---=:'- 1 ._1Il..
~
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiOij;iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiOiifil
PROSEDUR MUTU (PENDAFT ARAN MAHASISWA BARU) (pM.BAR02)
j
Status Dokumen
[tJ D
Master Obsolete
G D
Cantrolled
Copy No. :
[IJ
Uncontrolled
PERSETUJUAN Disiapkan Oleh Jabatan
Ka. Bagian Admisi &
istrasi
Diperiksa Oleh
Disahkan Oleh Rektor
Tanda Tangan Nama Tanggal Berlaku
17 Pebruari 2013
Revisi
01
Copyright - 2012 : Prosedur ini adalah bersita: rahasia, Penggandaan Prosedur ini harus seijin Sekretariat Badan Penjaminan Mutu (BPM) Universitas Narotama Surabaya.
No. Dokumen
PROSEDUR PEN~AFTARAN MAHASISWA BARU
Tgl,.B¢aku.
: PM.BAR.02 r.
:
Revisi
'tWam.ln.
17 Pebiuari 2014
: 01
-:
01 dan ~
1. TUJUAN Sebagai Pedoman bagi Bagian Admisi dan Registrasi untuk menangani pendaftaran mahsiswa barn dan registrasi serta pemberian NIM: dan K1M bagi Mahasiswa barn. 2
DEFINISI
2.1
2.2 23 2.4
2.5 2.6 2.7
2.8
Mahasiswa Barn : CalOR mahasiswa yang barn Iulus dari 5L TA atau pernah kuliah di Perguruan Tinggi lain (transfer) yang mendaftar sebagai calon Mahasiswa di Universitas Narotama Surabaya. PT. Asal : Perguruan Tinggi Asal ; Bagian Admisi dan Registrasi BAR : Hasil pertimbangan pejabat program studi Konversi terhadap mata kuliah yang pernah diambil oleh calon mahasiswa dari perguruan tinggi yang lain dan dapat diterima dalam kurikulum program studi di lingkungan Universitas Narotama Transkrip : Hasil Studi yang sudah ditempuh KaProdi : Ketua Program Studi SIA : Sistem Informasi Akademik : Kartu Tanda Mahasiswa KTM
3. RUANG LINGKUP
Prosedur ini berlaku mulai proses pendaftaran, seleksi, pemberian NIM sampai penerbitan KTM. 4. REFERENSI
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7
Undang-Undang No. 12 Tahun 2012 Undang-Undang No. 20 Tahun 2003 Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 Surat Dirtjen Pendidikan Tinggi No.591/D IT 12002 Statuta Universitas Narotama Surabaya Pedoman Akademik Univ. Narotama Surabaya Tahun 2011 Prosedur Pembayaran SPP (pM.KEU.Ol)
5. URAIAN
5.1 5.2 5.3 5.4
Rektor menerbitkan Surat Keputusan tentang Penerimaan Mahasiswa Barn beserta pembentukan tim seleksi. Calon Mahasiswa minta informasi di Front Office. Front OffOice memberikan Informasi dan syarat- syarat pendaftara mahasiswa baru yang diperlukan (Contoh) Calon mahasiswa mengisi Formulir Pendaftaran (FM.BAR0201) dan menyerahkan ke bagian Front Office.
No. Dokumen
PROSEDUR PENDAFTARAN ;'f1AHASISWA BARU 5.5 5.6 5.7 5.B 5.9
5.10 5.11 5.12 5.13 5.14
5.15
: PM.BAR02
Tgl. Beriaku
: 17 Pebruari 2014
Re~si
:01
Halaman
: 01 dari 03
Front Office memeriksa Formulir Pendaftaran (FM.BAR02.01) dan mengentry data di Sistem Informasi Akademik (SIA). Front Office mengantar calon mahasisuia kekasir uniuk men.yelesaikan pendaftaran. Setelah menyelesaikan pendaftaran mahasiswa melaksanakan test potensial di front office sebagai persyaratan calon mahasiswa barn. Apabila lulus calon mahasiswa mengisi Data Mahasiswa (FM.BAR02.04.) di front office. Front Office mengecek Data Mahasiswa (FM.BAR02.04.), Apakah data yang diisi sudah benar dan Tidak? a. Jika sudah. benar / data dientry di Sistem Informasi Akademik (SlA). b. Apabila tidak benar , maka berkas tersebut dikembalikan pada calon mahasiswa untuk dilengkapi. FOm~berikan Tanda Terima Pendaftaran (FM.BARn2.02)1<epada calon mahasiswa baru, Dengan diantar petugas FO calon mahasiswa menyelesaikan administrasi keuangan dikasir . Calon mahasiswa menyerahkan berkas pendaftaran dan bukti pembayaran ke bagian Admisi dan Registrasi {BAR). Bagian Admisi dan Registrasi menerima berkas pendaftaran mahasiswa baru dan menyerahkan kebagian (Tim Seleksi). Tim seleksi melaksanakan seleksi calon mahasiswa baru dalam dua kelompok: .a. Mahasiswa Baru .(M.umi): - Mahasiswa yang belum pernah kuliah di perguruan tinggi manapun setelah lulus sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau yang sederajat. - Adanya ijasah/ sertifikat yang sah yang diterbitkan oleh lembaga pendidikan .setingkat Sekolah Lanjutan Tingkat Atas dan yang diakui oleh Departemen Pendidikan NasionaL b. Mahasiswa Pindahan (Transfer) - Mahasiswa yang pemah kuliah di Perguruan Tinggi dengan IP komulatif lebih dari 2.0 dan tercatat sebagai mahasiswa aktif perguruan tinggi asal sekurangkurangnya satu semester. - Batas maksimal jumlah sks mata kuliah dari perguruan tinggi asal yang dapat dikonversikan ke mata kuliah di program studi di lingkungan Universitas Narotama adalah 140 sks. Tim seleksi mereview, apakah calon mahasiswa dapat memenuhi persyaratan seperti yang telah ditentukan.? a. Apabila calon mahasiswa baru memenuhi persyaratan , maka calon mahasiswa tersebut diterima sebagai mahasiswa baru.
PROSEDUR PENDAFTARAN MAHASlSWA 8ARU
5.16 5.17
5.18 5.19
No. Dokumen
: PM.BAR02
Tgl. Berlaku
: 11
R~~
:01
Halaman
: 01 dari 03
Pebruari
2014
b. Apabila calon mahasiswa baru belum memenuhi persyaratan, maka calon mahasiswa tersebut tidak diterima sebagai calon mahasiswa baru. Calon mahasiswa yang lulus seleksi mahasiswa baru menerima Tanda Bukti Seleksi (FM.BAR.0203). Setelah mendapatkan Nomor Induk mahasiswa (NIM) Bagian Admisi dan Registrasi membuatkan Kartu Tanda Mahasiswa (K1M) bagi mahasiswa yang lulus seleksi. Mahasiswa menerima KTM dari Bagian Admisi dan Registrasi dengan mengisi Bukti Pengambilan KTM (FM.BAR.020S). Bagian Admisi dan Registrasi mengarsip bukti pengambilan K1M.
6. LAMPIRAN· 6.1 Flow chart 6.2 Formulir Pendaftaran (FM.BAR02.01) 6.3 Tanda Terima Pendaftaran (FM.BAR.02.02) 6.4 Tanda Bukti Seleksi (FM.BAR02.03) 6.5 Data Mahasiswa (FM.BAR02.04) 6.6 Bukti Pengambilan KIM (FM.BAR.02.05)
UNIVERSITAS JI. Arief Rachman Hakim No. 51 Surabaya - 60117 Telp. : 031 - 5946404, 5995578 Fax. : 031 - 5931213 Website: www.narotama.ac.id Email:
[email protected]
91~
GlobalGROUP ISO 9001 Registration
..
039 Number:
KEPUTUSAN Nomor:
ltG~ INR-Rl03MII2013 Tentang
MAHASISWABARU UNIVERSITAS NAROTAMA SURABAYA TAHUN AKADEMIK201312014 Rektor Universitas Narotama : Menimbang 1. Bahwa telahdilakukan proses penerimaan dan pelaksanaan seleksi calon mahasiswa baru Universitas Narotama untuk Tahun Akademik 2013/2014 2. Bahwa perlu ditetapkan nama nama calon mahasiswa yang lulus seleksi sebagai mahasiswa baru Universitas Narotama untukTahun Akademik 2013/2014 Mengingat 1. Undang-Undang No: 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi, 2. Undang-Undang No: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentangPendidikan Tinggi; 4. Surat edaran Dir .Jen.DIKH No.: 218/DIT 12003 5. Statuta Universitas Narotama Surabaya 6. Pedoman Akademik Universitas Narotama Surabaya 7. Surat Keputusan Rektor No. 170/N-Rl03IIII20 13 Tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Narotama Tahun Akademik 201312014 dan Surat Keputusan Rektor No. 1l01NR-Rl03IIII2013 Tentang Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Narotama Surabaya Tahun Akademik 2013/2014
Memperhatikan
Laporan Team Penerimaan Mahasiswa Tahun Akademik 2013/2014
Memutuskan Menetapkan
1
2
Nama - Nama calon Mahasiswa yang diterima sebagai Mahasiswa Universitas Narotama untuk Tahun Akademik 2013 Gelombang I adalah sebagaimana tercantum dalam daftar lampiran Surat Keputusan ini. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana yang seharusnya.
Salinan Sural Keputusan in! disampaikan kepada " 1. Yth. Ketua Yayasan Pawiyatan Gita Patria, sebagai laporan 2. Yth. Segenap Dekan, dengan lampiran sesuai dengan Program Studi ybs. 3. Yth. Kepa/a Bagian Admisi don Regtstrasi
36Q14129
KEPUTUSAN 'lGg !NR-R/03NIU2013 Tentang MAHASISWA BARU UNIVERSITAS NAROTAMA SURABAYA TAHUN AKADEMIK 201312014 Nomor:
(
Rektor Universitas Narotama : Menimbang 1. Bahwa telah dilakukan proses penerimaan dan pelaksanaan seleksi calon mahasiswa barn Universitas Narotama untuk Tahun Akademik 201312014 2. Bahwa perlu ditetapkan nama nama calon mahasiswa yang lulus seleksi sebagai mahasiswa barn Universitas Narotama untukTahun Akademik 2013/2014 Mengingat 1. Undang-Undang No: 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi:. 2. Undang-Undang No: 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 1999 tentangPendidikan Tinggi; 4. Surat edaran Dir .Jen.DIKH No.: 2181D1T12003 5. Statuta Universitas Narotama Surabaya 6. Pedoman Akademik Universitas Narotama Surabaya 7. Surat Keputusan Rektor No. 1701N-R/03IIU2013 Tentang Penerimaan Mahasiswa Barn Universitas Narotama Tahun Akademik 2013/2014 dan Surat Keputusan Rektor No. 1l0!NR-R/03IIU2013 Tentang Panitia Penerimaan Mahasiswa Barn Universitas Narotama Surabaya Tahun Akademik 2013/2014 Laporan Team Penerimaan Mahasiswa Tahun Akademik 2013/2014 Memutuskan
Memperhatikan Menetapkan
1
2
Nama - Nama calon Mahasiswa yang diterima sebagai Mahasiswa Universitas Narotama untuk Tahun Akademik 2013 Gelombang I adalah sebagaimana tercantum dalam daftar lampiran Surat Keputusan ini. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana yang seharusnya,
Ditetapkan di Surabaya, 01 Juli 2013 Universitas Narotama Rektor,
1. 2. 3.
Salinan Sural Keputusan ini disampaikan kepada : Yth. Ketua Yayasan Pawiyatan Gita Patria, sebagai laporan Yth. Segenap Dekan, dengan lampiran sesuai dengan Program Studi ybs. Yth. Kepa/a Bagian Admisi dan Registrasi
No Dokumen : SM
SASARAN MUTU (l1'AGIAN ADMISI DAN REGISTRXSI)
~
Tgl Berlaku
: 15 Maret 2012
Revis!
: 00
_. No
PARAMETER
PROSES
ISTRATEGI
-
1. Kelengkapan a.
Persyaratan Mahasiswa Baru
877 Mahasiswa Ket: data SIA (26/03/2016)
Persyaratan Pendaftaran
_.
Ijazah 100%, Tran 100%,
-
;
.;'",.:; ,,;,.
Waktu Pembuatan KTM
FO, Marketing, Fak, Keu
10 Menit tercapai
3. Kesalahan Penulisan Ijazah a.
169 Wisudawan ket: wisudah Maret 2016
4. Penyelesaian a.
..
Ketepatan Pengisian Biodata Peserta wisuda
Ijazah
169 Wisudawan ket wisudah Maret 2016
Ijazah keluar saatwisuda
5. Alumni a.
169 Wisudawan ket: wisudah Maret 2016
-..
'-'~
~~:..;.,'~
100%
-.....
~-
;;.\;~'
Validasi data alumni
Surabaya, 21 Maret 2016 Yang membuat
(Asep Kurniawan)
.<,.w.-,,,",,,,,,""". Persyaratan Pendaftaran/ Data SIA
tJj.$,: ••/il;
,!...~. ":;","
,:',
",1;., ,~~;.«iII~ Persyaratan Pendaftaran/ Data SIA
),:.
.:
~"
.''t;4·:""
·\;c'.:.:;;; .. (
,J.!
• -y·;':.i ••.
Yudisium & Ijazah Terakhir ,<>,· ••
Ka. BAR
r
~iis:l!,·tW1Jl,·1"""
Ka. BAR
Koordinasi dengan Keu. Fak. Perpus.Sekrek
.••• j:"'"
Kelengkapan Biodata Alumni
"''','
"""'' '.' :., . ",',"",'>.,,,,, Ka. BAR
Koordinasi fakultas / mhs / DSTI
100%
;"
Ketepatan Penyelesaian Pembuatan Ijazah
.~~'~j;~ ,,-:';.';
FO, Marketing, Fak, Keu ..
877 Mahasiswa
,
PENGAMBILAN DATA
Ka. BAR
2. Lama Pembuatan KTM a.
PENANGGUNG JAWAB
Kurdlnasi
CAI)AlAN
/;
f'~';-:i, •.
.••.••.
;.;
"1..'
Daftar Bebas Kewajiban
FREKWENSI PENGUKURAN
".,""h..::~
·~·.i~
,:":"-.:i.,
,.~.tii~ ,
" ~
<.
"':..
.,0" .;:;..
"i~".1;';J:~1':
~f.''$';f~;f'
:i;,
+~t .
. ,1\;,',1,"1" ' .~' ~h ,....',-'.. ' ",,~~'l:;" "GBl5i.~, '~"~J":\~"";~,:'
l~
' .;,~~;:<~.
'", .
.~,
r
-~~";'I
~;i.~,.l.:·},~~, ,ii' -:
Jumlah ijazah yang dicetak
.~ ~ltj~", ". Bukti pengambilan ijazah
. ;~ >~&~.,.:
1 Semester
semesteran
,~-
JumlahKTM yang dicetak
1 Semester
"--1-"
,~;;;~',;,i. ;-),~;,!..:.;I~
[umlah mahasiswa yang Mendapat NIM
:;iHr 'l!1:\':'1~ I.:,~~
1 Semester
Semesteran
,
,i'
1 Semester
Semesteran
,~)t¢t'
PE~::6~~
"'ti':!li ... ,:" ",
Semesteran
L,.,
._-
METODE PERIllTUNGAN
.
i
,,,,,j.,,.. r
'~,,~,
~~~i.
I '{.
,J
Ka. BAR
'~, ,;{.F~r~%~;· 't,
_:·L·~:'Yi:~':;.j:~\~ .. ~~
Data Alumni
"*,::,·,,;~Ji4.Lli .:
:_,.,j.,_ ;-i:'~t..
Semesteran
1" •. , ;;""
,.- • .',"
1 Semester
Jumlah Wisudawan
Rektor
"~)
.
HESTI KHOIRUN NISA, Anda telah diterirna menjadi Mahasiswa di Universitas Narotama, pada Fakultas' Ekonomi,
No. Pendaftaran Nama Alamat Nilai Test
ProgramStudi.:
Ekonomi Manajemen
025/012N/2016 HEST[ KHOIRUN Nr5A SUTOREJO TIMUR VU/25 92.00
Surabaya, 23-05-2016 Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Narotama Surabaya
Dr. Arasy Alimudin. SE. MM. •...
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.-:.::. - -~---
Wakil Rektor [
- - - -- - - - - - - - - - -- - - - ~- -
'
".
...
... -
::.
.
,
::
-.
:.
.•.
-. ---"'.-
..•....
..\-
-'"'
. ...
-.....
-
UNI\)ERSITAS' -. ..... '"'.
'"'
:m.ux...Q!~ : lS'!!AREr 2Ol1. :01·
_=.=. =.-:.:-======.. :=::.:. -::..:-::..:.-.====-===-._;':.-_:::::_=_- ..
TANDA--BJ~~I'=":':' i
.
2.QLL/.2--gJJ~...
TAHUN AKADam<·: ..
.. t
: -.~f5b:...'fbQ:'S~.:.51\~~'
1. Nama 2. Jenis Kelamin
' '.
.. -~Jl.~m:LQ~.:..-......
.:
3. Tempat &.tanggal Lahir o,: .••...
.~
4. Alamat
:
5. Fakultas •.Pilihan
:
Saudara dinyatakan (IuJus / ~us)
_......... . :
~l<1t;o..\tQ..:.....~~.J.~.(\J~~~.l:
1z.~~QLy.o. ...:tcmgf ....y.~~.l2:r ...~
e.~2.t\~.~~ ...l .. M.~.r.!:lJ.[f.h.crt~. seleksi penerimaanrmahasiswa
baru
Universitas Narotama Surabaya, dengan nomer induk mahasiswa .
.Q.l~L~Q.1~ .
Surabaya, ... Tim Seleksi.
o~t~W\'~
l~.
JI. Arief Rachman Hakim No. 51, Sukolilo Surabaya 60117 Telp. 031 - 5946404, 5995578 Fax. 031 - 5931213 Website: www.narotama.ac.id E-mail:
[email protected] -- - --.---------
o. Pendaftaran
:
Registration Number: 36Q14129
No. Dokumen Tgl. Berlaku Revisi
02':;
: FM·BAR·02·01 : II Agustus 2014 : 02
Yang bertanda tangan di bawah ini,
: .\:-\~~ ~~~\w.~\..'\:\\'~~'"
.
Tempat dan tanggallahir
:..~\.~~,:p..!.\~ ~ ~~~.\~\~..").1:
.
Jenis Kelamin
: ..:\?.9:-~~~CJ.9.-:,{\"
.
Agama
: ..
Alamat Rumah
: ..S~t~~Q.
Nama Lengkap dengan gelar
Telpon / HP / Fax. Nama Sekolah lPerguruan Tinggi Jurusan / Program Studi Tahun Lulus
\,\~~
.
s:
t.f..'? ... . ................................ ..J i ··.·.··················· : ..(;,.~~ ?1), 3 ~ ~.l..:'~.? ~A.~.~. .~.(~~. ~.!. ~.?~ ~~~
~V ~ 0..YW' 0\(J. .
:.'1'~!:0.:iQh. J.I:~t'i,)0.~.. .t.\\i\~li
>..0. "50
... 1
.
. u.o t)'
Mohon diterima sebagai Mahasiswa Universitas Narotama Surabaya pada Program Studi :
FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM • TEKNIK • ILMU KOMPUTER
• KEGURUAN DAN ILMU PENDIDlKAN FAKULTAS • EKONOMI • HUKUM
.
PROGRAM STUDI S1 ~Akuntansi t..:::l Manajemen o IlmuHukum o Teknik Sipil o Sistem Komputer o Sistem Informasi o Teknik Informatika o PG-PAUD PG-SD o Pendidikan Bahasa Inggris PROGRAM STUDI S2 o Magister Manajemen o Magister Hukum o Magister Kenotariatan
o
Demikian formulir ini saya buat dengan sebenamya. Apabila terjadi kesalahan saya bersedia dan berkewajiban untuk menanggung resiko serta mempertanggungjawabkannya.
Surabaya, ~
c.\\~~~~
'\'-ti
to \b,
.
~\~~,.1
Nama Jengkap & tanda tangan
\
JI. Arlef Rachman Hakim No. 51, Sukolilo Surabaya 60117 Telp. 031 - 5946404, 5995578 Fax. 031 - 5931213 Websit.e : www.narotama.ac.id E-mail:
[email protected]
Reglltratlon
No. Dokumen Tgl. Berlaku Revisi
DATA MAHASISWA UNIVERSITAS NAROTAMA SURABAYA
Number:
38014129
: FM-BAR-02-04 : 15 Maret 2012 : 00
Nomor Pendaftaran
I TAHUN AKADEMIK II FAKULTAS
9. Ap~
pemah terdaftar di Perguruan Tinggi Lain
III PROGRAM STUDI
10.Tahun masuk Perguruan Tinggi asal
0 Pernah terdaftar
l.::1Tidak
r;~-r'-~r.~-r~-'-"--,,~~
I. Nama lengkap
12.Jurusan IlTingkat
2. Jenis kelamin
kemajuan studi
IT] IT]
a. Semester 3. Tanggallahir
b. SKS yang diperoleh
4. a, Tempat lahir V. KELUARGA
b. Propinsi
5. Kewarganegaraan
I. a. Nama ayah kandung
0
GWNI
Bila WNA sebutkan nama neg;:.a.r;a~-.-...,..-......,.--.
~~~~~~~~~~~-,~~~~
WNA
__ r--r-"""-'-"""-"''''''--'
__ r--I
b. Status ayah c. Pendidikan
6. No. KTPlPasport
7. Agama
Masih terdaftar
ITIIJ
II.Nama Perguruan Tinggi asal
IV KETERANGAN PRIBADI
o
~Iam
o
Kristen Katolik
8. Sumber biaya pendidikan ~a
o
sendiri Orang Tua
0 Kristen Protestan 0 Budha 0 Ikatan dinas 0 Dharma siswa
o o o o
Hindu
Hidup terakhir ayah kandung
c=JSD
c=JSMP
OSI
OS2
d. Pekerjaan
Kcpercayaan
c=J
Beasiswa Lainnya
o o o
0 PNS
o
TN liPolri
c=J
Tidak Bekerje
Usaha Sendiri
o o
Diploma Tidak tarnal
Pegawai Swasta Pensiun Petani
~Lain-Iain
e. Gaji sebulan
9. Nama lnstansi
2. a. Nama ibu kandung 10. Status Marital
0
o
b. Status ibu
~umMenikah
Menikah
Duda
0s
Olanda
D
11.Kalau Menikah Nama Suami / Istri
_ .. OSI
a. Nama Suami/lstri h. Pekerjaan Suami/lstri 12. Alamat Mahasiswa
1<. ~ ~
o 13.Telpon / HP
I~
.~
0
\I~
r--
14.a.Status Pelcerjaan
C I!) 0
:2~
I
o ~ I; ~ It:: I\--
Email
Hidup
c. Pendidikan terakhir ibu kandung
...:: VBekerja
rt ,I~IU
d. Pckerjaan
l(t
~,
~14161~~ 61 u, t( I\ci~ I<;. IAI
o
OSMP
OSMU
c=JS2
OS3
t
Tidak Bekerja
o o o o
0 PNS
o o
TNllPolri Usaha Sendiri
g"Tidak
rI~ HI
c=J Diploma
Bekerja
CD
3. Tanggungan Orang Tua 4. Alamat orang tualwali r.:-.,....-r.:~::T'~-;o-y;:;;;-:::r--.,....'T."'-r.:~-:-r-:;::r
b. Kalau bekerja sebutkan Nama Perusahaan
5. Telpon / HP
Alamat.Perusahaan labatan Terakhir
VI. Data terse but diatas saya isi dengan sebenamya 1. Tahun Iulull SMUll{
2. Nama
SMUlK
Surabaya,
3. Status SMUll{
o
4. Jenis sckolah 5. Jurusan SMUlK
\.. IV IA
6. Alamat SMUll{
~
7. Kodya / Kab
'7
t-..
\
~ Ad.
ll~ cA I•••• I• ..J 11
.... ?::
SMK
e.
~ij I~
:?:-.1:..... ~(
I\.
f (d 't IA lit
. L ~~?~\........ . .
0 lI.....Jr' I
01
I
I I
ama Ie
0
~ ~?~
& tanda tan an
I
o
Tidak tamat
Pegawai Swasta Pensiun Pe.ani
Lain-lain
__
tahui Sesuai dengan asllnye
~~~
MADRASAR ALIYAH
~~~..\,
Sid
0 ;1
r j
xu
I)
KEMENTE
R E PUB
L.I K. ·
tn~,~~/\Q
CI11'\.MI
.
MADRASAH ALIYAH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN
ALAM
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
N ornor : r~v.\..?.!9..n.~;.I.?.!.P'.P:.9.1.~L(. PH.!. .~Q.I.?. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah
d
i,·
........~.~ Q.~rjQ.~):;
N.~
.
menerangkan bahwa:
ft."
nama
H ~.?T I K H 0.,B.\-'N t.HS.A
.
tempat dan tanggal lahir
.S.~~.q0.~J.Q.!~.~..)~.~I ~~.~.7
.
nama orang tua/wali
·.f\'lJ.p.~ .vicl!~n~Q
~
.
nomor induk siswa
·:?-. 7 .3. :4
~.;
.
nomor induk SiSW8nasional
·.~..9..7.1.).?.6. B.. :? s.
nomor peserta ujian nasional
..~ .~..I.?..: . .Q.?.::. ll:..~!P.~...Q.!! .. ~..~
. .
madrasah asal
.M.~ ~.~
.
$.!4~p.<:rJQ
LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
~~~~Q.!
Keputusan Dlrektur Jenderal Pendldlkan"lslam Nomor: 1172 Tanggal26 Februari 2015
.. ..1.1?, .. m.~j
2015
KEMENTE~li~~~l~~ R·E PUB L IK
, L 1~'1\1,\1) ( _----_ ... -._I
.
" •
IJAZAH MADRASAH ALlY AH PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nomor : Nl.#;\... ? ~9./ .I.~:.I.?!.P.P:.9.1.~'/.
PH.I. .~.Q.'.?.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah
.......~J~.9.~rj9
N.~
.
menerangkan bahwa:
nama
HE..$II. ..KHo'IB.UN N.I.S.A
.
tempat dan tanggal lahir
.
nomor induk siswa nasional
·S.~~.q0.rJ9 ..' , .~..~~.~I \ ~.~.7 ·.A.lJP.~ Vicl)Q.;t:)\ 0. ·:?-. 7 .3.. !.t ·.~..~..7.7.).~..~.~..~.s,
nomor peserta ujian nasional
..~'1-1;-05-1\-
madrasah asal
.M.~ ~.y ~~~~~Oq
nama orang tua/wali nomor induk siswa
.
. .
510- 0/1-6
.
.
LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
~~~~R.!
Keputusan Dlrektur Jenderal Pendldlkan Nomor: 1172 Tanggal 26 Februari 2015
Islam
J.? .. m.ei
2015
~~~i
Sesuai dengan aslinYi)\
P~~~~~~DRASAE
II
id
0 ,\
ALlYAH ~U r j ,\
-
KEMENTE REPUBLIK
SURAT KETER1f~~r:"":"':"';'---'''--HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH ALIYAH PROGRAM: ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2014/2015 Nomor: Yang bertanda
MA,?Wn.
tangan di bawah ini, Kepala Madrasah
Aliyah
.... .. NV
.... Sidoario
menerangkan
tempat dan tanggal
lahir
.~.i.4R~9
r ••
.1): }~.i.) ~??
nomor induk siswa nasional
.~~?7. J.~~?~.~
.
nomor peserta
.~:.1.?-.q?: U :?!.q:~H 7~
.
: M!.\.~.~.i.4~~j~
.
ujian nasional
asal
telah mengikuti Ujian Akhir Madrasah Berstandar Direktur Jenderal Pendidikan
Nasiorial berdasarkan
(~;:
No.
(~~
1 2
~
3
(~~
(;;~
4
(K
5
Bahasa Arab
(&:
Nilai
Mata Pelajaran AI-Our'an Hadis Akidah-Akhlak Fikih Sejarah Kebudayaan
.a(';: ~~~
Jumlah
Surat Keputusan
Islam Nomor 32 Tahun 2015 dengan hasil sebagai berikut:
Q(
i};~.
. .
~(~ madrasah
~f
:
: .Ay.9.1.<. y'~~.i.!ffi~9
nama orang tua/wali
~f
bahwa
HESTI KHOIRUN NISA ...................................................................................
nama
t.>.:.; (:X>'
.
Angka
Huruf
86.00
Delapan empat koma nol nol Delapan empat koma nol nol Delapan enam koma nol nol
84.00
Delapan ernpat koma nol nol
86.00 424.00
Delapan enam koma no! no! Empat dua ernpat koma nol nol
84.00 84,00 Islam
o............. , __
-=~I""'oi!\
15 ·.. Mei ·.. ·.. ··
·.. 2015
~~~d1~sah.
J !"S.
Keputusan
Dlrektur
Jenderal
Pendldlkan
Islam
Muhammad
Chilmi
fD
UNNE~ITAS
~~
BAGIAN ADMISI DAN REGISTijASI
No.Dokumen
: FM-BAR-02-05
Tgl. Berlakut
: 8 September 2008 :01
Revisi
BUKTI PENGAMBILAN
.Q~.;
1. Nama Mahasiswa
:
2. N r M
: .9..1.U
3. Fakultas
: .K~f.~-J:~.... (
~
KTM
¥a:-!,:,.,:".J.::
.
~.~ ..~.$.
.
~.I.~.f:~ l~~~. Surabaya, .:~~~.:.~.~ ..~.~b Penerima / mahasiswa
Petugas,
fl? (
~~~
)
