L égúti allergi ás komorbidit ások Légúti allergiás komorbiditások
N ékám K. Nékám Budai Irgalmasrendi K órház Kórház Budapest 2009
Allergia : genetikailag meghatározott környezeti tényezık által befolyásolt fokozott immunválasz legtöbbször közömbös környezeti antigénekkel szemben, amelyek az átlagos populációban ilyen immunválaszt NEM keltenek
Kisdedkori érzékenység indoor allergénekkel szemben %
Cat
Mites
Dog
8 6 4 2 0 0
1
2
3 years
4
5
6
prevalence
Rhinitis allergica
Atopic dermatitis
Asthma bronchiale
food allergy
0
1/2
1
3 years
N. Mygind és mtsai: Essential Allergy, 1996
7
15
Upper Respiratory Infection
Otitis Media With Effusion
Allergic Rhinitis
Asthma
Nasal Polyposis
Sinusitis
Epidemiologic studies have shown that up to 78% of patients with asthma have nasal symptoms and that rhinitis is a nearly universal phenomenon in patients with allergic asthma. (Adapted from Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997)
gpas 9998
Az allergiás rhinitis és a kapcsolódó légúti betegségek
Allergiás komorbiditások
A szénanátha elsı leírása John Bostock, Med Chir Trans, 1819; 10: 161
"About the beginning or middle of June in every year ….. …. A sensation of heat and fulness is experienced in the eyes …. …. To this succeeds irritation of the nose producing sneezing …. …. To the sneezings are added a further sensation of tightness of the chest, and a difficulty of breathing"
A szénanátha prevalenciája 13-14 évesek között ISAAC
≥20% 10-20% <10%
U SA
A ng lia
In di a In do né zi a Sz in ga pu r D él A Sp fr ik an a yo lo rs zá g Sv éd or sz ág
K ín nc a ia or sz N ág ém et or sz G ág ör ög or sz ág
Fr a
zí lia
tr ál ia
Br a
A us z
13- to 14 évesek %-a (n=463,801)
Az allergiás rhinitis epidemiológiája a világon (ISAAC) 13–14 éves gyermekek
25
20
15
10
5
0
Strachan D et al. Pediatr Allergy Immunol 1997;8:161–76.
Életminıség SAR-ban és PAR-ban Bousquet, Burtin et al J Allergy Clin Immunol 1994 Ciprandi et al, Allergy 2002 Átlagos tüneti pontszám
100 kontrollok Perenniális rh. 75
Pollen rhinitis
50
25
0
PF
SF
PA
SA
MH
EF
BP
GH
A „minimális perzisztáló gyulladás” elve mite allergen (µg/g of dust)
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Mechanisms of house dust mite induced rhinitis 100 10 .
threshold level for symptoms
1
0,1
0
2
minimal persistent symptoms inflammation inflammation
4
6
8
10
12 Months
Asztma incidencia
incidencia / 100.000
4000
3000 nık férfiak 2000
1000
<1
1-4
5-9
10-14 életkor
15-29
30-49
≥ 50
Az asztma gyakorisága és a kiváltó allergének Linneberg et al, Respir Med 2001
Asztma frekvencia (%)
60 50
Rinitisz nélkül Rinitisszel
40 Kérdıíves felmérés alapján
30 20 10 0
pollen
állatszır allergia
atka
Epidemiológiai bizonyítékok az AR és az AB közötti kapcsolatra az asztmások nagyobb részében jelentkezik rinitisz is a rinitiszesek egy részében fellép asztma perzisztáló / súlyos AR-ben magasabb az AB prevalenciája, mint anélkül NAR is asszociált AB-vel rinitiszben gyakran figyelhetı meg BHR AR és AB együttesében az asztma kontroll foka rosszabb, illetve a teljes kontroll nehezebben valósítható meg
Perenniális rinitisz: független rizikó tényezı asztmában Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
Asztma elıfordulás (%)
25
kontrollok
20
rinitiszesek 15 10 5 0
atopiás
nem-atopiás
A gyermekkori AR rizikótényezı asztmára
Tünetes gyermekek aránya(%)
Wright et al, Pediatrics 1994 80 Köhögés,sípolás
60
Asztma 40
20
0 rhinitis allergic skin prick test pos.
allergic non-allergic none neg. ND ND
ND neg.
Közös CysLT patomechanizmusok AR és AB-ben: • mind AR-ben , mind AB-ben szerepet játszó gyulladásos sejtekbıl felszabadulnak • mind az orr,mind a bronchus nyálkahártya egyes sejtjein vannak LT receptorok • mindkét szervben felszabadulnak antigén expozíciót követıen • CysLT-kel AR és/vagy AB tüneteinek egy részét indukálni lehet • mind a korai, mind a késıi allergiás reakcióban szerepet játszanak • mindkét szervben szerepet játszanak gyulladásos sejtek toborzásában
Allergiás rinitiszben
csak 4-bıl 1 beteg kap kezelést
Az allergiás rinitisz tünetei jellemzıen súlyosak 4% 27% 30% Enyhe Közepesen súlyos Súlyos UCB
Nagyon súlyos
39% Mild: rating 0 or 1 for all symptoms Severe: rating 3 for 1-2 symptoms Moderate: rating < 2 for all symptoms Severe (sub-group): 3 for least 3 symptoms
EFA Patient Voice Survey. Presentation at WAC 2005.
A betegek elégedettsége a kezeléssel 62%
70
Percentage
60 50
38%
40 30 20 10 0
Elégedett
Kevéssé elégedett/elégedetlen White P et al. Clin Exp Allergy 1998;28:266-70
% population (n=7069)
Kezelés ellenére az allergiás rhinitis nem jól kontrollált (n=7069) Tünetek javulása 4 hét alatt 50 40 30 20 10 0
44.1% 29.5% 14.1%
9.7%
2.5% Tünetmentes
Lényeges javulás
Enyhe javulás
Változatlan
Romlott
Nathan RA et al. AAAAI 2006.
A kapcsolat AR és AB között • az AR rizikó tényezı AB exacerbációjában • az AR rizikó tényezı akut asztmás roham /sürgısségi ellátás és hospitalitáció szempontjából
Közös CysLT patomechanizmusok AR és AB-ben: • mind AR-ben , mind AB-ben szerepet játszó gyulladásos sejtekbıl felszabadulnak • mind az orr,mind a bronchus nyálkahártya egyes sejtjein vannak LT receptorok • mindkét szervben felszabadulnak antigén expozíciót követıen • CysLT-kel AR és/vagy AB tüneteinek egy részét indukálni lehet • mind a korai, mind a késıi allergiás reakcióban szerepet játszanak • mindkét szervben szerepet játszanak gyulladásos sejtek toborzásában
Epidemiológiai bizonyítékok az AR és az AB közötti kapcsolatra az asztmások nagyobb részében jelentkezik rinitisz is a rinitiszesek egy részében fellép asztma perzisztáló / súlyos AR-ben magasabb az AB prevalenciája, mint anélkül NAR is asszociált AB-vel rinitiszben gyakran figyelhetı meg BHR AR és AB együttesében az asztma kontroll foka rosszabb, illetve a teljes kontroll nehezebben valósítható meg
Percentage patients with comorbidity
Az allergiás rinitisz jár a leggyakrabban együtt más allergiás kórképekkel 43% 37% 32% 29%
19%
Asthma
Eczema
Ételallergia
Urticaria
Csak AR
Az ARIA Update 2008
legfontosabb üzenetei a légúti allergiás komorbiditásokkal kapcsolatban :
• Minden PAR-os beteg esetében mérlegelni kell asztma lehetıségét a kórtörtént,tünetek,betegvizsgálat,az esetleges légúti szőkület farmakológiai oldhatósága alapján ; • Minden asztmás betegnél vizsgálni kell rinitisz fennállásának lehetıségét is ; • Az ideális a kombinált , hatékony és biztonságos kezelés az alsó és felsı légutak együttes megbetegedéseiben
A közös légúti megbetegedések egyidejő, közös kezelési lehetıségei a leghatékonyabbak Allergének, triggerek kerülése
Gyógyszeres kezelés (tüneti)
Egyéb kezelés
Betegoktatás
Specifikus immunterápia (oki) ARIA J. Allergy and Clin. Immunol. Suppl. 2001, 108, 5.
Ételallergiák és intoleranciák
Nékám Kristóf
Budai Irgalmasrendi Kórház
Allergia : Genetikailag meghatározott, környezeti tényezık által befolyásolt túlérzékenységi reakció olyan legtöbbször indifferens, nem patogén környezeti antigénekkel szemben, amelyek az átlagos, nem-allergiás populációban ilyen immunválaszt nem indukálnak Atópia : Az allergiás mechanizmus IgE-mediált
Fogalom magyarázat Intolerancia : tüneti megjelenése az allergiákéval akár azonos is lehet , mert a felszabaduló mediátorok nagyrészt azonosak, de szintézisüket, felszabadulásukat nem allergiás reakciók iniciálják . Adverz ételreakciók : élelmiszer,-származék,adalékanyag elfogyasztása,kontaktusa vagy belégzése által kiváltott kóros reakció . Tolerancia : a táplálékfelvétel és hasznosítás jellemzı immunreakciója a táplálék fehérjékkel szemben .
Gasztrointesztinális allergiák mechanizmusai Immun-mediáltak Immun-mediáltak (GI (GI allergia) allergia)
IgE IgE –mediáltak –mediáltak
'korai' 'korai' típusúak típusúak
'késıi‘ 'késıi‘ típusúak típusúak
Nem Nem immun-mediáltak immun-mediáltak (GI (GI intolerancia) intolerancia)
Más Más immun immun reakció reakció által által mediáltak mediáltak
IgA-hoz IgA-hoz kötött kötött
immunkomplex immunkomplex mediált mediált
T-limfociták T-limfociták által által mediált mediált
toxikusak toxikusak (bármely (bármely egyedben) egyedben)
nem nem toxikusak toxikusak (egyedi (egyedi érzékenység érzékenység alapján) alapján)
Nem immun-mediált nem – toxikus mechanizmusok:
Additív intoleranciák
Fermentáció a colonban
Proteináz inhibitorok (HDA, DAO is!)
Biogén aminok megnövekedett felvétele, felszabadulása
Farmakológiai / irritatív hatások
Psychogén intoleranciák (averzió, rejekció, fóbia…)
Enzimatikus (laktáz)
Elıfordulás • Nemzetközi prevalencia adatok : 4-5 % felett (max: 8-12% !). Incidencia 5-7 %. • Magyarországon felnıttek körében 2-3, kisgyermekek között 7-8% • A teljes USA lakosság 60 %-a szenzitizált legalább egy allergénnel szemben. Ezen belül földimogyoróval 7-8 %.
• Miért növekszik világszerte a táplálék allergiások száma ? •
Valódi növekedés
•
Psychés intoleranciák növekedése
•
Longitudinális megfigyelés lehetısége
•
Jobb diagnosztikus hatásfok
•
Komorbiditások táplálék allergia növelı hatása
•
Keresztreakciók szaporodása
•
Növekvı, globalizálódó élelmiszer piac és új konyhatechnikák átvétele
•
Főszerhasználat növekedése
•
A gastrointestinális permeabilitást befolyásoló tényezık jobb megismerése
•
Nem elég hatékony , széleskörő és mélységő fogyasztó informálás
•
A genetikai módosítás ma még ismeretlen hatásai
Allergiás betegségek elıfordulása allergiások gyermekeiben (n=77)
Teljes lakosságban várt: AB – 4 AR -12 CA – 8 Ételall – 5 beteg.
Környezeti tényezık közvetlenül születés után
Szenzitizáltság ételallergénekkel szemben Tyúk tojás
%
Tehén tej
Búza liszt
Szója
8 6 4 2 0 0
1
2
3
Kor (évek)
4
5
6
Egy korán kialakuló ételallergia minden késıbbi allergia kialakulását könnyebbé teszi ! Így lesz az ételallergiás és/vagy allergiás bırbetegségben szenvedı csecsemıbıl asztmás kisded, majd szénanáthás kamasz, asztmás felnıtt.
Szenzitizáltság beltéri allergénekkel szemben %
Macska
Atka
Kutya
8 6 4 2 0 0
1
2
3 Kor (évek)
4
5
6
Gyakoriság
Rhinitis allergica
Atopiás dermatitis
Asthma bronchiale
Élelmiszerallergia
0
1/2
1
3 Életkor (év)
7
15
Az atópiás újszülött immunválaszának egyes sajátságai: Atópiás hajlam esetén a csecsemı → kisded immunrendszerének érése lassabb ; hosszabb ideig maradhat fenn a születés idejére jellemzı Th2 dominancia , nagy számban jelennek meg új antigének a környezetében, néha tartósan , igen magas koncentrációban .
Általános kívánalom az újszülöttkor étrendjével szemben Az idegen fehérjék kontaktusának lehetıség szerinti kerülése (mind a légutakban, mind) az emésztıszervekben, amíg a mukózális immunválasz és a teljes emésztı rendszer a csecsemı táplálkozása által diktált strukturális fejlettséget /funkcionális érettséget el nem éri.
Az Az orális orális tolerancia tolerancia és és aa táplálék táplálék allergia allergia fı fı patomechanizmusa patomechanizmusa
Bélhez asszociált nyirokszövet
Limfocita migráció a mukozális immunrendszerben Peyer plakk 1. Antigén
Nyirok 2. L-selectin+ α4β β7 + limfociták MAdCAM-1 ligandhoz kötıdnek a mukózához asszociált vagy a perifériás nyirokcsomók HEV sejtjein.
Mukózához asszociált nyirokcsomó
3. Ductus thoracicus
4. L-selectin- α4β β7 + plazmoblasztok és memória T sejtek MAdCAM-1 ligandhoz kötıdnek a bélfal lamina propria kisereiben és az emlımirigy kisereiben
Vérpálya
5. L-selectin- CLA+ T limfociták ELAM-1 hez kötıdnek a bır (és talán az emlımirigy) kisereiben
Perifériás nyirokcsomó
Emlımirigy Nyirok
A táplálék allergiák és intoleranciák jellegzetes, gyakoribb tünetei Bır:
szájödéma, OAS, akut és krónikus / intermittáló urticaria angioneurotikus ödéma, atópiás dermatitisz, ekcémae
Légutak:
rinokonjunktivitisz, laringeális ödéma, BHR, spasztikus bronchitisz, asztma (FDEIA is)
Emésztıszervek: hányinger, hányás, hasi görcsök, fájdalom,
meteorizmus, fokozott bélmotilitás, hasmenések, Szisztémás:
véres széklet
anafilaxia ill. – közeli állapotok
Komorbiditások allergiákban
Conjunctivitis Allergic rhinitis FA 5% Allergic urticaria
Allergic asthma Atopic dermatitis
Anaphylaxia • Az fm érzékeny betegek 7-12 % -ában lép fel anafilaxia / közeli állapot, • mára a leggyakoribb kiváltó ok lett . • Az USA-ban évi 100-120 halálesetet, Svájcban évi kb 4 esetet regisztálnak. • Legtöbbször asztmával együtt lép fel. • Nálunk ? • Mennyire vesszük észre egyáltalán az ilyen veszélyeztetett betegeket ?
Mitıl lesz egy ételfehérje jó allergén? • • • • • • • •
Molekulaszerkezet, epitopok hozzáférhetısége és mérete Mennyiség Vízoldékonyság „Idegenség” Stabilitás Biokémiai aktivitás Ellenállás emésztésnek Ellenállás hıhatásoknak
Ételek allergenitása • Hat étel váltja ki gyermekekben az ételallergiás reakciók 90%-át: tej>tojás>földimogyoró>búzaliszt>szója>diófélék • Négy étel váltja ki felnıttekben az ételallergiás reakciók 90%-át: földimogyoró>diófélék>halak>puhatestőek • Magyarországon nincs elég megbízható adatunk egy ilyen lista megszerkesztéséhez, hiányoznak a releváns epidemiológiai adatok. • A (TA)körében ez a hatodik hiányosság.
Növekvı, globalizálódó élelmiszer piac és új konyhatechnikák átvétele Hıkezelés Hıkezelés hatásai hatásai pl.: pl.: tercier tercier és és szekunder szekunder szerkezet szerkezet módosulása/vesztése: módosulása/vesztése:
55-70 55-70 C Coo
diszulfid diszulfid kötések kötések felbomlása: felbomlása:
70-80 70-80
új új diszulfid diszulfid és és más más intraintra- és és intermolekuláris intermolekuláris kötések kötések kialakulása: kialakulása:
80-90 80-90
aggregátumok aggregátumok képzıdése: képzıdése: kémiai kémiai modifikáció, modifikáció, új új kovalens kovalens kötések kötések
100 100 100-125 100-125 -tıl -tıl
A gasztrointesztinális permeabilitást változtató tényezık : negatív hatások: gyógyszerek (nsaid, cytostatikumok, antibiotikumok) korábban ismeretlen infektív ágensek új tünetek adalékanyagoktól (pl. Na-benzoát asztma) pozitív hatások: probiotikumok
A bélrendszeri immunválaszt befolyásoló további tényezık HP HP pozitivitás? pozitivitás? H2 H2 blokkolók, blokkolók, proton proton pumpa pumpa gátlók gátlók széleskörő széleskörő alkalmazása alkalmazása gátolja gátolja aa hatékony hatékony (= (= allergenitást allergenitást csökkentı) csökkentı) emésztést emésztést az az IBD-k IBD-k kb kb 10 10 %-ban %-ban táplálék táplálék allergiával allergiával is is asszociálódnak asszociálódnak glutén glutén szenzitív szenzitív enteropathiában enteropathiában 15-20 15-20 % % táplálék táplálék allergia allergia fordul fordul elı, elı, elsısorban elsısorban tejjel tejjel és és szójával szójával szemben. szemben.
Irritánsok:
Növekvı alkohol fogyasztás: H katabolizmus ↓ H felszabadulás ↑ 1 Permeabilitás ↑ Facilitált IgE szintézis Növekvı főszerhasználat: Brassica juncea
Keresztreakciók Valamilyen (fizikai, kémiai, biokémiai, biológiai) szempontból rokon(ított) szerkezeteken alapuló valós vagy feltételezett biokémiai, biológiai aktivitás , amelynek bizonyos körülmények között lehet klinikai jelentısége
Földrajzi különbségeken alapuló változatosság: Skandináviában a nyír pollen érzékenyek 80%-a ételallergiás is! (Rosaceae-vel szemben: alma, körte, cseresznye, ıszibarack, nektarin) Major allergének: Bet v 1-8 illetve profilin (Bet v 2) A Mediterráneumban: hasonló klinikum, de nem nyír vagy fő pollen keresztreaktivitás , hanem Prunoideae fogyasztás után (pl. ıszibarack, alma, sárgabarack) lép fel. Antigén:Lipid transzfer protein (LTP), kizárólag a Prunoideae családon belül: növényi panallergén !
A keresztreakciók fı problémája A klinikai és a kémiai /immunológiai + reakciókat nem lehet egy kalap alá venni ! Példák: A földimogyoró érzékenység járhat borsó és szója pozitív bırpróbákkal. A fő pollen érzékenység járhat búza pozitív bırpróbával.
Példák klinikai jelentıségő keresztreakciókra
Az ételallergiák diagnosztikája : családi anamnesis (közös környezet , genetika) egyéni anamnesis : mozgáskultúra, elhízottság, tünetek táplálkozási szokások ételnapló alapján további vizsgálatok tervezése a valószínő patomechanizmus figyelembe vételével
Étel-tüneti naplók szempontjai •• •• •• •• ••
aa beteg beteg életvitele életvitele és és étrendje étrendje NE NE változzon változzon aa megfigyelés megfigyelés ideje ideje alatt alatt legalább legalább egy egy hónapig hónapig gyógyszerek gyógyszerek // étkezési étkezési kiegészítık kiegészítık ,, fitoterapeutikumok fitoterapeutikumok feltőntetése feltőntetése Az Az étkezések étkezések idıpontjainak, idıpontjainak, aa fogyasztottak fogyasztottak fajtáinak fajtáinak és és mennyiségének mennyiségének feltőntetése feltőntetése A A tünetek tünetek idıpontjainak, idıpontjainak, fajtáinak, fajtáinak, mennyiségének, mennyiségének, idıtartamának, idıtartamának, kombinációinak kombinációinak feltőntetése feltőntetése •• Tünetkiváltó Tünetkiváltó és és biztosan biztosan indifferens indifferens (pozitív (pozitív és és negatív) negatív) ételek ételek listája listája
A diagnosztika elemei: In vivo módszerek Allergológiaiak
Nem allergológiaiak
Prick tesztek (stabil, jól szenzitizáló és provokáló, standard minıségő kivonatokkal) Prick-prick tesztek
Gasztroenterológiai vizsgálatok Endoszkópia, biopszia HP vizsgálatok Permeabilitási vizsgálatok
Epikután tesztek Eliminációs étrendek Légzésfunkciós vizsgálatok provokáció alatt DBPCFC (dózis titrálással)
A diagnosztika elemei: In vitro módszerek Specifikus IgE, IgG meghatározások Mediátor vizsgálatok: m-hisztamin, triptáz, ECP, leukotriének Celluláris vizsgálatok: LTT , LMT, BHR teszt
A diagnosztika lépcsıi : •• •• •• •• •• •• ••
aa táplálék táplálék allergia allergia gyanúja: gyanúja: leválasztások leválasztások kórelızmény kórelızmény Betegvizsgálat, Betegvizsgálat, különösen különösen aa „globális” „globális” allergia allergia szempontjából szempontjából ételnapló: ételnapló: egy egy hónapig, hónapig, minden minden részlettel részlettel (élelmiszer (élelmiszer csomagolások csomagolások ?), ?), gyógyszerek gyógyszerek szedése szedése ételnapló ételnapló megbeszélése megbeszélése aa diagnosztikához diagnosztikához szüksége szüksége diéta diéta bevezetése bevezetése relevánsnak relevánsnak tőnı tőnı antigén(ek) antigén(ek) keresése: keresése: bırpróbával: bırpróbával: tej tej (és (és alkotórészek), alkotórészek), tojás, tojás, gabona, gabona, hal, hal, csonthéjasok, csonthéjasok, földi földi mogyoró mogyoró prick-prick prick-prick tesztek: tesztek: zöldségek,gyümölcsök zöldségek,gyümölcsök teljesen teljesen bizonytalan bizonytalan eredményeket eredményeket adhatnak: adhatnak: főszerek főszerek és és az az intoleranciát intoleranciát kiváltó kiváltó táplálékok táplálékok igen igen szők szők indikációs indikációs tere tere van van az az ételétel- specifikus specifikus IgE IgE meghatározásoknak meghatározásoknak
Ismert módszerek új perspektívái :
az átlagos érzékenységi k:üszöb (mg) meghatározása DBPCFC-vel : földimogyoró 2,2 rák 2,7 tıkehal 3,0 tojás 4,3 tehéntej 16,4
Ismert módszerek új perspektívái : In vitro meghatározások eredményének értelmezése: (légúti allergéneknél a pozitivitás határértéke: 0.35 kU/L IgE)
Táplálékoknál+:
tojás
tej
fmogy
hal
szója
búzaliszt
Felnıttben
7
15
14
20
65
80
Kisded
2
5
+ez
kU/L
a koncentráció 90% -ban pozitív prediktív értékő klinikai reakcióra.
A két módszer kombinálása feleslegessé teheti a DBPCFC egy részét.
Kettıs-vak provokációs vizsgálattal igazolt IgE-mediált táplálék allergia korfüggı prevalenciája
% 5 4,3 4
3,3
3 2,0 2 1
0,5
0
0-19 év
20-39 év
40-59 év
> 60 év
Kettıs-vak provokációs vizsgálattal igazolt nem IgE-mediált táplálék allergia korfüggı prevalenciája
% 2,0 1,6 1,5 1,2 0,9
1,0 0,5 0,5 0,0
0-19 év
20-39 év
40-59 év
> 60 év
Az életmód szerepe : Ételallergia Ételallergia súlyosbítók súlyosbítók Táplálkozás: Táplálkozás: nyomelemek nyomelemek // intesztinális intesztinális flóra flóra különbségei különbségei PUFA-k PUFA-k // konyhatechnikák konyhatechnikák // új új ételfehérjék ételfehérjék tömegei tömegei // adalékanyagok adalékanyagok Fizikai Fizikai aktivitások: aktivitások: testsúly, testsúly, edzettség, edzettség, számítógépesítés számítógépesítés Gyógyszerek, Gyógyszerek, antibiotikumok antibiotikumok fogyasztása fogyasztása ;; vírus vírus (nem (nem csak csak légúti) légúti) fertızések fertızések ;; immunizációk immunizációk Enyhítık Enyhítık Anyatejes Anyatejes szoptatás szoptatás és és elválasztás elválasztás ;; családméret családméret ;; lakósürőség lakósürőség
Ételallergiák kezelési lehetıségei • Tünetkiváltó anyagok pontos és teljes körő azonosítása és tartós elkerülése ; a helytálló információk megszerzésének kérdése • Ha eredménytelen : tünetorientált kezelés • Új terápiák: specifikus immunterápiák / anti IgE-terápia / tolerancia reindukció biológiai terápiák útján (talán) .
Információk és áramlásuk Fı allergizáló ételek (EU élelmiszer jelölési direktíva ): Glutént tartalmazók-bármilyen eredetőek Crustacea-k Tojás Hal Földi mogyoró Szójabab Tej (laktóz is) Dió-mogyorófélék Zeller Mustármag Szezámmag Kéndioxid és szulfitok
