Borstkliniek Voorkempen
Psychologische aspecten in de behandeling van (borst)kankerpatiënten Lina Grootaers Lic. Klinische Psychologie AZ Klina
I.Algemene conceptualisatie • De diagnose van kanker
– acute traumatische stressor (plots, levensbedreigend, ingrijpend, controleverlies) • Tijdens de behandeling en ook nadien:
– confrontatie met verschillende acute & chronische traumatische stressoren! – confrontatie met eisen en verplichtingen die de ziekte aan de patiënt stelt!
De confrontatie • verstoring van evenwicht – meer draaglast – minder draagkracht
draagkracht draaglast
Mentale sterkte Stressoren/eisen/ verplichtingen
Lichamelijke sterkte Sociale steun
Stressoren/eisen/verplichtingen – regelmatig naar het ziekenhuis moeten – onderzoeken ondergaan – wachten op de dokter – de resultaten horen – verwerking van de diagnose – operatie – eerste keer chemo, bestraling – nevenwerkingen – verminkte lichaam – naar de kinesist – papierwerk regelen
– – – – – – – – – –
verandering in rolpatronen de reacties van mensen werkonbekwaam zijn financiële moeilijkheden verwachtingen van jezelf/ anderen mbt het herstel persisterende vermoeidheid fysieke beperkingen concentratie en geheugenproblemen menopauze (geen procreatie) werkhervatting
Ontregeling centraal zenuwstelsel • Stress hormoon regulatie: vangt psychosociale als fysiologische belasting op zodat we in fysiek en mentaal relatief evenwicht blijven. Uitputting van het systeem bij: – langdurige stress met weinig “controle gevoel” – weinig steun van anderen • Energiehuishouding • Pijnverwerking • Immuunsysteem • Slaap-waakritme • Gemoedstoestand
De confrontatie • vaak gepaard met – psychologisch onwelbevinden (‘distress’) – verminderde levenskwaliteit
Psychisch onwelbevinden • ‘Distress’ is een – multifactoriële, onplezierige emotionele ervaring – van psychologische (cognitieve, gedragsmatige, emotionele), sociale, en/of spirituele aard – kan interfereren met de mogelijkheden om effectief met kanker om te gaan. (National Comprehensive Cancer Network, 2005)
De confrontatie • vraagt om aanpassing (‘coping’)
Aanpassing • Trachten balans in evenwicht te brengen • draagkracht verhogen • draaglast verkleinen (in zoverre mogelijk)
= verwerking • Vaak normale reacties in abnormale situaties
Aanpassingsmoeilijkheden • De meeste mensen met een levensbedreigende ziekte zullen te maken krijgen met problemen bij de aanpassing aan de nieuwe situatie. (De Haes et al., 2001)
• Ook vaak normale reacties op abnormale situaties
Aanpassingsmoeilijkheden • Veel beïnvloedende factoren
ziektetype behandelingsfase minder goede prognose flexibiliteit levensfase weinig intrapersoonlijke copingbronnen depressie in de voorgeschiedenis overtuigingen rond self- efficacy weinig interpersoonlijke steun bijkomende life- events
Aanpassingsmoeilijkheden • Geen beeld van ‘de’ belangrijkste voorspellers • Moeilijk voorspellen hoe iemand zich zal aanpassen aan kanker • Gemeenschappelijke trekken, toch indivueel verschillend
II.Een diagnostische classificatie • • • •
Sub- klinische diagnose Aanpassingsstoornis (DSM- IV-TR) Delirium (DSM- IV-TR) Angst- of stemmingsstoornis (DSM- IV-TR)
Sub- klinische diagnose • Verschillende klachten aanwezig maar voldoen niet aan de criteria van de DSMIV-TR • Begrijpelijke klachten als reacties op een abnormale situatie
Sub- klinische diagnose • Kanker = traumatische stressor • Geen Post Traumatische Stress Stoornis • Wel Post Traumatische Stress Symptomen • We spreken van partiële PTSS ("subtreshold PTSS").
Post Traumatische Stress Symptomen • De meest opvallende symptomen – opdringerige herbeleving van gebeurtenissen – pogingen situaties/prikkels geassocieerd met trauma te vermijden – verhoogde fysiologische prikkelbaarheid (Jos van Erp & Peter Donders, 2004).
Post Traumatische Stress Symptomen • Sommige patiënten en mantelzorgers tot >1 jaar na behandeling nog steeds in sterke mate gehinderd door zich opdringende beelden en herinneringen, hoewel er verschillen zijn in de mate waarin men overspoeld raakt door de ervaringen en poogt confrontatie te vermijden.
Post Traumatische Stress Symptomen • Ontkenning versus emotionele ontreddering – ontkenning: poging om de problemen te minimaliseren. Vast te houden aan een illusie van ‘gezondheid’. – emotionele ontreddering: kwetsbaarheid is soms zo hoog dat mentale evenwicht breekt. Met ontreddering bij het besef van de eigenlijke toestand. (Jos van Erp & Peter Donders, 2004).
Een diagnostische classificatie • • • •
Sub- klinische diagnose Aanpassingsstoornis (DSM- IV-TR) Delirium (DSM- IV-TR) Angst- of stemmingsstoornis (DSM- IV-TR)
Aanpassingsstoornis DSM-IV-TR Emotionele- en gedragssymptomen die ontstaan als reactie op stressveroorzakende factoren. Symptomen of gedragingen zijn significant zoals blijkt uit één van de twee volgende: 1. lijden dat ernstiger is dan wat verwacht kon worden bij blootstelling aan de stressveroorzakende factor 2. significante beperkingen in sociaal of beroepsmatig (studie) functioneren
Een diagnostische classificatie • • • •
Sub- klinische diagnose Aanpassingsstoornis (DSM- IV-TR) Delirium (DSM- IV-TR) Angst- of stemmingsstoornis (DSM- IV-TR)
Delirium DSM-IV-TR • • • •
Acute en voorbijgaande psychische stoornis op basis van een lichamelijke ontregeling Cognitief beperkt: niet in staat informatie vast te houden en verwerken op een normale manier (kwetsbaar) Gevoelens van angst, boosheid, irritatie, rusteloosheid 3 groepen veroorzakers: – Medische aandoening • infecties, metabole stoornissen, hersenaandoening, ook constipatie, volle blaas – Medicatie en genotsmiddelen (plots stoppen of verkeerd gebruik) – Psychosociale factoren • angst of verandering van omgeving
Een diagnostische classificatie • • • •
Sub- klinische diagnose Aanpassingsstoornis (DSM- IV-TR) Delirium (DSM- IV-TR) Angst- of stemmingsstoornis (DSM- IV-TR)
Angststoornissen DSM-IV-TR • Twee relevante types – Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) – Paniekaanvallen
Post Traumatische Stress Stoornis • Mensen die eerder zeer ingrijpende levensgebeurtenissen kenden die voldoen aan de PTSS criteria lopen een hoger risico op het ontwikkelen van een volgende PTSS. • Belangrijk in verband met herval. (Baider et al.,1992; Cella & Tross,1987; Grieteke Pool,2004)
Stemmingsstoornis • Depressie: – comorbide bij 10-15% van kankerpatiënten – onderschat fenomeen
• Depressie bij borstkanker door: – – – – –
bijkomende life events minder optimisme ambivalentie over uitdrukken negatieve emoties slaapproblemen minder goed sociaal functioneren (Bardwell et al; 2006)
III.Screening • “Subjectieve screening” is een verantwoordelijkheid van elke zorgverlener • “Objectieve screening” AZ Klina: – systematische afname HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) bij borstca, post- operatief. – significante score op één van de factoren: psychologisch consult – nood aan regelmatigere afname in loop van behandeling en na de behandeling!
• DE ‘distressvragenlijst’= a work in progress
Screening • Project VLK en oncologisch centrum AZ-VUB – validering- en implementatiestudie distressbarometer – 2007: deelname AZ Klina aan implementatie onderzoek – resultaten
• ‘Gezondheidsmeter’ in kader van oncorevalidatieprogramma (Iridium) – voorlopig nog geen validering en betrouwbaarheid – pragmatisch instrument- doorverwijzing
IV.Specifieke conceptualisatie
Cognities Gedrag Emoties Sociale context Stresserende situatie
Cognities • • • • • • • • •
piekeren catastroferen minimaliseren berusten zorgen maken mind thinking doemdenken relativeren selectieve aandacht
• preoccupatie met lichaamssignalen • cognitief vermijden • schuldgedachten • positieve gedachten • causale gedachten • sociale vergelijkingsgedachten • kansberekeningsgedachten
Gedrag • Meer – – – –
rusten hulp inschakelen geconditioneerde misselijkheid en braken vermijdingsgedrag
• Minder – – – – –
rolbeperkingen (huishouden, partner, kinderen) buiten komen bewegen sociaal contact sexualiteit en intimiteit
Intimiteit en seksualiteit • Moeilijk thema voor zorgverleners • Verandering in intimiteit en seksualiteit is een nevenwerking van de ingreep. • Deze verandering vraagt vaak om aanpassing. • “Hebben jullie verandering gemerkt in intimiteit en seksualiteit?”
Interessante experts • Prof. Dr. Paul Enzlin: – docent seksuologie aan de KU Leuven
• Magda Van de Wiele: – lic. fam. en seksuologische wetenschappen
Emoties Depressief neerslachtig waardeloos schuldig hopeloos hulpeloos kwetsbaar schaamte
Angstig bang overweldigd bevreesd verlies van controle
Kwaad verraden bedrogen gefrustreerd razend
Positief vredig opgewonden hoopvol
Neutraal voorzichtig onzeker verward zelfbewust in de war afstandelijk niet verontrust verrast onverschillig
V.Na de behandeling • vrees voor herval • een verhoogd gevoel van kwetsbaarheid • geconditioneerde reacties op chemo (reuk,zicht) met angst en misselijkheid • verminderd gevoel van controle • post traumatische stress symptomen zoals – – – –
persisterende, intrusieve gedachten terugkerende beelden geassocieerd aan de behandeling gevoel van vervreemding van anderen bezorgdheden mbt het lichaamsbeeld en seksualiteit
Lange termijn follow-up • Zowel na 1-2 jaar als na > 5 jaar na curatieve therapie voor borstkanker is er sprake van minder goed sociaal, emotioneel en sexueel functioneren (Holzner et al, 2000)
= nood aan lange termijn follow-up!
VI.Sociale context • Zijn de: – zorgverleners – partner – kinderen
familie, vrienden kennissen medepatiënten
• Reacties, uitspraken, overtuigingen • Mythes, taboe
Coping • De intentionele en/of succesvolle poging om zich aan te passen aan de ziekte.
Coping • Problem- focused coping – gedrag en cognitieve inspanningen gericht op het elimineren van de bron van het probleem of tenminste het reduceren van de intensiteit ervan. • • • • • • •
dagindeling aanpassen hulp inschakelen op voorhand koken en invriezen relativeren bijsturen van de doelen en verwachtingen ‘stop’ techniek bij storende cognities leren omgaan met de reacties van anderen
Coping • Emotion- focused coping – reguleren van de negatieve emoties die voortvloeien uit de blootstelling aan een stressor. • ontspanningsoefeningen • afleiding zoeken • huilen • overmatig alcohol of andere genotsmiddelen • praten • humor • creatief uitleven: boek + illustratie
Coping • Concept ‘appraisel’ = referentiekader die onze waarneming stuurt, van waaruit we betekenis gegeven; je jezelf, de ander en de wereld interpreteert • Accommodatieve coping = je referentiekader aanpassen aan de situatie
Aanpassen van referentiekader ‘Je gaat meer relativeren, dingen die vroeger belangrijk waren, zoals een nieuwe auto enzovoorts, interesseren me niet meer zo veel. Andere dingen zijn belangrijker geworden: m’n gezondheid natuurlijk, maar ook m’n kinderen, genieten van de dingen, de natuur. Ja, kleine dingen zijn belangrijker geworden. Je hebt toch de dood in de ogen gekeken. Ik wil nu van m’n leven genieten.’
Aanpassen van referentiekader • • • • •
gevoel van verlies van controle perceptie van je eigen kwetsbaarheid eindigheid veiligheid rechtvaardigheid
Sociale steun De woorden die jij spreekt komen van een andere planeet ze zijn logisch, maar nog niet aanvaardbaar ze zijn herkenbaar, maar nu niet invoelbaar ze zijn onweerlegbaar maar troosten niet Vriend, gun mij de tijd mijn eigen tijd wil me volgen in het proces
Vervolg gedicht Niet heb ik behoefte aan advies niet aan conclusies niet aan waarheden maar voel met me mee beschouw met mij onderzoek samen met mij Dat is troost. (Marina San Giorgi, 2001)
Sociale steun • verzacht de negatieve effecten van blootstelling aan stressrijke gebeurtenissen • maakt weerbaarder en minder stressgevoelig • verkleint de kans op het ontwikkelen van distress. (Irvine et al.,1991)
VII.Psychologische begeleiding • Individuele ondersteunen en begeleiden • Verschillende technieken – – – – – – – – –
gesprekstechnieken psycho- educatie relaxatie Acceptance and Commitment Therapy (ACT) hypnotherapie cognitieve gedragstherapie psycho- dramatechnieken ego- versterkende technieken mindfullness based stressreduction
Psychologische begeleiding • Uitbouw psycho- educatieve module binnen oncorevalidatieprogramma – ‘Je stress te lijf’ • • • • •
2 begeleiders tot 16 (borst)kankerpatiënten 4 sessies doel: reduceren distress, vergroten levenskwaliteit psycho- educatie: stressoren en het effect ervan op cognities, gedrag, emoties en lichaam (= distress) • psycho- educatie: cognitief, gedragsmatig, emotioneel en lichamelijk hanteren van de gevolgen van stress • relaxatietraining
Psychologische begeleiding • Zelfmanagement ↑ • Locus of control bij de patiënt leggen • Distress ↓ • Levenskwaliteit ↑
Twee thema’s • Effect van arts- patiëntcommunicatie op distress • Distress bij zorgverleners!
Studie arts- patiëntcommunicatie • Training van artsen: – Begrijpen fasciliteren • begrijpelijke taal • herhalingen
– Aandacht voor emotionele aspecten • overbrengen van warmte • luisterhouding • feedback geven
– Overhandigen van boekje met uitleg over de behandeling (Rutter et al., 1996)
Studie arts- patiëntcommunicatie • Resultaat: – – – –
Angst ↓ Depressieklachten ↓ Tevredenheid ↑ Persoonlijke controle ↑ (Rutter et al., 1996)
Interessante expert • Klinisch psychologe Angelique Verzelen: – rollenspelen met actrice Mieke Verdin
Interessante expert • Prof. Dr. Chris de Valck: klinisch psychologe UHasselt, interactieconsulente Virga Jesseziekenhuis "Als je goed patiëntgericht wil communiceren, is dat vaak een stresserende zaak. Het vraagt betrokkenheid, interesse én tijd van de hulpverlener. Dat is geen evidentie in stresserende omstandigheden. Ik heb veel waardering voor de werkdruk waarin zorgverstrekkers moeten handelen. We moeten de mensen dus ook op dit vlak begeleiden. In die zin functioneer ik dan ook als een soort vertrouwenspersoon. Ik ben vaak een klankbord voor de frustraties van medewerkers. Ik tracht de mensen hiermee leren om te gaan zodat ze dit niet gaan kanaliseren naar de patiënten toe."
Distress bij zorgverleners! • Stel jezelf af en toe de vraag: – Wat doe ik zelf om het vol te houden? • • • • • • • •
rituelen ruimte opzoeken voor jezelf huilen omgaan met het niet- doen fouten mogen maken praten met iemand intervisie humor
