Pszichiátriai Betegek Közösségi Ellátása Szakmai Programja
Az ellátás tevékenységét meghatározó jogszabályok és szabályzatok:
-
1993. évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról
-
1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról
29/1993.(II.17.) Korm. rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások térítési díjáról. 9/1999.(XI.24.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről. 1/2000.(I.7.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről. 8/2000.(VIII.4.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást végző személyek adatainak működési nyilvántartásáról. 9/2000.(VIII.4.) SzCsM rendelet a személyes gondoskodást végző személyek továbbképzéséről és a szociális szakvizsgáról. 2/1999.(SZMK 11.) SzCsM irányelv a szociális intézmények igénybevételi rendjének átalakításával összefüggő helyi rendeletalkotáshoz. Az ellátás lényege: A közösségi ellátás pszichiátriai betegek részére jön létre, a kispesti lakosok közül azon pszichiátriai problémával élő felnőttek (18-60 év közötti személyek) részére, akik a BNO 10 kódkönyv alapján az F20-29 vagy az F31-33 diagnóziskódba sorolhatóak, és akik kórházi fekvőbeteg ellátást nem igényelnek. Ez az ellátás személyes gondoskodást nyújtó, szociális jellegű támogatás, amely a pszicho-szociális rehabilitáció eszközeit veszi igénybe. A közösségi ellátás célja: Az előzőekben leírt célszemélyek számára olyan napközbeni programok biztosítása, amelyek hozzájárulnak az ellátottak társadalmi reintegrációjához mind szociális kapcsolatait, munkaképességét és önálló életvitelét tekintve;
-
Az ellátott személy saját sorsa feletti felelősséget újraélje; önálló, reális döntéshozatalokat alakítson ki. Ennek érdekében a klubtagoknak csak a minimálisan szükséges segítséget nyújtjuk;
-
-
Másodlagos prevenció: a megelőzése, a kórházi ellátás elkerülése;
Elsődleges prevenció: a krízisben lévő, nem diagnosztizált személyek számára is egyéni szükségletekre alapozott életviteli segítség nyújtása.
-
A közösségi ellátás igénybevételének módja: A szolgáltatás igénybevétele önkéntes és az ellátást igénylő írásos kérelmére történik. Pszichiáter szakorvos illetve/vagy háziorvos javaslatot tehet, ill. minden esetben szükséges a diagnózis orvosi igazolása. Az ellátás igénybevételéről a szolgáltatást nyújtó, illetve az ellátást igénybe vevő, és/vagy az ellátást igénybe vevő törvényes képviselője megállapodást köt. Az ellátás főbb jellemzői, a nyújtott szolgáltatások köre: A célszemélyek számára komplex pszicho-szociális segítségnyújtás, amely révén az ellátott higiéniai, mentális és pszichikai állapotának javulását, továbbá személyközi kapcsolataiban a konfliktusok kezelését kommunikációs készségfejlesztéssel segítjük elő. Minden esetben szem előtt tartjuk a stigmamentes mentalitás és kommunikáció megvalósulását.
-
Fontosnak tartjuk klienseink stresszkezelésének szükség szerinti javítását, amely a tünetek enyhítéséhez járulhat hozzá.
-
Minden esetben a kliensek személyes szükségleteinek felmérése alapján történik a segítségnyújtás, így az egyéni igényekre fókuszálva kapják az ellátást.
-
Személyre szabott gondozási terveket dolgozunk ki, amely irányt mutat az egyéni felépülés útjának.
-
A gondozási terv tartalmazza: a pszichiátriai problémával élő személy személyes céljait, -
ennek elérést akadályozó tényezőit,
-
megoldási javaslatokat,
-
a kliens és a gondozó vállalásait a célok elérése érdekében,
-
a célok elérésére kitűzött tervezett határidőt.
A közösségi ellátás keretében egészségügyi tevékenység nem folyik, de a kliensek írásos engedélyével a munkatársaink szoros kapcsolatot tartanak fenn az ellátottak kezelő orvosaival.
A közösségi ellátás készségfejlesztést nyújt a kliensek részére a mindennapi önálló életvitel biztosítása, az emberi kapcsolatok építése, a szabadidő tartalmas eltöltése és a munkavállalás alkalmasságának kialakításának érdekében. A készségfejlesztés az igényeknek megfelelően folyhat egyéni vagy csoportos foglalkozások keretein belül. A tájékoztatás céljából az ellátott és családtagja részt vehet pszichoedukációban, amely részletes információkat nyújt a személy pszichiátriai problémájának jellegéről, lefolyásáról, kimeneti lehetőségeiről, a gyógyszerek hatásmechanizmusáról, mellékhatásairól, tünetei enyhítésének módjairól, ezek lehetőségeiről. Az önsegítő aktivitás támogatása, a rehabilitált kliensek segítségével klubszerű foglalkozások szerveződésének elősegítése, ezen tevékenységekhez az infrastruktúra biztosítása elsődleges szempontunk. A klienst szükség szerint segítjük hivatalos ügyeinek intézésében: társadalombiztosítási, nyugellátási, lakhatási, foglalkoztatási, oktatási ügyekben, okmányok beszerzésében. Szociális és egészségügyi szakellátásokhoz való hozzájutás segítése is a feladatunk, amely jelenti például az információnyújtást ezen intézményekről, tájékoztatás az esetleges vizsgálatok helyszíneiről, a kapcsolatfelvétel és a kapcsolattartás segítése a szakorvossal. Más intézményekkel történő együttműködés: A modern bio-pszicho-szociális rehabilitáció során a pszichiátriai problémákkal élő sze mélyek esetében a biológiai kezelést az egészségügyi ellátó rendszer adja. A közösségi ellátások végzik a pszichológiai és szociális ellátást. Ennek megfelelően az egészségügyi és szociális szféra jó együttműködése elsődleges fontosságú. Jelen esetben a területi pszichiátriai gondozóval, a területileg illetékes pszichiátriai és addiktológiai fekvőbeteg osztállyal, a háziorvosi hálózattal kívánunk együttműködési szerződést kötni. Az egészségi állapot javulása mellett a munkaképesség visszanyerése is nagy hangsúlyt kap. Ennek érdekében a foglalkozási rehabilitációt elősegítő munkaügyi szervezetekkel, a területileg illetékes munkaügyi központtal, a kerületi szociális foglalkoztatókkal is szándékunk együttműködési szerződést kötni. A súlyos állapotban lévő pszichiátriai problémákkal élő személyek saját személyes kör nyezetében végzett rehabilitációs munkát, a pszichiátriai betegek közösségi ellátását, jelenleg a kerületben működő Humán Sztráda végzi, központi helyisége a Családsegítő Szolgálat épületében van. A Humán Sztrádával való együttműködésünk nyilvánvaló, de írásos dokumentumban is letesszük a kooperáció alapjait. A Forrásházban fog működni a Pszichiátriai Betegek Nappali Ellátása. Elképzelésünk szerint azok a közösségi ellátásban részt vevő klienseink, akiknek az állapota olyan mértékben javul, hogy képesek a nappali ellátás szolgáltatásait igénybe venni, mint következő lépés, lehetőségünk lesz „from hand to hand” módján ezt létrehozni a nappali klub munkatársainak segítségével.
A kerület többi szociális intézményével szintén szoros együttműködést szeretnénk megvalósítani, ezáltal is segítve a régió lakosai egészségügyi állapotának javulását, mely nek következménye lehet a családok, mint szociális egységek jobb működése, a családtagok életminőségének javulása, a gyerekek iskolai teljesítményének emelkedése, stb. Az ellátottak köre, demográfiai mutatók: A pszichiátriai kezelések felhasználói a kórházak pszichiátriai és addiktológiai osztályain, a kerületi Pszichiátriai Gondozóban és a háziorvosok rendelésén jelennek meg. Általában a háziorvosi ellátás keretében ezek a személyek pszichiátriai diagnózissal nem rendelkeznek. A nappali ellátás célcsoportja azon aktív korú személyek köre, akiknek pszichiátriai zavarát diagnosztizálták, ezt szakorvosi igazolás, illetve kórházi zárójelentés támasztja alá. A másik kritérium, hogy jelen állapotában kórházi kezelést nem igényel. Azok a kliensek, akik a hospitalizáció után az otthoni, a családi környezetben zajló további ellátást igénylik, és diagnózisuk a súlyos, nagy kórképeket mutatja, ők a pszichiátriai betegek közösségi ellátását kérhetik. Azok a kliensek pedig, akik már képesek az otthon biztonságos falain kívül is tevékenységeket folytatni, a nappali klub tagjai lehetnek, a kórkép fajtájától függetlenül. Indulásként 40 fő pszichiátriai problémával élő személy közösségi ellátását tervezzük. Kispest 61.383 lakost számlál (2009. évi felmérés adata). A nyilvántartott pszichotikus betegek száma meghaladja az 500 főt. Neurózissal és egyéb mentális zavarral élők ebben a régióban a teljes lakosság 15-20%-át teszik ki. A közösségi ellátás célcsoportjának jellemzői: - Elsősorban az otthonukban élő, nem veszélyeztető állapotú pszichiátriai betegek, akiknek a betegsége ambuláns szakellátás mellett egyensúlyban tartható, és akik életvitelükben valamint szociális helyzetük és életük javításában igényelnek segítséget; - A tüneteket mutató, de eddig pszichiátriai kezelés alatt nem álló, illetve a pszichés zavar kialakulása szempontjából veszélyeztetett személyek; - Azon személyeknek, akik súlyos pszichiátriai problémákkal élnek, sok esetben a szakorvossal való együttműködés is komoly feladatot igényel, mert betegségbelátásuk néhány esetben nem megfelelő. Az alapos, a kliens állapotához igazodó részletes, párbeszédes tájékoztatás sok esetben segít. Betegségükből származóan furcsa, szokatlan viselkedések, kommunikációs stílusok fordulhatnak elő, amelyeket a környezetük elítélhet, vagy megijedhet ezektől. Emiatt gyakran fordul elő az izoláció, amely ezeket a személyeket megfosztja alapvető szociális szükségleteik kielégítésétől. Tüneteik miatt súlyos szorongást élnek át, nem ritkán napjuk minden pillanatában. Az állandó szorongás is hozzájárul az alkalmazkodóképességük esetleges alacsony szintjéhez. Sikeres gyógyszeres kezeléssel a pszichotikus tünetek jól csökkennek, akár teljesen meg is szűnhetnek. De vannak olyan páciensek, akiknél gyógyszer-rezisztencia áll fenn, és a tünetek enyhítése orvosilag sem eredményes. Ezeknek a betegeknek rendkívül fontossá válnak a farmakoterápián kívüli pszichológiai és szociális segítségforrások;
- A pszichiátriai betegek társadalmi megítélése a legnagyobb mértékben szorul átdolgozásra, mivel negatív előítélet, stigma nehezedik rájuk. Az erről szóló felmérések szerint pl. a munkáltató szívesebben alkalmaz testi vagy értelmi fogyatékos személyt, mint rehabilitált pszichiátriai problémával élő személyt. Így tehát nem csak a pszichotikus kliensek izolálódnak, hanem riasztóan gyorsan megy végbe ez a folyamat bármilyen pszichológiai eredetű vagy viselkedésben is megmutatkozó betegség kialakulása folytán. A realitással való harmonikus kapcsolat megbomlik, a kezdeményezőkészség, a szociális aktivitások erősen csökkennek. A kórházi kezelések tovább erősíthetik a hátrányokat: a hospitalizáció során dependencia, döntésképtelenség, önálló életviteli képtelenség léphet fel. A beteg a kellő segítség híján a társadalom perifériájára kerülhet. Szolgáltatásaink a közösségi ellátásban:
-
Jelzőrendszer működtetése (megkereső tevékenység)
-
Állapotfelmérés -
-
Problémafeltárás Életvitel felmérése Személyes célok felmérése
Pszicho – szociális intervenciók - Gondozási terv elkészítése - Megállapodás az ellátottal - Együttműködési megállapodások megkötése a természetes támogatókkal és más, a személyes célok elérését segítő személyekkel, szolgáltatókkal
-
Készségfejlesztés - Stressz-kezelés - Kommunikációs készség fejlesztése - Problémamegoldó készség és a célok eléréséhez kapcsolódó készség fejlesztése - Életviteli készségek fejlesztése
-
Pszicho-szociális rehabilitáció -
-
Munkához való hozzájutás segítése Szabadidő szervezett eltöltésének segítése Egyéb klubtevékenységhez való hozzájutás szervezése Társas kapcsolatok kialakításához készségfejlesztés
Speciális stratégiák
-
-
Gyógyszer-compliance segítése A napi tevékenység megszervezése Agresszió kezelése Az öngyilkosság kockázatának kezelése Segítő beszélgetés lefolytatása
Egyéni esetkezelés - Esetmenedzseri munka - Az esetmenedzseri tevékenység lehet közvetítő jellegű: az ellátást ötször vagy annál kevesebbszer igénybe vevőkkel végzett tevékenység - Folyamatos gondozói tevékenység az egyéni esetmunka keretei között
-
Szociális munka csoportokkal -
-
Önsegítő csoportok szerveződésének segítése Hozzátartozói csoport szervezése, működtetése, facilitálása Kulturális és szabadidős programokon való részvétel Részvétel ismeretterjesztő programokon prevenciós céllal Tájékoztatás nyújtása a szolgáltatásról betegcsoportoknak egészségügyi intézményekben
Ügyintéző és adminisztratív tevékenység -
Intézményközi együttműködést elősegítő tevékenység
A közösségi ellátás feladatkörei: -
0,5 fő tanúsítvánnyal rendelkező közösségi koordinátor 2 fő tanúsítvánnyal rendelkező közösségi gondozó
Összes létszám: 2,5 fő A közösségi ellátás eredményei: -
A kliens kompetensebbé válik az önálló életvitel fenntartásában; Meglévő képességei megtartása és új képességek fejlesztése valósul meg; A kezelő orvosokkal való kapcsolattartás révén a kliens állapota folyamatosan javul; Egyre kevesebb alkalommal, ill. rövidebb időre lesz szükség kórházi kezelésre; A kliens motivációja, aktivitása megnő a saját rehabilitációjában; Életvezetési tanácsadás és szociális segítségnyújtás során reális költségvetés veszi kezdetét; A kommunikációs készségek javításával a nyílt munkaerőpiacon való elhelyezkedés lehetőségei nőnek!
Budapest, 2012. március
