Életkor 30-60 év. 50 % panaszokkal (fájdalom, mozgáskorlátozottság). Spontán javulás (90%). Konzervatív: – – – – – –
NSAID Fizioterápia Lokális injekció ESWT Lavage Rtg terápia
Lin TJ et al.: HSSJ 2007; 3: 99-105.
Ultrahang (RR:1,86) Laser (RR:1,91)
Green S et al.: Cochrane Databese Systematic Reviews 2002; Issue 2.
35-35 beteg (4,5 hónapos betegségtartam; életkor 51,8 év) Kezelés:
ESWT 4 alkalommal: 0,08 mJ/mm3- 0,28 mJ/mm3, 120 löket/perc – 1200 löket/kezelés. Kontrol
Eredmény:…
Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:248-50.
Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:248-50.
40% részleges 31 % teljes felszívódás
Cosentino R et al.: Ann Rheum Dis 2003; 62:248-50.
n
Követés
Fájdalmatlan
Sokat javult
Mérsékelt
Változatlan
Heyd (1998.)
41
6 hét
44 %
27 %
17 %
12 %
Seegeschmiedt (1998.)
89
6 hét
49 %
26 %
6%
19 %
Zwicker (1998.) 77
3 hónap
34 %
35 %
20 %
11 %
Schultze (2004.)
4 hónap
18 %
27 %
14 %
41 %
4,5 hónap 19 %
39 %
11 %
31 %
94
Newald (2007.) 118
(4-6 Gy/4-6 frakcióban)
Niewald M et al.:Radiation Oncology 2007; 2:34-41.
11 26
6
37
42
4 20
3
15 3
5
57
60 65 63 20 35
8 48
35
25
30
23
58 53 14
30
13 47 Fleming A et al.: Ann Rheum Dis 1976; 35:361-5.
59 fogyatékosság fordul elő RA-ban:
25 váll 30 könyök 40 csukló 37 ujjak 20 derék 8-8 csípő, térd 6 boka
Tuominen R. et al.: Rheumatol Int 2009, ePub ahead
Rhenium-186 (T ½: 3,7 nap, penetráció: 1 mm, 74-185MBq) – szulfid kolloid + kortikoszteroid. Second-line kezelési mód.
Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46: 1531-7.
Abszolút kontraindikációk: Terhesség Szoptatás Infekció Rupturált ízület Relatív kontraindikációk: Ízületi instabilitás Súlyos porcdestrukció < 20 éves kor Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46: 1531-7.
Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46: 1531-7.
Klett R et al.: Rheumatology 2007; 46: 1531-7.
15-18%-ának van súlyos váll érintettsége. Radiológiai elváltozás 2-32 %-ban. Idősebbeken, hosszabb betegségtartammal, csípő és térd érintettség mellett. Fogyatékosságot ritkán okoz. BASMI és ASQol rosszabb.
Eksioglu E et al.:Rheumatol Int 2006,27:169-73. Will R et al.:J Rheumatol 2000;27:177-82.
