Laboratórium biomarkerek nélkül nincs korszerű szívgyógyászat Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológiai Osztály 2015. Balatonfüred
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkereknek a két legfontosabb szerepe a korai diagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
Myocardialis ischaemia: az egyik legnagyobb globálisan megoldatlan orvosi probléma • • • • •
785 000/év új coronaria esemény:USA 475 000/év recurrens coronaria esemény:USA 195 000/év néma myocardiális új infarctus: USA STEMI 1 éves halálozás: 16,5% : Mo NSTEMI 1 éves halálozás: 21,7%: Mo
Circulation 2012:125(1):e2-220.
Jánosi és mtsai: Orv Hetil 2013:154(33):1297-1302
„Már megint itt van” ?
A szívelégtelenség három legnagyobb problémája 1. Magas prevalencia (1-2%)
2.A hospitalizált betegek 50% 6 hónapon belül ismételt kórházi felvételre kerül (USA 2015)
3. 50% a betegeknek meghal 5 éven belül
Idősebb betegek 50% multimorbid
50 % ≥ 3 betegség
HPT ISZB COPD Vese elégtelen
SZE –Itthon: Gyakoriság
1. Prevalencia (1.6%)
NT-proBNP Amit nem tudunk: 1. A valódi SZE számát 2. Fajta szerinti megoszlását
Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
SZE-itthon:Rehospitalizáció 10-20 %/év
1. Nem olyan magas, mint az USA-ban (50%/6 Hó) 2. Hiányzik a gyógyszerek titrációja
Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
SZE-itthon: Mortalitás
Igen magas 1. Új SZE: 27%/év 2. Hospitalizált SZE: 25% 3. Nem új, nem hospitalizáltadott évben 9.8%
Tomcsányi J., Tóth E.: Card. Hung. 2012:42:155-162
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkereknek a két legfontosabb szerepe a korai diagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
Az acut coronaria syndroma 1/3-ban van az EKG-n egyértelmű ST-elevatio „Normál” coronariák Németországban ÉV
2013 2014
Beavatkozások Negatív száma vizsgálatok száma % 175.799 32 % 176.256 35% www.sgg.de
Troponin, mint biomarker szerepe • A mellkasi fájdalommal esetén az EKG-val nem egyértelmű eseteknél az acut coronaria syndroma megerősítése vagy kizárása
Mellkasi fájdalom, mint vezető tünet
Európai 2015 ajánlás
Új
Nem mindenki használ hsTroponint Nemcsak a diagnosztikára használják mellkas fájós betegnél, hanem továbbküldési útlevélnek Kicsik az egyórás különbség kritériumok amik alapján a döntés születik a kizárásra Itt is van „szürke zóna”
Beteg sorsa
Korábban ACBG, POBA, postinfarctusios ICD-s beteg 3 órás mellkasi típusos fájdalommal
hsTroponin T: 0.040 ng/ml (0 ó)- 0.094 ng/ml (1ó): Circumflexa ágba DES
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő)
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő)
NT-proBNP:3500 pg/ml, BKEF: 25%
ESC 2012
Feltételezett szívelégtelenség
Nem akut eset
Akut eset
EKG, mellkas RTG
Echokardiográfia
EKG normál és NT-proBNP <300 pg/mL vagy BNP <100 pg/mL
EKG, esetleg mellkas RTG
BNP/NT-proBNP
BNP/NT-proBNP
EKG abnormál vagy NT-proBNP ≥300 pg/mL vagy BNP ≥100 pg/mL
EKG abnormál vagy NT-proBNP ≥125 pg/mL vagy BNP ≥35 pg/mL
Echokardiográfia
EKG normál és NT-proBNP <125 pg/mL vagy BNP <35 pg/mL
Szívelégtelenség nem valószínű
Szívelégtelenség nem valószínű Echokardiográfia
A szívelégtelenség bizonyítása után annak okát kell feltárni, és a megfelelő terápiát elkezdeni
Döntési küszöbértékek NT-proBNP esetében Nem akut esetben A 125 pg/mL alatti NT-proBNP értékek nagy biztonsággal kizárják a kardiális diszfunkciót olyan betegek esetén, akiknél szívelégtelenségre utaló tünetek tapasztalhatók.
Akut dyspnoe-s betegek esetén Optimális küszöbérték pg/mL Megerősítéshez <50 éves
450
50-75 éves
900
>75 éves
1800
Kizáráshoz minden korosztályban
300
„Rule-in/rule-out” szívelégtelenség gyanújában 1 0.9 Sensitivity (True Positives)
Sürgősségi osztályon nehézlégzéssel jelentkező betegeket vizsgáltak, és az alábbiakat állapították meg: • Az NT-proBNP egymagában jobban meghatározta a szívelégtelenség meglétének valószínűségét mint a klinikus becslése. • Az NT-proBNP eredmények hozzáadva a klinikus becsléséshez tovább növelték a szenzitívitást és a specificitást.
NT-proBNP versus Klinikai döntés, P =.006
0.8 0.7 0.6
Kombinált eredmény versus NT-proBNP, P =.04
0.5 0.4 0.3 0.2
Kombinált eredmény versus Klinikai döntés, P <.001 Kombinált, AUC=0.96 NT-proBNP, AUC=0.94 Klinikai döntés, AUC=0.90
0.1 0 0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1-Specificity (False Positives) Adapted from PRIDE1 study.
Januzzi, Am J Cardiol 2005; 95: 948-954
Iv. majd p.os diuretikum terápiára panaszai megszűntek 5 . napon emittáltuk
NT-proBNP:1500 pg/ml, BKEF: 25%
•
•
•
•
•
Az NT-proBNP szintek változásai a kórházi újrafelvétellel és a 6 hónapon belüli halálozással szoros összefüggést mutatnak. Felvételi NT-proBNP medián érték 6778 pg/mL, az elbocsájtási medián érték pedig 4137 pg/mL volt. Ismételt mérés a prognózis szempontjából többet jelent mint egy egyszeri meghatározás. Az NT-proBNP szint változásának mértéke erőteljes, független rizikó marker. Ebben a tanulmányban 30% szint növekedés/csökkenés mutatta a legjobb rizikó előrejelzést.
Kumulatív hospitalizáció mentes túlélés
NT-proBNP kórházi elbocsájtási értékeinek szerepe a prognózisban akut dekompenzált szívelégtelen betegeken
Eltelt napok száma
Bettencourt Circ. 2004;110:2168-2174
Hazabocsájtási NT-proBNP és prediktivitás
Heart 2014:100(2):115-25.
75 év alatt a z NT-proBNP vezérelte terápia a legelőnyösebb a mortalitás szempontjából
Battlescarred study
Téziseim A kardiológiai betegségeknek változatlanul magas a prevalenciája, mortalitása, rehospitalizációja A kardiológiai biomarkereknek a két legfontosabb szerepe a korai diagnosztikában és a prognosztikában van A biomarkerek nem adekvát, klinikumtól független alkalmazás fals diagnosztikát, felesleges vizsgálatokat, felesleges költségeket generálhat.
4 évvel a STEMI (LAD) egyre kisebb terhelésre kezd fulladni (autószerelő)
Hs Troponin T: 0.024 ng/ml, ami nem változott
MI-2 infarctus okai
A diagnosztikus küszöb csökkentése megváltoztatta a kezelést és prognózist az MI-1-ben, de nem az MI-2-ben
Troponin és akut szívelégtelenség • Krónikus alacsonyszintű myocyta károsodás • ADHERE vizsgálatban 5% (85000ból 4240 T+) Inhospitális mortalitás rizikója HR:2.55 • Dallas vizsgálatban 25% hs TnT = 0.7% cTnT (életkor, ffi, afrikai a fő predespináló tényezők)
„Normál” coronariák Németországban ÉV
2013
Beavatkozások Negatív száma vizsgálatok száma % 175.799 32 %
2014
176.256
35% www.sgg.de
Mi a jövő (jelen) ? 1. Egyre szenzitivebb biomarkerek 2. Egyre elterjedtebb alkalmazás
