Pøehledné èlánky
PSYCHICKÉ REAKCE NA ZÁVANÝ STRES - ZÁPLAVY V LÉTÌ 1997 V ÈR PSYCHIC REACTIONS TO SERIOUS STRESS: DELUGES IN SUMMER 1997 IN CZECH REPUBLIC PAVLA ENTNEROVÁ, JAROSLAV BOUÈEK Psychiatrická klinika FN a LF UP v Olomouci
SOUHRN Èlánek podává veobecný pøehled moných psychických reakcí na závaný stres se zamìøením na speciální diagnostické kategorie akutní stresové reakce, posttraumatické stresové poruchy a pøetrvávající zmìny osobnosti po katastrofické zkuenosti. Struènì pojednává o farmakoterapii a hlavních zásadách psychoterapie u tìchto poruch se zvlátním zøetelem na terapii posttraumatické stresové poruchy. Dále podává struèný pøehled prozatímních klinických zkueností psychiatrù z psychiatrické kliniky FN v Olomouci s psychickými reakcemi lidí na záplavy v dané lokalitì a zamýlí se nad nìkterými aspekty letoních záplav v Èeské republice z pohledu psychiatra. Hodnocení situace se jeví v této chvíli pøedèasné, dle klinických zkueností ve svìtì vak nelze vylouèit u èásti obyvatelstva postiené záplavami rozvoj posttraumatické stresové poruchy se vemi jejími dùsledky. Klíèová slova: psychické reakce na závaný stres, posttraumatická stresová porucha
SUMMARY
PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7
A general survey of psychic responses to major stress with a focuse on diagnostic categories of acute stress disorder, posttraumatic stress disorder and personality changes after experiencing a disaster is presented. It briefly deals with pharmacotherapy and the main principles of psychotherapy with special attention to the therapy of posttraumatic stress disorder. Furthermore the clinical experience of psychiatrists from the Psychiatric Clinic in Olomouc who studied psychic responses of people affected by the floods in their area is briefly summarized. Some aspects of this year floods in Czech Republic from a psychiatric point of view are also discussed. Key words: psychic responses to major stress, posttraumatic stress disorder
Úvod Záplavy, které postihly pøed nedávnem vìtí èást Moravy a Východní Èechy, znamenaly pro tamìjí obyvatele akutní silný stres. Tato ivelná katastrofa pøinesla s sebou i riziko zvýeného výskytu duevních poruch øazených v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí do kategorie reakcí na závaný stres a do budoucna i monost rozvoje poruchy klasifikované jako pøetr vávající zmìna osobnosti po katastrofické zkuenosti. Mimo jiné to vak znamená i nebezpeèí zhorení psychického stavu èi exacerbaci nemoci u jedincù ji v minulosti léèených pro depresivní, neurotické a psychotické poruchy. Psychické reakce na závaný stres
130
Nìkteøí jedinci (napø. s úzkostnými rysy osobnosti) jsou zvlátì vulnerabilní ke stresu, avak pøi zvyující se intenzitì stresu jsou postupnì postieni i lidé do té doby psychicky stabilní. Pokud pøi vystavení mimoøádné fyzické nebo duevní zátìi selou obvyklé obranné
a adaptaèní mechanizmy, mùe dojít k rozvoji akutní reakce na stres. Následky proití psychotraumatizujícího stresu se pak zahrnují pod diagnostickou kategorii posttraumatické stresové poruchy. 1. Akutní reakce na stres (F 43.0 podle MKN 10) je pøechodná porucha, která se dostavuje okamitì po vystavení mimoøádnì stresující události nebo situaci u duevnì zdravé osoby. Obvykle odeznívá v prùbìhu nìkolika hodin èi dnù. Pøitom pùsobící stres musí být výjimeèné intenzity, ohroující bezpeènost, zdraví a integritu jedince nebo blízké osoby (napø. pøírodní katastrofy, dopravní nehody, válka, znásilnìní, pøepadení apod.) nebo situace vedoucí k náhlé a ohroující zmìnì sociální pozice jedince (napø. poár bytu, náhlé ovdovìní, nechtìné tìhotenství). Na charakter a závanost akutní reakce na stres mají vliv individuální vulnerabilita jedince a jeho adaptaèní kapacita. Pøíznaky jsou smíené a promìnlivé. V úvodu se dostavuje stav ustrnutí s dezorientací, urèitým zúením vìdomí, sníením pozornosti, s neschopností chápat podnìty. Na tento stav mùe navazovat buï dalí staení a uzavøení se do sebe a rázu dissociativního stuporu, nebo naopak agitovanost
PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7
avoidance - vyhýbavé symptomy; objevují se pozdìji ne pøíznaky intruzivní). Dále je neschopen si vybavit zèásti nebo úplnì nìkteré dùleité momenty z období expozice stresoru. Dostavuje se hypervigilita a s tím spojená zvýená iritabilita nemocného spojená s výbuchy hnìvu, pøehnané celkové reakce, sníená koncentrace, ztíené usínání nebo pøeruovaný spánek, to ve doprovázené hyperaktivitou (tzv. hyperarousal). Pøítomna je také emoèní anestezie se zøetelnì sníeným zájmem anebo úèastí na èinnostech, pocity lhostejnosti nebo odcizení vùèi jiným lidem, zúení emotivity a pocity omezené perspektivy do budoucna. Bìnì jsou pøíznaky poruchy spojeny s úzkostí a depresí, pomìrnì èasté jsou suicidální mylenky. Dosti èastou komplikací je abúzus alkoholu a jiných psychotropních látek. Prùbìh je kolísavý, vìtinou lze oèekávat úzdravu do nìkolika mìsícù, ale mùe nastat i chronický prùbìh. Diferenciálnì diagnosticky je potøeba odliit posttraumatickou stresovou poruchu od poruch pøizpùsobení (F 43.2), pøi nich je psychotraumatizující situace ménì závaná a není zde rovnì pøítomno znovuproívání traumatu a vyhýbání se podnìtùm pøipomínajícím traumatickou událost. Hlavním rozdílem v diagnostice posttraumatické stresové poruchy podle DSM-IV je poadavek trvání poruchy déle ne 1 mìsíc. Øada studií vykazuje vysokou komorbiditu PTSD s jinými duevními poruchami, jako jsou depresivní poruchy, úzkostné poruchy, fobie, obsedantnì kompulzivní porucha, somatizaèní porucha, psychotické poruchy a porucha osobnosti, abúzus návykových látek a závislost na nich (Brady, 1997; Deering et al., 1990; Solomon et al., 1997 atd.). Breslau et al. (1991) udávají pøítomnost dalí duevní poruchy u 83 % pacientù s PTSD, Kessler et al. (1995) zjistili ve své studii pøítomnost dalí duevní poruchy u 88 % muù a 79 % en s PTSD, 16 % pacientù mìlo pøitom stanovenu jednu dalí psychiatrickou diagnózu, 17 % dvì dalí a 50 % dokonce tøi nebo více pøidruených psychiatrických diagnóz. Objevují se dokonce úvahy o tom, zda se nejedná spíe ne o dalí duevní poruchu, o rùzné symptomové podtypy PTSD (Friedman, 1997; Brady, 1997). Jsou uvádìny rovnì èasté gastrointestinální, kardiovaskulární, endokrinní a imunitní poruchy (Friedman, 1997; Solomon, 1997). Na vzniku PTSD se podle dosavadních výzkumù etiopatogeneticky podílí øada neurobiologických a psychologických mechanizmù. Je zjiována dysregulace katecholaminového, hypotalamo-hypofyzárnì-adrenálního (HPA), thyreoidálního a opioidního systému. Svoji roli hrají i systém serotoninový, GABAbenzodiazepinový a dalí (van der Kolk, 1997; Friedman, 1997; Rauch, 1997; Yehuda, 1997; Shalev, 1996). Je nalézána hyperaktivita sympatiku se zvýeným vyluèováním adrenalinu a noradrenalinu. Studie HPA osy ukazují sníení pomìru adrenalin/kortizol; v odpovìï na dexametazonový supresní test je zjiována hypersuprese uvolnìní kortizolu (a to i u pacientù se souèasnì diagnostikovanou depresivní poruchou). Friedman (1997) povauje za nejdùleitìjí faktor dysregulace kortikotropinu (CRF). Yehuda et al. (1997) nalezli zvýený výdej dopaminu u pacientù s PTSD, který koreloval se závaností symptomù PTSD. Shalev (1996) zmiòuje nález zvýené afinity 5HT 2 recpetorù a sníeného poètu vazebných míst svìdèící pro vliv serotonergní transmise u PTSD. Je dále zjiována vysoká koncentrace thyreoidálních hormonù a známky imunologické suprese. Friedman (1997) se zamýlí nad tzv.
Pøehledné èlánky
a hyperaktivita. Pøítomny jsou obvykle vegetativní pøíznaky panické úzkosti (tachykardie, pocení, èervenání). Na epizodu mùe být úplná amnézie. Riziko vzniku této poruchy je vyí pøi souèasnì pøítomné tìlesné exhausci, pøítomnosti organických faktorù a roste s pøibývajícím vìkem. Podle intenzity projevù mùe být klasifikována mírná, støední a tìká reakce na stres. Zúení vìdomí a agitovanost mohou nìkdy vést k agresivnímu chování a pokozování okolí a sebe sama. Hlavním rozdílem diagnostiky podle DSM-IV je poadavek aslepoò dvou dnù trvání poruchy a porucha mùe vzniknout kdykoliv v prùbìhu 4 týdnù po traumatické události (MKN-10; Smolík, 1996; Zadock et al., 1994). Akutní rekace na stres vìtinou odezní sama i bez terapie. Vhodná je psychoterapeutická krizová intervence, poskytující pacientovi monost ventilace, abreakce, posílení adaptaèních mechanizmù (Bouèek, 1994; vestka et al., 1993). Pøi výraznìjí tenzi, úzkosti, neklidu èi nespavosti, je vhodné krátkodobé podávání benzodiazepinù, pøi psychotickém neklidu èi agresivitì tlumení neuroleptiky (vestka et al., 1993). 2. Posttraumatická stresová porucha (posttraumatic stress disorder, dále PTSD) je opodìná nebo protrahovaná odpovìï na stres výjimeènì ohroující nebo katastrofické povahy, pøesahující bìné lidské zkuenosti, krátkého nebo dlouhého trvání, který mohl vyvolat stresovou reakci u kadého èlovìka (váleèné bojové akce, závané automobilové a jiné dopravní nehody, násilné napadení jedince jako znásilnìní, fyzický útok èi loupené pøepadení, teroristický útok, pøírodní nebo èlovìkem zpùsobené katastrofy, únos dítìte, situace rukojmí apod.). Pøedcházející porucha osobnosti (napø. úzkostné nebo kompulzivní r ysy) nebo pøedchozí neurotické onemocnìní jako panická úzkostná porucha, fobie nebo obsedantnì kompulzivní porucha v anamnéze, mohou sniovat práh pro vyvolání této poruchy nebo zhorit její prùbìh. Nìkteré zátìové situace vyvolávají tuto poruchu èasto (napø. muèení, znásilnìní), jiné jen obèas (pøírodní katastrofy nebo dopravní nehody - cit. Kaplan et al., 1994; MKN-10; Smolík, 1996; vestka et al., 1993). ivotní prevalence PTSD v celkové populaci bývá uvádìna mezi 1-12,3 %. V krizových skupinách obyvatelstva je toto procento jetì vyí (3-58 %), veteráni z Vietnamu jsou postieni asi v 30 %, obìti znásilnìní a v 70-90 % (cit. Breslau et al., 1991; Davidson et al., 1991; Helzer et al., 1987; Resnick et al., 1993; Norris, 1992; Solomon et al., 1997). eny bývají postieny èastìji ne mui. Kessler et al. (1995) uvádìjí prevalenci PTSD v enské populaci 10,4 % versus 5 % v populaci muské. PTSD zaèíná nìkolik týdnù a mìsícù po psychotraumatizující události, zøídka vak po více ne 6 mìsících. Akutní forma trvá ménì ne 6 mìsícù, chronická více ne 6 mìsícù a øadu let s pøípadným vyústìním v pøetrvávající zmìnu osobnosti. Pokud zaèíná porucha po období delím ne 6 mìsícù od expozice traumatického záitku, mluví se o PTSD s opodìným zaèátkem. Pro symptomatiku jsou charakteristické epizody opakovaného vtíravého znovuproívání traumatu v podobì ivých vzpomínek, flebekù nebo noèních mùr, pøi kterých se znovu objevují pocity ochromení a emoèního oplotìní nebo je proívána úzkost pøi expozici okolnostem pøipomínajícím trauma nebo spojeným se stresorem (tzv. intruzivní symptomy; objevují se døíve ne vyhýbavé chování). Nemocný se vyhýbá aktivitám nebo situacím, které mohou budit vzpomínky na trauma, pøièem toto vyhýbání nebylo pøítomno pøed stresující událostí (tzv.
131
Pøehledné èlánky PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7
132
serotoninergním a noradrenergním subtypem PTSD dle pøevládající symptomatiky. Pomocí zobrazovacích vyetøovacích metod byly u lidí s PTSD zjitìny nìkteré strukturální a funkèní abnormality (van der Kolk, 1997; Rauch, 1997). Tøi studie provedené nezávisle na sobì v rùzných laboratoøích prokázaly sníený objem hippocampu (zde uvaováno o efektu dlouhodobého intruzivního znovuproívání traumatu vedoucího ke zvýené stimulaci amygdaly, korelující s funkcí hippocampu). Vyetøením pacientù s PTSD vystavených in vivo expozici stimulù spojených s traumatickým záitkem pomocí pozitronové emisní tomografie byla zjitìna zvýená aktivita v pravé mozkové hemisféøe, speciálnì v oblastech spojených s emocionálním arousal: amygdale, inzule a mediálním temporálním laloku. Aktivace tìchto struktur vyvolala zvýenou aktivitu v pravé optické kùøe. Bylo pozorováno sníení aktivace levé spodní frontální arey a Brocovy arey (van der Kolk, 1997). Z psychologických modelù bývá uvádìn napø. behaviorální model vzniku PTSD (Shalev, 1996). Vìtina autorù zdùrazòuje potøebu vèasné detekce a léèení osob ohroených rozvojem PTSD ke sníení rizika jejího rozvoje (Friedman, 1997; Kessler et al., 1995). Kratí je doba symptomù PTSD u osob profesionálnì léèených (3 roky trvající symptomy PTSD) ne u neléèených (5 let trvání symptomù PTSD), kde symptomy èasto pøecházejí do chronicity. Rok po traumatu pøetrvávají symptomy PTSD a u 57 % osob (Breslau et al., 1991). Helzer et al. (1987) nacházejí pøíznaky PTSD u 1/3 osob jetì po 3 letech, dle Kesslera et al. (1995) jsou prokázány jetì po 10 letech asi u 1/3 osob. Pøi léèbì akutního typu PTSD je vhodné pøemístìní pacienta z místa traumatické expozice, rozhovory o traumatické situaci za úèelem ventialce a abreakce, psychická podpora, co nejrychlejí expozièní trénink pøi eventuální farmakologické podpoøe. Pøi terapii chronického opodìného typu poruchy neexistuje jednotné terapeutické schéma. Z nejuívanìjích postupù je uvádìna kognitivnì-behaviorální terapie. Výchozím bodem terapie posttraumatických stavù je ujitìní postieného, e tato porucha postihuje i normální lidi vystavené vyjímeènì stresující události nebo situaci. Cílem je podpora pøi zpracování události a její integrace do celkového ivotního kontextu pacienta. Dùleité je pomoci pacientovi zorientovat se v pøíèinných souvislostech mezi stresující událostí a nynìjími potíemi, podat výklad o pøíèinách, projevech, prùbìhu a léèbì poruchy. V zázemí bezpeèného terapeutického vztahu pak opakovanì dlouhodobì vystavovat expozici traumatického záitku pomocí imaginativních technik nebo in vivo expozicí, eventuálnì postupnì gradovat intenzitu expozice jako pøi systematické desenzitizaci. Nanejvý vhodný je nácvik relaxaèních technik. Expozièní techniky pøináejí trvalejí efekt ne techniky ke zvládání stresu. Mimo individuální psychoterapii se pouívá i psychoterapie skupinová; zde je uiteèná práce se skupinou stejnì postiených jedincù. Dùleitou souèástí léèby je i rodinná psychoterapie. Hospitalizace je u posttraumatických poruch nutná tehdy, pokud jsou symptomy váné a hrozí riziko suicidia nebo násilí (Kaplan, 1994; Foa, 1997; Ochberg, 1988). Cílem farmakoterapie u PTSD je redukce intruzivních symptomù (vzpomínky, sny, reakce na reexpozici), ovlivnìní vyhýbavého chování, sníení podrádìnosti a lekavosti, hyperarousal, ovlivnìní deprese, impulzivního chování a léèba eventuálních dissociativních pøíznakù
(Davidson 1992). Èetné farmakologické studie ukazují pozitivní efekt léèby antidepresivy. Zkouena byla tricyklická antidepresiva, inhibitory monoaminooxidázy i inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu (Brady, 1995; Davidson, 1989, 1990, 1992 a 1997; Frank et al., 1988, Friedman, 1988; Shalev, 1996; van der Kolk, 1994). První metodou volby jsou buï tricyklická antidepresiva, nebo fluoxetin èi jiná SSRI (Davidson, 1992). Antidepresiva ovlivòují pozitivnì intruzivní a vyhýbavé symptomy, depresi, nespavost, úzkost (Shalev, 1996). Léèba benzodiazepiny ukazuje smíené výsledky, zkouen byl alprazolam, zde je ovem nevýhodou vznik závislosti a abstinenèní pøíznaky po vysazení; u clonazepamu vznik závislostí nebyl pozorován. Druhou metodou volby jsou lithium, carbamazepin, valproát, ji zmínìný clonazepam, betablokátory (propranolol) a clonidin, které vechny zmíròují intruzivní a hyperarousal symptomy (Davidson, 1992 a 1997; Shalev, 1996). Vìtinou autorù je zdùrazòována potøeba dostateènì dlouhého léèení k dosaení pozitivního efektu terapie. Úleva poskytovaná farmakoterapií mùe redukovat tendenci k samoléèení návykovými látkami, riziko násilného chování a suicidia a usnadnit úèast na psychoterapii (Shalev, 1996). Vzhledem k odliné terapeutické odezvì je zvaována opìt role jednotlivých podtypù PTSD pøi efektu léèby, mimo jiné zde ovem hraje roli i délka trvání poruchy pøed zahájením léèení a její závanost. 3. Chronickým dùsledkem vystavení mimoøádnì stresující události mùe být tzv. pøetrvávající zmìna osobnosti po katastrofické zkuenosti (F 62.0 - MKN 10). Tato porucha je øazena do kategorie pøetrvávajících zmìn osobnosti, které nelze pøisoudit hrubému pokození nebo nemoci mozku. Tato novì ustanovená kategorie nemá ekvivalent v klasifikaci MKN - 9 ani v americkém manuálu DSM-IV. Zahrnuje poruchy osobnosti, které vznikly jako následek proitku katastrofického nebo extrémnì dlouhého stresu u jedince, jeho osobnost byla døíve normální. Tomuto typu poruchy mùe pøedcházet posttraumatická stresová porucha. Tato zmìna osobnosti musí tr vat alespoò dva roky, aby mohla být takto klasifikována. Pokud je následkem posttraumatické stresové poruchy, lze uzavøít diagnózu pouze tehdy, pokud po dvou letech následuje období dalích nejménì dvou let trvání zmìny osobnosti. Zmìna osobnosti by mìla být trvalá a mìla by mít charakter nemìnných a maladaptivních rysù, projevujících se nepøátelským nebo hostilním postojem ke svìtu, sociálním staením, odcizením, trvalými pocity prázdnoty a beznadìje, tr valým pocitem ohroení, velice èasto spojeným s abúzem alkoholu nebo drog. Tyto zmìny významnì naruují osobní ivot nemocného, vedou ke zhorení interpersonálních vztahù a sociálních funkcí. Prùbìh je chronický, s výkyvy. Zhorení stavu obvykle souvisí s expozicí k místu nebo pùvodní situaci, vyvolávající zátìové okolnosti. Komorbidita s jinými duevními poruchami je èastá. Základem léèby je opìt dlouhodobá psychoterapie cílená na odreagování vyvolávající pøíèiny a odpovídající farmakoterapie. Mùe dojít k exacerbaci pøedchozí neurotické èi psychotické poruchy. Prozatímní klinické zkuenosti s psychickými reakcemi lidí na záplavy v olomouckém regionu Hodnocení postiení obyvatelstva zaplavených oblastí následnými psychickými poruchami je v této dobì pøedèasné, mimo jiné i s ohledem na monou latenci nástupu nìkterých pøíznakù, a je pravdìpodobné, e øada
Pátá pacientka, 65letá ena léèená dlouhodobì pro periodickou depresivní poruchu, byla pøijata mìsíc po záplavách pro rozvoj depresivní symptomatiky. Pacientka udávala, e na ni dolehl úklid zatopeného sklepa a vechny ty události kolem záplav, postupnì dolo ke zhorování nálady. Léèena tricyklickým antidepresivem, dosud hospitalizována na enském oddìlení, hodnoceno jako støednì tìká depresivní epizoda. estou nemocnou je 54letá ena ze zatopeného domku, u kterého dolo po promáèení ke zborcení nìkterých stìn, opakovanì psychiatricky hospitalizovaná pro paranoidní schizofrenii, pøi posledním pobytu klasifikováno jako reziduální schizofrenie. Pacientka v tu dobu bydlela u své kamarádky, následnì tìce nesla situaci, pøijata asi mìsíc po záplavách pro rozvoj depresivní symptomatiky. Bìhem pobytu dolo k exacerbaci psychózy. Léèena Perfenazinem, dosud hospitalizována na enském oddìlení. Z uvedeného pøehledu je patrné, e prozatím byli na naí klinice hospitalizováni pouze pacienti enského pohlaví s anamnézou døívìjího psychiatrického léèení, u kterých dolo pùsobením vnìjího stresoru k exacerbaci psychické poruchy. Necítíme se kompetentní referovat zkuenosti ostatních psychiatrù z oblastí postiených záplavami.
Pøehledné èlánky
Diskuse Pøesné urèení hranice, kdy jetì probíhají pøirozené adaptaèní mechanizmy, vedoucí k vyrovnání se s traumatickou událostí, a kdy u se jedná o patologii, není vdy jednoduché. Není ádoucí ani pøíliná psychiatrizace pøirozeného procesu, na druhé stranì není ádoucí ani podcenìní varovných pøíznakù maladaptivnì probíhajícího procesu zpracování stresové události. Psychoedukace skupiny obyvatelstva postieného ivelnou katastrofou, poskytující informace o tom, co se mùe dít s lidskou psychikou po vystavení traumatizující události, se ukazuje na základì zkueností ve svìtì velice prospìná (Friedman, 1997). Pøi seznamování veøejnosti s moností prevence a léèení PTSD je nanejvý uiteèné zdùraznit fakt, e tato porucha mùe postihnout jinak zdravé osoby, které proily mimoøádný otøes. Na druhé stranì pøíliná informovanost a podrobný popis symptomù, které se mohou objevit u lidí po katastrofické zkuenosti, mùe vést u labilnìjích jedincù i k iatrogenizaci. Je tøeba poèítat s tím, e øada postiených jedincù nebude ochotna i pøes tyto informace pøijmout nálepku psychiatrického pacienta a radìji navtíví se svými psychosomatickými potíemi praktického lékaøe, eventuálnì nevyhledá lékaøskou pomoc vùbec. Protoe lékaøi pr vní linie se pravdìpodobnì dostanou s postienými jedinci do kontaktu døíve ne psychiatøi, je vhodná i jejich edukace o PTSD a pátrání po traumatickém záitku v anamnéze (Friedman, 1997; Solomon et al., 1997). V tomto smìru mùe být velice prospìný screening pomocí dotazníkových metod. Vèasná detekce a léèení lidí ohroených rozvojem PTSD sniuje podle prozatímních zkueností ve svìtì riziko rozvoje PTSD (Friedman, 1997). Pøes nejednotné postoje psychiatrické a psychologické veøejnosti se proto jeví jako pozitivní snaha Sdruení ambulantních psychiatrù v Èeské republice v èele s doc. Vinaøem o edukaci a vèasnou detekci a léèení lidí ohroených, eventuálnì postiených rozvojem PTSD. Na základì toho, co bylo v pøedchozím textu øeèeno o zásadách terapie, je zøejmé, e mimo sociální sí postiených sehrála dùleitou úlohu v oblastech postiených záplavami v letoním roce laická psycho-
PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7
postiených jedincù nevyhledá lékaøskou péèi vùbec. Psychologové dobrovolnì intervenující v jedné z nejhùøe postiených ètvrtí Olomouce - Èernovíøe konstatovali povìtinou stenické postoje u lidí citelnì postiených záplavami. V ambulantním traktu naí kliniky jsme zaznamenali prozatím jen reaktivní poruchy pøechodného rázu a ne pøíli výraznou depresivní a úzkostnou symptomatiku, dále zhorení psychického stavu u jedincù léèených u v minulosti pro neurotickou èi depresivní poruchu. V AT ordinaci dolo v nìkolika pøípadech v souvislosti se záplavami k poruení abstinence u pacientù závislých na alkoholu. Gerontopsychiatr naí kliniky zjioval v rámci svých konzilií na geriatrickém oddìlení léèebny dlouhodobì nemocných a na interních klinikách nemocnice pocity vykoøenìní, depresivní a psychosomatickou symptomatiku u starích lidí, vytrených ze svého prostøedí, zvlátì vyjádøenou u pacientù, kteøí v souvislosti se záplavami pøili o své domy. V první fázi po záplavách docházelo i k medicínskému øeení sociálních otázek hospitalizací nìkterých evakuovaných starích lidí na oddìlení nemocnice. Prozatím bylo na naí klinice hospitalizováno, více èi ménì v souvislosti se záplavami, 6 osob, vechny enského pohlaví, vechny ji v minulosti psychiatricky léèené. První z nich, 59letá evakuovaná ze zatopeného domku, v minulosti léèená pro neurotickou poruchu, byla pøijata na krizové centrum kliniky bezprostøednì po záplavách pro rozvoj výrazné úzkostné symptomatiky s jistým zúením pozornosti. Byla u ní provádìna podpùrná psychoterapie, pøechodnì podávána anxiolytika, bìhem nìkolika dní dolo ke zklidnìní a stabilizaci stavu, po týdenní hospitalizaci byla proputìna z kliniky s diagnostickým závìrem: akutní reakce na stres. Druhá pacientka, 56letá ena, v minulosti psychiatricky hospitalizovaná po suicidálním pokusu poitím medikamentù, byla pøeloena na enské oddìlení kliniky z interního oddìlení po suicidálním pokusu poitím 60 tbl Rohypnolu a poøezáním levé kubitální jamky. Motivací se jevila povodnìmi akcelerovaná frustrace léta trvajícím dysfunkèním matrimoniem. ena udávala, e snìdla tablety a poøezala se poté, co manel, namísto aby jí pomohl po opadnutí vody s úklidem (zatopený sklep a podlahy domku), odeel do hostince. U nemocné pøetr vávala depresivní symptomatika, léèena SSRI, proputìna po více ne mìsíèní hospitalizaci po normalizaci nálady s diagnostickým závìrem: protrahované depresivní reakce. Tøetí pacientkou byla 71letá ena opakovanì v minulosti psychiatricky hospitalizovaná pro neurotickou poruchu, pøijata na enské oddìlení kliniky na doporuèení traumatologické ambulance po pokusu o strangulaci. Pøi pøijetí byla mírnì dezorientována, bezradná, depresivnì ladìná. Byla vytopena, následnì pobývala u dcery, které se cítila být na obtí. Léèena SSRI, proputìna po 14denní hospitalizaci, po úpravì psychického stavu diagnosticky uzavíráno jako krátká depresivní reakce. Jako ètvrtou uvádíme kazuistiku 40leté eny opakovanì v minulosti psychiatricky hospitalizované pro bipolární afektivní poruchu. Bezprostøednì nebyla postiena záplavami, ale události kolem záplav na ni mocnì pùsobily. Byla pøijata týden po záplavách pro rozvoj mírnìjí depresivní symptomatiky, krátce na to dolo k pøesmyku do manické epizody. Léèena Haloperidolem a Bistonem, proputìna po více ne mìsíèní hospitalizaci ve stabilizovaném stavu.
133
Pøehledné èlánky
terapeutická intervence záchranáøù, uèitelù, duchovních, starostù atd. Monost ventilace a abreakce sama o sobì splnila zøejmì v mnoha pøípadech preventivní funkci. Velice cenná byla a je i dobrovolná odborná psychoterapeutická intervence provádìná nìkterými psychology v postiených oblastech. Mimo jiné to skýtá i monost citlivì a eticky provádìné depistáe osob, u nich je zvýené riziko rozvoje PTSD, eventuálnì u kterých u k rozvoji poruchy dolo.
vystavena stresujícímu pùsobení pøetr vávajících nenormálních podmínek. K tomu se pøidruuje i sekundární viktimizace obìtí záplav jednáními s pojiovnami a jinými institucemi. Zde mùe být nejdùleitìjí prevencí duevních poruch faktická pomoc spoleènosti pøi odstraòování dùsledkù záplav a pomoc pøi øeení sociální situace tìchto lidí.
Závìr V závìru bychom rádi upozornili na fakt, e øada lidí postiených záplavami je i po odeznìní akutního stresoru, vyvolaného bezprostøednì ivelnou katastrofou, nadále
MUDr. Pavla Entnerová Psychiatrická klinika FN a LF UP v Olomouci
LITERATURA Bouèek J, Pleka I, Tirayová L. Die Loesung der Krisensituationen in der Psychiatrie. Biomedical Papers (AUPO) 1994;138:35-39. Brady KT, Sone SC, Roberts JM. Sertralin treatment of comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence. J Clin Psychiatry 1995;56:502-505. Brady KT. Posttraumatic stress disorder and comorbidity: recognizing the many faces of PTSD. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):12-15. Breslau N, Davis GL, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:218-222. Davidson JR, Nemeroff CB. Pharmacotherapy in posttraumatic stress disorder: historical and clinical considerations and future directions. Psychopharmacol Bull 1989;25:422-425. Davidson JR, Kudler H, Smith R, Smith R, Mahorney SL, Lipper S, Hammett E, Saunders WB, Cavenar JO Jr.Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990;47:259-266.
PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7
Davidson JRT, Hughes D, Blaze DG, George LK. Posttraumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991;21:713-721. Davidson JRT. Drug therapy of posttraumatic stress disorder. Br J Psychiat 1992;160:309-314. Davidson JRT. Biological therapies for posttraumatic stress disorder: an overview. J Clin Psychiatry 1997;58 (Suppl 9):29-32. Deering CG, Glover SG, Ready D, Eddelman HC, Alarcoon RD. Uniq patterns of comorbidity in posttraumatic stress disorder from different sources of trauma. Comprehensive Psychiatry 1996;336346. Foa EB. Trauma and women: course, predictors and treatment. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):25-28. Frank JB, Kosten TR, Giller EL Jr, Dan E. A randomized clinical trial of phenelzin and imipramin for posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1988;145:1289-1291. Friedman MJ. Toward rational pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: an interim report. Am J Psychiatry 1988;145:281-285. Friedman MJ. Posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58(Suppl 9):33-36. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population. N Engl J Med 1987;317:1630-1634.
134
Kaplan HI. Posttraumatic stress disorder and acute stress disorder. In: Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994;606-611. Kessler RC, Sonnega A, Bromek E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-1061. Kolk van der BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz R, Fislleer R, Saxe G. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:517-522. Kolk van der BA. The psychobiology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(Suppl 9):16-24. Mezinárodní klasifikace nemocí - 10. revize. Duevní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických pøíznakù a diagnostická vodítka. (Pøel. z angl. originálu) Praha: Psychiatrické centrum, 1992; 132-134, 184-185. Norris FH, Kaniastry KZ, Scheer DA. Use of mental health services among victims of crime: frequency, correlates and subsequent recovery. J Consult Clin Psychol 1990;58:538-547. Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In: Ochberg FM. Posttraumatic therapy and victims of violence. New York: Brunner and Mazel,1988; 773-782. Rauch SL. Neuroimaging research and the neurobiology of PTSD. In: Posttraumatic stress disorders: from shell shock to the end of the millenium. Lilly, 1997. Resnick HS. Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychology 1993;61:984-991. Shalev AY, Bonne O, Eth S. Treatment of posttraumatic stress disorder: a review. Psychosom Med 1996;58:165-182. Smolík P. Duevní a behaviorální poruchy. Praha: MAXDORF, 1996;382-384. Solomon SD, Davidson JRT. Trauma: prevalence, impairment, service use and cost. J Clin Psychiatry 1997;58 (Supp 9):5-11. vestka J, Èeková E, Bouchal, M, Kulísková O. Reaktivní psychické poruchy (stresové reakce). In: vestka J. Akutní psychiatrie. Brno: Masarykova universita, 1993;69-76. Yehuda R. Neurobiological and hormonal adaptation and maladaption to trauma. In: Posttraumatic stress disorders: from shell shock to the end of the millenium. Lilly 1997.