PROVINSI JAWA TENGAH PENGUMUMAN

DEWAN SUMBER DAYA AIR PROVINSI JAWA TENGAH

Lampiran 1

Sekretariat : Jl. Madukoro Blok AA - BB Semarang 50144 Telp. (024) 7608201, Fax. (024) 7612334 Website : http://psda.jatengprov.go.id, Email : [email protected]

PENGUMUMAN PENERIMAAN CALON ANGGOTA DEWAN SUMBER DAYA AIR PROVINSI JAWA TENGAH UNSUR NONPEMERINTAH No. .........................

Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah mengundang organisasi/asosiasi yang sesuai dengan unsur organisasi sebagaimana di bawah ini untuk menjadi calon anggota Dewan Sumber Daya Air (SDA) Provinsi Jawa Tengah unsur nonpemerintah periode 2014-2018, dengan persyaratan sebagai berikut : 1.

Organisasi/asosiasi nonpemerintah yang dapat mendaftar adalah organisasi/asosiasi yang termasuk dalam unsur sebagai berikut : a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l)

organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi organisasi/asosiasi

pengguna air untuk pertanian; pengusaha air minum; industri pengguna air; pengguna air untuk perikanan; konservasi sumber daya air; pengguna sumber daya air untuk pengguna sumber daya air untuk pengguna sumber daya air untuk pengguna sumber daya air untuk pengusaha bidang kehutanan; penggendali daya rusak air; peduli sumber daya air.

energi listrik; transportasi; pariwisata/olahraga; pertambangan;

Catatan : organisasi/asosiasi profesi keahlian, perguruan tinggi, tidak termasuk dalam 12 (dua belas) kelompok unsur diatas. 2.

Organisasi/asosiasi yang berdomisili di Provinsi Jawa Tengah.

3.

Organisasi/asosiasi sekurang-kurangnya telah melaksanakan kegiatan aktif minimal 2 (dua) tahun.

4.

Asosiasi sekurang-kurangnya mempunyai anggota 2 (dua) organisasi.

Organisasi/asosiasi wajib menyerahkan 1. Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditandatangani oleh ketua organisasi diatas meterai Rp. 6.000,-. 2.

Menyerahkan copy akte pendirian organisasi/asosiasi dan perubahannya yang disyahkan oleh pejabat berwenang.

3.

Menyerahkan daftar nama pengurus organisasi yang ditandatangani oleh ketua organisasi.

4.

Daftar kegiatan selama dua tahun terakhir yang relevan/ada hubungan dengan pengelolaan sumber daya air, yang memuat : a) b) c)

Nama kegiatan; Lokasi; Waktu pelaksanaan kegiatan (bila perlu dapat dilampirkan foto kegiatan);

d) e) 5.

Kelompok sasaran kegiatan dan jumlah peserta; Manfaat yang diperoleh dari kegiatan yang dilaksanakan.

Pendaftar dari asosiasi harus memiliki anggota asosiasi paling sedikit 2 (dua) organisasi (lampirkan daftar nama, alamat, nomor telephone/fax/email) organisasi yang menjadi anggota asosiasi. Seluruh berkas sudah harus diterima Sekretariat Dewan SDA Provinsi Jawa Tengah selambat-lambatnya tanggal 8 November 2013, diantar sendiri kepada : SEKRETARIAT DEWAN SDA PROVINSI JAWA TENGAH Dengan alamat : DINAS PSDA PROVINSI JAWA TENGAH Jl. Madukoro Blok AA-BB Semarang Telepon 024-7608201, 7608619 Kontak person : Bena Hartadi A (08122500617), Niken Larasati (081575371352), Deddy Warto Widodo (081575656026), Sugeng Adi Nugroho (081326600039) Alamat email : [email protected]

Evaluasi mencakup : 1. Kelengkapan dokumen pendaftaran; 2. Tujuan organisasi dan pengalaman organisasi/asosiasi; 3. Domisili organisasi/asosiasi; 4. Pemenuhan kelompok 12 (dua belas) unsur organisasi/asosiasi. Ketentuan : 1. Berkas pendaftaran yang sudah diterima sekretariat tidak akan dikembalikan; 2. Pendaftar tidak dipungut biaya apapun; 3. Hanya pendaftar yang persyaratannya lengkap akan dilakukan evaluasi dokumen; 4. Pendaftar yang hasil evaluasinya meragukan akan dipanggil untuk klarifikasi; 5. Organisasi/asosiasi yang dinyatakan memenuhi syarat akan dikelompokkan kedalam unsur yang sesuai dan hasilnya akan diumumkan melalui media masa cetak Jawa Tengah dan website Dinas PSDA Provinsi Jawa Tengah dengan alamat http://psda.jatengprov.go.id. SEKRETARIAT DEWAN SDA PROVINSI JAWA TENGAH Sekretaris

(Bena Hartadi A, ST)

Lampiran 3

KOP SURAT ORGANISASI / ASOSIASI Nomor Lampiran

: :

…………….., ........................ 2013

Kepada Yth. Tim Pelaksana Pemilihan Anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah Jalan Madukoro Blok AA – BB Semarang, 50144 Perihal : Pendaftaran anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah unsur nonpemerintah Sehubungan dengan iklan tanggal ..., .............., 2013, Nomor ........ yang dimuat di harian Suara Merdeka/web Dinas PSDA Provinsi Jawa Tengah, dengan hormat kami mendaftarkan diri menjadi Anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah unsur nonpemerintah periode 2014-2018. Adapun identitas organisasi/asosiasi kami adalah sbb : Nama : ....................................................... Alamat : ....................................................... Nama Pimpinan : ....................................................... Akte Pendirian : Akte Notaris ........, No akte ....., tanggal ......... Tujuan Organisasi bergerak di bidang : 1. ........................................................ 2. ........................................................ 3. ........................................................ (sesuai akte) Kami berminat masuk dalam unsur *) 1. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian; 2. Organisasi/asosiasi pengusaha air minum; 3. Organisasi/asosiasi industri pengguna air; 4. Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan; 5. Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air; 6. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk 7. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk 8. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk 9. Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk 10. Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan; 11. Organisasi/asosiasi penggendali daya rusak air; 12. Organisasi/asosiasi peduli sumber daya air.

energi listrik; transportasi; pariwisata/olahraga; pertambangan;

Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut : 1) Formulir pendaftaran yang telah diisi dan ditandatangani oleh ketua organisasi diatas meterai Rp. 6.000,-. 2)

Menyerahkan copy akte pendirian Organisasi/Asosiasi dan perubahannya yang disyahkan oleh pejabat berwenang dan menunjukan akte pendirian asli.

3)

Menyerahkan daftar nama pengurus organisasi yang ditandatangani oleh ketua organisasi dan menunjukan aslinya.

4)

Daftar kegiatan selama dua tahun terakhir yang relevan/ada hubungan dengan pengelolaan sumber daya air, yang memuat : a) b) c) d) e)

5)

Nama kegiatan; Lokasi; Waktu pelaksanaan kegiatan (bila perlu dapat dilampirkan foto kegiatan); Kelompok sasaran kegiatan dan jumlah peserta; Manfaat yang diperoleh dari kegiatan yang dilaksanakan.

Daftar anggota asosiasi (nama, alamat, nomor telephone/fax/email) **) Ketua organisasi/asosiasi Materai Rp. 6.000,-

………………………………

*) lingkari yang dipilih (maksimal 4 pilihan) **) Untuk pendaftar asosiasi.

Lampiran 4

PENDAFTARAN Anggota Dewan SDA Provinsi Jawa Tengah Periode tahun 2014 - 2018 Identitas organisasi/asosiasi : Nama : ....................................................... Alamat : ....................................................... Nama Pimpinan : ....................................................... Akte Pendirian : Akte Notaris ........, No akte ...., tanggal ......... Tujuan Organisasi bergerak di bidang : ........................................................

Kami berminat masuk dalam unsur *) ........................................................... ........................................................... ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Kami tidak berkeberatan jika Tim Pelaksana Pemilihan akan melakukan pengecekan terhadap keabsahan persyaratan sebagaimana lampiran pada dokumen pendaftaran Ketua organisasi / asosiasi Materai Rp. 6.000,-

..................................


Lampiran 5


PENGUMUMAN PENGELOMPOKAN ORGANISASI/ASOSIASI CALON ANGGOTA DEWAN SUMBER DAYA AIR PROVINSI JAWA TENGAH UNSUR NONPEMERINTAH Berdasarkan hasil evaluasi dokumen pendaftaran calon Anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah unsur nonpemerintah periode 2014-2018, pendaftar yang memenuhi syarat sebagai berikut : 1)

Organisasi/asosiasi pengguna air untuk pertanian a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

2)

Organisasi/asosiasi pengusaha air minum a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

3)

Organisasi/asosiasi industri pengguna air a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

4)

Organisasi/asosiasi pengguna air untuk perikanan a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

5)

Organisasi/asosiasi konservasi sumber daya air (a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. (b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. (c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. (d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

6)

Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk energi listrik a) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

b) c) d)

nama organisasi/asosiasi : .............................................. nama organisasi/asosiasi : .............................................. nama organisasi/asosiasi : ..............................................

7)

Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk transportasi a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

8)

Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pariwisata/olahraga a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

9)

Organisasi/asosiasi pengguna sumber daya air untuk pertambangan a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : ..............................................

10) Organisasi/asosiasi pengusaha bidang kehutanan a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : .............................................. 11) Organisasi/asosiasi penggendali daya rusak air a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : .............................................. 12) Organisasi/asosiasi peduli sumber daya air a) nama organisasi/asosiasi : .............................................. b) nama organisasi/asosiasi : .............................................. c) nama organisasi/asosiasi : .............................................. d) nama organisasi/asosiasi : .............................................. Bagi organisasi/asosiasi yang merasa tidak sesuai/tidak cocok masuk dalam kelompok tersebut di atas dapat mengajukan sanggahan kepada Tim Pelaksana Pemilihan paling lambat tanggal 16 November 2013. Formulir sanggahan dapat diambil di Sekretariat Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah, Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah Jalan Madukoro Blok AA – BB, Semarang atau dapat diunduh di http://psda.jatengprov.go.id.

Ketua Tim Pelaksana Pemilihan Anggota Dewan SDA Provinsi Jawa Tengah Unsur Nonpemerintah

(Bena Hartadi A, ST)

Lampiran 6

KOP SURAT ORGANISASI / ASOSIASI Nomor

:

……………, ......................... 2013

Kepada Yth. Ketua Tim Pelaksana Pemilihan Di Semarang Perihal : Sanggahan keberatan Sehubungan dengan pengumuman Ketua Tim Pelaksana Pemilihan anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah tanggal ............nomor............., bahwa organisasi/asosiasi kami Nama : ............................... dimasukkan dalam unsur .................... Kami merasa keberatan dengan alasan : a. ............................................ b. ........................................... c. ............................................. d. ............................................ dan mengusulkan untuk dimasukkan ke dalam unsur..................dengan alasan : a ............................................ b ............................................ c .............................................. d ............................................. Demikian keberatan dan usulan kami untuk menjadi pertimbangan Tim Pelaksana Pemilihan Anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Nama Organisasi/Asosiasi (Jabatan dalam organisasi)

(............................)


Lampiran 7


Nomor :

Semarang, ........................... 2013

Kepada Yth. Sdr ......................................... Pimpinan organisasi/asosiasi ............................................... Jl. ........................................... …………….. Perihal : Sanggahan keberatan Dengan hormat, Sehubungan dengan surat saudara No., ...... tanggal, ................ perihal tersebut diatas, Tim Pelaksana Pemilihan Anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah telah meneliti keberatan saudara dan hasilnya kami memutuskan bahwa keberatan saudara : a. Ditolak dan organisasi/asosiasi saudara tetap masuk dalam unsur, ..................... *) b. Diterima dan organisasi/asosiasi saudara kami masukkan ke dalam unsur ...................... sesuai permintaan/minat organisasi/asosiasi saudara. **) Keputusan Sekretariat Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah ini bersifat final. Demikian yang dapat kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


(……………………………) Catatan: *) Jawaban a, bila usulan ditolak. **) Jawaban b, bila usulan diterima.


Lampiran 8


Nomor :

Semarang, ........................... 2013

Kepada Yth. Sdr ......................................... Pimpinan organisasi/asosiasi ............................................... Jl. ........................................... …………….. Perihal : Undangan Dengan hormat, Berdasarkan hasil pengumuman daftar tetap organisasi/asosiasi menurut unsur dengan ini kami mengundang saudara untuk hadir pada : Hari/tanggal : Waktu : Tempat : Acara : 1. Penjelasan umum 2. Pemilihan calon anggota Dewan SDA Provinsi Jawa Tengah Demikian, atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.


(……………………………)

Lampiran 9

KOP SURAT ORGANISASI / ASOSIASI Nomor

:

………….., ...................... 2013

Kepada Yth. Ketua Tim Pelaksana Pemilihan Di Semarang Perihal : Penunjukan nama dan jabatan yang mewakili organisasi/asosiasi Sesuai dengan undangan Ketua Tim Pelaksana Pemilihan Nomor ………….., tanggal ............... perihal undangan, dengan ini kami menunjuk personil untuk mewakili organisasi/asosiasi kami dalam penjelasan umum dan pemilihan calon anggota Dewan Sumber Daya Air Provinsi Jawa Tengah periode 2014-2018 dari unsur …………. sebagai berikut : 1.

Nama

: .........................................

2.

Jabatan dalam organisasi

: .........................................

3.

Nama Organsasi/asosiasi

: ..........................................

4.

Alamat Organisasi

: ..........................................

5.

Telp/Fax/email

: .........................................

6.

Kontak person no Hp/email : .........................................

Demikian penyampaian kami untuk dapat diproses lebih lanjut.

Pengurus Organisasi/Asosiasi

Ketua

( ................................ )

Sekretaris

( ................................... )

PROVINSI JAWA TENGAH PENGUMUMAN

Recommend Documents