Protocollaire Diabeteszorg Zorggroep Ketenzorg NU

Protocollaire Diabeteszorg Zorggroep Ketenzorg NU

Diana Rietdijk, huisarts, kaderarts diabetes i.o. Erik Wins, huisarts, lid DiHag

Maart 2014 versie 5.0

Inhoudsopgave Inleiding

Pagina 4

Module I

Nieuwe diabetes mellitus en instelfases

5

I.1 I.2 I.3 I.3.1 I.3.2 I.3.3

Diagnostiek en opsporing diabetes mellitus Eerste consulten na stellen diagnose diabetes mellitus Individuele streefwaarden Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling Behandeling diabetes mellitus (dieet en orale medicatie) Overige medicatie en bariatrische chirurgie Cardiovasculair risicomanagement

6 10 12 14 14 16 18

Module II

Stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie)

21

II II.1 II.1 II.2

Controle beleid diabetes mellitus Drie maandelijkse controle POH Jaarcontrole POH Jaarcontrole huisarts

22 22 23 24

Module III

Behandeling met insuline: de instelling

25

III.1

Voorbereidingsfase

26

1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5

Beslissing over te gaan op insuline Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole Algemeen Uitleg belang zelfcontrole Aanleren zelfcontrole Keuze bloedglucosemeter Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie Evaluatie zelfcontrole Informatie over insuline Peninstructie Insuline-injectie Instructie injectieplaatsen

26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 28 28

III.2

Instelfase

29

2.1 2.2 2.3 2.4 2.4 2.4

Algemeen: praktische zaken/ afspraken Startschema: eenmaal daags insuline Vervolgconsulten instelfase Optie A: basaal - bolus schema Optie B; tweemaal daags insuline regime Vervolg optie B: viermaal daags insuline schema

29 30 30 30 32 33

2

Module IV

Stabiele diabetes mellitus: behandeling met insuline

34

IV.1 1.1 1.2 1.3

Algemeen Driemaandelijks controle POH Jaarcontrole POH Jaarcontrole huisarts

35 35 36 37

IV.2

Hypoglycemische ontregelingen

38

2.1 2.2 2.3 2.4

Classificatie hypoglycemie Oorzaken hypoglycemie Symptomen hypoglycemie Beleid bij hypoglycemie

IV.3

Hyperglycemische ontregelingen

3.1 3.2 3.3 3.4

Oorzaken hyperglycemie Symptomen hyperglycemie Beleid bij hyperglycemie Beleid bij misselijkheid en braken

IV.4

Bijzondere omstandigheden

40

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Insuline en de ramadan Insuline bij reizen door tijdzones Sporten en insuline gebruik Insuline en onregelmatige diensten Insuline en corticosteroïden gebruik Insuline en rijbewijs Spuitinfiltraten

40 40 40 40 41 41 41

V

Referenties

42

Bijlage 1. Diabeteszorg: randvoorwaarden en taken Bijlage 2. RTA 2014 Bijlage 3. Inleiding Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2011 Bijlage 4. Voetprotocol Ketenzorg NU

39

43 45 46 48

3

Inleiding Het voor u liggende protocol beschrijft stap voor stap het Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus Type 2 voor de huisartsen in de regio Noord-West Utrecht. Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van vorig protocol betreffen het stappenplan bloedglucose verlagende medicatie, hoe om te gaan met medicatie anders dan metformine, gliclazide en NPH insuline, controlefrequentie en fundusfoto frequentie. Nieuw is de aandacht voor het gebit. De streefwaarden en medicatie worden afgestemd op de individuele patient en zijn afhankelijk van leeftijd en diabetesduur. Het Ketenzorgprogramma is onderverdeeld in vier modules, te weten:

Module I

Nieuwe diabetes mellitus

Module II

Stabiele diabetes mellitus (behandeling met dieet en/ of orale medicatie)

Module III

Behandeling met insuline (instelfase)

Module IV

Stabiele diabetes mellitus (behandeling met insuline)

Bij de start van het Ketenzorgprogramma zal de individuele patiënt instromen in een wisselende module. De modules zullen vaak chronologisch worden doorlopen. Ook zal het kunnen voorkomen dat een patiënt na een ernstige ontregeling of bijkomende morbiditeit een module teruggaat in het Ketenzorgprogramma. Doel van het Ketenzorgprogramma is het bieden van een dusdanige structuur dat de kwaliteit van zorg voor de diabetespatiënt wordt geoptimaliseerd. Hiermee wordt gestreefd naar behoud van de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven van de patiënten met diabetes mellitus type 2, door het zo lang mogelijk uitstellen van het ontstaan van micro- en macrovasculaire complicaties.

Maart 2014

Oorspronkelijk geschreven door Bertien Hart, aangepast door Erik Wins en Diana Rietdijk, namens de Kwaliteitscommissie Diabetes Ketenzorg NU.

4

Module I

Nieuwe diabetes mellitus en instelfase

5

Module I.1

Diagnostiek van diabetes mellitus

De diagnostiek van diabetes mellitus berust op het aantreffen van verhoogde plasmaglucose waarden. Nuchtere waarden hebben de voorkeur. Een nuchtere glucose waarde houdt in dat ten minste acht uur geen calorieën zijn ingenomen.

Veneus plasma mmol/l

Normaal

Glucose nuchter Glucose niet nuchter

< 6.1 < 7.8

Gestoorde nuchter glucose

Glucose nuchter Glucose niet nuchter

≥ 6.1 en < 7.0 èn < 7.8

Gestoorde glucosetolerantie

Glucose nuchter Glucose niet nuchter

< 6.1 èn ≥ 7.8 en < 11.1

Diabetes mellitus

Glucose nuchter Glucose niet nuchter

≥ 7.0 ≥ 11.1

De diagnose diabetes mag worden gesteld:  

als men op twee verschillende dagen twee nuchtere glucosewaarden ≥ 7.0 mmol vindt in veneus afgenomen bloedplasma. bij een willekeurige glucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l of een nuchtere glucosewaarde ≥ 7.0 mmol in veneus afgenomen bloedplasma in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie.

Bij een gestoord nuchter glucose en/of gestoorde glucosetolerantie wordt de nuchtere glucosebepaling herhaald na drie maanden. Is het nuchter glucose dan wederom gestoord, herhaal dan jaarlijks het nuchter glucose. Voor het stellen van de diagnose wordt niet aanbevolen het HbA1c te bepalen, maar als een HbA1c bepaald is van 48 mmol/mol of hoger is er sprake van DM2.

6

Opsporing Het wordt aanbevolen om eens per drie jaar een nuchter glucose te bepalen bij: Personen ouder dan 45 jaar: -

met een BMI ≥ 27 kg/m2 met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen met hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie) met dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0.90 mmol/l, triglyceriden > 2.8 mmol/l) met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie NHG-Standaard CVRM) van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden.

Patiënten met zwangerschapsdiabetes worden na de bevalling gedurende 5 jaar jaarlijks gecontroleerd en daarna elke 3 jaar op nuchter plasmaglucosewaarde. Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus type 2 volgt een consult bij de huisarts. De huisarts-patiënt-relatie is hierbij van belang. De patiënt kent de praktijk ondersteuner huisarts (POH) waarschijnlijk nog niet en dat behoeft introductie en voorlichting.

7

Consult huisarts (20 minuten):       

De huisarts deelt de patiënt duidelijk de diagnose diabetes mellitus mee In het HIS wordt de ICPC code ‘T90.02’ toegekend In het HIS wordt de ruiter ‘Griepvaccinatie’ toegevoegd De huisarts geeft algemene informatie over diabetes mellitus De huisarts geeft uitleg over Zorgprogramma Diabetes Noord-West Utrecht De huisarts geeft opdracht aan POH de data in te voeren in het KIS. De huisarts vraagt uitgebreid bloedonderzoek aan (nulmeting): Bloed:  Totaal Cholesterol  HDL-Cholesterol  LDL-Cholesterol  Triglyceriden (nuchter)  HbA1c  Glucose nuchter  Kreatinine + Kreatinineklaring  Kalium  ALAT Urine:  Albumine/kreatinine-ratio in de ochtendurine. Bij een eerste te hoge uitslag moet deze worden bevestigd bij een tweede bepaling. De uitslagen zijn alleen betrouwbaar als een urineweginfectie is uitgesloten.

8

Tabel 2

Flowdiagram diagnostiek Diabetes Mellitus 1e bepaling glucose nuchter: veneus ≥ 6.1 of glucose niet nuchter ≥ 7.8

2e bepaling glucose nuchter veneus (min. 1 dag later)

Glucose ≥ 6.1 en < 7.0 Gestoorde glucose nuchter

Herhaal nuchtere veneuze glucose na 3 maanden

minimaal 2 bepalingen* Glucose ≥ 7.0 Diabetes Mellitus

Glucose ≥ 6.1 en < 7.0

Glucose < 6.1 Normaal Geen diabetes mellitus

Diagnose DM gesteld

Diagnose DM niet gesteld

Zie module I.2, pagina 10 Huisarts deelt diagnose mee Huisarts geeft labformulier mee.

Jaarlijkse controle nuchtere glucose als er sprake is van gestoorde glucose nuchter

Nuchter glucose > 10 mmol Overweeg direct te starten met orale glucose verlagende middelen (Zie module I.3 )

Nuchter glucose > 20 mmol Overweeg direct te starten met gliclazide en bij onvoldoende effect na 3 dagen met NPH-insuline (Zie module III)

9

Module I.2

Eerste consulten na het stellen van de diagnose diabetes mellitus

Vanaf dit moment neemt de patiënt deel aan de Protocollaire Diabeteszorg van de Zorggroep Ketenzorg NU! Tijdens deze eerste consulten wordt het volgende bepaald:   

Cardiovasculair risicoprofiel Aanwezigheid van microvasculaire complicaties Aanwezigheid van macrovasculaire complicaties

Eerste consult huisarts (20 minuten) Anamnese:  Aanwezigheid cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, Hypertensie, CVA, TIA en claudicatio intermittens  Seksueel functioneren bij man en vrouw  Status van het gebit, tandartsbezoek.  Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor 65 jr. Lichamelijk onderzoek:  Onderzoek van hart, carotiden, abdomen en onderbenen en voeten gericht op mogelijk vaatlijden  Toestand van het gebit, aanwezigheid van parodontitis en cariës  Bloeddruk, gewicht en lengte. Educatie  Bespreken laboratoriumresultaten, persoonlijke streefwaarden en cardiovasculair risicoprofiel  Prognose beïnvloeding  Behandeling/ controles (uitleg geven over zorgprogramma) Verwijzing/ consultatie:  Klaring van 45 tot 60 ml/ min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring van 30 tot 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar: overweeg eenmalig consultatie nefroloog of internist met nefrologische belangstelling  Klaring < 45 ml/min/1,73m2 bij patiënten < 65 jaar en klaring <30 ml/min/1,73m2 bij patiënten > 65 jaar en/of microalbuminurie >300mg : verwijzing naar nefroloog of internist met nefrologische belangstelling

Eerste consulten praktijkondersteuner (2 x 20 minuten) Anamnese:     

Rookgedrag Voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik Mate van lichamelijke activiteit Visusveranderingen Sensibiliteitsveranderingen voeten

10

Lichamelijk onderzoek:     

Lengte als niet eerder bepaald Gewicht Middelomtrek Bloeddruk Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)

Verwijzing:  

Verwijzing diëtiste Verwijzing zo mogelijk naar beweegprogramma

Fundusonderzoek: 

Dient liefst binnen drie maanden na diagnose plaats te vinden

Educatie:  Zie doelstellingen educatie (tabel 3, pagina 11)  NHG-patiënten brief ‘Diabetes algemeen’ meegeven  Voedingsgewoonte, waaronder alcoholgebruik; ondersteund met de NHG brief ‘Voedingsadvies diabetes’  Patiënten folder Ketenzorg NU meegeven  Voorlichting over Diabetes Vereniging Nederland  Stimuleer eHealth, wijs op www.thuisarts.nl en www.diep.info

Tabel 3

Doelstellingen diabeteseducatie:

De patiënt heeft inzicht in het belang van:       

De individuele streefwaarden voor de glykemische parameters (tabel 4), lipiden en bloeddruk; heeft dus weet van de achtergronden en het beloop van de ziekte en haar complicaties en het nut van therapie en controles. Het (zelf) formuleren van haalbare doelen met betrekking tot gewicht, rookgedrag, lichaamsbeweging en medicatietrouw en het vastleggen hiervan in het Individueel Zorgplan Dagelijkse inspectie van de voeten bij een matig of hoog risico op een ulcus en het dragen van passend schoeisel en sokken zonder dikke naden Regelmatige controles Herkenning van signalen van een hyper- en een hypoglykemie en hoe hierop te reageren Adequaat handelen bij ziekte, koorts, braken en verre reizen (Eventuele) controle en regulatie van de eigen bloedglucosewaarde, bloeddruk en gewicht en het vastleggen hiervan in het Digitaal Logboek

11

Tabel 4

Streefwaarden glykemische parameters

Veneus plasma mmol/l

Nuchter glucose

4.5 – 8.0

Glucose 2 uur postprandiaal

< 9.0

Bij patiënten <70 jaar en bij vitale patiënten die DM2 hebben <10 jaar

Individuele Streefwaarden Hoe jonger en vitaler, en hoe strenger zal naar optimale glucosewaarden worden gestreefd: maatwerk. Hierbij wordt gelet op hypoglykemie, snacken en gewichtstoename, zo nodig wordt op grond daarvan de medicatie gewijzigd HbA1c-streefwaarde

Bij mensen boven de 70 jaar met meer dan 10j aar DM2 moet men een HbA1c van 64 hanteren als afkappunt voor uitbreiding van de behandeling. Bij mensen boven de 70 met DM2 korter dan 10 jaar en monotherapie metformine dan wel alleen dieet en beweging en die nog vitaal zijn, streeft men naar een HBa1c van <53. Bij mensen boven de 70 en DM2 <10 jaar en twee orale medicaties streeft men naar een HbA1c van <58 alvorens men een volgende stap zet. Bij mensen boven de 70 met DM2 <10 jaar en insuline behandeling streeft men naar een HbA1c van <64.

12

Titratie van een medicament wordt verricht aan de hand van een nuchter capillair glucose >7 mmol/l of een nuchter plasmaglucosewaarde >8 mmol/l NB. De stap naar metformine 2dd 500mg, waarbij men eerst een week 1dd 500mg kan geven om bijwerkingen vast te stellen, gebeurt niet aan de hand van de HbA1c waarde maar op grond van de nuchtere glucosewaarde (capillair volbloed >7 mmol/l, veneus plasma >8 mmol/l),verder titreren gebeurt eveneens op de nuchtere glucosewaarde. Een volgende stap naar een extra medicament wordt genomen op grond van de HbA1c.

13

Module I.3 Behandeling diabetes mellitus na diagnosestelling en stappenplan medicamenteuze behandeling Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor de eerste behandeling door de huisarts overgedragen aan de praktijk ondersteuner huisarts (POH). De POH zal zo nodig overleggen met de huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts zelf eens per jaar de patiënt, tijdens de jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan starten. Deze bestaat uit de volgende onderdelen:     I.3.1

Voorlichting en educatie Het Individueel Zorgplan en eventueel Digitaal Logboek Niet-medicamenteuze adviezen Medicatie in overleg met de huisarts en patiënt Behandeling diabetes mellitus: dieet en medicatie

Voorlichting en educatie: De patiënt krijgt terugkerend uitleg over de aard van de ziekte, de daaruit voortvloeiende noodzaak van periodiek onderzoek en de mogelijke behandelingen. Aspecten die onder meer aanbod komen zijn terug te vinden in Tabel 3, pagina 11. Naast kennis is ook gedragsverandering nodig. Educatie is daarvoor essentieel. De educatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt. In aansluiting aan de mondelinge voorlichting kan aan de patiënt de NHG-patiënten brieven over diabetes meegeven. Zie voor een overzicht van deze brieven op www.thuisarts.nl Niet-medicamenteuze adviezen: De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren, en krijgt met dat doel voor ogen de volgende adviezen:    

Stoppen met roken Voldoende bewegen; ook als dit niet resulteert in gewichtsreductie, levert dit gezondheidswinst op. Hoe ouder de patiënt hoe groter de winst hierbij. Goede voeding gebaseerd op Richtlijnen Goede Voeding (minder verzadigd vet, en meer onverzadigd vet en/ of vezelrijke koolhydraten (vooral in groente en fruit) en beperking van de alcoholconsumptie tot maximaal twee eenheden per dag), en Bij een body mass index > 25 afvallen en verwijzing diëtiste (groep/ individueel). Bij ouderen >70 jaar en minder vitale patiënten kan gewichtsverlies verkeerd uitpakken door spiermassa verlies.

Medicamenteuze adviezen: Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van de lichamelijke activiteiten na drie maanden niet lukt een capillair glucose van <7 mmol/l of een plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l te bereiken wordt gestart met orale medicatie. Uitzonderingen:  Nuchter glucose waarde bij diagnose > 10 mmol/l: eventueel eerder starten met metformine. POH overlegt hierover met de huisarts  Nuchter glucose > 20 mmol/l met hyperglykemische klachten, overweeg, afhankelijk van kans op dehydratie, direct te starten met insuline of een aantal dagen gliclazide om het effect daarvan te beoordelen. Later wordt alsnog metformine toegevoegd om de insulinebehoefte te verlagen. De POH overlegt hierover met de huisarts

14



Vooral bij patiënten met een BMI < 27 dient ook een ander type diabetes mellitus te worden overwogen, zoals MODY of LADA

Tabel 5

Stappenplan bloedglucose verlagende therapie

Stap 1

Niet-medicamenteuze adviezen

Stap 2

Start met metformine 2 dd 500mg Start eventueel met 1 dd 500mg en hoog na 1 week op naar 2 dd 500mg

Stap 3a

Voeg gliclazide 1 dd 30mg toe, titreer tot max. 1 dd 120mg

Stap 3b

Overweeg korter werkende gliclazide 80mg i.p.v. 30mg bij bijwerkingen (hypoglykemie, gewichtstoename), of overweeg overige medicatie

Stap 4

Voeg NPH-insuline toe aan orale medicatie

Toelichting

  



Tabel 6

Stofnaam

Start bij alle middelen met een lage dosering. Verhoog de dosering elke vier weken totdat een nuchtere glucosewaarde < 7 mmol/l capillair volbloed of een plasmaglucosewaarde van <8 mmol/l bereikt is. Ga over naar de volgende stap als ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosis niet meer mogelijk is èn de glykemische instelling, vastgesteld met het HbA1c, onvoldoende is. Stap bij contra-indicaties of bijwerkingen over op een ander middel.

Doseringen orale bloedglucose verlagende middelen

Preparaat

Min./max. Dagdosering

Doserings- en gebruiksadvies

Metformine Tablet 500/850/1000 mg

500 – 3000mg

1 -3 dd tijdens of na maaltijd

Gliclazide

80 – 240 mg 30 – 120 mg

Tablet 80mg: 1-3 dd bij maaltijd Tablet 30mg: 1dd bij ontbijt

Tablet (mga) 80 mg Tablet (mga) 30mg

15

I.3.2

Overige medicatie en bariatrische chirurgie

Acarbose Verlaagt de HbA1c met gem. 8-9 mmol/mol, is goedkoop en veilig. Werkt vooral op de postprandiale glucosewaarden. Geeft geen hypoglykemie en faciliteert gewichtsafname. Bijwerking flatulentie valt mee als men rustig titreert en eventueel blijft op 3dd50mg. Start met 50mg 1dd voor ontbijt en ga na twee weken naar 3dd50mg en bij goed verdragen naar 3dd100. Titreer onafhankelijk van de glucose. Overweeg dit middel als eerste als metformine of Gliclazide niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Leg patiënten uit dat de flatulentie optreedt bij te veel koolhydraat inname. Repaglinide Verlaagt de HbA1c met gem.11mmol/mol is goedkoop en veilig. Werkt bij verhoogde glucosewaarden postprandiaal en geeft daardoor weinig hypoglykemie. Het geeft wel gewichtstoename. Het is net als Gliclazide veilig bij verminderde nierfunctie. In te zetten bij niet verdragen van Gliclazide ( bijv. huidreacties of hypoglykemie). Dosering 3dd0,5mg, 1mg en 2mg 15 minuten voor de maaltijd. Titratie op de nuchtere glucosewaarde. Voordeel: voor elke maaltijd apart in te zetten en te doseren ook afhankelijk van activiteiten te doseren, zoals bijvoorbeeld autorijden en sporten. DPP4 remmer Verlaagt de HbA1c met gem. 7-9 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange termijn. Geeft geen gewichtstoename. Geeft geen hypoglykemie. Werkt postprandiaal. Linagliptine is veilig bij verminderde nierfunctie. Als zowel SU, insuline als Acarbose gecontra-indiceerd zijn kan een DPP4 remmer ingezet worden in combinatie met metformine. Dosering onafhankelijk van de glucose. GLP1 receptor agonist Verlaagt de HbA1c met gem.11 mmol/mol, is duur en nog niet met zekerheid veilig op lange termijn. Het geeft gewichtsafname en geeft geen hypoglykemie. De werking is vooral postprandiaal. Het moet per subcutane injectie worden gegeven en wordt alleen vergoed als de BMI >35 is en het eerste recept door de internist wordt uitgeschreven. Huidige doelgroep: zeer obese, patiënten bij wie SU of insuline gecontra-indiceerd is. Bariatrische chirurgie De gastric bypass is superieur aan het maagbandje en heeft direct een gunstige invloed op de glucose stofwisseling naast gewichtsdaling. Overweeg deze ingreep bij dezelfde doelgroep als die bij de GLP1 receptor agonist. Duur en niet ongevaarlijk maar op lange termijn mogelijk gunstiger dan conventionele therapie. Pioglitazon Wordt op dit moment als onveilig beschouwd i.v.m. oedeem, verhoogd fractuurrisico, verhoogd risico op hartfalen, verhoogd risico op blaaskanker en gewichtstoename. SGLT2 remmer Vermindert de glucose terugresorptie in de nier. Verlaagt de HbA1c met gem.8-9 mmol/mol, is duur en nog niet veilig bevonden op lange termijn. Het geeft lichte gewichtsvermindering en het geeft geen hypoglykemie. Het wordt niet gegeven bij verminderde nierfunctie (MDRD<60). Er zijn nog te weinig studiegegevens voor een juiste positionering. De NHG standaard noemt dit middel nog niet.

16

Overzicht contactmomenten POH tijdens behandeling diabetes mellitus in het eerste jaar na diagnosestelling òf instabiele DM2 (terugkeer uit module II): Tijdens deze contactmomenten heeft de patiënt een nuchter glucose waarde beschikbaar van die dag; of zelf geprikt, dan wel die ochtend bij de assistente laten prikken! Er zullen tijdens deze instelfase bij de POH meerdere extra consulten van ieder 20 minuten plaatsvinden! Optie A:

Nuchter glucose bij diagnose < 10 mmol/l

Consult na drie maanden (20 minuten): De patiënten vallend onder optie A zijn ingesteld op ‘niet-medicamenteuze adviezen’ (zie consult POH pagina 14) en na drie maanden wordt tijdens een POH consult (20 minuten) het verdere beleid bepaald. Er doen zich nu twee opties voor:  

Nuchter glucose heeft streefwaarde bereikt: patiënt stroomt door naar module II.1 Nuchter glucose heeft streefwaarde niet bereikt: patiënt stroomt door naar ‘Stappenplan orale medicatie’ in module I.3

Optie B:

Nuchter glucose bij diagnose > 10 mmol/l en < 20 mmol/l:

De patiënten vallend onder optie B zijn doorgestroomd naar ‘Stappenplan orale medicatie’ in module I.3, pagina 12-13 

Tijdens dit stappenplan zal de patiënt iedere vier weken gezien worden door de POH, tijdens een 20 minuten durend consult. Deze frequentie gaat door totdat de streefwaarde bereikt is en patiënt doorstroomt naar module II

Optie C:

Nuchter glucose bij diagnose > 20 mmol/l

De patiënten vallend onder optie C, zijn na overleg met de huisarts, meestal doorgestroomd naar:  

Module III Module I.3

Behandeling met insuline Stappenplan orale medicatie; zie verder optie B

17

I.3.3.

Cardiovasculair risicomanagement

Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus wordt de patiënt voor verdere behandeling door de huisarts overgedragen aan de POH. De POH zal zo nodig overleggen met de huisarts. Bij stabiele instelling ziet de huisarts nog eens per jaar de patiënt, tijdens de jaarcontrole (zie module II). De POH zal de behandeling gaan starten. Deze bestaat uit de volgende onderdelen:   

Voorlichting en educatie Niet-medicamenteuze adviezen Medicatie

Behandeling hypertensie: Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mm Hg. Tijdens de instelling van de antihypertensieve behandeling wordt de bloeddruk twee- tot vierwekelijks gecontroleerd. Behandel een verhoogde systolische bloeddruk volgens onderstaand stappenplan:

Stappenplan behandeling hypertensie: Bij patiënten zonder microalbuminurie:

Stap 1  Een thiazidediureticum in een lage dosis: hydrochloorthiazide 1dd12,5 mg (indien kalium> 3.5 mmol/l) Stap 2  Toevoegen van een ACE-remmer of, als die niet wordt verdragen, van een angiotensine-II-antagonist (ARB). Let op: bij gebruik van een ACE-remmer (of ARB) en/of een diureticum dienen het serumkreatinine, eGFR en het kaliumgehalte in het bloed steeds 10 tot 14 dagen na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd (zie ook NHGStandaard CVRM). Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Indien bij controle: stijging serumkreatinine <10%  doorgaan stijging serumkreatinine 10% - 20%  na 2 weken nogmaals controleren stijging serumkreatinine > 20%  STOP Stap 3  Toevoegen van een calciumantagonist bij onvoldoende effect op de bloeddruk en maximale dosering medicatie stap 2.

Bij patiënten met microalbuminurie wisselt de volgorde van stap 1 en 2!

18

Stappenplan behandeling microalbuminurie:   

Bij een levensverwachting van minimaal tien jaar wordt jaarlijks gecontroleerd op (micro)albuminurie (zie pagina 7). Indien er sprake is van een (micro)albuminurie wordt er, ongeacht de hoogte van de bloeddruk, behandeld met een ACE-remmer of bij niet verdragen een ARB. Na drie maanden effect behandeling op de (micro)albuminurie controleren.

Behandeling stoornis lipidenspectrum:  

  

Wanneer het LDL > 2.5 mmol/ l is (of triglyceriden > 4.5 mmol/ l, als het LDL door een hoog triglyceridengehalte niet te berekenen is) wordt behandeling met een statine geadviseerd. Bij jonge patiënten met een gunstig risicoprofiel en een HbA1c < 53 mmol/mol kan worden overwogen een hogere behandelgrens te hanteren of de behandeling, uit te stellen tot latere leeftijd (niet rokende vrouw < 60 jaar en man < 50 jaar, geen (micro)albuminurie) Bij patiënten met een LDL < 2.5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld slechte metabole controle, nierfunctiestoornis, sterk belaste familieanamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende risico zijn om een statine te overwegen. Bij een persisterende verhoging van het triglyceridengehalte ( > 4 mmol/l) bij goede glykemische instelling en na uitsluiten van alcohol abusus eventueel overleggen met de internist over andere behandelingsmogelijkheden. Bij triglyceriden > 10 mmol/l ondanks adequate statinetherapie, kan toevoeging van fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis.

Stappenplan behandeling stoornis lipidenspectrum:     

Start met simvastatine 40 mg Streefwaarde voor LDL-cholesterol is < 2.5 mmol/l Na 3 maanden wordt het nuchtere lipidenspectrum gecontroleerd. Indien de streefwaarde niet wordt gehaald: switch naar atorvastatine 20 of 40 mg of rosuvastatine 5 of 10 mg Verhoog dosering atorvastatine tot max. 80 mg of rosuvastatine max. 20 mg

Reeds bekend met hart- en vaatziekte: 

Voeg eenmaal daags 80 mg acetylsalicylzuur of 100 mg carbasalaatcalcium toe bij diabetespatiënten met een cardiovasculaire aandoening die niet op grond van co morbiditeit (zoals atriumfibrilleren) of structurele hartafwijkingen in aanmerking komen voor antistolling (cumarinederivaat).

Roken: 

Iedere patiënt die rookt, wordt ongeacht de hoogte van zijn cardiovasculair risicoprofiel, geadviseerd het roken te staken!

19

Overzicht contactmomenten POH (per keer 20 minuten) tijdens behandeling cardiovasculair risicoprofiel tijdens het eerste jaar na diagnosestelling:  

Afhankelijk van het aantal te behandelen risicofactoren voor hart- en vaatziekten: éénmalig, dan wel meerdere keren totdat een optimaal resultaat bereikt is m.b.t. risicoprofiel. Het aantal consulten tijdens dit eerste jaar zal sterk variëren van patiënt tot patiënt.

Consultatie/ verwijzing internist:  

Bij triglyceriden > 4.0 mmol/l of LDL > 2.5 mmol/l ondanks therapie Streefwaarde bloeddruk wordt niet bereikt, ondanks toediening maximale dosis medicatie

20

Module II Bestaande/ stabiele diabetes (dieet/ orale medicatie)

21

II

II.1

Controles beleid diabetes mellitus type 2

Drie maandelijkse controle praktijkondersteuner (20 minuten)

Anamnese:  Welbevinden  Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie  Compliance m.b.t. voedingsadvies  Compliance m.b.t. bewegingsadvies  Compliance m.b.t. medicatie  Psychosociaal welbevinden Lichamelijk onderzoek:  Lichaamsgewicht  Bloeddruk  Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)

Bloedonderzoek:  Nuchter bloedglucosewaarde (òf door patiënt zelf die morgen, of door assistente) Educatie:  Zie tabel 3, pagina 11 Indien de volgende keer jaarcontrole:  Laboratoriumformulier meegeven, met verzoek één week voor jaarcontrole bloed te laten prikken en ochtendurine in te leveren  Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)

Aangepaste controle frequentie De aangegeven driemaandelijkse controles kunnen vier tot zes maandelijks worden bij stabiel ingestelde patiënten met een HbA1c <58 mmol/mol, RR syst <145 mmHg en LDL cholesterol <3 mmol/l. Wat betekent dat men deze streefwaardes bij deze individuele, stabiele patiënt geaccepteerd heeft. Uit onderzoek (Effimodi trial) is gebleken dat in dat geval frequentere controles geen meerwaarde hebben. Tussentijdse controles Het is belangrijk alle consulten en telefonische contacten met patiënten buiten de drie maandelijkse controle en jaarcontrole om, te noteren als tussentijdse controles in Portavita.

22

II.2

Jaarcontrole POH (20 minuten)

Anamnese:  Welbevinden  Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie  Compliance m.b.t. medicatie, inventarisatie eventuele bijwerkingen  Compliance m.b.t. voeding  Compliance m.b.t. beweging  Psychosociaal welbevinden  Bespreken leefstijl: roken staken, alcohol (< 2E / dag)  Eventuele visusproblemen

Lichamelijk onderzoek:  Lichaamsgewicht  Middelomtrek  Controle bloeddruk  Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2) Bloedonderzoek:  Nuchter glucose  HbA1c  Kreatinine + Kreatinineklaring  Kalium: bij gebruik diuretica en/of ACE-remmer/ ARB  Totaal cholesterol  HDL-cholesterol  LDL-cholesterol  Triglyceriden (nuchter)

Urine:  Albumine/kreatinine-ratio in ochtendurine bij patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar; bij microalbuminurie urineweginfectie uitsluiten Educatie:  Zie tabel 3, pagina 11

Fundusfotografie:  Controlefrequentie 1x per twee jaar tenzij de beoordelend oogarts een frequentere controle nodig acht zoals bij milde afwijkingen 1x per jaar. Bij ernstige afwijkingen wordt patiënt verwezen naar de oogarts. De POH bewaakt dit proces

23

II.2

Jaarcontrole huisarts (20 minuten)

Anamnese:  Welbevinden  Visusproblemen  Angina pectoris  Claudicatio intermittens  Tekenen van hartfalen  Sensibiliteitsverlies  Pijn of tintelingen in de benen  Eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree  Seksuele problemen: libidoverlies, erectieproblemen, verminderde lubricatie  Depressie  Nachtelijke apnoe ( 30% van de diabetes patiënten met overgewicht)

Lichamelijk onderzoek:  Onderzoek van hart, longen, abdomen en korte beoordeling conditie van onderbenen en voeten, conditie van het mond/ gebit. Bespreken van:  Bevindingen praktijkondersteuner  Laboratoriumuitslagen  Wijzigingen in cardiovasculair risicoprofiel  Vaststellen of zn. aanpassen en bespreken van de persoonlijke streefwaarden/ individueel zorgplan.  Aanpassen van de medicatie aan de hand van deze streefwaarden, persoonlijke omstandigheden als beroep en aan eventuele bijwerkingen.  Evaluatie bevindingen andere ketenzorg deelnemers.

24

Module III

Behandeling met insuline: de instelling

25

III.1

Voorbereidingsfase ‘De fase waarin de patiënt toegerust wordt om te kunnen starten met insuline therapie en adequaat leert te handelen in alle omstandigheden’ Duur: 4 - 6 weken, ongeveer vijf consulten van 20-30 minuten Deze consulten vinden plaats bij de POH. De POH overlegt tijdens deze periode met de huisarts. Zie ook bijlage Randvoorwaarden en taken.

1.1

Beslissing over te gaan op insuline (consult 1) 

Praktijkondersteuner (POH) heeft overlegd met huisarts over toevoeging insuline aan huidige medicatie, gebruikmakend van onderstaande tabel: ‘HbA1c waarden bij ‘maximale’ orale bloedglucose verlagende medicatie waarbij instelling op insuline overwogen moet worden’ (Ook overige factoren die invloed hebben op de kwaliteit van leven en levensverwachting spelen bij dit keuzemoment een rol)

Leeftijd < 70 jaar > 70 en DM < 10 jaar > 70 jaar en DM > 10 jaar Kwetsbare ouderen   

1.2

HbA1c mmol/l > 53 > 58 > 64 Alleen als hyperglykemie klachten geeft

Huisarts verwijst nieuwe patiënt naar POH voor start insuline therapie indien patiënt hoge bloedglucosewaarden (>20 mmol/l) en hyperglykemische symptomen heeft POH verwijst naar diëtiste voor voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insuline gebruik POH verwijst naar oogarts bij HbA1c >85 mmol/mol of reeds aanwezige retinopathie vóór start insulinetherapie Diabetes educatie: algemeen en zelfcontrole (consult 2) ‘De patiënt moet hierna in staat zijn zelfstandig de bloedglucose te controleren’

1.2.1 Algemeen:     

Kennis en inzicht m.b.t. ziekte en complicaties Is reden insuline therapie voldoende bekend Uitleg over aan te leren vaardigheden (zelfcontrole/ spuitinstructie) Inpassen insuline therapie in dagelijkse leven (leef-/werksituatie) Psychosociale aspecten: beroep, partner

1.2.2 Uitleg belang zelfcontrole:    

Het belang van zelfcontrole, dag curve en registratie Normaal-/ streefwaarden Invloeden van: voeding, beweging, alcohol, stress, ziekte en medicatie Bijzondere situaties: lange reizen, sportprestaties

26

 

Wat te doen bij afwijkende waarden Symptomen hyperglykemie en hypoglykemie en handelswijze hierbij

1.2.3 Aanleren zelfcontrole:         

Prikapparaat alleen voor persoonlijk gebruik Prikpen op laagst noodzakelijke prikdiepte instellen Vóór zelfcontrole handen wassen en goed afdrogen Lancet bij voorkeur maar één keer te gebruiken Prik aan de zijkant van de vinger Eerste druppel bloed gebruiken voor zelfcontrole (ervan uitgaande dat de handen zijn gewassen, anders eerste druppel wegvegen en tweede druppel gebruiken) Niet stuwen (handen laten hangen en dan prikken) Bloedglucose waarde noteren Zie ook EADV-richtlijn “De uitvoering van de zelfcontrole” op www.eadv.nl/page/Richtlijnen-1/Zelfcontrole -open

1.2.4 Keuze bloedglucose meter:      1.3

Mogelijkheden, zie www.diabetes2.nl voor TNO goedgekeurde meters. Recept maken voor bloedglucose meter en lancetjes (startpakket) Opdracht geven tot zelfcontrole (2x een 7-punts curve) Noteren bloedglucose waarden in diabetesdagboek of digitaal logboek Afspraak maken voor over twee weken

Diabetes educatie: evaluatie zelfcontrole, pen-/ spuitinstructie (consult 3 t/m 5) ‘De patiënt is hierna in staat de insulinepen in te stellen en gereed te maken voor injectie, kan zichzelf injecteren en heeft kennis van de aspecten die samenhangen met de insuline behandeling’

1.3.1 Evaluatie zelfcontrole:    

Hoe is de zelfcontrole gegaan Samen met patiënt waarden/ curves interpreteren Nogmaals uitleg hypo- en hyperglykemie: oorzaak, acties, en wanneer contact opnemen met huisarts/ POH Checken afspraak diëtist en oogarts

1.3.2 Informatie over insuline:      

Werkingsduur verschillende soorten/ profielen Zie ook www.diabetes2.nl Tijdstip injectie in relatie tot maaltijden Invloeden voeding, lichamelijke activiteiten, ziekte, stress Keuze insulinesoort Bewaren en houdbaarheid insuline

1.3.3 Peninstructie:  

Keuzemogelijkheden pen op www.diabetes2.nl onder hoofdje ‘insulinepennen’ Keuze naaldlengte: 6 of 8 mm zijn meest gebruikt

27

   

Instructies pen Thuis oefenen met instructiepen en testvloeistof op spons of eventueel sinaasappel Pen/ insuline/ naaldjes op recept uitschrijven Zie ook EADV richtlijn “Het toedienen van insuline met de insulinepen” op www.eadv.nl/page/Richtlijnen-1/Medicatie-open

1.3.4 Insuline-injectie:         

Bij gebruik NPH insuline: vóór injectie tien maal zwenken, bij nieuwe pen bij eerste keer ook rollen Bij troebele insuline de laatste 12E niet meer gebruiken ‘Airshot’ van twee eenheden insuline voor iedere injectie Na ‘airshot’ pas gewenste dosis instellen Loodrecht op huid injecteren, eventueel met huidplooi Na inspuiten naald nog 5-10 seconden laten zitten Na injectie direct dikke buitendopje terug op naald plaatsen Gebruikte naalden in naaldcontainer gooien Iedere insulinepen iedere dag nieuw naaldje

1.3.5 Instructie injectieplaatsen:      

Overal in subcutane weefsel, afwisseling spuitplaatsen binnen afgesproken spuitgebied Buik - benen - billen (van snelle naar tragere opnamesnelheid) Bil ideaal voor avond- / nachtinjectie NPH-insuline of langwerkend analoog in bovenbeen of bil Kortwerkend/ snelwerkend bij voorkeur in buikhuid Mixinsulines ’s ochtends in de buik en ’s avonds in bovenbeen

28

III.2

Instelfase ‘De fase waarin de patiënt daadwerkelijk start met de insulinebehandeling, waarbij gestreefd wordt naar normoglykemie. In deze fase wordt getoetst of de patiënt inderdaad in staat is adequaat de genoten educatie toe te passen’. Duur: 6-8 weken Ongeveer zes consulten bij de POH van 20-30 minuten. Daarnaast ongeveer vier telefonische consulten De POH overlegt zo nodig met de huisarts en houdt deze op de hoogte van het verloop. Ook patiënten die weer instabiel zijn ingesteld, komen terug uit module IV weer in deze fase terecht! Algemeen – praktische zaken/ afspraken

2.1         

Starten met insulinetherapie aan begin van de week Vaste spuittijd (verschuiving maximaal 1 uur), niet maaltijd gebonden Spuitplaats: voorkeur been/ bil Nuchter glucose om de dag prikken Afspraken m.b.t. curves maken: 2x per week 4-puntscurve preprandiaal Bespreken curves: telefonisch met POH na 1 en na 3 dagen Wat te doen bij hypoglykemie Bereikbaarheid: 8–17u huisartspraktijk (POH), daarbuiten huisartsenpost Evaluatie consult afspreken na 1-2 weken

Streefwaardes bloedglucose bij insulinetherapie

Nuchter Voor de maaltijden Na de maaltijden Voor het slapen gaan

Glucose waarde mmol/l 4.5 – 8.0 4.5 – 8.0 < 10.0 8.0 – 10.0

Bij nachtelijke hypo ( streef naar ‘acht voor de nacht’) Is bloedglucose voor de nacht toch lager dan 8 mmol/l, dan geldt het volgende:  

Bloedglucose < 6 mmol/l: 20-25 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 belegde boterham en 1 glas melk Bloedglucose 6-8 mmol/l: 5-10 gram koolhydraten eten, bijvoorbeeld 1 beker yoghurt of ½ boterham of 1 beschuit

Denk aan nachtelijke hypoglykemie bij:   

Nachtzweten (doorweekte lakens of pyjama’s) Nachtelijke onrust ’s Ochtends wakker worden met ‘kater’ of hoofdpijn

Bepaal bij verdenking van nachtelijke hypo de glucose waarde voor het slapen, om 2.00u , om 5.00u en bij het opstaan.

29

Houdbaarheid insuline:     

2.2

Aangebroken bij kamertemperatuur 4 weken houdbaar Voorraad in koelkast bewaren tot vervaldatum Nooit laten bevriezen, niet tegen koelelementen aan, wordt onwerkzaam Richtlijn ‘bij 30 graden 30 dagen’ houdbaar, daarna wel retour apotheek/ weggooien Hogere temperaturen, minder lang houdbaar, en afname werkzaamheid

Startschema: eenmaal daags insuline    

    

2.3

Continueer metformine en SU-derivaten, staak overige orale bloedglucose verlagende medicatie. Overweeg SU-derivaten aan te passen: korter werkende gliclazide 80mg 1-2dd Start met 10 E NPH-insuline tussen avondeten en slapen Pas dosering aan op basis van (herhaald) gemeten nuchter bloedglucose: bij nuchter glucose > 10 mmol/l met 4E of 2E indien minder dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l bij nuchter glucose 8-10 mmol/l met 2 E bij nuchter glucose 4,5 - 8 mmol/l geen veranderingen bij nuchter glucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypo’s 2-4 E minder Pas nooit vaker dan twee maal per week aan Bij nachtelijke hypoglykemie overschakelen op langwerkend insuline-analoog Indien streefwaarden niet (meer) bereikt, ga dan over op optie A of B (zie paragraaf 2.4) Bij 40 E NPH insuline is er een evaluatiemoment of het tijd is om op een ander regime over te stappen: optie A of optie B Bij meer dan 40E NPH de hoeveelheid opsplitsen in twee injecties (op hetzelfde moment)

Vervolgconsulten instelfase      

2.4

Evaluatie zelfcontrole en injectie Controle spuitplaatsen Evaluatie lichamelijke klachten Evaluatie psychosociale gevolgen insuline therapie Evaluatie nuchtere bloedglucose en curves Aanpassing insulinetherapie Optie A

     

Basaal – bolus schema

Continueer de (middel)lang werkende avonddosering insuline Voeg zo nodig voor één, twee, of drie hoofdmaaltijden een bolus toe van een kort/ snelwerkende insuline (start dan met 4E ) Continueer metformine staak de SU-derivaten Maximaal twee maal in de week dosis aanpassen Gekoppeld aan maaltijden: kortwerkende humane insuline 30 minuten voor de maaltijd, snelwerkende insuline-analoog direct vóór, tijdens of na de maaltijd Voorkeur spuitplaatsen: kort-/snelwerkend buik, langwerkend been/bil

30

Aanpassingen insuline dosering bij 1- 4 daags insuline regime (basaal-bolus): 1x daags (middel) langwerkende insuline en 1-3 daags snelwerkende insuline-analoog (4-punts postprandiale glucosecurves) Pas eerst de dosering (middel)langwerkende insuline(-analoog) aan : Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l

Verhoog avonddosering met 2-4 E* Verhoog avonddosering met 2 E

Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline analoog rond de maaltijden aan: Na hoofdmaaltijd > 10 mmol/l

Verhoog dosering snelwerkende insulineanaloog direct voor of tijdens de betreffende maaltijd met 2-4 E*

1x daags (middel)langwerkende insuline en 1-3 daags kortwerkende humane insuline (4-punts preprandiale glucosecurves) Let op: Dit alternatief heeft niet de voorkeur, omdat snelwerkende analoge insuline beter het fysiologisch profiel nabootst. Pas eerst dosering (middel)langwerkende insuline (-analoog) aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l

Verhoog avonddosering met 2-4 E* Verhoog avonddosering met 2 E

Pas daarna eventueel de dosering humane kortwerkend insuline rond de maaltijden aan: Bloedglucose waarde voor middagmaaltijd, voor avondmaaltijd, of voor slapen verhoogd

Verhoog dosering kortwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E*

* 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l

31

Optie B

Tweemaal daags insuline-mix regime

Let op: Omdat de mix-insulines een combinatie bevatten van kort- en langwerkende insuline is het regime minder flexibel dan een basaal-bolusregime. Maar voor diabetespatiënten met een regelmatig leef- en eetpatroon die gebaat zijn met een simpeler schema dan een basaalbolusregime kan het een goede oplossing vormen.             

Gebruik mix 30 heeft de voorkeur Neem 80% van de totale dagdosis insuline (TDI) van eenmaal daags regime, houdt daarbij altijd maximum van 80 E aan! Verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 2/3 voor ontbijt en 1/3 voor avondeten Continueer metformine, staak de SU-derivaten Avond voor overgang eenmaal daagse dosis halveren Humane mix 30 minuten voor maaltijd, analoge mix direct vóór, tijdens of na maaltijd Spuitplaatsen: ontbijt- buik, avondeten- benen/billen Eerste tijd (globaal 2-6 weken) 2x per week 4-punts glucose dagcurve maken: Humane mix: preprandiaal en voor slapen Analoge mix: postprandiaal en voor slapen Twee maal per week (telefonisch) contact, zo nodig vaker Verhoging insuline met 2-4 E per keer (2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde > 15 mmol/l) n.a.v. 2-3 glucosedagcurves Eérst nuchtere glucose onder controle Niet vaker dan tweemaal per week insulinedosering aanpassen: Streefwaarde nuchter niet gehaald? Avonddosering aanpassen Streefwaarde overdag niet gehaald? Ochtenddosering aanpassen Indien direct na diagnose wordt gestart met een 2-daags insulineschema geef dan ’s ochtends 12 E en ’s avonds 6 E

Aanpassingen insuline dosering bij 2dd mix-insuline regime: Analoge mix-insuline (4-punts postprandiale glucosecurves) Pas eerst de avonddosering aan : Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l

Verhoog avonddosering met 2-4 E* Verhoog avonddosering met 2 E

N.B. bloedglucose na het avondeten mede betrekken bij beoordelen effect! Pas daarna de ochtenddosering aan: Na middag- en/ of avondeten > 10 mmol/l Verhoog ochtend- en/ of avonddosering met 2-4 E* N.B. bloedglucose na het ontbijt c.q. na het avondeten mede betrekken bij beoordelen effect! Humane mix-insuline (4-punts preprandiale glucosecurves) Pas eerst avonddosering aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l

Verhoog avonddosering met 2-4 E* Verhoog avonddosering met 2 E

32

Pas daarna ochtenddosering aan: Voor middag- en/ of avondeten > 8 mmol/l Verhoog ochtenddosering met 2-4 E* * 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l

Vervolg van optie B, bij onvoldoende glykemische instelling: basaal-bolus schema       

Snel-/kortwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden NPH-insuline of langwerkende insuline analoog voor de nacht Neem 80% TDI bij overschakeling van 2 naar 4 daags regime (tot max 80 E) Verdeel in twee delen: 40% NPH-insuline of langwerkend analoog, 60% in snel/kortwerkende insuline verdeeld over 3 porties voor hoofdmaaltijden Maximaal twee maal in de week dosis aanpassen Gekoppeld aan maaltijden: kortwerkende humane insuline 30 minuten voor de maaltijd, snelwerkende insuline analoog direct vóór, tijdens of na de maaltijd Voorkeur spuitplaatsen: snelwerkend buik, langwerkend been/bil Aanpassingen insuline dosering bij 4dd insuline regime (basaal-bolus): 1 x daags (middel)langwerkende insuline (-analoog) 3 x daags met snelwerkende insuline- analoog (4-punts postprandiale glucosecurves) Pas eerst de dosering (middel)langwerkende insuline(-analoog) aan : Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2-4 E* Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l Verhoog avonddosering met 2 E Pas daarna eventueel de dosering snelwerkende insuline analoog rond de maaltijden aan: Na hoofdmaaltijd > 10 mmol/l Verhoog dosering snelwerkende insulineanaloog direct voor of tijdens de betreffende maaltijd met 2-4 E* 1 x daags (middel)langwerkende insuline (-analoog) 3 x daags met kortwerkende humane insuline (4-punts preprandiale glucosecurves) Pas eerst dosering (middel)langwerkende insuline (-analoog) aan: Nuchter bloedglucose > 10 mmol/l Nuchter bloedglucose 8-10 mmol/l

Verhoog avonddosering met 2-4 E* Verhoog avonddosering met 2 E

Pas daarna eventueel de dosering humane kortwerkend insuline rond de maaltijden aan: Bloedglucose waarde voor middagmaaltijd, voor avondmaaltijd, of voor slapen verhoogd

Verhoog dosering kortwerkende insuline bij voorgaande maaltijd met 2-4 E*

* 2E tenzij al meer dan 20E totaal en/of bloedglucosewaarde < 15 mmol/l

33

Module IV Stabiele diabetes mellitus: behandeling met insuline

34

IV

Stabiele fase ‘In de stabiele fase (controlefase) wordt gestreefd naar een blijvende normoglykemie. Hierin zijn vaste controle momenten voor patiënt en professional noodzakelijk zijn om deze fase te handhaven’.

IV.1   



1.1

Algemeen Na bereiken stabiele fase (HbA1c streefwaarde bereikt) wordt eens per drie - zes maanden HbA1c bepaald Eénmaal per 2-4 weken een 4-puntsdagcurve maken (zelfcontrole) POH stelt zo nodig veranderingen voor aan huisarts: 1 dd naar 2 dd bij 40-50 E langwerkend en niet halen van streefwaarde 2 dd naar 4 dd bij niet halen streefwaarde of > 40 E per injectie of afhankelijk van leefstijl en leeftijd Beleid bij ontregelingen, advies bij sport, reizen etc., wordt voorgesteld door POH en geaccordeerd door huisarts

Driemaandelijkse controle (POH 20 minuten)

Anamnese:  Glucose dagcurve controleren/ interpreteren  Check of gevoel klopt met de waarden  Hyper-/ hypoglykemische klachten gehad?  Compliance m.b.t. voedings- en bewegingsadvies  Compliance m.b.t. medicatie (metformine)  Psychosociaal welbevinden  Bespreken van vragen/ klachten bij injectie en/ of zelfcontrole: plaatsen, handelingen en techniek Lichamelijk onderzoek:  Spuitplaatscontrole (conditie, rotatie)  Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)  Bij gebruik antihypertensiva: controle bloeddruk Bloedonderzoek:  Nuchter bloedglucose  HbA1c (bij 6-maands bezoek week tevoren laten bepalen) Educatie:  Zie tabel 3, pagina 11 Indien de volgende keer jaarcontrole:  Laboratoriumformulier en urinepotje meegeven, met verzoek één week voor jaarcontrole bloed te laten prikken en ochtendurine in te leveren

35

1.2

Jaarcontrole praktijkondersteuner (30 minuten)

Anamnese:  Glucose dagcurve, aangeleverd door patiënt, controleren/ interpreteren  Welbevinden  Inpassen van insulinetherapie in dagelijks leven  Verschijnselen wijzend op hyper- en hypoglykemie  Check of gevoel klopt met de glucosewaarden en het HbA1c  Compliance m.b.t. medicatie, inventarisatie eventuele bijwerkingen  Compliance m.b.t. voedingsadvies  Compliance m.b.t. bewegingsadvies  Psychosociaal welbevinden  Bespreken leefstijl: roken staken, alcohol (< 2E / dag), bewegen (> 30 min./dag)  Eventuele visusproblemen  Bespreken van vragen/ klachten bij injectie en/ of zelfcontrole: plaatsen, handelingen en techniek  Vragen/ klachten/ controle spuitmaterialen: materialen  IJking van bloedglucosemeter  Eén keer per jaar controle handelingen en techniek (zelfcontrole en pen-/ spuitinstructie) Lichamelijk onderzoek:  Lichaamsgewicht  Middelomtrek  Controle bloeddruk  Voetonderzoek (zie bijlage Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2)  Inspectie spuitplaatsen Bloedonderzoek:  Nuchter glucose  HbA1c  Kreatinine + Kreatinineklaring  Bij gebruik diuretica en/of ACE-remmer/ARB: kalium  Totaal cholesterol  HDL-cholesterol  LDL-cholesterol  Triglyceriden  ALAT Urine:  Albumine/kreatinine-ratio in ochtendurine bij patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar, bij microalbuminurie urineweginfectie uitsluiten Educatie:  Zie tabel 3, pagina 11

Funduscopie:  Controlefrequentie wordt bepaald door degene die de oogfundus beoordeelt, zonder afwijkingen is eens per twee jaar voldoende. De POH bewaakt dit proces.

36

1.3

Jaarcontrole huisarts (10 minuten)

Anamnese:  Angina pectoris  Claudicatio intermittens  Tekenen van hartfalen  Sensibiliteitsverlies  Pijn of tintelingen in de benen  Eventuele tekenen van autonome neuropathie, zoals maagontledigingsproblemen of diarree  Seksuele problemen: libidoverlies, erectieproblemen, verminderde lubricatie  Valneigingen  Mictieklachten en/of incontinentie

Lichamelijk onderzoek:  Op indicatie anamnese of overdracht POH Bespreken van:  Bevindingen praktijkondersteuner  Laboratoriumuitslagen  Wijzigingen in cardiovasculair risicoprofiel  Eventuele problemen compliance  Individueel Zorgplan  Mate van zelfmanagement  Individuele NHG streefwaarden  Zo nodig uitslag voet- en fundusonderzoek bespreken

37

IV.2

Hypoglykemische ontregelingen ‘Een episode met een lage bloedglucose spiegel, < 4 mmol/l, die over het algemeen gepaard gaat met symptomen waarbij deze lage bloedglucose spiegel de persoon schade kan berokkenen en waarbij de effecten worden opgeheven door (tijdige) toediening van glucose’.

2.1

Classificatie:   

2.2

Asymptomatische hypoglykemie: bloedglucose < 4 mmol/l zonder symptomen Symptomatische hypoglykemie: bloedglucose < 4 mmol/ l mèt symptomen Ernstige vorm waarbij hulp van anderen noodzakelijk is

Oorzaken hypoglykemie:     

2.3

Te veel insuline gespoten Onvoldoende of te laat eten, tussendoortje vergeten (onvoorziene) extra lichaamsbeweging (overmatig) gebruik van alcohol Te veel orale bloedglucose verlagende medicatie

Symptomen hypoglykemie:   

2.4

Honger, beven, zweten, bleekheid, moeite met concentreren, duizeligheid, hartkloppingen, wazig zien, soms hoofdpijn, trillende handen, voeten, lippen of tong. Bij ouderen, maar ook bij autonome neuropathie en gebruik (niet selectieve) bètablokkers symptomen soms niet aanwezig Ernstiger: grofheid in gedrag, lacherigheid, irritatie, slecht humeur krijgen, agressief gedrag, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en uiteindelijk bewusteloosheid. Soms neurologische symptomen als dubbelzien, dysarthrie, verwardheid, somnolentie en coma

Beleid bij hypoglykemie:        

Objectiveer door bloedglucose bepaling (< 4 mmol/l) 15-20 gram KH nemen (6 dextro’s of suikerklontjes) en aanvullend 2 bruine boterhammen met zoet beleg Altijd controle bloedglucose na 15-20 minuten bloedglucose herhalen en zn. weer extra dextro Bij ernstiger hypo: suiker oplossen in water, of twee eetlepels onverdunde ranja. Daarna KH in vloeibare vorm, bv sinaasappelsap drinken. Nametingen verrichten Bij niet aanspreekbaarheid: 1 mg glucagon sc/im evt. te herhalen of 20 tot 50 ml 50% glucose intraveneus, met gebruik van een venflon. Na bijkomen langzame koolhydraten eten: twee bruine boterhammen met zoet beleg Oorzaak proberen te zoeken Opname bij langwerkend SU-derivaat of aanhouden hypoglykemie Zie www.diabetes2.nl  spreekuur  acute zaken: hypo

38

IV.3

Hyperglykemische ontregelingen ‘Incidentele verhoging van de bloedglucose spiegel, waarbij zich klachten voordoen als dorst, veel drinken, veel plassen en klinische symptomen als braken’

3.1

Oorzaken hyperglykemie:     

3.2

Inname van meer koolhydraten dan gebruikelijk Te weinig insuline Stress Bepaalde medicatie, zoals corticosteroïden Intercurrente ziekten; koorts, griep, infecties

Symptomen hyperglykemie:     

3.3

Dorst/ veel drinken Veel plassen Moeheid Braken Tot levensbedreigende situatie waarbij opname nodig is

Beleid bij hyperglykemie  

    

3.4

Probeer de oorzaak te achterhalen, zo nodig een consult of visite Toediening extra insuline (snelwerkend analoog), m.b.v. ‘2-4-6’regel: Iedere twee uur meten: Indien bloedglucose 15-20 mmol/ l 4 E extra insuline toedienen Indien bloedglucose > 20 mmol/l 6 E extra insuline toedienen Ga hiermee door tot bloedglucose < 15 mmol/ l is Handhaaf in principe eigen insuline regime Toediening van extra vocht (100 – 200 ml per uur) Extra lichaamsbeweging adviseren. Echter bij bloedglucose > 15 mmol/l deze eerst verlagen, anders mogelijk paradoxale stijging bloedglucose! Zie www.diabetes2.nl  spreekuur  acute zaken: hyper

Hyperglykemie bij misselijkheid en braken   

 

‘Braken is bellen’ regel Bij langer dan 3-4 uur braken en niets binnen houden, opname internist Indien korter dan 2-3 uur het volgende beleid: Staken van metformine, ACE-remmer/ ARB en diuretica Voortdurend kleine hoeveelheden drinken (150 – 200 ml per uur) Eventueel anti-emeticum Eventueel bijspuiten met 2-4-6 regel Indien onvoldoende verbetering hiermee na 2-3 uur, alsnog opname, of eerder bij tekenen van dehydratie, hyperventilatie en/of bewustzijnsdaling Verbetering na 2-3 uur: Blijven drinken (150 – 200 ml per uur) Iedere 2 uur glucosespiegel controleren gedurende 24 uur

39

IV.4

Bijzondere omstandigheden tijdens insuline gebruik Zie ook www.diabetes2.nl

4.1

Insuline en de ramadan    



4.2

In principe is dispensatie mogelijk Frequente zelfcontrole ter preventie ontregeling (b.v. 1e week 2x dagcurve en bij klachten) 1dd (middel)langwerkende insuline: regime continueren. Indien hypo’s in de ochtend, eventueel insuline dosering met 1/3 verminderen 2 dd mix-insuline: een oplossing is om ’s morgens alleen snel-/kortwerkende deel van de mix te geven. Avonddosering intact laten o 4dd insuline regime: ‘niet eten is niet spuiten’ o snel-/kortwerkend insuline wordt na zonsopgang weggelaten o zo mogelijk kortwerkende ’s ochtends vervangen door snelwerkende o frequente controles o zo nodig ’s avonds na zonsondergang, bij uitbundig eten extra bijspuiten met snelwerkend insuline analoog zie ook www.slotervaartziekenhuis.nl/diabetes/DiabetesenRamadan

Insuline bij reizen door tijdzones    

4.3

volg tot aan vertrek het normale insuline schema overbrug de reistijd met snelwerkende insuline: dus iedere 2-3 uur zelfcontrole, voor de maaltijden 4-6 E snelwerkende insuline, zo nodig te herhalen na de maaltijden, eventueel gebruik maken van ‘2-4-6’ regel bij bloedglucose > 15 mmol/l direct aanpassen aan de tijd van het land geef voor vertrek extra uitleg over insulinetherapie bij reizen, bewaren insuline, effect warmte etc. Zie “Insulinetherapie in de eerste lijn”, pagina 77.

Sporten en insulinegebruik        

4.4

Extra lichamelijk inspanning verhoogd risico hypoglykemie, zelfs tot 12 uur erna! Frequent bloedglucose prikken (afhankelijk van duur en mate van sport, ook nacontroles!) Extra koolhydraten innemen zie schema van Heeg in “Insulinetherapie in de eerste lijn” pagina 82. Bij gebruik van snel-/kortwerkende insuline dosis vóór inspanning verlagen met 2050% afhankelijk van duur en intensiteit van inspanning Zo nodig dosis NPH-insuline of langwerkende insuline-analoog avond ervoor verminderen als inspanning ’s morgens vroeg zal plaatsvinden Insuline injecteren op plek die het minst actief wordt bewogen tijdens inspanning Liever niet gaan sporten bij initiële bloedglucose van > 15 mmol/l, i.v.m. mogelijk paradoxale stijging bloedglucose! Tot 24 uur na sporten kan hypoglykemische reactie optreden, dus niet te laag de nacht in!

Insuline en onregelmatige diensten 

1dd insuline regime: tussen 6-8 uur ’s ochtend is goed vast moment als dit het tijdstip is waarop patiënt vrijwel altijd wakker is

40

   

4.5

Insuline en corticosteroïden gebruik     

  

4.6

corticosteroïd gebruik kan (tijdelijk) diabetes mellitus induceren corticosteroïden kunnen insuline behoefte met 50% doen toenemen vaak eind van de ochtend/ in loop van de middag forse glucosestijging frequent glucosedagcurves maken, eerste dagen dagelijks 7-puntscurve maken bij 1 dd NPH-insuline en 2 dd mix-insuline: eerst toedienen van prednison verspreiden over de dag bij onvoldoende resultaat: snelwerkend insuline bijspuiten op grond van zelfcontrole bij 4 dd schema: vooral snelwerkende insuline dosering verhogen dosis langwerkend insuline niet zonder reden verhogen bij afbouwen van prednison insulinedosering reduceren in stapjes van 10-20%

Insuline en rijbewijs   

4.7

langwerkend insuline-analoog met 24-uurs werking de voorkeur 2dd insuline regime lastiger, dan beter direct 3-4 dd basaal-bolus regime frequente zelfcontroles (afhankelijk van soort dienst en ervaring ermee) N.B. Insulinetherapie bij onregelmatige diensten vraagt veel ervaring. Liefst alleen toepassen/ uitvoeren als er ook (veel) ervaring mee is. Anders is verwijzing naar de tweede lijn een betere optie.

Maak onderscheid tussen groot en klein rijbewijs Verwijs bij groot rijbewijs naar de internist Klein rijbewijs kan worden afgegeven bij bepaalde eisen o Patiënt is vrij van complicaties o Patiënt voelt hypoglykemie goed aankomen o Patiënt kan goed met hypo’s omgaan o Patiënt wordt regelmatig gecontroleerd door professional

Spuitinfiltraten Denk aan spuitinfiltraten bij:  Anamnese ‘injectie gaat in begin wat moeilijk’ kan begin spuitdefect zijn  Vaste of hard aanvoelende ‘bobbel’  Minder goede resorptie insuline (wisselende bloedglucosewaarden)  Er kan een (forse) behoefte van insuline optreden (ophogen eenheden zonder effect) Beleid:  Naar andere injectie zone uitwijken  Insulinedosering dan eerst halveren  Frequente controles bloedglucose spiegel: eigenlijk weer terug naar instelfase!  Check nieuwe spuitplaats (techniek en naaldlengte)  Geef educatie over injectietechniek en het belang van roteren

41

V

Referenties  

NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2, Huisarts en Wetenschap 2013 Verhoeven, S.T.Houweling, N. Kleefstra, E. van Ballegooie: Insulinetherapie in de eerste lijn, editie 2012/2013

42

Bijlage 1

Diabeteszorg: randvoorwaarden en taken Diabeteszorg door de huisarts dient aan de volgende voorwaarden te voldoen: -

protocollaire opzet

-

sluitend afspraak- en oproepsysteem Helaas komt het voor dat patiënten onaangekondigd niet verschijnen voor een periodieke controle. Zorgverzekeraars verlangen van de hoofdbehandelaar dat hij “zich maximaal zal inspannen om alsnog de zorg conform de keten-DBC te leveren.” Ketenzorg NU wil de “no show” registreren en monitoren zodat er meer zicht komt op de kosten en het gedrag van de chronisch ziekte patiënt. Als een patiënt niet verschijnt voor een geplande controle wordt deze als no-show afgehandeld (“no show”-button in Portavita). Van de hoofdbehandelaar wordt na een “no show” verwacht dat de patiënt 1x telefonisch(/schriftelijk) en 1x schriftelijk benaderd wordt voor een nieuwe afspraak. Dit wordt in een Tussentijdse Controle vastgelegd. Na twee pogingen zijn er dus één “no show” en 2 keer een tussentijdse controle geregistreerd. Wanneer de patiënt één jaar niet komt voor zijn controles, moet het dossier gestaakt worden. De management rapportage lijst van het proces kan helpen om deze dossiers op te sporen.

-

adequate registratie in Portavita van de gegevens die worden verzameld bij periodieke controles. Op basis van deze kernset van gegevens (de e-diabetes kernset) kunnen ook berekeningen worden gemaakt die tot indicatoren leiden

-

structurele samenwerking met praktijkondersteuner/ diabetesverpleegkundige, diëtist en kaderarts (Diana Rietdijk). Kaderarts is beschikbaar voor consultatie (via Portavita). Bij overige vragen of opmerkingen voor de kaderarts kan gemaild worden naar [email protected].

-

afstemming van de zorg met andere hulpverleners, zoals internist(-nefroloog), podotherapeut en apotheker

-

periodieke evaluatie van bovengenoemde aspecten tijdens jaarlijkse spiegelinformatiebijeenkomst

Insulinetherapie: randvoorwaarden en taken Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners gegarandeerd zijn. • Huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet periodieke controles, is eindverantwoordelijk.

43

• Praktijkondersteuner of Diabetesverpleegkundige:        

Alleen een POH die een opleiding tot DVK bij de SSSV, EADV, de opleiding tot praktijkverpleegkundige en/of scholing insulinetherapie (Langerhans) heeft gevolgd, mag de insulinetherapie instellen/ aanpassen. De POH werkt altijd onder supervisie van de HA. De HA is altijd eindverantwoordelijk. Beiden werken volgens de NHG-standaard. De POH zal na haar opleiding eerst ruime ervaring moeten opdoen gedurende een afgesproken tijd en onder begeleiding aanpassing en instelling uitvoeren. De POH moet zich bekwaam achten deze taak uit te voeren. De POH heeft voldoende kennis en inzicht in de processen die spelen bij DM en bij insulinetherapie en is voldoende op de hoogte van de risico’s daarvan. De POH past insulinedosering alleen aan voor de huisartsen die het uitvoeringsverzoek met deze voorwaarden hebben ondertekend. De POH past medicatie en insulinedosering aan volgens protocol van Ketenzorg NU – Protocollaire Diabeteszorg Ketenzorg NU – tot de streefwaarden bereikt zijn. De POH heeft voldoende kennis van het interpreteren van laboratoriumuitslagen, in het bijzonder glucosewaarden, vetspectrum, nier- en leverfunctie. De POH geeft uitleg en instructie aan de patiënt ten aanzien van het hebben van diabetes, de risico’s van aanpassen/ instellen insulinedosering en zal gedurende de periode van aanpassen/ instellen insulinetherapie de patiënt psychosociale begeleiding geven.

• Diëtist: geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik • Kaderhuisarts: is beschikbaar voor consultatie (via Portavita) betreffende indicatie, instellen en behandeling met insulinetherapie. • Internist: is beschikbaar voor consultatie (via Portavita) en verwijzing (via Zorgdomein), verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, zie gemaakte ketenzorgafspraken in bijlage RTA

44

Bijlage 2. RTA 2014. Verwijs- en terugverwijsafspraken (versie oktober 2013) Richtlijnen Verwijsprotocol Ketenzorg NU BV – Internisten ten behoeve van de Diabetes Mellitus type 2 DBC Richtlijnen huisartsen voor doorverwijzing van patiënten met diabetes mellitus type 2 naar de tweede lijn: Voor instelling op insuline bij afwezigheid van randvoorwaarden in de eerste lijn; Nierfunctiestoornissen: MDRD < 30 en macroalbuminurie. Overweeg patiënten < 65 jaar en een eGFR < 45, patiënten > 65 jaar en een eGFR < 30. Zwangerschapswens of zwangerschap; Diabetisch ulcus, via podotherapeut/voetenteam en bij spoed via de dienstdoend chirurg; Moeilijk instelbare glucoseregulatie en/of frequente hypoglycaemie. Starten van behandeling met GLP1-analogen bij BMI > 35 Moeilijk behandelbare hypertensie in deze situaties Ernstige hyperglycaemische of hypoglycaemische ontregeling: Lipidenregulatie: wanneer er problemen zijn met het behalen van de streefwaarden Patiënten waarbij men zou kunnen vermoeden dat het gaat om een late DM type 1 of MODY Richtlijn voor internisten voor terugverwijzing van diabetes mellitus type 2 patiënten naar de huisarts: Indien de patiënt geen diabetische complicaties heeft (altijd na overleg met de patiënt). Uitgezonderd zijn patiënten met moeilijk instelbare glucoseregulatie en/of insulinepompbehandeling. Therapie met alleen orale bloedglucose verlagende middelen Eenmaal/tweemaal daags insuline en stabiel Stabiel ingestelde patiënt met DMt2 met intensieve insulinetherapie en HA praktijk ingericht voor begeleiding van intensieve insulinetherapie Het laatste macrovasculair event meer dan 1 jaar geleden heeft plaatsgevonden en begeleiding in de 2e lijn geen meerwaarde biedt. Patiënt is akkoord met terugverwijzen Langdurig onvoldoende regulatie waarbij geen verdere verbetering wordt verwacht Na start GLP-1 agonist, waarna een periode van drie tot zes maanden een evaluatiemoment volgt waarop bepaald wordt of de patiënt terugverwezen kan worden naar de huisarts. De huisarts zal hiervan bericht ontvangen, ook als patiënt onder behandeling blijft in de tweede lijn. Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud, Utrecht

Utrecht

Januari 2014

januari 2014

Hoofdcontractant

Zorgaanbieder Y

…………………..……………………..

……………………………………

Drs. Eugen N.A. Zuiderwijk, Directeur Ketenzorg NU BV

45

Bijlage 3. Inleiding Zorgmodule preventie diabetische voetulcera 2011 http://www.provoet.nl/websites/provoet2013/docs/Zorgmodule_Preventie_Diabetische _Voetulcera_versie_2011_DEFINITIEF_24.pdf Ketenzorg NU volgt binnen haar protocol voor voetzorg de landelijke module van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP – www.podotherapie.nl) Zij heeft in 2011 de voetmodule ontwikkeld in samenwerking met de branche organisatie voor pedicures: ProVoet (www.provoet.nl). De Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera sluit aan bij de moderne visie op de inrichting van preventie en zorg bij chronische ziekten. Een integrale benadering wordt nagestreefd in de vorm van ketenzorg met een programmatische aanpak door multidisciplinair samenwerkende zorgverleners. Met deze zorgmodule wordt aangesloten bij de Zorgstandaard Diabetes mellitus type 2 (NDF, 2007). Aanleiding voor het ontstaan van deze zorgmodule is het standpunt van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) (publicatienummer 284, 2010) om op basis van kostenbesparende en gezondheid verhogende effecten naast de screening tevens het onderzoeken behandelen van risicofactoren van de diabetische voet vanuit de basisverzekering te bekostigen. De zorgmodule is vooral gericht op de zorg voor personen met diabetes mellitus type 2. Er is aansluiting gevonden bij het project „multidisciplinaire samenwerking rond de diabetische voet‟ dat ressorteert onder het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) en is geïnitieerd door ProVoet.

46

Stroomdiagram Preventie Diabetische Voetulcera (1)

47

Protocol voetzorg diabetes mellitus type 2

Oktober 2011 Mw. Dr. H.E. Hart, huisarts en kaderarts diabetes,

48

i.s.m. met Dr. K.J. Gorter, senior onderzoeker UMCU

Voetonderzoek Tijdens de jaarcontrole van iedere diabetespatiënt wordt het voetonderzoek uitgevoerd door de POH. Anamnese:  Nieuwe eeltplekken  Verkleuring of koud aanvoelen van de huid  Overgevoeligheid bij (zelfs) lichte druk  Verwonding die niet is gevoeld  Ongevoeligheid voor warmte/ kou  Tintelingen/ kramp in voet/ been  Links-rechts verschil in huidtemperatuur Inspectie:  Kleur  Huiddefect of blaar; kijk ook tussen de tenen  Ulcus  Infectie  Lokaal verhoogde druk: eeltvorming, te veel eelt of een likdoorn, bloeding in drukplekken, al dan niet in combinatie met standsafwijkingen  Schimmelinfectie  Voetdeformiteiten: -hamerteen (flexie PIP en eindfalanx rust op de grond) -klauwtenen (flexie PIP en eindfalanx zweeft boven de grond) -hallux valgus -hallux rigidus (van belang i.v.m. afwikkelproblemen) DD Limited joint mobility - klompvoet - platvoet - andere deformiteiten  Amputatie, zo ja waar  Schoeisel / drukpunten (kijk naar de zwarte afdruk van de voet op de binnenzool) Lichamelijk onderzoek  

Temperatuur en vochtigheid Prayer’s sign teken van limited joint mobility (resultaat van AGEs)



Palpatie van de perifere vaten: - A. dorsalis pedis links/ rechts - A. tibialis posterior links/ rechts - Capillaire refill links/ rechts Bij afwezigheid van pulsaties in één of beide voeten: voer Enkel-Arm-Index uit (normaal 0.9-1.15; erboven en eronder niet goed/niet betrouwbaar



49

 Testen Protectieve Sensibiliteit met monofilament 10 gram (zie bijlage 1) Beleid Het beleid wordt grotendeels bepaald door de Simm’s Classificatie (bijlage 3)

Algemeen beleid: Simm’s klasse 0 (geen verhoogd risico):  Jaarlijkse voetcontrole door de praktijkondersteuner  Verdere voetverzorging door medisch pedicure of door pedicure met aantekening diabetische voet Simm’s klasse 1 (matig verhoogd risico):  Halfjaarlijkse voetcontrole door de praktijkondersteuner  Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf  Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden  Advies bij toename eelt direct direct contact op te nemen met huisarts Simm’s klasse 2 (hoog risico):  Eens per drie maanden controle door de podotherapeut; kan in overleg om-en om samen met POH  Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf  Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden  Advies bij ulcus direct contact op te nemen met huisarts Simm’s klasse 3:  Eens per één tot drie maanden controle door de podotherapeut, of voetenpoli  Dagelijkse inspectie van de voeten op een ulcus, uitgevoerd door patiënt zelf  Zorg voor dragen van goed passend schoeisel en sokken zonder dikke naden  Advies bij ulcus direct contact op te nemen met huisarts Specifiek beleid: De hieronder beschreven situaties zijn gesignaleerd door huisarts en/ of de praktijkondersteuner. De huisarts doet de verdere beoordeling van de situatie en bepaalt het verdere beleid. Verhoogde kans op te late ontdekking van voetproblemen:  Retinopathie  Cataract  Artrose heup/knie  Alleen wonend Drukplekken en overmatige eeltvorming:  Controleer of schoeisel belangrijkste probleem is. In dat geval advies goed passend schoeisel te kopen, eventueel verwijzing naar orthopedisch schoentechnicus Standsafwijking of abnormale brede voet:  verwijzing naar podotherapeut  podotherapeut verwijst zo nodig terug naar huisarts, voor verwijzing naar orthopeed, dan wel revalidatiearts, voetenpoli en/ of schoenenspreekuur Ulcus: Niet-plantair gelegen - oppervlakkig - neuropathisch (d.w.z. zònder tekenen van perifeer vaatlijden) door de huisarts te behandelen eventueel i.s.m. podotherapeut:  Met eenvoudige maatregelen en schoeiselaanpassing drukvrij leggen

50

 

Differentieer tussen neuropathisch, ischemisch of neuro-ischemisch ulcus Indien beperkte cellulitis (zonder systemische tekenen van infectie) hierbij aanwezig is: schrijft huisarts een oraal antibioticum voor (flucloxacilline 500 mg3 dd 2, bij allergie clindamycine) - moet patiënt beperkt lopen - optimaliseert/ POH bloedglucose - herbeoordeling na 48 uur door huisarts: indien géén verbetering, doorverwijzing naar tweede lijn  Indien geen infectie: herbeoordeling om de paar dagen door huisarts géén genezing binnen twee weken, of bij verslechtering in deze periode, verwijzing naar de tweede lijn  Bij pijn door neuropathie pijnbestrijding Alle overige ulcera: direct verwijzen naar tweede lijn! Samenwerking rondom voetzorg patiënten met diabetes mellitus 2 Praktijkondersteuner:  Jaarlijks voetonderzoek bij diabeten met Simm’s klasse 0  Jaarlijkse educatie over voetverzorging  Halfjaarlijks voetonderzoek bij diabeten met Simm’s klasse 1  Directe verwijzing (op zelfde dag) naar huisarts bij constatering ulcus en/ of infectie  Verwijzing naar huisarts/ overleg met huisarts bij: huidinfecties (tinea pedis, onychomycose; cellulitis) standsafwijkingen of abnormale brede voet drukplekken of overmatige eeltvorming Huisarts:  Behandelt huidinfecties (tinea pedis, onychomycose)  Beoordeelt standsafwijkingen, abnormaal brede voeten en schoeisel, en overweegt verwijzing podotherapeut of orthopedisch schoentechnicus  Beoordeelt drukplekken of overmatige eeltvorming en schoeisel, en overweegt verwijzing podotherapeut  Behandel t niet-plantair gelegen – oppervlakkig – neuropathisch ( zònder PAV) ulcus, in samenwerking met de podotherapeut  Behandelt beperkt infect bij bovengenoemd ulcus  Verwijst bovengenoemd ulcus met infect, indien geen verbetering binnen 48 uur, naar tweede lijn  Verwijst bovengenoemd ulcus zonder infect, indien geen verbetering binnen twee weken, naar de tweede lijn  Verwijst alle overige ulcera direct naar de tweede lijn Podotherapeut:  Driemaandelijkse voetcontrole bij diabeten met Simm’s klasse 2 (eventueel in overleg om-en-om met de POH)  Eén tot driemaandelijkse voetcontrole bij diabeten met Simm’s klasse 3  Verwijst zo nodig diabeten met Simm’s klasse 3 terug naar huisarts, voor verwijzing naar tweede lijn  Behandelt, na verwijzing door huisarts, drukplekken en overmatige eeltvorming

51

  

Behandelt, na verwijzing door huisarts, standsafwijkingen en abnormale brede voeten Verwijst zo nodig diabeten met ernstige standsafwijkingen/ brede voeten terug naar huisarts voor verwijzing naar de tweede lijn Is medebehandelaar bij niet- plantair gelegen – oppervlakkig – neuropathisch (zonder PAV) ulcus

Tweede lijn:  Behandelt ulcera doorverwezen vanuit de eerste lijn  Doet, na verwijzing reguliere voetcontroles bij Simm’s klasse 3  Behandelt ernstige standsafwijkingen/ brede voeten Overzicht mogelijkheden tweede lijn in Antonius Ziekenhuis Utrecht, lokatie Overvecht: I Voetenpoli, team bestaand uit: - Diabetoloog - Revalidatiearts - Podotherapeut II

Podotherapeut verbonden aan Diabetes Centrum Utrecht

III

Schoenenspreekuur door: - Revalidatiearts - Orthopedisch schoenmaker - Fysiotherapeut Voetenspreekuur, locatie Nieuwegein: - Revalidatiearts - Vaatchirurg

IV

V

Vaatchirurg in geval van perifeer arterieel vaatlijden

52

Uitwerking 1 Testinstructies onderzoek protectieve sensibiliteit (= oppervlakkige of beschermende gevoel): Het onderzoek met het Semmes Weinstein monofilament    

gebruik het 10 grams monofilament (5.07) eerst patiëntinstructie: voordoen op de onderarm (nabij de elleboog) of op de wang vraag de patiënt de ogen te sluiten en “ja” te zeggen wanneer hij/zij het monofilament voelt plaats het monofilament loodrecht op de huid (A)  buig het in een C-vorm (B) en haal het weer weg



Test op drie plaatsen - onder top dig 1 - onder MTP1 - onder MTP5

 

Nota bene: steeds driemaal aanraken, waarvan één keer alsof Vermijd plaatsen met veel eelt



Meer dan één foutief antwoord per locatie betekent verlies van protectieve sensibiliteit

53

Uitwerking 2 Testen instructies voor het onderzoek van de diepe sensibiliteit(=diepe gevoel of vibratiezin): Het onderzoek met de stemvork (128 mHz)     

sla de stemvork aan door beide armen van de stemvork naar elkaar toe te drukken en snel los te laten laat de patiënt op de pols of op de kin de trilling voelen opnieuw de stemvork aanslaan en starten met de test voorkom het aanraken van de U-vorm van de stemvork! plaats de stemvork loodrecht op een benig punt van de voet in een vaste volgorde: -

 

kopje 1e middenvoetsbeentje (caput CM1) kopje 5e middenvoetsbeentje (caput CM5) binnen enkel (malleolus medialis) buitenenkel (malleolus lateralis) scheenbeen, net onder de knie (tuberositas tibiae)

vraag de patiënt aan te geven wanneer de trilling weg is plaats daarna de stemvork op een anatomisch hoger gelegen punt (indien de stemvork niet meer of weinig trilt, opnieuw aanslaan). Doe dit ook indien lager geen trilling gevoeld wordt.

54

Uitwerking 3 Risicostratificatie voetafwijkingen bij patiënt met diabetes mellitus type 2 Classificatie risico diabetische voetafwijkingen

Géén verhoogd risico

Simms klasse 0

Géén SPS of PAV

1x per 12 maanden controle

Matig verhoogd risco

Simms klasse 1

SPS of PAV

1 x per 6 maanden controle

Hoog risico

Simms klasse 2

SPS en PAV en/ of tekenen van lokaal verhoogde druk

1 x per 3 maanden controle

Hoog risico

Simms klasse 3

Ulcus of amputatie in VG

1 x per 1-3 maanden controle

PAV – perifeer arterieel vaatlijden SPS – stoornis protectieve sensibiliteit

55